anestesia en los procedimientos mÁs … · anestesia en los procedimientos mÁs habituales en...
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Dra. Fina Parramon Vila
Course : 6
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 588 kb
Related text : nohttp://www.euroviane.net
ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS MÁS
HABITUALES EN URGENCIAS
Hospital Universitari Dr. Josep Trueta
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
Introducción:
Definición
Estadística
Valoración preoperatoria-optimización
Planificación anestésica:
Inducción secuencia rápida
Cirugía del control de daños
Planificación postoperatoria
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
Emergencia: Situación en la que la vidadel paciente depende del acto quirúrgico-anestésico se realice de forma inmediata.
Urgencia: Situación en la que eltratamiento quirúrgico necesario esindispensable para solucionar su patología
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
EMERGENCIAS URGENCIAS
Shock hemorrágico:
Politraumático
Aneurisma disecante de aorta
Embarazo ectópico
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia postoperatoria
Cirugía traumatológica
Fracturas abiertas y cerradas
Cirugía general:shock séptico por abdomen agudo
Apendicitis
Colecistitis gangrenosa
Oclusión intestinal
Pancreatitis
Isquemia intestinal
Perforación intestinal o gástrica
Fallo de sutura intestinal
Gangrena de Founier
Cirugía general
Suboclusión intestinal
Colecistitis
Cólico hepático persistente
Absceso perianal
Procesos intracerebrales con signos de enclavamiento
Hematoma epidural
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subdural aguda
Neurocirugía
Hematoma subdural crónico
Derivación ventrículo- peritoneal
Procesos de sufrimiento fetal agudo:
Prolapso de cordón umbilical
Desprendimiento de placenta
Pérdida del bienestar fetal
Ginecología
Cesáreas electivas
Legrados uterinos
Compromiso de la vía aérea
Hematoma transfixiante
Edema de glotis
Proceso neoplásico de vía aérea con disnea
ORL
Abscesos amigdalares
Traqueotomías por intubaciones prolongadas
Glóbulo ocular abierto
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
ANESCAT 2003
79%
14%
7%
Urgencias Emergencias y Urgencias Programados
INTRODUCCIÓN
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
11% Reparación de traumatismos de la extremidadsuperior
9,8% Reparación de traumatismos en la extremidadinferior (excepto cuello de fémur)
9,7% Apendicectomía
8,5% Operaciones de fractura de cuello de fémur
ANESCAT 2003
INTERVENCIONES MÁS FRECUENTES
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
Especialidad Masculino Femenino Porcentaje Estimación anual
Ortopedia/traumatología 67,9 32,1 41,2 22.421
General digestiva 58,0 42,0 32,9 17.885
Ginecología 0,6 99,4 8,1 4.406
Urología 77,3 22,7 4,2 2.268
Vascular 68,6 31,4 3,7 2.008
Neurocirugía 51,2 48,8 2,5 1.356
Oftalmología 75,8 24,2 2,0 1.069
Otorrinolaringología 51,2 48,8 1,6 860
Cirugía Cardiaca 62,5 37,5 1,3 730
Máxilofacial / Estomatología 75,0 25,0 1,1 574
Plástica / Estética 70,9 29,1 0,8 417
Torácica 69,7 30,3 0,6 313
Otras 60,0 40,0 0,2 130
Total 52,4 47,6 100 54.437
ANESCAT 2003
DISTRIBUCIÓN POR ESPECIALIDADES
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
< 1 años
1 a 9
años
10 a 19 años
20 a 29 años
30 a 39 años
40 a 49 años
50 a 59 años
60 a 69 años
70 a 79 años
80 a 89 años
> 90 años
Hombres Mujeres
ANESCAT 2003
DISTRIBUCIÓN POR SEXOS Y GRUPOS DE EDAD
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
0
10
20
30
40
50
60
ASA I ASA II ASA III ASA IV-VI
Programada
Urgente
ANESCAT 2003
Destino: Urgentes 18,7 % van UCI o Reanimación Programados 7,9%
DISTRIBUCIÓN DEL ASA
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
3%
35%
62%
Antequirófano S.Hospitalización Ambulatorio
ANESCAT 2003
REALIZACIÓN DEL PREOPERATORIO
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
HorarioUrgencia
diferible
Urgencia no
diferible
0-8 h 2,5% 13,7%
8-16 h 62,2% 30,4%
16- 24 h 35,3% 55,9%
ANESCAT 2003
DISTRIBUCIÓN HORARIA
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
0
10
20
30
40
50
60
General Regional Sedación Combinada
Programada
Urgente
TIPO DE ANESTESIA EN PROGRAMADA Y EN URGENCIAS
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
B. de Plexo
9%
B. Subaracnoideo
25%
A. Local
12%
A. General
50%
Otros
4%
38%
ANESCAT 2003
TIPO DE ANESTESIA
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PROCEDIMIENTOS MÁS HABITUALES EN URGENCIAS
¿QUÉ HACEMOS EN URGENCIAS?
Pacientes de más riesgo
Valoración preoperatoria en el antequirófano
La anestesia general es la más utilizada
Destino: Unidades de Críticos
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ANESTESIA EN URGENCIAS
1. Valoración preoperatoria
2. Optimización preoperatoria
3. Planificación anestésica
4. Planificación postoperatoria
OBJETIVOS GENERALES
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ANESTESIA EN URGENCIAS
1.Valoración preoperatoria
Rápida, sistemática
Determinar necesidad de reanimación
inmediata -ABC
Valoración circunstancial
Pruebas complementarias
Determinar la necesidad de optimizar
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
¿CÓMO?
¿A QUIEN?
¿CUÁNDO?
DILEMA
OPTIMIZACIÓN O INTERVENCIÓN
Davies SJ, Wilson RJT. Preoperative optimization of the high-risk surgical patient. Br.J Anaesth 2004;93:121-8
ANESTESIA EN URGENCIAS
2.Optimización preoperatoria
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
¿A QUIEN?
Los enfermos de alto riesgo se deben identificar en elpreoperatorio, intraoperatorio y en el postoperatorio.
Sistemas de Identificación: ASA (subjectivo)
Goldman
METs (subjetivo pero buen indicador)
Test con dobutamina, dipiridamol (ok para la isquemia)
Test cardiopulmonar en ejercicio (identificar el nivel anaeróbico)* umbral anaérobico < 11 ml/min/m2
POSSUM
Importante Ancianos
Obstrucción intestinalCirugía de urgencias
ANESTESIA EN URGENCIAS
2.Optimización preoperatoria
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
¿CÓMO?
Conseguir un adecuado IC, DO2 y evitar larespuesta inflamatoria
Monitorización invasiva- no invasiva
Aporte hídrico adecuado Evitar la sobrecarga hídrica preoperatoria en
enfermos normovolemicos
Inótropos y vasoactivos
ANESTESIA EN URGENCIAS
2.Optimización preoperatoria
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
¿CUÁNDO?
Pronto y rápido
En el preoperatorio, intraoperatorio y en el postoperatorio
Papel de los cuidados intermedios.
UCI Postoperatoria.
ANESTESIA EN URGENCIAS
2.Optimización preoperatoria
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
FRACTURA DE CADERA
Patología muy frecuente
Poca disponibilidad de quirófanos
Enfermos con comorbilidad
¿Intervenir en las primeras 24 horas o después?
Poco claro como el tiempo influye en lamorbi-mortalidad.
Parece que los pacientes sin co-enfermedades aumenta la mortalidad si laespera es más de 4 días.
La mortalidad es 2.5 más alta en lospacientes con enfermedades asociadas
Moran CG Wenn RT, Sikand M.Early mortality after hip fracture: Is delay before surgery important? J Bone Joint Surg 2005; 87: 483-489
ANESTESIA EN URGENCIAS
2.Optimización preoperatoria
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
OBJETIVOS
Hipnosis, analgesia, relajación muscular y
protección neuroendocrina
Asegurar vía aérea y ventilación
Evitar la broncoaspiración
Optimización hemodinámica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
Escoger técnica
Anestesia regional Anestesia general
Sedación mínima control vía aérea
Intubación despiertoFOB
Inducción secuenciarápida
SuccinilcolinaBMND
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN:
Cirugía de emergencias 1 por cada 600/800anestesias
Cirugía programada 1 por cada 3000/4000anestesias.
Anestesia regional menos del 1 por cada 30000anestesias.
Periodo de máximo riesgo inducción.
Más riesgo en anestesias realizadas en la madrugada
Kalinowki CPH, Kirsch JR. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration.Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2004; (18) 719-737
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
FACTORES PREDISPONENTES BRONCOASPIRACIÓN
Emergencia
ASA IV o V
Anestesia inadecuada
Abdomen agudo
Obesidad
Tratamiento con opioides
Posición de litotomía
Déficit neurológico
Intubación difícil
Reflujo. Hernia de hiatus
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
PREVENCIÓN DE LA BRONCOASPIRACIÓN
Ayuno: díficil líquidos claros 2 horas
leche materna 4 horas
comidas ligeras 6 horas
comidas muy calóricas 9 horas
Premedicación: aumentar pH y disminuir volumen: citrato sódico
antagonistas del receptor H2
inhibidores de la bomba de protones
metoclopramida
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
OBJETIVOS ISR:
• Reducir al mínimo el tiempo durante el cual la vía
aérea queda desprotegida
•Proporcionar condiciones adecuadas para la
laringoscopia y intubación traqueal
J.Llórens. Inducción anestésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anestesiol. Renim. 2003; 50: 87-96
INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
INDICACIONES DE LA ISR
Contenido gástrico aumentado
Aumento de la presión intraabdominal
Traumatismos
Incompetencia del esfínter esofágico inferior
Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos
Presencia de sangre/detritus en cavidad oro-faríngea
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA
1) PreparaciónPreoxigenación ¿Cómo?
¿Retirar o no SNG ?
Reducción secreciones gástricas y acidez
¿Cuál es la posición optima de la cabeza?
2) Inducción ¿Existe la combinación ideal?hipnótico+opiáceo ± relajante muscular ± coadjuvante
Inducción con succinilcolina
Inducción con relajantes no despolarizante
Inducción sin relajantes
3) Maniobra de Sellick ¿si o no?
4) Ventilación antes de la intubación ¿si o no?
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA
¿Es efectiva la ISR para reducir la incidencia o las
consecuencias de la aspiración durante el manejo de la vía aérea
en urgencias?
No hay estudios
Grado D
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
¿Cuando utilizar la ISR?.
No hay estudios.
Intuitivamente los pacientes con riesgo moderado o alto de
aspiración considerar utilizar ISR.
Si hay sospecha de dificultad vía aérea seria prudente evitar la ISR.
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
TÉCNICAS:
Realizar respiraciones de volumen corriente durante 3
min. Grado A
Realizar 8 respiraciones profundas o de capacidad vital
durante 60 seg. Grado A
Exhalación máxima antes de la preoxigenación. Grado B
OBJETIVO: Fundamental !!!!
Proporcionar al enfermo el tiempo máximo
para tolerar una apnea segura.
ISR- PREOXIGENACIÓN
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ISR- LA POSICIÓN ÓPTIMA DE LA CABEZA:Se desconoce
En obesos se recomienda elevación de unos 30
grados. Grado A
ISR- Retirar la SNG ?
Algunos autores recomiendan sacarla justo antes de
administrar el inductor
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
NO hay un modelo único ISR- Multiplicidad de indicaciones
En cada caso tiene unos objetivos específicos:
Evitar la inestabilidad hemodinámica (shock)
Evitar la tos y la respuesta adrenérgica (TCE)
Evitar los aumentos de la PIO (perforación ocular)
ISR: ¿CUAL ES LA COMBINACIÓN IDEAL?
IDEAL:
Agente de corta acción, sin efectos hemodinámicos, efectivo para
evitar los efectos simpáticos a la intubación, que proporcione
anestesia y amnesia, que mejore la laringoscopia y sin efectos
adversos
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
Ningún fármaco solo, se debe administrar si hay riesgo de aumento
de PIC o crisis hipertensiva. Grado C
PROPOFOL ideal combinado con BNM no despolarizantes.
Grado A
MIDAZOLAM solo, no útil para ISR. Grado B
TIOPENTAL solo, es útil para ISR. Grado C
ETOMIDATO preferible si hay reserva cardiaca reducida. Grado C
debe evitarse si hay riesgo de sepsis. Grado D
FENTANILO solo, no útil para realizar una IRS. Grado D
ISR- HIPNÓTICOS
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
OPIOIDES: mejora el control de la hemodinámica, de la PIO y de la PIC y atenúa la respuesta hipertensiva a la intubación. Grado A
ESMOLOL: más efectivo para suprimir la respuesta de la intubación. Grado A
LIDOCAINA: la evidencia no recomienda su uso. Grado B
IRS- FÁRMACOS COADJUVANTES
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
Ventajas:
Inicio rápido y recuperación rápida.
Condiciones de intubación óptimas en 60 s a dosis de ≥ 0,6 mg.kg.
Grado A
Efectos indeseables:
Fasciculaciones y aumento de la P. intragástrica 40 cm H2O
No asegura la ventilación en caso de ITD.
Aumento de la PIO ?
Hiperpotasemias en enfermos de riesgo.
La selección del hipnótico no modifica las condiciones de
intubación a los 60 s.
La adición de un opiáceo modifica la respuesta adrenérgica
ISR- SUCCINILCOLINA
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
J.Llórens. Inducción anestésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anestesiol. Renim. 2003; 50: 87-96
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
Rocuronio Dosis: 0,9-1 mg/kg proporciona buenas condiciones de
intubación a los 60-90 s. Grado A
Las condiciones sobre la musculatura laríngea depende de la
dosis del hipnótico.
“Timinig” mejora el tiempo inicio.
Sin Relajantes musculares
Difícil recomendar una practica para ISR
Sevoflurane: no útil en las ISR
Propofol + Remifentanilo o alfentanilo
ISR- ROCURONIO
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
¿Los fármacos se deben que administrar de
forma rápida durante la ISR?
No hay estudios
Grado D
La administración rápida restringida a los
pacientes de alto riesgo aspiración y bajo
potencial de inestabilidad hemodinámica
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
1774 Descrita por Monro enahogados
1961 Sellick aplica a la anestesia
1970 Fanning estudia la presiónnecesaria para evitar laregurgitación
1992 Vannar and Pryle 30 N es lafuerza ideal
2000……. Es la maniobra eficaz?
ISR- PRESIÓN CRICOIDEA
Grado D
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ISR- PRESIÓN CRICOIDEA
Estudios:
• El selllick puede desplazar el esófago
lateralmente en un 90% de los pacientes
• El sellick puede dificultar la ventilación
yintubación
¿Empeora la laringoscopia y la ventilación?
¿Evita la regurgitación i/o broncoaspiración?
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ANESTESIA EN URGENCIAS
3.Planificación anestésica.
Según expertos: Grado D
• La presión cricoidea se tiene que aplicar cuando el riesgo deaspiración es alta.
• La presión cricoidea debe bajar la intensidad o retirar si existeobstrucción de la vía aérea o interfiere la intubación traqueal
Contraindicaciones
• Traumatismos de la vía aérea superior
• Patología de las cervicales
• Presencia de cuerpos extraños en esófago o traquea
• Abscesos retrofaríngeos
• Divertículos esofágicos superiores
ISR- PRESIÓN CRICOIDEA
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
Hipótesis
Si no ventilamos evitamos la insuflación gástrica y disminuye elriesgo de regurgitación y aspiración
Datos
La ventilación con mascarilla con P =15 cm H2O no causainsuflación gástrica. P> 25 cm H2O si causa insuflación
No hay evidencia que evitando la ventilación durante el intervalode apnea después de la inducción disminuya la incidencia deaspiración. Grado B
Se recomienda presiones de vía aérea 15 -20 cm H2O. Grado C
El Sellick puede reducir la insuflación gástrica, pero puede empeorar la
ventilación. Grado C
ISR: ¿EVITAR LA VENTILACIÓN DURANTE LA ISR?
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
CLAVES.-
1. Preoxigenación
2. Adecuar profundidad anestésica y parálisis antes de realizar laringoscopia
3. Elevación cabeza después de la intubación
INVESTIGAR.-
• Optima posición de la cabeza para ISR
• Evaluar la eficacia de la maniobra de Sellick
• Comparar la ISR con la Intubación despierto con fibroscopio
• Retirada de la SNG
INDUCCIÓN SECUENCIA RÁPIDA. RESUMEN
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
Fluidoterapia:
1. Reponer las perdidas insensibles a ± 0,5 mg/kg o 1 mg/kg. (Difícil demonitorizar).
2. Reponer las perdidas sanguíneas de forma oportuna y adecuada.Dependerá de las circunstancias locales e individuales. Conseguir FC yTA habituales. (Se puede monitorizar con la variación de la presión depulso o con el Doppler esofágico)
“La optimización hídrica no es sinónimo de maximizar”
FLUIDOTERAPIA ADECUADA
Chappel D. A Rattional approcah to perioperative fluid management.
Anesthesiology 2008, 109:723-40
Objetivo : conseguir un flujo sanguíneo adecuado para unacicatrización efectiva , evitando el edema intersticial.
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
Es la finalización rápida de la operación después de realizar un control
de la hemorragia o contaminación que ha puesto en peligro al enfermo.
OBJETIVO: Evitar la Triada letal.
CoagulopatíaSangrado
Acidosis Hipotermia
Schreiber MA. Damage cotrol surgery. Crit Care Clin 2004; 101-118
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
FASES:
1. Control quirúrgico
2. Reanimación postoperatoria para corregir la triada letal
3. Intervención definitiva (antes de las 72 horas)
RIESGOS:
Síndrome abdominal compartimental
Distrés respiratorio
Fallo multiorgánico
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
ANESTESIA EN URGENCIAS
3. Planificación anestésica
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
INCLUYE:
Hidratación y transfusión adecuada
Control de la perfusión
Control de la temperatura
Aportar buena analgesia
Proporcionar soporte respiratorio y nutricional
Identificar a los pacientes de riesgo
Las muertes postoperatorias ocurren mayoritariamente a los 5 días.
Es importante identificar de forma precoz a los pacientes de riesgo.
ANESTESIA EN URGENCIAS
4. Planificación postoperatoria
Hospital Universitari de Girona
Doctor Josep Trueta
ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS MÁS
HABITUALES EN URGENCIAS
CONCLUSIONES
GRAN RETO
Situaciones dinámicas y cambiantes.
Fundamental identificar los pacientes de riesgo
Optimizar de forma rápida
Elegir la técnica anestésica individualmente a cada situación