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E.S.E Hospital San Fernando

Amagá Antioquia

MANUAL DE MANEJO DE HISTORIAS CLÍNICAS Código: H01M01

Versión: 01

PROCEDO RELACIONADO: CONSULTA EXTERNA Fecha: 01/08/2013

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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................... 2

1. OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 3 1.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................... 3

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................................... 3 2. MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................................ 3

2.1 Definición ...................................................................................................................................... 3 3. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA. ................................................................................... 4

3.1 General ......................................................................................................................................... 4 3.2 Específicos. .................................................................................................................................. 4 4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. .................................................................... 4

4.1 Alcance ......................................................................................................................................... 5

4.2 COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA ....................................................................... 5

4.2.1 Identificación del usuario. .......................................................................................................... 5

4.3 REGISTROS ESPECÍFICOS. ................................................................................................... 6

4.4 ANEXOS. ...................................................................................................................................... 6

5. PROCEDIMIENTOS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA ........................................... 6 5.1 Apertura e identificación de la Historia Clínica. ...................................................................... 6

5.2 Diligenciamiento de Historia Clínica ......................................................................................... 7 6. PROCEDIMIENTO DE INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO. ................................. 7

6.1 Ingreso de documentos .............................................................................................................. 7 6.2 Almacenamiento o archivo de la historia clínica .................................................................... 8

6.3 Condiciones físicas de conservación de la historia clínica. .................................................. 8 6.4 Retención y tiempo de conservación. ...................................................................................... 8

7. PROCEDIMIENTO PARA LA DESTRUCCIÓN DE HC CON MÁS DE 20 AÑOS SIN CONSULTAR ........................................................................................................................................... 9

8. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIA CLÍNICAS .......................................................... 9 9. CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA. ......................................... 9

9.1 Custodia ........................................................................................................................................ 9 9.2 Confidencialidad ........................................................................................................................ 10

9.3 Custodia historias clínicas en los servicios asistenciales ................................................... 10

9.4 Préstamo de historias clínicas para trámites administrativo. ............................................. 13 9.5 Solicitud Fotocopia de la Historia Clínica .............................................................................. 14

9.6 Delitos relacionados con la historia clínica ........................................................................... 15 9.7 Comité de historias clínicas ..................................................................................................... 16

9.8 Funciones del comité de historias clínicas. ........................................................................... 16 9.9 Ordenamiento de historias clínicas ........................................................................................ 17

10. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS ................................................................................... 18

11. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE EL ACTA DE ELIMINACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS ........................................................................................................................ 20 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................... 22


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INTRODUCCIÓN

La Historia clínica es un documento médico legal de obligatorio diligenciamiento, que se crea

con el fin de recoger la información generada durante la atención de un paciente la cual nos

lleva a un acertado diagnóstico y por ende un adecuado plan de tratamiento.

La función principal de la Historia Clínica es de orden asistencial. Es el medio básico que

posibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de los diferentes

equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes.

Existen además otras posibles actividades para las que es necesario el uso de parte o de

toda la información contenida en la Historia Clínica. Tal es el caso de la investigación clínica,

la docencia, la evaluación de la calidad en la atención, actuaciones jurídicas, estadística y/o

la constitución de un fondo histórico documental.

El presente manual tiene como objetivo regular los aspectos concernientes al

diligenciamiento, conservación y responsabilidades en relación con la Historia Clínica.

Esta guía es de obligatorio cumplimiento para todo el personal de la institución que tenga

acceso de una u otra manera a la Historia Clínica.


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1. OBJETIVOS

1.1 OBJETIVO GENERAL

Aplicar las normas legales vigentes relacionadas con la apertura, diligenciamiento, custodia y conservación de las Historias clínicas de la Empresa Social del Estado Hospital San Fernando de Amagá.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Brindar las orientaciones necesarias para el manejo adecuado de los archivos pasivo y activo de las Historias Clínicas.

Definir los parámetros para la correcta organización de la Historia Clínica en la ESE Hospital San Fernando de Amaga

Establecer los procedimientos necesarios para la administración, consulta, préstamo, devolución, custodia y acceso a la Historia Clínica.

2. MARCO CONCEPTUAL

2.1 Definición

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. De la definición se detalla que la historia clínica:

Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntima del paciente.

Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.

Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la Constitución Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.

Definiciones complementarias:

Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e


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informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medio ambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado

3. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.

3.1 General

Registrar de manera cronológica y secuencial los datos e información de los procesos de la atención en salud del individuo.

3.2 Específicos.

Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido sometido el paciente.

Evaluar la calidad de los procesos de atención en salud, de investigación, de docencia y administración institucional.

Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de historias clínicas, de calidad y de auditoria médica.

Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados.

4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Las características básicas son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.


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Racionalidad científica: Para los efectos del presente manual, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

4.1 Alcance

La historia clínica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud (personas naturales o jurídicas). Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

4.2 COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

4.2.1 Identificación del usuario.

Los contenidos mínimos para la identificación del usuario corresponden a los siguientes datos, los cuales deben ser registrados en el SIS - 400: Datos personales de identificación del usuario:

Apellidos y nombres completos.

Estado civil.

Nº documento de identidad.

Fecha de nacimiento.

Edad.

Sexo.

Ocupación.

Dirección.

Teléfono del domicilio.

Lugar de residencia.

Nombre y teléfono del acompañante.

Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario.


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Seguridad Social y/o EPS

Tipo de vinculación.

4.3 REGISTROS ESPECÍFICOS.

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. Se diligencian los Registros individuales de Prestación de Servicios de Salud en el momento de la prestación de servicios de salud, brindando herramientas estadísticas, epidemiológicas y de facturación.

4.4 ANEXOS.

Consentimiento informado.

Autorización para necropsia.

Declaración de retiro voluntario.

Formato Referencia y Contrarreferencia (registro transporte de usuarios código H02F06)

Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario.

Formato Autorización para entrega de copias de la historia clínica códigos H01F74, H01F75, H01F76, H01F77, H01F78.

5. PROCEDIMIENTOS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

5.1 Apertura e identificación de la Historia Clínica.

La atención por primera vez a un usuario debe cumplir con la realización del procedimiento de apertura de historia clínica, que incluye la captura de información de datos de identificación contemplados anteriormente. La identificación de la historia clínica corresponde a:

Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad.

Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad, mayores de siete años.

Número del registro civil para los menores de siete años.

Número del NUIP dado por la Registraduría civil para recién nacidos y menores de edad.

Número de cédula de ciudadanía de la madre, o del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar, en el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad.


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Número de pasaporte o cédula de extranjería para población extranjera.

5.2 Diligenciamiento de Historia Clínica

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la historia. El diligenciamiento de la historia, implica que a todo paciente al cual se le efectúe ingreso hospitalario, se le realice la respectiva NOTA DE INGRESO. La información básica es obtenida directamente del paciente, a través de un interrogatorio realizado por el médico.

6. PROCEDIMIENTO DE INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO.

6.1 Ingreso de documentos

Para el caso del ingreso de historias clínicas, registros clínicos de atención de urgencias o documentos anexos a la misma, se realizará a través de las agendas y listados de usuarios. El Auxiliar de archivo quien recibe, debe verificar contra relación y físico de entrega de historias clínicas: Número de historia clínica relacionada debidamente identificada como se determina en el numeral 1 del presente documento:

Número de folios que la componen, la numeración debe estar detallada en la margen superior derecha, clara y legible, en orden cronológico para cada una de las hojas que componen la Historia.

Si las HC provienen de consulta externa (medicina, odontología, fisioterapia, psicología, nutrición, promoción y prevención), y corresponde a HC prestadas desde el archivo, las debe descargar inmediatamente como recibidas en las agendas, listado de usuarios y en la planilla registro entrega de historias clínicas código H01F71.

Cuando se abren HC nuevas, también deben quedar registradas en la planilla registro entrega de historias clínicas código H01F71.

Cuando son Historias clínicas abiertas como urgencias, se deben adicionar en la planilla registro entrega de historias clínicas código H01F71, para que conste su recepción.

Cada ingreso debe estar separado con foliación diferente.


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6.2 Almacenamiento o archivo de la historia clínica

La institución dispone del archivo de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, archivo central y archivo histórico de la siguiente forma:

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos, es decir que han tenido al menos una atención en los últimos 5 años.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no han solicitado atención al menos una vez en los últimos 5 años y se conservará en el mismo hasta 20 años después de la última atención. (5 en Archivo de Gestión y 15 en el Archivo Central). Luego de éste periodo se pueden destruir previa relación y acta de autorización.

Archivo histórico: Es aquel donde se conservan las historias clínicas que tienen un valor secundario (Procesos de investigación, demandas u otros a juicio del comité de historias clínicas

6.3 Condiciones físicas de conservación de la historia clínica.

El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin. Las historias clínicas se encuentran archivadas por paciente en carpetas pre marcadas con logo institucional en la que se puede registrar la fecha de la última atención recibida por el usuario. Las carpetas tienen gancho plástico fijo y protegido para evitar accidentes a quienes manipulen la información. En los tres archivos se utiliza estantería fija para la organización de las historias, lo cual disminuye el riesgo de caídas y desorganización de las mismas y facilita su manipulación.

6.4 Retención y tiempo de conservación.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la última fecha de atención: Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión y quince (15) años en el archivo central. Para facilitar el seguimiento se lleva registro en el sistema de información institucional de las fechas de consulta por el usuario en cualquiera de los servicios habilitados; de esta forma, la auxiliar de archivo puede identificar permanentemente cuando fue la última vez que consultó


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cualquier usuario y retirar oportunamente aquellas historias clínicas que tengan más de cinco años en el archivo de gestión, para trasladarlas al archivo central.

7. PROCEDIMIENTO PARA LA DESTRUCCIÓN DE HC CON MÁS DE 20 AÑOS SIN CONSULTAR

Una vez transcurrido el término de conservación, deberá informarse al comité de Historias Clínicas del volumen de historias que cumplieron su tiempo de retención para efectuar la selección, de acuerdo al valor secundario de las mismas, las cuales podrán ser trasladadas al archivo histórico mediante el diligenciamiento del formato de inventario de traslado. Las historias clínicas que se determine que no poseen ningún valor secundario, deberán relacionarse en documento en el que se registre: Número de historia, nombre completo e identificación del usuario, fecha de última atención. Su eliminación se consignará en acta a la cual se debe anexar el listado de historias a destruir. Dicha acta debe ser firmada por los integrantes del Comité de Historias Clínicas y debe ser conservada indefinidamente. Aquellas Historias clínicas que posean un valor histórico o que forman parte de un proceso de investigación legal o científico en curso y que tengan más de 20 años sin consultar, se deberán trasladar al archivo histórico, del cual también se debe tener registro electrónico que permita su consulta cuando se estime conveniente.

8. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIA CLÍNICAS

Es responsabilidad de todos los funcionarios que acceden a las historias clínicas garantizar su custodia mientras estén bajo su cuidado durante el proceso asistencial. Adicionalmente les obliga conservar el secreto profesional respecto de su contenido como lo determinan la Constitución Nacional y normas complementarias para cada profesión asistencial. El acceso al archivo de historias clínicas es restringido y limitado al personal que labora en el mismo (En sus tres componentes: Gestión, central e histórico). Los auxiliares de archivo deberán velar por la conservación de las historias clínicas y responder por el adecuado cuidado de las mismas; la administración del Hospital asegurará las condiciones del archivo, verificando que se garantice la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. Cada una de las áreas de archivo se encuentra dotada de un extintor de incendios tipo polvo químico seco de al menos 10 libras de presión, en cual debe recargarse tan pronto se utilice o al menos una vez cada año.

9. CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA.

9.1 Custodia


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La custodia de la historia clínica es responsabilidad del Hospital San Fernando como prestador de servicios de salud por ser en sus instalaciones donde se generó, en el curso de la atención en salud, cumpliendo los procedimientos definidos en la resolución 1995 de 1.999 y bajo responsabilidad directa del personal asignado al archivo de Historias clínicas.

9.2 Confidencialidad

En la ESE Hospital San Fernando de Amagá, la confidencialidad está vinculada con el secreto profesional, entendiéndose como la prohibición moral y legal de descubrir o revelar hechos relacionados con la atención del usuario y su condición de salud, cuya naturaleza exige que no se divulguen informaciones recibidas por canales confidenciales como lo es la atención en salud. El personal asistencial y quienes tienen acceso a la historia clínica están comprometidos con la prudencia y responsabilidad de proteger la intimidad del paciente encontrándose obligados a guardar confidencialidad del contenido de la historia clínica. La violación del secreto profesional será motivo de sanciones administrativas, civiles, éticas y penales. El acceso a la historia clínica, (revelación del secreto profesional), se realiza en los términos previstos en el Artículo 38 de la Ley 23 de 1981: Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer:

Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o convenga

A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento, salvo en el caso de que el paciente estando en condiciones de tomar por sí mismo la decisión de autorizar el levantamiento del secreto profesional médico a sus familiares, se oponga a ello.

A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces.

A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.

A los interesados cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se pongan en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.

9.3 Custodia historias clínicas en los servicios asistenciales


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9.3.1 Búsqueda y Entrega de Historias Clínicas

ACTIVIDA PROCEDIMIENTO RESPONSABLE

1. Solicitud de listados de consulta programada.

Entrega a la auxiliar administrativa de archivo clínico, una copia de los listados de las consultas de ingreso por médico a los diferentes programas en el formato agenda médica código H01F xx, diariamente, sacar copia de los cuadernos de P y P los viernes. Entrega a la auxiliar administrativa de archivo clínico el formato solicitud y entrega de historias clínicas odontología código H01F79, los viernes.

Auxiliar

administrativo de Admisiones y Auxiliar área

salud enfermería.

Auxiliar administrativa

Auxiliar de consultorio

Odontológico

2. Verificación de usuarios Búsqueda en el programa XENCO con el documento de identificación del usuario, la ubicación de la Historia Clínica. Si la historia clínica no se encuentra registrada en el programa XENCO, se procede a buscar en los tomos de apertura, que se encuentran registrados en una base de datos en Excel (historias clínicas 2014). Registrar en la agenda de cada médico los usuarios que consultan por primera vez, para realizar apertura de la historia clínica. Se registra los datos del usuario (identificación, nombres, apellidos y consecutivo) que consulta por primera vez, en el libro de apertura para luego registrarlo en el sistema XENCO.

Auxiliar Administrativa de

Archivo clínico

3. Diligenciamiento de tarjeta de reemplazo.

Teniendo todas las copias de la consulta, da inicio al diligenciamiento de las hojas de identificación de la tarjeta de reemplazo con los siguientes datos: Destino de la historia, funcionario responsable, fecha de la consulta, número de Historia Clínica y nombre del paciente.

Auxiliar

Administrativa de Archivo clínico

4. Búsqueda de Historias clínicas.

Inicia la búsqueda de las historias clínicas, teniendo la hoja de identificación dentro de la tarjeta de reemplazo y registrando durante la búsqueda en los listados o planillas la historia clínica encontrada,

Auxiliar

administrativa de Archivo clínico


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resaltándola.

5. Registro de préstamo

Al encontrar la historia clínica se introduce en su lugar, la tarjeta de reemplazo con su correspondiente hoja de identificación, para dejar evidencia del préstamo de la historia y facilitar su reubicación posterior a la entrega.

Auxiliar administrativa de Archivo clínico

6. Entrega de historias clínicas a los servicios

Distribuir las historias solicitadas, de la programación diaria de los diferentes servicios. Hacer firmar recibido en las agendas y listas de usuarios diariamente, registrando el número de historias entregadas a cada servicio.


Archivo clínico

7. Recibir historias clínicas. Recibir las historias clínicas de cada servicio y verificar con las agendas y listas de usuarios la entrega. Si se presentan faltantes, se registra en las agendas y lista de usuarios del respectivo día. Si la historia clínica se pasa a otro servicio, el responsable de ésta, informa inmediatamente al archivo para actualizar la tarjeta de reemplazo.


Archivo clínico

9.3.2 Recolección, registro y archivo de documentos generados en los servicios de la ESE

ACTIVIDAD PROCEDIMIENTO RESPONSABLE

1. Legajo de documentos nuevos, generados de la consulta

Al finalizar el día, revisa las historias que fueron utilizadas y separa aquellas que contengan documentos que fueron generados en la consulta, para legajarlos e ingresarlos en la historia clínica en orden consecutivo, de acuerdo al numeral.


Archivo clínico

2. Recolección, clasificación y archivo de RIPS Urgencias

Al iniciar la jornada laboral, recoge en el servicio de Urgencias y recolecta los RIPS y los Triages generados durante el día y los registra en el cuaderno de control de RIPS y Triages, que contiene la fecha de atención, el nombre del paciente y el número de la Historia Clínica (número de identificación).

Auxiliar administrativa de Archivo clínico


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En caso que los RIPS o Triage no contengan el número de la historia clínica (número de identificación), realiza la búsqueda del número de historia, en el software XENCO, con los nombres y apellidos del usuario, en caso de no encontrarlo en XENCO, se procede a buscar en los tomos de apertura, que se encuentran registrados en una base de datos en Excel (historias clínicas 2014) y se archivan en la Historia Clínica.

9.3.3 CREACIÓN DE HISTORIAS Y REUBICACIÒN DE HISTORAS CLÌNICAS

ACTIVIDAD PROCEDIMIENTO RESPONSABLE

1. Apertura de historias clínicas

Cada vez que un usuario consulte por primera vez en la ESE, se le realiza la apertura de la historia clínica, en el formato de identificación y resumen de atenciones SIS - 400, se le asigna un número de identificación (cédula, registro NUIP.) en la carpeta que será archivada y se ingresa en el Software XENCO.

Auxiliar administrativa de

archivo clínico

2. Reubicación de historias clínicas

Luego de haber ingresado y legajado los documentos en la Historia, busca el lugar que le corresponde a la historia según el número de identificación, retira la tarjeta de reemplazo, pone en su lugar la historia clínica y desecha la hoja de identificación utilizada.

Auxiliar

administrativa de Archivo clínico

9.4 Préstamo de historias clínicas para trámites administrativo.

En el evento que se requiera una historia clínica en otra dependencia en calidad de préstamo, estos solicitantes diligenciarán la planilla registro entrega de historias clínicas código H01F71. Los eventos considerados en éste ítem, corresponden a:

Respuesta a demandas, tutelas, requeridos por la Gerencia, Administración, Coordinación Médica o Área jurídica.

Respuesta a objeciones o glosas, requeridos por el área de auditoría de cuentas médicas. En el caso de glosas se realizará la búsqueda de los soportes requeridos y


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se avisará para que el auxiliar administrativo de tesorería y cartera, saque las respectivas copias.

Proceso de auditoría de historias clínicas realizado por el comité de HC, el comité de farmacia y terapéutica y por los coordinadores de medicina y odontología. Las historias deberán reclamarse y devolverse por la secretaria de cada comité y por los respectivos coordinadores de medicina y odontología.

Respuesta a peticiones, quejas, reclamos y/o sugerencias realizados por los usuarios, sus representantes legales o familiares, bajo responsabilidad de la oficina de atención al usuario.

Proceso de atención en el servicio de urgencias o de hospitalización. La responsable del seguimiento y custodia de la HC es la enfermera jefe de cada servicio, quien debe verificar permanentemente, los movimientos de las historias que se hayan solicitado al archivo de HC, dejando registro en un cuaderno foliado que debe tener cada servicio. (Hospitalización y urgencias). En caso de solicitud para atención de pacientes hospitalizados o de urgencias, el archivo efectuará el trámite de búsqueda y entregará la historia clínica en forma inmediata.

Si el servicio de urgencias requiere de una historia clínica, en las horas en las cuales el servicio de archivo esté cerrado, el funcionario que se encuentre en turno del servicio (Auxiliar de enfermería) será el encargado de buscar la historia clínica, dejando evidencia con la tarjeta guía.

En el archivo se procederá a efectuar la búsqueda y entrega de la historia clínica solicitada, verificando identificación completa del usuario, número total de folios, nombre y cargo de quien retira la historia, fecha de préstamo y término perentorio para su devolución, el cual debe ser inferior a 72 horas, salvo en caso de que el usuario quede hospitalizado. Vencido el plazo, el responsable del archivo clínico deberá exigir la devolución inmediata de las historias clínicas pendientes, en caso de no hacer la devolución, reportar al Coordinador del comité de Historias Clínicas Archivo, para el trámite de solicitud formal. Cuando las Historias clínicas son devueltas al archivo, se deben verificar una a una en todo su contenido, en relación con el registro de salida de las mismas y proceder a hacer el descargue de la historia que se está entregando, colocándolas de vuelta en el estante correspondiente.

9.5 Solicitud Fotocopia de la Historia Clínica

En los casos en que el usuario requiera resumen de la historia clínica, debe dirigirse al área de archivo y diligenciar el formato de solicitud de historia clínica.

El funcionario encargado debe verificar si la persona que solicita la historia tiene acceso a ella, según Resolución 1995/1999, en caso contrario, informe y oriente el trámite que debe seguir el usuario para poder acceder a dicha copia.

El procedimiento de entrega de documentos debe efectuarse mediante verificación del


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documento de identidad de quien reclama la historia para lo cual se anexa copia a la solicitud; diligenciando en el formato de solicitud; Total de Folios, nombre de quien recibe, firma, y fecha de recibido.

Sólo se permitirá cuando la información no tenga carácter de reservado conforme a la Constitución o a las Leyes.

Para solicitud de entidades legales o judiciales establecidas en la norma, se debe requerir la carta de solicitud formal dirigida a la institución especificando el motivo del requerimiento y verificar la fecha de la misma.

En el caso de autorización a terceros para reclamar copia de la historia clínica, se debe solicitar carta de autorización firmada por el paciente, copia del documento de identidad del mismo y de quien reclama la historia.

Para pacientes menores de edad se les entregará únicamente a los padres y/o responsables presentando los documentos que los acrediten.

En caso de que sea fallecido solamente se podrá solicitar por medio de la Superintendencia Nacional de Salud, juzgados, fiscalías y por asegurados adjuntando póliza en donde el paciente firma el derecho que tiene la aseguradora a ver la historia clínica.

De acuerdo a la Sentencia T-837 de 2008 de la corte constitucional los familiares de persona fallecida podrán presentar solicitud cumpliendo con cuatro requisitos mínimos que son:

La persona que eleva la solicitud deberá demostrar que el paciente ha fallecido (Certificado de defunción).

El interesado deberá acreditar la condición de padre, madre, hijo o hija. Cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica. (Registro civil o de matrimonio).

El peticionario deberá presentar por escrito las razones por la cuales demanda el conocimiento de la historia clínica.

En todo caso quien acceda a la historia clínica del paciente no podrá hacerla pública, ya que el derecho a la intimidad familiar de sus parientes exige que esa información se mantenga reservada y alejada del conocimiento general de la sociedad. Los datos obtenidos solamente podrán ser utilizados para satisfacer las necesidades que motivaron la solicitud.

9.6 Delitos relacionados con la historia clínica

Es importante que el personal del Hospital San Fernando conozca acerca de los delitos que tienen relación directa con el manejo de la historia clínica, estos son:

Revelación de Secreto

Omisión de Información

Divulgación empleo de documentos reservados

Uso de documento falso


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Injuria y calumnia

Falsedad material de empleado oficial en documento público

Falsedad ideológica en documento público

Divulgación y empleo de documento privado

La historia clínica es un documento que tiene implicaciones legales de tres tipos:

Ético disciplinaria (Ley 23 de 1981)

Penal (según los delitos mencionados)

Civil (ya que su elaboración deficiente constituye en indicio de descuido en la atención prestada y por el incumplimiento de la Resolución 1995)

Algunos problemas jurídicos que puede generar y que son comunes en la elaboración de la historia clínica son: Omisiones, adiciones, correcciones o enmendaduras, pérdida o sustracción total o parcial, deficiencia informativa, letra ilegible o abreviaturas no aceptadas generalmente.

En el ordenamiento jurídico colombiano existe el Código Penal. Que es aquel en donde se encuentran descritas las conductas consideradas como delitos. No obstante por el sólo hecho de ser un acto médico, no genera una responsabilidad penal, para ello se requiere además, que la conducta sea antijurídica y culpable.

9.7 Comité de historias clínicas

Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución. El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas.

9.8 Funciones del comité de historias clínicas.

Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan.

Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.

Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los


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mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.

Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

Realizar arqueo de historias clínicas en las diferentes áreas y servicio de la Institución, este arqueo se realizara en presencia del personal encargado o en su defecto de un testigo.

9.9 Ordenamiento de historias clínicas

Con el fin de permitir mayor disponibilidad y facilitar el acceso a las historias clínicas, debe asignarse un sistema que responda a las necesidades de recuperación de la información tanto al interior de las áreas usuarias, como de las entidades externas que demandan altos índices de consulta y copias documentales. Para facilitar el manejo y la localización de la información en la Historia Clínica. Es preciso que sus documentos estén ordenados de manera homogénea para todo el hospital. Por tanto se definió la siguiente estructura de la información y el orden de cada documento dentro de él. Dicho sistema de ordenación al interior del expediente de Historia Clínica está orientado a la disposición física de las historias clínicas para lo cual se definió el siguiente orden: Los documentos se colocan en estricto orden cronológico, de acuerdo a las fechas de asistencia del paciente, lo cual permite conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad. Teniendo en cuenta lo anterior cada carpeta debe contener como mínimo los diferentes tipos documentales relacionados a continuación, de acuerdo a las atenciones recibidas por el paciente:

1. FOTOCOPIA DE IDENTIFICACION

2. IDENTIFICACION Y RESUMEN DE ATENCIONES

3. ATENCION GENERAL

4. EVOLUCION (Verde)

5. PROGRAMAS

5.1 PLANIFICACION FAMILIAR

5.2 CONTROL PRENATAL

5.3 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

5.4 TAMIZAJE VISUAL

5.5 ATENCION DEL JOVEN


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5.6 ATENCION DEL ADULTO

5.7 PROGRAMA HTA - DIABETES

5.8 HOJA CLAP – PARTOGRAMAS

5.9 ATENCION INFANTIL Y PREESCOLAR (RECIEN NACIDO)

5.10 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

6. FORMATOS DE ODONTOLOGIA

6.1 ODONTOGRAMA

6.2 CONTROL DE PLACA

6.3 CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLOGICO

6.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE HIGIENE ORAL

7. RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO

8. ECOGRAFIAS

9. ELECTROCARDIOGRAMAS

10. CITOLOGIAS

11. CONSENTIMIENTO INFORMADO

12. ATENCIONES DE URGENCIAS

13. ANEXOS 3 Y OTRAS REMISIONES

14. ACCIDENTES DE TRABAJO

15. ORDENES MEDICAS

16. BALANCE LIQUIDOS

17. TRATAMIENTOS

18. SIGNOS VITALES

19. EPICRISIS

20. DOCUMENTOS DE OTRAS ENTIDADES Y OTROS ANEXOS.

10. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS

Para llevar a cabo la conservación de las historias clínicas se debe contar con unidades de almacenamiento, carpetas de acuerdo a lo estipulado en la norma. Todos los documentos deben ir legajados. Se utilizarán ganchos legajadores plásticos para proteger más la documentación y evitar pérdidas. La organización al interior de las carpetas debe ser de forma cronológica ascendente de IZQUIERDA A DERECHA, el documento que generó la apertura del expediente irá al principio y el más reciente al final, para que su consulta se haga de igual forma como se hace la lectura de un libro. De esta manera se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad.


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Cada uno de los registros debe ir foliado en la parte superior derecha, siguiendo el orden cronológico. Si el expediente genera más de doscientos documentos, debe abrirse otra unidad de almacenamiento (carpeta) con la misma identificación. Esto evitará el deterioro físico y la incomodidad para consultarlo. Una vez organizados los documentos al interior de la unidad de conservación (carpeta), debe ubicarse en el estante correspondiente de acuerdo a su estricto orden numérico, el cual corresponde al consecutivo.


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11. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE EL ACTA DE ELIMINACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

Se adoptará el formato de acta ya establecido por la Institución con las siguientes especificaciones. A partir de la vigencia de la Reglamentación de la Resolución 1995 de 1999 se contempla la depuración y destrucción de las Historias Clínicas que ya cumplieron su tiempo de conservación (20 años), la cual estará a cargo del Comité de Historias, se procede a la destrucción de las mismas mediante picado o incineración, en presencia de un representante del Comité de Historias Clínicas, un representante del archivo documental ,y un representante del comité de Ética; a fin de evitar que parte o la totalidad de las historias clínicas se extravíen o queden en poder de personas no autorizadas.

Después de la depuración del Archivo Clínico se realizara un listado de las Historias Clínicas a destruir por parte del comité de historias clínicas

El listado de las historias a destruir se publicara en cartelera del Hospital por un periodo de 15 días calendario. (En caso de que alguna de estas historias sea requerida por el paciente o alguno de sus familiares, podrá ser entregada previo cumplimiento de los requisitos establecidos en el manual de archivo de Historias Clínicas y se dejará constancia en acta de dicha entrega).

El acta se codificara alfanuméricamente de la siguiente forma EHC seguido del Número consecutivo que corresponda.

En documento anexo se relacionan el volumen y cantidad de Historias clínicas, incluyendo base de datos con documento, nombre del paciente, fecha de la primera y última atención y número consecutivo de las historias a eliminar.

En constancia firmaran: Representante del Archivo Clínico, Coord. comité de Historias Clínicas, Representante Comité de Historias Clínicas, y Representante del Comité de Ética.


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Relación de Historias clínicas que cumplieron tiempo de conservación

Asunto: Relación de Historias clínicas que cumplieron tiempo de conservación Motivo: Disposición final de las historias A continuación se relacionan las historias clínicas que han cumplido su tiempo de conservación, las cuales serán destruidas por incineración, no sin antes haber dado aviso a los interesados para que hubieran reclamado su historia médica.

No. No. Historia

Vol Nombre Fecha de primera atención

Fecha de ultima

atención

Ultimo Diagnostico


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BIBLIOGRAFÍA - Archivo General De La Nación, Archivo de historias clínicas, Memorias seminario abril 26,27 y 28 de 2000. - Archivo General De La Nación, Manual de organización fondos acumulados - Ley 23 de 1981 - República de Colombia, Ministerio De Salud Pública. Resolución 1995 del 8 de julio de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia Control de Cambios.

Versión Fecha de Aprobación

Descripción del Cambio (Qué y Por qué)

0 Orden de los formatos y anexos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Líder del proceso Representante de la Alta Dirección

Comité de Calidad

Fecha: 25/10/13 Fecha: Fecha:

manual de manejo de historias clÍnicas código:...

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