historias clínicas equipo número 5

7/24/2019 Historias Clnicas Equipo Nmero 5

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HISTORIAS CLNICAS

Dra. Carrasco Fernndez Mara

Fernndez

lnica

ropedutica

Equipo #5

Integrantes:

Mexicano Nicho Ariana

Reyes Velzquez Valeria.

alazar !tero Marcos "aniel algao alazar Roxana


2/14

No$%re: Lpez Rojas Jos Luisexo: masculinoEa: 54 aos&echa e naci$iento: 08/04/ 1961Estao ci'il: casado

!cupaci(n:Aboado)ugar e origen: !uebla" !uebla)ugar e resiencia: !uebla"o$icilio: #alle 10$ o%ien&e 'o( )$" #olonia La !opula%*el+,ono: $*45*98*6+Reactaa por: Mexicano Nicho Ariana

*ipo e interrogatorio: ,i%ec&o-- .ndi%ec&o-

Anteceentes hereero ,a$iliares:

ipe%&ensin a%&e%ial a pa&e%na

,iabe&es melli&us a ma&e%na 2 cola&e%al

Anteceentes personales no patol(gicos:

Alimen&acin %ica en 3id%a&os de ca%bono" mine%ales 2 lpidos" deicien&e en

p%o&enas" aua po&able suicien&e en can&idad( abi&acin 3ec3a con ma&e%iales

pe%du%ables" cuen&a con &odos los se%icios bsicos de u%banizacin" sin3acinamien&o( iiene suicien&e( scola%idad" licencia&u%a( 7oicomanas

neadas( oonosis posi&ia :pe%%o;( e&e%oseual( #ombe neado(

.nmunizaciones comple&as(

Anteceentes personales patol(gicos:

,iabe&es melli&us )" %icos- neadosAle%ias- neadas

7%ansusionales- neados


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aeci$iento actual:

!acien&e masculino de 54 aos %eie%e dolo% con eolucin de 1) 3o%as en boca"

p%incipalmen&e en lenua ?ue se eace%ba con el cepillado( ,isaia 2 3ali&osis(

Reie%e ?ue no&a p%esencia de placa blan?uecina en lenua 2 pun&illeo del mismo

colo% en a%ine( ,ice ?ue an&es 15 das es&aba saludable

Aparatos y siste$as:

"igesti'o: !%esen&a 3ipo%eia" disaia" 3ali&osisRespiratorio: !%eun&adas 2 neadas(/ario'ascular: p%eun&adas 2 neadas(iste$a ner'ioso: !%eun&adas 2 neadas(Musculo esquel+tico: !%eun&adas 2 neadas(Reu$atol(gico: !%eun&adas 2 neadas(0enito1urinario: !%eun&adas 2 neadas(iste$a he$atopoy+tico: !%eun&as 2 neadas(sicol(gicas: !%eun&adas 2 neadas(Enocrinol(gico: !%eun&adas 2 neadas(

2rganos e los sentios: !%eun&adas 2 neadas(

Exploraci(n ,3sica:

esoactual

esoieal

esoha%itual

Estatura

ulso *ensi(narterial

*e$peratura

Respiraci(n

4 6g 78 6g 49 6g .7 $ 44lp$

9;49$$/ 9 rp$


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/a%eza:

'o%mocalo" cabello" ne%o" %ueso" lacio 2 abundan&e" con implan&acin no%mal(

pupilas no%mo%elejas a la luz" implan&acin de o%ejas no%mal" lep&o%%ino" mucosa

o%al 3id%a&ada

/uello:

#ilnd%ico" olumen no%mal" moimien&os no%males( 'o 3a2 inu%i&acin 2uula%

ni adenomealias

*(rax:

7ipo cnico" %espi%acin abdominal" moimien&os de ampliacin 2 ampleacin

no%males" en&ilacin no%mal" sin %uidos a%eados(

A%o$en:

#oneo" implan&acin de ello &ipo and%oide" moimien&os pe%is&l&icos no%males"

sin aumen&o de sensibilidad

Extre$iaes:

Ana&micamen&e co%%ec&as" moimien&os de lein" e&ensin" supinacin"

p%onacin" abduccin" aduccin de e&%emidades supe%io%es e ine%io%es no%malesllenado capila% de ) seundos(

"iagnostico pro%a%le: /aniiasis en $ucosa oral.


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No$%re: Re2es @e%nndez ,anielaexo: @emenino(Ea: )1 aos(&echa e naci$iento: 6 de


6/14

7%aum&icos :*;C =ui%>%icos :E;" ci%ua de 3e%nia inuinal conni&a a los 6

meses de edad;C Al%icos :*;C 7%ansusionales :*;(

aeci$iento actual:

!acien&e @emenino de )1 aos" inicia 3ace 1) con dolo% al comienzo en la zona

pe%i umbilical 2 ac&ualmen&e se localiza en osa iliaca de%ec3a" es dolo% u%en&e"

?ue se i%%adia a pa%&e al&a del muslo" audo 2 &%ansi&o%io" la pacien&e lo clasiica en

una escala del 1 al 10 como de in&ensidad 9" %eie%e ?ue disminu2e al inclina% el

cue%po 3acia adelan&e" acompaado de nuseas" mi&o en dos ocasiones(


Aparato igesti'o:!%esen&a Ano%eia" nauseas" ) emisiones de mi&o desde el

inicio del cuad%o" dolo% localizado en osa ilaca de%ec3a" la pacien&e lo clasiica enuna escala de 9" pe%sis&en&e" ?ue disminu2e al inclina% el cue%po 3acia adelan&e(

acuaciones de consis&encia disminuida(

Aparato respiratorio- in&e%%oados 2 neados(Aparato cario'ascular:.n&e%%oados 2 neados(Aparato genitourinario:.n&e%%oados 2 neados(iste$a ner'ioso:.n&e%%oados 2 neados(iste$a En(crino:.n&e%%oados 2 neados

Exploraci(n ,3sica:

esoactual

esoieal

esoha%itua

l

Estatura

ulso *ensi(narterial

*e$peratura

Respiraci(n

58 ?g. 58.56g 58.@6g .57$ @5pp$ 99;@9 =4.=>/ = R..M.


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#%neo no%mocalo" conscien&e en sus &%es ese%as "cabello cas&ao oscu%o"

lacio en can&idad no%mal" bien implan&ado en pa%&e supe%io% de la %en&e" c%neo

de consis&encia du%a "sin c%epi&aciones sin endos&osis "ni eos&osis" se palpa

&empe%a&u%a aumen&ada en %en&e" a%%uas en %en&e "en ca%a l&iples neos en

mejillas" colo%acin plida" p%pados ine%io%es con colo%acin iolcea" ojos

3undidos" conjun&ia lie%amen&e plida" pupilas no%mo %elejas "!abellones

au%icula%es bien implan&ados" meso%%ino" en boca p%esen&a &%a&amien&o de

o%&odoncia" mucosa bien 3id%a&ada(

/uello:

#uello cilnd%ico" sin da&os de inu%i&acin 2uula%" ni adenomealias(

*(rax:

7%a sim&%ico" %epa%acin &o%cica" con adecuada en&ilacin sin %uidos

a%eados" %i&mos ca%diacos %&micos de buen &ono e in&ensidad(

A%o$en:

Abdomen aplanado" blando" con %uidos pe%is&l&icos de 1) po% minu&o dep%esible"

sin da&os de i%%i&acin pe%i&oneal" dolo%oso a la palpacin media" a la eplo%acin

a%%oja


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No$%re: Den&ez Lpez Rica%doexo:


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&oicomanas neadas" zoonosis neada" 3e&e%oseual" inmunizaciones neadas(


Rubeola 10 aos" a%icela 6 aos" c%nico deene%a&ias p%eun&adas 2 neadas"

3epa&i&is p%eun&ado 2 neado" &%aum&icos:*;" = :*;" al%icos polen" polo 2

3umedad" &%ansusionales :*;

aeci$iento actual:

!acien&e masculino de )0 aos %eie%e dolo% en un pe%iodo de eolucin de 8

3o%as en mesoas&%io de &ipo clico con %ado 6 de in&ensidad ?ue i%%adia a

3ipoas&%io" p%esen&a mi&o 2 dia%%ea pos&e%io% a la ines&a de embu&idos" ai%ma

?ue se 3an seuido manies&ando las moles&ias 2 no p%esen&a mejo%a aluna 2

ai%ma ?ue 3ace ?uince das es&aba comple&amen&e sano(


"igesti'o: !%esen&a disminucin es su ape&i&o" ae%oaia" p%esen&a nauseas" 3aomi&ado es un mi&o de &ipo alimen&a%io 2 po%%aceo" dis&ensin abdominal con

me&eo%ismo" an&es de es&a% ene%mo deecaba una ez al da en es&e pe%iodo 3a2un aumen&oen el n>me%o de deecaciones 5 po% da 2 de consis&encia disminuida(Respiratorio: !%eun&adas 2 neadas(/ario'ascular: p%eun&adas 2 neadas(iste$a ner'ioso: !%eun&adas 2 neadas(Musculo esquel+tico: !%eun&adas 2 neadas(Reu$atol(gico: !%eun&adas 2 neadas(0enito1urinario: !%eun&adas 2 neadas(iste$a he$atopoy+tico: !%eun&as 2 neadas(sicol(gicas: !%eun&adas 2 neadas(

Enocrinol(gico: !%eun&adas 2 neadas(2rganos e los sentios: !%eun&adas 2 neadas(

Exploraci(n ,3sica:

eso eso eso Estatur ulso *ensi(n *e$peratur Respiraci(


10/14

actual ieal ha%itual a arterial a n776g 76g 76g @c$ 75pp$ 9;9 =7.5 5rp$


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No$%re:@lo%es


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Anteceentes personales no patol(gicos:

,ie&a %ica en ca%bo3id%a&os" p%o&enas" lpidos e i%%i&an&es" consume aua po&able"

iienda de ma&e%iales pe%du%ables sin 3acinamien&o 2 cuen&a con &odos los

se%icios( iiene ap%opiada( scola%idad licencia&u%a( 7oicomanas neadas(

oonosis :E; pe%%os( eualidad- 3e&e%oseual( .nmunizaciones comple&as(


Ba%icela 6 aos" c%nico deene%a&ias p%eun&adas 2 neadas" 3epa&i&is A :E;19

aos" &%aum&icos :*;" = :*;" al%icos- i&amina D :Dedo2ec&a;" &%ansusionales

:*;(

Anteceentes 0inecoo%stetricos:

bi&a con dolo% &ipo

clico in&e%mi&en&e" localizado en 3ipocond%io de%ec3o 2 epias&%io con i%%adiacin

a %ein escapula% de%ec3a" de 8 3o%as de eolucin" desencadenado po%

colecis&o?uine&icos" a%endose es&ado nauseoso" mi&o" mo&io po% el cual

consul&a a mdico( Ac&ualmen&e con&inua con los mismos sn&omas po% lo ?ue se

decide su 3ospi&alizacin pa%a emenes de abine&e 2 labo%a&o%io(


"igesti'o: !%esen&a dolo% &ipo clico ?ue es in&e%mi&en&e" p%esen&a nauseas"mi&o le%obilia%" %eie%e padece% pe%odos de es&%eimien&o 2 dis&encin

abdominal(

Respiratorio: p%eun&adas 2 neadas/ario'ascular: p%eun&adas 2 neadas


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iste$a ner'ioso: p%eun&adas 2 neadasMusculo esquel+tico: p%eun&adas 2 neadasReu$atol(gico: p%eun&adas 2 neadas0enito1urinario: p%eun&adas 2 neadasiste$a he$atopoy+tico:p%eun&adas 2 neadas

sicol(gicas:p%eun&adas 2 neadasEnocrinol(gico:p%eun&adas 2 neadas2rganos e los sentios:p%eun&adas 2 neadas

Exploraci(n ,3sica:

Peso

actu

al

Peso

ideal

Peso

habit

ual

Estat

ura

Pulso Tensi

n

arterial

Temperat

ura

Respira

cin

8!" #$.% %!" &$'c

m

(pp

m

&)%

'$.%* ++rpm


14/14

*(rax:

#nico" %espi%acin &o%aco*abdominal" mecnica en&ila&o%ia disminuida"

disminucin de en&ilacin pulmona% de%ec3a po% dolo% a la inspi%acin(

A%o$en:

#oneo" con aumen&o de olumen ene%alizado" p%esen&a es&%as de colo%

naca%ado" implan&acin de ello p>bico no%mal" a la palpacin supe%icial no

dolo%osa" a la palpacin media 2 p%ounda dolo%osa de p%edominio en 3ipocond%io

de%ec3o" con sino de

historias clínicas equipo número 5

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