manejo diagnostico y clinico de la enfermedad trofoblÁstica gestacional
DESCRIPTION
MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. Dr. J. Eliseo Blanco Carnero HUVA. ETG. Concepto clínico. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/1.jpg)
MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Dr. J. Eliseo Blanco Carnero
HUVA
![Page 2: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/2.jpg)
ETG. Concepto clínico
Comprende un grupo único de condiciones clínicas interrelacionadas, poco frecuentes, derivadas del trofoblasto placentario que difieren en la propensión hacia la regresión , invasión , metástasis y recurrencia .
Soper JT. 2004 ACOG
![Page 3: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/3.jpg)
• BAJA incidencia
• Neoplasia maligna con mayores probabilidades de curación y conservación de la fertilidad.
• Marcador sensible (HCG) , relación cantidad de hormona y nº de celulas tumorales viables.
• Indentificación de factores de riesgo que permiten individualizar el tratamiento.
• Múltiples modalidades de tratamiento : QT, RT, cirugía.
ETG. PARTICULARIDADES CLÍNICAS
![Page 4: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/4.jpg)
1/ Sensibilidad a quimioterapia
2/ Marcador específico - HCG1. Diagnóstico2. Evolución3. Control terapéutico
3/ Centros de referencia
4/ Identificación de factores pronóstico
5/ Individualización de la terapia
ETG. Causas del mejor pronóstico actual
PORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%)
Lurain JR 1998
![Page 5: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/5.jpg)
ETG. Clasificación OMS:
Mola hidatiforme completa y parcial
Mola invasiva
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del lecho placentario
Miscelánea de lesiones trofoblásticas
![Page 6: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/6.jpg)
ETG. Clasificación según clínica y tratamiento
Enfermedad trofoblástica gestacional
Mola hidatiforme completa, parcial, invasiva con resolución espontánea de la BHCG
Neoplasia trofoblástica gestacional
Elevación persistente de la BHCG tras evacuación de una mola
Enfermedad metástasica
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del lecho placentario
Harriet O. Smith .2005
![Page 7: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/7.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Incidencia
- Difícil conocer con precisión por:Falta de uniformidad en nomenclatura
Datos hospitalarios- Incidencia general:
Paraguay:0.26/1000 gest.Indonesia:9.93/1000 gest.Europa y USA:0.6-1.1/1000 gest. 1/600 IVESJapón: 2/1000 gest.España (SEGO): Media de 1.04/1000 partos
(Semer DA y Mcfee MS 1995)- Mola completa/parcial: 2.8
(Jeffers, 1993)- Evolución: - 4,4/1000 gest. 1960
- 1,6/1000 gest. 1990 (Martin 1998)
![Page 8: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/8.jpg)
(Bagshawe y Lawler, 1982)
PaisGestaciones (por
mil)
Taiwan 8,3
India 6,3
Filipinas 5,8
Mejico 5
Iraq 4,5
Hong-Kong 4,1
Australia 1,2
Uganda 1
Irlanda del Norte 0,8
Israel 0,8
Suecia 0,6
USA (Boston) 0,5
MOLA COMPLETA - Incidencia
![Page 9: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/9.jpg)
Tomado de Herruzo y cols. (1988)
Encuesta realizada por la Sección de Oncología de la AGE
Comunidad Partos revisados CasosIncidencia
(por mil partos)
Andalucia 355.638 413 1,16
Asturias 62.680 74 1,18
Castilla-León 126 1,59Castilla-La Mancha 7.411 8 1,07
Cataluña 100 1,29
Extremadura 42.083 44 1,04
Galicia 74.193 74 0,99
Madrid 408.140 334 0,8
Murcia 55.649 48 0,86
Navarra 25.799 32 1,24
La Rioja 17 0,83
País Vasco 59 1,88
Total 1.110.493 1.708 1,04
MOLA HIDATIDICA - Incidencia en España
![Page 10: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/10.jpg)
NTG- Incidencia
-El 19-36% de las molas evacuadas desarrollan secuelas malignas
- 20 % tras mola completa
- < 5% tras mola parcial
-El coriocarcinoma ocurre en 1/20.000-40.000 embarazos
-50% tras gestaciones normales
-25% tras gestaciones molares
John T. Soper. 2004
![Page 11: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/11.jpg)
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL:
MOLA COMPLETA
MOLA PARCIAL
![Page 12: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/12.jpg)
- Edad materna: <20 y >40 años- < 20 años rr 1.1-10.0- > 40 años rr 3-11- > 45 años rr 107-841
-No relación Mola parcial/edad materna
-Antecedentes obstétricos: · Aumenta 1% el riesgo si mola previa(> 2 molas aumenta al 25% )
· El R de coriocarcinoma tras MC es 2500 > que tras parto
- Edad paterna: No relaciónrr 2,9 si padre >45 años independiente de la edad materna
(Altieri A. 2003)
MOLA HIDATIDICA - Epidemiología
![Page 13: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/13.jpg)
-Grupo sanguineo A y AB (rr 0.9-4.8)
-CHO > 10 años rr 1.1-2.6
- No asociación consistente :- dieta y estilo de vida ( alcohol y tabaco)-Dieta rica en ß-carotenos
ÚNICOS DEMOSTRADOS: EDAD MATERNA Y MOLA PREVIA
(Altieri A. 2003)
MOLA HIDATIDICA - Epidemiología
![Page 14: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/14.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Clasificación
![Page 15: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/15.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Diagnóstico
ECOGRÁFICO
HISTOLÓGICO
CLÍNICO
El diagnóstico de mola completa o parcial usualmente se lleva a cabo después del legrado uterino cuando hay una sospecha de aborto incompleto o diferido. Protocolos SEGO 2005.
![Page 16: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/16.jpg)
1. Datos clínicos1. Sangrado en primera mitad de la gestación (97%)
2. Dolor abdominal bajo
3. Preeclampsia antes de las 24 SG (27%)
4. Hiperemesis gravídica (26%)
5. Hipertiroidismo ((7%)
6. Utero mayor que amenorrea (50%)
7. Ausencia de latido fetal/partes fetales
8. Quistes tecaluteínicos (30%)
9. Expulsión de vesículas (11%)
2. Exploraciones complementarias1. Elevación HCG
2. Ecografía (Goldstein DP, Berkowitz RS, 1994)
MOLA HIDATIDICA – Diagnóstico clásico
![Page 17: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/17.jpg)
1969-1975 1994-1997
semana evacuación
17 8,5
ETP 6% 21%
volumen mola 592 cc. 193 cc.
vesículas > 2 cm
29% 0%
1965-1975 1988-1993
Casos 306 8,5
Hemorragia vaginal
97% 84%
Anemia 54% 5%
Aumento uterino 51% 28%
Preeclempsia 27% 1,3%
Hiperemesis 26% 8%
ETP 18% 23%
Mosher R, Goldstein M, Berkowitz R, 1998
Soto-Wright V, 1995
MOLA HIDATIDICA - Evolución sintomatología
![Page 18: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/18.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
“En los últimos años con el incremento de las exploraciones ecográficas rutinarias o por complicaciones del embarazo durante el primer trimestre, la mayoría de las gestaciones afectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes del desarrollo de las imágenes clásicas anteriormente descritas” N.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001
La creciente utilización de la ecografía en las gestaciones precoces, ha permitido probablemente el diagnóstico temprano de las gestaciones molares. De todas maneras la mayoría de los informes A-P de molas completas se asocian con el diagnóstico ecográfico de gestaciones diferidas o anembrionadas. Royal College of Obst. and Gynaecologist. Guideline No.38 Feb.2004
![Page 19: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/19.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
![Page 20: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/20.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
MOLA COMPLETA
![Page 21: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/21.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
![Page 22: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/22.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Ecografia
Mola parcial
![Page 23: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/23.jpg)
MOLA HIDATIDICA - βHCG
-Alta sensibilidad y especificidad
-Se determina en plasma y en orina
-En la gestación normal incremento progresivo hasta alcanzar las 100.000 mUI/ml en la 12 s.
-En la mola encontramos niveles muy elevados
-Cifras > 200.000 mUI/ml sugieren mola.
En mujeres en edad reproductiva con un sangrado anormal o síntomas que pudieran ser causados por algo maligno, la determinación de βhcg facilita el diagnóstico precoz y tratamiento de la ETG.
ACOG(2004): Nivel de evidencia A
![Page 24: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/24.jpg)
MOLA HIDATIDICA: Anatomía Patológica
MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA
Macroscópico <200 ccVesículas 1-2 cm.,focales
300-500 ccVesículas 1-2 cm.
Cariotipo Triploide DiploideEmbrión Presente AusenteProl. trofoblasto Focal
MínimoCircunferencialVariable a marcada
Contorno vellosidades Irregular RedondeadoPseudoinclusionestrof. en estroma
Presente Ausente
Deg. hidrópica devellosidades
Poco marcadaFibrosis
MarcadaSin fibrosis
Atipias Ausentes Frecuentes
InmunohistoquímicaHCGPAP
< 25%> 75%
> 75%< 25%
![Page 25: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/25.jpg)
MOLA HIDATIDICA – Recomendación final
TODOS LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN OBTENIDOS TRAS LA EVACUACIÓN (Médica o Quirúrgica) DEBERÍAN SER ESTUDIADOS HISTOLOGICAMENTE.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No.38.Feb.2004.
![Page 26: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/26.jpg)
MOLA HIDATIDICA – Evaluación inicial
1. Historia clínica
2. Examen clínico
3. Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color)
4. Dosificación β-HCG en suero ( antes y un día después de la evacuación)
5. Hemograma , bioquimica, GS, Coagulación…
6. Rx de torax
![Page 27: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/27.jpg)
MOLA HIDATIDICA - Tratamiento
-El método preferido para la evacuación :
LEGRADO POR ASPIRACIÓN
(Evidencia A)
Histerectomia:
Pacientes 35-40 a que no deseen conservar la fertilidad
Patología uterina asociada, perforación o hemorragia
Reduce el riesgo de secuelas malignas (3-5%)
Monitorización de la βhcg postoperatoriamente
![Page 28: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/28.jpg)
MOLA HIDATIDICA – Legrado
-Mola completa la inducción médica con oxitocina o prostaglandinas no se recomienda.
-Mola parcial la inducción médica puede aplicarse.
-Recomendable control ecográfico
- La oxitocina iv comenzar tras dilatación cervical y mantener varias horas.
-Uteros con tamaño superior a 16 s presentan mayor riesgo de complicaciones (hemorragia, perforación y pulmonares)
-Las pacientes Rh Neg. Administrar γ-globulina anti-D
![Page 29: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/29.jpg)
-Objetivos:
-Curación pacientes de bajo riesgo sin necesidad de QT
- Efecto “debulking”
ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.
¿Es necesario el segundo legrado rutinario?
![Page 30: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/30.jpg)
QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA
-Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo
-Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 y Limpongsanurak S. 2001
-No elimina la necesidad de seguimiento
-Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia
-Alto porcentaje de tratamientos innecesarios
-La QT no está exenta de riesgos
No existe recomendación para el uso de QT profiláctica
![Page 31: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/31.jpg)
MOLA HIDATIDICA – gestación gemelar
-Incidencia 1/22.000-100.000 embarazos
-Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV
-Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia, hemorragia hipertiroidismo, embolismo pulmonar.
-La probabilidad de conseguir un feto viable: 40%
-Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporción de metástasis y de aplicación de multiquimioterapia
Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las malformaciones mayores y no hay evidencia de Enf Metastásica, una vez explicados los riesgos, parece razonable permitir la continuación de la gestación a menos que las complicaciones nos fuercen a su finalización. ACOG y UK RCOG
![Page 32: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/32.jpg)
MOLA HIDATIDICA DIAGNOSTICADA
MOLA HIDATIDICA EVACUADA
Clinico Ecográfico Rx Analitico HCG
NECESIDAD DE CONTROL
Evolución normal80-90%
Evolución anormal (ETP)10-20%
![Page 33: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/33.jpg)
MOLA HIDATIDICA – Control hcg
-Controles semanales hasta ser indetectable 3 veces consecutivas.
-Control mensual durante 6 meses y bimensual 6 meses más.
-Seguimiento en MC:12 meses y en MP: 6 meses
![Page 34: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/34.jpg)
1. Edad materna > 40 años2. ß-HCG > 100.000 mU/ml3. Quistes tecaluteínicos > 6 cm4. Aumento excesivo del tamaño uterino5. Mola completa con cromosoma Y6. Retraso de la evacuación superior a 4 meses7. Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional8. Manifestaciones clínicas severas9. Grupo sanguineo de los padres O/A ó A/O
Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10%
MOLA HIDATIDICA - F. de Riesgo de evolución a NTP
(Mazur MT, Kurman RJ, 1987)
![Page 35: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/35.jpg)
Características clínicas %Hemorragia postevacuación 75
Qusites tecaluteínicos (<5 cm) y útero mayor que amenorrea
60
Quistes tecaluteínicos 55
Utero > 20 semanas de edad gestacional 55
Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuación) 58
Utero mayor que amenorrea 45
HCG sérica > 100.000 UI 45
Segunda mola hidatídica 40
Utero > 16 semanas de edad gestacional 35
Edad materna > 40 años 25
MOLA HIDATIDICA - Riesgo de NTP según características clínicas
![Page 36: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/36.jpg)
ETG (H.U.V. ARRIXACA 1977-1997)
MOLA 199
REMISIONREMISION 127
(86,98%)ETP 19 (13,01%)
ETP-M 6 (31,58%)ETP-NM 13 (68,42%)
Buen Px (4) Mal Px (2)
MOLA PARCIAL53 (26,63%)
MOLA COMPLETA 146 (73,36%)
![Page 37: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/37.jpg)
Guia terapeútica de la ETG
FIGO 2000
![Page 38: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/38.jpg)
Contracepción
-Los CHO no incrementan la incidencia NTG
-No alteran el patrón de la curva de regresión de la βhcg
-Reducen el riesgo de gestación durante el seguimiento
Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y eficaces durante la monitorización postratamiento en base a ensayos clínicos controlados randomizados.
ACOG (Nivel de evidencia A)
![Page 39: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/39.jpg)
GESTACIÓN TRAS ETG
-Evitar un embarazo al menos hasta 6 meses con cifras de β-HCG normales
-Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestación
-NO mayor riesgo de complicaciones obstétricas
-Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo histológico
-Tras finalización de cualquier embarazo estudio histológico y monitorización con β-HCG para excluir recurrencias
![Page 40: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/40.jpg)
Elevación persistente de la BHCG tras evacuación de una mola
Enfermedad metástasica
Coriocarcinoma
Neoplasia trofoblástica gestacional
![Page 41: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/41.jpg)
NTG – INTRODUCCION
La posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva que se presente con una enfermedad metastásica sin foco primario conocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada.
Un retraso en el diagnóstico de la NTG puede aumentar el riesgo de la paciente y una respuesta deficiente al tratamiento.
La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los niveles de βHCG mas que con histerectomia. No es imprescindible conocer la exacta distribución de las lesiones histológicas.
Soper JT.2003
![Page 42: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/42.jpg)
GTN- ORIGEN
- 60% tras mola:
-50-70% molas persistentes o invasivas
-30-50% coriocarcinomas
- 30% tras aborto
- 10% tras embarazo normal o ectópico
21% de mortalidad tras parto.
6 % de mortalidad tras aborto no molar.
![Page 43: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/43.jpg)
NTG-ANATOMIA PATOLOGICA
1. Mola invasivaMola con invasion miometrial/vascular¿ son una entidad maligna ?
2. CoriocarcinomaNeoplasia invasiva formado por trofoblasto
con patrón dismórfico y sin vellosidades
![Page 44: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/44.jpg)
GTN- FORMAS CLINICAS
-NTG tras gestación Molar
-Hemorragia persistente o recurrente
-Aumento β-HCG persistente-Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10% durante 3 semanas. (Días 1,7,14 y 21)
-Un nivel de hcg que se incrementa más del 10% en tres valores durante dos semanas (Días 1,7 y 14)
-Persistencia detectable de hcg durante más de 6 meses después de la evacuación de la mola.
β-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debe sospecharse si se presentan en meseta con valores relativamente bajos sin respuesta a la administración de metrotexate.
![Page 45: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/45.jpg)
GTN- FORMAS CLINICAS
-NTG tras gestaciones no molares:
-Hemoptisis
-Neumonía
-Hemorragia cerebral, intestinal, urológica
-Neoplasia cerebral
-Metástasis múltiples sin foco 1º conocido
![Page 46: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/46.jpg)
GTN- Diagnóstico
La base lo constituye los niveles elevados de βHCG y si es posible, pero no necesariamente, por evidencia de la histología o de la radiologia
FIGO. 2000
![Page 47: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/47.jpg)
GTN-Estudios Extensión
1. Examen clínico y ecografía
2. Β-HCG semanal
3. Hemograma, bioquimica, coagulación…
4. Rxºtorax o TAC torácico
5. RNM o TAC cerebral
6. TAC abdominal
7. Legrado uterino si sangrado vaginal
8. Estudio tiroideo
9. PET: si enfermedad persistente resistente a QT
![Page 48: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/48.jpg)
Ecografia
![Page 49: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/49.jpg)
GTN- Estadiaje FIGO
ESTADIO I: Tumor confinado al cuerpo uterinoESTADIO II: Tumor que se extiende a los anejos o a la vagina, pero limitado a las estructuras genitales.ESTADIO III: Tumor con metastasis pulmonares con/sin afectacion genital conocidaESTADIO IV: Tumor metastasico otras localizaciones
Estadiaje clínico FIGO-2000
![Page 50: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/50.jpg)
GTN- clasificación pronóstica
Objetivo:-Clasificar pacientes sin tratamiento en distintas categorias pronósticas, en las que los resultados del tratamiento puedan ser objetivamente comparados
-Prediccion potencial de resistencia a QT
-WHO prognostic index score
-Clinical clasification system ( NIH)
-Bagshawe or Charing Cross risk fetus score system
-Ishizukas score
-FIGO staging System
![Page 51: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/51.jpg)
I. GTN no metastásica
II. GTN metastásica
I. GTN de buen pronóstico:I. Corta duración (última gestación hace menos de 4 meses)
II. Nivel de HCG pretratamiento (<40.000 mUI/ ml en sangre)
III. Sin metástasis cerebrales o hepáticas
IV. NO antecedentes de gestación a término
V. Sin Quimioterapia previa significativa
II. GTN de mal pronóstico:I. Larga duración (última gestación hace más de 4 meses)
II. Nivel de HCG alto previo al tto. (>40.000 mUI/ ml en sangre)
III. Metástasis cerebrales o hepáticas
IV. Antecedentes de quimioterapia significativa
V. Gestación a término Soper 2003
GTN - Sistema Clasificación clínica
![Page 52: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/52.jpg)
GTN- Puntuación Pronóstica FIGO 2000
≤6: bajo riesgo, , ≥7: alto riesgo
FF .. PP RR OO NN OO SSTT IICC OO 00 11 22 44
Edad <40 años >40 años
Antec. Gestación Mola Aborto GestaciónAT
Intervalo entre finalgestación e inicio de tto.
<4 meses 4-6 meses 7-12 meses >12 meses
HCG <1000mIU/ ml
1000-10000 10000-100000
>100000
Tamaño tumoral mayor(incluido uterino) 3-4 cm >5 cm
Localización metástasis RiñónBazo
Tubo GI Cerebrohigado
Número metastasisdiagnósticadas
0 1-4 5-8 >8
FalloQT previa1 fármaco 2 o más
fármacos
![Page 53: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/53.jpg)
NTG - Tratamiento
MONOQUIMIOTERAPIA
- Metotrexate - Actinomicina D
¿HISTERECTOMIA?
-Precoz-Rescate si resistencia QT- Deseo de descendencia
+
ACOG , FIGO
NTG DE BAJO RIESGO
-Enf. < 4 meses-Hcg< 40000 mUI/ml-Punt. Pronóstica ≤ 6- Estadio I, II, III FIGO
-Curación cercana 100%-Recidiva < 5%
![Page 54: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/54.jpg)
GTN- Guia de tratamiento
FIGO 2002
![Page 55: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/55.jpg)
NTG - Tratamiento
NTG DE ALTO RIESGO-Est. FIGO I, II, III y ≥ 7
-Estadio IV
POLIQUIMIOTERAPIA-EMA-CO
-EMA-EP
CIRUGIA-histerectomia de rescate
- Metástasis pulmón, hígado, cerebro resist.a la QT
RADIOTERAPIA: metástasis de cerebro e higado
Curación hasta 85%Recurrencias > 13 %
![Page 56: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/56.jpg)
FIGO 2002
GTN- Guia de tratamiento
![Page 57: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/57.jpg)
NTG DE BAJO RIESGO
- ßHCG semanal hasta 3 valores negativos consecutivos- ßHCG mensual hasta valores normales 12 meses- contracepcion 1 año
NTG DE ALTO RIESGO
- igual (ßHCG mensual hasta 24 meses)
RECIDIVAS (mas frecuentes en el primer año)- clinico, radiologico y ßHCG- primeros 3 años cada 6 meses- posteriormente cada año
GTN. - Seguimiento
![Page 58: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/58.jpg)
TRAS NTG:- No aumenta incidencia de infertilidad tras QT(incluso tras metastasis SNC -- 54% son fertiles)- AUMENTA RIESGO PLACENTA ACRETA(incidencia 0,18-0,91%)- No aumento de malf. Congenitas- Esperar 1 año tras fin de QT
TRAS GESTACION POSTERIOR:1/ Estudio AP placenta/producto concepcion2/ ßHCG seis semanas despues de terminar
gestacion
GESTACIÓN TRAS NTG
![Page 59: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/59.jpg)
TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO
-Variante rara de la NTG
-Aparece a partir de cualquier tipo de gestación
-A-P: ausencia de vellosidades con proliferación de células trofoblásticas intermedias
-Bajo niveles de β-HCG y alto de HPL
-Sintomas más frecuentes: sangrado vaginal y amenorrea
-Diagnóstico definitivo tras histerectomia
- No es sensible a la QT
Tratamiento de elección: HISTERECTOMIA
![Page 60: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/60.jpg)
GUIA PARA TTO DEL TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO
Dco basado en histología
Metástasis:EMA-CO o EP-EMACon histerectomia
Utero
histerectomia
![Page 61: MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022081506/56813359550346895d9a6e78/html5/thumbnails/61.jpg)