caso clinico (diabetes gestacional) (1) (1)
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MARCO TEORICO.
Es una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo. “Son
todos aquellos casos de diabetes mellitus que se detectan por primera vez
durante el embarazo. La diabetes gestacional, traduce una insuficiente
adaptación a la insulinresistencia que se produce durante el embarazo”
(GEDE, 2006).
No se conoce una causa específica de este tipo de enfermedad pero
se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el
cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina. El resultado es un
alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia). La incidencia de la DMG
es de un 3-10% de las mujeres embarazadas.
Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el
riesgo de diversas complicaciones obstétricas como son: sufrimiento fetal,
macrosomía, muerte intrauterina, partos por cesárea y problemas
neonatales. No aumentando la incidencia de malformaciones congénita.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD.
Paciente femenina de 17 años, que acude a consulta de Obstetricia
por encontrarse embarazada de su primer hijo. Acude a su ginecólogo tras
un retraso en la regla y habiéndose realizado análisis de HCG que resulta
positivo con diagnóstico de embarazo. Los estudios gestacionales son
absolutamente normales, con una adecuada implantación del feto.
En la anamnesis, al referir sus antecedentes se solicita, junto con el
resto de estudios que son normales, la realización de un test de O'Sullivan
con 50 g de glucosa y determinación de la glucemia a la 1 h.
En el citado estudio se aprecia una glucemia basal de 85 con una
sobrecarga a la hora de 154 mgr/l de glucemia. Ante ello se indica
tratamiento dietético y realización de un test de sobrecarga de glucosa de
100 gr con control de 3 horas, con elevación de las cifras de glucosa en
todos los estudios.
Durante la gestación el crecimiento y maduración fetal se mantienen
de forma óptima. La madre presenta una híper emesis gravídica, con
hipoglucemias preprandriales e hiperglucemias posprandriales que solo en
contadas ocasiones rebasan los límites establecidos por lo que se mantiene
con dieta hiperfraccionada baja en glúcidos y el embarazo progresa de
forma adecuada.
La diabetes gestacional es una complicación muy frecuente del
embarazo, con influencia en el futuro de la madre y del hijo. La incidencia de
diabetes es en el 0.3 % de las mujeres en edad fértil y se dice que en el 0.2
% de todos los embarazos se diagnostica una diabetes anterior al mismo.
Se estima que la diabetes gestacional complica entre el 2 y el 13 % de
los embarazos. Es posible encontrar dos situaciones clínicamente diferentes,
la Diabetes pregestacional, que se trata de la mujer con diabetes previa
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conocida que comienza una gestación y la Diabetes gestacional, que se
diagnostica durante el embarazo.
En el caso de la diabetes gestacional, los propios cambios
metabólicos gravídicos condicionan una insulinorresistencia por el lactógeno
placentario, con una hiperinsulinemia compensadora, que no consigue que
los niveles de glucemia postprandial se reduzcan de forma adecuada. En el
último trimestre también se reduce la glucemia basal por el aumento de
requerimientos maternofetales lo cual en algunos casos puede causar
cetosis de efectos nocivos para el feto.
En la diabetes gestacional sucede algo similar es más frecuente la
aparición de cetosis si no se consigue adecuar los niveles de glucemia.
El aumento de glucemia materna condiciona por vía placentaria una
hiperglucemia fetal con un hiperinsulinismo, que actúa causando
hipoglucemia perinatal, aumentando el peso fetal y a la vez disminuyendo la
maduración pulmonar.
Se eleva la incidencia de hijos diabéticos y obesos entre los hijos de
madres con diabetes gestacional por alteración del metabolismo de los
adipositos.
Puede empeorar una retinopatía diabética preexistente, aumenta la
incidencia de cardiopatía isquémica en el embarazo y en caso de madres
hipertensas y nefrópatas aumenta el riesgo de preeclampsia.
En cuanto a la etiopatogenia se basa en la insulinrresistencia
gravídica, en unos casos por incapacidad pancreática para compensarla y en
otros por ser excesiva la resistencia a la insulina, tanto en receptor celular
como a nivel posrreceptor.
En la mujer diabética que desea un hijo se recomendará extremar el
control metabólico los 4-6 meses previos a la gestación, con un método
anticonceptivo ese periodo que no debe suspenderse hasta lograr un control
eficaz. Si no se consigue este control o existen factores de riesgo severos
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como la cardiopatía isquémica, la retinopatía proliferativa o la nefropatía
diabética se desaconsejará la gestación.
Durante el embarazo se ha de tener un control exhaustivo de su
glucemia, informando a la madre y al padre de la importancia de este control.
Si no es diabética conocida pero existen factores de riesgo, se indica
alrededor de la semana 24 realizar un test de O’Sullivan con 50 g de glucosa
y determinación de la glucemia a la 1 h.
Los factores de riesgo son.
Diabetes Gestacional en un embarazo previo.
Obesidad
Glucosuria
Antecedentes familiares de Diabetes en primer grado
Malos antecedentes obstétricos
Hidramnios o feto macrosómico en estudio ecográfico
Se recomienda no realizar el test en la mujer de bajo riesgo (edad
inferior a 25 años, normopeso, no antecedentes familiares de diabetes, no
pertenencia a grupo étnico con alta prevalencia de diabetes). Se repetirá a
las 32-36 semanas siempre que no se confirme el Diagnóstico de Diabetes
Gestacional. Un valor >= 140 mg/dl en plasma venoso indica alta posibilidad
de Diabetes Gestacional, y se indica un test diagnóstico.
El citado estudio diagnóstico se indica en caso de test de O’Sullivan
positivo y requiere una dieta normocalórica con un aporte mínimo de 150-200
g de carbohidratos desde 3 días antes.
Se realiza tras ayuno de 10 horas por la mañana, con la paciente en reposo.
Se aporta una sobrecarga oral de 100 gr con determinaciones horarias
durante 3 horas tras un estudio basal. Se confirma el diagnóstico si al menos
dos determinaciones son patológicas según esta tabla.
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Determinación Glucemia en plasma venoso
(mg/l)
Glucemia en sangre (mg/l)
Basal 105 90
1 h 190 165
2 h 165 145
3 h 145 125
Se habla de intolerancia hidrocarbonada gestacional si el valor a las 2
horas es superior a 120 mg/l pero no cumple los criterios de diabetes.
El tratamiento de la diabetes gestacional se basa en la dieta baja en
hidratos de carbono, recomendando evitar ciertos alimentos o al menos
restringirlos. Se evitarán arroces, ciertas frutas (como el plátano), productos
de pastelería, evitando exceso de pan.
No obstante es posible la presencia de hipoglucemias preprandriales
asociadas en ocasiones a hiperemesis lo que hace aconsejable que la dieta,
además de pobre en hidratos de carbono sea hiperfraccionada a lo largo del
día.
Se ha de informar a la mujer de la importancia de que coma de forma
adecuada pues tan perjudicial como el exceso de glucemia es el déficit de la
misma que condiciona cetoacidosis.
Es conveniente controles pre y postprandiales según se paute por su
endocrinólogo y si con dieta la glucemia basal es superior a 105 mg/dl y/o la
postprandial es superior a 120 mg/dl en dos o más ocasiones, se indica
tratamiento insulínico.
Está contraindicada la administración de antidiabéticos orales por
riesgo de teratogénesis y por actuar sobre el feto al atravesar barrera
placentaria.
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PLANTEAMIENTO DEL CASO
Se trata de una paciente de 17 años, primigesta de 26 semanas de
gestación, con elevación de las cifras de glucosa de 154 mgldl, con
diagnóstico de diabetes gestacional.
HISTORIA CLÍNICA.
FICHA DE IDENTIFICACION (F.I.)
Nombre: xxxxxx
Edad: 17 años.
Sexo: femenino.
Lugar y fecha de nacimiento: Caracas, Venezuela.
Ocupación: Estudiante de educación media.
Edo. Civil: Soltera.
Religión: Ninguna.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF):
Padre Fallecido por accidente vial hace dos años, diabético de tipo 1.
Madre Hipertensa.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP):Habita casa propia de 3 habitaciones, además de cocina, sala y
comedor, en zona urbana, la cual cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios. Vive con su madre, quien cuida de ella. Duerme en
habitación. Refiere convivencia con un perro. Baño cada tercer día. Cambio
de ropa diario. Cepillado dental dos veces al día. Cuadro de vacunación
completo. Combe negado. Exposición a humo de leña y otros tóxicos
negada.
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ANTECEDENTES PERINATALES. (AP): Prenatal.Producto de 26 semanas de gesta, con aparente movilidad intrauterina.
PARTO.Fecha de Nacimiento: 29 de enero de 2012.
Neonato.Producto de 26 semanas de gestación, con posible diagnostico de Diabetes
tipo 1.
Desarrollo Psicomotor.No Aplica.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP):Quirúrgicos: Ninguno.
Alérgicos: Látex.
Transfusionales: Ninguno.
Traumáticos: Fractura de clavícula izquierda hace 2 años, tratada
oportunamente.
Intoxicaciones: Negadas.
Hospitalizaciones: Múltiples por los reseñado en relación a un accidente
automovilístico anterior.
EXPLORACIÓN FISICASignos Vitales.
Peso: 60kg
Talla: 1.65cm de estatura.
Frecuencia cardiaca en resumen (FC): 75 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto.
Tensión arterial (TA): 120/90mmHg
Temperatura (T): 37 °C
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Cabeza: Normo cefálica.
Cuello: Sin alteraciones aparentes.
Tórax: Ligeramente expandido.
Abdomen:
Miembros Torácicos: Sin lesiones aparentes.
Columna vertebral: Sin lesiones aparentes.
Neurológica: Consiente.
ESTADO DEL FETO.
Diámetro Biparietal: 64mm
Circunferencia abdominal: 194mm
Longitud del fémur: 45mm
Peso fetal estimado: 727grs según Dr. esta 106grs menos de peso.
Placenta anterior: Tipo II
Liquido Amniótico: Normal
Cordón Umbilical: Trivacular
EXÁMENES DE LABORATORIO.
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Hb
Hto
Eritrocitos
VCM
HCM
CMHC
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Leucocitos
Plaquetas
QUÍMICA SANGUÍNEA
BUN
Creatinina
Acido úrico
Proteínas Totales
Albúmina
Fosfatasa Alcalina
Bilirrubina T/D
Glucosa
Paratohormona PTH
Na+
K+
Cl-
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DIAGNOSTICO.
La asociación americana de la diabetes denomina que todas las
mujeres que no están diagnosticadas con la diabetes gestacional entre
las semanas 24 y 28 del embarazo mediante la prueba de tolerancia a la
glucosa oral.
Diagnostico: Angustia manifestado por expresión verbal de la usuaria relacionado con desconocimiento acerca de la patología
y el estado de su bebe.
OBJETIVOS GENERALES.
Lograr un nivel óptimo de satisfacción de la paciente durante este
proceso.
Aportar calidad de atención de enfermería oportuna, eficiente y
segura a la paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Identificar la información que posee dicha paciente acerca de la
patología que pasee
Brindar y proporcionar a la paciente información y ayuda para su autos
cuidados durante le gestación.
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TRATAMIENTO ACTUAL.
Los síntomas de la diabetes gestacional pueden controlarse mediante
una dieta equilibrada. El médico le pedirá que sigan un plan para la diabetes
gestacional dieta y comer alimentos bajos de azúcar y bebidas.
El ejercicio ayuda a metabolizar el exceso de azúcar y el aumento de la
sensibilidad de la insulina.
El profesional de enfermería comunitaria contribuye de forma
específica a que los individuos, familia y comunidad adquieran habilidades,
hábitos y conductas que fomenten su autocuidado en el marco de la atención
primaria de salud (APS), la cual comprende promoción, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud, además de la prevención de la
enfermedad.
TEORIZANTE.
Dorothea Elizabeth Orem, una de las primeras teóricas de la enfermería,
nació en Baltimore, Maryland en 1914.
Teoría del Autocuidado.- Describe y explica el autocuidado.
Teoría del Déficit de Autocuidado.- Describe y explica las razones por
las que la enfermería puede ayudar a las personas.
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Teoría de los Sistemas de Enfermería.- Describe y explica las
relaciones que es necesario establecer y mantener para que sede la
enfermería.
La teoría de Dorotea es basada en el auto cuidado que es una
actividad del individuo aprendida por este y orientada hacia el objetivo. Es
una conducta que aparece en situaciones concreta de la vida y de la persona
dirige hacia el mismo o hacia el entorno para regular los factores que afecten
a su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida salud o bienestar.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA.
Dx Enfermería: Angustia manifestado por expresión verbal relacionado con
desconocimiento de la patología y el estado del bebe.
OBJETIVO TEORIZANTE ACCIONESENFERMERIA
RAZONAMIENTO CIENTIFICO
EVALUACION
Lograr la estabilidad emocional
de la paciente al cabo de 20 minutos.
Posterior a acciones de Enfermería.
Signos Vitales
Pulso:
Resp:
Temp:
P.A:
Ayuda al personal
de Enfermería a
evaluar el estado
corporal del
paciente.
La paciente logro su estabilidad emocional luego que se le aparto la información necesaria y útil que requería. Gracias a acciones de Enfermería
Comunicación
Terapéutica
Brinda seguridad y
empatía con el
paciente.
Dx. Real: Paciente en condiciones de desnutrición.
Dx. Potencial: alto riesgo a un aborto espontáneo.
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BASES LEGALES.
Como pilar fundamental que rige los derechos del colectivo es
oportuno mencionar los preceptos que fundamentan el deber ser, en los
ciudadanos establecidos en las leyes venezolanas. La ley orgánica del
sistema de seguridad social (LOSS) promulgados por la asamblea nacional y
publicada en gaceta oficial (N 37.600 del 30/12/2002) actualmente aprobada
pero no vigente.
Art. 18 De la LOSS establece las prestaciones garantizadas en el
nuevo régimen.
Promoción de la salud de toda la población de forma Universal y
equitativa, que incluye la protección y educación para la salud y calidad de
vida, la prevención de enfermedades y accidentes, la restricción de la salud y
la rehabilitación, oportuna, adecuada y de calidad.
Art. 83 De la constitución de la republica Bolivariana de Venezuela
señala “La salud es un derecho fundamental, obligación del Estado, que lo
garantizara como parte del derecho a la vida… todas las personas tienen
derecho a la Protección de la salud.
Art 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creara,
ejercerá la rectoría y gestionara un sistema público nacional de salud, de
carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de
seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad,
integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público de
salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las
enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.
Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no
podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el
deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución
y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.
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Art. 85 El financiamiento del sistema público de salud es obligación
del Estado, que integrara los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias
de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que
determine la ley. El Estado garantizara un presupuesto para la salud que
permita cumplir con los objeticos de la política sanitaria. En coordinación con
las universidades y los centros de investigación, se provocara y desarrollara
una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y
una industria nacional de producción de insumos para la salud. El estado
regulara las instituciones públicas y privadas.
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CONCLUSION.
La Diabetes Gestacional es una complicación muy frecuente durante
el embarazo, el profesional de enfermería debe participar activamente en la
mejora de la calidad de vida de la gestante ante esta situación. Con la ayuda
de nuestra formación profesional y con los procedimientos técnicos
diseñados y demás fundamentos teóricos, debemos instruir a la usuaria
sobre la enfermedad que posee y ayudarla en su autocuidado ya que ella
será la principal responsable de su recuperación, tratamiento y mejoría.
Una oportuna detección de esta patología podría darle la oportunidad
al personal médico y enfermero de tomar las acciones necesarias al
momento justo, ya que en cierta medida el desenlace de las consecuencias
de esta enfermedad a largo plazo puede ser mortal
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BIBLIOGRAFIA.
RIOS Y BONNIN (2011)."Casos clínico sobre las diabetes gestacional" caso nº 6. Laboratorios Astra Zeneca. Valencia (España). Editoriales Zeta. Documento disponible en: http://www.alceingenieria.net/zeneca/caso6/caso6.htm
FRANCH Y NADAL (2012). "La diabetes en la mujer embarazada". Universidad de Barcelona; Facultad de Medicina. España. Documento disponible en: http://issuu.com/antoniolimay/docs/diabetes