Asma aguda grave

Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica

Departamento de Cirugía

Universidad de Valladolid

Pablo Jorge Monjas

INTRODUCCIÓN-  AsmayEPOCsonlasdosenfermedadesmásprevalentesdelaparato

respiratorio.-  Secaracterizanporunaobstrucciónalflujorespiratoriobronquial.

ASMAAGUDAGRAVECONCEPTOSASMA:enfermedadinflamatoriacrónicadelasvíasrespiratorias.

-Origengenético.-Ensupatogeniaintervienendiversascélulasymediadoresdelainflamación.-Cursaconhiperreactividadbronquialyobstrucciónvariabledelflujoaéreo,quepuedeserrevertidadeformatotaloparcial,yaseaporlaacciónmedicamentosaoespontáneamente.

EXACERBACIÓNASMÁTICA:episodiosagudososubagudosdeempeoramientode

lasituaciónbasaldelpaciente.

-Aumentoprogresivodeunoomásdelossíntomastípicos(tos,disnea,sibilanciasyopresióntorácica)-Disminucióndelflujoespiratorio.-Másfrecuentesenmujeresyenpersonasjóvenes.-20%requeriránhospitalizaciónenalgúnmomento(5%UCI).

ASMAAGUDAGRAVEFISIOPATOLOGÍA1.  Inflamaciónqueafectaatodalavíaaéreay/ounespasmodelmusculolisode

lamisma.Enlosbronquiolosproduce:

2.  Aumentodemastocitos,eosinófilosactivados,célulasNaturalKillerylinfocitosThelpertipo2.Liberacióndemediadores.

3.  Cambiosestructurales(remodelacióndevíasrespiratorias).Puedenproducirobstrucciónbronquialirreversible.

4.  Disminucióndelflujoespiratorio,quecuandoesmuyseverageneraunfenómenodehiperinsuflacióndinámica.Espiraciónalargadaconaumentodelacapacidadresidual.Incrementodelpulso.

5.  Laobstrucciónalflujoy,enconcreto,laespiraciónforzadahacenquelapresiónintratorácicaseeleve,comprometiendoelretornovenosoyelllenadodelventrículoderecholoque,enúltimainstancia,repercutesobrelasístole,disminuyendoelvolumensistólico.

ASMAAGUDAGRAVEFISIOPATOLOGÍA6.  Hipoxemiaacompañada+hipocapnia+alcalosisrespiratoria.

7.  Lahipercapniaesunsignodealarmaindicativodelcomienzodeunfracasoventilatorio,yaqueindicaagotamientomuscular.

8.  Lahipercapniajuntoconelaumentodelaspresionesintratorácicaspuedeproducirunaumentodelapresiónintracraneal.Enocasiones,durantelascrisisasmáticasseproducesignosneurológicos.

ASMAAGUDAGRAVEETIOLOGÍAFactoresdesencadenantesdeasma:1.  DIRECTOS

-Infecciónviralrespiratoria-Alérgenos-Tabaco-Contaminantesatmosféricos-Frioyhumedad

1.  INDIRECTOS

-Ejerciciofísico-Fármacos-Alérgenosyaditivosalimentarios-Sinusitis-Embarazoymenstruación-Tormentaseinversióntérmica

ASMAAGUDAGRAVECLÍNICALosprincipalessíntomasosignosdesospechasonlassibilancias(elmás

característico),disnea,tos,opresióntorácica,tiraje,taquipnea,taquicardia,diaforesis,incapacidaddearticularfrasescompletasypulsoparadójico(caídadealmenos12mmHgdelaTASdurantelainspiración).Estasintomatologíaesvariable,presentandounpredominionocturno.

Siaparecensíntomasacompañantescomofiebre,esputopurulentoodolor

pleurítico,puedenresponderaundiagnosticoalternativo,comoinfecciónoneumotórax.

Dostiposdecrisissegúnlarapidezdeinstauración:1.  Instauraciónlenta:predominalainflamacióndelavíaaéreaylospacientes

muestranundeterioroclínicoendíasosemanas.Representanel80-90%delasexacerbaciones.

2.  Instauraciónrápidasonproducidasporbroncoespasmo.Eldeterioroclínicoapareceenmenosde3horasdeevolución

ASMAAGUDAGRAVEDIAGNÓSTICOLavaloracióndelacrisisasmáticaserealizaendosetapas:1.  Inicial(estática):identificarpacientesconfactoresderiesgovital,medirde

formaobjetivaelgradodeobstruccióndelflujoaéreomediantelamedidadelFEV1.

2.  Traslarespuestaaltratamiento(dinámica):secomparanloscambiosobtenidosenelgradodeobstrucciónalflujoaéreoyvalorarlanecesidadderealizarexploracionescomplementarias.

Importanterealizarunaadecuadaanamnesisinicialquenosorientarásobreelorigenasmático,laduracióndelacrisisyeltratamientoprevio.Identificarsíntomasderiesgovital(disminucióndelniveldeconciencia,bradicardia,hipotensión,cianosis,tóraxsilenteoagitaciónpsicomotriz).

Valoracióndelgradodeobstrucciónalflujoaéreomedianteespirometria(FEV1)

oconmedidordeflujoespiratoriomáximo(PEF).LosvaloresdePEFvaríanconelpeso,elsexoylaedad.

ASMAAGUDAGRAVEDIAGNÓSTICO

CRISISLEVE CRISISMODERADA-

GRAVE

PARADARESPIRATORIA

Disnea Leve Moderada-Intensa MuyintensaHabla Párrafos Frases-palabras

Frecuenciarespiratoria(rpm)

Aumentada >20-30

Frecuenciacardiaca(lpm)

<100 >100-200 Bradicardia

Usodemusculaturaaccesoria

Ausente Presente Movimientoparadójico

toracoabdominalSibilancias Presentes Presentes Silencio

auscultatorioNiveldeconciencia Normal Normal DisminuidoPulsoparadójico Ausente >10-25mmHg Ausencia(fatiga

muscular)FEV1oPEF(valores

dereferencia)>70% <70%

SatO2(%) >95% 90-95% <90%PaO2(mmHg) Normal 80-60 <60PaCO2(mmHg) <40 >40 >40

ASMAAGUDAGRAVEDIAGNÓSTICOEnlospacientesquepresentanunFEV1oPEFmenordel50%delvalorteóricoes

necesarialamedicióndelasaturacióndeloxígenomediantepulsioximetría.GasometríasarterialesenpacientesconSaO2<90%apesardeunaadecuada

oxigenoterapia.RadiografíadetóraxyECGsi:fiebre,disneaintensaodolor,yaqueestospueden

sugerirlapresenciadeneumotóraxoinfeccióndevíasbajas;ocuandonoseobtengaunaadecuadarespuestaterapéutica.

ASMAAGUDAGRAVETRATAMIENTOReconocimientoyactuaciónprecoz(antesdequeelataquecomprometalavida

delpaciente).Elobjetivoprincipalespreservarlavidadelpaciente,revirtiendolaobstrucciónal

flujoaéreoylahipoxemia.Eltratamientopuedevariarsegúnlagravedaddelaexacerbación:

-Crisislevespuedentratarsedemaneraambulatoria,einclusoenelpropiodomiciliodelpacientesiemprequeseasegureunavaloraciónclínicaydelarespuestaterapéuticaenlasprimeras2horas.

ASMAAGUDAGRAVETRATAMIENTO1.  Oxigenoterapia

-  ParaSaO290a95%-  GafasnasalesomascarillatipoVenturi

2.  Broncodilatadores-  Agonistasβ2-adrenérgicosinhaladosdecortaduración(deprimeralínea)-  BromurodeIpratropio

3.  Corticoidessi:-NomejoríatraslaprimeradosisdeSABA.-Elpacientetomabapreviamenteglucocorticoides.-Antecedentesdecrisisanterioresenlasqueharequeridoglucocorticoides.

IVsidisneamuyintensaeimposibilidaddedeglución.50mgdeprednisona(endosisúnica)o400mgdehidrocortisona(100mgcada

6horas)durante5-7días

ASMAAGUDAGRAVETRATAMIENTO4.Sulfatodemagnesio(2gramos)-Efectobroncodilatadorenelasma,porinhibicióndelaentradadecalcioenlas

célulasdelmusculolisodelavíaaérea5.Otros

-Agentesanestésicos:ketaminaintravenosa,halotano,isofluranoosevofluranoinhalados.-Enoximona:inhibidorselectivodelafosfodiesterasaIII.-Heliox:combinacióndehelio(79%)yoxígeno(21%),reducelaresistenciadelflujodelavíaaéreaydisminuiyelaturbulencia.-AntagonistasdelosreceptoresdelosLTs.-Epinefrina:noserecomiendasuuso,salvoangioedemaoanafilaxia.

6.VMIyVMNISipersistelainsuficienciarespiratoriarefractariaatratamientoopresenciade

síntomasosignosdeexacerbacióngraveapesardeuncorrectotratamiento

ASMAAGUDAGRAVEHOSPITALIZACIÓN-  Enlastresprimerashorasdeiniciodeltratamiento,porencimadeese

tiempo,noseproduceunincrementodemanerasignificativadelabroncodilataciónconseguida.

-  Pacientescontratamientoadecuadoquepermanezcansintomáticos

-  Pacientesquerequieranaportedeoxígenoparamantenerunasaturaciónsuperiora92%oquemuestrenunareduccióndelafunciónpulmonar(FEV1menoresdel40%desuteórico).

Podemosdardealtaaunpacientecuandopuedarealizareltratamientoensu

domicilio,presenteescasossíntomasyprecisemenornecesidaddemedicacióndealivio.

ASMAAGUDAGRAVEPRONÓSTICOFactoresderiesgodemortalidad:1.  Exacerbacionespreviasgraves(quehayanprecisadointubaciónorotraquealy

ventilaciónmecánica).

2.  Tresomásatencionesenurgenciasporasmaenelúltimoaño.

3.  Tratamientoencursoconglucocorticoidessistémicos.

4.  Necesidaddemásdeuninhaladordebetaagonistaalmes.

5.  Pobreadherenciaaltratamiento.

6.  Problemaspsicosociales,psiquiátricosodrogasdeabuso.

7.  Comorbilidades,sobretodopulmonaresycardiovasculares.