CARRERA DE DERECHO

MALA PRAXIS EN SALUD EN LA PAZ YEL ALTO, 2008 – 2010:

UN ANÁLISIS PROPOSITIVO

TESIS DE GRADO

Tesista: Fortino Jaime Agramont BotelloABOGADO Y MÉDICO NEUMÓLOGO DEL SUBSETOR

PRIVADO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El Alto - La Paz, Bolivia2015

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AgradecimientosAgradezco muy sinceramente a la Universidad NUR por darme esta oportunidad de

graduarme mediante la defensa de tesis relacionada con la mala praxis, de moda en nuestromedio y en esta época; de igual manera a todos los docentes que tuvieron la paciencia ysabiduría de soportar mis inquisidoras preguntas, ansioso de resolver la problemática que ibadescubriendo y proponiendo alternativas de soluciones a mis inquietudes; de similar forma amis compañeros de la nueva carrera de Derecho emprendida, a los que los esforcé a terminarla carrera acortando un semestre; muy en particular a las personas -presuntas víctimas demala praxis y otros- que se prestaron a acusar y denunciar en la vía administrativa sin pruebaalguna y con intenciones de extorsionarme; y, a las autoridades sanitarias del Ministerio deSalud y del Servicio Departamental de Salud La Paz de las gestiones 2008 a 2011, que con lasarbitrariedades cometidas en contra de mis derechos y garantías constitucionales, de misintereses legítimos y el de la empresa privada de salud que fundé, me obligaron a emprenderesta carrera de Derecho, que se complementó con mi carrera de medicina y la actividadgerencial que desempeño.

Estas motivaciones al fin, lograron que adquiera experiencia y conocimientos en lasmaterias relacionadas al tratamiento de la mala praxis del personal de salud; base científicaque la pretendo utilizar en beneficio de la sociedad en general, y en particular de las víctimaspor los presuntos actos omitidos o cometidos por el personal de salud que pudieran causardaños, así como de los administradores de establecimientos de salud y todo el personal desalud que sufre las arbitrariedades de las autoridades sanitarias, ante la insuficientelegislación de normas que regulen sus funciones y de las que resulten ser víctimas deacusaciones y denuncias falsas por parte de las presuntas autodenominadas víctimas de malapraxis.

Fortino Jaime Agramont BotelloTESISTA

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DedicatoriaEsta obra de tesis está dedicada a los pacientes, clientes o usuarios externos y sus

familiares o responsables de establecimientos de salud de los sectores público, seguridadsocial y privados, a objeto de que conozcan sus derechos y obligaciones y, los procedimientosadecuados y necesarios para entablar denuncias fundamentadas por daños relacionados conmala praxis en salud; está también destinada a los abogados de ambas partes, de los procesosde las denuncias o querellas, y tiene el objeto de coadyuvar en la sistematización de losprocedimientos idóneos que promuevan la ganancia o pérdida en el proceso penal y, lasconsecuencias en casos de acusaciones y denuncias falsas; finalmente, está destinado tambiéna los trabajadores de salud en general, a objeto de que implementen medidas preventivas yreparadoras de riesgos laborales de denuncias por mala praxis, las mejoren y las pongan enpráctica cotidiana.

Dedico también esta tesis a mi esposa Rosmery y mis hijos Gloria, Juan, Maryelen yYurisa; quienes esperanzados en que pudiera resolver los conflictos ocasionados por el acosodel Estado al entorno empresarial del pujante Hospital Agramont, que por interesespolitiqueros de grupos sociales encaramados en el poder coyuntural del gobierno de turnoencubiertos y socapados por algunos funcionarios de los órganos ejecutivo, legislativo yjudicial pretendieron mi práctica desaparición del área de salud; familiares míos que, con suconfianza depositada en mi persona, me fortalecieron a emprender una nueva carreraprofesional -de derecho- y, con la que pretendo, habiendo factorizado y transformado losconflictos en problemas ya resueltos, aconsejar a la sociedad en general y los usuariosinternos y externos, acerca de los riesgos de mala praxis, los procesos de las malencaminadas denuncias por daños relacionados con lesiones y homicidios por cualesquierade las causas -por acción u omisión- relacionadas con mala praxis, y las consecuenciasprofesionales, familiares y para la sociedad, de ambas partes del proceso penal.

Desconocimiento o mal asesoramiento por instigadores a quienes quisieranenriquecerse en perjuicio de la medicina, ocasionando que ésta sea más defensiva ypreventiva de mala praxis y, por supuestos más cara en perjuicio de las grandes mayorías.

Fortino Jaime Agramont BotelloTESISTA

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LISTA DE ABREVIACIONESAPDHEA Asamblea Permanente de Derechos Humano de El AltoAPS Atención Primaria de SaludArt. ArtículoArts. ArtículosCC Código CivilCENE Central de Emergencias Nueva EsperanzaCENE S.A. Central de Emergencias Nueva Esperanza S.A.CIE 10 Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMSCMB Colegio Médico de BoliviaCNS Caja Nacional de SaludCOR EA Central Obrera Regional El AltoCOSSMIL Corporación del Seguro Social MilitarCP Código PenalCPC Código de Procedimiento CivilCPE Constitución Política del EstadoCPP Código de Procedimiento PenalCPS Caja Petrolera de SaludCSBE Caja de Salud de la Banca EstatalCSBP Caja de Salud de la Banca PrivadaCSC Caja de Salud de CaminosDip Diputado (a)DS Decreto SupremoEA El AltoEC Expediente ClínicoEEUU Estados UnidosFEJUVE EA Federación de Juntas Vecinales El AltoFELCC Fuerza Especial de Lucha Contra el CrimenFFAA Fuerzas ArmadasFL Fines de LucroHA Hospital AgramontHHS Departamento de Salud y Servicios HumanosINASES Instituto Nacional de Seguros en Salud

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INLASA Instituto Nacional de Laboratorios de SaludLP La PazLPA Ley de Procedimiento Administrativo - Nº 2341MS Ministerio de SaludMSyD Ministerio de Salud y DeportesNNAC Normas Nacionales de Atención ClínicaOE Objetivo EspecíficoOMS Organización Mundial de la SaludONG Organismo No GubernamentalOPS Organización Panamericana de la SaludPDD Plan Departamental de DesarrolloPMD Plan Municipal de DesarrolloPND Plan Nacional de DesarrolloPRONACS Proyecto Nacional de Calidad en SaludPSD Plan Sectorial de DesarrolloRM Resolución MinisterialRMP Relación Médico PacienteSAFCI Salud Familiar Comunitario InterculturalSC Sentencia ConstitucionalSSCC Sentencias ConstitucionalesSEDES Servicio Departamental de SaludSEDES LP Servicio Departamental de Salud La PazSIS Sistema Integral de SaludSNIS Sistema Nacional de Información en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSSU Seguro Social UniversitarioSU Sistema ÚnicoSUGS Seguro Único Gratuito de SaludSUMI Seguro Universal Materno InfantilSUS Seguro Universal de SaludTGE Tesoro General de la NaciónUAC Unidad de Acreditación y Certificación

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“Solo se ve bien con el corazón; lo esencial es

invisible a los ojos”

El Principito

Antoine de Saint-Exupéry

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CARRERA DE DERECHOCAPÍTULO I

MARCO INTRODUCTORIOMALA PRAXIS EN SALUD EN LA PAZ Y

EL ALTO, 2008 – 2010:UN ANÁLISIS PROPOSITIVO

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I.1 INTRODUCCIÓNEl tema de “Mala Praxis Médica” es un tema antiguo que va cobrando cada vez

más y mayor protagonismo. Permanentemente se escuchan noticias de que alguienfue víctima de un hecho de “mala praxis”; y, por otra parte, de que algún profesionalde la salud, tuvo muerte civil, a quien se dañó su honor y reputación, en la mayoríade las veces injustamente. ¿Qué se deberá hacer como sociedad? ¿Cómo encarareste tema importante que aglutina diversas disciplinas en su solución real o aparentemás preventiva que punitiva?

Es por esta incertidumbre de las causas y consecuencias de la maña praxis quese realizó el presente estudio, tomando en cuenta que la mayor parte de lasreclamaciones y denuncias por mala praxis en salud en el país proceden de losmunicipios de La Paz y El Alto.

Este estudio es un enfoque descriptivo, con enfoque analítico y con diversasherramientas, realizado con el fin de plantear alternativas de solución en estos dosmunicipios, y que podrían ser replicadas sus conclusiones en todo el país.

La investigación, por la complejidad de actores, escenarios y disciplinas, sellevó a cabo con una estrategia multi-estudio, tanto con datos cuantitativos comocualitativos; para la que, en un primer momento, se intentó determinar la verdaderamagnitud del problema de mala praxis en estos dos municipios, recabandoinformación directamente de los cuadernos de casos de denuncias por mala praxisde la fiscalía, a través de un instrumento diseñado para establecer la magnitud delproblema y su caracterización, en cuanto a aspectos generales, culturales y socioeconómicos.

La segunda estrategia de este enfoque multi-estudio, fue a través de entrevistasa informantes claves, principalmente a autoridades sanitarias del órgano ejecutivo,representantes nacionales del órgano legislativo, autoridades del órgano judicial,autoridades del Ministerio Público y funcionarios de la Defensoría del Pueblo, con elfin de determinar su vivencia en cuanto a temas de mala praxis y, particularmente lamagnitud de los casos de mala praxis y el procedimiento del curso de las denuncias.

No estaría completo el estudio, si no tuviera el enfoque legal; por lo que en latercera fase de esta investigación, se muestra el análisis del marco legal existente enel país, así como se estableció las fortalezas y limitaciones que inciden en esteproblema.

Estos tres aspectos se conjuncionaron de una manera particular, en unasituación real en el estudio de caso de la arbitraria Clausura del Hospital Agramontpor presuntos daños relacionados con mala praxis en la fase subsiguiente (cuarta) yel producto de todo el complejo enmarañado que representa el tema de la malapraxis; por lo que, el análisis de dicho escenario, brindará mayores elementos dejuicio para plantear propositivamente un modelo del manejo del expediente clínico ysu evaluación preventiva de riesgos laborales de mala praxis para el sector salud,proyectos de resoluciones ministeriales de habilitación y clasificación deestablecimientos de salud, de reglamentación de los Arts. 39 a 41 del DS 27295(Reglamento del SOAT) y finalmente, de un esbozo de manual de procedimientos para

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encarar adecuadamente el manejo de las denuncias por daños relacionados conmala praxis, en calidad de aportes propositivos.

Este enfoque integrado, permitió no solo plantear las propuestas yrecomendaciones, sino que también pretende fortalecer el bagaje científico nacionalen relación al tema de la mala praxis en la atención de salud.

No hay nada más alarmante para un profesional de la salud que una citación aun juzgado, a la Fiscalía o a la Fuerza Especial de Lucha Contra el Crimen (FELCC)por motivos de denuncia, o al juzgado por motivos de demanda, por un presuntodaño percibido relacionado con mala praxis –muerte o lesión-.

Las denuncias -en materia penal-1, demandas -en materia civil-1 o simples quejaso reclamos -en materia administrativa-1, en contra de los profesionales de la salud,ocasionan inestabilidad emocional personal, profesional, familiar y social2, que encaso de no ser veraz y de interés público, pueden considerarse como una afrentacontra el honor del personal de salud3, con los consecuentes efectos negativos eindeseables que este tema genera sobre la relación personal de salud-paciente y enla necesaria confianza que debería existir entre ambos4.

En relación a la frecuencia de casos de denuncias, demandas y/o quejas,reclamos o reclamaciones por mala praxis, fuentes nacionales y de otros paísesconcuerdan en afirmar que existen pocos datos objetivos referentes al número dereclamaciones legales contra el personal de salud, de su distribución porespecialidades o de sus consecuencias (porcentaje de condenas o cuantía de lasindemnizaciones)5; sin embargo, diversas publicaciones indican, que este fenómeno seha incrementado considerablemente en las dos últimas décadas y, año tras año, escada vez más frecuente6; así, existen informes en España, que indican que sedenunciaron 2.817 casos por mala praxis hasta el año 2010, de los cuales solo el46 % fueron condenatorios y el 54 % absolutorios7; en los Estados Unidos (EEUU) deNorteamérica, país donde se inició este fenómeno en los años 70 y donde más se haestudiado, datos de la investigación más representativa en este tema, que analizó losreclamos formulados entre 1991 y 2005 ante la mayor aseguradora en temas demala praxis, que cubre a alrededor de 41.000 médicos de todo el país, indicaron que7,4 % de los médicos fueron objeto de algún reclamo por mala praxis; pero, sólo 1,6

1 Anexo Nº 1 Glosario de Términos2 MARTÍNEZ, Walter, GITARD, Mariano y CALETTA Esteban. Demandas injustificadas por mala praxis. Reparación del

daño profesional. [en línea]. Disponible en:http://www.aaot.org.ar/ej_prof/PDFS/B_DEMANDAS_INJUSTIFICADAS.pdf.

3 HERNANDEZ GIL, Ángel. Estudio Médico Forense de da Responsabilidad Profesional Médica. Revista de EstudiosJurídicos. [en línea]. No. 8/2008 (Segunda Época). [fecha de consulta 13 abril 2015]. Disponible en:http://revistaselectronicas.ujaen.es/index.php/rej/article/view/13/13.

4 CASTELLANO, María, DAVIDE, Santo. La responsabilidad profesional médica en Europa. Revista Española de MedicinaLegal. [en línea]. 40(4): 161-166. [fecha de consulta 13 abril 2015]. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90357916&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=285&ty=148&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=285v40n04a90357916pdf001.pdf.

5 PEREA PEREZ, Bernardo, SANTIAGO SAEZ, Andrés, LABAJO GONZÁLES, María Elena y otros. El médico ante lostribunales: análisis de las sentencias judiciales relacionadas con la responsabilidad profesional médica en España.Revista Española de Medicina Legal. [en línea]. 39(4):130 – 134, oct – dic 2013. [fecha de consulta 13 abril 2015].Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0377473213000345.

6 MARTÍNEZ, Walter. Op. Cit.7 CASTELLANO, María. Op. Cit.

I.2 ANTECEDENTES

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% de ellos pagaron por ello8; reflejando no solo la magnitud del fenómeno, sino quesimilar a datos y estudios de otros países, el menor porcentaje de los casos tuvieronfundamentos para terminar en una indemnización y/o sanción al profesional. Unreporte publicado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) delGobierno de ese país, reveló que los costos de la "mala praxis" crecieron 11,6 % poraño desde 1975; la misma fuente reveló que los juicios por Responsabilidad Médicaagregan al costo del sistema de salud norteamericano, entre 60.000 y 108.000millones de dólares al año9.

En cuanto a Latinoamérica, Argentina es uno de los países donde se inició elmayor número de demandas por mala praxis, de las cuales el 60 % estuvoconcentrado en la Capital Federal y el Gran Buenos Aires10; según varias fuentes, seobservó que, en la tendencia se está produciendo un crecimiento exponencial quemultiplicó por 10 las demandas en la última década; así, de 6 y 8 casos de denunciasque existían en 1953 y 1958 respectivamente, se elevó a más de 700 denuncias pormala praxis por año en la actualidad (casi 3 por cada día hábil en la justicia) y en lamayoría se “aprovechó el beneficio de litigar sin gastos”11; de tal manera que, uno decada 5 médicos, afrontó un juicio por mala praxis12; sin embargo, de las demandaspresentadas, sólo el 6 % llegó a una condena, pero “igual obligaron a profesionales ycentros de atención a contratar seguros cada vez más onerosos con fuerte incidencia en loscostos del sector”13; también, existen evidencias de que, aproximadamente solo el 10% del gasto en procesos de litigios llegaron a los verdaderos afectados por malapraxis14.

En Bolivia, de acuerdo a conocimiento vulgar15 -porque no existe noticias oficiales-,noticias de prensa e información propalada por autoridades de los órganos legislativoy ejecutivo, de la defensoría del pueblo, de asociaciones no gubernamentales, dederechos humanos, de organizaciones de las presuntas víctimas y de los medios decomunicación en general, afirmaron la existencia de miles de casos de denunciasatribuidas a mala praxis16; sin embargo, datos veraces y verificables de casos quecumplan esta condición por daños relacionados a mala praxis son escasos. Ni elServicio Departamental de Salud La Paz (SEDES LP), el Ministerio de Salud (MS),alguna repartición del Órgano Ejecutivo o del Gobierno, la Defensoría del Pueblo,alguna Organización Social, el Colegio Médico de Bolivia o Departamental de LaPaz, el Órgano judicial o el Ministerio Público cuentan con un registro estadísticooficial, por años, de los casos relacionados con mala praxis –negligencia, inobservancia

8 JENA, Anupam, SEABURY, Seth, LAKDAWALLA, Darius, y CHANDRA, Amitabh. Malpractice Risk According toPhysician Specialty. The New England Journal of Medicine. 365 (7): 629-635. Massachusetts, 18 agosto 2011.

9 VERGER, Alejandro. Mala Praxis: ¿un problema del médico o de la sociedad? Impacto económico y social de la industriadel juicio por mala praxis médica [en línea]. Fondo de Resguardo Profesional. Artículos de Interés. [fecha de consulta 13abril 2015]. Disponible en: http://www.colmed3.com.ar/frp/imprimir_frp_nota05.html.

10 Juicios por mala praxis crecen a ritmo del 10 por ciento anual. 31 de julio 2010. Diario 26. Disponible en:http://www.diario26.com/juicios-por-mala-praxis-crecen-a-ritmo-del-10-por-ciento-anual-115252.html.

11 Uno de cada 5 médicos afronta un juicio por mala praxis. 3 de septiembre, 2011. Periódico El Liberal .com.ar. Disponibleen: http://www.elliberal.com.ar/ampliada.php?ID=8695.

12 Ibíd.13 Ibíd.14 VERGER, Alejandro. Op. Cit.15 Anexo Nº 1 Glosario de Términos16 Las normas sancionadoras. 28 de abril de 2014. Página siete, Opinión. Disponible en: http://www.paginasiete.bo/

opinión/2014/4/28/normas-sancionadoras-20043.html.

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de normas, impericia o imprudencia- protagonizados por personal de salud queocasionaron serias lesiones e incluso la muerte de ciudadanos en la última década17.

Por tanto, es posible inferir que ninguna institución en Bolivia cuenta con datosconfiables o estudios científicos para determinar cuán graves son los índices de malapraxis en Bolivia18. Solo se cuenta con declaraciones, y principalmente notas deprensa, que informan de la magnitud de estos hechos; de los que se mencionan acontinuación algunos ejemplos:

Al menos 10.000 casos de negligencia médica registrados, declaró la Dip.Betty Tejada –Ex Presidenta de la Cámara de Diputados-19.

Según el Comité Nacional de Lucha contra la Negligencia Médica y la Dip.Rebeca Delgado Burgoa –Vocal de Comisión de Derechos Humanos-, los casos de malapraxis médica en Bolivia ascendieron a 5.000 desde 1986 a 201320.

Solo en Santa Cruz, 150 personas terminaron en estado vegetativo en losúltimos 6 años (2008 a 2013). Sobre el caso específico de la familia Chacior, laasambleísta manifestó que tuvieron reuniones con el presidente del TribunalDepartamental de Justicia -Mirael Salguero-, con la Fiscal de Distrito Marina Flores ycon el presidente del Colegio Médico de Santa Cruz –Erwin Viruéz-, con los que hanevidenciado que existe retardación de justicia, ya que este caso data del 2008 yhasta el momento no existe ninguna audiencia conclusiva y continúa en etapapreparatoria. La diputada responsabilizó de esto a jueces y fiscales21.

En 10 días se recibió 3.000 denuncias por hechos de negligencia médica,declaró la Dip. Betty Tejada22.

De 96 quejas por mala praxis, sólo 9 fueron resueltas23.

Denunciaron 72 hechos de mala praxis en 2013 en el SEDES LP; 17casos fueron resueltos por la vía de la conciliación24: El Servicio Departamental deSalud La Paz (SEDES LP), según la Responsable de la Unidad de Calidad yAuditoría en Salud –Dra. Ingrid Rocabado-, desde la gestión 2010 hasta la gestión2013, recibió 96 denuncias por presuntos casos de mala praxis, 58 en la gestión2013 y, 35 en 2010 a 2012; de las cuales, la mayoría de clínicas privadas.

Según la Jefa de la Unidad de Gestión de Calidad y Auditoría en Salud–Dra. Ruth Calderón- del SEDES LP, se recibió 72 denuncias de mala praxis médicade diferentes centros médicos y hospitales; de 96 denuncias, 38 de gestiones

17 Casos de mala praxis médica. 16 de mayo de 2010. FM Bolivia. Radio Online en Internet. Disponible en:http://www.fmbolivia.com.bo/noticia27865-casos-de-mala-praxis-medica.html.

18 RIVERO, Juan Carlos. Pagando el precio de la negligencia y el error médico. El Deber. 29 de mayo de 2011.web@eldeber.com.bo.

19 Las normas sancionadoras. Op Cit.20 La justicia no sanciona la mala praxis y negligencia médica. 22 de junio de 2013. Bolpress. Disponible en:

http://www.bolpress.com/art.php?Cod=2013062202.21 Ibíd.22 CAMACHO ALVIZ, Aldo F. Ley Integral contra la Negligencia Médica. 30 de abril 2014. El Ch´ukuta.com. Disponible en:

http://elchukuta.com/menuprincipal-detalle/1928/23 De 96 quejas por mala praxis, sólo nueve fueron resueltas. 21 de diciembre de 2013. Pagina Siete. Disponible en:

http://www.paginasiete.bo/sociedad/2013/12/21/quejas-mala-praxis-solo-nueve-fueron-resueltas-9249.html.24 Denunciaron 72 hechos de mala praxis en 2013. 19 de diciembre de 2013. La Prensa.com.bo. Disponible en:

http://www.laprensa.com. bo diario/actualidad/la-paz/201312resule/denunciaron-72-hechos-de-mala-praxis-en-2013_53033_86623.html.

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anteriores al 2013, solamente 58 corresponden a denuncias por mala praxis y estánen investigación; de ellas, 9 se resolvieron a través de auditorías médicas externas ytodas a favor del paciente; dictámenes que sirven a los afectados en los procesoslegales. Por su parte, la entrevistada -Dra. Calderón-, afirmó que 17 de los casosdenunciados el año 2013 fueron resueltos por la vía de la conciliación entre partes.Los escasos casos resueltos, la referida autoridad –Dra. Rocabado- atribuyó a falta deauditores médicos, tan solamente 5 y que dedican su tiempo extra al trabajo deespecialistas en hospitales de III Nivel.

El proceso de la auditoria médica externa debiera durar 3 meses, pero haycasos que continúan por más de dos años25.

El Defensor del Pueblo –Rolando Villena- manifestó que existepreocupación por algunos datos referidos a la mala práctica médica. Según dijo,entre 2000 y 2011, la Defensoría del Pueblo, recibió 1.598 casos sobre vulneraciónde derechos a la salud; de estos, 341 están referidos a la inaccesibilidad a cuidadosnecesarios por falta de medios económicos; 334 por negligencia y mala praxismédica; 307 referidos a la falta de un sistema de salud accesible; 250 casos por lafalta de atención en situaciones de emergencia. Manifestó también, que: llama laatención la existencia de 193 quejas por falta de atención especial a gruposvulnerables, tales como mujeres, niños, niñas y adolescentes, adultos mayores,personas con discapacidad y miembros de pueblos indígenas26.

La Ministra de Salud y Deportes –Dra. Sonia Polo- manifestó la existenciade 50 denuncias de mala praxis en todo el país; de los cuales 35 son de la CNS.Además, informó que recibió una lista de 50 auditorías durante 2010 en INASES27.

Asociación de Familiares Damnificados de Santa Cruz manifestó queexisten 12 hechos fatales en 4 años (2009 a 2011) y ninguno resueltojudicialmente28.

La Presidenta de la Fundación de Apoyo a las Víctimas de NegligenciaMédica o Sociedad de Lucha Contra la Negligencia Médica –Patricia Arce Cortez-declaró que recibieron 500 denuncias de mala praxis, en la gestión 2012, en La Pazy Cochabamba29.

En suma, categóricamente es posible afirmar que no existen estadísticasoficiales sobre denuncias específicamente relacionadas con daños por mala praxisen el país; porque el hecho de mala praxis tampoco está tipificado como un delito enel Código Penal30 y, porque el homicidio y las lesiones culposas que están

25 De 96 quejas… Op. Cit.26 BOLIVIA: La Defensoría del Pueblo promueve el derecho del paciente. 4 de diciembre de 2012. Federación

Iberoamericana del Ombudsman. Disponible en: http://www.portalfio.org/inicio/noticias/item/11480-bolivia-la-defesoria-del-pueblo-promueve-el-derecho-del-paciente.html.

27 JUSTINIANO SUÁREZ Francisco. La Mala Praxis Médica. Eldeber.com.bo Santa Cruz, sábado 24/08/2013.28 Muchos casos de negligencia médica quedan en impunidad. 16 de mayo de 2010. FM Bolivia. Radio on line en internet.

Disponible en http://noticiasbolivianas.fmbolivia.net/noticia27866-muchos-casos-de-negligencia-medica-quedan-en-impunidad.html

29 Bolivia: Un proyecto pide sancionar la mala praxis médica con cárcel. 19 de noviembre de 2012. Noticias de Bolivia. En:http://www.fmbolivia.tv/bolivia-un-proyecto-pide-sancionar-la-mala-praxis-medica-con-carcel/.

30 PÉREZ ÁLVAREZ Alfredo. Tipos penales aplicables por mala praxis médica (Cap. II) En su: Responsabilidad Penal pormala praxis médica. [en línea] Santa Cruz de la Sierra: Difusión Jurídica de Bolivia SRL. [fecha de consulta: 2 abril 2015].Disponible en: http://www.difusionjuridica.com.bo/libros/mp4.pdf.

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relacionadas con la mala praxis no son agrupados en un registro especial de algunainstitución pública o privada, que permita determinar la magnitud del problemaespecífico.

En Bolivia, de acuerdo a las diferentes fuentes no oficiales existentes, la mayorparte de todas las denuncias ocurre en el eje troncal; es decir en, La Paz,Cochabamba y Santa Cruz; siendo el primero, el que presenta el mayor número decasos, principalmente por la mayor cantidad de centros de salud existentes, tantopúblicos, de la seguridad social y privados, especialmente en los centros urbanos deLa Paz y El Alto31.

Sin embargo, no solamente la magnitud del problema se encuentra encubierta,sino que, pese a existir denuncias de miles de casos de mala praxis –como afirman-,el porcentaje de los que son verdaderamente casos de mala praxis son mínimos,existiendo datos en otros países que su frecuencia oscila solamente entre 10 % a 40%32-33 de todas las denuncias; pese a ello, las consecuencias, tanto sobre el sistemade salud y sobre la población en general, que sufren por la totalidad de casosdenunciados, correspondan o no verdaderamente a mala praxis, generan:

Dificultades en la relación personal de salud - paciente34. El personal desalud ya ve a los pacientes como adversarios.

Se va generando, lo que se llama medicina defensiva; en la cual, con elpropósito de mayor fundamentación ante el riesgo laboral de que pudiera existiralguna demanda o denuncia, exageran la cantidad de exámenes complementarios-incluso interconsultas con otros especialistas-, determinando una medicina de mayorcosto y afectando a la población más empobrecida35.

Las verdaderas “víctimas” de mala praxis, al ser la menor cantidad decasos, son enmascaradas en la globalidad de las denuncias, demandas,reclamaciones o quejas y no son resarcidas adecuadamente36.

Aunque un personal de salud salga exonerado y se haya demostrado suausencia de culpabilidad, su prestigio profesional y su futuro laboral continuarásiendo dañado37.

Las denuncias, ocasionan un gran costo, principalmente de los médicos einstituciones a las compañías de seguro38.

31 El 70% de denuncias por mala praxis médica está en La Paz. 24 de septiembre de 2010. FM Bolivia, Radio online eninternet. Disponible en: http://www.fmbolivia.com/noticia36500-el-70-de-denuncias-por-mala-praxis-medica-esta-en-la-paz.html.

32 La Mala Praxis en USA. Conclusiones de uno de los estudios más serios de los últimos tiempos. Tiempo de Seguros. 14de abril 2015. En: http://newsmaker4.com.ar/clientes/tiemposdeseguros/tiemposdeseguros/web/ver_nota.php?id_noticia=220755&id_edicion=14700&news=134&cli=110&e=14700&accion=ampliar.

33 Muchos médicos tienen demandas por mala praxis, pero pocos pagan. 22 agosto 2011. Intra Med. En:http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=72305.

34 VERGER, Alejandro. Op. cit.35 MARTINEZ LAZCANO, Marco. La graduación del deber de cuidado en el delito culposo por actos de mala praxis médica:

un análisis dogmático, jurisprudencial y económico. Polít. crim. Vol. 6 Nº 12 (Diciembre 2011), Art 1 pp. 214 – 251.Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/politcrim/v6n12/art01.pdf.

36 Muchos médicos tienen… Op. cit.37 FOURQUET Horacio A: Síndrome Judicial: El negocio de la Mala Praxis. En: http://www.cokiba.org.ar

/institución/ejprofartsjudicial.aspx38 Ibíd.

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Se está dando pie a una proliferación maliciosa de lo que se llamó la“industria del juicio de la medicina” principalmente en otros países39.

Desprestigio profesional e institucional: Cualquier tipo de proceso-denuncia, demanda, queja o reclamo- es lesivo para el buen nombre del profesional dela salud, devastadora para el estado de ánimo, deletérea para el ejercicio profesional;en fin, deja marcado de por vida a quien lo sufre, aun cuando estas hayan sidoinfundadas, no se haya llegado a la finalización de los procesos o se hayademostrado la no existencia de una mala praxis40. “Podemos superar la demanda,podemos superar el juicio, pero cambia para siempre la actitud del profesional frente alpaciente, considerándolo no como una persona que necesita de nuestros servicios para aliviarsu dolencia, sino como un potencial enemigo”41; pero, si bien cerca del 75 a 90 % de ellasno prosperan, tanto los médicos como el sistema de salud igual terminan pagando uncosto42.

De todo lo expuesto, se observa que es de vital importancia regularadecuadamente el curso de todas las denuncias atribuibles a mala praxis; de talmanera que, incluso pueda ser una herramienta para mejorar la calidad de atenciónen salud y lograr la adecuada satisfacción del paciente; para lo cual, se debieraincidir en todas las etapas y procesos, que van desde el surgimiento de la necesidadde iniciar una denuncia, demanda, reclamo o queja, pasando por la adecuadacatalogación para que prospere en la forma y el plazo previsto, hasta la resolución dela misma. Entonces, el Estado Boliviano, tanto en el sector administrativo de saludcomo jurídico deben normalizar, dar garantías y seguridad; primero, promoviendo lacalidad de atención para que disminuyan las denuncias, demandas, reclamos oquejas por mala praxis; y, segundo, para que cuando se presente alguna, prospereadecuadamente, hasta el resarcimiento del daño.

I.3 SITUACIÓN PROBLEMALos resultados inadecuados de la mayor parte de los procesos de denuncias,

demandas, reclamos o quejas por mala praxis, que se ha evidenciado en la revisiónde las fuentes ya mencionadas, constituyen un problema cuyo origen se considerapueda encontrarse en tres grandes áreas interrelacionadas de la Regulación de laAtención de Salud en Bolivia presentadas en la figura Nº 1: 1) inherentes aldemandante; 2) inherentes a lo institucional y al profesional; y, 3) inherentes al marcojurídico y normativo existente:

39 VERGER, Alejandro. Op. cit.40 Ibíd.41 Ibíd.42 Médicos de La Plata denuncian un "boom especulativo" con denuncias de mala praxis. 14 agosto 2011. El Día. En:

http://www.eldia.com.ar/edis/20110814/medicos-plata-denuncian-boom-especulativo-denuncias-mala-praxis-informaciongeneral2.htm.

9

Figura Nº 1Regulación de la Atención de Salud en Bolivia

1.

PLANO INDIVIDUAL,FAMILIAR Y

COMUNITARIO(DEMANDANTE)

2.

PROVEEDORESDE SERVICIOS DE

SALUD(INSTITUCIO-

NAL Y PROFE-SIONAL)

3.4.SISTEMA DE SALUD BOLIVIANO

3.3 MARCO LEGAL Y NORMATIVOEN SALUD

3.2. MARCO LEGAL Y NORMATIVOBOLIVIANO

3.1. C.P.E.

El análisis de cada una de estas áreas, permitirá reconocer aspectosespecíficos, tanto de explicación del problema mayor, así como permitirá identificarsectores y procesos en los cuales se requiere intervención.

I.3.1. Situación problema desde el área inherente al demandante¿Dónde o qué ha iniciado este proceso, que para muchos

profesionales pueda ser el fin de su carrera profesional?Esta es una pregunta cuya respuesta emerge del resultado de la relación

“personal de salud – paciente” durante el proceso de la atención de salud, que vagenerando diferentes grados de satisfacción o insatisfacción en quienes reciben laatención o en su entorno familiar cercano43 que derivan de la concepción que tengala persona y su familia del “proceso de salud – enfermedad”44. Para muchos, la medicinadebe solucionar cualquier afección: “La gente piensa que la medicina puede curar todaslas dolencias y por eso hace denuncias sin fundamentos; no tiene en cuenta que los médicostratan de curar, pero no hacen milagros"45.

43 VITOLO, Fabián. Satisfacción de los Pacientes. Su correlación con la calidad de atención y los juicios por mala praxis.Biblioteca Virtual NOBLE Compañía de Seguros. [en línea]. Febrero, 2014. [fecha de consulta: 15 de abril de 2015].Disponible en: http://www.noble-arp.com/src/img_up/28042014.4.pdf.

44 EJARQUE, Luis. El conflicto en Salud. Clínica Adventista Belgrano. Disponible en:http://www.clinicaadventista.com.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=58:el-conflicto-ensalud&catid=23&Itemid=101-

45 ROMAN, Valeria Las demandas por mala praxis médica aumentaron 10 veces. 4 de marzo de 2003. Disponible en:http://old.clarin.com/diario/2003/03/04/s-02601.htm.

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¿Cuándo se presenta insatisfacción de la atención?Principalmente cuando existe resultados adversos o inesperados por

dificultades en el diagnóstico y/o tratamiento se genera una serie de sentimientos,que iniciados en la frustración -“…como si todo error en medicina fuera errorhumano...”46-, pueden desencadenar en una denuncia, demanda, queja o reclamo pormala praxis, cuyos motivos son generalmente por: 1) venganza contra el profesionalde salud; 2) fricción con la familia; 3) desacuerdo con los procedimientos; 4) maltratoen el establecimiento de salud u hospital; 5) falta de atención adecuada; 6) falta decortesía; 7) comunicación inadecuada; 8) exigencia de garantía de resultados; 9)juicios de valor emitidos por los colegas; 10) informes malintencionados de personalsubalterno; 11) evasión de obligación económica; y, 12) el simple deseo deextorsionar al profesional de salud47. Por otra parte, en la actualidad, gracias a todala información -adecuada o no- que recibe el paciente, considera al acto del personalde salud en general como un hecho contractual con derecho a reclamo48-49 en casode que no se produzcan los resultados esperados; en estas circunstancias, cualquieracto cometido u omitido por el personal de salud es catalogado erróneamente como“mala praxis” o “negligencia”.

Dentro del listado de los 12 motivos referidos, muchas veces motivadospor varios, el más frecuente en nuestro medio es el intento de extorsión (12), con elfin de evadir su obligación (11) contraída por los servicios recibidos o el fin deenriquecimiento a costa del profesional o instituciones médicas50; situación que haido en aumento en muchos países, llegando inclusive a generarse una “industria deljuicio de la medicina”51, que apela cada vez más a los amparos, y embisten sobre lossistemas de atención médica que deben desviar recursos destinados a la salud paraafrontar requerimientos incesantes de un “ejército” de abogados y contadores52.

Por otra parte, se observó “El mal asesoramiento por algunos abogadoslitigantes”53, que despierta en los familiares de los pacientes y sus responsableslegales, ambiciones de evadir responsabilidades económicas por los serviciosrecibidos y pretensiones de extorsión al personal de salud54.

Los medios de comunicación, también juegan un rol preponderante enesta situación inherente al demandante; puesto que, sin respetar el derecho a lapresunción de la inocencia, condenan con la muerte civil al profesional demandado,motivan a iniciar denuncias y, cuando éstas se demuestran que están infundadaslegalmente, ni siquiera conceden el derecho a la réplica, o simplemente pretenden

46 FISHER Mariano. La Mala Praxis Médica y su repercusión en el poder médico. Academia.edu. Disponible en:http://www.academia.edu/5720982/Malapraxis_medica pag.6.

47 NEDER, Jorge Alberto. Actitud del Médico frente a los juicios de Mala Praxis. Artroscopía. Publicación Virtual. [en línea].VOL. 4, Nº 2: 90-98; 1997. [fecha de consulta: 15 de abril de 2015]. Disponible en: <http://www. revistaartroscopia.com.ar/index.php/56-volumen-05-numero-1/volumen-4-numero-2/366-actitud-del-medico-frente-a-los-juicios-de-mala-praxis>.

48 CAMPERO, Israel. LA RESPONSABILIDAD MÉDICA. Rev Med Petro [online]. 2009, vol.7, n.7 [fecha de consulta 16 abril2015], pp. 54-59. Disponible en: <http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S2074-52492009000100008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 2074-5249.

49 VERA CARRASCO, Oscar. Aspectos Éticos y Legales en el Acto Médico. Rev. Méd. La Paz [online]. 2013, vol.19, Nº 2,pp. 73-82. ISSN 1726-8958http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1726-89582013000200010&script=sci_arttext.

50 HERNANDEZ. Op Cit. pp. 9.51 Uno de cada cinco… Op. Cit.52 Juicios por mala praxis… Op. Cit.53 Uno de cada cinco… Op. Cit.54 NEDER. Op. Cit.

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evadir su responsabilidad direccionando la autoría a productores independientes deprogramas55 o a la Ley de Imprenta de Bolivia.

Una vez vistos los motivos que pueden originar una denuncia, demanda,reclamo o queja, todavía quedan dos interrogantes fundamentales en el área delreclamante: 1) ¿qué situaciones son las que ameritan una queja por mala praxis? y,2) ¿cómo se debe realizar una denuncia, demanda, reclamo o queja por mala praxis?En relación a la primera interrogante, se observa que existe un desconocimiento porparte de la sociedad en general del significado de mala praxis y todos los conceptoslegales relacionados56; falencia que incluso se la observa en el mismo personal desalud57. Este hecho condiciona, que la mayoría de los eventos o resultados que nocumplen la expectativa del paciente o sus familiares, o que ni siquiera son debidos ala misma atención profesional, son interpretados como mala praxis y, por alguno (s)de los 12 motivos expuestos anteriormente, son sujetos de reclamos, quejas,denuncias o demandas. En relación a la segunda interrogante, se percibe que existedesconocimiento general de los procesos administrativos propios de la institución,acerca del procedimiento para encarar la insatisfacción con la atención recibida porlas personas, que permita realizar una queja o reclamo, de “manera adecuada” antealguna instancia del establecimiento de salud o instancias jerárquicas del sistema desalud; por lo que, en general las personas, con desconocimiento del conductoregular, acuden directamente a otras instancias como la policía nacional, defensoríadel pueblo, derechos humanos, prensa y otros,58 con todas las consecuencias, tantopara el o los profesionales y la institución, así como para los reclamantes porpresuntos hechos de mala praxis cuando no pueden probar o la acusación y/odenuncia es falsa y temeraria. Al margen del desconocimiento de las normas legalesy procedimientos para la interposición fundamentada de las denuncias, las víctimas olitigantes deben necesariamente acreditar debidamente la existencia de causa (s),daño (s) o efecto (s) y relación de causa y efecto; lo que en la mayoría de los casos,por el desconocimiento de los procesos, no ocurre59. Finalmente, también seevidenció, por las fuentes revisadas, que existe desconocimiento de los elementalesrequisitos para interponer o mínimamente garantizar la consecución final del procesode las denuncias –sanción y resarcimiento del daño-, por parte de los abogadoslitigantes60.

Lo anterior, pone de manifiesto deficiencias de una información,educación y comunicación adecuadas a los usuarios, clientes o pacientes, originadosprobablemente por ausencia de estrategias de comunicación para la difusión delmarco legal y normativo, tanto a nivel estatal como institucional, con el fin degarantizar su aplicabilidad; hecho que puede estar condicionado a las deficiencias yvacíos existentes en los mismos instrumentos legales, dando como resultado la falta

55 Congreso Internacional de Periodismo Médico y Temas de Salud (III, 2010, Santa Fé. Argentina) Conclusiones de laMesa Nº 32: Tratamiento Periodístico de la Mala Praxis Médica. Disponible en: http://www.sapem.org.ar/conclusionesmesas/32.htm

56 Litigiosidad indebida: la industria del juicio. Sentir y Pensar en Salud. 2 de agosto de 2000. En: <http://www.sentirypensar.com.ar/nota212.html>.

57 Ibíd.58 El conflicto en salud. Op. Cit.59 FLANDIN, Yanina. Mala praxis: Médicos al estrado. El Bamba Semanario [en línea], [fecha de consulta 16 abril 2015].

Disponible en: http://www.elbamba.com/secciones/interes-general/mala-praxis-medicos-al-estrado/.60 LENTZ, Edmundo, CANO, Rubén y SABATINI, Jorge. Mala Praxis, la industria del juicio. Revista Médicos [en línea],

[fecha de consulta 18 abril 2015]. Disponible en: http://www.revistamedicos.com.ar/numero19/pagina06.htm.

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de información con la que cuenta el paciente y su entorno familiar, para procederadecuadamente con la queja en casos de presentarse insatisfacción con la atenciónrecibida.

I.3.2. Situación problema desde el área inherente a lo institucional y alprofesionalEn este grupo de factores, se observan procesos propios de la atención

en salud, tales como: 1) atención médica propiamente dicha y observancia de losderechos del paciente, principalmente en lo referente a la información, educación ycomunicación; 2) llenado de todo el bagaje de formularios o instrumentos queconsignan todo lo acontecido con la relación personal de salud - paciente,recopilados en el denominado expediente clínico (EC)61; 3) sistemas decomunicación efectiva del establecimiento de salud u hospital hacia el usuario internoy externo; y, 4) capacidad resolutiva, características y regulaciones propias de lainstitución.

Explicando cada uno de los factores mencionados, se tiene lo siguiente:1) Atención médica propiamente dicha

Está relacionada con la calidad de atención y capacidad resolutiva(4) del profesional, al margen del nivel institucional en el que se encuentre.

En este aspecto, se toma en cuenta todos los procesos de acuerdoa la “lex artis”, que llevan al diagnóstico, utilización de exámenes complementarios yel manejo o conducta; para lo cual existe un marco normativo y protocolos omanuales oficiales de referencia –Normas Nacionales de Atención Clínica – NNAC-,emanados por el ente rector en salud del país –Ministerio de Salud-, que regula laatención clínica en todos los establecimientos de salud públicos, de la seguridadsocial y privados con y sin fines de lucro62, que establecen los parámetros dediagnóstico y tratamiento de las entidades nosológicas con mayor prevalencia en elpaís; por tanto, deficiencias en la aplicación de estos aspectos puede llevar, conmayor probabilidad, a resultados no esperados, atención de mala calidad,insatisfacción del paciente e incluso actos de mala praxis del personal de salud63.

Otro aspecto a tomarse en cuenta en la atención de salud, es laobservancia del derecho del paciente a ser informado adecuadamente de su estadode salud, de los procedimientos a realizarse, de la forma adecuada de utilizar losmedicamentos prescritos, los cuidados que debe tener en relación a su enfermedad,y principalmente el pronóstico o desenlace que puede tener su estado de salud en elmarco de las probabilidades; sin embargo, se observa con frecuencia deficiencias eneste aspecto -la mayor parte de los pacientes no conoce todos los tópicos mencionados-64.

2) Llenado del expediente clínico (EC)

61 Anexo Nº 2 Modelo de Expediente Clínico.62 Disponible en: http://www.sn.gob.bo; http://www.saludpublica.bvsp.org.bo63 Centro de Investigación Jurídica en Línea. Informe de Investigación CIJUL: Tema Mala Praxis Médica. CIJUL en línea. 1

de abril de 2009. Disponible en: http://www.asamblea.go.cr/Centro_de_informacion/biblioteca/Centro_Dudas/Lists/Formule%20su%20pregunta/Attachments/575/285-MALA_PRAXIS_MEDICA%5B1%5D.pdf.

64 CALVO, Ximena. Responsabilidad Penal en la práctica de la Medicina. Apuntes para la modificación del Código Penal.1ra. Ed. La Paz, Bolivia. Fondo Editorial de los Diputados. 2007. pp. 41 – 55.

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El registro de todo lo acontecido con el paciente durante el procesode la atención en salud, se lleva a cabo en el denominado EC; el cual, debe serllenado durante el proceso de la atención en salud. La importancia del mismo es queconstituye un instrumento médico legal; médico porque permite la atención de unapersona a lo largo del tiempo, brindando toda la información pertinente para quecualquier profesional de la salud pueda continuar con la atención; y, legal, porque alser un documento recogido de fuente primaria, refleja la calidad de atención médica yel desenlace de la intervención y, que es susceptible de ser utilizado legalmente.

Sin embargo, pese a la importancia de dicha documentación,existen evidencias de que el personal de salud, en general, no cuenta con lapredisposición para llenar los formularios del EC, principalmente del formulario de lahistoria clínica65, y también de otro tipo de formularios, no solo por la razónmanifiesta de que “su tarea principal es la atención del paciente”, sino porque existenmúltiples instrumentos que llegan a “burocratizar” la atención en salud66. Se afirmainclusive, que el personal de salud utiliza cerca del 33 % de su tiempo en el llenadode diversos formularios, principalmente en el nivel primario67; pero, los problemas deregistro del EC no son solo ausencia de llenado, sino que también se evidencianotros hechos, como deficiencias en la calidad de recolección del dato, utilización desiglas y principalmente letras ilegibles de parte del personal de salud. Según uninforme del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de EstadosUnidos (IOM), revela que en EEUU, la letra de los médicos llega a matar 7.000pacientes al año68.

Un aspecto importante, dentro del EC, es el llenado delConsentimiento Informado, que deben firmar los pacientes o familiares responsablesdel mismo, luego de la explicación del estado de salud, la necesidad de realizarciertos procedimientos y los resultados probables de los mismos; procedimiento delque se observa de la misma manera, deficiencias en el llenado de este documento.No todos cuentan con la información adecuada en el momento de firmar, o por lomenos no existe constancia de haber recibido toda la información pertinente69.

Todos estos aspectos dificultan el recabar información veraz yconfiable a partir del EC; de tal manera que, cuando se trata de analizar unadenuncia, demanda, reclamo o queja por una supuesta mala praxis, se cuenta coninformación incompleta y de baja calidad, para fundamentar y sustentar el accionardel equipo de salud.

65 HORTON, Diego. La importancia de la Historia Clínica. Revista Médicos Digital, Junio de 2003. Edición No. 25. [en línea]Disponible en: http://www.revistamedicos.com.ar/numero25/pagina46.htm.

66 DE SAINT PIERRE, Didier. Información La cara oculta de la crisis en salud. CIPER Centro de investigación periodística.14/05/2014. [en línea]. Disponible en: http://ciperchile.cl/2014/05/14/informacion-la-cara-oculta-de-la-crisis-en-salud/.

67 BASURTO JIMÉNEZ, Erika y col. Factores que afectan el correcto llenado de los registros clínicos de enfermería en elhospital general de zona Nº 32 Villa Coapa. Monografias.com. [en línea] Disponible en:http://www.monografias.com/trabajos70/correcto-llenado-registros-clinicos-enfermeria/correcto-llenado-registros-clinicos-enfermeria.shtml.

68 CAPLAN MONDAY, Jeremy. Cause of Death: Sloppy Doctors. Revista TIME, 15 de enero de 2007. Vol. 169 No. 3.Disponible en: http://content.time.com/time/health/article/0,8599,1578074,00.html.

69 ORTIZ VILLAR, Israel. Cuestiones de Atipicidad, Justificación y Exculpación en la Actividad Médica. Tesis Doctoral(Derecho Penal). Granada, España, Universidad de Granada. Carrera de Derecho. 2010. pp. 23 – 257.

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3) Sistemas de comunicación e información hacia el usuarioUno de los aspectos importantes de la atención en salud, es la

información que se brinda a los usuarios del sistema, no solo de su enfermedad yotros aspectos de promoción de la salud, prevención de complicaciones yrehabilitación, sino también de la adecuada utilización del sistema de salud en sí, losdiferentes niveles de atención, la aplicabilidad de sus derechos, características yutilización del establecimiento donde recibe atención y educación en lo referente alreconocimiento de señales de “mala praxis”; sin embargo, en la práctica son muypocos los establecimientos que brindan dicha información de manera regular y,cuando la dan, son generalmente acerca de aspectos de prevención deenfermedades, promoción de la salud y patologías específicas: Se observa también,ausencia de información, educación y comunicación de procedimientosadministrativos, la guía del usuario para encarar reclamos en caso de insatisfacciónen la atención en salud y la aplicabilidad de los derechos en el marco de la estructurade los establecimientos de salud de diferentes niveles de atención; ausencia deinformación, educación y comunicación que también se la observa en la Guía yManuales de Acreditación de los diferentes niveles70-71-7273-74-75, emanados por elente rector en salud de Bolivia.

En la última década, con el permanente avance de la “potenciación”

de los usuarios y el cambio de actitud de la persona que busca atención en salud,desde una sacralización de la medicina hacia un enfoque más contractual ycomercial, van surgiendo en diferentes hospitales de otros países, las llamadas“Oficinas de Orientación al Usuario”76, buscando la satisfacción del paciente; sinembargo, en lo referente a quejas de diferente naturaleza y principalmente referentesa mala praxis, son tratadas de manera global y superficial77, sin ahondar en aspectosde “definiciones operativas”, reconocimiento de un acto de mala praxis, clasificación deun acto de mala praxis y principalmente las vías y procedimientos de acción en casode ser “víctima” de un acto de mala praxis.

70 BOLIVIA. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto Reforma de Salud, InstitutoNacional de Seguros de Salud (INASES). Manual de Evaluación y Acreditación de establecimientos de salud: PrimerNivel de Atención. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Gacely, 2007.

71 BOLIVIA. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto Reforma de Salud, InstitutoNacional de Seguros de Salud (INASES). Guía de Evaluación y Acreditación de establecimientos de salud: Primer Nivelde Atención. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Gacely, 2007.

72 BOLIVIA. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto Reforma de Salud, InstitutoNacional de Seguros de Salud (INASES). Manual de Evaluación y Acreditación de establecimientos de salud: SegundoNivel de Atención. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Gacely, 2007.

73 BOLIVIA. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto Reforma de Salud, InstitutoNacional de Seguros de Salud (INASES). Guía de Evaluación y Acreditación de establecimientos de salud: SegundoNivel de Atención. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Gacely, 2007.

74 BOLIVIA. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto Reforma de Salud, InstitutoNacional de Seguros de Salud (INASES). Manual de Evaluación y Acreditación de establecimientos de salud: TercerNivel de Atención. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Gacely, 2007.

75 BOLIVIA. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Proyecto Reforma de Salud, InstitutoNacional de Seguros de Salud (INASES). Guía de Evaluación y Acreditación de establecimientos de salud: Tercer Nivelde Atención. Ministerio de Salud y Deportes. La Paz: Gacely, 2007.

76 Hospital Universitario del Valle. Calidad de la Atención en Salud. Percepción de los Usuarios. Cali, Colombia. Ed. HUV.Evaristo García. 2010. pp. 152 -155.

77 Ibíd.

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Este panorama pone nuevamente de manifiesto, la ausencia deestrategias de comunicación, condicionadas por un insuficiente marco normativo queregule, establezca el seguimiento y evalúe estos aspectos.

4) Nivel y características de la institución de atención y suregulación

Este aspecto tiende a garantizar la calidad de atención de acuerdoal nivel correspondiente y por capacidad de resolución, en los respectivosestablecimientos de salud, con el fin de minimizar al máximo cualquier acto de saludque no cumpla con lo establecido en la “lex artis” traducidas en normas y protocolosvigentes.

El análisis de este tópico, puede ser dividido de la siguientemanera: a) Nivel de resolución de los establecimientos; b) Procesos de acreditaciónde los establecimientos; c) Cultura organizacional; d) Control de Calidad y AuditoríasMédicas; e) Dificultades de atención por la deficiente dotación de insumos quegaranticen la atención de los usuarios; y, f) Políticas y marco normativo institucionalreferente a prevención de riesgos por mala praxis. A continuación, se pasa adescribir cada uno de estos aspectos:

a) Nivel de resolución de los establecimientosEl sistema de salud se encuentra dividido en tres niveles de

atención, según su complejidad para resolver determinados problemas de salud. Encaso de que un nivel de atención no tenga la capacidad instalada o técnica pararesolver determinado problema, debe referir inmediatamente al paciente al nivelinmediato superior; sin embargo, esta norma no siempre se la cumple en lapráctica78. El adecuado funcionamiento de la red de establecimientos de salud puedeverse dificultado por la existencia de diferentes barreras, tanto de accesibilidad comodel funcionamiento de una red integrada de referencia y contra referencia o retorno79,que ha demostrado tener múltiples deficiencias80-81 y, de la capacidad instalada delos establecimientos que reciben la referencia, incrementando la posibilidad de unaatención de mala calidad, desenlaces no esperados e insatisfacción de los usuarios.

b) Procesos de acreditación de los establecimientos de salud enLa Paz y El Alto

La experiencia, los conocimientos adquiridos en laadministración y gerencia de hospitales del autor de la presente tesis, en esteaspecto, permitió observar deficiencias en los procesos de acreditación deestablecimientos de salud por parte de la Unidad de Acreditación y Certificación

78 CORDERO VALDIVIA, Dilberth y MEJIA SOTO, Martha. Estrategia AIEPI. Análisis del Proceso de Implementación enBolivia Básics II, OPS/OMS. Bolivia 2002. Disponible en: http://www.ops.org.bo/textocompleto/ naiepi19697.pdf. pp. 29.

79 FEO, Oscar. El SUS y las Redes Integradas de Salud. Ideas y Reflexiones para su discusión en el MSD. DocumentoInstitucional. Agosto 2011.

80 ZEGADA RAMIREZ, Paola Andrea; RAMIREZ MARTINEZ, Ivonne y MONTESINOS IBANEZ, Alexandra. Análisis de losconocimientos y prácticas del sistema de referencia y contrareferencia de jóvenes y adultos de ambos sexos. Municipiode Alcalá - Bolivia. Rev. Cient. Mult. Adas [online]. 2014, vol.5, n.2 [citado 2015-05-16], pp. 34-40. Disponible en:http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2309-31532014000200003&lng=es&nrm=iso.ISSN 2309-3153.

81 QUIMBERT MONTES, Rossy y MEJIA SALAS, Héctor. Análisis de la referencia de pacientes a un hospital de tercer nivelpediátrico. Rev. bol. ped. [online]. 2013, vol.52, Nº1, pp. 8-12. ISSN 1024-0675.

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(UAC) del SEDES LP, que no acredita ni certifica ni clasifica por niveles de atencióny, que se hace cargo solamente de la habilitación, renovación de la habilitación oprórroga de la autorización; fundamental proceso de acreditación de losestablecimientos de salud, que si la realizaran de manera idónea e imparcial entodos los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud (SNS) a niveldepartamental, permitiría garantizar la presencia de condiciones básicas de calidad yseguridad en los servicios para satisfacer la confianza de los usuarios y de lasentidades que dan cobertura; sin embargo, pese a algunas normas existentes82, seevidencia inexistencia de normativa reglamentaria de habilitación y de clasificaciónde establecimientos de salud por parte del Ministerio de Salud y se evidenciadeficiencias en la elaboración, promulgación y publicación de requisitos claros yexpresos del procedimiento de habilitación y clasificación por parte del SEDES LP y,discrecional y arbitraria exigencia verbal, no expresada literalmente, que dificultan elcumplimiento de los requisitos verbales y escritos de habilitación; agravado por eldesconocimiento absoluto del proceso de clasificación por niveles de atención, quees requisito previo del proceso de acreditación. Ningún hospital del sector público,así como de la seguridad social, inclusive el principal complejo hospitalario públicoconocido de tercer nivel de La Paz –Hospital de Clínicas- o el Hospital Obrero Nº 1,cuentan con todos los parámetros para ser acreditado como Hospital de TercerNivel83; es más, ni siquiera intentaron someterse al proceso de acreditación. Ocuentan por lo menos con Resoluciones Administrativas de Apertura y autorizaciónde funcionamiento emitida por el SEDES LP, tal cuando manda el Art. 2 (Alcance) delDS 28562 de 22 de diciembre de 2005; es así que a la fecha (año 2015), ninguno delos establecimientos de salud en el departamento de La Paz se encuentra conclasificación por nivel de atención y acreditación vigente en algún grado de alguno delos dos últimos niveles de atención (II y III).

La dificultad de la consecución o la obtención de ResolucionesAdministrativas de Habilitación, Clasificación o Acreditación de parte del SEDES LP,en la gran mayoría de casos, debido al incumplimiento de deberes por parte dedichas autoridades sanitarias para lograr su misión, ha dado como consecuencia laproliferación de establecimientos clandestinos sin el respectivo control por parte delas Unidades de Certificación, Acreditación y Redes de Salud del SEDES LP,principalmente en El Alto84, poniendo en riesgo la salud de los habitantes; ya que lacalidad del ejercicio legal de la medicina y del funcionamiento de los establecimientosde salud -consultorios, clínicas y hospitales- no es fiscalizada adecuadamente por lamáxima autoridad en Salud Departamental de La Paz -SEDES LP-, como manda elArt. 39, parágrafo I de la Constitución Política del Estado (CPE), pese a los vanosesfuerzos que mencionan las respectivas autoridades85.

82 SEDES La Paz Unidad de Gestión de Calidad y Servicios Hospitalarios- Área Acreditación Servicios de Salud La Paz.Reglamento de Acreditación SEDES LA PAZ, Mar 30 2012. Disponible en: http://www.sedeslapaz.gob.bo/proyecto_calidad/pdf/1.pdf

83 CHOQUE, Freddy Gróver. Hay sólo 23 hospitales acreditados en La Paz - La Prensa. La Paz, Bolivia, 23 de diciembre de2012.

84 CHARCA H. Roberto. Abren hasta tres clínicas ilegales al día en El Alto. La Prensa.com.bo La Paz, 29/10/2014.Disponible en: http://www.laprensa.com.bo/diario/actualidad/seguridad/20141029/abren-hasta-tres-clinicas-ilegales-al-día-en-el_61952_102534.html

85 Ibíd.

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La población en general, está poco informada acerca de estoshechos, desconoce qué establecimientos de salud están habilitados y clasificados,como consecuencia de insuficientes estrategias de comunicación a la población engeneral por parte de las autoridades sanitarias.

c) Cultura organizacionalÉsta comprende el patrón general de conductas, creencias y

valores compartidos por todo el equipo de salud, tendientes a garantizar la calidad deatención.

Uno de los aspectos observados es que, también por parte delas autoridades y operadores en el área de la salud, existe insuficiente conocimientoy cultura de prevención de riesgos laborales relacionados con la mala praxis, asícomo el desconocimiento de la responsabilidad para la reparación de los daños.

Las autoridades sanitarias de salud, desconocen las normaslegales de protección del recurso humano o de la sociedad86, que también se asumeque es parte de la deficiencia del marco legal y normativo existente en este tema.

d) Control de Calidad y Auditorías MédicasEl SEDES LP que, por mandato del Art. 39.I de la CPE debe

garantizar la calidad de los servicios de salud mediante la realización de auditoríasmédicas e integrales, desde hace 5 años que implementó la Unidad de Gestión deCalidad, la que alberga a la sub unidad de Auditoria médica, todavía presentadeficiencias en recursos humanos calificados para poder realizar sus funciones, porla falta de auditores médicos contratados a dedicación exclusiva87.

Solo el SEDES de Santa Cruz ha procesado cerca de 120auditorías médicas en los últimos seis años88, a razón de 20 por año.

El Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) que esuna institución pública, descentralizada, con funciones operativas de fiscalización,supervisión y evaluación de los entes gestores de la Seguridad Social existentes enel Estado, tiene también la atribución de recomendar al Ministerio de Salud la fusión,liquidación, reestructuración e intervención temporal de entes gestores y segurosdelegados, aprobar sus programas operativos anuales y presupuestos; esta entidadtenía hasta hace 5 años tan solo seis auditores médicos en total en el país para larealización de auditorías médicas; dos de los cuales trabajaban en La Paz, dos enCochabamba y dos en Santa Cruz. Cada pareja atendía los pedidos de tresdepartamentos. El INASES, en la gestión 2003 elaboró 21 normas de especialidadesbásicas como instrumentos que regulan y ordenan el accionar técnico médico encada área; atribución conferida a través del DS 25798. Las normas correspondían alas cuatro especialidades básicas y a las 17 sub-especialidades más frecuentes. Enla gestión 2010 publicaron otras normas, esta vez relacionadas con la Ley 3131 delEjercicio Profesional Médico. Desde hace una década de años, este Instituto trabajaen la prevención de la mala praxis, a partir de la aplicación de auditorías, entendidas

86 FLICHMAN, Mariana. Calidad y Seguridad de la Atención, como camino de gestión. Guardia 24 [en línea]. Marzo 2012.Nº 23. p.3 Disponible en: www.smgseguros.com.ar.

87 De 96 quejas… op. cit.88 Pagando el precio… op.cit.

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como métodos preventivos que ayudan a detectar las falencias en los servicios desalud y, de ninguna manera para determinar responsabilidades precisasadministrativas, civiles o penales.

Hasta hace una década, el país no contaba con profesionalesdiplomados o especialistas suficientes que se dedicaran a esta rama de actividad deauditoria médica. Actualmente en Bolivia superan dos a cuatro centenas de auditoresmédicos formados; sin embargo, al constituirse en formación complementaria deotras especialidades, no las están ejerciendo a objeto de resolver o prevenir dañosrelacionados por mala praxis en los establecimientos de salud, ni están capacitadospara cumplir la función de calificar la responsabilidad o no de los actos médicos;solamente reportan en sus dictámenes con los términos de: cumplimiento o nocumplimiento, de determinados actos médicos del análisis de los expedientesauditados.

e) Dificultades de atención por la deficiente dotación de insumosque garanticen la atención de los usuarios89

Es un hecho por demás conocido, las deficiencias con las quetrabaja el personal de salud, especialmente en servicios de salud públicos, inclusohasta en la seguridad social; deficiencias que no garantizan la calidad de atención y,ponen en riesgo la salud de los usuarios.

f) Políticas y marco normativo institucional referente aprevención de riesgos por mala praxis.

Hasta la fecha, ninguno de los establecimientos de saludpúblicos, de la seguridad social y privados cuentan con una política institucional onormas de prevención de riesgos relacionados por mala praxis; incluso, eninstituciones de otros países, es una tendencia que se está implementando recién enla última década.

Este tipo de normativas y políticas, permitirá optimizar diversosprocesos de la atención médica en cada una de las instituciones, con el fin deminimizar todos aquellos actos que pueden ser catalogados como mala praxis.

I.3.3. Situación problema en el área inherente al marco jurídico normativoexistente“En materia jurídica, la razón nuclear del problema reside en la existencia y

confrontación, a veces, de dos factores de extraordinaria importancia: por una parte, el bienjurídico protegido, que no es nada menos que la salud o la vida y, por otra, la inseguridadjurídica del médico, que está obligado a ejercer una profesión con el margen de error de lasciencias biológicas, con la consiguiente responsabilidad en los casos de respuesta distinta a laesperada o previsible”90; respuesta distinta que no es entendida por los usuarios.

En efecto, actualmente la salud no se considera una suerte, sino underecho, y al personal de salud se le contempla como un técnico y no como un mago.

89 VELOSO DE FRANÇA, Genival. Política de Prevención del Riesgo de Mala Praxis. Persona. Revista Electrónica Mensualde Derechos Existenciales. [en línea]. Nº 45, 2005. Disponible en: http://www.revistapersona.com.ar/Persona45/45Veloso.htm.

90 HERNANDEZ GIL, Ángel. Op. cit.

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Se ha pasado de la antigua “sacralización” del médico a sentarlo en el banquillo de losacusados, a veces como cabeza de turco frente a la frustración de lo que no sepuede solucionar, concretamente la enfermedad y la muerte91.

1) Tipos penales relacionados con la mala praxisEl razonamiento jurídico actual, para la determinación de la culpa y

consecuentemente la imposición de una condena por delitos tipificados de resultadoculposo -homicidio culposo – Art. 260 o lesiones culposas – Art. 274-, mas el Art. 87(Responsabilidad Civil) del Código Penal (CP), impone el análisis de tres elementosobjetivos del tipo penal:

a) la infracción del deber de cuidado;b) la producción del resultado; y,c) la imputación objetiva del resultado a la conducta desplegada

por el agente.De esta manera, la imputación objetiva del resultado requiere tres

aspectos básicos:a) la relación de causalidad entre la acción y resultado;b) la creación de un riesgo no permitido; y,c) que el resultado producido quede dentro del ámbito de

protección de la norma.Con respecto al delito de lesiones, el CP resalta el carácter doloso

de resultado y clasifica estos delitos según se trate de lesiones gravísimas, graves oleves; por ejemplo, de la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro o de lacapacidad para engendrar o concebir, o solo de la disminución o debilitamiento de unsentido, de un órgano, de un miembro o de una función. Combina además, estecriterio de resultado con un factor de tiempo referido a la incapacidad paraocupaciones habituales, ya sean permanentes o temporales.

Al ser las lesiones culposas, no debiera aplicarse las sanciones delas lesiones dolosas, porque el acto médico es de medios y no de resultado.

Las penas referidas a situaciones, conductas y personas no sondisímiles, como las atinentes y llevadas a cabo por un profesional de la salud y las deconductores de vehículos motorizados, que no diferencian personas ni conductas,equiparando el obrar asistencial de los profesionales de la salud con el de losconductores de automotores.

De todo el planteamiento anterior, en todos los factorescondicionantes consignados, se observa que existen diferentes procesos, como porejemplo la falta de información, educación y comunicación, tanto hacia los usuarios,prestadores de servicios e instituciones, que resultan de una normativa y marco legaldeficientemente establecido en Bolivia en relación a la regulación de los dañosrelacionados con la mala praxis en la atención de la salud. Estos son determinantesque no solo ponen de manifiesto el problema en su debida magnitud y gravedad, sino

91 HERNANDEZ GIL, Ángel. Op. cit.

20

que plantean cuestiones de solución urgente, por las implicancias legales,profesionales, económicas y sociales, entre otras, que suscitan, tanto paradenunciados y denunciantes los inadecuados procesos de denuncia por mala praxis;razón por la que se formula, la siguiente pregunta de investigación:

I.4. HIPÓTESIS DE ESTUDIO

I.5. JUSTIFICACIONLas siguientes son las justificaciones que sirvieron para encarar la investigación

planteada:I.5.1. Conveniencia

En tanto que el estudio, al poner en evidencia la existencia de una seriede barreras en el desenlace adecuado de los procesos de denuncias, demandas,reclamos o quejas ante un hecho de mala praxis, alertará a las autoridades desalud principalmente del nivel normativo, para fortalecer los procesos de regulaciónde los actos del personal de salud, protegiendo de esta manera al usuario externo, através de la mejora en la calidad de atención y, al profesional de salud, estableciendolos mecanismos adecuados de prevención de dichos procesos; así también, estainvestigación, al identificar las falencias y plantear una serie de propuestas queenriquecerán el marco jurídico normativo, pretende llenar un vacío que regulará ymejorará la calidad de atención en salud y la relación personal de salud - paciente.

I.5.2. Relevancia socialEste estudio tiene relevancia social, por cuanto contribuirá a la

minimización de denuncias infundadas, quedando de esta manera casosestrictamente necesarios de procesos de denuncias por mala praxis que culminen“satisfactoriamente” con sanciones ejemplarizadoras y resarcimiento del daño civil, asícomo la prevención al mínimo de riesgos laborales de denuncias por mala praxis, através del adecuado manejo del EC y la promoción de las normas obligatorias decumplimiento; entre ellas, los derechos y obligaciones del personal profesional de lasalud y el de los usuarios externos o pacientes; contribuirá también al mejoramientode la calidad de atención de la salud y al logro de la satisfacción en la relación delpersonal de salud con el paciente y viceversa, mejorando de esta manera el grado desatisfacción del usuario externo con la atención recibida.

I.5.3. Relevancia políticaEl tema de mala praxis médica, se encuentra en la agenda política

actual, existiendo en las diferentes instancias legislativas trabajos y propuestas

El marco legal y normativo que regula la mala praxis en Bolivia esinsuficiente, presenta vacíos legales y no se encuentra socializado en gran partede las autoridades del sector salud y jurídico que administran la justicia, en lossujetos involucrados en mala praxis y en la población en general; insuficiencia depreceptos legales que incide en el desconocimiento de las características y lamagnitud del problema, de adecuados canales de solución y de formas deprevención; razones por las cuales se cometen irregularidades y arbitrariedades.

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–Proyectos de Ley- con el fin de regular todos los procesos de atención médica; portanto, los resultados de la investigación podrán ser utilizados para enriquecer estasinstancias de legislación con un enfoque multisectorial.

I.5.4. Relevancia jurídicaPor cuanto, se enriquecerá el marco legal boliviano con la

proposición de medidas preventivas que optimicen y coadyuven a garantizar eléxito de los procesos de denuncias por daños relacionados con la mala praxis y el demejorar el manejo integral del EC, que redundará en el mejoramiento de la calidad deatención y la disminución de riesgos laborales de denuncias por daños relacionadoscon mala praxis.

I.5.5. Implicaciones prácticasLos resultados y aportes de la investigación, así como de las propuestas

que emergieron de ella, en materia legislativa -normas y manuales de procedimientos-,son factibles de ser implementados rápidamente en los diferentes niveles einstancias del SNS en La Paz y El Alto, con proyección hacia otros departamentos, yque ayudarán en la solución de los problemas socio-económicos de los litigantes -laspresuntas víctimas, así como el de los denunciados-, al reducir al mínimo lasconsecuencias negativas y perjudiciales de los procesos de denuncias, demandas,reclamos o quejas relacionadas con mala praxis.

I.5.6. Valor teóricoLa investigación desarrollada plantea un marco teórico de explicación

sociológica, psicológica, médica y jurídica, no planteada anteriormente de la revisiónin extenso de la materia disponible en estas disciplinas; por cuanto, este estudioconstituye un aporte teórico, que servirá de base para otras investigaciones.

I.5.7. Utilidad metodológicaEl estudio, al no limitarse en la descripción y explicación de un fenómeno

desde el punto de vista social, realizó la triangulación de exploración del problemacon aspectos del marco legal y normativo, planteó un enfoque de análisisholístico, sistémico e integral, desde diferentes dimensiones y niveles deintervención, concordante con el paradigma actual de integralidad ycomplementariedad; por tanto, da un aporte metodológico, que puede ser empleadoen otro tipo de problemas, para plantear alternativas de enriquecimiento en el marcolegal existente.

I.5.8. Valor individualLa comprensión a través de evidencia científica de los motivos del

usuario externo de presentar denuncias, demandas, reclamos o quejas por dañosrelacionados con mala praxis, el proceso no siempre adecuado y con resultadosóptimos y, principalmente las consecuencias de estos hechos, desde diferentesenfoques disciplinarios, permitirá al autor de la presente tesis en su desempeñolaboral gerencial, una praxis en salud de atención integral, no solamente desde elpunto de vista de resolución del problema de salud, sino también promoviendo losderechos de los pacientes con la información de procedimientos en salud, e inclusoen materia legal; lo que a su vez enriquecerá la práctica en salud personal y

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profesional en las áreas de la medicina y del derecho. Por otra parte, comogerente de un establecimiento de salud privado establecerá sólidos fundamentoslegales que favorecerán cualquier proceso de denuncia por mala praxis, permitirá eldesarrollo de una serie de medidas preventivas de riesgos laborales por mala praxisy la resolución adecuada de este tipo de hechos, no solo desde una perspectivalegal, sino médica, social y económica; es decir, desde una perspectiva holística eintegral.

I.6. OBJETIVOS DEL ESTUDIOI.6.1. Objetivo general

I.6.2. Objetivos específicosA) Desarrollar el fundamento teórico - referencial en los campos de

salud y jurídico, que orienten el desarrollo de la investigación.1) Establecer la magnitud y características de las denuncias por mala

praxis en La Paz y El Alto, durante las gestiones 2008 a 2010.2) Determinar los factores obstaculizadores y facilitadores que influyen

en los usuarios de la atención médica en el desarrollo del cursohabitual de las denuncias por mala praxis.

3) Determinar los factores obstaculizadores y facilitadores de laatención médica particular e institucional que condicionan lainterpretación de aspectos de la atención médica como actos demala praxis.

4) Realizar el estudio analítico e interpretativo de las leyes, decretossupremos, resoluciones ministeriales y otras normas legalesexistentes en el Estado Plurinacional de Bolivia, que regulan larelación personal de salud - paciente y el ejercicio de la medicina.

Z) Realizar propuestas de marco legal y normativo en relación a losdiferentes procesos de mala praxis en la atención médica, con el finde fortalecer las regulaciones existentes.

Interpretar y determinar “factores” existentes en el marcolegal del país y normativo de instituciones de salud, queincidan positiva o negativamente en los procesos dedenuncias por mala praxis, con el fin de plantear propuestasque fortalezcan los instrumentos legales y normativos conimplicancia a nivel nacional.