Litiasis de vías urinarias

Etiología de los cálculos

• Agregados policristalinos compuestos de distintas cantidades de matriz cristaloide y orgánica.

• La formación del cálculo requiere orina sobresaturada: pH, fuerza iónica, concentración de solutos (Ksp y Kfp), formación de complejos.

• Teoría de la nucleación• Teoría inhibitoria de los cristales

Componente del Cristal

• Nucleación, crecimiento y agregación.

• Un cristal de cualquier tipo sirve de nido para la nucleación de otro tipo con red cristalina similar

• Teoría de la precipitación en masa o la calculosis intranefrótica

• Teoría de las partículas fijas

• Teoría de Carr

Componente de la matriz

• 2 – 10%

• Proteína, con pequeñas cantidades de hexosa y hexosamina.

• Cálculo de matriz

• Función de nido, pegamento, papel inhibitorio, espectador inocente…

Iones Urinarios

• Calcio

• Oxalato

• Fosfato

• Ácido úrico

• Sodio

• Citrato (solución)

• Magnesio

• Sulfato• Proteínas urinarias,

GAG, Pi, uropontina, fluoruro …

Cálculos de Calcio (80-85%)

• Nefrolitiasis y nefrocalcinosis

1. N. hipercalciúrica de absorción

2. N. hipercalciúrica de resorción

3. N. hipercalciúrica inducida por el riñón

4. N. cálcica hiperuricosúrica (>600/750

mg/24h) 5. N. cálcica hiperoxalúrica (>40 mg/24h)

6. N. cálcica hipocitratúrica (<320 mg/24h)

Cálculos no cálcicos

• Estruvita (MAP)• Ac. Úrico pH 5.5, no suele haber hiperuricemia

• Cistina

• Xantina

• Indinavir

• Raros: silicato, triamtereno, glafenina, antrafenina, Sx Munchausen …

Factores de riesgo

• Cristaluria

• Factores socioeconómicos

• Dieta

• Ocupación

• Clima

• Historia Familiar

• Medicamentos

Síntomas y Signos. Dolor

• Cólico renal distensión sist colector o uréter

• Dolor renal no cólico dist. cápsula renal• La obstrucción urinaria es el mecanismo

principal responsable del cólico renal.• El cólico renal puede ser relativamente

constante e implica un origen intraluminal.• Inflamación, edema, hiperperistalsis e

irritación mucosa pueden contribuir al dolor en cálculos renales.

• En el uréter el dolor se refiere a la distribución del N. ilioinguinal y la rama genital del N. genitofemoral.

• El dolor de la obstrucción a las mismas áreas del sistema colector (flanco y ángulo costovertebral)

• Inicio Agudo del dolor• La gravedad y localización varía por el tamaño

del cálculo , su ubicación el grado y la agudeza de obstrucción, y la variación anatómica ind.

• La intensidad no se correlaciona con el tamaño.• Movimientos constantes para calmar el dolor.

• Cáliz renal: dolor ocasional (oclusión intermitente). Profundo y sondo en el flanco o en la región lumbar que puede ser de intenso a leve y exacerbarse tras la ingestión de grandes cantidades de líquidos.

• Pelvis renal: dolor intenso en el ángulo costovertebral, lat al m. sacroespinal y por debajo de la 12ª costilla, puede ser de sordo a extremo pungitivo y habitualmente es constante, fastidioso y difícil de soportar. Irradiación al flanco y al cuadrante ipsolateral superior.

• Uréter superior y medio: dolor intenso y penetrante en la región lumbar (ang. Costovert) o en el flanco. Más intenso e intermitente si la obstrucción es intermitente. Reflejos rreguladores. Los cálculos de la parte media se irradia en sentido caudal y anterior hacia el abdomen medio e inferior de una manera curva y en banda.

• Uréter distal. Irradiación a ingle y testículo / labios mayores. Síntomas intestinales.

Hematuria

• Hematuria macroscópica intermitente

• Orina color té negro (sangre viejo)

• Obstrucción ureteral completa (10 – 15%)

Náusea y vómito• Importancia de mantener un estado

euvolémico

Infección

• Estruvita = Litiasis de Infección• Proteus, Pseudomona, Providencia, Kleibsella,

Staphylococcus. E. Coli rara vez asociado.• Fosfato de Calcio:

a) pH < 6.6 Cálculos de Brushita

b) pH >6.6 Cálculos infecciosos de apatita• Cálculos de Matriz.• Inf. Sec a obstrucción y estasis AB específico

• ¿Percepción del dolor y peristaltismo?

• Pionefrosis

• Pielonefritis xantogranulomatosa

Fiebre asociada

• Emergencia médica relativa.

• Taquicardia, hipotensión, vasodilatación cutánea

• Hipersensibilidad del ángulo costovertebral (a)

• Masa palpable

• La fiebre asociada a obstrucción requiere descompresión rápida.

Diagnóstico Diferencial

• Abdomen agudo, apendicitis aguda, embarazos ectópicos, trastornos patológicos ováricos (incluido la torsión de quistes ováricos) enfermedad diverticular, obstrucción intestinal, cálculos biliares con o sin obstrucción, enfermedad ulcerapéptica, embolismo arterial renal agudo y anaeurisma aórtico abdominal, entre otros.

• HC y EF…

Imágenes. TC.• Modalidad de elección en cólico renal agudo.• Muestran otras estructuras intra y

retroperitoneales.• Cuando el Dx es incierto. Permiten i. oblicuas• No suelen necesitar contraste.• Cálculos ureterales distales pueden

confundirse con flebolitos.• No proporcionan detalles anatómicos• Contraste: RUV información adicional

Imágenes

• PIV: Documenta de manera simultánea nefrolitiasis y anatomía del tracto superior, permite distinguir calcificaciones extraóseas

• Tomografía renal: cuando no son útiles imágenes oblicuas, cálculos mal opacificados.

• RUV y USG dirigida: tan eficaces como PIV para Dx. Edema y pequeños cálculos (no PIV)

• Pielografía retrógrada: para delinear la anatomía del tracto superior y localizar cálculos pequeños y radiolúcidos.

• IRM

• Centelleografía nuclear

Tratamiento

• Observación conservadora.

• Agentes disolventes.

• Alivio de la obstrucción

• LEOC

• Qx

• Prevención

Observación conservadora

• Tamaño (4-5mm 40-50% vs >6mm 5%)

• Forma

• Localización (UD 50%, UM 25%, UP 10% )

• Edema ureteral asociado

• Tiempo (6 Sem)

Agentes disolventes

• Su eficacia depende del área de superficie del cálculo, el tipo, volumen del irrigante y modo de su aplicación.

• Alcalinizantes orales: NA o KHCO3, citrato de K.

• Alcalinizantes IV: lactato monosódico• Alcalinizantes intrarrenales: NaHCO3, NaCl 0.9%,

trometamina (E)• Cistina: penicilamina, n-acetil-cisteína, α-mercapto

propionilglicina• Acidificantes (MAP): sol. Suby G, hemiacidrina

Alivio de la obstrucción

• Catéter ureteral en doble J

• Catéter de nefrostomía percutánea

Qx• LEOC• Extracción uteroscópica de cálculos• Nefrolitomía percutánea• Cirugía abierta para la obtención de

cálculos• Pielolitomía• Nefrolitotomía anatrófica• Nefrotomía radial• Ureterolitotomía• Otros

Prevención

• Ingesta de líquidos.

• Agentes alcilinizantes: citrato de K, HCO3 de Na y K, cítricos

• Inhibidores GI de la absorción: fosfato de celulosa

• Suplementos de fosfato

• Diuréticos: tiazidas

• Suplementos de calcio

• Medicamentos que disminuyen el ac. Úrico: alopurinol

• Inhibidor de ureasa: ac acetohidroxámico (disminuye niveles de NH4)

• Cistina: penicilamina, α-mercaptopropionilglicina

Otros cálculos

• Vesicales

• Prostáticos y de Vesículas seminales

• Ureterales y prepuciales.