Caminos Crticos en Emergencias Cardiovasculares Comit de redaccin

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Emergencias ValvularesDr. Horacio Casab Dr. Mariano Falconi Dr. Eduardo Guevara Dr. Jorge Lax Dr. Horacio Prezioso Dr. Pablo Roura Dr. Ricardo Sarmiento Dr. Luis A. Vidal

5.1Insuficiencia Mitral AgudaEmergencias valvulares

Insuficiencia Mitral Aguda

Fisiopatologa - Al pequeo y poco complaciente con brusco aumento de la presin auricular - EAP, aumento de R vascular pulmonar e hipertensin pulmonar - Cada del volumen sistlico Diagnstico - Edema agudo de pulmn - Shock cardiognico - Hipotensin - Hipertensin pulmonar con falla derecha aguda - Sntomas menos graves en una IM crnica con evento agudo (aguda con IM crnica previa) - Exmen fsico: Taquicardia Escasa amplitud de pulso Latido cardaco externo hiperdinmico Soplo holosistlico, suave en decrescendo en borde paraesternal izquierdo. Ausente en 30-50% de los casos. Si hipertensin pulmonar: Dressler y ondas V en el cuello

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CAPITULO

Clnica

ECG

- Taquicardia sinusal - Isquemia o infarto - Sobrecarga AI y/o VI (aguda con IM crnica previa)

Tele Rx

- Silueta cardaca de tamao normal con edema pulmonar - Silueta cardaca de tamao agrandada con edema pulmonar (aguda con IM crnica previa) - Al normal con VI normal o levemente aumentado con funcin sistlica hiperdinmica - Establecer severidad de la IM - Hipertensin pulmonar - Establecer mecanismo y etiologa de la IM: Alteraciones regionales de la motilidad: isqumico/necrtica Dficit de coaptacin: isqumico/necrtica Rotura de valvas o cuerdas tendinosas: espontnea, enfermedad degenerativa, endocarditis, traumtica, fiebre reumtica o postvalvuloplastia por baln Rotura de msculo papilar: isqumico/necrtica o traumtica Prtesica: Periprotsica por endocarditis Biolgica: degeneracin/calcificacin o endocarditis Mecnica: trombosis, endocarditis, dficir estructural (ruptura de elementos de sostn o escape de elemento mvil) Ecotransesofgico indicado en: - En eco transtorcico no diagnstico - Prtesis valvular Indicada en: - Sospecha de IM isqumica - Prequirrgico: en mayores de 40 aos o en menores de 40 aos con factores de riesgo coronario

Ecodoppler Color Cardaco

Cinecoronariografa

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Tratamiento Mdico

Como tratamiento de sostn preintervencionista para disminuir el volumen regurgitante, mejorar el volumen antergrado y disminuir la congestin pulmonar: - Nitroprusiato de sodio: si TAS>90 mmHg - Dobutamina: si TAS90 mmHg - Dobutamina: si TAS= 200 diastlica >= 120 mmHg no controlada). Se prefiere fibrinlisis en pacientes de alto riesgo quirrgico, falta de disponibilidad quirrgica inmediata trombosis de prtesis derechas (tricspide pulmonar). Se recomienda el uso de streptokinasa (bolo de 250000 UI en 30 minutos seguido de infusin de 100000 UI/hora por 24-72 hs), pudiendo usarse alternativamente alteplase (10 mg en bolo seguido de 90 mg en 90-300 minutos)-PA urokinasa (4400 U/kg en 30 min seguido de infusin de 4400 U/kg/hora por 24 hs). La tasa de xito ronda el 72%, dependiendo fundamentalmente de la clase funcional y la localizacin (mejor respuesta a menor clase funcional y afectacin de prtesis artica). Tiene un riesgo de embolia del 10-15%, de retrombosis cercano al 15-20%, con una mortalidad que depende del cuadro clnico (10-14%). La mortalidad de la ciruga es variable (25 al 88%), dependiendo funda-mentalmente del cuadro de presentacin.1 2

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5.6Sospecha de trombosis protsica no obstructivaEmergencias valvulares1

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Trombosis protsica obstructiva

ETT / ETE2; Radioscopia (fluoroscopia)3

CAPITULO

Diagnstico alternativo

Confirma diagnstico

Evento emblico?

SI

NO

Trombo 10 mm?

Trombo 10 mm? NO

SI Ciruga si riesgo no elevado

NO Optimizar anticoagulacin5 Persistencia del trombo Nuevo evento emblico? SI NO Desaparicin del trombo Seguimiento

SI Optimizar anticoagulacin5 Persistencia del trombo SI Ciruga si riesgo no elevado NO

Ciruga (fibrinolisis si riesgo quirrgico elevado)4Insuficiencia cardiaca aguda, evento emblico (en particular si hubo manejo inadecuado de anticoagulacin oral o estado de hipercoagulabilidad) deteccin por ecocardiografa (hallazgo). El Ecocardiograma transtorcico (ETT) puede sugerir fuertemente el diagnstico en pacientes con marcado aumento de los gradientes transvalvulares. El Ecocardio-grama transesofgico (ETE) es ms sensible y especfico, en particular si se visualiza una masa adherida a la prtesis y/o ausencia de movimiento de uno o ambos discos. 3 La fluoroscopa es un mtodo diagnstico til dado que permite ver la ausencia de movimiento de uno u ambos discos, sin embargo tiene falsos negativos por lo se recomienda ETE si se dispone del mismo. 4 La indicacin de ciruga fibrinlisis depende del balance riesgo/beneficio. Se prefiere ciruga en pacientes crticos, de bajo riesgo quirrgico, presencia predominante de pannus, trombosis de prtesis izquierdas (particularmente mitral), en casos de prtesis con mayor trombogenicidad y en pacientes con alto riesgo de sangrado embolia (sangrado activo, antecedente de accidente cerebrovascular hemorrgico, trauma craneal neoplasia reciente, retinopata diabtica hemorrgica, trombo grande, trombo mvil, hipertensin arterial sistlica >= 200 diastlica >= 120 mmHg no controlada). Se prefiere fibrinlisis en pacientes de alto riesgo quirrgico, falta de disponibilidad quirrgica inmediata trombosis de prtesis derechas (tricspide pulmonar). Se recomienda el uso de streptokinasa (bolo de 250000 UI en 30 minutos seguido de infusin de 100000 UI/hora por 24-72 hs), pudiendo usarse alternativamente alteplase (10 mg en bolo seguido de 90 mg en 90-300 minutos)-PA urokinasa (4400 U/kg en 30 min seguido de infusin de 4400 U/kg/hora por 24 hs). La tasa de xito ronda el 72%, dependiendo fundamentalmente de la clase funcional y la localizacin (mejor respuesta a menor clase funcional y afectacin de prtesis artica) . Tiene un riesgo de embolia del 10-15%, de retrombosis cercano al 15-20%, con una mortalidad que depende del cuadro clnico (10-14%). La mortalidad de la ciruga es variable (25 al 88%), dependiendo funda-mentalmente del cuadro de presentacin. 5 Optimizar anticoagulacin en base a la posicin y tipo de prtesis.1 2

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5.4Sospecha de insuficiencia protsica agudaEmergencias valvulares

Insuficiencia protsica aguda

Mitral1 ETT / ETE 3

Artica2 ETT / ETE 4

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CAPITULO

Diagnstico alternativo

Confirma diagnstico

Diagnstico alternativo

Confirma diagnstico

Iniciar tratamiento mdico para insuficiencia mitral aguda (ver algoritmo) Ciruga de urgencia (casos seleccionados considerar cierre percutneo con dispositivos) 5

Iniciar tratamiento mdico para insuficiencia artica aguda (ver algoritmo) Ciruga de urgencia (casos seleccionados considerar cierre percutneo con dispositivos) 5

Generalmente cursa con insuficiencia cardaca izquierda (llegando al edema agudo de pulmn) shock cardiognico. Ocasionalmente, el cuadro puede ser intermitente por obstruccin transitoria al cierre de la prtesis por pannus, trombo estructuras del aparato subvalvular, en especial en mecnicas. Generalmente cursa con crisis de angina de pecho, insuficiencia cardiaca izquierda (llegando al edema agudo de pulmn) shock cardiognico. Ocasionalmente, el cuadro puede ser intermitente por obstruccin transitoria por pannus trombo al cierre de la prtesis, en especial mecnicas. 3 El ecocardiograma transesofgico (ETE) es ms sensible que el ecocardiograma transtorcico (ETT) para evaluar una insuficiencia protsica mitral, en especial en prtesis mecnicas (por la sombra acstica que produce la prtesis y dificulta la valoracin con ecocardiograma transtorcico). La presencia de gradientes pico y medio elevados en una prtesis con un rea estimada en rango normal, sugiere insuficiencia valvular significativa. 4 En insuficiencias protsicas agudas, el ETE puede ser superior al ETT aunque en ocasiones el ETT es suficiente para el diagnstico. 5 El tratamiento de eleccin es la ciruga, sin embargo algunos reportes sugieren elevada tasa de xito con buena evolucin con cierre con dispositivos percutneos.

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