lesiones pulmonares cavitadas

SESIÓN ANATOMOPATOLOGÍCA: ABORDAJE DE LESIONES PULMONARES

CAVITADAS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALCENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DIVISION DE CIRUGIA DE CARDIO-TÓRAX

DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGÍA

Dra. Luz Audina Mendoza Topete Jefe de servicio de neumología Dr. Daniel Hernández Gordillo Medico titular y asesor de neumología

Dr. Carlos Ignacio González Andrade Residente de segundo año de neumología

GENERALIDADES• Una cavitación es un espacio lleno de gas, visto como un área de lucencia o

de baja atenuación, dentro de una consolidación pulmonar, una masa, o un nódulo.

• Una cavitación normalmente es producida por la expulsión o el drenaje de la parte necrótica de la lesión a través del árbol bronquial.

• Quiste : espacio que contiene aire, de bordes bien definidos y pared fina; ésta debe ser menor de 3 mm y de tamaño variable.

• Se ha tratado de hacer la distinción entre quiste y cavidad tomando en cuenta el grosor de su pared.

• Si pared fina (<4mm) = Quiste

• Si pared gruesa (> 4mm) = Cavidad

GENERALIDADES

Ryu JH, Swensen SJ. Cystic and cavitary lung diseases: focal and diffuse. Mayo Clin Proc 2003;78(6):744-752

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA

• Grosor de la pared: por lo general, a > grosor de la pared > probabilidad de malignidad

• Características de su superficie interna

• Nodular o irregular = habitualmente en caso de neoplasias

• Mal definido/velloso = suele corresponder con abscesos

• Liso = lesiones cavitadas de otra etiología


Woodring, J. H., and A. M. Fried. 1983. Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study. Am. J. Roentgenol. 140:473–474.

• El tamaño de la pared es útil para determinar la etiología de las cavidades pulmonares.

• Grosor 4mm o < = 94% procesos no malignos

• Grosor 5-15 mm = 60% no maligno, 40% malignos

• >15 mm = 90% malignos

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA• Contenido interno

• Aéreo Líquido

• Sólido Nivel aire – líquido

• La presencia de un nivel hidroaéreo no se correlaciona bien con la naturaleza benigna o maligna de la lesión, y la presencia de contenido sólido puede verse tanto en procesos infecciosos, como aspergilosis invasiva, como en neoplasias necróticas.

Bartlett JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious diseases. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1992.p.105-211.

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA• Número y localización

• Algunas localizaciones orientan hacia la posible etiología de la lesión cavitada.

• Otros hallazgos• Relacionados directamente con la lesión cavitada o no, que ayuden a

establecer el diagnóstico más probable (áreas de atenuación en "vidrio deslustrado", opacidades pulmonares, afectación intersticial con engrosamiento de septos, patrón en "panal")

Cystic and Cavitary Lung Diseases: Focal and Diffuse JAY H. RYU, MD, AND STEPHEN J. SWENSEN, MD


Cystic and Cavitary Lung Diseases: Focal and Diffuse JAY H. RYU, MD, AND STEPHEN J. SWENSEN, MD

• Lesiones agudas o subagudas de corto periodo de evolución (días o pocas semanas) = generalmente sugieren infección, enfermedades inflamatorias progresivas, trastornos cardiovasculares (embolismo) o etiología traumática.

• Lesiones crónicas de larga evolución = son más probablemente de naturaleza maligna, patología inflamatoria/fibrótica de larga evolución o lesiones congénitas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

NEOPLASIAS

• Las lesiones cavitadas pulmonares únicas en la mayoría de las veces corresponden a un carcinoma broncogénico, que se cavita en 10-15% de casos, lo que suele asociarse a un peor pronóstico.

• De los distintos tipos histológicos es el carcinoma de células escamosas el que se cavita con mayor frecuencia.

Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina


NEOPLASIAS


• También se pueden presentar con lesiones cavitadas algunos linfomas y sarcomas de Kaposi, sobre todo en población VIH +.

• Por otro lado, también pueden objetivarse lesiones cavitadas Metastásicas. En este• caso, suelen ser lesiones de pequeño tamaño y múltiples.


PATOLOGÍA INFECCIOSA


• Neumonías bacterianas necrotizantes; debidas a Staphylococcus aureus, bacterias gram-negativas y anaerobias, pueden asociar cavitación.

• K.pneumoniae causa neumonía necrotizante severa.

• Hasta un 48% pueden desarrollar abscesos pulmonares




• S.aureus: Es una causa emergente de neumonía cavitaria. Suele causar consolidación multilobar, derrame pleural y empiema.

• Se asocia a cavitación (27% en rx tórax) y formación de neumatoceles.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALPATOLOGÍA INFECCIOSA


• Infección post-primaria: La cavitación se produce en la TB de reactivación.

• Los hallazgos en la TB reactivada son los siguientes:

• Rx de Tórax:• Consolidación focal o parcheada heterogénea que afecta los segmentos apical

y posterior de los LS, y los segmentos superiores de los LI.

• Las cavidades son visibles radiograficamente en 25-40%.




• TAC: Las cavidades son más prevalentes en diabéticos y menos frecuentes en ancianos y en pacientes VIH+.

• La cavitación y las opacidades ramificadas se consideran signos de enfermedad activa.

• La presencia de cavidades implica una mayor infectividad, mayor tiempo de negativización de cultivos y riesgo aumentado de recaída tras completar el tratamiento




• Infecciones por hongos, tanto los endémicos (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, mucormicosis), como oportunistas (como aspergillosis y criptococosis) puede manifestarse como lesiones cavitadas con paredes de grosor variable


PATOLOGÍA AUTOINMUNE - INMUNOLÓGICA


• Granulomatosis de Wegener: Nódulos pulmonares múltiples o masas irregulares, múltiples y bilaterales, de distribución subpleural y peribroncovascular,

• Cavitación de los nódulos: 49%. Paredes gruesas.

• Consolidaciones y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado. Los infiltrados pueden cavitar en un 17%.




• Artritis reumatoide: Entre las manifestaciones torácicas, la enfermedad pleural, en forma de engrosamiento pleural, es la más frecuente.

• Se han descritos nódulos pulmonares bilaterales, múltiples, por lo general de pequeño tamaño y localización subpleural, que pueden cavitarse.




• Sarcoidosis: Sus características radiológicas son la presencia de adenopatías hiliomediastínicas con/sin afectación parenquimatosa, consistente en nódulos de distribución peribroncovascular, alrededor de las cisuras y regiones subpleurales.

• La cavitación aunque rara puede verse en algunos casos, en forma• de nódulos múltiples con paredes gruesas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALOTRAS ETIOLOGÍAS


• Embolismo pulmonar: El infarto pulmonar se produce en un 10-15%, y la cavitación en 2.7-7% (Rx tórax) y en hasta 32% (CT) de los infartos.

• La localización es periférica.

• La cavitación tras TEP se observa a los 2- 63 días y suele ser aséptico

• Embolismo séptico: Se ha visto cavitación en 23-47% de las Rx de torax, y hasta 85% en el TAC. «Feeding vessel sign» (60-70%).


OTRAS ETIOLOGÍAS


• Neumonía organizada: tanto la forma criptogenética de etiología desconocida como aquella relacionada con exposición a tóxicos, enfermedades autoinmunes.

• Pueden presentar cavitación en un 6% de casos.

¿DATOS DE RELEVANCIA DE NUESTRO PACIENTE?

• Masculino

• 47 años de edad

• No fumador

• Sin enfermedades crónicas

• Evolución de cuadro de 16 meses

• Síntomas B

• Hepato-esplenomegalia

• No adenopatías palpables

MASCULINO 47 AÑOSSIN ECD

TABAQUISMO NEGADOSIN EXPOSICION A

TOXICOS

SINTOMAS BHEPATO-

ESPLENOMEGALIAPERDIDA 15 KG

LESION TUMORAL CAVITADA

GAMMAGRAMAPOSITIVO A ACTIVIDAD

METASTASICA OSEA

BRONCOSCOPIALESION

ENDOBRONQUIAL

PROCESO MALIGNO

CARCINOMA BRONCOGÉNICO• Pueden presentar cavitación hasta en 7-11% (Rx de tórax) y hasta en 22% (TAC).

• Es más frecuente en carcinomas epidermoides (82%), mucho mas raro en adenocarcinomas y carcinoma de células grandes, y prácticamente descarta carcinoma de células pequeñas.

• Se asocia a sobre-expresión del EGFR.

Chiu, F. T. 2005. Caviation in lung cancers. Aust. N. Z. J. Med. 5:523–530.

CARCINOMA BRONCOGÉNICO• Ha demostrado ser un predictor de mal pronóstico (sobrevivencia global y tiempo

libre de enfermedad)

• Otros tumores pulmonares primarios, como linfoma (30%) o sarcoma de Kaposi, también pueden presentar cavitación, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH).

• Frecuente coexistencia de neoplasia e infección.

Martinez, R. C., V. M. Bonnin, A. C. Simon, F. A. Palacin, Z. J. Puig, and L.Sampablo. 2004. Primary pulmonary lymphoma presenting as a pulmonary mass with cavitation. Arch. Bronconeumol. 40:94–96.

METASTASIS• Hay cavitación en 4% (Rx de tórax) de las metástasis.

• Más frecuente en metástasis de tumores epidermoides, especialmente de cabeza y cuello (69% de las metástasis cavitadas).

• Menos frecuente en adenocarcinomas del TGI o mama, sarcoma.

• Suelen tener las paredes gruesas e irregulares pero también pueden ser delgadas (adenoma de TGI y sarcomas).

• La cavitación ocurre más frecuente en los lóbulos superiores.

Dodd, G. D., and J. J. Boyle. 2001. Excavating pulmonary metastases. Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 85:277–293.

LINFOMAS PULMONARES PRIMARIOS• Los tumores del sistema linforreticular pueden afectar al pulmón de tres maneras:

• Por diseminación hematógena de un linfoma no Hodgkin (LNH) o de la enfermedad de Hodkin.

• Por invasión por contigüedad desde el hilio o desde el mediastino a partir de un linfoma nodal.

• Afectación primaria pulmonar.

Revista de Patología Respiratoria. Linfomas primarios de pulmón J. Martínez Bañosa*, J.M Galbis Caravajala,2010;13(3):130-3

LINFOMAS PULMONARES PRIMARIOS


• El linfoma pulmonar primario (LPP) se define como la proliferación clonal linfoide que afecta al parénquima y/o tejido bronquial de uno o de ambos pulmones, en un paciente sin afectación extrapulmonar en el momento del diagnóstico ni en los 3 meses siguientes.

• Se trata de una entidad muy poco frecuente. Representa el 3-4% de los LNH extranodales, <1% de los LNH y solo el 0.5-1% de las neoplasias malignas del pulmón.

LINFOMAS PULMONARES PRIMARIOS


• La mayoría se manifiestan como masa solitaria de bordes bien definidos.

• Otros hallazgos menos frecuentes son:

• Nódulos múltiples bilaterales. El 25% de los nódulos se cavitan.

• Opacidades broncovasculares y de septos interlobulillares.

• Opacidades lobares difusos simulando neumonías.

lesiones pulmonares cavitadas

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