ESTUDIO DE CASO

1

INTERVENCIOacuteN PSICOLOacuteGICA PARA FORTALECER LA ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO EN UNA ADOLESCENTE CON DIAGNOacuteSTICO DE DIABETES

TIPO 1

CATALINA DIAZ MURILLO

MARIA ACENED CASTANtildeEDA ORTIZ

UNIVERSIDAD CATOacuteLICA DE PEREIRA

ESPECIALIZACION EN PSICOLOGIacuteA CLIacuteNICA EacuteNFASIS EN PSICOTERAPIA

CON NINtildeOS Y ADOLESCENTES

COHORTE I

PEREIRA

2015

ESTUDIO DE CASO

2

INTERVENCIOacuteN PSICOLOacuteGICA PARA FORTALECER LA ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO EN UNA ADOLESCENTE CON DIAGNOacuteSTICO DE DIABETES

TIPO 1

Universidad Catoacutelica de Pereira

Nota de autor

El presente documento se establece como el trabajo de grado para optar al tiacutetulo de

especialista en psicologiacutea cliacutenica eacutenfasis en psicoterapia con nintildeos y adolescentes el cual

se estructura como un estudio de caso de intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de

adopcioacuten de precauciones para fortalecer la adherencia al tratamiento en una adolescente

con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 Este trabajo fue asesorado por Lucy Nieto psicoacuteloga

Mg en Salud Puacuteblica

ESTUDIO DE CASO

3

SIacuteNTESIS

RESUMEN

El presente artiacuteculo corresponde a la

descripcioacuten de un estudio de caso

mediante la intervencioacuten psicoloacutegica

desde el modelo de adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) para

fortalecer la adherencia al tratamiento en

una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1 conceptualizando la

adherencia como un proceso complejo

con diferentes categoriacuteas de factores

psicoloacutegicos que intervienen en la

modificacioacuten de conductas de riesgo y

adquisicioacuten de conductas protectoras

que trasciende del cumplimiento de las

instrucciones realizadas por el personal

asistencial se establece una liacutenea de base

mediante la aplicacioacuten de tres

cuestionarios conocimientos de la

diabetes entrevista motivacional y escala

de autoeficacia la intervencioacuten cliacutenica

estuvo compuesta por 8 sesiones con una

duracioacuten de una hora por sesioacuten se

realiza una evaluacioacuten final encontrado

diferencias significativas entre la pre-

intervencioacuten y post- intervencioacuten en

cuanto a la adquisicioacuten de conocimientos

habilidades y conductas protectores para

el adecuado control y manejo de la

diabetes tipo 1

De acuerdo a los hallazgos

obtenidos a partir del proceso de

intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo

de adopcioacuten de precauciones la

adolescente muestra un intereacutes en

ejecutar las acciones saludables para el

control de la diabetes en las siguientes

dimensiones identificacioacuten y

reconocimiento de la importancia del

control de la diabetes apropiacioacuten en la

administracioacuten adecuada de insulina

conteo de carbohidratos registro

glucomeacutetrico y manejo de horarios

Reconocimiento verbal de evitar

comportamientos de riesgo como la

omisioacuten de recomendaciones meacutedicas

(toma de paracliacutenicos aplicacioacuten de

insulina manejo de horarios asistencia a

controles) Aumenta el nivel de

autoeficacia percibida a partir de

ESTUDIO DE CASO

4

conductas protectoras siendo asertiva en

la toma de decisiones identifica que una

conducta de riesgo puede influir

significativamente en el cumplimiento de

metas terapeacuteuticas y finalmente logra una

disminucioacuten cliacutenicamente significativa en

la hemoglobina glicosilada donde refleja

un control metaboacutelico y cumplimiento de

metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ABSTRACT

The present article corresponds to the

description of a study of case with the

aim to implement a psychological

intervention from the model of adoption

of precautions Weinstein (1998) to

strengthen adherence to treatment in a

teenager diagnosed with type 1 diabetes

conceptualizing adherence as a complex

process with different categories of

psychological process involved in

changing risk behaviors and acquisition

of protective behaviors that transcends

compliance with the instructions made by

the caregivers a baseline is established

by applying three questionnaires

Diabetes knowledge motivational

interviewing and self-efficacy scale

clinical intervention consisted of 8

sessions with an average duration of one

hour per session A final evaluation found

significant differences between pre-

intervention and post-intervention

regarding areas of acquisition of

knowledge skills and protective

behaviors for proper control and

management of type 1 diabetes is made

According to the findings obtained from

the process of psychological intervention

from the model taking precautions the

teenager shows a healthy interest in

carrying out actions for the control of

diabetes in the following dimensions

identification and recognition of the

importance of controlling diabetes

appropriating the proper administration of

insulin carbohydrate counting

glucomeacutetrico registration and schedule

management Verbal recognition to avoid

risky behaviors such as skipping medical

advice (making paraclinical insulin

application schedule management

attendance controls) It increases the

ESTUDIO DE CASO

5

level of self-efficacy from protective

behaviors being assertive in making

decisions identifying risky behavior that

can significantly affect the fulfillment of

therapeutic targets and finally gets a

clinically significant decrease in

glycosylated hemoglobin which reflects a

metabolic control and compliance with

clinical therapeutic goals

Palabras clave Diabetes tipo 1

adolescente adherencia proceso

de adopcioacuten de precauciones (PAP)

hemoglobina glicosilada

Keywords

Type 1 diabetes teenage adhesion

precaution adoption process (PAP)

glycosylated hemoglobin

INTRODUCCIOacuteN

De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es

el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del

83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las

enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone

al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de

insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de

resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su

estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)

ESTUDIO DE CASO

6

En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene

una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15

antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de

edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en

cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de

la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de

la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el

crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se

convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen

las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento

Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten

por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social

enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las

recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los

exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera

incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)

De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los

adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten

o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha

asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de

autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la

enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que

seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de

verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o

conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ESTUDIO DE CASO

7

La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un

fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan

la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un

curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado

preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor

participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual

estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad

aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias

autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica

Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute

del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp

Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre

su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un

conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia

es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para

mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar

una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado

Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las

conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que

tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de

tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en

praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar

comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar

empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten

de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel

activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando

factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud

Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como

ESTUDIO DE CASO

8

conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo

que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de

comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como

el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica

cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el

fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1

LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN

DE PRECAUCIONES

El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la

salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la

salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas

perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un

riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se

mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen

barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad

y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten

que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un

funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de

conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso

obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten

dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el

contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)

TABLA 1

Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

2

INTERVENCIOacuteN PSICOLOacuteGICA PARA FORTALECER LA ADHERENCIA AL

TRATAMIENTO EN UNA ADOLESCENTE CON DIAGNOacuteSTICO DE DIABETES

TIPO 1

Universidad Catoacutelica de Pereira

Nota de autor

El presente documento se establece como el trabajo de grado para optar al tiacutetulo de

especialista en psicologiacutea cliacutenica eacutenfasis en psicoterapia con nintildeos y adolescentes el cual

se estructura como un estudio de caso de intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de

adopcioacuten de precauciones para fortalecer la adherencia al tratamiento en una adolescente

con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 Este trabajo fue asesorado por Lucy Nieto psicoacuteloga

Mg en Salud Puacuteblica

ESTUDIO DE CASO

3

SIacuteNTESIS

RESUMEN

El presente artiacuteculo corresponde a la

descripcioacuten de un estudio de caso

mediante la intervencioacuten psicoloacutegica

desde el modelo de adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) para

fortalecer la adherencia al tratamiento en

una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1 conceptualizando la

adherencia como un proceso complejo

con diferentes categoriacuteas de factores

psicoloacutegicos que intervienen en la

modificacioacuten de conductas de riesgo y

adquisicioacuten de conductas protectoras

que trasciende del cumplimiento de las

instrucciones realizadas por el personal

asistencial se establece una liacutenea de base

mediante la aplicacioacuten de tres

cuestionarios conocimientos de la

diabetes entrevista motivacional y escala

de autoeficacia la intervencioacuten cliacutenica

estuvo compuesta por 8 sesiones con una

duracioacuten de una hora por sesioacuten se

realiza una evaluacioacuten final encontrado

diferencias significativas entre la pre-

intervencioacuten y post- intervencioacuten en

cuanto a la adquisicioacuten de conocimientos

habilidades y conductas protectores para

el adecuado control y manejo de la

diabetes tipo 1

De acuerdo a los hallazgos

obtenidos a partir del proceso de

intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo

de adopcioacuten de precauciones la

adolescente muestra un intereacutes en

ejecutar las acciones saludables para el

control de la diabetes en las siguientes

dimensiones identificacioacuten y

reconocimiento de la importancia del

control de la diabetes apropiacioacuten en la

administracioacuten adecuada de insulina

conteo de carbohidratos registro

glucomeacutetrico y manejo de horarios

Reconocimiento verbal de evitar

comportamientos de riesgo como la

omisioacuten de recomendaciones meacutedicas

(toma de paracliacutenicos aplicacioacuten de

insulina manejo de horarios asistencia a

controles) Aumenta el nivel de

autoeficacia percibida a partir de

ESTUDIO DE CASO

4

conductas protectoras siendo asertiva en

la toma de decisiones identifica que una

conducta de riesgo puede influir

significativamente en el cumplimiento de

metas terapeacuteuticas y finalmente logra una

disminucioacuten cliacutenicamente significativa en

la hemoglobina glicosilada donde refleja

un control metaboacutelico y cumplimiento de

metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ABSTRACT

The present article corresponds to the

description of a study of case with the

aim to implement a psychological

intervention from the model of adoption

of precautions Weinstein (1998) to

strengthen adherence to treatment in a

teenager diagnosed with type 1 diabetes

conceptualizing adherence as a complex

process with different categories of

psychological process involved in

changing risk behaviors and acquisition

of protective behaviors that transcends

compliance with the instructions made by

the caregivers a baseline is established

by applying three questionnaires

Diabetes knowledge motivational

interviewing and self-efficacy scale

clinical intervention consisted of 8

sessions with an average duration of one

hour per session A final evaluation found

significant differences between pre-

intervention and post-intervention

regarding areas of acquisition of

knowledge skills and protective

behaviors for proper control and

management of type 1 diabetes is made

According to the findings obtained from

the process of psychological intervention

from the model taking precautions the

teenager shows a healthy interest in

carrying out actions for the control of

diabetes in the following dimensions

identification and recognition of the

importance of controlling diabetes

appropriating the proper administration of

insulin carbohydrate counting

glucomeacutetrico registration and schedule

management Verbal recognition to avoid

risky behaviors such as skipping medical

advice (making paraclinical insulin

application schedule management

attendance controls) It increases the

ESTUDIO DE CASO

5

level of self-efficacy from protective

behaviors being assertive in making

decisions identifying risky behavior that

can significantly affect the fulfillment of

therapeutic targets and finally gets a

clinically significant decrease in

glycosylated hemoglobin which reflects a

metabolic control and compliance with

clinical therapeutic goals

Palabras clave Diabetes tipo 1

adolescente adherencia proceso

de adopcioacuten de precauciones (PAP)

hemoglobina glicosilada

Keywords

Type 1 diabetes teenage adhesion

precaution adoption process (PAP)

glycosylated hemoglobin

INTRODUCCIOacuteN

De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es

el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del

83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las

enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone

al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de

insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de

resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su

estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)

ESTUDIO DE CASO

6

En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene

una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15

antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de

edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en

cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de

la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de

la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el

crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se

convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen

las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento

Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten

por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social

enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las

recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los

exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera

incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)

De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los

adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten

o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha

asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de

autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la

enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que

seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de

verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o

conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ESTUDIO DE CASO

7

La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un

fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan

la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un

curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado

preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor

participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual

estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad

aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias

autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica

Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute

del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp

Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre

su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un

conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia

es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para

mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar

una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado

Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las

conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que

tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de

tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en

praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar

comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar

empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten

de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel

activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando

factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud

Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como

ESTUDIO DE CASO

8

conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo

que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de

comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como

el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica

cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el

fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1

LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN

DE PRECAUCIONES

El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la

salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la

salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas

perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un

riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se

mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen

barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad

y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten

que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un

funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de

conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso

obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten

dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el

contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)

TABLA 1

Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

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Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

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eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

3

SIacuteNTESIS

RESUMEN

El presente artiacuteculo corresponde a la

descripcioacuten de un estudio de caso

mediante la intervencioacuten psicoloacutegica

desde el modelo de adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) para

fortalecer la adherencia al tratamiento en

una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1 conceptualizando la

adherencia como un proceso complejo

con diferentes categoriacuteas de factores

psicoloacutegicos que intervienen en la

modificacioacuten de conductas de riesgo y

adquisicioacuten de conductas protectoras

que trasciende del cumplimiento de las

instrucciones realizadas por el personal

asistencial se establece una liacutenea de base

mediante la aplicacioacuten de tres

cuestionarios conocimientos de la

diabetes entrevista motivacional y escala

de autoeficacia la intervencioacuten cliacutenica

estuvo compuesta por 8 sesiones con una

duracioacuten de una hora por sesioacuten se

realiza una evaluacioacuten final encontrado

diferencias significativas entre la pre-

intervencioacuten y post- intervencioacuten en

cuanto a la adquisicioacuten de conocimientos

habilidades y conductas protectores para

el adecuado control y manejo de la

diabetes tipo 1

De acuerdo a los hallazgos

obtenidos a partir del proceso de

intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo

de adopcioacuten de precauciones la

adolescente muestra un intereacutes en

ejecutar las acciones saludables para el

control de la diabetes en las siguientes

dimensiones identificacioacuten y

reconocimiento de la importancia del

control de la diabetes apropiacioacuten en la

administracioacuten adecuada de insulina

conteo de carbohidratos registro

glucomeacutetrico y manejo de horarios

Reconocimiento verbal de evitar

comportamientos de riesgo como la

omisioacuten de recomendaciones meacutedicas

(toma de paracliacutenicos aplicacioacuten de

insulina manejo de horarios asistencia a

controles) Aumenta el nivel de

autoeficacia percibida a partir de

ESTUDIO DE CASO

4

conductas protectoras siendo asertiva en

la toma de decisiones identifica que una

conducta de riesgo puede influir

significativamente en el cumplimiento de

metas terapeacuteuticas y finalmente logra una

disminucioacuten cliacutenicamente significativa en

la hemoglobina glicosilada donde refleja

un control metaboacutelico y cumplimiento de

metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ABSTRACT

The present article corresponds to the

description of a study of case with the

aim to implement a psychological

intervention from the model of adoption

of precautions Weinstein (1998) to

strengthen adherence to treatment in a

teenager diagnosed with type 1 diabetes

conceptualizing adherence as a complex

process with different categories of

psychological process involved in

changing risk behaviors and acquisition

of protective behaviors that transcends

compliance with the instructions made by

the caregivers a baseline is established

by applying three questionnaires

Diabetes knowledge motivational

interviewing and self-efficacy scale

clinical intervention consisted of 8

sessions with an average duration of one

hour per session A final evaluation found

significant differences between pre-

intervention and post-intervention

regarding areas of acquisition of

knowledge skills and protective

behaviors for proper control and

management of type 1 diabetes is made

According to the findings obtained from

the process of psychological intervention

from the model taking precautions the

teenager shows a healthy interest in

carrying out actions for the control of

diabetes in the following dimensions

identification and recognition of the

importance of controlling diabetes

appropriating the proper administration of

insulin carbohydrate counting

glucomeacutetrico registration and schedule

management Verbal recognition to avoid

risky behaviors such as skipping medical

advice (making paraclinical insulin

application schedule management

attendance controls) It increases the

ESTUDIO DE CASO

5

level of self-efficacy from protective

behaviors being assertive in making

decisions identifying risky behavior that

can significantly affect the fulfillment of

therapeutic targets and finally gets a

clinically significant decrease in

glycosylated hemoglobin which reflects a

metabolic control and compliance with

clinical therapeutic goals

Palabras clave Diabetes tipo 1

adolescente adherencia proceso

de adopcioacuten de precauciones (PAP)

hemoglobina glicosilada

Keywords

Type 1 diabetes teenage adhesion

precaution adoption process (PAP)

glycosylated hemoglobin

INTRODUCCIOacuteN

De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es

el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del

83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las

enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone

al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de

insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de

resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su

estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)

ESTUDIO DE CASO

6

En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene

una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15

antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de

edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en

cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de

la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de

la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el

crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se

convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen

las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento

Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten

por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social

enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las

recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los

exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera

incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)

De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los

adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten

o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha

asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de

autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la

enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que

seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de

verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o

conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ESTUDIO DE CASO

7

La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un

fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan

la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un

curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado

preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor

participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual

estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad

aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias

autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica

Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute

del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp

Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre

su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un

conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia

es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para

mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar

una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado

Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las

conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que

tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de

tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en

praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar

comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar

empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten

de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel

activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando

factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud

Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como

ESTUDIO DE CASO

8

conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo

que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de

comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como

el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica

cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el

fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1

LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN

DE PRECAUCIONES

El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la

salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la

salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas

perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un

riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se

mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen

barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad

y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten

que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un

funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de

conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso

obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten

dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el

contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)

TABLA 1

Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

4

conductas protectoras siendo asertiva en

la toma de decisiones identifica que una

conducta de riesgo puede influir

significativamente en el cumplimiento de

metas terapeacuteuticas y finalmente logra una

disminucioacuten cliacutenicamente significativa en

la hemoglobina glicosilada donde refleja

un control metaboacutelico y cumplimiento de

metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ABSTRACT

The present article corresponds to the

description of a study of case with the

aim to implement a psychological

intervention from the model of adoption

of precautions Weinstein (1998) to

strengthen adherence to treatment in a

teenager diagnosed with type 1 diabetes

conceptualizing adherence as a complex

process with different categories of

psychological process involved in

changing risk behaviors and acquisition

of protective behaviors that transcends

compliance with the instructions made by

the caregivers a baseline is established

by applying three questionnaires

Diabetes knowledge motivational

interviewing and self-efficacy scale

clinical intervention consisted of 8

sessions with an average duration of one

hour per session A final evaluation found

significant differences between pre-

intervention and post-intervention

regarding areas of acquisition of

knowledge skills and protective

behaviors for proper control and

management of type 1 diabetes is made

According to the findings obtained from

the process of psychological intervention

from the model taking precautions the

teenager shows a healthy interest in

carrying out actions for the control of

diabetes in the following dimensions

identification and recognition of the

importance of controlling diabetes

appropriating the proper administration of

insulin carbohydrate counting

glucomeacutetrico registration and schedule

management Verbal recognition to avoid

risky behaviors such as skipping medical

advice (making paraclinical insulin

application schedule management

attendance controls) It increases the

ESTUDIO DE CASO

5

level of self-efficacy from protective

behaviors being assertive in making

decisions identifying risky behavior that

can significantly affect the fulfillment of

therapeutic targets and finally gets a

clinically significant decrease in

glycosylated hemoglobin which reflects a

metabolic control and compliance with

clinical therapeutic goals

Palabras clave Diabetes tipo 1

adolescente adherencia proceso

de adopcioacuten de precauciones (PAP)

hemoglobina glicosilada

Keywords

Type 1 diabetes teenage adhesion

precaution adoption process (PAP)

glycosylated hemoglobin

INTRODUCCIOacuteN

De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es

el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del

83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las

enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone

al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de

insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de

resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su

estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)

ESTUDIO DE CASO

6

En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene

una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15

antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de

edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en

cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de

la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de

la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el

crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se

convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen

las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento

Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten

por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social

enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las

recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los

exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera

incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)

De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los

adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten

o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha

asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de

autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la

enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que

seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de

verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o

conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ESTUDIO DE CASO

7

La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un

fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan

la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un

curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado

preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor

participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual

estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad

aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias

autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica

Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute

del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp

Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre

su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un

conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia

es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para

mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar

una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado

Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las

conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que

tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de

tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en

praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar

comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar

empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten

de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel

activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando

factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud

Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como

ESTUDIO DE CASO

8

conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo

que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de

comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como

el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica

cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el

fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1

LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN

DE PRECAUCIONES

El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la

salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la

salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas

perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un

riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se

mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen

barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad

y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten

que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un

funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de

conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso

obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten

dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el

contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)

TABLA 1

Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

5

level of self-efficacy from protective

behaviors being assertive in making

decisions identifying risky behavior that

can significantly affect the fulfillment of

therapeutic targets and finally gets a

clinically significant decrease in

glycosylated hemoglobin which reflects a

metabolic control and compliance with

clinical therapeutic goals

Palabras clave Diabetes tipo 1

adolescente adherencia proceso

de adopcioacuten de precauciones (PAP)

hemoglobina glicosilada

Keywords

Type 1 diabetes teenage adhesion

precaution adoption process (PAP)

glycosylated hemoglobin

INTRODUCCIOacuteN

De acuerdo a la organizacioacuten mundial de la salud OMS (2014) la diabetes mellitus (DM) es

el tercer problema de salud puacuteblica maacutes importante con una prevalencia en el mundo del

83 y para Colombia es de 71 siendo la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) una de las

enfermedades croacutenicas maacutes frecuentes de la nintildeez y la adolescencia el tratamiento impone

al adolescente una serie de demandas conductuales entre ellas la aplicacioacuten diaria de

insulina estricto control de la dieta ejercicio frecuente control de glicemia registro de

resultados reconocer y manejar signos de hipoglicemia e hiperglicemia) que afectan su

estilo de vida Asociacioacuten Colombiana de Diabetes (2013)

ESTUDIO DE CASO

6

En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene

una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15

antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de

edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en

cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de

la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de

la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el

crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se

convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen

las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento

Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten

por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social

enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las

recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los

exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera

incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)

De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los

adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten

o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha

asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de

autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la

enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que

seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de

verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o

conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ESTUDIO DE CASO

7

La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un

fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan

la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un

curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado

preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor

participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual

estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad

aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias

autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica

Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute

del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp

Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre

su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un

conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia

es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para

mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar

una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado

Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las

conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que

tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de

tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en

praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar

comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar

empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten

de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel

activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando

factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud

Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como

ESTUDIO DE CASO

8

conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo

que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de

comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como

el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica

cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el

fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1

LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN

DE PRECAUCIONES

El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la

salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la

salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas

perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un

riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se

mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen

barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad

y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten

que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un

funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de

conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso

obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten

dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el

contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)

TABLA 1

Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

6

En Colombia seguacuten el Ministerio de Salud y Proteccioacuten social la diabetes tipo 1 tiene

una incidencia que oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100000 nintildeos menores de 15

antildeos y constituye un problema de salud puacuteblica que se presenta en entre los 5 a 7 antildeos de

edad y se exacerba en la adolescencia generaacutendose un impacto familiar y personal en

cuanto a los cambios actitudinales y comportamentales en el proceso de afrontamiento de

la enfermedad y plan de tratamiento Asenjo amp Muzzo (2007) refieren que este periodo de

la vida sometido a muacuteltiples cambios fiacutesicos psicoloacutegicos y sociales relacionados con el

crecimiento y desarrollo puberal la adaptabilidad a la enfermedad con frecuencia se

convierte en un proceso difiacutecil y probablemente las demandas del tratamiento sobrepasen

las competencias del adolescente para responder adecuadamente al tratamiento

Desde la praacutectica cliacutenica se ha evidenciado que pese a los procesos de intervencioacuten

por el equipo interdisciplinario (meacutedico psicoacutelogo nutricionista trabajo social

enfermeriacutea) los adolescentes con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 no cumplen las

recomendaciones para su cuidado cometen errores al aplicarse la insulina no hacen los

exaacutemenes de glucosa diarios requeridos no asisten a las citas lo cual genera

incumplimiento de metas cliacutenicas Buchhorn (2007)

De acuerdo a la Asociacioacuten Americana de Diabetes (ADA) (2013) el 50 de los

adolescentes en el mundo con diagnoacutestico de una enfermedad croacutenica como la hipertensioacuten

o la diabetes tipo 1 no se adhieren completamente a su tratamiento la forma en que dicha

asociacioacuten contempla la adherencia implica que el adolescente practique conductas de

autocuidado las cuales tienen como objetivo primordial el control metaboacutelico de la

enfermedad el cual es contemplado desde un modelo biomeacutedico de cumplimiento que

seguacuten (Garciacutea y Barragaacuten) se reduce a conductas que se esperan del adolescente y son de

verificacioacuten de su nivel metaboacutelico y no en relacioacuten a la modificacioacuten de su estilo de vida o

conductas de proteccioacuten de su salud es decir estaacuten dirigidas a la vigilancia del tratamiento

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

ESTUDIO DE CASO

7

La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un

fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan

la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un

curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado

preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor

participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual

estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad

aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias

autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica

Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute

del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp

Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre

su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un

conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia

es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para

mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar

una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado

Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las

conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que

tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de

tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en

praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar

comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar

empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten

de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel

activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando

factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud

Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como

ESTUDIO DE CASO

8

conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo

que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de

comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como

el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica

cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el

fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1

LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN

DE PRECAUCIONES

El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la

salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la

salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas

perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un

riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se

mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen

barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad

y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten

que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un

funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de

conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso

obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten

dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el

contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)

TABLA 1

Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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ESTUDIO DE CASO

7

La perspectiva de esta aproximacioacuten se acoge al concepto de adherencia como un

fenoacutemeno complejo Di Mateo y Di Nicola citado por Ortiz amp Ortiz (2005) conceptualizan

la adherencia como una implicacioacuten activa y de colaboracioacuten voluntaria del paciente en un

curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado

preventivo o terapeacuteutico deseado esta definicioacuten tiene la virtud de otorgar una mayor

participacioacuten del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud la cual

estaacute mediada por muacuteltiples elementos relacionados con aspectos de la personalidad

aspectos situacionales o contextuales tales como motivacioacuten al cambio creencias

autoeficacia relacioacuten con el personal de salud apoyo familiar-social situacioacuten econoacutemica

Son pocos los estudios que plantean el concepto de adherencia terapeacuteutica maacutes allaacute

del cumplimiento de actividades uno de ellos es la investigacioacuten realizada por Ortiz amp

Ortiz (2005) que arrojoacute como resultado que los adolescentes con mayor conocimiento sobre

su enfermedad presentaron mejor adherencia al tratamiento que aquellos con un

conocimiento medio y bajo y aquellos adolescentes diabeacuteticos cuyo sentido de autoeficacia

es elevado podriacutean ser capaces de motivarse y emprender conductas saludables para

mantener su estado de bienestar siendo exitoso el control de la diabetes al experimentar

una fuerte sensacioacuten de dominio sobre su salud y su autocuidado

Nieto y Pelayo (2009) luego de una revisioacuten de las diferentes aproximaciones a las

conceptualizaciones de adherencia plantean eacutesta como un comportamiento complejo que

tiene los siguientes componentes 1 Aceptar formar parte de un plan o programa de

tratamiento conocerlo haber aceptado un diagnoacutestico o una evaluacioacuten inicial 2 Poner en

praacutectica las Indicaciones (Cumplimiento) realizacioacuten de tareas asistencia a citas 3 Evitar

comportamientos de riesgo realizacioacuten de las modificaciones necesarias para evitar

empeorar el estado inicial 4 Incorporar al estilo de vida conductas saludables realizacioacuten

de actividades para mejorar el estado inicial otorgaacutendole asiacute al adolescente un papel

activo y responsable frente a la apropiacioacuten de conductas de autocuidado identificando

factores de riesgo y emisioacuten de conductas protectoras para el mantenimiento de la salud

Para este estudio de caso el abordaje se realiza a partir del modelo de Adopcioacuten de

precauciones Weinstein (1998) que identifica aspectos cognitivos y conductuales como

ESTUDIO DE CASO

8

conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo

que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de

comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como

el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica

cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el

fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1

LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN

DE PRECAUCIONES

El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la

salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la

salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas

perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un

riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se

mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen

barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad

y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten

que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un

funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de

conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso

obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten

dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el

contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)

TABLA 1

Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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ESTUDIO DE CASO

8

conocimientos creencias motivaciones autoeficacia percibida reconocimiento del riesgo

que presenta la adolescente frente a la diabetes que permitan la adquisicioacuten de

comportamientos saludables y la modificacioacuten de comportamientos de riesgo Es asiacute como

el objetivo de este estudio es la implementacioacuten un programa de intervencioacuten terapeacuteutica

cognitivo conductual desde el modelo del proceso de adopcioacuten de precauciones para el

fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en una adolescente con diagnoacutestico de

diabetes tipo 1

LA INTERVENCIOacuteN DE LA ADHERENCIA DESDE EL MODELO DE ADOPCIOacuteN

DE PRECAUCIONES

El modelo de adopcioacuten de precauciones (PAP) es utilizado desde la psicologiacutea de la

salud para el abordaje del cambio y la adquisicioacuten de conductas relacionados con la

salud es decir comportamientos favorecedores de la salud que eliminen las conductas

perjudiciales este modelo desarrollado por Weinstein (1998) plantea que se reduce un

riesgo cuando la persona tiene una motivacioacuten para hacerlo Los casos en los que se

mantiene el riesgo a pesar de reconocer el peligro probablemente ocurren porque tienen

barreras como la falta de informacioacuten y motivacioacuten la pobre percepcioacuten de susceptibilidad

y vulnerabilidad propia la alta percepcioacuten de los costos y finalmente la falta de intencioacuten

que les impide emitir la conducta concibiendo el cambio como resultado primero de un

funcionamiento cognitivo y luego de la planeacioacuten Este modelo asume el cambio de

conducta como un proceso de siete etapas (Tabla 1) estas etapas componen un proceso

obligado por el que debe pasar la persona en el camino hacia la adopcioacuten de la precaucioacuten

dejando claro que estas no deben de cumplir con un ciclo evolutivo sino que por el

contrario el individuo puede pasarlas en un sentido progresivo o regresivo (Leoacuten 2004)

TABLA 1

Etapas modelo de adopcioacuten de precauciones

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

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Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

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Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

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Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

9

Etapa 1 La adolescente no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida

y sin informacioacuten acerca de eacutel

Etapa 2 La adolescente reconoce un riesgo aunque no realiza ninguna accioacuten pues no se

percibe vulnerable ni se interesa por cambiar

Etapa 3 La adolescente ve como posible la realizacioacuten de un comportamiento pero no se

decide a actuar

Etapa 4 Se caracteriza porque la adolescente decide queacute hacer Si decide no actuar se

quedaraacute en esta etapa o puede tener una recaiacuteda

Etapa 5 La adolescente decide actuar y realiza un plan de accioacuten en el que evaluacutea cuaacutendo y

coacutemo emitiraacute la conducta

Etapa 6 La adolescente pasa de la intencioacuten a la accioacuten y comienza el cambio real

Etapa 7 La adolescente mantiene la conducta saludable y controla las situaciones que

pueden generar recaiacutedas

Floacuterez Alarcoacuten (2007) plantea el proceso de adopcioacuten de precauciones como un

modelo de etapas acerca de la adquisicioacuten de comportamientos saludables que incorpora de

una manera amplia todos los fenoacutemenos psicoloacutegicos presentes tanto en la fase

motivacional del cambio como en su fase operativa o volitiva

Para la adquisicioacuten de un comportamiento saludable existen una posicioacuten cognoscitiva y

una posicioacuten conductual del adolescente respecto del comportamiento de riesgo

cognoscitivamente la posicioacuten depende del conocimiento de las actitudes o de la

motivacioacuten del adolescente frente la diabetes conductualmente la posicioacuten puede ser de

ausencia de praacutectica praacutectica o mantenimiento de las acciones frente al manejo y control

de la diabetes

La gran importancia de abordar desde una perspectiva de etapas la dimensioacuten

psicoloacutegica de la promocioacutenprevencioacuten radica en que permite ubicar a las personas en un

punto de arranque determinado para iniciar las actividades de cambio de una manera maacutes

apropiada para ellas la cual tome en cuenta cuaacuteles son las barreras precisas que deben

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

10

superarse para avanzar hacia la adopcioacuten del comportamiento saludable y prescribir los

procedimientos de educacioacuten para la salud adecuados en viacutea a la superacioacuten de dichas

barreras

El proceso de intervencioacuten que involucra las etapas iniciales se dirige a la adquisicioacuten

del comportamiento saludable los procesos de fomento de conocimientos la modificacioacuten

de actitudes y el incremento motivacional hacia la toma de decisiones procesos que

conllevan a acciones de comunicacioacuten persuasiva En las etapas posteriores la intervencioacuten

se orienta a la accioacuten propiamente dicha los procesos de manejo de las contingencias

particulares de control de estiacutemulos y de soporte requeridos para la praacutectica del

comportamiento para su mantenimiento o para su recuperacioacuten en casos de recaiacuteda

De acuerdo a lo anterior el PAP hace que su metodologiacutea resulte indicada para

disentildear muacuteltiples programas de promocioacuten de la salud y de prevencioacuten primaria de las

enfermedades como en el caso de la diabetes tipo 1

METODOLOGIacuteA

Se trata de un estudio caso compuesto por tres fases evaluacioacuten inicial intervencioacuten y

evaluacioacuten de la intervencioacuten En la primera fase de evaluacioacuten inicial se aplicaron los

instrumentos (entrevista motivacional cuestionario de conocimientos de la diabetes escala

de autoeficacia y paracliacutenicos (hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas) la

aplicacioacuten de estos instrumentos se realizoacute en dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos

cada una con esta informacioacuten se obtiene la liacutenea de base del estudio de caso

En la fase de intervencioacuten se aplicoacute el modelo de adopcioacuten de precauciones a traveacutes de

ocho sesiones con objetivos especiacuteficos y duracioacuten de una hora cada moacutedulo

En la evaluacioacuten de la intervencioacuten se aplicaron de nuevo los instrumentos aplicados en la

fase inicial donde se obtienen mediciones post intervencioacuten con indicadores alusivos tanto

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

11

a los aspectos cognitivos (conocimientos creencias autoeficacia percibida) y conductuales

(toma de decisiones habilidades de autocontrol conductas protectoras) de la adolescente

INSTRUMENTOS LIacuteNEA DE BASE

Entrevista Motivacional Floacuterez - Alarcoacuten (2007) entrevista semiestructurada con 18 iacutetems

Variables que evaluacutea la entrevista

1 Conocimiento de los riesgosproteccioacuten

2 Intereacutes por involucrarse en el control del riesgoproteccioacuten

3 Toma de decisiones para modificar efectivamente el riesgoproteccioacuten

5 Elaboracioacuten de planes de autocontrol

6 Mantenimiento de conductas saludables

7 Planes de recuperacioacuten en caso de recaiacutedas

Cuestionario de conocimientos de la diabetes

Adherencia al tratamiento de Hampson Glasgow (2000)Cuestionario adaptado con 25

iacutetems que evaluacutea las siguientes dimensiones 5 preguntas por cada una

1 Conocimientos Baacutesicos

2 Alimentacioacuten

3 Administracioacuten de Insulina

4 Registro glucometriacuteco

5 Actividad Fiacutesica

Escala de autoeficacia

Autoeficacia general de Baessler y Schwarzer (1996) cuestionario adaptado que consta de

10 iacutetems que evaluacutea la eficacia percibida frente al manejo y control de la diabetes

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

12

Paracliacutenicos Iniciales

Resultado de laboratorios octubre 2014 exaacutemenes de ingreso al programa de DM

Glicemia en ayunas 214 Mg Dl - esperado(74 106) Hemoglobina Glicosilada 84

esperado (40 60)

PRESENTACIOacuteN DEL CASO

Identificacioacuten del paciente

Adolescente de 14 antildeos escolarizada en grado deacutecimo con buen rendimiento acadeacutemico

adecuadas habilidades sociales producto de segundo embarazo hija de padres separados

en la actualidad vive con su madre de 48 antildeos ama de casa y hermana de 19 antildeos

estudiante universitaria

Motivo de la consulta

Remitida a valoracioacuten e intervencioacuten psicoloacutegica por dificultades en la adherencia al

tratamiento meacutedico por diabetes tipo 1 no controlada seguacuten reportes de laboratorios

cliacutenicos inasistencia a los controles meacutedicos no seguimiento de recomendaciones

farmacoloacutegicas y nutricionales Adolescente con diagnoacutestico de diabetes tipo 1 de novo con

hemoglobina glicosilada en 84

Historia del problema

Adolescente de 14 antildeos sin antecedentes meacutedicos importantes en su historia

personal ingresa a servicio de urgencias el 16 de octubre de 2014 a las 537 pm con

cuadro cliacutenico de 15 diacuteas de polidipsia polifagia episodio de lipotimia y reporte de

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

13

glucometriacutea de 600 MGDL se da manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) durante

dos diacuteas posteriormente 12 diacuteas de hospitalizacioacuten en piso con diagnoacutestico de diabetes

mellitus tipo 1 de novo posterior egreso hospitalario con indicacioacuten de esquema de

insulina e inscripcioacuten a programa de diabetes en su institucioacuten prestadora de servicios de

salud (IPS)

El personal de salud de su IPS realiza evaluacioacuten en el mes de diciembre e identifica

dificultades en la adherencia al tratamiento meacutedico manifiestas en la inasistencia a citas

meacutedicas resistencia a realizar cambios en su estilo de vida relacionados con la dieta y la

toma de medicamentos e incumplimiento de las metas terapeacuteuticas establecidas en la

hemoglobina glicosilada (HbA1C) menor a 7 Desde el ingreso al programa para el

control de la diabetes la madre reporta que la adolescente ha mostrado actitud hostil frente

a su familia cuando se le solicita realizar alguna tarea relacionada con el tratamiento

meacutedico la adolescente en la entrevista refiere sentirse triste angustiada ante todos los

cambios que ha tenido su vida y se niega a incorporar las recomendaciones de autocuidado

en su vida cotidiana

PROCEDIMIENTO

A continuacioacuten se describen las fases del estudio de caso los resultados obtenidos y las

sesiones de intervencioacuten desde el modelo de adopcioacuten de precauciones

Evaluacioacuten Inicial

Esta fase tiene una duracioacuten de dos sesiones con una duracioacuten de 60 minutos cada una

donde se aplicaron los instrumentos de evaluacioacuten cuestionario de conocimientos de

diabetes entrevista motivacional escala de autoeficacia

TABLA 2

Cuestionario de Conocimientos de Diabetes

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

14

Variables

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje Total

Conocimientos Baacutesicos 4

Alimentacioacuten 0

Administracioacuten de

Insulina

4

Registro Glucoacutemetrico 1

Actividad Fiacutesica 3

De acuerdo a la medicioacuten de las variables se logra identificar

1 Conocimientos baacutesicos La adolescente posee adecuados conocimientos generales

frente a Definicioacuten conceptual de diabetes hipoglicemiahiperglicemia complicaciones de

la diabetes manejo farmacoloacutegico desconocimiento frente a las complicaciones macro y

micro vasculares 2 Alimentacioacuten Se identifica desconocimiento frente a manejo de

horarios conteo de carbohidratos y reconocimiento de frutas y vegetales adecuados en la

ingesta para el control de la diabetes 3 Administracioacuten de insulina Se observa adecuado

conocimiento frente a cadena de frio envasamiento de insulina esquema de rotacioacuten de

aplicacioacuten y normas de higiene 4 Registro glucoacutemetrico Se identifica desconocimiento

frente a manejo de glucoacutemetro (lanceta tiras reactivas) diligenciamiento de formato

autoregistro de glucometrias 5 Actividad fiacutesica Se observa conocimiento frente al tipo

de actividad fiacutesica tiempo requerido de actividad fiacutesica

TABLA 3

Entrevista Motivacional

Evaluacioacuten Inicial

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

15

Variables

Puntaje Total

Conocimiento de

Riesgo

2

Intereacutes en el control de

la diabetes

0

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

Elaboracioacuten de planes

de autocontrol

0

Mantenimiento de

conducta saludable

0

Recuperacioacuten de

recaiacuteda

0

En la entrevista motivacional se evidencia en la adolescente un conocimiento general

acerca de la importancia de tener un comportamiento saludable como un factor de

proteccioacuten para el manejo de la diabetes no obstante se observa que a pesar de conocer la

importancia de las acciones saludables no manifiesta la posibilidad de practicarla su

comportamiento verbal no aduce a la toma de decisiones para involucrarse en la conducta

saludable ni habilidades de autocontrol en la discriminacioacuten de conductas de riesgo

Tabla 4

Autoeficacia Percibida

Manejo y control de la

Diabetes

Evaluacioacuten Inicial

Puntaje total

2

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

16

En esta fase se observa un nivel bajo de autoeficacia de la adolescente frente a

Apropiacioacuten activa en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos nutricional

continuidad en el tratamiento

FASE DE INTERVENCIOacuteN

De acuerdo a la evaluacioacuten inicial y conforme al modelo PAP la paciente se ubicoacute en la

etapa motivacional 1 donde no reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra

desprevenida y sin informacioacuten acerca de los riesgos Se disentildearon ocho sesiones de

intervencioacuten cliacutenica individual mediante la aplicacioacuten del PAP desarrollando actividades

especiacuteficas dirigidas a 1conocimiento de la importancia de la accioacuten 2 Balance

decisional 3 Balance decisional y autoeficacia 4Preparacion para el cambio 5Accion y

control conductual para lograr el transcurso por las etapas

TABLA 5

Descripcioacuten de las sesiones de intervencioacuten

Sesioacuten Modulo Objetivos

1 Conocimient

o acerca de la

importancia

de la accioacuten

Informar acerca de la severidad de los riesgos o acerca de las

consecuencias positivas de la praacutectica del comportamiento

saludable

2-3 Balance

decisional

Confrontar creencias que tiene la adolescente con relacioacuten a la

severidad del problema (no aplicacioacuten de insulina no realizar el

conteo de carbohidratos ni actividad fiacutesica recomendada) y

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

17

susceptibilidad ante el riesgo (complicaciones micro y macro

vasculares)

4-5 Balance

decisional y

autoeficacia

Identificar el costo - beneficio frente a la emisioacuten de conductas

protectoras la aplicacioacuten de insulina y conteo de carbohidratos

Aumentar la confianza de las propias capacidades asiacute como

incrementar la percepcioacuten de autoeficacia

6-7 Preparacioacuten

para el

cambio

Posibilitar que el adolescente establezca metas claras que mejoren

la auto-identificacioacuten frente al riesgo (horario de aplicacioacuten de

insulina auto registro glucomeacutetrico conteo de carbohidratos)

8 Accioacuten y

control

conductual

Entrenar a la adolescente en teacutecnicas de autocontrol frente a posible

abandono de los comportamientos protectores

EVALUACIOacuteN POST INTERVENCIOacuteN

Para el desarrollo de la evaluacioacuten posterior a la intervencioacuten se aplicaron los

instrumentos de la liacutenea de base y de acuerdo a eacutestos se establecieron si existen diferencias

en las aacutereas evaluadas despueacutes de la intervencioacuten terapeacuteutica desde el modelo de adopcioacuten

de precauciones y su impacto los resultados de los paracliacutenicos de la hemoglobina

glicosilada

RESULTADOS

Para el anaacutelisis de los resultados de la intervencioacuten es importante evidenciar las diferencias

entre los resultados de la evaluacioacuten pre y post se presentaraacuten inicialmente los resultados

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

18

del conocimiento de la diabetes luego los hallazgos correspondientes a la entrevista

motivacional y finalmente los indicadores de autoeficacia asiacute como los paracliacutenicos

A continuacioacuten en la tabla 6 se exponen las puntuaciones que muestran los cambios

derivados de la intervencioacuten terapeacuteutica

TABLA 6

Cuestionario de conocimientos de diabetes

Variables

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimientos

Baacutesicos

4 5

Alimentacioacuten 0 5

Administracioacuten de

Insulina

4 5

Registro

Glucomeacutetrico

1 4

Actividad Fiacutesica 3 3

De acuerdo a los hallazgos obtenidos se logra evidenciar en la evaluacioacuten post intervencioacuten

coacutemo la adolescente adquiere conocimientos frente a las dos dimensiones de mayor

falencia en la fase inicial como son

1 Alimentacioacuten apropiacioacuten de conocimientos frente a conteo de carbohidratos manejo de

horarios y reconocimiento de frutas y vegetales

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

19

2 Registro glucoacutemetrico Adquisicioacuten de conocimiento frente a manejo de glucoacutemetro

(lanceta tiras reactivas) registro de glucoacutemetrias

3 Conocimientos baacutesicos aunque la liacutenea de base reporta que hay suficiencia y se trata de

una paciente en fase de Novo los resultados muestran que la adolescente posee los

conocimientos baacutesicos en las generalidades de la diabetes y la actividad fiacutesica por lo cual

no existen diferencias significativas entre la primera y segunda medicioacuten entre estas dos

variables

TABLA 7

Entrevista motivacional

Variables

Pre-

Intervencioacuten

Post-

Intervencioacuten

Puntaje Total Puntaje Total

Conocimiento de Riesgo 2 2

Intereacutes en el control de la

diabetes

0

3

Toma de decisioacuten en la

modificacioacuten de la

conducta de riesgo

0

3

Elaboracioacuten de planes de

autocontrol

0 3

Mantenimiento de

conducta saludable

0

3

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

20

Recuperacioacuten de recaiacuteda 0 3

En la tabla 7 se observa como despueacutes de la intervencioacuten la adolescente muestra un

intereacutes en ejecutar las acciones saludables para el control de la diabetes en las siguientes

dimensiones

1 Conocimiento del Riesgo identifica y reconoce la importancia frente al control de la

diabetes en cuanto a la administracioacuten adecuada de insulina conteo de carbohidratos en la

alimentacioacuten y registro glucomeacutetrico

2 Intereacutes al control de la diabetes Se evidencia verbalizaciones frente a la motivacioacuten de

cambio en cuanto a comportamientos de riesgo como es la omisioacuten de comidas (ayunos

prolongados) irregularidad en la aplicacioacuten de insulina inasistencia a citas meacutedica e

irregularidad en la toma de paracliacutenicos

3 Toma de decisioacuten en la modificacioacuten de la conducta de riesgo Inicia la praacutectica de

comportamientos saludables demuestra conducta asertiva frente manejo nutricional en

cuanto horario conteo de carbohidratos administracioacuten de insulina y registro glucomeacutetrico

no solo en el espacio de lo privado sino en espacios sociales o acadeacutemicos

4 Elaboracioacuten de planes de autocontrol para el mantenimiento de la conducta saludable y

recuperacioacuten de la recaiacuteda Se observa como la adolescente adquiere habilidades personales

en la toma de decisiones y habilidades autocontrol cuando identifica y reconoce que una

conducta de riesgo como es la ingesta elevada de carbohidratos aplicacioacuten selectiva en

horarios de insulina omisioacuten del diligenciamiento del registro glucomeacutetrico que pueden

influir significativamente en el cumplimiento de metas terapeacuteuticas

TABLA 8

Autoeficacia percibida

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

21

Manejo y control de

la Diabetes

Pre-Intervencioacuten Post-Intervencioacuten

2

10

En concordancia a los hallazgos obtenidos en la entrevista motivacional se observa en la

Tabla 8 como despueacutes del proceso de intervencioacuten aumenta el nivel de autoeficacia

percibida en el control manejo de la diabetes para el inicio y manteamiento de conductas

protectoras en cuanto al rol activo en la administracioacuten de insulina cambio en haacutebitos

nutricional y continuidad en el tratamiento

TABLA 9

Indicadores cuantitativos

Hemoglobina

Glicosilada

Octubre 2014 Enero 2015 Abril 2015

84

76

69

Glicemia en Ayunas 214 195 110

En la tabla 9 se logra evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la

hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Amigoacute I Fernaacutendez C Peacuterez M La adhesioacuten a los tratamientos terapeacuteuticos En Amigoacute I

ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

Araneda M Marco Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 durante la

adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

Bandura A Autoeficacia En Pensamiento y accioacuten fundamentos sociales Barcelona

Martiacutenez Roca SA 1987 415-78

Bayeacutes R Aspectos psicoloacutegicos de la adherencia terapeacuteutica En Yubero S Larrantildeaga E

eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

22

DISCUSIOacuteN

En los resultados de este estudio de caso se puede demostrar coacutemo la intervencioacuten

psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es uacutetil como estrategia de

intervencioacuten para el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento en patologiacuteas croacutenicas

en los nintildeos nintildeas y adolescentes tal como se observa en la descripcioacuten de resultados

(tablas 6789) donde se puede apreciar que las mediciones pre y post intervencioacuten son

cliacutenicamente significativas a nivel cuantitativo de hemoglobina glicosilada puesto que no

soacutelo se logroacute apreciar el cumplimiento de conductas protectoras sino que se vislumbra

coacutemo la adolescente inicia desde una fase motivacional de cambio a la accioacuten o ejecucioacuten

de conductas que reducen el riesgo de posibles complicaciones la adolescente ademaacutes

de tener un conocimiento general de la patologiacutea reconoce aspectos favorables y

desfavorables en la conducta de riesgo toma decisiones se apropia e introyecta

conductas de autocuidado que favorecen el control y manejo de la diabetes aumentado su

funcionalidad en las diferentes aacutereas de ajuste y disminuye la probabilidad de

complicaciones en oacutergano blanco con el logro de metas cliacutenicas en hemoglobina

glicosilada

La adolescente manifestoacute desconocimiento general de su enfermedad este

desconocimiento inicial fue superado a partir de la implementacioacuten del programa PAP

Logroacute pasar las etapas del proceso de adopcioacuten de precauciones en un sentido progresivo

asiacute como lo plantea (Leoacuten 2004) Los resultados muestran como en el proceso de

intervencioacuten cumplioacute con los postulados del PAP (Weinstein 1998) ya que al iniciar el

programa de intervencioacuten se encontraban en la etapa uno en esta etapa la adolescente no

reconoce que tiene un riesgo y por ello se encuentra desprevenida y sin informacioacuten

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

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REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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ed Manual de Psicologiacutea de la Salud Madrid Piraacutemide 1998

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adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

Asenjo Sylvia Muzzo B Santiago Consenso en el diagnoacutestico y tratamiento de la diabetes

tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

Arrivillaga Marcela Salazar Isabel Cristina Correa Diego Creencias sobre la salud y

su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

Colombia Meacutedica Vol 34 No 4 2003 pp 186-195

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eds SIDA una visioacuten multidisciplinar La Mancha Ediciones de la Universidad de

Castilla-La Mancha

Berger K (2004) Psicologiacutea del desarrollo infancia y adolescencia Buenos Aires Meacutedica

Panamericana

ESTUDIO DE CASO

23

acerca de eacutel ubicaacutendola en una baja percepcioacuten de vulnerabilidad frente al riesgo a partir

de esta etapa las intervenciones se dirigieron a conocer la severidad de los riesgos la

susceptibilidad personal la percepcioacuten de costos y percepcioacuten de beneficios

Estudios revisados sobre la adherencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1 (Garciacutea y

Barragaacuten) (Ortiz amp Ortiz) concluyen que los esfuerzos actuales por mejorar la adherencia

no muestran resultados significativos los cuales se centran uacutenicamente en abordar la

adherencia al tratamiento unidimensional es decir se entendida como el cumplimiento

meacutedico son pocos los estudios sobre adherencia entre ellos Ortiz amp Ortiz (2007) que

otorgan una mayor participacioacuten del paciente en la toma de decisiones conocimiento sobre

su enfermedad sentido de autoeficacia y motivacioacuten frente al autocuidado y dominio de

su salud

En este estudio de caso se contemploacute la adherencia desde muacuteltiples dimensiones

como seguimiento terapeacuteutico conocimiento de su enfermedad y riesgos la decisioacuten de

involucrarse en el tratamiento evitando complicaciones logrando empoderamiento en el

manejo de su enfermedad tal como lo plantea (Nieto y Pelayo 2009) la adolescente aceptoacute

formar parte del programa de tratamiento para la diabetes mellitus poniendo en praacutectica las

recomendaciones realizacioacuten de tareas asistencia a citas evitando comportamientos de

riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables

Lo anterior ademaacutes de dar lugar a una mejor adherencia al tratamiento tambieacuten

implica cambios en la autoeficacia motivacioacuten y toma de decisiones frente a las

recomendaciones del personal de salud Se cumplioacute con una de las caracteriacutesticas del

modelo por etapas posibilitaacutendose primero la planeacioacuten y luego el cambio de

comportamiento a traveacutes de intervenciones dirigidas a reestructurar las creencias negativas

hacia el tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten de insulina severidad de

los riesgos para su salud) logrando evidenciar una disminucioacuten cliacutenicamente significativa

en la hemoglobina glicosilada de la adolescente donde refleja un control metaboacutelico y

cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

Este estudio de caso brinda la posibilidad de reflexionar frente al ejercicio cliacutenico del

psicoacutelogo en instituciones prestadoras de servicios de salud puesto que su rol en el

interior de ellas se ha visto permeado por la concepcioacuten biomeacutedica del concepto de

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

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REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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adolescencia una perspectiva psicoloacutegica Rev Chil Pediatr 80(6) 560-569 dic 2009

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tipo 1 del nintildeo y del adolescente(2007)

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su relacioacuten con las praacutecticas de riesgo o de proteccioacuten en joacutevenes universitarios Revista

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Panamericana

ESTUDIO DE CASO

24

adherencia realizando actividades de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas

entregadas por el personal asistencial como es el conteo de carbohidratos realizacioacuten de

actividad fiacutesica administracioacuten oportuna de la insulina efectividad del registro

glucomeacutetrico y se ha invisibilizado su esencia cliacutenica en el abordaje de los procesos

psicoloacutegicos en cuanto a factores motivacionales historia de aprendizajes habilidades en

toma de decisiones y resolucioacuten de problemas es un llamado al psicoacutelogo cliacutenico de los

centros de salud a establecer planes de intervencioacuten psicoloacutegica desde un modelo

multidimensional para fortalecer la adherencia en diferentes patologiacuteas y asiacute evitar el costo

emocional en el tratamiento de las patologiacuteas

Se espera continuar trabajando sobre el programa a traveacutes de nuevas aplicaciones y asiacute

disentildear un protocolo de intervencioacuten especiacutefico para nintildeos nintildeas y adolescentes con

diagnoacutestico de DM tipo 1 haciendo uso del modelo el Proceso de adopcioacuten de

precauciones

CONCLUSIONES

A partir de la implementacioacuten del programa de adopcioacuten de precauciones se puede

apreciar el progreso de la adolescente con diabetes tipo 1 por cada una de las etapas que

inicia desde la fase motivacional hacia el cambio de comportamiento y reestructuracioacuten de

las creencias negativas frente al tratamiento meacutedico (conteo de carbohidratos aplicacioacuten

de insulina severidad de los riesgos para su salud) y llega a la ejecucioacuten de conductas

protectoras reduciendo el riesgo de complicaciones y mejor control de su patologiacutea de

base

La adherencia al tratamiento no se puede abordar de forma unidimensional como una

actividad de verificacioacuten y seguimiento a las instrucciones cliacutenicas de acuerdo a estudios

revisados y los resultados de este estudio de caso se puede evidenciar que la

participacioacuten voluntaria del paciente (adolescente) de formar parte del programa logrando

empoderamiento en el manejo de su enfermedad adopta las recomendaciones meacutedicas e

ESTUDIO DE CASO

25

incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

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incorpora al estilo de vida conductas saludables El abordaje de los procesos psicoloacutegicos

como factores motivacionales autoeficacia conducta asertiva habilidades en toma de

decisiones y resolucioacuten de problemas permite fortalecer la adherencia en las diferentes

patologiacuteas croacutenicas

La intervencioacuten psicoloacutegica desde el modelo de adopcioacuten de precauciones es una

estrategia de intervencioacuten que permite fortalecer la adherencia al tratamiento de patologiacuteas

croacutenicas en los nintildeos nintildeas y adolescentes en este estudio de caso se logra evidenciar

una disminucioacuten cliacutenicamente significativa en la hemoglobina glicosilada de la adolescente

reflejada en el control metaboacutelico y cumplimiento de metas cliacutenicas terapeacuteuticas

ESTUDIO DE CASO

26

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