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Insuficiencia cardíaca aguda y crónica
Lucía Victoria Campos CerveraII Cátedra de Farmacología
Facultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires
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Insuficiencia cardíaca
Gianluigi Savarese, Lars Lund, Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review 2017;3(1):7–11. DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2
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Insuficiencia cardíaca
João Pedro Ferreira, Sarah Kraus , Sharon Mitchell, et al. World Heart Federation Roadmap for Heart Failure. GLOBAL HEART, VOL. 14, NO. 3, 2019 September 2019: 197-214. doi. org/10.1016/j.gheart.2019. 07.004.
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Insuficiencia cardíaca
Gianluigi Savarese, Lars Lund, Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review 2017;3(1):7–11. DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2
• Definición• Clasificación: Fey preservada o Fey reducida
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Insuficiencia cardíaca
• IC aguda:– Sobrecarga de volumen– Edema agudo de pulmón– Shock cardiogénico
• IC crónica:– Tratamiento farmacológico– Tratamiento con dispositivos– Medidas higienico-dieteticas
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Objetivos
Que sean capaces de:• Conocer los fármacos utilizados en
insuficiencia cardiaca dada la alta prevalencia de dicha patología
• Distinguir los escenarios clínicos donde se utilizan dichos fármacos
• Describir el RALES
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Insuficiencia Cardíaca Crónica
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Caso clínico I
Carlos, de 67 años, DBT, HTA e ICCAcuede a control con unEcocardio: FEy 38% Examen físico:TA 160/70mmHg y rales bibasales
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Caso clínico I• Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAs)• Antagonistas del receptor de angiotensina II
(ARA II)• Beta bloqueantes (BB) • Furosemida
Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Eng J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al .Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001 May 31;344(22):1651–8. Yusuf, S., Pfeffer, M. A., Swedberg, et el. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.. The Lancet 2003, 362(9386), 777–781.
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Caso clínico I• Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAs)• Antagonistas del receptor de angiotensina II
(ARA II)• Beta bloqueantes (BB) • Furosemida
Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Eng J Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35Packer M, Coats AJS, Fowler MB, et al .Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001 May 31;344(22):1651–8. Yusuf, S., Pfeffer, M. A., Swedberg, et el. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.. The Lancet 2003, 362(9386), 777–781.
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IECAs ARA II BB FURO
Mec. Acción - ECA
Efectosadversos
Tos, angioedema, K, Tox Fetal
Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición
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IECAs ARA II BB FURO
Mec. Acción - ECA Bloq RcAngiotensina II
Efectosadversos
Tos, angioedema, K, Tox Fetal
K, Tox Fetal
Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición
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IECAs ARA II BB FURO
Mec. Acción - ECA Bloq RcAngiotensina II
Bloq Rc b (select y no select)
Efectosadversos
Tos, angioedema, K, Tox Fetal
K, Tox Fetal K, FC, no en ICC aguda
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IECAs ARA II BB FURO
Mec. Acción - ECA Bloq RcAngiotensina II
Bloq Rc b (select y no select)
- Cotransporte2Cl/Na/K
Efectosadversos
Tos, angioedema, K, Tox Fetal
K, Tox Fetal K, FC, no en ICC aguda
Na, K, Ca, Mg, H, ototox
Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición
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Caso clínico IPersiste con síntomas. Fey 30%Usted decide agregar un fármaco • Antagonistas de la aldosterona
(espironolactona y eplerenona)• Inhibidores del cotrasportador sodio-glucosa (SGLT 2)• Sacubitril-Valsartan
Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, et al . Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;1–13. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303John J.V. McMurray, M.D., Milton Packer, M.D., Akshay S. Desai, M.D., et. Al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Eng J Med. 2014 Sep 11 (2014) 371 (11) DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
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Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona y Eplerenona
Fuente: Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12ª edición
Efectos adversos: • Hiper K • Ginecomastia dolorosa,
disminución de la libido (espiro)
• Gastrointestinales: diarrea, gastritis, úlcera péptica
Metabolismo: espiro metactivos, eple CYP3A4
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RALES
• De 1995-1996• Randomizado• Multicéntrico – 195 centros de 15 países• Doble ciego• 1663 pacientes
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RALES
P: pacientes con IC CF III-IV en tratamiento con IECA, diuréticos y FEy <= 35% I: espironolactona 25mg C: placebo O: muerte por todas las causas
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RALES
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Post-RALES
David N. Juurlink, M.D., Ph.D.,Muhammad M. Mamdani, Pharm.D., M.P.H.,Douglas S. Lee, M.D., et al. Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation StudyN Engl J Med 2004; 351:543-551. DOI: 10.1056/NEJMoa040135
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Dapa/Empa/Canaglifozina Sacubitril/Valsartan
Mec. Acción - Cotrasporte Na/Glucosa II
Efectos adversos Hipotensión, peso, infección urinaria
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Inhibidores del SGLT 2
Subodh Verma & John J. V. McMurray, SGLT2 inhibitors and mechanisms of cardiovascular benefit: a state-of-the-art review Diabetologia (2018) 61:2108–2117 https://doi.org/10.1007/s00125-018-4670-7
• Mejora el llenado ventricular• Mejora el metabolismo cardíaco • Inhibe el intercambiador Na/H• Reducción de necrosis y fibrosis
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Dapa/Empa/Canaglifozina Sacubitril/Valsartan
Mec. Acción - Cotrasporte Na/Glucosa II - Neprilisina + ARA II
Efectos adversos Hipotensión, peso, infección urinaria
Hipotensión, K
John J.V. McMurray, M.D., Milton Packer, M.D., Akshay S. Desai, M.D., et. Al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N EngJ Med. 2014 Sep 11 (2014) 371 (11) DOI: 10.1056/NEJMoa1409077
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Caso clínico IICarlos se interna por neumonía. Comienza con disnea. Al examen físico: TA 180/80mmHg, rales hasta campos medios, regular mecánica ventilatoria
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Caso clínico II
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Caso clínico II
Qué padece Carlos?Qué fármacos le indicaría?
• Diuréticos de asa • Nitroglicerina • VNI
Krishna Dikshit, John K. Vyden, James S. Forrester, et al . Renal and Extrarenal Hemodynamic Effects of Furosemide in Congestive Heart Failure after Acute Myocardial Infarction.N Engl J Med 1973 288:1087–1090
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Caso clínico IICarlos evoluciona con hipotensión, livideces, pulsos periféricos débiles. Que fármacos indicaría?• Noradrenalina• Adrenalina• Dopamina• Dobutamina• Milrinona• Levosimendan
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Tipo de shock Índice cardiaco RVP PVC
Hipovolémico
Séptico
CardiogénicoRVP: Resistencia vascular periférica PVC: Presión venosa central
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Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. Circulatory Shock N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943
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Inotrópicos e inocontrictores • Noradrenalina: Efecto α y β 1Adm: EV ojo con vías periféricas Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias, fx simpático
• Adrenalina: Efecto α1 y β más 1 que 2Adm: EV, SC, IM Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias, fx simpático
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Inotrópicos e inocontrictores • DopaminaBajas dosis: D1, dosis moderada: β1, altas dosis: α1Adm: EV Met: MAO COMTEA: HTA, arritmias
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., et al Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med 2010;362:779-89.
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Inotrópicos e inodilatadores • Dobutamina: β1 > β2 EA: taquicardia, arritmias, ojo en FA
• MilrinonaInhibe la fosfodiesterasa 3 AMPcAjustar en insuficiencia renalEA: arritmias, hipoTA
• LevosimendanCanales de CaEA: hipoTA, arritmias
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Inotrópicos • DigoxinaMecanismo de acción: - Na/K ATPasa, fx vagal, bloqnodo AVUso: ICC terminal, FA EA: arritmias, gastroinstestinales, visión borrosa/coloreada
MateVamos, Julia W. Erath, and Stefan H.Hohnloser, Digoxin-associatedmortality:asystematicreview andmeta-analysisoftheliterature. EuropeanHeartJournal (2015) 36, 1831–1838 doi:10.1093/eurheartj/ehv143The digitalis investigation group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-33
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Insuficiencia cardíaca
Repasando: • Enfermedad prevalente
Formas agudas Hospital
EVAlta mortalidad
Formas crónicas Ambulatorio
VOSintomático Mortalidad