INFECCION DEL TRACTO INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACIONURINARIO Y GESTACION

JORGE LOZADA CACEDA HOSPITAL BELEN TRUJILLO TRUJILLO - JUNIO 2013

La infección Urinaria (ITU) es la complicación infecciosa que ocurre con mayor frecuencia durante el embarazo con elevado riesgo perinatal y materno.

Presenta una incidencia de 3 a 12% según distintas series.

El embarazo modifica la presentación y secuelas de la ITU baja como alta.

INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION

En el HBT representa la tercera causa de morbilidad en gestantes hospitalizadas.

Promedio de edad: 23 años. > frecuencia en Primíparas (58.3%). > frecuencia en el 3er trimestre (62.8%)

INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION

Definición:

Invasión, colonización y multiplicación de bacterias en el tracto urinario.

Para su confirmación se necesita la presencia de bacteriuria significativa

(> 100,000 ufc/ml).

INFECCION DE ITUINFECCION DE ITUINFECCION DE ITUINFECCION DE ITU

1- Factores del Huésped Sexo: +/ : 4/1 Anatómicos Flora vaginal y anal Vías de infección: - Canalícular (97%) - Vía hematogena - Por manipulación de vía urinaria Cambios anatómicos y fisiológicos del tracto

urinario durante el embarazo.

PATOGENESISPATOGENESISPATOGENESISPATOGENESIS

IUE-Modificaciones del IUE-Modificaciones del aparato urinarioaparato urinario

Modificaciones vesicales: hiperemia, congestión, distensión del trígono posición extrapélvica

Modificaciones de la uretra: atonía de los esfínteres

Modificaciones de los ureteres: hipotonía, imbibición, hipertrofia,disquinesias, dilatación, estasis,dilatación del ostium ureterovesical y ureteropiélico,reflujo , disminución de la actividad peristáltica

IUE-Modificaciones del IUE-Modificaciones del aparato urinarioaparato urinario

Modificaciones pélvicas y calicilares:

endócrinas y mecánicas

Modificaciones renales:

> flujo plasmático y filtración glomerular

ETIOLOGIAETIOLOGIA 90% BACTERIAS 90% BACTERIAS

90% BGN 90% BGN

Escherichia coliEscherichia coli : 75 al 90% : 75 al 90%

Klebsiella (2 al 6%)Klebsiella (2 al 6%)

Proteus (3%) y EnterobacterProteus (3%) y Enterobacter

CGP: enterococo fecalis y CGP: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B. 10% estreptococo del grupo B. 10%

Bases moleculares de Bases moleculares de la IUla IU

POLISACARIDO CAPSULAR LIPOPOLISACARIDO FIMBRIAS RESISTENCIA AL PODER BACTERICIDA

DEL SUERO SECUESTRO DE HIERRO HEMOLISINA PEPTIDO QUIMIOTACTICO

FACTORES DE VIRULENCIAFACTORES DE VIRULENCIA

Manosa sensibles (tipo 1)Manosa resistentes (tipo P)Tipo 3 La adherencia es la suma de la expresión de las adhesinas y de los receptores disponibles

FACTORES DE VIRULENCIAFACTORES DE VIRULENCIA

Función de las fimbrias P

Colonización del intestinoDiseminación al tracto urinarioPersistencia en el arbol urinarioFacilita la respuesta inflamatoria

Fimbrias P y severidad de la Fimbrias P y severidad de la IUIU

Prevalecen en pacientes con pielonefritis aguda especialmente en niños y mujeres sin desórdenes del tracto urinario

Puede haber mas de una copia del gen pap

Fimbrias tipo 1Fimbrias tipo 1

Los receptores están presentes en

*varios tipos de células

*glicoproteínas secretadas

(TH e IgA)Son codificadas por los genes pil o fim

Fimbrias tipo 1 y Fimbrias tipo 1 y severidad de la IUseveridad de la IU

Facilitan la persistencia de E.coli en en el tracto urinario (animales)

La expresión causa incremento de la severidad de la IU en niños (duración de la fiebre y leucocitosis)

LIPOPOLISACARIDOLIPOPOLISACARIDO

Actividad endotóxica Actividad inflamatoria Inmunomodulador Similar a la ceramida Receptores : CD14 Los clones pielonefritógenos tienen un limitado

número de AgO Coexpresión con otros factores de virulencia

HemolisinaHemolisina

Citotóxica para las células renales tubulares

Facilita la persistenciaLa concentración de Hb es menor en

niños infectados con cepas hemolíticas que en los infectados con cepas no hemolíticas

Péptidos Péptidos quimiotácticosquimiotácticos

Derivados de la región N-terminal de las proteínas de E.coli

Son todos formilados: N-formil-metionil-leucil-fenilalanina (FMLP)

Activan fagocitos: citoquinas proinflamatorias, radicales oxígeno, lisozima

Mecanismos de resistencia Mecanismos de resistencia del huespeddel huesped

Defectos en el flujo urinario>infecciones Defectos en el flujo urinario>infecciones FactoresFactores bactericidasbactericidas en la mucosa del en la mucosa del

tracto urinariotracto urinarioModificación de la adherencia : Modificación de la adherencia :

receptores análogos(PTH, IgA)receptores análogos(PTH, IgA)Expresión de receptores: la expresión de Expresión de receptores: la expresión de

globoseries depende del grupo sanguíneogloboseries depende del grupo sanguíneo P, ABH y estado secretorP, ABH y estado secretor

Citoquinas e IUCitoquinas e IU

Origen celular :células epiteliales y no transformadas

Adherencia a través de fimbrias tipo1 y tipo P producen citoquinas por diferentes vías

Il-1alfa, IL1- beta,IL-6, IL-8, pero no TNF alfa Incrementan la expresión de moléculas de

adhesión en los leucocitos: piuria

Rol de la inflamación en la Rol de la inflamación en la resistencia a la IUresistencia a la IU

¿Pro o contra?No se conoce cómo las bacterias son

eliminadas de las vías urinariasFagocitosis? Defensinas ? Oxido nítrico?

La respuesta inmune en La respuesta inmune en la IUla IU

Local y sistémicaAnimales con respuesta inflamatoria

deficiente tiene mayor susceptibilidadLa resistencia natural depende mas de la

reacción inflamatoria que de la respuesta inmune específica

IU- Etiología poco frecuenteIU- Etiología poco frecuente

Otras enterobacteriasBacilos gram negativos no fermentadoresCorynebacterium renaleStreptococcus beta hemolítico grupo BGardnerella vaginalisAnaerobios

FisiopatologíaFisiopatología

Suele ser ascendente Los microorganismos provienen del

contenido intestinalExisten condicionamientos genéticos

bacterianos y del huespedExisten infecciones recurrentes

DEFINICION DE TERMINOSDEFINICION DE TERMINOS

CURACION: Negativización de los cultivos durante y después del TTO.

PERSISTENCIA: Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis .

RECAIDA: Ocurre entre la primera y segunda semana

REINFECCION: Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.

INFECCION DEL TRACTO INFECCION DEL TRACTO URINARIOURINARIO

INFECCION DEL TRACTO INFECCION DEL TRACTO URINARIOURINARIO

Formas ClínicasFormas ClínicasBacteriuria asintomática (BAS).Bacteriuria asintomática (BAS).Cistitis .Cistitis .Pielonefritis aguda y crónica.Pielonefritis aguda y crónica.

Formas ClínicasFormas ClínicasBacteriuria asintomática (BAS).Bacteriuria asintomática (BAS).Cistitis .Cistitis .Pielonefritis aguda y crónica.Pielonefritis aguda y crónica.

BACTERIURIA BACTERIURIA

ASINTOMATICA (BASASINTOMATICA (BAS))

I . DEFINICION : - Es la multiplicación de bacterias

uropatógenas en algún punto de la vias urinarias . Excepto la zona distal de la uretra , en ausencia de síntomas en las vias mencionadas .

II.II. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAII.II. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

El embarazo no la aumenta , excepto si se hace cateterismo .

La mayoria de gestantes con BAS la presentan desde el inicio del embarazo .

En poblaciones de alto riesgo 10% y en las de bajo riesgo 2% .

25% si se cultiva Gardnerella vaginalis , ureaplasma urealyticum .

-Multiparidad.Multiparidad.

-Estado socio--Estado socio-económicoeconómico

-Rasgo drepanocitico .-Rasgo drepanocitico .

II . II . EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

IV . IV . IMPORTANCIA CLINICAIMPORTANCIA CLINICA

La BAS es un riesgo significativo para la salud : realizar “SCREENING” .

El embarazo predispone a Pielonefritis si existe BAS .

30 – 40 % de gestantes con BAS no tratada desarrolla Pielonefritis y solo 3% si reciben Tto. .

V V . DIAGNOSTICO . DIAGNOSTICO Se basa en cultivos cuantitativos de orina (1º visita pre-natal). Muestra “Limpia” de chorro medio de micción .

Una muestra >10 Ufc/ml : 80% bacteriuria verdadera . Dos muestra > 10 Ufc/ml : 91%bacteriuria verdadera . Tres o más muestras >10 Ufc/ml : 95% bacteriuria

verdadera . Cateterismo :10 96% bacteriuria verdadera .

10 50% bacteriuria verdadera . Punción suprapúbica :cualquier número de bacterias .

VI . VI . COMPLICACIONESCOMPLICACIONESA) MATERNAS Pielonefritis Aguda Anemia Pre - Eclampsia Enfermedad Renal Crónica

B) FETALES Parto Pre – Término Bajo peso al nacer

MANEJO DE LA BACTERIA MANEJO DE LA BACTERIA ASINTOMATICA (BAS)ASINTOMATICA (BAS)

1.-Antibioticos Orales Cotrimoxazol (Bactrim F. Septrin F) 160/800 cada 12 horas

(no en 1° y 3° trimestre). Nitrofurantoina: 100 mg. Cada 6 horas (no en deficiencia de

glucosa 6 fosfato deshidrogenasa). Ampicilina + sulbactan (Unasyn) 500 mg. Cada 6 horas . Amoxicilina + ácido clavulánico (Clavulin); 500 mg. Cada 6

horas . Cefalosporinas 1° generación

Cefalexina (Keflex . Ceporex)500mg. Cada 6 horas Cefadrina (Velocef) 500 mg. Cada 6 horas Cefadroxilo (Duracef) 500 mg. Cada 8 horas

Durante 5 – 7 días

2.2. SeguimientoSeguimiento

20-30 % de mujeres con BAS tienen infección persistente o recurrente

Por lo tanto : Urocultivo control al 7mo día de finalizar tratamiento .

-Si es NEGATIVO (70-80 %) Urocultivo mensual hasta el parto

-Si es POSITIVO (20-30 %)

Tratamiento antibiótico con Cefalosporina de 2da generación : (2do CICLO)

Cefaclor (Ceclor AF) 500 mg. Cada 12 hras.

Cefuroxime (Zinnat) 500 mg. Cada 12 hras

Vo x 7 días

Urocultivo control al 7mo día de finalizado 2do ciclo de tratamiento

-Si es NEGATIVO (40%) Urocultivo mensual hasta el parto Si es POSITIVO: A+BA) CefalosporinasA) Cefalosporinas de 3ra generación hasta esterilizar la orina (3er Ciclo) .*Cefixima (Denvar )400 mg. c/24 h.*Cefetamet Pivoxil (Globocef )500 mg c/12 h.*Cefodizima (Modivid )1 gr. VIV o VIM/día por 5 días

B)Terapia SupresivaB)Terapia Supresiva : hasta después del parto *Nitrofurantoina 100 mg. / noche

*Ampicilina 500 mg / noche-Urocultivo mensual hasta después del parto .-Evaluación urológica 3-6 meses despues del parto .

CISTITISCISTITIS

I. DEFINICION: Infección bacteriana superficial de la vejiga, uretra o de ambas.

II. INCIDENCIA 13 % . El tratamiento de BAS no disminuye incidencia

de cistitis . En la cistitis las bacterias se localizan en la

vejiga en el 92 – 95 % .II . ETIOLOGIALos mismos microorganismos que producen BAS .

IV. CUADRO CLINICOIV. CUADRO CLINICO

-Disuria -Polaquiuria-Urgencia-Tenesmo-Molestia suprapúbica-Exámenes auxiliares

*Urocultivo :100 a 100.000 Uf. Col/ml (indispensable sólo en caso de duda Dx) .*GRAM en orina s/c : bacteriuria , hematuria .*Piuria 10 leucocitos / mm orina .

CISTITIS

V . DIAGNOSTICO DIFERENCIALV . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

VulvovaginitisUretritis ( gonococica , clamidias )Trigonitis mecánica ( cistocele )

VI. MANEJO DE LA CISTITIS VI. MANEJO DE LA CISTITIS

Ambulatorio con antibióticos orales propuestos para BAS Durante 5 – 7 diarias

- Nitrofurantoina 100mg. c/ 6 h. - Cefadroxilo 500 mg. c/ 12 h -Cefuroxima 500 mg. c/ 12 h. - Cotrimoxazol 160 / 800 c/ 12 h . Debido a que los gérmenes en la Cistitis se localizan en

la vejiga el tratamiento a dosis única puede ser útil ; sin embargo hay que tener presente que los síntomas de Cistitis pueden preceder a los de Pielonefritis .

Las recurrencias ocurren en el 17% de allí que es necesario urocultivo control al 7mo día de terminar la antibioticoterapia .

PIELONEFRITISPIELONEFRITIS

I . DEFINICION Es la inflamación de la pelvis (pielo) y del tejido renal

(nefritis ).II . INCIDENCIA 1 – 2% de embarazos .Depende de la prevalencia de

bacteriuria asintomática (BAS) y si esta recibe o no tratamiento .

Es la complicación médica grave más frecuente del embarazo .

La mayoria de casos se presentan en el 2do y 3er trimestre del embarazo .

III . PATOGENIAIII . PATOGENIA

Uropatogenos procedentes de la flora intestinal (Reservorio) Ascenso por la uretra (Vía canalicular)

()Horas Bacterias en en la vejiga El reflujo vesicoureteral permite a las bacterias ascender al

parenquima renal 6Horas Bacterias en tubulos colectores proximal y distal

Epitelio tubular normal (sin daño todavía)24Horas Activación de macrofagos por bacterias y endotoxinas

Liberación de citocinas , mediadores de inflamación , oxido nítrico

48Horas Respuesta inflamatoriaMigración de neutrofilos polimorfonucleares /fagocitosis/isquemiaLiberación de radicales libres de oxigeno y enzimas lisosómicasMayor permeabilidad vascularLesión tubular/Necrosis Tisular/Edema

III . FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL III . FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE PIELONEFRITIS EN DESARROLLO DE PIELONEFRITIS EN

EL EMBARAZOEL EMBARAZO Hidroureter

. Comprensión mecanica por útero gestante en 2do trimestre .

. La progesterona produce disminución del tono y del peristalismo. Cambios Vesicales

. Disminución del tono .

. Mayor capacidad de llenado .

.Vaciamiento incompleto .Producen reflujo vésico-ureteral

Cambios en las defensas intrísecas de la orina. PH aumenta. Aminoaciduria aumenta.. Glucosuria aumenta

Favorecen crecimiento bacteriano

IV . ETIOLOGIAIV . ETIOLOGIA

Microrganismos semejantes a los descritos en BAS .

V . SIGNOS Y SINTOMASV . SIGNOS Y SINTOMAS Fiebre: temperatura en agujas > 40° C Escalofrios y temblor Dolor en los flancos (85%) Hipersensibilidad a la percusión en el ángulo costo-

vertebral (PPL+) Síntomas de vías urinarias bajas (40-45 %) Anorexia , náuseas y vómitos (25%) Síntomas generalizados : cefalea , fatiga y mialgias.

VI . DIAGNOSTICOVI . DIAGNOSTICO

Signos y síntomas . Orina aséptica .

.Gram en orina s/c : bacteriuria (1-2 por campo).

. Piuria : > 10 leucocitos por ml de orina (95%): solo sugiere .. Cilindros de leucocitos .. Urocultivo : 10 Uf Col/ml de un único

microorganismo Los recuentos pueden ser menores o incluso

negativos

VII . EXAMENES AUXILIARESVII . EXAMENES AUXILIARES

Gram en orina s/c . Urocultivo y antibiograma . Hemograma (Hm). Hemocultivo . Urea y creatinina

V . COMPLICACIONESV . COMPLICACIONES Shock Séptico : 1 –3 % Falla orgánica múltiple

EFECTOS ADVERSOS EN EL EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZOEMBARAZO

Amenaza de parto y parto prematuro .Bajo peso al nacer .Daño cerebral fetal por hipoperfusión

cerebral debido a la hipoperfusión uterina (después del 2do trimestre )

MANEJO DE LA PIELONEFRITIS MANEJO DE LA PIELONEFRITIS AGUDAAGUDA

Hospitalización Medidas generales

. Reposos en DLI

. Monitorización de funciones vitales y balance hídrico (Diuresis):Detección temprana de shock séptico .

Terapia Hídrica Terapia Hídrica Están deshidratadas por fiebre , vómitos e hiporexia .Administrar cristaloides endovenosos : solución salina , dextrosa 5% AD + Lactato Ringer a goteo suficiente para establecer diuresis de 30-60 cc/hora .

Terapia Antibiótica Terapia Antibiótica La elección es empírica y no es necesario el urocultivopara iniciarla .Es indispensable el GRAM .

*SI HAY GERMENES GRAM (+)*SI HAY GERMENES GRAM (+) : Terapia doble : -A óB ó C+Ampicilina .

- Sulbactan 1.5 gr. VIV c/8h.

*SI SOLO GERMENES GRAM (-):*SI SOLO GERMENES GRAM (-):

A. CEFTRIAXONA (Rocephyn , Cefalogen ): 1gr. VIV c/12h. x 3 días .

B. ASTREONAM (Azactam) 1gr. VIV x 3 días .CEFTAZIDIMA (Fortum): 1 gr. C/8h.VIVx 3 días

C. AMINOGLUCOSIDOS :Amikacina

(Amikin ): 15 mg/Kg-p ó 1gr. VIV. C/24h. , lento en no menos de 15 minutos x 3 días . O

Gentamicina (Gentalyn)3.6 mg/Kg-p ó 240 mg c/24h , lento x 3 días .

*SI HAY RESPUESTA TERAUPETICA PREVISTA

Continuar con :

AMPICILINA -SULBACTAN (Unasyn ) 375 mg. C/6 h ó

CEFACLOR (Ceclor AF ) 500mg. C/12 h ó

CEFUROXIMA (Zinnat ) 500 mg . C/12 h .

Hasta completar 14 días

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Urocultivo al 7mo. Día de determinado el tratamiento antibiótico :

NEGATIVONEGATIVO Sin antecedentes de ITU : Urocultivo mensual hasta el

parto . Con antecedentes de ITU : “Terapia Supresiva ” 50-100

mg. diarios de NITROFURANTOINA + UROCULTIVOS mensual hasta el parto .

POSITIVO POSITIVO : 20-23 % recidivan como BAS o Pielonefritis Tratamiento Antibiótico hasta esterilizar la orina +Terapia

Supresiva +Urocultivo mensual hasta despues del parto. Evaluación Urológica 3-6 meses post parto .

*SI NO HAY RESPUESTA TERAPEUTICA PREVISTA*SI NO HAY RESPUESTA TERAPEUTICA PREVISTA

Investigar las causas

• MICROORGANISMOS RESISTENTES·Elección del antibiótico de acuerdo al

antibiograma y tratamiento por 14 días . · SEGUIMIENTO :

Urocultivo al 7mo día de finalizado el tratamiento si es negativo y no hay factores de complicación Urocultivo mensual hasta el parto ; pero si lo hubieran :

Terapia supresiva + urocultivo mensual hasta después del parto + evaluación urológica 3-6 meses post-parto .

RESISTENCIA BACTERIANA

PAMDR SAMR BLEE

ProPro yy contracontra de los AM BLde los AM BL Se pueden usar en todos los grupos etarios y

durante el embarazo Efectos colaterales vinculados sólo en general

con hipersensibilidad Elevada resistencia en el medio extra e intra

hospitalario Selección de microorganismos resistentes en el

contenido intestinal y posterior diseminación La R mas importante está mediada por

plásmidos

ProPro / /contracontra de los nitrofuranos de los nitrofuranos

Actividad constante sobre E.coliActividad sobre cocos gram positivosMínimo incremento de la resistenciaAusencia de actividad sobre P.mirabilisPoca concentración en parénquima renal

y prostático

ProPro y y contracontra de la TMP-SMX de la TMP-SMX

Excelente concentración en vaginaAlta eficiencia de erradicación de E.coli

cuando es sensible Apta para profilaxisMas de 20% de R de alto nivel frente a

E.coliPuede seleccionar E.faecalis en el

contenido intestinal

ProPro y y contracontra de los AG de los AG

Son removidos por filtración glomerular y reabsorbidos por los túbulos

Acumulación progresiva en el parénquima renal Son dosis dependiente (posibilidad de la

monodosis diaria) Vía parenteral únicamente Nefrotoxicidad / ototoxicidad Se deben monitorear en pacientes con

insuficiencia renal

AM-FluorquinolonasAM-Fluorquinolonas

Resistencia1-mutaciones en la subunidad A de la

girasa2-modificaciones de la topoisomerasa IV3-alteración de las porinas4-fallas en la mc (dependiente de energía)5-incremento del eflujo

Actividad antibacteriana de las Actividad antibacteriana de las FQFQ

Bacterias gram negativas aerobiasBacterias gram positivas aerobiasMicobacteriasActividad bactericidaEfecto pos-antibiótico (PAE)Sinergia con otros AMEfectos inmunológicos

Estrategias para minimizar la Estrategias para minimizar la resistencia bacteriana frente a FQresistencia bacteriana frente a FQ

Usar la > dosis posible No prolongar su uso No reiterar su uso en episodios sucesivos Evitar el uso de drogas que puedan

disminuír su concentración(aluminio, magnesio, vitaminas-Fe, etc)

Combinación con otros AM

ProPro yy contracontra de las FQde las FQ

Tienen bajo nivel de resistencia frente a los microorganismos productores de IU

Actividad frente a Ct y Uu Excelente nivel renal y prostático (cipro, ofloxa ) Su R NO es codificada por plásmidos Biodisponibilidad por vía parenteral y oral No puede administrarse durante el embarazo y

lactancia