P9. 1

SOLICITUD DE AYUDA PARA ALUMNADO CONNECESIDAD ESPECFICA DE APOYO EDUCATIVO

CURSO 2015-2016 FASE nLE REGORDAMOS QUE PUEDE REALIZAR ESTA SOLICITUD DE FORMA MS SENCILLA POR

NTERNET, EN LA DtRECC!N: httpl//www.mecd.gob.es Lo QUE LE FACILITAR oBTENERINFORMACIN SOBRE EL ESTADO DE TRAMITAGN DE SU AYUDA

"!&r.d-f.:

MINISTERIODE EDUcAcIN, cULTURAY DEPORTE

I. ESTUDIOSpRovtNcrA EN euE RADtcA EL cENTRo EN QUE cunstn EsruDlos EN 2015/16 ZONAA. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE (ES SIEMPRE EL ALUMNO)

(Este dato es imprescindible para notificaciones, de acuerdo con las basesde la convocatoria)

x lo que procedaFECHA DE NACIMIENTO

corco pnlsNACIONALIDAD

PRIMER

T

(Acompae

telroo FtJo (conrelrono mul

coRREo electRrco

SEXO ( MarqHOMBREMUJER

ES EXTRANJERA/O? Sf I tO

MUNICIPIO

coloo PosrAL

ESCALERAt-T--l

e. ootvrrcil-ro FAMILIAR (EN ESPAA)NOMBRE DE

LOCALIDAD

PROVINCIA

TtPo DE vfA tvertl

C. DATOS BANCARIOS: CUENTA O CARTILLA Y ENTIDAD donde

Si es la cuenta del/d la solicitante, ste/a deber ser ttular o cottular de la cuenta.A

el

desea percibir el importe de la ayuda:

haber autorizado a ste a@'porDEL COLEGIO O ENTIDAD TITULAR DE LA CUENTA

de la ayuda, deber cumplmntar tambin las siguientes casillas con el CIF

IBAN ofcrros coNTRoL

cDrco

LOCALIDAD

D. DATOS ACADMICOS (A CUMPLIMENTAR POR EL CENTRO EDUCATTVO)

BACHILLERATO CICLO FORMATIVO GRADO MEDIO

cENTRo EN EL euE CURSAR ESTUDIoS EN 201512016

ENS. ARTISTIcAS PROFES.

E.S.O.E. INFANTIL E. PRIMARIA

p.c.p.y roRlnclt'lpnorEsroNnL eAsrcR

PRocRAMA oe ronnncttPARA LA TRANSICIN A LA VIDA ADULTA

DOMCILIO DEL CENTRONIVEL DE ESTUDIOS QUE EN2015/16: CURSO

CICLO FORMATIVOGRADO SUPERIOR

DE DISCAPACIDAD COLECTIVOnE. DA A

TIPO DE CENTRO:

PLIMENTAR POR LA ADMIN

RGIMEN DEL CENTRODEDUCCIONES

Famitia numero". n Nmero de hermanas/ot l._T_l

Nmero de afectadas/os discapacidad igual o superior al 33

Solicitante con discapacldad motrica superior al65% [omicilio familiar

Hermanas/os universtaras/os n Orfandad absoluta

No de miembros computables

lngresos extranjero

I ".rRANSpoRrE

I "."o".0o* n

o.REsrDENcrA I ,.r*o*TToRTEFtNDEsEMANA l-l r.r*orrronreu*enruofc. MATERTAL 1 (1) I H. MATERIAL ,

G. DATOS FAMILARES REFERIDOS A31l12l 2014 (miembros de la familia que residen en el mismo domicilio) P9.2SUSTENIA

DORIAPRINCIPAL

DELA FAiIILIA(3)

LOCALIDAD DETRABAJO O

ESTUDIO

srruAclNLABORAL(2t

PRoFEsrN o EsruDrosQUE REALIZA

CUSTODIACOMPAR.

TIDA(rNDrouE sro No)

CUSTODIAo

GUARDALEGAL

(TNDTQUE Sro No)

ESTADOCVIL(1)

DELSOLICITANTE

HERMANOSo

DISCAPACIAI)

sr o

FECHA DENACIMIENO

APELLIDOSY NOMBRE(EN CASO DE LOS HERMANOS DIEL SOLIC]TANTE,DEBEN SER MNORES DE 25 ANOS O MAYORES

coN DrscAPAc|DAD)

N.I.FiNIEESEXTRAN-JER/O?IINDIOUE'.sr o No

CLAS DEPARENTESCO

Solictante ......

PadrtTutor......

Madre/Tutor

DEBERA INCLUIR AL OTRO SUSTENTADOR CON EL QUE SE COMPARTE LA CUSTODIA"

( 2 ) SITUACN LABORAL, INDICAR: E) ESTUDIANTE; A} ACTVA/O; D) DESEMPLEADA/O; II INVALIDEZ; J) JUBILADA/O; M) AMA/O DE CASA.( 3 ) ESTE APARTADO SER CUMPLTMENTADO POR LA ADMINISTRAC|ON EDUCATTVA"

CASOS DE ACOGIMIENTO/TUTELA INSTITUCIONALDENOMINACION DE LA INSTITUCION

A FIRMAR PORTODAS/OS LAS/OS MIEMBROS COMPUTABLES DE LA FAMILIA

Firmas:

Padre del/de la soliciiante Madre del/de la solicitante Otros miembros: ......................

CIF DE LA INSITUCION

P9.3

H. SITUACIONES A EFECTOS DE DEDUCCIONES

MARoUE coN UNA X LA/s QUE CoRRESPoNDAJN Y JUSTIFIOUELA/S DOCUMENTALMENTE. PARA SER TNIDAS EN CUENTA DEBERA ACREDITARSE QUECONCURRIAN A 31 DE DICIEMBRE DE 2014,

I colrorcroe FAMTLTA NUMERosA GENERALESPECIAL

n

col.tolclru DE DISCAPACIDADC). GRADO DE DISCAPACIDAD igual o superior a33%: No afectadas/os .............

SOLICITANTE CON DISCAPACIDAD MOTRICA SUPERIOR AL 65%

HERMANAS/OS UNIVERSITARIAS/OS DEL/DE LA SOLICITANTE ESTUDIANTES FUERA DEL DOMICILIO FAMILIAR(lndique nmero),.....,....

ORFANDAD ABSOLUTA DEL/DE LA SOLICITANTE

(*) Referida al hermano/a o el/la propio/a solicitante. lndique nmero de personas de la familia afectadas

I. INFORMACTN ECONMICA(A CUMPLTMENTAR POR TODAS/OS LAS/OS SOLICITANTES)

Durante el ao 2014, algn miembro de la unidad familiar ha sido autnomo o propietario de algunaempresa/actividad econmica de la que sea titular o partcipe en un porcentaje igual o superior al 50o/o? (Elija laopcin que proceda)

sr! No IEn caso afirmativo, cumplmente la sguente lnformacln:No de empresas/activldades de las que es titular o partfcipe: "..'.....

Durante el ao 2014, la unidad familiar ha obtenido rentas en el extranjero?

S THOEn caso afirmativo, consigne a continuacin la cantidad en la moneda que corresponda, segn el pas en el que sehan percibido, y justifique documentalmente:

MIEMBRO DE LA UNIDADFAMILIAR QUE POSEE

LA PARTICIPACIN EMPRESAiACTIVIDAD CIF/NIFPORCENTAJEEXACTO DE

PARTICIPACIN

INGRESOS TOALESANUALES BRUTOS

OBTENIDOS POR LAEMPRESA/ACTIVIDAD

Pg,4

DECLARACIN A CUMPLIMENTAR POR TODAS/OS LAS/OS SOLTCITANTES

NOTA: PARA CONSERVAR UN RESGUARDO DE SU SOL|C|TUD, FOTOCOPIE TODAS LAS PGINAS DE ESTA SOLICITUD Y HAGAQUE LE SELLEN EN EL CENTRO EDUCATIVO LA COPIA, CON INDICACIN DE LA FECHA EN QUE SE HA PRESENTADO.SIN ESTA COPIA SELLADA, USTED NO TENDRA UN COMPROBANTE VALIDO DE HABER SOLICITADO LA AYUDA PARA ALUMNADO CONNECESIDAD ESPECFICA DE APOYO EDUCATIVO.

pARA oBTENER tNFoRMActN soBRE EL EsrADo DE TRAMrrActH oe su soLtctruD, DEBE DARsE DE ALTA EN SEDE etecrnlcn oeuMtNtsrERto DE EDUcActN, cuLTURA y DEpoRTE, EN LA DtREcctN DE tNTERNeT: https://sede.educacion,gob.es/portada,htmlACcEDER poR,,TRMtrEs y sERvtctos" y poNER Los DtEz rJlluos Dfctros DEL NMERo DE cUENTA QUE lNDlc EN EsrA soLlclruDcuANDo LE SEAN REQUERIDoS PoR LA APllcecn.

CENTRO DE ESTUDIOS:

FEcHA DE pResHrnclN: ...............................

SELLO:

D,/DApadre, madre o tutor del solicitante y, en su caso, el resto de miembros de la unidad familiar mayores de edad, DECLARANBAJO RESPONSABILIDAD SOLIDARIA:

Que aceptan las bases de la convocatoria para la que solicitan la ayuda.

Que quedan enteradas/os de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dar lugar a la denegacin orevocacin de la ayuda, sin perjuicio de las responsabilidades en que pudieran incurrir legalmente.

Que tienen conocimiento de la incompatibilidad de estas ayudas y que en caso de obtener otra beca o ayudaprocedente de cualquier Administracin o entidad pblica o privada debern comunicarlo a la AdministracinEducativa.

Que manifiesta su consentimiento para recibir comunicaciones mediante correo electrnico, sms certificados, en elnmero de telfono indicado en su solicitud o ser notificado por comparecencia en Sede Electrnica del Ministerio deEducacin, Cultura y Deporte. Esto ltimo significa que debe acceder regularmente a dicha Sede Electrnica paracomprobarsi ha recibido alguna notificacin.

,....,..,,!, a,,.,,,....... de..,..........,,., de 2015Firma del padre, madre o tutor/a Firma del/de la solicitante Otros miembros

Pg. 5

A CUMPLIMENTAR EN EL CASO DE AUTORIZAR AL CENTRO A PERGIBIR LA AYUDA

se encuentra matriculado/a el/la solicitante de ayuda para que, en caso de ser beneficiario/a de la misma, perciba su importea travs de la cuenta corriente de dicho centro.

(FIRMA)

P9.6

CERTIFICACIONES

A) A cuMpuMENTAR poR EUuA sEcREfARto/A o DtREcroR/A DEL cENTRo EsPEclHco, oRDlNARlo coN uu.EE. o QUEESCOL.ARIZA ALU M NOS CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPEC]ALES:

D./DASecretario-a/Director-a del centro docente ......'....CdigoTIPO DE CENTRO:

ORDINARIO QUE ESCOLARIZA ALUMNOS ESPECFICO T ORDINARIO CON UU.EECON NECESIDAD ESPECFICA DE APOYO EDUCATIVO

cERTlFlco que el/la alumno/a al que se refiere la presente solicitud tiene plaza en este centro para el curso acadmico 2015116.

Asimismo, y por la presente certificacin, me comprometo a, en caso de que no llegara a ocupar plaza o causara baja durante el curso,comunicar esta crcunstancia en el plazo mximo de un mes al rgano gestor correspondiente para que, si procediese, fuera revocada

dicha ayuda.

de 201 5

Firmado:

Sello

P9.7

Que presenta necesidad especfica de apoyo educativo dervada de:;il;;;;;; - TRAST.RN.GRAVEDEcoNDUcTAn

B)ORJ

I.A NENT EDUCATIVA Y PSICO

ADM TNTSTRACIONES EDUCATIVAS)

D./Da: .......,,.........CERTIFICA:Que el/la alumno/a

est escolarizado/a en el centro

ESCOLARIZACIN MAS TEM PRANA(MENORES DE DOS AOS)

Asimismo certif ico, como

REEDUCACIN

O DEPARTAMENTOS DEIA CUMPUMENTAR POR LOS EQUIPOS DEnrerureclN, DEPENDTENTES DE l-AS

ALTA CAPAI]ADT,D.A.H,(DE CONFORMIDAD

CON LO DISPUESTO ENEL ARTO 1 A) DE LA COVOCATORIA)

PARA PRoPUEsTAs DE AYUDA DE REEDUCAGIN PEDAGGICA O DEL LENGUAJE o de AYUDA PARA ALUMNOS DE ALTAScnpcjooEs (DEBERAN cuMpupENTAR Los srcurENTEs cERTtncADo E INFoRME EsPEcfFlco)

justiric?ctn de ta ayuda solicitada, or" .,:,il:'Tl,li."."r,o.o de recibir:II peoncctcn !I

I r-er.roun.re IAstSTENctA A pRocRAMAS ESPEclFlcoS PARA ALUMNos DE ALTAS APASIDADE5 I

INFORME ESPECfFICO

DESCRIBA DETALLADAMENTE LA ASISTENCIA o SERVICIO QUE SE CONSIDERAN NECESARIOS ASf COMO LASCARACTER[STICAS O CONDICIONES que debe reunr para gatnlizat las necesidades que presenta el alumno.(Contenido, actividades, recursos, objetivos a conseguir, seguimiento, etc.). lndique asimismo la cualificacin profesional requeridapara el personal que ha de impartir la reeducacin o el programa.

INDIQUE EL NIJMERO DE HORAS SEMANALES Y DURACIN TOTAL PRVISIBLE DE LA ASISTENCIA O SERVICIO NECESARIOS

Firmado:En

Sello

de .de 2015

P9. 8

c) A CUMPUMENTAR POR EL ]NSPECTOR DE LA ZONA O DEL EQUIPO DE ORIENTACIN DEPENDIENTE DE IASADMINISTRACIONES EDUCATIVAS PARA SOUCITUDES DE AYUDA DE REEDUCACIN PEDAGGICA O DEL LENGUAJE

CERTIFICA:

1 o.- Necesita recibir reeducacin pedaggica o del lenguaje por la inexistencia o insuficiencia de la atencin pedaggica en el centro en que estescolarizado.2o.- Resulta inviable la matriculacin del alumno en un centro que disponga del servicio de reeducacin requerido.

Lo que firmo como justificacin de la ayuda solicitada en ............. ....'.., a de ....'.'........'......'............de 201 5

Firmado

Sello

P9.9

D) A cuMpuMENTAR poR EL REEDUcADoR, cABNETE o cENTRo euE REAuzA t-A REEDUCAGIN PEDAGclcA Yoel uCUee O eu pRoCnul especfrlcO PAn ALUMNOS DE ALTAS GAPACIDADES

DATOS DEL PROFESIONAL QUE PRESTA EL SERVICIO

D./Dq: ............

Con No DE COLEGIADO ..... NIF ...PROFESIN/ESPECIA LIDA D

(EN SU CASO): CENTRO EN EL QUE SE PRESTA EL SERVICIO: ... ctF

CERTIFICA:

Que el/la alumno/a:Recibir los siguientes tratamientos:

- REEDUCACIN PEDAGGICA- REEDUCACIN DEL LENGUAJE

. CUANTA MENSUAL- CUANTIA MENSUAL

-Asistr al PROGRAMA ESPECIFICO A. cON ALTAS CAPACIDADJ-I . CUANTA MENSUAL ...

En el supuesto de no prestar el servicio solicitado, se pondr en conocimiento de la Unidad de Becas provincial

MEMORIA

o Describir detalladamente EL SERVICIO o ASISTENCIA que se van a prestar en relacin con las necesidadesdel alumno (contenido, objetivos, caracterlsticas, actividades, recursos, agrupaciones, seguimiento, etc.). Detllese la cualificacinprofesional o ESPECIALISTA que imparte este servicio o programa.

tndique et nmero de HoRAS SEMANALES Y ta DURACIN PREVISIBLE DEL SERVICIo o PROGRAMA

de de 201 5

Firmado: