ANEXO N. 2SOLICITUD DE SERVICIO MEDICA-HOSPITALARIA

Lugar y Fecha: Institución Universitaria:

Nombre del Bachiller: C.I: V: X E: __ Fecha de Nacimiento:

Sexo: Cusa: Semestre: Año: Especialidad:

Dirección de Habitación:

Teléfono de Habitación: Celular: Otros:

Yo, C.I: V: E: __

Certifico que los datos aquí suministrados son serios y autorizo a que sean verificados.

Firma:

RECAUDOS PARA DATOS BASICOS SI NOUna (01) Carpeta Manila tamaño oficio con gancho en la parte superior. Sin tachaduras, enmiendas y ralladura.Una (01) fotocopia ampliada y preferiblemente vigente de la Cedula de Identidad del Bachiller.Una (1) foto reciente del Bachiller tipo carnet.Constancia de Estudios, original, obligatoriamente vigente al periodo de académico (firmada y con sello húmedo) por el Departamento de Control de Estudio y obligatoriamente vigente a la fecha de la presente solicitud solicitud.Informe medico amplio, actualizado, detallado y legible (preferiblemente elaborado en computadora), que indique las posibles causas y evolución de la enfermedad, así mismo que justifiquen su intervención o tratamiento a realizar.Resultados de estudios médicos, diagnósticos, exploraciones y exámenes de laboratorios vigentes no mayor a (6) meses de realizado.Examen de Tomografía Axial computarizada de senos paranasales, no mayor a (6) meses de realizado y dos (2) Informe Médicos del Especialista (Septoplastia).Mamografía o Eco mamario, no mayor a (6) meses de realizado (Mastectomia).Dos (2) ecosonogramas, con su correspondiente Informe Medico. Oficio elaborado por el Bachiller solicitando la atención en un Centro de Salud especifico (en caso de no presentar presupuestos para solicitar atención de maternidad.Un (1) Presupuesto vigente preferiblemente de un Centro de Salud Convenio, que detalle todos los gastos probables a incurrir, entre otros el desglose de medicinas, costo de exámenes, estudios diagnósticos, biopsias, material de síntesis, transfusiones de sangre, etc.En caso de tener Póliza de Seguro, el Bachiller debe presentar un Oficio donde la Compañía indique el monto a cubrir. Formato de “DATOS DEL BENEFICIARIO” (Anexo N.3), Impreso en computadora.CASOS ESPECIALES:Oficio de exposición de motivos elaborado por el Bachiller.RECAUDOS BÁSICOS.En original, dos (02) presupuestos de Centro de Salud que realicen el tratamiento.Formato “INFORME SOCIO-ECONOMICO”. (Anexo N. 4), elaborado por Trabajador Social de la Comisión de Salud. ( Impreso en computadora)Informe elaborado por las autoridades competentes (en caso de accidente o herida por arma).Dos (02) presupuesto de material de síntesis (en caso de ser necesario).En caso de tener Póliza de Seguro, el Bachiller debe presentar un Oficio donde la Compañía indique el monto a cubrir.AYUDA SOLIDARIARECAUDOS BÁSICOS.Oficio de exposición de motivos del Bachiller solicitando solicitando la ayuda Emergencia. Recibo de cada factura firmada y sellada por la administración del Centro de Salud. Formato “RELACION DE FACTURAS” (Anexo N. 6), cuando el Bachiller haya cancelado mas de tres (3) facturas.Informe elaborado por las autoridades competentes (en caso de accidente o herida por arma.Numero de Cuenta a Nombre del Bachiller. Compuesta por veinte (20) dígitos. (COPIA DE LA PRIMERA HOJA DE LA LIBRETA DE AHORRO O ESTADO DE CUENTA CORRIENTE.Quien Suscribe:Rosa Cedeño de Fernandez

Funcionario adscrito a la Comisión de Salud:FAMES UNEFA TUCUPITA.

Del Estado:DELTA AMACURO.

Por medio de la Presente certifico que este expediente perteneciente al Bachiller:.

Firma y sello del Coordinador de la Comisión de Salud:

Fecha y Hora: / /

Nombre y Firma del Analista que verifico el expediente:

Fecha y Hora: / /

ANEXO N.3DATOS DEL BENEFICIARIO

1.- IDENTIFICACION:Apellidos y Nombres: Cedula N.: V: ___ E: __

Sexo: F: ___ M: __

Edad: Lugar y Fecha de Nacimiento:

Estado Civil: C: __ S: __ D: __ V: __ Conc: __

Dirección: Calle o Av.:

Urbanización: Casa o edificio N.:

Municipio: Telf. Hab.: Telf. Cel: (

E-mail: Telf. de Contacto (por lo menos 2):

Carrera y periodo a cursar: Trimestre: __ Semestre: __ Año: ____

Universidad Colegio o Institución: UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA (UNEFA)

Horario de Estudio: D: __ N: __ M: __

Año que Ingreso a la Institución: Ha interrumpido su Carrera: Si: __ No: __

Cuantas veces:

Motivo: Pertenece alguna Etnia:Si: __ No: __

Indique:

Trabaja: Si: __ No: __

Empresa: Telf.:

Cargo: Mantiene Usted una Póliza de Hospitalización: ___ Cirugía: __ Maternidad: __ Y/o Póliza de Accidente: Si: __ No: __

Compañía N. de Póliza:

1.- SITUACION DE SALUD:Ha sido atendido por FAMES en otras oportunidades:Si: __ No: __ Año: _____

Motivo:

Motivo de Consulta actual: Presenta alguna Discapacidad: Si: __ No: __

Señale: En caso de Embarazo, N. de Embarazos anteriores: __ Parto: __ Cesárea: __ Abortos: __

1.- SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA:GRUPO FAMILIAR:N. de personas que conforman el grupo familiar:

Responsable Económico:

Ocupación: Nexo con el Beneficiario: N. de Estudiantes:

N. de Trabajadores:

Desempleados:

Ingresos del grupo familiar Bs.:

Egresos del grupo Familiar Bs.:

N. de menores de edad: Jubilados o Pensionados: N. de Incapacitados:

Tipo de ViviendaCasa: __ Apto: __ Hab.: __Qta: __ Rural: __ INAVI: __

Condiciones de la ViviendaPropia: __ Alquilada: __ Hipotecada: __Prestada: __ En Compra: __ Cedida: __

Cuenta con el apoyo del Grupo Familiar

Si: __ No: __

Posee algunos bienes el Grupo FamiliarSi: __ No: ___Cuales: ____________________________________

Apartamento: __ Vehículo: __Observaciones: ____________________________________________________________Juro que todos los datos suministrados son ciertos, que no gozo de póliza de seguro privado o colectivo, que no e obtenido hasta el momento titulo de Educación Superior Publica o Privada y por tanto autorizo que dicha información sea verificada, de demostrarse su falsedad asumo las consecuencias que de ello se derive.

_______________________ _____________________________ Cedula de Identidad Firma del Bachiller

ANEXO N. 4 INFORME SOCIO ECONOMICO

1.- Datos Personales del Beneficiario1.- IDENTIFICACION:

1.- Apellidos y Nombres: 2.- Cedula N.: V: __ E: __

3.- Sexo: F: __ M: __

4.- Edad: 5.- Lugar y Fecha de Nacimiento: .

6.- Estado Civil: C: __ S: __ D: __ V: __ Conc.: __

7.- Dirección Calle o Av.:

8.- Urbanización: 9.- Casa o Edificio N.:

10.- Municipio: 11.- Telf. Hab.: 12.- Telf. Cel:

13.- Correo Elec.: 14.- Telf. De contacto (por lo menos dos):

15.- Carrera y periodo a cursar: Trimestre: __ Semestre: __ Año: ____

16.- Universidad Colegio o Institución: UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA (UNEFA)

17.- Horario de Estudio:D: __ N: __ M: __

18.-Año que Ingreso a la Institución: 19.- Ha interrumpido su Carrera: Si: __ No: __

20.-Cuantas veces: 21.- Motivo:

21.- ¿Tienes Hijo? Si: __ No: __

22.- N. de Hijos: 23.- ¿Trabaja Usted? Si: __ No: __

24.- Nombre de la Empresa:

25.- Cargo que desempeña: 26.- Sueldo: 27.- Teléfono:

26.- En caso de no trabajar explique: ¿Cómo le da cobertura a sus gastos personales?:

28.- ¿Posee Póliza de Seguro?: Si: __ No: __

29.- Tipo Póliza de Seguro, Numero y Empresa aseguradora:

2.- Constelación Familiar.Anotar a todas las personas que residen en el hogar y dependan del responsable económico, se debe incluir al Bachiller solicitante. Comience por el responsable económico del grupo familiar: Numero total del grupo Familiar: __

N. Apellidos y Nombres Edad Grado de Instrucción

Profesión u Oficio Sueldo o Salario Mensual

Resp. Económica

234567

TOTAL DE INGRESOS MENSUALES

OBSERVACIONES

3.- Datos Socio Económicos del Grupo de Familia.29.- Ingreso del Grupo Familiar: 30.- Egreso del Grupo Familiar:Honorarios Profesionales ViviendaSueldo y/o Salarios AlimentaciónPensiones y/ o Jubilaciones EducaciónAporte de Familiares TransporteBecas Servicios públicosOtros SaludOtros RecreaciónOtros Ahorra, Deudas o PrestamosOtros Otros: Total de Ingreso Mensual Total de Egreso Mensual

31.- Balance Económico (Ingreso vs. Egresos):32.- En caso de existir déficit en el presupuesto mensual. Explique: ¿Cómo cubre el monto faltante?MIS PADRES CUBREN MIS GASTOS. 33.- Posee bienes el Grupo Familiar. Si: __ No: __

36.- ¿Qué tipos de bienes?

Tipo de vivienda: Condición de la vivienda:

Casa: __ Apto: __ Habitac: __ Propia: __ Alquilada: __ Cedida: __

Quinta: __ Rural: __ INAVI: __ Prestada: __ Hipotecada: __ En Comp: __

4.- Características de la Comunidad de Residencia

37.- Área Comunal (ubicación)

38.- Vías de Acceso a la vivienda 39.- Facilidad de transporte

a) Centro de la Ciudad: __ Tipo: Estado: a) Buena: __b)Urbanización: __ a) Asfalto: __ a) Buenac)Barrio: __ b) Cementado: __ b) Regular: __ b) Regular: __d)Zona Rural: __ c) Granzón:

__c) Mala: __

e)Zona semi Rural: __ d) Tierra: __

c) Mala: __

40.-Instituciones que existe en la Comunidad Observaciones:a) Educativas: __ e) Medico Sanitarias: __b) Recreativas: __ f) Deportivas: __c) Políticas: __ g) Culturales: __d) Religiosas: __

5.- Situación de Salud del Beneficiario:41.- Diagnostico Actual

42.- Tiempo de la evolución de la enfermedad:

43.- ¿Ha sido atendido(a) por la Fundación FAMES en otra oportunidad? Si: __ No: _Explique el Motivo:

5.1.- Solo para casos de Embarazos:44.- ¿Dónde realizo el control actual de su Embarazo?.

6.- Aspecto Psicosocial:45.- ¿Cuenta con la disposición y el apoyo económico de su grupo familiar para contribuir enla solución de su situación actual de salud?Si: __ No: ___ Explique:

7.- Diagnostico Social del Caso46.- Opción de casos:

47.- Conclusión:

Declaraciones del Estudiante:

Yo, _______________________________________, portadora de la Cedula de Identidad

N.___________, juro que todos los datos suministrados al entrevistador (Trabajador Social)

en este Informe es cierto. Que en fecha_________, no he obtenido hasta el momento algún

el Titulo de Educación Superior Publica o Privada, y por lo tanto autorizo a FAMES para

que toda la información suministrada sea verificada. De demostrarse su falsedad asumo las

consecuencias que de ello se derive.

Apellidos y Nombres del Trabajador Social: MAXLENIS BETANCOURT

GONZALEZ, CEDULA DE INDENTIDAD: 8.370.367.

Celular: (0426) 9113456 Teléfono de Habitación: 0287-7212658 Otros: 0414-8790189

__________________________ __________________________ Firma de Bachiller Firma del Trabajador Social

TUCUPITA; 17 DE JUNIO DE 2011.

CIUDADANO:FAMESSU DESPACHO.-

Yo, ____________________________________titular de la Cedula de Identidad

N.: _____________Carrera:_______________________.

Reciba un cordial saludo, Sirva la Presente para solicitar los servicios Médicos-

Asistencial, en el sentido de facilitar el apoyo económico en cuanto a la operación de:

_____________________

Esperando contar con su disponibilidad y rápida solución, para ser atendido en la

clínica_____________, sin otro particular al cual hacer referencia.

Quedo de Usted

Atentamente:

______________________________________

Estudiante de

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA

Al contestar, referirse

Número de Archivo: Número serial:PE-NT NOCLAS

(1) NUCLEO DELTA AMACURO Lugar y Fecha:Tucupita, 20 de Octubre de 2009.

(2) NT-D Dependencia:Bienestar Estudiantil (FAMES)

200° Y 151º

AL: CIUDADANO:LCDO. HASRUBAL BACERRAPRESIDENTE F.A.M.E.S

CARACAS, DTTO. CAPITAL

ATN: LICDO. ALEXIS GUTIERREZCOORD. ZONA DELTA AMACUROSU DESPACHO.-

Asunto

REF

SOLICITUD DE CARTA AVAL.

P.A.V.

Tengo el agrado de dir ig i rme a Usted, en la oportunidad de enviar le un cordial saludo en nombre del Personal Mi l i tar y Civi l que labora en ésta Casa de Estudios Superiores y a la vez, desear le el mayor de los éxi tos en el cargo que actualmente desempeñas.

Mot iva la Presente comunicación, para informarle que la alumna Br.________________________________, Titular de de la Cedula de Identidad N. ___________ estudiantes de esta Universidad, Solicita la Carta Aval para los servicios de Maternidad.

Al despedirme, le agradezco la atención que le pueda prestar a ésta sol ic i tud, rei terándole mi al ta est ima extensiva a todo su equipo de trabajo, quedo de Usted, a sus gratas órdenes en esta Universidad de “Excelencia Educat iva Abierta al Pueblo”.

DIOS Y FEDERACION

PABLO JOSE BRAVO PARRATCNEL DEL EJERCITO

DECANO NUCLEO

PJBP/OJ/AM.Dirección: Av. GUASIMA, SECTOR CENTRO, Edif. UNEFA. Teléfono: 0287-7210255