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COMITÉ DEPARTAMENTAL DE PRODUCTOS

FARMACÉUTICOS

Julio 2011

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I PLAN ESTRATÉGICO DEPARTAMENTAL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS 2011-2012

DEPARTAMENTO DE SALUD MARINA BAIXA

ÍNDICE PÁGINA

1.- INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………….. 3

ÁMBITO AMBULATORIO

2.- PROCESO DE ELABORACIÓN DEL I PLAN ESTRATÉGICO DEPARTAMENTAL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS

2.1.- Establecimiento de las bases para el I Plan Estratégico Departamental de Productos Farmacéuticos

2.2.- Agentes y órganos encargados del desarrollo del PDF

2.3.- Metodología empleada

4

3.- ANÁLISIS DE SITUACIÓN ……………………………………………………………………… 6

4.- MAPA ESTRATÉGICO DEL I PLAN DEPARTAMENTAL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS- DEPARTAMENTO MARINA BAIXA

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5.- OBJETIVOS DEL I PLAN DEPARTAMENTAL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS PARA EL 2011-2012

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6.- SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN ………………………………………………………………. 23

ÁMBITO HOSPITALARIO

7.- LÍNEAS ESTRATÉGICAS ……………………………………………………………………….. 23

8.- LÍNEA ESTRATÉGICAS 1: DESARROLLO ORGANIZATIVO ……………………………… 24

8.1.- OBJETIVO 1: IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA ASISTIDA (PEA) EN EL HOSPITAL.

9.- LÍNEA ESTRATÉGICA 2: MEJORA DE SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS

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9.1.- OBJETIVO 1: ESTABLECER PROCEDIMIENTOS NORMALIZADOS QUE CONTEMPLEN LA SEGURIDAD DE LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS INYECTABLES.

9.2.- OBJETIVO 2: IMPLEMENTAR UN PROGRAMA DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS AL ALTA HOSPITALARIA

10.- LINEA ESTRATÉGICA 3: MEJORA DE EFICIENCIA EN LA UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS

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10.1- OBJETIVO 1: ESTABLECER UN PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO DE DETERMINADOS GRUPOS TERAPÉUTICOS

10.2.- OBJETIVO 2: CONTENCIÓN DE COSTE POR PACIENTE DE PATOLOGÍAS CON ALTO IMPACTO ECONÓMICO

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ÁMBITO AMBULATORIO 1.- INTRODUCCIÓN

El Comité Departamental de Productos Farmacéuticos (CDPF), constituye el órgano colegiado que integra las políticas y actividades departamentales en materia de productos farmacéuticos, sin que ello suponga la supresión de la actividad de la Comisión de Farmacia y Terapéutica (CFT), ni la Comisión de Uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios (CUR).

La misión de este Comité es la de promover la utilización de medicamentos y productos

sanitarios de forma eficiente en el Departamento Marina Baixa, de acuerdo al Decreto 118/2010 de 27 de Agosto del Consell, por el que se ordenan y priorizan actividades de las estructuras de soporte para el uso racional de los productos farmacéuticos de la Agencia Valenciana de Salud, en el marco de las siguientes funciones y actividades:

a. Elaborar y actualizar el Plan Estratégico Departamental en materia de Uso Racional de productos farmacéuticos

b. Determinar los objetivos anuales en materia de productos farmacéuticos en el ámbito Departamental

c. Establecer los programas de formación adecuados para los profesionales sanitarios, en materias relacionadas con el uso de los medicamentos y productos sanitarios

d. Asegurar la necesaria coordinación entre los diversos niveles asistenciales en el departamento de salud, en materia de productos farmacéuticos

Constituido el citado CDPF el pasado 14 de abril de 2011, y aprobado su Reglamento de Funcionamiento Interno, así como constituido el grupo de trabajo para el estudio y presentación del borrador del I Plan Estratégico Departamental de Productos Farmacéuticos (PDF) en la misma fecha, se prioriza la tarea de disponer del I Plan para el 30 de Mayo de 2011, tal y como se establece en la Resolución del Director-Gerente de la Agencia Valenciana de Salud para la aplicación del Decreto 118/2010, de 27 de agosto del Consell, por el que se ordenan y priorizan actividades de las estructuras de soporte para el uso racional de los productos farmacéuticos de la Agencia Valenciana de Salud.

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2.- PROCESO DE ELABORACIÓN DEL I PLAN ESTRATÉGICO D EPARTAMENTAL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS

2.1.- Establecimiento de las bases para el I Plan Estratégico Departamental de Productos Farmacéuticos

El Plan Estratégico Departamental de Productos Farmacéuticos (PDF) nace como documento de consenso entre los profesionales del Departamento de Salud Marina Baixa pretendiendo que, dentro de su ámbito de actuación, se alcance una cultura y actitud en el uso adecuado de los medicamentos y productos sanitarios, desde la prescripción, hasta la dispensación y consumo de los mismos. El PDF se elabora con una perspectiva temporal de ejecución bienal, que finaliza en Diciembre de 2012. Este PDF, es un instrumento de gestión con capacidad para orientar las acciones que el Departamento Marina Baixa ha de llevar a cabo, mediante las diferentes estrategias y objetivos en materia de prestación farmacéutica y ortoprotésica. El PDF va más allá de una simple enumeración de objetivos, dado que plantea la determinación de las grandes líneas que ha de orientar el funcionamiento de la organización del Departamento, en materia de Uso Racional de medicamentos y productos sanitarios. El contenido de este Plan Estratégico se basa en los siguientes documentos:

- III Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2010-2013. Disponible en: http://www.san.gva.es/docs/DOCUMENTORESUMENPlanSaludComunitatValenciana2010_2013.pdf

- Plan Estratégico para el Control y la Calidad de Farmacia, Medicamentos y Productos Sanitarios en la Comunidad Valenciana 2007-2009. Disponible en: http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/farmacia/pdf/planestrategicofarmacia2007.pdf

- Acuerdo de Gestión 2011 para el Departamento de Salud Marina Baixa.

- Anexo II de la Resolución del Director-Gerente de la Agencia Valenciana de Salud para la aplicación del Decreto 118/2010, de 27 de agosto del Consell, por el que se ordenan y priorizan actividades de las estructuras de soporte para el uso racional de los productos farmacéuticos de la Agencia Valenciana de Salud.

2.2.- Agentes y órganos encargados del desarrollo del PDF Para la elaboración de este I Plan se ha contado con: 1) La creación del Comité Departamental de Productos Farmacéuticos del Departamento Marina Baixa, como máximo órgano encargado de conocer y proponer la posterior aprobación del I PDF.

2) La creación de un grupo de trabajo, denominado Comisión Técnico Directiva, para el estudio y presentación del borrador del I PDF.

3) El establecimiento de los órganos, dependientes del Departamento Marina Baixa, responsables últimos de la formulación y seguimiento de los objetivos de las diferentes áreas de actuación del PDF, y de los objetivos de carácter transversal.

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4) La designación por parte de los órganos responsables de las áreas, de los coordinadores de cada área de actuación.

En total, el trabajo realizado ha sido fruto de la colaboración de aproximadamente 40 profesionales involucradas en el desarrollo del proyecto.

2.3.- Metodología empleada

Se ha apostado en el I PDF por una metodología que combina, la ya utilizada por la Agència Valenciana de Salut, "Balanced Scorecard" (BSC), para la configuración del mapa estratégico, el establecimiento de las líneas estratégicas y los objetivos generales del mismo; y la metodología más clásica de planificación por áreas de actuación, contemplada en la mayor parte de los instrumentos de planificación, para la determinación de los objetivos específicos dependientes de los generales.

El Balanced Scorecard (Kaplan y Norton, 1992) es una herramienta para abordar y comunicar la estrategia, alineando la organización con el cumplimiento de sus objetivos estratégicos desde diferentes perspectivas:

- Los resultados finales a conseguir por la organización (beneficios económicos o sociales).

- Los agentes de interés, recogiendo los servicios a proveer para conseguir esos resultados finales.

- Los procesos internos con los que se deben conseguir resultados para dar los servicios previstos.

- El desarrollo futuro, incorporando las actuaciones a introducir para cumplir la estrategia.

Aunque la meta última del I PDF es el uso adecuado de los medicamentos y productos sanitarios, desde la prescripción, hasta la dispensación y el consumo, no hay que olvidar que la satisfacción de los usuarios del sistema y la sostenibilidad del mismo, son también resultados finales a considerar.

Las grandes líneas estratégicas del mapa se han derivado del análisis DAFO realizado de forma previa; y los objetivos generales han sido fijados por la Comisión Técnico Directiva, utilizando la técnica de priorización de Hanlon, en base al diagnóstico contenido en el análisis previo de la situación.

Las líneas priorizadas han sido 5 y son:

• Línea Estratégica 1- Mejorar la seguridad y la efectividad de los tratamientos farmacológicos en los pacientes.

• Línea Estratégica 2 - Mejorar la eficiencia en el uso de los medicamentos

• Línea Estratégica 3 - Impulsar campañas de educación sanitaria centradas en el medicamento

• Línea Estratégica 4 - Optimizar el uso de la Tecnologías Sanitarias y la e-salud.

• Línea Estratégica 5 – Gestionar el conocimiento

Para cada línea estratégica, se plantean uno o varios objetivos específicos, se han identificado el indicador de medida, el sistema de información del que se recoge o del cual se ve a extraer tras su creación e incorporación al mismo, y las líneas de actuación con las cuales alcanzar los objetivos específicos.

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Los objetivos del mapa estratégico son los que en conjunto, tendrán un mayor impacto en el uso racional de los medicamentos y por tanto, serán objeto de un esfuerzo adicional de vigilancia y seguimiento por el I PDF.

La configuración del mapa estratégico no significa en absoluto que otros problemas de salud e intervenciones no sigan recibiendo la atención debida por parte del Departamento de Salud Marina Baixa.

3.- ANÁLISIS DE SITUACIÓN Con el fin de posibilitar una reflexión sobre la forma en la que utilizamos los medicamentos y su repercusión económica, así como la búsqueda de alternativas para un mejor aprovechamiento de los recursos, se han analizado datos de consumo de medicamentos del Departamento Marina Baixa del año 2010. En las tablas 1 y 2 se recogen los 30 principios activos de mayor gasto y consumo en envases, correspondientes al consumo a través de receta (datos de facturación extraídos de GAIA). Tabla 1. Principios activos de mayor gasto (euros) en Departamento Marina Baixa 2010.

Principio activo importe % total % acumulado

ATORVASTATINA PREGABALINA TIRAS REACTIVAS GLUCOSA SANGRE CLOPIDOGREL VALSARTAN + HIDROCLOROTIAZIDA SALMETEROL + FLUTICASONA (50/500) ESOMEPRAZOL INSULINA GLARGINA ESCITALOPRAM VALSARTAN PANTOPRAZOL BROMURO DE TIOTROPIO (D.O.E) RISEDRONICO ACIDO OLANZAPINA OMEPRAZOL TAMSULOSINA FLUVASTATINA EZETIMIBA FORMOTEROL + BUDESONIDA LEVETIRACETAM RISPERIDONA MONTELUKAST LANSOPRAZOL ACIDO IBANDRONICO RALOXIFENO QUETIAPINA PRAVASTATINA METFORMINA + VILDAGLIPTINA METFORMINA + SITAGLIPTINA VENLAFAXINA CELECOXIB

3.361.198,34 1.047.736,09 1.042.380,00 1.007.432,79

959.030,54 897.082,13 864.211,14 794.753,79 759.777,23 756.583,04 694.829,84 669.620,52 657.453,33 652.315,16 642.514,85 613.153,31 607.693,91 604.270,58 585.512,86 559.689,90 549.277,98 545.492,10 511.942,76 451.484,12 442.008,96 429.165,44 418.303,76 407.222,74 407.471,37 397.635,67 398.566,59

5.68 % 1.77 % 1.76 % 1.70 % 1.62 % 1.52 % 1.46 % 1.34 % 1.28 % 1.28 % 1.17 % 1.13 % 1.11 % 1.10 % 1.09 % 1.04 % 1.03 % 1.02 % 0.99 % 0.95 % 0.93 % 0.92 % 0.87 % 0.76 % 0.75 % 0.73 % 0.71 % 0.69 % 0.69 % 0.67 % 0.67 %

5.68 % 7.45 % 9.21 %

10.91 % 12.53 % 14.05 % 15.51 % 16.85 % 18.13 % 19.41 % 20.58 % 21.71 % 22.82 % 23.92 % 25.01 % 26.05 % 27.08 % 28.10 % 29.09 % 30.04 % 30.97 % 31.89 % 32.76 % 33.52 % 34.27 % 35.00 % 35.71 % 36.40 % 37.09 % 37.76 % 38.43 %

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Tabla 2. Principios activos de mayor consumo (envas es), Departamento Marina Baixa 2010.

Principio activo envases % total % acumulado

OMEPRAZOL PARACETAMOL ACETILSALICILICO ACIDO ATORVASTATINA METAMIZOL IBUPROFENO METFORMINA SIMVASTATINA PARACETAMOL + TRAMADOL DICLOFENACO AMOXICILINA + CLAVULANICO ACIDO BROMAZEPAM BISOPROLOL PANTOPRAZOL ACETILCISTEINA LORAZEPAM TIRAS REACTIVAS GLUCOSA SANGRE DEXKETOPROFENO VALSARTAN + HIDROCLOROTIAZIDA TORASEMIDA CALCIO CARBONATO + COLECALCIFEROL DIAZEPAM ENALAPRIL TAMSULOSINA ESCITALOPRAM AMLODIPINO ACENOCUMAROL PRAVASTATINA LORMETAZEPAM DIOSMINA + HESPERIDINA ZOLPIDEM

187.909 108.863 94.234 93.830 78.330 71.096 51.098 49.280 47.418 45.860 41.776 40.420 36.391 35.066 35.211 34.513 34.746 30.141 29.726 29.272 27.019 26.000 25.951 25.156 25.198 24.699 24.742 24.610 24.117 24.170 24.140

4.98 % 2.89 % 2.50 % 2.49 % 2.08 % 1.89 % 1.36 % 1.31 % 1.26 % 1.22 % 1.11 % 1.07 % 0.97 % 0.93 % 0.93 % 0.92 % 0.92 % 0.80 % 0.79 % 0.78 % 0.72 % 0.69 % 0.69 % 0.67 % 0.67 % 0.66 % 0.66 % 0.65 % 0.64 % 0.64 % 0.64 %

4.98 % 7.87 %

10.37 % 12.86 % 14.94 % 16.83 % 18.19 % 19.50 % 20.76 % 21.98 % 23.09 % 24.16 % 25.13 % 26.06 % 26.99 % 27.91 % 28.83 % 29.63 % 30.42 % 31.20 % 31.92 % 32.61 % 33.30 % 33.97 % 34.64 % 35.30 % 35.96 % 36.61 % 37.25 % 37.89 % 38.53 %

En el 2010, el porcentaje de envases genéricos , del total de medicamentos prescritos en el Departamento Marina Baixa fue del 18,35%, siendo el porcentaje medio de la Comunidad Valenciana de un 19,57%. El coste de estos medicamentos, supusieron en el 2010 el 7,07% de todo el coste facturado a través de receta médica. El progresivo aumento en la prescripción por principio activo y en el consumo de genéricos (Gráfico 1) ha hecho posible la contención del gasto. No obstante, su consumo sigue siendo bajo comparado con otros países de nuestro entorno, y el margen de ahorro es aún importante. La cultura de la prescripción por principio activo no está suficientemente arraigada en nuestro medio, y el gasto aumenta básicamente debido al desplazamiento de la prescripción hacia principios activos de reciente comercialización que no disponen de genérico. Curiosamente, es nuestro sistema de Salud de los que más gasta en medicamentos mal llamados “innovadores”, un término más comercial que médico, ya que estos “nuevos medicamentos”, no son muchas veces más que variantes de otros ya existentes, sin ventajas demostradas sobre éstos,

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pero de precio mucho más elevado y generalmente asociados a mayor incertidumbre sobre sus posibles efectos adversos. Estadística de nuevos medicamentos comercializados e n 2010 i.

En el Gráfico 2 se observa la evolución del % del importe que suponen los genéricos, los envases prescritos por doe, y el importe que suponen los medicamentos nuevos sin aportación terapéutica. De todo el coste facturado a través de receta médica, el 12,64% se invirtió en el 2010 en estos nuevos medicamentos .

Gráfico 1. Gráfico 2.

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¿Es el gasto farmacéutico una responsabilidad compa rtida? La primera cuestión que debemos plantearnos, no es si gastamos mucho o poco, sino: ¿gastamos adecuadamente los recursos? Según la definición de Uso Racional del Medicamento de la OMS, hablamos de un Uso Racional cuando “Los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad” Siguiendo esta definición, algunos ejemplos de uso irracional podríamos decir que son la polifarmacia, el uso inadecuado de antibióticos, o la automedicación inadecuada. Mostramos a continuación una tabla, extraída y adaptada del Boletín Infac1, en donde se exponen ejemplos de problemas potenciales de utilización de medicamentos.

¿Cómo podemos mejorar? Nuestro análisis de situación se centra fundamentalmente en cuatro subgrupos terapéuticos, seleccionados por su volumen de prescripción, así como por el impacto económico que tienen en cuanto al computo total de prestación farmacéutica en receta médica. Estos grupos son:

- Inhibidores de la bomba de protones - Estatinas - Antihipertensivos: IECAs y ARA-II - Bifosfonatos

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Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Gráfico 3. Evolución de las DHD estandarizadas del subgrupo de IBP en el Departamento Marina Baixa. El uso de los IBP ha trascendido del ámbito estrictamente clínico, y se ha banalizado hasta convertirse en el “protector” para todo, llegando a ser consumido en nuestro Departamento diariamente por 112 de cada 1.000 personas. Esta cifra es alarmante y no alejada de la media nacional del 10%ii. Recalcamos: alarmante si se compara con la de otros lugares; por ejemplo, en Noruega se utiliza sólo en 30 de cada 1000 pacientes, y en Italia en 27 de cada 1000 pacientes. Se observa en el gráfico 3 como del 2002 al 2010, el consumo de IBPs se ha duplicado. Todo ello hace pensar hasta qué punto el consumo de IBP se justifica desde el punto de vista clínico. Aunque son fármacos relativamente seguros, su uso no está exento de riesgos, por lo que su consumo de forma innecesaria puede plantear problemas de seguridadiii y de ineficiencia. Además de la sobreutilización, la selección de IBPs tiene repercusiones económicas importantes. No hay diferencias relevantes entre los distintos IBP en cuanto a eficacia y seguridadiv. Actualmente el omeprazol es el IBP que mejor relación coste-beneficio. Con un tratamiento de esomeprazol se pueden pagar 13 tratamientos de omeprazol. Si bien es cierto que el omeprazol es el IBP más prescrito en nuestro Departamento (73,7 % de las Dosis Diarias Definidas en el 2010), el restante 26,3% supone el 78% del gasto en IBP. En el hipotético caso de que el resto de IBP se sustituyera por omeprazol, el ahorro potencial en nuestro Departamento para el 2010 hubiera sido de 2.060.000 euros, de los 2.923.165 euros gastados en IBP durante el 2010. Si tenemos en cuenta que la combinación de clopidogrel con omeprazol se desaconseja, y sabiendo que en 2010 el nº de DDD de clopidogrel fue de 548.100 DDD, calculamos que el 7,2% de los tratamientos de IBP deberían ser diferentes del omeprazol, por lo que teniéndose esto en consideración para los cálculos ahorro, el ahorro estimado sería de 1.911.676 euros .

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Estatinas La primera cuestión relevante es qué pacientes necesitan realmente una estatina, es decir, en qué situaciones los beneficios superan los riesgos, inconvenientes y costes. En pacientes con cardiopatía isquémica las estatinas disminuyen la mortalidad de origen coronario así como los eventos cardiovasculares, por lo que se recomienda el tratamiento, independientemente de las cifras de colesterol. En prevención primaria, el beneficio de las estatinas es mucho menor y el balance beneficio/riesgo es más desfavorable, cuanto menor es el riesgo coronario basal del pacientev. Por ello, sólo se recomienda su uso en pacientes con un riesgo coronario alto, tras la intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo). Se recomienda evitar valoraciones aisladas del perfil lipídico, instaurando el tratamiento teniendo SIEMPRE en cuenta el conjunto de los factores de riesgo, y no únicamente las cifras de colesterol c-LDL (con la excepción de la hipercolesterolemia familiar). ¿Cuántos pacientes a los que se inicia un tratamiento con una estatina tienen calculado el riesgo cardiovascular? Sería una pregunta interesante para conocer. ¿Y… qué estatina utilizar?

Gráfico 4. Coste efectividad de estatinas en monote rapia por reducción media de LDL-col. En el gráfico 4 se muestra la relación del coste-efectividad de estatinas en monoterapia, con precios actualizados, por reducción media de c-LDL. Se observa como la atorvastatina genérica muestra la mejor relación coste/efectividad, seguida de la simvastatina.

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Se recomienda por tanto, la selección de simvastatina o atorvastatina genérica, recomendando el uso de pravastatina en caso de posibles interacciones de relevancia clínica con otros fármacos que se metabolicen por el CYP 450. Recientemente se ha comercializado en nuestro país una sexta estatina, la rosuvastatina. Los resultados de los ensayos clínicos comparativos con la atorvastatina, la simvastatina y la pravastatina —de tan solo doce semanas de duración— sugieren que puede tener una potencia hipolipemiante (reducción de LDL) superior a aquellas. Sin embargo, no se ha evaluado su eficacia comparada con otros fármacos en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. En 2008 se publico el ensayo JUPITER de rosuvastatina en dosis altas vs. placebo, con pacientes de bajo riesgo cardiovascular y niveles altos de proteína C reactiva (PCR). El estudio tuvo que suspenderse prematuramente (a los 1,9 anos) al demostrarse la superioridad de la rosuvastatina en la variable combinada de eventos cardiovasculares usada. El diseño y los resultados de este ensayo clínico provocaron una gran polémica, a lo que se añade el hecho de que la PCR no sea un indicador de empleo habitual para la valoración del riesgo cardiovascular; todo ello hace que, de momento, no se puedan extraer recomendaciones generalizables para la practica clínica.

Gráfico 5. Consumo de estatinas en DDD y en importe en el Departamento Marina Baixa 2010. También se ha comercializado la asociación amlodipino/atorvastatina en un mismo comprimido (AMLO/ATOR), cuya indicación clínica es la prevención de los eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos con tres factores de riesgo cardiovascular concomitantes, con niveles de colesterol normales o ligeramente elevados y sin evidencia clínica de cardiopatía coronaria. El lugar en la terapéutica —determinado por el balance entre la eficacia y la seguridad— para esta presentación comercial es el mismo que el de los dos fármacos por separadovi. Su única posible ventaja podría ser una mejora en la adherencia. Sin embargo, la simplificación del régimen posológico es solo una de las muchas medidas que se podrían poner en marcha para mejorar la adherencia al tratamiento, por lo que, aplicada de manera aislada, no asegura la mejora de la

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adherencia. En este caso, además, no se han hecho ensayos clínicos comparativos de la combinación AMLO/ATOR con otros fármacos o con placebo que permitan demostrar el incremento del cumplimiento terapéutico. En el gráfico 5 se detalla el consumo de estatinas en DDD y en importe en el departamento Marina Baixa 2010. Como estrategia de optimización de recursos podemos proponer que, si toda la atorvastatina pasase a prescribirse por principio activo, dispensándose en tal caso la atorvastatina genérica de precio menor, el ahorro estimado para el 2010 hubiera sido de 1.960.000 euros, de los 3.361.198 euros facturados por presentaciones de atorvastatina.

Antihipertensivos: ARA II e IECAS El uso de ARA II, sólos o combinados con otros fármacos (generalmente diuréticos), ha ido en aumento en los últimos años, llegando a suponer en el 2010 un elevado % de los envases de antihipertensivos prescritos. El uso relativo de los ARA II respecto los IECA parece excesivo, ya que se prescriben más ARA II que IECAS, a expensas sobretodo de las asociaciones. (tabla 3) Tabla 3. Consumo de IECA y ARA II en DDD, envases e importe Departamento Marina Baixa 2010.

Estos datos son difíciles de explicar, atendiendo exclusivamente a criterios científicos. Los ARA II presentan la misma eficacia que los IECA en la hipertensión, en la prevención de la neuropatía diabética, y en la insuficiencia cardiacavii. Considerando la relación beneficio/coste, los ARA II deberían ser utilizados sólo como alternativa a los IECA, cuando estos no son tolerados por la aparición de tos como reacción adversa. Según la literatura, esto sucede en un 5-20% de los pacientes que toman IECA. Si el uso de los ARA II se limitara a ese 20 % de los pacientes que, como máximo, presentasen tos con los IECA, el ahorro en el Departamento en 2010 habría sido de 3.220.000 euros . El gasto anual en antihipertensivos IECA y ARA II es de 394.600 euros y 3.716.000 euros respectivamente. Respecto al bolsillo de los pacientes que no son pensionistas, los IECA y ARA II, como el resto de antihipertensivos como monofármacos, tienen aportación reducida, pero no sucede así con las asociaciones fijas de fármacos antihipertensivos, que tienen una aportación del 40%. Ello supone que con una asociación de ARA II+diurético, estos pacientes tienen que desembolsar un promedio de 143 euros anuales, cantidad que se reduce a 44 euros con una asociación de IECA+diurético.

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Bifosfonatos Antes de 1993, el diagnóstico de osteoporosis se establecía mediante la existencia de una fractura por fragilidad. En 1994 la OMS propuso una definición de osteoporosis basada en la densidad mineral ósea (DMO), determinada mediante densitometría (DXA). Esta definición, tenía un propósito epidemiológico, pero se ha impuesto como una definición operativa de osteoporosis con el subsiguiente papel de decisiones clínicas ligadas a su manejo. Existen diferentes guías y protocolos para establecer a que tipología de pacientes se debería recomendar en inicio de tratamiento con fármacos para prevenir las fracturas relacionadas con la osteoporosis. La recomendaciones que se emiten varían según las guías, y tal como se recoge en una reciente publicación de medicina clínicaviii, la aplicación de una u otra guía de prevención secundaria de fractura osteoporótica puede hacer que la proporción de pacientes candidatos a ser tratados oscile entre el 54%, según la guía más restrictiva (NICE), hasta el 90% en la menos restrictiva (NOGG). Por otro lado, ¿Esta justificado según la evidencia disponible, el prevenir fracturas con fármacos en menores de 65 años? No se dispone de información sobre eficacia antifractura de los fármacos fuera del rango de la edad media en que se han realizado los ensayos clínicos, de 68 a 83 años.

Por todo ello, el establecer los objetivos terapéuticos y la definición operativa de enfermedad o factor de riesgo, incluídos en los instrumentos o tablas para calcular riesgos, están siendo una nueva puerta de entrada para una potencial medicalización innecesaria. Una muestra de ello: un reciente trabajo realizado por el Servicio de Reumatología de nuestro Departamento de Salud, muestra que de 869 pacientes a los que se les realizó una densitometría durante el periodo febrero-diciembre de 2010 (Además se recogió factores de riesgo de osteoporosis, IMC, fracturas previas y tratamientos vigentes para la osteoporosis), el 48% de los pacientes estaba recibiendo tratamiento activo (63% bifosfonatos orales y 6% intravenosos). De los que recibían tratamiento, en un 14% se retiraron dichos tratamientos porque los pacientes tenían densitometría normal y ausencia de factores de riesgo. Por tanto, ¿cómo estamos utilizando los bifosfonatos?

Desde el 2005 al 2010, la utilización de bifosfonatos a pasado de 13 DHD a 21 DHD en el 2010, es decir, que estamos tratando a un 2% de la población global del Departamento (unos 4.620 pacientes, de los cuales, 364 son mujeres de menos de 65 años.

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4.- MAPA ESTRATÉGICO DEL I PLAN DEPARTAMENTAL DE PR ODUCTOS FARMACÉUTICOS- DEPARTAMENTO MARINA BAIXA

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DO

S

SATISFACCIÓN Prestar atención sanitaria

que responda a las expectativas de la población

SALUD

Mejorar los resultados en salud

SOSTENIBILIDAD

Garantizar la sostenibilidad económica del sistema

AG

EN

TE

S D

E

INT

ER

ÉS

CIUDADANOS Conseguir mejores

oportunidades de vida sana * Mejorar hábitos y estilos de

vida * Asegurar intervenciones

preventivas

PACIENTES Responsabilizarse cada paciente de su salud

* lograr un mejor cumplimiento de los tratamientos * Mejorar la seguridad y efectividad de los fármaco s en el paciente

* Disminuir la variabilidad

FINANCIADORES Mejorar la sostenibilidad

*Mejorar la eficiencia de los tratamientos

*Contener los costes mediante intervenciones de

promoción y prevención

PR

OC

ES

OS

IN

TE

RN

OS

Realizar procesos excelentes de educación en salud

*Utilizar exhaustivamente el conocimiento, experiencia, y el material sobre educación

sanitaria

Gestionar adecuadamente los procesos del paciente

*Implantar modelo gestión de crónicos y programa REFAR

Gestionar el conocimiento *Potenciar y ordenar la

investigación *Ordenar la docencia

Conocer y gestionar los costes con eficiencia

DE

SA

RR

OLL

O

FU

TU

TR

O

Desarrollar formas de educación en salud más

eficientes

Desarrollar las TIC y la e-salud como instrumento

estratégico * Impulsar la prescripción electrónica y los sistemas

de toma de ayuda de decisiones

Potenciar difusión de conocimiento

farmacoterapéutico * Integrar en planes de formación y docencia una línea sobre URM * Difundir boletines y noticias farmacoterapéuticas

Conocer y difundir los resultados en salud y su coste-efectividad

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5.- OBJETIVOS DEL I PLAN DEPARTAMENTAL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS PARA EL 2011-2012 ÁMBITO AMBULATORIO Línea Estratégica 1- Mejorar la seguridad y la efectividad de los tratamientos farmacológicos en los pacientes. Línea Estratégica 2 - Mejorar la eficiencia en el uso de los medicamentos Línea Estratégica 3 - Impulsar campañas de educación sanitaria centradas en el medicamento Línea Estratégica 4 - Optimizar el uso de la Tecnologías Sanitarias y la e-salud. Línea Estratégica 5 – Gestionar el conocimiento Línea Estratégica 1- Mejorar la seguridad y la efec tividad de los tratamientos farmacológicos en los pacientes. Objetivo estratégico 1: Racionalización del Uso de los Inhibidores de la Bomba de Protones Indicador DHD IBP Sistema de información Indicador GAIA 114

Seguimiento trimestral, desglosado por centros de salud, CPA y servicios médicos preseleccionados

Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. - Elaboración/ difusión de boletín farmacoterapéutico sobre el

uso de los Inhibidores de la Bomba de Protones Responsables Dirección Médica de Atención Primaria y Atención Especializada

Farmacéutico de Área Coordinadores médicos centros de salud Jefes de Servicio/sección

Valor referencia (2010) 111,55 Objetivo 2011 <103 Objetivo 2012 <95 Objetivo estratégico 2: Racionalización del Uso de los opioides potentes Indicador DHD opiodes potentes Sistema de información Indicador GAIA 162


Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. - Inclusión en productividad variable

Responsables Dirección Médica de Atención Primaria y Atención Especializada Farmacéutico de Área Coordinadores médicos centros de salud Jefes de Servicio/sección

Valor referencia (2010) 2,56 Objetivo 2011 5 Objetivo 2012 7

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Indicador % DDD morfina / Total DDD opiodes potentes Sistema de información Indicador GAIA 163


Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. Responsables Dirección Médica de Atención Primaria y Atención Especializada


Valor referencia (2010) 7,68 Objetivo 2011 10 Objetivo 2012 15 Objetivo estratégico 3: Racionalización del Uso de los Hipnóticos y sedantes Indicador DHD hipnóticos y tranquilizantes Sistema de información Indicador GAIA 96




Valor referencia (2010) 67,42 Objetivo 2011 60 Objetivo 2012 50 Objetivo estratégico 4: Racionalización del Uso de los antibióticos en pediatría Indicador DHD antibióticos en pediatría Sistema de información Indicador GAIA 83


Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. - Difusión de boletín sobre resistencias bacterianas en el

Departamento, y consumo de antibióticos. - Campaña de Uso racional de antibióticos dirigida a la

población. Responsables Dirección Médica de Atención Primaria y Atención Especializada


Valor referencia (2010) 18,90 Objetivo 2011 17 Objetivo 2012 16 Indicador %DDD penicilinas / DDD antibacterianos J01 (pediatría) Sistema de información Indicador GAIA 86

Seguimiento trimestral, desglosado por centros de salud, CPA y

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servicios médicos preseleccionados Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos.

- Inclusión en productividad variable de pediatras del Departamento.


Valor referencia (2010) 56,77 Objetivo 2011 60 Objetivo 2012 65 Objetivo estratégico 5: Racionalización del Uso de los AINES Indicador % DDD AINEs de elección / Total AINEs Sistema de información Indicador GAIA 92




Valor referencia (2010) 42,07 Objetivo 2011 45 Objetivo 2012 50 Objetivo estratégico 6: Racionalización del Uso de los antiasmáticos en pediatría Indicador % DDD antagonistas de receptores de leucotrienos /DDD

antiasmáticos (niños 5-14 años) Sistema de información Indicador GAIA 166




Valor referencia (2010) 11,37 Objetivo 2011 10 Objetivo 2012 8 Indicador %DDD Glucocorticoides inhalados /DDD antiasmáticos R03

(pediatría) Sistema de información Indicador GAIA 130


Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. - Inclusión en productividad variable de pediatras

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Valor referencia (2010) 6,51 Objetivo 2011 7 Objetivo 2012 10 Línea Estratégica 2 - Mejorar la eficiencia en el u so de los medicamentos Objetivo estratégico 1: Prescripción por precio menor Indicador % envases genéricos dispensados Sistema de información Indicador GAIA 1


Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. - Inclusión en productividad variable de pediatras.


Valor referencia (2010) 18,35 Objetivo 2011 25 Objetivo 2012 35 Indicador % envases prescriptos por doe Sistema de información Indicador GAIA 143


Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. - Inclusión en productividad variable el adherirse

voluntariamente a prescribir por doe los principios activos seleccionados por la DGFyPS.


Valor referencia (2010) 17,51 Objetivo 2011 25 Objetivo 2012 35 Objetivo estratégico 2: Prescripción de nuevos medi camentos sin aportación terapéutica relevante Indicador % envases nuevos medicamentos sin aportación terapéutica relevante

(C+D Últimos 5 años (Total especialidades farmacéuticas)

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Presentación Sistema de información Indicador GAIA 149


Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. - Difusión de evaluaciones de nuevos medicamentos

comercializados, catalogados como potencial terapéutico C o D, por Comité Evaluadores de Nuevos Medicamentos.


Valor referencia (2010) 5,36 Objetivo 2011 4,5 Objetivo 2012 4 Objetivo estratégico 3: Prescripción eficiente de I ECAs y ARAII Indicador % DDD IECAs / IECAS + ARA II Sistema de información Indicador GAIA 113


Líneas de actuación - Reuniones formativas/informativas con los facultativos. - Inclusión en productividad variable de diferentes unidades

funcionales Responsables Dirección Médica de Atención Primaria y Atención Especializada


Valor referencia (2010) 30,68 Objetivo 2011 >35 Objetivo 2012 >40 Objetivo estratégico 4: Prescripción eficiente de e statinas Indicador %DDD atorvastatina precio menor/ total atorvastatina Sistema de información Indicador GAIA en construcción

Seguimiento trimestral, desglosado por centros de salud y servicios médicos preseleccionados

Líneas de actuación - Escritos personalizados a los médicos más prescriptores de atorvastatina de precio superior al precio menor, contabilizándoles el ahorro potencial que depende de su prescripción.

- Inclusión en productividad variable Responsables Dirección Médica de Atención Primaria y Atención Especializada


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Valor referencia (2010) 5,16 Objetivo 2011 50 Objetivo 2012 80 Objetivo estratégico 5: Prescripción eficiente de I nhibidores de la bomba de protones Indicador % DDD omeprazol/ DDD IBP Sistema de información Indicador GAIA 60.

Seguimiento trimestral, desglosado por centros de salud y servicios médicos preseleccionados

Líneas de actuación - elaboración y difusión de un boletín sobre los diferentes Inhibidores de la Bomba de Protones

Responsables Direccion Médica de Atención Primaria y Atención Especializada Farmacéutico de Área Coordinadores médicos centros de salud Jefes de Servicio/sección

Valor referencia (2010) 73,69 Objetivo 2011 75 Objetivo 2012 78 Línea Estratégica 3 - Impulsar campañas de educació n sanitaria centradas en el medicamento Objetivo estratégico 1: elaborar y difundir materia l formativo de apoyo para el programa REFAR Indicador -Nº material educativo entregado al paciente en programa REFAR

/total material educativo editado -Nº sesiones formativas dirigidas a la población sobre el buen uso de los medicamentos

Sistema de información Indicadores creado ad hoc. Seguimiento trimestral, desglosado por centros de salud

Líneas de actuación - Editar para aquellos pacientes incluídos en programa REFAR, materia educativo sobre el correcto almacenamiento y uso de los medicamentos

- Realizar sesiones formativas dirigidas a pacientes mayores polimedicados, sobre el buen uno de los medicamentos

Responsables Direccion Médica de Atención Primaria Dirección de enfermería de Atención Primaria Farmacéutico de Área Coordinadores médicos y enfermeros de centros de salud

Valor referencia (2010) - Objetivo 2011 Por determinar Objetivo 2012 Por determinar

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Línea Estratégica 4 - Optimizar el uso de la Tecnol ogías Sanitarias y la e-salud. Objetivo estratégico 1: Prescripción con receta méd ica electrónica Indicador % recetas prescritas electrónicamente/total recetas dispensadas Sistema de información Indicador 119 de GAIA.

Seguimiento trimestral, desglosado por distintos niveles ( Dpto, CPAs, Categorías médicas/servicios)

Líneas de actuación - Promover y potenciar la prescripción con Abucasis en todos los ámbitos asistenciales, minimizando la prescripción manual no electrónica, mediante reuniones informativas con los facultativos, la Dirección Médica de Atención Primaria, y la Dirección Médica del Hospital

- Integrar este objetivo en la Productividad variable de los servicios médicos de atención especializada

Responsables Direcciones Médicas de Atención Primaria y Especializada Farmacéutico de Área Coordinadores médicos de centros de salud Jefes de servicios

Valor referencia (2010) 86,77 Objetivo 2011 89 Objetivo 2012 92 Línea Estratégica 5 – Gestionar el conocimiento Objetivo estratégico 1: Impulsar la formación e inf ormación sobre farmacoterapia Indicador -Nº sesiones sobre farmacoterapia

-Nº residentes asistentes a sesión sobre URM, dentro del Plan de docencia de formación / Total residentes Departamento -Nº de boletines y noticias farmacoterapéuticas difundidos

Sistema de información Indicadores creados ad hoc. Seguimiento trimestral, desglosado por distintos niveles (Dpto, centros, Categorías médicas/servicios)

Líneas de actuación - Fomentar la formación continua en farmacoterapia en todos los ámbitos del departamento de salud

- Dotar a los residentes en formación de conceptos fundamentales en el Uso Racional del Medicamento

- Mantener actualizados a los facultativos prescriptores en materia de medicamentos.

Responsables Direcciones Médicas de Atención Primaria y Especializada Farmacéutico de Área Unidad Docente del Departamento Tutores de residentes Coordinadores médicos de centros de salud Jefes de servicios

Valor referencia (2010) -

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86,6 12

Objetivo 2011 10 100% 15

Objetivo 2012 15 100% 20

6.- SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN El seguimiento del Plan Departamental de Productos Farmacéuticos se llevará a cabo por los miembros de la Comisión Técnico Directiva y todos los miembros pertenecientes al Comité Departamental de Productos Farmacéuticos. Este seguimiento se llevará a cabo de forma trimestral, realizándose una evaluación anual de los objetivos y los logros conseguidos. En el mismo proceso de evaluación, se establecerán los mecanismos oportunos para reformular los objetivos operativos, en caso de que se deseen reforzar las diferentes líneas estrategias. Los resultados de las evaluaciones, se pondrán en conocimiento a todos los profesionales del Departamento de Salud.

ÁMBITO HOSPITALARIO 7.- LÍNEAS ESTRATÉGICAS El enfoque de este documento pasa por la elaboración de un Plan Estratégico en el ámbito Hospitalario en el que se determinan las líneas estratégicas y acciones necesarias para alcanzar los objetivos en materia de medicamentos y productos sanitarios. En la Comisión de Farmacia y Terapéutica Hospitalaria se proponen las siguientes líneas estratégicas:

Línea estratégica 1: Desarrollo organizativo Línea estratégica 2: Seguridad Línea estratégica 3: Eficiencia En cada Línea Estratégica se definen unos objetivos estratégicos y un plan de acción. Para la implantación de este Plan Estratégico en el ámbito hospitalario, se requiere unos recursos materiales (equipos informáticos), estructuras y recursos humanos en el Servicio de Farmacia para llevar a cabo algunos objetivos estratégicos.

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8.- LÍNEA ESTRATÉGICA 1 : Desarrollo organizativo Incorporar a la Gestión Farmacoterapéutica nuevas tecnologías que permitan mejorar la organización y calidad del Servicio de Farmacia, así como la seguridad y cuidado integral en el proceso farmacoterapéutico del paciente.

8.1.- OBJETIVO 1: Implantación de un sistema de pre scripción electrónica asistida (PEA) en el hospital.

La aplicación de PEA debe estar integrada en la historia clínica del paciente y con elementos de consulta de apoyo para la toma de decisiones clínicas (alertas en alergias, dosis máxima, protocolos terapéuticos del hospital, ajuste de dosificación en determinadas situaciones, interacciones).

Indicador: - Grado de implantación de la PEA (% de camas)

Planes de acción: -Contratar el programa informático -Instalar en el Servidor del Hospital -Instalar en el Servicio de Farmacia Hospitalaria -Instalar en Unidades de Hospitalización -Creación de un Grupo de trabajo de Implantación integrado por farmacéuticos, médicos de las Unidades de Hospitalización, enfermeras de las Unidades de Hospitalización, auxiliares, administrativos e informáticos. - Formación del personal: médico, farmacéutico, enfermería y administrativos.

Responsables: -Gerente Departamento / Dirección Médica -Jefe Servicio de Farmacia -Jefe Servicio de Informática -Jefes de Servicio de las Unidades de Hospitalización designadas -Supervisoras de las Unidades de Hospitalización / Dirección de enfermería -Farmacéutica responsable de dispensación medicamentos dosis unitarias

Cronograma: -2011 inicio del programa en el % de camas -2012 continuar la implementación de la PEA

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9.- LÍNEA ESTRATÉGICA 2 : Mejora de seguridad en la utilización de medicame ntos

Liderar, desarrollar e implantar las actuaciones dirigidas a mejorar la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en el Hospital.

9.1.- OBJETIVO 1: Establecer procedimientos normali zados que contemplen la seguridad de la preparación y administración de lo s medicamentos inyectables.

Indicador: -Número de incidentes de elaboración -Número de incidentes de dispensación -Número de incidentes de administración

Planes de acción: -Elección de los medicamentos inyectables de alto riesgo -Actualizar el manual de procedimientos de preparación y administración de inyectables. -Información y Formación del personal de enfermería y sanitario implicados en la preparación y administración de fármacos inyectables Responsables: -Farmacéutica Responsable del área de Elaboración. -Supervisoras de las Unidades de Hospitalización y Supervisora del Servicio de Farmacia.

Cronograma: -2011 -2012

9.2.- OBJETIVO 2: Implementar un programa de infor mación de medicamentos al alta hospitalaria

Establecer un programa de información oral y/o escrita dirigida a los pacientes durante el proceso del alta hospitalaria; con el fin de garantizar la utilización efectiva y segura de los medicamentos. Se proporcionará información clara y sencilla de aspectos como indicación, posología, precauciones, modo de administración y efectos secundarios.

Indicador: -Nº de pacientes con informes al alta por año

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Planes de acción: -Renovación licencia del programa INFOWIN® -Elección del Servicio clínico y grupo de pacientes diana -Participación de 3 Farmacéuticas

Responsables:

-Farmacia: Farmacéuticas responsables de la dispensación a pacientes hospitalizados -Facultativos responsables de las Unidades Clínicas Seleccionadas -Supervisoras de enfermería de Unidades de Hospitalización -Administrativos de Unidad de Hospitalización

Cronograma: 2011: Servicio Quirurgico (1) 2012 Servicio Quirúrgico (2)

10.- LINEA ESTRATÉGICA 3 : Mejora de eficiencia en la utilización de fármaco s

10.1-OBJETIVO 1: Establecer un programa de interc ambio terapéutico de determinados grupos terapéuticos

El Programa de Intercambio Terapéutico es un documento consensuado que nos permite la sustitución de fármacos por otros del mismo grupo terapéutico, con estructura química diferente, pero con actividad farmacológica y terapéutica similar. Se seleccionarán los grupos terapéuticos de mayor incidencia en la prescripción en los pacientes ingresados en el hospital: IECAS, bloqueantes ARA II, Benzodiazepinas, Estatinas.

Indicador: -Nº de pacientes con informe para intercambio terapéutico Vs. Total de pacientes en Dosis Unitarias

Planes de acción: - Implicar a los médicos prescriptores de estos grupos de medicamentos y junto con farmacéuticos del Servicio de Farmacia del Departamento proceder a la Elaboración de la Guía de Intercambio Terapéutico. - Presentar la Guía en la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital para su aprobación. -Informar entre el personal médico del Departamento acerca de la Guía de Intercambio Terapéutico y su utilización.

Responsables:

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-Jefes de Servicio/Sección de los Servicios implicados. -Farmacéutica de Dispensación Medicamentos en Dosis Unitarias.

Cronograma: 2011: Inhibidores de la Angiotensina-Convertasa (IECAS) y Antagonistas de receptores de Angiotensina II (ARA II) 2012: Estatinas y otros grupos terapéuticos a definir.

10.2.- OBJETIVO 2: Contención de coste por paciente de patologías con alto impacto económico

Establecer medidas en las patologías con tratamientos de alto impacto económico y con disponibilidad de diferentes alternativas terapéuticas. Se considerán: tratamientos antiVIH, agentes biológicos en Reumatología, tratamiento hipertensión pulmonar primaria,

Indicador: -% de desviación sobre precio medio acordado en el tratº/paciente/año en VIH. -% de desviación sobre precio medio acordado en el tratº/paciente/ año en patologías de Reumatología.

Planes de acción: -Consensuar un precio medio por tratamiento/paciente/año con los Servicios implicados

Responsables: -Dirección Médica -Jefes de los Servicios implicados -Jefe de Farmacia y farmacéutica responsable de UFPE Cronograma: 2011: Terapia biológica en Reumatología 2012. Tratamiento infección VIH

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BIBLIOGRAFÍA i Estadística de nuevos medicamentos comercializados en 2010. Panorama Actual del Med 2010; 34 (Diciembre) 339: 987 ii Hemos leído. 21 de Julio de 2009. Progresivo aumento de la prescripción de antiulcerosos en España. [citado 23 febrero 2011]. Disponible en: http://www.hemosleido.es/?p=695 iii Hemos leído. 26 mayo 2010. Estudios espidemiológicos sobre IBP y riesgo de fracturas. [citado 23 febrero 2011]. Disponible en: http://www.hemosleido.es/?p=926 iv Inhibidores de la bomba de protones. ¿se puede vivir sin ellos? Infac. Información Farmacoterapéutica de la Comarca .Vol 18, nº 3, 2010: 11-16. [citado 23 febrero 2011]. Disponible en: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-20738/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/Infac_vol_18_3.pdf v Hemos leído. 20 enero 2011. Revisión Cochrane: evidencia “limitada” de las estatinas en personas de bajo riesgo cardiovascular. [citado 23 febrero 2011]. Disponible en: http://www.hemosleido.es/?tag=estatinas vi Catálogo de Indicadores de Calidad de la Prescripción 2010 PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL SERVICIO DE SALUD DE LAS ISLAS BALEARES. [citado 23 febrero 2011]. Disponible en: http://www.elcomprimido.com/PDF/guia_indicadores2010_CAST.pdf viiARA II: más estudios ¿cambian las evidencias? Infac. Información Farmacoterapéutica de la Comarca. Vol 14,nº 1,2006:1-6. [citado 24 febrero 2011]. Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net/contenidos/informacion/infac/eu_1223/adjuntos/INFAC_v14n1.pdf viii A Naranjo et al. Aplicación de las guías de prevención secundaria de fractura osteoporótica y del índice de FRAX en una cohorte de pacientes con fractura por fragilidad. Med Clin (Brac),2010.doi:10.1016/j.medcli.2010.06.028.

i plan estratÉgico departamental de productos … · departamento marina baixa comitÉ...

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