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Hospital Guadarrama

MEMORIA EFQM 2015

Información Clave

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1. INFORMACIÓN CLAVE

Información Clave


1.1. HECHOS Y DATOS El Hospital Guadarrama es un centro sanitario público perteneciente al Servicio Madrileño de Salud de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Su ámbito de actuación es la comunidad de Madrid, está ubicado en el pueblo del mismo nombre en el Km 48 de la Ctra. N-VI, fue inaugurado por Don Manuel Azaña en el año 1934, permaneciendo cerrado durante y después de la Guerra Civil hasta el año 1952 en que fue reinaugurado como Hospital Helios S. L., pasando a formar parte del Patronato Nacional Antituberculoso (PNA). Durante los años 50 y 60, el Hospital junto con otros Centros de la sierra, jugó un papel importante en la lucha antituberculosa desarrollada en el país. El Hospital que llegó a contar con 300 camas y una ocupación de un 100%, desarrolló durante estos años todas las técnicas empleadas en el tratamiento de la tuberculosis, contando con profesionales de reconocido prestigio como los doctores Alix Alix, Camps, etc. La menor incidencia de la tuberculosis y sobre todo la aparición de nuevos fármacos, que acortaron sensiblemente el periodo de hospitalización necesario en el tratamiento de la enfermedad, condicionó que el Hospital se convirtiera en un Centro Neumológico dependiente del Patronato Nacional Antituberculoso y de Enfermedades del Tórax y a partir del año 1973 del A.I.S.N.A. En el año 1986 al igual que otros Centros del A.I.S.N.A., el Hospital pasa a depender la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. En las décadas de los 80 y 90, el Hospital se convirtió en un Centro de apoyo de los grandes Hospitales de Agudos de Madrid, prestando asistencia a enfermos trasladados desde dichos Centros, preferentemente personas frágiles con pluripatología y un componente social añadido en muchos casos. El edificio principal tiene 8.640 m2, construidos en una parcela de 17.028 m2. La zona de hospitalización comprende cuatro plantas en funcionamiento con 145 camas. La planta quinta, es zona de servicios con vestuarios, locales sindicales y Comité de Empresa. La planta baja alberga el gimnasio, terapia ocupacional, logopedia, archivo y mortuorio. En el mismo edifico principal orientado de este a oeste, existe un anexo perpendicular (ala norte) de cuatro plantas donde se ubican instalaciones y cocina (planta baja), hall principal, Admisión, Servicio de Atención al Cliente y Consultas Externa y Telemedicina (planta primera), Radiología, Farmacia, Biblioteca, extracciones, esterilización, Dirección y Supervisión de Enfermería en la planta 2ª, la capilla, Medicina preventiva, Jefatura de Servicio Médico y aula docente en la planta 3ª. En el entorno del HG existen casi 200 residencias autorizadas de mayores con cerca de 10.000 plazas, en el primer nivel asistencial, existen: 23 equipos del nuevo modelo así como tres Unidades de Salud Mental, tres equipos de Salud Bucodental, cinco servicios normales de Urgencia (SUAP) y 7 Puntos de Atención Continuada (PAC). El HG no está sectorizado, por lo que atendemos a pacientes derivados desde los Hospitales de agudos de toda la Comunidad de Madrid. Aunque en los últimos años, los principales proveedores de pacientes han sido el Hospital El Escorial, Puerta de Hierro, Ramón y Cajal, Hospital Clínico San Carlos y Atención Primaria. En la Comunidad hay otros dos hospitales de similares características al HG: Hospital de la Fuenfría y Hospital Virgen de la Poveda.

Principales Unidades Clínicas y Actividades

El hospital proporciona asistencia médica y cuidados de enfermería a través

de equipos interdisciplinares especializados en la atención de pacientes mayores que tras sufrir un proceso agudo son remitidos desde otros hospitales de la Comunidad de Madrid o desde Atención Primaria. 145 camas.

Las Unidades Clínicas disponibles en el Hospital son:

Unidad de Recuperación Funcional (URF), unidad donde ingresan pacientes que han sufrido un Ictus o, pacientes con procesos de Ortogeriatría y Deterioros funcionales. El objeto fundamental es que los pacientes recuperen su mayor nivel de autonomía.

Unidad de Cuidados Paliativos (UCP). Atiende a pacientes que se encuentran en situación terminal el objetivo fundamental es el control de síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente y familia.

Unidad de Crónicos Agudizados (UCA). Atiende a pacientes, fundamentalmente crónicos que presentan un proceso agudo, son pacientes con un alto grado de dependencia de cuidados de enfermería.

Unidad de Cuidados Continuados (UCC). Atiende a pacientes muy dependientes y con una carga importante de cuidados, son personas con pluripatología de complejo control clínico.

Camas de respiro. Pacientes con enfermedades crónicas, susceptibles de recibir Cuidados Paliativos o no, clínicamente estables, que requieran cuidados de enfermería.

Consultas externas, donde se presta asistencia ambulatoria en: Geriatría, Medicina Interna, Rehabilitación y Heridas Cutánea Crónicas

Otras actividades del Hospital son:

Gimnasio, Jardín Terapéutico y Escuela de Cuidadores

Actividades grupales de entrenamiento cognitivo

Telemedicina: uso de las telecomunicaciones y las tecnologías de la información en la atención a pacientes. El objetivo es mejorar la calidad asistencial, evitando desplazamientos de los pacientes ingresados en nuestro hospital y en el Ramón y Cajal.

Investigación, Formación continuada y Docencia

LA PLANTILLA

La organización posee una plantilla establecida de acuerdo a sus necesidades. La plantilla es mayoritariamente femenina (71%), joven (40,5 años) y en más de un 60% con contrato fijo.

1.2. HITOS CLAVE DE LA ORGANIZACIÓN Y LOGROS

2011 2012 2013 2014 2015

EQUIPO DIRECTIVO

Director Gerente 1 1 1 1 1

Director Médico 1 1 1 1 1

Director de Gestión 1 1 1 1 1

Director de Enfermería 1 1 1 1 1

DIVISIÓN MÉDICA

Médicos 20 18 17 17 17

DIVISIÓN ENFERMERIA

Enfermeras 54 53 52 53 54

Fisioterapeutas y otros titulados medios

17 17 17 18 18

Técnicos especialistas 3 3 3 2 2

Auxiliares de enfermería 99 95 92 94 94

PERSONAL NO SANITARIO

Función administrativa 22 23 23 25 26

Hostelería 32 31 31 33 33

Personal de mantenimiento 11 10 10 9 10

Cocina 19 19 19 18 18

Servicios Generales e Información y Control

32 31 31 31 31

TOTAL 313 304 399 304 307

Tabla I. 1.: Distribución de la plantilla

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1.2. HITOS CLAVE DE LA ORGANIZACIÓN Y LOGROS

El proceso de autoevaluación EFQM se inició en el año 2005 con la tutoría de una consultora externa; como resultado del proceso se priorizaron áreas de mejoras y se elaboró un Plan de Calidad con base en las áreas de mejora detectadas por cada grupo de trabajo; esta práctica se ha venido repitiendo cada dos años. En el año 2009 y 2011, el Hospital Guadarrama decide realizar una segunda y tercera autoevaluación respectivamente, en las que se revisó la evolución del proceso de autoevaluación y se tomó la decisión de solicitar una evaluación externa para validar el proceso. En las autoevaluaciones realizadas se implicó a profesionales de los distintos segmentos de la organización. Obtuvo el reconocimiento del Sello EFQM, en el año 2009, nivel de Excelencia Europea +400 puntos, renovando en 2011 para el mismo nivel. Ha continuado la autoevaluación como modelo de gestión hasta el año 2014 en el que obtiene el nivel de Excelencia Europea +500.

La Autoevaluación ha sido el punto de partida para iniciar el establecimiento de planes de mejora y de innovación en aquellas áreas o unidades que disponían de alguna característica susceptible de ser mejoradas. Participan en la autoevaluación un número superior a 20 personas de distintos niveles y responsabilidades. En la autoevaluación (2016) se detectaron puntos fuertes y áreas de mejora que han necesitado de un estudio de priorización para llevarlas a cabo. Está mecánica se ha realizado cada dos años.

Desde la última autoevaluación, Hospital Guadarrama ha continuado avanzando en su compromiso con la mejora continua y con el cambio, con nuestros clientes y con la sociedad a través de la normalización de sus procesos y la certificación de los mismos. A la certificación de Farmacia y de Unidad de Recuperación Funcional, se ha añadido la certificación del Servicio de Enfermería con objeto de asentar la seguridad para los pacientes como estrategia. No obstante, coherente con nuestra política enraizada en el nuevo paradigma de la cronicidad, donde el cuidado y el autocuidado tiene un valor prioritario y alineado con las propuestas de OMS, el HG ha enfocando la certificación de los procesos hacia la certificación global de la organización que da servicio a los clientes más que a la departamental o por áreas. Por último, hospital Guadarrama está comprometido con la Sociedad, somos un Eco- Hospital y tenemos nuestro sistema de gestión medioambiental certificado.

El Plan de Calidad incorpora la participación y el fomento del trabajo con grupos de mejora; esto está permitiendo incorporar buenas prácticas, desde las lecciones aprendidas a diario y desde la revisión sistemática de los resultados y del análisis de nuestros errores para mejorar.

Ruta hacia la Excelencia

Los principales hitos se muestran en el Anexo 2.

1.3. RETOS Y ESTRATEGIA 2012-2015

Entorno externo

El entorno actual en el que desarrolla las actividades se caracteriza por la limitación económica y la revisión del paradigma sanitario. Es una época de cambios de enfoques en el concepto del bienestar; de cambio en lo que son necesidades reales, sentidas y potenciales que en materia de salud tienen los ciudadanos, a los que es preciso

dar respuestas pero desde una estructura apoyada en la proporcionalidad y eficiencia. Esta situación de limitación económica y de nuevo enfoque ha hecho necesario utilizar el criterio de la estratificación de los servicios ofreciendo a cada usuario lo que necesita y mejorando la eficiencia, con un trabajo en el rediseño de los procesos desde el punto de vista de la eficacia y de la eficiencia, y la multidisciplinaridad que nos permite ofertas más y mejor con los mismos recursos.

Algunos datos interesantes: Según datos de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del SNS, las cifras de la hospitalización en la red de centros del SNS en el año 2010 la edad media de los pacientes es de 53.9 años; se ha incrementado casi cuatro años respecto al año 2000, reflejando un claro envejecimiento de la población hospitalizada.

El 42% de las altas correspondieron a personas de >65 años y >75 años, y más números en varones (27,6%).

El uso de recursos hospitalarios es mayor en la población de más edad, como evidencian los indicadores de estancia media y duración media del último ingreso. En el año 2010, casi un 53% de las estancias hospitalarias fueron registradas en mayores de 64 años. La estancia media de las personas de mayores de >65 años fue de 9,09 días para el año 2010, superando en casi 2 días a la obtenida por el conjunto de altas del SNS.

Hay que tener en consideración que en el marco internacional, la OMS publicó en 2005 un documento de referencia: “Preventing Chronic Diseases, a vital investment” que instaba a que los sistemas de salud estableciesen estrategias eficaces para hacer frente a la cronicidad, reorientando sus sistemas de atención. El objetivo es ofrecer atención sanitaria y social integral e integrada, con una respuesta multidisciplinar a las necesidades de los pacientes. Asimismo, en 2010 el Consejo Europeo invitó a “desarrollar políticas centradas en el paciente para la promoción de la salud, la prevención primaria y secundaria, el tratamiento y la atención de las enfermedades crónicas, en cooperación con los responsables políticos y, especialmente, con las asociaciones de pacientes”, así como a identificar e intercambiar información sobre las mejores prácticas en este ámbito, y evaluar la incidencia, prevalencia y el impacto de este conjunto de enfermedades.

Cambios en el modelo de gestión

Además de este contexto de cambio en el enfoque de lo que es la prestación sanitaria debiera considerarse otro factor que afecta a la comprensión de la gestión en el HG

El contexto cultural tradicional de hospitales similares al HG está centrado en un modelo en el que los profesionales y los especialistas atienden y cuidan de la salud del paciente, las enfermedades; el paciente es dependiente de un equipo interdisciplinar de profesionales. Frente a esto, el HG ha acometido un cambio de paradigma desde el año 2013 (Ver Misión 2016) en el se potencia el autocuidado, la confianza en sí mismo y la toma de decisiones del paciente sobre su salud. Incluimos el concepto de gran familia en el que participan los pacientes; las personas mayores no tienen por qué estar aislados; en este nuevo concepto alimentar a mascotas puede ser el mejor tratamiento médico.

Este nuevo concepto se apoya en la interdisciplinaridad, la cultura de trabajo en equipo, la escucha del paciente y del compañero de trabajo, la cobertura de necesidades no sólo de los pacientes sino también de las familias, y todo ello enmarcado en el respeto a los valores individuales de los pacientes.

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Además de esfuerzo por convertirse en un hospital con una cultura diferente e innovadora es necesario tener en cuenta otros factores limitantes. Nos referimos a que el HG es una organización con competencias limitadas en cuanto a la gestión económica financiera. Tiene capacidad para administrar los presupuestos acordados por la Consejería de Sanidad pero no tanto para establecerlos; nuestro esfuerzo se orienta más a lograr la eficiencia en las partidas costes / gastos que a la eficacia en generar ingresos

Tabla I. 2.: Evolución de gastos

El nuevo enfoque pretende que la organización sea capaz de dar respuesta a los retos impuestos por el entorno: aumento del envejecimiento, mayor dependencia, visibilidad de los cuidadores, mejores cuidados enfermeros más sistematizados y profesionales, mejor atención médica con disminución de la variabilidad, mayor integración de las acciones de atención de los diferentes terapeutas y un enfoque abierto para apoyar a las estructuras sociosanitarias a nivel de domicilio del paciente; un paradigma engarzado en la cronicidad, la vulnerabilidad y en los elementos que determinan las necesidades nuevas que surgen del envejecimiento y la dependencia. . Esta es la clave de las Políticas y Estrategias que se definen en el Plan Estratégico 2016-2018, entendiendo que supone un cambio en la cultura del hospital, pero que permitirá alcanzar nuestra visión y que implicará un cambio de liderazgo. Misión, Visión, Valores y Factores Críticos de Éxito. (Ver Anexo 13) HG ha definido su MVV desde la óptica de un servicio sanitario que pretende responder a las necesidades y expectativas y confianza que han depositado nuestros GGII en nosotros. La MVV se ha revisado por última vez en 2016 en el proceso de definición del Plan Estratégico 2016-201:

Guías de Actuación

Vis

ión

“Queremos ser un Hospital modelo, que se identifique por una atención humanista, con alto nivel de calidad, basada en la evidencia científica disponible, en donde el paciente, familia y trabajadores son el centro y el motor. Que se identifique por su capacidad de resolución, de anticipación, pero también por el valor que en él se da a las personas, su confort, sensación de calidad y protección. Que esté en permanente crecimiento profesional, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad, en las personas que lo componen y especialmente en sus clientes. Queremos ser y que se constituya en referente de la Asistencia Sanitaria de Media Estancia en el Servicio Madrileño de Salud, donde las “personas”, con sus valores y creencias, trasciendan de su condición de usuarios o clientes”.

Guías de Actuación

Mis

ión

Ofrecer una atención basada en la evidencia científica, que promueva la excelencia y la continuidad. Que implique a pacientes y cuidadores en el proceso, acompañándoles en la toma de decisiones, con libertad y autonomía, potenciando la figura del paciente activo y comprometido dentro de una cultura de servicio, garantizando la confidencialidad y la protección de su privacidad Proporcionar a los cuidadores herramientas que les permitan atender a las personas dependientes en condiciones de seguridad, previniendo su claudicación y consiguiendo en el Hospital respiro. Para facilitar, tras el alta, la integración de la persona en su domicilio, con mejor funcionalidad, con el mayor grado de autonomía posible y con los adecuados niveles de autocuidado. Atendemos a los pacientes que nos derivan desde los diferentes Hospitales de Agudos, dependientes del Servicio Madrileño de Salud. El Hospital Guadarrama se caracteriza por ser una estructura organizativa, adaptada a su misión, de acuerdo al grado de especificidad de los diferentes profesionales de los equipos que la conforman. Su base, generar equipos de proyecto interdisciplinarios, donde el paciente es el eje y cada uno aporta su especificidad de manera proactiva, buscando las mejores soluciones terapéuticas con los pacientes y sus cuidadores, de manera eficaz, eficiente y siempre de manera individualizada.

Val

ore

s

-Cultura orientada a las personas Excelencia en trato -.Respeto mutuo -Trabajo en equipo -Comunicación abierta -Orientación a los resultados -Apuesta por la Innovación -Sentido de pertenencia -Consenso y cooperación con otros centros, servicios, equipos y personas -La permeabilidad

Tabla I. 4. Misión, Visión y Valores

Líneas y objetivos estratégicos. Para hacer operativo el Plan Estratégico 2016-2018 se han definido cinco principios de actuación alineados con los valores que articulan las líneas y objetivos estratégicos y los planes:

1. Plan de Humanización 2. Plan de Autonomía y Autocuidado de Paciente. 3. Las Alianzas, con otros podremos sobrevivir 4. Las Personas, nuestro compromiso, nuestro valor 5. Desarrollar herramientas que faciliten el trabajo propio y

del equipo con especificad 6. El paciente, su voz y su necesidad nuestra razón de ser

Estos principios tienen su base en los compromisos con la Consejería de Sanidad quien define lo que se espera de HG en el contexto actual, por tanto, una adecuada gestión presupuestaria, dado que los madrileños han confiado en nuestra profesionalidad para hacer lo que es nuestra misión de manera eficiente y utilizando todas las herramientas a nuestro alcance SAP/ NEXUS, la contabilidad analítica o los informes de las Inspecciones y la intervención que nos ayuda a mejorar. Todo ello se lleva a cabo con la participación en la negociación con los diferentes grupos de interés que forman el hospital mediante estructuras formales de negociación de objetivos y de gestión de Incentivos o de cesta de compensaciones. Evaluar resultados anualmente y ponerlos a disposición de los profesionales, hace que llegue de una manera más adecuada a la negociación de nuevos objetivos y por tanto, de renovación de los compromisos. Estas Políticas se despliegan en los diferentes planes de acción para los objetivos estratégicos del Hospital: El Plan de Calidad, el

2013 2014 2015

1 Gastos de Personal 10.756.408,37 10.894.168 11.321.040

2. Gastos corrientes en bienes y servicios

1.864.072,14 1.690.668 1.632.225

3. Gastos financieros 0 0 0

6. Inversiones reales 8.273,01 18.134 48.628

8. Activos financieros 20.924 9.200

Total 12.628.753,52 12.623.894 13.011.092

Tabla I. 2.: Evolución de gastos

AÑO COSTE POR ESTANCIA

COSTE POR INGRESO

COSTE POR ALTA

2009 305,98 12.397,74 12.151,14

2010 321,72 12.416,74 12.533,22

2011 304,58 12.748,33 12.871,74

2012 284,72 11.248 11.196,83

2013 316,43 11.533 11.446,95

2014 304,71 11.608,12 11.555,92

2015 288,46 12.092,30 12.233,92

Tabla I. 3.: Evolución de coste

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Plan de Alianzas, el Plan de Personas, el Plan de Comunicación, el Plan del Liderazgo, el Plan de Tecnología de la Información, los protocolos y procedimientos para la unificación de la Práctica Médica, Enfermera y de los terapeutas. Todas ellas forman parte de las Líneas Estratégicas. Además existen transversalmente instrumentos que resultan esenciales: la participación, la información, el liderazgo, la autoprotección y la gestión de las contingencias, todo ello generará protección y dará seguridad a los pacientes. Las líneas y objetivos estratégicos (Ver Anexo 12) del HG son: Línea estratégica 1: Innovación en servicios y organización

- Objetivo 1: Ampliar oferta de servicios - Objetivo 2: Oferta flexible - Objetivo 3: Continuidad asistencias - Objetivo 4: Modelo basado en estratificación - Objetivo 5: Hospital promotor de salud

Línea estratégica 2: Control y flexibilidad en la gestión. Sostenibilidad, Eficiencia y Seguridad.

- Objetivo 1: Gestión por procesos en área no asistencial - Objetivo 2: Inversiones alineadas con PE. - Objetivo 3: Eficiencia en el uso de recursos

Línea estratégica 3: Proyección e imagen de nuestro Hospital como un hospital centrado en las personas

- Objetivo 1:Valoración anual de la WEB - Objetivo 2: Plan de Visibilidad - Objetivo 3: Difusión Carta de Servicios - Objetivo 4: Potenciar imagen corporativo

Línea estratégica 4: Personas. Desarrollo, participación y logro - Objetivo 1: Optimizar trabajo en equipo - Objetivo 2: Mejorar comunicación interna - Objetivo 3: Potenciar liderazgo - Objetivo 4: Desarrollo profesional - Objetivo 5: Voz del trabajador para mejorar clima laboral

Línea estratégica 5: Orientación al paciente. Autonomía y Humanización

- Objetivo 1: Autonomía y autogestión pacientess - Objetivo 2: Garantizar Política Seguridad Pacientes - Objetivo 3: Potenciar continuidad asistencial

Línea estratégica 6: Actualización del proceso asistencial basado en la mejor evidencia

- Objetivo 1: Potenciar aprendizaje en Club Benchmarking - Objetivo 2:Desarrollar procesos integrados - Objetivo 3:Escuela de pacientes - Objetivo 4:Continuar Sistema de Gestión Calidad

Se ha definido por cada objetivo un plan de acción que incluye el responsable, el indicador, las metas y las acciones. Se hace seguimiento a través del Cuadro de Mando de Indicadores en el cual se revisa la evolución de las líneas y de los objetivos. Factores Clave de Éxito. Ventaja Competitiva y diferenciación en el servicio.

HG ha definido acciones que nuestra organización debe cuidar ya que representan la clave del éxito y que son imprescindible para la consecución de nuestra misión:

Que los grupos de interés, Servicio Madrileño de Salud, pacientes y familiares y Hospitales proveedores de pacientes conozcan nuestra Organización y lo que

podemos aportar para mejorar la salud de las personas. Trabajando codo a codo con ellos.

Que los resultados en términos de asistencia sean buenos (Rehabilitación y Cuidados).

Cumplimiento del Contrato de Gestión (indicadores económicos y asistenciales).

Que los pacientes y familiares sientan que están bien atendidos en nuestra Organización.

Que nuestros clientes estén bien informados y reciban una repuesta ágil adecuada a sus necesidades.

Contar con profesionales comprometidos, alineados con la Estrategia del Hospital

Estrategia. Debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades.

Consolidamos los datos del análisis externo de debilidades y amenazas (PEST , Porter y necesidades de los GI) junto con el análisis interno de fortalezas y debilidades en la matriz DAFO. (Ver Anexo 12). De este análisis surgen las líneas y objetivos estratégicos, y los Planes. El análisis DAFO se revisa y actualiza con cada Plan Estratégico, la última actualización se realizó para el Plan Estratégico 2016-2018.

DEBILIDADES -Limitación en la gestión de la información en la Web -Marketing -Telemedicina Equipos Interdisciplinares (Hasta un total de 15)

FORTALEZAS -Prestigio en la CAM -Satisfacción clientes -Alianzas -Gestión de personas -Liderazgo (Hasta un total de 14)

AMENZAZAS -Centro concertados -Hospitales del entorno Aumento cartera de hospitales agudos -(Hasta un total de 11 )

OPORTUNIDADES -Estrategia cronicidad CAM -Desarrollo Telemedicina - Marco político (hasta un total de 13)

Tabla I.5 Planificación Estratégica. DAFO (Ver Anexo 12) En la figura I.1 se puede ver el proceso mediante el cual planificamos nuestra gestión:

Figura I.1Planificación Estratégica 2016-2018

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1.4. SERVICIOS OFRECIDOS Y CLIENTES Los servicios que HG ofrece a sus clientes están definidos según las necesidades y expectativas de los grupos de interés de su área de influencia (tabla I.7)

Nuestra Oferta de Servicios

Proceso Servicios Actuales Servicios Actuales y Futuros

1

Aco

gida

Guía de Acogida del Paciente: derechos y deberes, factura sanitaria informativa, ropa especial para pacientes de rehabilitación, biblioteca para pacientes, Protección de Datos, derechos ARCO, servicios religiosos, peluquería y podólogo, Informe de enfermería al ingreso y al alta

Mayor acercamiento a las necesidades individuales de los pacientes

2

Con

sult

Ext

erna

Consulta de orientación en rehabilitación, consulta de geriatría y de enfermería, medicina interna y heridas cutáneas crónicas.

Medico y enfermera especialista consultor. Telemedicina

3

Hos

pita

liza

ción

Servicios Médicos y cuidados de enfermería, escuela de cuidadores, servicio de respiro para pacientes paliativos, Jardín Terapéutico, Diario del Paciente

Avanzar en el Plan de Autonomía del Paciente y en el Plan de Humanización

4

Cui

dado

s de

Enf

erm

ería

Cuidados de enfermería de heridas cutáneas rápidas, unidad de camas de respiro, Escuela de Cuidadores, Unidad de Aislamiento, Plan de Orientación al Paciente (Hospital sin ruido, Plan de Actividades de Relación y Socialización de las Tardes, trabajo de mediación)

Avanzar en el Plan de Humanización

5

Ser

vici

os s

ocia

les,

Atención directa a pacientes y familiares. Participación en distintos organismos del hospital. Coordinación con Niveles asistenciales sanitarios. Coordinación con servicios sociales. Coordinación con organismos públicos y privados.

6

Ser

vici

os d

e fis

iote

rapi

a, te

rapi

a oc

upac

iona

l y

logo

pedi

a

Fisioterapia: Cinesi-Mecanoterapia,

Electro-Termoterapia, Pista Marcha,

movilización en planta a pacientes

derivados desde enfermería.

Terapia Ocupacional: Actividades de la

Vida Diaria, Actividades Técnico

Terapéuticas. Actividades terapéuticas

lúdicas grupales.

Logopedia: Afasias, Disartrias,Disfagias

Fisioterapia al aire libre, jardín

terapéutico

Fisioterapia para pacientes de Atención

Primaria: Algias vertebrales y deterioro

funcional en fase leve.

7

Esc

ue

la d

e

Cui

dado

res Escuela de cuidadores presencial o

virtual

Escuela a pacientes

8

Inve

stig

ació

n

Proyectos de investigación en colaboración con otras instituciones de ámbito nacional e internacional: Grupo HENDERSON, Grupo de Fisioterapia, Grupo de Heridas Crónicas y Grupo de Insuficiencia Cardiaca Grupo generador de ideas

Desarrollo de nuevas líneas de investigación

9

Doc

enci

a

Biblioteca, formación internos, compromiso con la formación pregrado, con los nuevos grados no sólo sanitarios, sino también de otras disciplinas como es el ámbito de la gestión.

Nuevas alianzas con universidades, formar parte de los Consejos Asesores y órganos competentes que nos inviten a participar con Lecciones Magistrales en la apertura de curso escolar, participación como docentes en el Master o intervenciones puntuales Formación profesional, apoyo a institutos o formación municipal

Nuestra Oferta de Servicios

Proceso Servicios Actuales Servicios Actuales y Futuros

10

Apo

yo A

sist

enci

al

Servicios Centrales (radiología convencional, laboratorios, farmacia, unidad de medicina preventiva, servicio de prevención de riesgos laborales, unidad de telemedicina) URF, UCP, UCC, UCA, camas de respiro, huerto terapéutico, unidad de admisión, unidad de información y control, unidad de atención al paciente, unidad de trabajo social

Innovación en el área de pruebas diagnósticas Mayor acercamiento a las necesidades individuales de los pacientes

Tabla I. 6. Oferta de Servicios Actual y Futuros

Estos servicios se ofrecen como respuesta a las necesidades y expectativas de los grupos de interés

Grupos de Interés

GRUPO DE INTERÉS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS

PACIENTES [Actual y futuro], USUARIOS Y FAMILIARES

-Crecientes. Acceso más amplio a los conocimientos, así como una cultura mayor de exigencia de compromisos y calidad ante la prestación de servicios. -Trato adecuado por parte de los profesionales del Hospital. -Mejora en su estado de salud. -Participación en su proceso Seguridad durante la Hospitalización

CENTROS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

-Conocimiento de la cartera de servicios. -Trato adecuado y mejora del estado de salud de los pacientes que remite para tratamiento temporal. -Coordinación con Guadarrama. - Continuidad de cuidados

HOSPITALES DE AGUDOS PROVEEDORES DE PACIENTES

-Conocimiento de la cartera de servicios. -Contestación rápida -Trato adecuado y mejora del estado de salud de los pacientes que remite para tratamiento temporal. -Coordinación con Guadarrama.

CENTROS ATENCIÓN PRIMARIA (Fundamentalmente dirección asistencial noroeste)

Información accesible, a tiempo completa sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes derivados, Accesibilidad al hospital, a sus medios y a los profesionales, Coordinación con los procesos del hospital, Cartera de servicios adecuada y accesible para el paciente, Difusión del conocimiento de los profesionales del hospital.

CONSEJERÍA DE SANIDAD DE LA C.A.M.

Establecimiento de recursos financieros, cumplimiento de la normativa y legislación Atención Sanitaria personalizada a la población Elaboración y seguimiento del contrato de gestión y elaboración presupuestos anuales.

ORGANIZACIÓN CENTRAL DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD

Definición del Plan Estratégico, cumplimiento de: acuerdo Marco, Normativa publicada y Seguimiento de control y gestión. Cumplimiento por parte del HG de las directrices corporativas y colaboración en el desarrollo del Hospital.

PERSONAS Mantenimiento de la capacidad técnico científica mediante formación, canales de participación, información de aspectos relevantes del centro, conocimiento de la estrategia y objetivos, transparencia e igualdad en el acceso al empleo, estabilidad laboral, mantenimiento y desarrollo de sistemas de promoción, sistemas de reconocimiento y flexibilidad de condiciones de trabajo. Mejora de las condiciones de trabajo, Mejora del desempeño. Mejora de la comunicación interna Los profesionales notifican los incidentes a través de un buzón El Responsable de la Unidad Funcional de Riesgos Sanitarios recepciona y gestiona las notificaciones Gestión de problemas. Detección de problemas. Mejora de las condiciones de trabajo.

PROVEEDORES Cumplimiento de los plazos de pago, incremento de precios. Regulado por Ley. Satisfacer las necesidades del Hospital.

ALIADOS ESTRATÉGICOS

Intercambio de servicios con el fin de obtener el mayor grado de satisfacción por ambas partes. Aprendizaje

SOCIEDAD

Mayores prestaciones sanitarias y calidad de las mismas Adecuación de los objetivos del Hospital a las expectativas de la sociedad, imagen del Hospital recibido por la Sociedad. Divulgación de información. Fácil accesibilidad

AYUNTAMIENTO Divulgación información/ mejoras en la atención

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UNIVERSIDADES Y COLEGIOS

Adquirir conocimiento Fácil coordinación y accesibilidad

VOLUNTARIADO Satisfacer las necesidades del HG y de la Sociedad

ASOCIACIONES DE PACIENTES

Colaborar con el HG con el fin de satisfacer las necesidades de los pacientes y familiares que representan

Tabla I. 7. Grupos de Interés

La oferta de estos servicios se adapta a la planificación de la CAM y a las necesidades específicas del entorno con procesos de mejora continua e innovación. Esta oferta se diseña desde la óptica de nuestros clientes con la perspectiva de alcanzar la confianza, transparencia y el compromiso en nuestras actuaciones expresadas en nuestra Misión, Visión y Valores (Tabla I.4). A continuación se muestran los principales datos de actividad de HG:

Competidores actuales y futuros. La Comunidad de Madrid tiene estructurados los servicios sanitarios que prestan sus hospitales según su dimensión y objeto de servicio. HG se encuentra del Grupo Hospitales Media/ Larga Estancia conjuntamente con: Hospital La Fuenfría, Hospital Virgen de la Poveda y Hospital Virgen de la Torre. El Hospital Puerta de Hierro constituye el Hospital de referencia, conjuntamente con el Clínico y el Ramón y Cajal; además el área cuenta con el hospital comarcal El Escorial. Se mantiene relación institucional y visitas programadas puntuales con los hospitales de la Comunidad, en especial, Hospital Ramón y Cajal.

1.5. CADENA DE VALOR. OPERACIONES, ALIADOS Y PROVEEDORES Recursos y activos principales

Nuestros recursos están diseñados en función del Plan Estratégico 2016-2018, establecido para dar satisfacción a nuestros grupos de interés. El criterio que en los últimos años rige su gestión es la eficiencia y optimización de los mismos.

Aliados y proveedores clave El Hospital establece Alianzas de acuerdo a su Política y Estrategia, tal y como se describe en el Plan de Gestión de Alianzas, estando también abiertos a las sugerencias que provengan del exterior. Las alianzas del Hospital se muestran en el Anexo 4. Sociedad: impacto en el HG y expectativas de sus miembros Tal y como se expone en la Visión del Hospital, las actividades de HG afectan a la sociedad, y por ello han de implicarse en la misma desde el punto de vista ambiental, de la investigación, de la formación universitaria, formación profesional y de la formación de la población en general en colaboración con Atención Primaria. Somos conscientes de que en las personas recae el valor social del Hospital, puesto que damos un servicio sanitario a la Sociedad sin ánimo de lucro. HG presta un servicio de calidad, que comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, y la prevención, a través de charlas divulgativas, reuniones con asociaciones y voluntarios, actividades dirigidas a mejorar la información de los pacientes y familiares, etc. En relación a la repercusión en la comunidad, cabe destacar las siguientes actividades:

- Contactos regulares con el Ayuntamiento de Guadarrama para tratar mejoras de atención a la Sociedad.

- Acuerdos con otros hospitales para la realización de pruebas diagnósticas (Telemedicina)

- Colaboración con la Consejería de Sanidad (que a su vez colabora con diferentes ONG’s) enviando anualmente todo aquel material que pueda ser donado a diferentes organizaciones.

- Donación de material a una residencia - Donación de mobiliario al Ayuntamiento del Boalo. - Jornadas de puertas abiertas. - Sesiones abiertas a la comunidad para el entrenamiento de

cuidadores, dentro de la Escuela - Participación del Hospital como docentes en las distintas

universidades. - Asistencia a congresos presentando comunicaciones y posters. - Actividades realizadas para promover el medio ambiente

(Colaboración con el CEA (Centro de Educación Ambiental) de La Fuenfría, Asistencia a congresos y jornadas sobre medio ambiente o relacionado, presentando poster y comunicaciones. Realización de campañas de concienciación y/o información para pacientes, usuarios y trabajadores. Celebración del Día Mundial del Agua, celebración del Día Mundial del Medio Ambiente. Envío de consejos medioambientales por e-mail mensualmente a todos los trabajadores. Realización de cuentacuentos infantiles

- Otras actividades sociales realizadas (celebración del Día Internacional de la Enfermera, celebración del Día de la Mujer)

Plan de Humanización

El nuevo paradirgma contenido en la Misión del Plan Estratégico 2016-2018 ha llevado al desarrollo de un Plan de Humanización en el que se pretende acercar el servicio a las necesidades de los pacientes y a sus familias. (Ver Enfoque 34, Agentes Facilitadores) 1.6. ESTRUCTURA DIRECTIVA Y ACTIVIDADES El Hospital Guadarrama es un Centro Sanitario, cuya organización tal y como se refleja en el organigrama (Anexo 1) es una organización divisional, un modelo jerárquico fragmentado por

2013 2014 2015

Altas totales 1069 1112 1110

Porcentaje de altas codificadas 100 100 100

Estancia Media 35,87 35,91 36,89

Peso Medio (APv25.0) 1,7010 1,6319 1,7338

Ingresos Urgentes 1061 1107 1123

Ingresos Programados 1061 1107 1123

% Urgencias 72 69 69

UNIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL


Estancias Medias 46,07 49,72 31,34

Ingresos 587 116 706

UNIDAD DE CRÓNICOS AGUDIZADOS



Ingresos 195 38 189

UNIDAD DE CUIDADOS CONTINUADOS



Ingresos 86 11 76

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS



Ingresos Programados 150 24 142

CONSULTAS 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nº de consultas 1.873 2.111 2184 2011 2076 2464

Nº de consultas de geriatría

1.242 1.338 1348 1389 1403 1263

Nº de consultas de M. Interna

289 319 349 225 115 108

Tabla I. 9. Principales datos de actividad-Número de consultas

Tabla I. 8. Principales datos de actividad-asistencial CMBD-SIAE (*) cierre en junio de 2013

Información Clave


Direcciones tal y como se viene haciendo en todos los centros sanitarios del SERMAS. Este modelo de Organización clásico procede de las estructuras piramidales y sin duda ha cumplido su misión durante estos años. Sin embargo, se quiere conseguir llevar adelante un proyecto que nos permita potenciar elementos basados en las personas donde el talento de estas constituye uno de los elementos básicos; de esta manera se realizará una transición a un modelo más matricial. HG quiere ser diferente, canalizar las nuevas ideas, consolidar nuestras fortalezas y mejorar nuestras debilidades, para ello ha sido necesario crear estructuras que nos permitan mejorar la comunicación, y el primer paso ha sido la creación de una estructura donde los líderes puedan compartir proyectos, ideas y se geste la idea de que el Hospital Guadarrama necesita de todos para llevar adelante su proyecto de ser un Hospital de calidad, un Hospital Seguro, un Hospital Cálido, un Hospital que cuida, un Hospital centrado en el paciente y en sus necesidades, que trabaja para las personas. Para ello Gerencia arbitra un espacio para compartir, un espacio para comunicar y para evaluar el pulso y los impulsos que llevarían al hospital Guadarrama a cumplir con su misión, un centro sanitario que oferta un servicio de calidad que forma profesionales y que cuida de los Pacientes, de los Empleados y de la Sociedad y por eso, es también un centro con vocación de ser un Eco-Hospital. La Gerencia por tanto además de estructurar la Comisión de Dirección, ha puesto en marcha la Comisión Técnica como Órgano formado por los mandos intermedios del hospital que trabaja compartiendo proyectos, alianzas interdepartamentales, experiencias y dudas en relación con los objetivos del Hospital en su conjunto. El análisis y la toma de decisiones basada en datos, se realizan en el seno de la Comisión de Dirección y Comisión Técnica. Además para el mejor desarrollo de determinadas tareas, en el Hospital existen diferentes Comisiones y Grupos de Trabajo, según se indica en el Anexo 5, incluyendo sus principales funciones, el número de participantes de cada uno de ellos, así como el número de reuniones mantenidas en 2015.

Gestión del rendimiento de la organización

Coherente con la Misión del Hospital de orientar las actividades hacia la satisfacción de las necesidades de asistencia sanitaria especializada de los ciudadanos de las áreas de referencia, la mejora continua ha sido una preocupación prioritaria en la gestión del HG.

Las fuentes para identificación de las mejoras se derivan del análisis de los resultados obtenidos en las diferentes encuestas realizadas (satisfacción de clientes y del personal), de los indicadores de rendimientos, grupos de trabajo/ comisiones, de la identificación de las necesidades y expectativas mediante focus group, entrevistas, encuestas y las autoevaluaciones de EFQM realizadas en los últimos años y de las cuales se han derivado diferentes planes de mejora contemplados tanto en el Plan Estratégico 2016-2018, como en el Plan de Calidad.

Agentes Facilitadores


Hospital Guadarrama

2. AGENTES FACILITADORES



Hospital Guadarrama ha estructurado la Memoria agrupando e interrelacionando los principales enfoques de cada subcriterio con las líneas y objetivos del Plan Estratégico en vigor. Al inicio de cada bloque, se han desarrollado tablas introductorias en las que se evidencia la relación entre las líneas estratégicas del Plan Estratégico 2016-2018 con los subcriterios, enfoques y resultados. Asimismo, en el Anexo 0 se muestra la relación entre los enfoques (E: Enfoque), las líneas estratégicas y objetivos estratégicos.

L1 INNOVACIÓN EN SERVICIOS Y ORGANIZACIÓN

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ESTRATÉGICAS Nº MAPA DE ENFOQUES

AGENTES FACILITADORES RESULTADOS

1a 1b 1c 1d 1e 2a 2b 2c 2d 3a 3b 3c 3d 3e 4a 4b 4c 4d 4e 5a 5b 5c 5d 5e 6a 6b 7a 7b 8a 8b 9a 9b

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1 Fomentar una cultura de creatividad e innovación ◘ ∆ ∆

2 Desarrollo de servicios innovadores y que aporten valor a los clientes

∆ ○ ∆ ○ ∆ ∆ ◘ ○ ○ ∆

3 Análisis y procesos de decisión. Flexibilidad y adaptación al cambio

○ ◘ ∆ ◘ ○ ∆ ∆ ∆ ∆ ∆

Tabla F.1 Relación entre los enfoques, agentes facilitadores y resultados (◘: Impacto fuerte, ○: Impacto medio; ∆: Impacto débil)

Nº Enfoque Descripción. Planificación, puesta en práctica y aprendizaje Resultados Se verifica en: P

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En el Hospital Guadarrama existe una cultura, promovida desde el liderazgo (1a), que favorece la implicación de los profesionales en la innovación y la mejora en todos los ámbitos (procesos, servicios, tecnología, docencia,…) en función de las necesidades y las oportunidades. Entre las iniciativas llevadas a cabo se encuentra: - Comité generador de ideas - Comisiones clínicas, grupos de trabajo y de mejora: actividad dirigida a la mejora de los procesos

mediante la implantación de acciones (ver Anexo 5). Se estimula y reconoce la participación de las personas en estos grupos, por ejemplo: envío de carta de agradecimiento anual a todos los integrantes de los grupos de trabajo por su dedicación a la mejora (3e). Entre los grupos de mejora en activo: comisión de personas, comisión de docencia, comité de investigación, comisión de cuidados, comité de calidad percibida, comisión asistencial, etc.

- Certificaciones: El mantenimiento y obtención de nuevas certificaciones conlleva la implicación de todo el personal. En 2014 se obtuvo el Sello EFQM +500 y en 2015 se han mantenido todas las certificaciones.

- Formación interna: implicación de los profesionales expertos en ciertas áreas de conocimiento en la formación de otras personas, tanto interna (a través de sesiones), como externa (presentaciones en congresos, sesiones clínicas en otros Hospitales, asistencia a cursos impartidos por otros centros- por ejemplo, cómo hacer grupos focales o Jornada de Ética en Cuidados Paliativos,…)

- Visita a otras organizaciones para conocer su realidad y aprender (Por ejemplo, al Hospital del Escorial para conocer la organización del suministro de ropa,…)

- Participación en foros y congresos: Bien como ponentes (por ejemplo: “Implementación del Proceso normalizado de enfermería en la práctica asistencial hospitalaria” o sobre “la Seguridad del Paciente”), bien como asistentes (por ejemplo: XXIII Foro Anual de Excelencia, XXVI Jornadas Nacionales de Enfermeras Gestoras, V Jornada de Investigación en Enfermería).

- Participación en grupos de trabajo a nivel de la Comunidad de Madrid: por ejemplo, sobre la atención en las heridas cutáneas crónicas, colaboración con el Foro de Excelencia en Sanidad, participación en el proyecto “Enfermera entrenadora”, etc.

- Participación por ser referentes: En la Plataforma Europea de Excelencia en el Sector Salud; VII Jornadas de Coordinadores de Calidad, en el Club de Excelencia en Gestión como coordinadora del subequipo 1 centrado en el Proceso de Identificación de Pacientes, etc.

- Otros: terapias innovadoras a pacientes (paseo terapéutico,..), a través del buzón de sugerencias, iniciativas dentro del Plan de Humanización (Programa de Visita de Mascotas, Saniclown,…) implantación de buenas prácticas, etc.

Esta participación y la satisfacción de las personas con las actividades llevadas a cabo, se evalúan en la encuesta de clima (7a), autoevaluaciones EFQM, a través de las propias Comisiones y Grupos de Trabajo,…. Consecuencia del análisis de resultado y del aprendizaje de los grupos de mejora, se ha cambiado la composición o periodicidad de algunas comisiones.

Encuesta clima Ideas propuestas en el laboratorio de ideas. Formación interna (7b) Propuestas de sugerencias de mejora (7b) Otros indicadores relacionados con las iniciativas comentadas: disponibles en la visita

-Grupos de mejora y Comisiones Clínicas, Anexo 5) -Actas de las comisiones y de los grupos de mejora -Memoria de Docencia -Memoria de Calidad -Plan Estratégico 2012-2015 -Plan Estratégico 2016-2018 -Reconocimiento personal -Planes y documentación relacionados con las iniciativas comentadas: disponibles en la visita (Jardín Terapéutico, Programa Visita Mascotas,….) -Inventario de buenas prácticas

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Alineado con las estrategias del Hospital Guadarrama “Potenciar la innovación mediante la búsqueda de nuevas demandas asistenciales, anticipación a las necesidades del paciente (2a), así como la flexibilización de la oferta al ciudadano” (Línea estratégica 1 y objetivos 1.1, 1.2 y 1.3), la oferta de servicios del Hospital Guadarrama (5d) ha evolucionado como respuesta a las necesidades y expectativas recogidas de los grupos de interés (2a). Estas necesidades y expectativas son fuente de entrada en el proceso de elaboración del Plan Estratégico (2c) junto con información proveniente de indicadores de rendimiento asistencial, del entorno, avances tecnológicos y del sector, competidores, etc. (2b). Los cambios e innovaciones son llevados a cabo por los profesionales de la organización liderados por la dirección, respondiendo a las líneas y objetivos estratégicos (2c) y apoyándose en una estrategia de Comunicación interna (3d) y comunicación externa. Algunos ejemplos de servicios innovadores son: Escuela de Cuidadores, Paseo Terapéutico, Programa de Visita de Mascotas, Huerto Terapéutico, Diario del Paciente, educación para la salud dirigida a familiares y acompañantes, etc. La evaluación y el perfeccionamiento de estos cambios innovadores se realizan en las Comisiones y grupos de trabajo (1b y 3c), en ellos se analizan informes e indicadores que miden el impacto de los cambios sobre la satisfacción de los clientes (6a)

6a.Encuestas de satisfacción 6b Indicadores de procesos 9b Nuevos proyectos innovadores o nuevos servicios en la cartera Seguimiento de objetivos Plan de Humanización

-Plan Estratégico 2012-2015 -Plan Estratégico 2016-2018 -Política del Hospital -Actas de Comisiones -Cartera de servicios -Plan de Humanización -Plan de Autonomía C

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El Hospital Guadarrama dispone de mecanismos para analizar sistemáticamente toda la información relevante que sirve de entrada a los procesos de decisión, cuyo objetivo es asegurar una toma de decisiones ágil y flexible para adaptar las políticas, estrategias y estructura del Hospital a las nuevas necesidades. Los tipos de informaciones que se analizan se clasifican en información interna (2a) y externa (2b), siendo esta información entrada al proceso de formulación de la estrategia (2c). La organización, además, utiliza esta información para responder de inmediato o con antelación a los cambios del entorno, sin necesidad de esperar a una revisión del Plan Estratégico. A esto se suma los procesos de decisión, que se realizan a través del liderazgo y órganos de Gobierno, Comisión técnica (1b) o paradas técnicas. Los cambios realizados en los últimos años evidencian la capacidad de la Dirección para la toma de decisión y adaptación al entorno cambiante. Ejemplos de cambios:

- Cambios estructurales y del Sistema de Gestión (1b, 5a) - Cambios en la gestión de las personas (3a) - Cambios en la gestión de recursos económico financieros (4b) - Cambios asistenciales (5d) - Cambios tecnológicos (4d)

La revisión de la efectividad de los cambios implantados se realiza a través del seguimiento de los indicadores identificados en cada proyecto, del éxito e implantación del Proyecto, así como del seguimiento de los objetivos del Plan Estratégico y Plan de Calidad. La utilidad y grado de satisfacción de los trabajadores y usuarios con los cambios se mide a través de las encuestas de satisfacción de los pacientes y familiares (6a), y de los trabajadores (7a). La efectividad de los líderes como impulsores y gestores del cambio se mide a través de ítems de la encuesta de clima (7a). Algunas de los cambios más relevantes por parte de los líderes del Hospital Guadarrama son: Plan de visita de mascotas, nueva imagen de las habitaciones de una planta (proyecto piloto), paseo terapéutico, escuela de cuidadores, atención personalizada a las personas del HG, carta de servicio, diario del paciente (Plan de Autonomía, enfoque Nº32), coste por paciente, Huerto terapéutico, voz del paciente y la voz del empleado como entrada al proceso estratégico, etc.

6a, 6b, 7a, 9a y 9b Resultados de los cambios realizados en el HG: Datos disponibles durante la evaluación 9a Seguimiento PE

-Plan Estratégico 2012-2015 -Plan Estratégico 2016-2018 -Plan de Calidad 2014-2016 -Cambios llevados a cabo -Encuesta de clima y voz del empleado -Voz del Paciente -Actas de la Comisión Técnica -Plan de Autonomía -Plan de Humanización -Carta de Servicos -Guía para utilizar el Paseo Terapéutico del Hospital.

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L2 CONTROL Y FLEXIBILIDAD EN LA GESTIÓN, SOSTENIBILIDAD, EFICIENCIA Y SEGURIDAD

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4 Planificación y Dirección Estratégica ○ ○ ○ ○ ○ ◘ ○ ○ ○ ∆ ◘

5 Plan de Contingencias ○ ◘ ◘ ○ ∆ ○

6 Plan de Seguridad de Sistemas ○ ○ ◘ ○ ○

7 Eficiencia gestión presupuestaria, personal y compras ∆ ◘ ◘ ◘ ◘

8 Sistema de Gestión Ambiental. Plan de Ahorro Energético ∆ ∆ ◘ ○ ○ ∆

9 Programa de Mantenimiento ◘ ◘



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El Plan Estratégico del HG está fundamentado en el Contrato Programa del Organismo Responsable de la Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, definiendo sus líneas de actuación en función de las necesidades y expectativas de nuestros grupos de interés (2a), los cambios del entorno sanitario en el que desarrolla sus actividades (2b), resultados de rendimiento (2b), benchmarking (1c, 2b, 5d), el marco estratégico (2c), la Misión, Visión y Valores (1a) y líneas de actuación de la Consejería de Sanidad. Desde 2012, una Dirección integrada por la Gerente y los mandos intermedios (Comisión Técnica, 1b) permite una gestión integrada de la estrategia y un despliegue (2d) efectivo, comunicación (3d) y el desarrollo de la gestión por procesos (1b, 5a). Hospital Guadarrama, como continuidad del Plan Estratégico 2007-2010 y el Plan Estratégico 2012-2015, ha elaborado el Plan Estratégico 2016-2018, actualmente en vigor. La metodología de diseño del nuevo Plan Estratégico en vigor, se integra dentro del proceso de mejora continua y contempla las siguientes etapas: - Revisión y actualización de la Misión, Visión y Valores, así como de los FCE. - Realización de un diagnóstico teniendo en cuenta todos los elementos relevantes, tanto del entorno

interno (Autoevaluación, Evaluación Externa EFQM y análisis en ocho niveles organizativos), como externo de la organización (Análisis PEST, Análisis Porter y Análisis de los grupos de interés)

- Con la información obtenida, se ha realizado un análisis DAFO del Hospital a partir del cual se han definido las líneas estratégicas; asimismo, se han analizado las diferentes correlaciones entre los aspectos internos y externos, asignando valores en función de si existe o no correlación.

- Estas líneas estratégicas se han desplegado a través de la definición de objetivos estratégicos e indicadores como acciones para lograr la consecución de estos objetivos. Los indicadores para el seguimiento de la estrategia se recogen en el Cuadro de Mando Integral (9a)

Derivado de este análisis, se han definido seis líneas estratégicas y 24 objetivos estratégicos. Una vez aprobado el Plan Estratégico, se comunica a las personas de la organización (por ejemplo, a través de Guadarrama Sesión), comunicándoles sus objetivos para la consecución del PE, así como los objetivos establecidos en el Contrato Programa. La valoración del grado de conocimiento por parte de los empleados de cómo contribuyen con su trabajo a la consecución del plan estratégico se muestra en los resultados de la encuesta de clima (7a).

9a Cumplimiento contrato programa, y del Plan Estratégico Anexo 8 Seguimiento cumplimiento contrato programa Anexo 11 Y 12 Plan Estratégico y su cumplimiento 7a Resultados encuesta clima

-Contrato Programa -Plan Estratégico 2016-2018 -Cumplimiento Contrato Programa - Cumplimiento Plan Estratégico -Misión, Visión y Valores -FCE, DAFO -Análisis PORTER -Análisis PEST -Análisis de los grupos de interés -Cuadro de Mando Integral -Mapa de Procesos -Encuesta de Clima -Plan de Calidad -Guadarrama Sesión

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El Plan Estratégico de Sistemas y Tecnologías de Información (4d) contempla la elaboración de Planes de Contingencia, seguridad y control de los sistemas y tecnologías de la información del Hospital Guadarrama. Este Plan de contingencias es elaborado por el Departamento de Sistemas y Tecnologías de la Información, quien a su vez gestiona el desarrollo del Plan de Continuidad de negocio para garantizar y asegurar la continuidad de los procesos críticos ante contingencias. Existe una metodología basada en análisis de impacto (BIA), la definición de estrategias de activos de ubicaciones, tecnología y personas, implantación y tiempos de inactividad máxima, tiempos de recuperación, procesos de prueba y mejora. Se ha creado un Comité de Contingencias para la elaboración y supervisión de pruebas y actualizaciones, con representantes de todos los profesionales. El seguimiento y mejora permanente de los procesos de gestión de la tecnología se realiza a través de un sistema de Comité (Comité de Seguridad de la información y Protección de Datos y Comité Contingencias) y seguimiento de los planes de actuación. Asimismo, se ha realizado una Auditoria por la Oficina de Seguridad de Sistemas de Información (4e).

9b Resultados relacionados con el Plan de Contingencia: disponibles en la visita

-Plan Estratégico de Sistemas y Tecnologías de Información 2013-2015 -Plan de Contingencias -Análisis de Impacto al Negocio (BIA) -Inventario de aplicaciones y activos -Actas Comités -Informe auditoria Oficina de Seguridad

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4d)

La Gestión y el Impulso de las nuevas tecnologías es un objetivo del Plan Estratégico 2016-2018, dentro de la línea estratégica 2, objetivo 2: “Planificación de inversiones alineadas con el plan estratégico”. Alineado con la estrategia de HG se desarrolló el Plan Estratégico DTI 2013- 2015, actualmente en revisión y actualización, que contempla varias líneas de actuación encaminadas a crear un nuevo Modelo eficaz de Gestión de Servicios de TI, optimizar los Recursos Tecnológicos y definir las estrategias y políticas corporativas TIC, en lo relacionado con la evolución del mercado y CSCM a nivel de tecnologías informáticas y de comunicaciones. Entre las acciones puestas en marcha se encuentran: implantación de la herramienta SELENE en cuidados de la alimentación, incorporación de SELENE en atención primaria, altas y bajas, implementación e integración de la prescripción y administración de fármacos, implementación de Selene Mobility, implementación y estabilización de NEXUS ECCL, avances en LOPD (4e), supervisión de la operatividad de la infraestructura de hardware y software en equipamiento y electrónica de red del HG, mantenimiento y optimización de la web corporativa y la intranet, etc. La evaluación de la cartera tecnológica es una actividad continua realizada por la Comisión de Seguridad de la Información y Protección de Datos, quienes realizan una labor de observatorio, benchmarking y análisis de las nuevas tecnologías y de su posible aplicación en la mejora de los procesos y servicios del Hospital Guadarrama. La efectividad de las nuevas tecnologías implantadas se realiza mediante el seguimiento de indicadores (9b). Medimos la percepción de los pacientes y trabajadores con estas nuevas tecnologías a través de estudios de percepción cuantitativos y cualitativos (6a, 7a).

9b indicadores tecnología y seguimiento del Plan Estratégico y TDI 6a Satisfacción del grupo de interés con las nuevas tecnologías. 7a Satisfacción empleados con las nuevas tecnologías

-Plan Estratégico TDI 2013-2015 -Plan Estratégico 2016-2018 -Resultados encuestas satisfacción personal y pacientes. -Resultados del grupo de benchmarking en relación a las nuevas tecnologías -Buenas prácticas

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4b)

Hospital Guadarrama anualmente define el Presupuesto en el que se efectúa una previsión de costes. Además, se desarrolla el Plan de Inversiones (se mostrará en la visita) en el que se priorizan las necesidades de recursos. A partir de este proyecto se desarrolla el anteproyecto de presupuesto en función de los gastos que estiman y se negocia con la Consejería. Aceptado este presupuesto, se elabora el presupuesto estructurado en capítulos y una planificación mensual de la previsión. Hospital Guadarrama se ha caracterizado en los últimos años por una utilización eficiente de los recursos que les ha permitido un cumplimiento del 100% del presupuesto, una mejora en el pago a proveedores (100% de los casos acordes a la legislación) y no tener deudas. La ejecución y control presupuestario y del Plan de Inversiones se realiza mensualmente a través de la Comisión de Dirección, la Comisión Técnica y Comisión de Coste por Paciente (1b). Consecuencia de este seguimiento, se han acometido mejoras, por ejemplo: - Implantación de un sistema innovador de conocimiento del coste por paciente para mejorar la

gestión del presupuesto. HG está siendo piloto de la CAM en lo referente a contabilidad analítica. - Elaboración de un Plan de Contingencia financiero realizando una previsión de riesgos en la

ejecución del presupuesto - Actualización del procedimiento de compras, mejorando en la organización del departamento y en

la evaluación de proveedores (4a) - Elaboración y seguimiento de la ejecución del Plan de Inversiones - Evaluación de la implantación de la aplicación NEXUS. - Mayor transparencia en el proceso de información financiera a los GGII (datos disponibles en la

página web; ver enfoque 11) Asimismo, bianualmente se realizan auditorias por el área de intervención general de la Comunidad de Madrid, siendo los resultados positivos.

-9a Seguimiento presupuesto, plan de inversiones y resultados económico financieros -9b otros resultados clave Información de NEXUS

-Plan Estratégico en vigor -Contrato Programa -Presupuesto y seguimiento de la ejecución del mismo -Plan de Inversiones -Plan NEXUS. Actas -Estudio imputación de coste por paciente en 40 casos -Auditorias por el área de Intervención General de la CAM

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4c)

La gestión medioambiental se inició en el HG en 2009 con el desarrollo del Proyecto ECO- Hospital Guadarrama y el objetivo de implantar un Sistema de Gestión Ambiental, en 2011 se creó la Comisión de Medio Ambiente con representación de la mayoría de los colectivos con objeto de difundir las iniciativas llevadas a cabo en esta materia y, en 2013 Hospital Guadarrama certificó su Sistema de Gestión Ambiental en coherencia con la línea estratégica 2, objetivo 2.3 “Eficiencia en el uso de recursos”. Entre las acciones puestas en marcha en esta área, se encuentran: implantación de una política de concienciación para la reducción del uso de medios imitados (papel, agua, luz, …), se ha continuado con la implantación de energías alternativas BIOMASA, se ha dado continuidad a la implantación del Proyecto ECO- Hospital, organización de actividades (talleres de reciclado, celebración del Día Mundial del Agua y del Medio Ambiente, formación en gestión de residuos, concurso “La Unidad más responsable del Hospital”,…), elaboración y distribución de dípticos y trípticos informativos (“Ayúdanos a ahorrar energía”, “Se responsable con los residuos que generas”,…), sesiones de sensibilización, instalación de lámparas de bajo consumo, etc. Destacar que Hospital Guadarrama ha mantenido la realización de actividades de benchmarking a través del Club (subcriterio 8b), los acuerdos entre Gestión Económica y Gestión Ambiental del Hospital (disponibles en la visita) y las alianzas con el Centro de Visitantes “Valle de la Fuenfría” de Cercedilla, CONSENUR (sustituida en junio de 2015 por CESPA) y el Ayuntamiento de Guadarrama. Asimismo, desde julio de 2014 HG pertenece a la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables. El seguimiento de todas estas acciones se realiza en la Comisión de Medio Ambiente y se publican en las Memoria del Sistema de Gestión Ambiental.

8b Indicadores Ambientales Resultados de las jornadas/ campañas de sensibilización ambiental: se mostrarán durante la visita 9ª. Seguimiento del Plan Estratégico y seguimiento del Plan de Calidad

-PE 2016-2018 -Plan Calidad 2014-2016 -Proyecto ECO -Sistema de Gestión Ambiental -Jornadas de sensibilización -Actas Comisión Medio Ambiente -Resultados benchmarking indicadores ambientales. -Memorias Ambiental -Premios -Alianzas formalizadas -Acuerdos Gestión Económica y Gestión Ambiental -Plan Implantación energía BIOMASA

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4C)

El Hospital Guadarrama desarrolla sus actividades de mantenimiento tanto de equipos, como de instalaciones con el objetivo de asegurar una elevada calidad asistencial y una mayor fiabilidad y vida útil de los mismos. El servicio de mantenimiento realiza mantenimiento:

- Preventivo que cubre el mantenimiento e inspecciones periódicas de cada equipo o instalación. El plan de mantenimiento preventivo se aplica al 100% de las instalaciones y equipamientos afectados.

- Correctivo que se realiza a demanda según las necesidades detectadas. - Predictivo: implantado en 2015

El seguimiento de las actividades de mantenimiento es periódico según la periodicidad definida en el plan. Entre las mejoras llevadas a cabo: elaboración de un programa de mejora de los almacenes y del aprovisionamiento con el objeto de mejorar el control de la caducidad de los productos, ampliación y mejora de los almacenes e implantación de un código de barras, dos revisiones anuales con sus respectivos informes para avanzar en la supresión de las barreras arquitectónicas, sustitución del alumbrado convencional por el alumbrado tipo LED, caldera de biomasa a pleno rendimiento y la implantación del mantenimiento predictivo.

100% cumplimiento legislación reglamentaria

95% de los partes de mantenimiento correctivo se subsanan en menos de 24 horas

Programa de Mantenimiento Partes diarios mantenimiento correctivo OCAS

Programa de Mejora de Almacenes.

Informes de revisión de la accesibilidad

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L3 PROYECCIÓN E IMAGEN DE NUESTRO HOSPITAL COMO UN HOSPITAL CENTRADO EN LAS PERSONAS

LINEAS ESTRATÉGICAS Nº MAPA DE ENFOQUES AGENTES FACILITADORES RESULTADOS


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10 Carta de Servicios ◘ ◘ ○ ○ ○

11 Portal Transparencia ◘ ∆ ○ ○

12 Estrategias de Marketing: Comunicación del valor añadido ◘ ∆ ○ ◘ ∆ ○ ∆ ∆

13 Relación con otros centros y organizaciones sanitarias ○ ∆ ◘ ∆ ○

14 Plan de Gestión de Alianzas ○ ∆ ◘ ∆ ○



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El Hospital atiende a personas que proceden de los diferentes Centros Sanitarios de la Comunidad de Madrid para recibir atención hospitalaria y en consultas externas, que se encuentren en situación de cronicidad avanzada y requieran cuidados complejos. Esta atención especializada sanitaria e integral comprende servicios asistenciales, servicios de información y atención al usuario, formación y docencia (ver tabla I.6). En 2015 el Hospital definió su carta de servicios con compromisos de calidad que ha sido aprobada en 2016 por Servicios Centrales; el objetivo de la carta de servicios es informar de manera proactiva y pública a la ciudadanía, pacientes y familiares y organizaciones interesadas sobre los servicios que ofrece el Hospital Guadarrama, así como de los compromisos de calidad en su prestación. Para la difusión de la misma, se ha elaborado un cartel, un díptico y un tríptico.

En la visita se mostrará el seguimiento de los compromisos de calidad.

Carta de Servicios: cartel, díptico y tríptico

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La transparencia en la gestión, es uno de los objetivos de Hospital Guadarrama, ejemplo de ello es la publicación en su página web del CV, la declaración de actividades, bienes y rentas, así como el certificado resumen de la declaración de la renta de la Gerente del Hospital y en el Portal de Transparencia de la Comunidad de Madrid la información general de la actividad económica del centro. Asimismo, se ha habilitado un formulario para que cualquier persona interesada en alguna información no publicada, la solicite.

Descargas de la información publicada disponible en la evaluación

Portal de Transparencia Información publicada en la web acerca del Gerente

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Para el Hospital Guadarrama es prioritario tener informados a los grupos de interés de todos los aspectos relacionados con la asistencia, por ello, la comunicación externa y la transparencia en la información son claves (1c, enfoque 11). A través del Comité de Mejora de la Información y del Gabinete de Prensa de la Comunidad de Madrid se planifica los contenidos a transmitir, publicando en la página web tanto información programada (memorias, boletines, Plan de Calidad…), como noticias de interés y de impacto de última hora (Premios, reconocimientos obtenidos, campañas de promoción de la salud,…). Con todo ello se persigue incrementar la notoriedad e imagen (8a) y aumentar la confianza de nuestros clientes en la asistencia que prestamos. Para ello, Hospital Guadarrama participa en numerosos eventos y congresos a lo largo del año, publicación de videos en redes sociales (por ejemplo, You Tube), apariciones en los medios de comunicación (Gaceta Médica, Diario El Mundo, Intranet Salud, etc.; ver 8a). Respecto a los pacientes, una de las líneas estratégicas es la proyección e imagen de nuestro Hospital como un hospital centrado en las personas, cuyos objetivos son dar a conocer a nuestros clientes los servicios y recursos con los que cuenta el hospital, informarles sobre la protección de datos, compromisos con la calidad y la excelencia, horarios servicios de atención al paciente, difundir la Escuela de Cuidadores, difusión de la carta de servicios (enfoque Nº10), difundir logros y noticias de interés, etc. todo ello para potenciar su uso y satisfacer sus necesidades y expectativas (2a, 6a). Toda esta información publicada es revisada y actualizada periódicamente por el Comité de Mejora de la Información que depende del Comité de Calidad Percibida, adaptando esta información a las necesidades de los clientes y facilitando la información de interés para los GGII en el espacio de pacientes de internet y la web.

6a Encuestas satisfacción pacientes y familiares 8a Presencia en los medios de comunicac, imagen de marca (datos disponibles en la evaluación) Datos de número de accesos a la web y utilidad intranet

-PE 2016-2018 -Página web -Intranet -Encuesta de clima -Encuesta de satisfacción de clientes -Noticias publicadas. -Acta Comisión de valoración de documentación y publicaciones e imagen y mejora de la intranet

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Hospital Guadarrama para la consecución de su objetivo estratégico relacionado con la visibilidad y el conocimiento que se tiene en otras organizaciones, especialmente aquellas que derivan pacientes a Guadarrama, ha revisado y actualizado el procedimiento de relación con otros centros con el objetivo de hacer llegar los servicios ofertados a un mayor número de pacientes y mejorar la comunicación con otras organizaciones sanitarias; para ello: - Anualmente se revisa la Cartera de Servicios para adecuar los mismos a la demanda existente y

los criterios de ingresos - Se establecen alianzas en materia de derivación de pacientes con hospitales y Atención Primaria,

con el objetivo de agilizar los trámites y con compromisos adquiridos por ambas partes. - Se mantienen contactos sistemáticos con las organizaciones más significativas para el

funcionamiento del centro. Por ejemplo, contactos semestrales con el Hospital El Escorial, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Hospital Ramón y Cajal, Dirección asistencial Noroeste, Hospital Universitario San Carlos.

- Se realizan encuestas de satisfacción a Hospitales y Centros de Salud visitados. Tras análisis de las encuestas y los encuentros se incorpora un mejora al año.

Todos estos objetivos se contemplan en el Plan de Calidad 2014-2016, realizándose un seguimiento periódico del grado de cumplimiento.

8a. Visitas realizadas y recibidas Alianzas formalizadas Pacientes derivados por Hospital Cumplimiento objetivos establecidos Plan de Calidad 2014/16

-Cartera de Servicios -Informe de revisión de los criterios de ingreso -Temas tratados en reuniones semestrales -Informe anual sobre alianzas -Visitas realizadas y recibidas -Plan de Calidad 2014-2016

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4a)

Hospital Guadarrama ha contemplado en su Misión, Visión y Valores (1a) elementos como: contribuir a elevar la salud de la población, continuidad asistencial al alta individualizada, favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante la cooperación con otras organizaciones, consenso y cooperación con otros centros, servicios, equipos y personas. El procedimiento de relación con otros centros y organizaciones definido en 2011 (PNT-Gerencia-04) y revisado en 2013, con la creación del Plan de Gestión de Alianzas en 2013, recoge las relaciones a desarrollar para asegurar una relación de beneficio mutuo con los aliados, entre los que se encuentran: identificar organizaciones que añadan valor al Hospital, reuniones periódicas con nuestros aliados, realizar visitas a otros centros por parte del personal asistencial y mandos intermedios, mantener convenios de colaboración con universidades y colegios que posibilitan la adquisición de experiencia laboral de sus alumnos, intercambiar experiencias/ información con organizaciones similares. En el Anexo 4 se indican las alianzas más relevantes, el tipo, actividad y beneficio que se obtiene de la misma. El seguimiento y evaluación de las alianzas se realiza anualmente por la Comisión de Dirección, elaborando un informe con el rendimiento de las mismas. Toda esta información es utilizada para el control y mejora de las mismas.

Informe Anual con rendimiento alianzas 9a Seguimiento de las líneas y objetivos estratégicos.

-Misión, Visión y Valores -Política de Alianzas. -Plan de Gestión de Alianzas. -Plan Estratégico 2016-2018 - PNT-Gerencia-04 -Actas Comisión -Informe anual

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L4 PERSONAS. DESARROLLO, PARTICIPACIÓN Y LOGRO

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15 Estrategias, políticas y planes de RRHH ∆ ∆ ◘ ○ ○ ○ ○ ∆ ○ ○ ○ ∆ ∆

16 Gestión de la Selección, procesos de acogida y atención al personal del Hospital Guadarrama

○ ◘ ∆ ○ ○

17 Mejora de las estrategias, políticas y planes de personas ∆ ◘ ○

18 Los líderes hacia la excelencia y como modelo de referencia de integridad y comportamiento ético

◘ ○ ○ ○ ∆

19 Modelo de Liderazgo. Plan de Liderazgo y revisión del mismo

◘ ∆ ○ ∆

20 Líderes como impulsores: Comisión técnica ∆ ◘ ∆ ∆

21 Participación individual y en grupo en el Hospital ○ ◘ ◘ ○ ○

22 Desarrollo de Capacidad ∆ ○ ∆ ∆ ◘ ◘ ∆ ◘ ∆ ∆ ∆ ◘ ◘ ∆ ∆ ∆ ∆ ∆

23 Desarrollo profesional de las personas ∆ ◘ ○ ○ ∆

24 Voz del trabajador. Grupos focales ∆ ◘ ◘ ∆

25 Estrategia de Comunicación Interna ∆ ○ ○ ◘

26 Prevención de Riesgos Laborales. Plan de Autoprotección ∆ ◘ ◘ ∆ ○ ∆



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3a)

Hospital Guadarrama en su Visión (1a) establece que su fin último es ser un Hospital modelo que se identifique por una atención humanista, donde el trabajador, junto con paciente y familia sea el centro y el motor; para lograrlo, el compromiso de las personas a través de su implicación y crecimiento profesional es clave, tal y como se establece en la línea estratégica 4 del Plan Estratégico 2016-2018 (2c) cuya meta es “potenciar la participación, cualificación y optimización del trabajo de los profesionales estableciendo mecanismos de comunicación interna y potenciando el liderazgo”. Esta línea se despliega en objetivos para su consecución. Desde 2013 la Comisión de Gestión de Personas elabora anualmente el Plan de Mejora de Gestión de las Personas, documento que recoge todas las acciones llevadas a cabo en esta materia a partir de las áreas de mejora de la autoevaluación EFQM, el proceso de reflexión estratégica (DAFO, 2c), información recogida a través de los grupos focales con trabajadores y la voz del empleado.. La gestión de personas en HG estructurada a través del proceso estratégico Gestión de Personas (5a), apoya la consecución de la Misión y Visión (1a) a través de los valores de trabajo en equipo, desarrollo profesional, comunicación, innovación y el respeto mutuo. Este proceso de Gestión de Personas (3a) junto con el Plan de Mejora de Personas, la gestión de la Prevención de Riesgos Laborales (3e y 4c) y la estrategia de RRHH se encuentra alineado con la estrategia (2c), el Contrato Programa y la estructura del Hospital (1b). Anualmente se revisa toda esta información para adecuarlos a las necesidades de las personas identificadas a través de las encuestas de clima, grupos focales, etc. (3a, 7a) y se realiza un seguimiento del grado de cumplimiento de los objetivos. Entre las mejoras realizadas en la gestión de RR.HH. se encuentran: creación de grupos de distribución para la mejora de la comunicación, impulso de los reconocimientos a trabajadores (por ej: creación de la bolsa de recompensa o entrega de medalla de reconocimiento a profesionales y placa a jubilados), revisión de la encuesta de clima para garantizar el anonimato, elaboración de un procedimiento de movilidad interna, mejora de la intranet del hospital etc.

-Cumplim. anual del plan de gestión de personas -7a Encuesta Clima -7b Indicadores de rdto - 9a Seguimiento objetivos RRHH y línea estratégica relacionada con la gestión de las personas

-Misión, Visión y Valores -Plan de Mejora Personas -Estructura del Hospital -Mapa de Procesos -Plan Estratégico 2016-2018 -Contrato Programa -DAFO -Grupos focales -Encuesta Clima

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(3a

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El Plan de Personas (3a) se despliega a través de subprocesos y herramientas de aplicación al 100% de las personas del Hospital, incluidas las nuevas incorporaciones. El sistema de selección y contratación está regulado por la legislación administrativa respetando los principios de igualdad, mérito y capacidad. Actualmente existe personal con vinculación funcionarial, laboral y estatutaria. Anualmente, se revisa y evalúa la adecuación de la estructura de la organización (1b, organigrama) a los objetivos y proyectos del Hospital, realizando las reestructuraciones necesarias (plazas a amortizar y las de nueva creación) que deben ser aprobadas por la Consejería de Hacienda. En función de si la contratación es de personal fijo o personal eventual se siguen procesos diferentes (ver Plan de Personas). Cuando una persona se incorpora al Hospital Guadarrama, se somete a un proceso de acogida cuya finalidad es facilitar la integración en su nuevo puesto. La acogida, aplica al 100% de los profesionales, está documentada para que el profesional reciba información básica del hospital y del puesto de trabajo a desempeñar. Hay distintos planes dirigidos a cada grupo profesional. El Plan de Acogida general contiene entre otros: Manual de Estilo, Código de Buenas Prácticas, Protocolo de Riesgos Laborales, Trípticos de PRL, encuesta de satisfacción con proceso de acogida. El Hospital Guadarrama cuenta con otras herramientas que favorecen la atención personalizada del personal, el desarrollo profesional y la satisfacción de los intereses personales de los trabajadores:

- Atención a las solicitudes y quejas, a través de buzón de sugerencias, entrevistas. - Movilidad interna: convocatoria anual para cambios de turno y otra para realización de

funciones de superior categoría, permisos y licencias, etc. Todo lo relacionado con la selección, contratación, acogida, movilidad,…, es un tema clave de seguimiento continuo por la Gerente y Dirección de RR.HH., revisándose en las autoevaluaciones EFQM y en la reflexión estratégica y realizando mejoras en los enfoques. Ejemplos de mejoras llevadas a cabo en 2015 son: revisión del procedimiento de acogida elaborando uno de carácter general y otro específico para cada departamento, modificación del buzón de sugerencias y realización de entrevistas personales a los trabajadores, elaboración del procedimiento de movilidad interna, revisión de las pautas para flexibilizar la concesión de permisos y licencias, para mejorar la transmisión del conocimiento, para todas las funciones/ puestos clave del hospital, existen dos personas responsables y conocedoras de la actividad, etc.

- 7a. Satisfacción con el proceso de acogida, movilidad y atención a solicitudes y quejas. - 7b Indicadores relacionados con la gestión RRHH (evolución personal, promoción interna, movilidad, quejas y sugerencias, mejoras en la gestión RRHH, personas promocionadas, …)

-Plan de Mejora Gestión Personas -Organigrama -Plan de Acogida -Encuesta satisfacción acogida - Procedimiento de movilidad interna -Evidencias de quejas y sugerencias -Pautas para flexibilizar la concesión de permisos y licencias - Buzón de sugerencias -PE 2016-2018

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(3a)

Tanto las líneas estratégicas (2c) como la Gestión de RRHH son sometidas a revisión periódica. Entre los mecanismos de seguimiento y evaluación, destacar que: - Desde el año 2006 y con una periodicidad bianual el Hospital Guadarrama ha recogido información acerca de la percepción y el nivel de satisfacción de las personas que les ha permitido incorporar mejorar en la planificación de los RRHH del Hospital. Se realizan tanto encuestas, como grupos focales, como entrevistas a profesionales cuyos resultados se segmentan y analizan dando lugar a áreas de mejora, por ejemplo: creación de un aula abierta a todos los trabajadores una vez cada tres meses para formar en aplicaciones informáticas, actualmente trabajando en la gestión curricular, definición de los perfiles de todos los servicios de gestión y personal de enfermería, elaboración diccionario de competencias, etc. - Consecuencia de las autoevaluaciones EFQM y de las áreas de mejora identificadas, se establece un plan de acción que se formaliza en el Plan de Calidad a dos años. Actualmente en vigor 2014-2016 y entre las áreas de mejora introducidas: autoevaluación de los mandos intermedios, autoevaluación voluntaria de profesionales, implicación de los profesionales en la mejora e innovación. -Plan de Mejora en la Gestión de las Personas (ver enfoque Nº15)

-7a Resultados de las encuestas de satisfacción, focus group, -Grado cumplimiento objetivos Plan Calidad 2014-2016 y Plan de Mejora de Personas 2014 y 2015

-Encuesta de clima laboral -Focus Group -Informe de análisis de resultados de las encuesta de clima y focus group -Plan de Calidad 2014-2016 -Plan de mejora de las Personas 2014 y 2015

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(1a)

La Dirección del Hospital Guadarrama impulsa el camino hacia la Excelencia desde el año 2003, transmitiendo la importancia de aplicar principios de calidad en las actividades diarias y sentando las bases de la mejora continua del servicio. El equipo directivo hace visible su compromiso con la excelencia, explicitándolo en una serie de declaraciones de la Misión, Visión y Valores, de las Políticas de Calidad y Gestión Ambiental (5a), Manual de Estilo, Código de Conducta del Profesional, Código Ético y en el Plan Estratégico (2c). Desde su formulación han sufrido modificaciones para adaptarse al entorno y a las nuevas orientaciones de la Consejería de Sanidad. En el Hospital Guadarrama se fomenta el Liderazgo como la mejor forma de conseguir una cultura de excelencia; es un liderazgo en valores, fundamentado en principios de conducta, principios bioéticos y un código ético. Estas directrices son difundidas logrando una cultura homogénea en la organización. El Hospital Guadarrama ha formado un Comité Ético, integrado por personas de otros Hospitales para, entre otras cosas, realizar seguimiento y velar por el cumplimiento del Código Ético, proponer a la institución medidas que incidan en la protección de los derechos de los ciudadanos en relación con el sistema sanitario, asesorar a los profesionales de la salud, ciudadanos y administraciones sanitarias en la toma de decisiones, analizar y proponer alternativas a los conflictos éticos planteados, promover la formación bioética de los profesionales sanitarios y no sanitarios, etc.. Los líderes también impulsan la transparencia (1c, ver enfoque Nº11)

Encuesta de Clima (7a) Nº reuniones Comité ético/ año: dato disponible evaluación Incumplimientos del Código Ético

-Misión, Visión y Valores -Políticas de Gestión -Manual de Estilo, Código de Conducta del Profesional -Código Ético -Principios de la Bioética y Principios de Conducta -Plan Estratégico 2016-2018. -Actas Comité Ético -Página web

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1a) El Hospital tras el proceso de reflexión estratégica iniciado en 2012, definió en 2013 un Modelo de

Liderazgo en el que se definió el estilo de liderazgo de HG. La evaluación, revisión y mejora la eficacia del liderazgo se realiza a través de las encuestas de clima y focus group, las autoevaluaciones EFQM y en la Comisión Técnica. Consecuencia de esta evaluación del liderazgo, los líderes de HG han realizado acciones formativas con el fin de mejorar sus competencias en esta materia, por ejemplo: gestión de personas, comunicación o inteligencia emocional. En 2016, alineado con el Plan Estratégico 2016-2018, el Plan de Calidad 2014-2016 y el Plan de Personas, se ha revisado el Modelo de Liderazgo basado en competencias con el fin de consolidar los líderes de proyectos y avanzar en la implantación y evaluación del Modelo definido.

-Encuesta de Clima (7a) -Resultados Focus Group (disponibles en la visita) -9a Seguimiento PE

-Plan Estratégico 2016-2018 -Modelo de Liderazgo -Encuestas de Clima Laboral

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Hospital Guadarrama tiene asumido que si quiere llevar a cabo un proyecto que permita potenciar elementos de cambios basados en las personas donde el talento (3b) de estas constituye uno de los elementos básicos, es necesario avanzar hacia una estructura más matricial. Asimismo, si se quiere ser diferente por ser capaces de canalizar nuevas ideas, de consolidar fortalezas y de mejorar debilidades que permitan mejorar la comunicación, es necesario la creación de estructuras donde los líderes puedan compartir proyectos, ideas y se geste la idea que el Hospital Guadarrama necesita de todos para llevar adelante su proyecto de ser un Hospital de Calidad, un Hospital Seguro, un Hospital cálido y que cuida, un Hospital para pacientes “diferente”. Por todo esto, Gerencia ha arbitrado un espacio para compartir, para comunicar, para evaluar los pulsos e impulsos que orientan al Hospital a cumplir con su misión (1a): la Comisión Técnica, además de la Comisión de Dirección. La Comisión Técnica es un órgano que se reúne como mínimo una vez al mes, formado por la dirección y los mandos intermedios del hospital que trabaja compartiendo proyectos, alianzas interdepartamentales, experiencias y dudas en relación con los objetivos del Hospital en su conjunto. Alineado con el Plan Estratégico 2016-2018, concretamente con el objetivo referente al Desarrollo profesional de los trabajadores, la Comisión Técnica será responsable de: consensuar el modelo de gestión por competencias de los grupos de interés, formar en evaluación de personas a los mandos intermedios, difundir el modelo de gestión por competencias y poner en marcha un piloto del modelo de gestión por competencias (3b).

7a Resultados de focus group Nº reuniones Comisión Técnica/ año: dato disponible evaluación 9a. Seguimiento PE 2016- 2018

Comisión Técnica. Actas Plan Estratégico 2016-2018

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Hospital Guadarrama comunica la MVV a toda la organización de forma continua a través de las guías de acogida, intranet, página web, tablones y carteles informativos, difusión del Plan Estratégico, Comisiones y Grupos de Trabajo, Jornadas (Guadarrama en sesión, Jornada del Hospital, Jornada de Invierno para la interacción,…). Especialmente en las Comisiones y Grupos de Trabajo en los que participan, entre otros, los líderes, se dinamiza la gestión de los procesos y son en la práctica los principales órganos de gestión del Hospital Guadarrama (Anexo 5, 1b). A modo de ejemplo, en el anexo 5, se relacionan las reuniones mantenidas en 2015 con los temas tratados y los grupos de trabajo creados según necesidades. Hospital Guadarrama fomenta la implicación de las personas en los diferentes ámbitos, por ejemplo, en la última autoevaluación EFQM se han realizado sesiones de socialización en las que todo el personal ha participado aportando sus puntos fuertes y áreas de mejora. También en el hospital trabajan de manera conjunta trabajadores de diferentes colectivos (por ejemplo: Junta Facultativa, Comité de Seguridad y Salud Laboral, Comisión de Calidad Percibida, Comisión de Investigación, Comisión de altas difíciles, etc.). Consecuencia del aprendizaje de estas reuniones, se desarrollan diversas acciones de mejora.

Anexo 5 -Actas de las Comisiones y de los grupos de trabajo -Acciones de mejora llevadas a cabo -Plan Estratégico 2012-2015 -Plan Calidad 2014-2016 -Sesiones de socialización autoevaluación

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5a)

El Hospital Guadarrama desarrolla las capacidades de la organización a través de: - Desarrollo de las personas (3a, 3b), en lo que respecta a sus conocimientos, competencias y

habilidades dependiendo de su puesto de trabajo y el potencial individual (acceder a puestos con más responsabilidad, otras funciones, movilidad de departamentos,…). Esto se aplica también a partners (4a) (por ejemplo, empresa restauración colectiva), a través de los acuerdos de colaboración existentes. Asimismo, el desarrollo de las capacidades también se produce a través del trabajo en equipo (1b, 3c), comisiones (1b) e investigación (4e) e intercambio de experiencias a través de su participación en congresos y proyectos de investigación (4e) y grupos de benchmarking (5d)

- Definición e implantación de sistemas de gestión por procesos (5a) que permiten a la organización cumplir su visión (1a) y objetivos estratégicos (2c y 2d).

Todos los productos y servicios prestados en el Hospital se realizan por personal cualificado (3a y 3b), dotándoles de los recursos necesarios (4a, 4b, 4d y 4e). Asimismo, existe una Comisión de Docencia que recoge las necesidades de formación de los profesionales, establece planes de formación en función de las necesidades y la estrategia (2c) definida por el Hospital y la Consejería. El desarrollo de las capacidades a través de la formación, trabajo en equipo, intercambio de conocimiento, se revisa continuamente, adaptando estas capacidades al entorno cambiante y a un sector en continua innovación tecnológica, nuevos protocolos, etc.

7a, 7b 9b 6b 7b

-Plan de Formación -Plan de Alianzas -Sistema de Gestión Integrado -Comisiones -PE 2016- 2018. -Plan de Mejora Personas -Memoria Comisión Docencia -Revisión puestos de trabajo y la formación y adecuación al perfil.

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3b)

El desarrollo profesional es un objetivo estratégico contemplado en el Plan Estratégico 2016-2018 (2c). El desarrollo de las competencias de las personas se realiza a partir del diseño de un Plan de Formación elaborado por la Comisión de Formación Continuada teniendo en cuenta las necesidades individuales de los profesionales. La detección de necesidades formativas se realiza desde 2003, con una periodicidad anual y bianual desde 2011 a través de un cuestionario que se envía a la D. Enfermería, D. Médicos y D. Gestión; tras recibir un informe de los resultados por parte de las tres Direcciones, éste es analizado en la Comisión de Docencia, quien elabora un borrador del plan que adapta lo solicitado por cada dirección al presupuesto económico y que aprueba Gerencia y se transmite a la Comisión de Docencia como plan de formación continuada. A través de la Comisión de Formación Continuada, se envía el plan para la aprobación del contenido económico por las diferentes Agencias. Al margen del Plan de Formación se realizan otras acciones formativas: formación para garantizar la implantación de proyectos, formación para actualización de procedimientos, formación tras identificar nuevas necesidades de formación que afecten a los distintos servicios y departamentos, acciones que responden a objetivos de Dirección (por ejemplo, rondas de seguridad, sesiones escuela de cuidadores,…), acciones formativas en el puesto de trabajo (tanto en enfermería, como en el caso de los médicos mediante rotación), sesiones clínicas,… Se realiza un seguimiento periódico del Plan de Formación por la Comisión de Docencia a través de reuniones, proponiendo cambios en las actividades docentes según las necesidades del hospital. Tras las acciones formativas se realiza una encuesta de satisfacción con la formación recibida y se realiza una Memoria Anual de la Comisión de Docencia.

7a. Satisfacción con la formación recibida 7b: Indicadores de rendimiento de la formación 9a Seguimiento PE

-Plan anual de formación continuada. - Otras formaciones fuera del Plan -Encuestas de satisfacción con la formación. -Memoria anual de la Comisión de Docencia. -Plan Estratégico 2016-2018 C

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3a)

Desde el año 2006 y de forma bianual se realizan encuestas de clima laboral (7a) para valorar la satisfacción de los profesionales y establecer acciones de mejora. La metodología de estas encuestas está en constante revisión, por ejemplo, en 2015 se ha trabajado el anonimato de las mismas. A través de la realización de grupos focales con empleados, se evidencia la fiabilidad y validez de las encuestas, además de tener otra vía para la identificación de mejoras. El objetivo es realizar tres grupos focales al año (Plan de Calidad 2014-2016) e implantar dos acciones de mejora (objetivo 4.5 PE 201016-2018). Entre las mejoras llevadas a cabo en los últimos años, se encuentran: modificación del informe de alta de enfermería, puesta en funcionamiento de la Escuela de Espalda, mejora en la coordinación con los departamentos, mejora en la comunicación y acercamiento a los trabajadores de la Dirección de Enfermería, mejora en la organización de las plantas, etc. Asimismo, en 2014 se creó la Oficina de Atención al Trabajador, ampliando el horario de atención, así como la reestructuración del departamento permitiendo una mejor accesibilidad e intimidad del trabajador.

-7a. Resultados encuesta clima y grupos focales -Personas atendidas en la Oficina de Atención al Trabajador -9a. Seguim. PE y Plan Calidad

-Encuesta Clima -Plan de Mejora de Personas -Plan Estratégico 2016-2018 -Plan de Calidad 2014-2016 -Mejoras llevadas a cabo

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La comunicación interna en Hospital Guadarrama es un elemento de cohesión fundamental entre los profesionales del hospital, se utiliza como herramienta de gestión para compartir cultura y valores (1a), la gestión del conocimiento (4e), el fomento del compromiso e identificación de los empleados, haciéndoles partícipes de los logros y avances del Hospital en todos los ámbitos. La primera estrategia de comunicación se definió en 2011 alineada al PE en vigor en ese momento, PE 2012-2015 (objetivo 9, 2c) y el Plan de Personas (3a), y se materializó en un Plan de Comunicación Interna. Este Plan se ha revisado por el Comité de Comunicación y la Comisión Técnica en 2013 y en 2015 teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la encuesta de clima, grupos focales, autoevaluaciones EFQM, DAFO y el nuevo Plan Estratégico. Este Plan de Comunicación se despliega en líneas operativas cuyo seguimiento se realiza de manera periódica a través de indicadores. Ejemplos de acciones realizadas para mejorar el proceso de comunicación interna son:

- Elaboración de un Manual de Imagen Corporativa del Hospital - Elaboración de un Boletín del Hospital trimestral con noticias de interés - Formación a los trabajadores en comunicación - Potenciar el uso de la intranet - Reconocimiento de Comités, Grupos de Trabajo y Comisiones - Coordinación de la información Clínica que se entrega a pacientes y familiares. - Creación de espacios para la comunicación de los resultados. - Revisión y actualización de la web del Hospital

7a Satisfacción personal con comunicación interna y resultados encuesta comunicación interna. 7b Visitas a la web y a la intranet -9a Seguim. PE 2016-2018

-Plan Estratégico 2016-2018 -Plan de Comunicación interna 2015 -Plan de Mejora Personas -Página web e intranet -Encuesta de clima -Actas de comisiones y grupos de trabajos. -Mejoras en el proceso de comunicación

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3e y

4c)

La Política de Prevención para la promoción y mejora continua de las condiciones de trabajo es uno de los objetivos prioritarios del HG. Las actividades preventivas son realizadas por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales y se informa de las mismas a Gerencia y a los Comités de Seguridad y Salud del HG. Entendiendo la prevención como uno de los factores que impulsa la mejora continua y asumiendo el compromiso de conseguir el mejor nivel de seguridad y salud de las personas en el trabajo, se han realizado, por ejemplo, las siguientes acciones: revisión de la evaluación de los riesgos y medidas preventivas realizada en 2016, realización de un estudio para mejorar el exceso de calor en el office con el tren de lavado a partir del cual se ha llevado a cabo la instalación de un expulsador de calor entre otras medidas, formación sobre cómo usar los carros de ropa, adaptación de funciones en 26 casos, etc. La seguridad física de las instalaciones, equipos y personas se realiza a través del Plan de Autoprotección. La efectividad de todas estas medidas se mide a través de indicadores (8b), quejas al Comité de Seguridad y Salud y de la satisfacción del personal con las medidas implantadas (7a)

Disponibles durante la visita otros indicadores sobre8b -Indicadores de PRL -Quejas y reclamaciones C. Seguridad y Salud -9a. Seguimiento del Plan Estratégico -7a

-PRL- Programa 2015 -Memoria de Actividades de PRL -Coordinación de Actividades Empresariales -Procedimiento de Situaciones conflictivas con los ciudadanos -Plan Autoprotección -Actas Comité S y Salud -Encuestas de clima

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L5 ORIENTACIÓN AL PACIENTE. AUTONOMÍA Y HUMANIZACIÓN

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27 Necesidades y Expectativas de los grupos de interés ○ ∆ ◘ ○ ∆ ◘ ∆

28 Medida y mejora de la satisfacción de los clientes ∆ ○ ◘ ◘ ∆

29 Enfoque a pacientes y familiares. La voz del cliente ○ ∆ ◘ ◘ ∆ ∆

30 Benchmarking satisfacción de pacientes ∆ ○ ◘ ◘ ○

31 Prestación del Servicio ∆ ∆ ○ ∆ ∆ ∆ ∆ ∆ ∆ ∆ ○ ∆ ◘ ◘ ◘

32 Plan de Autonomía del Paciente ∆ ∆∆ ∆ ○ ∆ ∆ ∆ ◘ ○ ○ ∆

33 Control e impacto de la prestación del servicio. Seguridad del Paciente

○ ∆ ∆ ◘ ○ ○ ∆

34 Plan De Humanización ∆ ∆∆ ∆ ○ ∆ ∆ ∆ ◘ ○ ○ ∆



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(2a

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En 2006, los líderes del Hospital Guadarrama realizaron el primer análisis interno y externo de la organización, para la elaboración del Plan Estratégico 2007-2010 (2c), consecuencia del mismo y alineado con la Misión (1a) se definieron los principales grupos de interés: Pacientes, usuarios y familiares, centros de atención especializada, hospitales de agudos proveedores de pacientes, centro de atención primaria, Consejería de Sanidad de la C.A.M., organización central del Servicio Madrileño de Salud, personas, proveedores, aliados estratégicos, voluntarios, Colegios Profesionales, sociedad y Ayuntamiento. Estos GGII son revisados al comienzo de cada reflexión estratégica, la última revisión se realizó en 2016 con la revisión del plan estratégico en vigor (2016-2018, subcriterio 2c). Hospital Guadarrama ha identificado diferentes canales de comunicación, en función del grupo de interés, para detectar sus necesidades y expectativas, por ejemplo, en el caso de los pacientes se realiza a través de encuestas o la metodología de la voz del paciente, etc. La información que proporcionan sus necesidades y expectativas son fuente de entrada en el proceso de planificación estratégica (2c). Algunas de las acciones llevadas a cabo en 2014-2016 para dar respuesta a las necesidades y expectativas identificadas son: Plan de Humanización de Pacientes, Paseo terapéutico, Plan de Visita a Mascotas, Mejorar la información al alta, Mejorar la seguridad a través de la elaboración de un procedimiento para la custodia de pertenencias de pacientes. El análisis y revisión de esta información, así como de los cambios/ acciones llevadas a cabo, se analiza en las Comisiones y grupos de trabajo (1b, 3c)

6a: Resultados de las encuestas de satisfacción Resultados escuchas y rondas Voz del Paciente: datos disponibles en la visita. 9a Seguimiento PE

-PE 20126-2018 -Encuestas CAM -Encuestas de satisfacción a clientes y a hospitales proveedores pacientes. -Encuestas de satisfacción grado -Encuestas de satisfacción colegios/ institutos -Reuniones con los GGII y actas de las reuniones. -Protocolo de información

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5e) El Hospital Guadarrama utiliza métodos cuantitativos y cualitativos de recogida de datos acerca de la

percepción y de las experiencias de los clientes con los servicios (5d). Estos métodos se basan en el contacto directo (por ejemplo: focus group, reuniones con el Consejero de Sanidad, reuniones con Atención Primaria y otros centros de referencia, entrevistas a los pacientes basadas en escucha activa- Proyecto la voz del paciente y las encuestas de satisfacción). La información obtenida se transforma en necesidades y expectativas (2a) que se tienen en cuenta en el proceso de planificación estratégica (2c). Asimismo, se obtiene información acerca de la valoración de los servicios del Hospital a través del análisis de las quejas y reclamaciones por escrito y verbales recogidas por Gerencia, Área de Admisión, Atención al Paciente, por las distintas plantas o remitidas por la Consejería. Periódicamente se analizan los resultados, dejándolo reflejado en las Memorias de Calidad Percibida, donde se definen e implantan propuestas de mejoras con impacto en la percepción de los clientes (2a)

6a, Satisfacción clientes 6b Quejas y Reclamac.

9a Seguimiento PE

-Memorias de Calidad Percibida -Procedimiento de Actuación de la Voz del Paciente -Actas reuniones. -Encuestas de satisfacción y grupos focales -Plan Calidad - Plan Estratégico -Memorias de Calidad Percibida. -Mejoras C

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5e) El Hospital Guadarrama alineado con la línea estratégica 5 “Orientación al Paciente” ha continuado

con el proyecto iniciado en 2012 denominado “La voz del Paciente” con objeto de ofrecer a sus pacientes y familiares un entorno seguro, físico y emocional, garantizando el respeto a su individualidad, potenciando la participación del paciente en su proceso de salud y que el sistema de gestión de HG se oriente al paciente y sus familiares en las distintas fases: acogida, información, comunicación y educación de los familiares. Las actividades llevadas a cabo en 2015 en el Proyecto “La Voz del Paciente” son, entre otras: escucha a pacientes de cada profesional en su turno de trabajo, atención a 3 casos, reunión en 2 ocasiones del grupo de trabajo, 2 rondas de escucha (la 1ª a 26 pacientes y la segunda a 34), 10 sesiones de trato por planta y general para todo el hospital. Entre las mejoras llevadas a cabo en el último año, se encuentran: mejoras en la accesibilidad (mejoras de aparcamiento, señalización, paso de cebra), mejora en el trato (curso sobre Buen Trato), mejoras en la alimentación (introducción pan horneado), mejoras estructurales (se ha habilitado una zona de información en las plantas, colocación de barandillas en el jardín, mejorar las mamparas de los baños), etc. Estas mejoras han repercutido en una mejora del nivel de satisfacción de los pacientes (6a).

-6a Resultados de la escucha de rondas entrevistas (datos disponibles en la visita) -6a. Encuestas de satisfacción

-9a Seguim. PE

-Plan Estratégico 2016-2018 -Procedimiento de actuación de la voz del paciente -Memorias de Calidad Percibida -Mejoras llevadas a cabo por la voz del paciente -Actas grupo la Voz del Paciente -Encuestas y análisis satisfacción.

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Desde el año 2004 el Hospital Guadarrama se compara con el barómetro sanitario de la CAM generado a partir de una encuesta sobre las distintas áreas sanitarias para conocer la opinión y el grado de satisfacción de los usuarios de los servicios de Asistencia Sanitaria Pública. Este análisis se integra en una política de calidad orientada a asegurar que la prestación de los servicios responda a estándares de calidad adecuados y a la mejora continua en la prestación de los mismos, ha permitido disponer de un sistema de indicadores de calidad percibida, medir el cumplimiento de los objetivos previstos y establecer medidas que mejoren la prestación del servicio a partir de los resultados obtenidos. A partir del análisis de los resultados se han definido líneas estratégicas de mejora y se han establecido compromisos que se reflejan en el Contrato Programa (2c), Plan de Calidad y el Plan Estratégico del HG (2c). El Hospital Guadarrama se encuentra en el grupo de Hospitales de media/ larga estancia. El contenido de este informe es analizado por Gerencia con el objetivo de aprender y compartir datos útiles para la puesta en marcha de acciones de mejora de sus servicios (5d, Plan de Calidad, Memoria de Calidad Percibida). Los datos del Informe son validados con los resultados de las encuestas de satisfacción a los pacientes realizados anualmente por el HG y por los resultados obtenidos a través del Club de Benchmarking, permitiendo tener una información fiable de cara a la toma de decisiones.

6a. Resultado Encuestas de Satisfacción (CAM y Club Benchmarking)

9a Seguimiento PE

-PE 2016-2018 -Contrato Programa -Encuesta satisfacción de cliente hospitalización. -Informe CAM comparativas satisfacción de clientes. -Resultados Club Benchmarking -Acciones de mejora

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Uno de los factores clave para asegurar la excelencia en la prestación del servicio es el equipo humano, sus competencias, creatividad y trabajo en equipo, (3a, 3b y 3c), dotación de los recursos necesarios, infraestructura, tecnología y conocimiento (4a, 4c, 4d y 4e). Todos estos elementos se imbrican con otros elementos de gestión (Comisiones-1b y Sistema de Gestión por Procesos-5a), con la Misión (1a) y el Plan Estratégico (2c) y se rigen por el Código Ético y otros Códigos de buenas prácticas (1a) y el respeto al medio ambiente (4c, 5a), sometiéndose a seguimiento, revisión y aprendizaje. Las responsabilidades de calidad de servicio y la innovación del mismo (5b) están asumidas por todo el personal, tanto sanitario, como de gestión. El servicio prestado por el Hospital Guadarrama es una actividad asistencial orientada al paciente desarrollada a través de procesos (5a) que se realizan según protocolos preestablecidos, pero que pueden variar para adaptarse a las necesidades de cada usuario. Ejemplos de mejoras llevadas a cabo para mejorar la satisfacción de los clientes son, por ejemplo: sistematización y procedimentación de las sesiones interdisciplinares de caso, elaboración de un plan para homogeneizar el trabajo en las plantas, etc. Asimismo, en los últimos años se han revisado y desarrollado planes/ protocolos (plan de acogida de pacientes y familia, protocolo de acogida, protocolo de alta, plan de cuidados, Manual de Estilo, etc.) y procesos (prestar servicios de enfermería) con objeto de orientarlos a una atención personalizada de los pacientes y sus familias Un porcentaje de los pacientes acceden al Hospital desde otros niveles asistenciales, por ejemplo: Atención Primaria u otros Hospitales de referencia, siendo derivados nuevamente a estos niveles asistenciales una vez han sido dados de alta del hospital. En el Plan Estratégico 2016-2018 uno de los objetivos es la difusión de la Carta de Servicios a hospitales proveedores de pacientes o la actualización del procedimiento de relación con otros centros (ver enfoques Nº 10 y 13).

6a.(satisfacción atención primario, otros centros de referencia y los pacientes y familiares) 9a. Seguimiento línea estratégica 6b/ 9b indicadores de procesos Anexo 7

-Plan Estratégico 2016-2018 -Contrato Programa -Encuestas de satisfacción de Atención Primaria -Procedimiento de relación entre hospitales -Planes, protocolos, procesos y Manuales del HG -Mapa de Procesos

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Coherente con sus valores (1a), Hospital Guadarrama aprobó en 2014 el Plan de fomento de la Autonomía del Paciente del Hospital Guadarrama, que se encuentra alineado con el Plan Estratégico de HG 2016-2018 (objetivo 5.1) y la Estrategia de la Cronicidad de la Comunidad de Madrid en la que el paciente es el eje del sistema y se debe de trabajar para que los pacientes sean autónomos. (2c) Para la implantación y despliegue del Plan, HG definió las competencias de los profesionales para la autonomía de los pacientes (3b) y puso en marcha un código ético (1a) basado en el respeto y un Plan de Personas (3a). El seguimiento y evaluación del Plan se realiza a través de las Comisiones y grupos de trabajo.(1b, 1d y 3c) estableciéndose las acciones de mejora necesarias, las cuales se recogen en la Memoria de Autonomía de Pacientes. Acciones llevadas a cabo englobadas dentro del Plan de Autonomía son: - Protocolo de Buen Trato revisado en marzo de 2015. - Adquisición de ropa deportiva para los pacientes, siendo esta más adecuada para la actividad de

recuperación funcional. Buena valoración por parte de los pacientes y los fisioterapeutas. - Se ha continuado potenciando la Escuela de Cuidadores (Memorias de la Dirección de Enfermería) - Se ha diseñado el “Diario del Paciente”; este documento se entrega a los pacientes con el fin de

que sean conscientes de los avances en su recuperación y de que vayan adquiriendo las rutinas e incorporándolas a su vida diaria, fomentando su independencia y autonomía. Se presentó en mayo de 2015 y con el feedback de los asistentes se revisó para su mejor adecuación al objetivo, en octubre se realizó un proyecto piloto con éxito, y se comenzó su implantación. Con el fin de conocer la satisfacción de los pacientes de dicho documento se ha incluido una pregunta en la encuesta de satisfacción (dato disponible en 2016). Ver Anexo 9.

- Jardín Terapéutico inaugurado en diciembre de 2015, cuyo objetivo va dirigido al fomento de la autonomía e independencia del paciente. El jardín dispone de 60 metros con bancos para el descanso de los pacientes y pedaliers.

- Reuniones interdisciplinares de caso para mejorar la calidad de vida de los pacientes. En 2014 se realizaron 153 reuniones y en 2015 149.

6a Satisfacción pacientes 6b Resultados del Plan de Fomento Autonomía (disponibles en la visita)

9a Seguimiento PE

-Plan Estratégico 2016-2018 -Plan para fomentar la autonomía de los pacientes del Hospital Guadarrama -Memoria Autonomía del Paciente. -Memoria de calidad percibida -Memoria Dirección Enfermería -Diario del Paciente -Jardín Terapéutico -Actas reuniones interdisciplinares M

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La prestación del servicio del HG tiene impacto en el medio ambiente (4c), sociedad (3e, 4c) y la seguridad del paciente. En relación a éste último, el Hospital Guadarrama considera que es un componente crítico de la Calidad, definiendo inicialmente la Estrategia de Seguridad Integral del Paciente para el periodo 2012-2015, alineado con la L2 del PE 2012-2015, la cual se ha revisado en base al cumplimiento de los 14 objetivos operativos, definiéndose la Estrategia de Seguridad Integral del Paciente para 2015- 2017. Esta estrategia se despliega en 15 objetivos estratégicos entre los que se encuentran: consolidar la cultura de seguridad, prevenir la infección asociada a la atención sanitaria, prevención de caídas, identificación de pacientes, traslado de pacientes, preparación del alta de pacientes o garantizar la protección de datos. El seguimiento de este plan estratégico se realiza por parte de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios a través de reuniones de trabajo en las que se realiza, entre otros, un seguimiento de los objetivos de seguridad derivados del sistema de gestión de calidad, objetivos de seguridad de la unidad funcional y se realiza un seguimiento de las acciones desarrolladas en el año. En función de los resultados obtenidos, dicha Unidad elabora recomendaciones para lograr minimizar el número de incidentes. Además, en los Comités de Calidad Percibida se analiza el grado de satisfacción de los pacientes y se planifican acciones de mejora basadas en los resultados de las encuestas (6a), la voz del paciente (6a), grupos focales (6a), quejas y reclamaciones (6b). El Servicio Madrileño de Salud envía un informe con los resultados de los objetivos de Calidad y Seguridad de los Pacientes de los Hospitales

-6b / 9b Seguimiento de los objetivos de seguridad -6b: quejas y reclamaciones -6a Encuestas satisfacción pacientes, voz del paciente y grupos focales).

9a Seguimiento PE 2012-2015 y 2016-2018

-Estrategia de Seguridad Integral del Paciente 2015-2017 -PE 2016-2018 -Memoria UFGRS - Informe con los resultados de los objetivos 2014 de Calidad y Seguridad de los Pacientes

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Alineado con el Plan de Humanización del Servicio Madrileño de Salud, Hospital Guadarrama ha aprobado en 2016 su Plan de Humanización y su Decálogo para la Humanización. Este Plan se despliega en líneas de actuación, objetivos y actividades específicos por cada línea. Por cada actividad se ha definido un indicador, el estándar a conseguir, periodicidad y responsable de la medición. (ver Anexo 10). Las principales líneas a trabajar son: - Accesibilidad - Humanización en la atención a familiar y acompañante. - Escuela de Cuidadores - Acompañamiento/ Revisión de Pacientes ingresados a los que se va a realizar una prueba. - Mejorar la calidad de descanso de pacientes hospitalizados. - Humanización de espacios sanitarios. Dentro de esta línea destacar la reforma de una planta, como

piloto, incorporando aspectos de humanización. - Información a pacientes, familiares y acompañantes durante el ingreso. - Mejora en la preservación de la intimidad de los pacientes. - Mejora de menús de pacientes y acompañantes. - Minimizar el sufrimiento en la asistencia sanitaria de pacientes ingresados. Destacar el Plan de

Visitas de Mascotas. - Entrenamiento y cortesía

-6a. Encuestas de Satisfacción -Seguimiento indicadores Plan Humanización (Anexo 10)

-Plan de Humanización -Decálogo para la Humanización -Plan de Visita de Mascotas -Decoración habitaciones (proyecto piloto) -Guía para utilizar el Paseo Terapéutico

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L6 ACTUALIZACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL BASADO EN LA MEJOR EVIDENCIA

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35 Sistema de Gestión de Procesos. Normalización ∆ ∆ ◘ ○ ◘ ∆ ○ ◘

36 Aprendizaje ◘ ◘ ○ ○ ○ ○

37 Autoevaluación Sistema de Gestión. Plan de Calidad ○ ∆ ◘ ◘ ○

38 Gestión del Conocimiento. Información para la toma de decisiones

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39 Club de Benchmarking ∆ ◘ ○ ○ ○ ○ ○ ○





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Para el control de todas las actividades realizadas (5d), el Hospital Guadarrama promueve desde el 2006 el desarrollo de procedimientos de trabajo normalizados, procedimientos e instrucciones técnicas elaborados conforme a la norma ISO 9001. Los procesos del HG se encuentran identificados en su mapa de procesos (Anexo 3), que se revisa periódicamente, la última revisión corresponde a 2016. Desde sus inicios el personal implicado ha recibido formación específica en esta materia (3b, 7b). Los procesos (Anexo 3) definidos se agrupan en operativos (prestar servicios), estratégicos (planificar, controlar/ redirigir) y apoyo (dotar de recursos), todos ellos disponen de los correspondientes indicadores y propietarios. Periódicamente la Comisión de Calidad se reúne para el seguimiento y toma de decisiones, que permite la revisión y evaluación de la gestión de procesos y la toma de acciones de mejora, siendo el Cuadro de Mando (Anexo 6) la herramienta utilizada para la medición y revisión y las Memorias del Hospital (por ej., Memoria de Calidad) para el despliegue, información y comunicación. Los resultados son revisados posteriormente por los líderes en la Comisión de Dirección (1b) para la toma de decisiones y la identificación de posibilidades de mejora. Estas mejoras se priorizan y se incluyen en el Plan de Calidad (5a). Desde el año 2007 se ha avanzado en la certificación independiente de cada unidad (farmacia, rehabilitación y servicio de enfermería), unificándose y obteniendo la certificación ISO 9001 y 14001 a nivel de centro. Asimismo, se han empezado a documentar y a medir procesos del área no asistencial. El Sistema se revisa, al menos, anualmente.

Anexo 6 CMI 9b 6b, Anexo 7

-Manual de Calidad, procesos, procedimientos e instrucciones -Mapa de Procesos -Certificaciones -Plan de Calidad 2014-2016 -PE 2016-2018 -Memoria de Docencia -Memorias de Calidad -Actas reuniones Comité de Dirección

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5a, 4

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El Hospital Guadarrama dispone de una batería amplia de indicadores acerca del desempeño de sus servicios; estos indicadores referidos en los subcriterios resultados se transforman en información que se analiza para obtener el conocimiento necesario sobre la organización para modificar la estrategia. En los últimos años destaca el aprendizaje del Hospital Guadarrama a través del: - desarrollo de sistemas para imitar buenas prácticas de gestión (benchmarking satisfacción clientes,

club benchmarking, visitas a otros hospitales, asistencia a congresos, etc.), ejemplo de ello, es Benchmarking de procesos, infección urinaria, identificación de pacientes, entrenamiento vesical en pacientes con ICTUS (5d) o la mejora de la aplicación de la LOPD en el HG (4e).

- aprendizaje continuo para transformar la información procedente de las actividades internas (2b) y del entorno (2a), en actuaciones innovadoras y concretas (5b), por ejemplo: plan de autonomía, plan de humanización, escuela de cuidadores, camas de respiro, creación de nuevos Comités o grupos de mejora, escuela de pacientes, etc.

- autoevaluación y evaluación EFQM. Los resultados son utilizados como información de entrada para la elaboración del Plan de Calidad.(Ver enfoque Nº37)

Anexo 6: CMI Anexo 7 6a/6b/ 9b Indicadores comparados en el Club Benchmarking

-Club benchmarking -Sistema de Gestión -Cuadro de Mando -Mejoras llevadas a cabo consecuencia de este aprendizaje -Plan de Calidad

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Alineado con la Estrategia, el Hospital Guadarrama establece planes de acción tras la selección y priorización de mejoras derivadas de las autoevaluaciones y evaluaciones externas EFQM, seguimiento de los indicadores asociados a los procesos, de la revisión por la Dirección, de las auditorías internas y externas, Comisiones y Grupos de Mejora. Otras de las fuentes para la identificación de mejoras, es el análisis de los resultados obtenidos en las diferentes encuestas y grupos focales, indicadores, quejas/ reclamaciones/ sugerencias, contrato programa, indicadores cuadro de mando, comisiones, benchmarking, etc. Todas estas mejoras se engloban en el Plan de Calidad, actualmente en vigor Plan de Calidad 2014-2016, se priorizan y se establecen objetivos y acciones estructurando los mismos según los 9 criterios del Modelo EFQM. El Plan de Calidad es un marco de referencia que guía al Hospital a planificar, implantar y mantener las acciones que añadan valor para la organización, orienta su trabajo, teniendo como objetivo satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes (2a), todo ello implicando a los profesionales (3) en la gestión de los procesos y la participación en las propuestas de mejora (5a). Por ejemplo, en el Plan de Calidad 2014-2016 se encuentran: desarrollar el Plan de Liderazgo, impulsar el laboratorio de ideas, actualizar el inventario de buenas prácticas del Hospital, elaboración de una bolsa de recompensa y reconocimiento, etc. El Plan de Calidad 2012-2014 tuvo un alto grado de cumplimiento (ver 9a)

9a. Seguimiento del Plan Estratégico

Seguimiento del plan de calidad (datos disponibles en la visita)

Datos mostrados en el Capítulo Resultados

-Autoevaluac.

EFQM -Informe autoevaluación -Plan de Calidad 2014-2016 -Cuadro Mando -Memorias de Calidad -Memorias de Calidad Percibida

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Los sistemas de información del Hospital Guadarrama contienen todo lo necesario para que el Equipo de Dirección, así como el resto de profesionales, cuenten con la información y datos necesarios para la realización de su trabajo. La Gestión del Conocimiento se encuentra como uno de los objetivos estratégicos del Hospital (2c). Para desarrollar esta estrategia, Hospital Guadarrama cuenta con procesos tales como: Gestión de la Tecnología, Información y Comunicación, Realizar investigación y la Seguridad de la información (4e). Además, el HG utiliza tres tipos de Cuadro de Mando: económico, de actividad y de calidad que facilita la lectura e interpretación de los datos (2d, 5a) Otras acciones llevadas a cabo por HG y contempladas en el Plan Estratégico para la gestión del conocimiento (4e) son: - Plan de comunicación (3d) - Potenciar la página web (4d y 3d) - Diseño de la intranet (4d) - Potenciar el uso de herramientas on line: campus virtual correo electrónico, carpetas en SELENE,

biblioteca virtual,…(4e) - Participación en actividades científicas, entre las que se encuentran: impulsar un plan de

investigación, potenciar la participación de los profesionales en reuniones científicas, creación de la Comisión de investigación del hospital e implementación de la Jornada Anual de Investigación. (1c,3c)

- Realización de publicaciones (4e) - Asistencia a congresos (4e) - Historia clínica electrónica. (4d) La evaluación y revisión se realiza a través del seguimiento de indicadores, en las Comisiones, por ejemplo, Comisión Técnica o Comisión de Investigación (1b, 3c) o autoevaluaciones de EFQM, donde se toman decisiones, por ejemplo, la elaboración del Plan Estratégico de Sistemas y Tecnologías de la Información. A través de las encuestas de satisfacción y grupos focales, se mide la satisfacción de los profesionales con la gestión del conocimiento.

9a. Seguimiento del Plan Estratégico 9b indicadores de tecnología 7a.Satisfacción personal con gestión conocimiento y la información Anexo 6:CMI

-Plan Estratégico 2016-2018 -Publicaciones -Líneas de investigación -Asistencia a congresos Actas de las jornadas de investigación -Actas de la comisión de investigación -Página web -Intranet -CMI -Resultados de las encuestas de clima laboral y focus group

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G (

5d)

Alineado con el objetivo 7 “Compartir conocimiento” y con objeto de abordar una de las áreas de mejoras priorizadas en las últimas autoevaluaciones y evaluación externa de EFQM, el Hospital Guadarrama ha continuado promoviendo el Club de Hospitales de Media Estancia, denominado el Club de las tres C “Calidad, Calidez y Cuidados” con objeto de generar aprendizaje entre los hospitales que dan servicio a los pacientes crónicos comparando nuestros indicadores e identificando a aquellos que lo hacen mejor para incorporar sus prácticas y mejorar así nuestros resultados en términos de salud, satisfacción o mejora de la eficiencia. Los Hospitales integrantes del Club de Benchmarking son: Hospital Monte Naranco (Oviedo), Hospital de Gorliz (Vizcaya), Hospital Cruz Roja (Gijón), Hospital La Fuenfría (Madrid) y Hospital Guadarrama. Todos ellos han firmado el código de conducta del Club de Hospitales de Media Estancia. En 2016 está prevista la incorporación de un nuevo Hospital, así como la inclusión de nuevos indicadores a comparar. Se han elaborado fichas de indicadores para asegurar una recogida homogénea. El seguimiento de las actividades se realiza a través de reuniones en las que participan representantes de todos los hospitales.

Resultados comparaciones: 6 (a y b), 7b, 8b y 9 (a y b) disponibles en criterios resultados 9a. Seguimiento del Plan Estratégico

-Plan Estratégico 2016-2018 -Club de Benchmarking de los hospitales de media estancia. Actas - Código de conducta del Club de Hospitales de Media Estancia. -Memoria de Calidad

GR

UP

O E

FQ

M

Resultados


Hospital Guadarrama

3. RESULTADOS

Resultados


RESULTADOS

Los resultados presentados están directamente relacionados con los procesos del Hospital Guadarrama (ver agentes facilitadores, Anexo 9) y son significativos de la actividad. En cada subcriterio se explica junto al resultado la tendencia, objetivo, comparaciones, enfoque relacionado y su relación con las líneas de estratégicas del Plan Estratégico 2016-2018.

6. RESULTADOS EN CLIENTES

INTRODUCCIÓN

La Misión, Visión y Valores del Hospital Guadarrama recoge la orientación al cliente, la atención humanista, prestando una asistencia de calidad pero personalizada y promoviendo la continuidad asistencial al alta. El HG realiza una medición continua de la satisfacción de sus pacientes, cuyo análisis le permite mantener una visibilidad y seguimiento continuo de los niveles, identificar los casos que presentan oportunidades de mejora en sus servicios y procesos Utilizamos datos cuantitativos procedentes de encuestas realizadas por el HG y otras procedentes de la CAM en la que se nos compara con otros hospitales de media- larga estancia. Consideramos que la integridad de los datos, fiabilidad y la validez de las encuestas debieran ser complementadas con otros datos cualitativos procedentes de “focus Group”, “voz del paciente”, entrevistas o dinámicas sistematizadas para recoger percepciones del cliente dado que no solamente queremos obtener información acerca de la experiencia en el pasado que el paciente ha tenido con nuestros servicios (encuestas) sino también queremos indagar las percepciones que tiene acerca de nosotros, queremos comprender sus necesidades y expectativas futuras para poder valorar en qué medida le estamos satisfaciendo. Estas medidas de percepción nos servirán en el futuro para ajustar nuestros servicios a las necesidades individualizadas de los clientes.

6. A MEDIDAS DE PERCEPCIÓN

Como se pone de manifiesto en la Misión y Visión del Hospital, el eje fundamental de la actividad del HG son los pacientes y los familiares, sin olvidar a la sociedad en su conjunto como grupo de interés y hospitales o centros de atención primaria proveedores de pacientes.

Para conocer si los servicios prestados responden a las expectativas de los diferentes grupos de interés, se utiliza:

Encuestas a pacientes de hospitalización, Unidad de Cuidados Paliativos, fisioterapia-terapia ocupacional-logopedia.

Voz del Paciente.

Grupos focales con pacientes.

Revisión sistemática de quejas y reclamaciones.

Evaluación de la Calidad Percibida de los Servicios Sanitarios realizada por la CAM

Encuestas realizadas a los alumnos en prácticas, a Centros Universitarios y a Colegios (resultados disponibles en la evaluación)

La evaluación de los resultados

Ámbito y Relevancia

Determinamos los resultados para medir en función de los procesos clave del MP (ver Anexo 3): Hospitalización, post hospitalización, servicios médicos, cuidados de enfermería y la satisfacción con el proceso de Admisión y Documentación Clínica o escuela de cuidadores.

Segmentación y Tendencias

Los datos se encuentran segmentados por años y por servicio/ proceso. La mayor parte de los resultados de percepción a través


de encuestas propias, presentan tendencias positivas en los últimos tres años.

Objetivos

Los objetivos se establecen en función de lo esperado por el cliente y de acuerdo con los procesos clave del mapa de proceso. Los objetivos se definen en el plan de calidad 2014-2016 y se fijan teniendo en cuenta los resultados del año anterior, se pretende mejorar el mismo o adecuarlo a la situación del momento concreto del HG.

Comparaciones Las comparaciones las realizamos con los resultados de la Calidad Percibida de los Servicios Sanitario de la CAM y en algunos casos a través del Club de Benchmarking

Confianza

Los resultados de satisfacción de los clientes están asociados a los procesos clave de HG y a su vez relacionados con el Plan Estratégico 2016-2018 y el Contrato Programa. Los planes de mejora se establecen en el Plan de Calidad y en las Memorias de Calidad Percibida con los valores más desfavorecidos. Por ejemplo: - Acciones de formación sobre el trato, -Comunicación a los profesionales de la política de Identificación -Sensibilización para mejorar la información al alta -Revisión estructural de las habitaciones (baño, TV, teléfonos)

Integridad

Entendemos que las encuestas tienen sus limitaciones en cuanto a su fiabilidad y validez como método para conocer la satisfacción de los clientes respecto a sus necesidades y expectativas respecto a la organización. Como complemento a la encuesta se realiza escucha activa a través de la “Voz del Paciente” y Grupos Focales. (Información disponible evaluación)

Tabla6a.1 Resultados de la Percepción de Clientes. 6 A 1 Comparaciones de la evaluación de la calidad percibida de los Servicios Sanitarios

Desde 2008 la Consejería de Sanidad realiza una Encuesta de Satisfacción. En ésta, el HG está encuadrado en el Grupo de Hospitales Media/ Larga Estanca por actividad. Este Grupo está compuesto por los hospitales Hospital La Fuenfría, Hospital Virgen de la Poveda y Hospital Virgen de la Torre.

El contenido de este documento fue analizado por la Comisión de Calidad percibida, estableciéndose planes de acción para aquellos aspectos peor valorados.

HOSPITALIZACIÓN

Concepto HG (*)

2015 2012 2013 2014 2015

Tiempo empleado para realizar los trámites administrativos al ingreso

93,9% 95,5% 98,8% 82,9% 87%

Información facilitada al ingreso 100% 99,1% 96,7% 83% 80.5%

Trato y forma de acogerle al ingresar 95,8% 96,9% 95,2% 92,6% 92,7%

Ayuda del área de Atención al paciente 84,6% 100% - - -

Trato y amabilidad de los médicos 97,6% 97,5% 94,5% 85,3% 88,4%

Competencia profesional y conocimiento (médicos)

95,9% 97,5% 95,8% 85% 87,7%

Tiempo y dedicación de los médicos 97,6% 97,5% 95,2% 81,5% 84,1%

Información facilitada por los médicos sobre su enfermedad

97,6 97,5% 97% 81,5% 85,4%

Información sobre el tratamiento médico - - 97% 82% 85,6%

Satisfacción global de los médicos 97,0% 97,5% 95,2% 90,1% 90,5%

Trato y amabilidad de las enfermeras 94,1% 95,7% 92,1% 86,6% 86,5%

Competencia profesional y conocimientos (enfermeras)

94,1% 95,7% 93,9% 88,3% 86,8%

Tiempo y dedicación enfermeras 94,1% 95,7% 92,7% 85,4% 84,4%

Satisfacción global enfermeras 94,1% 95,7% 93,4% 93,3% 90%

Satisfacción auxiliares de enfermería 80,8% 89,0% 89,2% 87,5% 85,1%

Satisfacción global de los celadores 94,5% 95,0% 96,2% 91,9% 90%

Satisfacción con el tratamiento para el dolor - - 84,4% 92,9% 85,7%

Información facilitada a la su salida del hospital 98,8% 95,1% 97,6% 90,6% 89,5%

Resultados


HOSPITALIZACIÓN

Concepto HG (*)

2015 2012 2013 2014 2015

La limpieza (habitación) 94,7% 98,2% 95,2 81,1% 83%

La temperatura (habitación) 93,5% 96,3% 94% 80,4% 85,3%

El baño de la habitación 89,4% 90,8% 90,3% 79,6% 81,7%

El estado de la conservación del mobiliario (sillón, armario, etc.)

95,9% 97,5% 87,9% 75,3% 74,2%

La comodidad y confortabilidad para el paciente 95,3% 97,5% 88,6% 79% 81,6%

La comodidad y confortabilidad para los acompañantes

95,2% 97,5% 84,2% 71,6% 73,6%

Satisfacción global con la habitación 95,3% 98,2% 90,4% 82,6% 81%

La presentación (comida) 85,4% 93,8% 93,4% 79,5% 86,8%

El olor (comida) 86,6% 91,9% 92,8% 81% 84,2%

La cantidad (comida) 84,0% 90,7% 95,8 87,5 90,6%

La temperatura (comida) 82,3% 90,7% 92,1% 82,5 86,5%

La variedad (comida) 87,1% 91,9% 92,1% 78,3% 81,8%

Los horarios de las comidas 86,0% 95,0% 94,5% 86,3% 91,2%

Satisfacción global con la comida 86,0% 92,0% 84,1% 79,5% 85,8%

La accesibilidad personas discapacitadas 98,8% 100% 95,7% 93,7% 87%

Satisfacción global servicios hospitalización 94,7% 94,5% 97% 89,1% 89,8%

Recomendación del servicio 95,9% 93,8% 96,4% 94,4% 91,4%

(*) Datos expresados en % de opinión favorable (muy satisfecho+ satisfecho; o totalmente de acuerdo+ de acuerdo en base a contexto).

Tabla 6a.2 Comparación satisfacción pacientes hospitalización

Tendencia → Comparaciones → Objetivos →

Confianza En el año 2014 y 2015 los resultados de la encuesta realizada por la CAM se mantienen, incluso empeoran ligeramente en 2015 respecto a 2014; si bien, los resultados obtenidos en las encuestas propias del Hospital la mayor parte de los resultados muestran tendencias positivas. Tras analizar los resultados obtenidos en las encuestas y grupos focales, HG ha trabajado específicamente en los aspectos relacionados con la accesibilidad/señalización, puesta en marcha del jardín terapéutico, formación a los profesionales (haciendo hincapié en el trato, competencias, tiempo dedicado) y ruido. Asimismo, Hospital Guadarrama junto con el Hospital Clínico están realizando un proyecto de investigación para reducir los tiempos de espera en hospitales de agudos y tiempos de derivación a media estancia. En la próxima encuesta (2016) se verificará el impacto de estas acciones en los diferentes aspectos a evaluar.

Segmentación Año, Hospitalización Proceso 3b, 5d, 5e, 6b

Comentario En Hospitalización, de los 36 valores medidos, en 12 HG se encuentra por encima de la media respecto a los Hospitales del Grupo Media-Larga Estancia con que se compara en 2015, y en el resto de ítems similar a la media.

Tabla 6 a 3 Comparaciones Hospitalización Grupo Media-Larga Estancia CAM (*) El objetivo fijado por HG es mejorar respecto el año anterior.

Además de las encuestas de las que se han expuesto sus resultados anteriormente, Hospital Guadarrama arrancó en 2012 el Club de Benchmarking, un proyecto para compararse con otros Hospital. En la tabla 6a4 se muestran los resultados obtenidos en la percepción de los pacientes en porcentaje (datos 2012 y 2013 disponibles en la evaluación).

CLUB BENCHMARKING. SATISFACCIÓN PACIENTES

HG (*) H1 H2 H3 H4

Años

14 15 14 15 14 15 14 15 14 15

% de pacientes satisfechos o muy satisfechos con la información al ingreso

90% 87,9% 96%

88,5%

89% 96,2%

98% 85,5%

99,7% 98,7%

% de pacientes satisfechos o muy satisfechos con a atención recibida por el médico

94% 91,90% 98%

91,3%

93% 93,1%

95% 94,3%

97,45% 98,8%

% de pacientes satisfechos o muy satisfechos con la atención recibida por la enfermera

93% 93,8% 94%

91,3%

95% 96% 98% 92,5%

98,82% 99,1%

% de pacientes satisfechos o muy satisfechos con la información sobre su enfermedad

90% 90,2% 97%

87,7%

92% 92,9%

98% 85,5%

ND ND

CLUB BENCHMARKING. SATISFACCIÓN PACIENTES

HG (*) H1 H2 H3 H4

Años

14 15 14 15 14 15 14 15 14 15

% de pacientes satisfechos o muy satisfechos con la comida

81% 78,8% 90%

78,9%

93% 96,9%

95% 92,9%

90,25% 93,1%

% de pacientes satisfechos o muy satisfechos con la limpieza

88% 91,3% 93%

81,8%

85% 93,2%

98% 95,1%

99,23% 99,3%

% de pacientes satisfechos o muy satisfechos con la atención global que presta la organización

92% 91,2% 98%

93% 89% 92% 99% 94,7%

97,7% 98,2%

Tabla 6 a 4 Indicadores de satisfacción del Hospital (*) resultados obtenidos de la Encuesta de la CAM.

NOTA 1: La lectura de estas comparaciones deberían tener en cuenta que hay variaciones en los criterios y la metodología en algunos casos.

NOTA 2: Los resultados se sitúan en porcentajes muy altos, lo cual limita el valor de discriminación.

6 A 2 PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA

Anualmente, con la publicación de las Memorias del Comité de Calidad Percibida se analizan los datos de las encuestas de satisfacción recogidas a lo largo del año. De los resultados de la encuestas se dispone de tendencias desde 2006.

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS (UCP)

2012 2013 2014 2015

OBJ

Paciente satisfecho tiempo de esperado desde que se programa la hospitalización

93,44% 95% 93% 94% -

Satisfecho con el trato que recibe el paciente

97,36% 97% 98% 100% 90%

Satisfecho con el trato que recibe la familia

96,05% 96% 97% 100% 90%

Satisfecho con la información sobre la evolución

97,37% 94% 96% 98,08% 90%

Satisfecho con la información sobre el tratamiento

94,74% 95% 94% 96,08% 90%

Satisfecho con el control de síntomas

94,74% 95% 96% 98,04% 90%

Satisfecho con el control de síntomas psicológicos

89,47% 94% 97% 93,75% -

Satisfecho con la coordinación entre niveles

85,52% 84% 86% 88,24% -

Satisfecho con el tiempo que espera para recibir atención cuando lo demanda

96,05% 96% 95% 98,08% 90%

Satisfecho con la habitación 97,37% 95% 95% 98,11% 90%

Valoración global de los servicios 100% 96% 97% 100% 90%

Cuidador principal, pareja 35% 31% 33% 31,48% -

Cuidador principal, hijos 35% 46,25% 47% 48,15% -

Cuidador mujer 51% 64% 66% 68% -

Edad media del cuidador 67,1 46 42,5% 42% -

Tasa de respuesta 54,28% 62% 63% 35,37% -

Tabla 6 a 5 Resultados encuesta Unidad de Cuidados Paliativos. Los resultados indicados corresponden a las valoraciones obtenidas “bien+ muy bien”.

HOSPITALIZACIÓN

2012 2013 2014 2015

OBJ

Satisfecho con la información recibida al ingreso

84,7% 92% 90% 87,5% *

Satisfecho con el trato y amabilidad al proporcionarle información al ingreso

93,15% 90% 92% 88,4% 90%

Satisfecho con el manejo del tv 75,11% 71% 68% 75,4% *

Satisfecho con el manejo del teléfono

74% 77% 73% 73,7% *

Satisfecho con la sala de estar 90% 91,8% 86% 88,6% *

Paciente satisfecho con la comida 79% 88% 81% 78,8% 65%

Paciente satisfecho con la limpieza 87,39% 92% 88% 91,3% 85

Resultados


HOSPITALIZACIÓN

2012 2013 2014 2015

OBJ

en general %

Paciente satisfecho con Enfermeros/as

94% 96% 93% 93.8% 90%

Paciente satisfecho con aux. enfermería

88,60% 91% 90% 91,1% 85%

Paciente satisfecho con médicos 93% 94% 94% 91,9% 90%

Paciente satisfecho con Fisioterapeutas

92% 94% 95% 88,9% 90%

Paciente satisfecho con Logopeda 93% 91% 92% 89,3% 90%

Paciente satisfecho con T. Ocupacional

91% 83% 93% 91,3% 90%

Paciente satisfecho con Trabajo Social

92% 92% 95% 93,1% 85%

Paciente satisfecho con personal de enfermería en relación al tiempo transcurrido para recibir atención

79% 86% 79% 81,3% *

Paciente satisfecho con personal de enfermería en relación a la confianza y seguridad que le inspira

91% 91% 89% 91,8% *

Paciente satisfecho con personal de enfermería en relación a la intimidad al ser atendido

89,24% 92% 88% 93,7% *

Satisfecho con la información recibida Enfermedad

88% 91% 90% 90,2% *

Satisfecho con la información recibida al darle el alta

91% 91% 87% 91,4% *

Satisfecho con la atención recibida mientras estuvo ingresado

93,6% 95% 92% 91,2% *

Durante su estancia en el hospital ha conocido el nombre del médico

96% 95% 94% 94,3% *

Durante su estancia en el hospital ha conocido el nombre de su enfermera/o

78% 88% 79% 91,3% *

Durante su estancia en el hospital ha tenido ocasión de utilizar el jardín

58% 56% 70% 71,79% *

Durante su estancia en el hospital ha acudido al Gimnasio

67,37% 78% 71% 82,3% *

Se le han respetado sus derechos( SI) como paciente

97% 99% 94% 97,58% *

El tiempo que ha estado ingresado le ha parecido “lo necesario”

82,35% 81% 79% 80,4% *

Recomendaría este hospital a otras personas “SI”

99% 99% 96% 97,1% *

Su descanso se ha visto alterado gravemente por la actividad hospitalaria “NO”

12% 91% 83% 87,2% *

Cómo se encuentra ahora su dolencia “MEJOR”

99% 89% 93% 89,05% *

Pacientes Que realizan sugerencias

0,8% 1,7% 6.21% 25% *

Tabla 6 a 6 Resultados encuesta Hospitalización. Los resultados indicados corresponden a las valoraciones obtenidas “bien+ muy bien”. (*disponible en la

evaluación)

Si bien no se ha reflejado por motivos de espacio, se dispone de otros resultados relacionados con la satisfacción de los pacientes, por ejemplo en: Hospitales proveedores de pacientes o alumnos en prácticas al finalizar su rotación. Se dispone de información cualitativa a través de: - la Voz del Paciente, habiéndose realizado en 2015 las siguientes actividades:

1. Escucha activa a los pacientes por cada profesional/ turno 2. Atención a casos: 3 pacientes y quejas diversas 3. Dos rondas de escucha en plantas: 1ª ronda 26 pacientes y 2ª

ronda 34 pacientes 4. 2 reuniones de grupo 5. 10 Sesiones de trato por planta y general por el Hospital.

-Grupos Focales Pacientes: En abril 2015 se realizó un grupo en el que participaron 11 personas de las distintas plantas de hospitalización.

6. B INDICADORES DE RENDIMIENTO La evaluación de los resultados


Los indicadores de rendimiento son utilizados para mejorar el desempeño y cumplir con los objetivos del Plan Estratégico 2016-2018 (anteriormente 2012-2015) en su caso, y los marcados por la Consejería de Sanidad a través del Contrato Programa. Dada la actividad asistencial que se desarrolla en el HG, muchos de los indicadores que nos permiten anticipar la satisfacción de los usuarios de forma indirecta constituyen a su vez indicadores de rendimiento y eficacia directamente relacionados con el Plan Estratégico en vigor, por lo que se presentan en el criterio 9. Los indicadores disponibles en este subcriterio, son relevantes para el HG, abordando sus GGII relevantes.

Segmentación y Tendencias

Los datos se encuentran segmentados por año y por servicio/ especialidad, y en el caso de las reclamaciones y quejas por tipología. Las tendencias en los últimos tres años son positivas en la mayoría de los indicadores disponibles.

Objetivos Los objetivos se han establecido en el Plan de Calidad en Vigor, 2014-2016.

Comparaciones Se realizan con los hospitales cuya cartera de servicios y dimensiones son similares al HG y a través del Club de Benchmarking

Confianza Los resultados de rendimiento de los clientes están asociados con los procesos clave de HG, los indicadores de percepción, con el Plan Estratégico en vigor y el Contrato Programa (2c).)

Tabla6b.1 Resultados del Rendimiento de los Clientes

6. B1 QUEJAS, RECLAMACIONES Y CARTAS DE AGRADECIMIENTO

Tabla 6 b 2 Reclamaciones (* Antes 15 días el 80%, antes de 30 días el 100%)

El Hospital Guadarrama realiza un análisis de las quejas y reclamaciones, comparándolas con las del mismo periodo del año previo (tabla 6.b4) y segmentándolas por tipología (tabla 6.b3)

Tabla 6 b 3 Tipología de reclamaciones

Reclamaciones 2011 2012 2013 2014 2015 OBJ

Nº reclamaciones 24 9 19 15 17

Media Días en Contestar

14 8 11 14,3 10,5 *

Cartas Agradecimiento

27 24 37 29 31

Reclamaciones 2012 2013 2014 2015

Relativas al trato 5 7 5 4

Desacuerdo con la asistencia y el trato 4

Desacuerdo con la asistencia 4 1

Desacuerdo con el alta 1

Derivaciones a otros centros 1

Cierre Hospital de Día 1

Falta de información en un traslado 1

No estar de acuerdo con la práctica de aislamiento

1

Avería de la TV 1

Desacuerdo con la actividad terapéutica 1

Error en la administración fármacos 2 1

Banco mal anclado consultas externas 1

Pérdida de objetos (ropa, dentadura, …) 1 3

No entrega del certificado de defunción 1

Desacuerdo con la comida 2

Falta aire acondicionado 5

Efectos adversos 1

RECLAMACIONES

HG (*) Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4

2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015

Nº de reclamaciones / quejas por escrito x100/ altas

año

1,44%

0,15% 1,6%

1,35% 0,05%

1,13% 1,4%

1,4% 0,51%

0,68%

Nº agradecimie

ntosx100/ nº altas año

2,43%

0,28% 1,6%

0,73% 1,19%

1,54% 1,3%

1,4% 1,07%

2,07%

Tabla 6 b 4 Comparación Reclamaciones (en la evaluación se mostrará 2012 y 2013)

Resultados


Las cartas de agradecimiento recibidas son entregadas a Dirección, así como referencias a los agradecimientos verbales. La Dirección las comunica a los profesionales mencionados.

6. B2 INDICADORES DE PROCESOS

En los Hospitales de Media y Larga estancia, además de los indicadores clásicos de calidad de otros hospitales de media estancia, se dispone de indicadores específicos para medir la calidad del proceso. A continuación, en la tabla 6.b5, se indican algunos de ellos, el resto de indicadores disponibles durante la evaluación.

6. B3 COMPARACIONES INDICADORES DE PROCESOS

Hospital Guadarrama dispone de comparaciones de estos indicadores a través de datos de indicadores aportados por el Servicio Madrileño de Salud y a través del Club de Benchmarking.

Asimismo, Hospital de Guadarrama dispone de un Cuadro de Indicadores de Calidad de enfermería. En el Anexo 7 se indica un ejemplo, estando el mismo disponible para los evaluadores durante la visita. HG dispone de otros indicadores para este subcriterio no incluidos por motivos de espacio en unos casos, y en otros, por estar relacionado con el Plan Estratégico en vigor, se han incluido en el subcriterio 9b

7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS

7. A MEDIDAS DE PERCEPCIÓN HG dispone de varios mecanismos para recoger, medir y analizar la satisfacción de las personas para así tomar decisiones de mejora. Entendemos que los resultados están condicionados por cambios en el Modelo Sanitario actual.



Los indicadores clave se seleccionan con base en las respuestas obtenidas y el impacto directo de cada uno de los ítems en el Plan Estratégico en vigor; la medición de la percepción de nuestro personal está relacionada con la línea estratégica 4.

Integridad

Entendemos que la Encuesta de Clima Laboral tiene sus limitaciones en cuanto a su fiabilidad y validez como método para conocer la satisfacción de las personas respecto a sus necesidades y expectativas. Los resultados de esta Encuesta, no en todos los casos favorables son cuestionados por los obtenidos en la Encuesta Nursing (a la espera de recibir los correspondientes a 2015), que mejora o mantiene los resultados en ítems similares en los mismos años de valoración. Por ello, hemos desarrollado anualmente varios grupos focales, a los que damos más fiabilidad para orientar los planes de mejora respecto a las personas. Como complemento a la encuesta consideramos la información obtenida en la interrelación personal de los distintos servicios a través de los grupos focales realizados.

Segmentación

Están segmentados por categoría profesional y por año, aunque los resultados presentados son globales.

Objetivos

Los objetivos se establecen en el Plan de Calidad 2014-2016, y se fijan teniendo en cuenta los resultados del año anterior y en función del resultado del indicador, se pretende mejorar el mismo o adecuarlo a la situación del momento concreto del HG y del sector en general. Por motivos de espacio, se mostrarán durante la visita.

Compara-ciones

En 2015 se ha realizado un benchmarking con el Hospital de Getafe y el Hospital de Fuenlabrada, si bien se indican algunos datos, los resultados estarán disponibles durante la evaluación.

Tabla7a.1 Resultados de percepción de las personas

7A1 ENCUESTA CLIMA LABORAL

Medimos la Calidad de Vida Laboral (CVL) desde el año 2006 bianualmente. Estas mediciones nos han permitido orientar nuestra acción e introducir mejoras en la gestión de las personas.

2006 2009 2011 2013 2015

Mi responsable directo me estimula a ser creativo e innovador

41% 36% 52% 33% 41,54%

Mi responsable directo potencia y valora el trabajo en equipo

51% 59% 52% 42% 43,54%

Me siento apoyado por mi responsable directo

55% 56% 78% 44% 58,73%

La comunicación con el responsable de mi unidad, tiene lugar con poca frecuencia

23% 16% 5% 21% 58,73%

La comunicación con el responsable de mi unidad supone un apoyo para la realización de mi trabajo

57% 62% 79% 51% 50,79%

Mi responsable directo me felicita cuando realizo un buen trabajo

36% 46% 52% 29% 29,03%

La comunicación con el responsable de mi unidad es habitual

65% 71% 82% 60% 60,32%

Mi jefe inmediato no aprecia el trabajo bien realizado

21% 12% 13% 40% 39,68%

Mi trabajo me permite armonizar mis responsabilidades laborales y personales con las familiares

47% 43% 66% 45% 42%

El horario de trabajo afecta a mi salud y bienestar físico

22% 28% 28% 39% 37%

El horario de trabajo dificulta mi vida personal y familiar

21% 32% 14% 44% 43%

En términos generales, puedo adaptar el horario laboral a mis necesidades personales

64% 49% 58% 37% 37,5%

Debido a mi puesto de trabajo, mis responsabilidades familiares y personales están desatendidas

11% 16% 5% 22% 22%

2012 2013 2014 2015 Obj

CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS

Higiene del paciente 100% 100% 99,65% 99,72% >98%

Vía Venosa 70.77% 96.25% 97,14% 92,39% >90%

Sondaje Vesical 90.75% 97.2% 95,83% 91,99 >90%

E. oxigenoterapia 88,37% 100% 94,56% 98% >95%

Identificación de pacientes 90% 93% 93% 95,65% 90%

Incidencia de caídas de pacientes

7,72% 4,75% 6,83% 6,7% <10%

Incidencia de heridas cutáneas crónicas

2,12% 2,38% 4,03% 2,32% <3,2%

Valoración del dolor - 94% 100% 100% 95%

Valoración completa de enfermería

100% 100% 100% 98,6% 95%

Pacientes con plan de cuidados

(*) (*) 100% 100% 95%

Nº de pacientes escuela 56 34 77 68 60

Pacientes con informe de continuidad cuidados al alta

95% 10% 100% 100% >98%

Tabla 6 b 5 Ejemplos de indicadores de procesos (durante la evaluación se mostrarán todos los indicadores disponibles, así como los objetivos)

(*) El Plan de Cuidados se elaboró en 2012, implantándose en el mes de julio de 2013

2013 2014

HG GME Obj HG GME Obj Promover la seguridad clínica en los servicios

100% 98% 90% 100% 81% 80%

% pacientes en los que se conoce riesgo úlceras según escalas válidas

95,57% 99% >95% 97,3% 100% >95%

Infección nosocomial (bacteriemias por SARM/100.000 estancias)

0 19 7 bacteriemias/ 100.000 estancias

0 0,15 7 bacteriemias/ 100.000 estancias

Tabla 6 b 6 Comparaciones. Durante la visita se mostrará el resto de comparaciones y resultados del Club de Benchmarking. GME: Grupo Media estancia/PSQ (media)

Durante la visita se aportarán datos desde 2012

Resultados


2006 2009 2011 2013 2015

Desconozco los objetivos que debo alcanzar en mi puesto de trabajo

23% 22% 8% 36% 35%

En mi unidad los objetivos que deben alcanzarse están adecuadamente planificados

45% 53% 16% 41% 41%

Los objetivos que debo alcanzar están consensuados con mi responsable directo

38% 52% 50% 29% 28%

Estoy bien informado de los objetivos que deben alcanzarse en mi unidad

46% 59% 65% 40% 40%

La relación con los pacientes me resulta fácil

69% 67% 76% 78% 78,46%

Evito siempre que puedo relacionarme con los familiares de los pacientes

8% 7% 13% 6% 6,15%

Me cuesta sentir respecto hacia algunos pacientes

9% 6% 4% 6% 6%

En ocasiones llego a olvidar que los pacientes son personas

3% 5% 4% 5% 4,69%

En ocasiones hay pacientes que me hacen perder los nervios

22% 28% 20% 19% 18,75%

Mi relación con los pacientes me proporciona muchas satisfacciones

63% 66% 61% 72% 72%

Tabla 7 a 2 Encuesta de Clima (Los resultados muestran el % de satisfechos)

7A2 COMPARACIONES

En 2015 se ha realizado un benchmarking con dos Hospitales de la Comunidad de Madrid. A continuación se muestran algunas de las preguntas comparadas, estando disponibles el resto durante la visita

Tabla 7 a 3 Comparativa satisfacción personas

7A3 NURSING WORK INDEX Desde 2011, el Hospital Guadarrama mide bianualmente la satisfacción del personal de enfermería a través del Nursing Work Index. Esta encuesta mide la percepción que tienen el personal de enfermería con su entorno y cómo esa percepción incide en el resultado de salud de los pacientes. El cuestionario está organizado en 5 bloques, y cada ítem se puntúa de 1 a 4. A fecha de elaboración de la Memoria no se habían recibido los resultados correspondientes a 2015, se mostrarán en la evaluación.

PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA EN ASUNTOS DEL CENTRO

2011 2013

Las enfermeras de plantilla están formalmente involucradas en la gestión del Centro?

1.73 2.00

Las enfermeras del Centro tienen oportunidades para participar en las decisiones que afectan a las distintas políticas que desarrolla el mismo?

1.66 1.60

Existen muchas oportunidades para el desarrollo profesional del personal de enfermería?

1.55 1.90

La Dirección escucha y da respuesta a los asuntos de sus enfermeras? 2.22 2.60

La Directora de Enfermería es accesible y fácilmente visible? 2.94 3.10

Se puede desarrollar una carrera profesional o hay oportunidades de ascenso en la carera clínica?

1.38 1.83

Los gestores enfermeros consultan con las enfermeras los problemas y modos de hacer?

2.55 2.47

Las enfermeras de plantilla tienen oportunidades para participar en las 2.61 3.03

PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA EN ASUNTOS DEL CENTRO

2011 2013

comisiones del centro, tales como la comisión de investigación, ética, infecciones?

Los Directivos enfermeros están al mismo nivel en poder y autoridad que el resto de directivos del centro?

2.38 2.03

FUNDAMENTO ENFERMERO DE LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS

2011 2013

Se usan los diagnósticos enfermeros? 2.94 3.00

Hay un programa activo de garantía y mejora de la calidad? 3.16 2.80

Existe un programa de acogida y tutelaje de enfermeras de nuevo ingreso?

2.61 2.43

Los cuidados de las enfermeras están basados en un modelo enfermero, más que en un modelo biomédico?

3.22 2.83

Se promueve la continuidad de los cuidados con la asignación de pacientes (por ej la misma enfermera cuidad al paciente a lo largo del tiempo)?

3.44 2.90

Hay una filosofía común de enfermería, bien definida, que impregna el entorno en el que se cuida a los pacientes?

2.77 2.63

Existe un Plan de cuidados escrito y actualizado para cada paciente? 3.27 2.53

Los gestores del centro se preocupan de que los enfermeros proporcionen cuidados de alta calidad?

3.22 3.00

Se desarrollan programas de formación continuada para las enfermeras? 2.83 3.10

Las enfermeras del centro tienen una competencia clínica adecuada? 2.88 3.10

CAPACIDAD, LIDERAZGO Y APOYO A LAS ENFERMERAS POR LOS GESTORES ENFERMEROS

2011 2013

La responsable de enfermería es una buena gestora y líder?. 3.27 2.57

La responsable de enfermería respalda a la plantilla en sus decisiones, incluso si el conflicto es con el personal médico?

3.00 2.90

La responsable de enfermería utiliza los errores como oportunidades de aprendizaje y mejora y no como crítica?

2.77 2.73

La responsable de enfermería es comprensiva y asesora y da apoyo a las enfermeras?

2.94 2.90

Se reconoce y elogia el trabajo bien hecho? 2.50 3.70

DIMENSIÓN DE LA PLANTILLA Y ADECUACIÓN DE LOS RR.HH.

2011 2013

Hay suficientes empleados para realizar adecuadamente el trabajo? 2.22 1.87

Hay suficiente número de enfermeras diplomadas para proveer cuidados de calidad?

2.05 1.87

Losa servicios de apoyo (celadores, administrativos…..) son adecuados y facilitan estar más tiempo con los pacientes?

1.77 1.90

Hay tiempo suficiente y oportunidad para discutir los problemas de cuidados con las otras enfermeras?

1.83 1.97

RELACIONES ENTRE MÉDICOS Y ENFERMERAS 2011 2013

Se realiza mucho trabajo en equipo entre médico y enfermera? 2.22 1.33

Entre médicos y enfermeras se dan buenas relaciones de trabajo? 2.77 1.53

La práctica entre enfermeras y médicos está basada en una colaboración apropiada?

2.50 1.47

Tabla 7 a 4 Cuestionario Nursing Work Index (Objetivo 2015: mejorar el resultado obtenido en 2013)

7A4 OTROS RESULTADOS

Si bien no se ha reflejado por motivos de espacio, se dispone de otros resultados relacionados con la satisfacción de las personas, por ejemplo: satisfacción del personal con la formación, encuesta de satisfacción con la comunicación interna, etc. Asimismo, el HG obtiene información cualitativa de sus trabajadores a través de grupos focales y voz del trabajador. Ejemplos de acciones llevadas tras las propuestas recibidas en dichos grupos son: jornada hospitalaria para mejorar el reconocimiento del colectivo auxiliares de enfermería, acercamiento a la Dirección o mejora de la coordinación y confianza entre enfermeras y auxiliares. 7. B INDICADORES DE RENDIMIENTO



El HG cuenta con una amplia batería de indicadores relacionados con los procesos de RR.HH y Gestión de las Personas que le permiten, revisar, comprender y mejorar la satisfacción de las personas y de esa forma anticipar su percepción y mejorar su rendimiento. Los indicadores que se muestran son considerados claves por impactar en las líneas estratégicas del Plan Estratégico en vigor (incluyendo el seguimiento de las directrices del Contrato

Preguntas

Valor negativo

(%)

Valor neutro

(%)

Valor positivo

(%)

Valor negativo

(%)

Valor neutro

(%)

Valor positivo

(%)

Valor negativo

(%)

Valor neutro

(%)

Valor positivo

(%)

4. Considero que realizo las actividades formativas

de actualización que requiere mi trabajo 47,4 24,6 28 57 16 27 44,7 21,05 34,21

8. En mi servicio/unidad se valora y reconoce el

trabajo bien hecho 49,8 21 29,3 52 14 34 45,5 37,66 16,88

13. Considero que la coordinación entre los diferentes

servicios/unidades del hospital para la prestación de

un buen servicio es adecuada 45,3 31,8 22,9 53 26 21 46,7 21,33 32

14. Mi responsable de servicio/unidad me da la

información, orientadores y el apoyo que requiero

para desempeñar mi trabajo 47,9 18,3 33,8 53 15 32 28,2 35,89 35,89

22. En general, la relación profesional con mi superior

directo es satisfactoria 36,2 21,7 42,1 30 52 18 21,8 23,07 55,12

24. Conozco los objetivos, proyectos, resultados de mi

servicio/unidad 43,8 16,9 39,3 41 20 39 20 20 60

46. ¿Cuál es el grado de SATISFACCIÓN GENERAL que

tienes en relación a tu trabajo? 34,9 35,2 29,8 36 35 29 43,1 25,33 32

GuadarramaFuenlabrada Getafe

Resultados



Programa), cumplimiento de la Misión y Visión y que tienen un mayor peso en la satisfacción de las personas.

Segmentación Los resultados se encuentran segmentados por categoría profesional y por año.

Objetivos

Los objetivos se fijan teniendo en cuenta los resultados del año anterior y en función del resultado del indicador, se pretende mejorar el mismo o adecuarlo a la situación del momento concreto del HG, del sector en general y ajustándolos a los recursos y al presupuesto anual. Se recogen en el Plan de Calidad 2014-2016

Comparaciones En la actualidad dentro del sector sanitario no se publican datos acerca de los resultados del rendimiento de las personas.

Tabla7b.1 Resultados rendimiento de Personas

Plantilla

En la tabla 7b2 se muestra la evolución de la plantilla que, como se ve, en los últimos dos años se ha ido incrementando para dar respuesta a la estrategia, planes y necesidades del Hospital.

2011 2012 2013 2014 2015

Plantilla 313 304 299 304 307

Tabla 7 b2 Evolución plantilla

Formación y desarrollo de carrera profesional

En tabla 7.b.3 se muestran los resultados obtenidos en los planes de formación. Estos resultados reflejan el esfuerzo del hospital en el desarrollo de los profesionales del hospital, mejorando la capacitación de los mismos.

Hospital Guadarrama para contribuir a la formación de su personal como apoyo al desarrollo de sus carreras profesionales, cuenta con actividades y mecanismos de apoyo a la investigación, asistencia a congresos, sesiones clínicas o rotaciones del personal para formación y reciclaje, etc. (tabla 7b4):

Absentismo

El absentismo, es uno de los principales indicadores sobre la satisfacción del personal porque refleja la incidencia en jornadas perdidas por accidentes de trabajo y por enfermedad común y profesional. La variación del absentismo en los últimos años ha sido:

Indicar acciones llevadas a cabo para disminuir el absentismo.

Debido al incremento del absentismo, se han tomado diferentes medidas, entre las que destacan: formación en prevención de riesgos laborales, grupos focales para identificando problemas que inciden en el desarrollo del trabajo, elaboración del Manual de Autoprotección, adaptación de funciones, entrega de equipos de protección individual a los trabajadores, creación de un grupo de trabajo para analizar el absentismo, etc.

Reconocimientos Durante los últimos años, alineado con el Plan de Mejora en la Gestión de las Personas, el Plan Estratégico y con el objetivo de dar respuesta a las necesidades de los trabajadores detectadas en grupos focales, se ha potenciado los reconocimientos a los trabajadores.

2014 2015

Número de cartas de agradecimientos 159 individuales y 1 grupal 76

Nº reconocimientos públicos anuales 6 49

Tabla 7b.6 Reconocimientos a los trabajadores Si bien no se ha reflejado por motivos de espacio, se dispone de otros resultados relacionados con el rendimiento de las personas: número de personas que han promocionado de puesto, número de ayudas tramitadas respecto a las solicitadas, número de reconocimientos de personal, % de personas con adaptación de funciones o cambio a funciones de superiores categorías, número de reconocimientos públicos anuales a trabajadores, usabilidad de los beneficios sociales, evaluación desempeño personal contratado, etc. 8. RESULTADOS EN SOCIEDAD 8. A MEDIDAS DE PERCEPCIÓN

Apariciones en medios de comunicación y reconocimientos

El número de apariciones y menciones en artículos de prensa y en otros medios tiene una tendencia fuertemente creciente en sentido positivo

Premios y Reconocimientos

En el Anexo 2 se incluyen Premios y Reconocimientos recibidos por el Hospital Guadarrama.

Publicaciones en revistas científicas

FORMACIÓN CONTINUADA 2012 2013 2014 2015

Nº de participantes en cursos en el centro 282 286 246 503

Nº participantes cursos fuera del centro 19 5 144 44

Nº participantes docentes en sesiones y cursos acreditados

24 37 52 45

Nº participantes docentes en sesiones y cursos acreditados

12 8 53 71

% cumplimiento plan formación 78,57% 81,25% 100% 100%

Tabla 7b.3 Formación Continuada

2012 2013 2014 2015

Número de participantes en proyectos de investigación

4 6 6 8

Número de asistentes a congresos 23 26 25 33

Nº talleres y sesiones enfermería no acreditadas

ND 154 166 242

Número de rotaciones para formación y reciclaje (*)

56 50 9 2

Tabla 7b.4 Otros indicadores de rendimiento de las personas (*) Es de destacar que profesionales de otros Hospitales realizan rotaciones en el

Hospital Guadarrama (datos disponibles en la evaluación (Memorias de Docencia)

2012 2013 2014 2015

Apariciones en medios de comunicación 15 16 18 18

Visitas realizadas a otros centros 27 13 9 9

Visitas recibidas de otros centros 7 5 3 2

Invitaciones como expertos 29 10 9 7

Premios y reconocimientos obtenidos 2 7 3 4

Tabla 8a.1 Apariciones en medios de comunicación (el detalle de los datos presentados se mostrarán durante la visita)

TASA DE ABSENTISMO

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 OBJ

10,22% 8,5% 7,12% 4,21% 4,67% 6,18% 8,62% >7%

Tabla 7b.5 Tasa de absentismo

2013

SALAZAR DE LA GUERRA, Rosa M. FERRER ARNEDO, Carmen. Publicación artículo REVISTA METAS ENFERMERÍA sobre “NIVELES DE CUIDADOS EN PACIENTES INGRESADOS EN HOSPITALES DE MEDIA Y LARGA ESTANCIA”. Septiembre 2013.

GONZALEZ SORIA, Julia. Coordinadora “Ecología del entorno. “Un hospital sin ruidos” Publicación artículo en la Revista especializada “Enfermería en desarrollo”. FUDEN. Nº 0 Mayo 2013

2014

Andrés Gimeno, B; Salazar de la Guerra, R; Ferrer Arnedo, C; Revuelta Zamorano, M; Ayuso Gómez, D; González Soria, J; APROXIMACIÓN AL BENCHMARKING DE INDICADORES DE CUIDADOS. APRENDIENDO PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Revista de Calidad Asistencia. Julio 2.014.

Salazar de la Guerra, R; Ferrer Arnedo, C; labrador Domínguez, M. J; San Gregorio Matesanz, A; “CERTIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS ENFERMEROS. NORMA UNE-EN- ISO 9001-2.008”. Revista de Calidad Asistencial. Vol 29. Nº 6. Octubre 2.014.

2015 Publicacion en la Revista SIGNO del articulo “Gestion Ambiental y Ahorro Economico. Una Realidad”. Raquel Blasco y Angel Varela. 22 de octubre de 2015.

Tabla 8a.2 Publicaciones

Resultados


Presencia social en la educación y la formación

El Hospital mantiene acuerdos con Universidades (Universidad Complutense de Madrid, Universidad Alfonso X El Sabio, Universidad Francisco de Vitoria, Universidad Rey Juan Carlos) y Colegios (Colegio Virgen de la Almudena de Collado Villalba, Colegio Leonardo Da Vinci de Morazarzal o Colegio Murialdo), etc. aportando una formación práctica a los alumnos.

Plan de Voluntariado En el año 2013, el Hospital Guadarrama vinculó este Plan con el Plan de Cuidados, dando respuesta al Plan de Autonomía de los Pacientes. En el año 2011 el Hospital firma un convenio con Cáritas Madrid; en el año 2014 se rediseña este Proyecto con la firma de una alianza, por la cual el Hospital se compromete a trabajar estrategias de visibilidad para este movimiento y Cáritas se incorpora en el Apoyo al Plan de Autonomía del Paciente. Entre las actuaciones desarrolladas se encuentran: - Organización de tertulias para compartir experiencias y evitar el

aislamiento. - Experiencia de viajar: Un día cada dos semanas se desarrolla en

el Aula de Formación proyección de imágenes sobre viajes. - Apoyo en el duelo - Acompañar, proporcionar compañía a los pacientes. - Celebración de la Jornada del Voluntariado, en 2015 la III. Durante la sesión se ampliará la información sobre el voluntariado. Otros proyectos de impacto en la sociedad El Hospital colabora y participa en otras iniciativas que buscan mejorar la relación entre el Hospital y la Sociedad de la que forma parte sin dejar de lado el aspecto sanitario que le caracteriza. Además de las comentadas en el apartado de “Información Clave”, destacar las siguientes: Desde diciembre de 2013 se realizan talleres a cuidadores del Municipio de Guadarrama y a la Comunidad: Es de destacar que la Escuela de Cuidadores inició su labor en el municipio de Guadarrama y en 2015 amplió a la Comunidad. 8. B INDICADORES DE RENDIMIENTO



HG dispone de una batería de indicadores para medir el impacto de su actividad en el conjunto de la sociedad. La información de


este subcriterio se completa con el resto de indicadores del Sistema de Gestión Ambiental certificado. Estos indicadores permiten realizar un seguimiento de las siguientes líneas estratégicas del Plan Estratégico 2016-2018: Línea 2 Control y flexibilidad en la gestión, sostenibilidad, eficiencia y seguridad Objetivo 3 Eficiencia en el uso de recursos

Segmentación Los resultados se encuentran segmentados por año.

Objetivos

Los objetivos se fijan teniendo en cuenta los resultados del año anterior y en función del resultado del indicador, se pretende mejorar el mismo o adecuarlo a la situación del momento concreto del Hospital Guadarrama. Los objetivos quedan reflejados en el Plan de Calidad 2014-2016

Comparaciones Se dispone de comparaciones de los resultados medioambientales para 2012 a través del Club de Benchmarking.

Tabla8b.1 Resultados de Rendimiento de la Sociedad Comparaciones Gestión Ambiental:

INDICADORES AMBIENTALES


2014 2105 2014 2105 2014 2105 2014 2105 2014 2105

Consumo de electricidad Kwh/ estancia

17,9 17,57 13,1

2 14,73

17,29

17,32 24,5

2 0,24

34,83

2,97

Consumo de agua m3 / estancia

0,286

0,238 0,31 0,38 0,41 0,51 0,43 0,44 0,45 0,43

Cantidad de papel y cartón reciclado: Kg/estancia

0,436

0,135 0,10 0,264 0,42 0,25 0,34 0,41 0,28 0,28

Tabla 8 b 2 Comparación Indicadores ambientales (los datos de 2012 y 2013 disponibles en la evaluación; por motivos de espacio no se indican en la Memoria)

En 2015 se ha incluido un nuevo indicador, cantidad de plástico reciclado Gestión de Residuos: HG trata de minimizar el impacto medioambiental de los residuos generados en el centro incidiendo en la selección y clasificación, enviando a reciclar todo el material susceptible de tratamiento a gestores autorizados y dando un especial tratamiento a aquellos residuos potencialmente peligrosos. A continuación se muestran gráficos de la evolución de los residuos generados:

Consumos: A continuación se muestran datos de consumos de los últimos cuatro años:

2012 2013 2014 2015

Producción de residuos biosanitarios 1.270,7 kg 982 kg 1.060,45

kg 1.337,7

kg

Producción de residuos aceite cocina 1.080 kg 780 kg 750 kg 450 kg

Producción de residuos aceite grupo 1120 kg 2100 kg 1.100 kg 2.320 kg

Producción de residuos líquidos fijador 426 kg 50 kg NA NA

Producción residuos líquidos revelador 711 kg 50 kg NA NA

Producción de residuos papel 12.640 kg 10.400 kg 17.220 kg 13.140 kg

Figura 8b3 Evolución residuo peligroso de gran volumen. Datos por kg/ estancia/ año.

Medida 2012 2013 2014 2015

Consumo electricidad

Kwh/año 752.319 706.382 706.228 711.865

Consumo de agua m3/año 14.573 12.397 11.299 9.648

Consumo de gasoil

m3/año 108.127 114.802 84.124 38.533

Suministro propano

Litros/año 10.205 8.296 8.654 7.459

Figura 8b4 Consumos .

2012 2013 2014 2015

Grado de e Enfermería 38 20 10 -

Grado de Terapia Ocupacional 4 4 26 35

Formación Profesional, Cuidados auxiliar enfermería

8 23 18 28

Grado logopedia 0 0 1 1

Técnico en Atención a personas en situación de dependencia

- - - 1

Programa 4ª ESO + Empresa - - - 10

Tabla 8a.3 Rotación de Alumnos. (Los resultados se encuentran segmentados por Universidad y Colegio)

2014 2015

Nº de sesiones 26 34

Asistentes 243 241

Temas tratados

hábitos saludables, cuidados a la persona diabética, prevención de caídas, movilización de pacientes, taller de memoria, adherencia terapéutica, alivio del dolor, paciente anticoagulo e incontinencia

Adherencia terapéutica, alivio del dolor, cuidados a la persona diabética, cuidados al paciente anticoagulo, golpe de calor, hábitos saludables, hidratación, incontinencia, movilización de pacientes, prevalencia HCC, prevención de caídas y taller de memoria

Información sobre escuela cuidadores

4,65 4,59

Utilidad conocimientos adquiridos

4,63 4,8

Accesibilidad enfermero formador

4,8 4,79

Grado satisfacción con la Escuela Cuidadores

4,75 4,7

Recomendación servicio

100% 100%

Tabla 8a.3 Talleres a Cuidadores. NOTA: Escala encuesta de 1 a 5

Resultados


Otros indicadores medioambientales serán mostrados a los evaluadores durante la visita. Seguridad y Salud A continuación se muestran datos relativos a los accidentes de trabajo: 9. RESULTADOS CLAVE La consecución de los resultados clave nos permite alcanzar los objetivos estratégicos marcados por el HG en el Plan Estratégico en vigor, actualmente 2016-2018, las directrices marcadas por la Consejería de Sanidad a través del Contrato Programa, así como la Misión y Visión. 9. A INDICADORES CLAVE



Consideramos relevantes los resultados estratégicos relacionados con la Misión y Visión: cultura de servicio, de seguridad, de eficiencia y de excelencia, confidencialidad y protección de la privacidad, crecimiento profesional y satisfacción de la sociedad, entre otros. Algunos de ellos están incluidos en el criterio 6, 8 y 9b pero están relacionados con los presentados aquí

Integridad

La fiabilidad de los datos viene dada por nuestro sistema contable en el caso de los económico/financiero; de mediciones sistemáticas de los indicadores de los procesos obtenidos de formatos estandarizados

Segmentación Están segmentados por área, categoría, año aunque los presentados son globales

Objetivos Los establecemos de acuerdo con el Contrato Programa de la Comunidad de Madrid y con Plan Estratégico 2012-2015/2016-2018 y Plan de Calidad 2014-2016.

Comparaciones

Nos comparamos con el Grupo de hospitales demedia/ Larga estancia de la Comunidad de Madrid y con 5 hospitales a través del Club de Benchmarking, y a través de los indicadores publicados por la Consejería de Sanidad. Algunas de las comparaciones figuran en los criterios 6, 7 u 8.

Tabla 9a.1 Resultados Clave

Indicadores económico- financieros HG es una organización con competencias limitadas en cuanto a la gestión económica- financiera. Tiene capacidad para administrar los presupuestos acordados por la Consejería de Sanidad; en la tabla I.2 se muestra una evolución de los Gastos de los últimos 4 años Además de los económicos- financieros consideramos clave otros indicadores relacionados con la Misión de la Organización y la Estrategia y que están incluidos en el Cuadro de Mando (Anexo 6) y en el subcriterio 6b

Los principales indicadores económicos- financieros del Hospital Guadarrama se exponen a continuación (tabla 9a2, 9a3 y 9a4). Durante la visita se podrá disponer de datos de otros años, así como de la segmentación del los mismos.

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Duración media de las bajas

17 15 14 22 33 44 55

Tasa de accidente laboral

7% 6% 3,8% 7,4% 6,33% 0,45% 0,25%

Tasa de accidente bilógico

1% 0,32% 1,27% 0,32% 0,66% 0,33% 2,59%

Tabla 8b.5 Indicadores de Seguridad y Salud

.

2012 2013 2014 2015

Presupuesto de farmacia 512.333 300.959 246.907 210.023

% desviación del presupuesto de farmacia en relación con el año anterior

64,85% - 41,26% -18% -15%

% de ejecución del presupuesto de farmacia

80% 86% 97,93% 130,56%

% desviación presupuestaria anual de farmacia

20% 14% -2,3% 30,56%

Coste por estancia en farmacia de URF 4,35 4.96 6,2 5,2

Coste por estancia en farmacia de UCA 9,10 11,14 6,39 5,19

Coste por estancia en farmacia de UCC 7,51 8.87 6,16 5,86

Coste por estancia en farmacia de UCP 7,82 8.04 5,15 6,44

Tabla 9a 2Indicadores Económicos- Financieros área Farmacia

2012 2013 2014 2015

Presupuesto anual 13.534.299,23 12.651.473,

77 12.654.961,

82 13.035.730,

56

% variación del presupuesto en relación con el año anterior

- 3,16% - 6,5% 0,03% 3%

% de ejecución del presupuesto global

99,89% 99,93% 99,98% 99,81%

% desviación presupuestaria anual

- 0,11% - 0,07% -0,02% -,19%

Coste por estancia en hospitalización

284,72 316,43 304,71 288,46

Coste por estancia en URF 268 293 273,32 286,87

Coste por estancia en UCA 387 369 295,53 166,4

Coste por estancia en UCC 266 323 331,43 379,13

Coste por estancia en UCP 349 462 286,41 318,94

% cobro a terceros sobre el total facturado

100% 59% 100% 100%

% de facturas a terceros sobre el total facturable

100% 100% 100% 100%

% de presupuesto de adquisiciones realizadas por compra directa

56,84% 52,79% 42,31% 41,77%

Coste por ingreso geriatría 8.316,18 8.659,78 627,96 538,64

Coste por ingreso URF 18.507,97 9.732,59 295,53 278,79

Coste por ingreso paliativos 9.764,94 11.439,7 286,41 285,33

Coste por consulta Rehabilitación

92,85 248,81 343,42 424,84

Coste por consulta M. Interna

121,55 170,15 368,98 517,19

Coste por consulta Geriatría 108,93 139.55 239,11 282,29

% de gasto destinado a material sanitario

14,95% 13,97% 16,61% 15,91%

% de gasto de material sanitario destinado a apósitos

20,64 34,48% 1,51% 9,57%

Tabla 9a 3 Indicadores Económicos- Financieros

NOTA: 1 Presupuesto Final = Presupuesto Inicial +- Modificaciones. 2( Presupuesto Final N – Presupuesto Final N-1)/Presupuesto Final N-1 3 Presupuesto Ejecutado / Presupuesto Final. 4 (Gasto Real / Presupuesto Final)-1; Gasto Real = Ejecutado N – Deuda N-1 + Facturas 2011 no tramitadas. * Datos disponibles a 28/12/2011 5 (Coste UCC + Coste UCA) / (Ingresos UCC + Ingresos UCA) 6 Cambio el criterio “coste por UCH” por UCH que resulta mas significativo de la actividad del hospital 7 Ejecutado 270 / Ejecutado Capítulo II

2012 2013 2014 2015

Reclamaciones C. Empresa 22 11 2 0

Comité de Seguridad y Salud 0 0 0 2

. Tabla 8b.6 Reclamaciones Comité de Empresa y Salud Laboral

Resultados


El grado de cumplimiento del Plan Estratégico 2012-2015 y el Plan de Calidad 2014-2016 se mostrará a los evaluadores en la visita (Anexo 11). En la tabla 9a 5, se muestra el grado de cumplimiento del contrato programa.

CM 2011-2013

CM 2013

RESUL-TADOS

CM 2014

RESUL-TADOS

CM 2015

RESUL-TADOS

ALTAS 1040 1069 1040 1112 1070 1110

PESO MEDIO ALTAS

2,15 1,82 2,08 1,63 1,7 1,73

ESTANCIA MEDIA (DIAS)

39 35,87 39 35,91 37 36,89

INDICE OCUPAC.

85,00%

84,97%

85% 84,91% 85% 85,82%

PRIMERAS CONSULT

800 611 800 613 700 518

PRIMERAS CONSULT PROCED. ATENCION PRIMARIA

530 390 500 400 500 338

RELACION CONSULT NUEVAS/SUCESIVAS

1,6 2,4 1,6 2,4 2,5 2,4

TRATAMIENTOS HOSPITAL DE DIA

2620 895 2300 702 350 1492

Tabla 9 a 5 Grado cumplimiento Contrato Programa (CM: Contrato Programa)

La justificación de los incumplimientos del “peso medio alta” obtenido en los últimos años, se aporta en el Anexo Nº14. Respecto al resultado de los tratamientos del Hospital de Día, indicar que se han visto reducidos debido al cierre de esta actividad; si bien, al no ser eliminados del Contrato Programa, HG ha contabilizado todos los tratamientos realizados a pacientes ambulantes derivados de atención primaria de Guadarrama.

Comparaciones A continuación se muestran algunos datos de comparativas llevadas a cabo con otros hospitales en Indicadores Clave, por motivo de espacio sólo se exponen algunos ejemplos, estando el resto de comparaciones disponibles en la evaluación:

Durante la visita se mostrará comparaciones de otros resultados clave del HG. 9. B INDICADORES DE RENDIMIENTO La consecución de los resultados clave de rendimiento nos permite predecir y en caso de ser necesario mar acciones para mejorar los resultados clave y conseguir los objetivos estratégicos del Plan Estratégico en vigor.



HG dispone de una amplia batería de indicadores de control que permite medir la consecución de los objetivos estratégicos, eficacia y eficiencia de los procesos. Se presentan ejemplos de los más representativos. Otros indicadores relacionados con personas, clientes y sociedad se presentan en el 6, 7 y 8.

Segmentación Están totalmente segmentados por unidades, año aunque los presentados son globales

Objetivos Los establecemos de acuerdo con el Contrato Programa de la CAM y con Plan Estratégico y Plan de Calidad.

Comparaciones Nos comparamos con cinco hospitales a través del Club de Benchmarking

Tabla 9b.1 Resultados de Rendimiento

Indicadores clave de resultados en gestión

A continuación se muestran ejemplos de indicadores de gestión que controlan procesos clave. El resto de indicadores estarán disponibles en la evaluación (CMI).

HOSPITAL GUADARRAMA

HOSPITAL POVEDA

HOSPITAL FUENFRÍA

Estancia media 2011 41,79 51,34 59,61

2012 39,12 55,72 52,69

2013 35,87 59,32 54,09

2014 35,91 61,61 60,02

2015 36,89 60,61 57,29

Nº de altas 2011 1033 1063 991

2012 1100 1058 1124

2013 1.069 1.012 998

2014 1.112 919 976

2015 1.110 954 963

Tabla 9a 6: Comparaciones indicadores de rendimiento

2012 2013 2014 2015 Obj

2015

Índice de eficiencia ICTUS

0.61 0.52 0,65 0,63 > 0,5

Índice de eficiencia ORTO

0.79 0.74 0,94 0,97 > 0,72

Índice de eficiencia DET. FUNCIONAL

0.66 0.62 0,48 0,78 > 0,7

Índice de eficacia corregida ICTUS

48.08 34.90 46,54 43,26 > 0,4

Índice de eficacia corregida ORTO

53.62 47.74 58,29 59,56 > 0,51

Índice de eficacia corregida DET. FUNCIONAL

45.81 40.23 50,46 48,51 > 46,57

Coste farmacia/estancia

5,11€ 4,87 € 4,85 12,95 -

Coste hospitalización farmacia por UCH

110,79 106,25 110,79

Consultas índice nuevas/sucesivas

1,8 2,4 2,34 2,4 2,5

Tabla 9b2 Indicadores Clave de rendimiento de la Organización

2012 2013 2014 2015

Nº de ingresos 1.094 1.061 1.107 1.123

Nº de altas. 1.100 1.069 1.112 1.110

Estancia media global. 39.12 35,87 35,74 36,89

Nº total estancias. 43.218 38.671 39.610 40.789

Nº. Consultas 2.184 2.011 2.076 2.464

Nº de reingresos. 62 90 77 95

Índice de rotación 0,61 0,6 0,7 0,7

Tasa de mortalidad por unidades URF

1,36% 1,19% 1,48% 1,73%

Tasa de incidencia global de UPP 2,12% 2,38% 4,16% 2,6%

Ganancia media de Barthel ICTUS

37.52 28.43 38,73% 34,83%

Ganancia media de Barthel ORTO

33.99 29.35 35,10 34,91

Ganancia media de Barthel Det. Funcional

31.62 26.87 34,58 32,77

Tasa de prevalencia infección nosocomial

15.3% 9,66% 9,6% 7,24%

% satisfacción global con la hospitalización

93.6% 95% 92% 97,1&

Tabla 9a 4 Indicadores Clave de rendimiento de la Organización. Los objetivos se encuentran establecidos en el Contrato Programa.

Se mostrará durante la evaluación

Resultados


Indicadores de procesos

ICTUS 2011 2012 2013 2014 2015 OBJ

Estancia media 61,56 61,25 54,8 59,89 55,57 <60

Ganancia de puntos en la escala Barthel modif al alta (*)

34,32 37,52 28,43 38,73 34,83 >32

Índice de caídas 16,32% 19,0 11,48 19% 19,74% <23

Tabla 9 b 3 Indicadores de Calidad ICTUS

ORTOGERIATRÍA 2011 2012 2013 2014 2015 OBJ

Estancia media 45,91 42,87 39,79 37,5 35,89 <42


33,98 33,99 29,35 35,1 34,91 >30

Índice de caídas 8% 8,3% 7,79% 7,9% 5,55 <17

Tabla 9 b 4 Indicadores de Calidad ORTOGERIATRÍA

INDICADORES DE DETERIORO FUNCIONAL

2011 2012 2013 2014 2015 OBJ

Estancia media 42,79 47,75 43,49 46,32 42,24 <44


32,46 31,62 26,87 34,58 32,77 >31

Índice de caídas 8% 13,7% 12,5% 7,91% 4,31 <17

Tabla 9 b 5 Indicadores de Calidad de deterioro funcional

(*) Ganancia Media de Barthel ICTUS, Orto y Funcional: Los resultados son relativos al estado diagnosticado en el ingreso. En el año 2013 el número de pacientes de ingreso con deterioro severo ha sido mayor (datos disponibles en la Memoria de Enfermería). Los datos se encuentran segmentados por unidades: Recuperación Funcional, Unidad de Cuidados Continuos, Unidad de Crónicos Agudizados y Unidad de Cuidados Paliativos.

FISIOTERAPIA 2013 2014 2015

ICTUS

Nº pac 148 145 155

Sesiones 5265 5861 5914

Sesiones perdidas 216 - 259

ORTO

Nº pac 228 228 281

Sesiones 6208 6026 7282


DET FUNCIONAL

Nº pac 136 132 138

Sesiones 3818 3932 3621


Tabla 9 b 6 Indicadores de Actividad Fisioterapia

TERAPIA OCUPACIONAL 2013 2014 2015

ICTUS

Nº pac 157 152 120

Sesiones 4667 4532 4288


ORTO

Nº pac 7 1 8

Sesiones 135 17 176


DET FUNCIONAL

Nº pac 37 8 27

Sesiones 828 184 834


Tabla 9 b 7 Indicadores de Actividad Terapia Ocupacional

LOGOPEDIA 2013 2014 2015

ICTUS

Nº pac 132 158 131

Sesiones 3691 4015 3349


ORTO

Nº pac 5 0 13

Sesiones 100 0 302


DET FUNCIONAL

Nº pac 8 7 23

Sesiones 224 87 438


Tabla 9 b 8 Indicadores de Actividad Logopedia

Comparaciones indicadores de procesos

Tasa de Infección

Nosocomial

H. Guadar

Hospital 1

Hospital 2

Hospital 3

Hosp. 4

2011 13,2% 5,7% 11,6% 4,1% 20,55%

2012 15,3% 4,64% 9,5% 3,1% 17,11%

2013 9,65% 7,69% 14,98% 2,90% 14,71%

2014 9,6% 3,38% 7,24% 1,89% 11,11%

2015 7,24% 6,47% 11,46% 3,6% 14,43%

Tabla 9 b 9 Indicadores de Seguridad

2015 (*) H.

Guadar Hospital

1 Hosp.

2 Hosp.

3 Hosp.

4

Estancia media global 31,43 39,79 17 15,7 15,27

Motivo alta mejoría 10% 20,65% 34% 12% 52,15%

Índice de mortalidad 87,5% 69,38% 65,1% 87,98% 44,53%

Pacientes con valoración del dolor

100% 100% 100% 100% 100%

Prevalencia de pacientes con HCC

23,37% 24,32% NA 10,30% 33,33%

Identificación de pacientes

95,65% 98% 100% 94,7% 91,11%

Incidencia de pacientes con úlceras a presión

1,7% 10,90% ND 8,3% 18,99%

Incidencia de caídas 1,89% 9,8% 1,03% 16,5% 1,52%

Tabla 9 b 10 Indicadores de Procesos Paliativos (*) En la evaluación datos disponibles de otros años y para otras unidades.

Cumplimiento objetivos de la Unidad Funcional de Riesgos

Durante 2014 y 2015 se ha continuado cumpliendo los objetivos de la Unidad, tanto los propuestos en la Unidad Funcional de Riesgos, como los derivados de la Subdirección General de Calidad. A continuación se muestra un ejemplo de los objetivos de seguridad de 2015; el resto de objetivos para 2015, así como de años anteriores se mostrará durante la visita.

Tabla 9 b 11 Objetivos de la UFR

Indicadores rendimiento de alianzas y proveedores Hospital de Guadarrama realiza un seguimiento periódico de sus proveedores y aliados. Durante la evaluación estarán disponibles datos de desempeño de los proveedores (Memorias de Proveedores anuales). Si bien, la mayoría de nuestros proveedores han cumplido los plazos de entrega, los tiempos de respuesta ante una devolución o cambio de

Resultados


producto. Asimismo, los tiempos de respuesta ante una solicitud de urgencia por rotura de stock, la comunicación, accesibilidad, la facturación en plazo y la presentación del producto/ envase por parte de nuestros proveedores son acordes a los requisitos establecidos por Hospital Guadarrama.

Indicadores Ley de Protección de Datos.

INCIDENCIAS EN PROTECCIÓN DE DATOS


2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015 2014 2015

Número de incidencias en protección de datos

0 0 0 0 0 0 1 1 ND ND

Tabla 9 b 12 Número de incidencias en protección de datos

Indicadores de Sistemas y Tecnologías de Información Durante la evaluación estará disponible el Análisis de Impacto al Negocio (BIA) del Hospital de Guadarrama, así como mediciones relativas al Plan Estratégico de Sistemas y Tecnologías de Información.

ANEXOS


Hospital Guadarrama

ANEXOS

ANEXOS


ANEXO 0. ALINEACIÓN DE LAS LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS DEL PLAN ESTRATÉGICO 2016-2018, CON LOS ENFOQUES DESCRITOS EN EL MAPA DE AGENTES FACILITADORES

LE OBJ Nº(*

) ENFOQUE (*) SC

L1

IN

NO

VA

CIÓ

N E

N

SE

RV

ICIO

S Y

OR

GA

NIZ

AC

IÓN

1.1. Ampliar la oferta de servicios al ciudadano mediante la búsqueda de nuevas demandas de asistencia

1.2. Adaptabilidad de la oferta de servicios al ciudadano

1.3. Continuidad asistencial. Anticipación a las necesidades del paciente

1.4. Instaurar un modelo de organización de la actividad basado en la estratificación

1.5. Hospital promotor de salud

1 Fomentar una cultura de creatividad e innovación 3c

2 Desarrollo de servicios innovadores que aporten valor a los clientes 5b

3 Análisis y procesos de decisión, flexibilidad y adaptación al cambio 1e, 2b

L2

CO

NT

RO

L Y

FL

EX

IBIL

IDA

D E

N L

A

GE

ST

IÓN

,

SO

ST

EN

IBIL

IDA

D,

EF

ICIE

NC

IA Y

SE

GU

RID

AD

2.1 Implantación de la gestión por procesos en el área no asistencial

2.2 Planificación de inversiones alineadas con el plan estratégico

2.3 Eficiencia en el uso de recursos

4 Planificación y dirección estratégica 2c

5 Plan de Contingencias 2d, 4d

6 Plan Estratégico Sistemas y Tecnología de la información 4d

7 Eficiencia gestión presupuestaria, personal y compras 4b

8 Sistema de Gestión Ambiental. Plan de Ahorro Energético 4c

9 Programa de Mantenimiento 4c

L3

PR

OY

EC

CIÓ

N E

IMA

GE

N D

E

NU

ES

TR

O

HO

SP

ITA

L C

OM

O

UN

HO

SP

ITA

L

CE

NT

RA

DO

EN

LA

S

PE

RS

ON

AS

3.1 Valoración Anual de la Web

3.2 Elaboración de un Plan de visibilidad

3.3 Difusión de la Carta de Servicios

3.4 Potencia la imagen corporativa

10 Carta de Servicios 5d

11 Portal de Transparencia 1c

12 Estrategias de Marketing. Comunicación de valor añadido 1c, 5c

13 Relación con otros centros y organizaciones sanitarias 1c, 5c

14 Plan de Gestión de Alianzas 4a.

L4

PE

RS

ON

AS

, D

ES

AR

RO

LL

O,

PA

RT

ICIP

AC

IÓN

Y L

OG

RO

4.1 Optimizar el trabajo en equipo

4.2 Mejorar la comunicación interna

4.3 Potenciar el liderazgo

4.4 Desarrollo profesional de los trabajadores

4.5 Voz del trabajador para mejorar el clima laboral

15 Estrategias, Políticas y Planes de RRHH 3a.

16 Gestión de la Selección, Procesos de Acogida y Atención al Personal del Hospital de Guadarrama

3ª

17 Mejora de las estrategias, políticas y planes de personas 3a.

18 Los líderes hacia la excelencia y como modelo de referencia de integridad y comportamiento ético

1a.

19 Modelo de liderazgo. Plan de Liderazgo y revisión del mismo 1a.

20 Líderes como impulsores: Comisión Técnica 1b

21 Participación individual y en grupo en el Hospital 1d,3c

22 Desarrollo de capacidades

3a,3b,4a,4e,5a.

23 Desarrollo profesional de las personas 3b

24 Voz del trabajador y grupos focales 3a.

25 Estrategia de Comunicación interna 3d

26 Prevención de riesgos laborales. Plan de Autoprotección 3e, 4c

L5

OR

IEN

TA

CIÓ

N A

L P

AC

IEN

TE

,

AU

TO

NO

MÍA

Y H

UM

AN

IZA

CIÓ

N

5.1 Potenciar la autonomía y plan de autogestión de los pacientes

5.2 Garantizar y continuar con la política de seguridad del paciente

5.3 Potenciar la continuidad asistencial

27 Necesidades y expectativas de los grupos de interés 2a.

28 Medida y Mejora de la Satisfacción de los Clientes 5e

29 Enfoque a pacientes y familiares: la voz del cliente 5e

30 Benchmarking: Satisfacción de pacientes 5d

31 Prestación del servicio 5d

32 Plan de Autonomía del Paciente 5d

33 Control e impacto de la prestación del servicio. Seguridad del paciente 5d

34 Plan de Humanización 34

L6

AC

TU

AL

IZA

CIÓ

N

DE

L P

RO

CE

SO

AS

IST

EN

CIA

L

BA

SA

DO

EN

LA

ME

JO

R E

VID

EN

CIA

6.1 Potenciar el aprendizaje a través del club de benchmarking

6.2 Desarrollar procesos integrados

6.3 Escuela de Pacientes

6.4 Continuación con el Sistema de Gestión de la Calidad

35 Sistema de Gestión de Procesos. Normalización 5a.

36 Aprendizaje 5a,4e

37 Autoevaluación Sistema de Gestión. Plan de Calidad 5a,4e

38 Gestión del Conocimiento. Información para la toma de decisiones 4e

39 Club de Benchmarking 5d

Alineación líneas y objetivos estratégicos con los enfoques, áreas. Se indica el número y los ENFOQUES descritos en la 2º parte de la presente memoria “Mapa de Agentes Facilitadores”. (SC: Subcriterio; L: Línea estratégica)

ANEXOS


ANEXO 1. ORGANIGRAMA

ANEXOS

ANEXOS


ANEXO 2. RUTA HACIA LA EXCELENCIA

AÑO Hito

1934 Inauguración del Hospital por Don Manuel Azaña.

1952 Reinauguración del Hospital como Hospital Helios S.L. tras permanecer cerrado durante y después de la Guerra Civil, pasando a formar parte del Patronato Nacional Antituberculoso [PNA].

Años 50 y 60 Papel importante en la lucha antituberculosa en el país, llegando a contar con 300 camas y una ocupación del 100%.

1973 La menor incidencia de la tuberculosis y sobre todo la aparición de nuevos fármacos que acortaron sensiblemente el periodo de hospitalización necesario en el tratamiento de la enfermedad, condicionó que el hospital se convirtiera en un centro neumológico dependiente del Patronato Nacional Antituberculoso y de Enfermedades del Tórax y a partir del año 1973 del A.I.S.N.A.

1986 El Hospital pasó a depender de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Década 80y90 El Hospital se convirtió en un centro de apoyo de los grandes hospitales de agudos de Madrid, prestando asistencia a enfermos trasladados desde dichos centros, preferentemente ancianos con pluripatología y un componente social añadido en muchos casos.

1998 El Hospital inicia un proceso de transformación para su conversión en un Centro Geriátrico-Rehabilitador de media estancia que permitiese entre otros objetivos realizar una oferta de servicios atractiva y complementaria a su actividad tanto a los Hospitales de Agudos de Madrid como a los Equipos de Atención Primaria [EAP] del distrito de Majadahonda del Área 6

2000 Acorde con la nueva misión y objetivos del centro se procedió al cierre definitivo la Unidad de Tuberculosis, poniéndose fin a una etapa histórica en el Hospital Guadarrama.

En los últimos años Para poder desempeñar su nueva misión, el hospital ha orientando sus actividades y reformas hacia la atención al mayor, así además de haber modificado toda el área de hospitalización, se ha adoptado una organización de la asistencia en Unidades Funcionales siguiendo el “Modelo Geriátrico”, se ha producido la incorporación de cinco especialistas en Geriatras, se ha potenciado la capacidad de rehabilitación del centro incrementando el número de médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, auxiliares, terapeutas ocupacionales e incorporando logopedas.

2003 Se ha creado también un nuevo área de consultas externas y un Hospital de Día Geriátrico

2004 Paralelamente a estas medidas se ha puesto en marcha una política de calidad que afecta a todo el proceso asistencial efectuado en el hospital y que ha concluido con la elaboración y puesta en marcha del Plan de Calidad siguiendo el Modelo EFQM

2006 Se realizó la primera auto evaluación según el modelo EFQM alcanzando la categoría bronce con la tutoría de una consultora externa “Costa & Asociados”.

2006 Se ha puesto en marcha el proyecto Hospital Seguro que persigue la mejora en todos aquellos aspectos de la hospitalización que pueden producir riesgos al paciente.”

2008 Premio Lundbeck

2008 Premio Nacional Avedis Donabedian a la Excelencia en la Atención Socio sanitaria.

2008 Placa de Plata de la Sanidad Madrileña a la Unidad de Cuidados Paliativos

2008 Reconocimiento bronce. Red Hospitales sin Humo

2008 Finalista premio buenas prácticas, disfagia

2008 Certificación de la Farmacia

2009 Segunda auto evaluación según el Modelo EFQM y se opta al Sello + 300, asesorados por una consultora externa SGS

2009 Concesión del sello +400 tras la evaluación por parte del Club Gestión

2009 Reconocimiento plata. Red Hospitales sin Humo

2010 Aprobación plan calidad 2010-2012

2010 Certificación de la Rehabilitación

2010 Reconocimiento plata. Red Hospitales sin Humo

2011 Tercera auto evaluación según el Modelo EFQM y se opta a la renovación del Sello + 400, asesorados por una consultora externa

2011 RECONOCIMIENTO PLATA Red Hospitales sin humo

2012 RECONOCIMIENTO PLATA Red Hospitales sin humo (anualmente hasta 2016)


2012 Aprobación del Plan Estratégico 2012-2015

2012 VII Premio a la Excelencia y Calidad del Servicio Público de la Comunidad de Madrid, modalidad de Excelencia

2012 Plan de Reducción de Ruido en el Hospital

2013 Certificación de los Servicios Enfermeros. Certificación global del Hospital de Guadarrama

2013 Certificación Medioambiental del Hospital de Guadarrama

2013 Premio OMRAS a la mejor idea medioambiental para fomentar buenas prácticas ambientales.

2014 Reconocimiento PLATA Red Hospitales sin Humo

2014 Cuarta auto evaluación según el Modelo EFQM y se opta al reconocimiento Sello + 500, asesorados por una consultora externa


2014 Incorporación a la Red de Hospitales Verdes y Saludables

2014 2º Premio a la mejor ponencia en el Congreso de Administrativos de la Salud “Buen trato al paciente en el H. Guadarrama”

2014 Accesit como mejor poster “Gestión Ambiental y ahorro económico. Una realidad”

ANEXOS


AÑO Hito

2015 Reconocimiento PLATA Red Hospitales sin Humo

2015 Primera edición acreditación QH de Calidad Asistencial Quality Healthcare, Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad IDIS

2015 Desde abril de 2015 se oferta la fisioterapia para pacientes de Atención Primaria. Se mantuvieron reuniones con el Responsable de Salud para presentarle el Programa de Algias Vertebral y Deterioro Funcional en fase leve.

2016 II Edición Premios Ad Qualitatem. Accesit al I Premio al mejor proyecto ejecutado de Calidad, Innovación o RSC de un Servicio Hospitalario: “Escuela de Cuidadores. Guía Metodológica de la Escuela de Cuidadores”

2016 Aprobación del Plan Estratégico 2016-2018

2016 Quinta auto evaluación según el Modelo EFQM y se opta al reconocimiento Sello + 500, asesorados por una consultora externa

2016 FINALISTA EN EL II ED DE LOS PREMIOS AD QUALITATEN (FUNDACION AD QUALITATEN CALIDAD SANITARIA)

2016 FINALISTA EN LOS II PREMIOS A LA MEJORES PRÁCTICAS DE CALIDAD DE LA AMCA (ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE CALIDAD ASISTENCIAL) EN LA CATEGORÍA “MEJOR PROYECTO DE MEJORA DE LA CALIDAD EN GESTIÓN” con el trabajo “HG: mejoramos la eficiencia energética cuidando del Medio Ambiente.

ANEXOS


ANEXO 3. MAPA DE PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN H. GUADARRAMA

A continuación, la interacción de los principales elementos de la gestión ambiental:

PROV. OBRAS,

SERVICIOS Y

SUMINISTROS

DOTAR DE RECURSOS

GESTIÓNAR

CONTRATACIÓN

FACILITAR

SERVICIOS

GENERALES

( Gestión

ambiental)

GESTIONAR

ECONOMÍA Y

FINANZAS

G. TECNOLOGÍA

INFORMACIÓN Y

COMUNICACIÓN

PLANIFICAR

GESTIONAR

PERSONAS

PLAN

ESTRATÉGICOPLAN DE

CALIDAD

DESARROLLAR

MODELO DE

GESTIÓN

DESARROLLAR

ASISTENCIA

PRESTAR SERVICIOS

CONSULTAS E. HOSPITALIZACIÓN

CONTROLAR

REDIRIGIR

Directrices y Requerimientos Legislación / NyE Población

PersonasObras, suministros y servicios

CONSEJERÍA DE SANIDAD SOCIEDAD

PROVEEDORES MERCADO LABORAL

USUARIOSUSUARIOSNecesidades

Necesidades cubiertas

GESTIONAR

RECURSOS

ASISTENCIALES

( Farmacia)

ASEGURAR OPERATIVIDAD AREAS ASISTENCIALES

AT

EN

DE

R A

L C

LIE

NT

E

COORDINAR CON

INSTITUCIONES Y UNIDAD DE

DERIVACIÓN

GESTIONAR ALTA

DERIV. / PREST.

GESTIONAR USUARIOS

PRESTAR SERVICIOS MÉDICOS

PRESTAR SERVICIOS DE ENFERMERÍA

PRESTAR SERVICIOS DE FISIOTERAPIA-TERAPIA OCUPACIONAL-

LOGOPEDIA

GE

ST

ION

AR

SA

TIS

FA

CC

IÓN

CL

IEN

TE

CO

NT

INU

IDA

D A

SIS

TE

NC

IAL

PLAN DE

COMUNICACIÓN

PRESTAR SERVICIOS SOCIALES

ESCUELA DE CUIDADORES

IMPARTIR

DOCENCIA

REALIZAR

INVESTIGACIÓN

SALA DE TERAPIAS

REALIZAR

ADMISIÓN

ANEXOS


ANEXO 4. ALIANZAS

ALIADO TIPO ACTIVIDAD BENEFICIO

Atención Primaria Asistencial Acuerdo continuidad asistencial entre el Hospital Guadarrama y la dirección asistencia el noroeste.

Garantizar una coordinación entre atención primaria y el hospital que garantice la continuidad de los cuidados

Hospitales y la Dirección de Atención primaria

Asistencial Derivación de pacientes Recepción de pacientes derivados de otros centros de la comunidad.

Laboratorios de diversos Hospitales de la Red Pública Madrileña

Contractual Acuerdo con el Hospital del Escorial para el envío de muestras para determinaciones biológicas

Con el objetivo de mejorar y coordinar las condiciones de envío, recepción y posterior disposición de los resultados de las determinaciones, se establecen los siguientes acuerdos.

Hospital El Escorial Asistencial Acuerdo con el Hospital del Escorial para la realización de Tomografía Axial Computerizada (TAC)

Agilizar el circuito de derivación para estas pruebas diagnósticas.

Instituciones Fines Sociales

Asistencial Voluntariado social, biblioteca de paciente: D.G. Voluntariado, Ayuntamiento de Guadarrama, S.G. de Bibliotecas.

Beneficios sociales: acompañamiento a los pacientes, prestación de libros y servicios relacionados con la biblioteca de pacientes.

Universidades Docencia/ Sociedad

Asegurar el desarrollo de aspectos docentes en el Hospital: Universidad Complutense, Universidad Francisco de Vitoria, Universidad Alfonso X el sabio, U Complutense y Colegio Virgen de la Almudena.

Presencia de alumnos con un profesor asociado, tutores oficiales, ventajas en matrículas a trabajadores, pago por docencia

Institutos Docencia/ Sociedad

Apoyo a institutos o formación Municipal (Nuevos empleos) como espacio abierto a las necesidades de la Comunidad IES Guadarrama, IES las Dehesillas (Cercedilla) y Gredos Guadarrama

Colaborar con la comunidad en la orientación de alumnos en formación ESO para que tengan un acercamiento al mundo laboral y puedan decidir hacia que rama laboral dirigirse.

Dirección General de Investigación, Formación e infraestructuras sanitarias.

Docencia Difusión de conocimientos Formación continua

Empresas de Servicios Contrato de prestación de servicios

Seguridad, lavandería, proveedor único [alimentación], cafetería Seguimiento de la regulación administrativa en base a los dispuesto en La ley de contratos del sector público

Servicio Excelente, Mejora Continua Prestación de servicios: lavado de ropa, seguridad, suministro de productos alimenticios y dietética, atención en cafetería…

Cruz Roja Gijón, Hospital Fuenfría, Hospital Gorliz, Hospital Guadarrama, Hospital Monte Naranco

Sociedad Club de Benchmarking con hospitales de media estancia

Aprender de los mejores y entender nuestras posibilidades

Hospital Guadarrama, Hospital Fuenfría, Hospital Poveda y Hospital Virgen de la Torre

Sociedad Benchmarking Protección de Datos Aprender de los mejores y entender nuestras posibilidades

Asociaciones de Pacientes/ Voluntarios

Contractual Mejora en la satisfacción de pacientes. Por ejemplo, Asociación AFAL Contigo, Dirección General de Atención al Paciente

Mayor elegibilidad Estrategias diferenciadoras que hagan que el voluntariado se sienta integrado en el centro.

Ayuntamiento y Concejal de Sanidad

Sociedad

Reuniones con la corporación local, proponiendo estrategias de colaboración en beneficio de los pacientes y de quienes les cuidan, formación para compartir conocimiento, …

Desarrollo local

Centro de Educación Ambiental (CEAC)

Sociedad Campañas de sensibilización ambiental, promoción de la prevención del medio ambiente, reducir el impacto ambiental

Asesoramiento en temas ambientales y colaboración en el desarrollo de campañas de sensibilización

Hospital de Majadahonda

Asistencial Acuerdo con el Hospital de Majadahonda para la realización de gastrostomías y acuerdo enfermera enlace

Mediante la enfermera de enlace nos aseguramos una mejor orientación en las derivaciones de los pacientes ingresando aquellos que requieren y se benefician de una estancia en nuestro hospital. El paciente es dirigido al recurso correcto que necesita. Mejorar la información de los pacientes antes de la realización de una gastrostomía proporcionando una atención segura.

Sociedad Madrileña de ética en enfermería

Sociedad Acuerdo de colaboración para abordar temas éticos

Aprender de los mejores y entender nuestras posibilidades

ICM Sistemas Informáticos

Acuerdo para el mantenimiento y soporte de los sistemas informáticos.

Mejorar la coordinación

Centro de Educación ambiental. Valle de la Fuenfría

Sociedad

Colaboración como Órgano Asesor Campañas de sensibilización ambiental, promoción de la prevención del medio ambiente, reducir el impacto ambiental

Asesoramiento en temas ambientales y colaboración en el desarrollo de campañas de sensibilización

ANEXOS


ALIADO TIPO ACTIVIDAD BENEFICIO

Cáritas Diocesanas Sociedad Realización de actividades de voluntariado Integrar y potenciar el voluntariado en el centro

Ayuntamiento de Guadarrama

Sociedad Campañas de sensibilización ambiental Asesoramiento en temas ambientales y colaboración en el desarrollo de campañas de sensibilización

Hospital Ramón y Cajal Asistencial Derivación de pacientes Recepción de pacientes derivados del Hospital Ramón y Cajal

Hospital Clínico San Carlos

Asistencial Derivación de orto geriatría Recepción de pacientes de ortogeriatría derivados del Hospital Clínico San Carlos

ANEXOS


ANEXO 5. COMISIONES Y GRUPOS DE TRABAJO

ORGANO TEMAS TRATADOS FRECUENCIA PARTICIPANTES

2015

Comisión de Dirección

Revisión cuadro de mandos

Implantación de objetivos

Tratamiento de temas del hospital

Transmisión información

3 mensuales 4

Comisión Técnica

Información actividades relevantes que se desarrollan en los distintos departamentos del hospital,

Transmisión de información por parte de la Gerencia.

Tratamiento de temas del hospital

Mensual 16

Reunión D. de Enfermería/Supervisores

Revisión objetivos

Seguimiento nuevas acciones puestas en marcha

Recogida información de las diferentes plantas y turnos del hospital

Tratamiento de temas de la Dirección

Mensual 8

Reunión mandos intermedios D. Enfermería con personal a su cargo

Transmisión de información de Dirección/Gerencia

Recogida de información del personal

Tratamiento de temas de la Unidad

1-2 meses 10

Reuniones de Caso

Puesta en común de la situación clínica y de cuidados de pacientes

Valoración de los progresos

Decisiones de cambio de actuación si lo requieren

Decisión de las altas

4 semanales 10

Comisión de Calidad

Elaborar el Plan de Calidad

Propuesta objetivos de calidad

Seguimiento y cumplimiento de los objetivos propuestos por la SGC

Cumplimiento de los objetivos derivados del Plan de Calidad y de la Comisión

Análisis de los datos alcanzados

5-6 reuniones 10

Comisión Calidad Percibida

Presentación de los resultados de la encuesta de satisfacción de pacientes

Presentación de los objetivos y seguimiento de los mismos

Análisis de las reclamaciones de pacientes

Realización de un grupo focal

Seguimiento de las mejoras introducidas

6 reuniones 7

Grupo LA VOZ DEL PACIENTE

Sensibilizar a los trabajadores

Ronda de escucha a los pacientes

Atención a casos

Propuesta de mejoras

2-3 reuniones 9

Unidad Funcional de Riesgos

Análisis de incidentes

Elaboración de recomendaciones

Revisión y actualización de la Estrategia de Seguridad

Rondas de seguridad

6 reuniones 7

Comisión de Formación continuada

Detectar necesidades formativas del personal

Elaborar el Plan de Formación

Gestionar el cumplimiento del Plan de Formación Continuada

5 reuniones 5

Comisión de Docencia Organizar la rotación de los alumnos en prácticas

Organizar la rotación de los residentes 4 reuniones 6

Comisión de Nutrición

División en dos grupos de trabajo

Control de bandejas en planta y cocina

Elaboración de recomendaciones a pacientes

Revisión y actualización de menús

6 reuniones 8

Comisión de Farmacia, profilaxis antibiótica e infecciones

Mantener la guía fármaco-terapéutica actualizada

Proponer, seleccionar y distribuir nuevos medicamentos

Analizar el consumo de fármacos

Recoger información reacciones adversas e iatrogenia

Vigilancia de la infección

Definir Política antibiótica

2 año 6

Comité de ética Presentación de casos

Actualización del protocolo del buen trato 11 reuniones 16

Comité de control y prevención del tabaquismo

Elaborar una jornada de Día Mundial sin Tabaco

Colaborar con la Red de HsH

Cumplimiento del Sef-Audit

5 reuniones 5

Comisión de Cuidados

Revisión de los protocolos de RCP, Cuidados en el Deterioro de la Deglución, Cuidados al paciente Incontinente, Actuación ante caídas, Cuidados y Mantenimiento del catéter port-a-cath, Heridas Cutáneas Crónicas, Procedimiento para la cura de la herida quirúrgica, Cuidados de curas tumorales, Limpieza de material inmobiliario clínico, Cuidados en el pie diabético, Procedimiento y control de estupefacientes en planta, Mantenimiento y cuidados catéter PICC

7 reuniones 7

Comisión Asistencial Abordan temas de interés de la organización y planificación de la asistencia. 1 reunión 10

Comisión de Investigación Se ha elaborado el documento de funcionamiento de la Comisión 4 reuniones 7

Grupo de trabajo Proceso ICTUS Análisis de indicadores

Propuesta de objetivos 5 reuniones 9

ANEXOS



2015

Actualización de los procedimientos

Grupo de trabajo Proceso DETERIORO FUNCIONAL

Análisis de indicadores

Propuesta de objetivos


5 reuniones 5

Grupo de trabajo Proceso ORTOGERIATRÍA


Propuesta de objetivos


5 reuniones 6

Grupo UPP

Análisis de datos

Formacion en prevención y tratamiento en las heridas cutáneas

Revisiones de protocolos de cuidados de la herida cutánea, ulcera tumoral y pie diabético

3 reuniones 10

Grupo de Entrenadores. Escuela de Cuidadores

Actualización de la totalidad de presentaciones y fichas

Seguimiento de los casos

4 reuniones con Direccion/Gerencia

11 reuniones 8

Grupo de trabajo PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HERIDA CUTÁNEA

Mantener el protocolo actualizado


Formar a los profesionales del centro

Proporcionar acciones de mejora

2-3 reuniones 5

Grupo de trabajo PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Análisis de datos

Actualización del protocolo

Formacion en prevención de caídas

6 sesiones sobre prevención de caídas

3 reuniones 6

Grupo de MEJORA Análisis de los registros de detección de problemas

Propuestas de acciones de mejora 3-4 reuniones 7

Grupo HOSPITAL SIN RUIDO

Sensibilizar a los profesionales para minimizar el ruido durante su jornada

Detectar fuentes generadoras de ruido

Proponer acciones de mejora

2-3 reuniones 7

Comité Atención al dolor

Actualización del protocolo

Formar a los profesionales en esta materia

Analizar los niveles de dolor que presentan los pacientes

2-3 reuniones 5

Comisión de Medio ambiente

Organización de actividades tales como: organización de talleres de reciclado, concurso de tarjetas de felicitación navideñas infantil, celebración del Día

Mundial del Agua y del Medio Ambiente, formación en gestión de residuos, realización del concurso “La Unidad más saludable del Hospital.

Elaboración y distribución de Cartelería, dípticos y trípticos informativos

Concienciación sobre el cuidado del medio ambiente, ahorro energético así como la correcta segregación de residuos.

4- 5 reuniones al año

13

Comité de Seguridad de la Información y Protección de Datos

Resolución de recomendaciones presentadas por los trabajadores en relación a la protección de datos en los documentos que circulan por el centro.

Resolución de incidencias.

3-4 reuniones 8

Comité de garantía de calidad y protección radiológica

Seguimiento del programa de garantía de las instalaciones

Control de las radiaciones

Formación

1-2 año 8

Junta Facultativa

Seguimiento de actividad asistencial

Generación de Informes

Asesoramiento de la Dirección

2 reuniones 8

Reunión D. Médica/Jefatura de Servicio Médico/Médicos

Seguimiento actividad

Gestión de incidencias

Revisión de Objetivos

2 quincenal 2

Reunión Coordinador Admisión/Personal de Admisión y Análisis de la Información

Seguimiento de gestión de solicitudes

Gestión de Incidencias

Análisis de ocupación del centro

1 semanal 6

Comisión de control y aislamiento de la infección

Gestión de pacientes aislados; seguimiento de todos los aislamientos producidos en el Hospital

Seguimiento de medidas de Control de la Infección y Vigilancia Epidemiológica

Revisión de medidas adoptadas.

5 reuniones 9

Comisión de coste por paciente Imputación del coste a cada proceso atendido 2-3- veces 6

Comisión de Altas Difíciles

Establecer y coordinar las pautas de los profesionales, para conseguir que el alta hospitalaria, garantice la salida efectiva del paciente, y este no mantenga una estancia innecesaria en el hospital.

Diseñar la coordinación del equipo asistencial y jurídico para dar garantía ala sistema y a los pacientes.

mensualmente 8

Comisión de coordinación de la comunicación e imagen corporativa

Fomento y publicación en el exterior de las memorias, ponencias, comunicaciones y demás trabajados presentados por los grupos, comisiones o trabajadores individualmente.

Coordinación de la imagen del Hospital en los distintos medios de comunicación

Coordinación de la intranet

Boletín del hospital

Cada 2 meses 6

Comisión técnica de coordinación de la información

Valoración de toda la documentación dirigida a los pacientes y autorización de su contenido.

De reciente creación

No constan todavía actas.

2 reuniones 7

Grupo de Personal Debatir sobre los problemas planteados con permisos, licencias, aplicación e interpretación de la Mensualmente 7

ANEXOS



2015

legislación laboral, elaborando propuestas que son debatidas y elevadas a la Dirección para su aplicación.

Grupo de mejora de gestión de personas sólo para la elaboración del documento

Elaboración de los Planes de mejora de gestión de personas

Implantación Mensualmente 7

Comité de Seguridad y Salud Notificación de riesgos presentado por el Colectivo de servicios generales y

auxiliares de Enfermería.

Reconocimientos médicos a los trabajadores del Hospital.

Revisión y actualización de los procedimientos normalizados de trabajo

Seguimiento de adaptación de funciones

4 reuniones 8

Grupo EFQM Benchmarking. Trabajamos mucho por correo electrónico 2 reuniones 3

Comisión Publicaciones e Imagen Corporativa

Memoria del sistema de gestión ambiental 2014

Memoria de la Unidad Funcional de Gestion de Riesgos Sanitario del hospital Guadarrama

Memoria del Comité de Calidad Percibida 2014

Memoria de la Direccion de Enfermería 2014

Memoria de Calidad 2014

Plan de calidad 2015-2016

Guía de Acogida al paciente

4 reuniones 7

Comisión de Humanización De reciente creación, se ha reunido para la elaboración del Plan de Humanización.

Elaboración del Procedimiento para la visita de mascotas.

Planificación de mejoras estructurales (nuevas pinturas y colores en la planta 1ª)

2 reuniones 14

ANEXOS


ANEXO 6. CUADRO DE MANDO

El Cuadro de Mando (disponible en su totalidad durante la evaluación) del Hospital Guadarrama, se divide en 3 partes:

1. Cuadro de Mando Económico, a continuación se presenta un ejemplo:

HOSPITAL GUADARRAMA

EJECUTADO 2015

CAPÍTULO I

PARTIDA DENOMINACIÓN ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ACUMULADO

12000 Funcionarios. Sueldos Grupo A 2.218,10 2.218,10 2.218,10 2.218,10 2.218,10 3.586,82 2.218,10 2.218,10 2.218,10 2.218,10 2.218,10 3.586,82 29.354,64

12001 Funcionarios. Sueldos Grupo B 3.835,92 3.838,94 2.876,94 2.876,94 2.876,94 4.975,08 2.300,00 2.876,94 2.876,94 2.876,94 2.876,94 4.975,08 40.063,60

12003 Funcionarios.Sueldos Grupo D 1.198,50 738,36 1.082,52 1.198,50 1.198,50 2.386,08 1.198,50 1.198,50 1.198,50 1.198,50 1.198,50 2.386,08 16.181,04

12005 Funcionarios. Trienios 1.636,52 1.652,43 1.698,97 1.627,53 1.627,53 2.784,78 1.439,27 1.627,53 1.627,53 1.627,53 1.627,53 2.784,78 21.761,93

12008 Funcionarios. Carrera Profesional 1.007,13 1.007,13 1.007,13 1.007,13 1.007,13 2.014,26 1.007,13 1.007,13 1.007,13 1.007,13 1.007,13 2.014,26 14.099,82

12100 Funcionarios. Complemento Destino 3.641,42 3.490,53 3.196,29 3.246,63 3.246,63 6.493,26 3.009,12 3.246,63 3.246,63 3.246,63 3.246,63 6.493,26 45.803,66

12101 Funcionarios. Complemento Específico 5.030,97 4.725,71 4.418,00 4.505,42 4.505,42 8.560,30 4.180,10 4.505,42 4.505,42 4.505,42 4.505,42 8.560,30 62.507,90

12103 Funcionarios. Otros Complementos 2.364,60 2.279,60 3.137,85 2.300,85 2.300,85 3.606,10 1.918,75 2.258,35 3.162,06 2.194,60 2.343,35 3.536,01 31.402,97

13000 Laboral Fijo. Retribuciones Básicas 249.607,68 243.218,91 242.772,30 237.273,98 235.512,77 531.875,50 228.695,26 230.147,81 227.448,07 231.734,11 229.372,34 526.463,56 3.414.122,29

13001 Laboral Fijo. Otras Remuneraciones 29.902,71 28.010,88 24.445,49 25.921,78 24.809,04 37.842,20 22.548,57 22.083,10 23.436,05 21.731,97 23.857,20 33.502,97 318.091,96

13002 Laboral Fijo. Fondo cumplimiento sentencias 1.164,56 518,00 2.765,84 4.448,40

13005 Laboral Fijo. Antigüedad 40.743,02 40.393,91 40.837,56 40.258,44 39.566,97 81.682,47 38.210,00 39.792,70 39.501,71 41.404,69 41.138,92 82.025,09 565.555,48

13100 Laboral Eventual. Retribuciones Básicas 1.504,72 1.176,43 1.650,73 1.650,73 1.641,34 7.623,95

13101 Laboral Eventual. Otras Remuneraciones 127,50 42,50 85,00 42,50 297,50

14105 Pers. Directivo de instituciones sanitarias 9.965,02 10.836,71 10.836,71 10.836,71 10.836,71 25.281,24 10.836,71 10.836,71 10.836,71 10.836,71 10.836,71 25.281,24 158.057,89

15202 Personal Laboral. Complem. DUE Aux. Enf. Tec. 28.992,55 28.992,55

15300 Personal Estatutario. Productividad Factor Fijo. 12.542,86 12.176,54 12.714,62 19.389,54 21.936,95 25.516,50 25.492,46 26.126,62 25.864,71 25.426,33 25.870,59 25.652,58 258.710,30

DESGLOSE MENSUAL GASTO REAL EJERCICIO 2015

ANEXOS


2. Cuadro de Mando de Actividad, a continuación se presenta un ejemplo:

3. Cuadro de Mando de Calidad. (Ver Anexo VIII)

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC T OT A L A C UM D IF D IF %

2015 92,3 95,7 97,8 97,7 97,7 88,5 71,6 71,5 70,1 84,6 96,9 96,4 88,3

2014 92,1 92,4 94,0 95,3 96,2 77,8 70,5 70,7 70,7 89,5 95,8 95,8 86,7

2015 58 63 63 67 60 40 60 52 41 63 81 58 706

2014 58 58 49 62 60 37 54 58 38 85 57 49 665

2015 49 54 69 70 58 63 57 49 41 53 65 67 695

2014 65 49 51 72 53 56 54 55 39 59 60 64 677

2015 82,39% 88,32% 89,32% 88,50% 90,50% 92,20% 89,82% 88,62% 91,30% 89,48% 89,82% 87,04% 88,86%

2014 87,64% 82,22% 88,27% 83,70% 84,04% 91,17% 90,29% 87,41% 91,32% 88,86% 91,79% 80,37% 87,04%

2015 48,78 46,63 38,46 41,91 48,41 44,02 45,58 37,02 37,68 45,89 44,54 38,96 43,12

2014 52,89 45,51 44,20 45,07 46,53 42,68 43,98 39,45 47,56 42,64 41,40 42,81 44,55

2015 62,8 63,9 65,8 65,8 66,0 59,5 40,0 39,9 39,4 56,4 65,0 64,4 57,4

2014 61,1 61,9 63,5 64,4 64,9 47,1 39,3 39,5 39,7 60,6 64,6 64,8 55,9

2015 41 47 49 52 46 33 39 41 30 54 56 49 537

2014 39 45 36 43 45 26 36 35 27 61 40 39 472

2015 37 40 54 56 42 50 44 31 33 41 49 55 532

2014 40 35 37 59 37 43 37 38 25 34 48 47 480

2015 81,09% 89,16% 88,68% 88,80% 91,05% 93,39% 91,69% 90,05% 90,53% 89,70% 89,38% 88,43% 89,15%

2014 87,17% 85,99% 89,99% 85,05% 84,49% 89,60% 88,91% 85,62% 91,02% 88,07% 92,10% 80,55% 87,18%

2015 42,73 43,13 32,06 38,71 41,93 38,52 38,50 31,61 33,52 39,24 40,94 37,82 38,28

2014 45,98 42,34 40,22 41,69 40,19 36,98 34,86 37,13 40,92 31,68 35,33 40,91 39,10

2015 29,5 31,8 32,0 31,9 31,8 29,0 31,6 31,6 30,7 28,2 31,9 31,9 31,0

2014 31,0 30,5 30,5 30,9 31,4 30,7 31,2 31,3 31,0 28,9 31,2 31,0 30,8

2015 17 16 14 15 14 7 21 11 11 9 25 9 169

2014 19 13 13 19 15 11 18 23 11 24 17 10 193

2015 12 14 15 14 16 13 13 18 8 12 16 12 163

2014 25 14 14 13 16 13 17 17 14 25 12 17 197

2015 85,15% 86,63% 90,63% 87,89% 89,34% 89,77% 87,46% 86,82% 92,28% 89,03% 90,71% 84,24% 88,32%

2014 88,55% 74,56% 84,69% 80,89% 83,13% 93,59% 92,04% 89,68% 91,71% 90,52% 91,14% 80,00% 86,78%

2015 67,42 56,64 61,53 54,71 65,44 65,15 69,54 46,33 54,88 68,58 55,56 44,17 58,92

2014 63,96 53,43 54,71 60,38 61,19 61,54 63,82 44,65 59,43 57,56 65,67 48,06 57,851,85%

-17,26%

1,77%

2,26%

-2,10%

0,65%

-12,44%

2,68%

13,77%

-1,43

1,5

65

10,83%

6,17%

ALTAS 2,66%

INDICE

OCUPACION2,09%

ESTANCIA

MEDIA-3,21%

18

1,82

41

ESTANCIA

MEDIA

ESTANCIA

MEDIA

INDICE

OCUPACION

Nº CAMAS FUNCIONANTES

INGRESOS

ALTAS

1,07

NN

RL

NR

L

Nº CAMAS FUNCIONANTES

INGRESOS

ALTAS

INDICE

OCUPACION

MESES 2014UNIDAD AÑO INDICADORES

1,6

UR

F

Nº CAMAS FUNCIONANTES 1,85%

INGRESOS

52

1,97

-0,82

0,2

-24

-34

1,54

ANEXOS


ANEXO 7. INDICADORES DE CALIDAD DE ENFERMERÍA

A continuación se muestra un ejemplo de los indicadores de calidad de enfermería. Estos datos están segmentados por las distintas unidades (disponibles durante la visita).

ANEXOS


ANEXOS


ANEXO 8. INDICADORES DE CALIDAD DEL CONTRATO PROGRAMA

Ejemplo de Indicadores de Calidad del Contrato Programa 2015. Durante la visita se mostrarán otros indicadores y tendencias.

Nombre de HOSPITAL Guadarrama

INDICADOR FÓRMULA META INFORMACIÓN ADICIONAL CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO Aclaraciones para cumplimentación

Indique los

RESULTADOS

(si el indicador aplica

en el centro)

Observaciones /Descripción de resultados

a) Seguridad del paciente

paciente

1.a.1. Implantación de

objetivos de seguridad del

paciente en cada centro

Nº de objetivos establecidos Al menos 5

Objetivos al menos sobre:

.-Seguridad en el área de urgencias

.-Prácticas para reducir infección del tracto urinario

- Uso seguro de radiaciones ionizantes (por

ejemplo, buenas prácticas relacionadas con la

optimización de dosis...)

Alcanzado si se han desarrollado al menos 5

objetivos, siendo obligatorios: urgencias, prácticas

para reducir infección del tracto urinario y uso

seguro de radiaciones ionizantes. Parcialmente

alcanzado según nº de objetivos establecidos.

Fuente: Informe UFGR. Si objetivo no cumplido:

elaborar propuesta de mejora.

Indique nº (y en el apartado Observaciones

breve descripción de objetivos) 11

Evaluación del cumplimiento de cuidados en el sondaje

vesical, con un resultado de un 92%.

Revisión de la medicación de los pacientes en el ingreso

por parte de la enfermera.

Realizar mejoras en relación a los medicamentos de

aspecto parecido.

Mejora de la recogida de orina para cultivo, realizando 8

sesiones dirigidas a las enfermeras.

Mejora en el uso de las radiaciones ionizantes.

En relación al proyecto no hacer se han elaborado 6

mejoras que están reflejadas en los objetivos de la Unidad

Funcional.

Indicar numerador 6

Indicar denominador 6

Resultado 100,00%

1.a.3. Realización de rondas de

seguridadNº de rondas de seguridad

4 rondas (2

en UCI, 1

urgencias y 1

bloque

quirúrgico)

en hospitales

grupos 1,2,3.

3 rondas en

hospitales de

apoyo, ME y

Psq

Reuniones o visitas a unidades con temática

vinculada a la seguridad del paciente, en las que

participe algún miembro del equipo directivo

(Gerentes/Directores/ Subdirectores o similares) o

responsables clínicos y que se encuentren

documentadas en un acta o similar.

Alcanzado si realizado al menos nº de rondas

establecidas según grupo de hospital y se

encuentran documentadas en actas o similar.

Parcialmente alcanzado según nº de rondas

realizadas y documentadas. Fuente: Informe del

centro. Si objetivo no cumplido: elaborar

propuesta de mejora

Indique nº (y en Observaciones describa qué

Unidades o servicios se han visitado)6

Se han realizado rondas de seguridad en las 4 plantas de

hospitalización, farmacia y sala de terapia.

Resultados 2015 Indicadores de Calidad 1. Objetivos coordinados por la Subdirección de Calidad

1.a.2. Despliegue de los

objetivos de seguridad del

paciente en los servicios o

unidades

Nº de servicios o unidades

con al menos 2 objetivos de

seguridad del paciente

(siendo al menos uno de

ellos impartir una sesión)/

Nº total de servicios o

unidades

80%

De acuerdo a la Estrategia de Seguridad del

Paciente, para promover el despliegue de la

seguridad en la organización, cada servicio o

unidad tiene que tener un responsable

nombrado, que participe en la elaboración de

estos objetivos.

Existen responsables en cada una de las 4 plantas de

hospitalización, farmacia y sala de terapia.

Alcanzado si >80%. Parcialmente alcanzado si

70-79%. No alcanzado si <70%. Fuente: Informe

del centro. Si objetivo no cumplido: elaborar

propuesta de mejora.

B) Indicadores de

Resultados

1.b.1..Informe de revisión

global

Informe

disponible

El Hospital deberá revisar en una reunión del equipo

directivo los resultados del Observatorio. Además, si

en el apartado de efectividad y seguridad del paciente

diferentes a los de infección, los resultados del centro

no alcanzan los obtenidos en su grupo, se revisarán

conjuntamente con los profesionales implicados para

establecer, en su caso, acciones de mejora (con

responsables, actuaciones y cronograma).

Alcanzado si informe de revisión disponible en

formato preestablecido desde la Subdirección de

Calidad. Si objetivo no cumplido, elaborar

propuesta de mejora

Indicar si objetivo cumplido (sí/no) en celda

sombreada en gris y adjuntar informe de

revisión en formato Excel remitido con fecha

1/12/2015

Sí Se remite informe con formato excel.

1.b.2.Informe de revisión de

indicadores de infección

relacionada con la asistencia

sanitaria o bien prevalencia

de infección nosocomial

(valor puntual con IC 95%)

en el caso de hospitales de

media estancia

Informe

disponible o

bien, IN

<=10% en el

caso de

hospitales de

media

estancia

El Hospital deberá revisar, con la participación de

Medicina Preventiva, los resultados del

Observatorio en los indicadores de infección

relacionada con la asistencia sanitaria. Además, si

los resultados del centro no alcanzan los obtenidos

en su grupo, se revisarán conjuntamente con los

profesionales implicados para establecer, en su

caso, acciones de mejora (con responsables,

actuaciones y cronograma). En el caso de objetivo

prevalencia de IN, se tomará como fuente: EPINE u

otros estudios de prevalencia del centro

Alcanzado si informe de revisión disponible en

formato preestablecido desde la Subdirección de

Calidad o bien si prevalencia de infección

nosocomial por debajo de la meta establecida en

hospitales de media estancia. Si objetivo no

cumplido, elaborar propuesta de mejora

Indicar si objetivo cumplido (sí/no) en celda

sombreada en gris y adjuntar informe de

revisión en formato Excel remitido con fecha

1/12/2015

Sí

1.b. Revisión Observatorio de

Resultados

c) Calidad percibida

1.c.1. Grado de Satisfacción

global de los usuarios con la

atención recibida en los

segmentos estudiados

% de pacientes satisfechos y

muy satisfechos con el

conjunto de la atención

recibida en los segmentos

estudiados

>=Media

grupo

Segmentos: Hospitalización, cirugía ambulatoria,

consultas externas y urgencias

Alcanzado si >=Media grupo o >90%.

Parcialmente alcanzado si 80-89%. No

alcanzado si <80%. Fuente: Encuesta de

satisfacción 2015 SERMAS. Si objetivo no

cumplido: elaborar propuesta de mejora.

No cumplimentar. Fuente: Encuesta anual de

satisfacción del SERMASNo cumplimentar.

1.c.2. Implantación de acciones

de mejora en las áreas

priorizadas según el resultado

de la encuesta de satisfacción

2014

Nº de acciones implantadas

Hospitales

Grupos 1,2 y

3: 5 (al

menos 1 en

cada

segmento);

Apoyo y ME:

3; Psq: 2

Establecer áreas de mejora, con la participación del

Comité de Calidad Percibida y que serán validadas.

Alcanzado si se han implantado al menos el nº

acciones establecidas como meta según grupo de

hospital. Parcialmente alcanzado según nº de

acciones implantadas. Fuente: informe del centro

de los proyectos de mejora con descripción de las

actividades, cronograma e indicadores. Si objetivo

no cumplido: elaborar propuesta de mejora.

Indicar nº de acciones en celda sombreada en

gris y describirlas en la ficha vinculada a este

documento

3

1.c.3. Desarrollo de líneas de

actuación del Comité de Calidad

Percibida

Nº de líneas de actuación

puestas en marcha

Hospitales

Grupos 1,2 y

3: 4 líneas;

Apoyo, ME y

Psq: 3

Una de estas líneas estará dedicada a conocer la

opinión de pacientes y/o familiares a través de

alguna técnica de tipo cualitativo.

Alcanzado si se han desarrollado al menos 3 o 4

líneas de actuación (según grupo de hospital),

siendo una de ellas conocer la opinión de pacientes

y/o familiares a través alguna técnica de tipo

cualitativo. Parcialmente alcanzado según nº de

líneas de actuación. Fuente: Informe del centro. Si

objetivo no cumplido: elaborar propuesta de

mejora.

Indicar nº de líneas en celda sombreada en

gris y descríbalas en la FICHA vinculada de

este documento

3

ANEXOS


d) Gestión de la Calidad

Nº de planes de acción

implantadosAl menos 3

Planes de acción de las áreas priorizadas en la

autoevaluación

Alcanzado si al menos 3 planes de acción en el

formato de ficha remitido . Fuente: informe del


propuesta de mejora

En el caso de Hospitales con autoevaluación

ya realizada, indicar número de planes de

mejora en celda sombreada en gris y

describirlos en la FICHA vinculada a este

documento

4

Realización de autoevaluación

(para los hospitales que no

cumplieron este objetivo en

2014)

Informe

disponible

Realización de autoevaluación de acuerdo al

Modelo EFQM vs 2013, siguiendo pautas de la DG.

de Atención al Paciente

Alcanzado si informe de autoevaluación

disponible en formato preestablecido desde la

Subdirección de Calidad. Fuente: informe del


propuesta de mejora

Para hospitales que no cumplieron en 2014,

indique si se ha realizado en 2015 (Sí/No) en

celda sombreada en gris, y, en su caso, adjunte

informe en formato preestablecido desde la

Subdirección de Calidad

AUTOEVALUACIÖN REALIZADA EN JUNIO DEL 2014.

Avance si/no

Avanzar una

fase completa,

respecto a la

que se

encontraban

a cierre del

2014 (Para

los hospitales

no

certificados)

Desarrollar actuaciones para la implantación de los

Sistemas de Gestión Ambiental

Alcanzado si se ha logrado avanzar una fase

respecto a situación a finales de 2014. Fuente:

informe del centro. Si objetivo no cumplido:

elaborar propuesta de mejora

Indique si se ha producido avance de fase de

implantación cumplimentando la tabla de

seguimiento vinculada en este documento

para cada acción

EL HOSPITAL ESTÁ CERTIFICADO CON LA NORMA

ISO

Desarrollo de un plan de

acción si/no

Al menos un

plan de

acción (Para

los hospitales

certificados)

Avanzar en la mejora de los sistemas de gestión

ambiental desarrollando al menos un plan de

acción según los resultados de la evaluación del

desempeño ambiental, objetivos y metas del año

2014.

Alcanzado si al menos se documenta un plan de

acción. Fuente: informe del centro. Si objetivo no

cumplido: elaborar propuesta de mejora

Indicar número de acciones de mejora

desarrolladas en celda sombreada en gris y

describirlas en el apartado de observaciones

6 acciones de mejora

AP.06.15-En la auditoría interna se comenta que no se ha

identificado y evaluado el aceite usado de cocina como

aspecto ambiental.

A.P .07.15 Se aconseja añadir en el procedimiento PC-

09"Aspectos Ambientales", que se medirá el aspecto

ambiental ruido, en caso de que sea necesario.

A.P.08.15 Se aconseja homogeneizar las frecuencias de

seguimiento de objetivos y metas.

A.P. 09.15 Se recomienda el control de consumo de

biomasa, como nuevo combustible, utilizado en el hospital.

A.P. 10.15 Dar más peso a los criterios ambientales en

fututas adquisiciones de productos o contratación de

servicios.

A.P. 17.15 Que haya una mala gestión de residuos,

derroche de energía, agua y papel en el hospital.

Desconocimiento de la política ambiental y de qué hacer en

caso de emergencia ambiental.

1.d.2. Desarrollo de

actuaciones para la

implantación, verificación y

mantenimiento de Sistemas de

Gestión Ambiental.

1.d.1. Consolidación del

modelo EFQM

ANEXOS


ANEXO 9. DIARIO DEL PACIENTE

A continuación se muestra un ejemplo del Diario del Paciente:

ANEXOS


ANEXO 10. PLAN DE HUMANIZACIÓN

ANEXOS


ANEXO 11. EJEMPLO CUMLIMIENTO PLAN ESTRATÉGICO 2012-2015

CUMPLIMIENTO PLAN ESTRATÉGICO. LÍNEA ESTRATÉGICA 1

AMPLIAR CARTERA DE SERVICIOS 2012 2013 2014 2015

Escuela de Cuidadores Presencial y virtual 56 66 77 68

Incorporación de REIKI como servicio de enfermería SI SI 28 pacientes18 pacientes /

142 ses iones

Servicio de respiro para pacientes paliativos. SI SI 11 pacientes 7

Consulta de enfermería de heridas crónicas. SI SI Si . Unidad de Heridas 942 consultas

Incorporando el informe de enfermería al ingreso como requisito. Indispensable

para la valoración de la pertinencia del cumplimiento de criterios.52% 76% 1107 (51%) 66,52%

Emitir con el informe de alta una cita en la consulta de su enfermera comunitaria. EN PROCESO 93% 604 ci tas ( 66%) 97%

Responder a los clientes en tiempos ajustados. El 90% tendrá su respuesta antes de

una semana.100% 100% 100% 100%

Mantener a los clientes bien informados sobre la disponibilidad de servicios.

Visitas programadas al menos 2 por año.

6 A.P

19 hospitales13 12 vis i tas 9 vis i tas

Número de Protocolos revisados 22 40 revisados /24 nuevos 26 revisados/13 nuevos20 revisados/10 nuevos

Memoria de la actividad.EN MEMORIA

DE CALIDAD

EN MEMORIA

DE CALIDAD

EN MEMORIA

DE CALIDAD

EN MEMORIA

DE CALIDAD

Impulsar la util ización eficaz de esta modalidad de consulta 311 37 43Diseñar un Sistema de Evaluación de actividad: número de consultas de telemedicina.

Memoria de la actividad. Memoria actividad Memoria actividad

Definir nuevos proyectos y sus procedimientos

Camas de respiro,

escuela de

cuidadordes;

actividades grupales

turno de tarde;

Comité de Ética; SAP

Certificación unificda (

Servicio Enfermeros ).

Certificación

Medioambiente.

Información telefonica.

Información de

transporte publico.

Paseos de pacientes en

modulos. Unidad de

aislamientop especifica

Custodia de objetos de

valor. PNT de

publicaciones. PNT de

viositas a centros,

servcios y unidades

dependientes de la

consejería de sanidad

de la Cominidad de

madrid, PNT para la

gestión de

proveedores/agentes

externos que visitan el

hospital.

Protocolos de cuidados

al paciente (3),

Protocolo de higiene,

Protocolo de

aislamientos, PNT de

detección de

problemas en el

departamento.

Asignar responsables SI SI SI SI

Generar indicadores EN MEMORIA EN MEMORIA EN MEMORIA EN MEMORIA

Formar a los profesionalesSAP DATA

GESTIÓN AGENDAS

SAP en nuevos

servicios

NEXUS

NEXUS para

mantenimiento y

farmacia

Evaluar anualmente el proyecto con satisfacción del cliente. SI SI SI SI

Implantar y realizar correcciones SI SI. Memoria SI. Memoria SI. Memoria

Memoria de la actividad. C. Percibida C. Percibida C. Percibida C. Percibida

2012 2013 2014 2015Revisar el Plan de Acogida de Pacientes y familia. Si, Febrero si Actualizado Actualizado

Constituir una comisión de seguimiento con los responsables de hospitalización. abril Si Si

Aplicar el Protocolo de Acogida al 95% de los pacientes. 86,74% 99,53% 100% 100%

Aplicar el Protocolo de alta al 90% de los pacientes. 91,73% 97,57% 100% 100%

Evaluación anual: satisfacción SI SI SI SI

Memoria actividad. Diciembre. SI SI SI SI

Definición de la estructura del Plan de Cuidados. SI SI Continua Continua

Constitución de la Comisión de seguimiento de implantación de la Metodología. SI SI Continua Continua

Definir los criterios de calidad. SI SI Continua Continua

% de cumplimiento de los Planes de cuidados abiertos. 100% 100% 100%

Monitorización mensual. Seguimiento

semanal , ses iones

Seguimiento

semanal , ses iones

Seguimiento

semanal , ses iones

Monitorizar las mejoras de los resultados de los problemas de cuidado.

Efectividad del Plan de Cuidados.SI SI SI

MEJORA E IMPLANTAR NUEVA OFERTA DE SERVICIOS

AUMENTAR EL GRADO DE SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES QUE

REMITEN PACIENTES CON EL SERVICIO DE ADMISIÓN DEL HOSPITAL

MEJ

OR

A D

E LA

AC

CES

IBIL

IDA

D D

E LO

S U

SUA

RIO

S A

LOS

SER

VIC

IOS

OB

JETI

VO

3

ATE

NC

IÓN

AD

ECU

AD

A

POTENCIAR LA ATENCIÓN AL PACIENTE REDEFINICIÓN DEL PLAN DE ACOGIDA

IMPLANTAR EL PLAN DE CUIDADOS

MEJORA EN LA ATENCIÓN SANITARIA AL CIUDADANO, SATISFACIENDO SUS NECESIDADES DE SALUD EMERGENTES Y EXPECTATIVAS DE

SERVICIO DE UNA MANERA EFICIENTE

REVISAR Y DEFINIR PROCESOS/PROTOCOLOS IMPLANTADOS

MEJORA DEL RENDIMIENTO DE TELEMEDICINA

OB

JETI

VO

2

ASI

STEN

CIA

EFE

CTI

VA

OB

JETI

VO

1

ANEXOS


CUMPLIMIENTO PLAN ESTRATÉGICO. LÍNEA ESTRATÉGICA 5

2012 2013 2014 2015

Seguimiento mensual con cuadro de mandosSI Si Si Si

Proyecto de mejora de la participación potenciando la negociación de las unidades con la Gerencia SI Si Si Si

Revisión anual del mapa de procesos. SI Abril Si Agosto SI SI

Diseño de un Plan de Gestión de Servicios y Plan de Participación Pendiente Si Si

Metodología de trabajo en equipo para garatizar la atención integral: reunión multidisciplinar de caso 344 242 153 80

Seguimiento anual de los indicadores claves establecidos en el Plan de Calidad SI Si Si Si

Facturar el 100 % de los servicios facturables 100% 100% 100% 100%

Ejecución del 100% del presupuesto asignado 99% 99,94% 100% 99%

Cumplimiento del contrato programa 100% 100% 100% 100%

% de compras de acuerdo a procedimiento 100% 100% 100% 100%

Nº de roturas de stock (seguimiento de incidencias) 8 9 19 11

Seguimiento de nuestros proveedores. Evaluar a los 10 más importantes. SI SI SI

Encuesta de satisfacción NO NO NO

Documento. Memoria anual de actividad SI SI SI

Iniciar la consulta de enfermería de Heridas Crónicas SI 170 285942 consultas .

57 nuevas

Todo incremento de plantil la irá justificado con incremento de actividad 100% 100% 100% 100%

Potenciar elementos para la participación de los profesionales en la toma de decisionesComisión Técnica,

INTRANET y Buzón;

Negociar Objetivos

Comisión Técnica,

INTRANET y Buzón;

Negociar Objetivos

Comisión Técnica,

INTRANET y Buzón;

Negociar Objetivos;

Plan de Personas

Comisión Técnica,

INTRANET y Buzón;

Negociar Objetivos;

Plan de Personas

DESARROLLO DE UN CUADRO DE MANDOS ACCESIBLE PARA TODOS LOS PROFESIONALES

EFICIENCIA OPERATIVA

COSTE DE PERSONAL AJUSTADO A CARTERA DE SERVICIOS

IMPLANTAR ALGÚN PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN

MEJ

OR

A E

N L

A

GES

TIÓ

N D

E LA

OR

GA

NIZ

AC

IÓN

INGRESOS ADAPTADOS A LA PRODUCCIÓN

EFICIENCIA EN EL GASTO Y CONTROL PRESUPUESTARIO

OB

JETI

VO

4

MEJ

OR

A E

N L

A E

FIC

IEN

CIA

OB

JETI

VO

3

EQU

ILIB

RIO

FIN

AN

CIE

RO

OB

JETI

VO

2

MEJORA EN LA GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN Y DE LOS RECURSOS Y BUSCAR EL EQUILIBRIO FINANCIERO POR LA SOSTENIBILIDAD

OB

JETI

VO

1

MEJ

OR

AR

EL

GR

AD

O D

E

CU

MP

LIM

IEN

TO D

E LO

S

CO

MP

RO

MIS

OS

CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO PROGRAMA

APROVISIONAMIENTO: COMPRAS EFICIENTES

ANEXOS


CUMPLIMIENTO PLAN ESTRATÉGICO. LINEA ESTRATÉGICA 6

DISMINUIR LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTIVA CLÍNICA. 2012 2013 2014 2015

responsable Med rehabilitador en URF En proceso Hecho Hecho Hecho

Incorporación de evidencia mediante auditoría de historias clinicas. Si, variabilidad. Si, variabilidad. Si, variabilidad.

responsable . Medico rehabilitador. Si Si Si

Reclamaciones y felicitaciones 9/ 24 19/37 16/27 17/31

Si Si Si

Emisión de informe y plan de mejora. Si Si Si

Responsable: director medico y dirección enfermeria. Si Si Si

Responsable: dirección médica. Si Si Si

Responsable: Javier Gonzalez de la Aleja SI SI SI SI

Responsable: dirección médica. SI Si Si

Responsable: Ester Hernandez Blazquez. SI SI SI (NEXUS) SI (NEXUS)

Prescripción electrónica EN CURSO EN CURSO EN CURSO

Responsable. Dirección Asisencial Si Si Si

Protección de datos

4 sesiones

informativas

1 sesion.

Elaboración

politica. Publicación

informativas

(difundido en

departamentos)

código telefonico

2 sesiones. Carteles

informativos. Sello

de PD. Diagnóstico

de seguridad y

auditoria

3 sesiones.

Resolución de

indicidencias.

Recursos

presentados.

POTENCIAR LA PROACTIVIDAD, TRABAJANDO EN INNOVACIÓN Y DESARROLLO

OB

JETI

VO

1

OR

IEN

TAC

IÓN

A L

A E

XC

ELEN

CIA

CULTURA DEL TRABAJO BASADO EN LA EVIDENCIA.

ADQUISICIÓN Y MEJORA DE LAS COMPETENCIAS DE LOS PROFESIONALES EN LAS

OB

JETI

VO

2

IMP

ULS

O D

E LA

S N

UEV

AS

TEC

NO

LOG

IAS

CONSOLIDAR LA INFORMATIZACIÓN Y LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN SELENE

DESARROLLO DE LA GESTIÓN DE TURNOS.

DESARROLLAR UN CUADRO DE MANDO

INCORPORACIÓN DEL HOSPITAL A LA PLATAFORMA SAP.

PROYECTO HOSPITAL SEGURO.

Memoria anual de actividad.auditoria de Historias clínicas para medir variabilidad y trabajo con la

evidencia.

ANEXOS


ANEXO 12: PLAN ESTRATÉGICO 2016-2018 El Proceso de reflexión estratégica:

Análisis PEST:

Análisis Grupos de Interés:

Análisis PORTER:

ANEXOS


Análisis en niveles organizativos:

Análisis DAFO con interrelaciones:

ANEXOS


Líneas estratégicas:

Despliegue líneas estratégicas:

ANEXOS


ANEXOS


ANEXO 13: VISIÓN, MISIÓN,VALORES Y FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO

ANEXOS


ANEXOS


ANEXO 14: INFORME SOBRE EL INDICADOR PESO MEDIO DE LAS ALTAS EN EL PERIODO 2009-2015

El Peso Medio de las altas es un indicador que refleja la complejidad de los pacientes atendidos en el hospital y que ha sufrido varios incumplimientos con respecto al valor del indicador que figuraba como objetivo por parte de la Consejería de Sanidad.

Normalmente es un indicador cuyo valor a la hora de poner un objetivo es el correspondiente al año anterior (igual o superior). El resultado depende de cuatro factores principalmente (entre otros menos relevantes):

1. Tipo de paciente atendido. Casuística de los pacientes y la complejidad que ella implica. Esto no ha cambiado significativamente durantes los años de estudio.

2. Versión de la CIE con la que se codifican las altas. Es la CIE9-MC y no ha cambiado en estos años de seguimiento (2009-2015)

3. Calidad de la codificación de los informes de alta. El servicio esta externalizado. El nivel de calidad, pese a los esfuerzos se ha mantenido en límites aceptables hasta el año 2014 que cayeron a limites inaceptables lo que motivo a mediados de 2015 (una vez cerrados los datos de 2014 sin posibilidad de cambio) actuar sobre esa tendencia que se mantenía en 2015 y se acordó con la empresa externa recodificar todo lo que llevábamos de 2015 (cuatro meses) logrando revertir los errores a límites de calidad aceptables.

4. Versión del Agrupador (de la Consejería) con el cual se asignan los GRD´s a cada alta y por tanto el peso asignado a dicho GRD. En 2011-2012 era APv25.0. En 2013-2015 se cambio a APv27. Esto significó que nuestro GRD principal (50-60%) de las altas que era el 462 Rehabilitación con un peso con APv25 de 2,07 pasara a valer con APv27 1,36. Mismos pacientes, misma casuística pero un peso muy inferior por la decisión de la consejería de cambiar a una versión del agrupador que penalizaba especialmente a nuestro GRD más frecuente y, por tanto, más importante en el peso medio de todas las altas.

Así pues durante los años 2009 (PM 2,15), 2010 (PM 2,15), 2011 (PM 2,14) y 2012 (PM 2,08) el peso se mantuvo en valores similares hasta que en 2013 se cambió el agrupador que hizo descender drásticamente el peso a 1,7 cuando el objetivo estaba basado en valores anteriores (superior a 2). En 2014 de forma incomprensible se siguió manteniendo por la consejería un valor superior a 2 lo cual era totalmente irreal. Ese año se unió lo mencionado anteriormente referente a una bajada significativa en los niveles de calidad de la codificación por parte de la empresa externa lo cual hizo descender más el peso (de 1,7 a 1,63). Sobre estos datos no se pudo actuar por cierre del año y se actuó sobre las codificaciones del 2015 introduciendo mejoras tanto en los circuitos de codificación, calidad de los informes de alta médicos y monitorización de la calidad de la codificación de la empresa externa. Estas mejoras se reflejan en los resultados del 2015 donde, por fin se consiguió, por un lado un objetivo por parte de la Consejería acorde a nuestra agrupación (PM 1,7) y sobre ese objetivo razonable unos resultados de consecución del mismo (PM 1,73)

ANEXOS


GLOSARIO DE ACRÓNIMOS

DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN

AISNA Administración Institucional de la Sanidad Nacional

AP Atención Primaria

BIA Business Impact Análisis

CAM Comunidad Autónoma de Madrid

CEA Centro de Educación Ambiental

CM Contrato Programa

CMI Cuadro de Mando Integral

CVL Calidad de Vida Laboral

DAFO Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades

DG Dirección General

DGSIS Dirección General de Sistemas de Información Sanitaria

E Enfoque

EFQM European Foundation forthe Quality Management

FCE Factores críticos de éxito

GGII Grupo de Interés

GI Grupo de Interés

HD Hospital de Día

HG Hospital Guadarrama

L Línea estratégica

LE Línea Estratégica

LOPD Ley Orgánica de Protección de Datos

MVV Misión, Visión y Valores

O Objetivo

OMS Organización Mundial de la Salud

P Propietario

PAC Puntos de Atención Continuada

PD Protección de Datos

PE Plan Estratégico

RRHH Recursos Humanos

SC Subcriterio

SERMAS Servicio Madrileño de Salud

SGC Sistema Gestión Calidad

SNS Sistema Nacional de Salud

SUAP Servicios Urgencias Atención Primaria

TAC Tomografía Axial Computarizada

TI Tecnologías de Información y Comunicación

TIC Tecnologías de Información y Comunicación

UCA Unidad de Crónicos Agudizados

UCC Unidad de Cuidados Continuados

UCP Unidad de cuidados Paliativos

UNE Unidad de Neumología

UPP Úlceras por Presión

URF Unidad de Recuperación Funcional

hospital guadarrama memoria efqm 2015 · información clave memoria efqm página 1 de 7 1.1. hechos...

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