historia clínica en rehabilitación
TRANSCRIPT
Historia clínica en RehabilitaciónAlejandro Jaimes LoretoAlejandro Salgado RoblesMiguel Mesta MartínezArmando Mata M
Es el Método irremplazable por el cual a través del análisis de signos y síntomas se llega a un diagnostico.
Ficha de identificación Son útiles para el pronostico, tipo de
rehabilitación, y pronostico de la misma asi como la progresión que pueda ir teniendo el paciente
Antecedentes HF Es importante por que nos ayuda a
tener una idea acerca de las enfermedades genéticas que pudieran contribuir a la rehabilitación adelantándola o retrasándola.
A.P. No Patológicos
Importantes en el pronostico funcional, proceso de rehabilitación y la prevención de una mayor minusvalía.
Antecedentes de actividad en tiempo libre y la recreación.
A.P. Patológicos Para evitar omisiones es recomendable
establecer un orden Enfermedades de la infancia Enfermedades médicas Antecedentes alérgicos Antecedentes quirúrgicos o traumáticos
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Se debe hacer el interrogatorio
completo pero debemos tener énfasis sobre todo en ciertos aparatos y sistemas en rehabilitación: Sistema musculo esquelético Sistema Nervioso Aparatos de los sentidos
Exploración Física
Habitus Exterior Aparte de todos los puntos a revisar en
una historia clínica normal en rehabilitación hacemos hincapié en aspectos relevantes. Conformación Marcha Estado de conciencia
Marchas patológicas
Se refiere a la forma como el paciente camina.
Lo normal: forma activacontrol de los movimientosDesplazo a voluntad coordinación y armoníaSin desviaciones
Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades
Marcha
Evaluación: Velocidad- lentitud, rapidez Amplitud- extenso, reducido Destreza- habilidad de ejecucion Energia- fuerza muscular
Marcha Parética Características
Se arrastra el pie sano , mira al suelo y eleva de forma exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie toque el piso, después lo deja caer de golpe. Síndrome cerebeloso.
Sindrome cerebeloso Vascular: Hemorragia Tumores: Metastasis Traumatismo: Hematoma Toxica: drogas o alcohol Infecciosa: tuberculomas Degenerativas: Esclerosis multiple Malformacion: vasculares
MARCHAS BILATERALES ATAXICA.- se caracteriza por la base de sustentación amplia, las
pulsiones y la falta de coordinación de movimientos lo cual da una marcada inseguridad que en ocasiones obliga al individuo a caminar apoyándose en la pared o en muebles. De acuerdo a su etiología puede ser de 2 tipos:
Sensorial.- por perdida de propiocepción, sentido de posición al lesionarse los cordones posteriores de la médula ( Goll y Burdach ) muchas veces causada por Tabes dorsal
Cerebelosa.- por lesión en el neocerebelo lo cual ocasiona trastornos del sinergismo, coordinación y equilibrio de las extremidades
Ataxia o marcha cerebelosa o “del ebrio”
Los pasos son irregulares en amplitud y posición, el cuerpo no presenta la postura adecuada al acto motor, las correcciones son extemporáneas y desajustadas, produciendo extrema inestabilidad y caídas.
Observada en los individuos afectados con una lesión del cerebelo.
,
Marcha paraplejica Lesiones medulares
Características:
Cuando la lesión se encuentra en D2 y hasta L1, marcha pendular trípode. Si la lesión se encuentra entre las vertebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero no es normal desde el punto de vista fisiológico. Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.
Marcha del hemipléjico El paciente camina lentamente, apoyando
el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el parético en
arco (“marcha del segador”), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión.
Hemiplejias traumáticas (hematoma extradural,
subdural, intracerebral)
Hemiplejia traumatica Puede ocasionarse por un accidente
cerebrovascular, o alguna patologia espinal dorsal como seria complicaciones de meninges.
HELiCOPODA.-
También llamada marcha del segador o de TODD el paciente camina lanzando su miembro inferior extendido en semicírculo por rigidez en las articulaciones de la cadera y rodilla la lesión es de la vía piramidal.
Marcha parkinsoniana
Enfermedad de Parkinson.
Características:
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.
Marcha miopática, balanceante. “marcha de pato”
En este tipo de marcha el paciente, por afectación de los músculos de la cintura
pélvica, camina balanceando el cuerpo (hacia uno y otro lado), con exageración de la lordosis lumbar
Distrofia muscular progresiva tipo Duchenne
Distrofia muscular de duchenne Enfermedad hereditaria en mas comun
en hombres , miopatica o destruccion del musculo estriado, ocasiona diferencias motoras, contracturas escoliosis puede ser por preudohipertrofia(es cuanto el tejido muscular se sustituye por tejido graso)
Marcha claudicante Es una atrosis en una de las rodillas por
una insuficiencia venosa y arterial.
Los pasos no son simetricos apoya su peso en la pierna buena hay la pierna mala no se levanta mucho del piso y camina lento
Exploración Física
Revisión de sistemas Indicios de enfermedades no
detectadas, o síntomas que pueden definir el diagnostico. Estado de la piel Alteración en cabeza y cuello Síntomas neurológicos, alteraciones
visuales, o alteraciones del equilibrio. Síntomas musculo esqueléticos, atrofia,
deformidades, compromiso articular.
Valoración de Fuerza Muscular
FuerzaLa capacidad física que conocemos como fuerza permite a la persona crear una tensión muscular, con el fin de vencer una oposición o una sobrecarga (levantar objetos, empujar, lanzar, sostener, retorcer, etc.).
FuerzaFuerza MáximaFuerza Explosiva (Potencia)Fuerza-resistencia
Fuerza Máxima Como indica la palabra, es la tensión que debe realizar la musculatura para vencer una oposición máxima. En ella podemos observar la expresión más clara de la fuerza. Sería el caso de la halterofilia.
Fuerza ExplosivaCon ella se supera una oposición pequeña, aplicando la máxima velocidad al movimiento. Dicha oposición debe ser muy ligera o incluso puede bastar con el peso de! propio cuerpo. Por ejemplo: salto de altura o de longitud, etc
Fuerza-ResistenciaSe repiten una y otra vez trabajos de fuerza muscular durante bastante tiempo. De ahí que su denominación incluya la palabra "resistencia". Algunos ejemplos son el remo, el ciclismo, la escalada, el judo, etc.
• El TONO MUSCULAR es un estado de contracción permanente del sistema muscular, inducido por el sistema nervioso.
• El tono muscular es el grado de tensión o contracción muscular, permanente e involuntaria, de naturaleza esencialmente refleja, cuya misión fundamental es el ajuste de la postura y de la actividad corporal general
Escalas de Valoración Fuerza MuscularExamen Manual Muscular
Valoración Muscular Valorar la fuerza y la función muscular como estructura componente del movimiento, postura y actividades en sujetos normales y en sujetos con lesiones musculares, esqueléticas, etc.
ConsideracionesBusca medir la fuerza, desempeño y acción de los músculosEs necesario conocer la anatomía y función de los músculos y grupos musculares Cooperación del paciente
Validez de la Evaluación Debe ser lo más objetiva posible
Debe contemplar las condiciones momentáneas del paciente
Debe ser realizada contemplando todos los parámetros de colocación
LovettGrad
oDescripción
0 Ausencia de contracción
1 Contracción visible o palpable
2 Mov activo en todo el ROM sin Gravedad
3 Mov activo en todo el ROM contra Gravedad
4 Mov activo completo contra Gravedad + Resistencia
5 Mov activo contra Gravedad + Resistencia Max
DanielsGrado Descripción
0 Ninguna Respuesta muscular
1 Músculo realiza contracción visible/palpable SIN movimiento
2 Músculo realiza TODO el mov Sin Gravedad/Sin Resistencia
3 Músculo realiza TODO el mov Contra Gravedad/Sin Resistencia
4 Movimiento en toda amplitud Contra Gravedad+Resistencia Mod
5 Músculo soporta resistencia manual máxima, Mov completo, Contra gravedad
Escala de Cyriax(Isométrica)
Sigla
Significado Descripción
FSD Fuerte Sin Dolor Normal
FD Fuerte con Dolor Presencia de lesión menor
DSD Débil Sin Dolor Rotura completa de músculo/Tendón | Trastorno de SN
DD Débil con Dolor Lesión importante (Fx)
DTM Dolor en Todos los Movimientos
Hipresensibilidad emocional
DRM Dolor al Repetir Movimientos
Claudicación Intermitente
OxfordGrado Descripción Interpretación
0 Ausencia de Mov y Contracción Parálisis Total
1 Débil contracción en zona tendinosa, Sin Movimiento
Parálisis Parcial
2 Movimiento en todo el ROM Sin Gravedad
Déficit de
3 Movimiento en todo el ROM Con Gravedad
Movimiento
4 Movimiento en todo el Rom Con Gravedad + Resistencia Moderada
Voluntario
5 Movimiento en todo el ROM con Gravedad + Resistencia Máxima
Músculo Normal
TEST’sUso de Aparatos en la Evaluación de la Fuerza Muscular
MICROFET-2Aparato que incorpora microprocesador de precisión , diseño anatómico y ergonómico para permitir un estudio preciso y objetivo de la fuerza muscular.
MICROFET-2Calibrado en Newtons y en librasPermite incorporar tres adaptadores para acoplarse a prácticamente todos los grupos musculares. Usa baterías y permite la fijación de umbrales.
MYOTESTSistema Computarizado de Evaluación Muscular Objetiva
El sistema consta de un dinamómetro, accesorios, software, interface y CDOfrece una gran ayuda en el diagnostico y tratamiento de todo tipo de lesiones y síndromes muscularesCuantifica el estado del músculo y permite generar informes comparativos mostrando la respuesta del paciente a las terapias de rehabilitación
Valoración deTono Muscular
Hipertonía/ Hipotonía HIPOTONÍA Disminución del tono muscular La hipotonía es es un síntoma común en
disfunción neurológica y se encuentra en enfermedades cerebrales, de médula espinal, nervios y músculos.
HIPERTONÍA Incremento anormal del tono muscular. La hipertonicidad de los músculos esquéléticos
puede asociarse con lesiones del tracto piramial o con enfermedades de los ganglios basales.
EspasticidadSíntoma que refleja un trastorno motor del SN en el que algunos músculos se mantienen contraídos. Dicha contracción provoca rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos movimientos y funciones
AshwortGrad
o Descripción
0 Tono Normal
1 Mínima Hipertonía (resistencia al movilizar el miembro)
2 Leve Hipertonía (miembro se mueve fácilmente)
3 Moderada Hipertonía (movimiento pasivo dificultoso)
4 Severa Hipertonía (Miembro rígido)
Ashwort ModificadaGrado Descripción
0 Ningún aumento de tono muscular
1 Ligero aumento manifestado por resistencia mínima al extremo del ROM cuando la parte afectada se mueve en flex/ext
1 + Ligero aumento manifestado por resistencia mínima por todo el resto del ROM (menos la mitad)
2 Aumento mas notado por la mayor parte del ROM, pero la afectada se mueve con facilidad
3 Aumento considerable, movimiento pasivo díficil
4 Parte afectada rígida en flex/ext
Sensibilidad y angulos
Pruebas que valoran la sensibilidad superficial y profunda
Los tipos de sensibilidad que se exploran en la clínica son las siguientes:
Táctil Térmica Dolorosa Posición de las articulaciones Vibratoria
Técnica 1. Cuando se exploran las sensaciones
del paciente debe tener sus ojos cerrados.
2. Incrementar la intensidad del estímulo conforme sea necesario para que el paciente lo perciba.
3. Comparar en los dos lados.
4. Si se encuentra un área con cambios sensitivos intentar definir si la sensación esta aumentada, disminuida, o ausente y si la transición de normal a anormal es abrupta o gradual.
Sensibilidad superficial
Exploración de la sensibilidad superficial Sensibilidad táctil.El instrumento a
utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado
Sensibilidad dolorosa. Se usa la punta de una aguja o un algesiómetro. Utilizando una técnica similar a la usada en la exploración táctil.
Sensibilidad térmica. Se explora la sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría.
Exploración de la sensibilidad profunda
Sensibilidad a la presión (barestesia). Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en que parte se ha estimulado y con qué intensidad.
Sensibilidad de apreciación de pesos
(barognosia).Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso.
Sensibilidad vibratoria (palestesia).Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia ósea. El paciente referirá vibración sobre la estructura ósea.
Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia).Este explora la sensibilidad articular y muscular. se moverá en forma pasiva una articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado o que reproduzca la posición.
Sensibilidad dolorosa profunda. Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se comprimirán con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones (tendón de Aquiles).
Grafestesia: con la punta de un lapiz se dibuja en la palma de la mano del paciente un numero o letra y debe de reconocerlo.
Sensibilidad superficial y profunda combinadas: Estereognosia
Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados, al colocarlos en la palma de las manos (una llave, una moneda, un lápiz, etc.). Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la consistencia y que finalmente de el nombre del objeto.
Ángulos articulares