historia clínica 2
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HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLNICA
Hospital: Docente General de Riobamba
Fecha: 14-05-2015
Hora: 16h00 pm
1.- ANAMNESIS
1.1.- DATOS DE FILIACIN:
Nombre: Rosa Lema
Edad: 84 aos
Sexo: Femenino
Grupo tnico: Mestiza
Estado civil: Casada / separada
Nmero de hijos: --
Profesin: ---
Ocupacin: Agricultura
Lugar de nacimiento: Pungala
Lugar de residencia habitual: Guano
Lugar de residencia temporal: ---
Direccin: ---
Telfono: ---
Instruccin: no estudios
Religin: ---
1.2.- MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente con dolor abdominal
1.3.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde la fecha 13/05/15 presento dolor abdominal, de inicio sbito, y que el da 14/05/15 fue internada en el hospital; sin causa aparente. El dolor se localizaba en la regin epigstrica, teniendo irradiacin hacia la regin hipondrica derecha. Tambin manifest presentar flatulencias, nauseas que no llegan al vomito; Adems se le estaba administrando dextrosa a 0,5%. Actualmente la paciente se encuentra estable.
1.4.- REVISIN DE SISTEMAS:
- Aparato Digestivo
Hematemesis: no refiere
Estreimiento: no refiere
Meteorismo: no refiere
Diarrea: no refiere
1.5.- HISTORIA PASADA:
No patolgica:
Alimentos: ---
Alcohol: si / ocasionalmente
Tabaco: no
Sedantes y otros medicamentos: no
Drogas: no
Sueo: ---
1.5.2.- Patolgica:
- Dolores articulares
1.6.2.- HISTORIA SOCIAL:
Nmero de hijos: ---
- Habitacin:
- Propiedad: ---
- Nmero de habitaciones: cuatro
- Servicios bsicos: Todos
- Animales domsticos: si
- Ingresos econmicos familiares: ---