hemorragia intraparenquimatosa espontanea

Elaboró: Dr. Daniel Vega Montañez Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Validó: Dr. Fernando Anibal Peña Diaz

ATENCIÒN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIÒN GUÍA DE HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA DE SERVICIOS DE SALUD ESPONTANEA

HOSPITALIZACIÓN CÒDIGO: AC-H-UCI-G005 VERSION: 02-2011

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA

Hemorragia Intracerebral espontánea; 8-13% de los Ictus es mas frecuente en hombres. raza negra y en ancianos y dos veces mas frecuente que la hemorragia sub-aracnoidea

ETIOLOGÍA

1) Hipertensión Arterial; 50%

2) MAV o Aneurismas

3) Neoplasias intracraneales

4) Angiopatia amiloide

5) Anticoagulación

6) Radioterapia

FISIOPATOLOGÍA

Hipertensión provoca vasculopatia de los vasos 100 - 400 Micras siendo las arterias mas comprometida; lenticulo - estriadas, tálamo -estriadas, ramas arteria cerebelosa superior.

Hematoma intracerebral en expansión"^ |Presi6n Tisular del parenquima _^

| Pie -> F.S.C.—> Liberación sustancias-^- ^Isquemia——^-muerte neuronal Vaso activas

MANIFESTACIONES CLINICAS

Depende de la localización, tamaño, y rapidez de formación.

Hemorragia hipertensiva el 80% son supratentoriales y de ellos la Ganglio Basal (Putaminol) es la mas frecuente predominando déficit motor sobre sensitivo; hiperreflexia, Babinsky, hemiparesia, desviación mirada ipsilateral.

Hemorragias Talamicas

Déficit hemisensitivo, dolor talámico, paralisis mirada vertical, a veces síndrome Homer's ipsilateral y afasia si es el hemisferio dominante.

Hemorragias Lobares

Es la sustancia blanca Sub-cortical, unión cortico sub-cortical.

Lóbulo frontal

Cefalea Bi-frontal, parálisis mirada lateral y cambios de conducta.

Lóbulo temporal

Cefalea alrededor del oído ipsilateral, hemianopsia contralateral o cuadrantopsia - disfasia..

Lóbulo parietal

Perdida sensitiva - motora contralateral y disfasia.

Lóbulo occipital

Dolor ocular ipsilateral y hemianopsia - contralateral.

ATENCIÒN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIÒN GUÍA DE MANEJO DE SINDROME DE DIFICULTAD DE SERVICIOS DE SALUD RESPIRTAORIA AGUDA


2 Elaboró: Dr. Daniel Vega Montañez Revisó: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Validó: Dr. Fernando Anibal Peña Diaz

Pronostico

Se correlaciona el volumen del hematoma y escala de Glasgow:

Glasgow ^ 8 y volumen >. 60cc, mortalidad de 90% Glasgow ^9 y volumen <30cc, mortalidad de 19%,

Calculo de el volumen del hematoma; 1) Longitud (cms) X Ancho (cms) X altura(cms) X 7T (3,1416) - Vol 1, y ; 2) Longitud X ancho X altura = Vol 2 => Volumen definitivo •= Vol 1

- Vol 2 (cm3).

Hematomas talámicos son los de peor pronostico, el 60% de los pacientes tienen alteración de la conciencia con el Ictus. La mortalidad global de la hemorragia intraparenquimatosa a los 30 días es 44%.

Manejo medico

Hemorragias de origen hipertensivo con pequeños volúmenes (<30cc) en tálamo, Ganglio básales.

Según la condición del paciente: buen Glasgow y estables (y los pacientes comatosos con pobre pronostico).

Hemorragias Lobares

En pacientes jóvenes sin antecedentes de hipertensión, tomar Pan angiografía para descartar MAV. 0 Aneurismas.

En general las hemorragias hipertensivas, a excepción de los de cerebelo son de manejo medico.

QUIRURGICAS

• Hemorragias cortico subcorticales por ruptura MAV. (previa confirmación por Pan angiografía)

• Hemorragias lóbulo temporal de gran tamaño por riesgo elevado de compresión del Tallo Cerebral.

• Hemorragias Cerebelosas Hipertensivas > de 3 cms, con o sin hidrocefalia. independiente del estado de conciencia,

• Ventriculostomia Temporal en hemorragias parenquimatosas con extensión a ventrículos

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

Etiología y Epidemiología

Se asocia con hematoma intracerebral hipertensiva 6 hemorragia sub-aracnoidea, TCE, mav (Intraventriculares) tumorales (ependinomas) o metástasis tumorales.

Hemorragia Intraventricular 40% provienen de hemorragias hipertensivas intracerebrales. 10 - 28% HSA (aneurismas) de arteria comunicante anterior y arteria cerebral anterior.

Morbi- Mortalidad : se aumenta con el volumen de sangrado se obtienen pobres resultados con volúmenes > 20cc. Hemorragia Intraventricular.

Fisiopatología

• Hemorragia intraventricular ~^' obstrucción foramen interventricular"^ Hidrocefalia obstructiva

^

Hipertensión Endocraneana

• Hidrocefalia comunicante:

Coagulo-+. productos de degradación -^ Respuesta inflamatoria

+




Oclusión Granulaciones Aracnoideas

+

Bloqueo absorción del L.C.R.

Clínica

Trastornos mentales, incontinencia urinaria y alteración de la marcha.

» Hemorragias intraventriculares< 20cc no se benefician del manejo con Ventriculostomia y el uso de tromboliticos. Aumenta el riesgo Vs beneficio en

este tipo de pacientes, por lo tanto no se justifica su uso.

MANEJO

Hidrocefalia obstructiva

Ventriculostomia Temporal (72 a 96 horas) control con Tac

Ventrículos tamaño normal (se retira catéter)

Ventrículos Dilatados

^

Reinserción nuevo catéter ventricular (nuevo Tac)

^

Persisten ventrículos dilatados

+

Derivación - Ventrículo Peritoneal

Hidrocefalia comunicante —> Derivacion Ventnculo - Peritoneal Valvular

Hemorragia Cerebelosa

El factor de riesgo mas frecuente es la Tensión arterial. Etiología:

1- Hipertensión arterial; 55 - 90 %

2- Anticoagulación con cumarinicos

3- Discrasias sanguíneas

4- Malfonnaciones vasculares

5- Metástasis

6- Trauma

Localización

Hemorragias hipertensivas en 6 cerca del núcleo dentado.

Hemorragias por MAV o tumores; se localizan lateralmente en los hemisferios cerebelosos.

Hemorragias por otras causas son profundas y en línea media.

Clínica

Examen Neurológico: Nivel de conciencia disminuido en 2/3 de los pacientes, el 50% estan comatosos en las primeras 24 horas y el 75% estarán comatosos en la primera semana.




McKissock: Descubrió una tríada clínica; pupilas fijas, respiración periódica y desviación de los ojos hacia la lesion, se asocian con rápido deterioro. R. Heros: Estableció 3 estadios : En la evolución de la hemografia cerebelosa

• Estadio Temprano: compresión del Cerebelo: Vértigo cefalea súbita ataxia troncular con o sin nistagmus.

• Estadio Intermedio: Hipertensión Endocraneana: compresión o distorsión del tallo cerebral; hay alteración del nivel de conciencia, parálisis de la mirada lateral.

• Estadio Tardío; Disfunción Tallo Cerebral: Postura de descerebración y coma, pupilas mioticas no reactivas y alteración patrón respiratorio.




ESQUEMA SUGER1DO PARA MANEJO DE HEMORRAGIA CEREBELOSA ESPONTÁNEA

TAMANO HEMATOMA

<3Cms >3Cms Cualquier Tamaño

HIDROCEFALI

A NO Sl NO SI NO Sl

MANEJO

Monitoreo En UCI

Monitoreo -UCI.

Considerar Drenaje LCR

Monitoreo UCI Considerar evacuación Quirúrgicas Del Coagulo

Evacuación del coagulo

Evacuación del coagulo

Drenaje. CR

y evacuac, /coagulo

La obliteración de las sistemas cuadrigéminos es el mejor predictor para desarrollar hidrocefalia.

La extravasación de sangre en el IV ventrículo, aun en ausencia de grandes hematomas provocara hidrocefalia obstructiva.

Manejo Quirúrgico

Hemorragia cerebelosa mayor de 3 cms, disminución del nivel de conciencia con evidencia imagenol6gica de hidrocefalia o signos de compresión del tallo cerebral. Abordaje croniectomia sub-occipital con drenaje ventricular y luego retirar el coagulo.

Manejo Medico

UCI. Anti-hipertensión -- Líquidos Isotónicos - Ventilación me

hemorragia intraparenquimatosa espontanea

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