HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTANEA

DR. BOHERIS TORRES

• Causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

• La mayor parte de los pacientes presentan HIC pequeñas en las que es fácil conseguir la supervivencia con una buena asistencia médica

• La agresividad global de la asistencia esta relacionada directamente con la mortalidad por esta enfermedad.

• Es una emergencia medica.• Dx rápido y manejo cuidadoso.• El deterioro temprano es frecuente en

las primeras horas siguientes al inicio de la HIC.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

• La aparición súbita de síntomas neurológicos focales se atribuye a un origen vascular mientras no se demuestre lo contrario.

Síntomas asociados:– Los vómitos, – La PA sistólica > 220 mmHg,– La cefalea intensa, – El coma o la reducción del nivel de conciencia, y – La progresión en un plazo de minutos u horas.

Neuroimagen de elección– TAC

• RMN• TAC con contraste• Flebo – RM• Flebo –TC• Angiografía.

DIAGNOSTICO

Recomendaciones

• Obtención rápida de neuroimagenes – TAC, RMN – (I A).

• Considerar angio TAC o TAC con contraste. (IIb B).

• La angio-TC, flebo-TC, TC con contraste, RM con contraste, angio-RM y flebo-RM. (IIa B).

TRATAMIENTO MEDICO

• Hemostasia

En los pacientes con una deficiencia de un factor de la coagulación y/o trombocitopenia, se debe reponer el factor apropiado o de plaquetas.

Hemostasia

Si el INR está elevada a causa de AO:

1. Suspenderse warfarina.2. Sustituir los factores de coagulación

dependientes de la vitamina K.3. Vitamina K intravenosa.

• Profilaxis de trombosis venosa profunda.

Compresión neumática intermitente, además de medias elásticas.

Presión arterial

CIRUGIA

PIC.

• Las causas habituales de PIC elevada: • Hidrocefalia por HIV • Efecto masa del hematoma (o el edema

circundante)

Monitorizacion y tratamiento de la Hipertension intracraneal:1. Pacientes con HIC que tienen una puntuación de

la GCS ≤ 8.2. Evidencia clínica de herniación transtentorial.3. HIV significativa o hidrocefalia.

El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia es razonable en los pacientes con una reducción del nivel de conciencia.

Hemorragia intraventricular

• Primaria: limitada a los ventrículos• Secundaria: originada como extensión de una

HIC.

– La mayoría de las HIV son secundarias y están relacionadas con hemorragias hipertensivas que afectan a los ganglios basales y al tálamo

•Los estudios realizados en animales y las series clínicas han descrito que la administración intraventricular de agentes fibrinolíticos, como uroquinasa, estreptoquinasa y activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante, en la HIV, puede reducir la morbimortalidad al acelerar la eliminación de la sangre y la lisis del coágulo. (terapia en fase de investigacion)

Manejo quirúrgico del coagulo intracerebral.

• CONTROVERSIA. Si o No, cuando?

• FISIOPATILOGIA:1. Aumento del volumen de sangre (efecto de

masa).2. Efectos tóxicos de la sangre

Recomendaciones

Hemorragias cerebelosas: CIRUGIA SI

1. Sufren un deterioro neurológico.2. Hemorragias de 3 cm o mas de diámetro.3. Compresión de tronco encefálico4. Hidrocefalia por obstrucción ventricular, debe

realizarse una extracción quirúrgica de la hemorragia lo antes posible. No se recomienda ventriculostomia sola.

hemorragias supratentoriales: CIRUGIA SI

El volumen de la hemorragia es > 30 mL y esta situada a una distancia menor de 1 cm de la superficie cortical.

La efectividad de la evacuación mínimamente invasiva del coágulo, con el empleo de aspiración estereotáctica o endoscópica, con o sin uso de trombolíticos, es incierta y se considera en fase de investigación

Aunque teóricamente parece atractiva, actualmente no hay ninguna evidencia clara que indique que la extracción ultra-temprana de la HIC supratentorial mejore los resultados funcionales o la tasa de mortalidad.

Prevención de la HIC recurrente

El factor de riesgo identificado de manera más uniforme para la HIC recurrente es la localización supratentorial de la HIC inicial.

Otros factores ligados a la recurrencia:Edad más avanzadaAnticoagulación post-HICHemorragia previa antes de la HIC actualEstado de portador de alelos de la apolipoproteina E ε2 o

ε4 Mayor número de microhemorragias en la RM

Recomendaciones

• Adecuado control de presión arterial, en especial en los pacientes con una localización característica de la vasculopatía hipertensiva; es razonable como objetivo de PA < 140/90 (< 130/80 si hay diabetes o enfermedad renal crónica)

Evitar la anticoagulación a largo plazo como tratamiento para la FA no valvular tras una HIC lobular espontánea, debido al riesgo relativamente alto de recurrencia.

La anticoagulación y los antiagregantes plaquetarios, podrían considerarse cuando existen indicaciones clara.

Recomendaciones

Recomendaciones

Evitar el consumo intenso de alcohol.

Rehabilitación y recuperación

• Es mas rápida en las primeras semanas pero puede continuar por meses.

• Multidisciplinaria.• Es beneficiosa cuando se inicia lo antes

posible y se continua en la comunidad.

• Es muy variable en los distintos pacientes.