FISTULA BILIOPANCREATICA INTERNA ESPONTANEA

V . J. MARf, J. M. P UEYO, J. PUEYO

El hallazgo en una colangiografía operatoria de una comunicac10n entre el colédoco supravateriano y un conducto excretor del páncreas se presta a comentarios acerca de la rareza de esta anormalidad, de su etiología, así como de su repercusión funcional y de su tratamiento, que creemos pueden tener algún interés.

HisTORIA CLÍNICA.- J. B. G. Hombre de 46 años, fumador, no bebedor, con antecedentes reumáticos antiguos referidos al raquis dorsal; a los 28 años le fue diagnosticada una dermatosis alérgica y una colitis espasmódica seg­mentaría del colon derecho. Más tarde, pre_sentó unos episodios de vómitos acuosos abundantes y fue etiquetado de distónico vegetativo. En enero de 1974, molestias en hipocondrio derecho y epigastrio cada vez más intensas, que por último toman forma de crisis dolorosas irradiadas en cinturón, acom­pañadas de náuseas y vómitos y adelgazamiento de varios kilos. Niega trauma­tismos abdominales. Sujeto asténico; signo de Murphy, sin otras anormali­dades en la exploración física. Por colecistografía oral, vesícula excluida.

Con el diagnóstico de colecistitis crónica es operado el día 7-2-72 (doctor PUEYO), comprobándose en el acto quirúrgico una litiasis vesicular. Se efectúa colangiografía operatoria a través de un cístico fino, apareciendo bajo el amplificador de imágenes las que luego comentaremos. Se completa la cole­cistectomía de cístico a fondo; se abren sucesivamente el epiplón menor y el mayor para visualizar el páncreas y se efectúa también una maniobra de Kocher. Por palpación se aprecia un engrosamiento muy limitado de la cabeza del páncreas. Cierre de las brechas epiploicas y de la pared abdominal, por planos, dejando un drenaje en el lecho subhepático, que se hace salir por una contrabertura. La vesícula contenía dos cálculos granujientos de bilirru­bina, de 15 y de 8 mm. de diámetro.

La colangiografía operatoria (ver figura) muestra un colédoco largo con dos partes bien definidas: una superior, de calibre normal o ligeramente dila­tado y que se afina algo al reunirse con la porción inferior, más estrecha y un tanto irregular; no se observan defectos de repleción atribuibles a cálcu­los; el colédoco termina en la papila de Vater adelgazándose de forma suave,

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junto al Wirsung. En la unión de las dos porciones del colédoco, el contraste se dirige a la izquierda y abajo, llenando unas cavidades intercomunicantes y que llevan a un conducto muy fino y arqueado, que termina a pocos centí­metros por encima del Oddi y que identificamos como Santorini. Casi para­lelo al colédoco vemos al Wirsung describiendo la típica S itálica; de calibre delgado casi uniforme, no muestra irregularidades. Es preciso insistir en que la colangiografía se efectuó con el control del amplificador de imágenes y que observamos el llenado descendente y simultáneo de la parte inferior del colé­doco y del sistema de cavidades intrapancreáticas. No podemos afirmar, en cambio, que el Wirsung se llenara también de forma directa a favor de la corriente o retrógradamente, por reflujo .

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FIG. l.- Fístula biliopancreática interna espontánea.

I:a interpretación radiológica debe intentar explicar de forma unitaria las tres Imágenes fundamentales, es decir, las cavidades comunicantes el estre­chamiento de la mitad inferior del colédoco y la comunicación d~ las cavi­da~es pancreáticas con este conducto; la explicación debe ser lambién com­patible con la normalidad de los conductos pancreáticos principales, Wirsung Y Santorini. Sin duda, nos inquietó la idea de que las cavidades pertenecie­ran a un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma que en su progresión hubiera

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invadido al colédoco, pero la normal separación entre Wirsung y colédoco no es propia de un proceso expansivo y además, en la porción inferior del colédoco hay al mismo tiempo lesiones características de pancreatítis. Desde el punto de vista radiológico, pues, podemos admitir la existencia de una pancreatitis localizada en la cabeza del órgano, manifestada de una parte por las lesiones pericoledocianas y, por otra, por las lagunas cefálicas altas.

DISCUSIÓN.- Entramos ya en el examen de la posible naturaleza y origen de las lesiones observadas en la colangiografía . Las manifes­taciones clínicas parecían corresponder a una colecistitis subaguda, pero también eran compatibles con una pancreatitis concomitante. La explo­ración visual y manual del páncreas confirmó la impresión de que había una pancreatitis, aunque limitada a la cabeza del órgano. En definitiva, los datos más sólidos disponibles para el diagnóstico son los colangio­gráficos, ya que la falta de histología no nos permite calificar el tipo de alteración observada en la cabeza del páncreas, en especial, de los quistes contenidos en ella.2 Sólo podemos, pues, formular hipótesis acerca de su formación y desarrollo.

En primer lugar, cabe que en un momento dado se iniciara una pancreatitis aguda. Los focos hemorrágicos intraglandulares de esta supuesta pancreatitis aguda autolimitada en el tiempo y el espacio (en la operación no · se encontraron manchas de citoesteatonecrosis y el cuerpo y la cola del páncreas eran normales) habrían dejado a modo de huella, como sucede en ocasiones/ unos pseudoquistes sin paredes propias, que «acabarían comunicando» -por decirlo así- con un con­ducto pancreático, el Santorini, por un lado, y con el colédoco, por el otro. Sin embargo, los quistes o pseudoquistes pancreáticos no evolu­cionan perforando el colédoco, de paredes relativamente resistentes. En todo caso, la ruptura del colédoco, necesaria para comprender la fístula biliopancreática, debía haberse producido en la primera fase de pancreatitis aguda. No obstante, los casos descritos en la literatura de rotura del colédoco en el curso de una pancreatitis aguda 1•

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28 reflejan, en general, verdaderas catástrofes que, desde luego, no tienen paralelo con la evolución relativamente benigna del nuestro. Muy recientemente, BROGGI y cols.5 han aportado un caso de fístula coledocopancreática, el 7.0 de la literatura mundial (el nuestro sería, por lo tanto, probable­mente, el 8.0

) que atribuyen a necrosis del colédoco por la progresión de un absceso intrapancreático.

Una segunda hipótesis es la de que un cálculo biliar, tal vez alojado en un divertículo del colédoco, hubiera provocado un decúbito y una perforación de este conducto 23 con penetración ulterior en el páncreas. Esto requeriría, desde luego, una disposición relativamente rara,25 en túnel completo, del colédoco intrapancreático, pues, de lo contrario, se hubiera producido una perforación en el retroperitoneo o en la trans­cavidad. La misma dificultad se puede oponer a una insuficiencia vascu-

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lar con necrosis de la pared del colédoco/· 12 otra causa aducida de ro­tura espontánea del colédoco.

Una tercera posibilidad interpretativa sería la existencia previa de una anomalía congénita de las vías biliares, en forma de una bifur­cación del colédoco terminal, en la que una rama corta de es te colédoco de doble final abocara al Santorini. Esta disposición a la larga podría provocar, como razonaremos más adelante, una pancreatitis crónica, tal vez limitada a su territorio. Los antecedentes digestivos remotos del enfermo recibirían entonces alguna explicación. Como todas las bizarras anormalidades de esta región,4•

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26 su fundamento habría que bus­carlo en la conocida comunidad de los esbozos hepático y pancreático en el embrión. Sin embargo no parece nada clara la presunta bifurcación del colédoco.

Por último, al entrar en conocimiento del trabajo de CRoss,6 suge­rido por las observaciones de LoQUAM y RusELL 16 y por la primitiva de ÜPIE 17 proponemos una hipótesis que nos parece se conforma más con la realidad de los hechos. En efecto, CROSS demostró la existencia frecuente de acini y conductos pancreáticos accesorios tributarios del colédoco terminal , no siempre permeables. Si bien en su mayor parte se sitúan en las proximidades del Oddi/ CROSS los encontró a veces en el colédoco a varios centímetros por encima de aquella estructura; PERA y FERNÁNDEZ CRUZ, 19 entre nosotros, también han estudiado estos conductos accesorios asimismo en piezas anatómicas. Se trata de tejido pancreático, en principio normal, cuyos conductos excretores se dirigen más bien al colédoco -y también al duodeno, aunque de este aspecto de la cuestión no vamos a entrar en este trabajo -que hacia los con· duetos principales, con los que, de todas formas, en raras ocasiones pueden conectar al propio tiempo. Sostiene, en efecto, dicho autor, que existen esbozos embrionarios del páncreas en la especie humana no sólo en los dos primordios clásicos sino también a todo lo largo del duodeno desde el püoro hasta el Treitz. Pues bien, pensamos que uno de estos conductos pancreáticos accesorios, tributarios del colédoco, comunicante con el Santorini qesde época embrionaria, pudo sufrir una inflamación, a la que sin duda estaba propenso por lo que después diremos y transmitir esta inflamación, al principio sólo ductal, al pán­creas circundante.

CONSECUENCIAS FINALES. - El libre paso del contraste radiológico del colédoco a las vías excretoras pancreáticas y viceversa quiere decir que se produce con seguridad la nociva mezcla de bilis y fermentos pancreáticos fuera del tubo intestinal, que ya ÜPIE sostenía era la causa de la pancreatitis, si existía «Conducto común». Estamos conven­cidos por nuestra parte que en el caso presente, de no efectuarse el drenaje a través del Santorini, verdadera válvula de escape, la pancrea-

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titis hubiera sido más grave y más extensa. SALEMBIER 24 se refiere tam­bién a este mecanismo de descarga -él habla de comunicación permea­ble entre Wirsung y Santorini- como factor atenuante de la gravedad de las pancreatitis de origen ductal.

Como existía una colecistitis litiásica, se plantea la cuestión de si primero apareció la colecistitis o la pancreatitis. Siguiendo las ideas expuestas más arriba, creemos que primero hubo la fístula biliopan­creática congénita, después vino la colecistitis, provocada por el paso de fermentos pancreáticos a las vías biliares, siguiendo un gradiente de presiones, pues, como demostró HARMS,11 la presión intrapancreática supera normalmente a la coledocal en unos 5 a 10 cm. de agua, y, por último, la bilis activada y probablemente infectada provocaría la pan­creatitis cefálica a partir de la inflamación del conducto fistuloso. Recor­demos la teoría de que las bacterias que se asocian a la litiasis vesicular y coledocal favorecen el paso de los ácidos biliares de su forma conju­gada a su fotrria libre, más irritante.27 Se reconoce actualmente que un eXtenso grupo de pancreatitis tiene su origen en una inflamación de las células de los conductos pancreáticos.18

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Está claro que el paso de fermentos del sistema biliar al pancreático y viceversa se .efectuaba en nuestro caso de forma directa, no siendo preciso invocar el mecanismo propugnado por ANDERSON y GRAMA­TICA 9 y por RIBERA,20 que sugieren que este paso se realiza a través de conductos linfáticos regionales. Es más, sospechamos que nuestro caso no será solitario y que la posibilidad de paso directo de fermentos a través de conductos pancreáticos accesorios, con vertido al colédoco, deberá tenerse en cuenta en el futuro desde el punto de vista patogénico.

CoNSECUENCIAS TERAPÉUTICAS.- La idea de que la colecistecto­mía simple en ausencia de odditis, cálculo de colédoco u otras lesiones quirúrgicas de las vías biliares puede curar clínicamente una pancrea­titis crónica es ya antigua y muchos autores 8 declaran su satisfacción por haberse limitado a practicarla. Nosotros nos deberíamos sumar a este número, puesto que la evolución postoperatoria a distancia de este caso ha sido muy favorable: han desaparecido los dolores, el enfermo come de todo y en excesiva abundancia (ha aumentado 8 kilos en un año), si bien durante unos meses se sometió a régimen y se trató con un anticolinérgico (Bellafolina}. Con la colecistectomía se debió elimi­nar no sólo una fuente irritativa química e infecciosa, sino también reflexógena.

Quizá podíamos haber drenado además el colédoco, como propug­nan varios autores,5 con la pretensión de dejar en reposo la fístula. Por las características regionales de la pancrealitis no tenía sentido efectúar una papilotomía. También hubiera sido vano, creemos, inten­tar la dilatación de la papila menor, buscando un mejor drenaje del

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Santorini. Parecía innecesario el drenaje de un quiste comunicante tan pequeño, cuyas paredes, además, es dudoso que hubieran resistido a las manipulaciones quirúrgicas; en realidad, ni siquiera nos planteamos la necesidad de practicar una duodenopancreostomía cefálica transduode­nal ni otro tipo de operación derivativa.

FRECUENCIA DE LA ANORMALIDAD. - Aunque no pretendemos haber re­visado la literatura de forma exhaustiva, la reciente publicación de BROGGI 5 del 7.0 caso mundial de fístula colédoco-pancreática espontánea nos induce a creer que probablemente el nuestro sea el 8.0 , si bien se han dado en éste particularidades (comunicación con Santorini, benig­nidad clínica, solución con la colecistectomía simple) que lo distinguen de los anteriores. Esta poca frecuencia de las fístulas biliopancreáticas es tanto más extraña cuanto que las anomalías de las vías biliares y del páncreas figuran entre las más corrientes del organismo.10 Bien es ver­dad que muchas son asintomáticas y sólo se descubren en la mesa de operaciones o son hallazgos de autopsia. Incluso, pensamos, pueden pasar desapercibidas en el mismo acto quirúrgico si no se emplean los medios idóneos de revelarlas, fundamentalmente la colangiografía ope­ratoria. Por nuestra parte, el procedimiento de la amplificación de imá­genes combinado con la colangiografía nos ha servido para asegurar el curso del contraste, poniéndonos, según creemos, a cubierto de falsas imágenes de superposición en la placa radiográfica.

REsuMEN.- Se presenta un caso excepcional de fístula biliopan­creática interna espontánea, descubierta en el curso de una colangio­grafía operatoria con el sistema de amplificación de imágenes. Se cree que su origen es congénito a partir de un conducto pancreático acce­sorio del tipo descrito por CROSS, que establecía una comunicación en­tre colédoco y Santorini.

Hospital de la Cruz Roja. Barcelona. Servicio de Cirugía General l. Jefe de Servicio:

Dr. J. M. PUEYO

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