CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

(CATÉTER DE SWAN-GANZ)

Dr. Xavier Peris

Unitat Postoperatòria de Cirurgia Cardíaca

Hospital General Universitari de la Vall d’Hebron

Barcelona

INTRODUCCIÓN.

INSERCIÓN DEL CATETER.

INTERPRETACIÓN DE TRAZOS Y VARIABLES.

COMPLICACIONES DEL CAP.

INDICACIONES DE LA MONITORIZACIÓN CON

CAP

Dr. Xavier Peris

APORTE TISULAR DE OXÍGENO

Debemos garantizar un aporte adecuado de O2 a los tejidos

para:

• P mitO2 >1 mmHg.

• Buen funcionamiento de la cadena de fosforilación

oxidativa para la síntesis de ATP.

• Si se produce desequilibrio entre transporte y consumo

de oxígeno (desoxia celular):

­ Aumenta O2ER. Disminuye SvcO2 y SvO2. DO2 crítico

(4-8 mL/kg/min). VO2 dependiente de DO2.

­ Hiperlactacidemia.Dr. Xavier Peris

APORTE TISULAR DE OXÍGENOEl aporte de O2 a los tejidos depende de:

1/ Adecuada presión de perfusión tisular (PAM)

2/ Transporte de oxígeno adecuado (DO2).

TA = GC x RVS

DO2 = GC x CaO2

GC = VS x FC

CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

VS = VTD - VTS

(VS depende de la precarga, postcarga y contractilidad miocárdica)

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GASTO CARDÍACOMétodos invasivos:

Termodilución transcardíaca.

Métodos mínimamente invasivos:

Termodilución transpulmonar.

Litiodilución transpulmonar.

Análisis de la curva de presión arterial (análisis del contorno del pulso sistólico o análisis de la potencia de pulso):

Sistema PICCO ® (calibración manual).

LIDCO ® (calibración manual).

FloTrac/Vigileo ® (no precisa calibración manual).

Monitorización mínimamente invasiva con eco-Doppler esofágico.

Métodos no invasivos:

Sistema NICO ® (IPPV; FicK/CO2).

Bioimpedancia-biorrreactancia eléctrica torácica.

Ecocardiografía:

Tecnología Doppler (transtorácico o transesofágico; Doppler pulsado en TSVI).

Métodos volumétricos. Dr. Xavier Peris

Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970; 283: 447 - 51

INSERCIÓN DEL CATÉTER

Personal necesario (médico/s, enfermería; 120 minutos desde la decisión de CAP e inicio tratamiento guiado)

Equipo:

Catéter (comprobar permeabilidad, purgado luces, fugas balón)

Transductor de presión (calibración, posición)

Equipo RCP.

Sistema de marcapasos (en caso de BRIHH preexistente): electrocatétertransvenoso o MCP externo / transtorácico.

Equipo ecocardiografía.

Equipo de fluoroscopia.

Seleccionar acceso vascular (vena subclavia izquierda, vena yugular interna derecha, evitar acceso venoso femoral).

Posición del paciente.

Esterilizar el campo (lavado de manos, mecanismos de barrera, desinfección de la piel).

Analgesia y sedación (anestésico local, midazolam, alfentanilo). Dr. Xavier Peris

Position of pulmonary artery catheter pressure system

INSERCIÓN DEL CATÉTER

Se inserta introductor en el acceso venoso escogido, según técnica de Seldinger modificada.

Orientar curva del CAP y conectar luz distal al transductor de presión.

Conocer distancia estimada desde acceso venoso a AD, donde inflaremos el balón para continuar avanzando.

Volumen máximo inflado balón de 1,5 mL. Resistencia al inflado ni excesiva ni mínima.

Balón completamente inflado al avanzar y completamente desinflado al retirar. El balón completamente inflado protege al endocardio de daño causado por la punta del catéter.

Dr. Xavier Peris

INSERCIÓN DEL CATÉTER

Recordar la regla de los 10 - 15 cm.

Punta en VD: aumenta presión sistólica. Arritmias. Avanzar sin demora.

Punta en AP: aumenta presión diastólica y aparece onda dícrota (“dicroticnotch”).

Avanzar hasta obtener el trazado de PCP.

Al desinflar balón reaparece curva PAP, y si no es así, retirar lentamente CAP hasta que aparezca curva PAP.

Si existen dudas:

Registro ECG simultáneo (pico sistólico en AP aparece antes que onda T; onda “v” en PCP aparece después de onda T).

Análisis muestra de sangre de la luz distal con balón inflado:

PcO2 > 19 mmHg a PaO2

PcCO2 < 11 mmHg a PaCO2

pHc > 0,008 a pHaDr. Xavier Peris

INSERCIÓN DEL CATÉTERPosición final:

Curva PCP con 75 - 100% de 1,5 mL (volumen máximo de inflado balón).

Si < 1 mL punta demasiado distal.

Si no se consigue PCP con 1,5 mL o tarda 2-3 s. Punta demasiado proximal.

Adecuada sujeción. Apósito estéril. Anotar distancia.

Control radiológico inmediato y diario.

Dr. Xavier Peris

Dr. Xavier Peris

Dr. Xavier Peris

INSERCION DEL CATÉTEREn resumen:

1 / Una vez tomada la decisión: reclutar personal, conseguir equipamiento necesario, seleccionar acceso venoso, adecuada posición del paciente, esterilizar campo y analgesia / sedación.

2/ Insertar introductor (técnica Seldinger).

3/ Monitorizar presión en la punta del CAP (luz distal). Inflar balón cuando la punta se encuentre en AD. Balón inflado al avanzar y desinflado al retroceder.

4/ Aumenta presión sistólica en VD. No demorarse en VD.

5/ Aumenta presión diastólica y aparece onda dícrota en AP.

6/ Disminuye presión y cambia la curva (ondas “a” y “v”, descensos “x” e “y”) si avanzamos hasta enclavar (PCP).

7/ Posición final tal que se obtenga PCP con 75 a 100% del volumen máximo de inflado del balón (1,5 mL).

Dr. Xavier Peris

INTEPRETACIÓN DE TRAZADOS Y VARIABLES HEMODINÁMICAS

El CAP o catéter de Swan-Ganz permite:

Medir directamente la presión en AD, VD y AP.

Estimar la presión en AI mediante la medición de PCP (o PAOP o PCWP).

Obtener muestras de sangre venosa mixta.

Calcular variables hemodinámicas mediante termodilución transcardíaca (GC, VS, RVP y RVS).

Dr. Xavier Peris

PRESIÓN AURÍCULA DERECHA (PAP)PVC = PAD = PTDVD.

Tres picos u ondas (“a”, “c” y “v”) y dos valles o descensos (“x” e “y”).

Onda “a”: Sístole auricular.

Onda “c”: Contracción isovolumétrica ventricular / cierre válvula tricúspide.

Descenso “x”: Colapso sistólico del pulso venoso. Diástole auricular. Coincide con la fase de eyección sistólica ventricular.

Onda “v”: Última fase del retorno venoso a AD (válvula tricúspide cerrada).

Descenso “y”: Colapso diastólico del pulso venoso. Vaciado auricular. Diástole ventricular. Válvula tricúspide abierta.

Correlación electrocardiográfica (retraso 80 - 100 ms entre ondas de presión y cambios ECG).

Dr. Xavier Peris

Right atrial pressure tracing

PRESIÓN AURÍCULA DERECHA Presión normal AD: 2 - 7 mmHg.

Aumenta PAD en:

Infarto VD / disfunción sistólica VD.

Hipertensión pulmonar.

Estenosis valvular pulmonar.

Shunts intracardíacos izquierda a derecha.

Valvulopatía tricuspídea.

Taponamiento cardíaco.

Constricción pericárdica.

Cardiomiopatías restrictivas.

Hipervolemia.Dr. Xavier Peris

PRESIÓN AURÍCULA DERECHA

Características específicas de la curva de presión en AD:

Onda “v” prominente en IT.

PAD, PTDVD y PCP igualadas en el taponamiento cardíaco, constricción pericárdica y cardiomiopatía restrictiva.

Ausencia onda “a” en fibrilación auricular.

Ondas en “dientes de sierra” en flutter auricular.

Ondas “a cañón” en disociación A - V (taquicardia ventricular “pacing” ventricular, BAV completo) o TPSV.

Dr. Xavier Peris

Tricuspid regurgitation

Pressure tracings in constrictive pericarditis

Cannon “a” waves caused by ventricular pacing

PRESIÓN VENTRICULAR DERECHA (PVD) Durante la inserción del CAP se miden PSVD y PTDVD

PSVD 15 - 25 mmHg.

PTDVD 3 - 12 mmHg.

Aumenta PSVD en:

Hipertensión pulmonar.

Estenosis valvular pulmonar (gradiente de presión entre VD y AP).

Embolia pulmonar (hallazgos hemodinámicos difieren según se trate de un sujeto con o sin antecedentes cardiopulmonares).

Aumenta PTDVD en:

Isquemia o infarto VD.

Constricción pericárdica.

Taponamiento cardíaco.

Cardiomiopatías infiltrativas / restrictivas.Dr. Xavier Peris

Right ventricular pressure tracing

PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR (PAP)

Pico sistólico no varía, aumenta presión diastólica, aparece onda dícrota.

Presión sistólica 15 - 30 mmHg.

Presión siastólica 6 - 15 mmHg.

Aumenta PAP en:

Hipervolemia.

Insuficiencia cardíaca izquierda de cualquier origen.

Valvulopatía mitral.

Cualquier forma de enfermedad pulmonar primaria (cor pulmonale crónico).

Embolia pulmonar (cor pulmonale agudo; PAP sistólica, igual que ocurre con PSVD, rara vez excede 40 - 50 mmHg.).

Vasoconstricción pulmonar hipóxica.

Hipertensión pulmonar primaria.

Shunts intracardíacos izquierda a derecha. Dr. Xavier Peris

Pulmonary artery pressure tracing

PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR

PAPD permite estimar PCP, PAI y PTDVI.

Falta correlación PAPD y presiones de llenado izquierdas en:

Elevación RVP.

Frecuencia cardíaca > 120 lpm.

(Gradiente de presión arterio-capilar; PAP - PCP > 10 mmHg)

PAPD = PCP # PTDVI. (p.ej. estenosis valvular mitral, disminución compliancia ventricular izquierda, insuficiencia valvular aórtica severa).

Dr. Xavier Peris

PRESIÓN CAPILAR PULMONAR (PCP)

Columna estática de sangre entre la punta del catéter y la AI.

PCP = PAI = PTDVI (zona 3 de West).

PCP media 6 - 12 mmHg (habitual 8 - 9 mmHg.)

Curva similar a la de PAD.

Aumento onda “a” en: Estenosis valvular mitral , en aumento

de la resistencia al llenado ventricular izquierdo (disfunción

diastólica), ondas “a” cañón (TV, BAV, pacing ventricular, TSVP).

Aumento onda “v” en: Insuficiencia valvular mitral o en sobre-

carga aguda volumen AI (CIV).

Dr. Xavier Peris

Pulmonary artery wedge pressure tracing

Prominent “v” waves in acute mitral valve insufficiency

PRESIÓN CAPILAR PULMONAR

PCP no mide directamente VTDVI.

Precarga izquierda depende del VTDVI.

Presión y volumen no son equivalentes

PTD depende del VTD pero también de la compliancia o distensibilidad ventricular.

Dr. Xavier Peris

PRESIÓN CAPILAR PULMONAR

Falta correlación entre PCP y PTDVI en:

Enfermedad venooclusiva pulmonar (PCP # PAI > PTDVI).

Trombosis o estenosis en vena pulmonar.

Gran trombo o mixoma AI (PCP # PAI > PTDVI).

Estenosis valvular mitral (PCP > PTDVI).

Disminución de la compliancia ventricular izquierda (PCP > PTDVI).

Insuficiencia valvular aórtica (PCP > PTDVI).

Dr. Xavier Peris

ZONAS DE WEST

Distribución ápico-basal de la circulación pulmonar por efecto de la gravedad.

Zona 1 (la menos declive)

PA > Pa > Pc

Si la punta del CAP se halla en zona 1, al enclavar medimos PA y no PCP. Oscilaciones respiratorias pero ausencia de ondas “a” y “v”.

Zona 2 (zona media)

Pa > PA > Pc

Dificultades de interpretación de PCP como en zona 1.

Zona 3 (la más declive)

Flujo sanguíneo máximo

Pa > Pc > PA

PCP = PAI = PTDVI Dr. Xavier Peris

Effect of lung zones on pulmonary artery catheter monitoring

PRESIÓN CAPILAR PULMONAR

Indicadores de que punta del CAP no está en zona 3 de West:

Posición anormal en la radiología de tórax (perfil en decúbito dorsal).

Marcada variación respiratoria en el trazado de PCP.

Ausencia de ondas “a” y “v” en el trazado de PCP.

Aumento desproporcionado en PCP al aplicar PEEP.

Análisis gasométrico de una muestra de sangre obtenida de la luz distal con balón hinchado (Pc) y deshinchado (Pap):

zona 3 PcO2 > PapO2

PcCO2 < PapCO2

zonas 1 y 2 PcO2 < PapO2

PcCO2 > PapCO2

La distribución de las zonas de West no es fija (shock hipovolémico o cardiogénico, atrapamiento aéreo severo, ventilación mecánica con PEEP > 15 cm H2O, desplazamiento de la punta del catéter).

Dr. Xavier Peris

EFECTOS RESPIRATORIOS

Durante la ventilación espontánea, la presión pleural y alveolar disminuyen durante la inspiración y aumentan durante la espiración. Durante la IPPV ocurre al contrario.

PCP debe medirse al final de la espiración, cuando todas las presiones intratorácicas se igualan a la presión atmosférica, independientemente del modo de ventilación.

Medir PCP sistólica en caso de ventilación espontánea.

Medir PCP diastólica en caso de IPPV.Dr. Xavier Peris

PRESIÓN TELE-ESPIRATORIA POSITIVA (PEEP)

Presión transmural (Ptm) = Presión intravascular (Piv) - Presión extramural (Pem).

Taponamiento cardíaco y ventilación mecánica con aplicación de PEEP.

PEEP provoca:

Aumento de la presión alveolar (PA)

Descenso del retorno venoso a AD.

Aumento de la postcarga del VD.

Aumento de las zonas 1 y 2 de West (donde PA > Pc).

Pero los efectos de la PEEP sobre PCP varian en función de la complianciapulmonar. Efectos insignificantes en pulmones con compliancia reducida.

Si compliancia pulmonar normal: PCP estimada = PCP medida - PEEP /2

Si compliancia pulmonar reducida: PCP estimada = PCP medida - PEEP / 4

No suprimir PEEP para medir PCP.Dr. Xavier Peris

Effect of PEEP on pulmonary hemodynamics

MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO

Termodilución transcardíaca (“Gold standard”).

Indicador térmico en AD (5 -10 mL SF ó SG 5% a 0 - 5ºC).

Termistor en extremo distal del CAP que registra cambio de temperatura en función del tiempo.

Cálculo del área bajo la curva de termodilución (ecuación de Stewart - Hamilton).

Dr. Xavier Peris

MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO

Fuentes de error:

Cambios cíclicos en precarga y postcarga por oscilaciones en presiones intratorácicas durante la ventilación mecánica.

Bolo frío puede afectar actividad del NS.

Infusión simultánea de soluciones intravenosas (infraestima el GC; “prolonged washout” ).

Insuficiencia tricuspídea (infraestima GC; “attenuatedpeak”; “prolonged washout”).

Shunts intracardíacos, tanto izquierda a derecha como derecha a izquierda (sobreestiman GC).

CAP muy introducido / migración distal (sobreestima el GC).

Dr. Xavier Peris

MEDICIÓN CONTÍNUA DEL GC POR TERMODILUCIÓN

Filamento que genera pulsos térmicos de baja energía calórica en VD.

Termistor distal de respuesta rápida.

Relación señal / ruido más baja.

Resultados promedidos en lugar de resultados individuales.

Sistema de fibra óptica para monitorización contínua SvO2.

London MJ, Moritz TE, Henderson WG, et al. Estandar versus fiberoptic pulmonary artery catheterizacion for cardiac surgery in the Department of Veterans Affairs: a prospective, observational, multicenter analysis. Anesthesiology 2002; 96: 860 - 867.

Dr. Xavier Peris

MÉTODO DE FICK

GC =VO2 / 10 x (CaO2 - CvO2)

VO2 se obtiene por análisis de gas espirado o se estima a partir de un normograma basado en edad, sexo, altura y peso.

Hb y SaO2 se miden directamente.

SvO2 se mide directamente en una muestra de sangre de la luz distal del CAP.

Dr. Xavier Peris

Calculation of AV oxygen difference and cardiac output using the Fick method

VARIABLES HEMODINÁMICAS DERIVADAS

Resistencia vascular sistémica (RVS).

Resistencia vascular pulmonar (RVP)

Volumen sistólico (“Stroke volume”)

Trabajo sistólico del VI (TSVI)

Trabajo sistólico del VD (TSVD)

Todos los parámetros pueden mostrarse indexados por el área de superficie corporal (ASC).

Dr. Xavier Peris

Calculation of systemic and pulmonary vascular resistance

VARIABLES DE LA CINÉTICA DEL O2

Contenido de O2 arterial (CaO2 ) o venoso mixto CvO2)

Diferencia o gradiente arterio-venoso de O2 (CaO2 - CvO2).

Transporte de oxígeno (DO2 = GC x CaO2).

Consumo de oxígeno (VO2 = GC x [CaO2 - CvO2] )

Coeficiente de extracción tisular de O2 (O2ER = VO2 / DO2 x 100 ó CaO-CvO2 / CaO2 x100)

Saturación de O2 en sangre venosa mixta o mezclada (SvO2)

Dr. Xavier Peris

DETECCIÓN DE SHUNTS IZQUIERDA A DERECHA

Análisis oximétrico de muestras de sangre obtenidas durante la inserción del CAP en diferentes puntos de VCI, VCS, AD, VD, y AP.

“Salto oximétrico” (elevación de la SO2 > 10% entre cámaras; p.ej. entre AD y VD o AP en CI aguda post-IAM).

Precaución a la hora de interpretar la SO2 en AD (sangre de VCS, VCI y seno coronario, y sangre del VD en caso de IT asociada)

Qp / Qs = SaO2 - SvO2 / SvpO2 - SapO2 (SvO2 hace referencia a la saturación de sangre mezclada en AD, no a la saturación venosa mixta que se mide en arteria pulmonar; se puede estimar utilizando la fórmula de Flamm: 3 VCS + 1 VCI / 4).

Si Qp / Qs > 2.0 el shunt es importante.

Dr. Xavier Peris

Calculation of systemic flow, pulmonary flow, and shunt fraction

Qs (systemic flow; L/min) = Oxygen consumption / 10 x 1.34 x [Hb] x (SaO2 - SvO2)

Qp (pulmonary flow; L/min) = Oxygen consumption / 10 x 1.34 x [Hb] x (SvpO2 - SapO2)

Qp/Qs (Shunt fraction) = (SaO2 - SvO2) / SvpO2 - SapO2

OTRAS UTILIDADES

Citología microvascular pulmonar (linfangitis carcinomatosa).

Ayuda en el diagnóstico de síndrome de embolia grasa.

Dr. Xavier Peris

COMPLICACIONES DEL CAP

Complicaciones generales de la punción y canulación venosa central.

Lesiones endocárdicas en cámaras y válvulas.

Nudos (“Knotting”)

Trastornos del ritmo y la conducción (taquicardia ventricular, bloqueo de rama derecha, bloqueo completo).

Rotura del balón.

Infarto pulmonar.

Complicaciones tromboembólicas.

Perforación o rotura de arteria pulmonar.

Infecciones.

Mala adquisición o interpretación de los datos hemodinámicos.

Miscelánea.Dr. Xavier Peris

Dr. Xavier Peris

Dr. Xavier Peris

Dr. Xavier Peris

Dr. Xavier Peris

Dr. Xavier Peris

INDICACIONES

remi. unitet. edu. marzo 2009. Dr. F. Baigorri

Técnica dependiente de la meticulosidad en la obtención e interpretación de datos.

Sustituir PVC por sus limitaciones para estimar precarga izquierda en pacientes con complicaciones del IAM.

Difícil extrapolar al resto de paciente críticos: Fallo cardíaco izquierdo aislado excepcional. IPPV. Aumento PIA. Alteración distensibilidad ventricular en SRIS.

Ecocardiografía a pie de cama.Dr. Xavier Peris

INDICACIONES

1/ Correcta medida de la variables hemodinámicas

Calibración del sistema, meticulosidad en la medición de PCP y GC, repetir las mediciones sin establecer “horarios fijos”.

2/ Correcta interpretación de los datos obtenidos.

Integrar al información obtenida en el contexto clínico específico. Revisar los conocimientos sobre hemodinámica.

3/ Correcta aplicación de la información obtenida.

Interacción entre variables es compleja y difícil de protocolizar.

No debe buscarse la “normalidad” en contra de lo “adecuado”.

Fijar objetivos de reanimación hemodinámica.

Proyecto PACEP de formación “on line” (pacep.org)

Dr. Xavier Peris

INDICACIONES

Connors FS, Sperff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Wagner D, et al. The effectivenessof right heart catheterization in the initial careof critically ill patients. SUPPORT investigators. JAMA 1996; 276: 889 - 897.

Wiener RS, Welch Hg. Trends in the use of thepulmonary artery catheter in the United States, 1993 - 2004. JAMA 2007; 298: 423 - 429.

Dr. Xavier Peris

INDICACIONES

Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ, et al. A randomized, controlled trial of the pulmonary artery catheter in critically illpatients. Intensive Care Med 2002; 28: 256 - 264.

Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al. Early use of thepulmonary artery catheter and outcornes in patients with shock an acute respiratory distress syndrome: a randomized controlledtrial. JAMA 2003; 290: 2713 - 2720.

Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. Assesment of theclinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 472 - 477.

Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary -artery central venous catheter to guide treatment of acute lunginjury. N Engl J Med 2006; 354: 2213 - 2224.

Dr. Xavier Peris

INDICACIONES

Balk E, Raman E, Chung M, Cepeda S,Trikalinos T Chew P, et al. Evaluation of the Evidence on Benefits and Harms of Pulmonary Artery Catheter Use in Critical Care Settings. Agency for Healtcare Research and Quality 2009.

Dr. Xavier Peris

INDICACIONES

Utilidad del CAP en manejo perioperatorio de pacientes de alto riesgo.

Sandham JD, Hull RD, Brand RF, et al. A randomized, controlled trial on the use of pulmonary - artery catheters in high - risk surgical patients . N Engl J Med 2003; 348: 5 - 17.

2000 pacientes (ASA clase III o IV) de edad > 60 años, sometidos a cirugía cardíaca, vascular u ortopédica. Manejo perioperatorio con o sin CAP.

No diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria (7,8 vs 7,7%) ni en la mortalidad a 1 año (17 vs 16%).¿Valor clínico de medición PVC?, ¿ASA III o IV?.

Dr. Xavier Peris

INDICACIONES

Se basan en la experiencia clínica.

Evaluar relación riesgo - beneficio para cada paciente concreto.

Pacientes inestables en los que no se puede conocer el patrón hemodinámico de otra manera.

Conocer el patrón hemodinámico puede resultar en un cambio de actitud terapéutica.

Dr. Xavier Peris

CONCLUSIONES

JL Vincent. The pulmonary artery catheter: In medio virtus. Point of View. Crit Care Med 2008; 36: 3093 - 3096

“ If a properly trained physician believes that invasive hemodynamicdata are necessary for the management of a specific patient, then theuse of the PAC is justified in that patient. Thus, let us concentrate ourefforts on the training of such doctors to utilize PACs more wisely. In USA that PAC use is highest in teaching hospitals suggesting that thismessage is still being heard ”.

“ It is sometimes difficult in medicine to know whether we are embarking on a new era or just witnessing the swing of a pendulum “.

“ The pulmonary artery catheter is still a valuable tool forhemodynamic monitoring when used in selected patients and byphysicians adequately trained to correctly interpret and apply the data provided “.

Dr. Xavier Peris