guias toxicologicas 2009

5/20/2018 Guias Toxicologicas 2009

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Cuarta edicin

GUA PARA EL MANEJO DEL

PACIENTE INTOXICADOEscrito por docentes, egresados y residentes del Departamento de

Farmacologa y Toxicologa de la Facultad de Medicina, Universidad de

Antioquia.

Editores

Lina M. Pea, MD

Sergio Parra, MD, MSc

Carlos A. Rodrguez, MD, MSc

Andrs F. Zuluaga, MD, MSc

Profesores de Medicina

Departamento de Farmacologa y Toxicologa Clnica

El presente trabajo fue desarrollado bajo el convenio 2008-SS-16-2831 entre elDepartamento de Antioquia - Direccin Seccional de Salud y la Facultad de

Medicina de la Universidad de Antioquia.


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Gua para el manejo del paciente intoxicado, Cuarta edicin

Derechos reservados, 2009. Ninguna parte de esta publicacin puede ser

reproducida o transmitida por medios electrnicos o mecnicos, incluyendo

fotocopiado, grabacin o por cualquier otro sistema de almacenamiento de

informacin, sin el permiso por escrito de la Universidad de Antioquia.

Los permisos pueden solicitarse directamente al Departamento de Farmacologa y

Toxicologa, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Carrera 51D #62-29,

oficina 365, Medelln, Colombia, Suramrica. Correo electrnico:

[email protected]

Ediciones previas: 2000, 2003 y 2005.

ISBN-13: 978-958-44-4481-3

Impreso en Medelln, Colombia

ADVERTENCIA

La medicina es una ciencia en continuo cambio. Como cada nueva investigacin y

experiencia clnica ampla nuestro conocimiento, permanentes cambios en la prctica,

tratamiento y terapia farmacolgica se hacen necesarios o apropiados. Aunque los

autores y editores hemos revisado la informacin de diversas fuentes que consideramos

confiables con el fin de proveer informacin completa y acorde con los estndares

aceptados al momento de la publicacin, en vista de la posibilidad de errores humanos

o cambios en la ciencia mdica, ni los autores, ni los editores, ni los financiadores

garantizan que la informacin contenida en este texto es absolutamente completa y

acertada, y ninguno de ellos asume responsabilidad por cualquier error u omisin, o por

el resultado obtenido por el uso de la informacin entregada en este trabajo. Se le

recomienda a los lectores confirmar la informacin entregada con otras fuentes,

incluyendo la informacin entregada por cada fabricante en el inserto que acompaa la

mayora de medicamentos, con el fin de verificar la dosis recomendada, el mtodo,duracin del tratamiento y contraindicaciones.
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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Los autores deseamos agradecer a la Gobernacin de Antioquia y a la Seccional de Salud de

Antioquia, en especial al doctor Rosendo E. Orozco, por el respaldo otorgado para el desarrollo

de este material.

LUIS ALFREDO RAMOS BOTEROGobernador de Antioquia

CARLOS MARIO RIVERA ESCOBAR

Secretario Seccional de Salud de Antioquia y Proteccin Social

ALBEIRO VALENCIA CARDONA

Subsecretario de Proteccin Social

ALONSO RENDN CASTRILLON

Director administrativo de factores de riesgo

OLGA CECILIA MORALES RENDON

Directora administrativa de gestin integral de recursos

JUAN HUMBERTO PARRA ZULETA

Director administrativo de atencin a las personas

PAOLA SALAZAR GALLEGO

Directora administrativa de calidad y red de servicios

MARTHA ELSY ISAZA ESCOBAR

Directora administrativa de asuntos legales

ROSENDO ELIECER OROZCO CARDONA

Referente del proyecto de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las

intoxicaciones por sustancias qumicasplaguicidas - mercurio y agresiones por

animales. Correo electrnico:[email protected]

DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA Y PROTECCIN SOCIAL

Calle 42 # 52-186 Piso 8 Conmutador 383 80 00 Fax 383 94 35/36 A.A. 50946 web:www.dssa.gov.co

Centro Administrativo Departamental Jos Mara Crdova (La Alpujarra) Medelln - Colombia

Sudamrica

Cuarta edicin, 2009.
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]://www.dssa.gov.co/http://www.dssa.gov.co/http://www.dssa.gov.co/http://www.dssa.gov.co/mailto:[email protected]


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PRESENTACIN

La Direccin Seccional de Salud de Antioquia y Proteccin Social entrega las

Guas para el manejo del paciente intoxicado, como material de consulta

permanente para el personal mdico y asistencial de las ESE hospitales y con

el fin de brindar la atencin oportuna, tratamiento y recuperacin del paciente

intoxicado y garantizar la vigilancia epidemiolgica de estos eventos que son

causa frecuente de morbilidad y mortalidad en cada regin del Departamento.

La primera seccin describe las generalidades de manejo en las que se

detallan el manejo general del paciente intoxicado, los grandes sndromes

toxicolgicos, los recursos (personal, equipos y reactivos) necesarios para el

manejo de estos pacientes, los antdotos necesarios para cada nivel de

atencin, las pruebas rpidas en toxicologa, la gua de manejo del paciente

peditrico y de la gestante intoxicados, y los cambios electrocardiogrficos ms

comunes. Posteriormente se registran los agentes agrupados en Pesticidas;

Estimulantes y Depresores del Sistema Nervioso Central; Medicamentos,

Envenenamiento por Animales; Intoxicaciones Ocupacionales, Ambientales y

en el Hogar. Adems se incluyen las fichas para ingresar y notificar estos

eventos de notificacinobligatoriaen el Sivigila.

Son guas elaboradas por docentes, egresados y estudiantes de posgrado

adscritos al Departamento de Farmacologa y Toxicologa de la Facultad de

Medicina, Universidad de Antioquia, en donde, por cada tema se presenta una

descripcin general, farmacocintica, mecanismos de toxicidad,

manifestaciones clnicas, diagnstico o pruebas de laboratorio de utilidad, dosis

txica y tratamiento. No obstante, se advierte a los lectores que requieran

profundizar ms sobre estos temas, realizar una consulta mas detallada en

cualquiera de las referencias registradas.

El libro con las 60 guas debe estar disponible en los servicios de urgencias

como material de consulta permanente y administrar el tratamiento correcto a

los intoxicados o a vctimas de accidentes o desastres, durante su traslado y/oen espera de ingresar a este servicio.


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El presente material es un aporte del Departamento de Antioquia frente al

principio de concurrencia que la Direccin Seccional de Salud de Antioquia y

Proteccin Social brinda a los Municipios y sus respectivos Hospitales segn el

Proyecto Vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las intoxicaciones

por sustancias qumicas plaguicidas - mercurio y agresiones por animales,

2008 2010, registrado con el cdigo Nro. 2008-05000-0470, en el banco

programas y proyectos del Departamento Administrativo de Planeacin y

liderado por la Direccin de Riesgos del Consumo de la Direccin Seccional de

Salud de Antioquia y Proteccin SocialGobernacin de Antioquia, Antioquia

para todos, manos a la obra.

CARLOS MARIO RIVERA ESCOBAR

Secretario Seccional de Salud de Antioquia.


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Autores (en orden alfabtico)

Docentes adscritos al Departamento de Farmacologa y Toxicologa

Claudia Arroyave, MD

Hugo Gallego, MD

Ubier Gmez, MD

Carlos F. Molina, MD

Sergio Parra, MD(autor y editor)

Lina Pea, MD(autora y editora)

Carlos Andrs Rodrguez, MD(autor y editor)

Andrs Velasco, MD

Andrs Felipe Zuluaga, MD(autor y editor)

Egresados del programa

Jos Julin Aristizabal, MD

Marie Claire Berrouet, MD

Ximena Trillos, MD

Mdicos, estudiantes de la especializacin en Toxicologa Clnica

Juan F. Crdenas

Jenny Cuesta

Isabel E. Escobar

Joaqun Lpez

Alejandra Restrepo

Alexis Santamaria

Por la Direccin Seccional de Salud de Antioquia

Rosendo E. Orozco Cardona


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PRLOGO

La Gua para el Manejo del Paciente Intoxicadoofrece una revisin concisa y

prctica para el diagnstico y tratamiento de las principales intoxicaciones y

sobredosis por medicamentos observadas en el Departamento de Antioquia.

Esta cuarta edicin ofrece 15 captulos adicionales a los entregados en la

tercera edicin, adems se han revisado los tratamientos para mantenerlos

actualizados y corregidos, entre otros. Adems, fue construida con el esfuerzo

de residentes, egresados y docentes del Departamento de Farmacologa y

Toxicologa, quienes desarrollan o participan en el programa de especializacin

mdica en Toxicologa Clnica. Durante 2008, este programa fue evaluado por

pares nacionales quienes lo calificaron como de Alta Calidad.

Este trabajo, desarrollado en convenio con la Gobernacin de Antioquia y la

Direccin Seccional de Salud, se enmarca dentro de la poltica de extensin del

plan de accin institucional 2006-2009, fomentando el intercambio y la

transferencia de los resultados de la innovacin e investigacin a la sociedad,

as como favoreciendo la unin UniversidadEmpresaEstado.

Esperamos sea de utilidad para todos.

ELMER GAVIRIA

Decano. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia


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CONTENIDO

PRESENTACIN ............................................................................................... 4

PRLOGO ......................................................................................................... 7

1. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO .............................. 11

2. GRANDES SNDROMES TOXICOLGICOS.......................................... 17

3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE

INTOXICADO ........................................................................................... 19

4. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIN ......... 22

5. PRUEBAS RPIDAS EN TOXICOLOGA ............................................... 32

6. ATENCIN Y MANEJO DEL NIO INTOXICADO .................................. 36

7. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS .............................. 41

8. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE

INTOXICADO. .......................................................................................... 46

9. INTOXICACIN CON AMITRAZ ............................................................. 53

10. RATICIDAS ANTICOAGULANTES (SUPERWARFARINAS) .................. 56

11. FLUORACETATO DE SODIO ................................................................. 59

12. INTOXICACIN POR GLIFOSATO ......................................................... 61

13. INTOXICACIN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS

(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) ........................................ 65

14. INTOXICACIONES ORGANOCLORADOS ............................................. 7215. INTOXICACIN POR PARAQUAT .......................................................... 76

16. INTOXICACIN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES ........................... 81

17. INTOXICACIN POR ALCOHOL ETLICO ............................................. 84

18. INTOXICACIN POR METANOL ............................................................ 90

19. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS ...................... 95

20. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS ........................................... 99


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21. INTOXICACIN POR CARBAMAZEPINA ............................................. 103

22. INTOXICACIN POR COCANA ........................................................... 106

23. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO. ............ 110

DRES. JOAQUN LPEZ Y ANDRS F. VELASCO..................................... 110

24. INTOXICACIN POR ESCOPOLAMINA ............................................... 115

25. INTOXICACIN POR XTASIS ............................................................ 118

26. INTOXICACIN POR FENOTIAZINAS ................................................. 120

27. TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES ..... 123

28. SNDROME SEROTONINRGICO ....................................................... 12729. INTOXICACIN POR MARIHUANA ...................................................... 131

30. INTOXICACIN POR OPIOIDES .......................................................... 134

31. INTOXICACIN POR ACETAMINOFN ............................................... 138

32. INTOXICACIN POR CIDO BRICO ................................................. 142

33. INTOXICACIN POR AMIODARONA .................................................. 144

DRA. JENNY CUESTA .................................................................................. 144

34. INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES ................................ 147

DRES. JENNY CUESTA Y CARLOS A. RODRGUEZ.................................. 147

35. INTOXICACIN POR BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL

CALCIO ................................................................................................. 150

36. INTOXICACIN POR ANTIMLARICOS .............................................. 153

37. INTOXICACIN POR BARBITRICOS ................................................ 157

38. INTOXICACIN POR BETABLOQUEADORES .................................... 159

39. INTOXICACIN POR CLONIDINA Y SIMILARES (-METILDOPA,

OXIMETAZOLINA, TETRAHIDROZOLINA, TIZANIDINA) ..................... 165

40. INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA

DE ANGIOTENSINA (IECA) .................................................................. 168


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41. INTOXICACIN POR GLUCSIDOS CARDIACOS (DIGOXINA,

DEDALERA, CATAPIS) ......................................................................... 171

42. INTOXICACIN POR HIERRO ............................................................. 175

43. INTOXICACIN POR METILXANTINAS (CAFENA, TEOFILINA,

GUARAN) ............................................................................................ 178

44. INTOXICACIN POR QUIMIOTERAPUTICOS .................................. 181

45. INTOXICACIN POR LITIO .................................................................. 186

46. INTOXICACIN POR SALICILATOS .................................................... 190

47. ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO ........................ 198

48. ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO ...................................................... 206

49. ACCIDENTE CROTLICO .................................................................... 209

50. ACCIDENTE POR ABEJAS ................................................................... 211

51. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES ......................................... 216

52. INTOXICACIN POR CUSTICOS ...................................................... 220

53. INTOXICACIN POR CIANURO ........................................................... 22354. INTOXICACIN POR VOLATILES INHALABLES ................................. 227

55. INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS ........................................... 231

56. ARSNICO ............................................................................................ 235

57. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO (CO) ...................... 239

58. INTOXICACIONES POR MERCURIO ................................................... 244

59. INTOXICACION POR PLOMO .............................................................. 249

60. INTOXICACIN POR TALIO ................................................................. 254

61. ACTIVIDADES DE EDUCACIN EN SALUD: INTOXICACIONES POR

SUSTANCIAS QUMICAS-PLAGUICIDAS Y ACCIDENTES POR

ANIMALES VENENOSOS. .................................................................... 254

BIBLIOGRAFA .............................................................................................. 267

ANEXOS ........................................................................................................ 276


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1. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

Dres. Alexis Santamara y Lina Pea

Las intoxicaciones representan cuadros clnicos que muchas veces se

convierten segn las circunstancias, en situaciones difciles de manejar. A su

vez los signos y sntomas, adems de ser variados, pueden carecer de

especificidad. Por todo lo anterior la evaluacin de este tipo de pacientes

requiere tanto un examen fsico exhaustivo, como una historia clnica a partir de

una buena fuente, con el mayor numero de detalles posible.

Dado que los txicos pueden producir casi cualquier signo o sntoma, se debe

sospechar intoxicacin en un paciente con:

a. Cuadro clnico de inicio sbito (diarrea, nuseas y vmito, falla

ventilatoria, convulsiones, alteracin del estado de conciencia,

alucinaciones, cambios de comportamiento, arritmias, distonas, falla

orgnica multisistmica), sin causa clara, en paciente previamente

sano.

b. Antecedentes de: polifarmacia, intento de suicidio previo, labor

relacionada o contacto previo con txicos, trastorno psiquitrico

(adicciones, trastorno depresivo, duelos no resueltos).

c. Aliento o sudor con olor extrao.

d. Quemaduras en boca, piel y/o mucosas.

e. Miosis puntiforme o cambios en la visin.

f. Historia clnica no concordante con examen fsico.

Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas bajo

la nemotecnia ABCD(Air way- va area, Breathe- ventilacin, Circulation

control circulatorio, Dficit neurolgico). Posteriormente se deben realizar

medidas que sean especficas segn el caso, como prevenir la absorcin o

favorecer la eliminacin del txico, vigilar la evolucin clnica y tener en

cuenta otro tipo de intoxicacin en caso de no responder a antdotos o medidas

utilizadas.


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Tanto en la historia clnica como en la ficha de notificacin a la Seccional de

Salud de Antioquia, debe quedar registrada la sustancia involucrada, su

presentacin, la cantidad aproximada ingerida, el tiempo transcurrido desde el

momento de la exposicin y la consulta, la va de intoxicacin (oral, drmica,

inhalatoria, parenteral, mucosas, ocular, desconocida), los tratamientos previos

a la consulta hospitalaria (sean adecuados o no como induccin de vmito,

administracin de aceite o leche, etc.).

A. Medidas especficas en el paciente intoxicado

Induccin del vmito: esta medida no tiene hoy ningn papel en la

descontaminacin gastrointestinal del paciente intoxicado. Adicionalmente

puede ser riesgosa en pacientes intoxicados con sustancias que alteren el nivel

del estado de conciencia y que tengan la va area desprotegida. El

medicamento que tradicionalmente se ha recomendado en la literatura para tal

efecto es el jarabe de ipeca, cuyo uso est prohibido en Colombia por las

autoridades sanitarias.

Lavado gstrico: requiere el paso de una sonda orogstrica y la secuencial

administracin y aspiracion de pequeos volmenes de lquido, en un intento

por remover las sustancias txicas ingeridas que an puedan encontrarse en

el estmago. Actualmente, debido a su reducido beneficio, no se recomienda

su realizacin de manera rutinaria y ha dado paso cuando est indicado al uso

de dosis nicas de carbn activado.

Indicaciones: ingestin de una sustancia a dosis txicas, que no tenga

capacidad de fijarse al carbn, no tenga antdoto o sea dializable, que

no sea corrosiva, que no deprima el nivel de conciencia y que no haya

pasado ms de una hora de su ingestin.

Complicaciones: estimulacin vagal y arritmias, intubacin de la va

area con la sonda, con el consecuente paso a los pulmones del lquido

del lavado, broncoaspiracin, traumas en la nariz y el tracto digestivo

superior.

Contraindicaciones: pacientes con cualquier grado de depresin delestado de conciencia, que hayan convulsionado o ingerido sustancias


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con potencial depresor del sistema nervioso central y mientras no tengan

protegida la va area.

Procedimiento: el paciente debe estar en posicin de Trendelenburg,

con inclinacin de 15 grados y en decbito lateral izquierdo. En adultos

se debe usar sonda 36 40 Fr (dimetro del mismo tamao de dedo

menique), en nios se utiliza sonda 2428 Fr, la cual debe ser fijada y

confirmar posicin gstrica. Se pasan volmenes de agua de

aproximadamente 200300 mL (en lo posible tibia). En nios se debe

usar solucin salina 0.9 % a dosis 10 mL/kg de peso. El volumen de

retorno, debe ser proporcional a la cantidad administrada. No se debe

usar agua en los nios por el riesgo de inducir hiponatremia e

intoxicacin hdrica. Se debe continuar con el lavado hasta que el

lquido de retorno sea claro, o hasta que se haya usado un volumen de 3

a 5 litros.

Carbn activado: es la estrategia de descontaminacin ms recomendada,

desplazando el uso y las indicaciones del lavado gstrico. Funciona como un

efectivo adsorbente, sin embargo su utilidad es fundamentalmente si se usa

antes de que pase una hora de haber sido ingerida la sustancia txica.

Indicaciones: exposicin por va oral a sustancias txicas, en cantidades,

txicas, con menos de una hora de la ingestin, sin deterioro del estado

de conciencia. Ante cualquier evidencia de deterioro neurolgico o la

aparicin de convulsiones, la administracin de carbn activado debe

hacerse previa intubacin orotraqueal.

Complicaciones: broncoaspiracin de carbn activado, leo, obstruccin

intestinal.

Contraindicaciones: carece de utilidad o est contraindicado en la

exposicin a las siguientes sustancias: alcoholes, hidrocarburos, cidos

y lcalis, hierro, litio y otros metales.. No se debe emplear en presencia

de deterioro del estado de conciencia o convulsiones, ni en paciente no

intubado.

Procedimiento: cuando est indicado, se diluye 1 gramo por kilo de peso

al 25% en agua corriente y se le da a tomar al paciente o se pasa por la


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sonda orogstrica, en dosis nica. En las intoxicaciones por

carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina; que tengan

riesgo de comprometer la vida, se administra en la dosis mencionada

cada 4 a 6 horas, durante 24 horas (esto se conoce como dosis

repetidas de carbn activado).

Catarsis: los catrticos aceleran la expulsin del complejo carbn activado -

txico del tracto gastrointestinal, ya que tradicionalmente se ha dicho que el

carbn activado produce leo u obstruccin intestinal. Tambin se sabe que

acelerar el trnsito intestinal, y por ende la expulsin del txico, no tiene

ninguna utilidad como medida de descontaminacin. Hoy su uso rutinario est

cuestionado, dado que se considera que dosis nicas de carbn activado no

implican riesgo de producir leo u obstruccin intestinal.

Indicaciones: paciente con dosis repetidas de carbn activado (ver

apartado anterior).

Complicaciones: nausea, dolor abdominal, vmito, hipotensin

transitoria, deshidratacin, hipernatremia, hipermagnesemia.

Contraindicaciones: leo paraltico, trauma abdominal reciente, ciruga de

intestino reciente, obstruccin intestinal, perforacin intestinal, ingestin

de sustancia corrosiva, deplecin de volumen, disbalance electroltico,

falla renal, bloqueo auriculoventricular.

Procedimiento: en caso de ser necesario se debe usar una sola dosis.

En nuestro medio se utiliza Sulfato de magnesio (Sal de Epsom): 30

gramos (en nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 25 % en agua

o idealmente Manitol al 20 %, en dosis de 1 g/kg de peso (5 mL/kg) por

sonda orogstrica.

Irrigacin intestinal: la irrigacin intestinal limpia el intestino por la

administracin enteral de grandes cantidades de una solucin osmticamente

balanceada de electrolitos, lo cual induce deposiciones lquidas, sin causar

cambios significativos en el equilibrio hidroelectroltico.

Indicaciones: consumo de sustancias txicas de liberacin sostenida,

ingestin de txicos que no se fijen al carbn como metales pesados,


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litio y hierro y los que transportan paquetes de sustancias ilcitas en el

tracto gastrointestinal (tradicionalmente llamados mulas).

Complicaciones: nusea, vmito, dolor tipo clico, enrojecimiento facial.

Contraindicaciones: obstruccin intestinal, perforacin, leo paraltico ypacientes con inestabilidad hemodinmica o compromiso de vas

areas.

Procedimiento: cada sobre de polietilenglicol se disuelve en un litro de

agua, a travs de una sonda orogstrica o con la toma voluntaria del

paciente, se pasa la dosis segn la edad as: 9 meses a 6 aos: 500

mL/hora, 6 a 12 aos: 1 L/h y en adolescentes y adultos 1 a 2 L/h. Se

contina su administracin hasta que el efluente rectal sea claro o

mientras haya evidencia de que an persiste el txico en el tracto

gastrointestinal. El efecto catrtico inicia en una hora.

B. Manipulacin del pH urinario

Alcalinizacin urinaria: la alcalinizacin urinaria es una tcnica utilizada para

incrementar la excrecin de una sustancia por va renal mediante la

administracin de bicarbonato de sodio, para producir una orina con pH

alcalino. El fundamento de este mtodo es que sustancias txicas, que se

comporten como cidos dbiles, incrementen su disociacin, en un pH alcalino,

con el fin de favorecer su excrecin (trampa inica). Como el principal objetivo

es la manipulacin del pH urinario, deben evitarse trminos como diuresis

alcalina o diuresis forzada. Cuando est indicado su uso, debe hacerse

adicionalmente medicin de creatinina, glicemia y estado cido base.

Indicaciones: intoxicacin de moderada a grave por salicilatos y que no

cumple criterios para hemodilisis, intoxicacin por 2,4

diclorofenoxiactico.

Complicaciones: alkalemia, hipokalemia, tetania alcaltica e

hipocalcemia.

Contraindicaciones: falla renal, isquemia cardaca de base con edema

pulmonar no cardiognico, edema cerebral, sndrome de secrecin


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excesiva de hormona antidiurtica. En estos casos se debe considerar

hemodilisis o hemoperfusin.

Procedimiento: 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 mL, 1

mL = 1 mEq), en 1 litro de agua destilada, se pasa 250 mL en una hora

y el resto 75 mL/hora. A cada litro de la mezcla se le adicionan 10 a 20

mEq de cloruro de potasio. La velocidad de infusin se ajusta para

mantener un pH urinario en 7.5, el cual debe controlarse cada hora. En

la intoxicacin por 2,4 diclorofenoxiactico se debe mantener un gasto

urinario de 600 mL/h y suspender cuando haya mejora del paciente y en

salicilatos se suspende cuando las concentraciones sanguneas estn

por debajo de 250 mg/L.

La acidificacin urinariaincrementa la posibilidad de empeorar el dao renal

cuando hay mioglobinuria, motivo por el cual nunca se recomienda.

C. Criterios de admisin del paciente intoxicado a UCI

Convulsiones, intubacin de emergencia, depresin respiratoria, bloqueo

auriculoventricular de segundo y tercer grado, presin sistlica


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2. GRANDES SNDROMES TOXICOLGICOS

Dra. Lina Pea

Son de gran ayuda, porque permiten asociar los signos y sntomas

presentados por el paciente con un grupo de agentes txicos de mecanismos

de toxicidad similar, con el objetivo de orientar el diagnstico, y el tratamiento

antidotal y de soporte. Se utiliza para ello los signos vitales y otros como:

tamao pupilar, caractersticas de la piel (temperatura y sequedad),

peristaltismo, nivel del estado de conciencia. Los toxidromes ms importantes

son:

TOXIDROME MANIFESTACIONES AGENTES RELACIONADOS

Anticolinrgico Taquicardia, hipertensin,

midriasis, visin borrosa,

peristaltismo disminuido,

retencin urinaria, psicosis,

convulsiones.

Antihistaminicos y Fenotiazinas

Antidepresivos tricclicos

Atropina

Baclofn

Escopolamina

Colinrgico Bradicardia, broncorrea,

sibilancias, miosis, lagrimeo,diaforesis, sialorrea, diarrea,

dolor tipo clico, vmito,

depresin del estado de

conciencia o convulsiones

Carbamatos

OrganofosforadosFisostigmina

Pilocarpina

Adrenrgico Taquicardia, hipertensin,

midriasis, diaforesis, agitacin,

psicosis, convulsiones

Anfetaminas, cafena y efedrina

Cocana

Fenciclidina

TerbutalinaSedantehipntico Hipotensin, apnea,

hipotermia, piel fra, confusin,

estupor, coma.

Anticonvulsivantes y etanol

Antipsicticos

Barbitricos

Benzodiazepinas

Alucingeno Taquicardia, hipertermia,

midriasis, agitacin,

hiperactividad muscular,

alucinaciones, psicosis,

Anfetaminas

Marihuana

LSD

Fenciclidina


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pnico, sinestesias,

convulsiones.

Cocana.

NarcticoOpioide Bradicardia, hipotensin,

depresin respiratoria, miosis,

hipotermia, peristaltismo

disminuido, reduccin del nivel

de conciencia

Opioides

Serotoninrgico Taquicardia, midriasis, piel

caliente y sudorosa, vmito,

diarrea, irritabilidad,

hiperreflexia, trismos, temblor,

mioclonias.

Yag

Clomipramina.

Meperidina

Trazodone,

Fluoxetina, Paroxetina y

Sertralina

Solvente Taquicardia, alucinaciones,

letargia, confusin, cefalea,

inquietud, incoordinacin,

ideas de desrealizacin,

despersonalizacin,

convulsiones.

Acetona

Tolueno

Naftaleno

Tricloroetano

Hidrocarburos clorados.

Desacople defosforilacion

oxidativa

Hipertermia, taquicardia,acidosis metablica

Salicilato2,4 diclorofenoxiactico

Dinitrofenol

Glifosato, fsforo y zinc.

RESUMEN DE ALGUNAS MANIFESTACIONES CLNICAS

DE LOS PRINCIPALES TOXIDROMES.

SNDROME FC PA FR T PIEL PUPILAS PERIST. SUDOR EST.MENTAL

Adrenrgico A A A A Plida Midriasis A A Agitado

Serotoninrgico A A A A Rubor Estable A A Agitado

Colinrgico D D A D Plida Miosis A A Deprimido

Anticolinrgico A A A A Rubor Midriasis D D Agitado

Opioide D D D D Plida Miosis D A Deprimido

Sedantes D D D D Plida Estable D D Deprimido

Abreviaciones: FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial; FR: frecuencia respiratoria; T:temperatura; Perist.:peristaltismo; A: aumenta; D: disminuye


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3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE

INTOXICADO

Dra. Lina Pea

Para una adecuada atencin del paciente intoxicado en un servicio de

urgencias, es necesario que las instituciones cuenten con una infraestructura

ajustada a los requerimientos de la poblacin usuaria de su servicio.

Es necesario conocer el perfil epidemiolgico que permita optimizar los

recursos hospitalarios, por lo tanto el mdico debe conocer la poblacin y los

factores de riesgo toxicolgicos a los que est expuesta, previendo las posibles

necesidades de insumos y medicamentos, que le permitan atender

adecuadamente los casos de intoxicaciones agudas.

El principal recurso que un servicio de urgencia debe tener es el personal

entrenado y capacitado para atender las diferentes urgencias toxicolgicas.

Tambin es importante conocer el grado de complejidad (1, 2, 3 4 nivel de

atencin) de la entidad hospitalaria dado que de esto depender la capacidad

logstica de atender de manera adecuada las intoxicaciones.

Insumos bsicos para la atencin de urgencias toxicolgicas en un

primer nivel.

1. Carro de reanimacin.

2. Desfibrilador.

3. Oxmetro de pulso.

4. Aspirador de secreciones.

5. Laringoscopio y valvas de diferentes tamaos.

6. Material de soporte ventilatorio y circulatorio: tubo endotraqueal de

varios calibres, baln para presin positiva, con su respectiva vlvula

y mscara (amb), equipos de venoclisis, catteres de varias

referencias).7. Oxgeno y equipos para su suministro.


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8. Fonendoscopio (de adultos y peditrico)

9. Tensimetro.

10. Negatoscopio.

11. Electrocardigrafo, monitor de signos vitales.

12. Linterna.

13. Martillo de reflejos.

14. Termmetro.

15. Camilla para lavado gstrico con 15 grados de inclinacin ceflica.

16. Sonda orogstrica de varios calibres

17. Sustancias adsorbentes: carbn activado en polvo (bolsas de 60 gr),

tierra de Fuller para el Paraquat (tarro por 60 g), colestiramina para

Organoclorados (sobres de 9 g con 4 g de principio activo).

18. Catrticos: bolsas de manitol al 20%

19. Ducha para bao del paciente.

20. Dextrometer (glicemia capilar) y sus tirillas correspondientes.

21. Cintillas para citoqumico de orina

22. Kits de pruebas rpidas de toxicologa.

23. Kits de antdotos (ver captulo 3 para lista segn nivel).

Insumos necesarios para la atencin de urgencias toxicolgicas en un

segundo nivel. Adems de los requerimientos descritos para el primer

nivel, un hospital de segundo nivel idealmente deber contar con:

1. Anestesilogo y ventilador.

2. Polietilenglicol (Nulytely ) para irrigacin intestinal total.

Insumos necesarios para la atencin de urgencias toxicolgicas en un

tercer y cuarto nivel. Adems de los requerimientos descritos para los

niveles anteriores, un hospital de tercer y cuarto nivel deber contar con:

1. Toxiclogo clnico.

2. Unidad de cuidados intensivos.

3. Unidad de hemodilisis.

4. Laboratorio especializado

5. Banco de antdotos.


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6. Centro de informacin toxicolgica, con biblioteca y bases de datos

especializadas.

7. Especialidades mdicas y quirrgicas para manejo interdisciplinario

del paciente intoxicado.


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4. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIN

Dra. Lina Pea

Para realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer unacercamiento diagnstico que nos permita encaminarnos hacia las medidas

que impidan la absorcin del txico, favorezcan la eliminacin y la utilizacin

del tratamiento especfico (antdoto).

La mayora de las intoxicaciones requerirn un manejo sintomtico, pero en

algunas de no ser utilizado el antdoto el pronstico ser sombro.

Cada nivel de atencin debe disponer de antdotos segn el grado de

complejidad y la capacidad operativa de cada institucin.

Por estas razones los antdotos para cada nivel de atencin seran:

Primer nivel de atencin

Nombre N - acetil - cistena (NAC)

Presentacin Sobres granulados de 600, 300 y 100 mg. Ampollas de300 mg (3mL)

Indicaciones aprobadas Intoxicacin aguda y crnica por acetaminofen

Indicaciones en investigacin opor reporte de caso

Tetracloruro de carbono, cloroformo, paraquat, poleo

Dosificacin oral 140 mg/kg, diluidos al 5% VO, continuar 70 mg/kg cada 4horas, diluidos al 5% por 17 dosis

Dosificacin intravenosa Dosis inicial: 150 mg/kg, diluida en 200 mL DAD5%, parapasar en 15 minutos, continuar con 50 mg/kg diluidos en500 mL DAD5% para pasar en 4 horas y 100 mg/kgdiluidos en 1000 mL DAD5%, para pasar en 16 horas.

Dosificacin en nios Debe ajustarse el volumen de diluyente segn el pesocorporal del nio as:20 kg150 mg/kg de NAC en 3 mL/kg de DAD5%, para 15minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 7mL/kg deDAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NACen 14mL/kg de DAD5%, para 16 horas>20 kg150 mg/kg de NAC en 100 mL de DAD5%, para 15minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 250 mL deDAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NACen 500 mL de DAD5%, para 16 horas.

Duracin de la terapia Esquema oral: 72 horas


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Esquema intravenoso: 21 horas.Se deben vigilar transaminasas y si estn elevadas alfinalizar el tratamiento, ste debe continuar con la ltimadosis recibida, hasta que las transaminasas estnnormales.

Observaciones Puede producir vmito, rash, broncoespasmo yenfermedad del suero.La presentacin oral NUNCA debe darse por la rutaparenteral.

Nombre Atropina sulfato

Presentacin Ampollas de 1 mg (1 mL)

Indicaciones aprobadas Tratamiento de la bradicardia y la broncorrea en lasintoxicaciones por inhibidores de colinesterasas.Tratamiento de bradicardia sintomtica en lasintoxicaciones por betabloqueadores, calcioantagonistas

y digitlicos.Dosificacin en inhibidores decolinesterasa

Iniciar con bolo intravenoso directo, rpido y sin diluir de13 mg, repetir a los 5 minutos en caso de necesidad,el doble de la dosis previa, hasta lograr los objetivosteraputicos (FC 80x, PAS 80mmHg, sin broncorrea,

hidratacin de la mucosa oral normal, la midriasis y laboca seca no es un objetivo teraputico).Dependiendo de la gravedad de la intoxicacin puederequerirse una infusin intravenosa de 14 mg / hora, lavelocidad del goteo se ajusta para mantener los objetivosteraputicos.

Dosificacin encalcioantagonistas,betabloqueadores y digitlicos

Bolos de 1 mg IV directo, rpido y sin diluir, cada 5minutos, hasta un mximo de 3 mg dosis total. Si conesta dosis no hay respuesta, considerar otras alternativasteraputicas (ver captulo respectivo)

Dosificacin en nios Inhibidores de colinesterasas: bolo intravenoso de 0.02mg/kg, repetir a los 5 minutos el doble de la dosis previaadministrada, hasta lograr los objetivos teraputicosmencionados arriba.

Duracin de la terapia En las bradicardias por medicamentos el tope son 3 mgen 15 minutos.En las intoxicaciones por organofosforados el tiempo lo

define cada paciente en la medida que logre y mantengalos objetivos teraputicos.

Observaciones Nunca administrar intravenosa lenta y diluida, (siempredebe ser rpida y sin diluir) o menos de 0.5 mg enadultos y 0.02 mg/ kg en nios

Nombre cido flico

Presentacin Tabletas de 1 y 5 mgAmpollas de 1mg (1mL)

Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicacin por metanol yetilenglicol

Dosificacin 1 mg/kg por va oral o intravenosa cada 4 horas por 24

horas (6 dosis). Mximo 50 mg por dosisDosificacin en nios 1 mg/kg por va oral o intravenosa cada 4 horas por 24


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horas (6 dosis). Mximo 50 mg por dosis

Duracin de la terapia 24 horas

Observaciones No sirve en toxicidad por inhibidores de la dihidrofolatoreductasa como trimetoprim o metotrexate.

Nombre EtanolPresentacin Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) con 50 g en 50 mL

para uso intravenosoFrascos de aguardiente al 29%, para uso va oral

Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicacin por metanol yetilenglicol


Intoxicacin por fluoracetato de sodio

Dosificacin Va IV: disolver una ampolla de alcohol absoluto en450cc de DAD al 10%. Pasar un bolo de 8 cc/kg en1 hora y luego un sostenimiento de 1 - 2 cc /kg / h

Va oral: disolver en jugo o gaseosa 3 mL/kg de etanol al29% (aguardiente) para tomar en 1 hora, y luego unsostenimiento de 0.3 mL /kg / h.

Independiente de la ruta de administracin, durante lahemodilisis debe aumentarse la dosis de sostenimientoun 30 %

Dosificacin en nios Igual que en los adultos

Duracin de la terapia Se puede suspender el antdoto cuando el metanol estnegativo y la acidosis metablica corregida.Sin hemodilisis ni posibilidad de controlar gases

arteriales y niveles de metanol: 5 das.En fluoracetato la duracin del tratamiento es de 24 horas

Observaciones Se debe vigilar la glicemia (con dextrometer cada 3horas), mientras se est recibiendo el alcohol, por elriesgo de hipoglicemia, especialmente si el paciente notiene va oral.

Nombre Naloxona

Presentacin Ampollas de 0.4 mg

Indicaciones aprobadas Tratamiento de la depresin respiratoria por opioides


En pacientes con hipotensin refractaria y deterioro deconciencia en intoxicacin por inhibidores de la ECA.

Dosificacin Dosis Inicial: administrar un bolo de 0.05 a 0.1 mg IV siel paciente es dependiente a los opioides y de 0.4 a 2mg en pacientes no dependientes.La dosis inicial se repite a necesidad cada 3 minutoshasta lograr revertir la depresin respiratoria, si al llegar auna dosis de 10 mg, no respira espontneamente, sedebe considerar otra causa que explique el cuadro.

Dosificacin en nios E n menores de 20 kg iniciar con 0.1mg /kg en bolo, yrepetir cada 3 minutos, hasta revertir la depresin

respiratoria. En mayores de 20 kilos igual dosificacinque en los adultos.


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Duracin de la terapia Si una vez se ha logrado revertir la depresin respiratoria,esta reaparece entre 20 y 60 minutos despus, se debeiniciar un goteo a: 0.4 - 0.8 mg/ hora y se titula anecesidad. En los nios la dosis de la infusin es de 0.04

0.16mg/kg/h

Observaciones Algunos consideran que puede producir edema pulmonar

Nombre Tiamina

Presentacin Ampollas de 10 mL con 100 mg/ mLTabletas de 300 mg

Indicaciones aprobadas Prevencin o tratamiento de la encefalopata deWernickeKorsakoff en alcohlicos odesnutridos.

Intoxicacin con etilenglicol

Dosificacin 100 mg IM cada 68 horas o 300 mg VO da

Dosificacin en nios 50 mg IM cada 6 8 horas

Duracin de la terapia Se puede suspender la administracin cuando el pacienteinicie la va oral

Observaciones Las presentaciones comerciales disponibles en ColombiaNO son para uso IV

Nombre Vitamina K1

Presentacin Ampollas de 2 y 10 mg

Indicaciones aprobadas Anticoagulacin excesiva causada por warfarina osuperwarfarinas, cuando el INR es mayor de 4.No est indicado su uso emprico en la ingestin deanticoagulantes, ya que la mayora de los casos norequiere tratamiento.

Dosificacin Va Oral: 10 a 50 mg cada 6 a 12 horas.

Va venosa: 10 a 25 mg en adultos y 510 mg en nios,diluidos en solucin salina 0.9% o dextrosa al 5%, a unavelocidad mxima de 1mg/ min.

Dosificacin en nios Va oral: 0.4 mg/ kg/ dosis, cada 6 a 12 horas510 mg, diluidos en solucin salina 0.9% o dextrosa al5%, a una velocidad mxima de 1mg/ min

Duracin de la terapia El uso de vitamina K1puede ser necesario por varios daso incluso meses.

Observaciones No debe usarse como medida profilctica slo por lahistoria de ingesta de anticoagulantes oralesNo debe usarse vitamina K3

Nombre Nitrito de amiloNitrito de sodio

Presentacin Nitrito de amilo : cpsulas o perlas rompibles de 0.3 mLNitrito de sodio: ampollas de 300 mg en 10 mL (30mg/mL)

Indicaciones aprobadas Intoxicacin por cianuro

Dosificacin Nitrito de amilo: 2 perlasNitrito de sodio: 1 ampolla intravenosa en 3 minutos


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Dosificacin en nios Nitrito de amilo: 1 perlaNitrito de sodio: 0.15 a 0.33 mL/kg diluidos en 50 mL deSSN, para pasar en 3 minutos

Duracin de la terapia Nitrito de amilo: se suspende la inhalacin cuando seinicia la administracin de nitrito de sodio

Nitrito de sodio: se puede repetir la mitad de la dosisinicial, si en 20 minutos no hay recuperacin del estadodel paciente.

Observaciones Las ampollas de nitrito de amilo son muy difciles deconseguir. Tienen una vida media de 1 ao a partir de sufabricacin.

.Nombre Tiosulfato de sodio

Presentacin Ampollas de 12.5 g (50 mL al 25%)

Indicaciones aprobadas Intoxicacin por cianuro

Dosificacin 12.5 g IV a una velocidad de 2 mL/min

Dosificacin en nios 1.65 mL/kg (400 mg/kg) a una velocidad de 2 mL /minDuracin de la terapia Se puede repetir la mitad de la dosis inicial, si en 20

minutos no hay recuperacin del estado del paciente (yluego de haber repetido la dosis de nitrito de sodio).

Observaciones El uso de tiosulfato puede producir una falsa disminucinde los niveles de cianuro en las muestras biolgicas.

Nombre Piridoxina

Presentacin Cpsulas blandas de 50 mg.Tabletas de complejo B con 20 mg de piridoxina portableta.

Ampollas de complejo B de 10 mL, con 50 mg/mL depiridoxina para uso intramuscular.

Indicaciones aprobadas Intoxicacin por etilenglicol y tratamiento de lasconvulsiones de la intoxicacin con isoniazida.

Dosificacin Intoxicacin por etilenglicol: 50 mg VO o IV cada 6 horashasta que mejore el cuadro clnicoConvulsiones por isoniazida: 1g VO o IV por cada gramode isoniazida tomado, si no se conoce la dosis deisoniazida dar 4-5 g por VO o IV

Segundo nivel de atencin

Los mismos del primer nivel de atencin ms:

Nombre Protamina

Presentacin Ampollas de 5000 UI en 5 mL (5000 UI = 50 mg). 1000 UIde protamina (10 mg1mL) neutralizan 1000UI deheparina

Indicaciones aprobadas Revertir el efecto anticoagulante de la heparina nofraccionada y las heparinas de bajo peso molecular, siexiste sangrado o si se aplic una sobredosis

Dosificacin Heparina no fraccionada: Se debe suspender laadministracin de la heparina, cuando esta se recibe eninfusin continua.


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Aplicar inmediatamente 1000 UI de protamina por cada1000 unidades de heparina, administradas en goteo para10 minutos y en una dosis mxima de 50 mg.Si han transcurrido 30 a 60 minutos minutos administrar500 a 750 UI por cada 100 unidades de heparina.

Si han trascurrido 60 a 180 minutos, administrar 375 a250 UI por cada 100 unidades de heparina.Despus de 4 horas no administrar, pues la heparina seha metabolizado y no se obtiene beneficio.Si el paciente vena recibiendo una infusin continua,debe neutralizarse la dosis recibida en las 2 ltimas horas(por ejemplo, para un goteo de 1000 unidades hora, seaplican 20 mg IV).Si se desconoce la dosis aplicar de 25 a 50 mg IV en 10minutos.

Heparinas de bajo peso molecular: el efecto es parcial.

1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina ypor cada 100U antifactor Xa de dalteparina/tinzaparina administradas en las ltimas 8 horas.

0.5 mg de protamina por cada mg deenoxaparina y por cada100U antifactor Xa dedalteparina/ tinzaparina administradas si hanpasado entre 8 y 12 horas.

No administrar si han pasado ms de 12 horas.

Dosificacin en nios Igual que para los adultosObservaciones Los efectos inician a los 5 minutos y duran 2 horas.

Se debe monitorizar el estado de la coagulacin delpaciente (TPT) para evitar sobreanticoagulacin por laprotamina.La infusin intravenosa rpida puede producir hipotensiny reacciones anafilactoides.

Nombre Hidroxicobalamina

Presentacin Ampollas de 5 mg (en 5 mL), para uso IM. Ampollas de2.5 g (no disponibles actualmente en Colombia).

Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicacin por cianuro y prevencinde la toxicidad por tiocianatos durante la infusin denitroprusiato de sodio

Dosificacin Intoxicacin por cianuro: 5 15 g IV disueltos en 100 mLde SSN para pasar en 30 minutosPrevencin de toxicidad por tiocianato: infusin de 25mg/hora

Dosificacin en nios Intoxicacin por cianuro: 70 mg/kgDuracin de la terapia Intoxicacin por cianuro: dosis nica

Toxicidad por tiocianatos: hasta que el riesgo persistaObservaciones Las ampollas de 5 g actualmente no se encuentran

disponibles en Colombia. Para administrar la dosisrequerida que sirve como antdoto en la intoxicacin por

cianuro, con las presentaciones disponibles en Colombiase requieren 1000 ampollas y la presentacin es para uso


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IM. Tampoco debe aplicarse cianocobalamina.Produce coloracin roja de las secreciones por 3 a 7 das(lgrimas, saliva, orina)

Tercer nivel de atencin

Todos los anteriores y adems:

Nombre BAL (british antilewisite, dimercaprol)

Presentacin Ampollas de 300mg (3 ml)Indicaciones aprobadas Intoxicacin aguda por arsnico (menos de 24

horas)

Intoxicacin aguda por sales inorgnicas demercurio (menos de 4 horas). NO en mercurioelemental

Encefalopata por plomo (junto a EDTA), exceptoexposicin a plomo alkyl

Intoxicacin por oro

Dosificacin Intoxicacin por oro, mercurio y arsnico: 3 - 5mg/kg intramuscular profundo, C/4h por 2 das,luego c/12h por 7-10 das si el pacientepermanece sintomtico o con los niveles de losmetales elevados.

Para la encefalopata por plomo en los nios : 34 mg/kg IM (75 mg/m2), y a las 4 horas EDTA (ver

gua de EDTA mas adelante para dosificacin).Observaciones Viene con aceite de man como preservante, evitar en

alrgicos al man. La aplicacin local es muy dolorosa ypuede generar abscesos estriles o pigenos.No debe usarse por la ruta intravenosa.

Nombre Deferoxamina

Presentacin Ampollas de 500 mg (liofilizado)Indicaciones aprobadas Intoxicacin por hierro (ver seccin para indicaciones de

uso)Dosificacin Infusin de 15 mg/kg/hora

Dosificacin en nios IgualDuracin de la terapia Mximo 24 horasObservaciones No deben darse ms de 6 g en 24 horas.

Nombre DSMA (succimer)

Presentacin Cpsulas de 100 mgIndicaciones aprobadas Intoxicacin por plomo, arsnico y sales de mercurioDosificacin 10 mg/kg VO c/8h por 5 das, luego c/12h por 2 semanas

Dosificacin en nios 350 mg/m VO c/8h por 5 das, luego c/12h por 2semanas

Observaciones Tener presente que la intoxicacin aguda por arsnico ysales de mercurio puede cursar con gastroenteritis, lo que


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afecta la biodisponibilidad del antdoto. En tales casosdebe considerarse alternativamente EDTA

Nombre Flumazenil

Presentacin Ampollas de 0.5mg/5mL y 1mg/10mL (ampollas de 0.1

mg/mL)Indicaciones aprobadas Depresin respiratoria por benzodiazepinas, como

alternativa a la intubacin endotraquealDosificacin 0.2 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.3

mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.5 mgIV en 30 segundos, y continuar con esta dosis cada 30segundos a necesidad hasta un mximo de 3 mg.

Dosificacin en nios 0.01 mg/kg, repetir si no hay respuesta cada 30 segundoshasta un mximo de 1 mg.

Observaciones Su uso est contraindicado si el paciente tiene unacoingestin de antidepresivos triciclicos, si tiene historia

de convulsiones o incremento de la presinendocraneana o consumo crnico de benzodiazepinas,por el riesgo de desencadenar arritmias, convulsiones,aumento de presin endocraneana o un sndrome deabstinencia respectivamente.

Nombre Glucagn

Presentacin Ampollas de 1mg /1mLIndicaciones aprobadas Hipotensin, bradicardia o trastornos de la

conduccin secundarios a la intoxicacin porbetabloqueadores

Hipotensin asociada a reacciones anafilcticasen pacientes que se encuentrenconcomitantemente bajo los efectos de losbetabloqueadores.

Depresin miocrdica grave en intoxicacin porcalcioantagonistas, antidepresivos tricclicos, queno han respondido a otras medidas.

Hipoglicemia de origen no alcohlicoDosificacin Bolo intravenoso de 3 a 5 mg en 2 minutos, repetir cada 3

minutos hasta obtener respuesta o una dosis de 10 mg,se puede continuar una infusin de 1 - 5 mg / hora

Dosificacin en nios Bolo intravenoso de 0.15 mg/kg en 2 minutos, se puedecontinuar una infusin de 0.05-0.1 mg/kg/hDuracin de la terapia No est establecida, pero se ha reportado el desarrollo

de taquifilaxia en infusiones por ms de 24 horas.Observaciones Para la administracin de infusiones debe reconstituirse

la ampolla con agua destilada o DAD 5%, y no con laglicerina que trae el producto.

Nombre Azul de metileno

Presentacin Ampollas de 10 mg por mL (al 10%)Indicaciones Tratamiento de la metahemoglobinemia sintomtica

(signos o sntomas de hipoxemia: disnea, confusin odolor torcico)


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Niveles de metahemoglobina 30%Dosificacin 1-2 mg/kg IV lento en 5 minutos. Puede repetirse la dosis

en 30 a 60 minutos. Si no hay respuesta despus de 2dosis, sospechar deficiencia de G6FD.

Duracin de la terapia Usualmente slo deben usarse un mximo de dos dosis.

Cuando hay una produccin continua demetahemoglobinemia por un estrs oxidativo prolongado(dapsona) se puede requerir dosificar cada 68 horaspor 23 das.

Observaciones No es efectivo para reversar la sulfohemoglobinemia.La dosificacin excesiva puede producirmetahemoglobinemia (7 mg/kg en dosis nica), por lo quela recomiendan como antdoto de la intoxicacin porcianuro, ante la falta de nitritos y NUNCA debe usarse siya se han aplicado los nitritos.

Nombre PenicilaminaPresentacin Tabletas de 250 mgIndicaciones Es una alternativa en la intoxicacin por plomo

en los pacientes intolerantes al BAL o comoterapia conjunta luego de la administracin delEDTA o BAL en intoxicaciones moderadas ograves.

En intoxicacin por mercurio luego del BAL o siel paciente es intolerante al BAL

Intoxicaciones leves a moderadas por cobreDosificacin 20 a 30 mg/kg/da, dividido en 34 dosis.

Dosificacin en nios 15 mg/kg/da, dividido en 34 dosisDuracin de la terapia Se debe iniciar con el 25% de la dosis y aumentargradualmente hasta alcanzar la dosis total en 2 3semanas, para minimizar los efectos secundarios. Hayque controlar el valor urinario o sanguneo del metal entratamiento, para guiar la duracin de la terapia

Observaciones Debe tomarse con el estomago vaco (1 hora antes o2 horas despus de las comidas). Est contraindicadosu uso en los pacientes alrgicos a la penicilina.

Nombre Fisostigmina

Presentacin Ampollas de 1 mg /mLIndicaciones Sndrome anticolinrgico grave (delirio agitado,retencin urinaria, taquicardia sinusal grave,hipertermia sin sudoracin), secundario a agentesantimuscarnicos.

Dosificacin 0.5-2 mg IV a una velocidad de infusin menor a 0.5mg/min. Se puede repetir a necesidad cada 1030minutos hasta un mximo de 4 mg

Dosificacin en nios 0.02 mg/kg a una velocidad de infusin menor a 0.5mg/min

Observaciones Se debe tener un monitor cardiaco conectado alpaciente durante su administracin y se debeadministrar atropina si aparece un exceso de sntomasmuscarnicos. No administrar por la ruta muscular o en


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infusin continua.

Nombre Pralidoxima

Presentacin Ampollas de 500 mg y 1 g, preparar al 1% para suadministracin IV tanto en bolo como en infusin (ver

observaciones al final de la tabla)Indicaciones Sndrome nicotnico y muscarnico secundario a

intoxicacin por inhibidor de colinesterasas.Dosificacin Bolo inicial de 12 g, para pasar en 1530 minutos.

Continuar una infusin entre 200 a 500 mg/h, por 24horas (ajustar segn respuesta)

Dosificacin en nios Bolo inicial de 2550 mg/kg, para pasar en 1530minutos. Continuar una infusin a 5- 10 mg/kg/hora,por 24 horas (ajustar segn respuesta).

Observaciones Tradicionalmente se ha recomendado laadministracin del tratamiento por 24 horas,

aunque en las intoxicaciones por agentes muyliposolubles y de larga accin la duracin deltratamiento puede ser mayor y depende de laevolucin del paciente.

Cada gramo de pralidoxima que vaya aadministrarse debe estar preparado al 1% (1gramo en 100 mL de SSN).


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5. PRUEBAS RPIDAS EN TOXICOLOGA

Dras. Alejandra Restrepo y Lina Pea

Las pruebas rpidas tienen un valor importante porque contribuyen junto con la

historia clnica y el examen fsico al enfoque diagnstico de un paciente

intoxicado y por consiguiente a decidir un tratamiento especfico. Estas pruebas

deben ser sensibles y rpidas, sin embargo pueden dar falsos positivos y falsos

negativos, por lo que se deben confirmar los hallazgos con pruebas ms

especficas. Por eso las pruebas rpidas por s solas no tienen valor si no se

involucran dentro de un contexto clnico. A continuacin se presenta una

revisin de los principales anlisis de pruebas rpidas tiles en el servicio de

urgencias.

Fosforados orgnicos:

Muestra: jugo gstrico.

Tcnica: en un tubo de ensayo, mezcle 1 cc de jugo gstrico con una

perla de NaOH, la aparicin de un color amarillo, indica la presencia de

rgano fosforado (sirve para paratin, metilparatin, que tienen el radical

p nitrofenol). La reaccin puede acelerarse calentando el tubo de

ensayo al bao Maria). Tambin se puede realizar mezclando el jugo

gstrico con agua, cuando la reaccin se pone de color blanco, s

considera positiva para la presencia de rganofosforados

Antidepresivos tricclicos:

Muestra: orina

Tcnica: solo sirve para determinar la presencia de imipramina y su

metabolito desipramina.

En un tubo de ensayo se pone 1 ml del reactivo de imipramina, y de

forma muy lenta por las paredes del tubo de ensayo, se adiciona 1 ml

de orina. La prueba se considera positiva cuando aparece un anillo

verde (presencia de imipramina) o azul (presencia de desipramina)


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Salicilatos:

Muestra: orina

Tcnica: detecta la presencia de cido saliclico (metabolito de los

salicilatos). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se le adiciona1 ml del reactivo de Trinder (FeCl3) al 10%, la aparicin de un color

violeta, indica que hubo exposicin a un salicilato) no necesariamente

intoxicacin). Puede ser positiva la prueba en casos de exposicin a

fenotiazinas. Para diferenciar se agregan 2 gotas de acido sulfrico al

50%, que en caso de ser salicilatos produce la desaparicin del color

violeta.

Fenotiazinas:

Muestra: orina

Tcnica: a 1 ml de orina se le adiciona 1 ml del reactivo FPN (Cloruro

Frrico al 5%, cido Perclrico al 20%, y cido ntrico al 50%). La

aparicin inmediata de color rosado indica fenotiazinas cloradas y la

aparicin del color morado indica la presencia de fenotiazinas fluoradas.

Recordar que puede dar falsos positivos con los salicilatos y por tanto se

puede aplicar cido sulfrico donde se apreciar que el color violeta no

desaparece. La aparicin de colores tardos se debe ms bien a

componentes de la orina, que a la presencia de fenotiazinas.

Cianuro:

Muestras:

a) Contenido gstrico si la administracin fue oral.

b) La piel de donde se aplic el cianuro si fuese parenteral (en el caso de

un occiso).

c) La sangre en todos los casos.

Tcnica: el cianuro puede ser detectado por la transformacin de Cobre

(+2) a Cobre (+1) en presencia de la resina de guayaco. La prueba

consiste en humedecer una tirilla de papel de filtro en una solucin de

sulfato de cobre (CuS04). Luego se impregna esta tirilla en una solucin


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de resina de guayaco. Posteriormente se introduce la tirilla en el frasco

que contiene la muestra biolgica sin tener contacto con las paredes del

frasco ni con el contenido de la muestra. Debe aparecer un color azul

inmediatamente en caso de que sea positivo para cianuro. El reactivo de

Guayaco debe guardarse en la nevera pues pierde actividad con el

tiempo dando falsos negativos. En caso de no tener el reactivo hay una

prueba que aunque no es especfica puede ser sensible a la intoxicacin

por cianuro y consiste en tomarle el pH al jugo gstrico. En trminos

generales, el pH gstrico ser bsico en caso de haber consumido

cianuro debido a la siguiente reaccin.

El cianuro en presencia de un medio cido y agua se convierte en cido

cianhdrico y en hidrxido de potasio. El cido cianhdrico es voltil y el

hidrxido de potasio no, por lo que su presencia all alcaliniza el jugo

gstrico, cuyo pH puede medirse con una cintilla de pH (las usadas para

la orina)

Alcoholes y aldehdos:

Muestra: orina.

Tcnica: A un mililitro de orina se le adiciona 1ml de dicromato de

potasio (al 10% en cido sulfrico al 50%). La reaccin genera la

aparicin de un color azul verdoso de intensidad variable segn la

concentracin y confirma la presencia de sustancias voltiles reductoras(alcoholes). Se deben usar tcnicas confirmatorias para concentracin y

tipo de alcohol.

Monxido de carbono:

Muestra: sangre. Se debe conseguir otra muestra control de una

persona no fumadora.

Se toman unas gotas de la sangre del paciente y del control en dostubos de ensayo, se le agrega a cada uno 10 ml de agua destilada y se


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agita. Luego se adiciona 1 ml de NaOH al 10%. La muestra control dar

un color amarilloso- caf, mientras que la muestra que contiene CO

mantendr un color rojo cereza caracterstico.

Paraquat:

Muestra: orina o jugo gstrico.

Tcnica: disolver 10mg de ditionito de sodio en 10 ml de Na0H 1N (o

bicarbonato de sodio). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se

le adicionan 2 ml de la mezcla de la solucin anterior. La reaccin toma

un color azul violceo, de intensidad variable, segn las concentraciones

de paraquat presentes. El ditionito de sodio se degrada con la luz, por lo

tanto debe permanecer guardado en un frasco oscuro y envuelto en

papel de aluminio y almacenado en una caja o cajn a resguardo de la

luz.

Cocana:

Muestras no biolgicas (polvo blanco en la nariz o en decomisos)

Tcnica: sobre una placa de plstico o vidrio, se pone la muestra

problema y se le adicionan 2 gotas de tiocianato de cobalto, la reaccin

en presencia de cocana, dar un color azul, posteriormente se le

adicionan 3 gotas de cido clorhdrico 6N, con lo cual parece un color

rosado, luego se adiciona 1 ml de cloroformo y en caso de ser cocana

la reaccin nuevamente se tornar de azul.

Herona:

Muestras: no biolgicas

Tcnica: a la muestra problema se le adicionan unas gotas de cloruro

frrico, en presencia de herona aparecer un color amarillo - marrn.

Sin embargo existen falsos positivos, en caso de morfina da un color

verde y en caso de cocana un color morado.


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6. ATENCIN Y MANEJO DEL NIO INTOXICADO

Dres. Marie C. Berrouet, Lina Pea, Sergio Parra

Cuando estamos ante un nio intoxicado se deben evaluar y consignar en la

historia clnica todos los signos y sntomas, la sustancia involucrada, su

presentacin, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido entre el momento de

la exposicin y la consulta, la va de intoxicacin y las medidas de primeros

auxilios practicadas para realizar un enfoque y tratamiento adecuados. Es

importante aclarar las circunstancias en que sucedi la intoxicacin para

descartar la presencia de enfermedades psiquitricas y de maltrato.

Siempre se debe sospechar intoxicacin cuando se tenga un nio con:

antecedentes de contacto con un txico, un cuadro clnico de aparicin sbita,

compromiso neurolgico, cardiovascular o falla orgnica multisistmica de

causa desconocida, alteraciones pupilares extremas o cambios en la visin y

quemaduras en boca o en piel, entre otros. La siguiente es una lista de

sustancias comunes en nuestro medio que aun a bajas dosis sonpotencialmente letales en nios.

MEDICAMENTO DOSIS POTENCIALMENTE LETAL (mg/kg)

Alcanfor 100

Clonidina 0.01

Cloroquina 20

Clorpromazina 25

Codena 15

Difenoxilato 1.2

Desipramina 15

Difenhidramina 25


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Dimenhidrinato 25

Hierro 20

Imipramina 15

Teofilina 8.4

Segn la edad, las intoxicaciones peditricas se dividen en dos grupos. El

primer grupo (menores de 6 aos), generalmente se expone a un solo txico

en poca cantidad, de manera no intencional y si los responsables se enteran,

consultan en forma relativamente oportuna. Hay casos en donde se exponen a

2 ms txicos, y esto puede constituir un indicio de maltrato.

En el segundo grupo estn los mayores de seis aos y adolescentes. En este

caso es importante considerar que es ms frecuente la exposicin a mltiples

agentes, las sobredosis de drogas de abuso, alcohol, el gesto suicida y la

demora en la atencin.

De igual manera que con los adultos se debe tener precaucin con algunassustancias, pues en la fase inicial de la intoxicacin el paciente se presenta

asintomtico. Algunas de esas sustancias son: acetaminofn, hierro, paraquat,

y anticoagulantes.

En el examen fsico del nio intoxicado es importante evaluar si se encuentra

aptico, si responde o no a los estmulos y se debe incluir tambin el examen

de los genitales para descartar abuso sexual. En nios existe la posibilidad deque se presenten cuadros clnicos atpicos; por ejemplo, con los

rganofosforados puede ser ms frecuente el toxidrome nicotnico y las

manifestaciones del sistema nervioso central que el cuadro muscarnico clsico,

por lo menos durante las primeras fases de la intoxicacin.

Tratamiento: en cuanto al manejo general del nio intoxicado este no difiere

mucho del adulto. Las medidas generales de descontaminacin buscan

disminuir la absorcin del txico y son las siguientes:


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BAO: debe ser con agua tibia y jabn, teniendo precaucin con la

presentacin de hipotermia y slo en aquellos casos donde se presenta

exposicin cutnea.

CARBN ACTIVADO: se utiliza en dosis de 1g/kg en solucin al 25% en

dosis nica por va oral, no es til en intoxicaciones por hierro, litio, metales

pesados, custicos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol o cianuro. Slo se

recomienda hasta dos horas despus de la ingesta, pero si se trata de

formas farmacuticas de liberacin prolongada pudiera administrarse ms

tardamente. Es importante resaltar que ante la presencia de alteraciones

del estado de conciencia se debe intubar previamente, por riesgo de

broncoaspiracin, en dichos casos si la intubacin no es posible la

administracin de carbn no se debe realizar.

LAVADO GSTRICO: hasta una hora despus de la ingesta. La sonda

utilizada es orogstrica y se puede pasar un volumen de 10 - 15 mL/kg de

solucin salina al 0.9% en cada recambio, hasta obtener un lquido

transparente igual al que se est ingresando; sin embargo, no se

recomienda superar un volumen total de 3000 mL. Es una medida cada vez

menos utilizada y ha sido desplazada por la administracin de carbn

activado. Es importante resaltar que ante la presencia de alteraciones del

estado de conciencia se debe intubar previamente, por riesgo de

broncoaspiracin, en dichos casos si la intubacin no es posible el lavado

gstrico estara contraindicado.

CATRTICOS: su utilidad es mnima, pero es necesario para evitar la

obstruccin intestinal que puede producirse con dosis repetidas de carbn

activado. Si no se ha presentado deposicin en 6 horas, se debe dar una

nueva dosis de catrtico. Se utilizan las siguientes sustancias: manitol

20%: dosis 1g/kg (5 mL/kg) o hidrxido de magnesio (leche de magnesia) 3

mL/kg por SNG o por VO. Se utiliza slo en caso de administracin de

dosis repetidas de carbn activado y no es necesario con dosis nicas desta sustancia.


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IRRIGACIN INTESTINAL: est indicada en intoxicacin aguda por litio,

hierro, ingesta de dosis txicas de medicamentos de liberacin prolongada:

diltiazem, verapamilo, teofilina, nifedipina, metoprolol, entre otros. Se

realiza con polietilenglicol que produce diarrea con efecto osmtico, pero

sin riesgo de deshidratacin o prdidas electrolticas. Usualmente se utiliza

Nulytely, el cual se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por

sonda nasogstrica. Dosis: 15 25 mL/kg/hora hasta que las heces sean

completamente claras o hasta que no haya evidencia radiolgica del txico

en el intestino.

Secuelas: pueden ser de diverso tipo y dependern del tipo de intoxicacin,

esta son algunas de ellas: encefalopata hipxico isqumica, trastornos del

aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar, anemia, neuro- y nefropatas,

estenosis esofgica, flebitis, necrosis y amputaciones.

Prevencin: se debe hacer el mayor nfasis posible porque puede evitar la

muerte, las lesiones y sus secuelas y adems es econmicamente menos

costosa.

Debe desarrollarse en los distintos ambientes sociales la cultura de la

prevencin.

Mantener las sustancias peligrosas "fuera del alcance de los

menores" y bajo llave.

Desechar en su totalidad los sobrantes de sustancias peligrosas y de

medicamentos.

No se deben almacenar conjuntamente venenos, custicos,

elementos de aseo, juguetes, alimentos y drogas.

No se deben retirar las etiquetas ni las tapas de seguridad de ningn

producto.

No se deben re-envasar sustancias peligrosas en recipientes de

elementos no dainos y menos de alimentos o medicamentos, o si se

va a hacer, se debe rotular claramente el envase.


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No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en

lugares cerrados.

Los mdicos deben dar una adecuada educacin en salud, no slo

acerca de la enfermedad, y en caso de que sta se presente, utilizarel tiempo adecuado para explicar la formulacin, incluso por escrito,

con letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos

secundarios.


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7. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS

Dres. Juan F. Crdenas, Lina Pea, Sergio Parra

Se calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones suceden

en mujeres embarazadas y lo que es peor an, 6.3% de ellas desconocen su

estado; por lo tanto es indispensable que el mdico tenga conocimiento de las

diferencias fisiolgicas y riesgos inherentes a este tipo de pacientes, pues se

involucra a dos seres humanos: la madre y el feto.

Los medicamentos prescritos o automedicados, el alcohol, la cafena, las

drogas de abuso y los qumicos en el sitio de vivienda o de trabajo son fuente

importante de contacto con xenobiticos en la mujer gestante.

Cambios fisiolgicos y sus implicaciones:

En la mujer embarazada, desde el punto de vista farmacocintico hay

diferencias en la absorcin, distribucin y metabolismo de txicos y frmacos.

Absorcin: retardo del vaciamiento gstrico en un 30 a 50%; disminucin

de la motilidad intestinal, del tono del esfnter esofgico inferior y

aumento del pH gstrico en un 30 a 40 %. Esto produce un mayor

tiempo de exposicin a las diferentes sustancias, retardo en la absorcin

e inicio de accin. La disolucin de sustancias hidrosolubles aumenta y

por lo tanto su absorcin. Estos cambios tambin aumentan el riesgo de

broncoaspiracin.

Distribucin: hay un aumento de la fraccin libre de sustancias con alta

unin a protenas como el fenobarbital, la fenitona y el diazepam.

Tambin se aumentan los depsitos de sustancias lipoflicas como el

fentanil o la marihuana, prolongando su vida media. La mayora de

xenobiticos pasan a la circulacin fetal por difusin simple. La

circulacin fetal es acidtica, convirtiendose en una trampa inica y

favoreciendo la concentracin de sustancias bsicas como meperidina,

propranolol y amitriptilina, lo que en sobredosis pone en mayor riesgo alfeto. Tambin los organofosforados tienden a concentrarse all.


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Metabolismo: hay una reduccin de la velocidad de eliminacin de

sustancias como cafena, teofilina y amitriptilina.

Excrecin: hay un aumento de la tasa de filtracin glomerular, asociado

a un incremento de la reabsorcin tubular, lo que aumenta laprobabilidad de nefrotoxicidad.

Teratogenicidad: segn la Organizacin Mundial de la Salud son los efectos

adversos morfolgicos, bioqumicos o de conducta inducidos durante la vida

fetal y detectados en el momento del parto o ms tardamente.

Es de importancia mencionar que el potencial teratgeno depende de la dosis,

el momento y el tiempo de exposicin al xenobitico. En el grupo de los

medicamentos y txicos hay muchos reconocidos como teratognicos:

antagonistas del cido flico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides,

warfarina, alcohol, litio, cocana, metilmercurio y plomo.

Estudios controlados en animales y observaciones en humanos expuestos

tambin muestran a diferentes plaguicidas como potenciales genotxicos y

teratgenos, como es el caso de los organoclorados (DDT, aldrn, endosulfn,

lindano) y los organofosforados (parathin, metilparathin y malathin).

Consideraciones especiales en Intoxicaciones agudas de mujeres

embarazadas:

Acetaminofn: en el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al

parecer por toxicidad directa sobre el embrin, aunque an no es claro el

mecanismo. En el tercer trimestre del embarazo, algunos autores

consideran que si hay niveles txicos en la madre y el beb est a

trmino, es una indicacin de finalizar de inmediato el embarazo, exista

o no hepatotoxicidad en la madre. El tratamiento con N-acetil-cistena

no parece evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues no atraviesa la

placenta. Los neonatos pueden requerir exsanguinotrasfusin para

evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-


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cisteina en estos neonatos no ha demostrado ser de mayor utilidad y los

reportes de su uso son anecdticos.

Algunas maternas tambin pueden iniciar trabajo de parto prematuro

espontneo despus de la sobredosis de acetaminofen.

Hierro: la gravedad de esta intoxicacin es mayor en la madre que en el

feto pues, a pesar de que la placenta es permeable al hierro, evita que

ste pase en cantidad excesiva, sin embargo la deferoxamina (su

antdoto) tiene un potencial riesgo de teratogenicidad (se han reportado

malformaciones esquelticas y defectos de osificacin en animales).

Dada la letalidad de esta intoxicacin para la madre, si hay indicaciones

claras, la deferoxamina puede ser suministrada, independiente de la

edad gestacional.

Monxido de Carbono: En esta intoxicacin es el feto quien corre

mayores riesgos que la madre por la hipoxia prolongada que produce,

llevando a graves secuelas neurolgicas y en muchos casos a la muerte

fetal. El feto tiene niveles 58% ms altos de carboxihemoglobina que la

madre durante la intoxicacin y elimina mucho ms lentamente el

monxido de carbono.

El tratamiento de eleccin en esta intoxicacin es el oxgeno hiperbrico

y la madre debe ser informada de los altos riesgos para feto por la

intoxicacin misma.

Organofosforados: dado que en un pH acidtico se favorece la

fosforilacin de la colinesterasa por los organofosforados, es

recomendable un estricto seguimiento al feto. No obstante el tratamiento

es igual al de mujeres no embarazadas.

Intoxicaciones crnicas de consideracin especial en mujeres embarazadas:

Alcohol: sus efectos terminan en retardo mental asociado a

malformaciones fetales, denominado Sndrome alcohlico fetal que

puede tener diferentes grados y est ms relacionado con grandes


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consumos puntuales a repeticin durante la gestacin (especialmente si

son entre las semanas 15 y 20 y despus de la semana 25 de gestacin,

etapas en las que el sistema nervioso central es ms susceptible).

Cocana: no produce un sndrome definido como en el caso del alcohol.

La constriccin en los vasos placentarios lleva a disminucin del flujo

sanguneo que, dependiendo de la edad gestacional y del patrn de

consumo, puede producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo

de crecimiento intrauterino y malformaciones cardiovasculares y

neurolgicas. No hay reportes de sndrome de abstinencia neonatal a

cocana hasta el momento.

Opioides: en las mujeres adictas a opioides es recomendable el uso de

una terapia de sustitucin (metadona o buprenorfina), reduciendo as la

morbilidad asociada. El sndrome de abstinencia durante el embarazo

puede desencadenar aborto o parto prematuro, por lo tanto, el momento

para la detoxificacin completa debe ser posterior al parto. El sndrome

de abstinencia neonatal se puede presentar entre las 12 y 72 horas post-

parto. Los nios pueden presentar deshidratacin, irritabilidad, insomnio,

pobre succin, temblores, diarrea, piloereccin, hipertona, trastornos

respiratorios y disautonoma, que finalmente puede llevar a la muerte y

debe tratarse en una unidad de cuidado intensivo neonatal.

Mercurio: la exposicin a mercurio se ha asociado a aborto espontneo,

embriotoxicidad, fetotoxicidad y teratogenicidad. La decisin de tratar a

una paciente embarazada con toxicidad por mercurio debe sopesarse

segn riesgo-beneficio. No existe una alternativa farmacolgica segura

durante el embarazo y aunque la penicilamina puede causar defectos

cutneos y articulares en el feto, puede ser necesario su empleo. La

dosis usual es de 15 a 40 mg/kg/da dividida en tres dosis cada 8 horas

(lejos de las comidas) hasta un mximo de 2 g/da. La dosis peditrica

es de 20 a 30 mg/kg/da, por va oral, una o dos veces al da, lejos de las

comidas. En stos casos la penicilamina puede suministrarse entre 3 y10 das, con monitoreo de la excrecin urinaria de mercurio. Si la cifra


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disminuye rpidamente, la carga corporal del metal probablemente es

baja. Se debe esperar un mnimo de 10 das post-tratamiento para

repetir la medicin de mercurio en orina de 24 horas y determinar as la

necesidad o no de un nuevo tratamiento; pueden llegar a necesitarse

ciclos repetidos de penicilamina.

Plomo: el plomo cruza la placenta y la exposicin in tero se asocia a

alteraciones cognitivas y anomalas congnitas menores, tipo

linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han mostrado una mayor

incidencia de aborto espontneo. Al igual que con el mercurio no existe

una alternativa farmacolgica segura para ser empleada durante el

embarazo y la decisin de administrar el tratamiento con penicilamina

debe basarse en el riesgo-beneficio, empleando el mismo esquema

sugerido en el manejo de la intoxicacin por mercurio.


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8. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE

INTOXICADO.

Dras. Alejandra Restrepo, Marie C. Berrouet y Lina Pea

Las alteraciones en el electrocardiograma son comunes en el paciente

intoxicado, por lo que siempre se debe realizar uno de doce derivaciones al

ingreso.

El ECG es una herramienta sencilla, objetiva y rpida, que permite obtener

informacin acerca del diagnstico, txico o frmaco responsable, gravedad de

la intoxicacin y manejo a seguir.

La toma del ECG no debe reemplazar el monitoreo cardiaco, pues este no

permite visualizar la totalidad de las derivaciones y la determinacin del ritmo,

los intervalos y segmentos (PR, QRS, QTc, ST), importantes para el

diagnstico.

Para mencionar las principales alteraciones electrocardiogrficas es importante

comprender cules son los mecanismos de produccin de las arritmias y los

diferentes sitios donde un txico puede actuar para producir un efecto deletreo

en el ritmo y automatismo cardiacos.

Los mecanismos fisiopatolgicos de la arritmognesis son:

1. Anormalidades en la iniciacin del impulso (aumento del automatismo).

2. Anormalidades en la conduccin del impulso (los bloqueos, reentradas).

3. Anormalidades simultaneas en la generacin y la conduccin.

Existen diferentes mecanismos por los cuales las sustancias txicas pueden

producir alteraciones electrocardiogrficas y manifestaciones cardiovasculares,

los cuales se explicarn a continuacin:

Alteraciones cardiacas:


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1. Alteracin del potencial de accin, el cual est constituido por cinco

fases, cada una con un evento inico predominante:

- Fase 0. Despolarizacin debida a la activacin de los canales rpidos

de sodio.

- Fase 1. Cierre de los canales de sodio y apertura de los canales de

calcio.

- Fase 2. Ingreso de calcio.

- Fase 3. Salida de potasio.

- Fase 4. Restablecimiento del potencial de membrana en reposo.

2. Iniciacin anormal del impulso:

El aumento de la automaticidad se relaciona con la pendiente de la fase

4 de la despolarizacin. En esta fase hay salida del sodio y calcio y

entrada de potasio al interior de la clula, alcanzando el potencial de

membrana en reposo, logrando una nueva despolarizacin y potencial

de accin. Por lo tanto, las sustancias que aumentan la pendiente de la

fase 4, disminuyen el umbral de despolarizacin o aumentan el potencial

de membrana en reposo, producen aumento en la frecuencia de disparo.

3. Conduccin anormal del impulso (reentrada):

Cuando la trasmisin de un impulso, durante la fase 1 y 2 del potencial

de accin, es obstaculizado por un tejido refractario, este se propaga por

una va alterna ms lenta que el tejido de conduccin normal,

posibilitando que el impulso retrasado entre en contacto con tejidos

adyacentes que ya estn nuevamente repolarizados y desencadene un

circuito de reentrada, facilitando la aparicin de arritmias por conduccin

aberrante.

4. Aumento del automatismo:

En condiciones normales, el tejido cardiaco no presenta

despolarizaciones espontneas durante la fase 4, excepto en presencia

de algunos txicos o sobredosis farmacolgicas, los cuales producen

despolarizaciones y contracciones por cortos perodos de tiempo aun sinalcanzar el umbral de disparo.


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Alteraciones en rganos o sistemas diferentes al corazn

1. Efecto central: los opioides deprimen el centro respiratorio y

cardioacelerador, llevando a hipoxemia y secundariamente a bradicardia.

2. Efecto perifrico: los bloqueadores 1, los calcioantagonistas que

pertenecen a la familia dihidropiridina (nifedipina o amlodipina), disminuyen

la resistencia perifrica y producen taquicardia refleja.

3. Efecto mixto: drogas de abuso como la cocana y anfetaminas inhiben la

receptacin de catecolaminas a nivel presinptico, las cuales actan en

receptores adrenrgicos y favoreciendo la presencia de taquicardia,

hipertensin o vasoconstriccin.

A continuacin se describen algunas de las arritmias ms comunes en los

pacientes intoxicados y las posibles causas:

1. Taquicadia sinusal: es la alteracin del ritmo ms frecuente en el

contexto de las intoxicaciones.

Siempre que se presente se deben descartar sustancias que produzcan:

1.1. Aumento de la disponibilidad de catecolaminas (noradrenalina,

adrenalina) e indoles (serotonina) en la hendidura sinptica, por

aumento de la liberacin, inhibicin de la recaptacin o inhibicin

del metabolismo, en este grupo se encuentran anfetaminas y

derivados, cocana, ADT e inhibidores de la MAO.

1.2. Efecto anticolinrgico y vagoltico como atropina y escopolamina.

1.3. Disminucin de la resistencia vascular perifrica, con taquicardia

compensatoria, como agonistas 2 presinpticos (clonidina),

bloqueadores 1 (prazosina) y calcioantagonistas del tipo

dihidropiridinas (nifedipina).

1.4. Disminucin del gasto cardiaco secundario al uso de nitratos y

dilatadores arteriales y venosos como nitratos (nitroglicerina,

nitroprusiato, poppers) los cuales inducen disminucin de la


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precarga y poscarga, causando aumento de la frecuencia

cardiaca como mecanismo compensador.

1.5. Otros mecanismos, como la disminucin de la oxigenacin tisular

(hipoxemia) inducida por cianuro y monxido de carbono,

conllevan a un incremento de la frecuencia cardiaca tratando de

aumentar la entrega de oxgeno a los tejidos; de igual forma

alteraciones metablicas o hidroelectrolticas como la acidosis

(metanol, etanol, salicilatos, hierro, etc.), hipoglicemia

(sulfonilreas) e hiperkalemia (espironolactona).

2. Bradicardia sinusal. Al igual que la taquicardia sinusal es una de las ms

frecuentes y puede deberse a un efecto txico directo o indirecto.

Descartar sustancias que produzcan:

2.1. Disminucin de las catecolaminas circulantes producida por

sustancias como agonistas 2 presinpticos (clonidina, amitraz) y

barbitricos.

2.2. Aumento de la resistencia vascular perifrica, lo cual se debe a un

agonismo selectivo (etilefrina) de los receptores 1, ya que el

vasoespasmo selectivo y aumento de la poscarga origina

bradicardia como respuesta compensadora.

2.3. Bloqueo de receptores beta cardiacos por betabloqueadores.

2.4. Bloqueo de los canales de calcio tipo L por calcioantagonistas.

2.5. Disminucin del automatismo y efecto cronotrpico negativo,

como los glucsidos cardiacos (digoxina).

Teniendo en cuenta las alteraciones antes mencionadas, la historia clnica,

antecedentes epidemiolgicos y socioculturales y el conjunto de signos y

sntomas (toxidrome), se podr establecer una aproximacin diagnstica y

orientar por lo tanto el tratamiento.

A continuacin se mencionan las principales alteraciones electrocardiogrficas

de algunas de las intoxicaciones ms prevalentes en nuestro medio:


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1. Antidepresivos: las alteraciones cardiovasculares dentro de las

primeras seis horas luego de la intoxicacin constituyen la principal

causa de muerte. La taquicardia sinusal se debe al efecto anticolinrgico,

es ms comn en las fases iniciales de la intoxicacin pues predomina la

hipotensin secundaria al bloqueo 1.

En las intoxicaciones graves se encuentran alteraciones tales como:

- P

guias toxicologicas 2009

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