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GUÍAS PARA EL MANEJO DEL NIÑO CON
ENFERMEDAD DIARRÉICA AGUDA
Sandra Helena Paipilla MD1, Juan Manuel LozanoMD, MSc
2,3,
Marcela Galindo MD1, Gustavo Merchán MD
2, Angela Martínez MD
2.
1 Departamento de Pediatría, Fundación Santa Fe, Bogotá.
2 Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá.
3 Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá.
2
RESUMEN
Objetivos. En las últimas décadas se ha observado una disminución en la mortalidad por
diarrea en la población infantil, que se atribuye al incremento en el número de casos
manejados adecuadamente. Sin embargo, se estima que la proporción de casos con manejo
adecuado es aún baja. El objetivo de esta guía es emitir recomendaciones prácticas para la
evaluación y el manejo de niños entre un mes y cinco años de edad que presentan diarrea
aguda (DA), definida como la presencia de cuatro o más deposiciones líquidas en un
período de 24 horas y con menos de 14 días de duración. Estas guías están dirigidas al
personal médico, de enfermería y de otras profesiones de la salud que tiene que manejar
estos casos en diferentes centros de atención.
Opciones. Se consideran las opciones para el manejo del niño con DA: 1) la evaluación
clínica; 2) el uso pruebas diagnósticas complementarias; 3) la prevención o la corrección de
la deshidratación; 4) el manejo nutricional; y 5) las intervenciones farmacológicas.
Desenlaces. Se presentan las características operativas de las estrategias diagnósticas, y el
impacto de las intervenciones terapéuticas en términos de la duración y el volumen de la
diarrea, la duración de la hospitalización y el porcentaje de fracasos durante el tratamiento.
Evidencia. Se adelantaron búsquedas de la literatura para cada tópico, con énfasis en guías
de práctica clínica, en revisiones sistemáticas de la literatura y en ensayos controlados
aleatorios. Dado que existen recomendaciones adecuadas de la Academia Americana de
Pediatría, de los Centros de Control de Enfermedades y de Prevención de los Estados
Unidos, de la Sociedad Canadiense de Pediatría y de la Organización Mundial de la Salud,
se actualizó la información incorporando los hallazgos de estudios clínicos recientes y los
aspectos pertinentes para niños en países en desarrollo. Para ello se consideran los
resultados de cuatro meta – análisis de la literatura publicados en los últimos seis años, así
como de múltiples ensayos controlados aleatorios.
Valores. Discusiones en grupo por los autores permitieron alcanzar consenso en los
desenlaces más importantes. No se consideraron directamente las preferencias de los
pacientes o de sus padres.
Recomendaciones. Pese a que no está adecuadamente validada, se propone adoptar una
escala para la evaluación clínica de la presencia y la severidad de la deshidratación en niños
con DA. No se requieren pruebas complementarias para el manejo de la mayoría de los
casos. Se debe usar terapia de hidratación oral (THO) para el manejo de la mayor parte de
los casos de DA. Se describen las situaciones clínicas en las que se debe acudir a la
hidratación parenteral, y las indicaciones para la introducción temprana del alimento, una
vez se haya recuperado la hidratación. La inmensa mayoría de los casos de DA pueden
manejarse con éxito sin acudir a medicamentos.
Validación. Como se ha dicho, estas recomendaciones son una adaptación y una
actualización de las emitidas por varias organizaciones internacionales de salud, lo que
implica un proceso de revisión por pares expertos. Se propone presentar estas guías en
foros nacionales y probarlas en la práctica clínica.
Patrocinio. Estas guías fueron desarrolladas exclusivamente por la iniciativa de los autores.
Abreviaturas:
AAP: Academia Americana de Pediatría
DA: Diarrea aguda
3
DE: Desviación estándar
ECA: Ensayo controlado aleatorio
NCHS:Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos
OMS: Organización Mundial de la Salud
THO: Terapia de hidratación oral
1. INTRODUCCIÓN
La diarrea continúa siendo una de las enfermedades más comunes de la infancia. Aunque
los avances recientes y en particular el empleo de la terapia de hidratación oral (THO) han
reducido la mortalidad, la incidencia mundial de la enfermedad en menores de cinco años
estimada para 1,990 fue 2.61 episodios/niño/año (1), cifra muy similar a la de 1,980 (2). De
hecho, estudios con seguimiento frecuente en comunidades deprimidas de Brasil (3) y Perú
(4,5) sugieren que la frecuencia de la diarrea puede estar aumentando, en particular en
menores de un año, en quienes la incidencia alcanza de nueve a 15 episodios/niño/año. De
acuerdo con los datos del estudio de la carga mundial de enfermedad del Banco Mundial y
la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca del 70% de la carga de la enfermedad
en menores de cinco años corresponde a diarrea aguda (DA), 10% a casos de diarrea
persistente y 20% a episodios de disentería (6).
Pese a que la frecuencia de la enfermedad no ha cambiado, en las últimas décadas se ha
observado una reducción global en la mortalidad. En 1,980 Snyder y Merson (2) estimaron
que cada año se presentaban cerca de 4.6 millones de muertes por diarrea; cálculos más
recientes (1) sugieren que esta cifra se ha reducido a cerca de 3.3 millones (rango 1.5 a 5.1
millones). Esta disminución se atribuye a un mejor manejo de los episodios de DA,
especialmente por el uso de la THO y de una mejor nutrición durante los episodios agudos.
La mayor parte de las muertes se sigue presentando en menores de cinco años; las tasas
globales de mortalidad por diarrea para menores de un año y para el grupo entre uno y
cuatro años son 19.6/1,000 nacidos vivos y 4.6/1,000, respectivamente. Cerca del 50% de
las muertes en este grupo de edad se atribuyen a DA, el 35% a casos persistentes y el 15%
restante a episodios de disentería (6). Finalmente, los patrones de mortalidad por DA
difieren enormemente en países desarrollados y en desarrollo. En 1,990 se estimó que
mientras en países desarrollados la diarrea produjo la muerte de 3,900 menores de cinco
años, en el mundo en desarrollo cerca de 2.5 millones de niños de la misma edad fallecieron
por esta causa (6). La elevada mortalidad en las regiones menos desarrolladas no depende
solamente de una mayor incidencia de la enfermedad sino de una mayor letalidad por
factores socioeconómicos adversos, co-morbilidad (especialmente desnutrición) y por un
manejo inadecuado de los episodios. De forma global, en el mundo en desarrollo la
mortalidad es más elevada en Africa y el sur del Asia y mucho más baja en Latinoamérica.
La situación en nuestro país no es muy diferente a la de otras naciones en desarrollo. La
incidencia de diarrea, que era de 18.91/1000 habitantes - año en 1,983, aumentó
ligeramente, a 19.2/1000 habitantes - año en 1,992. Por su parte, la mortalidad por “causas
intestinales” (fundamentalmente DA) ha venido disminuyendo gradualmente. Mientras en
1,983 la tasa general de mortalidad por diarrea fue de 22/100,000 habitantes – año (4.4% de
todos los fallecimientos y quinta causa ordinal), en 1,991 había descendido a 8/100,000
habitantes – año (1.6% del total de defunciones y 12ª causa ordinal) (7). El mismo
fenómeno es evidente en los menores de un año y entre uno y cuatro años; las tasas de
mortalidad para estos grupos descendieron de 461/100,000 y de 50/100,000 en 1,983 a
177/100,000 y a 16/100,000 en 1991, respectivamente. Sin embargo la diarrea continúa
ocupando uno de los cinco primeros lugares como causa de muerte en estos grupos etáreos:
en 1,991 fue la cuarta causa en menores de un año y la tercera en el grupo entre uno y
cuatro años. La mayoría de las muertes por diarrea en menores de cinco años en Colombia
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(78%) se atribuyen a episodios de DA; el 20% y el 2% restantes se deben a diarrea
persistente y a disentería, respectivamente (7). Por otra parte, el análisis de la situación
nacional en términos de los años de vida potencial perdidos por diarrea no muestra una
reducción tan dramática como la sugerida al comparar las tasas de mortalidad. El grupo de
menores de cinco años representó el 90% del total de años de vida perdidos por diarrea en
1,991, cifra casi idéntica al 93% reportado para 1,993 (8).
Como ya se ha dicho, la disminución global en la mortalidad por diarrea se atribuye al
incremento en el número de casos manejados adecuadamente. Se estima que en nuestro país
la proporción de casos con manejo adecuado está alrededor del 40% (7). Existe por tanto
considerable campo para mejoramiento, lo que debe producir una mayor reducción de la
mortalidad. El objetivo de esta guía es dar recomendaciones prácticas para la evaluación y
el manejo de niños entre un mes y cinco años de edad que presentan DA, definida como la
presencia de cuatro o más deposiciones líquidas en un período de 24 horas y con menos de
14 días de duración. Se pretende que estas guías orienten el manejo de estos casos sin
reemplazar el juicio clínico, que en última instancia debe establecer el manejo individual de
cada paciente. Se espera que estas recomendaciones sean de utilidad para el personal
médico, de enfermería y de otras profesiones de la salud que tiene que manejar estos casos
en diferentes centros y niveles de atención.
2. MATERIALES Y MÉTODOS
Para la elaboración de esta guía de práctica clínica se adoptó la metodología propuesta por
la medicina basada en la evidencia (9). De acuerdo con la misma es necesario seguir cuatro
pasos sucesivos: 1) plantear las preguntas clínicas de interés; 2) buscar la literatura
pertinente para responder la pregunta; 3) revisar críticamente la evidencia encontrada; y 4)
resumir la evidencia con el objeto de emitir las recomendaciones.
Las preguntas que se pretende contestar fueron establecidas por consenso entre los autores,
tomando en cuenta la frecuencia del fenómeno de interés, la severidad de sus consecuencias
en términos de morbilidad y mortalidad, la variabilidad en la práctica clínica (de acuerdo
con la apreciación subjetiva de los autores) y los posibles costos de las pruebas empleadas
en el diagnóstico de la diarrea DA o de las intervenciones para el manejo de casos. Dado
que la mayor parte de los casos y de las muertes corresponden a episodios de DA (6,7) se
decidió restringir las recomendaciones a los casos agudos. Esto significa que en estas guías
no dan recomendaciones para el cuidado de niños con diarrea aguda prolongada o con
diarrea crónica, con diarrea que se acompaña de pérdida de peso o de falla del crecimiento,
o para casos de vómito sin diarrea.
Las preguntas se agruparon en cinco grandes áreas, a saber: 1) evaluación clínica del niño
con DA; 2) pruebas diagnósticas complementarias en la evaluación del niño con DA; 3)
prevención o corrección de la deshidratación en el niño con DA; 4) manejo nutricional del
niño con DA; y 5) intervenciones farmacológicas en el tratamiento del niño con DA. Las
preguntas específicas que se pretende contestar con esta guía se encuentran en cada una de
las secciones de las recomendaciones. En todas ellas se tuvo en cuenta el mismo tipo de
población, a saber niños entre un mes y cinco años de edad con diarrea de menos de 14 días
de duración. Dado que otras guías han emitido recomendaciones para el manejo de niños
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que viven en países desarrollados, que pueden ser aplicables a niños bien nutridos en países
en desarrollo, se hizo un esfuerzo adicional para encontrar evidencia sobre el manejo de
niños con diarrea que residen en países menos desarrollados.
Para reunir la evidencia relevante se adelantaron búsquedas de la literatura en Medline y en
la base de datos de la Colaboración Cochrane. Estas búsquedas se complementaron con las
referencias disponibles en los archivos personales de los autores y con las referencias de los
artículos localizados que fueran relevantes para cada pregunta. Para las búsquedas se
utilizaron las palabras “gastroenteritis” o “acute diarrhea” en el título o en el resumen de la
publicación, o los términos MeSH “diarrhea, infantile” o “gastroenteritis”. Con el objeto de
restringir la búsqueda a diarrea en niños se limitó empleando el término MeSH “child
(ampliado)”. En una primera fase se buscaron guías de práctica clínica o conferencias de
consenso sobre el tema, cruzando los términos ya descritos con “practice guidelines” o
“consensus conference development”. Posteriormente se cruzaron los términos generales de
diarrea infantil con los más apropiados para cada una de las preguntas específicas, tales
como “clinical evaluation”, “fluid therapy”, “diet therapy”, “nutrition”, etc. Con el objeto
de restringir las referencias a los diseños de mayor fortaleza metodológica, de forma inicial
se limitó la búsqueda a revisiones sistemáticas de la literatura o a experimentos clínicos
controlados. En aquellas circunstancias en las que no se encontraron artículos de alta
calidad se amplió la búsqueda para localizar otro tipo de evidencia (estudios
observacionales analíticos, series de casos, etc.).
Los artículos pertinentes para cada pregunta fueron revisados críticamente utilizando las
guías publicadas por el Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia, que
describen los principios para evaluar la validez y la aplicabilidad de estudios sobre de la
efectividad de una intervención (10,11), la utilidad de una prueba diagnóstica (12,13), una
revisión sistemática de la literatura (14) o guías de práctica clínica (15,16). Se clasificó el
nivel de la evidencia y el grado de cada recomendación empleando la escala utilizada por el
American Task Force on Periodical Examination (17). Para mayores detalles se puede
consultar el Anexo 1.
3. RESULTADOS
Dado que varias de las guías de práctica clínica encontradas en la búsqueda de la literatura,
en particular las emitidas por la Academia Americana de Pediatría (AAP), los Centros de
Control de Enfermedades y de Prevención de los Estados Unidos, la Sociedad Canadiense
de Pediatría y la OMS contienen recomendaciones adecuadas y aplicables (18,19,20,21,22),
se decidió adoptarlas, complementándolas con la información pertinente a los métodos de
evaluación clínica y paraclínica, con la evidencia disponible respecto al manejo de niños de
países en vías de desarrollo y con la evidencia proveniente de estudios clínicos realizados
recientemente.
3.1. EVALUACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN Y DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Durante la DA se pierden agua y electrolitos (sodio, cloro, potasio y bicarbonato) a través
de la materia fecal, así como por el vómito que con frecuencia acompaña a la
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gastroenteritis. Se estima que el volumen de líquidos perdidos a través de las deposiciones
en las 24 horas puede variar desde 5 ml/kg (cerca de lo normal) hasta l00 o 200 ml/kg o
más, siendo también variable la pérdida de electrolitos. Cuando estas pérdidas no se
reemplazan adecuadamente y hay déficit de agua y electrolitos se presenta deshidratación.
Por otra parte, los episodios frecuentes de diarrea, con la consecuente reducción en la
ingesta y el catabolismo concomitante, son un factor de riesgo para el desarrollo de
desnutrición. A su vez los cuadros de DA son más frecuentes en niños que tiene
desnutrición, con lo que se establece un círculo vicioso. Finalmente, la diarrea es una
enfermedad seria y potencialmente fatal en los niños con desnutrición severa. Es por ello
necesario evaluar el estado nutricional de todo paciente que presenta un episodio de DA.
Las consideraciones anteriores hacen fundamental evaluar la hidratación y la nutrición en
todo niño con DA. Es con base en estos dos aspectos que se establecen las medidas
especiales de manejo que se describen en secciones posteriores de esta guía. Por lo tanto la
primera intervención clínica en todo caso de DA en un niño es la adecuada valoración y
diagnóstico de la hidratación y de la nutrición.
3.1.1. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuáles son los signos clínicos que
permiten evaluar con mayor validez la presencia y la severidad de la
deshidratación?
Recomendación: Para un adecuado diagnóstico del grado de deshidratación se
requiere no uno sino varios hallazgos clínicos, que en combinación ofrecen mayor
certeza diagnóstica. Dentro de estos se hará énfasis en el estado de conciencia, el
llenado capilar, la presencia de lágrimas y la hidratación de las mucosas.
Recomendación Grado C (basada en la opinión de autoridades respetadas).
En etapas tempranas de la deshidratación puede no haber signos clínicos o puede
presentarse solamente aumento de la sed. A medida que la deshidratación progresa, la
pérdida de líquidos se puede manifestar por incremento de la sed, irritabilidad, disminución
en la turgencia de la piel, ojos hundidos, fontanela deprimida (en el lactante) y ausencia de
lágrimas. En la deshidratación severa estos signos y síntomas serán más evidentes o se
presentarán choque hipovolémico, alteración del estado de conciencia y disminución del
gasto urinario y del flujo sanguíneo a las extremidades, que pueden conducir a la muerte
sino se corrigen adecuadamente. Dado que la terapia adecuada para la deshidratación se
basa en su severidad, es necesario hacer un correcto diagnóstico del estado de hidratación
empleando los hallazgos clínicos más confiables.
El grado de deshidratación puede valorarse mediante signos y síntomas clínicos que
reflejen en forma indirecta la cantidad de líquidos perdidos. Estas manifestaciones se han
utilizado para crear diversas escalas de clasificación de la severidad de la deshidratación,
dentro de las que sobresalen las recomendadas por la AAP y la por OMS (18,21).
Desafortunadamente estas escalas tienen limitaciones importantes. En primer término,
todas ellas se basan en la experiencia y en la opinión y no en información obtenida
empíricamente, lo que significa que su validez no ha sido comprobada. Por otra parte, las
5
dos escalas emplean categorías que son clínicamente diferentes: mientras que la de la AAP
considera que déficits del 3% a 5%, de 6% a 9% y 10% corresponden a deshidratación
“leve”, “moderada” y “severa”, respectivamente, la de la OMS clasifica los déficits del
peso de < 5%, de 5% a 10% y > 10% como “no deshidratación”, “alguna deshidratación” y
“deshidratación severa”.
La búsqueda de la literatura permitió identificar solo tres estudios que han tratado de
establecer la confiabilidad diagnóstica (en términos de la sensibilidad y la especificidad) de
algunos de los signos incluidos en estas escalas (23,24,25). Aunque los tres estudios
utilizaron la pérdida aguda de peso como el patrón de oro para el establecer el grado de
deshidratación, las diferencias en algunas características de importancia hacen difícil
resumir la evidencia aportada por ellos. Existen, de una parte, diferencias significativas en
la población, pues mientras dos de los trabajos incluyeron únicamente pacientes
hospitalizados el tercero consideró también casos tratados ambulatoriamente.
Adicionalmente hay diferencias en los criterios clínicos evaluados y en los métodos
utilizados para medir cada uno de ellos. Por último, aunque estos estudios incluyeron
algunos de los signos que forman parte de las escalas ya mencionadas, reportan las
características diagnósticas de cada signo aislado pero no las de las escalas completas. Pese
a estas limitaciones se pueden obtener algunas conclusiones de importancia. En primer
lugar, es claro que no hay un signo clínico único que permita establecer de manera
confiable la presencia o la severidad de la deshidratación, y que la combinación de varios
hallazgos mejora la capacidad diagnóstica. En segundo término, los estudios coinciden en
que los signos de deshidratación comienzan a ser clínicamente evidentes cuando el déficit
de peso es cercano 3%, cifra inferior al 5% que aparece tradicionalmente en la literatura. En
tercer lugar, el número de parámetros positivos y la severidad clínica indicada por cada
criterio aumentan en forma directamente proporcional al grado de deshidratación; como se
verá más adelante, uno de los investigadores aprovecha este fenómeno para desarrollar una
regla clínica de predicción (24).
Con base en esta evidencia se recomienda continuar empleando la escala propuesta por la
OMS, y que aparece en la Tabla 1, para la evaluación clínica de la severidad de la
deshidratación (21). Se prefiere esta escala sobre la recomendada por la AAP (18) por dos
razones básicas: 1) la escala de la AAP incluye algunos signos que han demostrado no tener
capacidad de discriminación, tales como la depresión de la fontanela (23,25); y 2) la escala
de la OMS es más simple y no requiere de la medición de la presión arterial, lo que puede
hacerla más útil en lugares donde no existen los instrumentos necesarios y apropiados. En
cualquier caso es muy posible que las diferencias entre las dos escalas sean de poca
importancia clínica. Dado que ninguna de estas escalas ha sido validada, esta
recomendación se basa únicamente en el concepto de los expertos de la OMS y de la AAP
(evidencia de nivel IV).
Las reglas clínicas para predecir la severidad de la deshidratación desarrolladas por
Gorelick prometen ser una alternativa interesante (24). La primera de ellas, que incorpora
diez signos clínicos, mostró que la presencia de al menos tres de ellos tuvo una sensibilidad
y una especificidad de 87% y de 82% para la detección de una deshidratación de 5% a 9%,
y que el punto de corte de siete o más signos tuvo una sensibilidad y una especificidad de
6
82% y 90%, respectivamente, para detectar los casos con un déficit de peso 10%. Una
simplificación del modelo, con solo cuatro de las diez variables (deterioro de la apariencia
general, llenado capilar > 2 segundos, mucosa oral seca y reducción en las lágrimas),
permitió mantener la misma confiabilidad diagnóstica: la presencia de al menos dos
hallazgos tuvo una sensibilidad y una especificidad de 79% y de 87% para el diagnóstico de
una deshidratación de 5% a 9%, mientras que la presencia de tres signos positivos detectó
un déficit 10% con sensibilidad de 82% y especificidad de 83%. Aunque esta evidencia
es de mucha mejor calidad (nivel II) que la usada para recomendar el empleo de la escala
de la OMS, algunas limitaciones de este estudio hacen difícil la aplicación directa de sus
resultados. En primer lugar, el número de sujetos con deshidratación incluidos en el mismo
fue pequeño, lo que hace poco precisos los estimativos de sensibilidad y especificidad para
cada uno de los signos evaluados. En segundo término, solo se evaluaron niños eutróficos,
lo que hace imposible aplicar sus resultados a pacientes con cualquier tipo de desnutrición.
Por último, si bien los hallazgos sugieren que es posible estimar la severidad de la
deshidratación con una regla diagnóstica sencilla, es necesario esperar otros estudios que
confirmen los resultados.
Tabla 1. Evaluación de la deshidratación en niños con diarrea
Signo clínico No deshidratación Alguna
deshidratación Si el paciente tiene dos o
más signos, incluyendo
un signo, tiene alguna
deshidratación
Deshidratación
severa Si el paciente tiene dos o
más signos, incluyendo
un signo, tiene
deshidratación severa
Condición general Normal, alerta Agitado, irritable Letárgico o
inconsciente
Ojos1
Normales Hundidos Muy hundidos y
secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca y lengua2
Húmedas Secas Muy secas
Ojos Normales Normal o hundidos Hundidos
Sed No sed, bebe
normalmente Sediento, bebe con
avidez
Bebe poco o no
puede beber
Pliegue cutáneo3
Regresa rápido Regresa lentamente Regresa muy
lentamente 1
En algunos niños normales los ojos pueden tener apariencia de hundidos. Es útil
preguntarle a la madre si los ojos están más hundidos de lo usual 2
Se puede palpar la boca y la lengua con el dedo limpio para evaluar la sequedad. La
boca estará seca en niños que respiren por la boca. La boca puede estar húmeda en
pacientes deshidratados que han vomitado o bebido recientemente 3
El pliegue elástico es menos útil en niños con marasmo o kwashiorkor, o en niños
obesos
3.1.2. En niños menores de cinco años con DA, ¿qué método debe emplearse para
evaluar el estado nutricional?
7
Recomendación: Se debe utilizar el punto de corte de - 2 DS en las tablas de peso /
edad del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos (NCHS) para
establecer cuáles pacientes están bien o mal nutridos.
Recomendación Grado C (basada en la opinión de autoridades respetadas).
La malnutrición es un desorden nutricional de cualquier tipo, tanto cualitativo como
cuantitativo, que incluye desnutrición y sobrenutrición (obesidad). El estado nutricional
puede evaluarse por medio la historia clínica y del examen físico, acudiendo a pruebas
hematológicas y bioquímicas, o por valoraciones de tipo fisiológico o conductual (26).
Independientemente del método empleado, es imprescindible tener en mente que los signos
y síntomas clínicos detectables solo se presentan cuando los problemas nutricionales llegan
a etapas avanzadas.
Desde el punto de vista práctico el índice funcional más importante para evaluar el estado
nutricional en el niño es su crecimiento, tanto ponderal como lineal. Varios autores han
propuesto diversas clasificaciones para evaluar el estado nutricional con base en los datos
antropométricos. Las más conocidas emplean las relaciones peso / edad (clasificación de
Gómez) o peso / talla (clasificación de Waterlow); una tercera calcula la razón peso / talla
en relación con la edad (clasificación de McLaren y Read) (27,28). Desafortunadamente,
estas clasificaciones categóricas presentan inconsistencias entre si cuando se emplean para
la evaluación de niños con sospecha de malnutrición (29). Más recientemente la OMS ha
propuesto utilizar unidades de desviación estándar (DE) (puntaje Z) de la relación peso /
edad para la clasificación nutricional, definiendo – 2 DE como el punto de corte para
discriminar entre niños bien y malnutridos (30). La severidad relativa de la desnutrición se
clasifica empleando las disminuciones progresivas en unidades de DE (-2.0, -3.0, -4.0).
Otro aspecto que debe considerarse en este punto es la tabla de crecimiento que se utiliza
como parámetro para cualquiera de los sistemas de clasificación mencionados antes. La
recomendación más reciente es la de adoptar, tanto para países desarrollados como en
desarrollo, las curvas del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos
(NCHS) (REF). Esta decisión se basa en las siguientes consideraciones: 1) los datos son
relativamente recientes (1,970); 2) la muestra fue representativa de todos los niños de los
Estados Unidos e incluyó sujetos de todas las razas; y 3) el gran tamaño de la muestra
permitió estimar con adecuada precisión los valores de los percentiles limítrofes (30). Con
base en las recomendaciones de los expertos de la OMS (evidencia nivel IV) se aconseja
adoptar como punto de corte para identificar la presencia de desnutrición – 2 DE en la
relación peso / edad de las tablas de la NCHS. La severidad relativa de la desnutrición se
clasifica empleando las disminuciones progresivas en unidades de DE (-2.0, -3.0, -4.0).
3.2. PRUEBAS PARACLÍNICAS EN LA EVALUACIÓN DEL NIÑO CON
DIARREA AGUDA
3.2.1. ¿Cuáles pruebas paraclínicas deben utilizarse durante la evaluación de niños
menores de cinco años con DA?
8
Recomendación. La mayor parte de los casos de DA con deshidratación no requieren
la determinación de electrolitos séricos, que está justificada únicamente cuando hay
sospecha de alteraciones del sodio. No se recomienda en uso rutinario de pruebas
diagnosticas complementarias de la materia fecal, tales como el recuento de leucocitos
fecales, la búsqueda de sangre oculta o de lactoferrina, o el coprocultivo.
Recomendación Grado C (basado en series de casos y en la opinión de autoridades
respetadas).
Quizás los dos tipos de pruebas diagnósticas más utilizados en el manejo del niño con
diarrea son la medición de los electrolitos séricos y el examen microscópico de la materia
fecal (conocido como coproscópico en nuestro medio). A continuación se discuten las
recomendaciones para el empleo de estas dos pruebas.
La mayoría de los episodios de diarrea producen deshidratación de tipo isonatrémico, lo
que hace innecesaria la determinación rutinaria de los electrolitos séricos en la mayor parte
de los casos. Las guías disponibles en la literatura recomiendan medirlos en los niños con
alguna deshidratación cuyos hallazgos clínicos son inconsistentes con la historia de un
simple episodio de diarrea. Esto incluye los sujetos que están irritables o extremadamente
sedientos, cuya sed no es compatible con los restantes hallazgos clínicos, así como los que
presentan convulsiones, signos que pueden indicar la presencia de hipernatremia. Por otro
lado, la presencia de letargia y menos a menudo de convulsiones puede indicar
hiponatremia (20,22). Finalmente, la AAP recomienda medir los electrolitos séricos en
todos los casos de deshidratación severa en el momento de iniciar la terapia parenteral,
realizando controles posteriores de acuerdo con los resultados iniciales (18). Esta
recomendación se basa en la opinión de autoridades respetadas (nivel IV).
La información disponible en la literatura respecto al examen de la materia fecal es menos
clara. Como se menciona en la sección de introducción de estas guías, se estima que
aproximadamente el 20% de la carga de la enfermedad por diarrea a nivel mundial en
menores de cinco años corresponde a casos de disentería (6), o sea a aquellos en los que
existe sangre en la deposición (21,22). La cifra correspondiente a Colombia es un mucho
más baja, alcanzando apenas el 2% del total (8). Dado que la disentería tiende a ser de
mayor duración, se asocia con más complicaciones y tiene mayor letalidad que la diarrea no
disentérica (22), esta entidad podría requerir un enfoque diagnóstico algo diferente.
Múltiples estudios han descrito la confiabilidad de varias pruebas rápidas para identificar
los casos con procesos invasivos de origen bacteriano o parasitario, en los que podría
justificarse la realización de un coprocultivo o la iniciación de terapia con antimicrobianos.
Estos trabajos, que han evaluado el papel de la búsqueda de leucocitos, de sangre oculta o
de lactoferrina en materia fecal, fueron resumidos recientemente en una revisión sistemática
de la literatura (31). De acuerdo con la misma los estudios que han utilizado el recuento de
leucocitos para predecir la presencia de patógenos bacterianos en el corpocultivo reportan
sensibilidades entre 36% y 96% (mediana 83%) y entre 21% y 95% (mediana 60%) cuando
se usa el punto de corte de más de cinco o de diez leucocitos / campo como los puntos de
corte, respectivamente, y especificidades entre 61% y 97% (mediana 88%) y entre 48% y
90% (mediana 78%). Los autores de la revisión concluyeron que el recuento de leucocitos
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en materia fecal es la prueba menos adecuada, al compararla con la combinación de
características clínicas más el recuento de leucocitos, la búsqueda de sangre oculta o la
búsqueda de lactoferrina fecal, en el diagnóstico de una enfermedad invasiva intestinal.
Este mismo grupo de investigadores ha reportado que hasta el 16% y el 39% de los
pacientes con diarrea por rotavirus presenta leucocitos o sangre oculta en la materia fecal,
respectivamente (32). Todos estos datos indican el recuento de leucocitos o la sangre oculta
en la materia fecal tiene importantes limitaciones diagnósticas. En cuanto a la búsqueda de
trofozoítos de E. histolytica, se sabe que se requiere de gran experiencia y de
procedimientos regulares de control de calidad para garantizar reportes adecuados, y que en
ausencia de los mismos con frecuencia se observa sobre - diagnóstico de amibiasis, lo que
resta utilidad al examen (33). De hecho, un estudio conducido en Asia encontró que el
reporte materno de sangre en la materia fecal logra predecir la presencia de shigellosis con
la misma confiabilidad que el examen microscópico de la materia fecal (34).
Los resultados de un estudio recientemente conducido en tres hospitales universitarios de
Bogotá sugieren que en nuestro medio se abusa del examen coproscópico durante la
evaluación del niño con diarrea. De acuerdo con los resultados de este trabajo
observacional se acude a esta prueba en más del 80% de los casos de diarrea en menores de
cinco años, y en cerca del 40% de los casos en los que se solicita no es posible obtener una
muestra adecuada durante la permanencia en el hospital. Por otra parte, el resultado
obtenido modifica la conducta terapéutica del médico en apenas una tercera parte de los
casos, cambios que en el 15% de las circunstancias no parecían justificados pues el examen
estaba dentro de lo normal (35).
La lactoferrina es una glicoproteína ligada al hierro que facilita la producción de radicales
hidroxilo y de quelantes de hierro que se encuentra en los gránulos de neutrofilos pero no
en los linfocitos o los monocitos. Su presencia en la materia fecal podría ser un marcador
de la actividad de los leucocitos intestinales. Un estudio realizado recientemente en Perú
mostró que una lactoferrina superior a l:50 tuvo una sensibilidad superior a la del recuento
de leucocitos para el diagnóstico de diarrea invasiva. Desafortunadamente la especificidad
de la prueba fue muy baja, especialmente en los pacientes que estaban recibiendo leche
materna (36), lo que limita su utilidad clínica.
Finalmente, es necesario considerar el papel que puedan jugar los coprocultivos. El
aislamiento del patógeno bacteriano invasivo de la materia fecal es la única forma de
determinar con certeza si un episodio de disentería es producido por un agente específico.
Sin embargo, varios factores reducen la utilidad del coprocultivo en nuestro medio. En
primer término, muchas bacterias que producen cuadros invasivos requieren medios de
cultivo especiales que solo están disponibles en pocos laboratorios. Lo mismo puede
decirse respecto a los antisueros que se requieren para la identificación de los serotipos de
E. coli que pueden ser patógenos. Por último, los resultados solo están disponibles después
de dos o tres días, lo que los hace inútiles para tomar decisiones cuando se ve al paciente
por primera vez (22).
En conclusión, la evidencia disponible en la literatura, que incluye desde nivel I hasta nivel
IV, sugiere que los diferentes exámenes de la materia fecal no juegan un importante en el
manejo de la DA. El recuento de leucocitos y la lactoferrina fecal tienen limitaciones para
10
la identificación de casos invasivos, la búsqueda de trofozoítos de E. histolytica requiere
personal bien entrenado y el coprocultivo es de poca utilidad práctica para la toma de
decisiones. Todo esto hace pensar que la práctica actual, que incluye un examen de la
materia fecal en la evaluación de la mayor parte de los niños con diarrea, no tiene una
justificación válida y por lo tanto debe modificarse. Es necesario adelantar estudios
tendientes a establecer predictores que permitan identificar los casos en los que los
exámenes de la materia fecal puedan tener un mayor impacto clínico.
3.3. PREVENCIÓN O CORRECCIÓN DE LA DESHIDRATACION
3.3.1. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuál debe ser la ruta de
administración de líquidos y electrolitos para prevenir o corregir la
deshidratación?
Recomendación. La THO es el tratamiento preferido para prevenir o corregir las
pérdidas de líquidos y de electrolitos producidas por la diarrea aguda en niños sin
deshidratación o con alguna deshidratación.
Recomendación Grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs).
El reemplazo de las pérdidas de líquidos y de electrolitos es el elemento central del manejo
del niño con diarrea aguda. Este principio, que ha sido reconocido por más de 150 años
(37), llevó a que durante la primera mitad del siglo XX se desarrollaran métodos seguros
para administrar agua y electrolitos por vía parenteral (38). Esta forma de hidratación se
convirtió en el método estándar de tratamiento de la deshidratación en casos de diarrea
infantil. En la década de los 40s se desarrollaron las primeras soluciones de hidratación oral
con mezclas de agua, glucosa y electrolitos, que llegaron incluso a estar disponibles
comercialmente (38). Sin embargo, el reporte de casos de hipernatermia luego de su empleo
llevó a su posterior abandono. Si bien ahora es claro que estos casos se debieron a los
efectos combinados de una alta concentración de glucosa, a una incorrecta preparación de
las soluciones y al empleo de leches descremadas y hervidas con alta carga de solutos, estos
episodios de hipernatremia aún constituyen una de las posibles explicaciones para la
resistencia al empleo de la hidratación oral en los Estados Unidos (39,40).
Solo hasta mediados de los años 60s, cuando se descubrió el transporte acoplado de
glucosa, sodio y agua a nivel del intestino, se tuvieron las bases fisiológicas para continuar
el desarrollo de soluciones que permitieran una hidratación segura por vía oral. Aunque
inicialmente se utilizó solo para el manejo de pacientes con cólera, pronto fue evidente que
la THO permitía el tratamiento de la diarrea independientemente de la edad del paciente,
del agente etiológico o de los valores basales de sodio sérico. Este tipo de terapia aprovecha
la absorción acoplada de glucosa y sodio a nivel del intestino, que se mantiene
relativamente intacta a pesar de la presencia de diarrea de cualquier origen infeccioso. La
glucosa aumenta el transporte de sodio, y secundariamente de agua, a través de la mucosa
del intestino delgado (39). La composición de la solución es crítica para su óptimo
funcionamiento pues la cantidad de fluido que se absorbe depende de la concentración de
sodio, de la concentración de glucosa y de la osmolalidad del líquido de la luz intestinal. La
máxima absorción se da con un sodio entre 40 y 90 mmol/L, una concentración de glucosa
11
de 110 a 140 mmol/L (2.0 a 2.5 g/dL) y una osmolaridad cercana a la del líquido intersticial
(39). Se considera que la solución de la OMS es el estándar, por lo que la más
frecuentemente usada como referencia en los estudios clínicos (Tabla 2).
La THO tiene varias ventajas sobre la hidratación parenteral; es más económica y más fácil
de usar, lo que permite su empleo en muchos sitios, incluyendo el hogar. Varios estudios,
tanto en países desarrollados como en desarrollo, han comparado la hidratación oral con la
parenteral. A continuación se resumen los resultados de estos estudios, que constituyen la
base de la recomendación de usar THO para prevenir o corregir la deshidratación en la
mayor parte de los casos de DA.
Varios ECAs que han comparado las dos formas de hidratación en niños de países
desarrollados (41,42,43,44,45) fueron resumidos cuantitativamente en un meta-análisis
reciente (46). Los estudios incluyeron niños entre tres meses y tres años de edad que
presumiblemente tenían un estado nutricional normal; si bien la mayor parte de los
pacientes tenían un sodio sérico normal, se incluyeron también casos con hiper y con
hiponatremia. Aunque hubo algunas diferencias en las soluciones de hidratación oral
utilizadas, en todos los casos las concentraciones de sodio estuvieron entre 45 y 90 mmol/L.
Las soluciones fueron administrados por la boca en todos los estudios excepto en el
Vesikari, que empleó sonda nasogástrica (44). Con solo una excepción (43) todos los
ensayos incluyeron solo pacientes hospitalizados. Los resultados del meta-análisis de estos
seis ECAs muestran que la frecuencia de fracaso durante la THO, definida como la
necesidad de cambiar de hidratación oral a parenteral, fue 5.7% (IC95% 1.8% a 9.6%).
Estos fracasos fueron estadísticamente independientes de la concentración de sodio de la
solución de hidratación y de la modalidad de tratamiento (ambulatoria versus hospitalaria),
aunque se observó un mayor riesgo de fracaso en los pacientes hospitalizados, que quizás
tenían cuadros de mayor severidad. Ninguno de estos estudios encontró casos de
hipernatremia iatrogénica y uno observó tres casos de hiponatremia asintomática que
corrigieron espontáneamente en las primeras 24 horas. Aunque cuatro estudios evaluaron la
duración de la hospitalización, solo uno de ellos encontró diferencias estadísticamente
significativas a favor de la THO. Finalmente, dos de los cinco ECAs que evaluaron la
ganancia de peso reportaron diferencias a favor de la THO; los otros tres estudios no
encontraron diferencias.
La búsqueda de la literatura mencionada solo permitió localizar dos ECAs que han
comparado la THO y la hidratación intravenosa en niños hospitalizados por DA en países
en desarrollo (41,47). Mientras que el estudio panameño incluyó 94 pacientes con estado
nutricional normal, cerca de una tercera parte de los 470 niños del estudio conducido en
Irán tenían peso por debajo del percentil 3 del esperado para su edad; 11% y 16% de los
casos, respectivamente, presentaron deshidratación considerada como severa, en muchos
pacientes con signos de choque. Estos estudios emplearon soluciones con concentraciones
de sodio entre 40 y 90 mmol/L, administradas oralmente en el estudio de Panamá y a través
de sonda nasogástrica durante la fase de rehidratación en el estudio iraní. Solo un paciente
en el estudio de Irán fracasó durante la hidratación oral, lo que representa una incidencia
acumulada de 0.33% (IC95% 0.02% a 2.1%). El estudio de Irán observó hipernatremia con
convulsiones en 6% de los casos hidratados oralmente y en 25% de los hidratados
12
parenteralmente, complicaciones no observadas en los sujetos tratados en Panamá. No se
encontraron diferencias en la duración de la hospitalización ni en la ganancia de peso.
En conclusión, los hallazgos de los estudios que han comparado la THO con la hidratación
parenteral, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo,
suministran evidencia de nivel I que muestra que el empleo de la THO puede corregir la
deshidratación en la mayor parte de los niños con deshidratación leve y moderada por DA,
contribuyendo además a una mayor ganancia de peso y a reducir la duración de la
hospitalización. En los párrafos que siguen se dan los lineamientos para la selección de la
solución más apropiada, así como para su dosificación.
3.3.2. En niños menores de cinco años con DA que van a ser hidratados con
soluciones orales, ¿cuál debe ser la composición de dichas soluciones?
Recomendación. Se deben emplear soluciones que contengan entre 45 y 90 mmol/L de
sodio y entre 2.0 y 2.5 g/dL de glucosa. Las soluciones con mayor contenido de sodio
(70 a 90 mmol/L) son más adecuadas para la rehidratación, mientras que aquellas con
baja concentración (45 a 60 mmol/L) pueden emplearse para el mantenimiento de la
hidratación. No se recomienda el uso de bebidas gaseosas o de bebidas para la
hidratación de deportistas en el manejo del niño con DA.
Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs).
La Tabla 2 muestra la composición de algunas de las soluciones que se emplean para la
prevención o la corrección de la deshidratación en niños con DA disponibles en nuestro
medio. Para comparación se incluye la composición aproximada de otras bebidas
disponibles en el hogar. Como se mencionó anteriormente, la concentración relativa de
sodio y de glucosa y la osmolaridad son factores críticos para una adecuada absorción de
electrolitos y de agua a nivel intestinal. La mayor parte de las autoridades recomienda el
empleo de las soluciones con mayor contenido de sodio (75 a 90 mmol/L) para la
rehidratación, reservando las de bajo contenido (45 a 60 mmol/L) para el mantenimiento en
casos que no presentan evidencia clínica de deshidratación (18,19,20,21). Las soluciones de
alto contenido de sodio pueden emplearse para el mantenimiento suministrándolas de
manera alternada, en relación 1:1, con bebidas bajas en sodio tales como agua, líquidos
bajos en carbohidratos o leche materna. De manera similar, pueden emplearse otros tipos de
líquidos disponibles localmente para prevenir la deshidratación, tales como papillas de
cereales u otros carbohidratos, sopas bajas en sal que contengan legumbres, cereales, papas
o carnes, o agua si se administran de forma simultánea alimentos que contengan sal (21).
Quizás es conveniente considerar los costos de cada una de las opciones mencionadas en la
Tabla 2. La solución de la OMS está disponible en sobres para diluir en un litro de agua,
producidos en nuestro país por el Instituto Nacional de Salud. El costo de un sobre (Junio
1,998) es de $ 375. Por su parte, un frasco de 500 mL de una solución comercial
equivalente cuesta aproximadamente $ 3,000. Esto significa que la solución de la OMS es
cerca de 16 veces más económica que la disponible comercialmente. Este factor también
debería tomarse en cuenta en el momento de seleccionar la solución para la hidratación
oral.
13
Tabla 1. Composición de las soluciones más comunes para hidratación oral
Solución CHO
mmol/L
Na
mmol/L
K
mmol/L
Base1
mmol/L
Osmol
mosm/L
Solución de la OMS2
111 90 20 30 310
Pedialyte (Abbot)
Pedyalite 30
Pedyalite 45
277
139
30
45
20
20
28
30
ND
ND
Pediasol (Quibi)
Pediasol 45
Pediasol 90
139
111
45
90
20
20
30
30
ND
310
Rehydralyte 90 (Abbot) 139 90 20 30 ND
Rinfur (Italmex)
Rinfur original
Rinfur 50
277
139
30
50
20
20
30
28
ND
259
Servidrat (Servipharm)
Tabletas efervecentes
Servidrat citrato
100
111
90
90
20
20
30
30
ND
310
Coca - Cola 700 2 0 13 750
Bebidas para deportistas 327 20 3 0 377
Jugo de naranja 580 0.2 49 50 654
Caldo de pollo 0 250 8 0 500 1
Como citrato o bicarbonato 2
Producida en Colombia por el Instituto Nacional de Salud
El meta-análisis conducido por Gavin también resume la evidencia de varios ECAs que han
comparado la efectividad y la seguridad de soluciones con diversas concentraciones de
sodio (de 30 a 90 mmol/L) para el manejo de niños bien nutridos con DA (46). Esta
revisión sistemática no encontró ninguna asociación entre el riesgo de fracaso durante la
hidratación oral y la concentración de sodio de la solución utilizada. Tampoco pudo
demostrar diferencias entre las soluciones en término de la ganacia ponderal, de la duración
de la hospitalización o de la diarrea, o en la frecuencia de hiper o hiponatremia.
Como se dijo antes, no se recomienda el empleo de bebidas para la hidratación de
deportistas, de bebidas gaseosas y de otras soluciones caseras como el caldo de pollo para
reponer las pérdidas secundarias a diarrea en niños (18,19,20). La Tabla 2 muestra que las
primeras contienen concentraciones muy bajas de sodio y de otros electrolitos y que el alto
contenido de carbohidratos las hace hipertónicas; el caldo de pollo, por su parte, no
contiene carbohidratos y también es hiperosmolar, debido a la alta concentración de sodio.
Las inadecuadas concentraciones de glucosa y electrolitos de estas mezclas hacen que la
absorción de sodio y de agua resultante sea inadecuada; adicionalmente, la alta osmolaridad
puede aumentar las pérdidas intestinales de líquidos, con lo que se obtiene el efecto opuesto
al que se pretende. El personal de salud debe disuadir a los padres de niños con diarrea
respecto al uso de estas soluciones no fisiológicas.
14
3.3.3. En niños menores de cinco años con DA, ¿qué papel tienen las soluciones de
hidratación oral con base en harina de arroz? ¿Cuál es la efectividad de las
nuevas soluciones de baja osmolaridad?
Recomendación. Las soluciones con base en harina de arroz reducen el volumen de las
deposiciones en casos de diarrea por cólera pero tienen un impacto clínico más
limitado en casos de diarrea diferente al cólera. Esto más las dificultades para
obtenerlas comercialmente hace que se recomiende su uso solo en casos de cólera y en
lugares donde estén disponibles. Las soluciones de baja osmolaridad parecen tener
ventajas sobre la solución convencional; sin embargo, es necesario obtener
información de estudios en curso antes de recomendar su uso en lugar de las
soluciones estándar.
Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs).
Dado que la THO con las soluciones de glucosa no produce una disminución en el volumen
de las deposiciones ni en la duración de la diarrea, muchos padres consideran que su uso no
mejora al niño. Es por ello conveniente mencionar a los padres que el objetivo de la THO
no es eliminar la diarrea sino reponer las pérdidas de agua y de electrolitos, evitando o
corrigiendo la deshidratación. La posibilidad de tener soluciones de hidratación oral que
además reduzcan el volumen de las heces ha llevado a la búsqueda de una “super-
solución”. Como el transporte acoplado de sodio y agua también ocurre con otros
carbohidratos y con aminoácidos o pequeños péptidos, múltiples estudios han evaluado el
efecto clínico de soluciones sin glucosa. Más recientemente se ha estudiado la efectividad
de soluciones con menor osmolaridad. Los párrafos que siguen resumen los resultados de
estos estudios y sus implicaciones prácticas.
Las soluciones más estudiadas hasta el momento han usado harina de arroz como fuente de
carbohidratos. Teóricamente los polímeros de carbohidratos aportan más moléculas para el
co-transporte sin elevar la osmolaridad, lo que puede aumentar aún más la absorción de
agua reduciendo así el volumen de las deposiciones; adicionalmente, la harina de arroz
puede aportar más calorías que la glucosa y algunos aminoácidos. Es importante aclarar en
este punto que estas soluciones de arroz son muy diferentes al agua de arroz tostado que se
emplea en algunas regiones de nuestro país, que tiene bajas concentraciones de
carbohidratos y de sodio, y que no se recomienda para la rehidratación.
Un meta-análisis publicado en 1,992 resumió los resultados de 13 ECAs que realizaron 17
comparaciones de la solución de la OMS con productos con base en arroz (48). En total
estos estudios evaluaron 869 niños y 531 adultos con diarrea de origen colérico y no
colérico. La mayor parte de las comparaciones (16 de 17) se adelantó en sujetos con
deshidratación moderada a severa; 13 comparaciones emplearon soluciones con 50 g/L de
arroz, una con 60 g/L y tres con 80 g/L. Las cinco comparaciones en niños con diarrea por
cólera muestran que el empleo de soluciones de arroz reduce el gasto fecal en las primeras
24 horas en 32% (IC95% 19% a 45%); por su parte, las seis comparaciones en niños sin
cólera mostraron una reducción en el gasto fecal de 18% (IC95% 6% a 30%). Finalmente,
el análisis de todos los pacientes mostró que el empleo de soluciones de arroz produce una
reducción de ocho horas (12%, IC95% 5% a 19%) en la duración promedio de la diarrea.
15
Con base en esta revisión sistemática los autores concluyen que las soluciones de harina de
arroz pueden tener ventaja sobre la solución de la OMS en el manejo del paciente con
cólera, lo que podría justificar su uso en caso de estar disponibles, y que el beneficio es
considerablemente menor en niños sin cólera, en quienes se requiere más información para
establecer su valor práctico.
La principal dificultad metodológica vista en los ECAs del meta-análisis de soluciones con
base en arroz es que la mayor parte de ellos no definió de manera clara el momento en el
cual se permitió la introducción de alimento. Esto es importante pues existe evidencia que
sugiere que la iniciación de la alimentación inmediatamente después de la hidratación
puede reducir el gasto fecal independientemente de la solución de hidratación utilizada. En
un ECA adelantado en Egipto se comparó el efecto de una solución de hidratación de
harina de arroz y de la solución de la OMS en dos grupos de niños con DA, a quienes se les
permitió la alimentación de forma temprana. Este estudio mostró que el grupo de la
solución estándar tuvo un menor volumen de las deposiciones durante las primeras 24 horas
y durante toda la enfermedad, así como una menor duración de la diarrea (49). Por otra
parte, la mayor parte de los niños incluidos en los estudios que han evaluado soluciones de
harina de arroz fueron mayores de tres meses de edad. Debido a la reducción en la actividad
enzimática intestinal en los primeros meses de la vida, es posible que la administración de
soluciones de arroz en lactantes jóvenes pueda provocar diarrea osmótica. Un ECA que
comparó la solución estándar con una de arroz en menores de seis menores no encontró
diferencias en el volumen de las deposiciones ni en la duración de la diarrea (50). Este
estudio demuestra que la solución de arroz es segura en este grupo de edad y confirma que
cuando se permite la alimentación temprana no hay diferencias clínicamente importantes
entre ésta y la solución convencional de glucosa
Dado el limitado impacto práctico en niños sin cólera, por una parte, y las dificultades para
obtener adecuadas soluciones de arroz (que no se producen comercialmente), por la otra, se
recomienda continuar utilizando las soluciones convencionales para el manejo de niños con
DA (18,20,21). Adicionalmente, como se dijo se puede obtener el mismo efecto terapéutico
mediante la introducción temprana del alimento. Una sección posterior de esta guía
describe las recomendaciones para la alimentación durante la DA.
Las soluciones de harina de arroz también deben diferenciarse de algunas soluciones
disponibles comercialmente que obtienen los carbohidratos a partir de jarabe de arroz
(Infalyte™, antes Ricelyte™, producido por Mead Johnson), y que contienen menos del 5%
de glucosa, cerca del 65% de polímeros de dos a seis moléculas de glucosa y el 30% como
polímeros de mayor tamaño, así como concentraciones más bajas de sodio (50 mmol/L).
Varios estudios han evaluado la utilidad de estas soluciones para la rehidratación de niños
con DA (51,52,53); en conjunto estos estudios muestran que estas soluciones producen
resultados equivalentes a los observados al usar mezclas con mayor contenido de sodio para
la hidratación de niños con diarrea, sin ofrecer ventajas prácticas significativas
Finalmente, algunos ECAs recientes han evaluado la efectividad y la seguridad de
soluciones de hidratación oral de baja osmolaridad, comparándolas con la solución estándar
de la OMS en el manejo de niños menores de tres años con diarrea no colérica
(54,55,56,57,58). Estos estudios han utilizado soluciones con osmolalidades entre 224 y
16
245 mosmol/K, obtenidas reduciendo la concentración de sodio a 60 o a 75 mmol/L y en
algunos casos reduciendo también el contenido de glucosa a 84 o a 90 mmol/L (1.1 a 1.6
g/dL). Estos estudios han mostrado que el uso de soluciones de baja osmolaridad puede
reducir la duración de la diarrea y el volumen de las deposiciones tanto durante la fase de
hidratación como de mantenimiento, disminuyendo también la cantidad de solución que
debe ser administrada para recuperar o mantener la hidratación o la necesidad de líquidos
parenterales. Sin embargo, es necesario esperar los resultados de estudios adicionales,
actualmente en curso, antes de recomendar su uso en reemplazo de la solución estándar de
la OMS (18).
3.3.4. En niños menores de cinco años con DA, ¿en qué condiciones deben emplearse
líquidos parenterales?
Recomendación. Existen ciertas condiciones en niños con deshidratación por DA en las
que se debe emplear hidratación parenteral en lugar de THO.
Recomendación grado C (basada en series de casos y en la opinión de autoridades
respetadas).
Como se describió antes, la hidratación parenteral se desarrolló durante la primera mitad de
este siglo, mucho antes que la hidratación oral (37). Los primeros trabajos evaluaron la
efectividad de diversas soluciones para reponer las pérdidas de agua y de electrolitos y para
corregir la acidosis metabólica concomitante, y llevaron al desarrollo de mezclas que en
algunos casos son de uso común en nuestros días (por ejemplo el lactato de Ringer) (59).
Sin embargo, existen pocos trabajos que hayan comparado, mediante ECAs, la efectividad
de diversos tipos de soluciones para el manejo de la deshidratación en niños (60,61). Con
mayor frecuencia se encuentran reportes de series de casos, en los que diversos
investigadores han evaluado nuevas alternativas para reponer líquidos parenterales en niños
con deshidratación por diarrea (62,63,64).
Pese a que la THO es corrige la deshidratación en cerca del 90% al 95% de los niños con
DA, existen ciertas condiciones en las que puede estar contraindicado el empleo de la THO
y en las que debe usarse la vía parenteral (18,19,20,21). Estas incluyen:
Deshidratación severa, en cuyo caso se prefiere la hidratación parenteral.
Vómito persistente (más de tres episodios en una hora) a pesar de emplear tomas
pequeñas y frecuentes de acuerdos con las técnicas que se describen más adelante.
Imposibilidad para aportar las pérdidas secundarias a un alto volumen de las
deposiciones (usualmente > 15 mL/kg/hora).
Mala – absorción de glucosa, que se presenta con muy baja frecuencia pero que se
puede ver en casos con desnutrición severa y hace imposible la hidratación oral.
Presencia de estupor o coma.
Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal.
La mayor parte de las guías existentes recomienda el empleo de lactato de Ringer o de
solución salina normal para la recuperación rápida de la volemia en los casos con
17
deshidratación severa (18,20,21). Los volúmenes y las velocidades de infusión se describen
en la sección siguiente. En cualquier caso, se espera que en cuestión de pocas horas el
paciente pueda ser capaz de iniciar la ingesta de soluciones de hidratación oral. En los casos
en los que ello no sea posible debe considerarse la administración de glucosa parenteral,
con el objeto de evitar la aparición de hipoglicemia severa, que se puede presentar en
lactantes pequeños con desnutrición luego de períodos prolongados de ayuno (61).
3.3.5. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuáles son los volúmenes de
soluciones de hidratación oral o parenteral que deben administrarse para
prevenir o corregir la deshidratación?
Recomendación. Un niño con DA debe recibir líquidos y electrolitos en cantidades
suficientes para reponer las pérdidas previas, reemplazar las pérdidas actuales y
aportar las necesidades basales.
Recomendación grado A (basada en meta-análisis de la literatura y en ECAs).
Esta sección describe los volúmenes a administrar y las vías de administración de acuerdo
con la severidad de la deshidratación y con las cantidades utilizadas en los ECAs que han
evaluado la THO.
No deshidratación (< 5%). Se aconseja ofrecer al niño entre 10 y 15 mL/kg de
líquidos luego de cada deposición diarréica, aumentando la cantidad “ad libitum” en
niños que son capaces de indicar el deseo de más líquidos. Aunque se pueden emplear
soluciones de hidratación oral con base en glucosa, es posible que estos niños las
rechacen debido al sabor salado de las mismas. También se pueden emplear otros
líquidos disponibles en el hogar y leche materna, evitando soluciones de alta
osmolaridad o jugos de frutas concentrados, sin diluir (18,19,20,21).
Alguna deshidratación (6% a 9%). Se debe corregir la deshidratación ofreciendo un
volumen aproximado de 75 a 100 mL/kg más el reemplazo de las pérdidas actuales en
un período de dos a cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación
son aquellas con mayor contenido de sodio, según lo descrito en la Tabla 2. Es mejor
conducir la fase de hidratación bajo supervisión en el consultorio médico o el servicio
de urgencias, de modo que se pueda evaluar el progreso del caso luego de la primera
hora. Una vez se corrija la deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento
como se describió antes (18,19,20,21).
Deshidratación severa ( 10%). Los casos con deshidratación severa pueden producir
choque y deben considerarse como una urgencia médica. La clave para la rehidratación
es la administración de una carga de líquidos por vía intravenosa con una solución que
tenga una osmolaridad cercana a la del plasma, tal como lactato de Ringer o solución
salina normal. Se aconseja suministrar bolos de 20 a 30 mL/kg en un plazo de 30
minutos; algunos casos con déficit severo pueden requerir infusiones de más volumen o
con intervalos de tiempo más cortos. Es necesario vigilar el pulso, la presión arterial, el
llenado capilar, el estado de conciencia y la diuresis. Si luego de las primeras cargas
18
hay mejoría se debe completar un total de 100 mL/kg de líquidos parenterales en las
primeras 4 horas, descontando lo suministrado en los bolos rápidos. Usualmente es
posible iniciar la administración de THO dentro de las primeras dos a cuatro horas del
tratamiento, procediendo de acuerdo con el estado de hidratación de ese momento
(18,19,20,21).
Si debido al colapso vascular no se logra obtener un acceso venoso periférico se puede
recurrir al uso de venodisección, a un catéter central o a una infusión intraósea. Otra
alternativa es la administración de solución de hidratación oral a través de una sonda
nasogástrica a un volumen de 20 mL/kg/hora durante seis horas; se debe corregir la
deshidratación ofreciendo un volumen aproximado de 50 mL/kg en un período de dos a
cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación son aquellas con
mayor contenido de sodio, según lo descrito en la Tabla 1. Una vez se corrija la
deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento, durante la que se ofrecen 10
mL/kg de líquidos por cada deposición o por cada episodio de vómito, como se explicó
para los casos sin deshidratación (18,19,20,21).
Manejo del vómito durante la THO. Es frecuente que en el curso de la DA se
presente vómito; de hecho, en algunas ocasiones y especialmente al inicio del cuadro el
vómito puede ser la única manifestación. Casi todos los niños con DA que tienen
vómito y deshidratación pueden ser tratados con THO. La clave para el tratamiento en
estos casos es administrar volúmenes muy bajos de la solución de glucosa de manera
frecuente, por ejemplo 5 mL (una cucharadita) dada cada uno o dos minutos (18,21).
Aunque esta técnica demanda la participación constante de una persona puede ser
responsabilidad de uno de los padres, que puede llegar a administrar entre 150 y 300
mL/hora. Por otra parte, a medida que desaparece el vómito se pueden administrar
volúmenes crecientes. Si se presenta vómito se debe suspender la hidratación por 10 a
15 minutos para iniciarla de nuevo. Alternativamente, se puede usar una infusión
continua a través de sonda nasogástrica, como se explicó en la sección de tratamiento
de la deshidratación severa. Si el vómito persiste a pesar de estas medidas se debe
iniciar hidratación parenteral.
Rechazo de la solución oral. La experiencia de la mayor parte de los estudios indica
que el niño con deshidratación rara vez rechaza la THO, a pesar del sabor algo salado
de las soluciones; sin embargo, los que no presentan deshidratación pueden rehusarse a
tomarlas. Como se mencionó antes, los niños sin deshidratación pueden recibir otro tipo
de líquidos para mantener la hidratación y no necesariamente THO. Por otro lado,
algunos productos comerciales han agregado sabores que no alteran la composición
básica de las soluciones y que pueden mejorar la aceptación. La administración de bajos
volúmenes al comienzo de la terapia puede hacer que el niño se adapte mejor al sabor
de las soluciones. Finalmente, las soluciones pueden congelarse y administrase como un
helado, lo que puede ser atractivo para los niños mayores (18).
3.4. MANEJO NUTRICIONAL DEL NIÑO CON DIARREA AGUDA
3.4.1. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuál es la fórmula láctea más
adecuada? ¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo de la lactosa?
19
3.4.1. Recomendación: Los niños con diarrea aguda (DA) sin deshidratación deben
recibir la misma fórmula láctea que venían tomando antes del inicio de la enfermedad.
En los casos en los que haya deshidratación se debe introducir la fórmula
inmediatamente después de la fase de hidratación. No se recomienda el cambio
rutinario de la fórmula a dietas libres de lactosa ni la dilución de la fórmula láctea
agregando agua. Los niños que están recibiendo leche materna deben continuar
recibiéndola durante toda la enfermedad, incluso durante la fase de rehidratación.
Recomendación Grado B (basada en meta - análisis de la literatura cin
heterogeneidad y en ECAs).
Luego de la hidratación el aspecto más importante para el adecuado manejo del niño con
DA es la nutrición durante el episodio. Existe evidencia que muestra que la alimentación
temprana durante la DA reduce el volumen fecal y la duración del episodio agudo (49,65);
además se debe tener en cuenta que la introducción temprana de los alimentos ejerce un
efecto trófico a nivel de la mucosa intestinal, lo que favorece el la absorción de nutrientes y
la reparación del epitelio (66).
Se sabe que en algunos casos de DA hay disminución de la actividad de la lactasa, la
enzima encargada de la digestión del carbohidrato de la leche en la mucosa intestinal. La
presencia de lactosa sin digerir en la luz intestinal aumenta la osmolaridad a este nivel,
promoviendo el paso de agua desde el intersticio con el consecuente aumento de la diarrea
(67). Esto ha llevado a que se contemple el uso rutinario de dietas sin lactosa o la dilución
de la fórmula láctea como parte de la terapia del niño con DA, con la idea de reducir la
carga osmolar intestinal. Los ECAs que han evaluado estas dos intervenciones fueron
revisados sistemáticamente en un meta – análisis (68). Con referencia al uso rutinario de
fórmulas sin lactosa, la síntesis de 14 ECAs muestra que 22% (IC95% 18% a 27%) de los
niños que recibieron fórmula con lactosa presentaron fracaso en la reintroducción de la
alimentación, comparado con 12% (IC95% 9% a 15%) en el grupo sin lactosa. Nueve
estudios evaluaron además la duración de la diarrea después de la introducción del
alimento, encontrando una reducción de cuantía no especificada a favor del grupo sin
lactosa; algo similar puede decirse respecto a los cuatro estudios que evaluaron el volumen
de las deposiciones. Sin embargo, el meta - análisis muestra que hubo una gran
heterogeneidad entre los estudios, pues los que encontraron diferencias entre las
intervenciones incluyeron pacientes con enfermedad de mayor severidad, y fueron
adelantados antes del uso de la THO y de la introducción temprana de alimentos diferentes
a la lecha. Estos factores son importantes pues como ya se ha dicho la hidratación y la
alimentación adecuadas reducen el riesgo de fracaso durante la alimentación y forman parte
del manejo recomendado para estos casos en la actualidad. Los autores concluyen que lo
que contribuye de forma importante a la disminución en el gasto fecal y en la duración de la
diarrea es la introducción de alimentos sólidos, más que el empleo de una fórmula láctea
con o sin lactosa. Solo en aquellos casos en que se documente intolerancia a lactosa por
deficiencia transitoria de lactasa se podría utilizar una fórmula libre de lactosa.
Este meta - análisis también resume los resultados de 16 estudios que han comparado
fórmulas lácteas con lactosa diluidas y no diluidas (68). Catorce de ellos reportan la
20
frecuencia de fallas terapéuticas, mostrando tasas para el grupo sin y con dilución de 16%
(IC95% 11% a 18%) y de 12% (IC95% 7% a 13%), respectivamente, lo que señala
diferencias no significativas. Tampoco se encontraron diferencias en la duración de la
diarrea (valorada en 10 estudios). El resumen de los seis estudios que evaluaron la
frecuencia de las deposiciones muestra una reducción en el grupo que recibió dieta diluida;
sin embargo, los siete experimentos que valoraron la ganancia de peso durante la diarrea
mostraron mejores resultados en el grupo de niños que recibió la fórmula entera. No se
encontró heterogeneidad entre los estudios. Los autores de la revisión concluyen que es
innecesario diluir la leche durante la realimentación de los niños con diarea aguda.
El empleo de la leche materna durante la diarrea merece una consideración especial. Existe
evidencia de al menos un ECA que muestra que la suspensión de la lactancia materna
durante la hidratación con soluciones de glucosa prolonga la duración de la enfermedad
(69). Por ello se recomienda no suspender la leche materna en ningún momento durante el
curso de la DA en niños que estén siendo alimentados al seno materno.
Todo lo anterior permite concluir que el manejo nutricional adecuado para los casos de DA
es la introducción temprana, inmediatamente se complete la hidratación, de la fórmula
láctea usual, sin diluirla, y agregando alimentos sólidos adecuados para la edad. La
siguiente sección describe los alimentos más apropiados en estos casos.
3.4.2. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuándo se deben introducir
alimentos diferentes a la fórmula? ¿Cuáles alimentos deben ofrecerse?
Recomendación: En los niños sin deshidratación de debe continuar la alimentación
adecuada para la edad. En los casos con deshidratación se deben continuar los
alimentos sólidos tan pronto concluya la hidratación del paciente (4 a 6 horas). Se
recomiendan alimentos sólidos ricos en carbohidratos complejos, carnes magras y
frutas. Como ya se ha dicho, no se deben utilizar bebidas para deportistas, jugos
concentrados o gaseosas.
Recomendación Grado A Basada en Meta - análisis de la literatura y ECC
Como se ha señalado en varias secciones previas de esta guía, es evidente que la
introducción de alimento diferentes a la leche tiene un impacto favorable en el curso de la
DA. La pregunta respecto a cuáles alimentos complementarios utilizar ha dado lugar a
varios estudios clínicos (70,71,72), cuyos resultados muestran los beneficios de la
introducción temprana de alimentos sólidos ricos en carbohidratos complejos como arroz,
trigo, papas, pan y cereales, acompañados por carnes sin grasa, yogurth, frutas y vegetales,
evitando productos ricos en grasa y azúcares simples como té, jugos y gaseosas
(18,20,21,49,70,71,72).
Las dietas mixtas evaluadas en varios de los estudios mencionados arriba son similares a la
dieta ”astringente” usada en nuestro medio, compuesta por arroz, pan, galletas de soda,
zanahoria y ahuyama, frutas como la guayaba, el banano, la manzana, la pera y el durazno,
y carnes magras de pollo, res o ternera. Como puede apreciarse por sus componentes esta
dieta es dieta rica en carbohidratos complejos y baja en carbohidratos simples y grasa, lo
21
que sugiere que puede ser utilizada para el manejo de DA iniciándola en forma temprana
asociada a THO. Esta recomendación, sin embargo, se basa en el consenso de los miembros
del grupo, pues desafortunadamente no hay ECAs que hayan evaluado su efectividad en el
manejo de niños con DA.
3.5. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA DIARREA
Varios medicamentos podrían, desde el punto de vista teórico, ser de utilidad para el
tratamiento sintomático de niños con DA. En conjunto la acción de estos fármacos podría
alterar el curso de la enfermedad disminuyendo las perdidas de líquidos y electrolitos,
reduciendo la incomodidad secundaria a las deposiciones frecuentes y acortando el tiempo
de la diarrea (73.) Estos medicamentos pueden clasificarse, de acuerdo con su mecanismo
de acción, en los siguientes cinco grupos: 1) reductores de la motilidad intestinal; 2)
reductores de la secreción intestinal; 3) absorbentes de líquidos o toxinas; 4) reparadores de
la flora intestinal; y 5) antimicrobianos. Algunos agentes pueden tener más de un
mecanismo de acción.
Existen pocos estudios clínicos que apoyen el empleo de la mayor parte de los
medicamentos sintomáticos en el manejo de la DA, especialmente en niños menores de
cinco años. Adicionalmente, muchos de estos agentes tienen altos efectos tóxicos que
pueden ser más evidentes en los niños. Por último, el paso a las deposiciones formadas
puede dar una falsa idea de mejoría a los padres. A continuación se emiten
recomendaciones específicas respecto al uso de estas drogas.
3.5.1. En niños menores de cinco años con DA, ¿deben emplearse sustancias que
disminuyan la movilidad intestinal como los opiáceos y sus derivados o los
anticolinérgicos?
Recomendación. En pacientes menores de 5 años con DEA no se recomienda la
administración de sustancias que disminuyan la movilidad intestinal como los
opiáceos y sus derivados o los anticolinérgicos.
Recomendación Grado E (basada en ECAs y en la opinión de autoridades respetadas)
Algunos opiáceos relacionados químicamente con la meperidina, como la loperamida
(Imodium™) y el difenoxilato con atropina (Lomotil™), disminuyen la velocidad del
tránsito intestinal y aumentan la habilidad del intestino para retener liquido (74,75,76). La
loperamida puede además inhibir la acción de la calmodulina, una proteína que participa en
el transporte intestinal. La loperamida es más especifica para los receptores opiáceos del
intestino y tiene menos efectos sobre el sistema nervioso central que otros opiáceos.
También se ha visto que en modelos in vitro tiene efectos antisecretores, aunque esta no se
ha podido confirmar en modelos experimentales de gastroenteritis en voluntarios adultos.
Algunos estudios experimentales han mostrado que la loperamida, en combinación con la
THO, disminuye el volumen de las deposiciones y acorta el curso de la enfermedad en los
niños de 3 meses a 3 años de edad (77).
22
Estos efectos, aunque son estadísticamente significativos no son importantes clínicamente;
adicionalmente, el uso de loperamida se asocia con una alta frecuencia de efectos
secundarios como letargia, ileo intestinal, depresión respiratoria y coma, especialmente en
lactantes (20,74,78,79). También se han descrito casos fatales en asociación con la terapia
con loperamida. Al igual que la loperamida, los análogos opiáceos combinados con
atropínicos tienen un potencial tóxico importante, con producción de alteraciones mentales,
depresión respiratoria e ileo (80). Por último, se ha encontrado que la administración de
estos medicamentos empeoran el curso de la diarrea en pacientes con shigellosis y con
colitis bacteriana producida por E. coli 0157:H7.
Con base en los datos anteriores todas de las guías de práctica existentes contraindican el
empleo de los antidiarréicos en la DA en niños (18,20,21,74). Esta guía comparte dicha
contraindicación.
3.5.2. En niños menores de cinco años con DA, ¿deben emplearse sustancias que
disminuyan la secreción intestinal como el bismuto?
Recomendación. En niños menores de 5 años con DEA no se recomienda el uso de
sustancias que alteren la secreción intestinal.
Recomendación Grado E (basada en ECAs y en la opinión de autoridades respetadas)
El subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol™), al igual que el subnitrato y subgaleato de
bismuto, se emplean como terapia antidiarréica. Aunque el mecanismo de acción exacto es
aún incierto algunos estudios de laboratorio han demostrado que inhiben la secreción
intestinal causada por las enterotoxinas de E. coli y del cólera (81). Estudios controlados
han demostrado que la administración de bismuto aumenta la consistencia de las heces,
reduce el número de las deposiciones y acorta el tiempo de la enfermedad (82,83). Uno de
estos estudios controlados también sugiere que su administración en conjunto con la THO
disminuye la cantidad de solución oral ingerida y el número de hospitalizaciones (82). Sin
embargo, en promedio los beneficios clínicos del bismuto son modestos y la terapia
requiere seis dosis diarias por cinco días consecutivos. Los efectos secundarios incluyen la
presencia de Síndrome de Reye asociado a la absorción del salicilato, al igual que
encefalopatias por ingestión, a largo plazo, de dosis altas de bismuto (84,85,86).
Con base en los datos anteriores todas las guías de práctica existentes contraindican el
empleo de sustancias que alteren la secreción intestinal en la DA en niños (18,20,21). Esta
guía comparte dicha contraindicación.
3.5.3. En niños menores de cinco años con DA, ¿deben emplearse sustancias
absorbentes como el kaolin o la pectina?
Recomendación. En niños menores de 5 años con DEA no se recomienda el uso de
sustancias que absorban líquidos y toxinas a nivel intestinal, tales como el kaolin, la
pectina o el carbón activado.
23
Recomendación Grado D (basada en ECAs de limitada calidad y en la opinión e
autoridades respetadas)
Se reporta que varias sustancias podrían favorecer el curso de la diarrea al absorber toxinas
bacterianas y agua a nivel de la luz intestinal, reduciendo sí el número de evacuaciones y
mejorando además la consistencia de la deposición. La mezcla de kaolin y pectina
(Kaopectate™), la fibra, el carbón activado y la colestiramina corresponden a este grupo de
fármacos. Sin embargo no existe evidencia conclusiva respecto a su utilidad para disminuir
la duración de la diarrea, la frecuencia en las deposiciones o la perdida de líquidos
(18,20,21,74). Adicionalmente, su acción absorbente podría afectar la absorción de
nutrientes, enzimas y antibióticos en el intestino.
Con base en los datos anteriores todas las guías de práctica existentes contraindican el
empleo de sustancias absorbentes en la DA en niños (18,20,21,74). Esta guía comparte
dicha contraindicación.
3.5.4. En niños menores de cinco años con DA, ¿deben emplearse preparados de
gérmenes sacarolíticos para recuperar la flora intestinal?
Recomendación. En niños menores de 5 años no se recomienda el uso de sustancias que
“restauren” la flora intestinal.
Recomendación Grado C (basada en limitada evidencia y en consenso de expertos)
Con la idea de que las alteraciones de la flora intestinal contribuyen a la aparición de la DA,
se ha propuesto el empleo de Lactobacillus y de S. boulardii en casos de enfermedad
diarrréica aguda, con el objeto de alterar la flora intestinal (87). Los gérmenes sacarolíticos
en el intestino fermentan los carbohidratos de la dieta que no han sido absorbidos
completamente, disminuyendo el pH lo que puede actuar contra los patégenos intestinales,
por una parte, produciendo además de ácidos grasos de cadena corta que son absorbidos por
la mucosa colónica, arrastrando consigo agua (88). La administración de sustancias que
contengan Lactobacillus o S.boulardii en la dieta de los niños con DA producida por
rotavirus disminuye la duración de la enfermedad, aunque no existe evidencia consistente
(89). Hasta el momento no se han descrito efectos tóxicos asociados con estas
intervenciones.
Con base en los datos anteriores ninguna de las guías de práctica existentes recomienda el
empleo de sustancias absorbentes en la DA en niños (18). Esta guía comparte dicha
contraindicación.
3.5.5. En niños menores de cinco años con DA, ¿cuándo deben emplearse antibióticos
o antiparasitarios? ¿Cuáles medicamentos son los más apropiados?
Recomendación. La mayor parte de los casos de diarrea no disentérica pueden
manejarse sin el empleo de antibióticos. De hecho, el uso inadecuado de estos
medicamentos es un factor de riesgo para prolongar la enfermedad. Solo se
recomiendan antibióticos o antiparasitarios para el tratamiento de la disentería.
24
Recomendación grado D (basada en ECAs)
La gran mayoría de los casos de diarrea aguda no disentérica en niños pueden ser tratados
con éxito mediante el empleo de la THO y la alimentación temprana. Nunca se deben usar
de rutina antibióticos o antiparasitarios dado que la mayor parte de los casos son de
etiología viral o secundarios a la presencia de toxinas. Adicionalmente, existe evidencia
empírica que demuestra la asociación entre el uso inadecuado de antibióticos y el riesgo de
que el episodio de DA pase a ser prolongado, lo que implica más complicaciones, mayor
letalidad y un manejo más complicado (90). Sin embargo diversos estudios, tanto
extranjeros como nacionales, confirman que los antibióticos están entre las drogas más
frecuentemente prescritas por los médicos en los casos de diarrea, al extremo que en
algunas ocasiones se formulan más frecuentemente que la THO (91,92).
La lista que sigue describe las condiciones específicas en las que puede estar justificado el
uso de antibióticos; la Tabla 3, por su parte, presenta los medicamentos que deben
emplearse para el tratamiento de estas condiciones (21,22,74,93,94).
Casos de disentería (diarrea con sangre). La causa más frecuente de DA con sangre
en niños en países en desarrollo es la shigellosis; otros agentes bacterianos que pueden
producir diarrea con sangre incluyen el C. jejuni, las cepas enteroinvasivas o
enterohemorrágicas de E. coli y las especies de Salmonella no typhi. Sin embargo,
todos estos gérmenes son menos frecuentes que la Shigella sp. Por último, los casos de
disentería por E. histolytica en niños menores de cinco años son mucho menos comunes
de lo que se piensa. Un estudio multicéntrico adelantado en cinco países en desarrollo,
que recolectó datos sobre la etiología de la DA en 3,640 niños, encontró solo diez casos
confirmados de amibiasis intestinal (0.3% y 1.5% de los casos de diarrea y de
disentería, respectivamente) (95). Toda esta evidencia lleva a dos conclusiones
prácticas: 1) es aconsejable asumir que los casos de disentería corresponden a
shigellosis, y 2) los niños con disentería no deben recibir rutinariamente tratamiento
para amibiasis (21,22).
Casos en los que se sospecha cólera. Se debe sospechar cólera en casos de DA acuosa
que causa deshidratación rápida y severa en niños mayores de dos años de edad (la
entidad es poco frecuente por debajo de esta edad). El tratamiento más adecuado para
estos episodios es la hidratación mediante la THO o líquidos parenterales, de acuerdo
con las recomendaciones previas de esta guía. Sin embargo, el uso de antibióticos puede
reducir el volumen y la duración de la diarrea, así como el período de eliminación
intestinal de V. cholerae 01 (21,22).
Infección sintomática por E. histolytica. Como ya se dijo, la DA por amibiasis es rara
en niños menores de cinco años. Se recomienda considerar un antiparasitario en
aquellos casos de disentería que no mejoran luego del empleo de dos antibióticos
adecuados para tratar la shigellosis, así como en los pacientes en los que se identifiquen
trofozoítos móviles con eritrocitos en su interior al examinar un espécimen fresco de
materia fecal. El hallazgo de quistes en la materia fecal no constituye una prueba
suficiente para el diagnóstico de DA por amibiasis intestinal (21,22).
25
Infección sintomática por G. lamblia confirmada mediante el laboratorio. La
infección por este parásito es frecuente y usualmente asintomática. Se recomienda tratar
la giardiasis solamente en aquellos casos en los que 1) el paciente tiene DA y se
identifican trofozoítos de G. lamblia en las heces o en el líquido intestinal, o 2) el
paciente tiene diarrea persistente y se observan quistes o trofozoítos de G. lamblia en
las heces o en el líquido intestinal. Los casos que solo muestran quistes en la materia
fecal no deben recibir tratamiento (21,22).
Tabla 3. Antimicrobianos recomendados para el
tratamiento de algunos tipos específicos de diarrea aguda
Condición Primera elección1
Alternativas1
Cólera2,3
Tetraciclina
12.5 mg/kg cuatro veces al día
por tres días
Furazolidona
1.25 mg/kg cuatro veces al día
por tres días
Trimetroprim – sulfametoxasole4
TM 4 mg/kg dos veces al día por
tres días
Shigellosis2
Trimetroprim – sulfametoxasole
TM 4 mg/kg dos veces al día por
cinco días
Acido nalidíxico
15 mg/kg cuatro veces al día por
cinco días
Ampicilina
25 mg/kg cuatro veces al día por
cinco días
Amibiasis Metronidazol
10 mg/kg tres veces al día por
cinco días (10 días en casos
severos)
En casos muy severos
Dehidroemetina 1 - 1.5 mg/kg al
día en una inyección
intramuscular profunda por cinco
días
Giardiasis Metronidazol5
5 mg/kg tres veces al día por
cinco días
1 Todos los fármacos se administran oralmente salvo que se indique otra cosa.
2 El antibiótico de elección puede cambiar según los patrones locales de resistencia.
Se prefieren estas drogas sobre las cefalosporinas de tercera generación por su costo
y su disponibilidad 3
Los antibióticos no son esenciales pero pueden acortar la enfermedad y el período
de eliminación de la bacteria en casos severos 4
Otras alternativas: eritromicina o cloranfenicol 5
Se puede usar ornidazol o tinidazol de acuerdo con las dosis recomendadas
26
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