grace y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
Correlación entre la escala de GRACE y el síndrome de Respuesta
inflamatoria Sistémica como pronóstico de mortalidad en pacientes
con infarto
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA
ERENDIRA AIDA MARTINEZ HERNÁNDEZ
DIRECTORES DE TESIS
ESPE. JORGE LORIA CASTELLANOS
DR. MANUEL MARTÍNEZ MERAZ
México, D. F. Enero 2010
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3
4
AGRADECIMIENTOS
Gracias principalmente a mi familia por su apoyo, comprensión y paciencia porque por
ellos logré ingresar, permanecer y concluir ésta especialidad.
A mis amigos que son parte muy importante en mi vida, por su ayuda a lo largo de
estos tres años logrando juntos sobrevivir. En especial a mi amigo Yair, Joaquín,
Fernando, Elvia, Yesenia que me ayudaron en los momentos más difíciles durante la
residencia, su ayuda fue clave para continuar, mantenerme en el camino, crecer como
profesionista y persona, mi aprecio, reconocimiento, y cariño para ellos.
A mi asesor y titular de especialidad el Dr. Jorge Loría Castellanos, por la ayuda tan
importante que me brindó para mi desarrollo académico, y de la presente tesis, así
como al profesor adjunto a la especialidad el Dr. Rafael Chavarría Islas, por el apoyo
brindado durante mi estancia en la HGR 25.
Una mención especial a todos los médicos adscritos al servicio de urgencias que en el
día a día se encuentran comprometidos con nuestra especialidad devolviéndole al
participar en nuestra formación como próximos especialistas, en la mejor especialidad
Urgencias Médico Quirúrgicas, que como el dicho que por la sala de urgencias se
escucha “ Todos, TODOS llegamos a urgencias”. Mi admiración y respeto a la Dra.
Velasco, Dr. Gutiérrez, Dr. Fernández, Dra. Ávila Bojorques.
También mi agradecimiento a los médicos no urgenciologos que participaron en mi
formación en las rotaciones externas, Dr. Castillejo, Dr. Rodas, Dra Alonso, Dr Ramos
Corrales, Dr. Martínez
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ÍNDICE
Glosario 6
Relación de cuadros y gráficas 7
Abreviaturas 8
Resumen 9
Summary 10
Introducción 11
Antecedentes 12
Justificación 16
Planteamiento del problema 17
Objetivo 18
Material y Métodos 19
Resultados 31
Discusión 32
Conclusiones 34
Recomendaciones 35
Bibliografía 42
Anexo I 44
Anexo II 45
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GLOSARIO
Citocinas: son proteínas que regulan la función de las células que las producen u otros
tipos celulares. Son los agentes responsables de la comunicación intercelular, inducen la
activación de receptores específicos de membrana, funciones de proliferación y
diferenciación celular, quimiotaxis, crecimiento y modulación de la secreción de
inmunoglobulinas.
Choque cardiogénico: Es el resultado de una alteración causada por la disminución
grave del gasto cardiaco en presencia de un volumen intravascular adecuado, generando
hipoxia tisular. Éste se presenta debido a la falla ventricular izquierda o derecha en
forma aguda y grave que produce hipotensión e hipoperfusión tisular con disfunción
celular y multiorgánica progresiva.
Inflamación: Se trata de una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y
está generada por los agentes inflamatorios.
Interleucinas: son un conjunto de citocinas que son sintetizadas principalmente por los
leucocitos, su principal función es regular los eventos que atañen a las funciones de
estas poblaciones de células del sistema inmune, como la activación, diferenciación o
proliferación, la secreción de anticuerpos, la quimiotaxis, regulación de otras citocinas y
factores, entre otras
Leucocitos: son un conjunto heterogéneo de células sanguíneas que son los efectores
celulares de la respuesta inmune, así intervienen en la inflamación y la respuesta
inmune del organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos (antígenos)
7
RELACION DE CUADROS Y GRÁFICAS.
GRAFICA 1 36
GRAFICA 2 36
GRAFICA 3 37
GRAFICA 4 37
GRAFICA 5 38
GRAFICA 6 38
GRAFICA 7 39
GRAFICA 8 39
GRAFICA 9 40
GRAFICA 10 40
CUADRO I 41
CUADRO II 41
8
ABREVIATURAS
Fem: Femenino
Masc: Masculino
SIRS: Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events
DM: Diabetes Mellitus
TAB: Tabaquismo
HAS: Hipertensión Arterial Sistemica
CARD: Cardiopatia
IRC: Insuficiencia renal crónica
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
NING: Ninguna
IM: Infarto del miocardio.
ANT: Anterior
ANTLAT: Anterolateral
INF: Inferior
VD: Ventriculo derecho
ANTSP: Anteroseptal
LAT: Lateral.
PI: Posteroinferior.
POST: Posterior.
POSTLAT: Posterolateral
SP: Septal.
INFLAT: Inferolateral.
TR: Terapia de reperfusion.
UCIA: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
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RESUMEN.
Titulo: Correlación entre la escala de GRACE y el Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica como pronostico de muerte en pacientes con infarto.
Objetivo: Determinar la frecuencia del SRIS en pacientes con Infarto de miocardio.
Observar si existe correlación del SRIS en los pacientes con IM y su influencia
pronostica intrahospitalaria en relación con la escala de GRACE
Material y métodos: Estudio observacional en cual se analizaron 73 expedientes de los
Pacientes que ingresaron al servicio de UCIA del HGR 25 en el periodo comprendido
en enero del 2008 a diciembre del 2008, en cual se realiza estadística descriptiva con el
programa SPSS.
Resultados: Se encontró la prevalencia del SIRS en un 26.03% del total de la muestra.
No encontró asociación lineal, ya que se obtiene un índice de 0.001 con el método de
Spearman.
Conclusiones: La muestra obtenida es poco representativa, para determinar correlación
entre SIRS, y la mortalidad obtenida por la escala de GRACE, de las defunciones
reportadas el SIRS se reporto en el 55.5% además de presentar un puntaje mayor de 240
en la escala de GRACE relacionado con una mortalidad mayor del 52%. por lo que no
se descarta la relación de estas dos variables.
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SUMARY.
Title: Correlation between GRACE and the scale of systemic inflammatory response
syndrome as a predictor of death in patients with stroke.
Objective: To determine the frequency of SIRS in patients with myocardial infarction.
Watch for correlation of SIRS in patients with MI and their influence on hospital
outcome relative to the scale of GRACE
Methods: Observational study in which analyzed records of 73 patients admitted to
adult intensive care units of service GRH 25 in the period in January 2008 to December
2008, which is performed descriptive statistics using SPSS.
Results: The prevalence of SIRS in a 26.03% of the total sample. Found no linear
association, as it provides an index of 0.001 with the method of Spearman.
Conclusions: The sample is unrepresentative, to determine correlation between SIRS
and mortality obtained by the GRACE scale of the reported deaths were reported in
SIRS 55.5% in addition to submitting a score greater than 240 on the scale of GRACE
associated with higher mortality of 52%. so do not rule out the relationship of these two
variables
11
INTRODUCCION.
A nivel mundial los síndrome coronarios agudos, ( angina inestable, infarto con y sin
elevación del ST), implican un gran costo en la admisión hospitalaria ya que
anualmente corresponde a un millón, de estos 500, 000 corresponden a infarto con
desnivel positivo del ST. En México la cardiopatía isquémica es la primera causa de
mortalidad en las personas mayores de 65 años.
La respuesta inflamatoria ha jugado un papel muy importante en los padecimiento
crónicos, en el caso especifico del infarto se ha encontrado la asociación de SIRS como
factor independiente de mal pronostico, pero se encuentran pocos estudios en relación
a este, por este motivo el presente trabajo trata de establecer una relación entre el SIRS
y la escala de GRACE como factor de muerte en los pacientes que presentaran una
puntuación mayor de 200 y SIRS
12
ANTECEDENTES
En estados unidos los síndrome coronarios agudos, ( angina inestable, infarto con y sin
elevación del ST), corresponden a 1.5 millones de admisiones hospitalarias
anualmente, aproximadamente un millón de estas admisiones son clasificadas como
angina inestable e infarto sin desnivel positivo del ST corresponde a un millón de
admisiones, de estos 500, 000 corresponden a infarto con desnivel positivo del ST.
Los datos epidemiológicos de México, establecen a la cardiopatía isquémica como
primera causa de mortalidad en mayores de 65 años y la segunda causa en la población
en general, fue responsable de 56,021 muertes en el 2007.9
EL HGR 25 el porcentaje
de pacientes que ingresan por síndrome coronario agudo es muy alto si bien ocupa el
65% de la consulta y de este el infarto del miocardio ocupa el 40%, menos de un 20%
de estos pacientes son trasladados a tercer nivel
En los últimos dos años no se ha publicado estudios acerca del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) en el infarto del miocardio, los últimos estudios son
registrados en 1995, en los que se menciona a SRIS como factor pronóstico en
pacientes post operados de angioplastia percutánea, el cual ha sido difundido por
literatura española.
En el estudio realizado por J. Nuñez y cols, estudian la leucocitosis como factor
pronóstico, este autor español ha hecho múltiples estudios en relación al infarto del
miocardio y la respuesta inflamatoria sistémica.1, 2
En el 2002 Frangogiannis, Nikolaos y cols. Investigan el papel del reclutamiento de
neutrófilos en la isquemia miocárdica y en la reperfusión miocárdica.3
En el 2003 se realiza el estudio SIESTA (Systemic Inflamation Evaluation in patientes
with non-ST segment elevation Acute coronary síndromes), el objetivo del estudio fue
establecer el valor pronostico de la proteína C reactiva, así como algunas interlucinas, y
su relación con el factor pronostico.4
13
Así mismo en el 2005, Kohsaka y cols, investigan el papel de la respuesta inflamatoria
sistémica en pacientes con choque cardiogénico e infarto del miocardio, observando que
una quinta parte de los pacientes con infarto del miocardio complicado por choque
cardiogénico mostró signos clínicos de SRIS grave, y que aquellos que tenia cultivos
positivos para sepsis tenían mayor riesgo de muerte.5
Se han publicado estudios sobre el valor pronostico que tiene los leucocitos y su
relación con la mortalidad a largo plazo encontrando que las determinaciones a su
ingreso de los pacientes, puede ser un preedictor independiente.2
La respuesta inflamatoria de fase aguda consiste en un rápido ajuste en la composición
de las proteínas consecuencia de estímulos nocivos. Se elevan las concentraciones de
ciertas proteínas (proteína C), mientras que otras disminuyen (albúmina). En la fase
aguda del infarto del miocardio (IM) se produce una respuesta inflamatoria local y
generalizada, con acumulación de PMN y macrófagos en el lugar de la lesión
miocárdica y una alteración de los reactantes de fase aguda plasmática (leucocitos,
proteína C reactiva, citocinas, etc)
El SRIS es definido como la respuesta orgánica a ciertos disparadores y clínicamente se
manifiesta con dos o más de los siguientes criterios:6
1. temperatura >38ºC o < 36ºC
2. frecuencia cardiaca por arriba de 90 por minuto
3. frecuencia respiratoria por arriba de 20 por minuto o PaCO2 <30 mmHg
4. leucocitos >12 000 o < 4 000 por mm3 o más del 10% de formas inmaduras
(bandas)
El daño tisular masivo y el estado de choque son los disparadores de la respuesta
inflamatoria sistémica. La génesis primaria de este evento pro inflamatorio es el
estimulo del sistema inmune. En caso de no controlarse esta activación inmunológica
masiva, con la liberación secundaria de mediadores y la lesión molecular que incide en
cada uno de estos, llevan al enfermo a Disfunción Orgánica Múltiple.
Se ha puesto en manifiesto el papel de la respuesta inflamatoria sistémica. Que incluye
la liberación de mediadores inflamatorios, y la expresión inducida por el oxido nítrico y
la inadecuada respuesta de la circulación periférica por la isquemia. La inflamación
14
sistémica se ha asociado a un alto riesgo de futuros eventos coronarios primarios y
secundarios, así como con el síndrome isquémico coronario agudo.5
El infarto del miocardio (IM) y la lesión por isquemia-reperfusión se incluyen dentro de
las causas no infecciosas que pueden desencadenar el desarrollo de este síndrome.
Además se ha demostrado que los pacientes con síndrome coronario agudo e IM, la
presencia de marcadores inflamatorios sistémicos es un preedictor adecuado de
pronostico adverso y un método útil para estratificar el riesgo de los mismos.
En la enfermedad coronaria el papel de la inflamación esta bien establecido, en los
últimos 10 años hubo un gran auge del recuento de leucocitos como marcador
inflamatorio. Numerosos estudios epidemiológicos y clínicos han demostrado que el
recuento de leucocitos puede ser un factor de riesgo independiente de cardiopatía
coronaria, un factor de riesgo para futuros eventos cardiovasculares en individuos sin
aparente enfermedad coronaria, y en pacientes que ya cuentan con antecedente de
enfermedad cardiovascular.5
La proteína C reactiva (PCR) y la leucocitosis han sido consideradas confiables como
“factor de reactante agudo” durante la evolución. Sin embargo el recuento de leucocitos
se ha asociado como factor de riesgo cardiovascular en individuos estables con infarto
del miocardio con elevación del ST y en el IM sin elevación del ST. El efecto
sistémico es poco frecuente, una vasodilatación inapropiada con incremento de la
permeabilidad microvascular y acumulación de leucocitos aunque la inflamación es
esencial y beneficia esta respuesta estas circunstancias que son mecanismo
compensadores pueden llegar a ser evidencia del choque cardiogénico, actualmente se
comportan como una desregulación de la respuesta inflamatoria normal que provoca
una masiva y descontrolada producción de mediadores proinflamatorios.
El resultado de estos cambios lleva a la lesión tisular y la muerte. En este contexto la
lesión tisular es secundaria a la activación de la respuesta inflamatoria sistémica al igual
que la observada en la sepsis. La respuesta inflamatoria aguda del IM es asociada con la
elevación de la concentración de citocinas. La activación de las citocinas lleva a la
inducción de la síntesis del oxido nítrico (NO) y incremento en los niveles del mismo,
15
que puede causar inapropiada vasodilatación que reduzca la perfusión de las coronarias
y sistémica.
El infarto del miocardio se caracteriza por dolor torácico (típico o atípico) sugestivo de
isquemia o equivalente isquémico, (sincope, taquicardia ventricular, edema agudo
pulmonar) en reposo o ejercicio mayor de 20 minutos, asociado a disnea o actividad
simpático-adrenérgica. La Organización Mundial de la Salud sobre la base de estudios
de prevalencia, definió al infarto del miocardio por la presencia de dos o más de los
siguientes criterios: 5
a. síntomas típicos de isquemia miocárdica
b. elevación característica de enzimas cardiacas para necrosis miocárdica
c. cambios electrocardiográficos típicos con desarrollo de nuevas ondas Q
El infarto del miocardio es definido electrocardiográficamente por presencia de
depresión o elevación del segmento ST, inversión de la onda T y biomarcadores
positivos de necrosis (ejem. Troponinas, CK, CKMB) así como un apropiado estudio
clínico (dolor retroesternal, y equivalentes de angina).7, 8
El registro GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events) es un estudio
observacional amplio de SCA que abarca 95 hospitales en 14 países de Europa,
Australia y América publicado en el 2003, en donde se estudiaron 8 factores de riesgo
independiente en 11389 pacientes, en el periodo de abril de 1999 a marzo del 2001, el
cual ha sido base para múltiples estudios, en el presente estudio se utilizara la escala que
se derivo de este estudio con el fin de establecer una probabilidad pronostica de los
pacientes y realizar una correlación con la frecuencia de SIRS.12
16
JUSTIFICACION
El infarto del miocardio (IM) constituye una de las enfermedades más frecuentes y de
elevada mortalidad en los servicios de urgencias, así como la discapacidad que afecta a
la población en edad productiva, con relación 3:1 hombre mujer. Después de los 60
años, la enfermedad coronaria es la primera causa de morbi-mortalidad entre mujeres.
Los datos epidemiológicos de México, establecen a la cardiopatía isquémica como
primera causa de mortalidad en mayores de 65 años y la segunda causa en la población
en general, fue responsable de 56,021 muertes en el 2007.9
En el Hospital General Regional Num. 25 se reciben en la unidad de reanimación a
pacientes con infarto del miocardio en un 65% del total de los pacientes atendidos por
dolor torácico.
En nuestro servicio de urgencias no contamos con pruebas auxiliares de diagnóstico
(ecocardiograma, PCR) especificas para inferir en el probable pronostico de nuestros
paciente, nosotros como médicos de primer contacto, debemos determinar hacia donde
deberá continuar la atención de nuestro paciente, los últimos estudios realizados dan
una gran importancia al papel que juega la respuesta inflamatoria específicamente en el
Infarto del Miocardio.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Existe correlación entre la escala de GRACE y Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica como pronóstico de muerte en pacientes con infarto del
miocardio?
Los servicios de urgencias son el primer nivel de atención de los pacientes que ingresan
por infarto del miocardio, esta patología en los últimos años se ha vuelto muy frecuente,
en el HGR 25 el porcentaje de pacientes que ingresan por síndrome coronario agudo es
muy alto si bien ocupa el 65% de la consulta y de este el infarto del miocardio ocupa el
40%, menos de un 20% de estos pacientes son trasladados a tercer nivel, y el resto es
atendido en este nosocomio en los servicios de Terapia Intensiva y Medicina Interna.
En los últimos años se ha observado el importante papel que juega el proceso
inflamatorio en diversas patologías en el caso muy especifico del infarto del miocardio
se ha observado que este podría influir en el pronostico y los días de estancia del
paciente.
En el servicio de urgencias es importante tener un parámetro que pueda orientarnos en
la toma de decisiones acerca de la posible evolución de un paciente, pues si bien no
contamos de forma inmediata con un ecocardiograma, o una PCR en nuestro hospital
como estudios de urgencia.
HIPOTESIS DE TRABAJO
Existe correlación entre la escala de GRACE y el Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica para determinar pronostico de mortalidad en pacientes con infarto del
miocardio.
18
OBJETIVOS
Generales:
Determinar la frecuencia del SRIS en pacientes con Infarto de miocardio en el
servicio de UCIA del HGR 25 del IMSS
Observar si existe correlación del SRIS en los pacientes con IM y su influencia
pronostica intrahospitalaria en relación con la escala de GRACE
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SUJETOS, MATERIAL Y METODOS
CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR DONDE SE REALIZARA EL ESTUDIO
En el Hospital General Regional 25 Instituto Mexicano del Seguro Social, el cual es un
hospital de segundo nivel, con un área de influencia en todo el oriente del valle de
México y del Distrito Federal. Este hospital es sede de residentes de la especialidad de
urgencias desde 1991 y ha egresado más de 100 especialistas en urgencias. Se atienden
pacientes por dolor torácico de los cuales el 65% corresponde a infarto del miocardio,
son referidos a unidad de cuidados coronarios en CMN la raza, UCIA del hospital para
continuar con su atención.
Diseño: Observacional
a. Tipo de estudio: observacional
b. Ubicación del estudio en espacio y tiempo: transversal, retrospectivo
c. Medición de las variables: longitudinal
d. Profundidad del problema: analítico
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METODO.
Estudio observacional del tipo transversal descriptivo, en el que posterior a la
autorización por el comité local de investigación, se obtuvo información de todos lo
pacientes que hallan ingresado al UCIA con diagnostico de infarto del miocardio
tomada de los expedientes, de donde se obtuvieron los datos presentados en el anexo I,
los signos vitales fueron tomados del registro llevado por enfermería, para determinar el
puntaje de la escala de GRACE se realizara con los datos reportados al ingreso del
paciente, para SIRS, se registraran los datos obtenidos en una hoja diseñada para este
fin ( anexo I), se estableció la localización mas frecuente del infarto, así como las
comorbilidades que presenten los pacientes como factores de riesgo.
Se correlacionaron todos los datos de los pacientes que presente SIRS con la escala de
GRACE para estimar si existe relación entre estas y en base a la última estimar el
pronóstico, de acuerdo al puntaje obtenido al ingreso.
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POBLACIÓN Y MUESTRA.
Muestreo no probabilístico por conveniencia tipo censo en el que se incluirán a todos
los pacientes que ingresen a la UCIA del HGR 25 en el periodo de enero del 2008 hasta
diciembre del 2008
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CRITERIOS DE SELECCION.
Criterios de inclusión
Pacientes que se encuentren entre las edades de 18 a 90 años
Que ingresen al servicio UCIA con diagnóstico de infarto del miocardio de
acuerdo a los criterios de la OMS, en el periodo de Enero del 2008 hasta
diciembre del 2008
Síntomas típicos de isquemia miocárdica
Elevación característica de enzimas cardiacas para necrosis miocárdica
Cambios electrocardiográficos típicos con desarrollo de nuevas ondas Q
No habrá distinción de sexo.
Se incluirán a todos los pacientes que cuenten con expediente completo
Criterios de exclusión:
Paciente que ingresen y presenten manifestaciones de angina inestable,
enfermedad acido péptica, dolor de tipo pleurítico.
Aquello pacientes que no cumplan con los criterios de la OMS para infarto
Cuando el SRIS se encuentre asociado a infecciones, traumatismo, hemorragias, estado
de choque por hipovolemia o séptico, cirugía, pancreatitis, o algún otro proceso
inflamatorio agudo.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
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EDAD DEL PACIENTE
Definición conceptual: Tiempo transcurrido desde el nacimiento
Definición operativa: Número de años cumplidos en el momento del ingreso a la
UCIA.
Escala de medición: Numérica discontinua.
Categoría: Número de años cumplidos
GENERO DEL PACIENTE
Definición conceptual: Diferencias físicas y constitutivas del hombre y la mujer
Definición operativa: Características fenotípicas de los genitales externos, que separan
lo masculino y lo femenino y que queda registrado en el expediente.
Escala de medición: Nominal
Categorías: a) Masculino b) Femenino
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
Definición conceptual: Se define con la existencia de 2 o más de los siguientes:
1. temperatura >38ºC o < 36ºC
2. frecuencia cardiaca por arriba de 90 por minuto
3. frecuencia respiratoria por arriba de 20 por minuto o PaCO2 <30 mm Hg
4. leucocitos >12 000 o < 4 000 por mm3 o más del 10% de formas inmaduras (bandas)
Definición operativa: Los datos reportados en la hoja de enfermería (frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria) al ingreso y el reportado en el recuento leucocitario
inicial.
Escala de medición: Nominal
Categoría: a) Si b) No.
INFARTO DEL MIOCARDIO
Definición conceptual: La definición clásica esta dad por la OMS por la presencia de
dos de los siguientes criterios:
a. síntomas típicos de isquemia miocárdica
b. elevación característica de enzimas cardiacas para necrosis miocárdica
c. cambios electrocardiográficos típicos con desarrollo de nuevas ondas Q
24
Definición operativa: Clínico: Dolor torácico típico o equivalente;
Electrocardiográficos: Trazo electrocardiográfico de 12 derivaciones,circulo completo.
Bioquímico: CK y su fracción MB: 6 a 12 hrs
Escala de medición: Nominal
Categoría: a) Si b) No.
MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA.
Definición conceptual: Se estimara con la escala de Grace de acuerdo al puntaje
obtenido.
Definición operativa: El puntaje se establecerá de acuerdo a la suma de los 8 factores
de riesgo de la escala de GRACE del anexo I, obtenido de los datos registrados en los
expedientes a su ingreso. Se establecerá de acuerdo a la siguiente tabla.
Escala de medición: Numérica discontinua
Categoría: Numérica.
DEFUNCIÓN.
Definición conceptual: Cese completo o definitivo de la vida
Definición operativa: Se estimara desde su ingreso del paciente a la UCI hasta que se
reporte fallecimiento.
Escala de medición: Numérica discontinua
Categoría: Numérica
DIAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA
Definición conceptual: Tiempo transcurrido desde su ingreso a UCIA hasta su egreso
del mismo servicio
Definición operativa: Se estimara desde su ingreso al servicio de UCIA hasta el
egreso del paciente
Escala de medición: Numérica discontinua
Categoría: Días
puntos < 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250
Mortalidad
%
<0.2 0.3 0.4 0.6 0.8 1.1 1.6 2.1 2.9 3.9 5.4 7.3 9.8 13 18 23 29 36 44 >52
25
LOCALIZACIÓN DEL INFARTO DEL MIOCARDIO
Definición conceptual: Sitio anatómico el cual es representado por el electro
cardiógrafo como lesión (alteraciones en el segmento ST), necrosis ( presencia de onda
Q), o isquemia ( onda T negativa)
Definición operativa: Se establecerá de acurdo a la derivaciones en las cuales se
encuentre el desnivel del ST, reportado por el electrocardiógrafo.
Escala de medición: categórica
Categoría:
Anterior: V1, V2, V3, V4
Septal: V1, V2
Antero septal: V1, V2, V3
Apical: V2 o V3
Antero lateral*: V1- V6, DI,aVL
Lateral: V5-V6, DI aVL
Inferior: DII, DIII, aVF
Ventrículo derecho: inferior, V3R, V4R, Medrano izquierdo, epigástrico
Posterior: V8-V9, imagen en espejo de V1, V2
*Se tomo como equivalente de anterior extenso.
TERAPIA FIBRINOLITICA
Definición conceptual: El uso de fármacos como alteplasa, reteplasa, tenecteplasa y
estreptocinasa, que convierten el plasminógeno en plasmina activa, con el fin aumentar
la zona del miocardio salvado, preservar la función ventricular izquierda y reducir la
mortalidad.18,19
Definición operativa: Todos lo pacientes que hallan recibido en las primeras 12 hrs de
inicio del dolor, tratamiento con fibrinolíticos como son estreptocinasa, tenecteplasa,
alteplasa
Escala de medición: Nominal
Categoría: a) Si b) No
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CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DELMIOCARDIO
Definición conceptual: Se incluye en el espectro de la isquemia el infarto con desnivel
positivo del ST y sin desnivel específicamente para infarto del miocardio.
Definición operativa: Se considera desnivel positivo del ST cuando se observa de 0.2
mV en las derivaciones unipolares ( V1-V6), y de 0.1 mV en las bipolares (DI, DII,
DIII), en el electrocardiógrafo.
Escala de medición: Nominal
Categoría: a) Si b) No
DIABETES MELLITUS
Definición conceptual: Se define como glucosa plasmática > 126 mg/dL sin ingesta no
calórica de 8 hrs*.
Síntomas (poliuria, polidipsia, perdida de peso) de hiperglucemia y glucosa plasmática
al >200 mg/dL al azar
Prueba de tolerancia a la glucosa con una glucosa plasmática > 200 mg/dl a las 2 hrs, la
prueba debe ser realizada como es descrita por la OMS usando 75 gr de glucosa disuelta
en agua
* repetir el estudio en un día diferente.
Definición operativa: Se incluirán a todos los pacientes que cuenten con diagnostico
previo de diabetes, a su ingreso a UCI
Escala de medición: Nominal
Categoría: a) Si b) No
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA.
Definición conceptual: La OMS la define presión sanguínea de 140/90 mm Hg
Definición operativa: Pacientes ya con diagnostico previo de Hipertensión arterial.
Escala de medición: Nominal
Categoría: a) Si b) No
TABAQUISMO
Definición conceptual: Consumo de tabaco, cigarrillos o productos derivados de la
nicotina, a pesar de la aparición de problemas de salud, significativos relacionados con
ella
Definición operativa: Índice tabáquico mayor de 10.
27
Escala de medición: Nominal
Categoría: a) Si b) No
INSUFICIENCIA RENALCRONICA
Definición conceptual: Depuración de creatinina menor de 60ml/min/ 1.73 m2
Definición operativa: Todos los pacientes que cuenten con antecedente previo, a su
ingreso a la UCI
Escala de medición: Nominal
Categoría: a) Si b) No
28
FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ÉTICOS.
El estudio es factible para llevarse a cabo ya que se cuenta con las instalaciones,
tiempos y facilidades necesarias.
El presente estudio se apega a las consideraciones de los principios de investigación
médica, establecidos en Helsinki en 1975 enmendados en Edimburgo en el 2000, así
como al reglamento de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en el
mismo rubro y a las normas dictadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social para el
mismo fin.
Se solicitó autorización al comité local de investigación.
Se trató de un estudio sin intervención
29
RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y FINANCIEROS.
Se utilizaran los datos descritos en el expediente de cada uno de los pacientes
registrados en formatos elaborados por computadora en papel bond que aportados por
los investigadores.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Se empleara un análisis estadístico que incluyó estadística descriptiva. Así como el
índice de correlación de Spearman, para las variables de SIRS y el puntaje de GRACE
30
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2009
Enero Febrero-
Julio
Septiembre Julio-
Noviembre
Diciembre Diciembre-
Enero
Delimitación de
Tema
P
R
Recuperación,
Revisión,
selección
Bibliografía
P
R
Elaboración de
Protocolo
P
R
Presentación a
comité de
investigación
P
R
Recolección de
información
P
R
Análisis de
resultados
P
R
Escritura de
reporte final
P
R
Otras actividades
(Difusión,
publicación, etc.)
P
R
P = Planeado R = Realizado
31
RESULTADOS.
Se revisaron 393 de los cuales se analizaron 73 expedientes de los pacientes ingresados
con diagnostico de Infarto del miocardio en la UCI, en el periodo comprendido de enero
del 2008 a diciembre del 2008, todos ellos referidos por el servicio de urgencias, con
diagnostico de Infarto del Miocardio de acuerdo a los criterios de la OMS.
Se observo una presentación por genero de predominio masculino en 78% (grafica 1).
El rango de edad fluctuó entre 33-89 años, con una media de 65 años. (Grafica 2).
De estos se presento SIRS en un 26.03% (grafica 3), la puntuación obtenida por la
escala de GRACE fue representada en porcentajes en el cuadro 1 se observa la
mortalidad y la frecuencia observada en el grupo de pacientes estableciendo así la
mortalidad intrahospitalaria (grafica 4, cuadro 1).
Las comorbilidades asociadas la hipertensión arterial sistémica en 65.7%, en segundo
lugar diabetes mellitus en un 61%, en tercer lugar el tabaquismo en un 42.4% (grafica
5).
Se reportaron 9 defunciones (12.3%) grafica 6, de los cuales 6 (66.6%) obtuvieron una
puntuación mayor de 200 en la escala de GRACE, presentándose SIRS en 55.5%.
Observando las defunciones desde el primer día hasta el 4to día después de establecer
el diagnostico, con un tiempo temprano de mortalidad en las primeras 24 hrs de estancia
hospitalaria en un 66,6% del total delas defunciones.
La localización mas frecuente del infarto fue el inferior con una frecuencia de 53.4%
(n= 39), en los pacientes que fallecieron el mas frecuente fue inferior con extensión a
ventrículo derecho con 33.3% (n=3).
De todos los paciente que ingresaron el 52.05% (n= 38) recibieron terapia con
fibrinóliticos. Solo se reporto en un 2.7% la presencia de infarto del miocardio sin
desnivel positivo del ST, en el resto se observo desnivel del segmento ST.
32
DISCUSION.
De los 73 pacientes que se ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos, en el
periodo establecido para la recolección, se analizan los resultados sobre los datos que
se arrojan en este protocolo, las defunciones correspondieron a 12.3%, se observo que 5
de los pacientes que fallecieron presentaron una puntuación mayor de 200 en la escala
de GRACE, de estos 4 presentaron SRIS a su ingreso, así mismo 4 de estos pacientes a
su ingreso se consigno Killip Kimball IV aumentando su puntuación en la escala de
GRACE.
En el presente estudio se observo que de manera inicial el principal criterio de SRIS que
presentaron los pacientes fue en relación a la leucocitosis, en aquellos pacientes que
presentaron un Killip Kimball (K-K) IV a su ingreso cumplieron tanto con el criterio
gasométrico como por frecuencia respiratoria, en segundo termino se observó a la
frecuencia cardiaca.
La mayoría de los estudios reportan una relación entre SRIS y el choque cardiogénico
así como presencia de aumento en la mortalidad, en este estudio no se pudo establecer
diagnostico de choque cardiogénico, pero aquellos pacientes que ingresaron con K-K IV
se observo presencia de SRIS, estos obtuvieron el mayor puntaje obtenido en la escala
de GRACE, lo que tradujo una mortalidad intrahospitalaria mayor del 52%, en el que se
observo relación entre el puntaje y riesgo de mortalidad hospitalaria en los pacientes
que fallecieron, muy parecido a los resultados reportados por el grupo de Kohsaka, et al.
El daño tisular masivo y el estado de choque son los disparadores de la respuesta
inflamatoria sistémica. En caso de no controlarse esta activación inmunológica masiva,
con la liberación secundaria de mediadores y la lesión molecular que incide en cada
uno de estos, llevan al enfermo a Disfunción Orgánica Múltiple.3,5
Al realizar la correlación no se encuentra asociación lineal, ya que se obtiene un índice
de 0.001, en la grafica 10 se observa el grado de dispersión.
33
En relación al género no se observo diferencia en relación a estadística mundial siendo
el infarto del miocardio un padecimiento muy frecuente en la población masculina,
prevaleciendo en el grupo de edad entre los 70 a 79 años en 28.7%,en segundo lugar el
grupo de edad 60 a 69años en 27.3%, datos que no variaron en relación a la estadística
mundial.9,10,11
La comorbilidad que con mayor frecuencia se asocio a los pacientes que fallecieron fue
en primer lugar la diabetes mellitus, y en segundo lugar la hipertensión arterial
sistémica, presentándose solo en 4 pacientes la asociación de estas. En la grafica 5
aparece la asociación de diabetes en hipertensión en 19% de los pacientes, observando
el impacto de estos patologías como factor de riesgo independiente en pacientes con
infarto del miocardio.
De los pacientes que fallecieron la localización más frecuente del infarto la postero
inferior con extensión a ventrículo derecho, todos con una puntuación por arriba en la
escala de Grace por arriba de 200 correspondiendo a una mortalidad de 23 hasta más
del 52 % para aquellos pacientes que presentaron un puntaje mayor de 240. A nivel
general la localización mas frecuente fue el inferior 20.55%, antero septal 19.18% y en
tercer lugar el postero-inferior 13.70%.
El 52.05% de los pacientes recibió terapia de reperfusión o fibrinolítica dentro de las
primeras 6 horas de iniciar el dolor, delos pacientes que fallecieron el 66.6% ( n=6)
recibieron terapia con fibrinolíticos.
34
CONCLUSIONES.
1. La muestra obtenida es poco representativa, para determinar correlación entre
SIRS, y la mortalidad obtenida por la escala de GRACE, de las defunciones
reportadas el SIRS se reporto en el 55.5% además de presentar un puntaje mayor
de 240 en la escala de GRACE relacionado con una mortalidad mayor del 52%.
por lo que no se descarta la relación de estas dos variables.
2. El estudio estuvo limitado por que solo se realizo una medición al ingreso de los
pacientes al servicio de UCIA
35
RECOMENDACIONES.
En urgencias es necesario contar con parámetros relacionados con la mortalidad fácil
de recordar para estratificar el riesgo clínico al momento del triage y optimizar el
manejo en los pacientes con infarto del miocardio
Es probable que se a necesario para relevancia estadística realizar dos determinaciones
de la escala de GRACE
36
GRAFICAS.
78.08%
21.92%
Masc
Fem
GRAFICA 1. Distribución por genero.
EDAD
90.0080.0070.0060.0050.0040.0030.00
Fre
cu
en
cia
20
15
10
5
0
GRAFICA 2. Distribución por edad.
Media =65.45Desviación típica
=12.411N =73
37
26.03%
73.97%
Si
No
GRAFICA 3. Distribución por presencia de SIRS.
GRACE
300.00250.00200.00150.00100.00
Fre
cu
en
cia
12
10
8
6
4
2
0
GRAFICA 4. Distrubución por puntuación escala GRACE.
Media =172.70Desviación típica
=45.602N =73
38
1.37%
10.96%
1.37%
6.85%
1.37%
1.37%
13.70%
1.37%2.74%
19.18%
1.37%
10.96%
6.85%
10.96%
TAB,CARD
TAB
NING
IRC,TAB,EPOC
HAS,TAB,EPOC
HAS,TAB
HAS,IRC,TAB,CARD
HAS,DM,TAB,EPOC
HAS,DM,TAB,CARD
HAS,DM,TAB
HAS,DM,IRC,TAB,EPOC
HAS,DM,IRC,TAB
HAS,DM,IRC,EPOC
HAS,DM,CARD
HAS,DM
HAS,CARD
HAS
DM,TAB
DM
GRAFICA 5. Distribución por presencia de comorbilidades.
12.33%
87.67%
Si
No
GRAFICA 6. Distribución por defunciones.
39
X
97.26%
2.74%
Si
No
GRAFICA 7. Distribución por desnivel del ST.
1.37%2.74%2.74%
9.59%
5.48%
1.37%
13.70%
1.37%
20.55%
1.37%
19.18%
1.37%
12.33%
2.74%
SP+INFLAT
POSTLAT
POST
PI+VD
PI
LAT
INFLAT
INF+VD
INF+SEP
INF.
INF
ANTSP+LAT
ANTSP
ANTLAT+VD
ANTLAT+INF
ANTLAT
ANT
GRAFICA 8. Distribución por localización de IM.
40
52.05%47.95%
Si
No
GRAFICA 9. Distribución por administrar TR.
100.00 150.00 200.00 250.00
GRACE
No
Si
SIR
S
GRAFICA 10. Corre lación de Speaman
41
CUADROS.
Cuadro I puntuación escala de GRACE en relación a mortalidad y frecuencia
Puntaje GRACE Frecuencia Mortalidad %
100-119 8 0.8-1.1
120-139 14 1.6-2.1
140-159 9 2.9-3.9
160-179 10 5.4-7.3
180-199 14 9.8-13
200-219 8 18-23
220-239 2 29-36
240-259 4 44- > 52
260-279 3 > 52
280-299 1 > 52
Cuadro II Correlaciones
SIRS GRACE
Rho de Spearman SIRS Coeficiente de
correlación 1.000 .386(**)
Sig. (bilateral) . .001
N 73 73
GRACE Coeficiente de
correlación .386(**) 1.000
Sig. (bilateral) .001 .
N 73 73
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
42
BIBLIOGRAFIA
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44
ANEXO I
Num de
afiliación
Sexo Edad Tipo de infarto
Localización
SIRS TAS
FC Cr KK
PAR
O
ENZI
M
A
GRACE
Comorbilidades Trombolisis
Estancia
días
defunciones
M F
1 SI 2 N
O
ptos
% m
ort
alida
d
DM
HAS
IRC
TA
B
OT
R
OS
si no
1
2
.3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
45
ANEXO II
Escala de riesgo para Síndromes Coronarios Agudos GRACE.
Puntos
Edad (años)
<40
50-59
60-69
70-79
>80
Frecuencia cardiaca (latidos por minutos)
<70
70-89
90-109
110-149
150-199
>200
Presión sistólica (mmHg)
<80
80-99
100-119
120-139
140-159
160-199
>200
Creatinina (mg/dL)
0-0.39
0.40-0.79
0.80-1.19
1.2-1.59
1.6-1.99
2-3.9
>4
Killip
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Otros factores de riesgo
Paro cardiaco, a ingreso
Marcadores enzimáticos elevados
Desnivel del segmento ST
0
18
36
55
73
91
0
7
13
23
36
46
63
58
47
37
26
11
0
2
5
8
11
14
23
31
0
21
43
64
43
15
30