gestión de tic´s
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PROCESO:
OBJETIVO:
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DE
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CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO DEL
INDICADORANALISIS
Perdida de información
Institucional en el sistema de
información DGH.NET
Operacional
Virus informaticos,
Hakcers,
inadecuado uso de
los equipos de
computo.
Reportes de
información no
acordes a la
realidad. Reportes
extemporáneos a
entes de control.
Procedimiento de
copias de
seguridad.
1 10 4 40
Revisar y actualizar el procedimiento
de BackUp, incluyendo los tiempos en
que se deben realizar. Socializar el
procedimiento a todo el personal del
Hospital. Implementar el
procedimiento actualizado y realizar el
respectivo seguimiento a la ejecución
de los BackUp, de acuerdo a la
periodicidad definida.
1 10 4 40 Asumir Coordinación de Sistemas 01/01/2017 31/12/2017
Cuadro de control de
copias de seguridad
en PC. Informe de
copias de seguridad
realizadas en SQL
100%
Con corte al 31 de diciembre de 2017, se programó
la realización de dos copias de seguridad diarias de
DGH y una copia bimestral de la información en los
equipos de cómputo priorizados (50), proceso que
se realizó oportunamente. - - Soporte:
Procedimiento de Copias de Seguridad con valores
de copias de seguridad realizadas 730 sobre 730
programadas correspondientes al total de la
Vigencia.
Inoportunidad y/o inexactitud
en el reporte de información a
entes de control.
Operacional
Desconocimiento
de las fechas de
reporte. Cambios
en la normatividad.
Dificultades en la
consolidación de la
información.
Sanciones.
Procedimiento de
reporte de
información a
entes de control.
Cronograma de
reporte a entes de
control.
4 10 4 160
Revisar y actualizar el procedimiento
de Reporte a Entes de Control,
incluyendo los cronogramas de
reporte. Socializar el procedimiento al
personal encargado de reportar
información.
Implementar el procedimiento
actualizado y realizar el respectivo
seguimiento al reporte de información
a Entes de Control, de acuerdo al
cronograma establecido.
1 10 4 40 Asumir Coordinación de Sistemas 01/01/2017 31/12/2017
Cuadro de control de
reporte de
información a Entes
de Control
100%
A la fecha se ha reportado el 100% de información
a entes de control (Supersalud, Contraloría,
Ministerio, SSC) dentro de las fechas estipuladas
en los formatos establecidos. Soporte: Cuadro de
control de reporte de información - pantallazos de
reporte a entes de control. Total de reportes 23
sobre los programados 23 en la totalidad de la
vigencia.
Caida del sistema y conectividad OperacionalFllas de energia en
las sedes
Mala imagen
institucional. Bajos
niveles de
satisfaccion del
cliente interno y
externo.
Cronograma de
mantenimiento
preventivo y
correctivo. Plan de
contingencia
institucional.
10 7 7 490
Revisar y actualizar el Plan de
Contingencia Institucional. Ejecutar el
Cronograma de Mantenimiento
Preventivo y Correctivo.
10 7 7 490 Asumir Coordinacion de Sistemas 01/01/2017 31/12/2017Cronograma de
mantenimiento.100%
Para el periodo 01/09/2017 al 31/12/2017, se han
ejecutado al 100% las actividades (60) establecidas
dentro del cronograma de mantenimiento
preventivo y correctivo, incluyendo la instalación y
configuración del antivirus institucional. Soporte:
Plan de Trabajo Sistemas 2017.
Durante el periodo 01/09/2017 al 31/12/2017, se
activaron en dos ocasiones el plan de contingencia
debido a problemas en el fluido eléctrico de la
E.S.E. el plan se activó en la sede asistencial
principal en las áreas de facturación y servicios de
salud.
100%
CAUSA (ORIGEN)CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
Gestión de TIC´s
MAPA DE RIESGOS 2017
CIERRE MAPA DE RIESGOS
NOMBRE LIDER DE PROCESO:
OPCIONES MANEJORESPONSABLE DE LA
ACCION
FIRMA:
CALIFICACIONCALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
FERNANDO RODRIGUEZ
NOMBRE DEL RIESGO
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE TIPO
PREVENTIVO
NU
EV
A E
VA
LU
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ION
TIPO DE RIESGOREGISTRO -
EVIDENCIA
PLAZO
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
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DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
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IMP
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DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO DEL
INDICADORANALISIS
may-17 dic-17
may-17 dic-17
LIDER DE ENFERMERIA may-17 dic-17Evaluaciones de
aderencia100%
Para la vigencia 2017 se realizo 1 capacitacion a
15 funcionarios en la guias en adherencia de caida
LIDER DE MANTENIMIENTO may-17 dic-17
Registro fotográfico de
adecuaciones , ingreso
de material
inmobiliario utilizado,
soportes de contratos de
bienes a terceros para la
ejecución de
adecuaciones, informes
de adecuación etc.
100%
Se tiene una plataforma Azul Equipos, en
la cual va el reporte del mantenimiento
preventivo y correctivo que realiza, esta
genera informes concernientes a todo el
proceso.
Diligenciamiento errado
de la Historia clínicaOperacional
Congestión de pacientes.
Ausencia de capacitación al
personal de facturación.
Falta de detalle en el
diagnostico
Inconvenientes en el
momento de la salida.
Glosas administrativas
y asistenciales.
Devolución de facturas
Revisión de Historias Clínicas 7 10 7 490
Auditoria de Historias clínicas.
Comités de historias Clínicas4 7 4 112 Asumir Comité de Historias Clinicas may-17 dic-17
Actas del comité de
Historias clínicas100% Actas del comité de Historias clínicas
100%
Prestar servicios de atención en salud a los pacientes que ingresan al Servicio de Hospitalización, por medio de una atención humanizada, confidencial, integral, oportuna y pertinente, garantizando la calidad del servicio y la seguridad del paciente de acuerdo a nuestro nivel de complejidad. CIERRE MAPA DE RIESGOS
100%
Para la vigencia 2017 se realizó 1 capacitación a 19
funcionarios en Protocolo de prevención de ulceras
por presion con una adherencia del 100%.
MAPA DE RIESGOS 2017
GESTIÓN DE SERVICIOS HOSPITALARIOS
RESPONSABLE DE LA ACCIONNOMBRE DEL
RIESGO
TIPO DE
RIESGOCAUSA (ORIGEN)
CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
CALIFICACION
Seguridad: ocurrencia
de eventos adversos
(ulceras por presion)
Operacional
No cumplir con los movimientos
establecidos por el reloj de UPP.
Falta de adherencia a la Guia
clinica de manejo UPP.
Descontinuidad en el manejo de
pacientes o falta de entrega de
pacientes en cambios de turno
Lesiones en tejidos
epidérmicos. .
Infecciones
epidérmicas.
Deterioro de la calidad
de vida.
Protocolo de prevención de
ulceras por presión.
Identificación y diligenciamiento
de formatos de cuidados y estado
de la piel al ingreso del paciente.
Entrega de turnos por jornada.
FECHA
Actas de socialización y
evaluaciones de
adherencia
7 7 7 343
Capacitaciones al personal de salud del HMGY
Evaluar al personal la adherencia de la guía de prevención
de ulceras por presión al personal asistencial
4 7 7 196 Asumir LIDER DE ENFERMERIA
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE TIPO PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
7 4 28
PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES MANEJO
Asumir
FIRMA:
NOMBRE LIDER DE PROCESO:
7 4 196
Evaluar la adherencia de la Guía de prevención del riesgo
de caídas.
Incluir en el plan de Mantenimiento Hospitalario las
adecuaciones necesarias prevención de caída de pacientes.
1 7
Seguridad: ocurrencia
de eventos adversos
(caidas de pacientes)
Operacional
Pisos resbalosos..
Barandas en mal estado..
Ausencia de acompañante.
Fracturas.
Heridas..
Posibles demandas..
Esguinces
Guía de prevención del riesgo
de caídas.
Formato de evaluación del
riesgo de caídas.
Gestiones para contar con
mobiliario adecuado para evitar
caídas.
Primer seguimiento al MAPA DE RIESGOS 2017PROCESO: Gestión Jurídica
OBJETIVO: Brindar apoyo
jurídico a los
diferentes
procesos del
hospital a nivel
interno y externo,
a fin de generar
seguridad jurídica
en todas sus
actuaciones
NOMBRE DEL RIESGO TIPO DE RIESGO CAUSA (ORIGEN) CONSECUENCIA (EFECTOS) CONTROLES CALIFICACION
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE TIPO
PREVENTIVO
CALIF
ICACI
ÓN
RIESG
O
RESID
UAL NU
EV
A E
VA
LU
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ION
OPCIONES MANEJORESPONSABLE DE
LA ACCIONPLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIACIERRE MAPA DE RIESGOS
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FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO
DEL
INDICADOR
ANALISIS
Incumplimiento normatividad
vigente frente a la oportunidad
en la respuesta a peticiones
De cumplimiento
1. Error en el traslado de la
petición, remitiéndola al no
competente
2. No sistematización de las
peticiones en esquema de
semaforización que alerte
oportunidad respuesta
1. Interposición de tutelas contra el
Hospital por violación al derecho
fundamental
2. Multas y/o sanciones,
3. Inicio de procesos disciplinarios para
los funcionarios que no generan
respuesta oportuna
Matriz de Peticiones recibidas en el
área Jurídica
Notificación oportuna mediante
correo electrónico a la persona
competente.
Revisión previa de las respuestas para
la posterior firma de gerencia.
4 4 4 64 Verificación semanal de la matriz de peticiones
y los términos de respuesta.1 4 1 4 Asumir
Asesora Jurídica -
Técnico jurídica01/03/2017 31/12/2017
Matriz
seguimiento100%
Se tienen la Matriz de Peticiones recibidas en el área Jurídica en
la cual se hace seguimiento al derecho de petición con
radicado peticionario, petición, fecha de vencimiento en los
términos, fecha de contestación y numero de oficio con que se
contesta.
Interposición demandas y/o
procesos administrativos
sancionatorios
De cumplimiento
1. Falta de previsión de
riesgos asociados a la
prestación de servicios de
salud.
2. Falta de seguimiento a la
ejecución contractual, por
parte de los supervisores
designados
1. Condena, sanción y/o multa, entre
otros perjuicios que se deriven para el
Hospital, por hechos que afecten la
prestación del servicio y/o que se deriven
de la ejecución del proceso contractual
2. Afectación en la prestación del
servicio en la entidad.
Capacitación periódica a los
colaboradores de la entidad.
Seguimiento a las demandas y/o
procesos sancionatorios contra o
iniciados por la entidad.
Atender diligentemente cualquier
solicitud que se haga al Hospital por
parte de otras entidades, entes de
control y personas naturales y/o
jurídicas.
10 7 7 490
1. Capacitación constante al personal
asistencial del Hospital con el fin de generar
conciencia de la prestación del servicio.
2. Seguimiento por parte de la oficina jurídica
a la entrega mensual por parte de los
supervisores de informe de ejecución
contractual
7 7 4 196 Asumir
Asesora Jurídica-
Abogado Externo-
Subgerencia
Científica
01/04/2017 31/12/20171. Actas
capacitación
2. Informes
supervisión
Fallas en la defensa institucional De cumplimiento
Falencias en la Defensa
Institucional y Vencimiento de
Términos. .
1.Incumplimiento de normas.
2. Condenas, multas, sanciones
administrativas, disciplinarias y/o
penales, que pueden conllevar a un
detrimento patrimonial.
Atención oportuna de solicitudes
realizadas al Hospital por parte de
otras entidades, entes de control y
personas naturales y/o jurídicas.
Tener seguimiento constante sobre los
procesos y/o investigaciones de tipo
administrativo que cursen contra el
Hospital y el cumplimiento de los
términos.
7 10 4 280
1.Verificación semanal de la matriz de
peticiones y los términos de respuesta.
2. Seguimiento oportuno a los procesos
judiciales
4 10 1 40 Asumir
Asesora Jurídica -
Técnico jurídica
Abogado Externo
01/03/2017 31/12/20171. Matriz
seguimiento 100%
Por parte del proceso Juridica se tienen un informe semanal de
la revisión de los procesos judiciales que hay en contra y a
favor de la institución, para el cierre de vigencia el informe con
fecha 19 de diciembre en el cual estipula la etapa de cada uno.
Beneficios para contratista y/o
proveedor que no cumpla
obligaciones contractuales
CorrupciónFalta de seguimiento a la
ejecución contractual
Incumplimiento obligaciones y exigencias
señaladas en la Ley
Entrega mensual informes ejecución
contractual, verificación áreas que
intervienen transversalmente en el
proceso de pago a proveedores y
contratistas
4 7 4 112 1. Capacitación a los supervisores de contratos
en temas afines al riesgo 4 7 4 112 Asumir
Asesora Jurídica-
Equipo oficina
jurídica
01/05/2017 31/12/2017Actas
capacitación100%
Se realizó la capacitación a los 40 supervisores de OPS y de
bienes se anexa actas y correos de capacitación, las cuentas de
cobro de cada contrato debe ir con su informe de supervisión
el cual a corte 31 de diciembre se implementó en su totalidad
esta actividad
Incumplimiento modalidades de
contratación señaladas en
manual de contratación de la ESE
Corrupción
Indebida planeación
necesidades, no contar con el
soporte presupuestal
correspondiente para la
contratación
Apertura investigaciones disciplinarias,
fiscales y administrativas
Planear necesidades al finalizar cada
vigencia, contar con el soporte
presupuestal previo a iniciar cada
proceso de contratación
4 10 4 160
1. Contar con plan de adquisiciones al finalizar
cada vigencia
2. Realizar seguimiento al cumplimiento del
plan de adquisiciones de la entidad
3. Contar con disponibilidad presupuestal para
iniciar procesos de contratación
1 10 1 10 Asumir
Gerencia-
Subgerencias-
Oficina Jurídica -
Referentes de
Servicios
01/03/2017 31/12/2017
Matriz
seguimiento plan
contratación
100%
Para la vigencia 2017 se publicó en la página web el plan de
adquisiciones. Se realizó seguimiento al cumplimiento del plan
de adquisiciones de la entidad dando cumplimiento DEL 78,48
%, Frente a los contratos tanto de bienes como de OPS
cuentan con CDP.
100%
FIRMA: DIANA VILLANI
NOMBRE LIDER DE PROCESO: ASESORA JURIDICA
100%
Por parte del proceso jurídica se tienen un informe semanal de
la revisión de los procesos judiciales que hay en contra y a
favor de la institución, para el cierre de vigencia el informe con
fecha 19 de diciembre en el cual estipula la etapa de cada uno.
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACIONRESULTADO DEL INDICADOR ANALISIS
Falta de implementación
de las acciones
propuestas en los planes
de mejoramiento de
acreditación
De cumplimiento
Se da poca importancia a la
implementación del Sistema
Soportes en los cuales no se evidencia un
avance real del Sistema
Atraso en la implementación del
Sistema Único de Acreditación
Seguimiento mensual de los soportes
de cumplimiento presentados por
cada acción de mejoramiento
propuesta.
10 10 7 700 Seguimientos permanentes en las áreas para verificar el
impacto de las acciones de mejoramiento7 7 4 196 Transferir
Oficina de planeación y
calidadAbril Noviembre
Planes de
Mejoramiento
Matriz de
seguimiento a
tareas.
91%
En el cuarto trimestre se realiza el tercer seguimiento a los planes de
mejoramiento de acreditación arrojando como resultado: 52 acciones
cumplidas para un porcentaje del 68%, 15 acciones en desarrollo para
un porcentaje del 20% y 9 acciones no cumplidas que da un porcentaje
de 12%. Para el cierre a 31 de diciembre de 2017 de 76 planes de
mejoramiento se realizaron 69. Fuente ficha indicador No 28 PAS -
2017)
Prestación de servicios
habilitados que no
cumplen con los
requisitos mínimos
De cumplimiento Deficiencias en la capacidad instaladaCierre de servicios y sanciones a la
institución
Instrumentos de verificación según
Resolución 2003 de 201410 10 7 700
Auditorias concurrentes
Formulación de planes de cumplimiento
Seguimientos frecuentes de los planes de cumplimiento
7 7 7 64 TransferirOficina de planeación y
calidadMarzo Octubre
Planes de
cumplimiento de
habilitación
48%Del total de 883 acciones de mejora solo se pudo realizar 427 dando un
porcentaje de cumplimiento del 48%
Falta de adherencia a la
política, objetivos y
estrategias del programa
de Humanización
Estratégico
Alta rotación de personal, Falta de
compromiso y sentido de pertenencia con
la institución , Resistencia al cambio
Ambiente laboral desfavorable,
personal desmotivado, insatisfacción
en la prestación del servicio por parte
de los usuarios finales.
Listados de asistencia de los
funcionarios que asisten a
capacitaciones de humanización,
encuesta de satisfacción cliente
interno y cliente externo
10 10 10 1.000
Asignar de manera oportuna y obligatoria la capacitación
y comunicar a los funcionarios, Crear espacios de
capacitación a los coordinadores y lideres de proceso
como parte de las obligaciones contractuales de todos los
funcionarios, Realizar capacitaciones educativas
ludicopedagogicas que sensibilicen al personal interno y
externo sobre las estrategias del programa de
Humanización
7 7 7 64 Asumir
Oficina de planeación y
calidad, Lideres de
Programas, jefes
inmediatos,
Coordinadores de Centros
y Puestos de Salud
Junio Diciembre
Encuestas de
satisfacción
Informe
semestral
80%
Se realiza el despliegue del programa de Humanización frente a la
Política, el Manual de Humanización, Programa Institucional de
Humanización y las capacitaciones en lo corrido de la vigencia 2017
Poca experticia de los
lideres de los procesos
en la elaboración y
aplicación de
documentos
estandarizados.
De cumplimiento
Desconocimiento por parte de los
funcionarios, de los procedimientos,
protocolos y guías avaladas en la
institución.
*Poca adherencia a los manejos
instaurados para los pacientes de
acuerdo a los casos intervenidos.
* Dificultad al resolver preguntas
realizadas por entidades verificadoras.
* Aumento del riesgo de presentar
eventos de seguridad en la atención en
salud para los pacientes.
* Procedimiento de control de
documentos.
* Disponibilidad de consulta por
Intranet. * Lista
de chequeo para verificar adherencia
a los procedimientos.
10 7 7 490
* Auditorias de calidad para verificar la adherencia a las
guías, procedimientos y protocolos instaurados en la
institución. * Realizar jornadas de socialización y
capacitación para mantener la formación continua del
personal.
10 7 4 280 Evitar
Lideres o Coordinadores de
proceso.
Oficina de Planeación y
Calidad
Febrero Diciembre
Registro de
capacitación del
procedimiento
de control de
documentos.
Registro de
jornadas de
capacitación.
100%Se realizaron capacitaciones a 10 líderes de procesos de lo Programado
para el 2017 se cumplió al 100%
Inoportunidad en el
reporte de la informaciónDe cumplimiento
Los responsables de las áreas y servicios
no reportan a tiempo, problemas en la
recolección de la información, perdida de
la información.
SancionesSeguimiento a la entrega oportuna de
la información7 10 1 70
Programación y entrega de informes antes de las fechas
limites de entrega , control de fechas, cronograma de
reportes.
4 4 1 16 EvitarOficina de planeación y
calidadEnero Diciembre
Reportes
realizados100%
Se ha cumplido con el reporte de información dentro de los plazos
establecidos. Se adjunta matriz de reporte del cuatrimestre.
Baja implementación de
procesos,
procedimientos,
protocolos y guías de
practica clínica
De cumplimiento
Desconocimiento por parte de los
funcionarios, de los procedimientos,
protocolos y guías avaladas en la
institución.
*Poca adherencia a los manejos
instaurados para los pacientes de
acuerdo a los casos intervenidos.
* Dificultad al resolver preguntas
realizadas por entidades verificadoras.
* Aumento del riesgo de presentar
eventos de seguridad en la atención en
salud para los pacientes.
* Disponibilidad de consulta por
Intranet. * Lista
de chequeo para verificar adherencia
a los procedimientos.
10 7 7 490
* Auditorias de calidad para verificar la adherencia a las
guías, procedimientos y protocolos instaurados en la
institución. * Realizar jornadas de socialización y
capacitación para mantener la formación continua del
personal.
7 7 7 343 Evitar
Oficina de planeación y
calidad y Lideres o
Coordinadores de proceso.
Mayo DiciembreActas de
capacitación 100% Se realizaron cinco capacitaciones en documentación
86%
NOMBRE LIDER DE PROCESO: Ing. Xiomara Muñoz Barrera/ Referente de Planeación y calidad; Dr. Alfredo Ramírez / Jefe de control interno
PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
FIRMA:
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE TIPO PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES MANEJORESPONSABLE DE LA
ACCIONNOMBRE DEL RIESGO TIPO DE RIESGO CAUSA (ORIGEN) CONSECUENCIA (EFECTOS) CONTROLES
CALIFICACION
MAPA DE RIESGOS 2017Gestión del mejoramiento continúo
La gestión de mejoramiento continuo busca aumentar la satisfacción de los Clientes y de otras partes interesadas mediante la implementación del sistema de gestión de la calidad. CIERRE MAPA DE RIESGOS
MAPA DE RIESGOS 2017
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO
DEL
INDICADOR
ANALISIS
Operacional 7 4 7 196 Socialización continua del
Protocolo de identificación de
pacientes al personal asistencial
4 4 4 64 EvitarLider de seguridad del
paciente01/02/2017 31/12/2017 Acta de socialización 100%
Se realizó capacitación a todo el personal de Enfermería en el
segundo semestre de 2017, la capacitación se programa por
cuadro de turnos de manera mensual para garantizar la asistencia
del personal. (37 personas asignadas para el servicio quirúrgico/
37 personas capacitadas).
Operacional 7 4 7 196
Verificacion de cumplimiento
mediante la aplicación de lista de
chequeo durante las rondas de
seguridad del paciente
4 4 4 64 Evitar
Coordinacion de Salas de
cirugía)
Lider Seguridad del
paciente
01/02/2017 31/12/2017Copia de documento
diligenciado100%
Se mantiene articulación con el programa de seguridad del
paciente mediante la aplicación del instrumento de verificación
por parte del líder de seguridad del paciente en el servicio
quirúrgico. (Se anexan soportes)
Operacional 7 4 7 196
Reporte de indicadores de
seguimiento a riesgo en el
cumplimiento de la identificación
de pacientes del servicio de salas
de cirugía.
4 4 4 64 Evitar
Coordinación de Salas de
cirugía
Líder Seguridad del
paciente
01/02/2017 31/12/2017Copia de ficha del
indicador de riesgo100%
A todos los pacientes que ingresan al servicio quirúrgico se les
coloca la manilla de identificación y se verifica el cumplimiento
de la estrategia en los pacientes que se trasladan de otros
servicios y se deja el registro en las listas de chequeo de cirugía
segura. (Se anexa ficha de indicador donde se indica que de 2301
pacientes que han ingresado a cirugía a 2301 pacientes se les ha
colocado o verificado la manilla de identificación, incluyendo los
recién nacidos). Esto con el fin de mantener prácticas seguras en
cada una de las actividades realizadas según la estrategia de
seguridad del paciente.
Operacional 7 4 7 196 analisis y evaluacion de eventos
adversos ( No identificación de
pacientes)
4 4 4 64 Evitar
Coordinación de Salas de
cirugía
Líder Seguridad del
paciente
01/02/2017 31/12/2017Copia del formato de
evento adverso100%
No se han presentado eventos adversos por la no identificación
de pacientes
7 4 7 196
Socialización continua en el
diligenciamiento correcto de la
guia de prevencion de riesgo de
caidas de pacientes al personal
asistencial
4 4 4 64 EvitarLider de seguridad del
paciente01/02/2017 31/12/2017 Acta de socialización 100%
Se realizo capacitación a todo el personal de Enfermeria en el
segundo semestre de 2017, la capacitación se programa por
cuadro de turnos de manera mensual para garantizar la asistencia
del personal. (37 personas asignadas para el servicio quirurgico/
37 personas capácitadas).
Operacional 7 4 7 196
Verificacion de cumplimiento
mediante la aplicación de lista de
chequeo durante las rondas de
seguridad del paciente
4 4 4 64 Evitar
Coordinacion de Salas de
cirugía)
Lider Seguridad del
paciente
01/02/2017 31/12/2017Copia de documento
diligenciado100%
Se mantiene articulación con el programa de seguridad del
paciente mediante la aplicacion del instrumento de verificación
en las rondas que se realizan en cada uno de los servicios por
parte del lider de seguridad del pacientes, para revisar la
aplicacion del formato de riesgo de caidas en adultos y en niños.
(se anexan soportes)
Operacional 7 4 7 196
Reporte de indicadores de
seguimiento a riesgo en el
cumplimiento de la identificación
de pacientes del servicio de salas
de cirugia.
4 4 4 64 Evitar
Coordinacion de Salas de
cirugía)
Lider Seguridad del
paciente
01/02/2017 31/12/2017Copia del formato de
evento adverso100%
A todos los pacientes se les aplica el formato de identificacion del
riesgo de caidas. (se anexa ficha de indicador y formatos
diligenciados donde se )
Operacional 7 4 7 196 Análisis y evaluación de eventos
adversos (caídas de paciente)4 4 4 64 Evitar
Lider Seguridad del
paciente.
Coordinación de salas de
cirugía
01/02/2017 31/12/2017Copia del formato de
evento adverso100% No se han presentado eventos adversos por caida de pacientes.
SEGURIDAD: Equivocaciones de
pacientes o de sitio quirurgico
(demarcación de sitio
quirúrgico)
Operacional
Realización de
procedimeitnos
quirurgicos en sitio
equivocado
1, Procesos legales
(demandas)
2, Falta de credibilidad
institucional
3, Disminución de la
demanda de usuarios.
4, Complicaciones
posquirúrgicas.
1 4 7 28
Aplicación de la lista de chequeo
de de seguridad quirurgica del
paciente en los tres momentos
del procedimiento quirurgico
1 4 4 16 Evitar
Personal de Enfermeria,
Especialistas,
Instrumentadoras
Coordiandora de Salas de
Cirugía.
01/02/2017 31/12/2017
Copias de listas de
chequeo
diligenciadas
100%
A todos los pacientes que requieren procedimientos quirúrgicos
se les aplica la lista de chequeo de seguridad quirúrgica del
paciente en el trans, pre y pos- operario contribuyendo a la
estrategia de seguridad del paciente en cuanto a cirugía segura.
Se anexan listas de chequeo diligenciadas y firmadas por el
equipo médico donde se evidencia que cada uno de ellos realiza
la respectiva verificación de los datos básicos y antecedentes
médicos del paciente, se toma una muestra de listas de chequeo
del 70% como soportes. (Total de listas de chequeo aplicadas =
2301 / 2301 pacientes intervenidos, lo cual es verificable al 100%
en la historia clínica).
Seguridad: Ocurrencia de
eventos adversos (caidas de
pacientes)
1, Deficiencias en
la identificación
del riesgo de
caidas en cada uno
de los pacientes.
2, No utilizacion
de barreras de
seguirdad.
1, Falta de credibilidad
institucional
2, Posibles daños o
lesiones
3. Prolongación de
estancias hospitalarias
4. Incremento de gastos
hospitalario
Guía de prevención del
riesgo de caídas.
Formato de evaluación del
riesgo de caídas.
Lista de chequeo de ronda
diaria de seguridad del
paciente.
Gestiones para contar con
mobiliario adecuado para
evitar caídas.
SEGUIMIENTO 2
CALIFICACION
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE
TIPO PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES MANEJORESPONSABLE DE LA
ACCION
PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
CIERE MAPA DE RIESGOS
Lista de chequeo para
seguridad quirugica del
paciente que contempla
tres momentos:
1. Antes de la inducción de
la anestesia 2.
Antes de la insicion
cutanea (pausa quirúrgica)
3. Antes de la salida del
quirofano.
NOMBRE DEL RIESGO TIPO DE RIESGO CAUSA (ORIGEN)CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
SEGURIDAD: No identificación
de pacientes
Falta de
adherencia al
protocolo de
identificación de
pacientes
Confusiones de
pacientes y/o realización
de procedimientos
quirúrgicos pacientes
equivocados.
Protocolo de identificación
de pacientes.
Verificación de colocación
de la manilla de
Identificación al ingreso
del paciente.
Lista de chequeo de ronda
diaria de seguridad del
paciente.
Identificación de pacientes
y recién nacidos con las
manillas por colores
estandarizadas en el
protocolo de la Institución.
MAPA DE RIESGOS 2017
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO
DEL
INDICADOR
ANALISIS
SEGUIMIENTO 2
CALIFICACION
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE
TIPO PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES MANEJORESPONSABLE DE LA
ACCION
PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
CIERE MAPA DE RIESGOS
NOMBRE DEL RIESGO TIPO DE RIESGO CAUSA (ORIGEN)CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
SEGURIDAD: No identificación
de pacientes
Falta de
adherencia al
protocolo de
identificación de
pacientes
Confusiones de
pacientes y/o realización
de procedimientos
quirúrgicos pacientes
equivocados.
Protocolo de identificación
de pacientes.
Verificación de colocación
de la manilla de
Identificación al ingreso
del paciente.
Lista de chequeo de ronda
diaria de seguridad del
paciente.
Identificación de pacientes
y recién nacidos con las
manillas por colores
estandarizadas en el
protocolo de la Institución.
SEGURIDAD: No disponibilidad
de equipos o materiales
necesario para los
procedimientos
Operacional
Desaprovechamine
to de la capacidad
instalada de salas
de cirugia
1,. Pago de horas a
especialistas no
productivas. 2,
Prolongación de
estancias hospitalarias.
3, Quejas de usuarios.
10 4 7 280
Reporte de indicadores de
seguimiento a riesgo en el
cumplimiento en la
disponibilidad de equipos o
materiales necesario para los
procedimientos del servicio de
salas de cirugía.
7 4 4 112 EvitarCoordinación salas de
cirugía01/02/2017 31/12/2017
Reporte del
indicador en fisico100%
Al 100% de los pacientes se les aplica la lista de chequeo de
seguridad quirúrgica del paciente en el trans, pre y pos-
operatorio, donde se especifica la disponibilidad en el material
hidrófilo o de osteosíntesis y los equipo biomédico.
Durante el segundo semestre se han presentado situaciones
especiales con la no disponibilidad de material de osteosíntesis
(se anexan listas de chequeo diligenciadas y firmadas por el
equipo médico y ficha de indicador donde se indica que de 3072
procedimientos realizados 6 pacientes fueron cancelados por no
disponibilidad)
SEGURIDAD: Posibles
quemaduras de pacientes con el
electrobistury
Operacional
1. Deficiencias en
el mantenimiento
de los equi´pos
biomedicos.
2. Falta de
conocimiento del
personal e salas de
cirugia en el
manejo d elos
equipos
1,.Posibles daños o
Lesiones 2.
Prolongación de
estancias hospitalarias
3. Incrementoi de gastos
hospitalarios 4,
Procesos legales
(demandas)
1 4 7 28
Reporte de indicadores de
seguimiento a riesgo de
pacientes que presenten
quemaduras con el
electrobistury del servicio de
salas de cirugia.
1 4 4 16 EvitarCoordinación salas de
cirugía01/02/2017 31/12/2017
Copia de ficha de
indicador de
seguimiento a riesgo
100%No se han presentado eventos adversos por quemaduras en
pacientes por electobistury (0 pacientes con quemaduras / 2301
pacientes intervenidos quirúrgicamente.
SEGURIDAD: Posibles riesgos en
el traslado intrahospitalarioa a
salas de cirugia
Operacional
Fallas en la
aplicación de la
lista de chequeo
de traslado de
pacientes a salas
de cirugia
1, Historia clinica
incompleta
2. Deficiencias en la
preparacion
prequirurgica del
paciente
3. Equivocacion de
pacientes o de sitio
operatorio.
4. Demoras en la
atencion o de la
realizción de la
intervencion quirurgica.
10 4 7 280 Auditoria de historia clinica 7 4 4 112 EvitarEnfermera Auditoria
concurrente01/02/2017 31/12/2017 Informe de auditoria 100%
Se esta realizando la aplicación de la lista de chequeo de traslado
de pacientes a salas de cirugia de cada uno de los sevicios del
hospital, articulados con el programa de seguridad del paciente
donde se indica la veracidad de los datos y requisitos
prequirúrgicos (se anexan soportes escaneados de las listas de
chequeo)
SEGURIDAD: Posibles Fallas en
el diligenciamiento del
consentimiento informado
Operacional
Falta de
adherencia al
procedimeitno de
consentimiento
informado por
parte del personal
asistencial
1, Porcesos legales
(demandas).
2. Desinformación del
paciente y sus familiares
Lista de chequeo para
seguridad quirúrgica del
paciente que contempla
tres momentos:
1. Antes de la inducción de
la anestesia
2. Antes de la incisión
cutánea (pausa quirúrgica)
3. Antes de la salida del
quirófano.
7 4 7 196 Auditoria de historia clínica 4 4 4 64 EvitarEnfermera Auditoria
concurrente01/02/2017 31/12/2017 Informe de auditoria 100%
Se realiza capacitación por parte de la Asociación FEPASDE sobre
criterios legales en diligenciamiento del consentimiento
informado.
100%
Lista de chequeo para
seguridad quirugica del
paciente que contempla
tres momentos:
1. Antes de la inducción de
la anestesia 2.
Antes de la insicion
cutanea (pausa quirúrgica)
3. Antes de la salida del
quirofano.
FIRMA:
NOMBRE LIDER DE PROCESO: Bertha Milena Cantor Conde
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA
INICIO
FECHA
TERMINACI
ON
RESULTADO
DEL
INDICADOR
ANALISIS
Contaminación al ambiente
(recurso Agua, Aíre y Suelo )
por falta de control en los
procesos de disposición final
de residuos hospitalarios.
Ambiental
Mala gestión integral de los
residuos hospitalarios y
similares generados en la
institución.
Alteraciones al medio
ambiente.
Implementación del plan de
gestión integral de residuos
hospitalarios y similares.
7 7 4 196
Aplicación de las listas de chequeo del proceso de
disposición de residuos hospitalarios.
Caracterización mensual de residuos generados
mediante el formato RH1.
Verificación de las actas de tratamiento y
disposición final de residuos hospitalarios y
similares peligrosos.
4 7 4 112 Asumir
Subgerencia
Administrativa -
Ingeniera
ambiental
(# de Visitas con listas de chequeo
ejecutadas/ # de Visitas con listas de
chequeo planeadas)x100%
( # de formatos RH1 diligenciados al mes /
total de sedes de la institución)x100%
(# de actas del gestor externo al mes /
Total de sedes de la institución)x100%
15/01/2017 31/12/2017
Listas de
chequeo
formatos RH1
Actas del
gestor externo
100%
Implementación del plan de gestión integral de
residuos hospitalarios, Se realizó la actualización de los
PGIRHS, se realizó mensualmente las listas de chequeo
a todos los centros y puesto de salud, a fin de verificar
la implementación de las actividades del PGIRHS, se
realizó el diligenciamiento diario del formato RH1, con
el fin de tener el control de los residuos que se
producen y que estén acorde con las actas de
disposición final, se tienen tercerizado el proceso de
recolección, transporte, y disposición final de los
residuos hospitalarios.
Contaminación al recurso
Agua por disposición
inadecuada de vertimientos
con altas cantidades de
residuos líquidos químicos.
Ambiental
Uso incorrecto de las
sustancias químicas en los
diferentes procedimientos y
procesos que se desarrollan
en la institución.
Contaminación del
recurso hídrico e
incumplimiento de la
resolución 0631 del
2015.
Caracterización por un tercero de
los vertimientos generados en la
institución.
7 7 7 343 Caracterización de vertimientos de acuerdo a lo
exigido en la resolución 0631 del 2015.4 7 4 112 Asumir
Subgerencia
Administrativa -
Ingeniera
ambiental
(# de cajas de inspección
caracterizadas / total de cajas de
inspección)x100
Informe de caracterización de
vertimientos.
15/05/2017 31/08/2017 Informe 100%
Se realizó la Caracterización de los vertimientos
generados en la institución dando como resultado
análisis de laboratorio de parámetros físico químicos
concluyendo que nos encontramos dentro de la
normatividad.
Sanciones de los entes de
control por falta de los
reportes de generación de
residuos hospitalarios y
similares.
Legal
No tener calidad en las
fechas limites y plazos para
presentar los informes.
Sanciones y/o multas por
parte de los entes de
control.
Reportar ante los entes de
control la generación de los
RHYS en las fechas y plazos
estipulados.
10 7 4 280
Realizar reporte anual ante la CAR.
Realizar reporte semestral ante la secretaria de
salud departamental.
4 7 1 28 Asumir
Subgerencia
Administrativa -
Ingeniera
ambiental
(# de reportes realizados / total de
reportes exigidos por la CAR)x100
(# de reportes realizados / total de
reportes exigidos por la secretaria
departamental)x100
01/01/2017 31/07/2017
reportes
realizados a la
CAR y a la
secretaria de
salud
100%
Se realizó el reporte semestral y anual a los entes de
control y Secretaria de Salud.
Eventos adversos asociados al
uso de la tecnología
biomédica y dispositivos
biomédicos
Tecnológico
Falta de mantenimiento tanto
preventivo como correctivo
en los equipos biomédicos.
Alteraciones en la salud
de los pacientes y los
operadores de los
equipos médicos.
Cronograma de actividades
preventivas periódicas que se
realizan en los equipos, como
los son reemplazo de insumos,
verificación y comparación de
parámetros.
7 7 4 196 Realizar la verificación programada de los
equipos de uso vital y la revisión periódica de los
equipos de menor complejidad.
4 7 1 28 Asumir
Subgerencia
Administrativa -
Ingeniería
Biomédica
(# total de equipos con mantenimiento
ejecutado/ # numero total de equipos
programados mes) x 100
01/01/2017 31/12/2017
Cronograma de
mantenimiento
y soportes de
ejecución
100%
En el proceso biomédico se tiene una plataforma Azul
Equipos, en la cual va el reporte del mantenimiento
preventivo y correctivo que realiza, esta genera
informes concernientes a todo el proceso.
100%
FIRMA:
NOMBRE LIDER DE PROCESO:
IND
ICA
DO
R PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
FECHA
OPCIONES
MANEJO
RESPONSABLE
DE LA ACCION
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE TIPO PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
NOMBRE DEL RIESGOTIPO DE
RIESGOCAUSA (ORIGEN)
CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
CALIFICACION
Gestionar el suministro, custodia, vigilancia, mantenimiento y servicios de apoyo de los bienes muebles e inmuebles de la E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha, con el fin de brindar atención oportuna a los clientes internos y externos de la misma de acuerdo a los requerimientos CIERRE MAPA DE RISGOS
MAPA DE RIESGOS 2017Gestión del ambiente físico institucional
MAPA DE RIESGOS 2017PROCESO: Enlace con el Usuario, Familia y comunidad.OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO DEL
INDICADORANALISIS
Socialización de
derechos y deberes
Estudios de
estratificación
Conflictos y agresiones
por parte de los usuarios
al personal institucional
por fallas en los procesos
de facturación.
Operacional
*Identificación tardía de
pacientes con problemas
administrativas.
*Inconsistencias en la
afiliación.
*Gestión tardía de los
usuarios frente a los
problemas
administrativos.
*Agresiones físicas y
verbales a los
funcionarios. * No
cancelación de los
servicios prestados por
la institución.
*Identificación de líneas del
pagador desde el área de
admisiones de forma oportuna.
*En revista administrativa
realizada por trabajo social -
facturación definir oportunamente
las líneas de pago.
7 10 7 490
Realiza revista entre trabajo social y
facturación de forma diaria para
identificar de manera preventiva
posibles conflictos o fallas en la
prestación de los servicios.
* Comunicación asertiva entre
trabajo social y facturación.
4 4 7 112 Asumir
Área de
Facturación.
Área de Trabajo
Social
ene-17 nov-17
CENSOS DE RONDA
ADMINISTRATIVA Y
BITACORAS DE
GESTION
CRONOGRAMA DE
REVISTA
ADMINISTRATIVA
100%
Por parte del área de facturación se entregan los censos
diarios donde se identifican los posibles usuarios que por su
afiliación pueden presentar dificultades en su salida, y
trabajo social con el área de admisiones y revisores se
encargan de buscar la solución frente el pago a realizar por
parte del familiar
Información incompleta
y desactualizada en la
admisión del usuario a
los servicios.
Operacional
*No registro ni
actualización de datos
básicos del paciente que
demanda servicios en la
institución..
*Datos falsos
suministrados por los
usuarios.
* Falta de oportunidad
en la ubicación de
familiares de pacientes
cuando se requieran.
*Conflicto con
familiares de
pacientes.
* Conflictos entre el
equipo
multidisciplinario.
* Inoportunidad en la
realización de tramites
administrativos para el
usuario.
* Historia clínica sistematizada. .
* Personal entrenado y capacitado
en el área de facturación. .
* Se cuenta con Software para
actualización de la información.
7 10 7 490
*Actualización permanente por
parte de Facturación en el registro
básico de los pacientes en la apertura
de la historia clínica..
*Solicitar auditoria en la verificación
y actualización de los registros
básicos del usuario al ingreso a la
institución.
4 4 7 112 Asumir
Área de
Facturación.
Área de Trabajo
Social,
ene-17 nov-17
INFORME DE
AUDITORIA,
SOLICITUD DE
CRONOGRAMA DE
AUDITORIAS.
100%
El Área de facturación ha realizado retroalimentación a los
auxiliares de admisiones resaltando la importancia de la
actualización total de los datos básicos que tiene el sistema.
El área de seguridad del paciente realizo capacitación a los
auxiliares de admisiones definiendo que este tema está
ligado al programa de seguridad del paciente, cuando se
evidencia fallas en los datos del paciente se implementa el
procedimiento para tal fin.
100%
NOMBRE LIDER DE PROCESO: NOHEMY ORJUELA ROZO
TRABAJO SOCIAL - SIAU
100%
Se realizó la socialización de derechos y deberes en SALAS DE
ESPERA (CIRUGIA, ODONTOLOGIA, CONSULTA EXTERNA,
LABORATORIO, RAYOS X, URGENCIAS Y PYP) donde existe
mayor afluencia de usuarios que demandan servicios de la
E.S.E. HMGYS y se realizan talleres de DERECHOS Y DEBERES
con los usuarios que incumplen sus citas en más de dos
ocasiones. Cambiando con esto La Cultura del no pago.
Total de quejas recibidas en el 2017, fue de 425 y el
promedio de respuesta fue de 2,52 días para cada una dando
como resultado la oportunidad de respuesta eficiente y
efectiva. Los canales de comunicación son físicos y
electrónicos de la misma manera se da respuesta.
100%Asumir
Área Control
Interno
Coordinación Siau -
Trabajo social
ene-17 nov-17INFORME MENSUAL
DE TIEMPOS DE PQR.490
*Semaforización de los tiempos de
entrega de las respuestas de acuerdo
a procedimiento establecido.
*Apoyo de Control interno en el
cumplimiento de los tiempos de
respuesta.
* Capacitación a los líderes de
proceso en el procedimiento de
PQRS.
4 7 7 196
nov-17
Incumplimiento en los
tiempos de entrega de
las respuestas a los
requerimientos enviados
desde la Gerencia,
Subgerencias y SIAU.
De cumplimiento
*Demora de la entrega de
respuestas en las
diferentes areas en los
tiempos establecidos.
*Sanciones
Disciplinarias para la
entidad.
*Pérdida de
credibilidad
institucional.
*Ajustes al procedimiento
definiendo tiempos para la entrega
de las respuestas.
*Monitoreo a los tiempos de
respuesta.
7 10 7
10 4 160 EvitarÁrea de Trabajo
Social ene-177 10 7 490
*Concientizar al usuario y familia
sobre el deber de realizar copagos de
acuerdo a la atención recibida.
*Realizar campañas de
divulgación de los deberes
y derechos de los
usuario.
.
*Realizar seguimiento y
auditoría a los estudios
4
No cancelación de los
copagos y cuotas
moderadoras
Operacional
La Cultura del no pago:
Una práctica social
injustificada que abusa de
los derechos propios y no
respeta los derechos
ajenos,
Perdida de recursos
financieros
*Información al usuario y su familia
al final de la atención.
*Durante la internación de los
pacientes se solucionan los
tramites de inconsistencia
administrativa.
RESPONSABLE DE
LA ACCION
Brindar al usuario, la familia y a la comunidad en general, orientación, información y acompañamiento, antes, durante y después de recibir servicios ambulatorios, hospitalarios, quirúrgicos, urgencias, apoyo diagnóstico y/o terapéutico, de tal manera que dichos servicios sean CIERRE MAPA DE RIESGOS CALIFICACION
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE TIPO
PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES
MANEJO
PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
FECHA
NOMBRE DEL RIESGO TIPO DE RIESGO CAUSA (ORIGEN)CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO
DEL
INDICADOR
ANALISIS
Entrega de
Soportes de la
Hoja de vida del
personal
adulteradas o
falsas
Reputacional
Se recibe soporte de
validación posterior al
ingreso del personal.
Operacionales
Solicitud de soportes de
Hoja de vida de acuerdo a
formato de solitud de
documentos.
10 7 7 490
1. Realizar soportes adjuntos a Hoja de vida de
acuerdo a lista de chequeo.
2. Solicitar validación de títulos ante las
instituciones educativas.
3. Verificar antecedentes ante las CIAS.
4. Confirmar recomendaciones laborales y
personales, que estén adjuntas a la Hoja de vida.
10 7 4 280 Asumir Talento HumanoN°personal verificado / N°
personal que ingresa01/01/2017 31/12/2017
LISTADO DE
PERSONAL
VERIFICADO /
LISTADO DE
PERSONAL QUE
INGRESA
100%
Para la vigencia del 2017 se realizaron
soportes adjuntos a Hoja de vida de acuerdo
a lista de chequeo de las 300 OPS, Se solicitó
validación de títulos ante las instituciones
educativas y Verificación antecedentes ante
las IAS y Confirmar recomendaciones
laborales y personales, que estén adjuntas a
la Hoja de vida.
Ocurrencia de
accidentes
laborales
Legal
Propios del oficio.
Uso de Elementos de
Protección Personal.
Falta de concentración en
tarea asignada.
FinancierasPrograma de Seguridad y
Salud en el trabajo -
Programa de bienestar.
10 4 7 280
1. Diseñar estrategias dentro del procedimiento de
reporte de accidentes laborales y seguridad y
salud en el trabajo que permitan minimizar el
riesgo de accidentabilidad.
2. Aplicar programa para reporte de incidentes y
accidentes de trabajo.
7 4 1 28 Asumir
Talento Humano y
Seguridad y salud en el
trabajo
N° accidentes
investigados/ N°
accidentes reportados
01/01/2017 31/12/2017
REPORTE ACCIDENTES
DE
TRABAJO/INFORME
AT-POLITICA SST-
PROGRAMA DE
INCIDENTES Y
ACCIDENTES
100%
Se realizó el REPORTE ACCIDENTES DE
TRABAJO, y se dio realizo el plan de
mejoramiento, en conjunto con la ARL
Incumplimiento
de las fechas
establecidas
para evaluar el
desempeño
laboral.
De cumplimiento
Evaluadores no realizan a
tiempo evaluación de
desempeño laboral
Sanción
disciplinaria
Seguimiento al
procedimiento de
evaluación del desempeño
laboral.
7 1 7 49
1. Brindar capacitaciones dirigidas a los
responsables de evaluar a los funcionarios.
2. Alertar tanto a evaluadores como a aquellos
objetos de evaluación sobre la fecha límite de
realización y entrega de las evaluaciones con la
anticipación necesaria para cumplir las fechas
4 1 4 16 Asumir
Talento Humano y
Coordinador o lider de
area
Trabajadores evaluados /
Trabajadores que
requieren de evaluacion
01/01/2017 31/12/2017
EVALUACIONES DE
DESEMPEÑO -
CAPACITACIONES A
RESPONSABLES DE
EVALUACIÓN
50%
Se realizaron las 30 Evaluaciones de
Desempeño correspondientes al 1 semestre
de 2017, en el momento se encuentran en
evaluación el segundo semestre para
entregar el cumplir de acuerdo a la ley 909 de
2005 de carrera administrativa.
Incuplimiento a
la elaboración y
ejecución del
sistema de
Gestión de
Seguridad y
salud en el
trabajo
LegalCambio de Normatividad
constanteSanción ecomica
Cumplimiento a estándares
mínimos del Sistema de
Gestión de Seguridad y
Salud en el trabajo de
acuerdo al Decreto 1111
del 27 de marzo de 2017.
7 7 4 196
1. Realizar diagnostico frente a los requerimientos
de la norma.
2. Realizar seguimiento a cumplimiento de lista de
chequeo.
3. Documentar sistema de Gestión de Seguridad y
salud en el trabajo.
4. Implementación del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el trabajo.
4 4 1 16 Asumir
Talento Humano,
COPASST y Seguridad y
salud en trabajo.
No.actividades y talleres
ejecutados / No.de
actividades y talleres
programados
01/01/2017 31/12/2017
DIAGNOSTICO DE
SISTEMA DE GESTION
SST-ACTAS DE
SOCIALIZACION-
ACTAS DE COPASST-
CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES
100%
Se realizó la Autoevaluación con fecha 30 de
agosto y se realizó el plan de mejoramiento
priorizando, a 31 de Diciembre se realizó
nuevamente la Autoevaluación en conjunto
con la ARL AXA Colpatria, para generar plan
de trabajo de 2018.
88%
Gestión del Talento HumanoProporcionar oportunamente los requerimientos para satisfacer las necesidades de los trabajadores vinculados a la E.S.E. Hospital Mario Gaitán Yanguas de Soacha y así lograr un ambiente de trabajo adecuado dentro de la institución de tal manera que se garantice el oportuno cumplimiento de los planes y programas de área de Talento
Humano y en general de la instituciòn, brindando una óptima y eficiente atención y solución de inconvenientes presentados al personal interno y externo de la institución.
CAUSA (ORIGEN)CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
CALIFICACION
MAPA DE RIESGOS 2017
NOMBRE LIDER DE PROCESO: COORDINADORA DE TALENTO HUMANO
IND
ICA
DO
R PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
CIERRE MAPA DE RIESGOS
FIRMA: ROSANA ALEXANDRA SANTOS ANGEL
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE TIPO
PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES MANEJORESPONSABLE DE
LA ACCION
NOMBRE DEL
RIESGO
TIPO DE
RIESGO
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO DEL
INDICADORANALISIS
FALTA DE OPORTUNIDAD
EN LA ENTREGA DDE
RESULTADOS
De cumplimiento
Falta de insumos,
falta de recurso
Humano, fallas
en equipos
Diagnostico no
oportuno y
fallas en el incio
de tratamiento
Kardex de insumos,
Supervision de
personal,
cronograma de
mantenimiento
10 10 1 100
Verificación de kardex
semanal, supervisión de
contratos, recurso humano
y cronograma de
mantenimiento preventivo
7 7 1 49 Asumir
Coordinador Apoyo
diagnóstico, personal
del área
Enero de 2017 Diciembre de 2017Diario, semanal y
mensual100%
Se tiene un indicador frente al porcentaje en la falta de oportunidad de la entrega de resultados atraves de la
medición del indicador en los diferentes servicios de apoyo diagnostico se evidencio que se cumple con la meta de
oportunidad en la entrega de los resultados
EXPOSICION O SOBRE
EXPOSICION A
RADIACION INNECESARIA
O INEVITABVLE
Operacional
No aplicación de
normatividad
vigente
Alteración en la
salud de
funcionarios y
usuarios
Dosimetria , y
adherencia a los
procesos
4 4 1 16
Contratación de empresa
para lectura de dosimetría, y
control en la oportunidad de
la entrega del resultado.
1 1 1 1 Asumir
Coordinador Apoyo
diagnóstico, personal
del área
Enero de 2017 Diciembre de 2017Diario, semanal y
mensual100%
Se realizó un seguimiento de dosimetría desde el mes de julio a diciembre para determinar el grado de exposición
de los colaboradores, encontrando que de los 4 trabajadores sus niveles de exposición radiológica no excede los
20 msv al año.
COMPLICACIONES EN EL
PROCEDIMIENTO DE LA
TOMA DE MUESTRAS Y
PROCEDIMIENTOS.
Operacional
Falta de
adaherecnia a la
normatividad
vigente, y falta de
experiencia
Alteración en la
salud de los
usuarios
Control a la
adhetencia de
normatividad
vigente en el
hospital
4 4 4 64 Capacitaciones y evaluación
de la adherencia a los
procesos y procedimientos.
4 4 1 16 Asumir
Coordinador Apoyo
diagnostico, personal
del área
Enero de 2017 Diciembre de 2017Diario, semanal y
mensual100%
Se realizaron 9 capacitaciones relacionadas con el manejo de equipos y de visualización de imágenes y sistemas
PACS y calidad en el servicio radiología e imágenes diagnostica, de igual manera para el 26 de septiembre se
organizó una jornada completa el despliegue de procedimientos protocolos y programas de la institución
INOPORTUNIDAD EN LA
ATENCION DE LOS
USUARIOS
De cumplimiento
Falta de insumos,
falta de recurso
Humano, fallas
en equipos
Diagnostico no
oportuno y
fallas en el
inicio de
tratamiento
Control de insumos,
Supervisión de
personal,
cronograma de
mantenimiento
4 4 1 16
Verificación de kardex
semanal, supervisión de
contratos, recurso humano
y cronograma de
mantenimiento preventivo
4 4 1 16 Asumir
Coordinador Apoyo
diagnostico, personal
del área
Enero de 2017 Diciembre de 2017Diario, semanal y
mensual100%
Se tienen 3 indicadores en los cuales se realiza la medición, falta de oportunidad en la entrega de resultados,
complicaciones en la toma de procedimiento, inoportunidad en la atención de los usuarios.
PROCESAMIENTO DE
MUESTRAS
EQUIVOCADAS
OCASIONADAS POR
FALLAS EN LA
IDENTIFICACION.
Operacional
Falta de
adherencia los
protocolos y fallas
en la
concentración y
atención de
quienes realizan
la identificación
Diagnosticos
equivocados
Seguimiento a la
adherencia de los
procesos y
procedimientos y
eliminar distractores
del área
7 4 1 28 Capacitaciones y evaluación
de la adherencia a los
procesos y procedimientos.
4 4 1 16 Asumir
Coordinador Apoyo
diagnostico, personal
del área
Enero de 2017 Diciembre de 2017Diario, semanal y
mensual100%
Se tiene el indicador toma equivocada de estudios ocasionada por fallas en la identificación, para la vigencia 2017
se identificó 1 caso en el cual se identificaron las causas que generaron el evento y se procedió a realizar plan de
acción en el que se contactó al usuario para resarcir el daño ocasionado y tomar nuevamente el examen.
100%
NOMBRE DEL RIESGOTIPO DE
RIESGO
CAUSA
(ORIGEN)
MAPA DE RIESGOS 2017GESTIÓN DE SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO
PROFESIONAL ESPECIALIZADO EN EL AREA DE LA SALUD
PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
FECHA
NOMBRE LIDER DE PROCESO: CONSUELO MEDINA
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL
DE TIPO PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES
MANEJO
RESPONSABLE DE LA
ACCION
Realizar actividades, intervenciones y procedimientos de diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad , tendientes a mantener la salud cumpliendo con los estándares de calidad SEGUIMIENTO 2
CONSECUENCI
A (EFECTOS)CONTROLES
CALIFICACION
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA
INICIO
FECHA
TERMINACI
ON
RESULTADO DEL
INDICADORANALISIS
INCUMPLIMIENTO DE
TIEMPO DE ATENCION DE
URGENCIAS TRIAGE II
De
cumplimiento
FALTA DE ADHERENCIA A
LA NORMATIVIDAD
VIGENTE
INOPORTUNID
AD EN LA
ATENCION
EVALUACION DE
CUMPLIMIENTO DE
TIEMPOS DE ATENCION
TRIAGE II
10 10 10 1.000
CONTROLAR EL TIEMPO
DE APERTURA DE
HISTORIA CLINICA EN EL
AREA DE FACTURACION
10 7 7 490 TransferirCOORDINACION DE
FACTURACION5/02/22017 05/12/2017 MINERIA 100%
En el área de urgencias se implementó que la
historia clínica en clasificación de triage I y II,
debe ser de apertura inmediata, se retroalimento a
los auxiliares de admisiones en cuanto a la
normatividad de apertura de ingresos en cuanto a
clasificación de Triage. Los tiempos de apertura
se miden con el indicador de DGH.
NO REGISTRO DE REPORTES
EN LA HISTORIA CLINICAOperacional
ENTREGA INOPORTUNA
DE RESULTADOS DE
APOYO DIAGNOSTICO
GLOSA DE
CUENTAS
APERTUA DE NOTAS
ACLARATORIAS EN DONDE
SE REPORTAN RESULTADO
DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
10 7 4 280
Cumplir con
procedimientos
establecidos, guías,
protocolos
INSTITUCIONALES Y
NACIONALES
7 7 4 196 AsumirCOORDINACION DE
URGENCIAS01/02/2017 01/12/2017
FORMATO
REGISTROS100%
Se realiza la apertura de las NOTAS ACLARATORIAS
en la Historia Clínica Digitalizada con la cual se
subsano el no registro de forma inicial en el
consecutivo de la Historia. Falla. Durante la vigencia
se abrieron 10 notas Aclaratorias generando
reportes de ayudas diagnostica. 100% de
cumplimento en las actividades asumidas
INOPORTUNIDAD EN LA
RADICACION DE
REMISIONES
Operacional
FALTA DE ADHERENCIA AL
PROCEDIMIENTO DE
REFERENCA Y CONTRA
REFERENCIA
DEMORA EN
EL TRAMITE
DE REMISION
EVALUACION DE TIEMPO DE
GENERACION DE REMISION
Y RADICACION DE LA MISMA
7 10 4 280 REGISTRO DE
REMISIONES 4 4 4 64 Asumir
COORDINACION DE
REFERENCIA Y
CONTRA
REFERENCIA
01/03/2017 25/12/2017REGISTRO DE
REMISIONES100%
Se realizó la actualización del protocolo de
Referencia y Contrareferencia de igual manera
se socializo en el Macro Comité del mes de
Octubre y con el proceso de enfermería, todo
esto con el fin de buscar la adherencia al
proceso.
100%
MAPA DE RIESGOS 2017Gestión de servicios de salud en urgencias
REGISTRO -
EVIDENCIA
CIERRE MAPA DE RIESGOS
Prestar atención en salud con oportunidad a los usuarios que ingresan al servicio de Urgencias de la E.S.E. Mario Gaitán Ynaguas deSoacha, mediante una atención integral, calida, humanizada y con carácter confidencial, garantizando la calidad del servicio y la seguridad del paciente.
CALIFICACION PLAZO
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN
ESPECIAL DE TIPO
PREVENTIVO
CALIFICACIÓN RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES
MANEJO
RESPONSABLE
DE LA ACCIONNOMBRE DEL RIESGO
TIPO DE
RIESGOCAUSA (ORIGEN)
CONSECUEN
CIA
(EFECTOS)
CONTROLES
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO DEL
INDICADORANALISIS
Desconocimiento del
direccionamiento estratégico por
parte del personal de la ESE
EstratégicoIncomprensión de la plataforma
estratégica institucional
Dificultad para la
orientación de los
procesos hacia un objetivo
común y mejoramiento
continuo institucional.
Capacitaciones en Plataforma
estratégica en ULG y a través de
piezas comunicativas
7 10 7 490 Capacitaciones en la nueva
plataforma estratégica por sede y a
través de lúdicas
4 4 4 64 Asumir
Oficina de Planeación
y Calidad
Gerencia
Subgerencias
01/06/2017 30/12/2017
Actas de
capacitación.
Medios usados para
capacitación.
83.33%
Se realiza capacitaciones a 10 sedes del hospital en diferentes actividades programas
para tal fin, e las actividades denominadas ULG unidad local de gestión.
Dentro de las acciones se establece la metodología MECA Modelo de Educación,
Capacitación y Aprendizaje; 10/12.
Resistencia al cambio frente al
proceso de Gestión DocumentalDe cumplimiento
Falta de sensibilización de los
funcionarios frente a la
importancia del proceso de
Gestión Documental
Inefectividad en el
procesos de Gestión
Documental
Revisión de documentos por
parte de calidad7 10 7 490
Capacitaciones en la realización de
los diferentes tipos de documentos
institucionales y su importancia
4 4 4 64 AsumirOficina de Planeación
y Calidad15/05/2017 15/12/2017
Registros de
asistencia
técnica
100%
Se realizaron 35 asistencias técnicas de las diferentes líneas de acción
del proceso de planeación y Calidad
Líneas de Acción:
1. SUA
2. SIC
3. PAMEC
4. SUH
5. Seguridad del Paciente
6. Humanización
35/35
1, Falta de sensibilización por
parte de los encargados de
cada seguimiento.
1. No cumplimiento de
los planes y programas.
2. No cumplimiento de
la visión institucional
Formulación de planes de
acción y estratégicos.10 10 4 400
1, Socialización y sensibilización
de los planes de acción y
estratégicos
7 7 4 196 AsumirOficina de Planeación
y Calidad01/03/2017 30/03/2017
Socialización de
PIN
Socialización de
PAS por proceso
100%
Se realiza las fichas de por cada indicador de PAS definiendo la línea
base y los resultados esperados para cada indicador.
A su vez se define responsable de manejo y periodicidad de
presentación. 56/56
2, incomprensión del plan
operativo.
Dificultad para el
proceso de
mejoramiento continuo
Seguimiento Trimestral a los
Planes Procedimiento de
elaboración de
POAp
10 10 4 400
2. Seguimientos trimestrales de los
planes de acción y estratégicos de
la institución para evidenciar el
cumplimiento de los propósitos
institucionales.
7 4 4 112 AsumirOficina de Planeación
y Calidad01/03/2017 31/12/2017
Matriz de
seguimiento del
PIN y PAS
100%
Se realiza análisis de las 56 indicadores del PAS y de los 32
indicadores del PIN.
Se realiza seguimiento por parte del Gerente y el referente de
planeación y calidad.
Al final de periodo se obtiene una calificación del 93% PAS y 91%
PIN.
Se presenta el resultado a Junta Directiva. 4/4
Falta de conocimiento del
personal de la institución frente a
la implementación del Sistema
Integrado de Gestión
Estratégico
1, Falta de sensibilización por
parte de los directivos frente
al SIG
1. Poco avance
institucional .
2, Incumplimiento de la
planeación estratégica
Políticas y actos administración
suscritos señalando el
compromiso de la alta dirección
en la implementación de los
sistemas de calidad.
Celebración de comités como
órganos asesores de la
dirección. Sensibilización a
todo el personal de la ESE
frente a la importancia de la
implementación del Sistema
Integrado de Gestión.
10 10 4 400
1, Continuar con la sensibilización
a todo el
personal de la ESE frente a la
importancia de
la implementación del Sistema
Integrado de
Gestión.
4 4 4 64 Asumir
Oficina de Planeación
y Calidad / Gerencia /
Talento humano
01/04/2017 30/12/2017
Actas de
capacitación.
Medios usados
para
capacitación.
100%Se realiza seguimiento por parte del Gerente y el referente de
planeación y calidad.
Proyecto elaborados que no
logran
financiación efectiva
Estratégico
1. Presupuestos limitados que
no permiten la financiación
de los proyectos presentados.
2. Falta de coordinación entre
entes, así como diferencias e
intereses políticos.
1, Poco avance
institucional, .
2, Dificultades en el
proceso de
mejoramiento continuo
Presentación de proyectos a
varios entes que posiblemente
permitan la financiación de los
mismos
10 10 4 400 Presentación de proyectos con
apoyo de la
Secretaria Departamental de Salud
4 4 4 64 AsumirOficina de Planeación
y Calidad, Gerencia.01/01/2017 30/12/2017
Proyectos
presentados con
el propósito de
dar solución una
problemática
institucional.
100%Al final de periodo se obtiene una calificación del 93% PAS y 91%
PIN.
83,33% Se presenta el resultado a Junta Directiva. 4/4
NOMBRE LIDER DE PROCESO: Dr. Efraín Fernández Otálora - Ing. Xiomara Muñoz Barrera
Gerente - Referente de Planeación y Calidad
PLAZO
REGISTRO -
EVIDENCIA
FECHA
Seguimiento inadecuado a los
planes estratgicos y de acción
operativos que no permite evaluar
el
cumplimiento de las políticas
corporativas y los objetivos
institucionales.
EstratégicoE
VA
LU
AC
ION
RIE
SG
O
ACCIONES EN ESPECIAL DE
TIPO PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES
MANEJO
RESPONSABLE DE
LA ACCIONNOMBRE DEL RIESGO
TIPO DE
RIESGOCAUSA (ORIGEN)
CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
CALIFICACION
MAPA DE RIESGOS 2017
Direccionamiento estratégico.
Realizar la orientación adecuada de los recursos financieros, humanos y técnicos del Hospital para el logro de los planes, programas y proyectos; a fin de satisfacer las
necesidades de nuestros usuarios CIERRE MAPA DE RIESGOS POR PROCESOS
PROCESO: Vigilancia epidemiológica
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA
INICIO
FECHA
TERMINACIO
N
RESULTADO
DEL
INDICADOR
ANALISIS
Registros clínicos
inadecuados del proceso de
identificacion y manejo de
los eventos de interés en
salud pública de acuerdo a
los protocolos vigentes.
Operacional Falta de adherencia a protocolos vigentes
Interrupcion del proceso de identificacion
y manejo inadecuado de los eventos de
interés en salud pública.
1)Fichas de
notificación.
2) Resgistro de
historia clínica.
3) Busqueda Activa
Institucional.
10 7 4 280 Actualización de protocolos Y Fichas
de notificación de acuerdo a la
normatividad vigente.
7 4 4 112 AsumirDiva Guaqueta Alaguna
MADELEIN ROBAYO
15/03/2017
22/08/2017
21/04/2017
26/092017
Acta de actualización y
capacitación100%
Para vigencia 2017 se montaron estrategias como búsqueda activa
institucional diaria y mensual identificando eventos de interés en Salud
Publica, por intranet se realizó la publicación de protocolos y fichas de
notificación para consulta y diligenciamiento, también por parte del
proceso se identifican los eventos que no fueron notificados y se
procedió hacer el diligenciamiento en las fichas de notificación.
No identificación oportuna
de pacientes con eventos de
interés en salud pública.
Operacional Falta de adherencia a protocolos vigentes
Demora en la ejecución de las acciones
derivadas de cada evento de interés en
salud pública
Alteración en los indicadores
institucionales, municipales y
departamentales derivados de cada evento
de interés en salud pública.
Sanciones por los entes de control ante el
incumplimiento de la normatividad vigente
en salud pública.
1)Fichas de
notificación.
2) Resgistro de
historia clínica.
3) Busqueda Activa
Institucional.
10 7 4 280 Actualización de fichas de
notificación vigentes de acuerdo a la
normatividad
7 4 4 112 AsumirDiva Guaqueta Alaguna
MADELEIN ROBAYO
15/03/2017
22/08/2017
21/04/2017
26/092017
FORMATO DE EVENTOS
CAPTADOS SIN
NOTIFICAR.
100%
Se realizó el reporte de notificación en dos modalidades la primera
1350 eventos la que realizan los médicos, y la segunda mediante
búsqueda activa institucional 193 eventos. Dando cumplimiento con
un reporte anual de 1543 eventos de interés en salud publica
Talento Humano insuficiente
para la ejecución de las
acciones de vigilancia en
salud pública .
Operacional
El talento humano con el que cuenta el proeceso de
vigilancia epidemiológica para el desarrollo de las
acciones derivadas de los eventos de interés en salud
pública y el cumplimiento de los requerimientos por
parte de los entes de control, no son suficientes dado
el incremento en las responsabilidades definidas por
el Instituto Nacional de Salud y las diferentes
entidades territoriales (Secretaria de Salud Municipal
y Departamental); así como las necesidades propias de
la institución.
Demoras en la ejecución de las acciones
derivadas de cada evento de interés en
salud pública.
Alteración en los indicadores
institucionales, municipales y
departamentales derivados de cada evento
de interés en salud pública.
Sanciones por los entes de control ante el
incumplimiento de la normatividad vigente
en salud pública.
Envío de los
requerimientos
realizados de acuerdo
a la normatividad
vigente
7 7 10 490
Solicitar 1 auxiliar de enfermería con
experiencia en el manejo de los
eventos de interés en salud pública y
capacitada en aplicativo SIVIGILA
10 7 10 700 Transferir Recursos Humanos 01/02/2017 28/02/2017
Comunicación interna
dirigida a Recursos
Humanos solicitando el
personal carente
100%El manejo de los eventos de interés en salud son reportados en
aplicativo SIVIGILA, y realizan capacitación y búsqueda activa.
0 0 100%
TIPO DE
RIESGOCAUSA (ORIGEN) CONSECUENCIA (EFECTOS) CONTROLES
NOMBRE LIDER DE PROCESO:
OPCIONES MANEJO RESPONSABLE DE LA ACCION
FIRMA:
CALIFICACIONCALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
Referente Vigilancia Epidemiologica
NOMBRE DEL RIESGO
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE TIPO
PREVENTIVO
JENNY ELIZABETH PEREZ NEIRA
CIERRE MAPA DE RIESGOS
REGISTRO - EVIDENCIA
MAPA DE RIESGOS 2017
PLAZO
Identificar, analizar y reportar las enfermedades de interes en salud publica, los indicadores y la morbimortalidad presentada en la institucion a fin de orientar las acciones de prevencion y control de los
eventos presentados.
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
PROCESO:
OBJETIVO:
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
PR
OB
AB
ILID
AD
IMP
AC
TO
DE
TE
CC
ION
FECHA INICIOFECHA
TERMINACION
RESULTADO
DEL
INDICADOR
ANALISIS
CO
NT
AB
ILID
AD
INCUMPLIMIENTO EN
REPORTE A LOS
ENTES DE CONTROL
Legal
INOPORTUNIDAD DE
LA INFORMACION
SUMINISTRADA POR
LAS DIFERENTES
AREAS AL AREA
CONTABLE
SANCIONES
LEGALES- NO
RAZONABILIDADE
LA INFORMACION
FINANCIERA
1. ESTABLECER
FECHAS DE ENVIO
AL AREA CONTABLE
DE LA
INFORMACION
REQUERIDA.
2.MONITOREAR
OPORTUNIDAD DE
LA ENTREGA
4 7 1 28
1. REALIZAR AUDITORIA DE
LA INFORMACION ENVIADA .
2. REALIZAR LOS AJUSTES
QUE DERIVEN DE DICHA
REVISION. 3. ESTIMULAR
COMO FECHA MAXIMA DE
ENTREGA DE INFORMACION
POR PARTE DE LAS AREAS AL
AREA CONTABLE A MAS
TARDAR EL DIA 5 HABIL DE
CADA MES, EXCEPTUANDO
FACTURACION QUE SE
ESTABLECE PARA EL DIA 10
CALENDARIO
1 7 1 7 Asumir
COORDINADORES DEL
AREA FINANCIERA
(CARTERA, PERSONAL,
TESORERIA,
FACTURACION,
ALMACEN, ACTIVOS
FIJOS, AUDITORIA
MEDICA, AREA
JURIDICA)
31/03/2017 31/03/2018
1,PANTALLAZO ENVIO DE
INFORMES ALOS ENTES
DE CONTROL. 2 SOPORTES
DE ENTREGA DE
INFORMES AL AREA
CONTABLE. 3 SOPORTES
DE CORREOS ENVIADOS
POR REQUERIMIENTO DE
INFORMACION
100%
Durante la vigencia del 2017 se ha dado cumplimiento
oportuno que del área financiera se rinden al entes externos
entre estos: 2193, CGN, CGN01,02, información de
convergencia, se avanzó al 100% en la implementación del
nuevo marco normativo según resolución 414 de 2014. Se
realizaron un su totalidad 11/11
TE
SO
RE
RIA INCUMPLIMIENTO EN
EL PAGO DE
IMPUESTOS,
CONTRIBUCIONES
Legal
NO EFECTUAR EL GIRO
DE ACUERDO A LAS
FECHAS
ESTABLECIDAS POR
LOS DIFERENTES
ENTES ( DIAN,
SUPERSALUD,
CONTRALORIA)
SANCIONES
1. EL AREA
CONTABLE
REALIZARA
MONITOREO A
TESORERIA CON EL
FIN DE VERIFICAR EL
PAGO OPORTUNO
DEL MISMO
4 7 1 28
PAGO INMEDIATO POR
PARTE DE TESORERIA UNA
VEZ SEAN RADICADOS A
DICHA AREA
1 7 1 7 Asumir TESORERO 01/01/2017 31/01/2018SOPORTES DE PAGO DE
IMPUESTOS100%
Para la Vigencia 2017; se tenían programados 42 PAGOS
de Rete fuente, Reteica, impuesto predial, impuesto a
Vehículos, Contraloría y el pago tasa a la Supersalud, y
estos fueron cancelados oportunamente.
FA
CT
UR
AC
ION
SALDOS EN CAJA
PENDIENTES DE
CONSIGNACION
Financieros
NO ENTREGA
OPORTUNA DEL
RECAUDO POR PARTE
DE LOS
FACTURADORES DE
CAJA
FALTANTES
1. SEGUIMIENTO
DIARIO POR PARTE
DE TESORERIA
PREVIA
CONFIRMACION EN
EL SISTEMA
7 4 1 28
1. SOCIALIZACION AL
COORDINADOR DE
FACTURACION SOBRE LOS
FALTANTES EXISTENTES. 2.
REVISION POR PARTE DEL
AREA CONTABLE
4 1 1 4 Asumir TESORERO 01/04/2017 31/12/2017LIBRO AUXILIAR
CONTABLE DE CAJA100%
Por parte de la tesorería se crearon filtros de seguimiento al
recaudo de las cajas; también se logró coordinar la
recolección del dinero por parte de la Brinks de Colombia
los días martes, miércoles, jueves y viernes. Y se entrega el
informe al Coordinador de Facturación para que realice el
seguimiento diario de dichos dineros
SU
BG
ER
EN
CIA
AD
MIN
IST
RA
TIV
A Y
FA
CT
UR
AC
ION
INOPORTUNIDAD EN
LA RADICACION DE
SERVICIOS
Financieros
DEMORA EN LA
RADICACION POR
PARTE DE LA EMPRESA
CONTRATADA POR
SERVICIOS PRESTADOS
A EPS FUERA DE
BOGOTA
EL NO PAGO
OPORTUNO POR
PARTE DE LAS
EAPBS
1. SEGUIMIIENTO A
LAS GUIAS EN LA
PAGINA WEB DE LA
EMPRESA
10 7 1 70
1. REQUERIMIENTO DE
INFORMACION AL
PROVEEDOR DEL SERVICIO. 2
REALIZAR EL CONTROL
PREVIO DEL TIEMPO DE
ENTREGA SEGÚN LO
ESTIPULADO EN EL
CONTRATO DE FORMA
SEMANAL SOCIALIZANDO EL
INCUMPLIMIENTO DE LOS
RADICADOS QUE DERIVEN
DE DICHO CONTROL
7 7 1 49 Asumir
COORDINADOR DE
FACTURACION-
SUBGERENCIA
ADMINISTRATIVA
01/05/2017 31/12/2017
SOPORTES DE GUIAS
RADICADAS-
SEGUIMIENTO Y
REQUIRIMIENTOS AL
PROVEEDOR
100%
Se realizó el acta con la empresa REDEX la cual es la
encargada de hacer radicación de cuentas fuera del área de
Bogotá, Indicamos a la empresa el grado de eficiencia y
efectividad en la entrega de la facturación y los tiempos que
deben ajustados en la oportunidad de entrega, Se realiza el
control mensual por parte de la ESE, en cuanto a la entrega
oportuna de radicados, y se informa mediante correo
electrónico y llamadas a la Empresa de las guías faltantes.
100%
Proyectar, programar y controlar en forma efectiva los recursos financieros requeridos ara de dar cumplimiento a los objetivos de los procesos de la Empresa Social del Estado.
CONSECUENCIA
(EFECTOS)CONTROLES
CALIFICACION
MAPA DE RIESGOS 2017Gestión de los recursos financieros
NOMBRE LIDER DE PROCESO: SUBGERENTE ADMINISTRATIVO
PLAZO
REGISTRO - EVIDENCIA
CIERRE MAPA DE RIESGOS
FIRMA:
EV
AL
UA
CIO
N R
IES
GO
ACCIONES EN ESPECIAL DE
TIPO PREVENTIVO
CALIFICACIÓN
RIESGO RESIDUAL
NU
EV
A E
VA
LU
AC
ION
OPCIONES MANEJORESPONSABLE DE LA
ACCIONNOMBRE DEL RIESGO
TIPO DE
RIESGOCAUSA (ORIGEN)