8/19/2019 Formato Solicitud Esimulos 12

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Fondo Estatal para la Cultura y las Artes de GuanajuatoSolicitud de Apoyo al Programa de Estímulos a la Creación y al Desarrollo Artístico 2012

Área Artística ________________________ N° de registro _____________ 

n!ormación so"re el Proyecto

 Título: ______________________________________________________________ 

 Tipo de apoyo a que aspira el solicitante: Especialidad Artística: __________________________________________________ 

 Jóvenes creadores ( ) Jóvenes eecutantes ( )!readores ( )

"reve descripción del proyecto: __________________________________________ 

Eecutante con trayectoria ( ) !reador con trayectoria ( ) _________________________________________________________________   #rupo ( ) $nvestigación en%atri&onio ( )

 _________________________________________________________________ 

Solicitante %ersonas a las que pueda consultar so're su o'ra: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ eca y lugar de naci&iento *++!+,e-o

No&'re $nstitución Tel./ono _________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________ No&'re $nstitución

 Tel./onoApellido %aterno Apellido 0aternoNo&'re (s)

%resupuesto del proyecto (aplica'le 1nica&ente a grupos ypatri&onio)+*esu&en (no sustituye al detalle presupuestal)+

Domicilio  Tipo de gasto: ________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________ 0aterial: _________________________ 2i3ticos: __________________________ 

!alle N1&ero!olonia

%asaes: __________________________ 4i/usión: _________________________ 5tros (especi6car): _________________________ #otal: ____________________ 

 _________________________________________________________________ 7ocalidad y &unicipio Estado!ódigo %ostal

4ocu&entos que incluye cada ee&plar del proyecto:

( ) 5riginal de constancia de residencia ________________________________________________________________________________________________________________________________________  _ 

 Tel./ono a-!orreo Electrónico

( ) %royecto ( ) 5tros: ______________________ 

89a solicitado apoyo anterior&ente co&o titular de un proyecto oen cualquier otro progra&a del 5N!A+ 4e este /ondo o de otrosi&ilar de otros Estados

N5 ( ) ,$ ( )

( ) !urriculu& 2itae ______________________ 

( ) !opia de credencial de elector

 ______________________ $nstitución: ________________________________________________________ *esultó 'ene6ciado: N5 ( ) ,$ ( ) A;o(s) _____________________ 

( ) !arpetas o dossier ______________________

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,i el proyecto es presentado por un grupo artístico o equipo detra'ao< incluya el no&'re co&pleto de los integrantes (apellidopaterno< &aterno y no&'re):

Enliste docu&entos de&ostrativos de su tra'ao: ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________  _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________  _________________________________________________________________ 5'servaciones:

 _______________________________________________________ $denti6que si alguno a participado en un proyecto 'ene6ciadoanterior&ente:

 ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________ !on la 6r&a de la presente solicitud< acepto las 'ases y requisitos

de participación Tra'ao o actividad actual del titular del proyecto: En la e&isión de apoyo a la /or&ación< creación y desarrolloartístico =>?=+

 _________________________________________________________________ $nstitución: _______________________________________________________ _____________________________________________

 _____________________  Tel./ono (s): ______________________________________________________ No&'re y 6r&a

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