Cod. A f L I N I C A

o P A D R E LUIS T E Z Z A

NUMERO DE SOLICITUD

FECHA Y HORA DE SOLICITUD..

RECIBIDO POR

FORMATO DE SOLICITUD

DATOS DEL PACIENTE

Nombre.

Sexo: M ( ) F Edad:

DNI

Teléfono : Fijo Celular.

Lima. de. .del

Sra. Dra.

Ana G, Ramos Rojas

Directora Médica de la Clínica Padre Luis Tezza

Yo... identificado con DNI.

Solicito a Lid. Lo siguiente:

Fecha de atención Médico tratante

Tramite CITT-Essalud ( ), Compañía de seguros ( ). Otros

Especificar

Nota: El paciente es la única persona que puede solicitar copia de su Historia Clínica o Informe de su médico tratante

(Ley General de Salud N° 26842) pudiendo autorizar su entrega a otra persona medicante autorización firmada o con

huella digital acompañada de copia de DNI. En caso de menores de edad,, uno de sus padres puede firmar la solicitud

Se adjuntan los siguientes documentos

1. -

2. -

A B C / A G R R Abri l

f L I N I C A P A D R E LUIS T E Z Z A

AUTORIZACION

Y 0 • • con DNI

Autorizo a c o n DNI.

A rec oger el documento solicitado

Lima de del

Firma o Huella Digital

Fecha de entrega del documento

Lima de de!

Secretaría Firma o Huella Digital

de la Persona Autorizada