Lugar y Fecha deNacimiento:

Nombre del menor:

DOMICILIO:

Colonia:

Delegacin/Agencia/Fraccionamiento:

y calle:

Calle y nmero: Entre calle:

Telfono decasa (recados):

Estado Civil:

Cdigo postal:

Telfono Celular:

MFSexo:

CURPLugar de NacimientoFecha de Nacimiento

Apellido MaternoApellido PaternoNombre (s)

DATOS DEL OTRO PADRE,MADRE O TUTOR

(caso de existir):

MFSexo:

CURPLugar de NacimientoFecha de Nacimiento

Apellido MaternoApellido PaternoNombre (s)

SOLICITUD DEL PROGRAMA DE APOYO EN GASTOS DE GUARDERIA PARA MADRES Y PADRES TRABAJADORES

DATOS GENERALES

Da:

Folio:

Mes: Ao:

NOMBRE DEL SOLICITANTE:

Nombre y Firma del solicitante.

(Parentesco)(Nombre del otro padre en caso de existir)

(Nombre del menor)(Parentesco)

(Nombre del solicitante)

Nombre y Firma del solicitante.

Declaro bajo protesta de decir verdad que yo en mi calidad de

del menor , as como

calidad de no soy (somos) beneficiario (s)

de ningn programa gubernamental similar, que no soy (somos) servidor (es) pblico (s), ni tengo (tenemos)

alguna afinidad o parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad con algn servidor pblico de primer

nivel, de cualquier orden de gobierno, o cualquier servidor pblico que tenga injerencia en la toma de

decisiones de este programa, que participe en alguna de las etapas del proceso de solicitud, integracin de

expedientes, levantamiento del estudio sociofamiliar, seleccin y aprobacin del padrn o relativas.

Anexo a su solicitud deber entregar los siguientes documentos:

Documentos del padre o Tutor:

Copia simple de su Identificacin Oficial con Fotografa (IFE o Pasaporte).

Copia simple de la Clave nica de Registro de Poblacin (CURP).

Copia simple del Acta de Nacimiento.

Copia simple del comprobante laboral, en donde especifique el sueldo mensual y horario de trabajo.

Documentos del menor:

Copia simple del acta de nacimiento.

Copia simple de la Clave nica de Registro de Poblacin (CURP).

Cartilla de Salud o Certificado Mdico del Menor expedido por una Institucin de Salud.

Todas las anteriores en copia y original para su cotejo.

DECLARACIN