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Direccin Telfono

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Direccin domicilio

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C.I.: C.I.:

Responsable revisin

Autorizado Rechazado

Firma Solicitante Firma Representante Legal y sello de la Ca.

Y me comprometo a no ingresar al TERMINAL MARITIMO en estado de embriaguez o bajo la accin de cualquier sustancia psicotrpicas as como cumplir con todas las normas, procedimientos y disposiciones de CGSA.

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Fecha de recepcin

Motivo:

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smc

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CROQUIS DIRECCIONES DOMICILIARIAS

Nota: Resalte lugares o calles importantes o conocidos.

smc

SOLICITUD DE CREDENCIAL: No Solicitud: Fecha: Tipo de Sangre: Direccin domicilio: Telfonos de Domicilio: Correo Electrnico: Area de Destino: Cargo: RUC: Nombre Comercial: Representante Legal: Direccin: Telfono: Fecha de recepcin: Responsable revisin: Autorizado: Rechazado: MotivoRow1: Firma: Nombres y Apellidos_2: Nota Resalte lugares o calles importantes o conocidos: Referencias Describa color caracteristicas particulares locales cercanos etcRow1: Referencias Describa color caracteristicas particulares locales cercanos etcRow2: Referencias Describa color caracteristicas particulares locales cercanos etcRow3: Referencias Describa color caracteristicas particulares locales cercanos etcRow4: Referencias Describa color caracteristicas particulares locales cercanos etcRow5: Referencias Describa color caracteristicas particulares locales cercanos etcRow6: MARIA CRISTINA MONTESDEOCA AGURTO: 0903284925: GUAYAQUIL: 18/05/1946: