FILIACION Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES

• Edad– Infancia y juventud

• Procesos inflamatorios– Adultos y ancianos

• Neoplasia• Sexo

– Masculino• Neoplasias• Gastritis• Ulcera• Ictericia obstructiva intrahepatica

– Femenino• Litiasis biliar• Neoplasia biliar primaria• Estreñimiento• Ictericia obstructiva extrahepatica

• Grupo étnico– Población negra• Escasa morbilidad de ulcera gastroduodenal y

apendicopatias• Propensos al cáncer de esófago y de hígado

– Población asiática• Litiasis biliar • Ulcera gastroduodenal

• Ocupación– Obreros que manipulan plomo

• Ulcera peptica, gastroenteritis aguda y crónica, hepatitis aguda y crisis coliculares secas.

– Obreros que manipulan mercurio• Gastroenteritis coleriforme

– Ganaderos• Cirrosis hepática

– Profesiones con gran tensión psíquica• ulcera peptica gastroduodenal, cólico esofágico, colon

irritable, colitis ulcerosa

• Residencia– Ulcera duodenal rara en África pero muy común

en el mundo occidental– Cáncer digestivo común en suelos de aluvión– Quiste hidatidico de hígado en terreno

mediterráneo, sudamericano y Australia– Parasitosis digestiva, países tropicales o con

escasos medios económicos

• Tipo de alimentación• Hábitos de vida• Antecedentes familiares– Ulcera duodenal– Cáncer– Cirrosis infantil– Ictericia hemolítica

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

• Enfermedad primitiva– Cáncer de estomago– Ulcera gastroduodenal– Colitis ulcerosa

• Enfermedad secundaria– Diarrea en hipertiroidismo

• Trastornos actuales tiene relación con otros anteriores• Naturaleza alérgica• Relación causal con fármacos

– Gastritis aspirina

BOCA

• Preguntaremos por el apetito: “desde que esta usted enfermo ha tenido cambios en su apetito?”– Hiporexia– Anorexia– Parorexia– Hiperorexia

Apetito: ingestión selectiva de alimentos de acuerdo al gusto

hambre: necesidad fisiológica de ingerir alimento

• Preguntaremos si mastica bien los alimentos– Taquifagia• Come muy rápido• Le faltan piezas dentarias• Presenta caries• Prótesis mal ajustadas• Patología en encías• Ulcera en lengua

• Preguntaremos por mal olor de boca– Halitosis• Insuficiencia hepática hedor hepático• Problemas propios de la cavidad oral

– Caries– Abscesos – Mal aseo bucal– Divertículos esofágicos– Material corriente en prótesis– Bronquiectasia

• Lengua saburral o blanquecina– Px con tabaquismo exagerado da un color pardo– Px que se cepillan exageradamente la lengua– Peritonitis– Uremia– Enfermedades del esófago

• Glosidinia• glositis

ESOFAGO

• Investigar si el paciente tiene dificultad para tragar– disfagia

• Desde cuando tiene la dificultad?• Con que tipo de alimentos?• En que parte del esófago se le atoran los

alimentos?• La disfagia es constante o intermitente?• Ha presentado dolor?

• Tercio inferior, constante cáncer• Tercio inferior, intermitente acalasia• Disfagia dolorosa odinofagia, las mas

común es la amigdalitis• Tercio medio divertículos esofágicos o

pólipos

• Ptialismo o cialorrea– Salivación excesiva• Obstrucción de esófago• Cáncer esófago• Acalasia extrema

• Sitofobia– Miedo irracional a comer

ESTOMAGO• Interrogaremos por dolor en epigastrio. “¿desde que esta

enfermo ha tenido dolor de estomago?”***• Nauseas

– Causas no digestivas• Insuficiencia renal• Embarazo• Enf. Bronco pulmonares

– Causas digestivas• Gastritis• Cáncer gástrico• Intoxicación alimentaría• fármacos

• Vomito– Tipo de vomito– Frecuencia– Cantidad– Características del contenido

• Vomito de retención• Mucoso con flemas blancas= gastritis• Flemas amarillas = cálculos vesiculares• Verde oscuro = obstrucción intestinal baja• Estercoráceo o fecaloide= oclusión intestinal• Verde y estercoráceo= abdomen agudo

• Hematemesis– Cronología– Frecuencia– Cantidad– color

HEMATEMESIS HEMOPTISIS

Sangre oscura digerida Sangre roja, rutilante y fresca

Precedida de nauseas Se preserva hervor o estridor retroesternal

Se arquea al vomitar Se acompaña de tos

Puede acompañarse de restos alimenticios

Se acompaña de burbujas de aire

Siempre hay melena Rara vez hay melena

• causas de hematemesis– Esófago

• Esofagitis por reflujo• Cáncer • Síndrome de Mallory-Weist• Varices

– Estomago• Ulcera• Cáncer• Gastritis

– Otras causas• Pancreatitis aguda• Uremia• Trombocitopenia• Deficiencia de vitamina K

• Rumiación– Regurgitación de los alimentos hacia la boca y la

nueva masticación de este.

• Reflujo– Regurgitación del contenido gástrico a la faringe• En que posición se presenta• Diurno o nocturno• Antes o después de comidas

• Pirosis– Ardor retroesternal

• Pospandrial• Inmediata• Mediata• nocturna

• Agruras – Ardor epigástrico

• Reflujo de bilis al estomago• Estrés• Tabaquismo• Alimentos condimentados

• Aerofagia– Ingestión de aire en forma excesiva

• Fumadores• Bebidas gaseosas• Chicle• Trastornos neuróticos

• Plenitud gástrica• Gastritis• Cáncer gástrico• Colonpatìa• colecistitis

INTESTINO DELGADO

• Meteorismo. “desde que esta enfermo se ha sentido sofocado o envarado?”– Acumulación de gas

• Fermentación de alimentos• Acción de la flora bacteriana• Tragar aire

• Desde cuando?• Tiene relación con algún alimento?• Esta habituado a la taquifagia?• Valorar calidad de lo alimentos

• Canalización de gases– Vía oral– Vía rectal

• Preguntaremos si la eliminación de gases mejora el meteorismo. – Si el paciente no canaliza por vía rectal• Ileo paralítico• Obstrucción intestinal

• Melena– Defecación de sangre digerida• Sangrado de tubo digestivo alto• Sangre fresca rectorragia• Sangre mezclada con heces enterorragia

• Borborigmos– Ruidos peristálticos oidos a distancia• Oclusión intestinal• hiperperistaltismo

COLON

• ¿Desde que esta usted enfermo ha presentado alguna modificación cuando hace del baño?

• Evacuación cada 12-24hrs• Forma de material fecal: cilíndrica, alargada y

pastosa, color café claro• ¿sus heces se acompañan de moco, sangre,

restos alimenticios reconocibles, grasa, parásitos?

• Estreñimiento– Evacuaciones cada 2 o 3 días o mas, heces duras (como piedras).

• Cáncer de colon• Diabetes mellitus• Hipotiroidismo• Malabsorción• Malos hábitos alimenticios• Evacua en mala posición• Fístulas• Hemorroides• Colon irritable

• Escíbalos• Px de peristaltismos• Espasmos intestinales• Compactación intestinal (ansiedad, falta de líquidos, fibra,

A.F., trastornos de S.N.)

• Diarrea– Mas de 3 evacuaciones en 24 hrs, consistencia liquida,

acuosa o semilíquida• Desnutrición• Cáncer de colon• Diabetes mellitus• Colon irritable• Malos hábitos alimenticios• Intoxicación alimentaría• Parasitosis• Angustia, miedo• fármacos

• Alteraciones en las heces– Color amarillo• Trastornos del colon

– Color Verdoso• Trastornos en ileon Terminal

– Color Gris o blanco• Problemas vías biliares

– Color negro• Problemas tubo digestivo alto

– heces acintadas• Colon espástico

• Tenesmo– Insatisfacción al evacuar

• Dolor a la defecación– Fístula anal– Hemorroides– Intenso, continuo y se exagera con defecación y

movimientos• Pujo• Prurito anal

• hematoquezia – mezcla de sangre roja con sangre negra • lesión habitualmente en el íleon o colon proximal• Preguntar si ¿el sangrado se presenta durante la

limpieza a la defecación?

• Enterorragia– Sangre roja en heces

ICTERICIA

• coloración amarillo-verdosa de piel y escleróticas producida por acumulaciones de bilirrubina directa o indirecta en tejidos y líquidos intersticiales.

• valores normales de bilirrubina en suero varían entre 0.1mg/100ml hasta 1.0mg

• solo se hace visible cuando la bilirrubina esta elevada en estos tejidos por encima de 2 o 3 mg/100ml de suero

Tipos de ictericia

• En la hemolítica (prehepatica) – bilirrubina indirecta o no conjugada – pruebas de función hepática son normales

• En la hepatocelular (hepática) – bilirrubina conjugada – alteración en las transaminasas

• En la ictericia colestatica (posthepatica)– la bilis no llega al duodeno la esta obstrucción causa color amarillo

profundo, prurito generalizado – aumento de la bilirrubina conjugada o directa y la fosfatasa alcalina.

Datos clínicos

• Duración (no mas de 6 semanas)• Tinte icterico(+, ++, +++, ++++)• Intensidad• Evolución (progresivo, intermitente,

permanente)• Coluria• Acolia• Prurito• dolor

Datos clínicos

• Dolor tipo cólico, prurito y coluria– I. obstructiva benigna• Cálculos• Litiasis de colédoco• Litiasis en ampula de Vater

• Dolor silencioso, prurito excesivo y acolia– I. obstructiva maligna• Neoplasia

– Colédoco– Ampula de vater– Páncreas– duodeno

• I. transitoria del RN– Deficiencia de enzima glucoril-transferasa– 10 días

• I. en niños prematuros– Deficiencia de enzima mas acentuada– Ictericia marcada– Alteración al SNC

• Síndrome de Crigler – Najar– Bilirrubina no conjugada en sangre (20-45mg/dl)– Periodo neonatal y persiste toda la vida

• Síndrome de Lucey-Drissol– Defectos esteroideos

• Síndrome de Gilbert– I. crónica intermitente– Bilirrubidemia conjugada intensa– Ingesta de medicamentos o trastorno emocional

DOLOR

• Localización– Dolor epigástrico alto: • lesiones esofágicas altas y en general a alteraciones

funcionales

– Dolor epigástrico medio: • lesiones yuxtapilóricas, hepatobiliares y pancreáticas,

otras veces obedece a procesos apendiculares.

– Dolor epigástrico bajo o yuxtaumbilical superior: • enfermedades de porciones distales del duodeno y del

ángulo duodeno-yeyunal o de Treitz, así como en algunas alteraciones del yeyuno-ileon.

– Dolor posterior (espalda): • reflejo doloroso (equivalente al epigastrio) puede ser

producido por entidades del abdomen superior como ulceras yuxtapilóricas y del bulbo duodenal perforantes en páncreas, lesiones del páncreas, hernia hiatal entre otros.

– Dolor epigástrico derecho e hipocondrio derecho: • enfermedades hepatobiliares, colitis angulares, algunas

neuropatías, procesos pleurales y diafragmáticos derechos entre otros.

– Dolor epigástrico izquierdo: • ulceras pépticas postoperatorias, hernias del hiatus y

lesiones del cuerpo y la cola del páncreas así como afecciones del riñón y esplénicas.

• Irradiación– Hacia arriba, en dirección al tórax • corresponde a lesiones bajas del esófago y altas del

estómago, yuxtacardiales (úlceras) y hernias hiatales.

– Hacia la izquierda, hacia el hipocondrio izquierdo • lesiones del cuerpo y cola del páncreas.

– Hacia la derecha• afecciones hepatobiliares y duodenitis.

– Hacia abajo en dirección al ombligo o resto del vientre • apendicitis aguda y lesiones de la región ileocecal, en

algunos casos de ulcera perforada

– Hacia detrás, hacia la columna y espacio interescapulovertebral. • Úlceras duodenales y procesos pancreáticos.

– Puede ser universal que abarque distintas regiones vecinas a partir del epigastrio. • perivisceritis a partir de estómago, duodeno, vesículas

etcétera. En estos casos el dolor va hacia arriba a ambos hombros, al resto del vientre. También se señala en la peritonitis y pancreatitis aguda.

• Intensidad– Dolores de gran intensidad• cólico hepático de la litiasis biliar y los demás procesos

abdominales agudos.

– Dolores de mediana intensidad• úlcera gástrica o duodenales así como de

colecistopatías no calculosas.

– Dolores de escasa intensidad• discinecias gástricas de distinto orden y las duodenitis

• Calidad y carácter – Dolor urente

• gastritis.– Dolor de tipo calambre

• úlcera gástrica y duodenales y en las colecistopatías.– Dolor gravativo

• alteraciones vasomotoras de orden neurovegetativo y gastritis antrales y duodenitis.

– Dolor terebrante• ulceras perforantes en el páncreas e infiltraciones tumorales

malignas entre otras enfermedades.– Dolor fulgurante

• fenómenos espásticos bruscos

– Dolor agonizante o excruciante• cólico hepático por litiasis biliar con intervención

coledociana o en la gangrena de la vesícula biliar y en la angina abdominal.

– Dolor lancinante • dolores por alteraciones nerviosas orgánicas como en los

cólicos de plomo entre otros.– Dolor constrictivo

• neuralgias parietoabdominales y en el herpes zoster.– Dolor sordo

• ptosis digestiva y gastritis.– Dolor pulsátil con sensación de latido

• intervención de vasos de gran calibre como se observa en los aneurismas.

• Variación según los cambios de posición– El enfermo observa que el dolor varía según la

posición por ejemplo en la ptosis gástrica vemos como el enfermo mejora de sus molestias dolorosas al suspender el vientre con las manos o con una faja adecuada.

• Síntomas asociados– la presencia de vómitos obliga a tener en cuenta

procesos con mala evacuación gástrica o yuxtapilórica

– la asociación con hematemesis hace pensar en procesos de alteración vascular o discrásica.