FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN FIEBRE DE LARGA EVOLUCIÓN EN PEDIATRIAEN PEDIATRIA

A PROPÓSITO DE DOS CASOS…

Cristina López LópezLola Gallego García

MIR 3ºMFyC(CS República Argentina)

CASO CLINICO 1

• Niña de 6 años, nacida en Valencia, sin AP de interés, consulta por:

oFIEBRE de 40,3ºC con escalofríos, de 2 semanas de evolución, vespertina-nocturna, que cede parcialmente con antitérmicos

oDIARREA de 2 deposiciones líquidas, sin productos patológicos

oFalta de apetito y pérdida de pesooNo vómitos, no dolor abdominal, ni cuadro catarral,

ni alteraciones orina

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• Familia de origen Pakistaní

• Regresa hace 2 semanas de un viaje familiar a Pakistán, tras una estancia de 2 meses en zona rural. Ha tomado leche de vaca directamente ordeñada y agua corriente

• La fiebre comienza 48 h tras el regreso• No ambiente epidémico familiar• Acude al colegio• Vacunación correcta según calendario español

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Peso 23 Kg (p25), Talla 1,27 m (p90), Tª 38.8ºC• BEG. Normocoloreada y normohidratada. No tinte ictérico. No

exantemas ni petequias• Signos meníngeos –• Eupneica. Sin fatiga ni tiraje• ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos patológicos• Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas,

hepatomegalia 0,5 cm no dolorosa• Otoscopia bilateral y ORL normales• No adenopatías

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EN CONSULTA SOLICITAMOS…

• TIRA REACTIVA ORINA: pH 6.5, densidad 1000, negativa

• PRUEBA DETECCION RAPIDA S. PYOGENES: Negativa

• IC A URGENCIAS PEDIATRIA H.CLÍNICO

• ANALITICA: Glu 93, GOT 85, GPT 74, LDH 1200, PCR 27, Leucos 4800 (N 65%), anemia microcítica hipocroma

• SEROLOGÍA: VHA, VHC, VHS 1+2, CMV, Toxoplasma, Salmonella, Yersinia, Parvovirus B19

• COPROCULTIVO

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•A los 4 días acude a consulta a ver resultados:

COPROCULTIVO: Se aísla crecimiento de Salmonella Tiphy

SEROLOGIA: Ac IgM anti- ZEBRA+ Resto –

•Remito a UPED Hospital para ingreso

EN HOSPITAL…

• Se decide INGRESO en sala de Aislados PEDIATRÍA (2 semanas)

• HEMOCULTIVOS negativos• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de tamaño y ecoestructura normal, vesícula dilatada sin litiasis ni signos inflamatorios

JD: FIEBRE TIFOIDEA

• EVOLUCIÓN: Buena evolución con tto atb (Cefotaxima iv) 11 días + antitérmicos + SF. Apirética al 7º día. No diarrea y buena tolerancia oral. Al alta Coprocultivo negativo.

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FIEBRE TIFOIDEA (FIEBRE ENTÉRICA)

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EPIDEMIOLOGÍA

• Endémica en muchos países en vías de desarrollo (ASIA)• Notificados casos en países desarrollados (viajes)• 22 millones casos/año• Incidencia 100-1.000/100.000 hab en países en vías de desarrollo • Menor en nuestro país gracias a la vacunación

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ETIOPATOGENIA• Salmonella Typhi (BGN)

• Asociación especial con ser humano (pseudogenes)

• Contacto directo/indirecto con enfermo o portador crónico

• Transmisión vía fecal oral (alimentos o contaminación fecal del agua)

• PdI 1-3 semanas

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CLÍNICA

SINTOMATOLOGÍA %

Fiebre elevada 95%

Lengua saburral 76%

Anorexia 70%

Vómitos 39%

Hepatomegalia 37%

Diarrea 36%

Dolor abdominal 21%

Esplenomegalia 17%

Estreñimiento 7%

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Sintomatología desaparece gradualmente en 2-4 semanas

DIAGNÓSTICO• Pilar fundamental: CLÍNICO• Microbiológico: Aislamiento de Salmonella en muestras

Hemocultivos+ en 40-60% en 2-3ª semana Coprocultivos+ en 1ª semana

• Leucocitosis y alteración pruebas de función hepática

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TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN• Reposo + dieta blanda + hidratación + antipiréticos• Tratamiento ANTIBIÓTICO:

Minimiza las complicaciones Influenciado por la tasa de resistencias (cepas de S. Typhi

multirresistentes) CEFALOSPORINAS 3ª GENERACIÓN 10 días

• Dos vacunas a partir de 2 años: Viajeros zonas endémicas1. Vacuna viva atenuada (cepa Ty21a): Oral con repetición pauta

cada 5 años. Eficacia protectora 65-80%

2. Vacuna polisacárida capsular conjugada Vi: IM con dosis recuerdo cada 2 años. Eficacia protectora 90%

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CASO CLÍNICO 2

• Niña de 4 años, natural de Bangladesh, sin AP de interés, consulta por:

o FIEBRE de 39ºC, de 2 semanas de evolucióno ICTERICIA CUTÁNEAo DOLOR ABDOMINAL DIFUSOo Falta de apetitoo Orina colúrica

o No vómitos ni cuadro catarral

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• Regresa hace 2 días de su país tras una estancia de 1 mes.

• No ambiente epidémico familiar• Acude al colegio• Vacunación correcta según calendario español

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Peso 17 Kg (p50), Talla 1,15 m (p75), Tª 38ºC• BEG. Piel morena, no ictericia, normohidratada. No exantemas ni

petequias• Signos meníngeos –• Eupneica. Sin fatiga ni tiraje• ACP: Rítmica sin soplos. MVC sin ruidos patológicos• Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas,

hepatomegalia de 1 cm no dolorosa• Otoscopia bilateral y ORL normales. • No adenopatías

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EN CONSULTA…

• TIRA REACTIVA ORINA: pH 6.5, d 1025, -• SEROLOGIA: VHA, VHC• Informamos que NO PUEDE acudir al COLEGIO

• A los 5 días se confirma IgM VHA+– JD: HEPATITIS A– Contactamos telefónicamente con SALUD

PÚBLICA: vacunación padres y clase infantil– Asintomática

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•Acude a la semana…refiere aparición de lesiones cutáneas pápulo-pustulosas, de inicio axilar y distribuidas en MSS,MII, tórax y abdomen. Prurito intenso nocturno.

JD: SARNA

Remito a DERMATOLOGÍA: Sarcop (Permetrina) crema al 5% para la niña y padres

HEPATITIS VIRAL A

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EPIDEMIOLOGIA

• Enfermedad de declaración obligatoria (EDO)• Forma más común de hepatitis en la infancia• ARN virus• No causa infección crónica ni maligniza• Transmisión vía fecal-oral• PDI 4 semanas (15-40 d) (aislamiento en heces)• Incidencia y prevalencia: nivel socioeconómico e higiénico• Difícil hallarlo en sangre. No portadores (fase de viremia muy breve)• Marcador serológico : IgM anti-VHA

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DIAGNÓSTICO

• ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

• ANALÍTICA: ↑ GOT y GPT, ↑ Br (5-20 mg/dl), neutropenia y linfopenia

• SEROLOGÍA: IgM anti-VHA +, IgG anti-VHA+ (inmunidad permanente)

• ECOGRAFÍA

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TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN

• No existe tratamiento etiológico• Reposo en cama + régimen dietético • Antipiréticos o antieméticos si precisa• No útil aislamiento (viremia breve)• Hospitalización: clínica imp, alt coagulación o fracaso hepático

• PREVENCIÓN: Aseo personal, lavado manos, potabilización del agua bebida, cocinar adecuadamente, soluciones desinfectantes

• VACUNA: IM 0-6/12 m. Profilaxis pre y postexposición

No incluída en calendario vacunal• INMUNOGLOBULINA: Protección 3 meses. No vacunados

y ser contacto de enfermo VHA+

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LA FIEBRE EN PEDIATRIA

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•Normal: 36 – 37ºC•Febrícula: 37 – 38ºC•Fiebre: > 38ºC•Hiperpirexia: > 40ºC

PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA Y PREOCUPACIÓN EN PEDIATRÍA

PATOGENESIS

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SIGNO INESPECIFICO

LA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS

ACTITUD DIAGNÓSTICA

HISTORIA CLÍNICA:

•Antecedentes familiares y personales

•Enfermedad Actual (tiempo evolución)

•Cuantificación de la fiebre

•Respuesta a antitérmicos

•Sintomatología acompañante

•Estado general del niño en período afebril

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HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

• Animales• Viajes• Alimentos• Tóxicos• Comunidad• Qx• Esplenectomía• Portador prótesis

ENFERMEDAD ACTUAL

• Breve: 48 h• Corto: 48-7 d• Intermedio: 7-21 d• Larga: > 21 d• FOD

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EXPLORACIÓN FÍSICA:

•Piel (exantemas y petequias)

•Signos meníngeos

•ACP

•Palpación abdominal

•Genitales

•Adenopatías

•Cavidad bucal, faringe y otoscopia

¡¡ NO SUSPENDER EL EXAMEN AUNQUE SE ENCUENTRE UN FOCO!!

EXÁMENES LABORATORIO – PRUEBAS DE IMAGEN

•Localizar foco

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RX TÓRAX/ABDOMENo Fiebre sin focoo Lactante > 3 m con Tª >39ºC ó taquipnea

HEMOCULTIVOS Tª >39.5ºC + leucocitosis ITU en < 3 m Lactante oncológico/inmunodeprimido

COPROCULTIVO Fiebre + diarrea mucosanguinolenta

SEDIMENTO ORINA/URINOCULTIVO Tª > 39ºC Fiebre > 48 h Ausencia foco

• ANALITICA con PCR, hemograma

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FIEBRE

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ALGORITMO MANEJO FIEBRESIGNOS DE ALARMA

Inestabilidad hemodinámica, insuf. respiratoria, petequias

SI

INGRESO HOSPITALIZACION

(UNIDAD DE CRITICOS O

INTENSIVOS)

NO

DURACION

< 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANAS

FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico,

vías digestivas, sistema linfatico…

NO

OBSERVACION TRATAMIENTO SINTOMATICO

SI

TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE A

CONSULTA

NO

HEMOGRAMA, ORINA, GLUCEMIA, SGOT/SGPT, RX

TORAX

HOSPITALIZACIÓN

TRATAMIENTOSIN CRITERIOS GRAVEDAD

Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis

cada 6-8 h vía oral ó 40 mg/kg/inicial + 20 mg/kg/6 h vía rectal

Si > 35 Kg ------- 500 mg/6-8 h

Ibuprofeno: 7,5 mg/kg/dosis cada 6-8 h vía oral

Si > 40 Kg -------- 400 mg/6-8 h

Metamizol: 10-20 mg/kg/dosis cada 8 h vía oral

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OTRAS MEDIDAS

• Mantener con poca ropa, ambiente fresco (20-22ºC)• Baños de agua templada• Adecuada hidratación• No usar Fs si Tª axilar < 38ºC • NO SE RECOMIENDA EL USO SECUENCIAL DE

ANTITÉRMICOS (mejor un F a dosis correcta)• Preferible VÍA ORAL

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CONDUCTA A SEGUIR

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No existe signo de alarma, ni focalización

• Manejo ambulatorio• Tratamiento sintomático

RECORDAR RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA

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DURACION > 1 SEMANA LACTANTE ≤3 MESES CONVULSIÓN FEBRIL ATÍPICA DIFICULTAD RESPIRATORIA PETEQUIAS O Tª ≥ 40ºC

• Derivar a Urgencias Hospital• Exámenes complementarios

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