FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS QUE

MODIFICAN LA ENFERMEDAD (DMARD)

Alejandra Anahí Jacobo Gutiérrez

• Reducen signos y síntomas de AR y otras como la psoriatica.

• Usadas en terapia de enfermedades articulares inflamatorias con la habilidad de prevenir o retardar daño radiológico

• Deben de ser indicados tan pronto como la enfermedad es diagnosticada

• Mientras mas precoz su administración se minimiza el deterioro de la funcionalidad e incapacidad física

HIDROXICLOROQUINA Y CLOROQUINA (ANTIMALARICOS)

• Utilizado en paludismo y Enfermedades Reumáticas• Mecanismo no definidos

• Supresión de respuesta de linfocitos T mitógenos• Disminución de la quimiotaxia de leucocitos• Estabilización de enzimas lisosómicas• Inhibición de DNA y RNA

• Administración oral, absorción 75% uniéndose a tejidos.• Vida media 40 días• Interacción con MTX • Hidroxicloroquina 200-400 mg/día• Dosis de cloroquina es de 250 mg/día

Efectos adversos:• Toxicidad ocular, perdida de visión, maculopatía, depósitos corneales• Efectos gastrointestinales, dolor abdominal diarrea• Hiperpigmentación cutánea, rash

En pacientes mayores de 60 recomienda una

evaluación oftalmológica

basal

Toxicidad ocular debe de ser

evaluada anualmente

METROTREXATO• DMARD ideal para AR

• Se usa en 50-70% de los pacientes

• Mecanismo de acción • Inhibe sintetaza de timidilato y transamilasa de ribonucleotidos aminoimidazolcarboxamida• Efectos inhibitorios directos sobre proliferación y estimula apoptosis en células inmunitarias

que participan en proceso inflamatorio• Inhibicion de citosinas proinflamatorias vinculada con sinovitis reumatoide.

• Administración: oral, muscular, subcutánea.

Dosis bajas 7,5 mg/semanal e

incrementar dosis cada 4 a 6 semanas

hasta 20-25 mg semana. Consumidos

durante 24 horas

Comienzo de acción es de 6 a 8 semanas

• Utilizado en terapias de AR, Artritis crónica juvenil, espondilitis anquilosante artritis psoriatica, Lupus, miopatías inflamatorias, dermatomiositis, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes.

Efectos adversos:• Son infrecuentes• Hepatotoxicidad, toxicidad de la médula ósea, neumonitis• Náuseas, mucositis, diarrea.• Teratógeno y no debe de usarse en embarazo

LEFLUNOMIDA• Eficaz como el MTX en AR, incluida la inhibición del daño óseo• mecanismo de acción

• Conversión rápida en el intestino y plasma a su metabolito activo A77-1726• Inhibe a la deshidrogenasa dihidroorotato que participa en biosíntesis de

pirimidinas dentro de la mitocondria. • lleva a la disminución de síntesis de ribonucleótidos y la detención de células

estimuladas en fase G1 del ciclo celular• Inhibe proliferación de células T y producción de autoanticuerpos por células B.

• VO• Vida media de 15 días

20 mg/día

Efectos adversos• Toxicidad hepática y de

médula ósea• Diarrea en 25% de

pacientes• Elevación de enzimas

hepáticas• Alopecia leve• Aumento de peso• Incremento de PA

SULFASALACINA• Primer DMARD utilizado para tratamiento de AR• Disminuye el avance de la enfermedad desde el punto de vista radiológico• Utilizado en Artritis crónica juvenil y espondilitis anquilosante• Mecanismo de acción

• Sulfasalacina se transforma en sulfapiridina y acido 5-aminosalicilico• Sulfapiridina es tal vez la porción activa de molécula en tx de AR• Inhiben proliferación de células B in vitro

• Se absorbe 10-20%, via oral, recirculación enterohepática en intestino • Es reducida por bacterias intestinales 2 a 3 gr/día

Efectos adversos

• 30% de px lo descontinua por toxicidad• Náusea, vómito cefalea y exantema• Anemia hemolítica y metahemoglobinemia• En ocasiones

• Toxicidad pulmonar

CICLOFOSFAMIDA• Activa contra AR• Inmunosupresor

• Se usa para tratar: LES, vasculitis, granulomatosis de Wegener,• Mecanismo de acción

• Principal metabolito activo es la mostaza de fosforamida• Evita replicación celular• Suprime función de células T y B en 30 a 40%.

• VO, VI.• Efectos GI y aumenta infecciones

• Cistitis hemorrágica, alopecia, esterilidad2 mg/kg/día

SALES DE ORO

• Muy utilizadas antes del MTX• Fueron gold standard para tx de AR• Eficaces en disminución de progresión radiológica de AR• No se sabe como funciona• VO• Vida media de 67 días.• Eventos adversos

• Rash, úlceras orales, diarrea, proteinuria

6mg/día en 1 o 2 dosis

AZATIOPRINA• Análogo de la purina• Actualmente se utiliza en combinación con MTX en px en los que fallan otros DMARDs.• AR, muestran eficacia en artritis psoriasica, artritis reactiva, polimiositis, LES.• En AR reduce el numero circulante de linfocitos B y T, síntesis de inmunoglobulinas y

creación de interleuquinas.• Efectos adversos

• Supresión de médula• Trastornos GI• Aumento de infecciones

1.5 a 3 mg/kg/día

D-PENICILAMINA

• Quelante de metales, usado para enfermedad de Wilson• Uso limitado en compromiso cutáneo de la esclerodermia cuando otro

medicamento falla.• Mecanismo de acción

• Acción inhibitoria sobre linfocitos T, Células NK, células endoteliales• Capacidad de inhibir proliferación sinovial y formación de colágeno.• Absorbido un 40 a 70% por intestino y se excreta vía urinaria

• Tasa de toxicidad alta en fases tempranas de su uso:• Rash, úlceras, náusea, vomito, proteinuria, hematuria.• Miastenia gravis miositis

125 mg/dia incrementando cada 4

semanas hasta alcanzar 500 mg

CICLOSPORINA A• Inmunosupresor, inhibidor de calcineurina, utilizado en trasplantes y enfermedades

autoinmunes• Utilizada para AR y retarda aparición de nuevas erosiones óseas• Útil en LES, dermatomiositis, granulomatosis de Wegener y Artritis crónica juvenil.• Mecanismo de acción

• Afecta a la transcripción de la codificación para IL2, producción del receptor de IL1• Inhibe interacción de macrófagos con células T y respuestas de células T• Absorción es afectada por comida.

• Efectos adversos• Elevación de PA• Produce fibrosis intersticial renal• Atrofia tubular• Hepatotóxico

3 a 5mg/día dividida en 2 tomas

MINOCICILINA

• Antibiótico para infecciones bacterianas• Disminicion de síntomas y signos de inflamación articular• Mecanismos de acción desconocidos• Inhibe actividad de colagenasa y expresión de NO sintetasa tipo 2• Efectos adversos

• Mareos• GI• Rash cutaneos

MICOFENOLATO MOFETILO• Inmunosupresor• Eficaz para tx de nefropatía lúpica proliferativa, AR.• Útil en vasculitis y granulomatosis de wegener• Mecanismo de acción

• Inhibe la proliferación de linfocitos T• Afecta adhesión intercelular• Vida media de 11 a 16 hrs

• Efectos tóxicos:• GI• Hepáticos

2 gr/día

AGENTES BIOLOGICOS

• Resultado de aplicación de biotecnologia para el desarrollo de tx dirigido a moléculas involucradas en proceso inflamatorio y patogénico de AR

• A pesar de uso de MTX un 25% de px no mejora y requieren de esteroides para controlar síntomas

• La decisión para comenzar con un agente biológico debe de ser considerado basado en actividad de enfermedad y falla de otros DMARDS

Agen

tes

biol

ogico

s

Antagonistas del TNF

Etanercept

Infliximab

AdalimumabAnakinra

Abatacept

Rituximab

Gamaglobulina humana

intravenosa

ANTAGONISTAS DEL TNF• Afecta función celular a través de activación de receptores específicos de TNF unidos a

membrana para tx de AR • Uso para el tx de artritis reumatoides, espondilitis anquilosante, artritis psoriasica,

psoriasis Etanercept

Disminuye velocidad de formacion de

nuevas erosiones

Via subcutanea 25 mg dos veces

por semana

Infliximab

Anticuerpo monoclonal IgG

Aminora velocidad de formacion de

nuevas erosionos solo

durante 12 a 24 meses

Adalimumab

Dismiuye tasa de formacion de

nuevas erosiones.

Eficaz como monoterapia y

en combinación con MTX y otros

DMARD

ABATACEPT

• Regulador de coestimulación que inhibe activación de células T• Ha mostrado eficacia en tx de AR• En combinación con MTX se asocio a beneficios clínicos• Solución IV• Dosis basada en peso

• Px menor 60 kg recibe 500 mg• 60 a 100 kg reciben 750 mg

RITUXIMAB• TX de AR de actividad moderada a grave en combinación

con MTX en px con respuesta inadecuada a uno o mas antagonistas de TNF-a• Mecanismo de acción

• Ejerce efectos sobre linfocitos B• Disminuye inflamación por decremento de presentación de

antígenos a linfocitos T• Inhibición de secreción de citosinas proinflamatorias

2 soluciones IV de 1000 mg con interval de 2

semanas

ANKINRA

• Forma recombinante de antagonista de receptor IL 1 humano• Vida media de 6 hrs• Aumenta eventos infecciosos • Efectividad no relevante

100/mg/día inyección

subcutánea

Actúa entre 2 a 4

semanas despues

GAMMAGLOBULINA HUMANA• Utilización aprobada por FDA:

• Inmunodeficiencias primarias: agammaglobulinemina• Trasplante de medula ósea• Enfermedad injerto contra huésped en adultos

• Utilización no aprobada por FDA• ARJ• Dermatomiositis• LES

• Mecanismos de acción • Los mecanismos no están totalmente definidos• Inhibición de fijación de complemento y prevención de la formación del complejo de ataque membrana• Inmunomodulación mediada por anticuerpos antidiotipos• Regulación en apoptosis

“

”RESUMEN

BIBLIOGRAFÍA

• BERTRAM KATZUNG, Farmacología básica y clínica, 11ª Edición,• RAMOS NIEMBRO FRANCISCO, diagnostico y tratamiento en reumatología,

2008.• Dra. Paula Burgos

• http://publicacionesmedicina.uc.cl/ApuntesReumatologia/Pdf/DrogasReumatologia.pdf

• First Latin American Position paper on pharmacological treatment of rheumatoid artritis. Rheumathology. Volumen 55 supplement 2 June 2006.

• Rheumatic Disease Clinics of North America. Mayo 2004, volumen 30, number 2.• Primer on the Rheumatic Diseases. Edition 12