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ietalu

ga,

spa

landas (IPPB) son un motivona parte importante de las

desde procesos banales hastaltimos, se deben destacar lasonllevan una alta tasa de

mionecrosis) (tabla 2).

convertido en la causa mas frecuente de IPPB en EE. UU. y esorigen de casos fulminantes de fascitis necrosante (FN) en algunos

IPPB por SARM-AC son anecdoticos e importados , por lo que seharan en este documento varias reexiones acerca de lasrecomendaciones terapeuticas de las guas norteamericanas en

de que el presente artculo se ajuste a las normas de publicacion, sese dacidiounos08. A

ARTICLE IN PRESS

/medicinaclinica

Med Clin (Barc). 2009;133(14):552564

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Se hace mencion especial tanto al tratamiento de lasinfecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente ameticilina (SARM), que es el microorganismo grampositivo

Resumen

Enfermedad o cuadro clnico

Este documento trata sobre las IPPB de etiologa bacteriana ensujetos inmunocompetentes. De acuerdo con la opinion de

Autor para correspondencia.

Correo electronico: f.salgado@terra.es (F. Salgado Ordonez).0025-77

doi:10.1Con nes didacticos se han clasicado las IPPB en 2 categoras:infecciones superciales o simples (impetigo, erisipela y celulitis)e infecciones profundas, complicadas o necrosantes (fascitis y

continuacion se expone un resumen del documento, el lectorinteresado puede consultar el texto original e ntegro en la web de lasociedad www.saei.org.de estas infecciones, e intenta responder una serie de cuestionesque pueden ser de utilidad para tomar decisiones en la practicadiaria (tabla 1). Para su elaboracion se han revisado los artculospublicados en los ultimos anos, de mayor rigor y calidad cientcaacerca de las IPPB.

han reducido la extension del documento y la bibliografa, yespecial importancia al diagnostico y al tratamiento. Se deactualizar algunos aspectos mediante la utilizacion de algartculos especialmente relevantes publicados en el ano 20mortalidad si no se diagnostican y se intervienen de forma precoz,aunque son excepcionales. Diversos profesionales de atencionprimaria y especializada, tanto del area medica como quirurgica,atienden este tipo de enfermedad; los casos mas graves requierenun abordaje multidisciplinario. A pesar de esto, hay escasosdocumentos o guas de practica clnica que aborden a este grupode infecciones en su conjunto.

Este documento pretende ser una revision de las recomenda-ciones existentes sobre las pruebas diagnosticas y el tratamiento

Espana y el papel de los antimicrobianos, tanto clasicos comomodernos, en el tratamiento de este patogeno.

Este documento se ha estructurado en 2 partes: en la primera sehace una breve descripcion de la eciencia de los procedimientosdiagnosticos y terapeuticos en los principales sndromes clnicos; enla segunda parte se intentan responder las cuestiones practicasrecogidas en la tabla 1 sobre la base de las mejores pruebasdisponibles. El documento naliza con una serie de conclusiones ytablas de consulta rapida acerca de las recomendaciones. Con el nLas infecciones de piel y partes bde consulta frecuente y originan uprescripciones de antibioticos enespectro clnico de las IPPB abarcaprocesos letales. Dentro de estos uIPPB necrosantes (INPPB), que cIntroduccionla practica medica diaria. El colectivos de ese pas. En el entorno espanol, los casos descritos de2Conferencia de consenso

Infecciones de piel y partes blandas

Skin and soft tissue infections

Fernando Salgado Ordonez a,, Ascension Arroyo NConde d, Jose Verdugo Carballeda e y Sociedad Anda Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Espanab Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Jaen, Espanac Servicio de Medicina Interna, Hospital de Poniente El Ejido, Almera, Espanad Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria Malae Servicio de Ciruga General y de Aparato Digestivo, Hospital Costa del Sol, Marbella, E

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artculo:

Recibido el 14 de abril de 2008

Aceptado el 26 de noviembre de 2008On-line el 18 de abril de 2009

www.elsevier.es53/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserva

016/j.medcli.2008.11.021o b, Ana Belen Lozano Serrano c, Ana Hidalgoza de Enfermedades Infecciosas (SAEI)

Espana

na

multirresistente de mayor prevalencia en las IPPB1, como a lavariante adquirida en la comunidad (SARM-AC), que se hados.

ca, ulceras de decubito o quemaduras y en sujetos inmunode-

ARTICLE IN PRESS

Clasicacion de las infecciones de piel y partes blandas

Anaerobios Clostridium spp.

Infecciones superciales Impetigo Erisipela Ectima Celulitis Intertrigo Foliculitis Forunculo Absceso

Infecciones profundas Miositis Fascitis necrosanteJ Tipo I (polimicrobiana)J Tipo II (monomicrobiana-SGA)

MionecrosisJ ClostridianaJ No clostridiana

Necrosantes

IPPB: infeccion de piel y partes blandas; SARM: Staphylococcus aureus resistente a

meticilina; SGA: Streptococcus del grupo A; UDVP: usuarios de drogas por va

parenteral.a No son objeto de estudio del presente documento.b Se consideran infecciones simples a aquellas que no reunen ninguno de los

criterios recogidos en esta tabla.

Clin

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.algunos autores35, se decidio clasicar a las IPPB como simples ocomplicadas segun reunan una serie de criterios (tabla 2A). Deeste modo, consideramos a las INPPB como un conjunto y dentrode este ultimo grupo, eludiendo as clasicaciones anatomicas,que en muchas ocasiones originan (tabla 2B). Aunque a primeravista pueda parecer excesivamente simplista, hay que tener encuenta que tanto la FN como la mionecrosis, ya sean de etiologaclostridiana o no, requieren un tratamiento similar con abordajequirurgico precoz y que en la mayora de los casos coexistenambas entidades, por lo que parece razonable incluirlas dentro delmismo apartado.

Areas de actuacion

Este documento aborda aspectos sobre el tratamiento diag-nostico y terapeutico de las IPPB.

Destinatarios

El presente trabajo esta dirigido a facultativos que tratan estetipo de sndromes, tanto en el area de atencion primaria o enurgencias como en atencion especializada, lo que incluye aespecialistas en pediatra, urgencias, cuidados intensivos, medi-cina familiar y comunitaria, medicina interna, dermatologos ycirujanos.

Tabla 1Cuestiones que se revisan en este documento

Cuales son los signos y sntomas que denen a una infeccion de partes blandas

necrosante o potencialmente letal?

Que sujetos con IPPB deben ingresarse y a quienes puede darse de alta bajo

control ambulatorio?

Cuales son las indicaciones de las pruebas de imagen en las IPPB?

Cuales son las indicaciones y rentabilidad diagnostica del hemocultivo en las

IPPB?

Cual es la tecnica de toma de muestra microbiologica mas rentable desde el punto

de vista diagnostico?

Cuales son los regmenes de tratamiento antibiotico emprico y cual es la

duracion ideal de esta? Cuando esta indicado pasar a va oral en los sujetos

hospitalizados?

Cuales son las pruebas disponibles acerca de los tratamientos adyuvantes en las

INPPB?

IPPB por SARM: cual es el papel de los nuevos antimicrobianos?

INPPB: infeccion necrosante de piel y partes blandas; IPPB: infeccion de piel y

partes blandas; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

F. Salgado Ordonez et al / MedObjetivos

Primario

Generar recomendaciones acerca del tratamiento optimo de laIPPB, tanto en el ambito de la atencion primaria como en el de laatencion especializada, que mejoren el proceso diagnostico yterapeutico en las IPPB y que mantengan un equilibrio razonable ala hora de realizar pruebas diagnosticas e ingresos hospitalarios.

Secundarios

Revisar de forma sistematica las pruebas existentes acerca deltratamiento diagnostico y terapeutico en las IPPB e intentarcontestar las cuestiones reejadas en la tabla 1.

Poblacion de estudio

Este documento se centra en los sujetos inmunocompetentesde cualquier edad, hospitalizados o ambulatorios, con infeccionesbacterianas primarias de piel y partes blandas. Por tanto, seexcluyen las IPPB por mordeduras, pie diabetico, herida quirurgi-B-Criterios anatomicosA-Criterios de las IPPB complicadas

Por localizacion y extension Clnicos

Profundas Difusas Perineales, cervicofaciales

Estado toxico Hipotension y shock Necrosis

Comorbilidad Secundarias a lesiones previasb

Inmunodepresiona Arteriopata Hepatopata cronica Insuciencia renal UDVP

Por mordedura Pie diabetico Posquirurgicas Ulceras por presion Quemaduras

Microbiologicos

SARM PolimicrobianasTabla 2

(Barc). 2009;133(14):552564 553primidos.

Metodos

Estrategia de busqueda

Las fuentes bibliogracas consultadas han sido las bases dedatos de revisiones sistematicas como Cochrane, Clinical Eviden-ce, UpToDate y Medline; se usaron las palabras clave )Erisipelas,Cellulitis, Fasciitis, Myositis, Pyomyositis, Soft tissue infections,Necrotizing soft tissue infections*. Se buscaron de forma prefe-rente ensayos clnicos y metaanalisis. Cuando no se encontro estetipo de artculos, se buscaron estudios de casos y con