linfomas y vih, a proposito de un caso

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Health & Medicine

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153HEMATOLOGA Volumen 17 N 2: 153-158, 2013

Resumen:

Las neoplasias asociadas con la infeccin por HIV y el sida no han escapado a los cambios que se han dado en las dos ltimas dcadas en relacin con las manifestaciones clnicas de esta enfermedad. Du-rante este tiempo se han observado modificaciones en la incidencia, el tipo y la historia natural de las enfermedades malignas en sujetos infectados por el retrovirus. A partir del uso extendido de la te-rapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), los linfomas no-Hodgkin (LHN) han mostrado cambios en su epidemiologa y representan actual-mente un gran desafo para el mdico infectlogo y el oncohematlogo que tratan estas enfermedades. Los linfomas asociados con el SIDA clsicamente se relacionaron con una profunda inmunodefi-ciencia, ocurriendo generalmente en individuos con recuentos de linfocitos T CD4+ menores a 200 clulas/L y en aquellos con antecedentes de enfer-medades marcadoras del sida. En este escenario, el riesgo relativo de padecer un LNH es 100 a 200 ve-ces mayor que en la poblacin en general. Si bien el uso de la TARGA se asocia con una importante disminucin en la incidencia de algunas infeccio-nes oportunistas y del sarcoma de Kaposi, esto no es tan claro en el caso de los LNH y del linfoma de Hodgkin en los sujetos HIV positivos.

Palabras clave: HIV, sida, linfomas

Linfomas No Hodgkinasociados al SIDA

Corti M., Villafae M.F.

Divisin B, Hospital de Enfermedades Infecciosas F.J.Muiz, CABA.

marcelocorti@fibertel.com.ar

Fecha de recepcin: 27/02/2013 Fecha de aprobacin: 15/05/2013

ARTCULODE REVISIN

Abstract:

AIDS-associated malignancies have not escaped to the changes that have occurred in the last two decades regarding with the clinical manifestations of the disease. During this time there have been changes in the incidence, type and natural history of malignancies in HIV-infected subjects. Since wi-despread use of highly active antiretroviral therapy (HAART), non-Hodgkin lymphomas (NHL) have shown changes in its epidemiology and currently represent a major challenge for infectologists and onhcohematologists. Classically, AIDS-associated lymphomas were associated with a severe immu-nodeficiency, usually occurring in individuals with CD4 T cell counts below 200 cells T/L and in tho-se with a history of AIDS-defining diseases. In this scenario, the relative risk of develop a NHL is 100 to 200 times higher than in the general population. Although the use of HAART has been associated with a significant decrease in the incidence of some opportunistic infections and Kaposis sarcoma, this is not as clear in the case of NHL and Hodgkin lym-phoma in HIV- positive patients.

Key Words: HIV, AIDS, lymphomas

HEMATOLOGA, Vol.17 N2: 153-158 Mayo - Agosto 2013

154 HEMATOLOGA Volumen 17 N 2: 153-158, 2013

ARTCULO dE REVIsIN

Introduccin:

Los linfomas No Hodgkin (LNH) son la segunda neoplasia en frecuencia en pacientes con enferme-dad HIV/sida, luego del sarcoma de Kaposi. A partir de 1995, estas neoplasias se incorporaron a la lista de enfermedades marcadores de sida. La infeccin por HIV aumenta significativamente, entre 100 a 200 veces, el riesgo de desarrollar una neoplasia lin-foide. La mayora de los linfomas en sta poblacin de pacientes suelen ser de fenotipo B de alto grado, con una presentacin en estadios avanzados, de cur-so clnico agresivo y, con frecuencia, asociados con compromiso extraganglionar co-mo primera mani-festacin de la enfermedad1,2.

La terapia antirretoviral de gran actividad (TAR-GA) implementada a partir de 1996 ha mejorado la supervivencia global de los pacientes con linfomas asociados a HIV y ha reducido de manera marcada la morbimortalidad relacionada con las infecciones oportunistas.

Los avances en los regmenes quimioterpicos, las drogas antirretrovirales y los cuidados de soporte permitieron un manejo ms agresivo de estas neo-plasias, con estrategias teraputicas ms eficaces, en comparacin con la era pre-TARGA3,4.

Incidencia:

Se estima que entre un 30% a 40% de los pa-cientes HIV positivos desarrollar una neoplasia en el curso de la historia natural de la enfemedad. La prevalencia de LNH en esta poblacin es de 3% a 5%5. Un 50% de los pacientes tiene diagnstico de sida previo al linfoma, mientras que en el 30% de los casos, el diagnstico de la neoplasia coincide con el del retrovirus6. Ms del 95% de estas neoplasias son de fenotipo B y representan la causa de muerte en el 12% a 16% de los casos7.

Desde la introduccin de la TARGA se ha obser-vado una disminucin en la incidencia de algunos tipos de LNH asociados con el HIV como el linfo-ma primario del sistema nervioso central (LPSNC) y otras neoplasias marcadoras como el sarcoma de Kaposi, probablemente en relacin con la reconsti-tucin inmunolgica3,4. Sin embargo, no ocurre lo mismo con otros subtipos de LNH y con el linfoma de Hodgkin (LH) cuya incidencia se ha incremen-tado en relacin con la mayor supervivencia de los pacientes.

Epidemiologa:

Los LNH asociados con la enfermedad HIV/sida al igual que los que se presentan en la poblacin ge-neral son ms frecuentes en varones y el riesgo de desarrollo de estas neoplasias parece mayor en los adictos a drogas intravenosas (ADIV), con excep-cin de los LNH primarios de la cavidad oral y de la regin anorrectal que ocurren con mayor frecuencia en homosexuales7-10.

Patogenia:

La heterogeneidad de los linfomas asociados con el HIV refleja diferentes mecanismos patog-nicos, entre ellos, estimulacin antignica crnica, anomalas genticas que involucran MYC, BCL6 y genes supresores tumorales, desregulacin en los niveles sricos de citoquinas e infeccin por virus Epstein-Barr (VEB) y el Herpes virus humano tipo 8 (HHV-8).

El genoma del VEB se identifica en el 60% de estas neoplasias y esto depende, fundamentalmen-te, del sitio anatmico involucrado y del subtipo histolgico11,12. Esta relacin patognica es de casi un 100% en los LPSNC y para ciertos subtipos his-tolgicos de LH (celularidad mixta). En tanto, vara entre un 45% y 65% para los LNH sistmicos13.

El HHV-8 es otro virus de la familia herpesviri-dae que se relaciona con la patogenia de los linfo-mas, en especial, con el linfoma primario de cavida-des (PEL, por sus siglas en ingls) y con los linfomas plasmoblsticos12,14,15.

Finalmente, el virus de la hepatitis C (HCV) ha sido sealado en distintas series como un cofactor que incrementa el riesgo de desarrollar LNH en pa-cientes con infeccin crnica por HCV16-18. La presencia del RNA del HCV incrementa dos veces del riesgo de desarrollar un LNH de clulas B y en tres veces el riesgo de un linfoma difuso de grandes clulas de fenotipo B (LDGCB).

Subtipos Histolgicos:

Histolgicamente, los linfomas relacionados con el sida incluyen un estrecho abanico de subtipos his-tolgicos que consisten casi exclusivamente en tu-mores de alto grado y de fenotipo B. Estos compren-den el LDGCB (inmunoblstico o centroblstico), el linfoma de Burkitt (LB) o similar, un subtipo espe-cial, con frecuencia creciente en estos pacientes, que

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LINfOMAs NO HOdGKIN AsOCIAdOs AL sIdA

es el linfoma plasmoblstico y otro con baja inciden-cia, el linfoma de cavidades. El linfoma plasmobls-tico fue descripto inicialmente en la cavidad bucal pero posteriormente aparecieron varios reportes en localizaciones extrabucales3,19.

El LB presenta un inmunofenotipo consistente con un origen centro-germinal. Se caracteriza por un alto ndice de proliferacin celular, Ki67 cercano al 99%, lo que se relaciona con el rpido aumento del volumen tumoral. Adems del LB clsico, la WHO incluye en su clasificacin dos variantes, el LB con diferenciacin plasmocitoide y el LB-like.

TABLA 1. Clasificacin de la World HealthOrganization (WHO) para las neoplasias lin-

foides asociadas con la infeccin por HIV.

1) Linfomas que ocurren tambin en pacientes inmunocompetentes:

-Linfoma de Burkitt y Burkitt-like-Linfoma difuso de grandes clulas B: varian-tes centroblstico e inmunoblstico

-Linfoma MALT extranodal (raro)-Linfoma T perifrico (raro)-Linfoma de Hodgkin clsico

2) Linfomas que ocurren especficamente en pa-cientes HIV positivos:

-Linfoma primario de cavidades (PEL por sus siglas en ingls)

-Linfoma plasmoblstico primario de la cavi-dad oral y/o de sitios extrabucales

3) Linfomas que ocurren en otros estados de in-munodeficiencia:

-Linfoma de clulas B polimrfico PTLD-like (raro)

Manifestaciones clnicas

Una de las caractersticas clnicas salientes de los linfomas en pacientes HIV positivos es su presenta-cin en etapas avanzadas de la enfermedad neopl-sica y su localizacin extraganglionar en el 70% a 80% de los casos20,21. Entre los sitios extranodales ms comunes se citan el tracto gastrointestinal, in-cluyendo la boca y glndulas anexas, la piel, el SNC y la mdula sea1,2. Tienen un curso clnico agresivo, con enfermedad avanzada al momento del diagns-tico y con una tasa de respuesta completa inferior

a la de la poblacin general. La inmunodeficiencia grave, el recuento de linfocitos T CD4 + menor de 200 cl/L y la infiltracin de la medula sea (cito-penias), hallazgos comunes en estos pacientes en el momento del diagnstico, ensombrecen el pronsti-co y limitan las opciones teraputicas. El diagnsti-co de infeccin por HIV debe considerarse en todo paciente en que se diagnostica un LNH o un LH; de forma similar, el diagnstico de linfoma deber in-cluirse en aquellos pacientes HIV positivos con ade-nopatas palpables, mediastnicas o abdominales, en aquellos que presentan sntomas B o masas ocupan-tes cerebrales.

Las caractersticas clnicas de estas neoplasias suelen correlacionarse con la histopat