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Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(2):4148

Seminarios de la Fundacin Espaolade Reumatologa

www.elsev ier .es /semreuma

Revisin

Actuali

Pedro Pa r Pay Jess Aa Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, Espanab Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid. Espana

informa

Historia del artRecibido el 25Aceptado el 2

Palabras clave:Fascitis necrotMortalidadInfecciones de

Keywords:Necrotizing faMortalitySoft tissue infe

Introducci

La fascitgresiva de l

Autor paraCorreo elec

1577-3566/$ doi:10.1016/j.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.cin del artculo

culo: de octubre de 2011de noviembre de 2011

izante

partes blandas

r e s u m e n

La fascitis necrotizante es una infeccin rpidamente progresiva de la piel y de los tejidos blandos quesuele asociarse con una importante toxicidad sistmica. Su incidencia se ha incrementado durante losltimos anos, afectando actualmente a uno de cada 100.000 habitantes en nuestro medio. Supone la formams grave de infeccin de partes blandas, debido a la rpida destruccin y necrosis tisular y al desarrollo,en un tercio de los pacientes, de shock y fracaso multiorgnico. Aunque existen factores predisponentespara su aparicin, principalmente en la fascitis tipo I o polimicrobiana, en muchas ocasiones se trata depacientes jvenes sin comorbilidad asociada, como sucede en los casos de fascitis necrotizante tipo II oestreptoccica. El diagnstico es esencialmente clnico y en los casos de alta sospecha no debe retrasarsela exploracin quirrgica, ya que su pronstico depende en gran medida de un diagnstico precoz y deun tratamiento agresivo inmediato. Pese al mejor conocimiento de su etiopatogenia y a la disponibilidadde herramientas teraputicas ms ecientes, su mortalidad apenas se ha modicado en los ltimos anos,superando el 25%. El tratamiento se basa en soporte hemodinmico, tratamiento quirrgico extenso yprecoz, y antibioterapia emprica.

2011 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Update on necrotizing fasciitis

sciitis

ctions

a b s t r a c t

Necrotizing fasciitis is dened as a rapidly progressive infection of the skin and soft tissue that usuallyinvolves severe systemic toxicity. The incidence of this infection has increased in the last few decades andis estimated to affect one out of every 100,000 inhabitants in western European countries. This diseaseis the most serious form of skin and soft tissue infection, due to rapid destruction and necrosis of thefascia and subcutaneous fat, and the development of shock and multiorgan failure in about one third ofpatients.

Although there are several predisposing factors for the development of the disease, especially for type I,or polymicrobial, necrotizing fasciitis, many patients are young and have no underlying chronic diseases,as is the case for type II, or streptococcal, necrotizing fasciitis. The diagnosis is mainly clinical, and urgentsurgical consultation is required as soon as possible once suspicion is high, as the main determinantof mortality is the delay in surgical treatment. Overall mortality remains high, affecting more than 25%of patients. Surgical debridement is the mainstay of treatment, along with hemodynamic support andbroad-spectrum antibiotics.

2011 SER. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

n

is necrotizante (FN) es una infeccin rpidamente pro-a piel y de los tejidos blandos, asociada a destruccin y

correspondencia.trnico: pedroatletico@hotmail.com (P. Parra Caballero).

necrosis de la fascia y de la grasa, que se acompana de importantetoxicidad sistmica y alta mortalidad.

Existen en la literatura numerosas referencias de esta patologadesde la antigedad. La primera data del siglo v D.C., recogida dela descripcin de Hipcrates de una infeccin cutnea necrotizantefacial1. En 1871 el cirujano militar J. Jones, durante la guerra civilestadouidense, realiz una referencia detallada de la enfermedad,que afect a 2.642 soldados con una mortalidad cercana al 50%,denominndola gangrena de hospital2.

see front matter 2011 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.semreu.2011.12.005zacin en fascitis necrotizante

rra Caballeroa,, Silvia Prez Estebanb, Mara Estelberto Garca Vadillobtino Ruizb, Santos Castaneda Sanzb

42 P. Parra Caballero et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(2):4148

Tabla 1Clasicacin de las infecciones necrotizantes

Celulitis necrotizantesCelulitis clostridialCelulitis aGangrena Celulitis n

Fascitis necroTipo I (polTipo II (es

Miositis necrPiomiositis

En 1883cin necrotse conoce cMeleney eslar el estreen Beijing, hemoltica4

fascitis necrLa prese

enfermedadla mionecropartes blande un diagPese al mejlidad de hede la FN ape

El US Cincidencia dos Unidospor 100.00de Europa habitantes8

nicativa denvejecimiesujetos inmde su incidtuto NacionEspana 54 fy el 64,8%, a

Etiologa y

En funcides diagns

FN tipo I microbianun germecocos) y uy enterob

Streptocblandas, ples los casedades exnas son cvibrios sualta mortasociada,

FN tipo II microbianbeta-hemfrecuente

Tabla 2Principales factores de riesgo para el desarrollo de fascitis necrotizante

Factores generalesDiabetes mellitus

holismunosusidadocortsumo rmedes ex

es locadas cumatisga locopuncriopat

estrramde pionesis gastreureuda dellassociaentacilina

FN2

ton-Vs prodos bde in

anosexua

prinnmuas ciund

umodenccaramedad

la lite enferitems po

ran qn ens de n, creumatoide positivo, comorbilidades (enfermedad pulmo-nica, alcoholismo, enfermedad orgnica cerebral y diabetess), uso de glucocorticoides y tratamientos biolgicos32,33.

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 12/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.naerbica no clostridialsinergstica de Meleneyecrotizante sinergstica

tizantesimicrobiana)treptoccica)

otizante/gangrena gaseosa

, A. Fournier public la descripcin detallada de la infec-izante de la regin perineal y genital3 que actualmenteomo gangrena de Fournier. No fue hasta 1924 cuandotableci la etiologa estreptoccica de la FN, tras ais-ptococo hemoltico en una muestra de 20 enfermosacunando el nombre de gangrena estreptoccica aguda. En 1952, Wilson estableci nalmente el nombre deotizante5.ncia de necrosis fascial es la condicin denitoria de la, ya que est ausente en la celulitis necrotizante y ensis. La FN supone la forma ms grave de infeccin dedas (tabla 1), y su pronstico depende esencialmentenstico precoz y un tratamiento agresivo inmediato.or conocimiento de su etiopatogenia y a la disponibi-rramientas teraputicas ms ecientes, la mortalidadnas se ha modicado en los ltimos anos6.

enters for Disease Control and Prevention estima lade la FN en unos 500-1.000 casos anuales en Esta-, con una tasa de incidencia anual de 0,4 casos0 habitantes7, mientras que en la mayora de pasesoccidental ronda alrededor de un caso por 100.000. Dicha incidencia se ha incrementado de forma sig-urante los ltimos anos, probablemente en relacin alnto poblacional y la presencia de mayor nmero deunosuprimidos9. En nuestro pas desconocemos datosencia, aunque segn los datos recogidos por el Insti-al de Estadstica durante el ano 2009 se produjeron enallecimientos por FN; el 57,4% correspondi a varones,

mayores de 70 anos10.

factores de riesgo

n del agente etiolgico, se podran denir dos entida-ticas11:

(polimicrobiana). Es una infeccin habitualmente poli-a, causada en dos de cada tres casos por al menosn anaerobio (bacteroides, clostridium, peptoestrepto-no o ms anaerobios facultativos (estreptococos no A)acterias, cuya actuacin sinrgica origina la infeccin12.occus pneumoniae no suele producir infeccin de partesor lo que son infrecuentes las celulitis13 y excepciona-

AlcoInmObeGlucConEnfeEdad

FactorHeriTrauCiruVenArte

Loscocos ggeas y infeccimiositdicho e

S. aestimara de y se aincrema metites conde Pancuentede tejiriesgo de doshomoszados.

Losson la irica y len el mel consla incienmasenferm

En ciada alupus eestudiomuestinfeccialgunoinfeccifactor nar crmellituos de FN por S. pneumoniae, casi todos en pacientes detremas con enfermedades crnicas14. Vibrios y aeromo-ausantes ocasionales de FN. Las diferentes especies deelen producir casos de FN de curso fulminante y conalidad, especialmente en pacientes con comorbilidadcomo hepatopata crnica y diabetes mellitus15.(estreptoccica). Suele tratarse de una infeccin mono-a, producida fundamentalmente por estreptococosolticos del grupo A (en menor medida C y G), y menosmente por otras especies, como Staphylococcus aureus.

Se ha obserde partes bmayor riesgrespecto a ldad (FAMEotros frmacomo el ritnarse con utambin aptizantes enopresin

icoidesde antiinamatorios no esteroideosades tumoralestremas

lestneo-mucosasmo localalina perifrica

eptococos del grupo A (SGA), como S. pyogenes, sonpositivos aerobios que suelen causar infecciones farn-el y tejidos blandos16. Con menos frecu