exploración clínica
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Exploración Clínica
Interrogatorio - Inspección
Anatomía
Las vértebras de la columna vertebral, básicamente estan formadas por los siguientes elementos; un cuerpo, una lámina que une el cuerpo con la zona apofisaria, un agujero vertebral que se encuentra por detrás del cuerpo, entre las láminas por donde transcurren la médula espinal o las raíces nerviosas de acuerdo al lugar donde se encuentra la vértebra ( cervical, dorsal, lumbar…) la zona apofisaria está formada por las apófisis espinosas unidas por los ligamentos Inter y supra espinosos, las apófisis articulares superior e inferior y las apófisis transversas, principalmente en la zona lumbar donde se insertan músculos como el psoasilíaco, las vértebras dorsales tienen además una carilla articular para las costillas, localizada en la unión entre el cuerpo y la zona apofisaria
Vértebra Dorsal Vista Superior
Vértebra Dorsal Perfil – Apófisis para las carillas articulares
Columna Vertebral Estructuras Articulares y ligamentarias
La cantidad de vértebras es de 33 a 34, de arriba abajo se clasifican en: · 7 vértebras cervicales. · 12 vértebras torácicas o
dorsales. · 5 vértebras lumbares. · 5 vértebras sacras. · 4 ó 5 vértebras Coccígeas
Columna Vertebral Curvas fisiológicas
La columna vertebral dispone de curvas tanto en el plano frontal como sagital para permitirle soportar el peso del cuerpo, en el plano sagital, observamos, de abajo arriba una cifosis a nivel de sacrocoxis, una lordosis lumbar, cifosis dorsal y lordosis cervical. El cambio de las mimas, indica que existe una alteración que requiere consideración especial.
Las curvas dan a la columna vertebral: Resistencia y Elasticidad, de manera que la hacen 17 veces más resistente, que si fuera
totalmente recta. Favorece la estática, llevando la vertical que pasa por el centro de gravedad al interior de la base de sustentación.
Las curvaturas pueden estar más exageradas y resultar patológicas; hablamos entonces de hipercifosis e hiperlordosis. En el plano frontal la columna no es recta, la aparición de curvas a derecha o izquierda en forma exagerada constituye un proceso patológico, que es lo que se denomina escoliosis .
Vértebra Dorsal; posición de las carillas articulares para las
costillas .
Existen particularidades de cada vértebra, por ejemplo; a nivel cervical las apófisis transversas tienen el agujero vertebral por donde transcurre la arteria vertebral que irriga al cerebro, penetrando por el agujero occipital formando posteriormente el Polígono de Willys.
Posición de las arterias vertebral en C1 C2 Los cuerpos de las vértebras dorsales tienen carillas articulares extras para articularse con las costillas. Las vértebras lumbares, son más altas y más fuertes
debido a que soportan cargas importantes, mientras que las vértebras están fusionadas a nivel del Sacro y Cóccix.
Las mujeres y los hombres presentan diferencias en la estructura de su columna vertebral debido a la adaptación
anatómica que supuso para ellas convertirse en bípedas y tener que soportar el peso físico de un embarazo sobre dos pies.
Estas modificaciones ya fueron observadas hace dos millones de años, en los orígenes del "Australopithecus", los antecesores inmediatos del "Homo Habilis.
Las diferencias más importantes se sitúan en la zona lumbar, donde existe una mayor lordosis lumbar y compromete un mayor número de vértebras, por otro lado estas vértebras como también las articulaciones intervertebrales son de mayor tamaño.
Los chimpancés no presentan esta diferenciación justificando así el paso de las cuatro a las dos patas y el hecho de tener que soportar erguida una barriga de embarazo, adecuando la eficiencia de la bipedestación y la marcha que favoreció la selección natural para la preservación de la especie
Movilidad: En la columna vertebral existen movimientos de flexo-extensión, rotación e inclinación, esta variedad de movimientos del raquis, varía de acuerdo a la región estudiada, de ese modo la movilidad es menor a nivel de las vértebras que forman la columna dorsal ya que las mismas son parte de la caja toráxica debido a que las costillas se insertan en los cuerpos vertebrales, mientras que existe mayor variedad de movimientos a nivel de la columna lumbar, especialmente en la unión dorso lumbar – D10 a L2, donde existe una zona de transición ya que hacia arriba predomina la rigidez dorsal y hacia abajo la movilidad lumbar.
Semiología
En la columna cervical, hay una zona a nivel de las dos primeras vértebras cervicales las cuales tienen amplios movimientos de flexión, extensión y rotación, que la hace susceptible a lesiones con mayor frecuencia.
Movilidad Cervical
En todo traumatismo de la columna vertebral, especialmente si hay fracturas es necesario tener en cuenta los siguientes puntos:
Evaluar:
1.- Grado de pérdida de alineación de la columna.
2.- Probabilidad de que la zona lesionada deje un área inestable
3.- Invasión del canal vertebral por restos discales o fragmentos óseos
4.- Lesión neurológica existente, medular y/o radicular.
Concepto de Estabilidad en columna Vertebral: Pérdida de la capacidad de la columna, en condiciones normales, para mantener las relaciones fisiológicas entre cada vértebra
Se debe revisar los pies en busca de f ractura de calcáneo en los traumatismos vertebrales y viceversa
El interrogatorio es clave para identificar procesos que acompañan al dolor que generalmente relata el paciente traumatizado. El examen de urgencia el paciente traumatizado, debe estar acompañado por un exhaustivo interrogatorio al paciente o en su defecto a testigos presenciales del accidente, lo cual nos orientará acerca de los mecanismos de producción. Es necesario también un detallado examen neurológico.
Se debe inspeccionar al paciente, preferentemente con el torso desnudo, evaluando la actitud postural e identificando cualquier alteración de los ejes y actitudes antálgicas. Si la situación lo permite, evaluar la movilidad activa y pasiva de la zona traumatizada, explicándole claramente al paciente sobre la necesidad de estos procedimientos. En casos de lumbalgias, se puede realizar una puño percusión de la zona, especialmente en los flancos a fin de descartar algún compromiso renal, en mujeres indagar acerca de enfermedades ginecológicas que puedan expresarse con dolores en la zona lumbar.
LESIONES EN LOS NIÑOS.
Las lesiones medulares traumáticas son raras en la edadpediátrica, representando tan sólo entre el 1 y el 10 % delas lesiones medulares totales, pero son también la primer causa de muerte por accidentes de tránsito entre las edades de 2 a 12 años.
Una de las causas mas importantes de lesiones en los niños es el uso inadecuado del cinturón de seguridad, tanto en niños que deben cicular en asientos especiales como también los colocados en dos puntos, sin bandolera en tórax.
El cinturón de seguridad no debe usarse hasta que el niño alcance 36 kg y 1,5 m de estatura (entre los 8 y 12 años) Ceroni D, Mousny M, Lirón A, Kaelin A. Pediatric seatbelt injuries:Unusual Chance’s fracture associated with intraabdominal lesions in
a child. Eur Spine J. 2004;13:167-71.
Lesión grave en niña de 11 años
Las lesiones vertebromedulares son parte de un grupo importante de lesiones que corresponden a la especialidad Trauma, adecuadamente definida en los últimos tiempos y que tiene que ver con un abordaje interdisciplinario en todas las lesiones que sufren las personas, tanto voluntaria como involuntariamente
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
Una vez evaluado el paciente, se puede tener una orientación acerca del área comprometida que requerirá de estudios complementarios.
El par radiográfico de frente y perfil es una indicación común para todo el raquis, existen determinadas proyecciones especiales para cada segmento.
En la región cervical lavisualización de C1 y C2 de frente se realiza a través de una radiografía trans-oral orientando el colimador en el centro de la boca abierta del paciente, se le puede indicar que este mantenga la boca abierta o que cierre y abra varias veces mientras se realiza el disparo (Maxilar difuminado) la imagen obtenida muestra la simetría de las articulaciones atloido axoidea como también la apófisis Odontoides. La lesión se produce por que la cabeza sufre un brusco desplazamiento, como un latigazo, durante accidentes de tránsito cuando el vehículo del conductor impacta contra el de adelante y a su vez es chocado por el de atrás.
Radiografía TransOral C1 C2
En la Radiografía de perfil, a veces es necesario traccionar los hombros hacia abajo para visualizar las vértebras cervicales más inferiores.
Rx Columna Cervical Frente y Perfil
Rx Oblicuas de Columna Cervical, Visualización de los Agujeros de conjunción por donde salen las raíces nerviosas que forman el plexo braquial
También se solicitan Rx Oblicuas para observar los agujeros de conjunción a fin de investigar compresiones por Artrosis de las apófisis unciformes.
En Columna Lumbar, se solicita el par Radiográfico habitual más Rx Oblicuas para descartar Espóndilolisis (Collar en el Perrito de Lachapele) También Rx en posición de Lowestein a fin de observar el cuerpo de L5.
Perrito de la Chapele :
T R A U M A T I S M O S
^Lesiones de Columna Cervical
La columna Cervical es la más móvil de la región, permite realizar movimientos de flexión, extensión y rotación. Los traumatismos en la zona son los más severos, especialmente en las primeras vértebras
Se consideran traumatismos de columna cervical alta – C1 y C2 - y traumatismos de columna cervical baja – C3 a C7
Se producen por diferentes mecanismos de producción; Flexión, Extensión, Compresión Vertical, mecanismos combinados de Flexo-extensión, Cizallamientos, Rotación y Tracción.
Es necesario conocer el manejo del paciente en el lugar del accidente, tanto en lo que respecta al tratamiento inicial como también a la manera de movilizar al accidentado.
Tracción Cervical en un paciente con traumatismo en columna cervical, estribo con clavo especial que permite perforar la cortical externa pero no la interna del cráneo. Con un diseño bien montado se pueden colocar varios kilos de tracción.
Cuando ingresa el paciente, se lo inmoviliza y si es necesario realizar una reducción se lo coloca en tracción cervical.
^ Columna Cervical Alta: C1 C2
Las vértebras C1-C2 (Atlas y Axis) Cóndilos Occipitales, Formen Mágnum y múltiples ligamentos forman una importante estructura funcional que es el nexo entre la cabeza y el tronco y en la que recaen más del 60% de todas las lesiones
traumáticas de la columna cervical. (Un 4 % al 15% afectan al Atlas y un 15% a un 25% al Axis)
Predominio en Adultos jóvenes – 20 y 30 años- Mortalidad precoz entre el 5% y 20 % siendo más frecuente en las áreas, superiores, la complicación neurológica tiene una frecuencia de un 20 % y es más frecuente en la región Cervical y Dorsal.
Relación entre las Estructuras del Canal Medular En general las lesiones inicialmente no provocan un porcentaje elevado de daños neurológicos como es de esperar por la intensidad del traumatismo, lo cual es debido a la relación continente –contenido ya
que 1/3 del canal vertebral está ocupado por la médula, el otro tercio por las estructuras ligamentarias y el último tercio por el Líquido Cefalo Raquídeo ( Regla de Steel) mientras que las arterias vertebrales están protegidas por el canal vertebral de las apófisis transversas tienen a ese nivel una marcada elasticidad que permite amplios desplazamientos traumáticos sin comprometer su funcionalidad.
^Tipos de Lesiones de Columna Cervical
Fractura de Jefferson Es una lesión combinada de mecanismos de flexión y Extensión –Fracturas de Arcos Anteriores y Posteriores - que se produce cuando una fuerza axial, aplicada en vértex, se transmite a través de los cóndilos occipitales a las masas laterales del atlas. Estas fracturas no suelen producir complicaciones neurológicas, debido a la amplitud del canal raquídeo a este nivel. Suelen ser estables y se tratan mediante fijación externa durante 6 semanas a 3 meses (halo cervical). A veces requieren tracción cervical previa para mejorar el dolor y el espasmo muscular.
Airbag Accidente
^ Luxación Atloido-Axoidea.
La luxación anterior del atlas sobre el axis sin fractura es muy rara. Implica rotura del ligamento transverso que sujeta la apófisis odontoides. Es muy inestable.
La clínica viene dada por dolor, tortícolis y puede aparecer muerte súbita por flexión.
Se encuentra espontáneamente en la artritis reumatoide, enfermedad de Morquio, etc,.. La luxación atloido-axoidea también puede ser producida por causas no traumáticas como en el caso del Síndrome de Grisel.
El tratamiento consiste en reducción mediante tracción esquelética, seguido de artrodesis atlanto-axial.
Si en cambio se produce una fractura de Odontoides, el paciente tiene menos probabilidades de sufrir un compromiso neurológico, debido a que el desplazamiento no produce un estrechamiento del canal vertebral evitando la compresión de las estructuras nerviosas que se encuentran a ese nivel – Bulbo Raquídeo, contiene el centro de la respiración -
^ Fractura del Ahorcado – Hangman -
Fractura de pedículos: es la llamada fractura del ahorcado por su similitud con la producida por este mecanismo. La principal causa hoy día son los accidentes de tráfico. Se produce por hiperextensión, que origina fractura de los pedículos del axis. Si
se suma un mecanismo de flexión, se asocia lesión ligamentosa y discal con luxación anterior C2 sobre C3.
Fractura del Ahorcado
• La lesión neurológica es máxima, con producción de muerte, o mínima por la amplitud del canal a este nivel y porque los fragmentos se desplazan hacia afuera.
• Dependiendo de si hay desplazamiento y luxación C2-C3 será necesario la inmovilización y reducción de la fractura con tracción cervical, seguida de fijación quirúrgica, preferiblemente por vía anterior.
^ Columna Cervical baja: C3 a C7
Fractura en Lágrima.
Mecanismo Carga Axial y Flexión, Zambullida en aguas poco profunda, severa hiperflexión cuando la cabeza golpea con el fondo. También cuando el ciclista se golpea la cabeza luego de pasar por encima del manubrio de la bicicleta o cuando un jugador de rugby recibe un tackle vigoroso. El Cuerpo de C5 es el que se lesiona con más frecuencia, un fragmento triangular se
presenta en la Rx lateral al que se le denomina Imagen en Lágrima junto con una retropulsión de la parte posterior del cuerpo en el canal vertebral Fr Lágrima
Columna DorsalLas Vértebras de la columna dorsal, está bastante protejidas por la caja toráxica, las lesiones de las mismas ocurren en presencia de fuerzas de alta energía que compromete también la estructura del conjunto, salvo en situaciones de osteoporosis en las cuales los aplastamientos de los cuerpos vertebrales son tan frecuentes como en las otras regiones.
^ TRAUMATISMOS LUMBARES
El área de más frecuencia es en la unión dorso lumbar por que existe más movilidad y por que es un área menos protegida.
A ese nivel predominan las raíces nerviosas que forman la cola de caballo, por lo tanto son menos frecuentes los compromisos medulares, pero puede estar comprometido el cono medular, en ese caso el compromiso neurológico esta presente.
La vértebra lumbar tiene un área de menor resistencia localizada en el ángulo antero-superior por que existe una menor distribución de trabéculas óseas para soportar fuerzas
compresiva, los traumatismos en los que predominan las fuerzas de compresión producen fracturas a este nivel predominantemente, esta lesión puede ser confundida con una hernia intra esponjosa de Schmol consistente en una separación de un segmento óseo por falta de consolidación del núcleo de osificación, este cuadro a menudo sólo es un hallazgo radiológico.
Espóndilolisis Espóndilolistesis:
Espondilolisis:
La solución de continuidad a nivel del pedículo de una vértebra puede producir o no el desplazamiento del cuerpo, si no se desplaza se denomina Espóndilolisis si lo hace Espóndilolistesis las causas pueden ser Congénitas, Traumáticas o Degenerativas. Estas lesiones producen dolores lumbares que discapacitan de manera importante al paciente.
Una Espóndilolistesis de columna lumbar se reconoce en la radiografía de perfil, pudiéndose medir el grado de desplazamiento, mientras que una Espóndilolisis se observa en
la radiografía en posición oblicua en la cual el Perrito de la Chapelle tiene un collar
^ Fractura de Chance:
Fractura de Chance Es una fractura producida por fuerzas de cizallamiento, acompañadas de mecanismos de flexión, puede comprometer estructuras óseas y /o ligamentarias. Puede comprometer regiones cervicales y lumbares. Estas lesiones son frecuentes en los accidentes de tránsito, la contención del cinturón de seguridad del cuerpo que se desliza hacia delante se hace a expensas de la zona lumbar sobre la que actúan importantes fuerzas de cizallamiento.
Aplastamientos de Cuerpos Vertebrales.
Los aplastamientos son frecuentes en mujeres post menopáusicas y requieren protección y tratamiento específico.
La cirugía se reserva para los casos que presentan un grado importante de compresión, con severa inestabilidad y daño neurológico existente o de potencial aparición
Tratamiento
El detalle de los tipos de tratamientos, la indicación de implantes y técnicas quirúrgicas excede los contenidos curriculares previstos para el dictado de la materia, no obstante se hace a continuación un somero resumen, necesario para el desarrollo de las competencias del médico generalista que pretende nuestra facultad de sus egresados.
Los tratamientos de las lesiones del raquis son diversos, dependen del grado de compromiso de las estructuras osteo-ligamentarias como también del compromiso neurológico que siempre acompañan a las lesiones graves.
Los tratamientos incruentos se realizan por medio de inmovilización en columna cervical por medio de algún tipo de collar cervical, el más usado es el collar de Philadelphia que mantiene al cuello en posición normal con apoyo del mentón y del occipital, en la zona dorsal y lumbar se usan diferentes tipos de corset, algunos son de tela reforzados con ballenas para darle más resistencia y capacidad de sostén, se denominan Fajas Ballenadas, otros se fabrican con materiales termoconformados adaptados para cada paciente.
Los tratamientos quirúrgicos tienen por objeto, reparar estructuras dañadas, estabilizar la zona y prevenir complicaciones, las vías de abordaje pueden ser anterior, posterior o laterales, el acceso a veces se hace a través de órganos importantes contenidos en el abdomen, cuello, tórax y con frecuencia se requiere la colaboración de cirujanos generales. Se usan placas y tornillos colocados en los pedículos de las vértebras con el objeto de lograr un suficiente soporte para estabilizar la zona dañada, hay importantes avances en estos últimos años especialmente en lo que se refiere a nuevos materiales e implantes.
CONCLUSIONES
La anatomía y los mecanismos de lesión determinan los tipos de lesiones.
Los diferentes tipos de fracturas están directamente reaccionados con las diferencias anatómicas regionales entre la columna cervical, torácica y lumbar. Una lesión por flexión en COLUMNA CERVICAL, desarrollará un tipo diferente de fractura que una lesión por flexión en columna lumbar, debido a
que la cabeza constituye entre el 10 % 20% de la masa corporal, requiere de una gran masa flotante, con amplia movilidad, es el sector que sólo está fijo a la caja torácica ya que la cabeza está libre (Sistema de cadena abierta), permitiendo la creación de grandes movimientos de flexión y torsión, en zonas de alta flexibilidad pero de escasa estabilidad, mientras que ...
La COLUMNA TORACICA es más rígida, por su relación con la caja torácica, es más susceptible a los traumas a lo que se le agrega un canal más estrecho y es la zona de penetración de importantes vasos nutricios.
La COLUMNA LUMBAR es muy flexible y robusta, pero está entre dos fulcros formados por la columna torácica y la pelvis y sacro a distal, por lo que la hace también susceptible a las fuerzas traumáticas. El cono medular llega hasta L1 L2, las lesiones neurológicas son frecuentes por encima del mismo, por debajo está la cauda equina con sus raíces, ocupa menos espacio en el canal medular y a ese nivel los movimientos de flexión- extensión son más amplios (nos permite recoger elementos del piso, al agacharnos), por lo tanto la zona es menos susceptible a los traumatismos de alta energía.
Columna Cervical : Alta flexibilidad Escasa estabilidada, sistema de Cadena Abierta, canal Raquídeo amplio. Soporta importantes fuerzas de flexión y Torsión
Columna Torácica: Más rígida, canal más estrecho, zona de entrada de importantes vasos nutricios. Las fuerzas de flexión y torsión producen mayores consecuencias que en la columna cervical
Columna Lumbar: Entre dos zonas rígidas (Torácica y Sacro) Cono medular hasta L1 L2, permite mayores movimientos de flexión, zona radicular - debajo del cono medular- Canal mas amplio, soporta mejor las fuerzas de alta energía.
Es necesario tener en cuenta tres cosas cuando se evalúa a un paciente traumatizado con lesión vertebral:
1.- Evaluar el estado general del paciente en lo que se refiere a vías aéreas permeables, estado de conciencia, estado hemodinámico y otras lesiones traumáticas.
2.- Examinar al paciente, No una sola vez sino en forma seriada debido a que el cuadro neurológico puede aparecer y si estaba se puede modificar.
3.- Mirar las radiografía, identificar lesiones, volver a evaluarlas y compartir criterios con otro observador, durante una segunda evaluación al paciente.
Luego de que se evaluaron otros pacientes, volver de nuevo a evaluar, buscando detectar cualquier evolución en las lesiones. ( John B. Sledge III Patophysiology of Spine Trauma)
^ EVALUACIÓN FORMATIVA
¿Que elementos forman una vértebra del raquis?
Respuesta
¿Cuáles son las curvas normales del raquis en el plano sagital?
Respuesta
Una vez que el paciente con un traumatismo vertebral fue estabilizado en su estado general ¿Qué se debe tener en cuenta en este tipo de lesiones que comprometen cualquier sector del raquis?
Respuesta
¿Cuál es el concepto de estabilidad en los traumatismos de columna vertebral?
Respuesta
Un obrero de la construcción sufre una caída desde un andamio de 2 1/2 m de altura provocándole un aplastamiento de la 3ra vértebra lumbar, en la Rx se observa que es una lesión con leve acuñamiento, que no altera la estabilidad de la zona afectada, por lo tanto se indica inmovilización por medio de un corset más analgésicos- ¿ Que otra parte del cuerpo de ser examinada?
Respuesta
Un paciente sufre un accidente de tránsito, conduce un automóvil de un modelo antiguo que carece de apoyacabeza, relata que le fallaron los frenos y chocó con el auto de adelante, el conductor de atrás no tuvo tiempo de frenar y lo chocó desde atrás. Relata que le duele el cuello de manera intensa, especialmente la parte cervical alta. ¿Qué lesión puede presentar? ¿ cual es el mecanismo de la misma? ¿ Que radiografías solicita para investigar la zona afectada?
Respuesta
Al interrogatorio, un paciente de 64 años de edad manifiesta dolor y parestesias en el brazo derecho, tiene una pérdida de sensibilidad en C5 y un reflejo bicipital francamente disminuido, se sospecha una artrosis de columna cervical, especialmente a nivel de la salida de las raíces por el agujero de conjunción ¿ Que proyección radiográfica se solicita en este caso?
Respuesta
¿En que sector de la columna cervical se producen la mayoría de las lesiones? ¿Aproximadamente en que porcentaje?
Respuesta
¿En que consiste una fractura de Jefferson? ¿Cuál es su mecanismo? ¿En que consiste su tratamiento y porque?
Respuesta
En caso de una Luxofractura Atloido-Axoidea ¿ Que lesión produce más complicaciones – una luxación o una fractura de la Odontoides – .? ¿Cuál es la complicación mas importante que afecta al paciente? ¿Por que?
Respuesta
¿Qué estructura se lesiona en la fractura del ahorcado –Hangman-.? ¿Cuál es el mecanismo y en que situaciones es frecuente?
Respuesta
¿En que casos se produce una fractura en lágrima en columna cervical? ¿ Que cuerpo vertebral se afecta con más frecuencia? ¿Cual es el mecanismo?
Respuesta
¿Qué sector de la vértebra lumbar es más propenso a fracturarse en los mecanismos de flexión? ¿Cuál es la razón y que alteración de la estructura del cuerpo vertebral puede simular una fractura a este nivel?
Ejercicios: 1 2 3