Historia Clínica y Exploración física

6º ACórdova Velásquez Luis Eduardo

CardiologíaDr. Ruiz Guerrero Miguel Alberto

El abordaje del paciente con una enfermedad cardiovascular conocida o probable comienza con una historia clínica y una exploración física dirigidas, cuya extensión depende del contexto clínico en el momento de la consulta.

Introducción

Una buena semiología en el interrogatorio aportara una cantidad importante de datos, en ocasiones suficientes para sustentar un diagnostico

Historia Clínica

VS

Otro aspecto importante del interrogatorio es el contacto humano entre el médico y el paciente.

Este se siente atendido y disipa sus dudas e inquietudes en torno a su enfermedad.

Reduce su angustia cuando el médico con afecto y tranquilidad le explica el significado de sus síntomas y como se deben abordar.

La anamnesis completa precisa información relativa a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, una historia médica general, la ocupación, los hábitos sociales, los medicamentos, las alergias o la intolerancia a fármacos, los antecedentes familiares y la revisión por sistemas.

Historia Clínica

Enfermedades con influencia hereditaria. (DM, HTA, Cardiopatía congénita)

Factor predisponente para el desarrollo de una enfermedad cardiovascular. (DM, HTA, Hipercolesterolemia)

Antecedentes familiares

Condiciones de vivienda Habito tabáquico Dieta alta en grasas animales Dieta alta en carbohidratos Sedentarismo Estrés emocional intenso

Antecedentes personales no patológicos

Soplo cardiaco Fiebre reumática Glomerulonefritis crónica Nefropatía diabética Hiperlipidemia Hipertensión arterial

Antecedentes personales patológicos

Principales síntomas:

• Dolor torácico• Disnea• Astenia• Edema• Palpitaciones• Tos• Cianosis• Sincope

Historia Clinica

Dolor torácico SCA:◦ Menor probabilidad: Intenso posicional, a la

palpación o síntoma asociado (Eructo)◦ Mayor probabilidad: Se irradia a brazos y hombros

o es desencadenado por el ejercicio. DPN de origen cardiaco:

◦ Se produce 2-4 hrs después del inicio del sueño Sincope cardiaco:

◦ Súbito◦ Recuperación de conciencia rápidamente

Ejemplos

La exploración física puede ayudar a determinar la causa para un síntoma dado, evaluar la gravedad y la progresión de la enfermedad y/o evaluar el efecto de los tratamientos específicos.

Exploración Física

Habitus exterior Piel:

◦ Cianosis Cabeza y cuello:

◦ Evaluación dental◦ Fondo de ojo◦ Presión venosa yugular

La visualización del área precordial:◦ Deformaciones torácicas:

Torax en quilla o en paloma◦ Características de ápex cardiaco:

5º espacio intercostal izquierdo línea media clavicular Abdomen

◦ Pulsación aortica Extremidades:

◦ Edema

Inspección

Presión venosa yugular◦ Ayuda a estimar el estado de volumen◦ La presión venosa se mide como la distancia vertical

entre la parte superior de la pulsación venosa y el punto de inflexión esternal, donde el manubrio se une con el esternón (ángulo de Louis).

Palpación del ápex cardiaco (posición de Pachon)◦ Localización ◦ Diámetro aprox. de 2.5 cm

Palpación de frémito Evaluación de pulsos

◦ Aorta abdominal◦ Carótidas◦ Radiales◦ Poplíteos◦ Pedios

Palpación

Delimitación de los contornos cardiacos

Percusión

Auscultacion

Lub Se ausculta mejor en el foco mitral, en posición de Pachon.

Intensidad del primer ruido (S1):◦ Intenso: Mayor presión auricular (precarga

elevada)◦ Débil: Bloqueo AV, Estenosis mitral calcificada.

Variabilidad del primer ruido:◦ Fibrilación auricular

Desdoblamiento del S1:◦ Bloqueo de rama derecha

Semiología del 1er ruido

Dub Se ausculta mejor en el foco pulmonar. Intensidad del segundo ruido (S2):

◦ Intenso: HTA.◦ Débil: Estenosis aortica calcificada, estenosis pulmonar

Desdoblamiento del S2:◦ Desdoblamiento fisiológico a la inspiración◦ Desdoblamiento amplio del S2:

Bloqueo de rama derecha Estenosis pulmonar

◦ Desdoblamiento “fijo” del S2: Comunicación interauricular

◦ Desdoblamiento invertido o paradójico: Estenosis aortica Bloqueo de rama izquierda

Semiología del 2do ruido

Tum-Tra

Ruido de baja tonalidad que se escucha mejor en el foco mitral.

Coincide con la fase de llenado ventricular rápido

Insuficiencia cardiaca ◦ Ritmo de galope

Flujo aumentado a través de alguna válvula AV

Tercer ruido

Tum-Ta-Ta

S4 ocurre al final de la diástole, ya que es producido por el choque de la sangre con el endocardio ventricular.

Ventrículo rígido:◦ Hipertrofia◦ Isquemia◦ Dilatación

Cuarto ruido

Trum-Ta

Fenómeno acústico, producido por flujo sanguíneo turbulento en las cavidades cardiacas o grandes vasos.

• Soplos inocentes: Ausencia de manifestaciones clínicas, radiológicas, electrocardiografícas y ecocardiograficas de cardiopatia.

• Soplos orgánicos: En general, son mas intenso, de mayor extensión y algunas veces se acompaña de frémito.

Soplos

Soplos Estenosis (Grave) Insuficiencia (Agudo)

Aórtico Sistólico RRR-Dub

DiastólicoLub-FFF

Pulmonar SistólicoRRR-Dub

DiastólicoLub-FFF

Tricúspide DiastólicoLub-RRR

SistólicoFFF-Dub

Mitral DiastólicoLub-RRR

SistólicoFFF-Dub

Soplos organicos

Bonow, Mann, Zipes, Libby; Braunwald, Tratado de Cardiología, 9ª edición.

J.F. Guadalajara; Cardiología, 7ª edición. Bernard J Gersh; Auscultation of heart

sounds, Dec 18, 2015.

Bibliografía