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Unidad 4. Historia clínica: Exploración física I Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Exploración física

Es la exploración que practica personalmente el médico a todo niño (a), a fin de reconocer la

existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo

de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termómetro clínico,

el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionar los más usuales.

La exploración de los pacientes debe ser ordenada con un orden lógico, que después del

interrogatorio (anamnesis) revisada en la unidad anterior, comprende:

1. La inspección

Somática general

Somática local

2. Palpación superficial y profunda

3. Mesuración

4. Percusión

5. Auscultación

6. Métodos complementarios, análisis

Una historia clínica concienzuda y cuidada suministra elementos valiosos para la integración

del diagnóstico. Si es detallada dará más elementos para el análisis e integración diagnóstica.

De acuerdo al pensamiento de Riesmann, el paciente debe salir del consultorio con la

sensación de que fue investigado a fondo, que el médico tiene interés en su caso y se

preocupa por él. Para Pascal, la mayor parte de los errores médicos proviene no de los malos

raciocinios, basados en hechos bien estudiados, sino, de raciocinios bien establecidos,

basados en hechos mal observados. Babinsky mencionaba que sin error semiológico, casi

nunca habrá errores diagnósticos.

En esta etapa es preciso lograr la confianza del paciente, para ello se le debe tranquilizar e

infundirle confianza explicándole previamente la inocuidad del examen, que este ocasionará

la menor molestia posible, así como cada paso siguiente de la exploración y la necesidad de

su cooperación en lo que se le pida que haga, expresando además, si siente o no, molestia o

dolor en la zona explorada, antes o durante la maniobra.

En la comunicación con el paciente, debe prestarse mucha atención al lenguaje extraverbal,

tanto del examinador como del examinado. La persona examinada, puede brindar muchos

elementos de su estado emocional a través del lenguaje extraverbal.

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Durante el examen físico, unas veces el paciente puede decir que no siente dolor, o que es

mínimo, cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario; y en ocasiones, un sujeto

simulador o histérico expresa verbalmente dolores y molestias que no están acordes con su

lenguaje extraverbal.

El explorador debe ser también muy cuidadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe

hacer gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento, prisa o que puedan

interpretarse como burla. Durante la realización del examen deben evitarse expresiones

extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejemplo, pretenda tranquilizar al sujeto a

través de la palabra, negándole importancia a un hallazgo de la exploración, después de un

gesto de sorpresa, admiración o preocupación por lo encontrado.

La clave para un examen físico exhaustivo y preciso está desarrollando una secuencia

sistemática. Al principio se necesitan notas para recordar lo que se examina de cada región

del cuerpo; con práctica, se adquirirá una rutina propia. Esta secuencia se convertirá en

hábito. Durante el desarrollo de la secuencia de examen, una meta importante es minimizar

el número de veces que se pida al paciente que cambie de posición de decúbito supino a

sentado o de pie en posición supina acostado.

La mayoría de los pacientes ven el examen físico con cierta ansiedad, se sienten vulnerables,

expuestos físicamente, aprensivos acerca de posible dolor, y preocupados por lo que el

médico puede encontrar. Con estas consideraciones en mente, el médico hábil explora

completamente sin perder tiempo, de forma sistemática sin ser rígido, sin temor de causar

malestar.

La exploración física debe realizarse en presencia de un(a) asistente del equipo de salud

(enfermera o asistente médica) y/o un familiar, con la autorización del paciente o

responsable legal, respetando siempre la privacidad y el pudor de éste. La exploración física

debe ser completa y aplicando en los segmentos corporales en que sea pertinente los

procedimientos de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración

instrumental.

La mesa de exploración debe colocarse separada de los muros del consultorio para que el

médico pueda acercarse al paciente por cualquier lado, aunque el estudio del paciente

deberá hacerse por su lado derecho.

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4.1 Signos vitales

Son la manifestación externa de funciones vitales básicas que pueden evaluarse en el

examen físico y medirse a través de instrumentos simples. Sus variaciones expresan cambios

que ocurren en el organismo, algunos de índole fisiológica y otros de tipo patológico. Los

valores considerados normales en pediatría, varían según la edad y en algunos casos también

con el sexo.

Pulso / frecuencia cardiaca. Representa la onda de sangre originada por la sístole ventricular

impulsada a lo largo de las arterias. Las características generales del pulso son: frecuencia,

ritmo, intensidad, tensión o dureza, simetría y amplitud. Se reconoce palpando una arteria

superficial contra un plano resistente. La arteria habitualmente utilizada es la arteria radial

en la muñeca, pero debe hacerse en otras arterias periféricas.

La frecuencia del pulso se toma con un reloj con segundero durante el minuto completo

contando el número de pulsaciones, cuando el ritmo es regular. En caso contrario, cuando es

irregular, debe tomarse durante varios minutos y sacar el promedio.

Frecuencias promedio de pulso por edad:

Recién nacidos (0 - 30 meses de edad): de 100 a 150 latidos por minuto.

Bebés (3 - 6 meses de edad): 90 a 120 latidos por minuto.

Bebés (6 - 12 meses de edad): 80 a 120 latidos por minuto.

Niños de 1 - 10 años: de 70 a 120 latidos por minuto.

Niños de más de 10 años y adultos (incluyendo ancianos): de 60 a 100 latidos por

minuto.

Atletas bien entrenados: de 40 a 60 latidos por minuto.

Ver: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003399.htm

Temperatura corporal. Es el resultado de un equilibrio entre la generación y la pérdida de

calor. El centro termorregulador situado a nivel del hipotálamo anterior en el piso del tercer

ventrículo, funciona a la manera de un termostato ajustado a 37 ± 0,2 ºC.

Cuando la temperatura sobrepasa el nivel del termostato se activan algunos mecanismos

como vasodilatación periférica, la hiperventilación y la sudoración que promueven la pérdida

de calor.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003399.htm

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Si la temperatura cae por debajo del nivel permisible, entran en juego mecanismos que

activan la producción de calor como el aumento del metabolismo basal; además de estos

cambios reflejos, la persona ayuda a equilibrar su temperatura mediante acciones

voluntarias como si siente frío se abriga o busca un ambiente cálido, si siente calor procede

en sentido contrario.

El termómetro clínico fue uno de los primeros instrumentos de precisión introducidos en la

práctica médica. La temperatura debe medirse en la boca o en el recto; en la axila el

termómetro marca 4 a 5 décimas de grado menos. Puede ser digital, de contacto, infrarrojo y

de mercurio.

El aumento de la temperatura corporal puede ser ocasionado por una elevación del punto de

regulación (nivel de ajuste) del termostato hipotalámico, en este caso hablamos de fiebre. O

también por alzas térmicas que sobrepasan las capacidades de control del hipotálamo,

estado conocido como hipertermia, y se clasifica así:

Hipertermia ligera. Entre 37.5 y 38.5 ºC.

Hipertermia moderada. Entre 38.6 y 39 ºC.

Hipertermia alta. Mayor de 40 ºC.

Hipertermia maligna. Mayor de 41 ºC.

Según la intensidad de la temperatura las fiebres se clasifican en: febrícula cuando la

temperatura no pasa de 38 ºC, fiebre moderada cuando la temperatura oscila entre 38 y 39

ºC y fiebre alta cuando la temperatura es mayor de 39 ºC.

Respiración / ventilación. La respiración se puede definir como la función cuya finalidad es

proporcionar oxígeno a todas las células del organismo y, a la vez, eliminar el CO2 que resulta

de la combustión celular; el hombre utiliza dos sistemas, el respiratorio, que realiza el

intercambio gaseoso; y el circulatorio, que transporta el oxígeno a las células y retorna con

los productos de desecho.

La respiración pulmonar (ventilación) se forma por dos movimientos: inspiración y

espiración, lo que se produce a partir de la contracción y relajación cíclica de los músculos

respiratorios, siendo este proceso controlado principalmente por dos sistemas: el centro

respiratorio bulbar, responsable del control involuntario de la respiración y un grupo de

neuronas de corteza motora y premotora responsable del control voluntario de la

respiración.

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Frecuencia respiratoria (frecuencia ventilatoria) por edad:

Edad Frecuencia respiratoria (rpm)

0 - 6 meses 30 - 50

6 meses - 1 año 20 - 40

1 - 2 años 20 - 30

2 - 6 años 15 - 25

6 - 10 años 15 - 20

Más de 10 años 13 – 15

Presión sanguínea o tensión arterial. La sangre se encuentra en las arterias a una cierta

presión, valor que se denomina presión sanguínea o tensión arterial. La presión de la sangre

en el sistema arterial se debe, de una parte, al impulso ventricular, y de otra parte, a la

resistencia que ofrecen las arterias en la periferia.

La presión de la sangre en las arterias no es un valor fijo, permanentemente oscila entre un

valor máximo y un valor mínimo. La presión máxima, llamada más propiamente sistólica, se

debe a la entrada de sangre al árbol arterial durante la sístole ventricular. La presión mínima,

llamada también diastólica, se debe al vaciamiento del contenido del árbol arterial hacia la

red capilar, durante la diástole ventricular. Entre estos dos valores ha sido individualizada

una presión media o presión media dinámica, la cual ha sido identificada como la tensión

arterial media (TAM) que es igual a dos tercios de la presión diastólica más un tercio de la

presión sistólica, su valor aproximado es de 93 mmHg.

TAM = 2D + (1S) = 2 (80) + 120 160 + 120 = 280 = 3 3 3 = 93 mmHg.

La diferencia entre la presión máxima y la mínima se llama presión diferencial o presión de

pulso y su valor normal es de 40 mmHg.

Para la medición de la presión sanguínea se utilizan aparatos con manómetros del tipo

aneroide o de mercurio, conectados a un brazalete para ser colocado alrededor del

miembro, y un sistema de insuflación.

Valores normales de la presión sanguínea en el adulto:

Presión sistólica 120 ± 20 mmHg

Presión diastólica 80 ± 10 mmHg

Presión arterial media 93 a 100 mmHg

Presión diferencial 40 mmHg

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La edad, el sexo, la raza, el género de vida y el clima condicionan las variaciones normales.

Después del nacimiento la presión sistólica es de 50 a 60 mmHg.

A los 10 años 80 o 90 mmHg. Entre los 15 y 25 años alcanza los 110 a 120 mmHg. Después de

los 60 años hasta 145 mmHg. El sexo masculino tiene una presión sistólica mayor que el sexo

femenino en 10 a 15 mmHg. Durante el sueño, los valores de la presión son más bajos que

durante la vigilia, aproximadamente 10 a 20 mmHg. En el período digestivo 10 a 20 mmHg

más altos.

Los valores de la presión de la sangre en un brazo prácticamente son iguales a los valores del

otro. Diferencias mayores de 10 mmHg son anormales. Igualmente, en la raíz de un miembro

son iguales a las distales. Si existe una diferencia, habitualmente es a favor de la parte

proximal, pero nunca superior a 10 mmHg.

Los valores de la presión de la sangre en los miembros superiores, estando el niño(a) en

posición horizontal, son iguales a algo menos de 10 a 15 mmHg de los valores en los

miembros inferiores. Si esta diferencia se exagera o se invierte, es un hecho anormal.

Ver: http://www.sap.org.ar/prof-percentilos_TART.php

Pulsioximetria (oximetría digital). Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la

hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza mediante un instrumento

denominado pulsioxímetro o saturómetro el cual consta de un transductor con dos piezas, un

emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el

dedo, el cual da información a través de una pantalla sobre la saturación de oxígeno,

frecuencia cardíaca y curva de pulso. Este dispositivo funciona atreves de

espectrofotometría emitiendo luz con dos longitudes de onda una de 660 nm (roja) y otra

con 940 nm (infrarroja) que son características respectivamente de la oxihemoglobina y la

hemoglobina reducida.

Los valores normales de SaO2 (saturación de oxígeno) oscilan entre 95% y 97%, con variación

de 2%. Valores debajo de 95% (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y de 92-

90% en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica previa.

http://www.sap.org.ar/prof-percentilos_TART.php

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4.2 Somatometría

De la Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño, la

somatometría se define como la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano; su

importancia estriba en que muestra el crecimiento actual del niño, aspecto relevante para un

manejo integral en la rehabilitación.

Se describen a continuación las mediciones que habitualmente se realizan, del marco

extenso existente.

Talla

Forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del

niño(a).

La talla es la medida de la altura de una persona desde los pies hasta la cabeza en

centímetros.

La talla debe considerarse de acuerdo con las condiciones de edad, familia y raza. En los

primeros años el crecimiento es muy rápido, en especial en el primer año, luego disminuye el

ritmo hasta la pubertad, etapa en la cual se produce un aumento significativo, para alcanzar

en poco tiempo la estatura definitiva.

Longitud o estatura desde decúbito: Se realiza en menores de dos años de edad, sobre una

superficie firme (no colchón), perfectamente en posición supina, con tobillos a 90°, se toma

del vértice a las plantas.

En caso de niños con contracturas en flexión de extremidades pélvicas, se mide en posición

supina desde el vértice hasta trocanter mayor, siguiendo para miembros inferiores las

referencias óseas de muslo, rodilla a plantas.

Talla desde posición de pie: Es la distancia vertical tomada desde el vértice al suelo. Se toma

a partir de los dos años de edad. Se emplea el estadímetro.

Se realiza la medición tres veces en cada caso y se toma el resultado medio.

Es indispensable comparar con porcentiles (percentiles).

Ver: http://www.ac.uma.es/~felipe/bmi/

Peso

Forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del

niño(a).

El peso está condicionado esencialmente por la talla, la edad, el estado de nutrición, el tejido

adiposo en las 2/3 partes y el desarrollo del esqueleto.

Debe tomarse en ayunas, sin ropa, después de orinar y defecar y representa la masa corporal

de una persona en gramos.

http://www.ac.uma.es/~felipe/bmi/

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El peso en los niños merece cuidadosa atención. Su peso al nacer, en término medio, es de

3.000 g, 6 kg al final del cuarto mes, 9 kg al año y 12 kg a los dos años.

De 1 a 6 años = (Edad × 2 + 8) kg

De 6 a 12 años: (Edad × 3 + 3) kg

En el niño es indispensable ubicarle en porcentiles (percentiles).

Ver: http://www.who.int/childgrowth/es/

Índice de masa corporal

Es una fórmula que calcula la grasa corporal a través del peso y de la altura. Es una manera

sencilla y universalmente acordada para determinar si un niño tiene un peso inferior al

normal, ideal, con riesgo de padecer sobrepeso o si tiene sobrepeso.

Fórmula: IMC=Kg/m2

Índice de Masa Corporal (IMC) = Peso (en Kg) dividido por la Altura (en metros) al cuadrado.

En el niño es indispensable ubicarle en porcentiles (percentiles).

http://www.who.int/childgrowth/es/

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Perímetro cefálico

Es la circunferencia de la cabeza que se determina pasando una cinta métrica flexible por los

puntos: glabela-eurión-opistocráneo-eurión-glabela.

Se toma a partir del recién nacido a los 5 años de edad. Indispensable comparar con tablas

percentilares para su análisis.

Ver: http://www.allianzworldwidecare.com/body-mass-index-bmi-calculator?TRANS=&choice=es&ChildBMICalc_Parameters=m,7,0,4,0,31

http://www.allianzworldwidecare.com/body-mass-index-bmi-calculator?TRANS=&choice=es&ChildBMICalc_Parameters=m,7,0,4,0,31

http://www.allianzworldwidecare.com/body-mass-index-bmi-calculator?TRANS=&choice=es&ChildBMICalc_Parameters=m,7,0,4,0,31

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http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_para_edad/es/index.html

Ver: http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm

http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art6.pdf

4.3 Inspección general (Habitus exterior)

Es el conjunto de datos obtenidos a simple vista sin realizar ninguna otra maniobra de

exploración física y sin ningún interrogatorio. También se define como el aspecto externo del

paciente.

Se consideran para ello:

1. Condición del paciente. Es el estado de gravedad y se determina si un paciente es

ambulante o encamado.

a. Ambulante. Paciente que camina, llega al consultorio, se le detecta que no tenga algo

que lo moleste como un yeso, un collarín, muletas, zapatos ortopédicos, bastones,

etcétera. Se describe todo lo que ayude al desplazamiento.

http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_para_edad/es/index.html

http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm

http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art6.pdf

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b. Encamado. Se observa si existe algo que lo obligue a estar en ese estado, una herida,

una tracción esquelética, estado de conciencia alterado (coma o estupor), conexión a

aparatos como respirador artificial.

2. Sexo. Se señala la condición genérica del niño, hombre o mujer.

3. Edad aparente. Es la edad que representa el niño a simple vista comparándola con la

edad cronológica.

4. Constitución. Grado de robustez de un niño(a), con base a la relación entre el tejido óseo,

muscular y tejido celular subcutáneo, puede ser:

a. Fuerte. Predomina el tejido muscular y óseo.

b. Media. Proporción entre los tres tejidos.

c. Débil. Predomina el tejido óseo.

d. Fuerte debilitado. Niño(a) cuya constitución era fuerte, pero debido a alguna

enfermedad aguda se torna débil conservando algunas características de fortaleza.

5. Conformación. Es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo a simple vista.

Abarca:

a. Integridad del cuerpo. Que no le sobren o le falten partes al cuerpo.

b. Relación y proporción. Distribución adecuada de todos los segmentos del cuerpo.

c. Simetría. Se menciona si las mitades longitudinales del cuerpo son simétricas.

d. Tipo Orgánico o biotipo. Por biotipología de Sheldon. Endomórfico, ectomórfico y

mesomórfico.

6. Actitud. Es la posición que guarda el niño(a) al momento de la inspección general:

a. Libremente escogida. Es la posición que adopta un niño(a) sin que nada se lo impida,

y que quiere y puede cambiar a voluntad.

b. Instintiva. Posición del niño(a) para disminuir alguna molestia, ejemplo posición fetal,

para disminuir dolor abdominal o respira superficialmente en caso de fracturas

costales. (El paciente puede cambiar de posición pero no quiere).

c. Forzada. Es aquella en la que un niño(a) no puede cambiar su posición debido a que

algo se lo impide, a pesar de su voluntad, ejemplo una fractura con tracción (aunque

el paciente quiera cambiar de posición no puede hacerlo).

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d. Pasiva. Es aquella posición en la cual no interviene la voluntad del niño(a) y se queda

como lo dejen, está regida por la gravedad, ejemplo paciente en coma o sedado, (el

paciente no quiere ni puede cambiarla).

7. Facies. Expresión de la cara del niño(a) en un momento determinado.

Puede ser:

a. No característica. Representa el estado de ánimo que está viviendo en ese momento

(alegre, triste, indiferente, apático, entre otras).

b. Característica:

• Febril (voluptuosa). Se caracteriza por rubicundez de las mejillas, congestión de

conjuntivas, diaforesis, aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, aspecto

brillante de la piel, respiración oral, mucosas secas.

• Tífica. Párpados semicerrados, mirada vaga, que denota indiferencia y torpeza

mental, rasgos afilados, no hay rubicundez de la cara, partes blandas escasas y

delgadas, hay descamación.

• Leonina. Prominencias frontales, ojos pequeños y hundidos con poco movimiento,

alopecia en cola de las cejas y pestañas, pómulos salientes, nariz ancha con

hundimiento en la parte alta del dorso porque se destruyen los huesos propios de la

nariz, orejas gruesas y de piel seca con descamación y no tienen vello, movimientos

de la boca limitados, labios gruesos secos y prominentes, macroglosia, piel separada

por surcos profundos, torpeza intelectual, sensibilidad disminuida a la temperatura.

Ocurre en lepra, leishmaniasis, tuberculosis o enfermedades micóticas que afectan

rostro.

• Adissoniana. Hiperpigmentación de la piel del rostro y mucosas (exceso de melanina)

es más aparente en zonas expuestas y en pliegues, son más apreciables en la frente,

dorso de la nariz, pómulos, labios y encías. Cursan con edema de parpado inferior,

son pacientes irritables, con perdida de peso, se presenta en insuficiencia suprarrenal

o tuberculosis de glándula suprarrenal.

• Hipocrática. Coloración más alta alrededor de los ojos, los cuales están hundidos y

con movimientos lentos, rasgos afilados, no se les entiende el lenguaje, mirada vaga,

somnolencia y aspecto vidrioso opaco de los ojos. Disminuye la frecuencia

respiratoria o se vuelve superficial, existe coloración marmórea de la piel. Es

característica de moribundos. Se presenta en padecimientos como toxicidad o

desnutrición.

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• Lúpica. Manchas hipercrómicas en cara en forma de antifaz de mariposa, en mejillas,

nariz y frente, hay descamación y desprendimiento de placas eritroescamosas,

resequedad de conjuntivas, hay zonas de alopecia areata, hemorragia en forma de

astillas en las uñas, piel húmeda, es características de enfermedades de la colágena.

• Cushiniana. Cara en forma de luna llena causada por edema, redonda, pálida, lisa,

generalmente se debe a la administración prolongada de esteroides, cuello

demasiado ancho y se acompaña de giba (presencia de joroba en región cervical baja

y dorsal alta), presenta boca con labios entreabiertos y prominentes (boca de

pescado), mirada vaga con movimientos lentos, acné y red venosa superficial.

• Hipertiroidea. Piel pálida, húmeda brillosa, delgada, caliente hay diaforesis, presenta

exoftalmos (aumento de grasa retroocular), parpados fijos y lagoftalmos (no cierran

bien los párpados), se acompaña de lesiones en conjuntivas, existe hipertricosis e

hirsutismo, aleteo nasal, nerviosismo, cabello quebradizo, labios y lengua agrietados.

• Tetánica. Contracción de los músculos maseteros de la cara produciéndose una risa

sarcástica, se acompaña de opistótonos que se desencadenan a los estímulos,

visuales o auditivos, puede presentarse en el tétanos o en la fase espástica de la

rabia. Hay sialorrea y alteraciones del estado de alerta.

• Mixedematosa. Engrosamiento de la piel, es húmeda, opaca y fría, la cara aumenta de

volumen sobre todo a nivel de parpados, cabello seco, alopecia de la cola de las

cejas, ojos hundidos y con movimientos lentos, expresión de torpeza mental,

frecuencia respiratoria lenta, hipofunción de glándula tiroides.

• Parkinsoniana. Facies inexpresiva por falta de movimientos, no modifica sus rasgos y

no cambia ni con estímulos intensos, característica de los pacientes con síndrome de

parkinson o con encefalopatía hepática, cursan con sialorrea, se le llama también

mascara de cartón.

• Peritoneal. Actitud instintiva, aumento de frecuencia respiratoria, diaforesis, ojos

entreabiertos, mirada interrogante, mentón prominente, rasgos afilados, lengua,

mucosas y ojos secos, denota dolor, movimientos lentos y torpes, coloración azulosa

alrededor de los ojos, boca entreabierta, movimientos lentos, halitosis, gingivitis,

macroglosia.

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• Adenoidea. Se presenta en niños menores de 10 años, porque después de esta edad

desaparecen las adenoides, aumenta de tamaño el maxilar inferior y del labio

superior, boca entreabierta, sialorrea, disnea, voz nasal y gangosa, halitosis,

respiración oral.

• Mongólica. Cara redonda y grande, denota retraso mental, orejas de implantación

baja, ojos separados de la línea media (hipertelorismo) rasgados, epicanto interno,

labios gruesos, boca entreabierta, sialorrea, braquicefalia.

• Nefrótica.- Cara edematizada, labios secos, presencia de escarcha urémica

(descamación con olor a orina), halitosis, palidez por anemia, zonas de

hiperpigmentación, desorientación en etapas terminales.

8. Movimientos anormales. Son aquellos movimientos que por sus características se

apartan de los que hay en un niño(a) sano.

Temblores. Movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares con:

• Amplitud. De pequeña, mediana o gran amplitud.

• Número de oscilaciones. Rápidas 8 a 12 oscilaciones/segundo, medianas 5 a 8

oscilaciones/segundo, lentas de 3 a 5 oscilaciones/segundo.

• Momento en que se presenta: De actividad (se desencadenan con el movimiento), De

reposo (Se presentan en ese estado), Constantes (se presentan en todo momento).

Convulsiones. Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de

músculos estriados:

• Tónicas. Cuando la contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez de la

parte afectada mientras dura la convulsión.

• Clónicas. La contracción sufre intermitencias rápidas dando como resultado un

movimiento amplio y violento generalmente localizados, son precedidos por aura que

va desde un grito hasta un estado nauseoso, se acompaña de estrabismo y nistagmus,

relajación de esfínteres, aumento de la secreción de saliva, alucinaciones auditivas,

visuales y olfativas, puede haber cianosis, inconciencia, sueño, alteraciones de la

memoria, fatiga, hay trismus y estridor. En el periodo postictal hay fatiga importante.

• Mixtas. Mezcla de las dos anteriores.

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Tics. Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida

diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados

voluntariamente pero su supresión provoca un gran malestar que determina la posterior

reproducción exagerada de estos movimientos hasta transformarse en la presentación

involuntaria.

Movimientos coreicos. Movimientos involuntarios rápidos e irregulares, desordenados, finos

o de gran amplitud, aumentan durante la actividad muscular, aparecen con la actividad y

disminuyen con el reposo, son frecuentes en extremidades superiores, el paciente sabe que

no son normales y trata de evitarlos (llamado mal de san Vito).

Atetósicos. Movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, conscientes, generalmente

en los dedos, se compara con los movimientos de los tentáculos de un pulpo, también se

presentan en la cara y lengua (reptante), son continuos. Si se presentan en la mitad del

cuerpo se les llama hemiatetósicos.

Distónicos. Movimientos involuntarios conscientes, lentos de gran amplitud, tienen como

característica que colocan la parte del cuerpo en una posición forzada habitualmente de

torsión, son generalizados.

Fasciculaciones. Movimientos involuntarios de zonas musculares, de poca amplitud, rápidos,

rítmicos, finos, se presentan en forma general o regional, es debido a cambios de

temperatura ambiental o a la administración de medicamentos o toxinas.

Corfológicos. Movimientos involuntarios, no tienen ritmo, inconscientes, impresión de que el

paciente se está quitando basurillas de su ropa, con una o las dos extremidades, se presenta

en moribundos.

Hemibalismo. Movimientos involuntarios, bruscos, violentos, centrífugos. Como si

despegaran la extremidad superior de un lado y otro de forma irregular.

Movimientos parkinsonianos. Movimientos musculares, involuntarios, conscientes,

constantes, son frecuentes en maxilar inferior y manos, se acentúan con los movimientos.

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9. Estado de conciencia. Es la capacidad que tiene un niño(a) de adaptarse a su medio tanto

interno como externo, evaluando su respuesta a estímulos en tres esferas

fundamentales: tiempo, espacio y persona. Los grados de conciencia son:

a. Consciente. Alerta se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene

relación integra en sus tres esferas.

b. Somnolencia. Sueño patológico, tiende a dormir aun en contra de su voluntad y

despierta ante estímulos leves auditivos.

c. Confusión. El paciente está confundido, responde mal ante estímulos, vuelve a caer

en sueño, pierde momentáneamente el estado de conciencia responde a estímulos

mayores como hablarle, moverle o tocarle.

d. Obnubilación. Responde solo a estímulos dolorosos (presionar el pabellón auricular,

hacer presión en el ángulo inferior del maxilar, presionar el esternón o el tendón de

Aquiles. La respuesta es solo ruidos o muecas o lenguaje incoherente, no llega a estar

consciente.

e. Estupor. No hay reacción de defensa ante estímulos dolorosos y realiza solo

movimientos involuntarios, emite algunos sonidos.

f. Sopor. No hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales.

g. Coma. Alteración grave de los signos vitales, abolición de la conciencia.

h. Muerte cerebral. No hay ondas cerebrales al electroencefalograma, ni reflejos, los

otros órganos si pueden funcionar.

10. Estados de vigilia de Prechtl y Beintema. Numerosas observaciones han mostrado que

todos los elementos del examen neurológico varían con el estado de vigilia o de sueño,

por lo que es necesario definir con precisión el estado en el que se encuentra el neonato

y lactante en el curso del examen. Son:

Estado 1: Ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos

Estado 2: Ojos cerrados, respiración irregular, pocos movimientos

Estado 3: Ojos abiertos, pocos movimientos

Estado 4: Ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto

Estado 5: Ojos abiertos o cerrados, llorando

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4.4 Postura

Se define como las posiciones del cuerpo en relación espacial entre las diferentes partes o

segmentos que lo conforman. La postura no es solo una estructura estática y rígida, también

puede ser un balance en el sentido de optimizar la relación entre el individuo y su entorno.

La postura eficiente requiere el mínimo de gasto energético, sus articulaciones obtienen un

mínimo de carga y tienen una correcta alineación de cada una de las cadenas cinemáticas

musculares, organizadas para actuar en forma motriz y coordinada.

Una buena postura es un indicador de buena salud.

Todas las cadenas musculares se originan en el pie (entrega información propioceptiva y

exteroceptiva, estableciendo la alineación de la columna vertebral) y sus articulaciones. Por

la función que cumplen estas cadenas, se pueden clasificar en:

Cadenas estáticas: desarrollan las fuerzas anti-gravitacionales, que permiten

mantener un balance en la postura estática.

Cadenas dinámicas: hacen posible el movimiento.

En la postura intervienen elementos interarticulares, sistema nervioso periférico y sistema

nervioso central, cualquier condición que los afecte, dará como resultado una postura

ineficiente.

La postura se afecta por hábitos (familiares, sociales), desbalances musculares, dolor,

alteraciones en la propicepción y la fuerza de gravedad.

La evaluación de la postura corresponde a un análisis objetivo / subjetivo del equilibrio

estático del cuerpo, apoyado, estable, que genera información para determinar

desequilibrios corporales.

La evaluación de la postura es en las posiciones de decúbito (actitud postural), sedente y en

bipedestación. Dependerá de cómo sea el control postural del niño con control de cuello,

control de tronco, y, equilibrio de pie. No se anotan diagnósticos, con el análisis de la postura

solamente no se concreta un diagnóstico, sólo es una guía para alcanzarlo. Se describen

claramente las deviaciones.

El niño tendrá un mínimo de ropa para el análisis postural.

En la postura de pie, se evalúa de acuerdo a los planos (vistas) anterior (plano frontal), lateral

(plano sagital) y posterior (plano frontal). En la anterior y posterior se describen las

desviaciones en sentido antero-posterior y en las laterales las desviaciones derechas e

izquierdas.

Los materiales para la evaluación abarcan, la plomada, la superficie / planilla cuadriculada,

incluso equipo electrónico computarizado.

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Proceso de evaluación de postura:

Descripción por planos / vistas

Descripción de la línea de plomada en plano sagital

Descripción de la línea de plomada en plano frontal

Descripción de los pies en el podoscopio / plantoscopio

Consideraciones en la evaluación de la postura

a. Desarrollo postural del ser humano

El ser humano durante el primer año de vida pasa de una superficie de apoyo de base muy

amplia (postura en decúbito) a una base muy pequeña (postura bípeda), pasando por

posturas intermedias (sedestación, gateo). El tono muscular de predominio flexor en el

recién nacido, cambia a un equilibrio balanceado unos meses más tarde. Hay un aumento

progresivo de la extensibilidad articular. Se produce una integración paulatina de las

reacciones primitivas, liberando los miembros para una prensión más voluntaria y cada vez

más fina. Más adelante, los reflejos de enderezamiento y equilibrio, persisten en la vida

adulta y que son fundamentales para alcanzar, en primera instancia, una sedestación estable

y luego la posición erecta. Con el desarrollo sensorial se estimula y se favorece la actividad

motriz.

Se van modificando las curvas de columna vertebral según el desarrollo del niño.

Ontogénesis de las curvas del raquis A: Curvatura del feto. B: Lordosis cervical a los 3-4 meses de edad C: Lordosis lumbar en el niño de 12-18 meses

(Modificado de R. Viladot)

Evolución de la postura por edad

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b. Tendencia de la reacción funcional de los músculos estriados esqueléticos

Músculos tónicos

(Tendencia a la hipertonicidad)

Músculos fásicos

(Tendencia a la hipotonicidad)

Tríceps sural

Isquiotibiales

Aductores

Tensor de la fascia lata

Periforme

Recto interno del muslo

Recto anterior del muslo

Psoas Mayor e Ilíaco

Cuadrado lumbar

Paravertebrales en zonas lumbar y cervical

Suboccipital

Esternocleidomastoideo

Trapecio superior

Elevador de la escápula

Romboides fibras superiores

Pectorales

Subescapular

Dorsal Ancho

Redondo mayor

Bíceps Braquial

Tríceps Braquial porción larga

Flexores de los dedos

Tibial anterior

Peroneos

Vastos del cuádriceps

Glúteo mediano y menor

Glúteo mayor

Elevadores del ano

Rectos del abdomen

Oblicuos del abdomen

Erector espinoso en la zona dorsal

Escálenos

Largo del cuello

Trapecio inferior y medio

Serrato Mayor

Romboides fibras medias e

inferiores

Deltoides

Supraespinoso

Infraespinoso

Redondo menor

Tríceps Braquial porción corta

Extensores Largos de los dedos

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Línea de plomada ideal vista lateral (plano sagital)

Línea de plomada ideal vista posterior (plano coronal / anterior)

Línea de plomada ideal vista anterior (plano coronal / anterior)

Detrás del vértice(ápex) de la sutura coronal A través del meato auditivo externo y lóbulo de la oreja A través del proceso odontoide del axis Por el cuerpo de la mayoría de las vértebras cervicales Por la articulación del hombro Por los cuerpos de las vértebras lumbares A través del promontorio del sacro Por detrás del eje de la articulación de la cadera, sobre el trocanter mayor femoral Ligeramente por delante del eje de la articulación de la rodilla Por delante del maléolo externo A través de la articulación calcaneocuboidea

Desde la protuberancia occipital A través de los procesos espinosos (en las

uniones cervicotorácica, toracolumbar y lumbosacra) hasta el cóccix

Entre cóndilos mediales femorales Entre los retropies

Desde el centro de la frente A través de la depresión yugular del esternón A través de la apófisis xifoides Sobre la cicatriz umbilical En la sínfisis púbica Punto medio situado entre los pies

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Evaluación en podoscopio

a. Alineación de retropies

Con goniómetro se mide el valgo (fisiológico 5-7°) o el varo de cada retropie

b. Huella plantar

c. Línea de Feiss

Aunque es una medición utilizada en radiología, es muy útil clínicamente, se traza del

maléolo medial (lo más prominente) al primer metatarsiano (base), El tubérculo del

escafoides dará la altura de la cúpula del arco longitudinal medial; si se localiza el escafoides

en el primer tercio -superior- bajo ésta línea, indicará un descenso de la cúpula, pie plano

grado I; en el segundo tercio -medio-, grado II y en el tercero -inferior-, grado III.

4.5 Marcha

Se define como un proceso de locomoción en el cual el cuerpo humano, en posición erguida,

se mueve hacia adelante, siendo su peso soportado, alternativamente por ambas piernas.

(Inman 1981); o como la actividad del aparato motor relacionada con el desplazamiento de

los segmentos del cuerpo humano; o como la secuencia repetitiva de movimientos en las

extremidades para desplazar el centro de gravedad manteniendo el equilibrio.

Talón anterior Istmos (un tercio del talón anterior)

Grado I (1er tercio) Grado II (2º tercio) Grado III (3er tercio)

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La eficiencia depende de una buena movilidad articular y una función muscular selectiva en

tiempo e intensidad.

Durante la marcha el cuerpo se divide en:

1. Unidad de pasajero

Soporta 70% del peso corporal

Incluye cabeza, cuello, tronco y extremidades torácicas

Con acción muscular para el mantenimiento de la alineación sin cambios postulares

drásticos

Coloca el centro de gravedad anterior a T10

2. Unidad de Locomoción

Participan 11 articulaciones

Actúan 57 músculos de cada extremidad pélvica

Los huesos y articulaciones conforman palancas

Sus las actividades son de soporte y de avance de la unidad de pasajero

La pelvis actúa como un enlace entre ambas unidades

Control nervioso de la marcha

Los esquemas individuales de movimiento muscular necesarios para la posición y la marcha

se encuentran en la médula espinal.

La coordinación de estos esquemas para lograr la actitud, el equilibrio, la progresión y los

movimientos utilitarios, depende de la función de los niveles superiores del sistema nervioso

(tálamo y corteza), sentido a la actividad muscular.

Los centros del tronco del encéfalo dan a la médula los impulsos nerviosos necesarios, para

mantener la postura y el equilibrio, pero no dan finalidad al movimiento.

La marcha es el resultado de la acción integradora de la médula espinal de actos reflejos.

La acción del peso del cuerpo es la misma en ambos miembros, atestiguando la presencia de

una acción recíproca, con órdenes de excitaciones e inhibiciones que se cruzan de un lado a

otro de la médula.

Una vez iniciada la marcha, el sistema nervioso debe ser informado de:

La posición de los miembros (propicepción)

El desplazamiento activo o pasivo de las extremidades

La dirección del movimiento

La fuerza muscular empleada, del estado de contracción o relajación muscular, etcétera

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Esta información llega a nivel subcortical (cerebelo, tronco del encéfalo, núcleos de la base) o

cortical, dando origen a respuestas que pueden ser involuntarias o voluntarias.

Durante los primeros años de su infancia, el ser humano aprende a caminar de forma natural,

experimentando con su cuerpo hasta alcanzar un estilo propio. Pese al carácter individual del

proceso, las semejanzas entre sujetos distintos generando un patrón característico de la

marcha humana normal; hay modificaciones debido a la influencia de diversos factores

intrínsecos o extrínsecos al sujeto y el aprendizaje sobre la marcha en fases sucesivas:

La marcha de acuerdo al desarrollo del niño, se va adaptando y modificando. A los 12 meses

el niño puede quedarse apoyado de pie, comienza a soltar una mano para atrapar un objeto;

se agacha, después a dar algunos pasos sujetándose. Adquiere progresivamente el equilibrio

y los esquemas prácticos. Se cae con frecuencia. Progresivamente aprende a cambiar de

dirección, a caminar en terreno irregular y a aumentar la distancia recorrida.

A los 18 meses, se pone de pie solo con el único apoyo del suelo, colocando aún la pelvis muy

arriba. Este esfuerzo requiere una buena musculación de los glúteos mayores.

Una musculación adecuada del cuádriceps le permitirá a los 20 meses pasar de una postura

de cuclillas a una postura de pie.

A partir de los 22 meses, los tríceps le permitirán levantarse sobre la punta de los pies. Un

poco más tarde podrá correr, subir las escaleras y saltar.

A los 4 años, los parámetros espaciales y temporales se estabilizan.

Al llegar a los 7 años de edad, las curvas cinemáticas son idénticas a las del adulto,

únicamente cambiarán los parámetros que dependen de la talla.

Factores que indican madurez en la marcha

Contacto de talón

Balanceo de los brazos

Flexión de rodilla

Separación de tobillos

Componentes biomecánicos de la marcha

1. Constantes. Ocurren en todo el ciclo de la marcha

Base de sustentación: Superficie que los pies ocupan al tomar contacto con el suelo.

Es de 5 a 10cm2.

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Centro de gravedad: Se sitúa en el 55% de la estatura de un individuo, oscila

verticalmente 5 cm.

Cadencia: Número de pasos por minuto.

Gasto energético: Promedio de 62 kilocalorías por Km.

Longitud del paso: 35 - 41 cm en promedio y simétrico.

Velocidad.

Paso: Intervalo entre contacto inicial de un pie y el contacto inicial del otro pie (dos por ciclo).

Zancada: Intervalo entre el contacto inicial de un pie y el nuevo contacto inicial con el mismo

pie (equivalente al ciclo de marcha).

2. Determinantes. Son mecanismos adaptativos, de optimización, encaminados a la

reducción de las oscilaciones que presentaría teóricamente, el centro de gravedad del

cuerpo, si tales mecanismos estuvieran ausentes. Conservan la energía. En el plano

sagital son:

Rotación de la pelvis

Inclinación de la pelvis

Desplazamiento lateral de la pelvis

Disociación de cinturas

Flexión de la rodilla

Contacto mediante el talón

Despegue mediante el antepie

3. Ciclo de la marcha

Actividad de un solo miembro inferior, desde el contacto inicial hasta el siguiente contacto

inicial del mismo con el suelo.

Base de sustentación

Coordinación de los mecanismos de rodilla, tobillo, pie

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Comparación de ciclos según dos autores:

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Ciclo de marcha

Periodos de contacto

Apoyo 60%

Doble apoyo inicial 10%

Apoyo único 40%

Doble apoyo terminal 10%

Balanceo 40%

Apoyo único 40%

http://3.bp.blogspot.com/-K-ysh0vUeDg/TfunoWzf1YI/AAAAAAAAAAk/Wi-sFaK6-Ns/s1600/1.jpg

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4. Parámetros de la marcha

Parámetros espacio-temporales, cinemáticos y cinéticos en estudios de marcha humana

Espaciotemporales

Cinemáticos

Cinéticos

Temporales

Tiempo en fase de soporte

(ms) Tiempo en fase de

balanceo (ms)

Tiempo de soporte (% del

ciclo)

Tiempo de balanceo (% del

ciclo)

Duración del ciclo o zancada

(ms)

Cadencia (pasos/min)

Duración de doble soporte

(ms) Porcentaje de doble

soporte (% ciclo)

Espaciales

Largo del paso (mm)

Longitud del ciclo o zancada

(mm)

Ancho del paso (mm)

Espaciotemporales

Velocidad (m/s)

Velocidad de balanceo (m/s)

Velocidad media (m/s)

Valores de los ángulos

articulares con el paciente de

pie (valores de offset para la

cinemática)

Plano frontal

Oblicuidad de la pelvis

Aducción-abducción de

cadera

Plano sagital

Basculación de pelvis

Flexo-extensión de cadera

Flexo-extensión de rodilla

Dorsiflexión-plantiflexión de

tobillo

Plano transversal

Rotación pelvis

Rotación interna-externa de

cadera

Rotación interna-externa de

rodilla

Ángulo de progresión del pie

Gráficas de momentos en las

articulaciones (generalmente

en el plano sagital)

Gráficas de potencias en las

articulaciones (generalmente

en el plano sagital)

Fuerza de reacción antero-

posterior

Fuerza de reacción medio-

lateral

Fuerza de reacción vertical

Gráficas del centro de presión

antero-posterior

http://revistabme.eia.edu.co/numeros/3/art/16-26.pdf

http://revistabme.eia.edu.co/numeros/3/art/16-26.pdf

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Una marcha normal es aquella que realiza el menor gasto de energía al organismo y tiene

como función promovernos libertad de movimiento para la realización de actividades

cotidianas, deportivas, laborales entre otras. Es una progresión anterior con eficiente

energía.

Características

Estabilidad en la posición vertical

Mantenimiento de la progresión

Conservación de la energía

Requisitos para realizar la marcha

Estabilidad durante la marcha

Paso libre del pie durante el balanceo

Longitud adecuada del paso

Conservación de la energía

Se analiza en los 3 planos

Sagital

Frontal

Transversal

El estudio de la marcha humana es una herramienta diagnóstica importante en la evaluación

de patologías neuro-músculo-esqueléticas, ya sean transitorias o permanentes, locales o

generales.

Un análisis completo de la marcha de un paciente permite identificar problemas específicos

que la afectan, siendo posible realizar la prescripción quirúrgica, terapéutica, farmacológica,

o de ayudas técnicas, para maximizar las habilidades físicas del paciente.

El análisis de la marcha ha sido utilizado en otros campos como la biomecánica deportiva, la

ergonomía, en el diseño y evaluación de calzado, en ayudas técnicas u otros productos, en la

evaluación de riesgo en actividades físicas, o simplemente para el estudio general de la

biomecánica.

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Clínicamente se describirá la marcha de acuerdo a los parámetros espacio-temporales y

cinemáticos:

Tipo de marcha.

Independiente o ambulación con asistencia de órtesis u otros elementos.

Constantes.

Determinantes.

Articulaciones de cadera, rodilla y tobillos de cada extremidad durante las fases y

subfases de la marcha.

exploración físicagc.initelabs.com/recursos/files/r161r/w18944w/handout_s4.pdf6 unidad 4. historia...

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