manual exploración clínica

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE Facultad de Enfermería Licenciatura en Fisioterapia

Manual de Procedimientos de Fisioterapia Clínica Evaluativa

I

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE

FISIOTERAPIA CLÍNICA EVALUATIVA

2da edición

E. Lic. Ft. González Chablé Sugey Alondra

P. Lic. Ft. Lira Huchín Fátima del Rosario

Lic. Ft. Alejandro Hernández Salazar M.D.M.

San Francisco de Campeche, Campeche, Noviembre del 2014.



II

DIRECTORIO

M.A. ADRIANA DEL PILAR ORTIZ LANZ

Rectora de la Universidad Autónoma de Campeche

M.S.P. JOSEFA PEREZ OLIVARES

Directora de la Facultad de Enfermería

M.C.E. KARINA ASUNCIÓN MUÑOZ CANCHÉ

Secretaria Académica de la Facultad de Enfermería

M.C.E. JOSÉ FRANCISCO GÓNGORA EK

Coordinador de Posgrado e Investigación de la Facultad de Enfermería

L. T.F. LETICIA ROCIO HERNÁNDEZ RAMOS

Presidenta de la Academia de Investigación y M.D.M

L. Ft. ALEJANDRO HERNANDEZ SALAZAR

Integrantes de la Academia de Investigación y M.D.M.

ELABORACIÓN

P. LIC. FT. FÁTIMA DEL ROSARIO LIRA HUCHÍN

E. LIC. FT. SUGEY ALONDRA GONZÁLEZ CHABLÉ

Asesor:

LIC. FT. ALEJANDRO HERNÁNDEZ SALAZAR M.D.M



III

DEDICATORIA

Quiero agradecer a mi familia, por estar siempre apoyándome a pesar de la distancia en que

nos encontremos. A los colegas Erick Emmanuel Chí Balan y Marián Barrera Pacheco, por

prestarse como modelos para el manual, además de mi sobrino Cristofer.

A los maestros que me inspiraron en estos 5 años, dándome el consejo de ser perseverante y

amar siempre mi profesión; siempre recordaré sus enseñanzas.

A los pacientes que confiaron en mí, y a mis libros que me acompañaron en las largas noches

para llegar a mis metas de trabajo.

A mis amigos de profesión, con los que comparto el deseo de superación en el trabajo diario.

Y a Dios, por darme una segunda oportunidad y siempre guiarme en el camino.

Fátima del Rosario Lira Huchín

A mis padres y especialmente a mi hermana que me apoya en los días buenos y me soporta

en los difíciles. Aquellos catedráticos y compañeros precursores que amablemente deciden

compartir sus conocimientos y experiencia profesional conmigo. A mis pacientes, todos me

dejan lecciones importantes y me hacen ser mejor persona. A mis libros y a la vida que me

da la facultad de aprender algo nuevo cada día y hacer lo que amo sin limitaciones.

Sugey Alondra González Chablé



IV

El trabajo va a ocupar gran parte de tu vida, y la única forma de estar realmente satisfecho

es hacer lo que consideren un trabajo extraordinario. Y el único camino para lograrlo es

amando lo que hacen. Si no lo han descubierto aún, sigan intentando. No se conformen.

(STEVE JOBS)



V

INDICE TEMÁTICO DIRECTORIO ................................................................................................................................... II

DEDICATORIA ............................................................................................................................... III

INTRODUCCIÓN GENERAL ........................................................................................................ 9

JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................... 12

OBJETIVOS GENERALES .......................................................................................................... 13

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................ 13

¿CÓMO USAR ESTE MANUAL? ................................................................................................ 14

MATERIALES ............................................................................................................................ 16

SIGNOS VITALES ......................................................................................................................... 18

INTRODUCCIÓN DEL TEMA ................................................................................ 19

OBJETIVO DEL TEMA ........................................................................................... 20

Presión Sanguínea ...................................................................................................... 21

Frecuencia y ritmos cardiacos (Pulso) ....................................................................... 30

Frecuencia y ritmo respiratorios ................................................................................. 32

Temperatura ............................................................................................................... 33

EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA Y FUNCIONAL DEL APARATO

MUSCULOESQUELÉTICA Y EL TEJIDO CUTÁNEO Y SUBCUTÁNEO .......................... 36

INTRODUCCIÓN DEL TEMA ................................................................................ 37

OBJETIVO DEL TEMA ........................................................................................... 40

EXAMEN SEMIOTECNICO .................................................................................... 41

Inspección .................................................................................................................. 41

Palpación .................................................................................................................... 42

Percusión .................................................................................................................... 43

Auscultación............................................................................................................... 43

PALPACIÓN ÓSEA .................................................................................................. 44

Hombro ...................................................................................................................... 44

Codo ........................................................................................................................... 49

Muñeca y mano .......................................................................................................... 53

Cadera y Pelvis ........................................................................................................... 59



VI

Rodilla ........................................................................................................................ 63

Pie y el Tobillo ........................................................................................................... 69

Columna cervical y de la articulación temporomandibular ....................................... 75

Columna Lumbar ....................................................................................................... 80

PALPACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS POR ZONAS ........................................... 81

Hombro ...................................................................................................................... 81

Codo ........................................................................................................................... 94

Muñeca y mano ........................................................................................................ 102

Columna cervical ..................................................................................................... 120

Articulación Temporomandibular ............................................................................ 126

Exploración de cadera y pelvis ................................................................................ 128

Exploración de la rodilla .......................................................................................... 136

POSTURA ...................................................................................................................................... 145

INTRODUCCIÓN DEL TEMA .............................................................................. 146

OBJETIVO DEL TEMA ......................................................................................... 159

VALORACIÓN DE LA POSTURA ....................................................................... 160

MARCHA ...................................................................................................................................... 169


Fase postural ............................................................................................................ 175

Fase de oscilación .................................................................................................... 178


MARCHA ................................................................................................................ 181

Desplazamiento del Esqueleto ................................................................................. 181

B. Incidencia patomecánicas de las lesiones y malformaciones articulares y

esqueléticas .............................................................................................................. 191

Acciones musculares ................................................................................................ 194

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO ........................................................................ 200


OBJETIVOS DEL TEMA ....................................................................................... 204

SEMITECNIA DEL SISTEMA NERVIOSO ......................................................... 205

Facies ....................................................................................................................... 205



VII

Actitud y decúbito .................................................................................................... 206

Marcha ..................................................................................................................... 207

Pares craneanos ........................................................................................................ 208

Examen de la motilidad ............................................................................................ 220

Examen de la sensibilidad ........................................................................................ 240

Palabra y lenguaje .................................................................................................... 245

GONIOMETRIA ........................................................................................................................... 249


VALORACIÓN DE GONIOMETRÍA .................................................................... 254


GONIOMETRIA ..................................................................................................... 261

Goniometría del raquis cervical ............................................................................... 261

Goniometría del raquis dorsolumbar ........................................................................ 265

Medición de la Extremidad Superior ....................................................................... 272

Medición del miembro inferior ................................................................................ 298

VALORACIÓN MUSCULAR ..................................................................................................... 311


DOCUMENTACIÓN PARA LA EXPLORACIÓN MUSCULAR ........................ 320


Extensión de la cabeza ............................................................................................. 327

Extensión del cuello ................................................................................................. 332

Flexión de la cabeza ................................................................................................. 339

Flexión del cuello ..................................................................................................... 343

Flexión conjunta del cuello (Cabeza y cuello) ......................................................... 347

Examen de los músculos del tronco ......................................................................... 354

Extensión del tronco ................................................................................................. 354

Elevación de la pelvis .............................................................................................. 360

Flexión del tronco .................................................................................................... 363

Rotación del tronco .................................................................................................. 368

Inspiración (Reposo) ................................................................................................ 374

Examen de los músculos de la extremidad superior ................................................ 381



VIII

Abducción y rotación superior de la escápula .......................................................... 382

Elevación de la escápula .......................................................................................... 390

Aducción de la escápula ........................................................................................... 394

Depresión y aducción de la escápula ....................................................................... 399

Aducción y rotación inferior de la escápula ............................................................. 403

Hombro .................................................................................................................... 408

Flexión del hombro .................................................................................................. 408

Extensión del hombro .............................................................................................. 412

Circunducción del hombro ....................................................................................... 417

Abducción del hombro ............................................................................................. 419

Abducción horizontal del hombro ............................................................................ 424

Aducción horizontal del hombro .............................................................................. 427

Rotación externa del hombro ................................................................................... 433

Rotación interna del hombro .................................................................................... 436

Codo ......................................................................................................................... 441

Flexión del codo ....................................................................................................... 441

Extensión del codo ................................................................................................... 446

Antebrazo ................................................................................................................. 451

Supinación de antebrazo .......................................................................................... 451

Pronación de antebrazo ............................................................................................ 455

Abducción de los dedos ........................................................................................... 483

TERMINOS DIRECCIONALES ................................................................................................ 592

INDICE DE IMÁGENES ............................................................................................................. 593

INDICE DE TABLA ..................................................................................................................... 606

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................. 608



9

INTRODUCCIÓN GENERAL

La valoración clínica en fisioterapia es una forma d

e evaluación de la condición física del paciente con el objeto de establecer un diagnóstico,

fundamentar un pronóstico y formular un tratamiento para recuperar la salud y actividades

funcionales de la vida diaria o de ocio del individuo.

Desde el momento que el paciente acude al fisioterapeuta comienza la intervención

asistencial. Antes de iniciar una terapia, el fisioterapeuta debe realizar una exploración

detallada del paciente y para ello recurrimos a medios:

Visuales: observar las estructuras desde un punto de vista morfológico y funcional.

Manuales: palpación, movilización tisular.

Instrumentales: medición de magnitudes físicas y sus variaciones.

Todo lo observado, palpado y medido por el fisioterapeuta permitirá posteriormente

controlar y comparar los progresos, modificar aspectos del tratamiento y transmitir los datos

a cualquier otro profesional que los requiera.

Tanto si en la exploración se realiza una valoración analítica, como una valoración

funcional, éstas deben en lo posible atenderse a escalas valorativas.

En la primera sesión, el fisioterapeuta realiza una valoración del paciente, junto con la

recolección de datos que abarca los siguientes aspectos:

Signos vitales

Tejido cutáneo y subcutáneo

Sistema nervioso: Vértigo, reflejos, sensibilidad, etc.



10

Sistema cardiovascular: disnea (dificultad para respirar), ortopnea (dificultad para

respirar en posición en decúbito) dolor claudicación, etc.

Sistema respiratorio: tos, esputos, disnea, dolor torácico, etc.

Sistema musculoesquelético: dolor, deformidades, debilidad muscular, limitaciones,

rigidez articular, etc.

Dentro de este estudio global del paciente realizamos dos tipos de valoraciones:

Valoración analítica: Analiza por separado las distintas estructuras (piel, músculo,

articulación, valoraciones morfostáticas, sensibilidad, circulación) pero sin

interrelacionarlas.

Valoración funcional: Analiza las interrelaciones existentes entre las distintas

estructuras, lo que permite detectar las posibilidades de independencia del paciente

tanto en la vida privada como en la profesional. Se observa su comportamiento motor

en conjunto al enfrentarse a una situación determinada.

En ambas valoraciones, el estudio debe ser cualitativo y cuantitativo, dichas evaluaciones

suponen la recolección de datos que formarán parte de la historia funcional del paciente

(distinta de la historia clínica, por su especificidad) y nos permitirán:

- Localizar las lesiones y conocer el grado de deterioro sufrido por el paciente.

- Controlar y comparar los progresos del paciente de forma regular.

- Transmitir estos datos al médico (u otro profesional), y modificar, de acuerdo con él,

algunas modalidades y enfoques de tratamiento.

- Brindar un servicio adecuado al individuo.

Todo examen general de un paciente y la valoración fisioterapéutica constará con un

apartado analítico, funcional y otro de carácter subjetivo.



11

Tabla 1. Características del examen general de un paciente

Examen analítico Visión analítica articular

Observación de la

articulación

Movilidad articular

Cuantificación y

cualificación de la

movilidad

Valoración muscular Evaluación pasiva

Examen Funcional

Funciones básicas

Miembro superior

Miembro inferior

Cabeza y raquis

Valoración funcional

articular

Coeficiente funcional de

movilidad

Valoración funcional

muscular Evaluación activa

Examen subjetivo

El licenciado en Fisioterapia es un profesional de la salud capacitado para analizar,

formular e implementar una evaluación, diagnóstico funcional, un pronóstico y un plan de

tratamiento en particular, es por ello que es de vital importancia que el alumno aprenda a

realizar técnicas para determinar el estado del paciente y llegar a un razonamiento clínico

adecuado para sus necesidades.

Este manual le permitirá, introducirse al campo de valoración y desarrollar conocimientos

para implementarlos a la historia clínica y aplicarlos en un futuro a la práctica laboral.



12

JUSTIFICACIÓN

La literatura, se realizó con el fin de apoyar a los alumnos de fisioterapia al aplicar una

valoración funcional con base a los signos y síntomas que el paciente describa.

Además para que los estudiantes del cuarto semestre de la Licenciatura en Fisioterapia

tengan sólidos conocimientos de la profesión que les permitan hacer uso adecuado de los

procesos de valoración integral y funcional del paciente y emplear métodos apropiados de

referencia y apoyos diagnósticos si la atención del cliente así lo requiere con la finalidad de

proporcionar un servicio competente, además de fortalecer la relación del trabajo

interdisciplinario.

Una valoración correcta de fisioterapia nos posibilita a un probable diagnóstico y por lo

tanto a un adecuado tratamiento, de acuerdo a las necesidades de cada paciente, ya que el

Licenciado en Fisioterapia es un profesional de la salud con capacidad para analizar, formular

y efectuar una evaluación, un diagnóstico funcional, un pronóstico y un plan de tratamiento

en particular.

Este manual le permitirá introducirse a una valoración de postura, marcha, muscular,

neurológica, goniometría y de signos vitales, lo que ayudará en la práctica de cada día.



13

OBJETIVOS GENERALES

Desarrollo de la lectoescritura de texto artístico, técnicos y científicos.

Destrezas sociales.

Habilidades cognitivas.

Capacidades metodológicas.

Capacidad individual.

Cuidado de la salud.

Compromiso social.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Tendrá conocimientos concretos de las disciplinas que son relevantes en el

diagnóstico y tratamiento del cliente/paciente.

Será capaz de trabajar en equipo tanto inter como multidisciplinario, empleando la

comunicación eficaz usando modos escritos, verbales y prácticos.

Usará estrategias hipotético-deductivas para determinar medidas adecuadas en el

proceso de atención.

Desarrollará la reflexión y juicio clínico para identificar, controlar y mejorar el

proceso de atención en fisioterapia.



14

¿CÓMO USAR ESTE MANUAL?

Antes de cada tema que se habla en este manual, se presenta una introducción y objetivos

para mayor entendimiento del alumno.

En el tema de marcha, encontrará unas tablas como se muestra en la imagen de abajo. En ella

se visualiza qué músculos comienzan a trabajar y finalizan en la fase de la marcha,

dividiendo en tres partes: cadera, rodilla y tobillo.

Ejemplo:

En el tema de valoración muscular, el lector encontrará unas flechas sobre las imágenes. Las

flechas huecas del texto señalan la dirección del movimiento de una región corporal, tanto

realizado activamente, como pasivamente. La longitud y dirección de la flecha indican la

distancia relativa recorrida por el miembro.

Ejemplo:

Contacto del talón con el suelo En esta fase de la marcha, se

observa que los músculos de

la cadera que se mencionan;

tanto inician como finalizan

juntos, sin dejar de trabajar

El primer músculo que deja

de trabajar es el recto interno

seguido por el semitendinoso

y luego el bíceps. Al mismo

tiempo en el tobillo por el

tibial y los extensores

Además de que en el tobillo,

comienzan activarse otro músculos,

como el tibial posterior, sóleo y flexor

de los dedos del pie



15

Las flechas rellenas del texto indican la resistencia opuesta que aplica el examinador. La

flecha señala la distancia y la anchura da una idea relativa de la mayor o menor resistencia.

Ejemplo:

Para mayor entendimiento, el manual consta de un apartado de términos direccionales en la

página 592, en donde, se muestra ejemplos de cómo aplicarlo.

Distancia recorrida

Dirección del movimiento con resistencia

Flexor común superficial de los dedos,

test para la articulación IFP, Grado 3

Extensor propio del dedo índice,

extensión MF de los dedos, Grado 5 y 4



16

MATERIALES

Tabla 2. Materiales para la evaluación fisioterapéutica

Esfigmomanómetro

Estetoscopio

Termómetro

Reloj o cronómetro

Lámpara de auscultación

Martillo de reflejos

Diapasón

Lámina del test de Ishihara, optotipos de

Wecker y Jaeger

Abatelenguas

Tarjeta de cartulina o

papel

Diversos sabores (dulce, salado, amargo, ácido)

Diversos olores (perfume, café,

chocolate, vainilla)

Agua fría y agua

caliente

Lápiz, bolígrafo,

marcadores



17

Lápiz, bolígrafo,

marcadores2 vasos

Cinta métrica

Goniómetro

Dinamómetro

Plomada

Tablas de documentación de

la exploración goniométrica y

muscular

Almohada

ToallasCuña

Camilla de exploración



18

SIGNOS VITALES

TEMA 1



19

INTRODUCCIÓN DEL TEMA

Los signos vitales son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y

medir en un organismo vivo, en una forma constante y son 4: presión sanguínea, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Algunas veces los signos vitales ya están

registrados en el expediente; si son anormales es conveniente medirlos por sí mismos y

corroborar dicha información.

Primero se revisa la presión sanguínea o el pulso, si la presión sanguínea es alta, debemos

medirla de nuevo más adelante en la exploración. Cuente el pulso radial con los dedos o sobre

la punta del corazón con el estetoscopio. Continúe cualquiera de estas dos técnicas y

cuantifique la frecuencia respiratoria sin avisarle al paciente (los patrones respiratorias

pueden cambiar si la persona está consciente de que alguien observa su respiración). La

temperatura se mide con un termómetro de vidrio, timpánicos o sensores digitales

electrónicos.



20

OBJETIVO DEL TEMA

Que los alumnos aprendan las técnicas correctas para medir los signos vitales,

conozcan los valores normales y anormales para poder determinar la condición

básica del paciente así como las diversas complicaciones que puedan existir en

cada una de ellas y cómo prevenirlas ya que son partes importantes para una

valoración óptima del paciente y pueden influir positiva o negativamente en el

tratamiento terapéutico.



21

SIGNOS VITALES

Presión Sanguínea

La presión sanguínea se define como la presión ejercida por la sangre contra la pared de las

arterias. Depende de los siguientes factores:

Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo).

Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.

Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada

por el sistema nervioso autónomo.

Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Para medir la presión arterial se utiliza un instrumento clínico llamado esfigmomanómetro

o comúnmente denominado baumanómetro o tensiómetro y un estetoscopio.

El esfigmomanómetro consiste básicamente en un

manguito insuflable que envuelve al miembro

superior o inferior conectado a un sensor de presión

(aneroide o de mercurio) y a una pera insuflador, el

manguito insuflado por la pera comprime el miembro

y por su intermedio la arteria (humeral o poplítea). El

brazal o manguito insuflable de presión está

constituido por una cámara elástica, colocada dentro

de una envoltura inextensible que la fija alrededor del miembro. (Ilustración 1)

A medida que se desinfla el manguito, se ausculta la aparición y las distintas fases de los

ruidos arteriales (sonidos de Korotkoff) hasta su desaparición.

Ilustración 1. Toma de presión sanguínea

en la arteria humeral



22

Las fases descritas por Korotkoff son:

Fase I: Se inicia con la aparición de ruidos mal definidos, que de manera gradual

aumentan de intensidad. La aparición de los ruidos marca la presión arterial sistólica. La

presión sistólica es la presión máxima que se alcanza en la sístole.

Esta depende fundamentalmente del ruido sistólico, la volemia y la distensibilidad de la

aorta y las grandes arterias.

Fase II: En este periodo se escucha un murmullo sibilante.

Fase III: Los ruidos son vivos y aumentan de intensidad.

Fase IV: Los ruidos disminuyen su intensidad abruptamente y adquieren una calidad

soplante.

Fase V: Es el momento en el que desaparecen los ruidos. Corresponde a la presión arterial

diastólica. La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre

durante la diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.

Para mayor entendimiento, observar la Ilustración 2, que se presenta a continuación. En

ella se representa en el lado derecho, la arteria y su circulación durante la etapa de Korotkoff,

la primera imagen es cuando se comprime la pera de goma hasta llegar a 120 mm Hg en el

manómetro lo que provoca que el flujo de sangre se obstruya por la presión del manguito de

compresión (o bolsa). En las etapas siguientes, es cuando se libera la válvula lentamente hasta

dejar de comprimir la arteria llegando a la etapa 5, liberando el flujo sanguíneo.



23

La presión arterial es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica, varía en las

personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la actividad

física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.

Para realizar la medición deben tomarse en cuenta ciertos aspectos influyentes como la

elección de la dimensión del manguito, lugar y preparación del paciente, así como una técnica

adecuada para que la valoración sea exitosa.

Selección del manguito correcto para medir la presión sanguínea

La anchura de la bolsa insuflable del manguito debe

aproximarse al 40% del perímetro del brazo (alrededor

de 12 a 14 cm en el adulto promedio).

La longitud de la bolsa insuflable debe ser casi del 80%

del perímetro del brazo (casi lo bastante largo para

rodearlo).

El manguito puede ser aneroide (aquel que registra la

presión mediante un reloj) o de mercurio; si es aneroide

Ilustración 2. Etapa del Korotkoff

Ilustración 3. Manguito

aneroide



24

suele volverse inexacto con el uso repetido por lo tanto se debe calibrar en forma

periódica antes de usarlo (Ilustración 3).

* Cabe recordar que la importancia de una buena elección del manguito radica en evitar

confusiones en la medición, por ejemplo: los manguitos demasiado cortos pueden generar

registros elevados falsos y el uso de un manguito de tamaño regular en un brazo obeso puede

conducir al diagnóstico falso de hipertensión.

Preparación para medir la presión sanguínea

El paciente debe evitar fumar, comer, o ingerir bebidas con cafeína 30 minutos antes

de la medición y debe descansar por lo menos 5 minutos para poder obtener registros

basales. También debe evitar exponerse al frío o efectuar ejercicios violentos.

La sala de valoración deberá estar en silencio y a una temperatura agradable (18 a

22°C).

El brazo seleccionado debe estar libre de ropa, fístulas arteriovenosas para diálisis,

cicatrices por disecciones arteriales braquiales previas, ni signos de linfedema (que

se observan comúnmente después de disección ganglionar axilar o radioterapia).

Procedimiento para medir la presión sanguínea en el brazo

1. Palpe la arteria braquial (humeral) para comprobar

que tiene un pulso viable.

2. Si el paciente se encuentra en decúbito supino

(Ilustración 4) coloque el brazo de tal forma que

la arteria braquial, en el pliegue antecubital esté a

nivel del corazón, en el cuarto espacio intercostal

en su unión con el esternón. Si el paciente se

encuentra en sedestación, coloque el brazo sobre una mesa un poco por arriba de su

cintura. Si está de pie intente apoyar el brazo del sujeto a la altura de la parte media

Ilustración 4. Toma de presión en la

arteria en decúbito supino



25

del tórax. Nota: Es importante que el paciente adopte una posición adecuada porque

si la arteria humeral está más abajo del nivel del corazón, el registro indica

resultados altos falsos y si el paciente sostiene su brazo el esfuerzo realizado puede

elevar la presión sanguínea.

3. Centre la cámara insuflable sobre la arteria humeral. El borde inferior del manguito

debe estar a 2.5 cm por arriba del pliegue antecubital.

4. Ajuste bien el manguito, ya que si está flojo o la cámara se insufla fuera del

manguito se obtiene registros altos falsos.

5. Coloque el brazo del paciente de tal forma que el codo quede un poco flexionado.

6. Para determinar cuántos mm Hg puede elevarse la presión del manguito se debe

estimar primero la presión sistólica por palpación con el fin de prevenir la molestia

al paciente de una presión excesiva innecesaria en el manguito y el error ocasional

originado por una brecha auscultatoria, un intervalo silencioso que puede

presentarse entre las presiones sistólica y diastólica. Esto se realiza de la siguiente

manera: mientras palpa la arteria radial con los dedos de una mano, insufle

rápidamente el manguito hasta que desaparezca el pulso radial, revise la presión que

da en el manómetro y agregue 30 mm Hg más.

Use esta suma como objetivo en las insuflaciones

posteriores de un paciente en específico.

7. Desinsufle el manguito rápida y totalmente y

espere de 10 a 15 segundos. (Ilustración 5)

8. Coloque la campana del estetoscopio sobre la

arteria braquial sin presionar demasiado, con

cuidado para formar un sello de aire con todo el

borde.

9. Insufle rápidamente el manguito de nueva cuenta hasta el nivel (mm Hg)

determinado en el paso 6 y luego desinsufle con lentitud a un ritmo aproximado de

2 a 3 mm Hg por segundo.

Ilustración 5. Soltar lentamente la

válvula



26

10. Registre el nivel en el cual se escuchan las resonancias en dos latidos consecutivos,

cuando menos. Esta es la presión sistólica.

11. Continúe el descenso lento de la presión hasta que los ruidos se amortigüen y luego

desaparezca. Esta es la presión diastólica. Nota: Para confirmar la desaparición de

las resonancias, escuche mientras la presión cae unos 10 a 20 mm Hg más. Luego

desinsufle el manguito con rapidez hasta cero.

12. Revise los niveles sistólico y diastólico en los 2 mm Hg más cercanos a la primera

medición, espere 2 segundos o más y repita. Obtenga un promedio de las lecturas,

si las primeras difieren en más de 5 mm Hg, realice registros adicionales.

Procedimiento para medir la presión sanguínea en la pierna

1. Para medir la presión sanguínea en la pierna,

emplee un manguito ancho y largo para muslo con

cámara de 18 x 42 cm y aplíquelo en la parte

media del muslo.

2. Centre la cámara sobre la superficie posterior,

ajústelo y escuche sobre la arteria poplítea

(Ilustración 6).

Si es posible, el paciente debe estar en posición prona. Una alternativa es pedir al paciente

en posición supina con la rodilla un poco flexionada, con el talón descansando sobre la cama.

Cuando se usan manguitos del tamaño correcto tanto en la pierna como en el brazo, las

cifras deben ser iguales en ambos sitios. (Si se utiliza en la pierna de modo inapropiado, el

manguito usual para brazo arroja un registro alto falso.) Una cifra sistólica menor en las

piernas, en comparación con la de los brazos, es anormal.

Ilustración 6. Toma de presión en la

arteria humeral



27

Definiciones de niveles normales y anormales

En 1997 , el Joint National Committee on Direction Evaluation and Treatment of High

Blood Pressure recomendó que solo se estableciera el diagnóstico de hipertensión cuando se

encontrara un nivel superior al normal en dos o más visitas, por lo menos después de la

detección inicial, pueden considerarse altas presiones sanguíneas diastólica o sistólica. Para

los adultos (18 años o más), el comité clasificó seis niveles de presiones sanguíneas sistólica

y diastólica:

Tabla 3. Clasificación de la presión sanguínea (adultos)

PRESIÓN SANGUÍNEA (ADULTOS)

Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)

Hipertensión

- Etapa 3 (Grave)

- Etapa 2 (moderada)

- Etapa 1 (leve)

Normal alta

Normal

Óptima

180

160 – 179

140 – 159

130 – 139

130

120

110

100 – 109

90 – 99

85 – 89

85

80

* Cuando los niveles sistólico y diastólico indican categorías diferentes, use la más alta,

por ejemplo: 170/92 mm Hg es una hipertensión moderada y 170/120 mm Hg se considera

grave.

*Una presión de 110/70 mm Hg casi siempre es normal, pero también puede señalar

hipotensión considerable si las cifras previas fueron altas.



28

Problemas especiales

Paciente aprensivo: La ansiedad es una causa frecuente de cifras altas de presión

sanguínea, sobre todo durante la visita inicial. Intente que el paciente se sienta

relajado. Repita las mediciones en un momento posterior de la consulta.

El brazo obeso o muy delgado: En caso de un brazo obeso, es importante usar un

manguito ancho (15 cm). Si el perímetro del brazo es mayor de 41 cm, utilice un

manguito para muslo (18 cm de ancho). Si el brazo es demasiado delgado, está

indicado un manguito pediátrico.

Pulsos y presiones en las piernas: Para descartar la coartación de la aorta hay dos

observaciones al menos que deben realizarse una vez en el paciente hipertenso:

1. Compare el volumen y tiempo de los pulsos radial y femoral.

2. Compare las presiones sanguíneas en el brazo y la pierna.

Ruidos de Korotkoff débiles o inaudibles: Considere problemas técnicos como la

colocación equivocada del estetoscopio, falta de contacto completo entre la piel y la

campana e ingurgitación venosa en el brazo del paciente por insuflaciones repetidas

del manguito. Considere también la posibilidad de choque. Cuando no es posible

escuchar los ruidos de Korotkoff, se puede estimar la presión sistólica por palpación,

en ocasiones son necesarios métodos alternativos, como las técnicas Doppler o los

trazos directos de la presión arterial. Para intensificar los ruidos de Korotkoff es útil

alguno de los siguientes métodos:

- Eleve el brazo del paciente antes y mientras insufla el manguito. Luego descienda

el brazo y mida la presión sanguínea.



29

- Insufle el manguito. Pida al paciente que cierre y abra la mano varias veces y mida

la presión sanguínea.

Arritmias: Los ritmos irregulares producen variaciones en la presión y por ello son

mediciones poco confiables. Ignore los efectos de alguna contracción prematura

ocasional. Cuando hay contracciones prematuras frecuentes o fibrilación articular,

obtenga el promedio de varias observaciones y advierta que las mediciones son

aproximadas.

Precauciones y consejos adicionales

Cuando utilice un esfigmomanómetro de mercurio, mantenga el manómetro vertical

(a menos que use un modelo de piso inclinado) y haga todos los registros con los ojos

al mismo nivel que el menisco. Cuando emplee un instrumento aneroide, mantenga

la carátula frente a usted. Evite las insuflaciones lentas o repetidas ya que la

congestión venosa resultante puede ocasionar registros falsos.

Una brecha auscultatoria no detectada puede inducir una subestimación considerable

de la presión sistólica o sobreestimación de la presión diastólica. Si encuentra una

brecha auscultatoria registre los hallazgos completos (p. ej.: 200/98 con una brecha

auscultatoria entre 170 y 150).

La presión sanguínea debe tomarse en ambos brazos, por lo menos una vez. Es normal

que haya una diferencia de 5 mm Hg, algunas veces hasta de 10 mm Hg. Los registros

subsecuentes deben efectuarse en el brazo con cifras más altas. La diferencia de

presión mayor de 10 a 15 mm Hg sugiere compresión arterial u obstrucción del lado

de la presión más baja. Un descenso de la presión sistólica de 20 mm Hg o más, sobre

todo cuando se acompaña de síntomas indica hipotensión ortostática (postural). Las

causas incluyen fármacos, pérdida de sangre, reposo prolongado en cama y

enfermedades del sistema nervioso autónomo.



30

En individuos que consumen antihipertensivos o quienes tienen antecedentes de

desmayos, mareo postural o posible deficiencia de volumen sanguíneo, mida la

presión en tres posiciones: supina, sedente, y en bipedestacion (a menos que esté

contraindicado). Lo normal es que al ponerse de pie el sujeto la presión sistólica caiga

un poco o permanezca sin cambios, mientras la diastólica aumenta un poco. Otra

medición después de uno a cinco minutos de pie detecta la hipotensión ortostática que

no reconocerían los registros previos. Esta repetición es muy útil en los ancianos.

Frecuencia y ritmos cardiacos (Pulso)

Al examinar los pulsos arteriales se puede estimar la frecuencia cardiaca y valorar el ritmo

del corazón, la amplitud y el contorno de la onda del pulso; incluso algunas veces es posible

detectar obstrucciones en el flujo sanguíneo.

Frecuencia cardiaca

El pulso radial se emplea con más frecuencia para valorar la frecuencia cardiaca.

1. Con los pulpejos de los dedos índice y medio, comprima la arteria radial hasta que se

detecte la pulsación máxima.

2. Si el ritmo es regular y la frecuencia parece normal, cuente la frecuencia durante 15

segundos y multiplique por cuatro o bien durante 30 segundos y multiplique por dos.

Sin embargo, si la frecuencia es demasiado rápida o lenta, cuéntela durante 60

segundos.



31

Ritmo cardiaco

Pasos para valorar el ritmo cardiaco:

1. Para iniciar la valoración del ritmo palpe el pulso radial.

2. Si existe cualquier irregularidad, revise otra vez el ritmo por medio de auscultación

en la punta del corazón. ¿El ritmo es regular o irregular? Si es irregular trate de

identificar un patrón: a) ¿Los latidos tempranos parecen con un ritmo regular?, b) ¿La

irregularidad varia en forma consistente con la respiración?, c) ¿el ritmo es

completamente irregular?

Tabla 4. Zonas de toma para el pulso en el cuerpo humano

Pulso Temporal

Pulso Carotidea

Pulso Radial

Pulso Braquial

Pulso Femoral

Pulso Poplítea

en decúbito

prono



32

Pulso Poplítea

en decúbito

supino

Pulso Pedial

dorsal

Pulso tibial

posterior

Frecuencia y ritmo respiratorios

Pasos para la valoración de la frecuencia y ritmo respiratorios:

1. Observe la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo espiratorios.

2. Cuente el número de respiraciones en un minuto, ya sea por inspección o mediante

auscultación sutil sobre la tráquea con el estetoscopio durante la exploración de la cabeza,

cuello o tórax. En condiciones normales, los adultos tienen de 14 a 20 respiraciones por

minuto, con un patrón tranquilo y regular. Es normal que haya un suspiro ocasional.

3. Revise si la espiración es prolongada, si esto ocurre sugiere estrechamiento de los

bronquiolos.



33

Temperatura

El objetivo de la termometría clínica es registrar con la

mayor exactitud posible la temperatura corporal por medio

de su medición en los grandes pliegues y en las cavidades

naturales (Ilustración 7).

Aunque en muchos sujetos puede omitirse la medición de

la temperatura, debe revisarse siempre que sospeche

alguna anormalidad. La temperatura bucal promedio, casi siempre señalada como 37° C

fluctúa de forma notoria. En las primeras horas de la mañana puede ser hasta de 35.8° C, pero

al final de la tarde o de la noche puede llegar hasta 37.3 °C. La temperatura rectal es de 0.4

a 0.5 °C más alta que la bucal, pero esta diferencia varía en considerable medida. (En

contraste, las temperaturas axilares son menores que la bucal casi un grado, pero se requieren

de 5 a 10 minutos para registrarla y casi siempre se considera menos precisa que las otras

mediciones). Las frecuencias respiratorias altas tienden a incrementar la diferencia entre las

temperaturas bucal y rectal, en esta situación las mediciones rectales son más confiables.

La mayoría de los pacientes prefiere la temperatura bucal a la rectal. Sin embargo, no es

prudente obtener la temperatura bucal cuando los individuos están inconscientes, inquietos o

si no son capaces de cerrar la boca. Es probable que el registro sea impreciso y se rompan los

termómetros por los movimientos inesperados de la mandíbula.

Características de la fiebre

1. Modo de iniciación: Brusca, lenta o insidiosa.

2. Magnitud: a) Febrícula: menos de 38°C; b) leve: hasta 38.5°C; c) moderada: hasta

39.5 °C; d) intensa: hasta 40.5°C; e) elevada: más de 40.5 °C. Las fiebres intensas y

elevadas se denominan hiperpirexia.

Ilustración 7. Termómetro de

mercurio



34

3. Duración: aislada, de corta duración, y prolongada (más de 15 días).

4. Tipo de terminación: en crisis (defervescencia brusca) o en lisis (defervescencia

lenta).

* Los términos fiebre o pirexia se refieren a la temperatura corporal elevada. Hiperpirexia

alude al aumento extremo de la temperatura (arriba de 41,1 °C), mientras que la hipotermia

señala una temperatura demasiado baja, menor de 35°C por vía rectal.

* Las causas de la fiebre incluyen infecciones, traumatismo (como intervención quirúrgica

o lesión de aplastamiento), tumores malignos, trastornos sanguíneos (como anemia

hemolítica aguda), diversos fármacos y trastornos inmunitarios (Como enfermedades de la

colágena vascular).

Procedimiento para medir la temperatura bucal

1. Para cuantificar las temperaturas bucales puede elegir un termómetro de vidrio o

electrónico. Cuando use el primero, agítelo para hacer descender el mercurio a 35°C

o menos.

2. Introduzca el termómetro bajo la lengua del paciente, instruya al paciente para que

cierre los labios y espere de 3 a 5 minutos.

3. Luego revise el termómetro, reinsértelo por un minuto más y obsérvelo otra vez. Si

la temperatura continúa en aumento, repta el procedimiento hasta que el registro

permanezca estable.

* Note que los líquidos calientes o fríos, incluso fumar, pueden modificar el registro de la

temperatura. En estos casos es mejor posponer la medición 10 a 15 minutos.

* Si utiliza un termómetro electrónico, coloque con cuidado la cubierta desechable sobre

el sensor e introduzca el termómetro bajo la lengua. Pida al sujeto que cierre los labios y

vigile de cerca la lectura digital. Por lo general se requieren 10 segundos para obtener un

registro exacto de la temperatura.



35

Procedimiento para medir la temperatura rectal

1. Pida al paciente que se recueste de lado con la cadera flexionada.

2. Elija un termómetro rectal con punta redondeada, luego lubríquelo e insértelo unos 3

a 4 cm en el conducto anal, con sentido hacia el ombligo.

3. Retírelo y revíselo después de 3 minutos.

* Una alternativa es usar un termómetro electrónico después de lubricar con cuidado la

cubierta del sensor. Espere 10 segundos para que aparezca el registro digital.

Procedimiento para medir la temperatura axilar

1. La axila del paciente debe estar seca.

2. Ubicar el bulbo del termómetro en el fondo de la axila con el brazo del paciente en

aducción.

3. Se deja colocado por un lapso de 5 minutos.

Procedimiento para medir la temperatura inguinal

1. Colocar el bulbo del termómetro hacia el eje del cuerpo con el muslo en flexión.

2. Esperar 5 minutos.

Procedimiento para medir la temperatura timpánica

Cada vez es más frecuente la medición de la temperatura timpánica; es un método rápido,

seguro y confiable si se realiza en forma correcta.

1. Asegúrese que el conducto auditivo externo esté libre de cerumen.

2. Coloque el sensor en el conducto de tal forma que el rayo infrarrojo se dirija a la

membrana timpánica (de lo contrario la medición será invalida).



36

EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA Y

FUNCIONAL DEL APARATO

MUSCULOESQUELÉTICA Y EL

TEJIDO CUTÁNEO Y SUBCUTÁNEO

TEMA 2



37


Las habilidades cognoscitivas y psicomotoras son imprescindibles para el control del

proceso evaluativo del paciente. Dicho proceso engloba e identifica los procedimientos

apropiados que vendrán determinados por el cuadro e historia del paciente. Es importante

una cuidadosa selección de los procedimientos evaluativos teniendo en cuenta la condición

del paciente. Únicamente deberán realizarse los procesos que contribuyan al desarrollo de

estrategias terapéuticas.

Debido a que los resultados del proceso evaluativo clínico son usados para desarrollar un

plan de asistencia fisioterapéutica para determinar las técnicas apropiadas y para monitorizar

la funcionalidad y los cambios fisiológicos del paciente, la consistencia de la técnica no puede

ser sobrestimada. Cuando los terapeutas evalúen la eficacia del tratamiento, tendrán en cuenta

especialmente las medidas de los pacientes. Es necesario un proceso evaluativo minucioso y

preciso para prevenir la incapacidad funcional, para mejorar la función deteriorada y para

mantener un nivel funcional determinado.

Visión general del proceso evolutivo

Un diagnóstico y un tratamiento correcto dependerá de la precisión de la historia clínica

anotada, de la observación durante los movimientos y del minucioso proceso evaluativo.

El principal objetivo de la historia clínica es recoger toda la información pertinente sobre

el problema que lleva al paciente a la realización de un proceso evaluativo. La historia clínica

engloba los factores sociales, económicos y culturales que afectan al paciente, además del

mecanismo de la lesión.

La elaboración de la historia clínica está basada en preguntas abiertas formuladas para el

examinador. Una pregunta abierta permite al paciente explicar los sucesos espontáneamente.



38

Algunos ejemplos de preguntas abiertas serían:

¿Qué tipo de problema tiene?

Cuénteme sobre su dolor

¿Cómo se encontraba antes de lesionarse?

¿Qué hizo que se lesionó?

Después de las preguntas abiertas, el entrevistador debe dirigirse su atención a datos

específicos conocidos durante el cuestionario abierto. Las preguntas directas esclarecen

ciertos puntos y añaden detalles a la historia:

¿Dónde fue la lesión?

¿Qué movimiento aumenta el dolor?

¿Cómo es su dolor?

Las respuestas a estas preguntas permitirán establecer un proceso evaluativo organizado

y minucioso del paciente.

El uso de notas “SOAP” permite el registro médico del problema y su orientación. El

SOAP es un sistema de cuatro partes que permite documentar un proceso evaluativo que

ayuda a organizar el registro fisioterapéutico para desarrollar un plan de tratamiento. Este

método de documentación facilita al examinador la resolución del problema.

S- Datos Subjetivos: información proporcionada por el paciente.

O-Datos Objetivos: proporcionados por la exploración física y resultados de

exámenes auxiliares.

A-Proceso Evaluativo (Apreciación): evaluación y comentarios que surjan

como resultado de los datos obtenidos.

P-Plan de acción



39

El formato de una historia clínica podría subdividirse en las siguientes categorías lógicas:

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Profesión

Motivo de consulta

Historia clínica de la lesión

Una vez obtenidos los datos pertinentes se procederá a la exploración física. Los síntomas

son considerados en sus siete dimensiones clásicas, que incluyen localización en el cuerpo,

calidad, cantidad, cronología, reeducación, factores agravantes (o atenuantes) y

manifestaciones asociadas. Estas siete categorías se tendrán en cuenta en cada paciente que

sea evaluado. Los cuatro principios fundamentales de la exploración física son:

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

La inspección, la observación y la palpación son los métodos más apropiados para los

procesos evaluativos musculoesqueléticos; sin embargo, la percusión y la auscultación

también pueden usarse ocasionalmente.

Este manual tiene como finalidad de servir de guía a estudiantes en la realización de

procedimientos evaluativos específicos.



40

OBJETIVO DEL TEMA

Que el alumno aprenda a analizar objetivamente el aspecto físico del paciente

determinando la condición morfológica y funcional de su estado clínico.

Desarrollará habilidades como la observación, palpación y auscultación del aparato

musculoesquelético, tejido cutáneo y subcutáneo que le servirá de apoyo para la correcta

exploración del cliente/paciente.



41

EXAMEN SEMIOTECNICO

El examen del paciente debe ir precedido de un exhaustivo interrogatorio. Se llama

maniobras semiológicas a todos aquellos procedimientos efectuados de manera directa o con

instrumentos simples, que con base en la sensopercepción del Fisioterapeuta permite

reconocer en el paciente elementos que orientan al diagnóstico.

Para seguir un orden de la técnica semiológica, el examen físico se ha dividido

tradicionalmente en cuatro pasos fundamentales: inspección, palpación, percusión y

auscultación.

Como regla general, el examen físico debe ser realizado en un ambiente adecuado, con

buena iluminación, temperatura agradable y silenciosa.

Inspección

Es uno de los métodos de exploración fundamentales del examen del fisioterapeuta.

Comienza con la entrevista, continúa durante el interrogatorio y se completa en el examen

físico.

En lo posible debe contarse con luz natural y en ciertas circunstancias, puede ser necesario

recurrir a la luz artificial para el examen de cavidades. Respetando el pudor del paciente, la

exploración debe efectuarse con la mínima vestimenta posible.

La inspección debe ser estática y dinámica. La inspección estática consiste en la

observación del paciente inmóvil. La inspección dinámica puede ser espontánea u ordenada.

La inspección espontánea comprende el análisis de la marcha, actitudes y movimientos

anormales del paciente; aporta datos en cuanto a forma, tamaño, simetría, protrusiones,



42

depresiones, estado de la piel, movimientos circulatorios (venas varicosas), respiratorios (la

forma de respiración del paciente), neurológicos, estado de nutrición, etcétera.

La inspección ordenada es el estudio de las pruebas indicadas al paciente para su

ejecución.

Palpación

La palpación se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva de las manos del

examinador: requiere una temperatura adecuada de las mismas, para no originar resistencias

en la persona examinada.

Son múltiples las posiciones, actitudes y movimientos de las manos que utilizan para

obtener datos a través de la palpación. Por este medio se investiga forma, tamaño, ubicación,

resistencia, movilidad, consistencia, elasticidad, temperatura y dolor.

La palpación puede ser superficial o profunda, de acuerdo con la presión que se ejerza con

las manos. Puede hacerse a mano llena, con la mano apoyada en su borde cubital o radial, en

extensión o flexión empleando el pulpejo de los dedos, o como auxiliar de otra mano que

explora.

La palpación monomanual puede ser receptora de vibraciones sonoras respiratorias,

circulatorias, digestivas, articulares, etcétera.

La palpación bimanual se realiza con dos manos activas, o una activa y otra pasiva.



43

Percusión

Es un método que, al producirse una vibración en los tejidos, genera sonidos perceptibles

al oído humano.

La percusión puede realizarse digitalmente, con la palmada de la mano, con el borde

cubital, o interponiendo un dedo de plano sobre la superficie por explorar (dedo plesímetro)

y percutiendo sobre el mismo.

La percusión universalmente utilizada es el digito-digital. Debe efectuarse apoyando el

dedo plesímetro, que puede ser el índice o el medio de la mano inhábil de plano sobre la

superficie por explorar sin ejercer demasiada presión y logrando una buena adaptación.

Sólo se debe apoyar la cara palmar de la segunda y tercera falanges, apartando los otros

dedos de la superficie. La mano percutora lo hará preferentemente a través de un solo dedo

(medio o índice), en posición de semiflexión, con un movimiento rápido de martillo,

retirando tan pronto se golpea, para evitar la amortiguación del sonido. La fuerza con que se

impulsa el dedo percutor está en relación inversa con la precisión de los límites del área

percutida. El miembro percutor debe efectuarse un suave balanceo de brazo y antebrazo que

permite una amplia flexión y extensión de la articulación de la muñeca; este balanceo,

transmitido al dedo percutor, permite aplicar un golpe efectivo.

Auscultación

Es la percepción de los ruidos espontáneos del paciente, y de aquéllos provocados por éste

o por el examinador.



44

Para la auscultación, el Fisioterapeuta apoya el oído sobre la superficie por explorar,

interponiendo una pañoleta (auscultación inmediata) o a través del estetoscopio (auscultación

mediata).

La auscultación exige un ambiente silencioso; el examinador evitará mantener la cabeza

agachada, a fin de no disminuir la audición por congestión cefálica.

PALPACIÓN ÓSEA

Hombro

Para la persona que realiza la exploración, la palpación de las estructuras óseas

proporciona un método sistémico y ordenado de valoración de los aspectos sobresalientes de

la anatomía. El primer contacto con el enfermo debe ser suave pero firme, para inspirarle

seguridad. Es de gran utilidad las manos en forma cóncavas, ya que le permitirá medir la

temperatura cutánea con las puntas de los dedos.

Posición inicial

Paciente en sedestación y el fisioterapeuta detrás de él; el explorador debe colocar las

manos sobre el deltoides y el acromion de cada lado.

Escotadura supraesternal

Mueva sus manos en sentido medial y anterior desde la posición inicial en el deltoides y

el acromion, deslizando sus dedos en el borde superior de la clavícula hasta que perciba usted

la escotadura supraesternal.



45

Articulación esternocostoclavicular

Continuando con la exploración, encontrará esta

articulación inmediatamente lateral con respecto a la

escotadura supraesternal (Ilustración 8), y debe ser

palpada en ambos lados presionando ligeramente ya que

es una zona que producirá dolor. Recuerde que la

clavícula es un poco superior en cuanto a la posición del

manubrio del esternón, y que la propia articulación es

muy artificial. En condiciones normales la clavícula

sube por encima del manubrio y es sostenida en esa posición por los ligamentos

esternoclaviculares e interclaviculares.

La luxación de la clavícula suele manifestarse como desplazamiento medial superior; la

clavícula se habrá movido bastante hacia la parte alta del manubrio del esternón, y su nueva

posición será desde luego asimétrica cuando se compare con la del lado opuesto.

Clavícula

Mueva sus dedos en sentido lateral desde la

articulación esternoclavicular y palpe, con movimientos

de deslizamiento, toda la superficie lisa anterosuperior de

la clavícula (Ilustración 9). Los músculos se insertan en

la clavícula solamente en la superficie inferior y posterior,

y dejan la tira anterosuperior descubierta, salvo en lo que

respecta al músculo cutáneo del cuello suprayacente.

Palpe primero a lo largo de los dos tercios mediales

convexos, y a continuación a lo largo del tercio lateral

cóncavo de la clavícula, y observe cualquier protuberancia, crepitación o pérdida de la

continuidad que sugieran fractura. En el individuo delgado estará usted en condiciones de

percibir los nervios supraclaviculares en el sitio en que cruzan la clavícula en diversos puntos.

Escotadura

supraesternal

Articulación

esternocostoclavicular

Ilustración 8. Articulación

esternocostoclavicular y supraesternal

Ilustración 9. Clavícula



46

Apófisis coracoides

Prosiguiendo la evaluación, deslice sus manos en la

fosa infraclavicular, 3 cm por debajo de la unión de los

tercios lateral y medio de la clavícula, haga presión en

sentido lateral y hacia atrás sobre una línea oblicua hasta

que perciba usted la apófisis coracoides. La apófisis mira

en sentido anterolateral; sólo son palpables su superficie

medial y la punta. Se encuentra de manera profunda bajo

la cubierta del músculo pectoral mayor y unida a tres

músculos, la cabeza corta del bíceps, el coracobraquial y

el pectoral menor, pero puede ser percibida si presiona

usted con firmeza en el triángulo deltopectoral. (Ilustración 10)

Articulación acromioclavicular

Vuelva a la clavícula y continúe la palpación en sentido lateral, hasta la articulación

acromioclavicular subcutánea. Aunque la clavícula empieza a aplanarse en su tercio lateral,

nunca pierde por completo su contorno redondeado y hace protrusión ligeramente por encima

del acromion. Los movimientos del cíngulo del hombro hacen que la articulación

acromioclavicular se mueva, y facilitan su identificación. Por lo tanto, pida al paciente que

flexione y extienda el hombro varias veces; será usted capaz de percibir el movimiento de la

articulación bajo sus dedos. La articulación acromioclavicular puede ser sensible a la

palpación y tener crepitación asociada, secundaria a osteoartritis o a luxación del extremo

lateral de la clavícula.

Acromion

El acromion es un elemento rectangular, alargado y aplanada por detrás, su superficie

lateral es áspera, convexa y es accesorio para algunas fibras deltoides, su superficie inferior

es lisa y cóncava, es conocido a veces como punta del hombro. Es una continuación de la

Articulación

acromioclavicular Apófisis

coracoides

Ilustración 10. Anatomía del

omóplato



47

espina de la escápula. Se articula con la clavícula para formar la articulación

acromioclavicluar. Palpe su dorso óseo y su porción anterior (Ilustración 11).

Ilustración 11. Acromion

Troquíter o tuberosidad mayor del húmero

Desde el acromion, palpe en sentido lateral hacia el

troquíter o tuberosidad mayor del húmero, que se encuentra

por debajo del reborde lateral del acromion, para facilitar si

ubicación, pida al paciente que flexione y extienda varias

veces, sentirá un pequeño escalón entre el borde lateral del

acromion y la tuberosidad mayor.

Surco bicipital

El surco bicipital está colocado por delante y en sentido

medial en relación con el troquíter, y en sentido medial por

el troquín o tuberosidad menor del húmero. La rotación

externa presenta al surco en una posición más expuesta para

la palpación y revela, en sucesión suave, troquiter, surco bicipital y troquín. La palpación del

surco bicipital debe efectuarse con cuidado, puesto que el tendón de la cabeza larga del

bíceps, con su túnica sinovial, se encuentra dentro de la misma. La presión digital excesiva

no sólo hará daño al paciente sino que además, probablemente, lo pondrá tenso, haciendo

Vista posterior Vista anterior Vista superior

Tuberosidad

menor/Troquín

Tuberosidad mayor/

Troquíter

Surco

bicipital

Ilustración 12. Anatomía del húmero,

vista anterior



48

más difícil la exploración subsiguiente. Nótese que el troquín está al mismo nivel que la

apófisis coracoides (Ilustración 12).

Espina del omóplato

Regresando a la posición inicial, mueva sus manos hacia atrás y en sentido medial, palpe

el acromion conforme se desvanece hacia la espina del omóplato ambos forman un arco

continuo (Ilustración 13). La espina del omóplato, a continuación, se extiende en sentido

oblicuo a través de los cuatro quintos superiores del dorso del omóplato, y termina en un

triángulo plano y liso en el borde medial de este hueso. Palpe el borde medial del omóplato

hasta su ángulo medial superior.

Este ángulo escapular no es tan manifiesto como el ángulo inferior subcutáneo, puesto que

está cubierto por el músculo angular del omóplato y pierde definición por su curva anterior.

Tiene importancia, sin embargo, porque a menudo es sitio de dolor referido desde la columna

cervical.

Borde vertebral del omóplato

Conforme sigue usted hacia abajo el borde medial del

omóplato, observe que se encuentra aproximadamente a 5

cm (el ancho de tres dedos) de las apófisis espinosas de las

vértebras torácicas, y que el triángulo del omóplato en el

extremo vertebral de la columna está a nivel de D3. Desde

el ángulo inferior del omóplato, palpe el borde lateral

hasta el punto en el que el omóplato desaparece por debajo

de los músculos dorsal ancho, redondo mayor y redondo

menor.

Espina del

omóplato

Borde

vertebral del

omóplato

Ilustración 13. Omóplato



49

Codo

El codo, articulación ginglimoidea (bisagra), es una articulación relativamente estable con

soporte óseo firme. Está compuesta por tres

articulaciones (Ilustración 14):

1. Articulación humerocubital

2. Articulación humerorradial

3. Articulación radiocubital

Posición inicial:

Colóquese a un lado del paciente y sostenga la

superficie anterolateral del brazo de éste con una mano.

Con la otra mano, alrededor del bíceps, efectúe una

ligera abducción y extensión del hombro, hasta que el

olecranon se vuelva visible con claridad. Haga que el

cliente efectúe flexión del codo a 90°

aproximadamente.

Se establecerá, en todo lo posible, la localización precisa de cualquier crepitación que se

escuche o se perciba durante el movimiento de la articulación del

codo. La crepitación puede ser causada por engrosamiento

sinovial o de la bolsa, por fractura o por osteoartritis. Verifique

también la existencia de dolor, tumefacción y elevación

de la temperatura.

Epitróclea

De la posición inicial, dirija sus manos en la cara internada y

porción distal del húmero hasta sentir una protuberancia ósea de

forma circular. Sus contornos óseos la epitróclea sobresalen de

Articulación

humerocubital

Articulación

humeroradial

Articulación

radiocubital

Epitróclea

Línea

supraepitroclear

Olécranon

Ilustración 14. Articulación del codo

Ilustración 15. Anatomía del

codo (Vista posterior)



50

manera perceptible en relación con los tejidos circundantes, pálpelo en forma de pinza con

sus manos para detectar si existe alguna anomalía. Ésta se fractura a menudo en el niño.

Línea supraepitroclear del húmero

Mueva sus dedos un poco hacia arriba en línea recta a partir de la epitróclea, y palpe esta

saliente ósea pequeña, aunque cubierta por el origen denso de los músculos flexores de la

muñeca y no muy perceptible. Conforme sigue usted esta línea, verifique las excrecencias

óseas a lo largo de su superficie. En ocasiones se forma una pequeña saliente ósea en la línea

supraepitroclear que atrapa al nervio mediano y produce síntomas de compresión del mismo.

Palpe hacia abajo la línea supraepitroclear y vuelva a la epitróclear. Observe que se puede

palpar una buena porción del codo de esta manera; así, se palparán con eficiencia máxima

tanto el olécranon y su borde cubital asociado como la epitróclea y su línea supraepitroclear.

Olécranon

Dirija sus dedos en el codo del paciente y sentirá el olécranon que es la gran saliente ósea

que está en el extremo superior del cúbito (Ilustración 15). Tiene forma cónica y una punta

relativamente aguda, que está cubierta por piel laxa y desplazable que permite la flexión

extrema del codo. La flexión mueve al olécranon sacándolo de la profundidad de su fosa, y

lo deja en condiciones de ser palpado. Aunque se percibe de manera subcutánea al tacto, el

olécranon está cubierto en realidad por la bolsa del mismo nombre, el tendón del tríceps y la

aponeurosis de este músculo. La bolsa y el tendón son muy delgados y no obstaculizan la

palpación

Borde cubital

Siguiendo con la posición inicial, palpe desde el olécranon hacia abajo por el borde cubital

posterior subcutáneo que corre en línea relativamente recta hacia la apófisis estiloides cubital,

a nivel de la muñeca. A continuación vuelva hacia el olécranon por el mismo camino.



51

Fosa del olécranon

La fosa del olécranon, que se encuentra en el

extremo distal de la parte posterior del húmero, recibe

al olécranon durante la extensión del codo. Está llena

con grasa y cubierta por una porción del tríceps con su

aponeurosis, y es difícil su palpación precisa. La

extensión parcial del codo produce relajación del

músculo tríceps, y lleva su inserción y su origen más

cerca entre sí, con exposición de una parte de la fosa a

la palpación. Si el codo está demasiado extendido, sin

embargo, el olécranon llenará la fosa y hará imposible

la palpación.

Epicóndilo

Localizado en posición lateral con relación al

olécranon, éste es más prominente pero un poco más

pequeño y menos definido que la epitróclea

(Ilustración 16).

Línea supraepicondílea del húmero

Esta es mejor definida y más larga que la línea

supraepitroclear, y se extiende casi hasta la tuberosidad

deltoidea. A partir del epicóndilo, palpe la línea

supraepicondílea y a continuación vuelva hacia el primero

Epitróclea, olécranon y epicóndilo forman una alineación

interesante, casi geométrica (Ilustración 17), que se puede

apreciar si se coloca el dedo pulgar sobre el epicóndilo, el dedo

índice sobre el olecranon y el dedo medio sobre la epitróclea.

Cuando el codo del sujeto está en flexión (90°), los dedos forman un triángulo isósceles.

Epicóndilo

Línea

supraepicondílea

Ilustración 16. Anatomía del húmero,

porción distal, cara lateral, vista

posterior

Ilustración 17. Alineación

geométrica del codo



52

Cuando el codo está extendido, los dedos, moviéndose con las prominencias óseas, forman

una línea relativamente recta. Cualquier desviación importante a partir de esta alineación

puede indicar algún problema anatómico, y requiere investigación más a fondo.

Cabeza radial

Para que usted se oriente, localice de nuevo el epicóndilo y mueva sus dedos 2.5 cm

aproximadamente en sentido distal hasta que encuentre una depresión visible en la piel,

justamente medial y posterior en relación con el grupo muscular

extensor de la muñeca. La cabeza del radio se encuentra en la

profundidad de esta depresión, y es palpable a través de la masa

muscular gruesa de los extensores de la muñeca. Pida al

paciente que vuelva el antebrazo con lentitud, primero en

supinación y luego en pronación; la cabeza radial hará rotación

bajo el pulgar. Si el cliente puede efectuar supinación y

pronación completas, podrán palparse aproximadamente tres

cuartas partes de la cabeza del radio.

El radio se articula con el cóndilo humeral, a nivel de su

extremo proximal, y con la escotadura radiocubital en su extremo distal (Ilustración 18).

Tanto el cóndilo como la escotadura radial se encuentran en la profundidad y no son

palpables. El dolor en esta zona de la cabeza del radio, y alrededor de la misma, puede indicar

sinovitis u osteoartritis de la propia cabeza radial. La cabeza del radio puede estar fuera de

posición y ser más fácilmente palpable si se ha luxado de manera congénita o por causas

traumática.

Cabeza

radial

Ilustración 18. Cabeza radial,

vista anterior



53

Muñeca y mano

Posición inicial:

Para iniciar la palpación de muñeca y mano coloque su pulgar sobre la apófisis estiloides

del radio del paciente y los dedos índice y medio sobre la apófisis estiloides cubital. Estas

dos prominencias óseas son los puntos básicos de referencia de la región del carpo. A partir

de estos puntos, la palpación proseguirá de manera lineal por todos los elementos óseos y

tejidos blandos de la mano.

Huesos de la muñeca:

La muñeca está compuesta por ocho huesos del carpo, situados en dos filas: la fila

proximal del carpo, desde el lado radial hacia el lado cubital, contiene escafoides, semilunar,

piramidal y pisiforme (por delante del piramidal). La fila distal del carpo desde radio hacia

cúbito, está compuesto por trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso (Ilustración

19).

Tubérculo de Lister

Apófisis estiloides

cubital

Apófisis

estiloides radial

Hilera proximal

Hilera distal

Vista posterior

Ilustración 19. Anatomía de la

muñeca



54

Apófisis estiloides radial

La apófisis estiloides radial es verdaderamente lateral cuando la mano está en posición

anatómica (con la palma hacia adelante).

Conforme palpe usted su extremo distal del radio, note el surco pequeño pero definido

que se percibe a lo largo del borde, puede palparlo con mayor facilidad si el paciente realiza

una desviación cubital con flexión de dedos.

Tabaquera anatómica

La tabaquera anatómica es una depresión pequeña

localizada inmediatamente distal y un poco dorsal en

relación con la apófisis estiloides del radio. Se pone

de manifiesto y es palpable cuando el paciente

extiende y abduce el pulgar (Ilustración 20).

Escafoides

El escafoides está situado en el lado radial

del carpo. Representa el piso de la tabaquera

anatómica. Es el hueso más grande de la fila

proximal del carpo. La desviación cubital hace que el escafoides se deslice desde su

articulación por debajo de la apófisis estiloides radial, de modo que se vuelve palpable,

realice su valoración con esta desviación y pálpelo en forma de pinza con sus dedos índice

y pulgar. De todos los huesos de esta región es el que se fractura más a menudo.

Trapecio

El trapecio está localizado en el lado radial del carpo, sitio en el que se articula con el

primer metacarpiano. Desplace sus dedos en sentido distal a la tabaquera anatómica para

palpar la articulación entre trapecio y primer metacarpiano. La articulación está en silla de

Tabaquera

anatómica

Ilustración 20. Localización de la tabaquera

anatómica



55

montar, y se encuentra inmediatamente proximal a la eminencia tenar. Se palpa con más

facilidad si se le pide al enfermo que haga flexión y extensión del pulgar.

Tubérculo del radio (Tubérculo de Lister)

El tubérculo de Lister se encuentra aproximadamente en la parte del dorso y media de la

muñeca, desde la apófisis estiloides radial. Se siente como prominencia o nódulo óseo

longitudinal pequeño (Ilustración 19).

Hueso grande

Conforme mueve usted sus dedos en sentido distal desde el tubérculo de Lister, encontrará

la base del tercer metacarpiano, el más grande y más prominente de los huesos del

metacarpiano. El hueso grande se encuentra en la fila distal del carpo, entre la base del tercer

metacarpiano y el tubérculo radial. Es el más grande de todos los huesos del carpo, como su

nombre lo indica, y se palpa inmediatamente proximal en relación con la base del tercer

metacarpiano. Cuando la muñeca se encuentra en posición neutra observará usted una

depresión pequeña en la región del hueso grande, que en realidad es una curva del propio

hueso. Cuando la muñeca es colocada en flexión esta depresión se desplaza en sentido distal,

y el hueso grande se desliza desde debajo del semilunar para llenar el sitio que estaba ocupado

por la depresión.

Semilunar

El semilunar, justamente proximal en relación con el hueso grande, se distingue porque se

luxa más a menudo y además porque es el hueso de la muñeca que se fractura con más

frecuencia en segundo lugar. Se encuentra en la fila proximal del carpo, y se articula en este

sentido con el radio y en sentido distal con el hueso grande. Es palpable en posición

justamente distal al tubérculo radial. Conforme se efectúa la palpación, se pide al paciente

que haga flexión y extensión de la muñeca de modo que sean perceptibles los movimientos

de la articulación entre semilunar y hueso grande. El semilunar, el hueso grande y la base del



56

tercer metacarpiano están en línea entre sí, y están cubiertos por el tendón del músculo

segundo radial externo, que se inserta en la base del tercer metacarpiano.

Apófisis estiloides cubital

Vuelva a la posición básica con sus dedos sobre las apófisis estiloides cubital y radial del

paciente. Note primero que la apófisis estiloides cubital no se extiende tanto en sentido distal

como la radial, y que es más prominente y más gruesa que su contraparte radial. En la

posición anatómica, la apófisis estiloides cubital no está directamente a lo largo del lado de

la muñeca, pues se encuentra tanto en posición medial como hacia atrás. El cúbito y su

apófisis estiloides no participan en realidad en la articulación de la muñeca; sólo el radio se

articula con la fila proximal del carpo. Palpe el borde cubital subcutáneo afilado hasta el

olecranon y vuelve hasta apófisis estiloides cubital, se percibe un surco dorsal superficial

pequeño que corre en sentido longitudinal. El tendón del músculo cubital posterior corre por

este surco. Se palpa con más facilidad cuando la mano está desviada en sentido radial y el

músculo se encuentra en contracción.

Piramidal

El piramidal se encuentra justamente distal a la apófisis estiloides cubital, en la fila

proximal del carpo. Para facilitar su palpación la mano debe ser desviada en sentido radial,

de modo que el piramidal salga desde debajo de la apófisis estiloides cubital. Incluso así

puede ser difícil encontrarlo porque se encuentra además bajo el pisiforme. El piramidal es

vulnerable a las lesiones traumáticas, y ocupa el tercer lugar en frecuencia de fracturas entre

todos los huesos del carpo.

Pisiforme

Conforme se investiga la región anterolateral del piramidal se encontrará un hueso

sesamoideo pequeño, el pisiforme, que está incluido en el tendón del músculo cubital

anterior.



57

Gancho del hueso ganchoso

El gancho de este hueso está situado en posición ligeramente distal y radial al pisiforme.

Para localizarlo, ponga su articulación interfalángica (IF) del pulgar sobre el pisiforme del

paciente y apunte con el extremo de dicho dedo hacia el espacio membranoso que hay entre

los dedos pulgar e índice del paciente; descansando la punta de su pulgar sobre la palma de

éste. El gancho del hueso ganchoso se encuentra directamente bajo la punta de su pulgar,

pero como está sepultado bajo capas de tejidos blandos, será necesario que se haga presión

con firmeza para encontrar su contorno bastante superficial. El gancho tiene importancia

porque forma el borde lateral (radial) del túnel de Guyon, que contiene al nervio y a la arteria

cubital en su camino hacia la mano. El borde medial del túnel de Guyon está formado por el

hueso pisiforme.

Metacarpianos

Los metacarpianos pueden ser palpados en orden, desde el

índice hacia el meñique (Ilustración 21). Conserve su pulgar

sobre la palma del cliente, localice la base del segundo

metacarpiano con los dedos índice y medio y pálpelo a toda su

longitud. Las superficies dorsal y radial son casi subcutáneas y

se palpa con facilidad. Las interrupciones o las excrecencias de

hueso a lo largo de la superficie dorsal o la sensibilidad

extraordinaria a este nivel sugieren fractura.

Los metacarpianos tercero, cuarto y quinto deben ser

palpados de la misma manera.

Los metacarpianos segundo y tercero están fijos con firmeza en el carpo, y por lo tanto

son inmóviles, lo que da a los dedos índice y medio la estabilidad necesaria para efectuar los

movimientos de pinza fina. En contraste, los metacarpianos cuarto y quinto son móviles.

Metacarpianos

Ilustración 21. Metacarpianos



58

Como tales, proporcionan arcos muy amplios de movilidad a los dedos anular y meñique

y permiten que la palma se cierre sobre el lado cubital de la mano, con lo que se impide que

se deslicen los objetos que se hayan sujetado con ella.

Primer metacarpiano

Debe palparse la continuidad del primer metacarpiano desde la tabaquera anatómica hacia

la articulación metacarpofalángica. Obsérvese que es más corto y más ancho que los otros

metacarpianos. Es indispensable descubrir si hay molestias en las articulaciones de ambos

extremos.

Articulación metacarpofalángica

Desplace sus dedos en sentido distal desde los metacarpianos, y palpe las articulaciones

fusiformes (nudillos) en tanto se colocan en flexión, de modo que se expongan éstas, se

vuelvan accesibles los cóndilos de los extremos metacarpianos y sea más evidente el contorno

articular. Se palpa una hendidura ligera en la superficie dorsal de la articulación. Por este

sitio pasa el tendón extensor en su camino hacia el dedo. La fractura de los metacarpianos

ocurre más a menudo en el cuello, sitio en el que la diáfisis se une con la cabeza. La frecuencia

de fracturas es más grande en el quinto metacarpiano.



59

Falanges

En cada mano existen catorce falanges, puesto que en el

pulgar tiene dos y los otros dedos tienen tres cada uno. La

falange proximal y media se articula a nivel de las

articulaciones interfalángicas proximales (IFP), y las

falanges distal y medial a nivel de las articulaciones

interfalángicas distales (IFD) (Ilustración 22). En ocasiones

encontrará usted que a la palpación un dedo parece distinto

a los otros de la misma mano, lo mismo que de la otra mano.

Por ejemplo, el dedo fracturado que se consolida en posición

deficiente puede perder su continuidad lineal suave a lo largo

de uno de sus rayos falángicos, y desarrollar una callosidad sobre el punto de fractura. La

articulación interfalángicas deben ser palpadas en busca de tumefacción, dolor y asimetría, y

se compararán con las de la mano opuesta.

Cadera y Pelvis

El paciente puede estar en bipedestación o en decúbito, lo que sea más cómodo. Si es

posible se efectuará alguna parte de la exploración mientras está erguido, puesto que las

alteraciones patológicas que pasan inadvertidas en la posición en la que no se carga peso

pueden volverse presente bajo la tensión de la carga de peso.

Superficie Anterior

Su primer contacto debe ser suave, pero firme. Conforme efectúa la palpación mida la

temperatura cutánea y tome nota de las alteraciones de sensibilidad que aparezcan. Es mejor

hacer la palpación de ambos lados al mismo tiempo para facilitar la comparación.

Falanges

IFM

D

IFP

IFD

D

Ilustración 22. Falanges



60

Cresta iliaca

Quédese frente al paciente y coloque sus manos sobre

los lados de la cintura. Deslizando las manos hacia abajo

encontrará el borde óseo de las crestas iliacas, es

subcutánea y sirve como punto de origen o inserción de

diversos músculos. Ninguno de estos músculos cruza la

cresta lineal ósea, que queda libre para la palpación. En

condiciones normales las crestas iliacas están a nivel entre

sí. Cuando no lo están, el fenómeno suele ser causado por

oblicuidad pélvica (Ilustración 23).

Espinas iliacas anterosuperiores

Siga el borde de las crestas iliacas descendiendo un poco sus dedos y encontrará

superficialmente hacia delante, concluyendo en una proyección muy definida las espinas

iliacas anterosuperiores (EIAS). En las personas delgadas las prominencias óseas a las cuales

nos referimos son subcutáneas, pero en los individuos obesos están cubiertas por tejido

adiposo y quizá sea más difícil encontrarlas, sin embargo, son más fáciles de palpar cuando

la persona está sentada y los músculos están relajados.

Tubérculo iliaco

Conserve el pulgar sobre la espina iliaca anterosuperior y mueva sus otros cuatro dedos

hacia atrás, a lo largo del labio lateral de la cresta iliaca. A unos 7.5 cm de la parte alta de la

cresta puede palpar el tubérculo iliaco, que señala el punto más alto de la misma. El tubérculo

iliaco queda a nivel de la apófisis espinosa de la vértebra L5.

Crestas

iliacas

Espinas Iliacas

anterosuperiores

Ilustración 23. Cresta iliaca



61

Trocánter mayor

Mientras sus pulgares están aún colocados en

las espinas iliacas anterirosuperiores, mueva los

otros cuatro dedos hacia abajo desde los

tubérculos iliacos aproximadamente a 10 cm, en

la parte superior y lateral del muslo, pídale al

paciente que realice rotación interna y externa de

cadera, lo que hará más fácil la localización del

trocánter mayor (Ilustración 24).

El borde posterior del trocánter mayor está

relativamente descubierto y, como tal se palpa

con facilidad. Las porciones anterior y lateral

están cubiertas por el tensor de la fascia lata y el

glúteo medio, y son menos accesibles a la

palpación. En condiciones normales los trocánteres están a nivel. Dos alteraciones que

tienden a hacer desigual el nivel de los trocánteres son la luxación congénita de cadera y la

fractura de la cadera que ha cicatrizado en posición deficiente.

Tubérculos púbicos

Con los dedos fijos en los trocánteres, mueva los pulgares

a lo largo de los rebordes inguinales en sentido medial y

oblicuo hacia abajo, hasta que pueda percibir los tubérculos

púbicos. Aunque están ocultos bajo el pelo púbico y el cojín

de grasa de esta región (monte de venus) los tubérculos

púbicos son protuberancias óseas palpables. Observe que

están al mismo nivel, como la parte alta de los trocánteres

mayores (Ilustración 25).

Trocánter

Mayor

Tubérculos

púbicos

Ilustración 24. Trocánter mayor

Ilustración 25. Pubis



62

Superficie Posterior

Para esta parte de la exploración de la cadera, el paciente debe estar en decúbito lateral

con la cadera en flexión.

Espinas iliacas posterosuperiores

Estas salientes óseas se localizan con facilidad,

puesto que están directamente por debajo de los

hoyuelos visibles que hay justamente por encima de las

regiones glúteas. Estas espinas son subcutáneas y se

palpan con facilidad (Ilustración 26). Con el paciente

acostado de lado, fije su pulgar sobre la espina superior

y palpe a lo largo de la parte posterior de la cresta iliaca

hasta llegar al tubérculo iliaco. Todo el borde de la

cresta iliaca es subcutáneo desde las espinas iliacas

superiores posterior y anterior.

Trocánter mayor

Con su pulgar en la espina iliaca posterior superior, mueva los dedos hacia abajo y podrá

palpar de nuevo la superficie posterior del trocánter mayor.

Espinas iliacas

posterosuperiores

Trocánter

mayor

Ilustración 26. Anatomía ósea de cadera y

pelvis, vista posterior



63

Tuberosidad isquiática

La tuberosidad isquiática está localizada en la parte

media de la región glútea, a nivel aproximado del

pliegue glúteo. La tuberosidad es difícil de palpar si la

cadera se encuentra en extensión, puesto que está

cubierta por el músculo glúteo mayor y por tejido

adiposo. Sin embargo, si la cadera se encuentra en

flexión el glúteo mayor se mueve hacia arriba y la

tuberosidad isquiática se hace fácilmente palpable. Las

tuberosidades se encuentran en el mismo plano

horizontal que los trocánteres menores (Ilustración

27).

Con los cuatro dedos colocados sobre el trocánter mayor, mueva su pulgar desde la espina

iliaca posterosuperior hacia la tuberosidad isquiática.

Rodilla

Posición inicial:

Como preparación para la palpación, pida al paciente que se siente en el borde de la mesa

de exploración (Ilustración 28). La rodilla será más accesible si se sienta en un banquillo

frente a él. En esta posición se puede fijar la pierna del paciente entre las del fisioterapeuta y

le quedan ambas manos libres para la exploración. El paciente encamado debe estar en

posición supina, con las rodillas en flexión de 90°.

Tuberosidad

isquiática

Ilustración 27. Tuberosidad isquiática



64

Como algunos de los contornos de la rodilla desaparecen por

completo en la extensión, será más fácil palpar esta articulación

cuando se encuentre en flexión, momento en que la piel está

tensa sobre los huesos y hace más definidas las prominencias

esqueléticas. Además los músculos, tendones y ligamentos de la

articulación se relajan durante la flexión sin carga de peso, lo que

hace más fácil palpar las salientes óseas y los bordes articulares.

Superficie Medial

Con objeto de que se oriente para la

palpación, coloque sus manos sobre la

articulación de la rodilla del paciente de modo

que sus dedos se vuelvan sobre la superficie

poplítea (superficie posterior de la rodilla).

Coloque los pulgares en la porción anterior de

esta articulación, y haga presión en las

depresiones de tejidos blandos a cada lado del

tendón infrarrotuliano (Ilustración 29). Estas

depresiones sirven como puntos centrales de orientación para la palpación de la superficie

medial de la articulación de la rodilla. Cuando

sepresiona sobre dichas depresiones está en realidad

palpando una pared de la línea articular entre el

fémur y tibia.

Meseta tibial medial

Coloque su pulgar por debajo, en la depresión de

tejidos blandos, hasta que pueda percibir el borde

superior afilado de la meseta tibial medial

Ilustración 28.

Exploración de rodilla,

posición del paciente

Ilustración 29. Punto de orientación para la

palpación de la rodilla

Ilustración 30. Meseta tibial



65

(Ilustración 30). El borde superior no articulante de la meseta es palpable por detrás hasta el

punto de contacto de la meseta tibial y el cóndilo femoral, y por delante hasta el tendón

infrarrotuliano. La propia meseta sirve como punto de inserción del menisco medial.

Tubérculo tibial

Siga el tendón infrarrotuliano en sentido distal

hasta el sitio en el que se inserta en el tubérculo tibial

(Ilustración 31). Justamente medial en relación con

el tubérculo se encuentra la superficie subcutánea de

la tibia, por debajo de la ceja de la meseta tibial. Esta

área tiene importancia por la inserción de la pata de

ganso y por la bolsa articular.

Cóndilo femoral medial

Conforme mueve su pulgar hacia arriba encontrará

al cóndilo femoral medial, parte del que es palpable

inmediatamente medial en relación con la rótula

(Ilustración 32). La mayor parte del cóndilo femoral

es accesible a la palpación si la rodilla se encuentra

en flexión de más de 90°. En ocasiones se podrá

percibir un defecto en la superficie cartilaginosa,

secundario a fragmentos osteocondrales o a

osteoartritis. El cóndilo es también palpable a lo largo

de su borde medial afilado, en sentido proximal hasta la porción superior de la rótula, y en

sentido distal hasta la unión de la tibia y el fémur. A menudo se palpan excrecencias pequeñas

de hueso (osteofitos) en los individuos con osteoartritis de la rodilla.

Ilustración 31. Tubérculo tibial

Ilustración 32. Cóndilo femoral



66

Tubérculo aductor

Vuelva a la superficie medial del cóndilo femoral medial, y muévase más hacia tras aún

hasta que localice el tubérculo aductor en el extremo distal de la depresión natural que se

encuentra entre el vasto interno y los tendones de la corva. Aproximadamente 2 cm proximal

al epicóndilo medial es palpable el tubérculo del aductor, quedando oculto hasta cierto punto

por la unión de la parte tendinosa del aductor mayor. Este tubérculo representa la parte más

distal del borde suprcondíleo medial, del cual sólo es palpable una pequeña parte.

Superficie Lateral

La depresión de tejidos blandos que está justamente lateral en relación con el tendón

infrarrotuliano es el punto de orientación para la palpación de las prominencias óseas de la

superficie lateral (Ilustración 33)

Ilustración 33. Exploración de rodilla,

prominencias óseas de la superficie

lateral



67

Meseta tibial lateral

Empuje con su dedo pulgar en la depresión de tejidos

blandos hasta que perciba el borde superior de la meseta

tibial lateral. Pálpela a lo largo de este borde afilado (línea

articular lateral) hasta el punto de contacto entre la tibia y el

fémur (Ilustración 34).

Tubérculo lateral

El tubérculo lateral es la gran prominencia de hueso que

está inmediatamente por debajo de la meseta tibial lateral.

Pálpela conforme hace también la exploración

nuevamente del tendón infrarrotuliano y el tubérculo tibial

(Ilustración 35).

Cóndilo femoral lateral

Vuelva hacia la depresión de tejidos blandos y muévase hacia arriba y en sentido lateral

sobre el borde afilado del cóndilo femoral lateral. Es palpable a todo lo largo de la superficie

lisa, hasta el sitio de contacto entre la tibia y el fémur. Como una parte importante de este

elemento está cubierta por la rótula, el cóndilo femoral lateral tiene menos superficie

disponible para la palpación que el medial, sin embargo, si la rodilla está en flexión a más

90° se vuelve palpable una parte más amplia de la superficie articular del cóndilo.

Epicóndilo femoral lateral

Del cóndilo femoral lateral, desplace su pulgar hacia arriba y encontrará el contorno óseo

del epicóndilo lateral. Aquí se encuentra la inserción del ligamento colateral peroneo y el

retináculo lateral de la rótula en el borde superior del cóndilo. Hacia dorsal y en paralelo al

ligamento colateral discurre el ligamento arqueado, cubierto por la cabeza lateral del

gastrocnemio. La causa más frecuente de dolor en la zona lateral de la rodilla en corredores

es el Síndrome de Fricción de la Banda Iliotibial (o cintilla iliotibial), por ello se denomina

Ilustración 34. Meseta tibial, vista

lateral

Ilustración 35. Tubérculo tibial



68

también como la Rodilla del Corredor. Consiste en la irritación de la región lateral de la

rodilla provocada por el deslizamiento repetido entre el tendón de la banda iliotibial y el

epicóndilo externo del fémur.

Cabeza del peroné

Desde el epicóndilo femoral lateral mueva

usted su pulgar hacia abajo y hacia atrás a través

de la línea articular. La cabeza del peroné se

encuentra situada al mismo nivel

aproximadamente que el tubérculo tibial

(Ilustración 36).

Surco Troclear y Rótula

El surco troclear, por el que se desliza la rótula, está

cubierto por cartílago articular pero no se articula con la

tibia.

Después de colocar sus pulgares sobre las líneas

articulares medial y lateral, muévalos hacia arriba a lo

largo de los dos cóndilos femorales hasta el punto más

alto de la rótula (Ilustración 37). A continuación, arriba

de la rótula, palpe hacia la línea medial hasta que llegue a la depresión del surco troclear.

(Ilustración 38)

La rótula esta fija en el surco troclear durante la

flexión, y es móvil sobre el mismo durante la extensión.

Así, las porciones medial y lateral de la superficie dorsal

de la rótula son mucho más accesibles a la palpación

cuando la rodilla se encuentra extendida. Note que es más

Ilustración 36. Cabeza del peroné

Ilustración 37. Palpación de las

paredes medial y lateral del surco

troclear. Note que la pared lateral es

más alta

Ilustración 38. Palpación del surco

troclear



69

fácil empujar a la rótula en sentido medial que en sentido lateral. En ocasiones se encontrará

un defecto cartilaginoso bajo la rótula o un borde rotuliano áspero secundario a osteoartritis.

Pie y el Tobillo

Para palpar pie y tobillo pida al paciente que se siente en el borde de la mesa de

exploración con las piernas colgando libremente, mientras se sienta en un banquillo frente a

él. Estabilice el pie y la parte inferior de la pierna con una mano sujetándolo por el talón. En

esta posición es relativamente fácil manipular el pie hacia diversas posturas para hacer la

palpación. Como los huesos del pie, en su mayor parte, son subcutáneos, sus prominencias

constituyen los puntos de referencia más prácticos.

Ilustración 39.Anatomía ósea de tobillo y pie

1era articulación

metatarsofalángica 1er

metatarsiano

Calcáneo

1era

cuña

Maléolo

medial

Escafoides

Astrálago



70

Superficie Medial

Cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica

La cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica correspondiente son

palpables a nivel de la base de los dedos (Ilustración 39). Note cualquier excresencia ósea

acompañante que se encuentre en la cabeza del metatarsiano. La articulación

metatarsofalángica es la más afectada a menudo en caso de gota y de hallux valgus. Desde la

articulación explore en sentido proximal la parte medial de la diáfisis del primer

metatarsiano.

Primera articulación metatarsocuneiforme

El metatarsiano sobresale de manera ligera a

nivel de su base, y se encuentra con la primera

cuña para formar la primera articulación

metatarsocuneiforme (Ilustración 40). La

primera cuña se proyecta en sentido distal casi a

1.25 cm más allá que las otras cuñas. Se articula

con la base del primer metatarsiano en una

articulación plana simple, y el movimiento que

facilita es de deslizamiento.

Tubérculo del escafoides

Conforme sigue moviendo sus dedos en sentido proximal a lo largo del borde medial del

pie, la siguiente prominencia ósea grande que encontrará es el tubérculo del escafoides. El

escafoides se articula con otros cinco huesos: en sentido proximal con la cabeza del astrágalo,

en sentido distal con tres cuñas y en sentido lateral con el cuboides. A veces se observa en

niños necrosis aséptica del escafoides, que se caracteriza por alteración de sensibilidad local

y cojera, más aún, si el tubérculo es demasiado prominente, puede hacer presión con el

contrafuerte medial del zapato y volverse doloroso.

Ilustración 40. Primera articulación

metatarsocuneiforme



71

Cabeza del astrágalo

El lado medial de la cabeza del astrágalo es

inmediatamente proximal en relación con el escafoides

(Ilustración 41). Se puede encontrar al hacer una

inversión y eversión de la porción distal o anterior del pie;

el movimiento resultante entre el astrágalo y escafoides es

palpable. La eversión hace que la cabeza del astrágalo se

vuelva más prominente al sobresalir por debajo del

escafoides. Si la cabeza del astrágalo es difícil de

encontrar, trace una línea entre el maléolo medial y el tubérculo del escafoides, haga una

bisección de la línea y explore esa zona. La cabeza del astrágalo se encuentra directamente

bajo sus dedos cuando el pie está en posición neutra, y se observa como una depresión ligera.

En caso del pie plano, la cabeza de este hueso se vuelve prominente en el lado medial.

Maléolo medial

Desde la cabeza del astrágalo explore en sentido proximal hasta que llegue al maléolo

medial (extremo distal de la tibia), que es prominente. El maléolo cubre la superficie medial

del astrágalo y añade estabilidad ósea a la articulación del tobillo.

Apófisis menor del calcáneo

Muévase en sentido plantar aproximadamente a través de un dedo desde el extremo distal

del maléolo hasta que encuentre la apófisis menor del calcáneo. Se trata de un elemento

pequeño, aunque quizá no palpable, pero con importancia anatómica. Da sostén al astrágalo

y sirve como inserción para el ligamento calcaneoescafoideo inferior, los problemas de esta

alineación anatómica pueden producir pie plano.

Ilustración 41. Cabeza del astrágalo



72

Superficie Lateral

Para palpar la superficie lateral del pie, continúe su estabilización en la posición inicial.

Quinto metatarsiano: quinta articulación metatarsofalángica

Estos elementos anatómicos están situados en la porción lateral de la base de los dedos.

Note que las cabezas de los metatarsianos primero y

quinto son, en condiciones normales, los más

prominentes. Explore en sentido proximal a lo largo de

la parte lateral de la diáfisis del quinto metatarsiano

hasta la parte saliente de su base, la apófisis estiloides.

Directamente por detrás de la saliente de la apófisis, y

enfrente del cuboides, se encuentra una depresión que

es aumentada por el surco del propio hueso cuboides.

Este surco es creado por el tendón del músculo peroneo

lateral largo en su trayectoria hacia la superficie plantar medial del pie (Ilustración 42).

Calcáneo

Muévase en sentido proximal a lo largo del borde

lateral del pie hacia el calcáneo, que es subcutáneo y se

palpa con facilidad (Ilustración 43). El calcáneo es el

más grande de los huesos tarsianos y está situado por

debajo del astrágalo y por detrás del escafoides y

cuboides. Tiene forma rectangular y se proyecta por

delante y por detrás, pasado el astrágalo. La proyección

dorsal forma el talón.

Maléolo lateral

El maléolo lateral, localizado en el extremo distal del peroné (Ilustración 44), se extiende

más en sentido distal y es de ubicación más posterior que el maléolo medial. Su configuración

Ilustración 42. Quinta articulación

metatarsofalángica

Ilustración 43. Calcáneo



73

permite que la mortaja del tobillo alcance 15° en sentido lateral, y su extensión distal

adicional actúa como freno a las fuerzas de tensión que

producen eversión del tobillo. El maléolo medial, que tiene

una extensión menos distal, no tiene esa ventaja mecánica,

y es menos eficaz para prevenir el tipo de esguince en

inversión que se observa muy a menudo. Estas diferencias

de longitud y posición de los maléolos se perciben con más

facilidad si coloca sus dedos en la porción anterior de ambos

maléolos. La frecuencia de fractura maleolar por trauma es

relativamente grande.

Si coloca su pulgar en la porción más anterior del maléolo lateral y pone en flexión plantar

el pie del paciente, la porción anterolateral de la cúpula astragalina se vuelve palpable

conforme sale al hacer rotación desde debajo de la mortaja del tobillo.

Región del Seno Astragalino

Estabilice el pie del paciente a nivel del calcáneo con una mano, y coloque el pulgar de su

mano libre en la depresión de tejidos blandos que es justamente anterior en relación con el

maléolo lateral.

La depresión se encuentra sobre el seno astragalino, que está lleno con el tendón del

músculo extensor corto de los dedos del pie y un cojín suprayacente de grasa. Sin embargo,

se puede palpar la superficie dorsal superior del calcáneo cerca de su articulación, con el

hueso cuboides a través de estos tejidos blandos. Si invierte el pie, será capaz de palpar el

lado lateral del cuello del astrágalo al clavar sus dedos de manera profunda en el seno.

Directamente a través de esta zona se efectúa la artrodesis subastragalina.

Ilustración 44. Maleolo lateral



74

Cúpula del astrágalo

Conserve el pie del paciente en inversión y haga flexión plantar con él. Se vuelve palpable

una porción pequeña de la cúpula del astrágalo; es palpable una porción más grande de

superficie sobre su lado lateral que sobre su lado medial adyacente al maléolo medial. En

ocasiones se palpa un defecto en la superficie articular de la cúpula.

Articulación tibioperonea inferior

Esta articulación se encuentra en posición proximal en relación con el astrágalo. Como es

cubierta por el ligamento peroneo tibial anterior e inferior, es imposible la palpación directa

de la propia articulación; sin embargo, puede encontrarse una depresión ligera directamente

sobre ella. Los huesos de la articulación pueden separarse (diastasis) después de lesión

traumática de tobillo.

Área del segmento posterior del pie

Haga que el paciente relaje el pie; sosténgala con una mano, y coloque el pulgar y dedos

en las depresiones de tejidos blandos a cada lado del tendón de Aquiles.

Cúpula del calcáneo

El tercio posterior descubierto de la cúpula hace la protrusión manifiesta desde la parte de

atrás de la articulación del tobillo. Conforme mueve sus dedos en sentido plantar a lo largo

de las paredes del calcáneo, note que el hueso sobresale a nivel de su base plantar. Esta

saliente puede volverse excesiva después de fractura por compresión del tercio posterior del

calcáneo.

Superficie Plantar

En general, la palpación de las prominencias óseas de la superficie plantar es difícil porque

están cubiertas por bandas aponeuróticas, cojines de grasa y grandes callosidades. Para

explorar la superficie plantar pida al paciente que extienda la pierna con la planta del pie

frente a usted, y estabilice la parte baja de la extremidad inferior sujetándola por detrás.



75

Huesos sesamoideos

Desde el tubérculo medial del calcáneo, palpe en sentido distal a lo largo del arco

longitudinal medial después de la base del primer metatarsiano hasta la primera articulación

metatarsofalángica. Si hace presión con firmeza en el primer metatarsiano puede percibir los

dos pequeños huesos sesamoideos que se encuentran dentro del tendón del músculo flexor

corto plantar. La cabeza del primer metatarsiano carga una gran parte del peso corporal, y los

sesamoideos distribuyen cierta parte de la presión de la carga del peso. Además le dan

refuerzo mecánico al tendón flexor del dedo gordo, en especial cuando se efectúa el impulso

con los dedos. Si se inflaman (sesamoiditis) suelen volverse dolorosos.

Cabezas de los metatarsianos

Desplace sus dedos en sentido lateral y palpe cada cabeza de los metatarsianos colocando

su pulgar sobre la superficie plantar y su índice sobre la superficie dorsal. El arco transverso

de la porción distal del pie está localizado inmediatamente por detrás de las cabezas de los

metatarsianos; es este arco el que hace más prominentes las cabezas de los metatarsianos

primero y quinto. Conforme palpa las cabezas, trate de establecer si alguna es prominente de

manera desproporcionada. Si ocurre así con una de ellas, debe cargar una cantidad no

acostumbrada de peso y estará expuesta a diversos problemas. Estas alteraciones patológicas

ocurren más a menudo en la cabeza del segundo metatarsiano; y las callosidades que se han

formado a causa del aumento de presión pueden ocultar por completo a esta cabeza. En

ocasiones la cabeza del quinto metatarsiano está cubierta por una gran callosidad. El dolor

en las cabezas de los metatarsianos segundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis

aséptica (falta de circulación sanguínea) que, a su vez, produce marcha antálgica.

Columna cervical y de la articulación temporomandibular

Se hará palpación del cuello mientras el paciente se encuentra en posición de decúbito

supino, puesto que los músculos que cubren las prominencias más profundas del cuello se



76

encuentran en relajación en dicha posición y los elementos óseos se define de manera más

precisa.

Superficie anterior

Para palpar los elementos óseos de la parte anterior del cuello, colóquese a un lado del

paciente y apoye el dorso del cuello del mismo con una mano; deje la otra libre para hacer la

palpación. El soporte firme en la base del cuello permite al cliente sentirse más tranquilo y

relajarse de manera más completa.

Hueso hioides

El hueso hioides, elementos en forma de herradura, está

situado por encima del cartílago tiroides (Ilustración 45). En

el plano horizontal está enfrente del cuerpo vertebral de C3.

Para palpar este hueso, coloque su mano en forma cóncava

alrededor de la cara anterior del cuello del paciente, justamente

por encima del cartílago tiroides. Investigue con una acción de

pinza de sus dedos medio y pulgar para palpar los dos

extremos del hueso. Estas apófisis largas y delgadas se originan en la línea media del cuello,

y a continuación se dirigen hacia los lados y hacia atrás. Pida al paciente que degluta; cuando

lo haga, se hará perceptible el movimiento del hueso hioides.

Cartílago tiroides

Deslice los dedos por la línea media hacia abajo

hasta que entren en contacto con el cartílago tiroides y

su escotadura superior pequeña e identificable

(Ilustración 46). Desde ahí, palpe la parte superior en

protrusión de dicho cartílago. La parte de arriba del

cartílago, conocida a menudo como “manzana de

Adán”, indica el nivel del cuerpo vertebral C4, en

Ilustración 45. Hueso hioides

Ilustración 46. Cartílago Tiroides



77

tanto que la porción inferior indica el nivel de C5. Aunque el cartílago tiroides no es tan

amplio como el hueso hioides, es más largo en dirección cefalocaudal.

Primer anillo cricoideo

El primer anillo cricoideo está situado inmediatamente por debajo del borde inferior bien

definido del cartílago tiroides, frente a C6. Es el único anillo completo de la serie cricoidea

(que es parte integral de la tráquea), y está inmediatamente por encima del sitio de la

traqueostomía de urgencia. El anillo debe ser palpado con suavidad, puesto que la presión

excesiva puede hacer que el paciente crea que se asfixia. Pida al paciente que degluta; cuando

lo hace se vuelve perceptible el movimiento del primer anillo cricoideo, aunque no es tan

notable como el del cartílago tiroides.

Tubérculo carotídeo

Al correr usted hacia afuera los dedos hasta 2.5 cm aproximadamente a partir del primer

anillo cricoideo, llegará a nivel del tubérculo carotídeo, tubérculo anterior de la apófisis

transversal de C6. El tubérculo carotídeo es pequeño y se encuentra apartado de la línea

media, en la profundidad bajo los músculos suprayacentes, pero sí se puede palpar. Se puede

percibir si hace usted presión hacia atrás desde la posición lateral de sus dedos. Los

tubérculos carotídeos de C6 deben ser palpados por separado, puesto que la palpación

simultánea puede restringir la circulación de ambas arterias carotídas, que corren junto a los

tubérculos y producir el reflejo carotídeo. El tubérculo carotídeo es usado a menudo como

referencia anatómica del acceso quirúrgico anterior a C5 y C6, como sitio para la inyección

del ganglio cervical estrellado.

Mientras explora la porción anterior del cuello, localice la pequeña saliente dura de la

apófisis transversa de C1, que se encuentra entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis

estiloides del cráneo, justamente por detrás de la oreja. Por ser la apófisis transversa más

ancha de la columna cervical es palpable con facilidad y, aunque tiene poca importancia, es

un punto de referencia fácilmente identificable.



78

Superficie posterior

Las referencias anatómicas de la superficie posterior del cuello son más accesibles a la

palpación si se coloca atrás de la cabeza del paciente de modo que éste no tenga necesidad

de usar los músculos del cuello para sostener la cabeza, y aliéntelo para que se relaje

(Ilustración 47).

Occipucio

La palpación de la superficie posterior del cuello

se inicia a nivel del occipucio, porción posterior del

cráneo.

Protuberancia occipital externa

Esta protuberancia, saliente redondeada, se

encuentra en la región occipital de la línea media y

señala el centro de la línea superior de la nuca.

Línea superior de la nuca

Mueva sus dedos en sentido lateral desde la

protuberancia occipital externa para palpar la línea

superior de la nuca, que es un reborde transverso pequeño que se extiende hacia afuera desde

ambos lados de la protuberancia occipital externa.

Apófisis mastoides

Al hacer la palpación en sentido lateral desde el borde lateral de la línea superior de la

nuca, se perciben las apófisis mastoides redondeadas.

Occipucio

Apófisis espinosas

cervicales

Ilustración 47. Superficie posterior del cuello



79

Apófisis espinosa de las vértebras cervicales

La apófisis espinosa se encuentra a lo largo de la línea

media posterior de la columna cervical (Ilustración 48).

Para parparlas, coloque las manos en forma cóncava

alrededor de un lado del cuello y revise la línea media con

la punta de los dedos. Como no hay ningún músculo que

cruce la línea media, ésta indentada. Los tejidos blandos de

la región lateral sobresalen y ponen de relieve la

indentación, y están compuestos por los músculos

pararraquídeos profundos y la parte superficial del

trapecio.

Empiece a nivel de la base del cráneo; la apófisis espinosa de C2 es la primera que se

puede palpar. Conforme se palpan las apófisis espinosas desde C2 hasta D1, obsérvese la

lordosis normal de la columna cervical. En algunas personas se encontrarán apófisis

espinosas de C3 a C5 bífidas (divididas y constituidas por dos excrecencias pequeñas de

hueso). La apófisis espinosa de C7 y D1 son más grandes que las que están por encima. En

condiciones normales las apófisis están en línea entre sí; el cambio en su alineación normal

puede ser causado pro luxación de una articulación apofisiaria intervertebral o por fractura

de la apófisis después de traumatismo.

Carillas articulares (articulaciones apofisiarias intervertebrales)

Mueva cada mano, a partir de las apófisis espinosas de C2, en sentido lateral a 2.5 cm

aproximadamente, y empiece a palpar las articulaciones apofisiarias (de las carillas

articulares) que se encuentran entre una y otra vértebra cervical. Estas articulaciones

producen a menudo síntomas de dolor en la región del cuello. Se sienten como pequeños

cúpulas y se encuentran en la profundidad, por debajo del músculo trapecio. No siempre se

palpan con claridad, y el paciente debe estar relajado por completo para poderlas percibir.

Ilustración 48. Vista lateral de la

columna cervical



80

Columna Lumbar

Para palpar la columna lumbar siéntese en un banquito por

atrás del paciente el cual debe estar de pie. A continuación

coloque los dedos en las partes altas de la cresta iliaca y los

pulgares sobre la línea media del dorso, a nivel de la unión entre

L4 y L5 (el mismo nivel que las partes altas de las crestas

iliacas), y palpe el espacio que hay entre las vértebras. Las

apófisis espinosas de L4 y L5 se encuentran por encima y por

debajo de este espacio. Como estas dos apófisis no están

sobrepuestas indican los niveles reales de los cuerpos

vertebrales y son un punto de referencia excelente a partir del

cual se identifican las otras vertebras (Ilustración 49).

Superficie Posterior

Apófisis espinosas

Después de localizar el espacio entre L4 y L5, mueva los

dedos hacia arriba para palpar cada una de las apófisis espinosas

de las otras vértebras lumbares. A continuación, después de

volver al nivel de L4 y L5, palpe hacia abajo las apófisis

espinosas más pequeñas; localice la apófisis espinosa de S2

mediante trazado de una línea entre las crestas iliacas

posterosuperiores (Ilustración 50). El dolor reflejo de la

columna vertebral puede ser reproducido en el dorso o las

piernas durante esta palpación.

Apófisis

espinosas

Ilustración 49. Columna

lumbar, vista lateral

Ilustración 50. Apófisis

espinosas lumbares



81

En la zona del sacro las hendiduras entre las apófisis espinosas más pequeñas, o la falta

de cualquiera de las apófisis sacras o lumbares, sugieren espina bífida (defecto congénito del

tubo neural). El hueco visible o palpable entre una apófisis y la siguiente puede indicar

espondilolistesis (deslizamiento de una vértebra sobre la otra hacia delante más a menudo L5

sobre S1 o de L4 sobre L5), fenómeno secundario a defecto óseo (espondilólisis) de los

elementos posteriores de la columna (parte interarticular, pedículos). Este trastorno produce

a menudo la dorsalgia padecida con tanta frecuencia por el adolescente. Junto con este

defecto hay posibilidad de estiramiento de raíces nerviosa o de

hernia de disco, con el dolor acompañante hacia las piernas.

Superficie posterior del cóccix

El cóccix doloroso (coccigodinia) suele ser el resultado de

traumatismo directo. La única manera de palpar por completo el

cóccix es mediante el tacto rectal (Ilustración 51).

PALPACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS POR ZONAS

Hombro

La exploración de los tejidos blandos del hombro se ha repartido en cuatro zonas:

1. Manguito rotatorio.

2. Bolsas subacromial y subdeltoidea.

3. Axila.

4. Músculos prominentes del cíngulo del hombro.

La descripción de cada zona contiene la patología específica y la importancia descriptiva.

El objetivo de la palpación de estas configuraciones anatómicas es triple:

Ilustración 51. Cóccix



82

1. Establecer las relaciones normales de tejidos blandos en el cíngulo del hombro.

2. Describir cualquier variación de la anatomía normal.

3. Percibir cualquier manifestación patológica, como tumores.

Durante la palpación de los músculos del cíngulo del hombro, la persona que hace la

exploración debe verificar tono, consistencia, tamaño y forma de cada músculo, además de

su estado (si hay hipertrofia o hay atrofia). Se localizará cualquier molestia producida

durante la palpación con precisión, y descubrirá su causa.

ZONA I: Manguito Rotador

El manguito rotador tiene importancia porque la degeneración y el desgarro

subsiguiente de su tendón de inserción son alteraciones patológicas bastante comunes que

dan por resultado restricción de los movimientos del hombro, sobre todo en abducción. El

manguito está compuesto por cuatro músculos, tres palpables de su inserción en el

troquiter o tuberosidad mayor del húmero. Estos tres músculos, supraespinoso,

infraespinoso y redondo menor, se denomina músculo SIR puesto que, en el orden de su

inserción, sus iniciales se deletrean así. En una posición anatómica modificada (con el

brazo colgando a un lado) el supraespinoso se encuentra directamente por debajo del

acromion, el infraespinoso es posterior respecto al supraespinoso y el redondo menor es

inmediatamente posterior respecto a los otros dos músculos. El cuarto músculo del

manguito rotador, el subescapular, está localizado por delante y no es palpable

(Ilustración 52).



83

Como el manguito rotador se encuentra directamente por debajo del acromion, debe

hacérsele girar desde abajo para que pueda ser palpado. La extensión pasiva del hombro

mueve al manguito rotatorio hacia la posición en que es palpable; por lo tanto, sostenga el

brazo del paciente justamente proximal con relación a la articulación del codo, y realice la

extensión pasiva de hombro. Palpe la redondez del manguito rotatorio expuesto ligeramente

por debajo del borde anterior del acromion.

Los músculos SIR no pueden ser distinguidos entre sí, pero pueden ser palpados como

unidad a nivel de su inserción, en la tuberosidad mayor del húmero o troquiter y cerca de la

misma. Cualquier manifestación de hipersensibilidad despertada durante la palpación puede

ser causada por defectos o desgarros, o por ruptura del tendón desde su inserción. De los

músculos del maguito rotatorio, el que sufre lesiones más a menudo es el supraespinoso,

sobre todo cerca de su inserción.

Subescapular

Ilustración 52. Músculo subescapular, cara anterior de la

escápula

Ilustración del libro Human Anatomy de Gosling



84

ZONA II: Bolsa subacromial y subdeltoidea

La bursitis subacromial o subdeltoidea es una manifestación patológica frecuente que

puede producirse mucho dolor y restricción de los movimientos el hombro. Durante la

extensión pasiva, la bolsa subacromial gira hacia adelante con el manguito rotatorio. Esta

bolsa tiene, en esencia, dos secciones principales, subacromial y subdeltoidea. Sin

embargo, son palpables varias porciones de la bolsa en los puntos que están justamente

por debajo del borde del acromion. Desde el borde anterior del acromion, la bolsa puede

extenderse hasta el surco bicipital. Desde el borde lateral del acromion, la bolsa se

extiende bajo el músculo deltoides, lo separa del manguito rotatorio y permite que cada

uno se mueva con libertad. La bolsa subacromial, al igual que el manguito rotatorio, debe

ser palpable con mucho cuidado, porque la región puede ser muy sensible si hay bursitis.

La bolsa debe ser palpada para descubrir engrosamiento adicional, masas o sensibilidad

específica. El engrosamiento de la bolsa se puede acompañar de crepitación cuando se

mueve el hombro.

ZONA III: Axila

Base Pared

Posterior

Pared

anterior

Pared

externa Pared

interna

Ápice Ápice Borde

superior de

la escápula

Espina de

la escápula

Clavícula

Acromion

Apófisis

transversa

T1

Cartílago

costal

Apófisis

Coracoides

Manubrio

Ilustración 53. Forma triangular de la axila




85

La axila (hueco del brazo) es un elemento anatómico piramidal de cuatro lados por el que

pasa vasos y nervios hacia la extremidad superior (Ilustración 53). La forma triangular de la

axila está constituida por: un vértice supero-interno (SI), que es el ápice, una base ínfero-

externa (IE) y cuatro paredes: anterior, posterior, interna y externa. Siéntese frente al paciente

y coloque el brazo de éste en abducción de 90°, a la vez que inserta con suavidad sus dedos

índice y medio en la axila. A continuación regrese el brazo del paciente en posición inicial

para relajar la piel en la base de la axila, de modo que la presión en sentido cefálico permita

que sus dedos penetren más arriba. Examine en busca de aumento de volumen de los ganglios

linfáticos, que se perciben como nódulos pequeños que pueden ser sensibles.

La base de la axila está formada por la piel cóncava, tejido subcutáneo y fascia (profunda)

axilar que se extiende desde el brazo y la pared torácica (aproximadamente a nivel de la 4ª

costilla) y forma la fosa axilar. La base de la axila o fosa axilar está unida por los pliegues

axilares (anterior y posterior), la pared torácica y la parte interna del brazo. El pliegue anterior

de la axila está formada por el músculo pectoral mayor, y el pliegue posterior, por el músculo

dorsal ancho. La pared medial está formada por la pared torácica (primera y cuarta costilla y

los músculos intercostales) y el músculo serrato mayor suprayacente, y la pared lateral por el

surco bicipital del húmero. La articulación glenohumeral representa el ápice de la pirámide,

además de que el plexo braquial y las arterias principales de esta zona entran por ella. La

pared anterior tiene dos capas, formadas por el pectoral mayor y el pectoral menor, y la fascia

pectoral. La pared posterior de la axila está formada principalmente por la escápula y el

subescapular en una superficie anterior, y por debajo por el redondo mayor y el dorsal ancho.

La axila contiene vasos sanguíneos axilares (arteria axilar y sus ramas, vena axilar y sus

tributarias), vasos linfáticos y diversos grupos de ganglios linfáticos axilares, todos incluidos

en la matriz de la grasa axilar. La axila también contiene grandes nervios interconectados que

pasa desde el cuello al mismo miembro superior. Proximalmente, estas estructuras

neurovasculares están rodeadas por una vaina que es una extensión de la fascia cervical, y se

conoce como vaina axilar.



86

Muévase hacia la pared medial de la

axila, haga presión con la punta de los

dedos con firmeza sobre las costillas y

palpe el músculo serrato mayor

(Ilustración 54). De igual forma, puede

comparar el serrato contrario. A

continuación, palpe la pared lateral, el

surco bicipital del húmero. La arteria

humeral es el elemento palpable más

manifiesto en el cuadrante lateral. Se

puede percibir su pulso cuando se aplica

presión suave contra la diáfisis humeral

entre el músculo coracobraquial, con forma de cuerda, y la cabeza larga del tríceps.

Las paredes anterior y posterior de la axila pueden ser palpadas cuando el brazo del sujeto

se encuentra en abducción La abducción pone de manifiesto los músculos pectoral mayor y

dorsal ancho, lo que hace más fácil su palpación. Para palpar la pared posterior, sujete el

músculo dorsal ancho entre el pulgar y los dedos índice y medio. A continuación palpe el

músculo dorsal ancho en sentido cefálico y caudal a toda su amplitud. Muévase hacia la pared

anterior y palpe el músculo pectoral de manera similar. Recuerde que el músculo pectoral

mayor tiene origen muy amplio en clavícula y en esternón, y que disminuye de tamaño hasta

su inserción estrecha en el húmero. Palpe el músculo dorsal ancho y el pectoral mayor para

investigar su tono y estado, y compare estos aspectos con los observados en el lado opuesto.

ZONA IV: Músculos prominentes del cíngulo del hombro

Los músculos del cíngulo del hombro deben ser palpados de manera bilateral para

establecer las relaciones de tamaño, consistencia y tono. Las comparaciones bilaterales no

sólo descubrirán las alteraciones de la anatomía normal, como contorno anormal,

Ilustración 54. Serrato




87

hundimientos, separaciones o falta de un músculo, sino que también permitirán definir la

anatomía local del sujeto.

Observe cualquier alteración de sensibilidad que pueda provocar usted, pero recuerde que

la sensibilidad es un síntoma subjetivo expresado por el paciente, en tanto que un defecto

palpable es un dato objetivo, pero que se puede verificar y encontrar de manera repetida.

Palpe los músculos de la superficie anterior del hombro en primer lugar, desde la región

superior hacia la inferior. A continuación palpe los músculos de la superficie posterior de

manera semejante.

Esternocleidomastoideo

Este músculo tiene importancia por tres razones:

1. Con frecuencia es sitio de localización de hematomas, que pueden hacer que el cuello

se vuelva hacia un lado (torticolis);

2. Ganglios linfáticos cercanos a sus bordes anterior y posterior aumentan a menudo de

tamaño como resultado de una infección;

3. Suele ser traumatizado en las lesiones de hiperextensión del cuello, como la lesión

por mecanismo de latigazo en un coche.



88

Coloque sus dedos en el origen del músculo

esternocleidomastoideo y pálpelo a toda su longitud

(se deben palpar de manera simultánea ambos

músculos esternocleidomastoideos). Éste músculo

tiene un origen doble, en posición medial sobre el

manubrio del esternón y en posición lateral en el

tercio medial de la clavícula (Ilustración 55).

Conforme palpe usted el músculo hacia su inserción

en la apófisis mastoides del cráneo, verifique la

existencia de ganglios linfáticos aumentados de

volumen a lo largo de sus bordes. Los músculos

esternocleidomastoideos se vuelven más

prominentes en el lado opuesto hacia el que es

volteada la cabeza, y el músculo puede ser palpado

en su origen distal con más facilidad si el sujeto vuelve la cabeza primero hacia un lado y

a continuación hacia el otro. Con experiencia, se puede palpar el origen de este músculo

durante la exploración de la articulación esternoclavicular.

Pectoral mayor

Las dos cabezas del pectoral mayor tienen un origen

desde el que se ensanchan en un arco casi continuo a partir

de todo el esternón hacia los dos tercios mediales de la

clavícula. Terminan en la concavidad lateral de la

clavícula, sitio en el que define el borde medial del surco

deltopectoral. A continuación, el pectoral mayor se

inserta en el labio lateral del surco bicipital del húmero,

después de formar la pared anterior de la axila

(Ilustración 56).

Ilustración 55. Esternocleidomastoideo

Ilustración 56. Pectoral mayor

Ilustración del libro Human Anatomy

de Gosling

Ilustración del libro Human

Anatomy de Gosling



89

Comienza la palpación del músculo pectoral mayor desde su origen cercano al esternón

mientras se examina la axila. Palpe de manera bilateral ambos músculos pectorales mayores

por completo, y concéntrese en las porciones mediales de estos músculos extendiendo los

cinco dedos de su mano sobre las superficies de estos. Las uniones costocondrales se

encuentran justamente laterales en relación con el esternón, y son palpables a toda la

extensión del músculo pectoral mayor. Las uniones pueden volverse sensible o aumentadas

de volumen a causa de trauma o síndrome de Tietza (costocondritis). Mueva los dedos hacia

la inserción del músculo pectoral mayor y observe que cruza el surco bicipital del húmero

en camino hacia su inserción en el labio lateral de dicho surco. Si existe alteración de la

sensibilidad, asegúrese de distinguir entre la que ocurre a nivel del surco y la del propio

músculo. Note que el tejido mamario cubre al músculo pectoral mayor y se inserta en su

fascia anterior. Verifique este tejido conforme palpa usted en busca de tumores.

Bíceps

El bíceps se vuelve más prominente y más fácilmente

palpable cuando el codo está en flexión. En ocasiones, la cabeza

larga del bíceps sufre una ruptura en su origen, y se enrolla

como una pelota en el punto medio del húmero y da al músculo

una forma y un tamaño distintos en comparación con el lado

opuesto. Inicie la palpación en sentido distal, donde el músculo

se vuelve tendinoso y cruza la articulación del codo en camino

hacia su inserción en la tuberosidad bicipital del radio. A

continuación, palpe en sentido proximal hasta que perciba el

surco bicipital y el tendón de la cabeza larga del bíceps que

corre por el mismo (Ilustración 57). El extremo proximal del

bíceps es afectado a menudo por tenosinovitis y luxación de

su cabeza larga a nivel del surco bicipital. Nótese que el

tendón es más fácil de palpar en el surco cuando el hombro se encuentra en rotación externa.

Ilustración 57. Bíceps Braquial


Anatomy de Gosling



90

Deltoides

Este músculo, junto con la bolsa subdeltoidea y el

manguito rotatorio, tiene importancia por su relación con

la patología común de la bursitis. El deltoides puede,

además, volverse atrófico de manera secundaria a

traumatismo del hombro. La lesión del nervio axilar por

luxación del hombro puede producirse atrofia muscular y

pérdida del tono (Ilustración 58).

El deltoides tiene un origen curvo amplio e

ininterrumpido, que sube desde el tercio lateral de la

clavícula, cruza la articulación acromioclavicular, sigue

los bordes anterior, lateral y posterior del acromion y se

vuelve hacia abajo hasta llegar a la espina del omóplato

(Ilustración 59).

La porción anterior del deltoides tiene su origen en la

concavidad lateral de la clavícula, sitio en el que termina

el músculo pectoral mayor; la masa del músculo

contribuye al contorno total del hombro. A continuación

se va angostando hacia abajo, hasta un punto que llega a

la mitad del húmero, sitio en el que hace convergencia

hacia su inserción en la tuberosidad deltoidea.

Ilustración 58. Nervio axilar

Ilustración 59. Deltoides cara anterior


Anatomy de Gosling


Anatomy de Gosling



91

Palpe el músculo deltoides, usando las características óseas del acromion como punto de

referencia, de manera lineal desde los bordes lateral y posterior

del acromion hasta su inserción en la tuberosidad deltoidea

(desde los puntos de origen hasta el punto de inserción).

Nótese que la porción anterior del deltoides cubre el surco

bicipital: la sensibilidad del surco pude ser difícil de distinguir

de la sensibilidad de la porción anterior del deltoides, puesto

que el sitio de sensibilidad puede ser común a ambos

elementos anatómicos. La zona lateral debe ser palpada con

cuidado y a toda su extensión en busca de puntos específicos

de sensibilidad que pueden estar relacionados con bursitis

(Ilustración 60). Conforme mejora su técnica, la palpación

del deltoides se puede combinar con la palpación ósea del

acromion: la cabeza del húmero y la espina del omóplato.

Trapecio

La porción superior del trapecio es abarcada a menudo en

las lesiones del cuello durante los accidentes

automovilísticos, o por otras fuerzas aplicadas en la región

del cuello que suelen dar por resultado hematomas.

Tome con suavidad la porción superolateral curva del

trapecio entre pulgar y los demás dedos, y haga palpación

desde su origen en la región occipital, conforme corre hacia

afuera, hasta la clavícula y el acromion.

El músculo trapecio se entremezcla con el deltoides en la

mayor parte de su inserción en la clavícula, el acromion y

la espina del omóplato, y distinguir entre ambos en esta

Ilustración 60. Deltoides cara

lateral

Ilustración 61. Trapecio


Anatomy de Gosling


Anatomy de Gosling



92

localización es difícil. Palpe toda la porción superior de la espina del omóplato (una de las

zonas de inserción del trapecio y de origen del deltoides), y observe cualquier alteración

sensibilidad o diferencia de tamaño, contorno o consistencia de ambos músculos.

Desde la espina del omóplato, palpe el ángulo inferior del trapecio haciendo correr sus

dedos en sentido bilateral, en una línea convergente hacia la inserción más distal del

músculo en la apófisis espinosa de D12. El trapecio está menos definido en esta región en

comparación con su porción cervical, más prominente (Ilustración 61).

Romboides menor y mayor

Los romboides son músculos posturales que tiran del

omóplato y ponen los hombros en posición de

“atención”. Muy a menudo, las secretarias que se

sientan y escriben a máquina durante períodos

prolongados se quejarán de dolor en la masa muscular

y en las inserciones de los romboides. Este dolor suele

ser resultado de tensión muscular simple, y se puede

reproducir con facilidad.

Los romboides que se originan a lo largo de la

columna vertebral (C7 a D5), se extienden en sentido

oblicuo hacia abajo y en dirección lateral, y se insertan

en el borde medial del omóplato (Ilustración 62).

Como es difícil distinguir entre ambos romboides,

deben ser palpados juntos.

Oriéntese para la palpación de los romboides

mediante la localización del área lisa triangular a nivel del borde medial del omóplato.

Romboideo

menor

Romboideo

mayor

Ilustración 62. Romboides menor y mayor


de Gosling



93

Esta área, a un lado de D3, sirve como punto de inserción para el músculo romboides menor.

Los romboides pueden ser puestos en contracción para distinguirlos del músculo trapecio

suprayacente. Para lograrlo, pida al paciente, que ponga el brazo por detrás de su tronco con

el codo en flexión y el hombro en rotación interna. A continuación pídele que empuje hacia

atrás mientras le presenta usted una resistencia; los romboides se volverán palpables.

Primero, palpe el vientre de los músculos en sentido oblicuo y hacia abajo, por el espacio de

5 cm que hay entre las apófisis espinosas y el borde medial del omóplato. A continuación

palpe los músculos romboides en el otro lado para tener un medio de comparación.

Dorsal ancho

Este músculo se angosta desde su origen

ancho a nivel de la cresta iliaca hacia el

hombro, y a continuación se vuelve sobre sí

mismo antes de insertarse en el piso del surco

bicipital del húmero (Ilustración 63).

La abducción del brazo hará que el dorsal

ancho se haga más prominente a lo largo del

pliegue del flanco de la axila. Coloque el

pulgar en el pliegue posterior de la axila como

base de palpación, y mueva los otros cuatro

dedos extendiéndolos a través de la superficie

del músculo.

Prosiga la palpación en sentido caudal

hacia la cresta iliaca, hasta que la pierda.

Palpe el músculo del otro lado y compare sus

observaciones. El músculo dorsal ancho rara

Dorsal ancho

Ilustración 63. Dorsal ancho

Ilustración del libro Human Anatomy de

Gosling



94

vez está alterado por patología de algún tipo; aunque algún individuos se quejará de

“distensión muscular”, está suele tener poca importancia.

Serrato mayor

Se palpa el serrato mayor durante la palpación de la pared medial (torácica) de la axila.

Conforme corre los dedos por el músculo, note que está aserrado (desde la primera costilla

hasta la octava) como el filo de un cuchillo dentado. El músculo serrato mayor impide que el

omóplato se levante al fijar el borde vertebral del mismo contra la caja torácica.

Codo

La exploración de los tejidos blandos del codo se ha repartido en cuatro zonas:

1. Superficie medial

2. Superficie posterior

3. Superficie lateral

4. Superficie anterior

ZONA 1: Superficie medial

Con el codo de paciente en flexión (90°), realice abducción y extensión de hombro del

mismo miembro ligeramente, de modo que los tejidos blandos de la superficie medial se

vuelvan más accesibles. El codo debe conservarse en esa posición durante toda la palpación

de tejidos blandos.



95

Nervio cubital

El nervio cubital está situado en el surco (escotadura) que se

encuentra entre la epitróclea y el olecranon, y puede ser palpado

conforme se hace girar con suavidad bajo los dedos índice y

medio. Da la impresión de ser blando, redondo y tubular. Siga

su trayectoria hacia arriba del brazo hasta donde pueda llegar, y

vuelva al surco a nivel de la epitróclea (Ilustración 64).

Conforme lo hace, verifique con suavidad cualquier

desplazamiento del nervio desde el surco. El engrosamiento de

esta región, producido en general por tejido cicatrizal, puede

causar compresión nerviosa que producirá sensación de

hormigueo en los dedos anular y meñique del paciente

(distribución cubital de la mano). El nervio debe ser palpado con

suavidad; de lo contrario, el paciente experimentará pinchazos

proyectados hacia el antebrazo y por la distribución cubital en la

mano. El nervio cubital se conoce en general como “hueso

alegre” a causa de este fenómeno. Conforme corre el nervio en

sentido distal, cruza la articulación del codo y perfora el músculo

cubital anterior para lograr entrada en el antebrazo. El nervio

cubital puede ser lesionado de manera secundaria a fractura

supraepitroclear o epitroclear, o por traumatismo directo. Sin embargo, es raro que pierda la

continuidad.

Grupo muscular y flexor de la muñeca

Este grupo está compuesto por cuatro músculos:

1. Pronador redondo

2. Palmar mayor

3. Palmar menor

4. Cubital anterior

Nervio

cubital

Ilustración 64. Nervio cubital o

ulnar


Anatomy de Gosling



96

Estos cuatro músculos se originan en la epitróclea como tendón común, y a continuación

se separan y siguen sus trayectorias individuales por el antebrazo. Se puede recordar

fácilmente su orden y su patrón si se coloca la mano sobre su propio antebrazo con la

eminencia tenar sobre la epitróclea. Extienda los dedos hacia abajo por el antebrazo,

recordando que el dedo pulgar equivale al pronador redondo, el dedo índice al palmar mayor,

el dedo medio al palmar menor y el dedo anular al cubital anterior.

Los flexores de la muñeca deben ser palpados primero como unidad, y a continuación de

manera individual. Conforme desplaza usted su mano desde el origen de

estos músculos a nivel de la epitróclea y de la línea supraepitroclear por

el antebrazo y hacia la muñeca, verifique cualquier molestia que exista.

La masa muscular y su origen pueden volverse sensibles si han sido

distendidos por actividades que requieren flexión y pronación de la

muñeca (tenis, golf, uso de destornilladores, otras actividades). Nótese

que el palmar menor, el palmar mayor y el cubital anterior son palpables

a nivel de la muñeca. Todo el grupo pronador y flexor puede ser

desinsertado por medios quirúrgicos desde su origen común para

transferirlo en sentido proximal hacia el húmero para substituir al

músculo bíceps débil o faltante.

Pronador redondo

Este músculo está cubierto por otros músculos, y no se palpa con

facilidad (Ilustración 65).

Palmar mayor

Pida al paciente que empuñe con fuerza y que a continuación

desvíe la muñeca en sentido radial y la coloque en flexión. El músculo palmar salta a la vista

en posición radial respecto al palmar menor, y puede ser palpado en sentido proximal hacia

su origen a nivel de la epitróclea.

Pronador

redondo

Ilustración 65.

Pronador redondo

Ilustración del libro

Human Anatomy de

Gosling



97

Palmar menor

El trayecto del palmar menor es muy superficial lo que lo hace visible y palpablemente.

Su tendón axial termina sobre el ligamento anterior del carpo y la aponeurosis palmar

superficial. Basta pedir al paciente que realice una oposición entre el pulgar y el meñique,

acompañándola de una flexión de muñeca, para sobresalir el tendón bajo la piel.

Cubital anterior

Aun si el paciente empuña con fuerza, este músculo será menos prominente que el palmar

menor o que el palmar mayor, pero sobresale ligeramente en el lado cubital del palmar menor,

en posición proximal al hueso pisiforme.

Ligamento colateral medial

El ligamento colateral medial del codo es uno de los estabilizadores básicos de la

articulación humerocubital. Con forma de abanico, y similar al ligamento colateral medial de

la rodilla, se origina en la epitróclea y se extiende hasta el borde medial de la escotadura

troclear del cúbito. Aunque no puede ser palpado de manera directa, la zona en la que se

encuentra debe ser verificada en busca de molestias que podrían ser producidas por distensión

causada por tensión súbita y forzada del codo en dirección valga.

Ganglios linfáticos supraepitrocleares

En este momento revise la línea supraepitroclear en busca de ganglios linfáticos

supraepitrocleares (epitrocleares) aumentados de volumen.

Si están tumefactos se percibirán como bultitos deslizables bajo sus dedos. El aumento del

volumen ganglionar señala a menudo infección en mano o antebrazo. A medida que se

obtiene más experiencia, se podrá integrar la palpación de los ganglios en la palpación de los

elementos óseos de la línea supraepitroclear.



98

ZONA II: Superficie posterior

Bolsa del olecranon

La bolsa del olecranon cubre el olécranon y no se puede palpar. Sin embargo, debe

palparse la región en la que se encuentra. Si la bolsa está inflamada (bursitis) o engrosada, la

región se sentirá inflamada y gruesa. Conforme se palpa esta región, se explora todo el borde

posterior del cúbito en busca de nódulos reumatoides que a veces se encuentran en esta

región.

Músculo tríceps

Como su nombre lo indica, el músculo tríceps tiene tres cabezas: larga, lateral y medial.

La cabeza larga cruza la articulación glenohumeral del húmero y el codo, y hace que el tríceps

sea un músculo de dos articulaciones. Para facilitar la palpación, haga que el paciente se

incline sobre una mesa o un escritorio, como si soportara su peso sobre un bastón o en una

muleta. Como el músculo tríceps está integrado al acto de la marcha con una muleta ordinaria,

sobresaldrá de manera prominente en la superficie posterior del brazo.

La cabeza larga del tríceps es subcutánea y se encuentra en la porción posteromedial del

brazo. Se palpa siguiendo su curso por el brazo hasta su origen, y a continuación de regreso

hacia abajo, hasta el punto en el que forma un vientre muscular común posterolateral del

brazo y puede ser palpada de la misma manera que la cabeza larga. La cabeza medial o

profunda se encuentra en la profundidad bajo la cabeza larga, pero es palpable de manera

definida en la superficie medial del extremo distal del húmero, punto en el que se hunde por

debajo de la cabeza larga. La aponeurosis del tríceps, que entra en expansión en sentido distal,

es amplia y delgada y sólo se puede palpar en el extremo proximal del olécranon; sin

embargo, debe verificarse su trayectoria en busca de alteración de sensibilidad o de defectos

secundarios a traumatismo.



99

ZONA III: Superficie lateral

Extensores de la muñeca

Los extensores de la muñeca se originan en el epicóndilo y en la línea supraepicondílea,

y se denomina a menudo “acojinamiento móvil triple”. Este grupo está compuesto por tres

músculos:

1. Supinador largo

2. Primer radial externo

3. Segundo radial externo

El acojinamiento móvil triple es una masa muscular alargada, y debe ser palpado de

manera inicial como unidad. Nótese que se pueden seguir los músculos bajo la piel, y que se

pueden sujetar y mover con facilidad entre los dedos. La consistencia de la masa muscular

se puede valorar de mejor manera cuando el antebrazo del paciente se encuentra en posición

neutra, y tiene la muñeca en reposo.

Supinador largo

Este músculo se origina en el borde supracondíleo del

húmero (Ilustración 66). Para hacerlo más prominente

pida al paciente que empuñe la mano; colóquele la

muñeca en posición neutra bajo el borde de una mesa, y

a continuación que empuje la mesa hacia arriba como si

intentara levantarla, manteniendo la muñeca posición

neutra. El supinador largo se identifica con facilidad en

estos momentos en la superficie anterolateral del

antebrazo. Pálpelo desde el origen hasta su inserción en

la apófisis estiloides del radio, y observe cualquier

malestar que despierte la palpación, lo mismo que los

defectos que se perciben a todo lo largo. Aunque se

considera parte del grupo muscular extensor de la

muñeca, funciona en realidad como flexor del codo.

Supinador

largo

Ilustración 66. Supinador largo


Anatomy de Gosling



100

Primer radial externo y segundo radial externo

Para hacer que sobresalgan estos músculos, pida al paciente que empuñe la mano al tiempo

que ofrece usted resistencia contra el dorso de la misma. La extensión de la muñeca aumenta

el contorno de estos dos músculos a nivel justamente proximal a los metacarpianos segundo

y tercero. Palpe los músculos en sentido proximal, moviéndose hacia arriba del antebrazo

hasta el epicóndilo. Note que los vientres musculares no corren en línea recta desde el

epicóndilo, sino que más bien siguen caminos oblicuos desde el origen hacia la inserción,

como la mayor parte de los músculos del antebrazo. Es una creencia muy generalizada que

los músculos del acojinamiento móvil triple (y el segundo radial externo en particular) está

afectados en el “codo de tenista”, alteración en la que los músculos extensores, distendidos

por una tensión exagerada, producen dolor a nivel del epicóndilo y a lo largo de la trayectoria

de los mismos. En algunos casos el dolor puede ser reflejado incluso a nivel del hombro.

ZONA IV: Superficie anterior

Fosa cubital

La fosa cubital es un espacio triangular (Ilustración

67), limitado en sentido lateral por el supinador largo y

en sentido medial por el pronador redondo.

La base de la fosa es definida por una línea

imaginaria que se traza entre epicóndilo y epitróclea,

desde el borde lateral hasta el borde medial, los

elementos que pasan por la fosa cubital son:

1. Tendón del bíceps

2. Arteria humeral

3. Nervio mediano

4. Nervio musculocutáneo

Ilustración 67. Fosa cubital


de Gosling



101

Tendón del bíceps

El tendón del bíceps y su vientre muscular se vuelven más

accesibles a la palpación si el paciente pone el puño cerrado

(en supinación) bajo el borde de una mesa y trata de

levantarla. El tendón, elemento largo y tenso, sobresaldrá a

continuación en posición medial al músculo supinador largo

(Ilustración 68). Explore primero el vientre muscular largo

del bíceps. Aunque ni sus orígenes ni sus inserciones son

palpables, el vientre muscular y el tendón son palpables de

manera definida. Siga al tendón del bíceps en sentido distal

hasta donde pueda, y observe la expansión medial (fascia

bicipital) que cruza el grupo flexor de la muñeca y la

inmoviliza.

La ruptura del tendón del bíceps (en su inserción o cerca de la misma) suele ocurrir cuando

el codo ha sido sometido a flexión forzada contra resistencia

muy intensa. La fosa antecubital, en este caso, se vuelve

sensible, y ya no se palpa el tendón. Se forma una

tumefacción bulbosa en el brazo al contraerse el vientre

muscular, lo que hace que el tendón roto suba.

Arteria humeral

El pulso de la arteria humeral se puede percibir de

manera directa en posición medial en relación con el

tendón del bíceps (Ilustración 69).

Arteria

Humeral

Ilustración 68. Tendón del bíceps

braquial

Ilustración 69. Arteria humeral y

nervio mediano


Anatomy de Gosling


Anatomy de Gosling



102

Muñeca y mano

La palpación física de los tejidos blandos de muñeca y mano se ha dividido en zonas para

presentar una descripción más práctica. Aunque se debe hablar de cada zona como entidad

separada, en realidad las zonas no tienen una distinción tan clara y están relacionadas de

manera vital desde los puntos de vista tanto clínico como anatómico.

En la muñeca existen seis pasadizos o túneles dorsales que conducen a los tendones

extensores, y dos túneles palmares que lo hacen con nervios, arterias y tendones flexores

hacia la mano (Ilustración 70). Estos túneles (y los elementos que contienen) son palpables,

y se hablará de cada uno con detalles en la zona respectiva.

Ilustración 70. Túneles del dorso de la muñeca por los que pasan los tendones extensores de la mano

Imagen del libro de Hoppenfeld, Exploración física de la columna vertebral y extremidades

Túnel 3

Túnel 1

Túnel 2

Túnel 4

Túnel 5

Túnel 6



103

MUÑECA, ZONA I: Apófisis estiloides radial

Tabaquera anatómica

Este se encuentra justamente dorsal y distal

a la apófisis estiloides radial. Los tendones que

la limitan se vuelven más prominentes cuando

se extiende el pulgar (Ilustración 71). El borde

radial de la tabaquera anatómica está

compuesto por los tendones de los músculos

abductor largo del pulgar y abductor corto del

mismo, que pasan sobre la apófisis estiloides

radial y tiene un surco pequeño en su superficie

lateral. El borde cubital de la tabaquera anatómica está compuesto por el tendón del músculo

extensor largo del pulgar y el piso del escafoides.

Cualquier dolor producido en el piso de la tabaquera anatómica al hacer la exploración

sugiere fractura. En ocasiones es palpable la rama profunda de la arteria radial en el sitio en

que cruza sobre el escafoides. Son palpables también las ramas terminales del nervio radial

superficial en el sitio en que cruzan el tendón del músculo extensor largo del pulgar.

Túnel I

El túnel I, que se encuentra en la zona I de la muñeca, contiene los tendones de los

músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (Ilustración 72). Como ya se

señaló, estos tendones constituyen el borde radial de la tabaquera anatómica. Cuando el

paciente extiende el dedo pulgar se puede distinguir entre los tendones en el punto que salen

del túnel. Cerca de las inserciones de los tendones, en posición distal al túnel, el tendón del

músculo extensor corto del pulgar se encuentra en el lado cubital del músculo abductor largo

del pulgar.

Ilustración 71. Tendones de los músculos

abductores largo y corto son más palpables

cuando el pulgar está en extensión



104

El túnel I tiene importancia porque es un sitio de producción de tenosinovitis estenosante

(Enfermedad De Quervain), que se caracteriza por inflamación de la túnica sinovial del túnel

que estrecha la abertura del mismo y da por resultado dolor cuando se mueven los tendones.

Imagen del libro de Stanley Hoppenfed, Exploración Física de la columna vertebral y de las extremidades

Imagen del libro de Hoppenfeld, Exploración física de la columna vertebral y extremidades

Para investigar de esta manera específica la tenosinovitis estenosante de los tendones

contenidos en el túnel I pida al paciente que empuñe la muñeca con el pulgar metido debajo

de los otros dedos. A continuación, en tanto se estabiliza el antebrazo del paciente con una

mano, desvíe la muñeca de éste hacia el lado cubital con la otra. Si el cliente percibe dolor

intenso en la región del túnel, habrá pruebas de manifiesto de tenosinovitis estenosante

(Prueba de Finkelstein).

Tendón del

extensor corto y

largo del pulgar

Ilustración 72. El túnel I contiene a los tendones de

los músculos abductor largo y extensor corto del

pulgar



105

MUÑECA, ZONA II: Tubérculo radial

Túnel II

El túnel II, situado en el tubérculo radial, contiene los tendones de los músculos primer

radial externo y segundo radial externo (Ilustración 73). Para palparlos pida al paciente que

cierra la mano.

De esta manera los tendones sobresalen ligeramente en el lado radial del tubérculo radial

dorsal. Se puede usar cualquiera de ambos tendones para hacer trasplantes tendinosos.

Ilustración 73. El túnel II contiene a los tendones de los músculos primer y segundo radial externo

Imagen del libro de Stanley Hoppenfed, Exploración Física de la columna vertebral y de las extremidades

Tubérculo

de Lister

Túnel 3

Túnel 2



106

Túnel III

El túnel III, situado en el lado cubital del tubérculo radial,

contiene al tendón del músculo extensor largo del pulgar, que es el

límite cubital de la tabaquera anatómica (Figura 2-60 y 2-64). En el

punto en el que el tendón extensor largo del pulgar pasa por el

tubérculo radial dorsal, da una vuelta de 45° alrededor del tubérculo.

A continuación, después de pasar sobre los tendones de los

músculos primer radial externo y segundo radial externo del

túnel II, continúa su trayectoria hacia el pulgar (Ilustración 74).

Conforme se palpa este tendón a toda su longitud, se investiga si

hay ruptura del mismo. Si el tubérculo radial dorsal ha sido

alterado por fracturas de Colles (que produce irregularidad de la apófisis), será probable la

rotura del músculo extensor largo del pulgar a causa de fricción añadida sobre el mismo en

el punto en que da vuelta alrededor de éste tubérculo rugoso. No es raro encontrar roto este

tendón en caso de artritis reumatoidea, puesto que la sinovitis secundaria a dicha enfermedad

aumenta la fricción a nivel del tubérculo y produce atrición tendinosa.

Túnel IV

El túnel IV, justamente cubital en relación al túnel III y radial con respecto a la articulación

radiocubital, contiene los tendones del músculo extensor común de los dedos y el tendón del

músculo extensor propio del índice en su camino hacia la mano (Ilustración 75).

Ilustración 74.

Trayectoria del tendón

del músculo extensor

largo del pulgar

Imagen del libro de

Stanley Hoppenfed,

Exploración Física de la

columna vertebral y de las

extremidades



107

Ilustración 75. El túnel IV contiene a los tendones de los músculos extensor común de los dedos y extensor

propio del índice

Aunque los tendones del extensor común de los dedos son palpables cuando se extienden

estos, no se palpan con tanta facilidad como los tendones que se encuentran en los túneles I,

II y III. Cada uno de los tendones extensores de la mano debe ser palpado entre el carpo y las

articulaciones metacarpofalángicas. Después que se hayan palpado los tendones del músculo

extensor común de los dedos, pida al enfermo que haga flexión y extensión con el dedo índice

y observe los movimientos independientes del tendón del extensor propio de este dedo.

Este tendón debe ser palpado en su trayectoria hacia el dedo índice. Nótese que no se

puede distinguir por palpación a nivel del túnel. Todos los tendones extensores de la muñeca

y de los dedos están expuestos a la artritis reumatoidea, que puede hacerlos sensibles a la

palpación. El extensor del índice es transferido a veces por medios quirúrgicos para que

substituya al tendón desgarrado del músculo extensor largo del pulgar.

Túnel IV

Imagen del libro de Stanley Hoppenfed, Exploración Física de la columna

vertebral y de las extremidades



108

En ocasiones se desarrolla una tumefacción quística del tamaño de un chícharo (ganglio),

de consistencia gelatinosa, en las superficies dorsal o palmar de la muñeca. Estos ganglios

no suelen estar fijos al tejido conjuntivo, ni son dolorosos a la palpación.

MUÑECA, ZONA III: Apófisis estiloides cubital

La sensibilidad en la región estiloides cubital puede ser causada por alteraciones

patológicas dentro de la propia apófisis, o por fracturas de Colles con fractura acompañante

del extremo distal de esta apófisis. Si la apófisis estiloides cubital ha sufrido erosión por

artritis reumatoidea habrá dolor, tumefacción y posiblemente deformidad localizada.

Túnel V

El túnel V, que está por encima de los extremos distales de los huesos de la articulación

radiocubital en el dorso de la muñeca, contiene al tendón del músculo extensor propio del

meñique. El túnel es palpable justamente lateral a la apófisis estiloides cubital. Para palpar al

tendón del músculo extensor propio del meñique, pida al paciente que descanse la palma

sobre una mesa o escritorio y pídale que eleve el dedo meñique. Se puede percibir el

movimiento del tendón del extensor propio del meñique en la depresión radial con relación

a la apófisis estiloides cubital (Figura 2-67). Al igual que el tendón del extensor propio del

índice, este tendón se puede mover de manera independiente. Este movimiento independiente

se puede demostrar pidiendo al paciente que extienda los dedos tanto índice como meñique

mientras se conservan en flexión los otros dedos (en el signo familiar de “cuernos”).

El tendón del músculo extensor propio del meñique se encuentra sobre la articulación

radiocubital, y puede verse afectado en caso de artritis reumatoidea de esta articulación.



109

Ilustración 76. El túnel V contiene el tendón del músculo extensor propio del meñique

Túnel VI

El túnel VI, situado en el surco entre la punta de la apófisis estiloides cubital y la cabeza

del cúbito, contiene al tendón del músculo cubital posterior, y es palpable en el sitio desde el

cual pasa sobre la apófisis estiloides cubital hacia su inserción a un lado de la base del quinto

metacarpiano (Ilustración 77). El tendón del músculo cubital posterior es más palpable

cuando se extiende y se desvía en sentido cubital la muñeca del paciente. Cuando hay fractura

de Colles con fractura acompañante del extremo distal de la apófisis estiloides cubital, el

ligamento dorsal del carpo del túnel VI está expuesto a desgarro. En consecuencia, el tendón

extensor puede luxarse sobre la apófisis estiloides durante la pronación. Cuando ocurre así

hay un chasquido perceptible y audible que puede acompañarse de cierto grado de dolor. En

caso de artritis reumatoidea, el tendón puede desplazarse en dirección cubital o romperse.

Imagen del libro de Stanley Hoppenfed, Exploración

Física de la columna vertebral y de las extremidades

Túnel V



110

Ilustración 77. El túnel VI contiene al tendón del músculo cubital posterior

MUÑECA, ZONA IV: Pisiforme (Superficie palmar)

Tendón del músculo cubital anterior

El hueso pisiforme está situado sobre la superficie anterior del trapecio, y está rodeado

por las fibras del tendón del músculo cubital anterior. Este tendón sobresale en sentido

proximal al hueso pisiforme, en el lado cubital del tendón del músculo palmar menor, cuando

la muñeca es colocada en flexión contra resistencia. Palpe el tendón en sentido proximal,

deslice sus dedos hacia arriba por el antebrazo, y a continuación vuelva a nivel de la muñeca.

Los depósitos calcificados, que en ocasiones se forman en el sitio de inserción del tendón,

pueden producir dolor intenso. El tendón del músculo cubital anterior es transferido mediante

medios quirúrgicos hacia otras partes de la muñeca y de la mano para substituir a diversas

unidades musculotendinosas afectadas de manera patológica.

Túnel de Guyon

La depresión entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso es convertida en un túnel

oseofibroso, llamado túnel de Guyon, por el ligamento inferior de la articulación

Túnel VI

Imagen del libro de Stanley Hoppenfed,

Exploración Física de la columna vertebral y de

las extremidades



111

pisipiramidal. El túnel de Guyon tiene importancia porque contiene el nervio y a la arteria

cubitales, y es sitio de lesiones por compresión. Aunque ni el nervio ni la arteria se palpa de

manera definida bajo la capa gruesa de tejidos blandos que cubren al túnel, la región suele

ser muy sensibles si ha experimentado alteraciones patológicas (Ilustración 78). Es de

esperarse cierta sensibilidad cuando se palpa cualquier nervio. Por lo tanto, es importante

percatarse del grado del dolor despertado y compararlo con el que se observa en el lado

opuesto.

Ilustración 78. El túnel de Guyon contiene a la arteria y al nervio cubital

Arteria cubital

El pulso de la arteria cubital es palpable en posición proximal al hueso pisiforme,

justamente antes de que la arteria cruce la muñeca sobre la superficie anterior del cúbito.

Podrá usted percibir el pulso si hace presión sobre la arteria contra el cúbito.

Imagen del libro de Stanley Hoppenfed, Exploración Física de

la columna vertebral y de las extremidades

Nervio

cubital

Pisiforme

Hueso

Ganchoso



112

MUÑECA, ZONA V: Tendón del músculo palmar menor y túnel carpiano

Tendón del músculo palmar menor

El tendón del músculo palmar menor divide en dos la superficie anterior de la muñeca.

Su extremo distal indica la superficie anterior del túnel carpiano. Para facilitar la palpación

de este tendón, pida al paciente que ponga la muñeca en flexión y toque las puntas de sus

dedos pulgar y meñique juntos en oposición; el tendón del palmar menor se vuelve

prominente en la línea media de la superficie anterior de la muñeca. Pálpelo en sentido

longitudinal primero hacia el antebrazo, y a continuación de regreso hacia la muñeca.

En 7% de las personas aproximadamente no hay músculo palmar menor. Esta falta, sin

embargo, no es problema porque no altera las funciones de la mano. El tendón tiene

importancia capital porque es usado a menudo como injerto tendinoso para substituir a los

tendones flexores de los dedos que han experimentado traumatismo grave.

Túnel carpiano

El túnel carpiano se encuentra en la profundidad del tendón del músculo palmar menor, y

es definido por cuatro prominencias óseas palpables: en sentido proximal, pisiforme y

tubérculo del escafoides, y en sentido distal, gancho del hueso ganchoso y tubérculo del

trapecio (Ilustración 79). El ligamento carpiano transverso, parte del ligamento carpiano

palmar, corre entre estas cuatro prominencias y forma una túnica fibrosa que contiene al túnel

carpiano por delante, dentro de paredes fibrosas y óseas. Por detrás, el túnel está limitado por

los huesos del carpo. Por este túnel pasa el nervio mediano y los tendones flexores de los

dedos desde el antebrazo hacia la mano.



113

Ilustración 79. El túnel carpiano, contiene al nervio mediano y a los tendones de los músculos flexores de los

dedos; en sentido proximal está limitado por los huesos pisiforme y escafoides, y en sentido distal por el

ganchoso y el trapecio

El túnel carpiano tiene importancia no sólo por los elementos que contiene, sino también

por la gran frecuencia de síndrome del mismo nombre (estrechamiento del túnel carpiano)

con los problemas acompañantes. En este síndrome la compresión del nervio mediano puede

restringir la función motora lo mismo que la sensibilidad en la distribución del nervio

mediano por la mano. Menos a menudo la constricción de este túnel atrapa a los tendones

que corren por el mismo y restringe o incluso impide la flexión de los dedos. La compresión

del túnel carpiano puede ser causada por diversos factores, como luxación del semilunar

hacia adelante, tumefacción secundaria a otros traumatismos generales que afectan a la

muñeca, como distensiones y diversas enfermedades generales, entre ellas mixedema y

enfermedad de Paget.

Imagen del libro de Stanley Hoppenfed, Exploración Física de la columna

vertebral y de las extremidades

Tuberosidad

escafoidea

Tuberosidad

del trapecio

Pisiforme

Gancho

del hueso

ganchoso



114

Para confirmar el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano, se puede despertar o

reproducir el dolor en la distribución del nervio mediano al golpear el ligamento carpiano

palmar. Los síntomas comunes del síndrome, como hormigueo de los dedos, pueden ser

reproducidos también mediante flexión de la muñeca del paciente al grado máximo

sosteniéndola en esa posición durante un minuto por lo menos (Prueba de Phalen). Aunque

no son palpables los elementos anatómicos que hay en el túnel carpiano, la persona que

explora al paciente debe estar al tanto de su localización, puesto que su función es vital para

el funcionamiento normal de la mano.

Tendón del músculo palmar mayor

El tendón del músculo palmar mayor se encuentra en posición radial al músculo palmar

menor a nivel de la muñeca. Este tendón cruza al

escafoides antes de insertarse en la base del

segundo metacarpiano, y sobresale más a nivel

de la muñeca que el tendón del músculo cubital

anterior. Cuando el paciente hace flexión con la

muñeca y desvía su mano en sentido radial, el

tendón se vuelve prominente después del

palmar menor. Pálpelo en sentido proximal

hasta que se pierda debajo de la fascia que cubre

el grupo flexor y pronador de la muñeca.

MANO, ZONA I: Eminencia tenar

La eminencia tenar está situada en la base del

pulgar. Está compuesta por tres músculos que

activan los movimientos del pulgar: abductor

corto del pulgar (capa superficial), oponente del pulgar (capa media), y flexor corto del pulgar

(capa profunda) (Ilustración 80). Se siente carnosa al tacto y es móvil porque no está fija a

ninguna túnica fascial. La eminencia tenar de la mano dominante puede verse y sentirse un

Ramas digitales

del nervio

mediano

Rama

recurrente del

nervio mediano

Flexor corto

del pulgar

Abductor corto

del pulgar

Ilustración 80. Músculos que forman la

eminencia tenar



115

poco más desarrollada que la de la mano opuesta. Debe ser explorada en busca de hipertrofia

o atrofia y comparada con la otra mano en busca de diferencias visibles o palpables de

tamaño, forma y consistencia.

La compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano puede producirse atrofia de

la eminencia tenar, puesto que sus músculos son inervados por la rama recurrente del nervio

mediano. Si es probable el síndrome del túnel carpiano, investigue la atrofia los músculos de

la eminencia tenar y la palpación más fácil del primer metacarpiano como signos

concomitantes de su existencia. Al iniciar la atrofia los músculos de la eminencia tenar están

un tanto plano. Más tarde se ponen más de manifiesto los efectos de la alteración patológica,

y se desarrolla un hueco en esta masa muscular, que es prominente en condicione normales.

MANO, ZONA II: Eminencia Hipotenar

La eminencia hipotenar se encuentra justamente

proximal al dedo meñique y se extiende en sentido

longitudinal hasta el pisiforme. Esta eminencia está

compuesta también por tres músculos móviles: aductor

del meñique, oponente del meñique y flexor corto del

meñique. Estos tres músculos son indistinguibles entre

sí, puesto que se encuentran en capas (Ilustración 81).

Debe explorarse la eminencia hipotenar en busca de

hipertrofia y atrofia. Como la eminencia es inervada por

el nervio cubital, la atrofia puede ser resultado de

compresión de este nervio en el túnel de Guyon o en

posición más proximal en la extremidad. La

compresión altera también la sensibilidad en la

distribución del nervio cubital por la mano.

Oponente del

meñique

Flexor corto del

meñique

Ilustración 81. Músculo de la

eminencia hipotenar


Anatomy de Gosling



116

MANO, ZONA III: Palma

Los elementos de la palma no se palpan como elementos definidos a causa del

acojinamiento muscular grueso (eminencia tenar e hipotenar) y la fascia palmar que los

oculta. Los tendones flexores son apenas palpables en la profundidad de la fascia palmar; no

es posible palpar nervios y vasos de esta región.

Aponeurosis palmar

La aponeurosis o fascia palmar está constituida por

cuatro bandas amplias y divergentes que se extienden

hasta la base de los dedos (Ilustración 82). La fascia o

aponeurosis palmar debe ser explorada en busca de zonas

engrosadas palpables a manera de nódulos separados que

se encuentran, en su mayor parte, en el lado cubital

proximal a los dedos anular y meñique. Estos nódulos

separados pueden producir una deformidad de los dedos

en flexión (contractura de Dupuytren).

Tendones flexores de los dedos

Los tendones flexores de los dedos corren en una vaina

común en la profundidad de las bandas de la aponeurosis y

pueden ser palpables (Ilustración 83) (Ilustración 84),

aunque como regla general no lo son. Si lo son deberá

verificarse toda molestia despertada por la exploración,

puesto que puede ser resultado de traumatismo directo de

los tendones flexores.

Para palparlos, pida al paciente que haga flexión

y extensión con los dedos. El chasquido súbito

palpable y audible durante los movimientos de uno

Aponeurosis

palmar

Tendón del flexor

superficial de los dedos

Ilustración 82. Aponeurosis palmar

Ilustración 83. Tendón del flexor

superficial de los dedos


Anatomy de Gosling


de Gosling



117

de los dedos indica “dedo en gatillo”. El chasquido es causado más a menudo por un nódulo

en el tendón flexor que es atrapado en una vaina anular o polea más estrecha que está después

de la cabeza del metacarpiano. Puede ocurrir en flexión o en extensión. El sonido similar

cuando se mueve el dedo pulgar, y que indica “el pulgar en gatillo”, es un dato común

también.

Ilustración 84. Tendones flexores de los dedos

MANO, ZONA IV: Dorso

Tendones extensores

Los tendones extensores corren a lo largo del dorso de la mano. Se vuelven palpables

cuando el paciente extiende los dedos a la vez que se extiende ligeramente la muñeca. Cuando

se presenta resistencia contra esta extensión por presión sobre el dorso de los dedos los

tendones extensores sobresalen, sobre todo en los sitios en que cruzan las articulaciones

metacarpofalángicas.

Tendón del

flexor

superficial

de los dedos

Flexor

largo del

pulgar

Aductor

del pulgar

Vaina flexora

fibrosa

Tendón

de flexor

profundo

de los

dedos

Lumbricales

Tendón de

flexor

superficial

de los dedos

(corte)




118

Cada tendón debe ser palpable de manera individual, tanto en la porción proximal como

en la distal a la articulación. Cualquier manifestación dolorosa puede ser resultado de tendón

distendido o roto.

En la artritis reumatoidea los tendones extensores pueden estar desplazados hacia el lado

cubital de las articulaciones metacarpofalángicas y producir desviación cubital de los dedos.

MANO, ZONA V: Falanges

Los dedos no contienen vientres musculares, y son movidos sólo por sus tendones flexores

y extensores. Palpe primero los tejidos blandos que rodean a las articulaciones interfalángicas

proximales. Las superficies dorsales y palmar de las articulaciones interfalángicas

proximales se sienten lisas por los tendones flexores y extensores de los dedos que las cruzan.

Las superficies laterales de las articulaciones se sienten fusiformes, puestos que está cubiertas

por una cápsula articular gruesa y los ligamentos colaterales. Las articulaciones aumentadas

de tamaño deben ser palpadas con suavidad. El aumento fusiforme anormal de tamaño puede

indicar sinovitis secundaria a artritis reumatoidea (nódulos de Bouchard). En ocasiones la

artritis reumatoidea produce la llamada deformidad en cuello de ganso, que ocurre cuando la

articulación interfalángica proximal entre hiperextensión y lo hace en flexión la

interfalángica distal. Este trastorno, llamado deformidad de “botonero”, se caracteriza por

sensibilidad de la falange media a la palpación.

La articulación interfalángica distal, al igual que la proximal, debe sentirse lisa en sus

superficies dorsal y palmar, y fusiforme en sus superficies laterales. No deben pasar

inadvertidas la tumefacción o la sensibilidad unilaterales que puedan descubrirse con la

palpación. Los nódulos óseos separados pero palpables (nódulos de Heberden) que se

encuentran en las superficies dorsal y lateral de la articulación interfalángica distal son signos

de osteoartritis.



119

Si se ha desgarrado la inserción distal del tendón del músculo extensor común de los dedos

desde la falange distal, con arrancamiento acompañante de un fragmento óseo, se vuelve

palpable una excrecencia ósea en la superficie dorsal de la articulación interfalángica distal.

La articulación puede estar sensible al tacto y quizá el paciente sea incapaz de extenderla

por completo. Esta deformidad se conoce como “dedo en mazo”.

MANO, ZONA VI: Pulpejos

Los pulpejos tienen la mayor parte de las terminaciones nerviosas sensitivas de los

mismos, y son indispensables para casi todos los movimientos y labores que ejecuta la mano.

Las alteraciones patológicas que abarcan los pulpejos se consideran un problema grave,

puesto que afectan al funcionamiento vital de la mano.

Los extremos distales de los dedos están propensos en particular a la infección. La

infección localizada (paroniquia) de los pulpejos no tiene manera de experimentar

descompresión espontánea, puesto que queda atrapado entre los tabiques que insertan a la

piel con el hueso.

Puesto que la infección de los dedos pude desplazarse en sentido proximal, debe revisarse

el dorso de la mano en busca de tumefacción y líneas enrojecidas. Si hay tumefacción,

deberán investigarse también los ganglios linfáticos supracondíleos y axilares en busca de

aumento de tamaño, porque el avenamiento de las infecciones sigue la trayectoria de los

linfáticos.

La infección que se origina en los pulpejos puede desplazarse también por las vainas

tendinosas, y produce los cuatro signos cardinales de Kanavel:

1. Dedos en flexión

2. Tumefacción uniforme del dedo

3. Dolor intenso a la extensión pasiva del dedo



120

4. Sensibilidad alterada a la palpación por la trayectoria de las vainas tendinosas

Las paroniquias suelen iniciarse a un lado de la uña, pero no están localizadas, puesto

que tienen espacio para extenderse alrededor de la base ungular.

Exploración física de columna cervical y de la articulación temporomandibular

Columna cervical

La palpación de tejidos blandos del cuello se reparte en dos zonas:

1. Superficie anterior (triángulo anterior)

2. Superficie posterior.

ZONA I: Superficie anterior

La zona anterior está limitada en sentido lateral por los dos músculos

esternocleidomastoideos, por arriba, por la mandíbula, y por debajo por la escotadura

supraesternal (límite que forman un triángulo burdo) (Ilustración 85)



121

Es más fácil palpar el triángulo anterior del cuello cuando el sujeto se encuentra en

posición supina, porque sus músculos están más relajados.

Ilustración 85. Superficie del triángulo anterior




122

Músculo esternocleidomastoideo

Este músculo, que se extiende desde la articulación

esternoclavicular hasta la apófisis mastoides, es

distendido a menudo en las lesiones por hiperextensión

del cuello durante los accidentes automovilísticos.

Para hacer una buena palpación del músculo

esternocleidomastoideo, pida al sujeto que vuelva la

cabeza hacia el lado opuesto al músculo que se va a

explorar. Cuando el paciente lo hace así, el músculo

sobresaldrá cerca de su origen tendinoso. El músculo

esternocleidomastoideo es largo y tubular, y es

palpable desde su origen hasta su inserción

(Ilustración 86). Se explorará también el músculo

opuesto para encontrar las diferencias de tamaño,

forma o tono. Las tumefacciones localizadas,

palpables dentro del músculo, pueden ser causadas

por hematoma y harán que la cabeza se vuelva de manera anormal hacia un lado (tortícolis).

El dolor desencadenado durante la palpación puede estar relacionado con lesiones del cuello

por hiperextensión.

Glándula tiroides

El cartílago tiroides se encuentra en posición central con respecto a la línea media anterior

del cuello, por delante de las vértebras C4 y C5.

La glándula tiroides está por delante del cartílago de una distribución en “H” con dos

cuerpos amplios localizados de manera lateral y un istmo más delgado, entre estos cuerpos.

La glándula tiroides normal se percibe como un elemento liso y vago, en tanto que la glándula

anormal puede tener aumentos localizados de volumen por quistes o nódulos, y a menudo es

Ilustración 86. Esternocleidomastoideo


Gosling



123

sensible a la palpación. Con práctica se puede palpar la glándula junto con el cartílago

tiroides.

Pulso carotideo

La arteria carótida está situada junto al tubérculo carotideo (C6). El pulso carotideo es

palpable si se hace presión a nivel con las puntas de los dedos índice y medio. Palpe

solamente un lado a la vez, puesto que la palpación simultánea de los pulsos carotideos puede

provocar el reflejo carotideo. Los pulsos a cada lado del cuello deben ser aproximadamente

iguales; deben valorarse ambos para establecer sus potencias relativas.

Glándula parótida

La glándula parótida cubre en parte el ángulo afilado de la

mandíbula. La propia glándula no se palpa de manera definida,

pero si es normal el ángulo de la mandíbula se percibirá al

tacto como un elemento anatómico afilado de consistencia

ósea (Ilustración 87). Si la glándula está tumefacta (como en

caso de paperas), el ángulo de la mandíbula estará cubierto por

una glándula blanduzca y ya no se sentirá su borde afilado.

Fosa supraclavicular

La fosa supraclavicular se encuentra por encima de la clavícula y es de ubicación lateral

respecto a la escotadura supraesternal. Debe ser palpada para investigar la existencia de

tumefacción o masas tumorales. El músculo cutáneo del cuello cruza la fosa, pero no oculta

sus contornos.

La tumefacción dentro de la fosa puede ser causada por edema secundario a traumatismo

y las masas pequeñas pueden ser causadas por aumento de tamaño de los ganglios linfáticos

que contiene. Aunque no es palpable, la cúpula del pulmón se extiende hasta la fosa y a veces

Ilustración 87. Palpación de la

glándula parótidea

Imagen del libro de Hoppenfeld, Exploración

física de la columna vertebral y extremidades



124

es lesionada por las heridas punzantes, fractura de clavícula o la biopsia de los ganglios

linfáticos.

ZONA II: Superficie posterior

Como preparativo para palpar la superficie posterior del cuello, colóquese detrás del

sujeto, que está sentado. Cuando este se encuentra en la posición señalada, los tejidos blandos

de la región posterior del cuello se vuelven más accesibles. Si el paciente tiene dolor al

sentarse puede quedarse en posición supina.

Músculo trapecio

El origen ancho de este músculo se extiende desde la

tuberosidad occipital externa hasta D12. A continuación se

inserta en sentido lateral en un arco continuo en la clavícula,

el acromion y la espina del omóplato. Palpe el trapecio

desde su origen hasta su inserción, e inicie su exploración

en las porciones superiores prominentes a un lado del cuello;

muévase hacia el acromion (Ilustración 88). La porción

superior del trapecio es distendida a menudo en las lesiones

de la columna cervical en flexión, como suele ocurrir en los

accidentes automovilísticos. Cuando las puntas de sus

dedos lleguen a la superficie dorsal del acromion, sigue

su trayectoria hasta que llegue a la espina del omóplato.

Aunque la inserción del trapecio no se palpa de manera

clara, puede haber sensibilidad extraordinaria en la región, síntoma que suele ser causado por

defectos o hematoma secundario a lesión del cuello en flexión y extensión. A continuación,

mueva las puntas de sus dedos hasta las salientes longitudinales del músculo trapecio, a

ambos lados de las apófisis espinosas, hasta el origen de la línea superior de la nuca. El

músculo trapecio se palpa de mejor manera en ambos lados para obtener una comparación

Ilustración 88. Palpación de los

músculos trapecio, desde su origen

hasta su inserción

Imagen del libro de Hoppenfeld,

Exploración física de la columna

vertebral y extremidades



125

instantánea. Es indispensable observar las diferencias de tamaño o forma de ambos trapecio

(derecho e izquierdo), y de la sensibilidad.

Los músculos trapecio y esternocleidomastoideo comparte una inserción continua a lo

largo de la base del cráneo hasta la apófisis mastoides, sitio en el que se dividen, y cada

músculo tiene ahí una inserción distinta y no continua a lo largo de la clavícula. Desde el

punto de vista embriológico, los músculos trapecio y esternocleidomastoideo forman un solo

músculo, pero se dividen en dos durante el desarrollo ulterior. A causa de su origen común,

estos músculos comparten la misma inervación, o sea el nervio espinal accesorio o nervio

craneal IX.

Nervios subooccipitales de Arnold

Mueva sus dedos desde el músculo trapecio hacia la

base del cráneo y explore ambos lados de la tuberosidad

occipital externa para investigar estos nervios. Si están

inflamados (como resultado de traumatismo sufrido por

lesión de latigazo), los nervios se palparán de manera

definida. La inflamación de estos nervios suelen dar por

resultado dolor de cabeza (Ilustración 89).


nervios occipitales mayores






126

Ligamento superior de la nuca

Este ligamento nace en la tuberosidad occipital externa

a nivel de la base del cráneo, y se extiende hasta la apófisis

espinosa de C7. Se inserta por medio de fibras en cada

apófisis espinosa de las vértebras cervicales cubriéndolas

y está directamente bajo la punta de sus dedos durante la

palpación de estas apófisis. Aunque no es un elemento

anatómico que se palpe de manera definida, el área en la

cual se encuentra debe ser palpada para ver si existe

sensibilidad alterada. Esta puede indicar estiramiento de

ligamento como resultado de lesión del cuello en flexión,

o quizá un defecto del propio ligamento (Ilustración 90).

Articulación Temporomandibular

La articulación temporomandibular es vulnerable a diversos tipos de lesión traumática,

por lo general cuando la articulación se luxa o es forzada

para que cargue peso. Puede ocurrir así cuando las lesiones

de aceleración y desaceleración o por sacudimiento que

obliga a la cabeza a realizar una hiperextensión extrema,

sacudiendo la boca abierta en un movimiento incontrolado

y forzando a la articulación temporomandibular para que

se luxe (Ilustración 91). Esta luxación produce lesión de

los tejidos blandos (cápsula y ligamentos articulares).

Puede desgarrar también al menisco articular. Además, a

veces se distiende el músculo pterigoideo externo, con los

espasmos musculares resultantes.


ligamentos superior de la nuca

Ilustración 91. La lesión en

hiperextensión puede producir

luxación de la articulación

temporomandibular









127

Muchos pacientes son colocados, por lo tanto, en tracción cervical con cabestrillo, por la

lesión acompañante del cuello. La tracción puede sobrecargar a la articulación ya

traumatizada y obligarla a cargar más peso, lo que da por resultado dolor y más malestar para

el sujeto. Esto ocurre sobre todo en pacientes que tienen dentición en mal estado.

La dentición asimétrica o la mal oclusión pueden por sí solas, también sobrecarga la

articulación y causar un chasquido palpable en el conducto auditivo externo. Rechinar o

apretar los dientes de manera constante (bruxismo) pueden sobrecargar también la

articulación y producir por último problemas en el sujeto.

Músculo pterigoideo externo

Este músculo se palpa en busca de espasmo o

alteración de la sensibilidad. Coloque su dedo índice en

la boca del sujeto, entre la mucosa y la encía superior, y

haga que la punta de su dedo índice llegue hacia atrás,

después del último molar superior, hasta el cuello de la

mandíbula. A continuación pida al paciente que abra y

cierra la boca con lentitud. A medida que el cuello de la

mandíbula oscila hacia adelante y la boca se abre,

percibirá usted que el músculo pterigoideo externo se

aprieta contra la punta de su dedo (Ilustración 92). Si

este músculo ha sido traumatizado o está espástico el

paciente sentirá dolor o malestar de cierto grado. El

músculo pterigoideo externo tiene importancia porque,

si es traumatizado de manera secundaria a lesión por estiramiento, puede entrar en espasmo

y causar dolor a nivel de la articulación temporomandibular, lo mismo que movimiento

asimétrico de la mandíbula hacia los dos.


músculos pterigoides externo






128

Exploración de cadera y pelvis

La exploración de la cadera y la región pélvica se divide en cinco zonas:

1. Triángulo de Scarpa

2. Trocánter mayor

3. Nervio ciático

4. Cresta iliaca

5. Músculos de la cadera y la pelvis

ZONA I: Triángulo de Scarpa

El triángulo de Scarpa está limitado por arriba

del reborde inguinal, en sentido medial por el

músculo primer aductor, y en sentido lateral por el

reborde del músculo sartorio. El piso del triángulo

está formado por porciones de primer aductor,

pectíneo y psoasiliaco (Ilustración 93).

La arteria femoral y los ganglios linfáticos son

superficiales al psoasiliaco, y en relación profunda

con este músculo se encuentran la bolsa de psoas

y la articulación de la cadera.

Los tejidos blandos del triángulo de Scarpa son explorados con más eficiencia cuando el

sujeto se encuentra en posición supina, con la rodilla de la pierna que se explora en descanso

sobre la rodilla opuesta. Esta posición coloca a la cadera en flexión, abducción y rotación

externa.

Ligamento inguinal

Sartorio

Primer

aductor

Ilustración 93. Triángulo femoral





129

Ligamento inguinal

El ligamento inguinal está localizado entre las

espinas iliacas anterosuperiores y los tubérculos

púbicos. Cualquier protrusión anormal a lo largo

de su trayectoria sugiere hernia inguinal

(Ilustración 94).

Arteria femoral

La arteria femoral se encuentra bajo el

ligamento inguinal, aproximadamente a nivel de

su centro. Su pulso es palpable justamente por

debajo del ligamento inguinal, en un punto que está

a la mitad entre la espina iliaca anterosuperior y tubérculo púbico (Ilustración 95). En

condiciones normales el pulso es bastante intenso, pero si hay oclusión parcial de las arterias

iliaca primitiva o iliaca externa tenderá a estar disminuido. La cabeza del fémur se encuentra

más profunda que la arteria femoral, pero como está cubierta por la cápsula articular gruesa

(ligamento iliofemoral) y el tendón y las fibras del músculo psoas, no es palpable.

Arteria

Femoral

Ligamento

inguinal

Ilustración 94. Ligamento inguinal

Ilustración 95. Arteria femoral




Anatomy de Gosling



130

Músculo sartorio

El músculo sartorio, que forma el borde lateral del triángulo de

Scarpa, es el músculo más largo del cuerpo (Ilustración 96). Es

palpable en su origen (ligeramente por debajo de la espina iliaca

anterosuperior), y rara vez experimenta alteraciones patológicas.

Músculo primer aductor

Este músculo es palpable cuando las piernas se encuentran en

abducción, apartadas de la línea media. Forma así una saliente muy

perceptible, que se extiende desde la región de la sínfisis del pubis

hacia la porción media del muslo. Es particularmente prominente

la porción proximal del músculo, con consistencia de cordón. El

primer aductor experimenta distensión a menudo durante la

actividad agotadora o los ejercicios atléticos, y puede ser doloroso

a la palpación. A veces, en niños espásticos esté musculo es

tenotomizado para liberar a la extremidad de la aducción

grave e impedir la luxación de la cadera.

ZONA II: Trocánter mayor

Para palpar la región del trocánter mayor, pida al paciente

que se coloque en decúbito lateral.

Músculo glúteo medio

Este músculo se inserta en la porción lateral superior del

trocánter (Ilustración 97). En ocasiones, cuando la cadera

se encuentra en flexión y aducción y carga peso, el tensor

de la fascia lata corre por delante sobre el trocánter mayor;

ocurre un chasquido audible y palpable cuando vuelve a la

porción neutra. Este chasquido suele producirse en

Sartorio

Ilustración 96. Sartorio

Ilustración 97. Glúteo medio


Anatomy de Gosling


Anatomy de Gosling



131

actividades como trepar o subir escaleras. Aunque el trastorno puede producir dolor ligero

o la impresión de bursitis trocantérea, las caderas que chasquean son rara vez problemas

importantes.

ZONA III: Nervio ciático

Para palpar los tejidos blandos de esta región, pida al paciente

que permanezca en decúbito lateral con el dorso hacia usted.

El nervio ciático está localizado a mitad de distancia entre el

trocánter y la tuberosidad isquiática. Cuando la cadera se

encuentra en extensión el nervio ciático está cubierto por el

músculo glúteo mayor, pero cuando se encuentra en flexión

éste queda descubierto. Palpe el trocánter mayor y la

tuberosidad isquiática de nuevo para establecer el punto medio

entre ambos.

Si se hace presión con firmeza en la depresión de tejidos

blandos que se encuentran en el punto medio, se estará en

condiciones de percibir al nervio ciático por debajo del tejido

grasoso (Ilustración 99). La sensibilidad excesiva del nervio

puede ser causada por hernia de disco de columna lumbar, espasmo

del músculo piramidal de la pelvis o traumatismo directo del

propio nervio, como inyección mal aplicada. Nótese que hay una

bolsa que cubre la tuberosidad isquiática. El malestar que ocurre

durante la palpación de la tuberosidad es producido probablemente

por bursitis isquiática, pero es raro. Es común que al palpar el

nervio ciático se crea, por error, que hay bursitis isquiática, y deben

aislarse nervio y bolsa con identificación precisa de la región

dolorosa para evitar esta confusión.

Nervio

ciático

Ilustración 98. Nervio ciático

Ilustración 99. Palpación

del nervio ciático


Anatomy de Gosling






132

ZONA IV: Cresta iliaca

La región de la cresta iliaca tiene importancia, primero, porque la cruza los nervios

lumbares superficiales de la región glútea, y, segundo, porque justamente por debajo de la

misma se originan los músculos glúteo y sartorio.

Nervios lumbares superficiales de la región glútea

Estos nervios (“cluneal nerves” de la terminología

inglesa) proporcionan la sensibilidad de la piel sobre la

cresta iliaca, entre las espinas iliacas posterosuperiores y

los tubérculos iliacos (Ilustración 100). Cuando se toma

un injerto de hueso iliaco se cortan a menudo estos

nervios, y debe palparse la cresta en busca de neuromas

de los mismos. En ocasiones, se encuentran nódulos

fibrograsosos a lo largo de la cresta iliaca. Estos

aumentos de volumen palpables son dolorosos y

anormalmente sensibles al tacto.

ZONA V: Músculos de cadera y pelvis

Los músculos superficiales de cadera y región de la

pelvis se encuentran en cuadrantes, según su posición y su

función (Ilustración 101):

1. Grupo flexor: Cuadrante anterior

2. Grupo aductor: cuadrante medial

3. Grupo abductor: cuadrante lateral

4. Grupo extensor: cuadrante posterior

Nervios

lumbares

superficiales


nervios lumbares superficiales


músculos de cadera y pelvis








133

Grupo Flexor

En el grupo flexor encontramos al psoas iliaco, el músculo recto anterior del muslo y al

sartorio, siendo el sartorio el único palpable del cuadrante anterior.

Músculo sartorio

El sartorio es un músculo largo con forma de cinta que corre en sentido oblicuo por la

superficie anterior del muslo.

Grupo Aductor

El grupo aductor está constituido por

cinco músculos (Ilustración 102):

1. Recto interno/grácil

2. Pectíneo

3. Primer aductor (aproximador

mediano)

4. Segundo aductor (aproximador menor,

aductor corto)

5. Tercer aductor (aproximador u

obturador mayor)

De estos, el primer aductor es el más superficial

y el único accesible a la palpación.

Grupo abductor

El grupo abductor está constituido

principalmente por los músculos glúteos medio y

menor.

Pectíneo

Aductor

largo

Aductor

corto

Recto

interno

Aductor

externo

Ilustración 102.

Músculos aductores


de Gosling



134

El glúteo menor se encuentre en la profundidad con respecto al medio, y no es palpable.

Músculo glúteo medio

Este músculo es el abductor principal de la cadera. Se palpa con más facilidad cuando el

paciente se encuentra en decúbito lateral, con la pierna libre elevada en unos cuantos grados

de abducción. Esta posición hace que el músculo sobresalga con claridad. Palpe el origen del

glúteo medio, justamente por debajo de la cresta iliaca, para descubrir cualquier molestia

producida por desgarros o separaciones.

El vientre muscular es palpable hasta su inserción en las superficies anterior y lateral del

trocánter mayor. La debilidad de este músculo junto con el glúteo menor da por resultado la

marcha trendelemburg.

Grupo extensor

El grupo extensor está constituido por los músculos glúteo mayor y tendones de la corva.

Glúteo mayor

El glúteo mayor, músculo voluminoso y de superficie

granulosa áspera, es el extensor primario de la cadera.

Su origen y su inserción son difíciles de palpar. El

contorno del músculo glúteo mayor se puede palpar más

fácil si se toman como referencia algunas de las salientes

óseas que se localizan durante la palpación de los

huesos. Una línea imaginaria trazada entre el cóccix y la

tuberosidad isquiática representa el borde inferior de

este músculo; otra línea, trazada desde la espina iliaca

posterior y superior y que pasa un poco por arriba del

trocánter mayor, representa el borde superior del

Ilustración 103. Glúteo mayor


de Gosling



135

músculo; y una tercera línea que se traza entre la espina iliaca posterior y superior y el cóccix

hace completo el contorno (Ilustración 103).

El músculo glúteo mayor es más palpable cuando el paciente está en posición de decúbito

prono, con las regiones glúteas en contracción isométrica. El músculo se vuelve también

prominente cuando el paciente está en posición prona, extiende la cadera y hace flexión con

la rodilla. Deben palparse ambos músculos glúteos mayores de manera simultánea para

obtener una comparación instantánea del tono, tamaño y calidad.

Tendones de la corva

Estos músculos están constituidos por el bíceps crural en el

lado lateral y el semitendinoso y el semimembranoso en el

lado medial (Ilustración 104). Son palpables desde su origen

hasta su inserción. Para palpar sus orígenes comunes en

isquion, pida al enfermo que se vuelva de lado y que lleve las

rodillas hacia el tórax. Los músculos deben ser palpados de

manera bilateral y comparados en cuanto a consistencia,

simetría de tamaño y forma.

Cualquier molestia despertada mientras se examina los

tendones de la corva puede ser resultado de bursitis isquiática

o, en casos de lesión grave, lesión directa de estos músculos.

Además, los tendones de la corva pueden entrar en espasmo

de manera secundaria a hernia de disco de la parte baja de la

columna lumbar, o a deslizamiento de una vértebra lumbar

sobre la otra (espondilolistesis).

Semimembranoso

Semimembranoso

Bíceps crural

Ilustración 104. Isquiocrurales


Gosling



136

Exploración de la rodilla

La palpación de tejidos blandos se divide en cuatro zonas:

1. Superficie anterior

2. Superficie medial

3. Superficie lateral

4. Superficie posterior

Para facilitar la palpación de los tejidos blandos de la rodilla, pida al paciente que se siente

en el extremo de la mesa de exploración y que ponga la rodilla en flexión de 90°. Siéntese a

continuación en un banquillo frente al sujeto.

ZONA I: Superficie anterior

Cuadríceps

El cuadríceps se inserta en general, como grupo, en los bordes

superior y medial de la rótula. El tendón del cuadríceps, a

continuación, pasa sobre la rótula para formar el tendón

infrarrotuliano que se inserta en el tubérculo tibial. Dos de los

músculos del grupo del cuadríceps, el vasto interno y el vasto

externo, forman protuberancias visibles en los lados medial y lateral

de la rodilla, y se palpan con facilidad (Ilustración 105).

Se vuelven más prominentes durante la contracción

isométrica. Nótese que la masa muscular del vasto interno se

extiende más allá que la masa del vasto externo. Como los otros

músculos del cuadríceps están envueltos por una túnica

aponeurótica, es difícil palparlos; valórelos como unidad. Palpe

ambos muslos de manera simultánea y compare los cuadríceps

en cuanto a simetría y definición, y observe los efectos como

Recto

femoral

Vasto

externo Vasto

interno

Ilustración 105.

Cuadríceps.


Anatomy de Gosling



137

roturas y desgarros. Los defectos se encuentran más a menudo en sentido distal en el recto

anterior del muslo o en el músculo crural, en la porción justamente proximal a la rótula. Se

pueden manifestar como defectos transversos que se sienten más blandos que los músculos

del cuadríceps, firmes en condiciones normales. Investigue los signos de atrofia, sobre todo

el vasto interno, que experimenta este fenómeno, a menudo, después del derrame de la

articulación de la rodilla y de cirugía de la misma. Valore la existencia de atrofia del

mecanismo del cuadríceps tomando en cuenta el borde de la mesa tibial como un punto fijo

de referencia, y mide la circunferencia de cada muslo unos 7.5 cm por encima de la rodilla.

Es importante cualquier diferencia de tamaño.

Tendón infrarrotuliano

Este tendón corre desde el borde inferior de la rótula, y es palpable hasta su inserción en

el tubérculo tibial. Este sitio de inserción es doloroso a menudo en pacientes jóvenes

(Síndrome de Osgood-Shlatter). El cojinete grasoso infrarrotuliano se encuentra

inmediatamente por atrás del tendón infrarrotuliano, a nivel de la línea articular, y el dolor

provocado por la palpación puede ser prueba de hipertrofia o contusión del cojín grasoso.

Cuando se ha desgarrado el tendón infrarrotuliano ya no se siente rígido; más bien se

desarrolla un defecto palpable, acompañado de dolor extremo en la región del tubérculo

tibial.

Como bursitis es una alteración bastante común de la articulación de la rodilla, la persona

que explora al paciente debe estar familiarizada con la localización de las bolsas de

importancia de la región (Ilustración 106). La mayor parte de estas bolsas sinoviales están

situadas en la zona anterior.



138

Bolsa infrarrotuliana superficial

Esta bolsa se encuentra enfrente el tendón infrarrotuliano.

Bolsa prerrotuliana

La bolsa prerrotuliana cubre la porción anterior de la rótula. Es propensa a la inflamación

como resultado de combinación de posición excesiva de rodillas e inclinación hacia adelante

(rodilla de sirvienta). Note que, cuando la rodilla está en extensión, la piel que cubre a la

rótula tiende a arrugarse, de manera muy parecida a la piel que cubre al olecranon. La bolsa

prerrotuliana facilita que la piel se deslice con libertad sobre la rótula, sobre todo en flexión.

Bolsa de la pata de ganso

La bolsa de la pata de ganso está localizada entre los tendones de los músculos sartorio,

recto interno y semitendinoso (inserción de la pata de ganso) y la superficie posteromedial

de la tibia, en posición justamente medial con respecto al tubérculo tibial. No es palpable.

Sin embargo, si se inflama estará usted en condiciones de percibir el derrame y el

engrosamiento de cierto grado.

Ilustración 106. Bolsas rotulianas

Bolsa

prerrotuliana

Bolsa de la pata

de ganso

Bolsa

infrarrotuliana

superficial

Bolsa

infrarrotuliana

profunda





139

ZONA II: Superficie medial

A partir del nivel de la depresión medial de tejidos blandos, mueva su pulgar en sentido

medial y posterior a lo largo del borde superior de la mesa tibial, hasta que encuentre el sitio

de contacto entre tibia y fémur.

Menisco medial

El menisco medial está insertado en el borde superior de la meseta por medio de

ligamentos coronarios pequeños. Estos ligamentos son difíciles de palpar; sin embargo, si se

desprende el menisco, (a causa de desgarro en estos ligamentos) se producirá dolor en el área

del borde de la articulación. El borde anterior del propio menisco medial es apenas palpable

en la profundidad del espacio articular. El menisco es un tanto móvil, y cuando la tibia se

coloca en rotación interna, su borde medial se vuelve más prominente y palpable. A la

inversa, cuando ocurre rotación externa de la tibia el menisco se retrae y no es palpable.

Cuando el menisco ha sido desgarrado el área de la línea articular medial se vuelve dolorosa

a la palpación. Los desgarros son mucho más comunes en el menisco medial que en el lateral.

Ligamento colateral medial

El ligamento colateral medial, elemento anatómico amplio y con forma de abanico, une el

epicóndilo femoral medial con la tibia. El ligamento tiene una porción profunda y una

superficial. La profunda se inserta de manera directa en el borde de la meseta tibial y del

menisco, en tanto que la porción superficial se inserta de manera más digital, en la porción

saliente de la tibia. Para palpar la región anatómica del ligamento colateral medial (el propio

ligamento no se palpa como elemento definido), localice primero otra vez la línea articular

medial. Conforme se mueve en sentido medial y hacia atrás a lo largo de la línea articular, el

ligamento colateral medial es parte de la cápsula articular, y con frecuencia se desgarra en

las lesiones valgas por tensión, como las producidas durante la práctica deportiva por

“tijeras”. Palpe la región del ligamento desde el origen hasta su inserción en busca de dolor

e interrupción de la continuidad. Si está arrancado el epicóndilo medial, el ligamento puede

elevar un pequeño fragmento óseo con él, caso en el que el punto de origen se vuelve sensible



140

a la palpación. Si el ligamento está desgarrado en la porción media, tendón y tejidos blandos

subyacentes lo estarán también. En este caso el defecto se vuelve palpable y hay dolor a nivel

de la línea articular medial.

Músculo sartorio, recto interno y semitendinoso

En el lado posteromedial de la rodilla, los tendones de estos músculos forman una saliente

visible que cruza la articulación antes de insertarse en la porción inferior de la meseta tibia

medial. Ayudan a sostener el lado medial de la rodilla, que está sometido a tensión

considerable durante la marcha a causa del ángulo en valgo entre fémur y tibia.

Para palpar estos tendones, estabilice la pierna del paciente sujetándola con firmeza entre

sus propias piernas. Esto le deja a usted libres las manos para efectuar la palpación. Además,

está usted en condiciones de ofrecer resistencia contra la flexión de la rodilla, lo que hace

prominentes los tendones. Coloque sus manos en forma cáncava y los dedos alrededor de la

rodilla, y perciba la consistencia firme de los tendones. De este grupo tendinoso, el tendón

más posterior e inferior que puede percibir usted es el de semitendinoso. El siguiente tendón,

recto interno, se encuentra un poco por delante y en posición medial en relación con el tendón

del semitendinoso. El tendón del recto interno se vuelve incluso más prominente si se ofrece

resistencia a la rotación interna de la pierna. Los tendones de los músculos semitendinoso y

recto interno son redondos, y no deben ser confundidos con el talón más profundo del

semimembranoso, que se conserva muscular hasta su inserción. La banda amplia y gruesa

del músculo justamente por encima del tendón del recto interno es el sartorio. Como no es

tan tendinoso como el músculo recto interno y el semitendinoso, el tendón del sartorio es más

difícil de palpar. La inserción del músculo semimembranoso se encuentra en ubicación

profunda en relación con este grupo de tendones de la porción posterior de la tibia; se puede

palpar si se clavan los dedos entre los tendones del semitendinoso y el recto interno. El tendón

del semimembranoso es afectado rara vez de manera patológica, salvo en los casos de

traumatismo masivo de la rodilla. En ocasiones se usa como trasplante muscular para reforzar



141

el lado medial de la rodilla. En el sitio común de inserción de estos músculos se encuentra la

bolsa de la pata de ganso, que puede inflamarse y doler durante los movimientos.

ZONA III: Superficie Lateral

Menisco lateral

El menisco lateral se palpa mejor cuando la rodilla del paciente está en flexión ligera,

puesto que suele desaparecer dentro de la articulación durante la extensión total. El menisco

lateral está fijo al borde de la meseta tibial por ligamentos coronarios que, cuando se

desgarran, pueden hacer que el menisco se desprenda. Si es este el caso la zona será dolorosa

a la palpación.

Si usted investiga con firmeza en el espacio articular lateral con el pulgar, podrá percibir

el borde anterior del menisco lateral. El menisco está insertado en el músculo poplíteo, y no

en el ligamento colateral lateral. Por lo tanto es más móvil que el menisco medial. Quizá por

su movilidad rara vez se desgarra el menisco lateral. Cuando ocurre así, la región de la línea

articular lateral se vuelve sensible a la palpación. En ocasiones se desarrolla un quiste del

menisco lateral en la línea articular. Se palpa como masa firme y sensible.

Ligamento colateral lateral

El ligamento colateral lateral es una cuerda tensa que une el epicóndilo femoral lateral con

la cabeza del peroné. Existe de manera independiente a la cápsula articular. Para palparlo

haga que el paciente cruce las piernas de modo que el tobillo descanse sobre la pierna opuesta.

Cuando la rodilla se encuentra en flexión de 90° y la cadera está en abducción y rotación

externa, la cintilla iliotibial se relaja y hace más fácil aislar al ligamento colateral lateral. El

ligamento está separado de la propia articulación, y se encuentra en posición lateral y

posterior en relación con la línea articular. El ligamento pude desgarrarse en ciertas lesiones

de la articulación de la rodilla, pero la frecuencia de estos desgarros no es tan grande como

la del ligamento lateral medial. Cuando se desgarra se vuelve sensible a la palpación. En

ocasiones este ligamento falta de manera congénita.



142

Ligamento tibioperoneo superior y anterior

Este ligamento se encuentra en la grieta que exise entre la tibia y la cabeza del peroné. Si

mueve sus dedos hacia adelante y en sentido medial desde la cabeza del peroné, percibirá el

sitio en el cual el ligamento tibioperoneo anterior y superior cruza la articulación

tibioperonea. Palpe el ligamento con objeto de hacer la identificación anatómica, porque rara

vez es afectado desde el punto de vista patológico.

Tendón del bíceps crural

Cuando la rodilla está en flexión, el tendón del bíceps crural se vuelve prominente en el

sitio por el que cruza la articulación de la rodilla antes de insertarse en la cabeza del peroné.

Debe ser palpado cerca de su inserción en busca de defectos. El tendón se desgarra rara vez,

pero puede ser arrancado del peroné en caso de un traumatismo grave de la rodilla. El

músculo bíceps crural y su tendón no deben confundirse con la cintilla iliotibial.

Cintilla iliotibial

La cintilla iliotibial está situada más hacia adelante, sobre la porción lateral de la rodilla.

Es palpable en el punto en el que se inserta en el tubérculo tibial lateral. La cintilla iliotibial

no es músculo ni tendón, sino más bien una banda larga y gruesa de fascia. Se palpa con más

comodidad cuando la rodilla está en extensión y la pierna se eleva, o cuando se hace flexión

con la rodilla contra resistencia. El borde anterior inmediatamente lateral en relación con el

polo superior de la rótula es la porción más disponible para la palpación. Las contracturas en

su substancia son a menudo causa de deformidad de la rodilla en las alteraciones paralíticas

como poliomielitis y mielomeningocele.

Nervio ciático poplíteo externo

Este nervio es palpable en el sitio por el que cruza el cuello del peroné. El nervio puede

hacerse rodar con suavidad entre la punta del dedo y el cuello del peroné, ligeramente por

debajo de la inserción del músculo bíceps crural. El nervio ciático poplíteo externo debe ser



143

palpado con mucho cuidado puesto que la presión excesiva puede lesionarlo y producir caída

del pie.

ZONA IV: Superficie Posterior

Fosa poplítea

El borde lateral superior de la fosa poplítea está formado por el

tendón prominente del bíceps crural. Los tendones de los músculos

semimembranoso y semitendinoso forman el borde medial

superior, en tanto que los bordes inferiores están formados por las

dos cabezas de los gemelos, en el sitio por el que salen de la fosa

para entrar en la pantorrilla (Ilustración 107). Hay un grupo de

elementos importantes que cruzan la fosa poplítea (Ilustración

108):

Nervio tibial posterior

El nervio tibial posterior, rama del nervio ciático, es el

elemento más superficial que cruza la región poplítea.

Vena poplítea

La vena poplítea se encuentra directamente por debajo del

nervio tibial posterior.

Arteria poplítea

La arteria poplítea, el elemento más profundo de la región,

corre pegada a la cápsula articular.

Figura 2-88. Ramificación

de la fosa poplítea

Ilustración 107. Fosa

poplítea

Ilustración 108. Ramificación

de la fosa poplítea

Ilustración del libro

Human Anatomy de

Gosling


Anatomy de Gosling



144

Cuando la rodilla se encuentra en extensión, la fascia que cubre la fosa se pone tensa y los

elementos que están por debajo son difíciles de palpar. Sin embargo, fascia y músculo se

relajan en flexión y se vuelven accesibles las zonas más profundas de la fosa a la palpación.

La tumefacción definida en la fosa puede indicar quiste poplíteo o quiste de Beker (a menudo

distensión de la bolsa de gemelos y semimembranoso). Este quiste suele ser una tumefacción

indolora y móvil que aparece en el lado medial de la fosa, y se palpa con más facilidad cuando

la rodilla del paciente se encuentra en extensión.

Músculos gemelos

Las dos cabezas de estos músculos son palpables en su origen en

la superficie femoral posterior, justamente por encima de los

cóndilos medial y lateral, cuando el individuo hace flexión con la

rodilla contra resistencia (Ilustración 109). Las cabezas de estos

músculos no se perciben con tanta claridad como los tendones de

los isquicrurales, que están justamente por encima. Si estos

músculos se desgarran, puede usted percibir un defecto pequeño en

el vientre afectado; sin embargo, más a menudo la palpación de los

músculos revela sólo dolor ligero.

Ilustración 109. Músculos

gemelos


Anatomy de Gosling



145

POSTURA

TEMA 3



146


A lo largo de los años, muchos autores han demostrado la importancia de una buena

alineación corporal y su relación con la eficacia funcional. El tema ha sido estudiado desde

varios puntos de vista, incluyendo el fisiológico, el mecánico, el psicológico y el estético.

Su importancia para prevenir las incapacidades crónicas debidas al estrés y la tensión

laboral, la fatiga y el transcurso de los años, ha sido objetivo de nuevo interés al dedicar

hoy mayor atención a la población geriátrica. En realidad, no puede sorprenderlos el

interés por la alineación corporal, ya que nos afecta a todos, cualesquiera que sean nuestras

actividades, el medio ambiente o la edad.

La postura del adulto aparece influida por tres factores fundamentales: la herencia, la

enfermedad y el hábito. Las características familiares, tales como el tipo de estructuras

ósea y las variaciones en la proporción entre el tronco y las extremidades, han de ser

identificadas y cuidadosamente consideradas cuando se estudia el tratamiento. El efecto

de enfermedades deformantes y debilitantes obliga con frecuencia a limitar el tipo y la

cantidad de actividad y a establecer una cuidadosa graduación de los ejercicios. La

alineación corporal defectuosa, tanto si se debe a demandas laborales como a ciertos

hábitos posturales, acaba limitando la función normal.

La mejoría de la alineación y de la función por medio de ejercicios específicos se basan

en el concepto de que el ajuste postural constituye un mecanismo homeostático que, en

gran parte, puede ser controlado de forma voluntaria. La corrección consciente repetida

de la mala alineación y el mantenimiento de una buena posición tienen como efecto una

mejoría de los hábitos. Por ejemplo, un individuo con escoliosis leve puede sentirse

cómodo, aunque al mirarse en el espejo aprecie que tiene el tronco desviado. Deberá,

corregir constantemente, hasta conseguir que sus medios propioceptivos sean capaces de

reconocer que se encuentra en buena posición y la alineación anterior desequilibrada le

haga sentirse incómodo.



147

El entrenamiento del sentido cinestésico de la persona constituye un factor fundamental

en la corrección de la alineación corporal. Dicho entrenamiento reviste especial importancia

durante el período de crecimiento, cuando los órganos y tejidos son más sensibles a las

tensiones que han de soportar.

Bases teóricas para la evaluación de la alineación en posición erecta

Los métodos para evaluar la alineación, fundamentales en un plan de ejercicios

terapéuticos, se presentan en relación con el efecto de la gravedad.

Fuerza de la gravedad

El cuerpo se encuentra constantemente sujeto a la fuerza de la gravedad, cualquiera que

sea la posición asumida. Permite estabilizar las extremidades inferiores en posición erecta y

obtener la fricción necesaria para la locomoción. Al mismo tiempo es causa de tensiones

considerables sobre las estructuras del cuerpo encargadas de mantener la posición erecta. En

consecuencia, las llamadas desviaciones posturales son comunes, y el gran número de

personas sufren trastornos agudos e incapacidades como resultado de la tensión y las lesiones

de las estructuras antigravitatorias.

Centro de gravedad

El concepto de centro de gravedad del cuerpo es básico para analizar cualquier posición

de reposo o movimiento y, por tanto, es fundamental en todas las consideraciones sobre la

alineación corporal y sus funciones.

Se trata de un punto situado en el centro exacto de la masa del cuerpo. Su localización

sufre pequeñas variaciones de acuerdo con la constitución corporal; además, en un mismo

sujeto se desplaza hacia arriba, hacia abajo o hacia los lados, según los cambios en la posición

de los segmentos orgánicos durante la actividad. Cualquier objeto se comporta como si toda

su masa estuviese centrada en este punto. En realidad, el cuerpo humano está constituido por



148

varios segmentos movibles (articulaciones), cada uno de los cuales goza de su propio

centro. Sin embargo, al evaluar la alineación en postura erecta puede considerarse todo el

cuerpo como un conjunto con el centro de gravedad situado a la altura de

la II vértebra sacra.

Visualización de la línea de gravedad o el peso

La línea de gravedad o de peso es la proyección vertical del centro de

gravedad con el sujeto en posición erecta. Puede considerarse como una

línea vertical imaginaria que pasa a través del centro de gravedad del

cuerpo. Dicha línea pasa por el punto medio entre el talón y las cabezas

de los metatarsianos y ligeramente por delante del eje transversal de

rotación de la articulación de la rodilla; continua a través de la articulación

de la rodilla; continúa a través de la articulación de la cadera o algo por

detrás de ella, por delante de la articulación occipitoatloidea y a través de

lóbulo de la oreja (Ilustración 110).

Las curvas fisiológicas

En el embrión y en el recién nacido la columna se

encuentra flexionada, sin presentar las curvas

anteroposteriores del adulto. La primera curvatura

lordótica aparece en la región cervical cuando el niño

extiende su cuello en decúbito prono. Durante la

primera infancia, la columna dorsal del niño se

fortalece al sentarse recto y ponerse de pie, y

comienza a aparecer la curva lordótica de la región

lumbar. Las curvaturas de las áreas cervical y lumbar

se acentúan con el crecimiento, de acuerdo con la

Embrión Niño Adulto

Ilustración 110.

Línea vertical de

gravedad del

cuerpo

Ilustración 111. Contorno vertebral de

diferentes edades

Ilustración del libro Ejercicios

correctivos de la alineación y

función del cuerpo humano

Ilustración del libro Ejercicios correctivos

de la alineación y función del cuerpo

humano



149

fuerza y la tensión de las posiciones antigravitatorias (Ilustración 111). Las vértebras

cervicales del adulto, vistas de perfil, forman una curva convexa anterior simétrica mientras

mientras que las dorsales se curvan en sentido dorsal posterior y las lumbares en el anterior

(un total de 3 curvas). Se ha señalado que la existencia de una pronunciada angulación por

encima de C1 (atlas) permite que la cabeza se encuentre en un plano horizontal. Dicha

angulación ha sido denominada “cuarta curva fisiológica”.

Mecanismo de estabilización en posición erecta

Equilibrio mecánico

Una articulación que soporta peso sólo se encontrará mecánicamente equilibrada si la línea

de gravedad de la masa que soporta pasa exactamente a través del eje de rotación. Cuando la

línea se sitúa por delante del eje, la parte o segmento superior tiende a rotar en dirección

anterior. Situada por detrás del eje, el segmento superior tiende a rotar hacia atrás. La rotación

vertical del centro de gravedad del cuerpo pasa por delante del eje de las articulaciones de la

rodilla y el tobillo; comúnmente se describe como posterior al eje de la articulación

coxofemoral. En consecuencia, existe una tendencia a la rotación del segmento superior,

alrededor del eje de las articulaciones de soporte (Ilustración 112).

Ilustración 112. A) El equilibrio sólo se consiguen en la figura del centro. B) En la psición erecta relajada

normal, la pierna, el muslo y el tronco tiende a rotar hacia adelante o hacia atrás con respecto a la línea

media

A B

Ilustración del libro Ejercicios correctivos de la alineación y función del cuerpo humano



150

Colocación de los pies

Para que la posición erecta resulte estable, la línea de gravedad debe pasar por la base

de soporte. La colocación de los pies influirá en la estabilidad de la postura erecta al

proporcionar una base de superficie variable.

Consideraciones sobre algunas articulaciones individuales

Articulación del tobillo. A este nivel, en el que la línea de gravedad pasa por delante

del eje, existe tendencia a la rotación anterior de la tibia. Esto se evita por la acción de los

flexores plantares, que se hallan anclados en el calcáneo y empujan la tibia hacia atrás.

Los ligamentos no constituyen ningún elementos de soporte, puesto que no llega a

alcanzarse el límite de movilidad articular. Por tanto, el equilibrio en posición erecta

requiere un cierto grado de actividad muscular. Las propiedades elásticas del

gastrocnemio, músculo biarticular, suponen un considerable soporte pasivo. Los zapatos

con tacón tienden a relajar este musculo y, por tanto, disminuye con ellos la tensión de

soporte. Sin embargo, el uso constante de tacones altos durante un período prolongado de

tiempo podría provocar un acortamiento adaptativo de los músculos del tendón de

Aquiles.

Otro factor a considerar en la estabilidad es el eje de la articulación del tobillo. Forma

un ligero ángulo con el plano frontal dirigiéndose hacia atrás, desde el lado interno de la

articulación al externo. La oblicuidad de dicho eje puede proporcionar cierta estabilidad

en posición erecta, sobre todo si las extremidades presentan los pies apuntando

ligeramente hacia afuera, ya que el plano de flexión articular forma un ángulo con el plano

anteroposterior, en el que el cuerpo tiende a oscilarhacia adelante y atrás. Las personas

con debilidad de los músculos flexores plantares pueden mantener el equilibrio

desplazando el peso más hacia atrás de lo normal, equilibrándose directamente sobre las

articulaciones de los tobillos.



151

Articulación de la rodilla

A nivel de esta articulación, la línea de gravedad en posición erecta también está situada

por delatante del eje. Sin embargo, en este caso, la rotación hacia adelante del fémur sobre la

tibia se evita por los fuertes ligamentos posteriores, laterales y cruzados, así como los

músculos que pasan por la cara posterior de la articulación, siendo innecesaria la actividad

de los músculos extensores. Por tanto, quienes presentan debilidad del cuádriceps crural no

tienen dificultad en conservar la posición erecta, en tanto mantengan las rodillas totalmente

extendidas y el centro de gravedad hacia adelante. Según Smith, en esta articulación los

tendones poplíteos y no los extensores de la rodilla son los que se oponen sobre todo a la

fuerza de la gravedad.

Meyer afirmaba que cuando la tensión se coloca sobre el ligamento iliofemoral con la

cadera en extensión completa, la dirección oblicua de las fibras ligamentosas causa rotación

interna del fémur, lo cual contribuye a fijar la rodilla. También se ha dicho que la tensión de

la banda ilifemoral evita la flexión de la rodilla, de forma que para el apoyo no es necesario

que actúe el cuádriceps crural.

Otra característica de la estabilidad en la articulación de la rodilla consiste en la pequeña

rotación o mecanismo de “tornillo apretado” que acompaña la fase final de la extensión

completa. En este movimiento, el fémur cabalga hacia atrás sobre su cóndilo interno y rota

en dirección interna alrededor de su eje vertical, “bloqueando” la articulación para el soporte

del peso. Al iniciar la flexión de la rodilla, este proceso se invierte y el fémur rota

externamente en relación la tibia.

Articulación de la cadera

A este nivel, la línea de peso suele pasar por detrás del eje articular. En consecuencia, el

tronco tiende a caer hacia atrás. Nos interesa en este caso el centro de gravedad de la masa

suprafemoral, que se encuentra equilibrada sobre las articulaciones coxofemorales. De

acuerdo con DuBois-Reymond, el centro de gravedad de la combinación tronco, cabeza y



152

brazos está situado a 0.86 cm por detrás del eje de la cadera. Por otra parte, Meyer lo

situaba 5 cm detrás del eje articular. Es probable que esta distancia varíe sensiblemente

según la constitución y los hábitos posturales de cada persona. La rotación posterior del

tronco la evitan las estructuras que cruzan la cara anterior de la articulación de la cadera,

en especial el ligamento iliofemoral y los músculos flexores.

A partir de sus estudios anatómicos, Kelton y Wright concluyeron que la fascia lata

tiene importancia en la estabilización lateral, pero no en la hiperextensión de la cadera.

No mencionaron su función de soporte de la rodilla cuando se encuentra totalmente

extendida. Estos dos autores describieron una denominada “postura erecta fácil”, en la que

se consigue la estabilidad por medio de la acción muscular. En esta posición, los pies se

encuentran separados aproximadamente a la distancia interacetabular y las extremidades

están en rotación externa de unos 25 grados.

Evaluación de la alineación en posición erecta

La evaluación de la alineación corporal tiene tres objetivos principales: los resultados

sirven como guía para el programa de ejercicios, proporcionan un registro para referencia

futura que permite valorar la mejoría y ofrecen a quien se somete a examinar un concepto

de su alineación corporal. Al mismo tiempo, el explorador tiene la oportunidad de obtener

información respecto a otros factores personales que pueden contribuir a la mala

alineación, tales como desnutrición, fatiga, hipertonía y ciertos estados psicológicos.

Para juzgar la alineación con la mayor precisión posible se han descrito varios

procedimientos en los que la graduación específica está basada sobre criterios razonable

definidos. Entre otros autores, Cureton y Clarke han resumido los métodos disponibles.

Muchos investigadores de la alineación corporal han utilizado ayudas mecánicas para

aumentar la objetividad de las mediciones. Sin embargo, existe el peligro de que el



153

principiante se preocupe tanto por las ligeras desviaciones de los diversos segmentos que

olvide el cuadro básico del equilibrio corporal total. Por esta razón se aconseja que el

estudiante domine primero el método de la observación de la alineación total, y que después

después estime las desviaciones en su grado “ligero”, “moderado” o “extremo”. Una vez

asimilado el concepto fundamental de alineación “buena” o “mala” de los segmentos

corporales, y después de adquirir seguridad en el juicio de la alineación por la inspección,

podrá utilizar aparatos como los goniómetros, los compases y los niveles en aras de un

refinamiento posterior de su técnica.

La evaluación de las desviaciones de la alineación, lo mismo que de otras condiciones

específicas del cuerpo, se basa en el concepto de un denominado “estándar normal”. Dicho

estándar radica en el concepto de “ideal” o “perfecto”, que rara vez o nunca se consigue. El

examinador tendrá en cuenta que existen distintos tipos corporales, y por ello pueden

esperarse variaciones dentro de una alineación postural aceptable.

Tipo corporal

Son muchos los autores que han estudiado las diferencias en el tipo corporal y los datos

que las caracterizan.

Sheldon y más adelante Cureton aportaron contribuciones de especial valor en este campo.

Sheldon halló tres tipos corporales fundamentales: endomórfico, mesomórfico y

ectomórfico. Caracterizó al tipo endomórfico como de contornos redondeados, suaves y lisos,

con predominio del abdomen sobre el tórax, hombros altos cuadrados y cuello corto. El tipo

mesomórfico se caracterizaría por huesos largos, cubiertos con músculos gruesos, de tórax

ancho, la cintura es relativamente fina y los músculos abdominales prominentes y gruesos.

Finalmente, el tipo ectomórfico sería más lineal y frágil, con huesos pequeños y músculos

finos, hombros caídos y tendencia escapular aladas.



154

Para establecer la evaluación postural que aquí nos interesa, la estimación del tipo

corporal como “delgado”, “medio” o “robusto” proporciona cierta indicación de estos

factores como determinantes de la alineación corporal. Puede utilizarse el tipo

predominante o la superposición de dos de ellos, describiendo al sujeto como “medio

delgado” o “medio robusto”.

Alineación corporal

En la evaluación de la postura erecta el primer paso consiste en observar el equilibrio

total del cuerpo. Se procurará evitar las posiciones rígidas y no naturales. El peso del

sujeto debe distribuirse uniformemente, sin desviarlo hacia adelante, sobre la zona

metatarsiana, ni hacia atrás, sobre los talones (equilibrio anteroposterior). De modo

similar, el peso debe descansar uniformemente sobre ambos pies, sin desviarse hacia la

derecha o la izquierda.

Las desviaciones de la línea de gravedad tienen lugar a partir de un punto estable, el de

contacto con el suelo, ya que en la posición erecta interviene una serie de segmentos

superpuestos, todos los cuales se encuentran equilibrados sobre los pies.

Al juzgar el alineamiento es útil suspender una plomada con la mano, situándola por

delante del maléolo externo para las desviaciones anteroposteriores y en el punto medio

entre los talones para los laterales. Asimismo un retículo cuadriculado situado en la pared

detrás del individuo proporciona también un fondo constante para este fin.

Se actuará con precaución al calificar las desviaciones de cada segmento en relación

con los vecinos, ya que este proceder sólo es válido cuando el segmento utilizado como

referencia se encuentra en posición correcta, lo que no siempre ocurre.



155

Puesto que el individuo tiende a corregir momentáneamente sus defectos específicos,

aunque no se dé cuenta de ello, conviene observarlo de vez en cuando para comprobar que

su posición no ha cambiado de forma significativa.

Para hacer uso del cuadro de abajo, se usa una graduación de:

Grado 0: sin desviación

Grado 1: ligera

Grado 2: Moderada

Grado 3: Extrema

Tabla 5. Evaluación de la línea en posición erecta

Evaluación de la línea en posición erecta

Nombre: Fecha de nacimiento:

Tipo corporal: Delgado( ) Medio ( ) Robusto ( )

Medio delgado ( ) Medio robusto ( )

Dolor: Si existe, registrarlo como ligero, moderado o intenso en la columna de notas.

Fecha: Información

específica con

las fechas

Alineación

Corporal

Grado Grado Grado

Vista Lateral

Desplazamiento

anterior del

cuerpo

Desplazamiento

posterior del

cuerpo

Proyección de

la escápula



156

Aumento de la

curvatura dorsal

(cifosis)

Aumento de la

curvatura lumbar

(lordosis)

Prominente del

abdomen

Hiperextensión

de las rodillas

Aplanamiento

del arco

longitudinal del

pie

Otros

Vista posterior

Desplazamiento

lateral del cuerpo

Inclinación

lateral del cuerpo

Abducción de la

escápula

Desigualdad de

los ángulos de la

cintura

Curvatura

lateral de la

columna

(escoliosis)



157

Espalda plana

Pronación de

los pies

Otros

Vista anterior

Elevación de un

hombro

Parrilla costal

anómala

Desnivel de la

pelvis

Mala alineación

de las piernas

Mala alineación

de los dedos del pie

Otros

Alineación total: Buena, Regular, Mala

Nota: Para identificar los dedos de los pies utilizar los número romanos I-V

Clave para llenar el cuadro de evaluación postural

-Normal

1.Ligera

2. Moderada

3. Extrema

D. Derecha

I. Izquierda

Hombros

A. Alto

Piernas

GVAL. Geno valgo

GVAR. Geno varo

PA. Piernas Arqueadas

H. Hiperextensión de las

rodillas

Tipo Corporal

D. Delgado

Escápula Pies

P. Pronación



158

M. Medio

R. Robusto

S. Separación

P. Proyección

PL. Plano

C. Callosidades en las

cabezas de los metatarsianos

I-V

Equilibrio Anteroposterior

AD. Hacia adelante

AT. Hacia atrás

Columna

C. cifosis

L. Lordosis

R. Redondeamiento

P. Plana

E. Escoliosis

P. Postural o funcional

ET. Estructural

C. Cervical

D. Dorsal

L. Lumbar

Dedos

HV. Hallux valgus

DM. Dedos en martillo I-V

Cabeza

AD. Hacia adelante

IN. Inclinación

Abdomen

R. Relajado

Alineación total

B. Buena

R. Regular

M. Mala



159

OBJETIVO DEL TEMA

Que los estudiantes de fisioterapia conozcan los puntos de referencia para valorar

postura en su vista anterior, posterior y lateral por medio de observación de alineación de

puntos de referencia anatómica.

Identificar los defectos posturales más comunes en el ser humano y sus causas.



160

VALORACIÓN DE LA POSTURA

Pasa a través de: (Ilustración 113)

1. Cabeza: lóbulo de la oreja

2. Hombro: centro

3. Cadera: trocánter mayor de fémur

4. Rodilla: por detrás de la rótula

5. Pie: por delante del maléolo externo del peroné

Los individuos que presentan un grado anormal de movilidad tienden

a exagerar las curvas vertebrales y a permanecer de pie con las

articulaciones de la cadera y la rodilla hiperextendidas. La pelvis báscula

hacia adelante, el tórax hacia atrás y la cabeza hacia adelante. La distancia

desde los ejes de la rodilla y de la cadera a la línea vertical es mayor de

lo normal.

Línea de gravedad anteroposterior

Ilustración 113.

Valoración postural

en vista lateral con

plomada



161

Pasa a través de: (Ilustración 114)

1. Cabeza: protuberancia occipital.

2. Columna: apófisis espinosa de la VII vértebra cervical.

3. Cadera: pliegue interglúteo.

4. Rodillas: punto medio entre las superficies internas.

5. Pies: punto medio entre los talones.

La línea de gravedad corta idealmente el cuerpo en dos mitades

simétricas. Aunque las desviaciones ligeras son comunes, debe

tomarse nota cuidadosamente de las asimetrías que sobrepasan el grado

menor.

Equilibrio anteroposterior

Las desviaciones hacia adelante o hacia atrás del peso

corporal no deben confundirse con la tendencia natural del cuerpo

a oscilar durante la posición erecta. Deben comprobarse

repetidamente durante el examen y sólo se anotarán en el registro

si la posición erecta se caracteriza por una desviación definida

Línea de gravedad lateral

Vista Lateral

Ilustración 114.


en vista posterior

con plomada

Ilustración 115.

Valoración postura, vista

lateral de cabeza,

columna cervical y

dorsal con plomada



162

Cabeza

La desviación hacia delante de la cabeza se juzga en relación con la línea de gravedad

vertical del cuerpo, en la que el pabellón auricular debe quedar directamente sobre el

saliente del hombro (Ilustración 115). Sin embargo, cuando el acromion queda fuera de

esa línea debido a que las escápulas están caídas hacia adelante, la posición de la cabeza

debe juzgar en relación con la línea y no con el acromion.

Escápula

La proyección consiste en una prominencia del ángulo de las escápulas o, en algunos

casos, de todo su borde vertebral. Dicha proyección se debe a la rotación de las escápulas,

que basculan hacia adelante, o a ambas acciones.

Columna

La cifosis consiste en un aumento de la curva dorsal de convexidad posterior normal.

La lordosis es una exageración de la curva lumbar de concavidad posterior normal.

La cifoslordosis es la combinación de las dos desviaciones descritas más arriba, cada

una de ellas en grado agudo.

El “dorso redondo” consiste en un redondeado de la mayor parte de la columna en

dirección posterior. Puede existir angulación aguda en la base de la columna o en la región

lumbar inferior, y movimiento basculante anterior de la pelvis. En otros casos la pelvis se

halla en posición neutra o rotada hacia atrás.

Abdomen

La relajación o debilidad de los músculos abdominales conduce a una prominencia de

la pared del abdomen.



163

Nota: Los niños pequeños presentan una prominencia natural de la pared abdominal. Las

mujeres pueden presentar un acúmulo de grasa situado transversalmente a lo ancho del

abdomen, por debajo mismo del ombligo y por fuera de la capa muscular, que puede

confundir al explorador al formar una prominencia más aparente que

real.

Piernas

Las rodillas aparecen hiperextendidas (genu recurvatum) cuando

la línea del fémur forma un ángulo obtuso anterior con la línea de la

tibia (Ilustración 116). En todas las pruebas de alineación de las

piernas, el explorador debe fijarse en el esqueleto y no dejarse

confundir por el contorno muscular. Conviene repetir el examen para

comprobar si la posición registrada es la habitual.

Arco longitudinal

El descenso o aplanamiento del arco longitudinal del pie está determinado por la posición

del tubérculo del escafoides en relación con una línea hipotética que va desde el borde inferior

del maléolo interno hasta el punto en que la articulación metatarsofalángica del dedo gordo

se apoya en el suelo (Línea de Feiss). El espacio entre la línea y el suelo puede dividirse en

tercios para fines de graduación. Normalmente el tubérculo escafoideo se encuentra sobre la

línea Feiss. Si se halla a un tercio de la distancia del suelo, la anomalía se registra como

ligera, si a dos tercios, como moderada y si descansa sobre el suelo, como aguda. En caso de

aplanamiento extremo del arco, el borde interno del pie es cóncavo.

Ilustración 116. Genu

Recurvatum



164

Vista posterior

Desplazamiento lateral del cuerpo

Una línea de plomada que pasará por el punto medio entre los talones corta en dos

mitades iguales del pliegue interglúteo, el sacro, la VII vértebra cervical y la protuberancia

occipital.

Cabeza

La inclinación de la cabeza hacia la derecha, significa que

la parte superior se ha desplazado hacia ese lado y la barbilla

hacia la izquierda, se debe imaginar una línea horizontal entre

los lóbulos de las orejas observando si forma ángulo recto con

la línea vertical (Ilustración 117).

Escápulas

La abducción escapular se gradúa por la distancia desde los

bordes vertebrales de las escápulas hasta la columna. Deben

tenerse en cuenta el tamaño y el tipo corporal. En el adulto, si

la distancia es aproximadamente de 5 cm se anota como ligera,

si es de 7.5 cm, como moderada, y si es de 10 cm, como

extrema.

Ángulo de la cintura

El ángulo derecho o la izquierda de la cintura pueden no ser del mismo grado. Esta

diferencia indica asimetría escoliótica de la columna.

Ilustración 117. Valoración

postural en vista posterior con

plomada para escápula y

columna



165

Columna

Desviación lateral de la columna

En caso de escoliosis con curvatura única (en C) o doble (dorsal y lumbar), para

determinar la desviación vertebral lateral se localiza el centro trono mediante una línea de

plomada que parte desde la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical hasta el centro de la

articulación lumbosacra. Se mide la distancia entre ápex de la curva o de las curvas y la línea

vertical. En caso de curvatura cervical, la plomada se hace pasar entre el centro de la línea

occipital de la cabeza del mismo método.

Escoliosis estructural

Flexiónese el tronco lateralmente. En la curva dorsal derecha se mueve libremente cuando

el tronco se inclina hacia su concavidad (izquierda), pero permanece rígida durante la

inclinación hacia la convexidad. La leve curvatura izquierda posee mayor movilidad, pero

limita más la flexión hacia la izquierda que hacia la derecha. La curvatura dorsal ha

experimentado mayor cambio estructural y, por tanto, se conoce como “primaria”, mientras

que a la lumbar se le aplica el calificativo de “secundaria”.

Inclínese el cuerpo hacia adelante con la cabeza y los brazos caídos de forma relajada. Las

curvas desaparecen si no se han producido alteraciones estructurales. La rotación estructural

queda evidenciada por la prominencia en la convexidad de la curva.

Mídase la longitud de las piernas, buscando posibles asimetrías en su alineación, por

ejemplo geno valgo unilateral, torsión tibial, pie plano o posición divergente extrema de un

pie.

Sección transversal del tronco

El esquema de la sección transversal a la altura de la porción media del tórax permite

aclarar la configuración externa del tronco. En caso de curva dorsal derecha, las porciones



166

proximales de las costillas, mientras que las porciones distales de las costillas del lado

izquierdo están desplazadas hacia adelante.

Escoliosis postural

El leve grado de rotación vertebral se evidencia por asimetría del tórax posterior; el

hombro izquierdo aparecen más alto que el derecho, con abducción escapular y

proyección ligera. Se aprecia un pliegue cutáneo en el lado cóncavo de la línea de la

cintura. Este tipo de escoliosis desaparece cuando se flexiona el tronco en posición erecta.

Hombros

Sólo se indica “hombro izquierdo alto” o bien “hombro derecho

alto”, cuando existe una diferencia definida en la altura de las

escápulas, evaluada por la posición de las clavículas (Ilustración 108).

La valoración se ve facilitada por la presencia de una línea horizontal

en la pared detrás del sujeto.

Tórax

El pecho excavado o un aspecto aplanado de la pared torácica

anterior (esternón y costillas deprimidas y descendidas), se asocian

comúnmente con aumento de la curvatura anteroposterior dorsal.

Otras anomalías con alteraciones estructurales son el tórax en quilla,

el tórax en tonel y el tórax en embudo.

El surco de Harrison, consiste en una depresión transversal en la región inferior del

tórax. Las costillas pueden sobresalir por debajo del surco. El surco transversal que existe

Vista anterior

Ilustración 118.


en vista anterior



167

frecuentemente en las paredes blandas por debajo mismo del tórax no debe confundirse con

una verdadera deformidad ósea, debida a cambios estructurales en las costillas.

Pelvis

La determinación del nivel pélvico puede hacerse por las alturas relativas de las espinas

iliacas anteroposteriores. Una cinta extendida entre estos puntos puede ser útil para observar

el alineamiento. La nivelación también puede comprobarse apoyando las manos (con las

palmas hacia abajo) sobre las dos crestas iliacas.

Piernas

La presencia de geno valgo se evalúa colocando al individuo de pie, con las rótulas bien

hacia adelante y las superficies internas de las rodillas tocándose ligeramente. Si hay más de

cuatro o cinco centímetros de espacio entre los maléolos internos, exige geno valgo. El

defecto puede ser más prominente en un lado que en otro, originando en este caso

acortamiento de una pierna y desequilibrio de la pelvis.

Las piernas arqueadas (geno varo) se gradúan con el sujeto de pie y los maléolos internos

en contacto. El espacio entre las rodillas determina el grado de geno varo. Puede distinguirse

entre geno varo funcional y una verdadera mala alineación de la extremidad, en la que el

fémur y la tibia forman un ángulo definido. Algunas personas dotadas de gran flexibilidad

muscular pueden desplazar las rodillas hacia atrás en hiperextensión, lo que se asocia con

rotación femoral y geno varo. Sin embargo, sólo debe registrarse deformidad esquelética

cuando las rodillas se encuentran cómodamente extendidas hacia atrás, pero no forzadas, en

hiperextensión completa.

La torsión tibial se estima de acuerdo con la posición de la rótula en relación al pie. El

sujeto debe situarse en posición erecta con los pies paralelos y ligeramente separados. Si las

rótulas aparecen hacia dentro se anota torsión tibial. Por otra parte, si el sujeto se coloca de



168

pie con las rótulas dirigidas hacia adelante, los pies apuntan hacia afuera mostrando la

rotación externa de la tibia en relación al fémur. Esta desviación suele ser más visibles en

una extremidad que en la otra.

Dedos de los pies

El hallux valgus es una desviación del dedo gordo hacia la

línea media del pie. Esta aducción de la articulación

metatarsofalángica se asocia a veces con una prominencia o

callosidad en el borde interno del pie cerca de esa

articulación. La desviación de la falange distal del dedo gordo

a nivel da la articulación interfalángica, no debe confundirse

con un verdadero hallux valgus (Ilustración 119).

Los dedos en martillo se anotan indicando el número de los efectos. En este caso el

dedo se encuentra hiperextendido en la articulación metatarsofalángica y flexionado

distalmente, como si se hubiese doblado a consecuencia de una presión contra su extremo.

Puede aparecer acortados tanto el músculo flexor largo como el extensor, y formarse callos

sobre la superficie dorsal de los dedos afectados debido a la presión del calzado.

Columna

La “espalda plana” se caracteriza por disminución o ausencia de las curvas vertebrales

anteroposteriores normales.

Pies

En caso de pronación del pie, la línea del tendón de Aquiles se desplaza hacia el centro.

Esta desviación supone eversión del calcáneo, que tiene lugar fundamentalmente en la

articulación subastragalina y no debe denominarse pronación del tobillo.

Aunque el pie plano se asocia comúnmente con pronación, se trata de dos desviaciones

distintas.

Ilustración 119. Hallux Valgus



169

MARCHA

TEMA 4



170


La extremidad inferior está dedicada a las labores vitales de carga de peso y

deambulación; su salud es esencial para el funcionamiento diario normal y eficiente.

Como las alteraciones patológicas que afectan a la extremidad inferior suelen manifestarse

más claramente durante la marcha, debemos tomar en cuenta sus aspectos normales y

anormales de modo que podamos reconocer y tratar las alteraciones patológicas

características cuando ocurren. Hay dos fases del ciclo normal de la marcha: fase postural, cuando el pie se encuentra

sobre el piso (Ilustración 120), y la fase de oscilación, cuando se mueve hacia adelante

(Ilustración 121). Se gasta 60% del ciclo normal en la fase postural (25% en la posición

doble, con ambos pies sobre el piso) y 40% en la fase de oscilación. Cada fase, a su vez,

se divide en sus componentes más pequeños.

Fase postural (En apoyo):

1. Choque talón

2. Pies sobre lo plano

3. Postura intermedia

4. Impulso (con los dedos del pie)

Fases de la marcha (En deambulación):

1. Aceleración

2. Oscilación intermedia

3. Desaceleración

La mayoría de los problemas se ponen de manifiesto en la fase postural puesto que,

como durante la misma se carga el peso y ésta constituye la porción principal de la marcha,

es la que se somete a más tensión.

La exploración de la marcha se inicia tan pronto el paciente entra en la sala de

exploraciones. Nótese cualquier claudicación o deformidad manifestada de la extremidad



171

que pueden afectar a la marcha normal, y trate de establecer en cuál fase y en qué componente

ocurre el problema.

Como cada componente tiene su patrón propio físico característico, identificar los

componentes que intervienen es una primera medida excelente para identificar la etiología

del problema. Conforme explore usted la marcha, tome en cuenta estos factores

determinantes adicionales perceptibles (según Inman).

Ilustración 120. Fase postural en apoyo

Choque del talón Pie sobre plano

Postura intermedia Impulso



172

1. La amplitud de la base no debe ser mayor de 5 a 10 cm de talón a talón (Ilustración

122). Si observa usted que el sujeto marcha con una base más ancha, debe sospechar una

alteración patológica. Los pacientes suelen ampliar su base si se sienten mareados o

inestables como resultado de problemas cerebelosos o disminución de la sensibilidad en

la planta del pie.

2. El centro de gravedad del cuerpo se encuentra a 5 cm enfrente de la segunda

vértebra sacra. En la marcha normal, éste centro de gravedad oscila no más de 5 cm en

dirección vertical. La oscilación vertical controlada conserva el patrón suave de la marcha

conforme avanza el cuerpo (Ilustración 123). El aumento de los movimientos verticales

puede indicar alteraciones patológicas.

Ilustración 121. Fase de la marcha en la deambulación

Aceleración Oscilación intermedia



173

Ilustración 122. Amplitud de la base en la marcha

Ilustración 123. Centro de gravedad

Desaceleración

5 y 10 cm

+ 2.5 cm

- 2.5 cm

2.5 cm



174

Ilustración 124. Inclinación de pelvis y tronco

3. La rodilla debe conservarse en flexión durante todos los componentes de la fase

postural (salvo en choque talón) para impedir el desplazamiento vertical excesivo del

centro de gravedad. Por ejemplo, el impulso, cuando el tobillo, con 20° de flexión

plantar, tiende a hacerse que se eleve el centro de gravedad, la rodilla entra en flexión

40° aproximadamente para contrabalancearlo. Los pacientes que tienen fusión de la

rodilla en extensión pueden ser incapaces de contrarrestar el movimiento excesivo

del talón, por lo que pierden el patrón suave normal de la marcha.

4. La pelvis y el tronco se desplaza en sentido lateral aproximadamente 2.5 cm hacia el

lado que carga peso durante la marcha para centrar el peso de la cadera. Si el paciente

tiene debilidad del músculo glúteo medio, este cambio lateral del tronco y de la pelvis

se intensifica mucho (Ilustración 124).

Pelvis y tronco se inclinan en sentido lateral aproximadamente durante la marcha



175

5. La distancia promedio de un paso es 38 cm. En caso de dolor, edad avanzada, fatiga

o alteración patológica de la extremidad inferior, puede estar disminuida esta

distancia.

6. El adulto promedio marcha a un ritmo de 90 a 120 pasos por minuto, con un costo

promedio de energía de 62 kilocalorías por kilómetro. Los cambios en este patrón

suave y coordinado reduce de manera notable la eficiencia y aumentan mucho el costo

de energía. Con el avance de la edad, la fatiga o el dolor, disminuye el número de

pasos por minuto. Si la superficie sobre la cual marcha el paciente es accidentada y

sus pisadas no son seguras, disminuye también el número de pasos por minuto.

7. Durante la fase de oscilación, la pelvis entra en rotación de 40° hacia adelante, en

tanto que la articulación de la cadera de la extremidad opuesta (que está en la fase

postural) actúa como fulcro para la rotación.

Fase postural

La mayoría de los problemas de la fase postural dan por resultado dolor y hacen que el

paciente se traslade con marcha antálgica. Se queda sobre la extremidad afectada durante el

tiempo más breve, y puede tratar de evitar el componente doloroso por completo.

La fase postural es afectada también a menudo por problemas del calzado que pueden

producir dolor durante el mismo. El dolor puede desarrollarse porque las uñas se clavan a

causa de la inclinación que produce el tacón, porque dentro del zapato hay forros doblados o

arrugados.



176

Choque talón

Pie

El dolor en el pie puede ser resultado de un espolón del talón, espícula de hueso que se

hace sobresaliente desde el tubérculo medial por la superficie plantar del calcáneo. Suele

causar un dolor muy intenso al poner el individuo el talón con fuerza sobre el piso. Con

el tiempo tiende a desarrollarse una bolsa protectora sobre este espolón. Para aliviar el

dolor, quizá, el paciente trate de saltar con el pie afectado con objeto de evitar por

completo el choque del talón.

Rodilla

La rodilla está extendida en condiciones normales cuando se produce el choque del

talón; si no puede extender como resultado de cuadríceps débil, o si la rodilla se encuentra

fusionada en flexión, el individuo tratará de devolverla hacia la extensión con la mano. Si

no puede hacerlo, la rodilla se conserva inestable durante el choque del talón.

Pie sobre lo plano

Pie

Los dorsiflexores del pie (tibial anterior, extensor común de los dedos del pie y

extensores del dedo gordo) permiten que el pie se mueva hacia la flexión plantar mediante

el alargamiento excéntrico, de modo que el pie se aplana con suavidad sobre el suelo. Los

individuos con dorsiflexores débiles o que no funcionan pueden golpear con el pie en el

suelo después del choque talón, en vez de dejarlo que toque éste con suavidad. Los sujetos

que tienen fusión del talón pueden ser incapaces de llegar a la fase del pie sobre lo plano

hasta la fase postural intermedia.

Postura intermedia

Pie

En condiciones normales, el peso es cargado de manera repartida por toda la superficie

del pie. Los individuos con pie plano rígido y artritis subastragalina pueden desarrollar



177

dolor cuando marchan sobre un suelo desigual; los que tienen arcos transversos caídos de la

parte anterior del pie pueden desarrollar callosidades dolorosas sobre las cabezas de los

metatarsianos. Del mismo modo, las callosidades que se forman en el dorso de los dedos de

de los pies se vuelven dolorosas durante la postura intermedia puesto que tienden a hacer

fricción contra zapato desde que empiezan a doblarse sobre el suelo.

Rodilla

El cuadríceps se contrae para mantener estable la rodilla, puesto que en condiciones

normales ésta no es recta. El cuadríceps debilitado da por resultado flexión excesiva y rodilla

relativamente inestable.

Cadera

Durante la postura intermedia suele haber 2.5 cm aproximadamente de desplazamiento

lateral de la cadera hacia el lado que carga peso. El músculo glúteo medio debilitado fuerza

al individuo a tambalearse hacia el lado afectado para colocar el centro de gravedad sobre la

cadera; este movimiento se llama abducción o inclinación del glúteo medio.

Si el debilitado es el glúteo mayor, el sujeto debe desplazar el tórax hacia atrás para

conservar la extensión de la cadera (inclinación extensora o del glúteo mayor).

Impulso

Pie

Si el paciente tiene osteoartritis o una articulación metatarsofalángica fusionada en parte

o por completo (dedo gordo rígido), se registrará o será incapaz de hacer hiperextensión de

la articulación metatarsofalángica del dedo gordo, y quizá se vea forzado a hacer el impulso

con la parte lateral del segmento anterior del pie, lo que por último produce dolor.



178

Rodilla

Los músculos gemelos, sóleo y flexor largo del dedo gordo son vitales para el impulso.

La debilidad de estos músculos puede resultar en una marcha con pie plano.

Fase de oscilación

Son menos los problemas que se ponen de manifiesto en la fase de oscilación que en la

fase postural puesto que la extremidad ya no está sujeta como durante la primera a las

tensiones de carga de peso y sostén.

Aceleración

Pie

Los dorsiflexores del tobillo son activos durante toda la fuerza de balanceo. Ayudan a

acortar la extremidad de modo que se pueda equilibrar el tobillo en posición neutral.

Rodilla

La Rodilla alcanza su grado máximo de flexión entre el impulso y la parte intermedia

de la oscilación, aproximadamente a 65°.

Cadera

El cuadríceps empieza a contraerse justamente antes del impulso para ayudar a iniciar

la oscilación de la pierna hacia adelante. Si el paciente tiene un cuadríceps debilitado,

puede rotar la pelvis hacia adelante en un movimiento exagerado para dar impulso a la

pierna.



179

Oscilación intermedia

Pie

Cuando los dorsiflexores del tobillo no están trabajando, el dedo gordo del pie raspa el

suelo, produciendo un raspón por el zapato, característico. Para compensar este problema el

paciente puede flexionar su cadera en exceso para doblar la rodilla, permitiendo que el pie se

levante del suelo.

Desaceleración

Rodilla

Los músculos de los tendones de la corva se contraen para disminuir la oscilación

justamente antes del choque talón, de modo que éste pueda entrar en contacto con el suelo

con suavidad en un movimiento controlado. Si estos músculos son débiles, el choque del

talón puede ser demasiado violento provocando engrosamiento del cojinete del mismo y la

rodilla tenderá a la hiperextensión.



180

OBJETIVO DEL TEMA

Identificar los componentes biomecánicos esqueléticos y cinéticos de la marcha

así como participación de los músculos en diversas fases.

Conocer las fases del ciclo de la marcha humana normal para poder localizar el

punto en el cual se encuentra afectada y poder brindar una reeducación óptima para cada

tipo de paciente.

El estudiante aprenderá las características de las marchas patológicas más

importantes para poder diferenciarlas y corregir según las estructuras débiles o dañadas.



181

MARCHA

Desplazamiento del Esqueleto

A. Componentes biomecánicas esqueléticas

Relacionado los parámetros corporales con el modelo teórico la variación de la longitud

de los miembros y la disposición particular de las unidades esqueléticas disminuyen

considerablemente el desplazamiento del centro de gravedad, de 75 mm si los miembros

inferiores están rígidos, a + 45 mm.

Intervienen seis factores biomecánicos esqueléticos, que no sólo garantizan la estabilidad

de la unidad locomotora, sino que permiten un sincronismo movilidad/estabilidad.

En el plano Sagital

1. Rotación de la pelvis alrededor del eje vertical.

2. Basculación de la pelvis hacia el centro sin carga.

3. Flexión de la rodilla durante el apoyo.

4. Movimiento de pie y tobillo.

5. Coordinación de los movimientos de rodilla y tobillo.

En el plano frontal

- Desplazamiento lateral de la pelvis.

1. Rotación de la pelvis alrededor del eje vertical.

1.1 Patrón cinético.- En el momento de dar el paso, se produce una rotación de 4° a cada

lado del eje vertical. Esta rotación de la pelvis se efectúa girando sobre el eje las cabezas

femorales. Este avance de la pelvis de un lado alarga el paso sin aumentar la caída del centro

de gravedad en el momento del contracto del talón.



182

Respecto al fémur, la pelvis pasa, pues, de una relativa rotación externa a una relativa

rotación interna durante el apoyo, realizándose esta rotación en las caderas del sujeto o

8° de amplitud.

1.2 Influencia sobre el desplazamiento del centro de gravedad.- La rotación de la

pelvis alrededor del eje vertical suprime 10 mm del desplazamiento teórico del centro de

gravedad, al elevar los extremos inferiores del arco.

2. Basculación de la pelvis en el lado sin carga.

2.1 Patrón cinético.- En el momento de dar el paso, la pelvis bascula hacia abajo en

el lado sin carga. La amplitud del movimiento es de 5° en mitad del apoyo. La cadera del

lado de la oscilación está descendida, lo cual hace necesaria la flexión de rodilla.

2.2 Influencia sobre el desplazamiento del centro de gravedad.- El efecto de este

descenso de la pelvis durante el desplazamiento del modelo mecánica es disminuir en 5

mm la elevación del centro de gravedad desde el vértice de la curva teórica.

3. Flexión de la rodilla durante el apoyo

3.1 Patrón cinético.- En el momento del contacto del talón la rodilla se halla en

extensión completa; inmediatamente, y tan pronto como el pie se apoya plano en el suelo,

se flexiona de 15° a 20° según el sujeto.

Después de la mitad del apoyo, la rodilla se extiende de nuevo ligeramente.

Durante el impulso con el antepié, la rodilla se flexiona de nuevo (60°).

Utilizando un goniómetro electrónico, Rainaut y Lotteau, en fecha muy reciente, han

comparado independientemente que, durante la marcha normal, la rodilla nunca alcanza

la extensión completa. Estos autores insisten en el hecho de que esto evita el bloqueo en

rotación que tiene lugar en estos últimos grados de extensión de la rodilla. Nos

permitiremos citar en extenso la siguiente frase de estos autores: “El hecho principal es



183

que en el automatismo natural caminamos constantemente en flexión. Durante la marcha, no

alcanzaremos la extensión completa más que “voluntariamente”.

3.2 Influencia sobre el desplazamiento del centro de gravedad.-La flexión de la rodilla

durante la fase de apoyo disminuye en 11 mm la elevación del centro de gravedad en el

momento en que éste pasa a la vertical del miembro con carga.

Esta disminución del desplazamiento del centro de gravedad se efectúa encima de la curva

teórica.

Estos tres primero factores biomecánicos ejercen el mismo efecto sobre el desplazamiento

del centro de gravedad: disminuir la amplitud del mismo.

En efecto, hemos pasado de 75 mm a cerca de 50 mm, o incluso 45 mm para algunos

sujetos.

Al haber elevado el primer factor de los extremos del arco, los otros dos descienden el

vértice de la curva y contribuyen así a la disminución del gasto energético necesario para la

marcha del modelo teórico. Falta por ver cómo se modulará la curva para suprimir los

cambios bruscos de dirección.

4. Movimiento del pie y del tobillo

4.1 Patrón cinético.- En el momento de la toma de contacto del talón con el suelo, el

tobillo avanza describiendo un arco de círculo sobre el talón (15° de flexión plantar); la

longitud del arco de círculo es igual a la altura de astrágalo más calcáneo.

- Al pasar la vertical, el pie se coloca brevemente plano en el suelo.

- Cuando el talón se levanta, el tobillo describe un arco de círculo sobre la cabeza

de los metatarsianos (15° de flexión dorsal).



184

La longitud del radio del arco de círculo es igual al tarso anterior más el metatarso.

4.2 Influencia sobre el desplazamiento del centro de gravedad.- El giro sobre su

eje alrededor del cual bascula el conjunto del cuerpo no es, por tanto, un punto fijo como

en el modelo mecánico, ya que el propio tobillo es móvil.

5. Coordinación de los movimientos de la rodilla y del tobillo

5.1 Patrón cinético.- Estos movimientos están coordinados con los del pie.

- Inmediatamente después del contacto del talón, la rodilla se dobla, mientras que,

al mismo tiempo, el tobillo desciende.

- En el momento del impulso hacia delante, la rodilla se dobla nuevamente, mientras

que el tobillo se eleva.

5.2 Influencia sobre el desplazamiento del centro de gravedad.- Los movimientos

de la rodilla coordinados con los del tobillo eliminan el ascenso o el descenso brusco del

centro de gravedad. Esto permite evitar las detenciones repentinas y los arranques bruscos

en el traslado del centro de gravedad al principio y al final del apoyo.

Por tanto, estos dos últimos factores permiten al centro de gravedad desplazarse en el

plano sagital y seguir una curva sinusoidal de amplitud variable, según el sujeto, entre 45

mm y 50 mm.

6. Desplazamiento lateral de la pelvis

6.1 Patrón cinético.- En el momento teórico, el centro de gravedad del cuerpo

describe en el plano transversal una sinusoide de 75 mm de amplitud. En efecto, con el fin

de conservar el equilibrio, es necesario conllevar el eje de gravedad sobre un pie y después

sobre el otro, y la distancia que se debe recorrer es importante porque los miembros están

en extensión.



185

El ángulo tibiofemoral o valgo fisiológico, que lleva el fémur hacia dentro aproxima las

dos piernas que permanecen verticales. Así, durante la marcha, el desplazamiento del centro

de gravedad en los planos sagital y frontal debe ser simétrico, siendo la trayectoria una

sinusoide aplanada de + 50 mm de amplitud. El gasto energético está aumentado cuando una

patología osteoarticular o muscular hace salir al centro de gravedad de estos límites, Este

concepto resulta indispensable al fisioterapeuta que busca un programa de reeducación que

permita recuperar todas las componentes biomecánicas normales.

7. Rotación axial de los segmentos del miembro inferior

Después de este estudio de los movimientos de los segmentos y del desplazamiento del

centro de gravedad, es interesante continuar el análisis examinando las rotaciones axiales de

los mismos.

7.1 Patrón cinético.- La rotación de la pelvis alrededor del eje vertical es de 4° a cada

lado respecto a la posición de referencia del pie: 8° en total.

La rotación del fémur sobre su eje vertical resulta de las rotaciones impresas por la pelvis

a la cadera. Para entender la complementariedad de estos movimientos, basta recordar que

los pies quedan alineados en la trayectoria hacia delante sin volverse hacia dentro. La

amplitud total de rotación axial del fémur es de 8°.

La rotación de la tibia sobre el fémur resulta de la disposición particular de las superficies

articulares de la rodilla que provoca componentes de rotación durante las flexiones y

extensiones.

La amplitud total de estos movimientos durante la marcha es de 90°.

Por tanto, la suma de estas rotaciones es de 25° para una población teórica, con marcadas

individuales.



186

7.2 Rotaciones axiales durante la marcha.- Además de las rotaciones de la pelvis,

ya descritas, todos los segmentos del miembro inferior efectúan rotación durante la

marcha. El fémur se halla en rotación interna respecto a la pelvis durante el apoyo unipolar

–es la pelvis la que gira sobre la cabeza femoral en carga-; por tanto, se trata de una

rotación interna relativa. Se halla en rotación externa en el momento de la toma de

contacto del talón con el suelo. La tibia está en rotación interna durante el apoyo, mientras

que el pie se eleva del suelo por el borde interno, hallux.

Pasa a rotación externa durante la toma de contacto del talón con el suelo, realizada

con un “ángulo de toma de contacto” medio de 20°. Los movimientos de la articulación

subastragalina podrían ser tema de un trabajo independiente por la importancia que

revisten, incluso en terreno llano: los desplazamientos laterales de la pelvis se hacen a

partir de la subastragalina, al bascular lateralmente todo el miembro inferior a cada paso,

como un palo que se inclina.

8. Rotación opuesta de las cinturas escapular y pelviana.- Ha sido posible

determinar experimentalmente en sujetos de tipo medio, durante la marcha a velocidad

confortable (4,30 km/h), la amplitud de las rotaciones y los niveles raquídeos donde tenían

lugar el máximo de movimientos.

Para un semiciclo de marcha:

5° de rotación a nivel D1;

8° de rotación hacia el lado opuesto a nivel L5.

El punto de transición donde las rotaciones se anulan se localiza hacia D6-D8.

8.1 Cinesiología de los miembros superiores durante la marcha.- Tomando los

valores proporcionados por Breune y Fischer (1895), y después Fischer (1899),

Elftman (1939) comparó los momentos de inercia de los miembros superiores y



187

del cuerpo entero alrededor de los ejes vertical (Z), transversal (Y) y

anteroposterior (X). Concluye “… el balanceo de los brazos regulariza la

rotación de todo el cuerpo, disminuye particularmente la rotación alrededor del

eje vertical cuando sólo un pie está apoyado y modifica la rotación cuando los

dos pies están en el suelo”. El balanceo de los miembros superiores no es

únicamente un fenómeno pendular pasivo, sino que depende de acciones

musculares y de la tensión pasiva (viscoelasticidad) muscular.

8.1.1 Movimiento de los miembros superiores.- El movimiento de los miembros

superiores durante la marcha no es aleatorio; está modulado por el sistema nervioso

en función de la edad y de la rapidez del sujeto.

8.1.2 Desplazamiento del brazo.- Cuando empezamos a caminar, los brazos están

inmóviles y cuelgan a lo largo del tronco. Empiezan a desplazarse a partir del segundo ciclo

de marcha. El primer desplazamiento observado va en el sentido de flexión, en la que la del

brazo es ligeramente inferior a la del antebrazo.

En la toma de contacto del talón derecho con el suelo (0%), el brazo derecho está en

extensión y el antebrazo en flexión muy ligera. Esta flexión es inferior a la de la posición de

reposo, pero, sea cual fuere la cadencia, el codo nunca alcanza la extensión completa.

Después, los dos se flexionan y alcanzan su flexión máxima alrededor del 50% del ciclo

(en el momento de la toma de contacto del talón izquierdo con el suelo). Al final de la fase

de apoyo del pie derecho (alrededor del 60% del ciclo), el miembro superior derecho inicia

su oscilación hacia atrás. Al final del ciclo de marcha (100%), se alcanzará el máximo de

extensión humeral y del codo.

a) Desplazamientos en flexión-extensión.- Hemos obtenidos curvas parecidas a las de

Murray.



188

b) Desplazamiento de abducción-aducción.- En el 0% del ciclo, el brazo derecho

está cerca de la posición de reposo. Durante el balanceo hacia delatante, parece desviarse

hacia dentro (aducción), pero también puede tratarse de un error instrumental mecánico,

y después progresivamente se separa del cuerpo (abducción) hasta el final de la fase de

carga derecha. Durante la fase de oscilación derecha, la abducción disminuye, pero el

brazo está de nuevo en posición de reposo al final del ciclo.

c) Desplazamiento en rotación interna y externa.-El brazo presenta dos fases de

rotación interna: la primera es máxima alrededor del 15% del ciclo de marcha; la segunda,

a 100%. La rotación interna se anula en el 55%-65% del ciclo, el brazo está entonces en

posición de reposo. Sin embargo, durante este periodo, puede ir más allá de la posición de

reposo en rotación externa muy ligera. También aquí es difícil establecer una distinción

entre el desplazamiento real en rotación externa y los errores instrumentales.

8.1.3 Movimiento del omóplato.-No conocemos ningún estudio de estos movimientos

durante la marcha libre o sobre pista rodante.

8.1.4 Movimiento del codo.- El patrón cinético del codo depende de la cadencia de

marcha. Según Jackson (1979), algunos sujetos que caminan lentamente (45 ciclos/min)

presentan dos secuencias de flexión del codo, la primera más importante de 0 al 50% del

ciclo; la segunda, del 50% al 100% del ciclo.

Sea cual fuere la cadencia, el codo nunca alcanza la extensión completa. Por el

contrario, tendría incluso tendencia a extenderse menos cuando la cadencia es elevada

(Murray).

Estos movimiento son puramente pasivos para cadenas inferiores o iguales a velocidad

confortable; su trayectoria o su amplitud son consecuencias de los desplazamientos del



189

brazo y del tronco. Sin embargo, Jackson y cols. (1979) encuentran una descarga frenadora

del tríceps braquial en el 50% del ciclo netamente superior a la de la velocidad confortable.

8.2 Actitud muscular.- Las secuencias EMG descritas a continuación varían más en

función de la velocidad de desplazamiento que de un sujeto a otro.

Sea cual fuera la velocidad, no interviene ningún músculo flexor de brazo o antebrazo: el

balanceo anterior es pendular. Sólo intervienen músculos que frenan la flexión.

8.2.1 Trapecio (trapecius), fascículo superior.- El conjunto del trapecio es activo en

grado diverso (Hogue). Esta actividad controla verdaderamente las basculaciones escapular;

desconociendo los desplazamientos de la escápula durante la marcha, no resulta imposible

precisar su acción.

8.2.2 Romboides (Rhomboideus).- Es activo durante todo el ciclo de marcha,

probablemente para controlar la posición del omóplato.

8.2.3 Supraespinoso (Supraspinatus).-Permanentemente activo, sin presentar

secuencias individualizadas, es suspensor del húmero.

8.2.4 Redondo mayor y dorsal ancho (parte superior).- Su actividad se inicia antes del

máximo balanceo posterior y se prolonga durante el balanceo anterior hasta el paso de la

vertical bajo el hombro (Fernández-Ballesteros; Hogue). Parecen controlar la rotación interna

del húmero.

8.2.5 Deltoides posterior.- Presenta una descarga de actividad constante de alrededor del

30 al 55% del ciclo durante el balanceo del miembro superior hacia delante. A veces, existe

una segunda fase de actividad muy ligera alrededor del 85 al 100% del ciclo, justamente antes



190

del final del balanceo posterior del brazo. Esta fase es, quizás, un reajuste fino, capaz de

mantener el movimiento pendular.

8.2.6 Deltoides medio.- Presenta fase de actividad sincrónicas con las del deltoides

posterior. La primera fase se termina cuando el humero está en abducción (apertura del

ángulo omohumeral respecto a la posición de reposo). Quizás es, motor de esta abducción.

La segunda fase interviene al final del balanceo posterior del brazo cuando se lleva en

abducción: cesa cuando la aducción es máxima. Quizá es frenador.

Fernández-Ballesteros admite dos fases, sincrónicas con el paso del brazo a la vertical

del hombro, susceptibles de evitar el choque con la pelvis.

8.2.7. Fascículo clavicular y esternal del pectoral mayor, tríceps braquial, deltoides

anterior, bíceps braquial, braquial, braquiorradial, nunca intervienen durante la marcha

sea cual fuera la velocidad de desplazamiento.

8.3 Patomecánica.- La fijación del miembro superior al tronco, disminuye, pero no

suprime, la primera fase de actividad del deltoides posterior. La de los otros músculos está

disminuida y se hace despreciable. Pero con una amplificación suficiente de los trazos

EMG, es posible reconocer las fases de actividad.

La actividad del trapecio superior está considerablemente aumentada.

8.3.1 Parálisis del deltoides.- Se mantiene el balanceo anterior, pero siguiendo una

trayectoria sinusa, desaparece el balanceo posterior por detrás de la vertical del hombro

(Fernández-Ballesteros).

8.3.2 Hemiplejía cerebral infantil.- Generalmente se suprime el balanceo del

miembro superior del lado hemipléjico. Es corriente observar una actividad global del



191

deltoides muy escasa, en la cual es muy difícil reconocer las fases. A menudo se utiliza el

miembro superior como una especie de péndulo que permite compensar pequeños

desequilibrios. La actividad del deltoides medio está aumentada en amplitud y duración, las

las dos fases tienen tendencia a fundirse en una sola, el brazo se utiliza como péndula, el

deltoides anterior es activo y puede presentar fases totalmente individualizadas como las que

se observa en el balanceo voluntario de los miembros superiores en un sujeto inmóvil. El

deltoides posterior presenta fases mal individualizadas.

B. Incidencia patomecánicas de las lesiones y malformaciones articulares y

esqueléticas

Aunque la mayor parte de las afecciones esqueléticas o articulares que ocasionan

alteraciones de marcha pueden solucionarse con un tratamiento quirúrgico, no es menos

necesario que el fisioterapeuta conozca los mecanismos de estas marchas patológicas. No nos

limitaremos a investigar las causas patológicas, sino a estudiar las variaciones patomecánicas

del desplazamiento de los segmentos que ocasionan aumento del gasto energético en la

progresión hacia delante del centro de gravedad del cuerpo.

1. Examen de un paciente que presenta una lesión del esqueleto

En el estudio de la patomecánica de la marcha, y con ayuda de datos objetivos y

numéricos, se puede analizar las desviaciones de los movimientos de los segmentos que

ocasionan aumento del gasto energético, para sugerir los tratamientos quirúrgico y

fisioterapéuticos capaces de devolver al paciente un tipo de marcha lo más parecida posible

a lo normal.

La observación se debe realizar de cara y de perfil, dejando al paciente suficiente tiempo

y espacio para que alcance un ritmo medio de marcha (sin duda alguna, una habitación

corriente no basta, es indispensable disponer de una pista de al menos 10 metros de largo, si



192

es posible sobreelevada de 60-80 cm, con el fin de colocar al observador en posición

favorable para el examen).

a) Examen general del paciente durante la marcha.- Se puede observar en este

primer tiempo:

- La facilitación de desplazamiento, obstaculizado o no por pérdidas de equilibrio o

aparición repentina de movimientos incontrolados (espasticidad);

- La simetría de los movimientos;

- La amplitud y el ritmo global de los desplazamientos verticales y laterales del cuerpo;

- La longitud de los pasos;

- La anchura de la base de sustentación.

b) Examen específico.- El examen específico de los segmentos debe hacerse en cada

una de las fases del ciclo de marcha, de abajo arriba, ya que los movimientos y las

contracciones musculares se organizan a partir del punto fijo del pie en el suelo.

El observador debe tener en cuenta:

a) El ángulo de toma de contacto del pie con el suelo (alrededor de 10°);

b) La separación de los dos talones: en reposo es de 5 a 10 cm; durante la marcha, en

los varones de 15 a 20 cm; y en las mujeres de 10 a 15 cm.

c) La longitud del paso (contacto talón-talón medido entre los pies derecho e

izquierdo): marcha en casa, o en el interior de un edificio= de 35 a 45 cm; marcha en el

exterior, a velocidad confortable, sujetos masculinos= alrededor de 75 cm; sujetos

femeninos= alrededor de 65 cm.



193

Es fácil obtener huellas dinámicas permanentes con un rollo de papel de aluminio de uso

doméstico; esta técnica de medida ha sido utilizada por Narcy.

d) El número de pasos a ritmo normal: entre 90 y 120 pasos/minuto.

Es necesario observar las variaciones de amplitud de:

- Los movimientos del tobillo y en particular las posiciones del pie durante el periodo

de apoyo;

- Los movimientos de la rodilla, es decir, su flexión durante el apoyo y el impulso, y

su extensión para preparar el paso siguiente;

- Los movimientos de la cadera;

- Los movimientos de la pelvis –inclinaciones anteroposteriores, descenso laterales y

rotaciones;

- Los movimientos de la pelvis –inclinaciones anteroposteriores, descensos laterales y

rotaciones;

- Los movimientos del raquis y de la cabeza;

- Los movimientos de la cintura escapular y de los miembros superiores.

c) Interrogatorio del paciente.- Hay que pedir al paciente que describa:

- El dolor que puede experimentar, su localización, su momento de aparición en el ciclo

de marcha o en el desarrollo del desplazamiento;

- La aparición de fatiga local o general.



194

Acciones musculares

A) Del 0% al 15%:

Contacto del talón con el suelo

Glúteo mediano

Glúteo menor

Tensor de la fascia lata

Glúteo mayor

Semitendinoso

Biceps crural (largo)

Recto interno

Recto anterior

Crural

Vasto externo

Vasto interno

Tibial anterior

Extensor común de los dedos

Extensor Propio del I

Tibial posterior

Músculos que

actúan sobre

la cadera

Músculos

que actúan

sobre la

rodilla

Músculos

que actúan

sobre el

tobillo

Inicio del movimiento

Final del movimiento

Flex. Com. De los dedos de

los pies

Sóleo



195

Durante esta acción muy breve, el miembro inferior se alarga al máximo y la pelvis está

en el lado del contacto en aducción horizontal, con respecto al miembro en carga. La rodilla

está en extensión completa o casi completa. El tobillo se halla en posición neutra. Estas

posiciones articulares tienen como objetivo dar al miembro inferior la máxima longitud.

B) Del 15% al 40%:

Pie plano sobre el suelo

Glúteo mediano

Glúteo menor

Crural

Vasto externo

Tibial posterior

Sóleo

Flex. Com. de los ortejos

Flexor propio I

Gemelos

Peroneo lateral largo

Peroneo lateral corto

Habiendo tomado contacto con el talón, y después con toda la suela plantar, el sujeto se

halla en equilibrio monopodal. La longitud máxima del miembro inferior, alcanzada durante

la fase anterior, es ahora una desventaja, ya que somete al centro de gravedad a una

Músculos

que actúan

sobre la

cadera

Músculos

que actúan

sobre la

rodilla

Músculos

que actúan

sobre el

tobillo






196

aceleración vertical muy importante; por esta razón, la rodilla se flexiona ligeramente, de

15 a 25° según el sujeto y la rapidez del desplazamiento. En efecto, durante una marcha

muy lenta, el sujeto normal bloquea la rodilla en extensión casi total, pero la aceleración

progresiva determina una flexión de la rodilla cada vez más importante.

C. Del 40% al 50%:

Despegue del talón

Glúteo mediano

Glúteo menor

Aductor largo

Extens. Com de los ortejos

Sóleo

Flex. Com. De los ortejos

Flex. Propio I

Gemelos



En esta etapa se caracteriza por una intensa actividad de los músculos llamados

“flexores plantares” que actúan sobre el tobillo, aunque su acción no tiene como objetivo

provocar este movimiento. En efecto, el tobillo permanece neutro o bien el movimiento

de dorsoflexión se acentúa ligeramente no por un desplazamiento del pie hacia la pierna,

Músculos

que actúan

sobre la

cadera

Músculos

que actúan

sobre la

rodilla




Aductor mayor

Iliaco



197

sino por un desplazamiento angular anterior de la pierna. El pie sigue siendo –no cesaremos

de repetirlo- el elemento esquelético estable a partir del cual se mueven los otros segmentos.

Durante el despegue del talón –permaneciendo los dedos firmemente en contacto con el

suelo-, el tobillo se halla colocado en posición alta. Esto podría someter al centro de gravedad

a una aceleración vertical demasiado importante, por eso la rodilla se dobla en el mismo

instante. La actividad muscular más interesante será la del compartimiento posterior, en el

cual todos los músculos son activos, tanto los flexores de los dedos de los pies como el tríceps

sural. Los músculos, hasta este momento silencioso, entran en acción durante el despegue del

talón: iliaco y aductores.

D. Del 50% al 60%

Despegue de los dedos del pie

Aductor mayor

Aductor largo

Recto interno

Recto anterior

Crural

Tibial anterior

Extens. Com. De los dedos

Extens. Propio del I



Este periodo muy breve corresponde al que los autores más tradicionales llaman “el doble

apoyo”. Evitamos utilizar esta terminología que complica enormemente el análisis haciendo

que se tomen en consideración los dos miembros inferiores a la vez. Para una máxima

Músculos

que actúan

sobre la

cadera y la

rodilla

Músculos

que actúan

sobre el

tobillo





198

simplicidad, por el momento que nos limitamos a seguir un solo miembro inferior, desde el

momento en que carga el peso del cuerpo, para seguir la oscilación y terminar en el momento

en que el talón de este lado se posa de nuevo en el suelo.

E. DEL 60% A 75%

Avance del miembro inferior oscilante


Aductor mayor

Recto interno

Iliaco

Sartorio

Bíceps crural (corto)

Recto anterior

Crural

Tibial anterior

Extens. Com. De los ortejos


En este estadio, el miembro inferior alcanza su mínima longitud, flexionándose las

articulaciones de cadera y rodilla, y movilizándose la articulación del tobillo para llevar el

pie a dorsiflexión. El peso del cuerpo del sujeto es soportado enteramente por el miembro

inferior opuesto.

Músculos

que actúan

sobre la

cadera y la

rodilla

Músculos

que actúan

sobre la

rodilla

Músculos

que actúan

sobre el

tobillo





199

F. DEL 75% AL 100%:

Extensión total de la rodilla

Aductor mayor

Aductor largo

Recto interno

Iliaco

Sartorio

Semitendinoso

Semimembranoso

Biceps crural

Tibial anterior

Extens. Com. De los ortejos


El miembro inferior oscilante pasa a gran velocidad, mientras que el miembro opuesto

está en cargo, y el esqueleto se coloca en posición de mayor longitud posible para alcanzar

el suelo antes que el cuerpo. Acabamos de ver, durante la fase precedente, un acortamiento

máximo destinado a evitar el suelo flexionando la cadera, rodilla y tobillo; encontramos ahora

al sujeto en la siguiente posición:

a) Pelvis en máxima rotación anterior en el lado donde se va a producir la toma de

contacto del talón.

b) Cadera en flexión.

c) Rodilla en extensión total o casi total (cuando más rápida es la marcha, mayor es el

grado de flexión residual en el último instante).

d) Tobillo en posición neutra.

Músculos

que actúan

sobre la

cadera y

la rodilla

Músculos

que actúan

sobre el

tobillo





200

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA

NERVIOSO

TEMA 5



201


El sistema nervioso controla diversas funciones del organismo, está compuesto

básicamente por células especializadas cuya función es recibir estímulos sensitivos y

transmitirlos a los órganos efectores, sean musculares o glandulares. Los estímulos sensitivos

que se originan fuera o dentro del organismo se correlacionan dentro del sistema nervioso y

los impulsos eferentes son coordinados de modo que los órganos efectores funcionan juntos

y en armonía para el bienestar del individuo. Además el sistema nervioso de las especies

superiores tiene la capacidad de almacenar la información sensitiva recibida durante las

experiencias pasadas y esta información, cuando es apropiada, se integra con otros impulsos

nerviosos y se canaliza hacia la vía eferente común.

Sistemas nervioso central

El sistema nervioso se divide en dos partes principales, con propósitos descriptivos: el

sistema nervioso central, que consiste en el encéfalo y la médula espinal; y el sistema

nervioso periférico, que consiste en los nervios craneales y espinales y sus ganglios

asociados.

En el sistema nervioso central, el encéfalo y la médula espinal son los centros principales

donde ocurren la correlación y la integración de la información nerviosa. Tanto el encéfalo

como la médula espinal están cubiertos por membranas llamadas meninges, y suspendidos

en el líquido cefalorraquídeo; además están protegidos por los huesos del cráneo y la columna

vertebral.

El sistema nervioso central está compuesto por una gran cantidad de células nerviosas

excitables y sus prolongaciones, denominadas neuronas, que están sostenidas por el tejido

especializado denominado neuroglia. Las prolongaciones largas de una célula nerviosa se

denominan axones o fibras nerviosas.



202

El interior del sistema nervioso central está organizado en sustancia gris y sustancia

blanca. La sustancia gris consiste en células nerviosas incluidas en la neuroglia y es de

color gris. La sustancia blanca consiste en fibras nerviosas incluidas en la neuroglia y es

de color blanco debido a la presencia de material lipídico en las vainas de mielina de

muchas de las fibras nerviosas

Sistema nervioso periférico

En el sistema nervioso periférico los nervios craneales y espinales, que consisten en

haces de fibras nerviosas o axones, conducen información que ingresa en el sistema

nervioso central y que sale de él. Aunque están rodeados por vainas fibrosas en su trayecto

hacia diferentes partes del cuerpo, se encuentran relativamente desprotegidos y es común

que resulten dañados por traumatismos.

Tabla 6. Principales divisiones de los sistemas nerviosos central y periférico

DIVISIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico

Encéfalo

-Prosencéfalo

Cerebro

Diencéfalo

- Mesencéfalo

-Rombencéfalo

Bulbo raquídeo

Protuberancia

Cerebelo

Nervios craneales y sus ganglios: 12

pares que salen del cráneo a través de los

forámenes.

Nervios espinales y sus ganglios: 31

pares que salen de la columna vertebral a

través de los forámenes intervertebrales:

- 8 cervicales

- 12 torácicos

- 5 lumbares

- 5 sacros

- 1 coccígeo



203

Médula espinal

- Segmentos cervicales

- Segmentos torácicos

- Segmentos lumbares

- Segmentos sacros

- Segmentos coccígeos

Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo es la parte del sistema nervioso que proporciona inervación

a las estructuras involuntarias del organismo, como el corazón, el músculo liso y las

glándulas. Se distribuye en todo el sistema nervioso, central y periférico. El sistema

autónomo se divide en dos partes: Simpático y parasimpático, y en ambas partes existen

fibras nerviosas aferentes y eferentes. En la mayoría de los casos las actividades de la división

simpática del sistema nervioso autónomo preparan el cuerpo para una emergencia y las

actividades de la división parasimpática están dirigidas a conservar y restablecer la energía.

Dadas las características del sistema nervioso, los métodos de su examen difieren de los

procedimientos semiológicos utilizados en otros aparatos y sistemas. La exploración

depende, en términos generales, de la inspección y evaluación de las respuestas a estímulos

específicos provocados por el fisioterapeuta.



204

OBJETIVOS DEL TEMA

Que el alumno aprenda las maniobras de exploración semiológica del sistema

nervioso, así como las respuestas positivas o negativas a estímulos determinados.

Conocerá algunos de los síndromes relacionados al sistema nervioso y poder

detectarlos.

Aprenderá pruebas para valorar facies, actitud, marchas patológicas, pares craneales,

motilidad, sensibilidad superficial y profunda, praxia, taxia, reflejos, tono muscular y

trofismo de manera concisa y práctica.



205

SEMITECNIA DEL SISTEMA NERVIOSO

El estudio semiológico del sistema nervioso se ha dividido en:

1. Inspección de la facies, la actitud y la marcha.

2. Evaluación de pares craneanos.

3. Examen de la motilidad.

4. Examen de sensibilidad.

5. Praxia, habla y lenguaje.

6. Grandes síndromes neurológicos

Facies

Su examen se realiza a través de la inspección. He aquí las facies más características:

a) Facies asimétrica: por parálisis del nervio facial de tipo central o periférico. Su

descripción se expone al estudiar el VII par.

b) Facies parkinsoniana: inexpresiva, amímica, con mirada fija y escaso parpadeo,

piel lustrosa y boca entre abierta, por cuyas comisuras mana saliva.

c) Facies seudobulbar: inexpresiva, con crisis de llanto y risas bruscas e inatingentes.

d) Facies miasténica: caracterizada por la caída de uno o ambos párpados, con

inclinación constante de la cabeza hacia atrás.

e) Facies encefálica: aspecto somnoliento y estuporoso.

f) Facies de Claude Bernard-Horner: disminución de la hendidura palpebral,

enoftalmia (posición anormal del globo ocular, que se localiza en la órbita más



206

profundamente que en su situación normal) y miosis (termino usada para indicar la

contracción de la pupila del ojo).

g) Facies del ictus: con la cabeza desviada hacia un lado, la mejilla del lado

paralizado transmite los movimientos respiratorios (“fumador de pipa”).

Actitud y decúbito

La actitud es una expresión corporal característica de ciertas enfermedades del sistema

nervioso, y puede observarse tanto en decúbito como en ortostatismo. Por ejemplo,

algunas actitudes de frecuencia aparición:

a) Actitud en gatillo de fusil: el paciente se encuentra en decúbito lateral, en

posición de tipo fetal.

b) Opistótonos: extensión forzada de la cabeza y del tronco, formando un arco

de concavidad posterior, por contractura de los músculos extensores de la columna. La

condición inversa se denomina emprostótonos. Cuando la contractura es lateral, recibe

el nombre de pleurotótonos. Cuando la rigidez es tanto anterior como posterior se

denomina ortotótonos.

c) Actitud ictal: el paciente está inmóvil, con desviación conjugada de la cabeza

y los ojos, y facies de “fumador de pipa”.

d) Actitud parkinsoniana: el paciente presenta mirada fija; flexión de cabeza y

tronco y, a menudo, temblores gruesos.

e) Actitud atáxica: el paciente se sostiene con las piernas ampliamente abiertas

y el cuerpo oscilante.



207

f) Actitud miopática: se observa al paciente con las piernas separadas, la lordosis

lumbar acentuada y el abdomen prominente.

g) Actitud coreica: el sujeto se mueve continuamente en forma desordenada, sin

repetir los movimientos.

Marcha

Se observa sus características en la marcha espontánea y en la ordenada por el examinador,

estando el paciente con los miembros inferiores descubiertos y descalzo. A continuación se

describen los tipos de marcha más importantes:

a) Marcha espástica (llamada también helicoidal o “en guadaña”): el paciente se

moviliza con el miembro superior flexionado y la pierna extendida, apoyando el pie por su

borde externo y la punta. La marcha es lenta, y el miembro parético describe un semicírculo

a cada paso.

b) Marcha parética: llamada también steppage, se caracteriza por levantamiento

exagerado de la pierna a cada paso, mientras el pie cuelga, apoyándose en su punta.

c) Marcha atáxica: llamada también, “marcha de ebrio”, se caracteriza por ser

vacilante, con base de sustentación amplia e inestabilidad del cuerpo.

d) Marcha de pato: el enfermo, en la actitud miopática, camina inclinando el cuerpo

hacia derecho e izquierda.



208

Pares craneanos

I par: nervio olfatorio

Se explora a través del interrogatorio y pruebas específicas.

El interrogatorio brinda información sobre trastornos de la

percepción olfatoria que se denomina: anosmia (ausencia de

olfato), hiposmia (disminución del olfato), parosmia

(identificación olfatoria errónea), y cacosmia (percepción falsa

de malos olores).

El examen se completa haciendo inhalar sustancias

odorífera. Teniendo el paciente los ojos cerrados, el examinador ocluye una fosa nasal y

acerca la sustancia odorífera a la otra, solicitando su reconocimiento. A continuación se

explora la fosa nasal contralateral (Ilustración 125).

II par: nervio óptico

El estudio del II par comprende los siguientes pasos:

a) Examen de la agudeza visual: se realiza explorando la visión cercana y lejana

mediante la lectura de los optotipos de Wecker y Jaeger.

b) Campimetría: se exploran las características perimetrales del campo visual, la

presencia de zonas ciegas (escotomas) y el tamaño de la marcha ciega fisiológica. La

ceguera de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia (nasal o temporal). La

hemianopsia es homónima si son ambas mitades derechas o izquierdas las afectadas; se

denomina heterónima si se trata de la mitad derecha de un lado e izquierda del otro o

viceversa. La hemianopsia puede ser horizontal y afectar la mitad superior o inferior del

campo visual. El defecto de un cuarto del campo visual se denomina anopsia en cuadrante.

Ilustración 125. Valoración del

nervio olfatorio



209

El examinador y el paciente se sientan frente a

frente, a la misma altura de los ojos y a 60 cm de

distancia. Para explorar el ojo izquierdo del paciente,

éste ocluye el ojo derecho haciendo lo propio el

examinador con su ojo izquierdo. El examinador

coloca su índice derecho a mitad de distancia entre su

ojo y el del paciente; ambos deben mirarse fijamente.

El explorador desplaza el dedo recorriendo su propio

campo visual, al tiempo que solicita al paciente que

indique cuando realiza algún movimiento con el dedo (Ilustración 126).

c) Visión de los colores: se examina empleando las láminas de Ishihara, que consisten

en formados por pequeños círculos de dístintos colores.

d) Fondo del ojo: se explora con el oftalmoscopio, con o sin dilatación pupilar, en un

ambiente oscuro. Se debe inspeccionar el estado de la pupila (borde, coloración, estado de

las arterias y venas que salen de la misma), las características de la retina, las condiciones de

las arterias y venas (diámetros, reflejos, relación arteriovenosa, cruces arteriovenosos), y la

presencia de hemorragias y exudados.

60 cm

Ilustración 126. Exploración del nervio

óptico



210

III, IV y VI pares: nervios motor ocular común (Oculomotor común), patético

(Troclear) y motor ocular externo (Abducens)

Se estudian en conjunto, por ser los que inervan la

musculatura extrínseca del ojo. Se exploran mediante el

interrogatorio, la inspección y maniobras específicas.

El interrogatorio permite establecer la presencia de

vértigo o diplopía (visión doble).

La inspección permite observar la situación de los

párpados, la simetría de los ojos o la inclinación

compensatoria de la cabeza.

El examen de la motilidad extrínseca del ojo se complementa ordenando al paciente

que dirija su mirada hacia arriba, abajo, derecha e izquierda –siguiendo un objeto

mostrado por el examinador-, mientras mantiene quieta la cabeza (Ilustración 127).

Para interpretar las alteraciones de la motilidad ocular, recordaremos la inervación de

los músculos extrínseco del ojo. El III par inerva el elevador del párpado superior, el recto

superior, el recto interno, el recto inferior y el músculo de la acomodación. El IV par

inerva el oblicuo mayor. El VI par inerva el recto externo.

La parálisis del III par lleva el ojo hacia abajo y afuera,

imposibilita realizar movimiento hacia arriba, abajo y

adentro, y por la denervación parasimpática produce

dilatación pupilar y falta del reflejo a la luz y de

acomodación (Ilustración 128).

Ilustración 127. Exploración del

oculomotor común, troclear y abducen

Ilustración 128. Parálisis del III

par craneal



211

La parálisis del IV par lleva al ojo hacia arriba y adentro, con imposibilidad de dirigir

hacia abajo y afuera (Ilustración 129). La parálisis del VI par lleva al ojo hacia adentro

(Ilustración 130).

Examen de las pupilas

Otro examen que se realiza para los ojos, además de la valoración de los pares cranes, es

el examen de las pupilas. Se estudia la forma, tamaño, situación y simetría pupilares. El

contorno irregular de las pupilas se llama discoria, y su distinto tamaño, anisocoria. El

diámetro pupilar menor de 2 mm se denomina miosis, y el mayor de 4 mm midriasis.

Las reacciones pupilares se estudian a través del estímulo luminoso y por las maniobras

de convergencia ocular. En condiciones normales la pupila se contrae con la luz y se dilata

en la oscuridad.

Las alteraciones de los reflejos pupilares son las siguientes:

a) Hippus patológico: contracción y dilatación rítmica y exagerada de la pupila.

b) Bradicoria: contracción lenta de la pupila.

c) Ausencia de los reflejos fotomotor y presencia de los reflejos de acomodación y

convergencia: signo de Argyll-Robertson invertido.

d) Ausencia de reflejo consensual.

Ilustración 129. Parálisis del IV

par craneal Ilustración 130. Parálisis del VI

par craneal



212

Examen del reflejo fotomotor

Se explora preferentemente con luz artificial potente

(linterna de mano). El examinador coloca su mano izquierda

entre ambos ojos, para evitar que el haz luminoso alcance al

ojo no examinado. Se le indica al paciente que mire a lo

lejos mientras se acerca el haz lateralmente a la pupila. Se

observa la contracción de ésta (Ilustración 131).

Examen del reflejo consensual

Se explora estando el paciente y el examinador en las

mismas condiciones que en el reflejo fotomotor. Al iluminar

una pupila, el examinador observa la contracción

contralateral (Ilustración 132).

Examen del reflejo de acomodación y convergencia

Parte I: El examinador indica al paciente que dirija su mirada a un objeto ubicado

60 cm por delante.

Parte II: El examinador va acercando el objeto hasta una distancia de 30 cm. Se

observa la convergencia ocular y la contracción pupilar (Ilustración 133).

Ilustración 133. Examen del refejo de acomodación y convergencia

Ilustración 131. Examen del

reflejo fotomotor

Ilustración 132. Examen del reflejo

consensual



213

V par: nervio trigémino

Se exploran las ramas motoras y sensorial (sensitiva). La rama

motora inerva los músculos de la masticación (masetero, temporal,

pterigoides y otros).

La rama sensorial se examina siguiendo las maniobras de

exploración de la sensibilidad superficial. Sus alteraciones

comprenden la parálisis de los músculos masticadores, trastornos

auditivos (por parálisis del músculo del martillo) y trastornos

sensoriales: anestesia, neuralgia y modificaciones en la secreción

nasal y lagrimal.

La rama motora se examina indicando al paciente que abra la boca mientras opone

resistencia a dicho movimiento. En caso de parálisis del V par, se observa desviación del

maxilar inferior hacia el lado paralizado (Ilustración 134).

VII par: nervio facial

Se trata de un nervio mixto, compuesto por fibras motoras –que inerva el orbicular, el

superciliar, el frontal y todos los demás músculos de la cara y cutáneo del cuello, así como

los de los huesecillos del oído (con excepción del músculo del martillo)-, y fibras sensoriales,

que inervan el pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la membrana del tímpano,

y recogen las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua, como también

las glándulas salivales y lagrimales.

Por medios de la inspección se explora la simetría de la cara, que está dada por la similitud

de los surcos frontales, la simetría de las hendiduras palpebrales, la igualdad de los surcos

nasogenianos y el nivel de las comisuras labiales.

Ilustración 134. Exploración

del nervio trigémino



214

Se completa la exploración ordenando al paciente realizar los siguientes movimientos:

arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos, mostrar los dientes, desviar las comisuras labiales,

soplar y silbar. Para observar el relieve del músculo cutáneo del cuello, se impide que el

paciente baje la cabeza, oponiendo resistencia con la mano colocada bajo mentón.

Las alteraciones motoras del VII par comprenden la parálisis facial central y la parálisis

periférica.

En la parálisis facial central (facial inferior) se observa borramiento del surco

nasogeniano del lado afectado, desviación de la comisura labial hacia el lado sano,

asimetría del orificio bucal al mostrar los dientes, e imposibilidad de silbar o soplar.

En la parálisis facial periférica, por afección de los faciales superior e inferior, se

observa, además de lo ya descrito, el borramiento de los surcos frontales, una mayor

abertura palpebral y falta de lagrimeo en el lado enfermo. Al ordenar al paciente que cierre

los ojos, se observa, en el lado paralizado, que no puede ocluir los párpados elevando el

globo ocular hacia arriba y adentro (Signo de Bell). Al ordenar al paciente que mire hacia

arriba, el ojo enfermo excursiona más que el sano (signo de Negro).

VIII par: nervio auditivo (Nervio estatoacústico)

Se exploran la rama coclear (audición) y la vestibular (sentido del equilibrio).

El interrogatorio permite investigar la presencia de sordera, hipoacusia o paracusia en

lo referente a la rama coclear, y la existencia de vértigo y acúfenos en cuanto a la rama

vestibular.

Rama coclear

Se explora por medio de la prueba del reloj, la audiometría y las pruebas con diapasón.



215

Prueba del reloj:

La agudeza auditiva se puede explorar en forma rudimentaria acercando un reloj al

pabellón auricular y comparando la distancia de percepción con la propia del examinador,

que se supone normal. Se examinan los dos oídos del paciente y se comparan entre sí.

Prueba de Weber:

Se coloca un diapasón vibrante sobre el centro del cráneo. Si el paciente recibe la vibración

de un lado más que del otro, se dice que el signo de Weber está lateralizado (hacia la

izquierda si percibe más con el oído izquierdo y hacia la derecha en el caso contrario).

Prueba de Rinne:

Se coloca un diapasón vibrante sobre la apófisis mastoides. Una vez que el paciente deja

percibir la vibración, rápidamente se pone el diapasón delante del mismo oído. En

condiciones normales el paciente debe volver a percibir la vibración (signo de Rinne

positivo); de no ser así, el paciente tiene mayor transmisión ósea que aérea (signo de Rinne

negativo).

Prueba de Scwabach:

Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides. Se mide el tiempo que dura

la percepción: si dura más de 18 segundos, el signo de Schwabach está aumentado; si dura

menos de ese tiempo, está disminuido.

Trastornos de audición:

Sordera de transmisión: El signo de Weber está lateralizado hacia el oído enfermo,

el de Rinne es negativo y el de Schwabach está prolongado.

Sordera nerviosa: El de Weber está lateralizado hacia el oído sano, el de Rinne es

positivo y el de Schwabach está disminuido.



216

Rama vestibular

Se investiga el nistagmo espontáneo y el provocado, la respuesta a la prueba calórica

de Barny, el equilibrio dinámico (marcha en estrella de Babinski-Weil).

Examen del nistagmo, rama vestibular:

El examinador, ubicado frente al paciente, le indica que, sin mover la cabeza, dirija la

mirada hacia un objeto que aquél desplaza a izquierda, derecha, arriba y abajo. Se

denomina nistagmo, o nistagmus, a un movimiento rítmico con una fase lenta y una fase

rápida de dirección opuesta, que se observa más fácilmente en las posiciones extremas de

la mirada. El nistagmo se tipifica según la dirección que presenta la fase rápida

(Ilustración 135).

Ilustración 135. Examen del nistagmo (Rama vestibular)



217

IX par: nervio glosofaríngeo

Está compuesto por fibras sensoriales y motoras. Las

primeras se distribuyen por la faringe, el oído medio y las papilas

gustativas del tercio posterior de la lengua. Las fibras motoras,

por la faringe, el músculo estilofaríngeo y los pilares del velo del

paladar.

La exploración del gusto se basa en la percepción de los

sabores (amargo, dulce, salado, ácido). Sus alteraciones son la

agusia (falta de gusto), hipogusia (disminución) y paragusia

(gusto falso).

Para explorar su rama motora se pide al paciente que abra la boca y se deprime la lengua

con un bajalengua; se observa la bucofaríngeo mientras se le indica que emita el sonido “a”.

En caso de parálisis unilateral del IX par, se observa desplazamiento de la faringe hacia el

lado sano (Signo de cortina de Vernet) (Ilustración 136).

X par: nervio neumogástrico (Nervio vago)

Es un nervio mixto, formado por fibras sensoriales y motoras. Las primeras inervan la

faringe, vísceras torácicas y digestivas. Las fibras motoras inervan el músculo constrictor de

la faringe, músculos laríngeos y músculos lisos viscerales. Las fibras motoras se exploran

mediante el examen del velo del paladar y de la laringe.

En primer lugar se ordena al paciente abrir la boca y pronunciar el sonido “a” mientras se

mantiene deprimida la lengua con un bajalengua (abatelenguas); en condiciones normales es

el velo del paladar se eleva simétricamente.


del nervio glosofaríngeo



218

En presencia de una parálisis del X par se observa elevación unilateral del velo, con

desviación de rafé medio y la úvula hacia el lado sano. Se completa la exploración con la

prueba del vaso.

El examen de la laringe se realiza escuchando la voz (bitonal, nasal), y por

laringoscopia (movilidad de las cuerdas vocales).

Prueba del vaso:

Parte I: Se indica al paciente que sorba el agua y la mantengan en la boca sin

tragarla.

Parte II: A continuación se le pide que se incline delante, agachando la cabeza, y

que en ese momento trague. En caso de parálisis del X par se produce reflujo nasal del

líquido (Ilustración 137).

Ilustración 137. Prueba del vaso, exploración del nervio neumogástrico

XI par: nervio espinal (Nervio accesorio)

Es un nervio motor que inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.



219

Se explora mediante la inspección del cuello, buscando la

simetría del hombro y la escápula. Las maniobras específicas

comprenden la oposición a los siguientes movimientos, elevar los

hombros y rotar la cabeza.

La parálisis del XI par origina caída del hombro del lado

paralizado, y cambio de situación de la escapula.

El examinador ordena al paciente que levante el hombro mientras, colocando su mano

sobre éste, opone resistencia al movimiento. En caso de parálisis del XI Par, el paciente no

puede elevar el hombro (Ilustración 138).

XII par: nervio hipogloso mayor

Es el nervio motor de la lengua. Su exploración se realiza

mediante la inspección y palpación del trofismo de la lengua y la

búsqueda de movimientos involuntarios de ésta: asimismo,

ordenando al paciente que efectúe distintos movimientos, como

sacar la lengua y moverla en varias direcciones (Ilustración 139).

La parálisis del XII par origina hipotrofia o atrofia de la mitad

correspondiente, movimientos fibrilares, y desviación de la lengua

hacia el lado enfermo al sacarla.

Ilustración 138.

Valoración del nervio

accesorio

Ilustración 139.

Valoración del nervio

Hipogloso mayor



220

Examen de la motilidad

Comprende el examen de la motilidad de activa o voluntaria, con fuerza muscular, la

motilidad refleja, la motilidad pasiva o tono muscular, los movimientos involuntarios y la

taxia.

Motilidad activa

Para evaluar, se ordena al paciente que efectúe movimientos específicos para cada

grupo muscular, previa exclusión de afecciones osteoarticulares que los limiten (abrir y

cerrar las manos, movimientos de oposición del pulgar, flexionar y extender los miembros,

etc.). Las maniobras de Mingazzini y Barré, completan el estudio de los trastornos de la

motilidad.

Maniobra de Mingazzini:

Al paciente en decúbito se le indica elevar ambos

miembros inferiores con flexión de la rodilla a 90°,

manteniendo rodillas y pies separados. La maniobra es

positiva si uno de los miembros cae antes que el otro

(paresia) (Ilustración 140).

Maniobra de Barré para miembros inferiores:

Al paciente en decúbito ventral se le indica que

flexione las piernas en ángulo recto con los pies

separados. La maniobra es positiva cuando una de las

piernas cae antes que la otra (paresia) (Ilustración

141).

Ilustración 140. Maniobra de Mingazzini

Ilustración 141. Maniobra de Barré para

miembros inferiores



221

Maniobra de Barré para miembros superiores:

Se indica al paciente que coloque ambos miembros

superiores en extensión con las palmas de las manos hacia

arriba. La maniobra es positiva cuando uno de los

miembros comienza a pronarse, comienza a caer o se

flexiona (Ilustración 142).

Las alteraciones de la motilidad activa comprenden la

paresia y la parálisis. Esta última es la abolición del

movimiento corresponde; la paresia es un grado menor de

la parálisis, y se objetiva por la disminución de la fuerza muscular.

La parálisis, de acuerdo con su topografía, se denomina: hemiplejía (parálisis de la mitad

del cuerpo), monoplejía (parálisis de un miembro), paraplejia (parálisis de ambos miembros

inferiores), diplejía (parálisis de mitades simétricas) y cuadriplejía (parálisis de los cuatro

miembros).

De acuerdo con la localización de la lesión en el sistema nervioso central, las parálisis se

dividen en directas y alternas; son directas aquéllas que afectan toda una mitad del cuerpo:

alternas, las que combinan una hemiplejía con las parálisis de uno o vario pares craneales del

lado opuesto.

Figura 5-17. Maniobra de Barré

para miembros superiores

Ilustración 142. Maniobra de Barré

para miembros superiores



222

Fuerza muscular

La fuerza muscular se explora realizando maniobras de oposición a los distintos

movimientos, y con el empleo del dinamómetro (Ilustración 143).

Una de las maniobras que permite explorar la fuerza muscular consiste en tratar de

abrir la pinza digito-pulgar, al tiempo que se indica al paciente que trate de mantener

cerrada dicha pinza (Ilustración 144).

Motilidad

Motilidad refleja

El examen de la motilidad refleja comprende el estudio de:

1. Los reflejos osteotendinosos

2. Los reflejos cutaneomucosos

3. El clonus (clono)

4. Las sincinesias.

Ilustración 144.

Valoración con el

dinamómetro Ilustración 143. Valoración de fuerza



223

Reflejos osteotendinosos

Para obtener una respuesta adecuada se debe utilizar una técnica precisa, respetando las

siguientes condiciones: el estímulo debe efectuarse con el martillo de percusión, aplicada ésta

en el sitio anatómico preciso (tendón o hueso), en posición adecuada para facilitar la

respuesta, con la fuerza correcta y empleando maniobras que permitan la relajación del

paciente (maniobra de Jendrassik), o que estimulen la respuesta (hiperventilación): el sujeto

debe encontrarse relajado, con vestimenta mínima y en ambiente cálido. Debe conocerse la

respuesta normal de cada reflejo osteotendinoso y la localización de su centro en el sistema

nervioso central.

A continuación se enuncian los reflejos osteotendinosos elementales, que deben ser

explorados en todo paciente en el siguiente orden:

a) Cabeza: superciliar, nasopalpebral y maseterino.

b) Tronco: mediopubiano.

c) Miembro superior: bicipital tricipital, estilorradial y cubitopronador.

d) Miembro inferior: patelar y aquiliano.

Las respuestas anormales son:

a) Hiperreflexia: es una respuesta exagerada al estímulo, no generalizada, que suele

acompañarse de difusión del reflejo; esto último consiste en obtener la respuesta estimulando

por fuera del sitio habitual: por ejemplo, obtener el reflejo patelar percutiendo sobre el

músculo del cuadríceps. Podemos diferenciar entre la hiperreflexia y el reflejo vivo

(respuesta exagerada pero no patológica), por ser este último generalizado y simétrico.

b) Hiporreflexia: es una respuesta de intensidad menor que lo normal, por lo que se

requieren maniobras facilitantes para su obtención.

c) Arreflexia: es la ausencia de reflejo.

d) Inversión del reflejo: la respuesta al estímulo es inversa a lo normal, por ausencia

del reflejo, reemplazado por un reflejo de automatismo medular.



224

Cabeza

Reflejo superciliar:

Se pide al paciente que entorne los párpados; se percute sobre

la arcada superciliar. Respuesta normal: contracción del orbicular.

Vía, trigémino facial. Centro nervioso, protuberancia (Ilustración

145).

Reflejo nasopalpebral

Se percute entra ambas arcadas superciliares. Respuesta

normal: contracción de ambos orbiculares de los párpados. Vía,

trigémino-facial. Centro nervioso, protuberancia (Ilustración

146).

Reflejo maseterino

Se indica al paciente que mantenga entreabierta la boca; el examinador

apoya un dedo transversalmente por debajo del labio inferior, y percute

sobre el mismo. Respuesta normal: cierre de la boca. Vía, trigémino-

trigeminal. Centro nervioso, protuberancia (Ilustración 147).

Ilustración 145. Reflejo

superciliar


nasopalpebral


maseterino



225

Miembro superior

Reflejo trícipital:

Paciente sentado. Con el paciente sentado, el examinador

sostiene con su mano izquierda el antebrazo de aquél en

abducción, con el brazo colgando. Se percute el tendón del tríceps

por encima del olécranon. Respuesta normal: extensión del

antebrazo. Centro nervioso, VI y VII segmentos cervicales

(Ilustración 148).

Paciente acostado. El examinador sostiene el antebrazo por

su borde cubital sobre el tórax en un ángulo de 90° respecto del brazo. Se percute mientras

la mano izquierda del examinador percibe la extensión del antebrazo.

Reflejo bicipital

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el brazo apoyado en la cama, y el antebrazo

descansando en ligera flexión sobre la mano y el antebrazo del examinador. Se percute en la

flexura del codo, sobre el tendón del bíceps. Respuesta normal: flexión del antebrazo. Centro

nerviosos: V y VI segmentos cervicales.

Reflejo estilorradial

Se coloca al paciente con el antebrazo en ligera flexión,

descansando el borde cubital de su mano sobre la palma

de la mano izquierda del examinador. Se percute la

apófisis estiloides del radio. Respuesta normal: flexión del

antebrazo, Dorsiflexión de los dedos y supinación. Centro

nervioso: V y VI segmentos cervicales (Ilustración 149).

Reflejo cubitopronador

Ilustración 148.

Valoración del reflejo

tricipital, paciente sentado


estilorradial


cubitopronador



226

Se coloca al paciente con el antebrazo en ligera supinación y apoyado en la palma del

examinador; se percute la apófisis estiloides del cúbito

(Ilustración 150). Respuesta normal, pronación del antebrazo.

Centro nervioso: VII y VIII segmentos cervicales.

Tronco

Reflejo mediopubiano

Colocado el paciente en decúbito dorsal, con las piernas entreabiertas y las rodillas en

flexión, se percute sobre la sínfisis del pubis. Respuesta normal: acercamiento de ambas

rodillas. Centro nervioso: XI y XII segmentos dorsales y I y II segmentos lumbares.

Miembros inferiores

Reflejo patelar (acostado)

Colocado el paciente en decúbito dorsal, se flexional la pierna,

apoyada sobre el antebrazo del examinador, el miembro inferior se

coloca en ligera abducción, cuidando de que el talón apoye sobre la

cama. Se percute el tendón rotuliano (Ilustración 151). Respuesta

normal, extensión de la pierna. Centro nervioso: II, III y IV

segmentos lumbares.


patelar, en decúbito supino



227

Reflejo patelar (sentado)

Se explora con el paciente sentado en el borde de la cama y con las

piernas colgando (Ilustración 152).

Reflejo aquiliano: acostado

El paciente, en decúbito dorsal; el miembro por explorar se coloca en

flexión, cruzándolo para que apoye sobre el otro miembro. El

examinador, con su mano izquierda sostiene la región plantar

del pie, de manera que éste mantenga un ángulo de 90° con la

pierna (ligera Dorsiflexión); se percute el tendón de Aquiles.

Respuesta normal: extensión del pie. Centro nervioso: LV y

S1, SII (Ilustración 153).

Reflejo aquiliano: arrodillado

El paciente se coloca de rodillas sobre la cama con los

pies colgando fuera del borde. El examinador, con la

palma de su mano izquierda, provocando una ligera

Dorsiflexión del pie, percutiendo el tendón aquiliano con

la mano derecha (Ilustración 154).

Reflejos cutaneomucosos

La estimulación se efectúa sobre la piel o mucosas, con el uso de alfiler, trozo de algodón,

punta de lápiz, etcétera. Los reflejo cutaneomucosos deben explorarse en el siguiente orden:

a) Cabeza: corneoconjuntival, córneo y palatofaríngeo.

b) Tronco: cutaneoabdominal, cremasterino y bulbocavernoso.

c) Miembro superior: palmomentoniano.

Ilustración 152.

Valoración del reflejo

patelar, sentado


reflejo aquiliano, en decúbito


reflejo aquiliano, arrodillado



228

d) Miembro inferior: plantar.

Las respuestas anormales son:

a) Hiperreflexia: es una respuesta exagerada al estímulo.

b) Arreflexia: es la ausencia del reflejo.

c) Inversión del reflejo: signo de Hoffman; tienen particular significado la

inversión del reflejo plantar. Se denomina signo de Babinski y sus técnicas de

estimulación (maniobra plantar, maniobras de Oppenheim, Shäffer y Gordon).

Cabeza

Reflejo corneoconjuntival

Este se estimula poniendo en contacto un trazo de algodón o la

punta de la tela con la córnea y la conjuntiva bulbar. Respuesta

normal: contracción del orbicular de los párpados. Vía: trigémino

facial. Centro nervioso, protuberancia (Ilustración 155).

Reflejo faríngeo

El examinar estimula con un bajalengua la pared posterior de la

faringe o el velo del paladar. Respuesta normal: contracción del velo

y nauseas. Vía: glosofarínfeo-vagal. Centro nervoso: bulbar

(Ilustración 156).


corneoconjuntival


faríngeo



229

Tronco

Reflejo cutáneoabdominal

El examinador desliza rápidamente la punta de un

alfiler sobre la superficie abdominal en sentido

horizontal, de afuera hacia adentro, a nivel

supraumbilical (reflejo cutáneoabdominal superior),

umbilical (reflejo cutáneoabdominal medio) e

infraumbilical (reflejo cutáneoabdominal inferior) hasta

la línea media; se explora de ambos lados. Respuesta

normal: contracción de los músculos abdominales, que origina desviación del ombligo hacia

el lado estimulado. Centro nerviosos: para el superior DVI y DVII; para el medio DVIII y

DIX; para el inferior DX, DXI, DXII (Ilustración 157).

Reflejo cremasterino

El examinador estimula deslizando la punta de un alfiler por la cara interna y superior del

muslo. Respuesta normal: contracción del cremáster, que provoca elevación del testículo.

Centro nervioso: I y II segmentos lumbares.

Reflejo bulbocavernoso. El examinador apoya un dedo sobre la piel que recubre la uretra

bulbar; estimula con un dedo friccionando suavemente la mucosa del glande. Respuesta

normal: contracción del músculo bulbocavernoso, que es percibida por el primer dedo.

Centro nervioso: III y segmentos sacros.


cutáneoabdominal



230

Miembro inferior

Reflejo cutaneoplantar, signo de Babinski:

El examinador desliza la punta de un alfiler con una presión variable

por la superficie plantar, desde el talón hacia los dedos, siguiendo

preferentemente el borde externo. Respuesta normal: flexión plantar de

todos los dedos (Ilustración 158). Respuesta patológica: Dorsiflexión

del dedo gordo y flexión o apertura en abanico de los dedos restantes

(signo de Babinski). Centro nervioso: I y II segmentos sacros.

Maniobra de Gordon:

El signo de Babinski (inversión del reflejo cutaneoplantar)

puede obtenerse por compresión de los músculos gemelos

(Ilustración 159).

Maniobra de Oppenheim:

El signo de Babinski puede obtenerse deslizando los dedos

índice y pulgar sobre la piel que recubre el borde anterior de la

tibia, desde el tendón rotuliano hasta el pie (Ilustración 160).

Maniobra de Schäffer:

El signo de Babinski puede obtenerse pinzando con fuerza

el tendón de Aquiles (Ilustración 161).

Figura 5-33. Maniobra de

Oppenheim

Ilustración 158.

Reflejo

cutáneoplantar

Ilustración 159. Maniobra de

Gordon


Oppenheim


Shäffer



231

Clonus

El clonus, o clono, es una respuesta patológica ante un estímulo continuado de distensión

tendinosa, compuesta por una serie de movimiento involuntarios ocasionados por

contracción rítmicas, de naturaleza inagotable mientras se mantenga el estímulo.

El clonus, de gran significado semiológico, se explora a nivel del pie, la rótula y la mano.

Clonus del pie:

El examinador sostiene la pierna flexionada del

paciente con su antebrazo y la mano colocada en la

pantorrilla, mientras con la otra mano en pinza produce

una rápida Dorsiflexión del pie, manteniéndolo en dicha

posición (Ilustración 162). El clono se presenta como una

serie de sacudidas rítmicas del pie que persisten mientras

dura el estímulo: clono inagotable o patológico; en caso

de que las sacudidas desaparezcan rápidamente el clono se denomina agotable o no

patológico.

Clonus de la rótula

El examinador fija la rótula con sus dedos pulgar

e índice, imprimiéndole un rápido movimiento hacia

abajo y manteniendo la presión. El clono se reconoce

por las sacudidas de la rótula, que se mantienen

mientras dura el estímulo (Ilustración 163).

Ilustración 162. Clonus del pie

Ilustración 163. Clonus de la rótula



232

Sincinesias

Son movimientos involuntarios y patológicos que se producen simultánea y

automáticamente cuando se realizan otros movimientos voluntarios. Se localizan en el

lado paralizado y se obtienen efectuando un movimiento contra resistencia en el lado sano;

la respuesta consiste en un movimiento similar o una contracción global del lado

paralizado.

Motilidad pasiva: tono muscular

Es el lado de semicontracción del músculo voluntario, determinado por un fenómeno;

se denomina también tensión muscular.

Se explora por medio de la inspección, la palpación y las pruebas de motilidad pasiva.

La inspección permite evaluar el relieve muscular y, si el paciente está en decúbito

dorsal, la actitud fláccida o tensa de los miembros sobre el plano de la cama.

La palpación brinda información sobre la resistencia a la compresión digital de la masa

muscular.

Las maniobras específicas de motilidad pasiva referente al tono muscular –prueba

talón-isquión y pruebas de pasividad.

Las alteraciones del tono muscular son:

a) Hipertonía: es el aumento del tono muscular. Se divide en piramidal (contractura)

y extrapiramidal (rigidez). La contractura piramidal afecta los músculos distales de los

miembros, es irreductible y puede observar el “signo de la navaja”. La rigidez

extrapiramidal afecta los músculos proximales de los miembros, es reducible y presenta

el signo de la rueda dentada de Negro.

b) Hipotonía: es la diminución de la tensión muscular. Se caracteriza por pérdida del

relieve muscular y movilidad excesiva en las pruebas de motilidad pasiva y de pasividad.



233

Examen del tono muscular por palpación:

El examinador pinza entre los dedos índice y pulgar las masas

musculares, para apresiar su consistencia.

Prueba talón-isquion:

Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador flexiona al

máximo la pierna sobre el muslo. En caso de hipotonía muscular el

movimiento es de gran amplitud, de modo que el talón llega a hacer

contacto con el isquion (Ilustración 164).

Examen del tono muscular, prueba de pasividad:

El examinador, de pie por detrás del paciente y tomándolo con ambas

manos por encima de la cintura, le imprime rápidos movimientos de

rotación. Los miembros superiores hipotónicos oscilan ampliamente

(Ilustración 165).

Signos de la navaja y de la rueda dentada:

El examinador toma el antebrazo del paciente con la región

palmar de sus dedos y el pulgar en oposición; partiendo de la

máxima flexión extiende el codo. En la hipertonía piramidal

(contractura), el examinador percibe una gran resistencia al

iniciar el movimiento, que va decreciendo a medida que éste

transcurre: signo de la navaja. En la hipertonía extrapiramidal

(rigidez) el examinador percibe que la extensión se hace con

resaltos: signo de la rueda dentada de Negro (Ilustración

166).

Ilustración 164. Prueba

talón-isquion

Ilustración 165.

Examen del tono

muscular, prueba

de pasividad

Ilustración 166. Signo de la

navaja y rueda dentada



234

Signo de Kerning I:

Colocado el paciente en decúbito dorsal, el examinador

pasa su brazo izquierdo por detrás del tórax del paciente,

mientras con su mano derecha mantiene las rodillas

extendidas; a continuación, se sienta al paciente

impulsándolo con su brazo izquierdo. La maniobra es

positiva cuando al llegar a la posición de sentado el paciente

flexiona las rodillas pese a la oposición del examinador. Se

observa en el síndrome meníngeo (Ilustración 167).

Signo de Kerning II:

Colocado el paciente en decúbito dorsal, el examinador

levanta la pierna de éste en extensión; si al llegar a los 45° el

paciente flexiona la rodilla, la maniobra es positiva. Se observa

en el síndrome meníngeo (Ilustración 168).

Signo de Brudzinski I:

Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador pasa

su mano izquierda por detrás de la cabeza de aquél,

mientras apoya su mano derecha en el pecho; a

continuación provoca una flexión brusca de la cabeza sobre

el tronco. La maniobra es positiva si en dicho momento el

paciente flexiona las rodillas. Se observa en el síndrome

meníngeo (Ilustración 169).

Ilustración 167. Signo de Kerning I

Ilustración 168. Signo de

Kerning II

Ilustración 169. Signo de Brudzinzki I



235

Signos de Brudzinski II:

Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador

flexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis. La

maniobra es positiva si el otro miembro se flexiona.

Síndrome meníngeo (Ilustración 170).

Trofismo

Se llama así al complejo de desarrollo y nutrición de ciertos tejidos, como la piel, tejido

celular subcutáneo, muscular y huesos, que en parte depende de la actividad del sistema

nervioso.

El trofismo se explora a través de la inspección y la palpación. La inspección permite

reconocer:

a) Las alteraciones de la piel y faneras cutáneas (atrofia, presencia de ulceraciones o

escaras, pigmentación, etc.);

b) Movimientos involuntarios (fibrilaciones, fasciculaciones),

c) Deformaciones articulares.

La palpación permite evaluar la elasticidad y humedad de la piel, y el estado de las masas

musculares y articulaciones.

Las alteraciones del trofismo son:

a) Atrofia de la piel.

b) Pérdida del tejido: ulceraciones o escaras.

c) Ampollas o panadizos.

d) Atrofia musculares.

Ilustración 170. Signo Brudzinzki II



236

e) Hipertrofia musculares

f) Deformaciones osteoarticulares.

Movimientos involuntarios

Son movimientos ajenos a la voluntad del paciente, que por lo general desaparece

durante el sueño y que se presentan en forma transitoria o permanente. Se exploran

mediante la inspección y maniobras estimulantes.

Describiremos sus características fundamentales:

1. Temblor: es un movimiento rítmico de pequeñas sacudidas musculares, de

sucesión rápida y diferente amplitud. Aparece en cualquier parte del cuerpo, en particular

en los miembros superiores. Puede ser localizado o generalizado. Se debe observar su

amplitud (temblor fino o grueso) y la frecuencia de sus oscilaciones (rápido o lento).

Exploración del temblor

Manos en extensión:

Se indica al paciente que lleve hacia adelante sus

miembros superiores extendidos, con los dedos abiertos.

El examinador observa si se produce temblor en los

dedos; las características del temblor pueden hacerse más

evidente colocando una hoja de papel sobre el dorso de la

mano (Ilustración 171).

Manos en flexión:

Se indica al paciente que extienda sus miembros superiores manteniendo las manos en

flexión con los dedos separados. El temblor se hace más visible con esta maniobra

(Ilustración 172).


temblor, manos en extensión



237

2. Tics. Son movimientos que afectan a un mismo

grupo muscular, repetitivos y que imitan una mueca u

otra expresión. Se debe observar su localización y la

capacidad del paciente detenerlos transitoriamente.

3. Corea. Son movimientos desordenados, no

repetitivos y sin finalidad aparente. Pueden abarcar todo el cuerpo o una mitad (hemicorea).

Si los movimientos coreicos persisten durante el sueño se dice que hay balismo.

4. Atetosis. Son movimientos involuntarios que se observan en los dedos de manos, pies

o ambos; la frecuencia de sus oscilaciones es más lenta que en la corea.

5. Mioclonías: Son contracciones rápidas de uno o varios músculos, que no causan

desplazamiento de los miembros. Puede estimularse su aparición percutiendo los músculos.

Se debe describir los grupos musculares afectados.

6. Contracciones fibrilares. Son contracciones musculares bruscas, a menudo

generalizadas y paroxísticas, que desplazan segmentos corporales. Pueden ser tónicas

(contracción sostenida) o clónicas (contracción y relajación).

Taxia

Es la coordinación de los músculos agonistas, antagonistas y sinergistas para lograr un

movimiento eficaz.

La taxia se explora en bipedestación (taxia estática) y durante la ejecución de movimientos

(taxia dinámica).

La taxia estática se explora por medio de la maniobra de Romberg. Su alteración consiste

en la pérdida del equilibrio y se denomina signo de Romberg.


temblor, manos en flexión



238

La taxia dinámica se explora por medio de una serie de maniobras de coordinación

índice-nariz; prueba talón-rodilla).

Exploración de la taxia estática

Signo de Romberg:

El paciente en bipedestación con los pies juntos, los brazos a los lados

del cuerpo y los ojos cerrados. La maniobra es positiva si aquél presenta

oscilaciones que le impide mantener el equilibrio (Ilustración 173).

Signo de Romberg sensibilizado:

Se coloca al paciente parado, con un pie delante del otro en la misma

línea, y se le indica que cierre los ojos. Esta maniobra es positiva si el

paciente oscila y tiende a caer. Esta prueba se utiliza cuando la taxia

estática es negativa (Ilustración 174).

Ilustración 173.

Signo de Roberg

Ilustración 174.

Signo de

Romberg

sensibilizado



239

Exploración de la taxia dinámica

Prueba índice-nariz:

Se indica al paciente que extiende su brazo en sentido lateral y a

continuación lleve la punta de su dedo índice a la nariz. La maniobra

debe realizarse con los ojos primero abiertos y luego cerrados. Se

explora con ambos brazos sucesivamente. El examinador observa si

la punta del dedo índice llega exactamente a la nariz o si, en cambio,

el movimiento es dismétrico, discompuesto o se realiza mediante

planeos (Ilustración 175).

Prueba talón-rodilla:

Al paciente colocado en decúbito dorsal con las piernas

extendidas, se le indica llevar el talón a la rodilla opuesta y

repetir el movimiento con el miembro opuesto. Las maniobras

se realizan con los ojos primero abiertos y luego cerrados. Se

observa si el talón toca la rodilla sin vacilaciones o si, por lo

contrario, toca en otro sitio (ataxia dinámica) (Ilustración 176).

La alteración de la taxia se denomina ataxia. Según su origen, las principales ataxias se

denominan:

a) Ataxia medular: se caracteriza por la presencia del signo de Romberg; se acompaña

de trastornos sensoriales.

b) Ataxia cerebelosas: no presenta signo de Romberg; a menudo concurre con nistagmo

y desviaciones posturales.

c) Ataxia laberíntica: el signo de Romberg aparece luego de cierto intervalo; suele

acompañarse de vértigo y acúfenos.

Ilustración 175. Signo

índice-nariz

Ilustración 176. Prueba talón-

rodilla



240

d) Ataxia periférica: puede presentar o no signo de Romberg; se asocia con

arreflexia, hipotonía y atrofia muscular de miembros inferiores.

Exploración de la diadococinesia- Síndrome cerebeloso

Prueba de las marionetas

Se indica al paciente que realice con su mano extendida

movimientos rápidos de pronación y supinación; la maniobra se

realiza sucesivamente con ambas manos. Se considera que hay

adiadocinesia cuando el paciente efectúe los movimientos en forma

lenta o torpe (Ilustración 177).

Prueba de Stewart-Holmes

El examinador apoya su mano izquierda sobre el hombro del

paciente, mientras con su mano derecha sostiene su antebrazo

en flexión. Se indica al paciente que flexione fuertemente el

antebrazo, mientras se opone resistencia la movimiento; luego

se suelta con rapidez el antebrazo. La prueba de Stewart-

Holmes es positiva cuando el antebrazo continúa la flexión

hasta golpear la mano con el hombro (Ilustración 178).

Prueba del vaso:

Se indica al paciente que tome un vaso. La prueba es positiva si el paciente abre la

mano más de lo necesario.

Examen de la sensibilidad

Se llama sensibilidad a la percepción de estímulo originados en el propio individuo o

en el entorno.

Ilustración 177.

Maniobra de las

marionetas

Ilustración 178. Prueba de

Stewart-Holmes



241

Se explora mediante estímulos aplicados con instrumentos

simples (alfiler, algodón), tubos de ensayo con agua fría y caliente,

pesas, reconocimiento de objetos, diapasón u otros (Ilustración

179).

El examen de la sensibilidad requiere condiciones adecuadas. El

sujeto debe estar consciente y colaborador, con los ojos cerrados.

El examinador emite órdenes sencillas y claras sin fatigar al

paciente con sesiones prolongas.

La exploración debe ser metódica (cara, tronco y miembro), en forma simétrica y

segmentaria.

El examen comprende la exploración de la sensibilidad superficial y la profunda.

La sensibilidad superficial incluye la táctil, la térmica y la

dolorosa. La sensibilidad profunda comprende la sensibilidad

a la presión (barestesia), a los pesos (barognosia), la

vibratoria (palestesia), el sentido de los movimientos y

actitudes (batiestesia), el reconocimiento de objetos por

palpación (estereognosia) y la sensibilidad dolorosa profunda

(Ilustración 180).

Ilustración 179. Examen de

sensibilidad

Ilustración 180. Sensibilidad superficial



242

Sensibilidad térmica:

Teniendo el paciente los ojos cerrados, el examinador llena un

tubo de ensayo con agua caliente y otro con agua helada; asienta uno

u otros tubos sobre la piel y pida al paciente indicar si lo siente frio o

caliente (Ilustración 181).

Barestesia

Se explora realizando distintas presiones con un dedo sobre la

superficie de la piel, mientras se pide al paciente que indique

dónde percibe la mayor presión (Ilustración 182).

Barognosia

Se hace sostener al paciente dos tazas con distinta cantidad de

líquido (un tercio de diferencia como mínimo) y se pide indicar cuál

pesa más (Ilustración 183).

Palestesia

Se explora colocando un diapasón en vibración sobre la superficie ósea y preguntado

al paciente qué sensación percibe.

Ilustración 181.

Sensibilidad térmica

Ilustración 182. Barestesia

Ilustración 183.

Barognosia



243

Batiestesia

El examinador toma un dedo de la mano (puede ser del pie u

otros segmentos corporales) y lo coloca en determinados

posición; entonces pide al paciente que indique su dirección

(arriba, abajo, afuera, adentro) (Ilustración 184).

Estereognosia

El examinador coloca en la mano del paciente, siempre con los ojos

cerrados, un objeto que le pide reconocer. Debe identificarlo por su

nombre (Ilustración 185).

Las alteraciones de la sensibilidad superficial son:

a) Anestesia: ausencia de sensibilidad.

b) Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.

c) Hiperestesia: aumento de la sensibilidad.

d) Parestesia: sensación sin estímulo (p. eje., pinchazos, hormigueos).

Las alteraciones de la sensibilidad profunda se caracterizan por su disminución (p. ej.,

hipopalestesia) o su ausencia (p. ej., abatiestesia).

Las alteraciones de la sensibilidad pueden agruparse en forma características en síndromes

sensoriales. Estos pueden ser de disociación (alteraciones selectivas de la sensibilidad) o

topográficos (relacionados con la distribución de las alteraciones).

Los síndromes de disociación son:

1. Disociación siringomiélica: conservación de la sensibilidad táctil y profunda, con

abolición de la térmica y la dolorosa.

Ilustración 184. Batiestesia

Ilustración 185.

Esterognosia



244

2. Disociación de Dejerine: se encuentra conservada la sensibilidad superficial y

abolida la profunda.

3. Disociación tabética: desaparece la sensibilidad profunda, con conservación de

la térmica y la dolorosa.

4. Disociación periférica: se conserva la sensibilidad profunda y esta abolida la

superficial.

Los principales síndromes topográficos son:

1. Hemianestesia: pérdida de la sensibilidad profunda de la mitad del cuerpo,

respetando casi totalmente la superficial.

2. Heminanestesia alterna: anestesia de un lado de la cara y hemicuerpo

contralateral.

3. Síndrome del cono medular: anestesia de la zona perineal (“silla de montar”); se

acompaña de trastornos esfinterianos.

4. De acuerdo con el nivel de la lesión (medular, radicular, plexular, periférico) se

observan distintas alteraciones topográficas sensoriales.

Praxia

Es la sucesión de movimientos simples y habituales efectuados ordenadamente con un

fin determinado.



245

Se explora pidiendo al paciente que ejecute diferentes acciones: tomar un vaso de agua,

extraer y encender un fósforo, abrochar un botón, peinarse, o bien, imitar los movimientos

realizados por el examinador.

La incapacidad del paciente de efectuar adecuadamente las maniobras solicitadas se

denomina apraxia.

Exploración de la praxia:

Una de las maniobras para explorar la praxia consiste en indicar al paciente que tome una

caja de fósforo y encienda uno. El examinador observa cómo va realizando cada uno de los

actos necesarios para tal fin. Se considera que el paciente presenta apraxia cuando se detiene

en alguna etapa del acto (abre la caja y no extrae el fósforo) o lo trastoca (frota el dedo sin el

fósforo).

Palabra y lenguaje

La exploración de la palabra o del habla se realiza escuchando la conversación del

enfermo, indicándole que lea y haciéndole repetir ciertos vocablos.

Las alteraciones del habla se denominan:

a) Bradilalia: lentitud en la articulación de la palabra.

b) Idioglosia: lenguaje similar al de los niños.

c) Disartria: dificultad en la pronunciación de los vocablos.

d) Ecolalia: repetición de las palabras que el enfermo escucha.

El lenguaje, oral o escrito, es el resultado de un proceso gnóstico (aferente, sensorial y

conceptual) y práxico (eferente, con proyección periférica del concepto en forma de

movimientos coordinados). El trastorno en este proceso gnóstico-práxico se denomina

agnosia-apraxia o, si se refiere al lenguaje oral o escrito, afasia.



246

El examen del lenguaje se realiza por medio de las pruebas de Head:

1. Reconocer y designar seis objetos de uso corriente.

2. Reconocer según indicaciones verbales y escritas.

3. Poner un reloj a determinada hora, conforme a órdenes verbales y escritas.

4. Leer en voz alta.

5. Escribir un dictado.

6. Copiar un escrito.

Estas simples pruebas permiten distinguir tres tipos principales de alteraciones.

a) Afasia sensorial. Falta de compresión de lo oído: por tanto, el paciente no puede

repetir lo que oye o lo hace en forma defectuosa (parafasia). La lectura está alterada (alexia

o dislexia).

b) Afasia motora. Se caracteriza por la pérdida del componente motor de la palabra;

por tanto, el paciente tiene imposibilidad de hablar espontáneamente, de repetir lo oído y

de leer en voz alta. Consérvese, en cambio, la compresión de lo oído.

c) Afasia mixta. Es la combinación de los dos tipos de afasia. En la práctica, los

pacientes presentan mezclas abigarradas de síndromes aislados (afasia verbal, afasia

sintáctica, afasia nominal, afasia políglota).

Síndromes neurológicos principales

La descripción siguiente de los síndromes neurológicos principales facilitará la

integración e interpretación de los distintos síntomas y signos.

Síndrome piramidal

Está constituido por:

1) Parálisis o paresia de grandes

grupos musculares

2) Hipertonía

3) Hiperreflexia osteotendinosa



247

4) Clonus

5) Sincinesias

6) Abolición de reflejos

cutaneoabdominales

7) Signo de Babinski

Síndrome extrapiramidal

Se caracteriza por:

1. Amimia

2. Actitud parkinsoniana

3. Marcha con el cuerpo

inclinado hacia adelante, sin braceo y

a pequeño pasos

4. Rigidez muscular (signo de la

rueda dentada)

5. Temblor grueso en reposo

Síndrome de neurona motora

periférica


1. Parálisis o paresia de uno o

varios músculos

2. Dolor espontáneo o a la

palpación muscular

3. Hipotonía muscular

4. Hiporreflexia o arreflexia

5. Atrofia muscular

6. Fasciculaciones

Síndrome cerebeloso

Se caracteriza por:

1. Vértigo

2. Temblor

3. Hipotonía muscular (reflejo

pendulares)

4. Desviaciones posturales

5. Marcha de ebrio

6. Asinergia

7. Dismetría

8. Adiadococinesia

9. Prueba del vaso

10. Maniobra de Stewart-Holmes

11. Prueba de pasividad de Andre-

Thomas

Síndrome meníngeo


1. Cefalea

2. Vómito

3. Fotofobia

4. Actitud en gatillo de fusil

5. Examen de la rigidez:

maniobras de Kerning I y II, y

maniobras de Brudzinski I

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE

Facultad de Enfermería Licenciatura en Fisioterapia


248

Síndrome de hipertensión endocraneana

Se caracteriza por:

1. Alteraciones del estado de conciencia

2. Cefalea

3. Vómito

4. Fotofobia

5. Bradicardia

6. Trastornos respiratorios

7. Edema de papila




249

GONIOMETRIA

TEMA 6




250


Cada articulación tiene la potencialidad de desplazarse en ciertas direcciones y hasta

ciertos límites debido a su estructura y a la integridad de los tejidos que la rodean. Varios

problemas físicos como traumatismos o enfermedades pueden producir limitación del

movimiento de las articulaciones.

Medir la amplitud de movimiento cuando hay una alteración en las articulaciones o en los

tejidos adyacentes sirve para identificar objetivamente los problemas, ayudar en la

planeación del tratamiento y para tener un documento de la mejoría obtenida con dicho

tratamiento fisioterapéutico.

El método que más se usa para medir el

movimiento articular es usando un goniómetro

universal. Todo goniómetro tiene un

transportador, un eje y dos brazos. El brazo

estacionario se extiende a partir del

transportador en el cual se encuentran marcados

los grados. El brazo móvil tiene una línea central

que nos indica cuantos grados tiene el ángulo

que hemos medido. El eje es el punto en el cual

convergen los dos brazos unidos por un remache

(Ilustración 186).

El tamaño de los goniómetros varía desde

grandes (Para medir con exactitud articulaciones mayores como cadera y hombro) hasta más

pequeños (para medir con exactitud articulaciones de menor tamaño como codo, muñeca,

rodilla y tobillo). Hay goniómetros de círculo completo, medio círculo y especiales para

medir los dedos; este último cuenta con una rama corta móvil y una rama plana que se ajusta

cómodamente sobre las articulaciones de los dedos (Ilustración 187).

Eje

Brazo

estacionario Brazo

móvil

Transportador

Ilustración 186. Partes del goniómetro.




251

Al usar el goniómetro para medir el movimiento

articular se debe tener cuidado al colocar el eje y los dos

brazos a fin de asegurar la exactitud y confiabilidad de la

medición. El eje del goniómetro se coloca sobre el eje del

movimiento articular (punto alrededor del cual se lleva a

cabo el movimiento), que en la mayoría de los casos

coincide con protuberancias óseas. Para lograr colocar el

eje de manera correcta es importante dar atención al

alineamiento de los dos brazos, que deberán estar

colocados paralelamente a las partes anatómicas que se

tomen de referencia. Hay que tomar en cuenta que la

marca anatómica que tomemos como eje de movimiento

puede cambiar durante éste, por lo cual la medición se hace al principio y al final de la

amplitud del movimiento. Estas dos mediciones representan los límites del movimiento.

Al medir pasivamente la articulación el examinador debe sostener al mismo tiempo la

parte del cuerpo que se está midiendo y el goniómetro, para evitar conflictos deberá hacerlo

de tal forma que no obstaculice el movimiento de la articulación. La ropa también es un factor

clave en la fidelidad de la medición, por ello el paciente tendrá que quitarse la vestimenta en

la medida que sea necesario siempre y cuando se conserve el respeto hacia sus sentimientos

de pudor.

Otros factores que modifican la exactitud y confiabilidad de las mediciones y con los

cuales hay que tener cuidado para reducir su efecto son: el momento del día; la temperatura;

la atmósfera del cuarto; el tipo de goniómetro que se usa y la experiencia y rigurosidad de

quien realice la medición, por todos estos elementos las mediciones deben hacerse en el

mismo lugar y momento del día, con un mismo tipo de goniómetro, por la misma persona y

usando una sola técnica, además debe realizarse un esfuerzo para que el paciente permanezca

Ilustración 187. Goniómetros




252

física y emocionalmente cómodo ya que el dolor, fatiga, miedo, y stress que perciba también

puede intervenir en las mediciones.

Las mediciones de la amplitud articular pueden hacerse en forma activa o pasiva. La

amplitud de movimiento pasivo (Passive range of motion PROM) indica la cantidad de

desplazamiento en una articulación cuando ésta es movilizada por el terapeuta. La amplitud

de movimiento activo (Active range of motion AROM) indica la cantidad de desplazamiento

de una articulación lograda por la propia fuerza muscular del paciente. Si la amplitud activa

es menor que la pasiva se trata de un problema de debilidad muscular, cuando lo que se está

evaluando es limitación de una articulación, tiene que hacerse la medición de la amplitud

pasiva.

Cada medición deberá registrarse con exactitud en la historia fisioterapéutica, el terapeuta

debe poner fecha y firma en cada evaluación e indicar si la medición fue activa o pasiva.

Existen registros numéricos y mediciones gráficas, en ambos casos se deberá incluir las

posiciones o grados inicial y final (límites del movimiento) para cada movimiento articular.

Si la posición inicial no se alcanza porque hay una limitación, la medición se hará lo más

cerca posible de dicha posición y de nuevo en la posición final o lo más cerca de ella que sea

posible. Los límites obtenidos así se registran para indicar las limitaciones del movimiento.

Por ejemplo, para la flexión de codo:

0 a 150° - No hay limitación.

20 a 150° - Hay limitación en extensión.

0 a 120° - Hay limitación en flexión.

20 a 120° - Hay limitación en extensión y flexión.




253

Algunos terapeutas indican que hay una limitación en extensión registrando

negativamente tal limitación, por ejemplo, -20° de extensión, carencia de 20° de extensión,

o bien -20 a 150°. Por otra parte la hiperextensión también es registrada con valores negativos

(+20 a 150°) para evitar confusiones, la academia Americana de cirujanos ortopédicos

recomienda que para registrar alguna hiperextensión en una articulación en donde

normalmente no la hay (movimiento no natural), se haga de forma separada, por ejemplo si

en el codo hay una hiperextensión de 20° pero los movimientos de flexión y extensión son

normales, se registraría así:

0 a 150° - Flexión de codo.

150 a 0° - Extensión de codo.

0 a 20° - Hiperextensión de codo.

Con esto nos ahorraremos confusiones y eliminaremos el uso de registros negativos poco

claros.

Un registro de 20 a 150° de flexión recibirá el nombre de deformidad de 20° de flexión.

En una articulación fusionada las posiciones inicial y final serán iguales y no habrá arco de

movilidad (ADM), esto se registrará como fusión a X grados. Cuando una articulación que

normalmente se mueve en dos direcciones no puede hacerlo en una dirección, esta ADM se

registra como nula, por ejemplo, cuando la flexión del carpo es de 15 a 80° con una

deformidad de flexión de 15°, la muñeca no podrá llevarse a posición 0 ó moverse hacia la

extensión. Por lo tanto, la extensión de la muñeca es nula.

El registro de la Amplitud del movimiento (ADM) se realiza para identificar que

articulaciones están limitadas, una limitación importante es aquella que produce deformidad

o disminuye la función. Si la ADM está limitada por dolor u otras anormalidades como

edema, tejido adiposo, enfermedades o lesiones articulares, espasticidad, tensión de la piel,

acortamiento de músculo y tendones, defectos de posición, y debilidad muscular deberá




254

quedar claramente indicado en la hoja de registro de la ADM, para identificar las metas

necesarias a corto y mediano plazo para lograr el objetivo a largo plazo de aumentar la ADM.

En esta sección se describen los procedimientos clínicos para evaluar la amplitud de

movimiento que con más frecuencia usan los terapeutas físicos.

El siguiente es un modelo de tabla de registro numérico de las mediciones de ADM

articular con goniómetro:

VALORACIÓN DE GONIOMETRÍA

Fecha: _____________________________________________________

Nombre del terapeuta y firma: ___________________________________

Nombre del Paciente: __________________________________________

Tabla 7. Cuadro de referencia de valoración de Goniometría

COLUMNA CERVICAL

MOVIMIENTO ADM

NORMAL

---

Flexión occipital (Flexión de

cabeza)

0° a 10°-

15°

Flexión cervical (flexión

conjunta de cabeza y cuello)

0° a 45°

Extensión occipital

(Extensión de cabeza)

0° a 25°




255

Extensión cervical

(Extensión conjunta de cabeza y

cuello)

45° a 0°

Hiperextensión cervical

(Hiperextensión conjunta de

cabeza y cuello)

0° a 45°

MOVIMIENTO ADM

NORMAL

IZQUIERDA DERECHA

Rotación cervical 0° a 60° - 70°

Flexión lateral cervical 0° a 45 – 60°

COLUMNA TORACOLUMBAR

IZQUIERDA MOVIMIENTO ADM NORMAL DERECHA

Inclinación lateral 0° a 30°- 40°

Rotación 0° a 30° - 45°

HOMBRO


Flexión 0° a 180°

Extensión 0° a 60°

Abducción 0° a 180°

Abducción

horizontal

0° a 90°

Aducción

horizontal

0° a 45°

Rotación interna 0° a 70°

Rotación externa 0° a 90°

Rotación interna

(alternativa)

0° a 80°

Rotación externa

(Alternativa)

0° a 60°




256

CODO


Flexión-

Extensión

0° a 150°

ANTEBRAZO


Supinación 0 a 80°

Pronación 0 a 80°

MUÑECA


Flexión 0 a 80°

Extensión 0 a 70°

Desviación

cubital (aducción)

0 a 30°

Desviación radial

(abducción)

0 a 20°

PULGAR


Flexión CM 0 a 15°

Extensión CM 0 a 20°

Flexo-extensión

MF

0 a 50°

Flexo-extensión

IF

0 a 80°

Abducción 0 a 70°

DEDO ÍNDICE


Flexión MF 0 a 90°




257

Hiperextensión

MF

0 a 45°

Flexión-

Extensión IFP

0 a 100°

Flexión-

Extensión IFD

0 a 90°


Aducción 20° a 0°

DEDO MEDIO



Hiperextensión

MF

0 a 45°

Flexión-

Extensión IFP

0 a 100°

Flexión-

Extensión IFD

0 a 90°

DEDO ANULAR



Hiperextensión

MF

0 a 45°

Flexión-

Extensión IFP

0 a 100°

Flexión-

Extensión IFD

0 a 90°






258

DEDO MEÑIQUE



Hiperextensión

MF

0 a 45°

Flexión-

Extensión IFP

0 a 100°

Flexión-

Extensión IFD

0 a 90°



CADERA


Flexión 0 a 120°

Extensión 0 a 30°

Abducción 0 a 45°

Aducción 0 a 45°

Rotación interna 0 a 45°

Rotación externa 0 a 45°

RODILLA


Flexión-

Extensión

0 a 135°

TOBILLO


Dorsiflexión 0 a 20°

Flexión plantar 0 a 50°

Inversión 0 a 35°




259

Eversión 0 a 15°




260

OBJETIVO DEL TEMA

Conocer los métodos adecuados para medir la amplitud de movimiento

(ADM) activa y pasiva de las diversas articulaciones del cuerpo humano, dominar

dichas técnicas para poder aplicarlas a una valoración funcional para pacientes que

sufren afecciones que alteran directamente la amplitud de movimiento necesaria

para ejecutar las tareas cotidianas, pero que tienen control voluntario de

movimientos específicos y de patrones motrices, con el fin de realizar una historia

fisioterapéutica y tratamientos adecuados para lograr alcanzar un rango de

movimiento óptimo en dichos pacientes.




261

GONIOMETRIA

Goniometría del raquis cervical

La columna cervical se extiende desde la articulación occipitoatloidea hasta la séptima

vértebra cervical y la primera vértebra torácica (Ilustración 188).

La movilidad de la columna cervical es muy peculiar, ya

que los movimientos que se produce en el mismo plano pero

con sentido inverso, tiene aproximadamente la misma

amplitud en el individuo sano. Es decir que en condiciones

fisiológicas, la flexión es muy similar a la extensión, al igual

que, la inclinación lateral derecha lo es de la inclinación

lateral izquierda; idéntica similitud se halla en la rotación

derecha respecto de la rotación izquierda.

El examen goniométrico de la columna cervical debe

realizarse con el paciente sentado a fin de estabilizar la pelvis y la columna dorsolumbar y

prevenir la aparición de mareos, síncopes o caídas por cuadros vertiginosos.

La medición de los movimientos de la columna cervical, clásicamente, se realiza con el

goniómetro universal de dos ramas o brazos. Sin embargo, debido a las dificultades que se

observan para la determinación de los reparos anatómicos y para la correcta alineación del

goniómetro, la tendencia actual es utilizar inclinómetros.

Ilustración 188. Columna cervical




262

Flexión-extensión

Descripción del movimiento

- El movimiento del cuello en el plano sagital a través del eje transversal. Tiene lugar

en todas las vértebras cervicales, el hueso occipital y las cinco o siete vértebras

torácicas superiores (T5-T7). La mayoría del movimiento ocurre entre las carillas

articulares superior e inferior, seguido del movimiento entre los discos

intervertebrales (Ilustración 189).

Valores normales: Flexión: 0-35° (AO1), 0-45° (AAOS2). Extensión: 0-35°, 0-45°.

Posición: Paciente sentado, por lo tanto, con la pelvis estabilizada y con la columna

dorsolumbar apoyada contra el respaldo de la silla.

Alineación del goniómetro:

- Posición inicial, con goniómetro en 90”

- Eje, colocado sobre el conducto auditivo externo.

- Brazo fijo, alineado con la línea media vertical de la cabeza tomando como reparo

el vértex.

- Brazo móvil, toma como reparo las fosas nasales.

1 (AO) Asociación de la Osteosíntesis 2 (AAOS) Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos




263

Ilustración 189. Flexión-extensión. A- Posición inicial, B-Flexión, C- Extensión

Inclinación lateral derecha e izquierda


- Movimiento de la columna toracolumbar que ocurre en el plano a través del eje

anteroposterior y se acompaña de rotación torácica y lumbar hacia el lado contrario.

Los discos están comprimidos en el lado de la flexión y traccionados en el otro lado

(Ilustración 190).

Valores normales: Inclinación lateral derecha a izquierda 0-45°.

Posición: Paciente sentado, por lo tanto, con la pelvis estabilizada y con la columna



- Eje, colocado sobre la apófisis espinosa de C7 (Vértebra prominente).

- Brazo fijo, alineado con la línea media vertical formada por las apófisis espinosas

dorsales.

- Brazo móvil, alineado con la línea media de la cabeza tomando como referencia el

punto medio de la protuberancia occipital externa y el vértex.

A B

C




264

Ilustración 190. Inclinación lateral. A- Posición inicial, B- Inclinación hacia la izquierda, C-Inclinación

hacia la derecha

Rotación derecha e izquierda


- Movimiento del cuello que ocurre en un plano transversal en torno a un eje vertical.

La mayor cantidad de rotación se realiza entre la primera (atlas) y segunda (axis)

vértebras cervicales, en la articulación atlantoaxoidea. La rotación ocurre entre las

carillas articulares y los discos intervertebrales de cada vértebra cervical. La rotación

cervical se acompaña de la flexión lateral hacia el mismo lado de la rotación

(Ilustración 191).

Valores normales: Rotación derecha e izquierda, 0-60/80 (AO), 0-60° (AAOS).

Posición: paciente sentado, por lo tanto, con la pelvis estabilizada y con la columna



- Posición inicial con goniómetro en 90°.

- Eje, colocado sobre el vértex.

- Brazo fijo, alineado con la punta de la nariz.

- Brazo móvil: alineado con la punta de la nariz

A

B

C




265

Ilustración 191. Rotación, A-Posición inicial, B-Rotación a la derecha

A) B)

Goniometría del raquis dorsolumbar

La columna dorsal se extiende desde la primera vértebra torácica hasta la articulación

entre la duodécima vértebra dorsal y la primera vértebra lumbar. La columna lumbar se

extiende desde la primera vértebra lumbar hasta la articulación entre la quinta vértebra

lumbar y la primera vértebra sacra. La columna sacra se extiende desde la primera vértebra

sacra hasta la articulación entre la quinta vértebra sacra y la primera vértebra coccígea. Las

vértebras sacras y las vértebras coccígeas no tienen movimiento, debido a que se hallan

unidas entre sí formando el hueso sacro y el hueso coccígeo respectivamente.

El raquis dorsolumbar presenta movimientos de flexión y extensión en el plano sagital,

inclinación lateral derecha e izquierda en el plano frontal y rotación derecha e izquierda en

el plano transversal.

La movilidad del raquis dorsal es la resultante de la sumatoria de todos los movimientos

que se producen a nivel de las pequeñas articulaciones de las vértebras dorsales. La flexión

lumbosacra se produce fundamentalmente a nivel de la articulación entre las vértebras L5 y

S1 (Charnela lumbosacra), mientras que el resto de los movimientos lumbares se produce

entre L1 y L4.




266

Cuando se examine el raquis dorsolumbar con el paciente parado, la discrepancia de

longitud de miembros inferiores deberá compensarse con un realce de manera de nivelar

ambas espinas ilíacas anterosuperiores y corregir la actitud escoliótica.

Flexión-extensión

Se observa notarias dificultades para la identificación de reparos óseos y para la alineación

del goniómetro de dos ramas en la medición de la flexión y la extensión de la columna

dorsolumbar. Además, la goniometría se dificulta porque a la flexión lumbosacra se le suma

la flexión de la cadera, que debe ser eliminada de alguna manera para que la medición sea

válida.

Posición: paciente de pie, espinas ilíacas anterosuperiores niveladas en la misma línea

horizontal que, a su vez, es perpendicular al piso.

Alineación de los inclinómetros:

- Inclinómetro cefálico: se coloca nivelado en 0° sobre la apófisis espinosa de C7.

- Inclinómetro caudal: se coloca nivelado en 0° sobre la apófisis espinosa de S1.

- Movimiento: se practican la flexión y la extensión del raquis dorsolumbar

manteniendo los inclinómetros sobre su reparo óseo (Ilustración 192).

Registro: al finalizar cada uno de los movimientos, se registra la medición de cada

inclinómetro, y se calcula la diferencia que corresponde al arco de movimiento del raquis

comprendido entre el inclinómetro cefálico y el caudal. Al restar la medición del

inclinómetro cefálico de la de caudal, se elimina la movilidad de la cadera.

Valores normales:

- Flexión: 0-80° (AAOS). Para medir la flexión, la escuela AO utiliza el método de

Schober que expresa la movilidad en cm.

- Extensión 0-30° (AO) y 0-30 (AAOS).




267

Ilustración 192. Imagen tomada del libro de Goniometría de Taboadela, evaluación de flexión y extensión

dorsolumbar con inclinómetro

Otra forma alternativa para medir el movimiento de la columna toracolumbar es por medio

de la prueba del Signo de Ott y de Schober (Ilustración 193).

Signo de Ott

Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestación. Es necesario marcar la

apófisis espinosa de la vértebra C7 y un punto situado 30 cm más abajo. En flexión

anterior la distancia aumenta 2-4 cm y en flexión posterior (reclinación) se reduce 1-2

cm.

Valoración. Los cambios de la columna vertebral de tipo degenerativo e infeccioso

conducen a una limitación de la movilidad de la columna y, con ello, de la flexibilidad

de las apófisis espinosas.




268

Signo de Schober

Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestación. Se efectúa una marca sobre

la piel en la zona correspondiente a la apófisis espinosa de la vértebra S1, así como 10

cm más arriba. En flexión anterior, la distancia entre las dos marcas cutáneas se amplía

hasta 15 cm, mientras que en flexión posterior (reclinación) se acorta hasta 8-9 cm.

Valoración. Los cambios de la columna vertebral de tipo degenerativo e infeccioso

conducen a una limitación de la movilidad de la columna.

Ilustración 193. Signos de Ott y de Schober (prueba de distancia dedos-suelo). A) Bipedestación, B) Flexión

anterior. C) Flexión posterior

A

A

B C

Imagen del libro de Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular, de Klaus Buckup




269

Rotación derecha e izquierda


- Movimiento de la columna toracolumbar que ocurre en el plano transversal a través

del eje vertical. El movimiento de rotación de las vértebras toracolumbares se

acompaña de flexión lateral hacia el lado contrario.

Posición: paciente sentado en un banco sin respaldo, por lo tanto, con la pelvis

estabilizada y con la columna dorsolumbar libre para poder rotar.


- Eje: colocado sobre el vértex.

- Brazo fijo: alineado con la línea que une ambas espinas ilíacas anterosuperiores.

- Brazo móvil: alineado con la línea biacromial.

Movimiento: se realiza la rotación derecha e izquierda. El brazo móvil acompaña el

movimiento (Ilustración 194).

Registro: se registra el ángulo formado entre la posición 0 y las posiciones finales de

rotación derecha e izquierda.

Valores normales: 0-30° , 0-45 (AAOS)




270

Ilustración 194. Rotación dorsolumbar derecha e izquierda

Inclinación lateral izquierda/derecha de la columna toracolumbar


- Movimiento de la columna toracolumbar que ocurre en el plano frontal a través del

eje anteroposterior y se acompaña de rotación torácica y lumbar hacia el lado

contrario. Los discos están comprimidos en el lado de la flexión y traccionados del

lado contrario (Ilustración 195).

Amplitud del movimiento normal activo

- 0° a 30° - 40°




271

Posición inicial

- Paciente de pie con las espinas ilíacas anterosuperiores niveladas en la misma línea

horizontal que, a su vez, es perpendicular al piso.

Posición final

- El paciente con la columna toracolumbar flexionada hacia la derecha o a la izquierda

al límite del movimiento.

Colocación del goniómetro

- Eje: sobre la apófisis espinosa de S1.

- Brazo fijo: alineado con la línea media vertical formada por las apófisis espinosas

sacras, longitudinal a la línea media entre ambos glúteos (perpendicular al piso).

- Brazo móvil: alineado con la línea media vertical formada por las apófisis espinosas

dorsolumbares.

Ilustración 195. Inclinación dorsolumbar derecha e izquierda




272

Medición de la Extremidad Superior

Para las mediciones que se dan a continuación, el paciente permanece sentado con el

tronco erecto contra el respaldo de una silla recta sin brazos. También pueden tomarse las

mediciones estando el paciente de pie o acostado si es necesario.

Flexión de hombro


- El movimiento del húmero por delante

del plano sagital en torno a un eje

transversal (Ilustración 196).

Amplitud del movimiento normal

activo

- 0° a 180°

Posición inicial

- Brazo a un lado del tórax en posición

intermedia.

Posición final

- Brazo por arriba de la cabeza en posición intermedia.


- Eje: Un punto a través de la cara externa de la articulación glenohumeral

aproximadamente 2.5 cm por debajo del acromion.

- Brazo fijo: Paralelo a la línea media lateral del tronco.

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del húmero sobre su cara lateral.

Ilustración 196. Flexión del

hombro




273

Extensión de hombro


- Desplazamiento del húmero

hacia atrás en un plano

sagital en torno a un eje

transversal (Ilustración

197).

Amplitud del movimiento

normal activo a 60°

Posición inicial

- Paciente sentado al borde de

una silla de modo que no haya restricción por detrás del húmero. Brazo a un lado

del tórax en rotación interna.

Posición final

- Brazo hacia atrás hasta el límite del movimiento.


- Eje: Un punto en la cara lateral de la articulación glenohumeral aproximadamente

2.5 cm por debajo del acromion.

- Brazo fijo: Paralelo a la línea media lateral del tronco.

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del húmero apuntando al olécranon.

Ilustración 197. Extensión del hombro




274

Abducción de hombro


- Movimiento del húmero en un plano frontal en torno al eje anteroposterior

(Ilustración 198).

Amplitud del movimiento normal

activo

- 0° a 180°

Posición inicial

- Brazo a un lado del tórax en

rotación externa que permite que

el húmero libre el acromion.

Posición final

- Brazo sobre la cabeza con la palma dirigida hacia medial.


- Eje: Un punto en la cara anterior o posterior de la articulación glenohumeral

aproximadamente 2.5 cm por debajo del acromion. 3

- Brazo fijo: Lateralmente a lo largo del tronco (paralelo a la columna cuando se hace

posteriormente).

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del húmero apuntando a la apófisis

estiloides del radio cuando la medición se hace posteriormente y hacia la apófisis

estiloides del cubito cuando se hace anteriormente.

3 Algunos consideran más segura la medición en la cara anterior porque la espalda puede quedar completamente apoyada de la silla, pero en las mujeres es más conveniente realizar la medición en la cara posterior.

Ilustración 198. Abducción del

hombro




275

Abducción horizontal del hombro


- Movimiento del húmero sobre un plano horizontal en torno a un eje vertical,

partiendo de una posición de 90° de flexión del hombro hasta una posición 90°

de abducción (Ilustración 199).


- 0° a 90°

Posición inicial

- Brazo en rotación interna y con flexión

del hombro a 90°.

Posición final

- Brazo con abducción del hombro a 90°.


- Eje: En la parte superior del acromion.

- Brazo fijo: Paralelo al eje longitudinal del

húmero (Se queda en esta posición,

perpendicular al cuerpo aunque el húmero se desplace hacia afuera).

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del húmero en la cara superior.

Ilustración 199. Abducción horizontal del

hombro




276

Aducción horizontal de hombro


- Desplazamiento del húmero en un plano horizontal en torno a un eje vertical, desde

la posición de 90° de flexión de hombro hasta el límite del movimiento

aproximándose hacia el tronco (Ilustración 200).


- 0° a 45°

Posición inicial

Brazo en rotación interna y con flexión del hombro a 90°.

Posición final

- Brazo aproximado al tronco hasta el límite del movimiento.


- Eje: En la parte superior del acromion.

- Brazo fijo: Paralelo al eje longitudinal sobre la cara superior del húmero (Se queda

en esta posición, perpendicular al cuerpo aunque el húmero se desplace hacia

afuera).

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del húmero en la cara superior.

Ilustración 200. Aducción horizontal del hombro




277

Rotación interna de hombro


- Desplazamiento medial del húmero en un plano transversal alrededor del eje

longitudinal del húmero (Ilustración 201).


- 0° a 70°

Posición inicial

- El paciente está en posición prona, con el

hombro abducido a 90° y el codo flexionado

por fuera del extremo de la camilla.

Posición final

- La extremidad en posición de abducción del

hombro a 90° y flexión del codo a 90°; el hombro

rota internamente, llevando la mano hacia el

borde de la camilla.


- Eje: Olécranon del cúbito.

- Brazo fijo: Perpendicular al piso.

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del

cúbito.

Ilustración 201. Rotación interna del

hombro




278

Rotación externa de hombro


- Desplazamiento del húmero hacia afuera en un plano transversal alrededor del eje

longitudinal del húmero (Ilustración 202).


- 0° a 90°

Posición inicial

- El paciente está en posición prona, con el

hombro abducido a 90° y el codo flexionado

por fuera del extremo de la camilla.

Posición final

- La extremidad en posición de abducción del

hombro a 90° y flexión del codo a 90°; el

hombro rota externamente, llevando la mano

hacia el borde de la camilla.


- Eje: Olécranon del cúbito.

- Brazo fijo: Perpendicular al piso y paralelo a

la cara lateral del tronco.

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del

cúbito.

Ilustración 202. Rotación externa del

hombro




279

Rotación interna y externa del hombro (Método alternativo)

Si la limitación del hombro impide las posiciones para el método anteriormente descrito,

se utiliza el siguiente método de medición alternativo, aunque será muy impreciso en rotación

interna, especialmente si el paciente tiene un abdomen voluminoso (Ilustración 203).


- Rotación interna: 0° a 80°

- Rotación externa: 0° a 60°

Posición inicial

El paciente sentado con el húmero en aducción y con

el codo a flexión de 90°, con el antebrazo en posición

intermedia.

Posición final

- Para la rotación interna: el antebrazo se aproxima al

tronco.

- Para la rotación externa: el antebrazo se aleja del

tronco.


- Eje: En el olécranon del cúbito.

- Brazo fijo: Paralelo al piso y longitudinal al cubito

(Una vez realizado el movimiento, la ubicación de este

brazo permanece perpendicular al tronco).

- Brazo móvil: Paralelo al piso y longitudinal al cubito.

Ilustración 203. Rotación externa

e interna del hombro, método

alternativo




280

Flexión y extensión del codo

Descripción del movimiento (Ilustración 204)

- Flexión del codo: Movimiento del antebrazo en supinación hacia adelante en el plano sagital

en torno al eje transversal partiendo desde la posición anatómica hasta aproximar la cara

volar del antebrazo al húmero.

- Extensión del codo: Movimiento del antebrazo en supinación hacia adelante en el plano

sagital en torno al eje transversal partiendo desde la aproximación de la cara volar del

antebrazo al húmero hasta la posición anatómica.


- 0° a 150°

Flexión

Posición inicial

- Brazo en posición anatómica hasta el límite

de la extensión.

Posición final

- El antebrazo es llevado hacia el húmero de

manera que la mano se aproxima al hombro

hasta el límite del movimiento.

Extensión

Posición inicial

- Antebrazo proximal al hombro, con el brazo

pegado al tronco.

Posición final

-Brazo en posición anatómica

Ilustración 204. Flexión y extensión del

codo




281


- Eje: Epicóndilo lateral del húmero.

- Brazo fijo: Paralelo al eje longitudinal del húmero en su cara lateral.

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del radio, apuntando hacia la apófisis

estiloides del radio.

Supinación del antebrazo


- Movimiento de rotación del antebrazo lateralmente en torno a su eje longitudinal

desde la posición media (Ilustración 205).


- 0° a 80°

Posición inicial

- Hombro en aducción hacia el costado y codo flexionado a

90° con el antebrazo en posición intermedia. Con la mano

fuertemente empuñada se sostiene un lápiz que sobresale

por el lado radial.

Posición final

- Antebrazo en rotación de modo que la palma esté dirigida

hacia arriba. Se continúa empuñando el lápiz con fuerza.


- Eje: Sobre la cabeza del tercer metacarpiano, que coincide

con el eje longitudinal del antebrazo.


Ilustración 205. Supinación

del antebrazo




282

- Brazo móvil: Paralelo al lápiz.

Compensaciones que el paciente puede realizar al hacer el movimiento y hay que

evitar

- Movimientos del lápiz por liberación de la prensión, o bien por extensión y desviación

de la muñeca, aducción y rotación externa del hombro.

Pronación del antebrazo


- Movimiento de rotación del antebrazo medialmente en

torno a su eje longitudinal desde la posición media

(Ilustración 206).


- 0° a 80°

Posición inicial

- Húmero en aducción hacia el costado y codo flexionado a

90° con el antebrazo en posición intermedia. Con la mano

fuertemente empuñada se sostiene un lápiz que sobresale

por el lado radial.

Posición final

- Antebrazo en rotación de modo que la palma esté dirigida

hacia arriba. Se continúa empuñando el lápiz con fuerza.

Ilustración 206. Pronación

del antebrazo




283


- Eje: Sobre la cabeza del tercer metacarpiano, que coincide con el eje longitudinal del

antebrazo.


- Brazo móvil: Paralelo al lápiz.


evitar

- Movimientos del lápiz por liberación de la prensión, o bien por flexión y desviación

de la muñeca, abducción y rotación interna del hombro.

Flexión de la muñeca (Flexión volar)


- Movimiento de la mano en sentido volar en

el plano sagital en torno al eje transversal

(Ilustración 207).


- 0° a 80°

Posición inicial

- El antebrazo se apoya sobre una mesa en

posición intermedia; la muñeca se encuentra

en posición neutral. Los dedos están

ligeramente extendidos o relajados, ya que los

tendones extensores de los dedos son

demasiado cortos para permitir la flexión

Ilustración 207. Flexión de muñeca




284

completa de la muñeca con los dedos en flexión completa.

Posición final

- La mano se ha desplazado hacia la superficie volar del antebrazo hasta el límite del

movimiento.


- Eje: Sobre la apófisis estiloides del radio.

- Brazo fijo: Paralelo al eje longitudinal del radio.

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del segundo metacarpiano.

Extensión de la muñeca (Dorsiflexión)


- Movimiento de la mano en sentido dorsal en el plano

sagital en torno al eje transversal (Ilustración 208).


- 0° a 70°

Posición inicial

- El antebrazo se apoya sobre una mesa en posición

intermedia; la muñeca se encuentra en posición

neutral. Los dedos están ligeramente flexionados o

relajados, ya que los tendones flexores de los dedos

son demasiado cortos para permitir la extensión

completa de la muñeca con los dedos en extensión

completa.

Ilustración 208. Extensión de muñeca




285

Posición final

- La mano se ha desplazado hacia la cara dorsal del antebrazo hasta el límite del

movimiento.


- Eje: Sobre la apófisis estiloides del radio.


- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del segundo metacarpiano.

Desviación cubital de la muñeca (Aducción)


- Movimiento de la mano hacia el lado cubital en un plano frontal en torno a un eje

anteroposterior (Ilustración 209).


- 0° a 30°

Posición inicial

- El antebrazo se coloca en pronación con la

superficie volar del antebrazo y la palma de

la mano apoyados ligeramente sobre la

mesa. La muñeca se encuentra en posición

neutral, con los dedos relajados.

Posición final

- La mano se ha movido de modo que el

meñique se aproxime al cúbito hasta el

límite del movimiento.

Ilustración 209. Desviación cubital de la muñeca




286


- Eje: En la cara dorsal de la articulación de la muñeca en línea con la base del tercer

metacarpiano.

- Brazo fijo: A lo largo de la línea media del antebrazo sobre la superficie dorsal.

- Brazo móvil: A lo largo de la línea media del tercer metacarpiano.


evitar

- Extensión o flexión de la muñeca.

Desviación radial de la muñeca (Abducción)


- Movimiento de la mano hacia el lado radial en un

plano frontal en torno a un eje anteroposterior

(Ilustración 210).


- 0° a 20°

Posición inicial

- El antebrazo se coloca en pronación con la

superficie volar del antebrazo y la palma de la mano

apoyados ligeramente sobre la mesa. La muñeca se

encuentra en posición neutral, con los dedos

relajados.

Posición final

- La mano se ha movido de modo que el pulgar se aproxime al radio hasta el límite del

movimiento.

Ilustración 210. Desviación radial de la

muñeca




287


- Eje: En la cara dorsal de la articulación de la muñeca en línea con la base del tercer

metacarpiano.

- Brazo fijo: A lo largo de la línea media del antebrazo sobre la superficie dorsal.

- Brazo móvil: A lo largo de la línea media del tercer metacarpiano.

Compensaciones que el paciente puede realizar al hacer el movimiento y hay

que evitar

- Extensión de la muñeca.

Flexión carpometacarpiana del dedo pulgar


- El movimiento del pulgar a través de la palma en el

plano frontal (Ilustración 211).


- 0° a 15°

Posición inicial

- La muñeca se encuentra en posición neutral o ligera

desviación cubital para alinear el segundo

metacarpiano y el radio. La articulación CM está en

posición neutral, con el pulgar próximo a la

superficie del dedo índice.

Posición final

- El pulgar se ha desplazado a través del plano de la palma hacia el lado cubital hasta

el límite del movimiento en flexión.

Ilustración 211. Flexión

carpometacarpiana del dedo




288


- Eje: En el lado radial de la muñeca, sobre la unión de la base del primer

metacarpiano y el radio.


- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del primer metacarpiano.

Extensión carpometacarpiana del dedo pulgar


- Movimiento del dedo pulgar a través de la palma

en el plano frontal (Ilustración 212).


- 0° a 20°

Posición inicial

- La muñeca se encuentra en posición neutral o

ligera desviación cubital para alinear el segundo

metacarpiano y el radio. La articulación CM

está en posición neutral, con el pulgar próximo

a la superficie volar del dedo índice.

Posición final

- El pulgar se ha movido hacia la extensión

completa alejándolo de la palma hacia el lado

radial hasta el límite del movimiento en extensión.

Ilustración 212. Extensión carpometacarpiana

del dedo pulgar




289


- Eje: En el lado volar de la muñeca en la unión de la base del primer metacarpiano y

el radio.


- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del primer metacarpiano.

Flexión y extensión metacarpofalángica del pulgar


- Movimiento del dedo pulgar a través de

la palma en el plano frontal (Ilustración

213).


- 0° a 50°

Posición inicial

- La muñeca está en posición neutral o

ligera extensión. La articulación MF

está en extensión.

Posición final

- El pulgar se ha movido a través del

plano de la palma hacia el lado cubital

de la mano hasta el límite del

movimiento.

Ilustración 213. Flexión y extensión

metacarpofalángica del pulgar




290


- Eje: En la cara dorsal de la articulación metacarpofalángica.

- Brazo fijo: En la superficie dorsal, a lo largo de la línea media del primer

metacarpiano.

- Brazo móvil: Sobre la superficie dorsal, a lo largo de la línea media de la falange

proximal del dedo pulgar.

Flexión y extensión interfalángica del dedo pulgar


- El movimiento de la falange distal del dedo pulgar

hacia la superficie volar de la falange proximal del

dedo pulgar (Ilustración 214).


- 0° a 80°

Posición inicial

- La muñeca está en posición neutral o ligera

extensión. La articulación IF está en extensión.

Posición final

- La superficie volar de la falange distal se aproxima

a la superficie volar de la falange proximal hasta el

límite del movimiento de flexión.


- Eje: En la cara dorsal de la articulación interfalángica.

- Brazo fijo: Sobre la superficie dorsal, a lo largo de la parte proximal de la falange.


interfalángica del dedo pulgar




291

- Brazo móvil: Sobre la superficie dorsal, a lo largo de la porción distal de la falange.

Abducción del dedo pulgar


- Movimiento del dedo pulgar hacia delante en el plano sagital por fuera de la palma

de la mano y en línea con el dedo índice (Ilustración 215).


- 0° a 70°

Posición inicial

- La muñeca está en posición neutral y el

pulgar tocando la superficie volar de la

palma y el índice.4

Posición final

- El pulgar se ha separado de la palma en

línea con el dedo índice hasta el límite del

movimiento.


- Eje: En la cara radial de la muñeca sobre la

unión de las bases del primero y segundo

metacarpianos.

- Brazo fijo: A lo largo del segundo metacarpiano sobre su cara lateral.

- Brazo móvil: A lo largo del primer metacarpiano sobre su superficie dorsal.

4 Esta es la posición inicial cero, aunque el goniómetro puede indicar 20° a 30°, se le registra como cero.

Ilustración 215. Abducción del pulgar




292

Flexión metacarpofalángica de los dedos de la mano


- Movimiento de los dedos en la articulación metacarpofalángica en un plano sagital

(Ilustración 216).


- 0° a 90°

Posición inicial

- La muñeca se coloca en posición neutral o ligera

hiperextensión. La articulación MF está en

extensión.

Posición final

- La superficie volar de la falange proximal se

aproxima a la palma hasta el límite del movimiento

de flexión.


- Eje: Sobre la cara dorsal de la articulación

metacarpofalángica que se va a medir.

- Brazo fijo: Sobre la cara dorsal a lo largo de la línea media de metacarpiano del dedo

que se va a medir.

- Brazo móvil: Sobre la superficie dorsal a lo largo de la línea media de la falange

proximal del dedo que se va a medir

Ilustración 216. Flexión metacarpofalángica

de los dedos de la mano




293

Hiperextensión metacarpofalángica de los dedos de la mano


- Movimiento de los dedos en la articulación metacarpofalángica dorsalmente y en un

plano sagital (Ilustración 217).


- 0° a 45°

Posición inicial


flexión. La articulación metacarpofalángica

está a cero grados (posición neutral). Las

articulaciones interfalángicas están

relajadas.

Posición final

- La superficie dorsal de la falange proximal

se mueve hacia el dorso de la mano hasta el



- Eje: Sobre la cara volar de la articulación metacarpofalángica que se va a medir.

- Brazo fijo: A lo largo de la cara volar de la línea media del metacarpiano del dedo

que se va a medir.

- Brazo móvil: A lo largo de la cara volar de la línea media de la falange proximal del

dedo que se va a medir.

Ilustración 217. Hiperextensión

metacarpofalángica de los dedos de la mano




294

Flexión y extensión interfalángica proximal de los dedos de la mano


- Movimiento de la falange media hacia la superficie volar de la falange proximal

en el plano sagital (Ilustración 218).


- 0° a 100°

Posición inicial


hiperextensión. La articulación IFP está en

tensión.

Posición final

La superficie volar de la falange media se

aproxima a la superficie volar de la falange

proximal hasta el límite de movimiento de flexión.


- Eje: Sobre la cara dorsal de la articulación IFP

del dedo que se va a medir.

- Brazo fijo: Sobre la superficie dorsal a lo largo

de la línea media de la falange proximal del dedo

que se va a medir.

- Brazo móvil: Sobre la superficie dorsal a lo largo de la línea media de la falange

media del dedo que se va a medir.


interfalángica proximal de los dedos de la

mano




295

Flexión y extensión interfalángica distal de los dedos de la mano


- Movimiento de la falange distal hacia la superficie volar de la falange media en un

plano sagital (Ilustración 219).


- 0° a 90°

Posición inicial

- La muñeca se coloca en posición neutral o ligera

hiperextensión. La articulación IFP está en

extensión.

Posición final

- La superficie volar de la falange distal se

aproxima a la superficie volar de la falange media

hasta el límite del movimiento en flexión. La

articulación IFP deberá flexionarse para permitir

la flexión IFD completa.


- Eje: Sobre la cara dorsal de la articulación IFD del dedo que se va a medir.

- Brazo fijo: Sobre la superficie dorsal a lo largo de la línea media de la falange media


- Brazo móvil: Sobre la superficie dorsal a lo largo de la línea media de la falange distal



interfalángica distal de los dedos de la

mano




296

Abducción de los dedos de la mano


- Movimiento del índice, anular y el meñique hacia afuera de la línea medial de la

mano en un plano frontal. El dedo medio, que está en la línea media de la mano, se

coloca en abducción en direcciones radial y cubital (Ilustración 220).


- 0° a 20°

Posición inicial

- La superficie volar del antebrazo y la palma se

apoyan ligeramente sobre una mesa. El metacarpiano

y la falange proximal del dedo que se está midiendo

deberán encontrarse en línea recta.

Posición final

- El dedo se ha apartado de la posición media hasta el



- Eje: Sobre la cara dorsal de la articulación MF del

dedo que se va a medir.

- Brazo fijo: A lo largo de la superficie dorsal de

metacarpiano del dedo que se va a medir.

- Brazo móvil: A lo largo de la superficie de la falange proximal del dedo que se va a

medir.

Terapia ocupacional para enfermos

incapacitados físicamente, Catherine A.

Trombly

Ilustración 220. Abducción de los dedos

de la mano




297

Aducción de los dedos de la mano


- Movimiento del índice, el anular y el meñique hacia la línea medial de la mano en

un plano frontal (Ilustración 221).


- 20° a 0°

Posición inicial

- La superficie volar del antebrazo y la palma

se apoyan ligeramente sobre una mesa. El

metacarpiano y la falange proximal del dedo

que se está midiendo deberán encontrarse en

línea recta.

Posición final

- El dedo se ha movido hacia el dedo medio

hasta el límite del movimiento.


- Eje: En la cara dorsal de la articulación MF

del dedo que va a ser medido.

- Brazo fijo: A lo largo de la superficie dorsal de metacarpiano del dedo que se va a

medir.5

- Brazo móvil: A lo largo de la superficie dorsal de la falange proximal del dedo que

se va a medir.

5 El dedo medio NO se mide.



Trombly

Ilustración 221. Aducción de los dedos




298

Medición del miembro inferior

Flexión de la cadera


- Movimiento del muslo hacia adelante en un plano sagital a través de un eje

transversal (Ilustración 222).


- De 0° a 120° con la rodilla flexionada.

- De 0° a 90° con la rodilla extendida.

Posición inicial

- Paciente en posición decúbito supino. La

extremidad inferior que se está midiendo se

coloca totalmente extendida, la otra extremidad

inferior puede estar flexionada o extendida.

Posición final

- A medida que se flexiona la cadera también

se deja que el paciente flexione la rodilla (A

fin de alcanzar una mayor ADM). La cara

anterior del muslo se aproxima a la cara

anterior del tronco hasta el límite del movimiento.


- Eje: En un punto de la cara lateral de la cadera opuesto al trocánter mayor.

- Brazo fijo: Perpendicular a una línea que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta

la espina iliaca posterosuperior de la pelvis (Eje longitudinal de la parte medial del

tronco)

Ilustración 222. Flexión de cadera




299

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del fémur en su cara lateral, señalando hacia

el epicóndilo externo del fémur.

Extensión de la cadera


- Movimiento del muslo hacia atrás en un plano sagital a través de un eje transversal

(Ilustración 223).


- De 0° a 30° con la rodilla extendida.

- De 0° a 20° con la rodilla flexionada.

Posición inicial

- Paciente en posición decúbito prono con

ambas extremidades inferiores totalmente

extendidas.

Posición final

- El muslo se levanta de la camilla hasta el

límite del movimiento, la rodilla

permanece extendida.


- Eje: En un punto de la cara lateral de la cadera opuesto al trocánter mayor.

- Brazo fijo: Perpendicular a una línea que va desde la espina iliaca anterosuperior a

la espina iliaca posterosuperior de la pelvis.

- Brazo móvil: Paralelo al eje longitudinal del fémur en su cara lateral, señalando

hacia el epicóndilo externo del fémur.

Ilustración 223. Extensión de cadera




300

Abducción de la cadera


- Movimiento del muslo hacia afuera de la línea media del cuerpo en un plano frontal

a través de un eje anteroposterior (Ilustración 224).


- 0° a 45°

Posición inicial

- Paciente en posición decúbito supino con las

piernas extendidas.

Posición final

- La extremidad inferior que está siendo medida se

mueve lateralmente hasta el límite del

movimiento. La rodilla permanece extendida.


- Eje: Por encima de la espina iliaca anterosuperior

de la pelvis del lado que se va a medir.

- Brazo fijo: Sobre una línea que pase por las dos espinas iliacas anterosuperiores

de la pelvis.

- Brazo móvil: Paralelo a la línea media del fémur sobre la superficie anterior del

muslo, señalando hacia la rótula.


evitar: Rotación externa de la cadera.

Ilustración 224. Abducción de cadera




301

Aducción de la cadera


- Movimiento del muslo hacia dentro para cruzar la línea media del cuerpo en un plano

frontal a través de un eje anteroposterior (Ilustración 225).


- 0° a 45°

Posición inicial

- Paciente en posición decúbito supino con las

piernas extendidas.

Posición final

- La pierna que no está siendo extendida se

flexiona a nivel de la cadera para que no

estorbe en la medición. La pierna que está

siendo medida se desplaza medialmente a

través de la línea media del cuerpo hasta el



- Eje: Por encima de la espina iliaca anterosuperior de la pelvis del lado que se va a

medir.

- Brazo fijo: Sobre una línea que pase por las dos espinas iliacas anterosuperiores de la

pelvis.

- Brazo móvil: Paralelo a la línea media del fémur sobre la superficie anterior del

muslo, señalando hacia la rótula.

Ilustración 225. Aducción de cadera




302


evitar

- Rotación interna de la cadera.

Rotación interna de la cadera


- Movimiento del fémur medialmente en un plano transversal alrededor del eje

longitudinal (Ilustración 226)


- 0° a 45°

Posición inicial

- Paciente en sedestación, relajado, con la cadera y rodillas

flexionadas a 90°. La pierna cuelga sobre el borde de la mesa.

Posición final

- La pierna y el pie se mueven lateralmente mientras que el muslo

rota medialmente.


- Eje: Centrado en la articulación de la rodilla, por encima de la

rótula.


- Brazo móvil: Paralelo a la línea media de la diáfisis de la tibia.

Compensaciones que el paciente puede realizar al hacer el

movimiento y hay que evitar: Aducción y/o flexión de cadera.

Ilustración 226. Rotación

interna de cadera




303

Rotación externa de la cadera


- Movimiento del fémur hacia afuera en un plano transversal alrededor de su eje

longitudinal (Ilustración 227).


- 0° a 45°

Posición inicial:

- Paciente en sedestación con

la cadera y rodillas

flexionadas a 90°. La pierna

cuelga sobre el borde de la

mesa.

Posición final

- La pierna y el pie se mueven

medialmente mientras que el

muslo rota lateralmente.


- Eje: Centrado en la articulación de la rodilla, por encima de la rótula.


- Brazo móvil: Paralelo a la línea media de la diáfisis de la tibia.


evitar

- Abducción y/o flexión de cadera.


externa de cadera




304

Rotación interna y externa de la cadera (Método alternativo)


- 0° a 45°

Posición inicial

- Paciente en decúbito prono con la

rodilla de la extremidad a medir

flexionada a 90° y la pierna

perpendicular a la mesa. La otra

extremidad extendida.

Posición final

- Para la rotación interna: La pierna y

el pie se mueven lateralmente hasta

el límite del movimiento mientras el muslo rota medialmente.

- Para la rotación externa: La pierna y el pie se mueven

medialmente hasta el límite del movimiento mientras el muslo

rota lateralmente (Ilustración 228).


- Eje: Centrado en la articulación de la cadera por encima de la

rótula.


- Brazo móvil: Paralelo a la línea media de la diáfisis de la tibia en su cara anterior.


evitar

- Abducción del muslo.

Ilustración 228. RI y RE de

cadera, método alternativo




305

Flexión y extensión de la rodilla

Posición: Paciente en decúbito dorsal con el miembro inferior en posición 0°.

Alineación del goniómetro (Ilustración

229):

Eje: Colocado sobre el cóndilo femoral

externo.

Brazo fijo: se alinea con la línea medial

longitudinal del muslo tomando como reparo

óseo el trocánter mayor.

Brazo móvil: se alinea con la línea media

longitudinal de la pierna tomando como reparo óseo el

maléolo externo.

Movimiento: se procede a efectuar la flexión de la

rodilla con la cadera en flexión máxima para relajar el

cuádriceps. El brazo móvil del goniómetro acompaña el

movimiento.

Registro: se registra el ángulo formando entre la

posición 0 la posición final de flexión.

Valores normales: Flexión: 0°-150°

Ilustración 229. Flexión y extensión de la rodilla




306

Método alternativo de flexión y extensión de rodilla

Descripción del movimiento (Ilustración 230)

- Flexión: Movimiento de la pierna hacia atrás en un plano sagital a través de un eje

transversal, en el cual se aproxima la cara posterior de la pierna a la cara posterior

del muslo.

- Extensión: Partiendo de una flexión de rodilla, movimiento de la pierna hacia

delante en un plano sagital a través de un eje transversal, en el cual se separa la

cara posterior de la pierna de la cara posterior del muslo.


- 0° a 135°

Posición inicial

- Paciente en decúbito prono con ambas piernas

totalmente extendidas y los pies por fuera del

borde de la mesa.

Posición final

- La pierna se mueve de modo que su cara

posterior se aproxime a la cara posterior del

muslo hasta el límite de la flexión.


- Eje: La articulación de la rodilla en el cóndilo

lateral de la tibia.

- Brazo fijo: Paralelo a la línea media del fémur en

la cara lateral del muslo.

- Brazo móvil: Paralelo a la línea media lateral de la pierna en línea con el maléolo

lateral.



Trombly

Ilustración 230. Método alternativo de flexión

y extensión de rodilla




307

Dorsiflexión y flexión plantar del tobillo


(Ilustración 231)

- Dorsiflexión o flexión

dorsal: Movimiento del

pie hacia adelante en el

plano sagital a través del

eje transversal.

- Flexión plantar:

Movimiento del pie hacia

atrás en el plano sagital a

través del eje transversal.


- Dorsiflexión: De 0° a 20°

- Flexión plantar: De 0° a 50°

Posición inicial

- Paciente en sedestación o en decúbito supino con

la rodilla extendida. El pie se coloca en posición

neutral (90°).6

Posición final

- Dorsiflexión: el pie se mueve de modo que los dedos apunten hacia arriba.

- Flexión plantar: El pie se mueve de modo que los dedos apunten hacia abajo.

6 El goniómetro da una lectura de 90° al principio de la medición que debe descontarse al resultado final para obtener los grados correctos.

Ilustración 231. Dorsiflexión y flexión plantar de tobillo




308


- Eje: En la cara medial de la articulación del tobillo, aproximadamente 2.5 cm del

maléolo interno.

- Brazo fijo: Paralelo a la línea media de la cara interna de la pierna (longitudinal a

la tibia).

- Brazo móvil: En línea con el primer metatarsiano.

Inversión del tobillo


- Movimiento que consiste en voltear la planta del pie medialmente

(Ilustración 232).


- 0° a 35°

Posición inicial

- Paciente en decúbito supino o en sedestación con la rodilla

flexionada a 90. El pie se encuentra en posición neutral.

Posición final

- La planta del pie se voltea medialmente hasta el límite del

movimiento.


- Eje: Un punto paralelo al eje longitudinal del pie desplazado

lateralmente.

Ilustración 232. Inversión

del tobillo




309

- Brazo estacionario: Paralelo a la línea media de la cara lateral del tercio inferior de

la pierna.7

- Brazo móvil: A través de la planta del pie.


evitar

- Rotación externa de cadera.

Eversión del tobillo


- Movimiento que consiste en voltear la planta del pie

lateralmente (Ilustración 233).


- 0° a 15°

Posición inicial:

- Paciente en decúbito supino o en sedestación con las

rodillas flexionadas a 90°. El pie está en posición

neutral.

Posición final:

- La planta del pie se voltea lateralmente hasta el límite

del movimiento.

Colocación del goniómetro:

- Eje: Un punto paralelo al eje longitudinal del pie

desplazado medialmente.


Ilustración 233. Eversión del

tobillo




310

- Brazo estacionario: Paralelo a la línea media de la pierna sobre su cara medial.8

- Brazo móvil: A través de la planta del pie.


evitar -Rotación interna de cadera.





311

VALORACIÓN MUSCULAR

TEMA 7




312


Sistema de puntuación por grados

Los grados para una valoración manual se registran en forma de puntuación numérica que

oscila entre cero (0), que representa la ausencia de actividad, y cinco (5), que representa una

respuesta normal al test, o tan normal como puede ser valorada en un test manual.

Cada puntuación numérica va acompañada por una palabra que expresa el resultado del

test en términos cualitativos. Estos términos cualitativos, al ser escritos, se expresan con

mayúscula para indicar que también representa una puntuación.

Tabla 8. Puntuación de la valoración muscular

Estos grados se basan en determinados factores de evaluación y respuesta.

Aplicación de la resistencia

Los principios de la evaluación manual de los músculos y en todas las publicaciones a

partir de 1921 siguen los dogmas básicos de las relaciones musculares de longitud-tensión,

así como de las articulaciones mecánicas. En el caso del bíceps braquial, por ejemplo, cuando

el codo está extendido, la palanca del bíceps se acorta; la fuerza de palanca va aumentando

cuando el codo se flexiona y se hace máxima (de máxima eficacia) cuando alcanza los 90°,

Puntuación numérica Puntuación cualitativa

5 Normal (N)

4 Bien (B)

3 Regular (R)

2 Mal (M)

1 Actividad Escasa (E)

0 Nula (Sin actividad) (0)




313

pero si la flexión sobrepasa este límite, la fuerza de palanca del brazo vuelve a disminuir en

potencia y eficacia.

En la valoración manual de los músculos, la aplicación de una fuerza externa (resistencia)

en el límite del movimiento de los músculos de una articulación permite observar mejor el

resultado de la técnica que tratar de determinar el punto medio de la amplitud del movimiento

estimado. En los músculos que intervienen en dos articulaciones, la resistencia suele

encontrarse en la amplitud media o próxima a ella (como los músculos mediales o laterales

de la región poplítea).

El punto de una extremidad o porción donde el examinador debe aplicar resistencia se

encuentra próximo al extremo distal del segmento al que se inserta el músculo. Existen dos

excepciones frecuentes a esta regla: los músculos aproximadores del muslo y los músculos

de la escápula. Cuando se evalúan los músculos aproximadores del muslo, la resistencia se

debería aplicar en el extremo distal del fémur, inmediatamente por encima de la rodilla. No

obstante, estos músculos son tan potentes, que la mayor parte de los examinadores prefieren

aplicar la resistencia a nivel del tobillo, en aquellos pacientes que conservan una fuerza

normal en la rodilla e integridad articular. La mayor fuerza de palanca que ejerce la

resistencia a nivel del tobillo supone un estímulo mayor para los aproximadores y es más

indicativa de las demandas funcionales que se requieren al andar. En un paciente con la

rodilla lesionada, la resistencia a los aproximadores debe aplicarse a nivel del fémur distal,

inmediatamente por encima de la rodilla. Cuando se utiliza una palanca corta, la fuerza del

aproximador no debe sobrepasar el grado 4 (bien), incluso aunque el músculo soporte la

resistencia máxima.

Un ejemplo de evaluación utilizando una palanca corta ocurre en los pacientes con

amputación por encima de la rodilla, en los que se otorga el grado 4 (bien), aunque el paciente

pueda mantener la máxima resistencia. Esto se realiza debido a la pérdida de peso de la




314

pierna, y es de especial importancia cuando se está evaluando al paciente para la colocación

de una prótesis.

La fuerza muscular disponible no debe ser sobreestimada al calcular la capacidad del

paciente para utilizar la prótesis.

Cuando se evalúan los músculos vertebroescapulares (como romboides), el punto de

elección de aplicación de la resistencia se encuentra en el brazo y no en la escápula, donde

se insertan estos músculos. Una palanca más larga refleja con mayor exactitud las demandas

funcionales, ya que incorporan el peso del brazo.

Otras excepciones de la regla general de aplicar una resistencia distal incluyen sus

contraindicaciones, como en los estados con dolor o heridas en los puntos donde

normalmente se aplicaría la resistencia.

La aplicación de una resistencia manual en un punto nunca debe ser brusca ni irregular (a

sacudidas). El examinador debe aplicar la resistencia, en cierto modo, lenta y

progresivamente, permitiendo que desarrolle la intensidad máxima tolerable.

Criterios para la graduación muscular

La puntuación dada a una prueba manual de exploración muscular se basa en factores

tanto subjetivos como objetivos. Entre los factores subjetivos se encuentran la impresión del

examinador sobre la cantidad de resistencia que aplica antes de la prueba real y, después, la

cantidad de resistencia que tolera realmente el paciente durante la prueba. Entre los factores

están: la capacidad del paciente para ejecutar un movimiento completo o para mantener una

posición determinada y para desplazar un miembro contra la fuerza de gravedad, o la

incapacidad para mover una región.




315

Es importante realizar una graduación precisa, no sólo para poder establecer un

diagnóstico funcional, sino también para poder evaluar los progresos lineales del paciente

durante el período de recuperación y tratamiento.

Músculo de grado 5 (Normal)

Dentro de lo que se considera un músculo “normal”, existe un amplio rango de

comportamientos, y esto puede conducir a subestimar la capacidad de un músculo. Cuando

el examinador no posee experiencia en la exploración de individuos normales, sin

enfermedades ni lesiones, es poco probable que realice una interpretación real de lo que es

normal y las variaciones que existen dentro de la normalidad.

El examinador debe explorar músculos normales en todas las ocasiones que se le

presenten, especialmente al explorar el miembro contralateral de los pacientes con lesiones

unilaterales. En la mayoría de los casos en los que el examinador no puede desplazar la

postura que mantiene un paciente, se le asigna un grado 5 (normal). Este valor debe ir

acompañado de la capacidad para ejecutar un movimiento completo o de mantener una

posición límite contra la máxima resistencia.

Músculo de grado 4 (Bien)

El grado 4 (bien) corresponde a una lesión real durante las pruebas de exploración manual.

Sharrard realizó un recuento de las motoneuronas alfa a partir de la médula de cadáveres de

víctimas de poliomielitis. Relacionó las puntuaciones otorgadas a estos músculos en las

historias clínicas de estos pacientes con el número de motoneuronas íntegras en las astas

anteriores. Sus datos revelaron que en el grado 4 (bien), más del 50% de las motoneuronas

estaban destruidas.

El grado 4 se utiliza para designar a un grupo muscular capaz de ejecutar un movimiento

completo contra la fuerza de gravedad y puede tolerar una resistencia fuerte sin modificar su

postura para la exploración.




316

El músculo de grado 4 (bien) resiste hasta cierto punto su posición límite con la máxima

resistencia. Cuando esta máxima resistencia logra claramente desplazarlo, se le asigna el

grado 4 (bien).

Músculo de grado 3 (Regular)

La valoración muscular para el grado 3 se basa en una medición subjetiva. El músculo

o grupo muscular debe ejecutar un movimiento completo, sólo frente a la fuerza de

gravedad. Si un músculo explorado puede ejecutar este movimiento, pero una resistencia

adicional, por pequeña que sea, impide este movimiento, al músculo se le asigna el grado

3 (regular).

Se señala que el grado 3 (regular) corresponde al umbral funcional definido para cada

movimiento explorado, lo que indica que el músculo o grupo muscular puede realizar el

mínimo trabajo de desplazamiento de un miembro contra la fuerza de gravedad, dentro de

su amplitud de movimiento. Aunque esta actividad es importante para las extremidades

superiores, se queda muy escasa para las necesidades funcionales de la mayoría de los

músculos de los miembros inferiores, que se utilizan para caminar, especialmente para

aquellos grupos como los aductores del muslo y los flexores plantares. El examinador

debe asegurarse de que los músculos designados con este grado 3 no se encontraban en la

postura “bloqueada”, durante la prueba (por ejemplo, la rodilla flexionada cuando se

realiza la prueba de la extensión de la rodilla).

Músculo de grado 2 (mal)

El músculo de grado 2 (mal) es aquel que puede realizar un movimiento completo

cuando se encuentra en una posición que minimiza la fuerza de gravedad. Esta posición

de “mínima gravedad” se describe a menudo como el plano horizontal del movimiento.




317

Músculo de grado 1 (Escaso)

El músculo de grado 1 (escaso) significa que el examinador es capaz de detectar

visualmente o mediante palpación cierta actividad contráctil en uno o varios músculos que

participan en el movimiento que se está explorando (teniendo en cuenta que el músculo sea

lo suficientemente superficial como para poder ser palpado). El examinador también debe

ser capaz de ver o sentir el salto o la tensión de un tendón cuando el paciente trata de ejecutar

el movimiento. No obstante, no existe desplazamiento real de la región, debido a esta mínima

actividad contráctil.

Cuando se sospecha que existe este grado 1, el examinador debe colocar pasivamente la

región en la postura de exploración y pedir al paciente que mantenga esta posición y después

se relaje; esto permite palpar el músculo o el tendón, o ambos, durante los intentos del

paciente para contraer el músculo, y también durante la relajación.

Músculo de grado 0 (Nulo)

El músculo de grado 0 (nulo) se encuentra completamente carente de actividad a la

palpación o a la inspección visual.

Grado más (+) y menos (-)

En el empleo de las puntuaciones adicionales (+) o (-) junto con el grado asignado carece

de justificación, excepto en dos casos: regular+ y mal-. Se ha señalado que en los otros casos

puede señalar una mejora o deterioro dentro de un mismo grado (como el grado 4) sin

necesidad de utilizar los signos + y -. El motivo de evitar estos signos es el de limitar el

número de grados de puntuación de las evaluaciones musculares a sólo las significativos y

justificables.




318

Músculo de grado 3+ (Regular+)

El músculo de grado 3+ puede ejecutar un movimiento completo contra la fuerza de

gravedad, y el paciente puede mantener una postura límite frente a una resistencia pequeña.

Existen consecuencias funcionales asociadas a este grado.

Por ejemplo, el paciente con una lesión en la extensión de la muñeca de grado 3 no puede

utilizar eficazmente una órtesis de mano-muñeca (WHO), pero un paciente con el grado 3+

puede utilizar este tipo de dispositivo. Así mismo el paciente con dorsiflexión del tobillo sólo

de grado 3 no puede utilizar funcionalmente una órtesis de tobillo-pie de tipo zapato. Sin

embargo, el paciente con Dorsiflexión de grado 3+ tolera el peso añadido de la abrazadera,

que puede compararse con la pequeña resistencia utilizada en la prueba.

Muchos clínicos consideran que la adicción del signo + al grado 3 no sólo representa la

fuerza, sino también la resistencia que falta en el músculo grado3.

Músculo de grado 2- (mal-)

El músculo de grado 2- (mal-) puede ejecutar parcialmente un movimiento en el plano

horizontal, la posición de mínima gravedad. La diferencia entre el grado 2 y el grado 1

corresponde a un intervalo funcional tan amplio, que es importante disponer de un signo –

para designar las pequeñas mejoras de retorno funcional.

Por ejemplo, un paciente con síndrome de Landry-Guillian-Barré que mejora desde el

grado 1 al grado 2- representa un gran salto hacia adelante, en términos de recuperación y

pronóstico.

Preparación para la evaluación muscular

Para que la sesión de exploración resulte satisfactoria, el examinador y el paciente deben

trabajar en armonía. Esto implica que el examinador debe llevar inculcados determinados

principios básicos y modos de conducta inolvidable.




319

1. El paciente debe sufrir el menor malestar o dolor posible durante la realización de

cada prueba. Puede ser necesario adoptar posturas diferentes entre las pruebas.

2. El ambiente para la exploración debe ser tranquilo y sin distracciones. La temperatura

ha de ser confortable para una persona parcialmente desnuda.

3. La camilla o la mesa de exploración debe ser rígida. Lo ideal es una superficie dura,

con un acolchado mínimo o sin él. Una superficie de estas características impide que se

hunda el tronco o un miembro.

Debe existir un rozamiento mínimo con el material de la superficie. Si el paciente es lo

suficientemente ágil, la mesa puede ser estrecha, pero no tanto que el paciente tema caerse o

resbalar. Si el paciente sufre parálisis grave, es preferible utilizar una mesa de exploración.

Su altura debe ser regular, para permitir al examinador utilizar la fuerza y las técnicas

corporales apropiadas.

4. Las posturas del paciente debe ser secuenciadas cuidadosamente para que los cambios

de posición sean mínimos. La postura del paciente permitirá la estabilización de la región o

regiones que se exploran mediante el propio peso corporal o mediante la ayuda del

examinador.

5. Todos los materiales necesarios para la prueba deben encontrarse al alcance de la

mano. Esto es especialmente importante cuando el paciente presenta un estado de ansiedad

por cualquier cosa o está tan debilitado que es peligroso dejarlo desatendido.

Entre los materiales necesarios se incluyen:

Fichas de documentación de la exploración.

Bolígrafo, lápiz o un terminal de ordenador.

Almohadas, toallas, cojines y cuñas para la colocación.




320

Sábanas u otra ropa para cubrir.

Goniómetro.

Intérprete (Si es preciso)

Ayudante para mover, girar o estabilizar al paciente.

Sistema de llamada de emergencia (si no existe asistencia

disponible).

Material de consulta.

DOCUMENTACIÓN PARA LA EXPLORACIÓN MUSCULAR

Fecha de la exploración: _________________

Nombre del examinador: ___________________________________________________

Nombre del paciente:_____________________________________________________

Edad del paciente:______

Tabla 9. Ficha de documentación de la exploración muscular.

MÚSCULO Y SU FUNCIÓN * * *

CUELLO

Extensión de la cabeza (Recto posterior

mayor, recto posterior menor, complejo

menor, oblicuo mayor de la cabeza, oblicuo

menor de la cabeza, esplenio de la cabeza,

complejo mayor, espinal de la cabeza)

Extensión del cuello (Transversario del

cuello, complejo mayor, iliocostal cervical,

esplenio del cuello)

Extensión conjunta (Cabeza y cuello)

Flexión de la cabeza (Recto anterior menor,

recto lateral de la cabeza, recto anterior mayor

de la cabeza)

Flexión del cuello (Largo del cuello, escaleno

anterior, escaleno medio, escaleno posterior,

esternocleidomastoideo)

Flexión conjunta (Cabeza y cuello)




321

Flexión y rotación conjuntas aislando al


Derecha:

Izquierda:

Derecha:

Izquierda:

Derecha:

Izquierda:

Rotación del cuello (Recto posterior mayor,

oblicuo menor de la cabeza, complejo menor,

esplenio de la cabeza, complejo mayor,

digástrico de la nuca, iliocostal cervical,

esplenio del cuello, recto anterior mayor de la

cabeza, largo del cuello, escaleno anterior,

esternocleidomastoideo, escaleno posterior)

Derecha:

Izquierda:

Derecha:

Izquierda:

Derecha:

Izquierda:

TRONCO

Extensión lumbar (Iliocostal torácico,

iliocostal lumbar, dorsal largo torácico,

espinal torácico, semiespinal torácico,

transverso-espinoso, rotadores torácicos y

lumbares)

Extensión torácica (Iliocostal torácico,

iliocostal lumbar, dorsal largo torácico,

espinal torácico, semiespinal torácico,

transverso-espinoso, rotadores torácicos y

lumbares)

Elevación pélvica (Cuadrado lumbar)

Derecha:

Izquierda:

Derecha:

Izquierda:

Derecha:

Izquierda:

Flexión (Recto del abdomen)

Rotación (Oblicuo externo abdominal, oblicuo

interno abdominal)

Derecha:

Izquierda:

Derecha:

Izquierda:

Derecha:

Izquierda:

Fuerza diafragmática (Diafragma)

Inspiración máxima menos espiración

completa (prueba intercostal indirecta,

pulgadas)

Tos (Espiración forzada indirecta) Oblicuo

externo abdominal, oblicuo interno

abdominal, transverso del abdomen, recto del

abdomen, intercostales medio)




322

MÚSCULO Y SU FUNCIÓN IZQUIERDA DERECHA

MIEMBRO SUPERIOR

Abducción y rotación hacia arriba de la

escápula (Serrato mayor)

Elevación de la escápula (Trapecio superior,

angular del omóplato)

Aducción de la escápula (Trapecio medio,

romboideo mayor)

Depresión y aducción de la escápula

(Trapecio fibras inferiores)

Aducción y rotación inferior de la escápula

(Romboideo mayor y romboideo menor)

Flexión del hombro (Deltoides anterior,

supraespinoso y coracobraquial)

Extensión del hombro (Dorsal ancho,

deltoides fibras posteriores, redondo mayor)

Circunducción del hombro (Deltoides fibras

anteriores e intermedias, supraespinoso)

Abducción del hombro (Deltoides fibras

medias, supraespinoso)

Abducción horizontal del hombro (Deltoides

fibras posteriores)

Aducción horizontal del hombro (Pectoral

mayor)

Rotación externa del hombro (Infraespinoso,

redondo menor)

Rotación interna del hombro (Subescapular,

pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor)

Flexión del codo (Bíceps braquial, braquial

anterior, supinador largo)

Extensión del codo (Tríceps braquial)

Supinación del antebrazo (Supinador corto y

bíceps braquial)

Pronación del antebrazo (Pronador redondo,

pronador cuadrado)

Flexión de muñeca (Palmar mayor, cubital

anterior)

Extensión de muñeca (Primer radial, segundo

radial, cubital posterior)

Flexión MF de los dedos (Lumbricales,

interóseos dorsales, interóseos palmares)

Flexión IFP de los dedos (Flexor común

superficial de los dedos)




323

Flexión IFD del dedo (flexor común profundo

de los dedos)

Extensión MF de los dedos (Extensor común

de los dedos, extensor propio del dedo índice,

extensor propio del dedo meñique)

Abducción del dedo (Interóseos dorsales,

separador propio del meñique)

Aducción del dedo (Interóseos palmares)

Flexión MF del pulgar (Flexor corto del

pulgar)

Flexión IF del pulgar (Flexor largo del pulgar)

Extensión MF del pulgar (Extensor corto del

pulgar)

Extensión IF del pulgar (Extensor largo del

pulgar)

Abducción carpo-metacarpiana del pulgar

(Test para el separador largo propio del

pulgar)

Abducción carpo-metacarpiana del pulgar

(Test para el separador corto del pulgar)

Aducción carpo-metacarpiana del pulgar

(movimiento paralelo al plano de la palma)

Aducción del pulgar (Aproximador propio del

pulgar)

Oposición del pulgar (Oponente del dedo

pulgar)

Oposición del dedo meñique (oponente del

dedo meñique)

MIEMBRO INFERIOR

Flexión de cadera (Psoas mayor, ilíaco)

Flexión, abducción y rotación externa de

cadera con la rodilla flexionada (Sartorio)

Extensión de cadera (Glúteo mayor,

semitendinoso, semimembranoso, bíceps

crural)

Extensión de cadera aislando el Glúteo mayor

Abducción de cadera (Glúteos mediano y

menor)

Abducción de la cadera flexionada (Tensor de

la fascia lata)

Aducción de cadera (Aproximador mayor,

aproximador menor, aproximador mediano

del muslo, pectíneo, recto interno del muslo)




324

Rotación externa de cadera (Obturador

externo, obturador interno, cuadrado crural,

piramidal de la pelvis, gémino superior,

gémino inferior, glúteo mayor)

Rotación interna de cadera (Glúteo menor,

tensor de la fascia lata)

Flexión de rodilla (Bíceps crural,

semitendinoso, semimembranoso)

Flexión de rodilla con la cadera en rotación

externa (Aislando al Bíceps crural)

Flexión de rodilla con la cadera en rotación

interna (Semitendinoso y semimembranoso)

Extensión de rodilla (Cuádriceps femoral)

Flexión plantar de tobillo (Gemelos y sóleo)

Flexión plantar de tobillo (Aislando al Sóleo)

Dorsiflexión e inversión del pie (Tibial

anterior)

Inversión del pie (Tibial posterior)

Eversión del pie con flexión plantar (Peroneo

lateral largo y peroneo lateral corto)

Flexión MF del dedo grueso (Flexor corto del

dedo grueso)

Flexión MF de los dedos (Lumbricales

plantares)

Flexión IF del dedo grueso (Flexor largo del

dedo grueso)

Flexión IF de los dedos (IFP: flexor corto

plantar, IFD: flexor largo común de los dedos)

Extensión MF del dedo grueso (Extensor

común de los dedos o pedio)

Extensión MF de los dedos (Extensor corto de

los dedos)

Extensión IF del dedo grueso (Extensor del

dedo grueso)

Extensión IF de los dedos (Extensor largo

común de los dedos)

Comentario:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________




325

OBJETIVO DEL TEMA

Que el estudiante aprenda a valorar la potencia muscular de manera objetiva mediante

un sistema de gradación universal para poder concretar determinados propósitos en

el tratamiento y llevar un control del avance obtenido en el registro fisioterapéutico.

Conocerá el origen, inserción e inervación de los músculos participantes en cada uno

de los movimientos a valorar y esto le ayudará a realizar una valoración de

determinado músculo o grupo muscular.

Tendrá la capacidad y destreza de usar la posición adecuada para valorar cada grado

de fuerza muscular.

Sabrá diferenciar cuando el movimiento realizado por el paciente se efectúa por los

músculos adecuados o este recurre a una sustitución




326

VALORACIÓN MUSCULAR

Ilustración 234. Movimientos cervicales

Imagen tomada del libro de Pruebas Funcionales Musculares de Daniels, 6ta. Edición




327

EXAMEN DE LOS MÚSCULOS DE CABEZA Y CUELLO

Cabeza

Extensión de la cabeza

Tabla 10. Músculos de la extensión de cabeza

Músculo primario: Recto posterior mayor, recto posterior menor, complejo menor,

oblicuo mayor de la cabeza, oblicuo menor de la cabeza, esplenio de la cabeza, complejo

mayor y espinal de la cabeza.

Imagen tomada del libro de Pruebas funcionales musculares de Daniels

ADM: De 0° a 25°

Músculo Origen Inserción

1. Recto posterior mayor

Axis (Apófisis

espinosa)

Occipucio (línea

curva occipital

inferior

Esplenio

de la

cabeza

Complejo

Mayor

Recto posterior menor Oblicuo mayor

de la cabeza

Recto posterior

mayor

Complejo

menor

N. Suboccipital Recto posterior mayor

Recto posterior menor

Oblicuo mayor y menor de la

cabeza

N. de Arnold

Oblicuo menor

de la cabeza




328

2. Recto posterior menor

3. complejo menor

4. Oblicuo mayor de la cabeza

5. Oblicuo menor de la cabeza

6. Esplenio de la cabeza

7. Complejo mayor.

Atlas

Vértebras T1-T5

(Apófisis transversas),

Vértebras C3 y C7

(Apófisis articulares)

Atlas (Apófisis

transversas)

Atlas (Apófisis

espinosas)

Vértebras C3-C7

(Ligamento cervical

posterior [lig.

Nuchael])

Vértebras C7-T4

(Apófisis espinosas)

Vértebras C7-T6

(Apófisis transversas)

Vértebras C4-C6

Occipucio (línea

curva occipital

inferior)

Hueso temporal

(mastoides) (borde

posterior)

Occipucio (entre

las líneas curvas

occipitales

superior e inferior)

Atlas (Apófisis

transversas dorsal)

Occipucio (debajo

de la línea

occipital) (línea

nucal superior, 1/3

lateral)

Occipucio (entre

las líneas curva

occipitales

superior e inferior)

Oblicuo menor de la

cabeza




329

8. Espinal de la cabeza Vértebras C5-C7

Vértebras T1-T3


Occipucio (entre

las líneas curvas)

Todos los músculos que actúan sobre el movimiento de la cabeza se insertan en el cráneo.

Los músculos que se sitúan por detrás de la línea media coronal se denominan extensores de

la cabeza. El movimiento se concentra a nivel de las articulaciones atlantooccipital y

atlantoaxial.

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bien)

Posición del paciente: En decúbito prono

con la cabeza fuera de la mesa. Los brazos

estirados pegados a los costados.

Posición del fisioterapeuta. De pie, a un

lado del paciente, a la altura de su cabeza. Una

mano aplica resistencia sobre el occipital (Ilustración 235). La otra mano se coloca

por debajo de la cabeza, que pende, y se prepara para sujetar la cabeza, si ésta cede

con la resistencia aplicada.

Test. El paciente extiende la cabeza, desplazando la barbilla hacia arriba, con

un movimiento de asentimiento (La columna cervical no está extendida).

Instrucciones al paciente. <<Mire la pared. Manténgase así. No permita que

le empuje la cabeza hacia abajo>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo sin la extensión cervical.

Tolera la máxima resistencia (se trata de un grupo muscular muy potente).

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo sin la extensión cervical. Tolera

una resistencia de fuerte a moderada.

Ilustración 235. Resistencia para la

extensión de cabeza




330

Grado 3 (Regular)

Posición de paciente: En decúbito

prono, con la cabeza fuera de la mesa y sostenida

por el fisioterapeuta. Los brazos extendidos y en

aducción, pegados a los costados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, al

lado de la cabeza del paciente. Una mano debe

permanecer por debajo de la cabeza, para sostenerla si los músculos no pueden

mantener la posición (Ilustración 236).

Instrucciones al paciente: <<Mire a la pared>>.

Test: El paciente ejecuta el movimiento completo sin que se le aplique

ninguna resistencia.

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, sólo frente a la fuerza de

gravedad.

Grado 2 (Mal), grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo)

Posición del paciente: En decúbito supino, con

la cabeza sobre la mesa. Brazos pegados a los

costados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el

extremo de la mesa, de cara al paciente. Ambas

manos sostienen la cabeza del paciente por debajo del

occipital. Los dedos deben situarse en la base del occipital, laterales a la columna

vertebral, para intentar palpar los extensores de la cabeza. La cabeza debe encontrarse

ligeramente elevada sobre la mesa, para disminuir el rozamiento (Ilustración 237).

Ilustración 236. Grado 3, extensión de

cabeza

Ilustración 237. Extensión de cabeza,

grado 2, 1 y 0




331

Test: El paciente intenta mirar hacia atrás, hasta el examinador, sin elevar la

cabeza de la mesa.

Instrucciones al paciente: << Empuje la barbilla hacia arriba>> o <<Mire

atrás, hacia mí, no levante la cabeza>>

Puntuación

Grado 2: El paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada.

Grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo): Resulta difícil la palpación de los extensores de la

cabeza a nivel de la base del occipital; el esplenio de la cabeza se sitúa en posición más lateral

y los rectos inmediatamente al lado de la columna. En el grado 1, se palpa cierta actividad

contráctil de los extensores de cabeza y en el grado 0 no existe ninguna actividad contráctil.




332

Extensión del cuello

Tabla 11. Músculos de la extensión del cuello

Músculo primario: Transversario del cuello, digástrico de la nuca o complejo mayor,

iliocostal cervical y esplenio del cuello


ADM: De 0° hasta menos del 30°


1. Transversario

del cuello

2. Digástrico de la

nuca o complejo mayor

Vértebras T1-T5 (Apófisis

transversas)


transversas)

Vértebras C2-C7


Axis hasta vértebras C5


Esplenio del

cuello

Iliocostal

cervical

Complejo

mayor

Transverso del cuello

Complejo

mayor (C2-T5)

Esplenio del

cuello (C2-C8)

Transverso del

cuello (C3-T6)

Iliocostal

cervical (C4-

T6)




333

3. Iliocostal

cervical (Cervical

ascendente o accesorio)

4. Esplenio del

cuello

Costillas 1-6 (ángulos)


espinosas)

Vértebras C4-C6


Vértebra C1-C3


Los músculos extensores del cuello comprenden sólo aquellos que actúan exclusivamente

sobre la columna cervical, con el movimiento centrado sobre la columna cervical inferior.


Posición del paciente: En decúbito

prono, con la cabeza por fuera de la mesa.

Brazos extendidos, pegados a los costados.


lado de la cabeza del paciente. Una mano

colocada sobre la zona parietooccipital, para

ejercer la resistencia (Ilustración 238). La

otra mano se sitúa por debajo de la barbilla, preparada para sujetar la cabeza, si los

músculos ceden mientras se aplica la resistencia.

Test: El paciente extiende el cuello, sin inclinar la barbilla.

Instrucciones al paciente: << Empuje hacia arriba mi mano, pero siga mirando

al suelo. Manténgase así. No permita que le empuje hacia abajo>>.

Ilustración 238. Resistencia en la extensión

del cuello




334

Puntuación

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y lo mantiene frente a la

máxima resistencia. El examinador debe extremar su precaución, debido a que estos

músculos no son demasiado potentes y su esfuerzo máximo no tolera demasiada resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a una resistencia

moderada.

Grado 3 (Regular)

Posición del paciente: En decúbito prono,

con la cabeza por fuera de la mesa. Brazos en

aducción a los lados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, al lado

de la cabeza del paciente, con una mano

sosteniendo (o preparada para sostener) la frente (Ilustración 239).

Test: El paciente estira el cuello sin mirar hacia arriba ni inclinar la barbilla.

Instrucción al paciente: <<Eleve la frente, sin dejar de mirar el suelo>>

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, pero no tolera ninguna

resistencia.

Ilustración 239. Grado 3 de extensión

del cuello




335

Test alternativo para el grado 3: Esta prueba se

debe utilizar cuando existe o se sospecha de una lesión

en la extensión del tronco. El examinador siempre

contará con un ayudante para proteger la frente por

debajo. La prueba es idéntica a la anterior, pero la

estabilización corre a cargo del fisioterapeuta cuando es

necesaria la acomodación para la lesión del tronco. La

estabilización se realiza colocando el antebrazo sobre la

parte superior de la espalda, con la mano sujeta al

hombro (Ilustración 240).


Posición del paciente: Supino, con la cabeza

completamente sostenida por la mesa. Brazos a los

lados.


extremo de la mesa, de cara al paciente. Ambas

manos se colocan por debajo de la cabeza. Los dedos

se sitúan distales al occipital, a nivel de las vértebras

cervicales, para realizar la palpación (Ilustración 241).

Test: El paciente intenta estirar el cuello de la mesa.

Instrucciones al paciente: <<Intenta empujar mis manos hacia abajo con la

cabeza>>.

Puntuación

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un pequeño movimiento de extensión del cuello,

empujando las manos del fisioterapeuta.

Grado 1 (Escaso): Se palpa cierta actividad contráctil de los extensores cervicales.

Ilustración 240. Test alternativo para el

grado 3

Ilustración 241. Extensión del cuello

grado 2, 1 y 0




336

Grado 0 (Nulo): No es palpable ninguna actividad muscular.

Extensión conjunta de cuello (Cabeza y cuello)

Posición del paciente: En decúbito prono, con

la cabeza fuera de la mesa. Los brazos en extensión,

pegado a los costados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a lado de

la cabeza del paciente. Una mano se coloca sobre la

zona parietooccipital para aplicar la resistencia, que

se ejerce tanto hacia abajo como hacia adelante. La

otra mano se coloca por debajo de la barbilla,

preparada para sostener la cabeza si los músculos

ceden al aplicar la resistencia (Ilustración 242).

Test: El paciente extiende la cabeza y el cuello, realizándolo con toda la amplitud

del movimiento que pueda, elevando la cabeza y mirando hacia arriba.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la cabeza y mire al techo. Manténgase así.

No permita que le empuje la cabeza hacia abajo>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a la máxima

resistencia.


moderada.

ADM: De 0° a 30°

Ilustración 242.Resistencia para la

extensión conjunta de cabeza y cuello




337

Grado 3 (Regular)

Posición del paciente: En decúbito prono, con la

cabeza fuera de la mesa. Los brazos en extensión,

pegados a los costados (Ilustración 243).

Posición del Fisioterapeuta: De pie, al lado de

la cabeza del paciente.

Test: El paciente estira la cabeza y el cuello, elevando la cabeza y mirando hacia

arriba.

Instrucciones al paciente: <<Eleve su cabeza desde mi mano y mire el techo>>

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento

completo, sin tolerar ninguna resistencia, el excepto la

fuerza de gravedad.

Test alternativo para el grado 3: Esta prueba se debe

utilizar cuando el paciente presenta una lesión en la

extensión del tronco o la cadera. La prueba es idéntica a la

anterior, pero la estabilización de la parte superior de la

espalda corre a cargo del fisioterapeuta (Ilustración 244).


Posición del paciente: En decúbito supino, con la cabeza sobre la mesa. Brazo

pegados a los costados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a lado de la porción superior del tronco

del paciente. Ambas manos se colocan sobre la región cervical y la base del occipital,

para realizar la palpación.

Test: El paciente intenta elevar la cabeza y mirar hacia arriba.

Instrucciones del paciente: <<Eleve la barbilla y mire hacia el techo>>

Ilustración 243. Extensión conjunta

del cuello y cabeza, Grado 3

Ilustración 244. Extensión conjunta,

Grado 3 alternativo




338

Puntuación

Grado 2 (mal): El paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada.

Grado 1 (Escaso): Existe cierta actividad contráctil palpable, tanto en los músculos

extensores de la cabeza, como en los cervicales, pero no existe movimiento.

Grado 0 (Nulo): No se palpa ninguna actividad contráctil en los músculos.

Observaciones

Los músculos extensores del lado derecho (o izquierdo) deben ser explorados

con el paciente con la cabeza girada hacia la derecha (o a la izquierda) y

extendiendo la cabeza y el cuello.




339

Flexión de la cabeza

Tabla 12. Músculos de la flexión de la cabeza

Músculo primario: Recto anterior menor, recto lateral de la cabeza y recto anterior

mayor de la cabeza.

Imagen tomada del libro de Pruebas Funcionales Musculares de Daniels

ADM: De 0° a 10°-15°


1.Recto

anterior menor

2.Recto lateral

de la cabeza

3.Recto

anterior mayor de

la cabeza

Atlas (masas laterales)

Atlas (Apófisis transversas)

Vértebra C3-C6 (Apófisis

transversas)

Occipucio (Cara inferior) (Porción

Basilar)

Occipucio (1er intertransverso)

Occipucio (Apófisis basilar)

(Cubre el recto anterior)

Recto anterior

menor

Recto anterior

mayor de la

cabeza

Recto lateral

de la cabeza

Hacia el

recto lateral

de la cabeza Recto anterior menor

Recto anterior mayor de

la cabeza

Recto anterior y lateral

de la cabeza

Recto anterior

mayor de la cabeza

Recto anterior

mayor de la

cabeza




340

Todos los músculos que actúan sobre el movimiento de la cabeza se insertan en el cráneo.

Los músculos que se sitúan la cara anterior de la línea media coronal se denominan flexores

de la cabeza. El movimiento se concentra a nivel de las

articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial.

Posición inicial del paciente: En todas las

exploraciones de la flexión de la cabeza, cuello y flexión

conjunta, los pacientes se colocan en posición supina,

con la cabeza apoyada en la mesa y los brazos a los lados

(Ilustración 245).


Posición del paciente: En decúbito supino,

con la cabeza sobre la mesa. Los brazos en

extensión y pegados a los costados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en la

cabecera de la mesa, de cara al paciente. Ambas

manos sujetan la mandíbula por debajo y tocan las

mejillas, para aplicar la resistencia en dirección

hacia arriba y hacia atrás (Ilustración 246).

Test: El paciente dobla la barbilla hacia el cuello, sin levantar la cabeza de la mesa.

No debe producirse ningún movimiento en la columna cervical. Se trata de realizar el

movimiento de asentamiento hacia abajo.

Instrucciones al paciente: <<Doble la barbilla. No levante la cabeza de la mesa.

Manténgase así. No permita que le levante la barbilla>>.

Ilustración 245. Posición inicial del

paciente para la flexión de cabeza,

cuello y flexión conjunta

Ilustración 246. Resistencia en la flexión

de cabeza




341

Puntuación:


resistencia. Se trata de un grupo muscular muy potente.


moderada.

Grado 3 (Regular)

Posición del paciente: Supino, con la cabeza

apoyada sobre la mesa. Los brazos estirados pegados a

los costados (Ilustración 247).


cabecera de la mesa, de frente al paciente.

Test: El paciente dobla la barbilla sin elevar la

cabeza de la mesa.

Instrucciones al paciente: <<Dobla la barbilla

hacia el cuello. No eleve la cabeza de la mesa>>.

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a ninguna resistencia.

Grado 2 (Mal), grado 1 (Escaso) y Grado 0 (Nulo)

Posición del paciente: En decúbito supino, con la cabeza sobre la mesa. Brazos


Posición del fisioterapeuta: De pie, con la cabecera de la mesa, de frente al

paciente.

Test: El paciente intenta doblar la barbilla.

Instrucciones al paciente: <<Intenta doblar la barbilla hacia el cuello>>.

Ilustración 247. Flexión de cabeza,

grado 3




342

Puntuación

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada.

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil a nivel de los

músculos flexores de la cabeza.

Grado 0 (Nulo): No se detecta actividad contráctil

Observaciones

1. La palpación de los músculos de pequeño tamaño y los profundos puede

resultar difícil, excepto si el paciente presenta una atrofia grave. En estos casos NO

SE ACONSEJA ejercer una elevada presión sobre el cuello. Recuerde que el riesgo

arterial ascendente hacia el cerebro discurre bastante superficial en esta región.

2. En los pacientes con lesiones de la motoneurona inferior (incluyendo la

poliomielitis), que no afecten a los nervios craneales, suele conservarse la flexión

de la cabeza. Posiblemente esto se debe a los músculos suprahioideos, que están

inervados por los pares craneales. La actividad de estos músculos se refleja en el

control del suelo de la boca y de la lengua, así como ausencia de dificultades en la

deglución y en el habla.

3. Cuando la flexión de la cabeza está limitada o no se produce, suele existir

una grave lesión en los nervios craneales y están presentes otros síntomas del

Sistema nervioso central (SNC).




343

Flexión del cuello

Tabla 13. Músculos de la flexión del cuello

Músculo primario: Largo del cuello, escaleno anterior, escaleno medio, escaleno

posterior y esternocleidomastoideo.


ADM: De 0° a 35°-40°

Nota: La mujer presenta una mayor lordosis cervical que el hombre, por lo que es

probable que describa un mayor arco en el movimiento.


1. Largo del cuello

Porción Oblicua superior

Porción oblicua inferior

Vértebras C3-C5

(Tubérculo anterior,

apófisis transversas)

Vértebras T1-T3

(Cuerpos anteriores)

Atlas

(Tubérculo del

arco anterior)

Vértebras C5-

C6 (Tubérculos

Escaleno

medio Porción

clavicular


Clavícula

Largo del

cuello

Escaleno anterior

Escaleno posterior

Hacia el largo del cuello C2-6

N. espinal

C2-C3 hacia

el ECM

Hacia los escalenos

C3-C8




344

Ventral

2. Escaleno anterior

3. Escaleno Medio

4. Escaleno Posterior

5. Externocleidomastoideo

Porción esternal

Vértebras T1-T3,

Vértebras C5-C7

(Cuerpos

anterolaterales).

Vértebras C3-C6

(Tubérculo anterior,

apófisis transversas)

Vertebras C2-C7

(Tubérculo

posterior, apófisis

transversas)

Vértebras C4-C6

(Tubérculo

posterior, apófisis

transversas)

Manubrio (anterior

superior)

anteriores de las

apófisis

transversas)

Vértebras C2-

C4 (Cuerpos

anteriores)

1ª Costilla

(Tubérculo para

el escaleno

1ª costilla (cara

superior)

2ª Costilla (Cara

externa)

Ambas

porciones:

Apófisis

mastoides

(lateral)




345

Porción clavicular

Clavícula (cara

anterior superior)

Occipucio

(Mitad lateral de

la línea curva

occipital

superior)

Los músculos que intervienen en la flexión cervical sólo actúan sobre la columna cervical,

con el movimiento concentrado a nivel de la columna cervical inferior.


Posición del paciente: Se remite a la

posición inicial para todas las pruebas de

flexión. Decúbito supino con los brazos

estirados pegados a los costados. Cabeza

apoyada sobre la mesa.


lado de la cabeza del paciente. La mano que ejerce la resistencia se coloca sobre la

frente del paciente. Utilizar sólo dos dedos (Ilustración 248). La otra mano puede

colocarse sobre el pecho, pero sólo se requiere esta estabilización cuando el tronco

está lesionado.

Test: El paciente flexiona el cuello, elevando la cabeza de la mesa, sin doblar

la barbilla. Se trata de un grupo muscular de escasa potencia.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la cabeza de la mesa. Manténgase

mirando al techo. No despegue los hombros de la mesa. No doble la barbilla.

Manténgase así. No permita que le baje la cabeza>>.

Ilustración 248. Resistencia para la

flexión del cuello




346

Puntuación

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a la moderada

resistencia que ejercen los dos dedos.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a la débil resistencia que

ejercen los dedos.

Grado 3 (Regular)

Posición del paciente y del fisioterapeuta:

Idéntica a la del test normal. No se ejerce

resistencia sobre la frente (Ilustración 249).

Test: El paciente flexiona el cuello,

manteniendo la vista en el techo.

Instrucciones al paciente: <<Despegue la

cabeza de la mesa, manteniendo la vista en el techo.

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, de forma correcta.




Posición del fisioterapeuta: De pie, en

la cabecera de la mesa, de frente al paciente.

Los dedos de ambas manos (o sólo el dedo

índice) se colocan sobre los músculos

esternocleidomastoideos, para palparlos

durante la prueba (Ilustración 250).

Ilustración 249. Flexión del cuello,

grado 3

Ilustración 250. Flexión del cuello, grado 2,

1 y 0




347

Test: El paciente gira la cabeza de lado a lado, manteniéndola apoyada sobre la

mesa.

Instrucciones al paciente: <<Gire la cabeza hacia la izquierda y después hacia

la derecha>>.

Puntuación

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada. El

esternocleidomastoideo derecho ejecuta el giro hacia el lado izquierdo y viceversa.

Grado 1 (Escaso): No se realiza ningún movimiento, pero es posible la palpación de cierta

actividad contráctil a nivel de uno o ambos músculos.

Observaciones

El músculo cutáneo puede tender a sustituir los músculos esternocleidomastoideos

lesionados o ausentes durante la flexión cervical o conjunta. Cuando esto sucede, las

comisuras bucales descienden; aparece una mueca o expresión interrogante. La actividad

del músculo superficial se observa sobre la superficie anterior del cuello, que presentará la

piel arrugada.

Flexión conjunta del cuello (Cabeza y cuello)



supino, con la cabeza sobre la mesa. Los

brazos pegados a los costados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a

un lado de la mesa, a la altura del hombro del

paciente. Una mano se coloca sobre la frente,

para ejercer la resistencia (Ilustración 251).

Uno de los brazos se utiliza para estabilizar el tórax, si el tronco está lesionado. En

estos casos se sitúa el antebrazo atravesado sobre el pecho, a nivel del reborde costal.

Aunque este brazo no necesita aplicar resistencia, se requiere una fuerza considerable

ADM: De 0° a 45°-55° Ilustración 251. Flexión conjunta de cuello

con resistencia




348

para mantener el tronco en una posición estable. En los pacientes corpulentos puede

ser necesario utilizar ambos brazos para la estabilización, el inferior sujetando la

pelvis. El examinador debe extremar las precauciones para evitar que un excesivo

peso o fuerza puedan causar daño en las zonas vulnerables blancas, como el abdomen.

Test: El paciente flexiona la cabeza y el cuello, doblando la barbilla hacia el

pecho.

Instrucciones al paciente: <<Dobla la cabeza hasta que la barbilla llegue al

pecho, y no levante los hombros. Manténgase así. No permita que le empuje hacia

abajo>>.

Puntuación

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo contra la máxima

resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo contra una resistencia

moderada.

Grado 3 (Regular):

Posición del paciente: Supino, con la

cabeza apoyada sobre la mesa. Los brazos

estirados pegados a los costados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a un

lado de la mesa, a la altura del pecho del

paciente. No se aplica ninguna resistencia

al movimiento. Cuando existe una lesión

del tronco, debe estabilizarse el tórax.

Test: El paciente flexiona el cuello, con

la barbilla doblada, hasta completar el

movimiento completo (Ilustración 252). Imagen de Pruebas funcionales

musculares de DanielsWorthingham´s

Ilustración 252. Flexión conjunta del

cuello, grado 3




349

Instrucciones al paciente: <<Lleve la barbilla hasta el pecho. No levante los

hombros de la mesa>>.

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo sin aplicar ninguna

resistencia.

Grado 2 (Mal), Grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo)



Posición del fisioterapeuta: De pie en la cabecera de la mesa, de frente al

paciente. Se utilizan para palpar los músculos esternocleidomastoideos, de forma

bilateral los dedos índices.

Test: El paciente intenta girar la cabeza de un lado a otro. El

esternocleidomastoideo de un lado rota la cabeza hacia el lado opuesto. La mayoría

de los flexores rotan la cabeza hacia el mismo lado.

Instrucciones al paciente: <<Intente girar la cabeza hacia la derecha y después

regrese y repita los mismo hacia el lado izquierdo>>.

Puntuación


Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil, pero no se produce

ningún movimiento.

Grado 0 (Nulo): No se detecta actividad contráctil.

Observaciones

Cuando los músculos flexores de la cabeza están lesionados y los

esternocleidomastoideos son relativamente potentes, la acción de estos últimos incrementa




350

la extensión de la columna cervical; debido a su inserción posterior en la apófisis mastoides

que lo invierte en un extensor débil. Esto sólo se cumple cuando los flexores de la cabeza

no poseen la suficiente potencia como para prefijar la cabeza en flexión. Cuando los

flexores de la cabeza son normales, mantiene la columna en flexión y los

esternocleidomastoideos actúan como flexores. Si están lesionados los flexores de la

cabeza, ésta puede levantarse de la mesa, pero en extensión con la barbilla adelantada.

Flexión Conjunta para aislar un solo Esternocleidomastoideo

Esta prueba debe realizarse cuando se sospecha o existe una asimetría en la potencia de

estos músculos flexores del cuello.

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bien) y grado 3 (Regular)


con la cabeza sobre la mesa y ladeada hacia la

izquierda (para examinar el

esternocleidomastoideo derecho).


cabecera de la mesa, de frente al paciente. Una

mano se coloca sobre la zona temporal, por

encima de la oreja, para aplicar la resistencia (Ilustración 253).

Test: El paciente eleva la cabeza de la mesa.

Instrucciones al paciente: <<Lleve lacabeza de la mesa, manteniéndola

ladeada, con la oreja arriba>>>.

ADM: De 0° a 45°-55°

Ilustración 253. Flexión conjunta para

aislar al esternocleidomastoideo




351

Puntuación


resistencia. Suele tratarse de un grupo muscular muy potente.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo contra una resistencia

moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo sin resistencia.

Grado 2 (Mal), grado 1(Escaso) y grado 0 (Nulo)

Posición del paciente: En decúbito supino, con la cabeza sobre la mesa.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en la cabecera de la mesa, de frente al

paciente. Los dedos (o sólo los dedos índices) se colocan a lo largo de los lados de la

cabeza y cuello, para poder palpar los esternocleidomastoideos.

Test: El paciente intenta girar la cabeza de un lado a otro.

Instrucciones al paciente: << Gire la cabeza hacia la derecha, y después hacia

la izquierda>>.

Puntuación


Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil a nivel de los

esternocleidomastoideos, pero no existe ningún movimiento.





352

Rotación del cuello



supino, con la columna cervical en posición

de equilibrio (Flexión y extensión). La

cabeza ladeada todo lo posible. Una

alternativa para todas las pruebas es

realizarlas con el paciente sentado.

Posición del fisioterapeuta: De pie,

en la cabecera de la mesa, de frente al

paciente. La mano ejerce la resistencia se coloca sobre el lado de la cabeza, pero

encima de la oreja (Ilustración 254) (Sólo para el grado 5 y 4).

Test: El paciente gira la cabeza para neutralizar la máxima resistencia. Se trata

de un grupo muscular de gran potencia. Debe repetirse para los músculos rotadores

del lado opuesto. De forma alternativa, se hace al paciente rotar la cara sobre la mesa

de izquierda a derecha y viceversa.

Instrucciones al paciente: <<Gire la cabeza y trate de mirar al techo.

Manténgase así. No permita que le gire de nuevo la cabeza>>.

Puntuación

Grado 5 (Normal): El paciente gira la cabeza con una amplitud completa de movimiento,

tanto hacia el lado derecho como el izquierdo, frente a la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente gira la cabeza con una amplitud completa de movimiento, tanto

hacia el lado derecho como el izquierdo, frente a una resistencia moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente gira la cabeza con una amplitud completa de movimiento,

tanto hacia el lado derecho como el izquierdo, sin resistencia.

Ilustración 254. Rotación del cuello




353


Posición del paciente: Sentado. El tronco y la cabeza

pueden apoyarse sobre un respaldo. Cabeza en posición de

equilibrio (Ilustración 255).

Posición del fisioterapeuta: De pie, frente al paciente.

Test: El paciente intenta girar la cabeza de un lado a otro,

manteniendo el cuello en posición de equilibrio (sin levantar ni

descender la barbilla).

Instrucciones al paciente: <<Gire la cabeza hacia la

izquierda todo lo que puede. Mantenga la barbilla a la misma

altura>>. Repetir posteriormente hacia el lado derecho.

Puntuación

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento de amplitud completa.

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación o visualización de cierta actividad contráctil a

nivel de los esternocleidomastoideos o en los músculos posteriores. No se realiza ningún

movimiento.


Tabla 14. Músculos de la rotación de cabeza y cuello

Músculos que intervienen

Recto posterior mayor

Oblicuo menor de la cabeza

Complejo menor

Esplenio de la cabeza

Complejo mayor

Esplenio del cuello

Recto anterior mayor de la cabeza

Largo del cuello (Oblicuo inferior)

Escaleno anterior


Ilustración 255.

Rotación de cuello,

grado 2, 1 y 0




354

Examen de los músculos del tronco

Extensión del tronco

Tabla 15. Músculos que intervienen en la extensión del tronco

Músculos primarios: Iliocostal torácico, iliocostal lumbar, dorsal largo torácico,

espinal torácico, semiespinal torácico, transverso-espinoso y rotadores torácicos y

lumbares.


ADM: Columna Torácica: De 0° a 0° Columna Lumbar: De 0° a 25°

Digástrico de la nica

Iliocostal cervical

Escaleno posterior

Dorsal largo

torácico

Espinal

torácico

Dorsal largo

torácico

Iliocostal

torácico

Espinal torácico

Transverso-

espinoso

Todos los

músculos son

bilaterales y su

inervación

segmentaria es

variable a lo largo

de la columna

torácica, lumbar e

incluso cervical

Iliocostal

torácico

Iliocostal

lumbar




355


1. Iliocostal torácico

2. Iliocostal lumbar

3. Dorsal largo torácico

4. Espinal Torácico

5. Semiespinal Torácico

6. Transverso-Espinoso

7. Rotadores torácicos y

lumbares

Costilla desde 12ª a

la 7ª

Cresta Iliaca, sacro

Sacro, Vértebras L1-

L5

Vértebras T11-T12,

Vértebras L1-L2

Vértebras T6-T10

(Apófisis

transversas)

Sacro,

Aponeurosis del

epiespinoso. Iliaco

(EISP), Ligamento

sacroiliacos,

Vértebras T1-T12

Vértebras

torácicas y lumbares

(Apófisis

Transversas)

Costilla desde 1ª a 6ª

Costilla 5-12

Vértebras L1-L3,

Vértebras T1-T12,

Costillas 2-12

Vértebras T1-T4

(o hasta T8)

Vértebras C6-T4


Vértebra inmediata

superior (puede abarcar

2-4 vértebras antes de

insertarse)

Vértebra

inmediatamente superior

(Apófisis espinosa)




356

Columna Lumbar


Nota: Los test para los grados 5 y 4 de la

extensión de la columna, son diferentes para las

regiones lumbar y torácica. A partir del grado 3, las

pruebas son conjuntas.


prono, con las manos cruzadas por detrás de

la cabeza.

Posición del fisioterapeuta: De pie, para sujetar las extremidades inferiores por

encima de los tobillos, cuando el paciente posee una potencia normal de la cadera

(Ilustración 256).

Posición alternativa: El fisioterapeuta

estabiliza las extremidades inferiores

utilizando el peso del cuerpo, con los brazos

atravesados sobre la pelvis, cuando el

paciente presenta una lesión en la extensión

de la cadera (Ilustración 257). Resulta

difícil sujetar la pelvis de forma adecuada,

cuando existe una lesión importante de

cadera.

Test: El paciente extiende la columna, hasta que todo el tórax se eleva de la mesa

(aparece el ombligo).

Instrucción del paciente: <<Levante la cabeza, hombros y pecho de la mesa>>.

Puntuación

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bien): El examinador distingue entre los músculos de grados

5 y 4 por las características de las respuestas. Los músculos de grado 5 se mantienen en un

Pruebas funcionales musculares de Daniels

Pruebas funcionales musculares de Daniels

Ilustración 256. Extensión de la columna

lumbar, grado 4 y 5

Ilustración 257. Posición alternativa cuando hay

una lesión en la extensión de cadera




357

tope; el músculo de grado 4 cede ligeramente debido a su elasticidad en la amplitud límite.

El paciente con músculos extensores de la espalda normales puede llegar con rapidez a la

amplitud límite y mantenerse en esa posición sin signos evidentes de esfuerzo. El paciente

con extensores de la espalda 4 puede llegar a la amplitud límite, pero oscila en esa posición

y muestra signos de esfuerzo.

Columna Torácica


Posición del paciente: Decúbito prono,

con la cabeza y parte superior del tronco fuera

de la mesa, a la altura del pezón (Ilustración

258


para sujetar las extremidades inferiores por

los tobillos.

Test: El paciente extiende la columna

torácica, hasta la posición horizontal (Ilustración 259).

Instrucción del paciente: <<Levante la cabeza, los hombros y el pecho hasta

la altura de la mesa>>

Ilustración 258. Posición del paciente

para la extensión de la columna torácica




358

Puntuación

Grado 5 (Normal): El paciente es capaz de levantar la

parte superior del tronco con rapidez desde su posición

flexionada hasta el plano horizontal (o más alto), con

facilidad y sin signos de esfuerzo.

Grado 4 (Bien): El paciente es capaz de elevar el tronco

hasta el plano horizontal, pero lo realiza con cierta

muestra de fatiga.

Columna lumbar y torácica

Grado 3 (Regular)

Posición del paciente: Prono, con los

brazos estirados pegados a los costados.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a

un lado de la mesa. Las extremidades

inferiores se sujetan por los tobillos.

Test: El paciente extiende la columna,

elevando el cuerpo de la mesa hasta que

aparezca el ombligo (Ilustración 260).

Instrucciones del paciente: <<Eleve la

cabeza, brazos y pecho de la mesa, tan alto

como pueda>>.

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo.

Pruebas Funcionales Musculares de

Daniels

Ilustración 259. Extensión del tronco,

columna torácica, grado 5 y 4

Ilustración 260. Extensión de la columna

lumbar y torácica, grado 3




359

Grado 2 (Mal), grado 1 (Escaso) y grado 0

(Nulo)

Estas pruebas son idénticas a las del grado 3,

pero en este caso el examinador debe palpar las

masas musculares extensoras de la columna lumbar

y torácica, a ambos lados de la columna. No es

posible aislar los músculos de forma individual

(Ilustración 261).

Puntuación


Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil, pero no se realiza

ningún movimiento.


Observaciones

1. El test para valorar la extensión del tronco debe estar precedido por tests

para valorar la extensión de la cadera y del cuello.

Cuando existe lesión en los extensores de la columna y los extensores de la

cadera son normales, el paciente no podrá elevar la parte superior del tronco de la

mesa. A su vez, la pelvis basculará posteriormente, mientras que flexionará la

columna lumbar (se comprime la parte inferior de la espalda).

2. Si el paciente presenta una paraplejia completa, el examen debe realizarse

en una mesa acolchonada. Se coloca con la pelvis y ambas piernas fuera de la mesa.

Esto ayuda a mantener la postura y el examinador sujeta la parte inferior del tronco,

completando así la estabilización. (Si no se dispone de una mesa, se necesita un

ayudante y la parte inferior del tronco se apoya sobre una silla.)

3. Cuando los extensores del cuello están lesionados, puede ser necesario que

el examinador sujete la cabeza cuando el paciente eleve el tronco.

Ilustración 261. Palpación de extensión del

tronco, grado 1 y 0




360

4. La posición de los brazos (cruzados por detrás de la cabeza) ayuda a

aumentar la resistencia, para los grados 5 y 4; el peso de la cabeza y los brazos es

imprescindible para sustituir la resistencia manual aplicada por el examinador.

Elevación de la pelvis

Tabla 16. Músculos que intervienen en la elevación de la pelvis

Músculo primario: Cuadrado de los lomos


ADM: Aproximación de la pelvis a las costillas inferiores; amplitud no precisada.


1. Cuadrado

de los lomos

Cresta iliocostal

Ligamento iliolumbar

transverso

L1-L4 (Costotransverso)

Costilla 12

Vértebras L1-L4

Cuadrado de

los lomos

Cuadrad

o de los

lomos

T12-L3




361

* Otros: Dorsal ancho, Oblicuo externo del abdomen, Oblicuo interno del

abdomen e Iliocostal lumbar


Posición del Paciente: En decúbito supino o

prono con la cadera y la columna lumbar en

posición neutra o ligera extensión. El paciente se

sujeta a los bordes de la mesa para sostener cuando

se aplica la resistencia.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a los

pies de la mesa, de cara al paciente. Ambas manos

sujetan el miembro que se va a examinar,

inmediatamente por encima del tobillo y tira caudalmente de forma uniforme y

constante. La resistencia se aplica en forma de tracción (Ilustración 262).

Test: El paciente eleva la pelvis sobre un lado y así aproxima el borde de la pelvis

al margen costal inferior.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la pelvis para aproximarla a las costillas.

Manténgase así. No permita que le descienda la pierna>>.

Puntuación

Grado 5 (Normal): Este movimiento no se puede atribuir solamente al músculo cuadrado

de los lomos y es uno de los que toleran mayor intensidad de resistencia sin ceder con

facilidad cuando los músculos que intervienen son normales.

Ilustración 262. Elevación de la pelvis,

grado 5 y 4




362

Grado 4 (Bien): El paciente tolera una resistencia moderada. La valoración de este

movimiento requiere interpretación clínica adicional.

Grado 3 (Regular) y grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Supino o

prono, con la cadera y a columna lumbar en

posición neutra o ligera extensión.


a los pies de la mesa, de frente al paciente.

Una mano sujeta la pierna por encima del

tobillo; la otra mano se coloca debajo de la

rodilla, para mantener ligeramente elevada la pierna y disminuir el rozamiento.

Test: El paciente ladea la pelvis unilateralmente para aproximar el borde de la

pelvis a las costillas inferiores (Ilustración 263).

Instrucciones al paciente: <<Aproxime su pelvis a las costillas>>.

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo.


Grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo)

Estos grados deber ser evitados, en beneficio de la exactitud clínica. El músculo al

que se le atribuye principalmente la elevación de la pelvis se sitúa en la profundidad de

las masas musculares paraespinales y es muy difícil de palpar. En los pacientes que

presentan una atrofia generalizada del tronco o sufren una inanición grave es posible la

palpación de la actividad de los músculos paraespinales, y con cierta probabilidad,

aunque no de forma concluyente también se palpa el cuadrado de los lomos.

Ilustración 263. Elevación de la pelvis, Grado 3

y 2




363

Sustitución: El paciente intenta sustituir este movimiento, principalmente,

con una flexión lateral del tronco, utilizando los músculos abdominales. Los

extensores de la columna pueden utilizarse sin el cuadrado de los lomos. En ninguna

exploración puede detectarse una inactividad del cuadrado de los lomos.

Flexión del tronco

Tabla 17. Músculos que intervienen en la flexión del tronco

Músculo primario: Recto del abdomen


ADM: De 0° a 80°


1. Recto

del abdomen

Pubis ( Tubérculo sobre la

cresta y sínfisis)

Costilla 5-7

Esternón

Recto del

abdomen

Recto del

abdomen

T7-T12




364

* Otros: Oblicuo interno del abdomen, Oblicuo externo del abdomen, Psoas mayor y

Psoas menor

Grado 5 (Normal)

Posición del paciente: Decúbito supino,

con las manos cruzadas por detrás de la cabeza.


lado de la mesa, a la altura del pecho del

paciente, para poder verificar si la escápula se

eleva de la mesa durante la prueba. Para un

paciente sin otra lesión muscular, el

examinador no necesita tocar al paciente

(Ilustración 264). Sin embargo, si el paciente

presenta una lesión en los flexores de la cadera,

el examinador debe sujetar la pelvis, inclinando

sobre el mismo con los antebrazos atravesados

(Ilustración 265).

Test: El paciente flexiona el tronco toda la

amplitud del movimiento hasta que la escápula se eleva de la mesa, como para

sentarse.

Instrucciones del paciente: <<Dobla la barbilla y despegue la cabeza, los

hombros y los brazos de la mesa, como para sentarse>>

Puntuación

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo hasta que los ángulos

inferiores de la escápula se elevan de la mesa (el peso de los brazos actúa como resistencia).

Ilustración 264. Flexión del tronco, Grado

5

Ilustración 265. Flexión de tronco, con

lesión de los flexores de cadera




365

Grado 4 (Bien)

Posición del paciente: Supino, con los

brazos cruzados sobre el pecho (Ilustración

266).

Test: Excepto la posición del paciente, el

resto de la prueba es idéntica a la del grado 5.

Puntuación

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo y eleva el tronco hasta que la

escápula no contacta con la mesa. La resistencia que ejerce el peso de los brazos es menor en

esta posición.

Grado 3 (Regular)

Posición del paciente: Supino, con los

brazos extendidos al frente, por encima y

paralelo al cuerpo (Ilustración 267).

Test: Excepto la posición del paciente, el

resto de la prueba es idéntica a la del grado 5. El

paciente flexiona el tronco hasta que los ángulos

inferiores de la escápula se elevan de la mesa.

Esta postura con los brazos extendidos <<Neutraliza>> la resistencia, al aproximar el

peso de los brazos al centro de gravedad.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la cabeza, los hombros y brazos de la

mesa>>.

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo y flexiona el tronco hasta

que los ángulos inferiores de la escápula no contactan con la mesa.

Ilustración 266. Elevación de la pelvis,

Grado 4

Ilustración 267. Flexión del tronco,

Grado 3




366


La exploración de la flexión del tronco está

bastante definida para los grados 5, 4, y 3. A partir

del grado 2, los resultados pueden ser ambiguos,

pero la observación y la palpación son esenciales

para obtener unos resultados justificables. De forma

sucesiva, desde el grado 2 al 0, debe pedirse al

paciente que eleve la cabeza (grado 2), que realice una inclinación hacia adelante con

ayuda (grado 1) o que tosa (grado 1).

Posición del paciente: Supino, con los brazos pegados a los costados. Rodillas

flexionadas.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a un lado de la mesa. La mano que va a

realizar la palpación se coloca en línea media del tórax, sobre la línea alba, y los

cuatro dedos de ambas manos se utilizan para palpar el recto del abdomen

(Ilustración 268).

Test e instrucciones al paciente: El examinador realiza las pruebas para los

grados 2, 1 y 0, de forma que pueda percibir si existe actividad contráctil.

Puntuación

Secuencia 1: Elevación de la cabeza. Se pide al

paciente que eleve la cabeza de la mesa. Si la

escápula no se eleva de la mesa, el grado 2 (Mal). Si

el paciente no puede elevar la cabeza, se continúa

con la secuencia 2 (Ilustración 269).


Grado 2, 1 y 0


Grado 2, 1 y 0, secuencia 1




367

Secuencia 2: Inclinación hacia adelante con

ayuda. El examinador mueve la parte superior del

tronco y la cabeza, elevándolos de la mesa y pide al

paciente que la incline hacia adelante. Si deprime

las costillas, el grado es 2 (Mal). Si no hay depresión

costal, pero se produce una contracción visible o

palpable, el grado asignado es 1 (Escaso). Si no

existe actividad, el grado es 0; se continúa con la secuencia 3 (Ilustración 270).

Secuencia 3: Tos. Se pide al paciente que tosa. Si

tose y se produce una depresión costal, el grado es 2

(Mal). (Si el paciente tose, aparte de su eficacia, los

músculos abdominales actúan automáticamente). Si

el paciente no puede toser, pero existe cierta

actividad palpable del recto abdominal, el grado es

1 (Escaso). La falta de actividad contráctil

demostrable corresponde al grado 0 (Nulo) (Ilustración 271).

Observaciones

1. Los test para evaluar la flexión del tronco deben estar precedidos por test

para examinar la flexión del cuello. Esto permite tener en cuenta las lesiones

cervicales (Si existen) y realizar la sujeción adecuada.

2. En todas las pruebas debe observarse la desviación del ombligo. (No debe

confundirse con la respuesta a un ligero movimiento, que provoca una actividad

refleja superficial). Si existen diferencias de potencia entre los segmentos del recto

abdominal, se produce una desviación del ombligo, como respuesta al test, hacia la

porción más fuerte (es decir, craneal, cuando son más frecuentes los segmentos

superiores, y caudal, si son más fuertes los inferiores).








368

3. Si los músculos abdominales son débiles, la acción opuesta de los flexores

de la cadera puede originar una lordosis lumbar. Cuando esto ocurre, el paciente

debe colocarse con las caderas en flexión y los pies apoyados en la mesa, paro no

permitir que los flexores de la cadera intervengan en el movimiento de la prueba.

4. Si los músculos extensores de la columna lumbar son débiles, la contracción

de los músculos abdominales puede producirse una inclinación posterior de la

pelvis. En este caso la tensión de los flexores de la cadera resulta útil para

estabilizar la pelvis, y así el examinador deberá colocar al paciente con la cadera

en extensión.

Rotación del tronco

Tabla 18. Músculo que intervienen en la rotación del tronco

Músculo primario: Oblicuo externo e interno del abdomen


Oblicuo

interno del

abdomen

Oblicuo

externo del

abdomen

N.

abdominogenitales

Oblicuo

externo

del

abdomen

T7-T12

Oblicuo

externo

del

abdomen

T8-T12




369

ADM: De 0° a 45°


1.Oblicuo

externo del

abdomen

2.Oblicuo

interno del

abdomen

Costilla 4-12 (Digitaciones)

Cresta iliaca

Fascia toracolumbar

Cresta iliaca

Costillas 9-12 (Borde inferior)

Costilla 7-9 (Cartílagos)

Pubis (Línea pectínea)

* Otros: Dorsal ancho, Recto del abdomen y los músculos profundos de la espalda (un

lado)

Grado 5 (Normal)

Posición del paciente: Decúbito supino, con

las manos cruzadas por detrás de la cabeza.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a un lado

de la mesa, a la altura de la cintura del paciente.

Test: El paciente flexiona el tronco y gira

hacia un lado. Este movimiento se repite después

haca el lado contrario, para poder examinador los

músculos de ambos lados.

Ilustración 272. Rotación del tronco,

Grado 5


Daniels




370

El codo derecho se aproxima a la rodilla

izquierda para evaluar los oblicuos externos

derechos (Ilustración 272). El codo izquierdo se

aproxima a la rodilla derecha para valorar los

oblicuos internos derechos (Ilustración 273).

Cuando el paciente rota hacia un lado, el músculo

oblicuo interno se palpa en el lado hacia el que se

gira; el oblicuo externo se palpa en el lado opuesto

a la dirección del giro.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la

cabeza y los hombros y lleve su codo derecho

hacia su rodilla izquierda>>. Después: <<Eleve la cabeza y los hombros y lleve el codo

izquierdo hacia su rodilla derecha>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): La escápula corresponde al lado de la función del oblicuo externo que

debe elevarse de la mesa, para que se le asigne el grado 5 (Normal).

Grado 4 (Bien)

Posición del paciente: Decúbito Supino, con los

brazos cruzados sobre el pecho (Ilustración 274 y

275).

Ilustración 273. Evaluación de oblicuos

internos derechos


Grado 4


Daniels




371

Test: Excepto la posición del paciente, el resto de la prueba es idéntica a la del

grado 5. La prueba se realiza primero hacia un lado y

después hacia el contrario.

Puntuación:

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento

completo y rota el tronco hasta que la escápula no contacta

con la mesa. La resistencia que ejerce el peso de los brazo

es menor en esta posición.

Grado 3 (Regular)

Posición del paciente: Supino, con los brazos

extendidos hacia el frente, por encima del plano del

cuerpo.

Test: Idénticas posiciones e instrucciones que

para el grado 5. La prueba se realiza primero hacia el

lado izquierdo (Ilustración 276) y después hacia el

derecho (Ilustración 277).

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente puede elevar la escápula

de la mesa. El fisioterapeuta puede utilizar una mano para

comprobar la elevación escapular.

Pruebas funcionales musculares de

Daniels

Ilustración 275. Palpación en la

Rotación del tronco, Grado 4


Grado 3, hacia el lado izquierdo


Grado 3, hacia el lado derecho




372

Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Supino, con los brazos extendidos hacia adelante por

encima del nivel del cuerpo.


lado de la mesa, a la altura de la cintura del

paciente. El examinador palpa el oblicuo externo,

primero en un lado y después en el otro, con una

mano colocada en la porción lateral de la pared

abdominal anterior, por debajo del reborde costal

(Ilustración 278). Continúa palpando el músculo

distalmente, siguiendo la dirección de sus fibras,

hasta llegar a la espina ilíaca superior anterior (EISA).

Al mismo tiempo palpa el oblicuo interno de lado opuesto del tronco. Se sitúa debajo

del oblicuo externo y sus fibras se dirigen en la dirección diagonal contraria.

El examinador debe realizar la valoración con ambas manos como si estuvieran

dentro de los bolsillos de un pantalón o sujetando un abdomen con dolor.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la cabeza e intenta llegar hasta su rodilla

derecha>>: (Repetir hacia el lado izquierdo para explorar el músculo del lado

contrario).

Test: El paciente intenta elevar el cuerpo y girar hacia el lado derecho. Repite

hacia el lado izquierdo.

Puntuación

Grado 2 (Mal): El paciente es incapaz de elevar el ángulo inferior de la escápula del lado

del oblicuo externo que se está explorando. No obstante, el examinador debe observar una

depresión costal durante la realización de la prueba.


Grado 2




373


Posición del paciente: Supino, con los brazos a

los lados. Caderas flexionadas con los pies apoyados

en la mesa.

Posición del fisioterapeuta: Se sostiene la

cabeza cuando el paciente intenta girar hacia un lado

(Ilustración 279) (colocado en el lado contrario en la

prueba siguiente). En condiciones normales, los

músculos abdominales sostienen el tronco cuando se eleva la cabeza. En los pacientes

con lesión de estos músculos, la cabeza apoyada permite al mismo tiempo realizar la

actividad muscular abdominal, sin tener que soportar todo el peso de la cabeza.

Una mano palpa los oblicuos internos del lado hacia el que gira el paciente y los

oblicuos externos del lado contrario al giro. El examinador ayuda al paciente a elevar

la cabeza y los hombros ligeramente y girar hacia un lado. Esta técnica se utiliza cuando

la lesión de los músculos abdominales es severa.

Instrucciones al paciente:<<Intenta levantarse y girar hacia la derecha>>

(Repetir hacia el lado izquierdo).

Test: El paciente trata de flexionar el tronco y girar hacia cada lado.

Puntuación

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil de los

músculos.

Grado 0 (Nulo): No se detecta actividad contráctil en los oblicuos internos o externos.

Sustitución por el pectoral mayor: El hombro se encogerá o elevará de la mesa y

existe una rotación limitada del tronco.

Ilustración 279. Rotación del

tronco, Grado 1 y 0




374

Observaciones

1. En todas las pruebas debe observarse la desviación del ombligo, que se

moverá hacia el cuadrante de mayor potencia, cuando no existe uniformidad en la

fuerza presente en los músculos oblicuos opuestos.

2. El abombamiento de la caja costal indica una lesión de los oblicuos

externos.

3. Cuando los flexores de la cadera son débiles el examinador debe estabilizar

la pelvis.

4. Para provocar que los abdominales actúen automáticamente, el examinador

puede oponer resistencia al movimiento diagonal inferior del brazo y al

movimiento hacia fuera del miembro inferior.

Inspiración (Reposo)

Tabla 19. Músculos que intervienen en la inspiración

Músculo primario: Diafragma e intercostales externos.

Intercostales

externos

Intercostales

internos

Transverso

del abdomen

Diafragma




375


ADM: La amplitud normal de movimiento de la pared torácica durante la inspiración

reposada es de unos 2 cm, variando según el sexo. La expansión normal del tórax durante

la inspiración forzada varía entre 5 a 6 centímetros, a nivel de la apófisis xifoides.


1. Diafragma

Esternal

Costal

Lumbar

2. Intercostales

externos

Xifoides (Posterior)

Costilla 7-12

L1-L3

Costillas 1-11 (Borde inferior)

Centro frénico del

diafragma

Costillas 2-12 (Borde

superiores)

* Otros: Intercostales interno, intercostales medios y Supracostal.

N. frénico (C4,

con C3 y C5) para

el diafragma

Intercostales

externos,

intercostales

internos,

intercostales

medios (N.

Intercostal T1-

11, parte de cada

nervio espina

segmentario,

bilateral)




376

Inspiración (Reposo)

Diafragma e intercostales

Exploración preliminar

El paciente debe tener el tórax descubierto, así como las áreas abdominales necesarias

para observar los movimientos del tórax y paredes abdominales. Se observan los patrones

respiratorios normales y las diferencias de los patrones respiratorios normales y las

diferencias de movimientos entre el tórax y la región epigástrica apreciando cualquier

movimiento de los músculos cervicales y abdominales.

La elevación epigástrica y el abombamiento del reborde costal durante la respiración

indican que el diafragma está actuando. La elevación a ambos lados de la línea alba debe ser

simétrica. Durante la inspiración tranquila, la elevación epigástrica refleja el movimiento

descendente del diafragma sobre un espacio intercostal.

Cuando existe un mayor esfuerzo inspiratorio, el diafragma puede desplazarse a través de

tres o más espacios intercostales.

Una elevación y expansión laterales de las costillas es indicativa de actividad intercostal

durante la inspiración. La expansión torácica de esfuerzo es de 5 a 6 centímetros (puede

sobrepasar 7,5 centímetros en los jóvenes muy activos y en los atletas)

Diafragma

Todos los grado (de 5 a 0)


de la mesa, a nivel del pecho. Una mano se apoya

ligeramente en el abdomen, en la región epigástrica,

inmediatamente por debajo del apéndice xifoides

(Ilustración 280). La resistencia se aplica (esa misma

mano) hacia abajo.

Ilustración 280. Palpación del

diafragma




377

Test: El paciente inspira con el máximo esfuerzo y mantiene la inspiración

máxima.

Instrucciones al paciente: <<Inspire profundamente… todo lo que pueda….

Manténgase así. Empuje contra mi mano. No permita que le aplaste>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta la inspiración máxima (Epigástrica) y se mantiene

frente a la máxima resistencia. Un diafragma de grado 5

soporta una elevada resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta la inspiración

máxima, pero cede frente a una resistencia fuerte.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta la inspiración

máxima, pero no soporta la resistencia manual.

Grado 2 (Mal): Se observa una elevación epigástrica, sin

poder completar la expansión inspiratoria máxima.

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil debajo de la cara

interna de las costillas inferiores, siempre que los músculos abdominales estén relajados

(Ilustración 281). Otro método para detectar el mínimo movimiento epigástrico consiste en

pedir al paciente que <<Olfatee>> con la boca cerrada.

Sustitución: El paciente intenta sustituir el diafragma lesionado mediante la

hiperextensión de la columna lumbar, en un esfuerzo para aumentar la respuesta a la

resistencia ejercida por la mano del examinador.

Los músculos abdominales también pueden intervenir, pero ambos movimientos son

intentos fallidos para seguir las instrucciones de empujar oponiéndose a la mano del

examinador.

Ilustración 281. Palpación de la cara

interna de las costillas inferiores




378

Músculos intercostales

Un procedimiento indirecto consiste en la medición de la diferencia de la amplitud de

expansión torácica entre la inspiración máxima y la circunferencia pectoral al final de la

espiración máxima.

Puntuación

No existen los grados clásicos del 5 al 0, en el caso de los músculos intercostales. En vez de

ello, se utiliza una cinta métrica de metal flexible o de tela para medir la expansión torácica.

Posición del paciente: Supino sobre una

superficie dura. Brazos estirados pegados a los

costados.


lado de la mesa. Se coloca la cinta métrica

ligeramente apretada alrededor del tórax, a nivel

de la apófisis xifoides del esternón (Ilustración

282).

Test: El paciente mantiene la máxima

inspiración para medirla y después mantiene la espiración máxima para una segunda

medición. (Se puede utilizar un neumógrafo para este propósito, si se dispone del

mismo). La diferencia entre estos dos valores se registra como la expansión del tórax.

Instrucciones al paciente: <<Tome aire y manténgalo dentro. Ahora expulse

todo el aire lentamente>>.

Ilustración 282. Medición de la amplitud

de la expansión torácica




379

Espiración Forzada

Tabla 20. Músculos de la espiración forzada

La tos se utiliza con frecuencia para la valoración clínica de la espiración forzada. Una tos

efectiva requiere la utilización de todos los músculos que participan en la espiración, a

diferencia de la espiración tranquila, que se debe a la relajación pasiva de los músculos

inspiratorios. Debe tenerse presente, no obstante, que el paciente puede no presentar una tos

eficaz debido a un fallo en el control laríngeo o por una capacidad vital baja.

Puntuación

En este caso, no se aplican los grados musculares habituales, sino la siguiente escala, para

evaluar la tos:

Funcional: Normal o con una lesión leve.

*Expulsión vigorosa o explosiva del aire.

*Volumen sostenido y claramente audible.

*Capaz de expulsar secreciones de la vía aérea


Oblicuo externo

abdominal

Costillas 4-12 Cresta ilíaca

Oblicuo interno

abdominal

Cresta ilíaca

Ligamento inguinal

Costilla 9-12

Pubis (Línea pectínea)

Transverso del

abdomen

Cresta iliaca

Costilla 7-12

Línea alba

Cresta púbica

Recto del abdomen Costilla 5-7

Esternón

Pubis (Tubérculo sobre la

cresta y sínfisis)

Intercostales medios Costillas 1-11 Costillas 2-12




380

Débilmente funcional: La lesión moderada que afecta al grado de movimiento o

resistencia activa.

*Disminución del volumen y del movimiento del aire.

*Aparición de mayor dificultad.

*Se requieren varios intentos para despejar la vía aérea,

Afuncional: Lesión grave

*No se despeja la vía aérea.

*No se expulsa el aire.

* Los esfuerzos para toser se reducen a un intento de aclarar la garganta.

Nulo: Ausencia de tos.




381

Examen de los músculos de la extremidad superior

Ilustración 283. Movimientos de la Escápula

Imagen de Pruebas Funcionales Musculares de Daniels




382

Abducción y rotación superior de la escápula

Tabla 21. Músculos que intervienen en la abducción y rotación superior de la escápula

Músculo primario: Serrato anterior (Mayor).


ADM: No se dispone de valores fiables.


1. Serrato Mayor. Costillas 1-8 mediante

digitaciones.

Aponeurosis de los

intercostales.

Ángulo superior, borde

vertebral y ángulo inferior de la

cara anterior de la escápula.

* Otros: Trapecio (Fibras superiores).

Con frecuencia el serrato es un músculo que se evalúa de forma incorrecta, quizá debido

a que su disposición y su movimiento óseo son muy distintos a los de las estructuras axiales.

La técnica que se recomienda en este caso, por su fiabilidad, consiste en guardar los

principios cinéticos y patologicocinéticos conocidos. No obstante, los músculos escapulares

requieren exploración dinámica adicionales con electromiografía (EMG), resonancia

Serrato mayor

N. del Serrato

mayor C5-C7




383

magnética (RM) u otros sistemas de tecnología moderna, antes de poder establecer un

diagnóstico funcional completamente seguro de los mismos.


La observación de las escápulas, tanto en reposo como

durante la flexión activa y pasiva del hombro, forma parte

de la exploración rutinaria para la valoración. Se examina al

paciente sentado, sin respaldo, con las manos sobre las

rodillas.

Se palpan los bordes vertebrales de ambas escápulas con

los pulgares; se coloca la membrana del pulgar debajo del

ángulo inferior; los dedos se extienden rodeando los bordes

axilares (Ilustración 284).

Reconocimiento previo a la exploración:

1. Posición y simetría de la escápula. Se determina la posición de la escápula en reposo

y la simetría de ambos lados:

La escápula normal se sitúa cerca de la caja costal, con el borde vertebra casi paralelo

y a 2.5 de las apófisis espinosas. El ángulo inferior se sitúa profundamente. Cuando

el ángulo inferior de la escápula está ladeado de la caja costal, se debe comprobar la

contractibilidad del pectoral menor, si existe una lesión en el trapecio o una

deformación espinal.

La postura anormal más llamativa de la escápula es la <<alada>>, en la que el borde

vertebral se separa de la caja torácica, señal indicativa de una lesión en el serrato.

Otras posiciones anormales consisten en la aducción y rotación inferior.

2. Amplitud de movimiento de la escápula. Del total de 180° de la flexión anterior del

hombro, 120° corresponden al movimiento glenohumeral y 60° al movimiento

Imagen de Pruebas funcionales

musculares, Daniels


preliminar, palpación de los bordes

vertebrales de la escápula




384

escapular. Esto es real, no obstante, cuando ambos movimientos se consideran

aisladamente, pero no trabajan de esa forma. Sería más exacto señalar que los

movimientos glenohumeral y escapular son sincronizados a partir de los 60° y hasta

los 150°.

Se eleva pasivamente el brazo a examinar, en una flexión anterior, hasta colocarlo

completamente por encima de la cabeza, para determinar la movilidad escapular. La

escápula debe comenzar a rotar a partir de los 60°, aunque existe una gran variedad

individual. La rotación escapular continúa hasta, aproximadamente, los 150° a los

160° de flexión completa.

Se verifica si la escápula se mantiene básicamente en reposo durante las flexiones del

hombro inferiores a 60° (la posición varía según los individuos). Cuando la escápula

se mueve por debajo de los 60° de movimiento de la articulación glenohumeral, es

decir, si se mueven al mismo tiempo, existe una limitación del movimiento

glenohumeral, pero la escápula puede completar o incluso, superar la amplitud del

movimiento completo. A partir de los 60°, y hasta los 150° ó 160°, tanto en el

movimiento activo como pasivo, la escápula se mueve al unísono con el húmero.

3. El serrato debe ser examinado siempre con el hombro flexionado, para minimizar su

acción sinérgica con el trapecio.

Cuando la posición de la escápula en

reposo es normal, se pide al paciente que

eleve el brazo a examinar por encima de la

cabeza, en el plano sagital. Cuando el brazo

se eleva correctamente más de 90°, se

observa la dirección y amplitud del

movimiento que se produce. Generalmente

la escápula rota hacia adelante, en un

movimiento controlado por el serrato, y

cuando el movimiento es errático, el

serrato se encuentra probablemente Imagen de Pruebas funcionales musculares,

de Daniels, 6ta edición

Ilustración 285. Amplitud del movimiento del

borde vertebral de la escápula desde la

posición inicial




385

lesionado. La amplitud del movimiento que realiza el borde vertebral desde su

posición inicial mide la anchura de dos dedos (Ilustración 285). Cuando el paciente

es capaz de elevar el brazo con una ración simultánea y rítmica de la escápula hacia

adelante, se procede a realizar las pruebas de exploración para los grados 5 y 4.

4. Cuando la posición de la escápula en reposo es anormal (es decir, en aducción o

aleteando), el paciente no podrá flexionar el brazo más de 90°. Se procederá a realizar

las pruebas de exploración descritas para los grados 2, 1 y 0.

Al serrato anterior no se le puede asignar una puntuación superior a la otorgada a la

flexión del hombro. Cuando el deltoides está lesionado, desaparece la palanca de la

fuerza para la exploración y no puede utilizarse el brazo para aplicar resistencia.

Grado 5 (normal) y 4 (bien)

Posición del paciente: En sedestación sobre

un extremo o lado de la mesa, los brazos sobre las

rodillas.

Posición del fisioterapeuta: De pie en el

lado correspondiente a la escápula a explorar. La

mano que aplica la resistencia se coloca en el

brazo proximal a la articulación del codo

(Ilustración 286); la otra mano utiliza la membrana del pulgar y el dedo índice para

palpar los bordes de la escápula en el ángulo inferior y a lo largo de los bordes vertebral

y axilar.

Test: El paciente eleva el brazo hasta 130° de flexión con el codo extendido. La

escápula debe rotar superiormente y separarse sin aletear.

Instrucciones al paciente: «Eleve el brazo hacia el frente hasta su cabeza con el

codo recto, manténgase así y no permita que le haga descender el brazo»

Ilustración 286. Abducción y rotación

superior de la escápula, Grado 5 y 4




386

Puntuación

Grado 5 (Normal): La escápula mantiene su posición separada y en rotación frente a la

máxima resistencia la cual se aplica sobre el brazo; por encima del codo, en dirección hacia

abajo.

Grado 4 (Bien): La escápula cede frente a la máxima resistencia aplicada sobre el brazo. La

articulación glenohumeral se mantiene rígida, en presencia de un deltoides potente, pero el

serrato cede y la escápula se aproxima y rota hacia abajo.

Grado 3 (regular)

Posición del paciente: La misma que

para los grados 4 y 5.

Posición del Fisioterapeuta: De pie en el

lado correspondiente a la escápula a explorar.

Una mano utiliza la membrana del pulgar y el

dedo índice para palpar los bordes de la

escápula en el ángulo inferior y a lo largo de los

bordes vertebral y axilar.

Test: El paciente eleva el brazo hasta los 130° de flexión de hombro, con el codo

extendido (Ilustración 287).

Instrucciones al paciente: «Eleve el brazo hacia el frente por encima de su

cabeza»

Puntuación

Grado 3 (Regular): La escápula ejecuta el movimiento completo, sin aletear, pero no tolera

ninguna resistencia, excepto la del peso del brazo.


superior de la escápula, Grado 3




387

Test alternativo para los grados 5, 4 y 3

Posición del paciente: En sedestación, sin respaldo con el brazo hacia delante

flexionado a 130° y después se estira en ese plano (sagital) todo lo que sea posible.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado de la escápula a explorar. La

mano utilizada para aplicar la resistencia (solo para grados 5 y 4) sujeta el antebrazo

por encima de la muñeca y ejerce una fuerza hacia abajo y atrás. La otra mano sujeta

el tronco por debajo de la escápula para impedir la rotación del tronco. El Ft. elige un

punto del techo o pared que sirva como referencia, hacia donde el Paciente debe

tender su brazo para alcanzar los 130° de flexión.

Test: El paciente separa y rota superiormente la escápula, extendiendo y

elevando el brazo hasta 130° de flexión (Grado 3). Para el grado 4 el Paciente

mantendrá esta posición bajo una resistencia moderada y para el grado 5 bajo una

resistencia máxima.

Instrucciones al paciente: «Eleve el brazo y apunte hacia la referencia de la

pared»

Grado 2 (mal)

Posición del paciente: En sedestación sin

respaldo, con el brazo flexionado a más de 90° y

sostenido por el Ft.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a lado de

la escápula a examinar. Una mano sostiene el

antebrazo del Paciente por el codo, manteniéndolo

sobre el plano horizontal. La otra mano se coloca en el

ángulo inferior de la escápula, con el pulgar situado a

Ilustración 288. Test alternativo para la Abducción y rotación superior de la escápula




388

lo largo del borde axilar y los dedos a lo largo del borde vertebral (Ilustración 288).

Test: El Fisioterapeuta palpa el movimiento escapular con una presión ligera

sobre la escápula, en el ángulo inferior, procurando no limitar o ejercer una resistencia

sobre el movimiento. Se observa la escápula para detectar el aleteo.

Instrucciones al paciente: «Mantenga el brazo en esta posición (Más de 90°),

relájelo; ahora manténgalo de nuevo, relájelo»

Puntuación:

Grado 2 (Mal): La escápula se separa y rota superiormente cuando el paciente trata de

mantener el brazo en posición elevado, la lesión reside en los músculos glenohumerales. Al

serrato se le asigna el grado 2. El grado 2- (Mal-) se asigna cuando la escápula no se separa

uniformemente y no rota hacia arriba sin el peso del brazo, o si la escápula se gira hacia la

columna vertebral.

Grado 1 (escaso) y grado 0 (nulo)

Posición del paciente: Mismo que

para el grado 2.


enfrente del Paciente del lado de la escápula a

examinar. Sostiene el brazo del Paciente por

el codo manteniéndolo por encima de los 90°

y con la yema de los dedos de la otra mano

palpa el serrato (Situado frente al ángulo

inferior, a lo largo del borde axilar)

(Ilustración 289).

Test: El Paciente trata de sostener el brazo en la posición de la prueba.

Instrucciones al paciente: «Intente sostener el brazo en esta posición».


superior de la escápula, Grado 1 y 0




389

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil de los músculos.


Observaciones

1. La posición en decúbito supino aunque resulta óptima para aislar el serrato,

no se recomienda para ningún nivel de puntuación ya que esta posición permite

muchas sustituciones que pueden no ser detectadas. La mesa proporciona una

sujeción adicional a la escápula y así no ‘‘aletea’’, el estiramiento del brazo puede

realizarlo el pectoral mayor.

2. Cuando el tríceps braquial está lesionado, se realiza la supinación del

antebrazo o se ayuda manualmente al codo a mantener la posición extendida. En

ningún caso se debe ayudar a la flexión humeral.




390

Elevación de la escápula

Tabla 22. Músculos que intervienen en la elevación de la escápula

Músculo primario: Trapecio, fibras superiores.




1. Trapecio

Fibras

superiores.

2. Angular

del

omóplato.

Protuberancia occipital

externa, tercio interno de la

línea curva occipital.

Ligamento cervical

posterior.

Apófisis transversas de las

vértebras C1-C4.

Clavícula (Tercio exterior del

borde posterior del acromion).

Borde vertebral y ángulo

superior-interno de la escápula.

* Otros: Romboideo mayor, romboideo menor.

Trapecio,

fibras

superiores

Angular del

omóplato

Espinal XI

(Trapecio)

Angular del

omóplato C3-C4

N. del angular (N.

Dorsalis scapulae) C5




391

Grado 5 (normal y 4 (bien)

Posición del paciente: En sedestación, sobre un

extremo o lado de la camilla con las manos relajadas

sobre sus rodillas.

Posición del fisioterapeuta: De pie, por detrás

del paciente. Las manos sobre ambos hombros para

aplicar resistencia hacia abajo.

Test: El Paciente eleva los hombros (Conocido

coloquialmente como ‘‘encogerse de hombros’’). La

prueba se realiza con ambos hombros simultáneamente (Ilustración 290).

Instrucciones al paciente: «Encojase de hombros» «Eleve los hombros hacia las

orejas, manténgase así, no permita que le empuje hacia abajo»

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente encoge los hombros, ejecutando el movimiento completo y

se mantiene a la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente encoge los hombros y se mantiene frente a una resistencia de

fuerte a moderada. Los músculos del hombro pueden ceder en el punto límite.

Grado 3 (regular)

Posición del paciente y del fisioterapeuta: La

misma que para los grados 4 y 5 solo que no se

aplicará resistencia al movimiento (Ilustración 291).

Test: El Paciente eleva ambos hombros en toda

la ADM.

Instrucciones al paciente: «Encojase de

hombros» «Eleve sus hombros hacia las orejas»

Ilustración 290. Elevación de la

escápula, Grado 5 y 4


escápula, Grado 3




392

Puntuación:

Grado 3 (Regular): El paciente eleva los hombros, ejecutando el movimiento completo sin

resistencia.

Grado 2 (mal), grado 1 (escaso) y cero (nulo)

Posición del paciente: En decúbito prono o

supino, completamente sostenido por la mesa, si se

coloca en prono la cabeza se ladea hacia un lado

(Ilustración 292), si es en supino la cabeza se deja

en equilibrio.


lado de la escápula a examinar. Sostiene el hombro

con la palma de una de sus manos y con los dedos

de la otra mano palpa el trapecio fibras superiores

(cerca de su inserción por encima de la clavícula o

adyacente a las vértebras cervicales).

Test: Con el fisioterapeuta sosteniendo el hombro, el paciente lo eleva hacia la

oreja (Normalmente solo se evalúa un lado a la vez).

Instrucciones al paciente: «Eleve el hombro hacia la oreja».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada, en la posición de

mínimo efecto gravitatorio.

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil a nivel de las fibras

superiores del trapecio, a nivel de la clavícula o del cuello. El músculo Angular del omóplato

se sitúa en un plano más profundo y es difícil de palpar en el cuello (entre el

esternocleidomastoideo y el trapecio). Puede detectarse a nivel de su inserción sobre el borde

vertebral de la porción superior de la escápula en la espina escapular.


escápula, Grado 2, 1 y 0




393

Grado 0 (Nulo): No es palpable cierta actividad contráctil.

Sustituciones

1. Sustitución por los romboideos: En pacientes con lesión en los elevadores

del hombro, los romboideos tienden a sustituir su función (Considerando que

normalmente ellos ayudan). En estos casos, durante los esfuerzos fallidos por

encoger el hombro, el ángulo inferior de la escápula se mueve medialmente hacia

la columna vertebral (aducción escapular) y también puede producirse un

movimiento hacia abajo (rotación inferior).

Observaciones

1. Es importante examinar los hombros y la escápula del Paciente por detrás y

detectar cualquier asimetría en la altura de los hombros, volumen muscular o

‘‘aleteo’’ escapular.

2. Cuando está contraindicada la postura sentada por cualquier causa, las

pruebas para los grados 5 y 4 en supino resultan inexactas. Cuando la prueba para

el grado 3 se realiza en supino, en el mejor de los casos requerirá una resistencia

manual, ya que la resistencia gravitatoria es neutralizada.

3. Cuando la posición en decúbito prono no resulta cómoda, se pueden realizar

las pruebas para los grados 2, 1 y 0 en supino, pero la palpación no será óptima.

4. En decúbito prono, la cabeza ladeada ofrece una desventaja. Cuando la

cabeza se ladea hacia un lado, aumenta la actividad del trapecio y disminuye la del

angular del omóplato de ese mismo lado.

5. Debe utilizarse la misma fuerza de palanca en todas las pruebas de la

escápula.




394

Aducción de la escápula

Tabla 23. Músculos que intervienen en la aducción de la escápula

Músculo primario: Trapecio, fibras intermedias.




1. Trapecio

medio

2. Romboideo

mayor

Ligamento cervical

posterior, Apófisis

espinosas de las vértebras

T1-T6.

Cuerpos de las

vértebras T2-T5 y apófisis

espinosas de las vértebras

T1.T4.

Acromion y espina de la

escápula.

Borde medial de la

escápula.

Trapecio, fibras

intermedias

N. Espinal XI

(Trapecio,

fibras

intermedias)

N. del angular

(romboideos)

C5




395

* Otros: Trapecio superior e inferior, romboideo menor, y dorsal ancho.


Posición del paciente: En decúbito prono, con

el hombro en el borde de la mesa. El hombro debe

encontrarse a 90° de abducción y el codo flexionado

formando un ángulo recto o extendido (siempre que

los músculos extensores de codo sean lo

suficientemente fuertes para estabilizar el codo

sobre el húmero) (Ilustración 293). La cabeza debe

estar ladeada hacia cualquier lado que resulte

cómodo.

Posición del fisioterapeuta: De pie en el lado

de la escápula a examinar, sostiene la zona escapular

del lado contrario para evitar la rotación de tronco.

Con la otra mano se aplicará una resistencia máxima para el grado 5 y moderada para

el grado 4, hay dos formas de aplicarla:

1. Cuando el deltoides presenta un grado 3 o superior la

mano que aplica la resistencia en dirección al suelo

se coloca sobre el extremo distal del húmero, puede

utilizarse la muñeca para ejercer una mayor fuerza de

palanca pero debe mantenerse una fuerza constante

durante toda la prueba (Este método se recomienda

para valorar el grado 5 ya que se ejerce una

resistencia máxima).


musculares de Daniels



Ilustración 293. Aducción de la



escápula, cuando el deltoides

presenta un grado igual o menor

a 2




396

2. Cuando el deltoides presenta un grado 2 o inferior la resistencia se aplica hacia

abajo con la mano sujetando la articulación del hombro (Ilustración 294) (Este

método se recomienda para valorar el grado 4 ya que se ejerce una resistencia

moderada).

Test: El Paciente separa horizontalmente el brazo y aproxima la escápula.

Instrucciones al paciente: «Eleve el codo hacia el techo, manténgase así y no

permita que lo empuje hacia abajo»

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo de aducción escapular y

mantiene la posición límite contra la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente tolera una resistencia de fuerte a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, pero sin ninguna

resistencia manual.

Grado 3 (regular)

Posición del paciente: Misma que para los grados 4

y 5.

Posición del fisioterapeuta: De pie en el lado de la

escápula a examinar, con una mano palpa las fibras

intermedias del músculo trapecio (a nivel de la espina de

la escápula, desde el acromion hasta la columna vertebral)

(Ilustración 295).

Test: Igual que para los grados 4 y 5.

Instrucciones al paciente: «Eleve el codo

hacia el techo».



Ilustración 295. Aducción

de la escápula, Grado 3




397


Posición del paciente: En decúbito prono, con la escápula colocada en

aducción completa. El brazo dispuesto en abducción horizontal (90°) y el codo

completamente extendido.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado de la escápula a examinar.

Sostiene la zona escapular del lado contrario para evitar la rotación del tronco. Para

los grados 4 y 5 la resistencia se aplica hacia el suelo a nivel del extremo distal del

húmero o en la muñeca, para el grado 3 no se aplica resistencia.

Instrucciones al paciente: «Mantenga la posición de su hombro, no permita

que lo empuje hacia fuera».


Posición del paciente: La misma que para los

grados 3, 4 y 5.

Posición del fisioterapeuta: De pie en el lado de la

escápula a examinar, con una mano palpa las fibras

intermedias del músculo trapecio (a nivel de la espina

de la escápula, desde el acromion hasta la columna

vertebral) y con la otra mano sujeta el hombro y brazo

del Paciente sosteniendo su peso (Ilustración 296).

Instrucciones al paciente: «Intente elevar el

codo hacia el techo».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada, sin soportar el peso

del brazo.








398

Grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo): El músculo de grado 1 presenta cierta actividad

contráctil o ligero movimiento. En el músculo de grado 0 no se detecta ninguna actividad

contráctil

Sustituciones

1. Por los romboideos: Los romboideos pueden sustituir al trapecio en la

aducción de la escápula, sin embargo, no pueden sustituir la rotación superior de la

escápula. Cuando se produce esta sustitución, la escápula se aproxima y rota hacia

abajo.

Observaciones

1. Cuando el músculo deltoides posterior está lesionado, se sostiene el hombro

del Paciente con la palma de una mano y así se permite la flexión de codo. Se

desplaza pasivamente la escápula hasta la aducción mediante la abducción

horizontal del brazo. Se pide al Paciente que mantenga la escápula en aducción,

mientras el fisioterapeuta retira lentamente la sujeción del hombro. Debe

observarse si la escápula mantiene su posición de aducción; si lo consigue, se le

asigna el grado 3.




399

Depresión y aducción de la escápula

Tabla 24. Músculo que interviene en la depresión y aducción de la escápula

Músculo primario: Trapecio, fibras inferiores.


ADM: No se dispone de valores fiables


1. Trapecio

(Fibras

inferiores).

Apófisis espinosas de las

vértebras T7-T12.

Espina de la escápula.

* Otros: Trapecio medio (Aducción), dorsal ancho, Pectoral mayor (depresión),

pectoral menor (depresión).

Trapecio (fibras

inferiores).

N. Espinal XI

Trapecio inferior.




400

Grado 5 (normal y 4 (bien)

Posición del paciente: En decúbito prono

con el brazo del lado a examinar en abducción

de 145° (Para conseguir una alineación con las

fibras del trapecio inferior). El antebrazo se

encuentra en posición media, con el pulgar

señalando hacia el techo. La cabeza debe estar

ladeada hacia cualquier lado que resulte

cómodo (Ilustración 297).

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado de la escápula a explorar. La mano

que aplica la resistencia hacia el suelo se sitúa sobre la porción distal del húmero por

encima del codo.

Test: El Paciente eleva el brazo de la mesa hasta alcanzar la altura del plano de

la oreja y se mantiene así bajo una resistencia máxima para el grado 5 y moderada para

el grado 4.

Instrucciones al paciente: «Eleve el brazo de la mesa tan alto como sea posible,

manténgalo así y no permita que lo empuje hacia abajo»

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene la posición

límite frente a la máxima resistencia. Se trata de un músculo de gran potencia.

Grado 4 (Bien): El paciente tolera una resistencia de fuerte a moderada.


resistencia.

Ilustración 297. Depresión y aducción de la





401

Grado 3 (regular)


grados 4 y 5.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado de

la escápula a explorar. Con las yemas de los dedos de

una mano palpa por debajo de la espina de la escápula

y a través de las vértebras torácicas, siguiendo la

dirección del músculo al girar hacia abajo hacia las

vértebras torácicas.

Test: El Paciente eleva el brazo de la mesa hasta alcanzar la altura del plano de

la oreja y se mantiene así pero sin que se le ejerza ninguna otra resistencia más que la

de la gravedad (Ilustración 298).

Instrucciones al paciente: «Eleve el brazo de la mesa tan alto como le sea

posible».


Posición del paciente: La misma que para

los grados 3, 4 y 5.


lado de la escápula a examinar, sostiene el brazo

del Paciente por debajo del codo. Con las yemas de

los dedos de una mano palpa por debajo de la

espina de la escápula y a través de las vértebras

torácicas, siguiendo la dirección del músculo al girar hacia abajo hacia las vértebras

torácicas.

Test: El Paciente intenta elevar el brazo de la mesa, cuando es incapaz de hacerlo

por una lesión del deltoides medio y posterior, el Ft debe elevar y soportar el peso del

Ilustración 298, Depresión y

aducción de la escápula, Grado 3

Ilustración 299. Depresión y aducción

de la escápula, Grado 2, 1 y 0




402

brazo. En el grado 2 el Paciente ejecuta el movimiento escapular completo sin soportar

el peso del brazo; en el grado 1 el Fisioterapeuta detecta cierta actividad contráctil en

la zona triangular entre la raíz de la espina escapular y la última vértebra torácica (es

decir en el recorrido de las fibras del trapecio inferior de T7 a T12) (Ilustración 299).

Instrucciones al paciente: «Intente elevar el brazo de la mesa lo más alto que

pueda».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento escapular completo, sin soportar el peso

del brazo.

Grado 1 (Escaso): Es posible detectar cierta actividad contráctil en la zona triangular situada

entre la raíz de la espina escapular y la última vertebral torácica (T7-T12), es decir, en el

recorrido de las fibras del trapecio inferior.

Grado 0 (Nulo): No se detecta ninguna actividad contráctil.

Observaciones

1. Cuando el movimiento del hombro está limitado durante la flexión y

abducción, el brazo del Paciente debe ser colocado sobre un lado de la mesa y

sostenido por el Fisioterapeuta en su límite máximo de movimiento como posición

inicial.

2. El Fisioterapeuta debe recordar el principio básico del reconocimiento, que

consiste en aplicar el mismo brazo como palanca en los sucesivos tests (en el

tiempo) para poder realizar comparaciones válidas de los resultados.




403

Aducción y rotación inferior de la escápula

Tabla 25. Músculos que intervienen en la aducción y rotación inferior de la escápula

Músculos primarios: Romboideo mayor y romboideo menor.




1. Romboideo

mayor.

2. Romboideo

menor.


espinosas de T1-T4).

Vértebras C7-T1

(Apófisis espinosas C6-

C7); ligamento cervical

posterior.

Mitad inferior del borde

medial de la escápula.

Raíz de la espina de la

escápula.

* Otros: Dorsal ancho, Angular del omóplato, Pectoral mayor, Pectoral menor.

Romboideo

menor

Romboideo

mayor

N. del angular

(romboideos) C5




404

El test de valoración de los músculos romboideos se ha convertido, en cierto sentido, en

un tema de debate clínico, Kendall y sus colaboradores afirman, con motivo que a menudo

estos músculos son subvalorados, es decir, que suelen ser puntuados por debajo de su nivel

de actividad. Asimismo, también puede producirse confusión a la hora de distinguir la acción

de los romboideos, de la de otros músculos escapulares y del hombro, especialmente el

trapecio y el pectoral menor. Sólo recibe inervación del C5 y un test para los romboideos

bien realizado puede confirmar o descartar una lesión medular a este nivel.

Grado 5 (normal) y 4 (bien) y 3 (regular)

Posición del paciente: Decúbito prono, con la

cabeza ladeada hacia cualquier lado según la

comodidad del Paciente, el hombro en rotación

interna, el brazo en aducción, el codo en flexión, y el

antebrazo y mano descansando sobre la espalda.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado

de la escápula a examinar; si los extensores del hombro presentan grado 3 o superior

la mano que ejercerá una resistencia hacia abajo y

afuera se coloca en la porción distal del húmero

(Ilustración 300); si los extensores de hombro están

lesionados dicha mano y resistencia se coloca a lo

largo del borde axilar de la escápula (Ilustración 301).

Con la otra mano palpa profundamente por debajo del

borde vertebral de la escápula. Para el grado 3 solo se

realiza la palpación con una mano y no se ejerce

resistencia con la otra.

Ilustración 300. Aducción y

rotación inferior de la escápula,

Grado 5 y 4


rotación inferior de la escápula,

con lesión de los extensores del

hombro




405

Test: El Paciente levanta la mano de la espalda y aduce la escápula manteniendo

el brazo atravesado sobre la espalda. Cuando la actividad muscular es potente los dedos

del Fisioterapeuta serán ‘’despedidos’’ hacia fuera del borde vertebral de la escápula.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Eleve la mano, manténgase

así y no permita que la haga bajar nuevamente»; Para el grado 3 « Eleve la mano».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el

movimiento completo contra la máxima resistencia.

Los dedos se elevarán sobre el borde de la escápula,

al contraerse los romboides (Ilustración 302).


completo y lo mantiene frente a una resistencia de

fuerte a moderada. Los dedos suelen ser

desplazados.


resistencia manual (Ilustración 303).


Posición del paciente: En sedestación, con el

hombro en rotación interna, el brazo en aducción, el

codo en flexión y el antebrazo y mano detrás de la

espalda (Ilustración 304).

Ilustración 302. Aducción y rotación inferior

de la escápula, Grado 5

Ilustración 303 Aducción y rotación

inferior de la escápula, Grado 3




406


la escápula a examinar, sosteniendo el brazo por la

muñeca. Las yemas de los dedos de la otra mano palpan

los romboideos por debajo del borde vertebral de la

escápula.

Test: El Paciente intenta separar la mano de la

espalda.

Instrucciones al paciente: «Intente separar la

mano de la espalda»


Posición del paciente: Decúbito prono, el hombro

en abducción de 45°, codo flexionado a 90° con la

mano sobre la espalda.


la escápula a examinar, sostiene el brazo del Paciente

acuñándolo por debajo del hombro. Los dedos que

realizan la palpación se colocan con fuerza por debajo

del borde vertebral de la escápula.

Test: El Paciente intenta elevar la mano de la espalda (Ilustración 305).

Instrucciones al paciente: «Intente elevar la mano de la espalda» «Eleve su

mano hacia el techo».

Test alternativo para los romboideos (Según Kendall)

*Antes de realizar este test es necesario examinar los aductores de hombro y encontrar en

ellos la suficiente fuerza para permitirle al brazo ser usado como palanca.


rotación inferior de la


Ilustración 305. Test alternativo

para la Aducción y rotación inferior

de la escápula, Grado 2, 1 y 0




407


cabeza ladeada hacia el lado a examinar. El otro

brazo se coloca en abducción con el codo

flexionado. El brazo del lado que se va a examinar

se coloca cerca del borde de la mesa en aducción

completa, ligera extensión y flexión completa de

codo (En esta posición la escápula se encuentra en

aducción, elevación y rotación inferior, la cavidad

glenoidea desciende) (Ilustración 306).


lado de la escápula a examinar. La mano utilizada

para ejercer la resistencia hacia afuera y arriba se

coloca alrededor del codo flexionado del Paciente, la

otra mano se coloca rodeando la articulación del hombro para ejercer una resistencia

hacia abajo.

Test: El Ft explora la capacidad de Paciente para mantener la escápula en su

posición de aducción, elevación y rotación inferior.

Instrucciones al paciente: «Mantenga su brazo como se lo he colocado, no

permita que lo desplace hacia delante » «Mantenga la posición en que se encuentra su

hombro, cuando yo intenté alejarlo hacia fuera».

Sustituciones

1. Sustitución por el trapecio medio: Las fibras intermedias del trapecio

pueden sustituir la función aductora de los romboideos. Sin embargo, el trapecio

no puede ejercer la acción rotatoria inferior de los anteriores. Cuando se produce

la sustitución, la escápula de Paciente realizará la aducción sin rotar inferiormente

(no desciende la cavidad glenoidea). Sólo mediante palpación se detecta con

seguridad esta sustitución.


musculares, Daniels 6ta edición

Ilustración 306. Test alternativo para los

romboideos, según Kendall




408

Observaciones

1. Cuando se realiza el test para los romboideos con la mano colocada por

detrás de la espalda, no se debe permitir al Paciente que realice el movimiento de

elevación con el codo, debido a que esto activará el funcionamiento de los

extensores del húmero.

Hombro

Flexión del hombro

Tabla 26. Músculos que intervienen en la flexión del hombro

Músculo primario: Deltoides anterior, supraespinoso y coracobraquial.


ADM: 0° a 180°


1. Deltoides

anterior y medio.

Mitad externa de la cara

anterior de la clavícula,

acromion de la escápula.

Tuberosidad deltoidea del

húmero (‘’V’’ deltoidea).

Deltoides

(Fibras

anteriores)

Coracobraquial

N.

Circunflejo

(Deltoides)

C5-C6

N. Musculocutáneo

(Coracobraquial)

C6-C7

Deltoides

(Fibras

medias)




409

2. Coracobraquial

Apófisis coracoides.

Cara y borde interno del

húmero, frente a la inserción

del deltoides.

* Otros: Pectoral mayor, supraespinoso en rotación interna y bíceps braquial.


Posición del paciente: En sedestación, con los

brazos a los lados, codo ligeramente flexionado y

antebrazo en pronación (para evitar la sustitución por

la cabeza larga del bíceps).


del hombro a examinar. La mano que ejerce la

resistencia se coloca en la porción distal del húmero,

proximal al codo. La otra mano se usa para estabilizar

el hombro (Ilustración 307).

Test: El Paciente flexiona el hombro a evaluar

hasta 90°.

Instrucciones al paciente: «Eleve el brazo de frente hasta la altura del hombro,

manténgase así y no permita que lo empuje hacia debajo de nuevo».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente mantiene la posición límite de la prueba (90°) frente a la

máxima resistencia.

Ilustración 307. Flexión de

hombro, Grado 5 y 4




410

Grado 4 (Bien): El paciente mantiene la posición límite

de la prueba frente a una resistencia de fuerte a moderada.

Grado 3 (regular)


grados 4 y 5.


a examinar, con una mano estabiliza el hombro.

Test: El Paciente flexiona el hombro hasta

alcanzar 90° (Ilustración 308).

Instrucciones al paciente: «Eleve el brazo hacia el frente hasta la altura del

hombro».

Puntuación:

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo (90°), pero no tolera



Posición del paciente: La misma que para los grados 3,

4 y 5.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado a

examinar. Con los dedos de una mano palpa la superficie

anterior del deltoides por encima de la articulación del hombro

(Ilustración 309).

Test: El Paciente Intenta flexionar el hombro hasta los

90°.

Instrucciones al paciente: «Intente elevar el brazo hacia delante».

Ilustración 308. Flexión de hombro,

Grado 3


de hombro, Grado 2, 1 y 0




411

Puntuación

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento limitada.

Grado 1 (Escaso): Es posible que el examinador observe y palpe cierta actividad contráctil

a nivel del deltoides anterior, pero no se logra realizar ningún movimiento.



* Cuando por cualquier circunstancia, el Paciente no pueda permanecer sentado, la prueba

puede realizarse en la posición de decúbito lateral. En esta postura el examinador sostiene el

brazo del lado a examinar a nivel del codo antes de pedir al Paciente que flexione el hombro.

Sustituciones

2. El Paciente puede intentar flexionar el hombro con el bíceps braquial

rotando primero el hombro hacia fuera (antebrazo en

supinación) (Ilustración 310). Para evitarlo hay que

mantener el brazo en una posición intermedia.

3. En la elevación del hombro se produce un

intento de sustitución por parte de las fibras superiores

del trapecio.

4. El Paciente puede inclinarse hacia atrás o tratar

de elevar la cintura escapular para facilitar la flexión.

Observaciones

1. A pesar de que el músculo coracobraquial interviene en la flexión del

hombro, se sitúa en un plano muy profundo y su palpación puede resultar difícil o

imposible en una postura cómoda para el Paciente.

Ilustración 310. Sustitución

de flexión de hombro




412

Extensión del hombro

Tabla 27. Músculos que intervienen en la extensión del hombro

Músculos primarios: Dorsal ancho, redondo mayor y deltoides posterior.


ADM: 0° a 45°.


1. Dorsal

ancho

2. Deltoides

(posterior)

Vértebras T6-T12.

Vértebras L1-L5.

Vértebras sacras.

Costillas 9-12.

Ángulo inferior de la

escápula.

Cresta iliaca.

Espina de la escápula.

Corredera bicipital del húmero.

Tuberosidad deltoidea (‘’V’’)

del húmero.

Redondo

mayor

Dorsal ancho N. del dorsal

ancho (Dorsal

ancho) C6-C8

N. del subescapular

(inferior) (Redondo

mayor) C5-C6




413

3. Redondo

mayor


escápula.

Cresta subtroquiniana del

húmero.

* Otros: Redondo menor, tríceps braquial (cabeza larga).


Existen tres pruebas para estos grados, que

deben realizarse de forma rutinaria. La primera es

la forma clásica de exploración de la extensión del

hombro en la posición en decúbito prono. Las

otras dos pruebas se realizan para aislar el dorsal

ancho, hasta su límite de extensión y para simular

su función.

Test 1: Extensión general del hombro


con los brazos a los lados y el hombro en

rotación interna (palma de la mano mirando

hacia arriba) (Ilustración 311).


lado del hombro a examinar. La mano que

ejerce la resistencia se coloca sobre la porción

posterior del brazo, por encima del codo.

Test: El Paciente eleva el brazo de la mesa, manteniendo el codo extendido.

Instrucciones al paciente: «Eleve el brazo de la mesa todo lo que pueda,

manténgase así y no permita que lo empuje hacia debajo de nuevo» (Ilustración 312).

Ilustración 311. Posición inicial de extensión

del hombro

Ilustración 312. Extensión del hombro,

Grado 5 y 4




414

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento completo posible frente a la máxima

resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente realiza el movimiento completo pero cede frente a una

resistencia fuerte.

Test 2: Para aislar el dorsal ancho


cabeza ladeada hacia el lado a examinar; los

brazos a los lados y el hombro rotado

internamente (Con la palma de la mano hacia

arriba). El hombro se desplaza hacia la altura

de la barbilla.


el lado del hombro a examinar. Sostiene el antebrazo por encima de la muñeca del

Paciente (Ilustración 313).

Test: El Paciente deprime caudalmente el brazo y, al realizarlo, aproxima la caja

torácica a la pelvis.

Instrucciones al paciente: «Intente alcanzar sus pies, manténgase así y no

permita que empuje su brazo hacia la cabeza de nuevo».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento completo frente a la máxima

resistencia. Cuando el fisioterapeuta no puede empujar el brazo hacia arriba utilizando ambas

manos, se debe realizar la prueba con el paciente sentado, como se describe en el test 3.

Grado 4 (Bien): El paciente realiza el movimiento completo, pero el hombro cede en el

punto límite frente a una resistencia fuerte.

Imagen de Pruebas funcionales musculares

de Daniels, 6ta. Edición

Ilustración 313. Extensión del hombro, para

aislar el dorsal ancho test 2




415

Test 3: Para aislar el dorsal ancho

Posición del paciente: En sedestación, con las

manos apoyadas en la mesa a lado de las caderas.


del Paciente, los dedos que se usan en la palpación de

las fibras del dorsal ancho se sitúan sobre las

porciones laterales de la pared torácica

(bilateralmente) a una altura superior a la de las

muñecas del Paciente (Ilustración 314). En esta

prueba la porción esternal del pectoral mayor se mantiene activa.

Test: El Paciente empuja hacia abajo con las manos para elevar los glúteos

mayores de la mesa.

Instrucciones al paciente: «Levante las ‘‘nalgas’’ de la mesa»

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente es capaz de elevarse de la mesa.

Grado 4 (Bien): No existe grado 4 en esta prueba, ya que la prueba en decúbito prono (test

2) corresponde al grado inferior de 5.

Grado 3 (regular) y grado 2 (mal) para el test 1 (General) y test 2 (para aislar dorsal

ancho)

Posición del paciente: Decúbito prono, con

la cabeza ladeada. Ambos brazos a los lados, el

hombro del lado a examinar en rotación interna

(Con la palma de la mano hacia arriba).


lado del hombro a examinar.

Ilustración 314. Extensión del

hombro, para aislar el dorsal ancho

test 3


grado 3




416

Tests:

Test 1 (extensión general): El Paciente eleva el brazo de la mesa (Ilustración 315).

Test 2 (Dorsal ancho): El Paciente empuja el brazo hacia sus pies.

Instrucciones al paciente: Test 1: «Eleve el brazo tan alto como pueda»; Test 2:

«Empuje su brazo hacia sus pies».

Puntuación

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo sin resistencia.


Grado 1 (escaso) y cero (nulo)

Posición del paciente: Misma que para

los grados 2 y 3.


lado del hombro a examinar. Los dedos que se

utilizan para la palpación pueden estar situados

en los siguientes sitios según el músculo a

palpar:

1. Dorsal ancho: Sobre la superficie lateral de la pared torácica por debajo y lateral

del ángulo inferior de la escápula (Ilustración 316).

2. Fibras posteriores del deltoides: Por detrás del hombro, inmediatamente por

encima de la axila.

3. Redondo mayor: En el bode posterior inferior de la axila.

Test: El Paciente intenta elevar el hombro de la mesa cuando se le pide.

Instrucciones al paciente: «Intente elevar su hombro de la mesa».


Grado 1 y 0




417

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible que el examinador palpe cierta actividad contráctil en

cualquiera de los músculos que intervienen, pero no se logra realizar ningún movimiento del

hombro.

Grado 0 (Nulo): No se detecta actividad contráctil en ningún músculo que participa.

Circunducción del hombro

Tabla 28. Músculos que intervienen en la circunducción del hombro

Músculos primarios: Deltoides y supraespinoso.


1. Deltoides

- Fibras anteriores

- Fibras intermedias

2. Supraespinoso

-Tercio lateral de la

clavícula.

-Acromion de la

escápula.

Fosa supraespinosa de la

escápula.

Ambas porciones en la

tuberosidad deltoidea

(‘‘V’’) del húmero.

Troquíter del húmero.

ADM: 0° a 170°

* Otros: Serrato mayor, bíceps braquial (Cabeza larga), Trapecio (fibras inferiores), y

coracobraquial.

Este movimiento de reciente acuñación consiste en una elevación del brazo sobre el plano

de la escápula (es decir, de 30° a 45° por delante del plano coronal, a medio camino entre la

flexión y la abducción del hombro). Este movimiento, denominado circunducción, es mucho

más frecuentemente utilizado para realizar cualquier acción que la flexión o la abducción.




418

Grado 5 (normal), 4 (bien), 3 (regular), 2 (mal), 1 (escaso) y 0 (nulo)

Posición del paciente: En sedestación.

Posición del fisioterapeuta: De pie, frente al

Paciente y ligeramente desplazado hacia el lado a

examinar. La mano que se utiliza para aplicar la

resistencia (Solo para grados 4 y 5) sujete el brazo

por encima del codo (Ilustración 317).

Test: El Paciente eleva el brazo en una posición media entre flexión y abducción

de hombro (De 30° a 45° por delante del plano

coronal) (Ilustración 318).

Instrucciones al paciente: Para grados 4 y 5:

«Eleve el brazo a medio camino entre de frente y

lateral al cuerpo, manténgalo así, no permita que lo

haga descender»; para grado 3: «Eleve el brazo a

medio camino entre de frente y lateral al cuerpo»;

Para grados 2, 1 y 0: «Intente elevar el brazo a medio

camino entre de frente y lateral al cuerpo ». Nota: en

todos los grados es conveniente mostrar al Paciente el

movimiento que realizar.


hombro, Grado 1 y 0

Ilustración 318. Circunducción




419

Abducción del hombro

Tabla 29. Músculos que intervienen en la abducción del hombro

Músculos primarios: Deltoides medio y supraespinoso.


ADM: 0° a 180°


1. Deltoides

fibras intermedias.

2. Supraespinoso

Acromion de la

escápula.

Fosa supraespinosa de

la escápula.

Tuberosidad deltoidea



* Otros: Serrato mayor (Acción directa sobre la escápula), deltoides (fibras anteriores

y posteriores), bíceps braquial (cabeza larga).

Deltoides (Fibras

medias)

Supraespinoso

N. supraescapular

(Supraespinoso) C5-C6

N. del circunflejo

(Deltoides) C5-C6




420

Grado 5 (normal), 4 (bien), 3 (regular)

* Antes de valorar estos grados el fisioterapeuta debe

comprobar que el Paciente es capaz de realizar el

movimiento completo en todos los planos y debe

observar si el movimiento escapular es estable y uniforme

(Ver prueba para la abducción y rotación superior de la

escápula).

Posición del paciente: En sedestación, sin respaldo con el brazo a un lado y el codo

ligeramente flexionado (Ilustración 319).

Posición del fisioterapeuta: De pie, por detrás del Paciente. La mano que aplica la

resistencia (solo para los grados 4 y 5) sujeta el brazo en la región distal del húmero,

proximal al codo.

Test: El Paciente abduce el hombro hasta alcanzar 90°.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Eleve el brazo lateralmente hasta

la altura de su hombro, manténgalo así, no permita que lo empuje de nuevo hacia abajo»;

Para el grado 3 «Eleve el brazo lateralmente hasta la altura de su hombro».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente mantiene la posición límite de la prueba frente a la máxima

resistencia hacia abajo.

Grado 4 (Bien): El paciente mantiene la posición final de la prueba frente a una resistencia

de fuerte a moderada.


hombro, Grado 5 y 4




421

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo

hasta los 90° sin ninguna resistencia manual (Ilustración 320).

Grado 2 (mal)

Posición del paciente: La misma que para los grados 3,

4 y 5.

Posición del fisioterapeuta: De pie, por detrás del

Paciente, para palpar los músculos participantes en el

movimiento:

1. Deltoides: En la zona lateral al acromion, sobre la porción superior del hombro

(Ilustración 321).

2. Supraespinoso: Se debe colocar los dedos profundamente

por debajo del trapecio, en la fosa supraespinosa de la escápula.

Test: El Paciente intenta realizar la abducción del hombro

ejecutando el movimiento en amplitud limitada.

Instrucciones al paciente: «Intente elevar el brazo

lateralmente».

Test alternativo para el grado 2

Posición del paciente: Decúbito supino. Se realiza

la abducción del brazo 90° pero se sostiene sobre la mesa,

con el codo ligeramente flexionado (Ilustración 322).

Posición del fisioterapeuta: De pie, el lado

contrario al examinado, la mano utilizada para la palpación

se sitúa tal como se describe en el test anterior.

Test: El Paciente intenta realizar la abducción del

hombro, deslizando el brazo sobre la mesa sin rotarlo, ejecutando el movimiento en

amplitud completa.


hombro, Grado 3

Ilustración 321.

Abducción del hombro,

Grado 2


hombro, test alternativo Grado 2




422

Instrucciones al paciente: «Desplace el brazo lateralmente».

Grado 1 (escaso) y 0 (nulo)

Posición del paciente: En sedestación.

Posición del fisioterapeuta: De pie, detrás y a

un lado del Paciente El fisioterapeuta sostiene

con una mano y antebrazo el miembro superior

del lado a examinar en 90° de abducción dando

sujeción a nivel del codo, y con la otra mano

realiza la palpación del deltoides por encima del

hombro (Ilustración 323).

Test: El Paciente intenta mantener el brazo en

abducción.

Instrucciones al paciente: «Intente mantener el brazo en esta posición».

Test alternativo para el grado 1 y 0 (supino)


con el brazo lateral y el codo ligeramente flexionado.


de la mesa, situado en una posición donde sea

accesible el deltoides. Se palpa el deltoides sobre la

superficie lateral del tercio superior del brazo

(Ilustración 324).

Instrucciones al paciente: «Intente mantener el brazo en esta posición».


musculares de Daniels, 6ta. Edición

Ilustración 323. Abducción del hombro,

Grado 1 y 0


hombro, test alternativo para el

grado 1 y 0




423

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible la observación o palpación de cierta actividad contráctil a nivel

del deltoides, pero sin movimiento.


Sustituciones

1. Sustitución por el bíceps braquial: Cuando el Paciente utiliza el bíceps

braquial para sustituir los músculos anteriores, el hombro realizará una rotación

externa, y el codo, una flexión. El brazo se eleva, pero no por acción de los músculos

abductores. Para evitar esta sustitución se puede iniciar la prueba con el codo

flexionado unos pocos grados, pero no se debe permitir la contracción activa del

bíceps durante el test.

Observaciones

1. Ladeando la cara hacia el lado homolateral y extendiendo el cuello se relaja

el trapecio y el supraespinoso queda más accesible para la palpación.

2. El deltoides y el supraespinoso trabajan al mismo tiempo y cuando uno está

activo en abducción el otro también lo está, por lo tanto solo es necesario palpar el

supraespinoso cuando se sospecha de una lesión.

3. No se debe permitir la elevación del hombro o la flexión lateral del tronco

hacia el lado contrario, debido a que estos movimientos pueden crear la ilusión de

abducción.




424

Abducción horizontal del hombro

Tabla 30. Músculos que intervienen en la abducción horizontal del hombro

Músculo primario: Deltoides posterior.


ADM: Cuando la posición inicial es una flexión de 90° de 0° a 90° (90° en total).

Cuando la posición inicial es una aducción horizontal de hombro completa: De -40° 90°

(130° en total).


1. Deltoides fibras

posteriores.

Espina, sobre el

borde posterior de la

escápula.

Tuberosidad deltoidea


* Otros: Bíceps braquial (Cabeza larga), infraespinoso, redondo menor.

Deltoides (Fibras posteriores)

N.

Circunflejo

(deltoides)

C5-C6




425

Grado 5 (normal), 4 (bien) y 3 (regular)

Posición del paciente: Decúbito prono.

Hombro en abducción de 90° (dentro de la camilla)

y antebrazo suspendido del borde de la mesa, con el

codo flexionado.


lado a examinar. La mano que ejerce la resistencia

(solo para grados 4 y 5) se coloca en la parte

posterior del brazo, proximal al codo (Ilustración

325).

Test: El Paciente realiza una abducción

horizontal del hombro frente a una resistencia

máxima (grado 5), moderada (grado 4) o sin

resistencia manual (grado 3).

Instrucciones al paciente: Para grados 4 y 5

«Eleve el codo hacia el techo, manténgalo así, no

permita que lo empuje hacia abajo»; Para el grado 3 «Eleve el codo hacia el techo».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene la posición final

frente a la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene la posición final

frente a una resistencia de fuerte a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo sin resistencia manual

(Ilustración 326).

Ilustración 325. Abducción horizontal

del hombro, Grado 5 y 4

Ilustración 326. Abducción

horizontal del hombro, Grado 3




426

Grado 2 (mal), grado 1 (escaso) y grado 0 (nulo)

Posición del paciente: En sedestación, sin

respaldo en un extremo o lado de la mesa.


del hombro a examinar. Con una mano sostiene el

antebrazo por debajo de su superficie distal y con la

otra palpa el deltoides posterior en la región posterior

del hombro inmediatamente superior a la axila

(Ilustración 327).

Test: El Paciente intenta llevar su brazo hacia atrás.

Instrucciones al paciente: «Intente llevar su brazo hacia atrás».


Posición del paciente: En sedestación, en una

silla sin respaldo con el brazo sostenido sobre una

mesa (superficie lisa) en abducción de 90° y codo

parcialmente flexionado.


del Paciente Coloca la mano sobre la porción

superior del hombro y sobre la escápula para

estabilizar la articulación (Ilustración 328). Palpa las fibras del deltoides posterior por

debajo y lateral a la espina de la escápula y sobre la porción posterior de la parte

proximal del brazo adyacente a la axila.

Test: El Paciente desliza en amplitud completa (grado 2) o intenta mover (para

los grados 1 y 0) el brazo sobre la mesa, en abducción horizontal.

Instrucciones al paciente: «Deslice el brazo hacia atrás»


horizontal del hombro, Grado 2, 1

y 0

Ilustración 328. Abducción horizontal

del hombro, test alternativo para los

grados 2, 1 y 0




427

Sustituciones

1. Sustitución por el tríceps braquial (cabeza larga): Se mantiene el codo

flexionado, para evitar la sustitución por la cabeza larga del tríceps.

Observaciones

1. Cuando los músculos escapulares están lesionados, el Ft. Debe estabilizar

manualmente la escápula, para evitar la abducción escapular.

Aducción horizontal del hombro

Tabla 31. Músculos que intervienen en la aducción horizontal del hombro

Músculo primario: Pectoral mayor.


ADM: Cuando la posición inicial es una flexión de 90°, de 0° a -40° (amplitud, 40°).

Cuando la posición inicial es una abducción horizontal completa de hombro, de 0°

atravesando la línea media hasta -40° (amplitud, 130°)

Pectoral mayor

N. Pectoral lateral

(pectoral mayor

porción clavicular)

C5-C7

N. Pectoral medial

(pectoral mayor porción

esternocostal) C8-T1




428


1. Pectoral mayor Clavícula (mitad

esternal)

Esternón

(Superficie anterior

hasta la costilla 6),

Cartílagos de las

costillas 1 – 7

Cresta subtroquiteriana

del húmero.

* Otros: Deltoides (fibras anteriores).


El Fisioterapeuta comienza con el paciente en posición decúbito supino y comprueba la

amplitud del movimiento, examina de forma simultánea y comparativa ambas porciones del

pectoral mayor. Se pide al Paciente que desplace el brazo en aducción horizontal,

manteniéndolo paralelo al suelo y sin rotarlo. Cuando el brazo se desplaza sobre el cuerpo en

un movimiento horizontal, se examinan las porciones esternal y clavicular del músculo, de

forma separada. Esta práctica se debe realizar rutinariamente en todo Paciente que presente

lesión medular cervical.


Para estos grados es posible examinar ambas porciones del pectoral mayor o bien aislarlas.




429

Posición del paciente

1. Músculo completo: En decúbito supino.

Con el hombro a 90° de abducción; codo

flexionado a 90° (Ilustración 329).

2. Porción clavicular: Decúbito supino.

Con el hombro a 60° de abducción; codo

flexionado. Se pide al paciente que realice una

aducción horizontal del hombro.

3. Porción esternal: Decúbito supino. Con el hombro a 120° de abducción, codo

flexionado.


del hombro que va a ser examinado. La mano que

ejerce la resistencia se coloca alrededor del

antebrazo, inmediatamente por encima de la

muñeca. La otra mano se utiliza para comprobar la

actividad del pectoral mayor, sobre la porción

superior del pecho, medial a la articulación del

hombro (las fibras claviculares se palpan por

debajo de la mitad medial de la clavícula, y las

fibras esternales se palpan sobre la pared torácica a nivel del borde anterior inferior

axilar) (Ilustración 330). Nota: Aunque no sea requerida la palpación para estos

grados, es prudente comprobar la actividad del músculo que se está examinando.

Test:

1. Músculo completo: El Paciente realiza el movimiento completo de la aducción

horizontal de hombro.

Ilustración 329. Posición del paciente.

Aducción horizontal del hombro

Ilustración 330. Posición del

fisioterapeuta. Aducción horizontal

del hombro




430

2. Porción clavicular: El movimiento del Paciente

parte de una abducción del hombro inicial de 60° y

se desplaza hacia arriba y adentro. El

fisioterapeuta aplica la resistencia por encima de

la muñeca en dirección abajo y hacia fuera (al

contrario que la dirección de las fibras de la

porción clavicular que mueven el brazo

diagonalmente hacia arriba y hacia dentro)

(Ilustración 331).

3. Porción esternal: El movimiento parte de una abducción del hombro de 120° y se

desplaza hacia abajo y adentro. El Ft. aplica una resistencia por encima de la muñeca

en dirección hacia arriba y afuera (contrario que el

movimiento de la porción esternal, que mueve el brazo

diagonalmente hacia abajo y adentro) (Ilustración

332).

Instrucciones al paciente:

1. Músculo completo: «Mueva el brazo sobre su

pecho, manténgalo así y no permita que lo empuje hacia

atrás».

2. Porción clavicular: «Mueva el brazo hacia arriba y adentro, manténgalo así y no

permita que lo empuje hacia abajo y afuera»

3. Porción esternal: « Mueva el brazo hacia abajo y adentro, manténgalo así y no

permita que lo empuje hacia arriba y afuera »

Puntuación:


resistencia.

Ilustración 331, Posición del

fisioterapeuta. Aducción horizontal del

hombro, test para la porción clavicular

Ilustración 332. Posición del

fisioterapeuta. Aducción horizontal

del hombro, test para la porción

esternal




431

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a una resistencia de

fuerte a moderada.

Grado 3 (regular)

Para este grado es posible examinar ambas porciones del pectoral mayor o bien aislarlas.

Posición del paciente: Supina. Hombro en 90° de abducción y codo flexionado 90°.

Posición del fisioterapeuta: Igual que para los grados 5.

Test:

1. Ambas porciones: El Paciente realiza una

aducción horizontal de la extremidad superior sobre el

pecho, con un patrón recto, sin movimiento diagonal

(Ilustración 333).

2. Porción clavicular: El Paciente realiza un

movimiento diagonal en dirección hacia arriba y

adentro.

3. Porción esternal: El Paciente realiza un

movimiento diagonal en dirección hacia abajo y

adentro.

Puntuación:

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo en las tres pruebas, sin

ninguna resistencia, excepto el propio peso de la extremidad.


1. Músculo completo: «Mueva el brazo sobre su pecho ».

2. Porción clavicular: «Mueva el brazo hacia arriba y adentro».

Ilustración 333. Aducción horizontal

del hombro, valoración de ambas

porciones del pectoral mayor, Grado

3




432

3. Porción esternal: «Mueva el brazo hacia abajo y adentro».

Grado 2 (mal), grado 1 (escaso) y 0 (nulo)

Posición del paciente: Decúbito supino. El brazo

está apoyado y colocado en abducción de 90° con el

codo flexionado 90°.

Posición alternativa: El Paciente está sentado en

una silla, con el brazo apoyado en una mesa (a nivel de

la axila), en abducción de 90° (o Circunducción) y el

codo ligeramente flexionado (Ilustración 334). El

rozamiento que ejerza la mesa debe ser mínimo.

Posición del fisioterapeuta: De pie, por detrás del Paciente en el lado del hombro

que se va a examinar. Cuando el Paciente está en posición supina, se sostiene toda la

longitud del antebrazo y se sujeta el miembro por la muñeca (Ilustración 333). Para

ambas posiciones se palpa el pectoral mayor sobre la porción anterior del pecho, medial

a la articulación del hombro (Ilustración 330).

Test: El Paciente intenta realizar la aducción horizontal del hombro. La

utilización de la posición alternativa de la prueba, excluye la posibilidad de realizar

una prueba individual para ambas porciones del músculo.

Instrucciones al paciente: Posición supina: «Intente desplazar el brazo sobre su

pecho»; Posición alternativa: «Mueva el brazo hacia delante».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento completo de aducción horizontal de

hombro, con el peso del brazo sostenido por el examinador o la mesa.

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil.


Ilustración 334. Aducción

horizontal del hombro posición

alternativa, Grado 2, 1 y 0




433

Observaciones

1. El test requiere una resistencia sobre el antebrazo, que, a su vez necesita que

los flexores del codo sean potentes. Si están lesionados, se aplica resistencia sobre

el brazo, proximal al codo.

Rotación externa del hombro

Tabla 32. Músculos que intervienen en la rotación externa del hombro

Músculos primarios: Infraespinoso y redondo menor.


ADM: De 0° a 60° (en teoría la ADM varía entre 0° y 90° según la elevación del

hombro).


1. Infraespinoso

Fosa infraespinosa de

la escápula.


Infraespinoso

Redondo menor

N. Supraescapular

C5- C6 (infraespinoso)

N. circunflejo

C5-C6

(redondo

menor)




434

2. Redondo

menor

Borde axilar de la

escápula.


* Otros: Deltoides fibras posteriores.

Grado 5 (normal), 4 (bien), 3 (regular)


cabeza hacia el lado de la prueba. El hombro en

abducción de 90° con el brazo completamente

apoyado sobre la mesa; el antebrazo cuelga

verticalmente sobre el borde de la mesa. Se coloca una

toalla enrollada por debajo del brazo en el bode de la

mesa, si está es afilado para evitar que el Paciente se

lastime.

Posición alternativa: Sentado, con el hombro en abducción de 90°. La cantidad

de resistencia que se tolera en esta posición será mucho

mayor para los grados 5 y 4.


del hombro a examinar, a nivel de la cintura del

paciente (Ilustración 335). Dos dedos de una mano se

utilizan para aplicar resistencia en la muñeca para los

grados 5 y 4. La otra mano sostiene el codo para

proporcionar cierto contrapeso al final del

movimiento.

Test: El Paciente desplaza el antebrazo hacia arriba, completando el movimiento

de rotación externa.




del hombro, Grado 3




435

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Eleve el antebrazo hasta la

altura de la mesa, manténgalo así y no permita que lo empuje hacia abajo»: para el

grado 3 «Eleve el antebrazo hasta la altura de la mesa».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y se

mantiene con fuerza frente a la resistencia de los dedos.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo, pero el

músculo cede al final del mismo.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo,

pero no es capaz de tolerar ninguna resistencia manual (Ilustración

336).


Posición del paciente: Decúbito prono, con la cabeza ladeada hacia la prueba y

el tronco cerca del borde de la mesa. Todo el miembro superior queda colgado del

hombro en posición neutra (con la palma de la mano

mirando hacia dentro).

Posición del fisioterapeuta: De pie o en

sedestación sobre un taburete bajo en el lado del Paciente

que se va a examinar, cerca del hombro. Se palpa el

infraespinoso sobre el cuerpo de la escapula, por debajo de

la espina en la fosa infraespinosa (Se palpa el redondo

menor sobre el borde inferior de la axila y a lo largo del

borde inferior de la escápula (Ilustración 337).

Test: El Paciente intenta rotar externamente el hombro. De

forma alternativa, se coloca el brazo del Paciente en

rotación externa y se le pide que lo mantenga en la posición límite (Ilustración 338).


externa del hombro,

Grado 2, 1 y 0






436

Instrucciones al paciente: «Gire la palma de la mano hacia fuera». Es

conveniente mostrar al Paciente el movimiento que realizará.

Observaciones

1. En la prueba de la rotación del hombro, la resistencia debe aplicarse de

forma gradual y lentamente con sumo cuidado para evitar causar lesiones, que se

producen con facilidad debido a que el hombro posee escasa estabilidad intrínseca.

Esto es especialmente importante en los ancianos.

2. El Ft. debe tener cuidado al distinguir si se produce una supinación, en vez

de la rotación externa requerida, en los músculos de grado 2 y 1, ya que este

movimiento puede interpretarse erróneamente como una rotación lateral.

Rotación interna del hombro

Tabla 33. Músculo que interviene en la rotación interna del hombro

Músculo primario: subescapular.

Subescapular

N. del subescapular

(subescapular) C5-

C6

N. Pectoral lateral

(Pectoral mayor

porción clavicular)

C5-C7

N. Pectoral medial (Pectoral mayor

porción esternocostal) C8-T1

N. del dorsal ancho

(Dorsal ancho) C6-C8




437


ADM: De 0° a 80° (En teoría, la amplitud varía entre 0° y 45° hasta 90° según la elevación

del hombro).


1. Subescapular

2. Pectoral mayor

3. Dorsal ancho

4. Redondo mayor

Escápula (fosa

subescapular)

Clavícula (mitad

esternal)

Esternón (Cara

anterior por debajo de la

costilla 6)

Cartílagos de las

costillas 1 – 7

Vertebras de T6 a

T12, L1 a L5, y sacras.

Costillas 9-12


escápula

Cresta iliaca.


escápula

Troquín del húmero.


Corredera bicipital del

húmero.

Cresta subtroquiniana

del húmero.

* Otros: Deltoides (fibras anteriores).




438

Grado 5 (normal), 4 (bien), y 3 (regular)


la cabeza ladeada hacia el lado de la prueba. El

hombro está en abducción de 90° con una toalla

enrollada situada debajo de la porción distal del

brazo, y el antebrazo cuelga verticalmente desde el

borde de la mesa. Una postura alternativa es

sentado, sin apoyar la espalda.


lado del hombro a explorar. La mano que aplica la

resistencia (solo para los grados 4 y 5) se coloca en

el lado volar del antebrazo, inmediatamente por

encima de la muñeca (Ilustración 339). La otra

mano ejerce una fuerza contraria en el codo. La

mano aplica la resistencia hacia abajo y al frente;

el contrapeso se dirige hacia atrás y ligeramente

hacia arriba. Se debe estabilizar la región escapular cuando los músculos están

lesionados.

Test: El paciente, desplaza el antebrazo completando el movimiento de rotación

interna (hacia atrás y arriba) bajo una resistencia máxima para el grado 5, moderada

para el grado 4 y sin resistencia para el grado 3.

Instrucciones al paciente: Grados 4 y 5 «Eleve el antebrazo hacia arriba y atrás,

manténgalo así y no permita que lo empuje hacia abajo»; grado 3 « Eleve el antebrazo

hacia arriba y atrás».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y se mantiene con fuerza


Ilustración 339. . Rotación interna del

hombro, Grado 5 y 4

Ilustración 340. . Rotación interna del

hombro, Grado 3




439

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo, pero se aprecia tiende a ceder

frente a una resistencia moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, pero no es capaz de tolerar

ninguna resistencia manual (Ilustración 340).

Grado 2 (mal) grado 1 (escaso) y 0 (nulo)

Posición del paciente: Decúbito prono, con la cabeza

ladeada hacia el lado de la prueba y el tronco próximo al

borde de la mesa, toda la extremidad superior queda

colgando libremente del hombro. El brazo está en posición

de equilibrio con la palma de la mano dirigida hacia la mesa

(Ilustración 341).

Posición del fisioterapeuta: De pie o en sedestación

sobre un taburete bajo en el lado del hombro que se va a

examinar. La mano utilizada para la palpación debe buscar

el tendón de subescapular, en el espesor de la región central

de la axila (Ilustración 342). El Ft. puede necesitar

estabilizar el brazo a nivel del hombro.

Test: El Paciente intenta rotar internamente el brazo,

dirigiendo con el pulgar para que la palma mire hacia el lado

contrario de la mesa.

Instrucciones al paciente: «Gire el brazo hasta que el

dorso de la mano mire hacia la mesa». Es conveniente mostrar

al Paciente el movimiento que realizará.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo.

Imagen de pruebas

musculares, Daniels 6ta

edición

Ilustración 341. Rotación interna

del hombro, Grado 2, 1 y 0.

Posición inicial del paciente


interna del hombro,

palpación del

subescapular




440

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil.


Observaciones

1. El fisioterapeuta debe ser cauteloso con la pronación del antebrazo en esta

prueba, ya que puede confundirse fácilmente con la rotación interna.

2. La rotación interna es un movimiento mucho más potente que la externa.

Esto es, en gran parte un factor de diferenciación de la masa muscular.

3. Cuando no es posible palpar el subescapular, se debe intentar el pectoral

mayor, que, al ser más superficial, se detecta con mayor facilidad.

4. La mano del Ft. puede ser sustituida por una toalla enrollada, por debajo de

la porción distal del brazo, para que el Paciente disponga de mayor comodidad al

realizar un movimiento contra una superficie dura y para mantener el brazo

horizontal respecto al suelo.

5. La posición prona es preferible a la supina o sentada, en los tests para los

grados 2, 1 y 0 ya que el Paciente lesionado tiende a utilizar la rotación del tronco

como alternativa.




441

Codo

Flexión del codo

Tabla 34. Músculos que intervienen en la flexión del codo

Músculos primarios: Bíceps braquial, braquial anterior y supinador largo.


ADM: De 0° a 150°


1. Bíceps

braquial

- Cabeza corta

- Cabeza larga

Apófisis coracoides de la

escápula.

Tubérculo supraglenoideo

de la escápula.

Tuberosidad radial.

Tuberosidad radial.

Supinador

largo

Bíceps

braquial

Braquial

anterior

Supinador

largo

N.

Musculocutáneo

(Bíceps braquial

y braquial

anterior) C5-C6

N. Radial

(Supinador largo)

C5-C6




442

2. Braquial

anterior

3. Supinador

largo

2/3 distales del eje

anterior del húmero.

Cresta supracondílea del

húmero.

Apófisis coronoides del

cúbito.

Radio (Proximal a la

apófisis estiloides)

* Otros: ---

* Para todos los grados es posible aislar cada músculo y valorarlos

por separado según la posición del antebrazo del Paciente.


Posición del paciente: En sedestación, con los brazos a

los lados. Para valorar bíceps braquial: antebrazo en supinación

(Ilustración 343); braquial anterior: antebrazo en pronación

(Ilustración 344); supinador largo: antebrazo en posición intermedia entre pronación

y supinación (Ilustración 345).

Posición del fisioterapeuta: De pie, frente al paciente,

hacia el lado a examinar. La mano que aplica la resistencia se

sitúa sobre la superficie de flexión del antebrazo, proximal a

la muñeca. La otra mano aplica una fuerza contraria colocando

la palma sobre la superficie superior anterior del hombro (para

grados 4 y 5). El codo del paciente es sostenido por el Ft (para

el grado 3).


del codo, Grado 5 y 4

para bíceps braquial


de codo, valoración del

braquial anterior




443

Test: En las tres posiciones del antebrazo, el paciente

flexiona el codo, completando la ADM.

Instrucciones al paciente: Grados 5 y 4 «Doble el codo,

manténgalo así, no permita que lo empuje hacia abajo»; grado

3 «doble el codo».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento

completo y se mantiene con fuerza frente a la máxima

resistencia.

Puntuación (Bien): El paciente ejecuta el movimiento

completo frente a una resistencia de fuerte a moderada, pero el

punto límite del movimiento puede no ser estable.

Puntuación 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento

completo en cada posición del antebrazo, sin ninguna

resistencia manual (Ilustración 346).

Grado 2 (mal)

Para estos grados es posible aislar cada músculo y

valorarlos por separado según la posición del antebrazo del

Paciente.

Posición del paciente, para todos los flexores del

codo: En sedestación, con el brazo en abducción de

90° y sostenido por el Ft. el antebrazo en supinación (bíceps), pronación (braquial

anterior) y en posición intermedia (supinador largo). ADM articular completa

(Ilustración 347).


de codo, valoración del

supinador largo


codo, Grado 3

Ilustración 347. Flexión de codo,

Grado 2




444

Posición alternativa: Decúbito supino con el codo

flexionado a 45°, antebrazo en la posición descrita

anteriormente para cada músculo. ADM articular limitada

hasta 90° (Ilustración 348).

Posición del fisioterapeuta: De pie, frente al paciente

y sosteniendo el brazo por debajo del codo en la porción

lateral y la muñeca si es necesario. Se palpa el tendón del

bíceps braquial en el espacio antecubital. El braquial anterior en la porción distal del

brazo, medial respecto al tendón del bíceps. El supinador largo se detecta sobre la

superficie volar proximal del antebrazo, donde constituye el borde lateral de la fosa

cubital.

Test: El paciente intenta doblar el codo.

Instrucciones al paciente: «Intente doblar el codo».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada (en cada uno de los

músculos examinados).


Posición del paciente y posición del

fisioterapeuta: Decúbito supino (para los 3

músculos), con el Ft. de pie, en el lado a examinar

(Ilustración 349). Todos los demás aspectos son

iguales a los del grado 2.


de codo, Grado 2,

posición alternativa

Ilustración 349. Flexión del codo,

grado 1 y 0




445

Test: El paciente intenta doblar el codo con la mano en supinación, pronación o

posición intermedia.

Instrucciones al paciente: « Intente doblar el codo».

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil en cada uno de los

tres músculos, a los que se les asigna el grado de escasa actividad.


Observaciones

1. Los músculos flexores de la muñeca del paciente deben permanecer

relajados durante toda la prueba, ya que una fuerte contracción de los mismos

puede ayudar a la flexión de codo.

2. Cuando está contraindicada por cualquier motivo la postura en sedestación,

todas las pruebas deben realizarse en posición supina, pero en ese caso la

resistencia manual también debe aplicarse en la prueba para el grado 3 (para

compensar la fuerza de gravedad a partir de la vertical).




446

Extensión del codo

Tabla 35. Músculo que interviene en la extensión del codo

Músculo primario: Tríceps braquial.


ADM: De 150° a 0°


1. Tríceps

braquial.

- Cabeza larga

- Cabeza lateral

- Cabeza medial

Tuberosidad

infraglenoidea de la

escápula.

Húmero (cara posterior,

por debajo de la cabeza

humeral)

Húmero (posterior, por

debajo de la cabeza lateral).

Las tres cabezas: en el

olécranon del cúbito.

Tríceps

braquial

N. radial (tríceps

braquial) C7-C8




447

* Otros: Ancóneo, extenso común de los dedos.

Grado 5 (normal), 4 (bien) y grado 3 (regular)

Posición del paciente: Decúbito prono. Inicia el test

con el brazo en abducción de 90° (fuera de la camilla) y

el antebrazo flexionado y colgando verticalmente a un

lado de la mesa (Ilustración 350).

Posición del fisioterapeuta: Con una mano sostiene

el brazo del paciente por debajo del codo. La otra mano

se utiliza para aplicar una resistencia hacia abajo sobre la

superficie dorsal de la muñeca (solo para los grados 4 y

5)

Test: El paciente extiende el codo, completando la

ADM o hasta que el brazo quede horizontal con respecto

al suelo bajo una resistencia máxima para el grado 5,

moderada para el grado 4 (Ilustración 351). y sin

resistencia manual para el grado 3.

Instrucciones al paciente: Grados 4 y 5 «Extienda el codo, manténgalo así y no

permita que lo doble»; para el grado 3 «Extienda el codo».

Puntuación:


completo y se mantiene con fuerza frente a la máxima

resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo

frente a una resistencia fuerte, pero la fuerza cede en el punto


Ilustración 350. Posición

inicial para la extensión de

codo

Ilustración 351. Extensión de

codo, Grado 5 y 4


codo, Grado 3




448

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, sin ninguna resistencia

manual (Ilustración 352).

Grado 2 (mal), grado 1 (escaso) y 0 (nulo)

Posición del paciente: En sedestación. El brazo del

lado a examinar en abducción de 90°, con el hombro en

rotación neutra y el codo flexionado a 135°. Todo el

miembro superior está horizontal con respecto al suelo

(Ilustración 353).

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado del

hombro que se va a examinar. En la prueba para el grado

2 se sostiene el brazo por debajo del codo. En la prueba para los grados 1 y 0 el brazo

es sostenido por debajo del antebrazo y con la otra mano se

palpa el tríceps sobre la superficie posterior del brazo,

inmediatamente proximal a la apófisis del olecranon

(Ilustración 354).

Test: El paciente intenta extender el codo.

Instrucciones al paciente: «Intente extender el codo».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo, en ausencia de fuerza de

gravedad.

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta tensión en el tendón del tríceps,

inmediatamente proximal al olecranon, o bien actividad contráctil en las fibras musculares

sobre la superficie posterior del brazo.



codo, Grado 2, 1 y 0

Ilustración 354.

Palpación del tríceps

braquial




449

Sustituciones

1. Mediante una rotación externa: Cuando el

paciente está sentado con el brazo en abducción,

es posible la extensión del codo, aunque el tríceps

presente grado 0 (Ilustración 355), cuando el

paciente rota externamente el hombro y de este

modo deja caer el brazo por debajo del antebrazo.

Como resultado, el codo cae literalmente

extendido.

2. Mediante una aducción horizontal: Esta sustitución puede realizar la extensión

del codo y se lleva a cabo intencionadamente por

los pacientes con lesión cervical o con un tríceps

grado 0. Se fija el extremo distal (como cuando

el Ft. estabiliza la mano o la muñeca), el paciente

realiza una aducción horizontal del brazo y el

impulso empuja el codo a extenderse (Ilustración

356). Por eso el fisioterapeuta debe sujetar el

codo, mejor que la muñeca.

Observaciones

1. El fisioterapeuta debe confirmar que se detecta actividad contráctil en el

tríceps ya que los pacientes pueden tener una gran tendencia a las sustituciones.

2. En los tests para los grados 5 y 4 la resistencia se aplica con el codo

ligeramente flexionado, para impedir al paciente ‘‘bloquear’’ la articulación del

codo mediante una hiperextensión del mismo.

Ilustración 355. Sustitución

mediante una rotación externa

Ilustración 356. Sustitución mediante

una aducción horizontal




450

3. De forma ideal, la extensión del codo no debería

ser examinada en decúbito prono, ya que, cuando el

hombro está en abducción horizontal para ejecutar la

prueba el músculo que interviene en ambas

articulaciones es menos eficaz y la puntuación resultante

puede ser inferior a la real.

4. Una posición alternativa para los grados 5, 4 y 3

consiste en colocar al paciente en sedestación sin

respaldo. El examinador está de pie, detrás del paciente

y sostiene el brazo con 90° de abducción inmediatamente

por encima del codo flexionado (Ilustración 357). El paciente extiende el codo

frente a la resistencia aplicada a nivel de la muñeca.

Ilustración 357. Posición

alternativa para los grados

5, 4 y 5




451

Antebrazo

Supinación de antebrazo

Tabla 36. Músculos que intervienen en la supinación del antebrazo

Músculos primarios: Supinador corto y bíceps braquial.


ADM: De 0° a 80°


1. Supinador

corto

2. Bíceps

braquial

- Cabeza corta

Epicóndilo del húmero

Eje dorsal del cúbito

Lig. anular y lig. Lateral

externo de la articulación

del codo.

Apófisis coracoides de la

escápula.

Cuerpo dorsal y lateral de la

porción superior del radio.

Ambas porciones:

Tuberosidad radial.

N. radial (supinador corto)

C5-C6

Bíceps braquial

N.

Musculocutáneo

(Bíceps braquial)

C5-C6

Supinador corto




452

- Cabeza larga Tuberosidad

supraglenoidea de la

escápula.

* Otros: Supinador largo.


Posición del paciente: En sedestación sobre una silla

o mesa, el brazo en un lado y el codo flexionado a 90°,

antebrazo en posición de equilibrio o intermedia

(Ilustración 358).

Posición del fisioterapeuta: De pie, a un lado o frente

al paciente. Una mano sostiene el codo. La otra mano aplica

la resistencia (solo para los grados 4 y 5) sujetando el

antebrazo sobre la superficie volar, a nivel de la muñeca.

Test: El paciente parte de una posición de equilibrio de la

muñeca y realiza la supinación del antebrazo hasta que la palma

de la mano mira hacia el techo. El Ft. se opone a este

movimiento, empujando en la dirección de la pronación. Para el

grado 3 no se aplica resistencia.

Test alternativo: El Ft. sujeta la mano del paciente como

para estrechársela; ladea el codo y ejerce una resistencia

contraria al movimiento (Ilustración 359). Este test solo se

emplea cuando el paciente presenta una muñeca con grado 5 o

4, y fuerza en la mano.


del antebrazo, Grado 5 y 4

Ilustración 359.

Supinación del

antebrazo, test

alternativo




453

Instrucciones al paciente: Grados 4 y 5 «Vuelva la

mano hacia arriba, manténgala así y no permita que rompa

el movimiento»; grado 3 «vuelva la mano hacia arriba».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo

y se mantiene frente a la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo

frente a una resistencia de fuerte a moderada.


(Ilustración 360).

Grado 2 (mal)

Posición del paciente: en sedestación, con el hombro

flexionado entre 45° y 90°. Antebrazo en posición de

equilibrio.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene el brazo del

paciente por debajo del codo.

Test: El paciente realiza la supinación del antebrazo y

ejecuta una amplitud parcial del movimiento (Ilustración

361).

Instrucciones al paciente: «Vuelva la palma de su

mano hacia su cara».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento de amplitud parcial.


del antebrazo, Grado 3






454


Posición del paciente: En sedestación sobre una silla o

mesa, el brazo en un lado y el codo flexionado a 90°,

antebrazo en posición de equilibrio o intermedia.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene el antebrazo

inmediatamente proximal al codo. El supinador corto se palpa

en la porción distal de la cabeza del radio sobre la cara dorsal

del antebrazo (Ilustración 362).

Test: El paciente intenta realizar la supinación del

antebrazo

Instrucciones al paciente: «Intente girar la palma de su mano hasta que mire

hacia el techo».

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de actividad contráctil, pero no se realiza ningún

movimiento del miembro.


Sustituciones

1. El paciente puede rotar externamente y aducir el brazo sobre el tronco

(Ilustración 363) cuando intenta la supinación. Si

esto ocurre el antebrazo ejecuta la supinación sin

la intervención del músculo supinador corto.

2. Se debe enseñar al paciente cómo

mantener la muñeca y los dedos tan relajados

como sea posible para evitar las sustituciones,

especialmente por los extensores de muñeca.


del antebrazo, Grado 1 y 0

Ilustración 363. Sustituciónes




455

Pronación de antebrazo

Tabla 37. Músculos que intervienen en la pronación del antebrazo

Músculos primarios: Pronador redondo y pronador cuadrado.


ADM: De 0° a 80°


1. Pronador

redondo

-Cabeza humeral

-Cabeza cubital

Epitróclea del húmero,

tendón del m. flexor común

de los dedos.


cúbito

Ambas porciones: Radio (Eje

central, cara lateral).

Pronador

redondo

N. mediano (Pronador redondo

C6-C7) y (pronador cuadrado

C6-C8-D1)

Pronador

cuadrado




456

2. Pronador

cuadrado

¼ distal de la superficie

anterior del cúbito.

¼ distal de la superficie anterior

del radio.

* Otros: Palmar mayor.


Posición del paciente: En sedestación, brazo a un lado con el codo flexionado

90° y el antebrazo en posición de equilibrio.

Posición del fisioterapeuta: De pie, enfrente del

paciente o del lado que se va a examinar. Una mano sostiene

el codo (Ilustración 364), la otra sujeta el antebrazo sobre la

superficie dorsal a nivel de la muñeca para aplicar una

resistencia (solo para los grados 4 y 5).

Test: El paciente parte de una posición de equilibrio del

antebrazo y realiza la pronación del mismo hasta que la palma

de la mano mira hacia el suelo, el fisioterapeuta se opone a

este movimiento, empujando en la dirección de la supinación por la muñeca, para los

grados 5 y 4. (No aplica resistencia para el grado 3).

Instrucciones al paciente: Para el grado 4 y 5: «Vuelva la mano hacia abajo,

manténgala así y no permita que yo la gire hacia arriba. Mantenga relajada la muñeca

y los dedos»; para el grado 3: «Vuelva la mano hacia abajo».

Ilustración 364.

Pronación del antebrazo,

Grado 5 y 4




457

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y

se mantiene frente a la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo frente

a una resistencia de fuerte a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo,

sin ninguna resistencia (Ilustración 365)

Grado 2 (mal)

Posición del paciente: en sedestación, con el

hombro flexionado entre 45° y 90° y el codo flexionado

90°. Antebrazo en posición de equilibrio.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene el brazo

por debajo del codo.

Test: El paciente realiza la pronación del antebrazo.

Instrucciones al paciente: «vuelva el dorso de

la mano hacia su cara».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta un movimiento de

amplitud parcial (Ilustración 366).

Ilustración 365. Pronación


Ilustración 366. Pronación del

antebrazo, Grado 2




458


Posición del paciente: En sedestación sin respaldo.

Brazo en la misma posición que en el grado 3.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene el antebrazo,

inmediatamente distal al codo. Los dedos de la otra mano

se utilizan para palpar el pronador redondo sobre el tercio

superior de la superficie volar del antebrazo sobre una

línea diagonal desde el cóndilo medial del húmero hasta

el borde lateral del radio (Ilustración 367).

Test: El paciente intenta realizar la pronación del antebrazo.

Instrucciones al paciente: «Intente girar la palma de la mano hasta que mire

hacia el suelo».

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible la observación o palpación de actividad contráctil, pero no se

realiza ningún movimiento del miembro.


Sustituciones

1. El paciente puede rotar internamente el hombro o

realizar su abducción (Ilustración 368) cuando intenta

la pronación. Si esto ocurre, el antebrazo ejecuta la

pronación sin la intervención de los músculos

pronadores.

Ilustración 367. Pronación del

antebrazo, Grado 1 y 0

Ilustración 368.

Sustituciones




459

Observaciones

1. Se debe enseñar al paciente como mantener la muñeca y los dedos tan

relajados como sea posible, para evitar las sustituciones, especialmente por el

palmar mayor y los flexores de los dedos.




460

Muñeca

Flexión de muñeca

Tabla 38. Músculos que intervienen en la flexión de muñeca

Músculos primarios: Palmar mayor y cubital anterior.


ADM: De 0° a 80°


1. Palmar

mayor

2. Cubital

anterior

Epitróclea del húmero.

Epitróclea del húmero.

Base del segundo y tercer

metacarpiano.

Pisiforme

Palmar

mayor

Cubital

anterior

N,

mediano

(palmar

mayor)

C6-C7

N. cubital (cubital

anterior) C8-T1




461

Olécranon del cúbito

(borde interno y tercios

superiores del borde

posterior).

Apófisis unciforme del

ganchoso.

Base del quinto

metacarpiano.

* Otros: Palmar menor, separador largo propio del pulgar, flexor común superficial de

los dedos, flexor largo propio del pulgar, flexor común profundo de los dedos.

En los grados 2, 3, 4, y 5 es posible examinar ambos flexores en conjunto o aislarlos.


Posición del paciente (todos los tests): en

sedestación. El antebrazo está sostenido sobre una mesa

sobre su superficie dorsal. En la posición inicial, el

antebrazo está en supinación. La muñeca se encuentra

en posición de equilibrio o ligeramente extendida.

Posición del fisioterapeuta: Una mano sostiene

el antebrazo del paciente por debajo de la muñeca.

1. Para examinar ambos flexores de la muñeca: El Ft. sujeta la palma de la

mano, con el pulgar alrededor de la superficie dorsal. La resistencia se aplica

uniformemente sobre la mano en dirección hacia abajo, hacia la extensión de muñeca

(Ilustración 369)

2. Para examinar el palmar mayor: La resistencia se concentra sobre el

segundo metacarpiano (cara radial de la mano) en el sentido de extensión y desviación

cubital.

Ilustración 369. Flexión de muñeca,

Grado 5 y 4




462

3. Para examinar el cubital anterior: La resistencia se concentra sobre el

quinto metacarpiano (cara cubital de la mano) en el sentido de extensión y desviación

radial.

Test: El paciente flexiona la muñeca, manteniendo relajados los dedos y el pulgar.

Instrucciones al paciente: «Doble la muñeca. Manténgala así, no permita que yo

la empuje hacia abajo, mantenga relajados los dedos».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo de flexión de la muñeca y

se mantiene frente a la máxima resistencia.


fuerte a moderada.

Grado 3 (regular)

Posición del paciente: Posición inicial con el antebrazo

en supinación y la muñeca en equilibrio, como en las pruebas


Posición del fisioterapeuta: Sostiene el antebrazo del

paciente por debajo de la muñeca.

Test:

1. Para ambos flexores de la muñeca: El paciente flexiona la muñeca hacia

arriba, sin que se le aplique resistencia y sin desviación radial o cubital.

2. Para el palmar mayor: El paciente flexiona la muñeca con desviación radial

(Ilustración 370).

3. Para el cubital anterior: El paciente flexiona la muñeca con desviación

cubital (Ilustración 371).


muñeca, para la exploración

del palmar mayor




463


1. Para ambos flexores de la muñeca: «Doble la

muñeca, manténgala recta con los dedos relajados».

2. Para el palmar mayor: «Doble la muñeca,

comenzando por el lado del pulgar».

3. Para el cubital anterior: «Doble la muñeca,

comenzando por el lado del meñique».

Puntuación:

Grado 3 (Regular) (todos los tests): El paciente ejecuta el movimiento completo, sin


Grado 2 (mal)

Posición del paciente: En sedestación, con

el codo sostenido sobre la mesa. Antebrazo en

posición intermedia con la mano descansando

sobre el lado cubital.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene el

antebrazo del paciente, proximal a la muñeca.

Test: El paciente flexiona la muñeca,

deslizando la superficie cubital sobre la mesa o sin tocarla (Ilustración 372). Para

examinar ambos flexores separadamente, se sostiene el antebrazo para que la muñeca

no apoye en la mesa y se pide al paciente que realice el movimiento de flexión mientras

la muñeca ejecuta, primero una desviación cubital, y después una desviación radial.

Instrucciones al paciente: «Doble la muñeca manteniendo los dedos relajados».


muñeca, para la exploración del

cubital anterior

Ilustración 372. Flexión de muñeca,

Grado 2




464

Puntuación

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta le movimiento completo sin sentir la resistencia

gravitatoria.


Posición del paciente: Antebrazo en posición supina apoyado sobre una mesa.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene la muñeca

en flexión; el índice de la otra mano se utiliza para

palpar los tendones correspondientes. Se palpan los

tendones del palmar mayor y del cubital anterior en

pruebas separadas.

El palmar mayor se sitúa sobre la cara palmar de la

muñeca, lateral al palmar menor (Ilustración 373).

El tendón del cubital anterior se sitúa en la porción palmar medial de la muñeca

(Ilustración 374).

Test: El paciente intenta flexionar la muñeca. Se debe

pedir al paciente que repita la prueba para que el

fisioterapeuta pueda detectar los tendones tanto en la

contracción como en la relajación.

Instrucciones al paciente: «Intente doblar la

muñeca, relájela, dóblela de nuevo».


musculares Daniels, 6ta edición


muñeca, Grado 1 y 0, palpación

del palmar mayor


muñeca, Grado 1 y 0, palpación

del cubital anterior




465

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Uno o ambos tendones pueden presentar actividad contráctil, visible o

palpable, pero no se realiza ningún movimiento de la región.


Extensión de muñeca

Tabla 39. Músculos que intervienen en la extensión de muñeca

Músculos primarios: Primer radial, segundo radial y cubital posterior.


ADM: De 0° a 70°


1. Primer

radial

2. Segundo

radial

Cresta supracondílea

lateral del húmero.

Epicóndilo del húmero,

ligamento lateral externo.

Cara dorsal de la base del

segundo metacarpiano.


tercer metacarpiano.

Primer

radial

Segundo

radial Cubital

posterior

N. radial

Primer radial C5-C7,

Segundo radial C6-7,

Cubital posterior C6-8




466

3. Cubital

posterior

Epicóndilo del húmero,

tendón conjunto con los

extensores, borde dorsal del

cúbito.


quinto metacarpiano.

En los grados 2, 3, 4, y 5 es posible examinar los extensores en conjunto o aislarlos para

examinar solo los radiales o el cubital posterior.


Posición del paciente: En sedestación, codo y antebrazo apoyados sobre una

mesa y posición inicial con el antebrazo en pronación completa.

Posición del fisioterapeuta: En sedestación o de

pie, frente al paciente. Una mano sostiene el antebrazo

del paciente por debajo de la muñeca. La mano que

aplica la resistencia se coloca sobre la superficie dorsal

de los metacarpianos (Solo para los grados 4 y 5) en

diferentes posiciones según el o los músculos a

examinar.

1. Para los 3 músculos: El paciente extiende la

muñeca sin desviación. En los grados 5 y 4 la resistencia

se aplica hacia delante y hacia abajo, sobre los metacarpianos desde el segundo al

quinto (Ilustración 375).

2. Para el primero y segundo radial: La resistencia se aplica sobre la superficie

dorsal del segundo y tercer metacarpianos (lado radial de la mano), ejerciendo una

flexión y desviación cubital.

3. Para el cubital posterior: La resistencia se aplica sobre la superficie dorsal del

quinto metacarpiano (lado cubital de la mano), ejerciendo una flexión y desviación

radial.


muñeca, Grado 5 y 4




467

Test: Varía según el o los músculos a evaluar:

1. Para los 3 músculos: El paciente extiende la muñeca hacia arriba realizando el

movimiento completo posible bajo una resistencia máxima (grado 5), moderada (grado

4) o sin resistencia (grado 3). Nota: se permite la extensión de los dedos.

2. Para el primero y segundo radial: El paciente extiende la muñeca, comenzando

por el lado del pulgar. La muñeca debe estar previamente colocada con cierta extensión

y deviación radial, para dirigir el movimiento de paciente hacia el radio.

3. Para el cubital posterior: El paciente extiende la muñeca comenzando por el

lado cubital de la mano. El fisioterapeuta puede colocar previamente la muñeca en esta

dirección para dirigir el movimiento del paciente hacia el cúbito.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Eleve la muñeca, manténgala

así y no permita que la empuje hacia abajo»; para el grado 3 «Eleve la muñeca».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo de extensión de la muñeca

(cuando se examina los tres músculos) y se mantiene frente a la máxima resistencia. No se

requiere la extensión completa de la muñeca cuando se realiza las pruebas de la desviación

radia y cubital.


fuerte a moderada, cuando se examina los tres músculos conjuntamente. No se logrará la

extensión completa de la muñeca cuando se examinan individualmente los músculos.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, sin ninguna resistencia,

cuando se examina los tres músculos conjuntamente. Cuando se examina individualmente

los músculos, la desviación requerida imposibilita la ejecución de la amplitud completa del

movimiento.




468

Grado 2 (mal)

Posición del paciente: Antebrazo en posición

neutra, apoyado sobre una mesa.


del paciente elevando la mano de la mesa para evitar el

rozamiento (Ilustración 376).

Test: El paciente extiende la muñeca.

Instrucciones al paciente: «Doble la muñeca hacia atrás».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo, sin sentir a resistencia

gravitatoria. Cuando el paciente realiza un movimiento limitado, puede asignarse el grado 2-

.


Posición del paciente: Mano y antebrazo en

pronación completa apoyados sobre una mesa.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene la

muñeca en extensión con una mano y con un dedo

de la otra palpa los tendones de los músculos a

evaluar. Todos los tendones se palpan sobre la cara

dorsal de la muñeca, el del primer radial alineado

con el segundo metacarpiano (Ilustración 377), el del segundo radial alineado con el

tercer metacarpiano (Ilustración 378), el del cubital posterior proximal al quinto

metacarpiano y distal a la apófisis estiloides del cúbito (Ilustración 379).

Test: El paciente intenta extender la muñeca.

Instrucciones al paciente: «Intente doblar la muñeca hacia atrás».


muñeca, Grado 2

Ilustración 377. Extensión de muñeca,

tendón del primer radial, Grado 1 y 0




469

Sustituciones

1. No debe permitirse que los extensores de los dedos intervengan, esto puede

impedirse si se intenta que los dedos permanezcan relajados.

Observaciones

1. El primero y segundo radial de la muñeca poseen mayor potencia que el

cubital posterior.

2. Los pacientes con tetraplejia completa a nivel de C5-C6 sólo presentan

actividad en los extensores radiales de la muñeca. Por este motivo el movimiento

que predomina durante la extensión es la desviación radial.

Ilustración 378. Extensión de muñeca,

tendón del segundo radial, Grado 1 y 0


muñeca, tendón del cubital

posterior, Grado 1 y 0




470

Dedos

Flexión MF de los dedos

Tabla 40. Músculos que intervienen en la flexión MF de los dedos

Músculos primarios: Lumbricales e interóseos.


ADM: De 0° a 90°


1. Lumbricales

- 1° y 2°

- 3° y 4°

Tendones del flexor

común profundo.

Dedos índice y medio

(lados radial y palmar).

Dedos anular y meñique

(cabezas dobles desde los

lados adyacentes del

tendón.

Lado radial del dedo

correspondiente en la

expansión del extensor.

Lumbricales

N.

mediano

(1° y 2°

lumbricales

C8-T1)

N. Cubital (3° y 4° lumbricales

C8-T1) (Interóseo, dorsales y

palmares C8-T1)




471

2. Interóseos

dorsales

- 1°

- 2°

- 3°

- 4°

3. Interóseos

palmares

- 1°

- 2°

- 3°

Metacarpianos:

1° y 2°

2° y 3°

3° y 4°

4° y 5°

Metacarpianos, falanges

2°

4°

5°

Expansión del extensor y

falanges proximales:

Dedo índice (lado radial).

Dedo medio (lado radial)

Dedo medio(lado cubital)

Dedo anular (lado cubital)

Expansión dorsal y proximal.

Dedo índice (lado cubital).

Dedo anular (lado radial).

Dedo meñique (lado radial)

* Otros: Flexor común superficial de los dedos, flexor común profundo de los dedos.


Posición del paciente: En sedestación sin respaldo

o en decúbito supino, con el antebrazo en supinación. La

muñeca se mantiene en posición de equilibrio. Las

articulaciones MF deben encontrarse completamente

extendidas y todas las articulaciones interfalángicas

flexionadas (Ilustración 380).

Ilustración 380. Flexión MF de

los dedos, posición del paciente




472

Posición del fisioterapeuta: Estabiliza los

metacarpianos en la zona proximal de la articulación

MF. La resistencia se aplica sobre la superficie

palmar de la hilera proximal de falange ejerciendo

una extensión MF (solo para los grados 4 y 5,

Ilustración 381).

Test: El paciente flexiona simultáneamente las

articulaciones MF y extiende las articulaciones IF.

Los dedos deben ser examinados de forma separada. No se permite que los dedos se

doblen; deben permanecer estirados.

Instrucciones al paciente: Para los grados 5 y 4 «Desdoble los dedos mientras

flexiona los nudillos, manténgase así, no permita que le extienda los nudillos»; Para el

grad « Desdoble los dedos mientras flexiona los nudillos». Nota: La posición final

consiste en un ángulo recto a nivel de las articulaciones MF, se puede mostrar el

movimiento al paciente e insistir en su práctica para conseguir que realice los

movimientos correctos simultáneamente.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta simultáneamente el movimiento completo de flexión

MF y extensión de las falanges y se mantiene frente a la máxima resistencia. La resistencia

se aplica individualmente sobre los dedos, debido a la variación en la potencia de los

diferentes lumbricales. Los lumbricales también poseen diferentes inervaciones.


fuerte a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta ambos movimientos completos correcta y

simultáneamente, sin ninguna resistencia.

Ilustración 381. Flexión MF de los

dedos, Grado 5 y 4




473

Grado 2 (mal) grado 1 (escaso) y 0 (nulo)

Posición del paciente: Antebrazo y muñeca en

posición intermedia para evitar la influencia de la

gravedad. Las articulaciones MF están completamente

extendidas, todas las articulaciones IF están flexionadas.


metacarpianos con una mano.

Test: El paciente intenta flexionar las articulaciones MF y completar la ADM,

mientras extiende las articulaciones IF (Ilustración 382).

Instrucciones al paciente: «Intente desdoblar los dedos mientras dobla los

nudillos». Nota: Se debe mostrar el movimiento al paciente para que lo realice.

Sustituciones

1. Los flexores de los dedos largos pueden sustituir a los lumbricales. Para

evitar esta situación debe asegurarse que las articulaciones IF estén completamente

extendidas.

Ilustración 382. Flexión MF de

los dedos, Grado 2, 1 y 0




474

Flexión IFP e IFD de los dedos

Tabla 41. Músculos que intervienen en la flexión IFP e IFD de los dedos

Músculos primarios: Flexor común superficial y profundo de los dedos.

Imagen tomada del libro de pruebas funcionales musculares de Daniels

ADM: Articulaciones IFP: De 0° a 100°; articulaciones IFD: De 0° a 90°.


1. Flexor

común

superficial de

los dedos

(Flexión IFP)

2. Flexor

común

profundo de

los dedos.

Epitróclea de húmero.


cúbito.

Cara palmar del radio.

¾ proximales del eje del

cúbito y borde interno de la

apófisis coronoides del

mismo.

Falanges medias del 2° al 5° dedo.

Base de las falanges distales del

2° al 5° dedo.

Flexor común

profundos de

los dedos

Flexor

común

superficial

de los

dedos

N.

mediano

(C7-T1)

N. Cubital (flexor

común profundo de

los dedos 4-5, C8-T1)




475

(Flexión

IFD).

* Otros: -----

Test para la articulación IFP (Flexor común superficial de los dedos)


Posición del paciente: Antebrazo en supinación

y muñeca en posición de equilibrio. El dedo que se va

a examinar se encuentra ligeramente flexionado a

nivel de la articulación MF (Ilustración 383).

Posición del fisioterapeuta: Mantiene todos los

dedos (a excepción del que va a ser valorado) con todas las articulaciones extendidas.

Puede no ser posible aislar completamente el dedo índice. La otra mano se utiliza para

aplicar una resistencia sobre la cabeza de la falange media del dedo a examen, en el

sentido de extensión (solo para los grados 5 y 4).

Test: Cada uno de los 4 dedos debe ser examinado de forma individual. El

paciente flexiona la articulación IFP sin flexionar la articulación IFD. No se permite el

movimiento de cualquiera de las articulaciones de los demás dedos.

Se sacude el extremo terminal del dedo que se valorará con el pulgar, para asegurar

que el flexor común profundo de los dedos no está activo; es decir, que la articulación

IFD está extendida. La falange distal debe estar laxa.

Ilustración 383. Test para el flexor

común superficial de los dedos,

posición del paciente




476

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Doble el dedo (índice, medio,

anular, meñique), manténgalo así y no permita que

se lo estire. Mantenga relajados los demás dedos»;

para el grado 3 « Doble el dedo (índice, medio,

anular, meñique)».

Puntuación:


completo y se mantiene frente a la máxima resistencia.


moderada.


(Ilustración 384).


Posición del paciente: Antebrazo en

posición intermedia para evitar la influencia de

la gravedad en la flexión del dedo a evaluar.

Posición del fisioterapeuta: Igual que

para el grado 3. El flexor común superficial de

los dedos se palpa sobre la superficie palmar de

la muñeca, entre el palmar menor y el cubital

anterior (Ilustración 385).

Test: El paciente intenta flexionar la articulación IFP.

Instrucciones al paciente: «Doble el dedo (índice, medio, anular, meñique)».

Puntuación:


Ilustración 384. Flexión MF de los

dedos, Grado 3

Ilustración 385. Flexión MF de los dedos,

Grado 2, 1 y 0




477

Grado 1 (Escaso): Se observa o palpa cierta actividad contráctil, que puede o no

acompañarse de una oscilación de movimiento.

Grado 0 (Nulo): No se detecta ningún movimiento.

Sustituciones

1. La principal sustitución para este movimiento la realiza el flexor

común profundo de los dedos, y se produce si se permita que la articulación

IFD se flexione.

2. Cuando se permite que la muñeca se extienda, aumenta la tensión en

los flexores de los dedos largos, que pueden provocar una flexión pasiva de las

articulaciones IF.

3. La relajación de la extensión IF provocará una flexión IF pasiva.

Observaciones

1. Muchas personas no pueden aislar el movimiento dedo meñique, cuando

ocurre esto se realiza la exploración de los dedos meñique y anular de forma

simultánea.

Test para la articulación IFD (Flexor común profundo de los dedos)



supinación, muñeca en posición de equilibrio y

articulación IFP en extensión.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene la

falange media en extensión sujetándola por ambos

lados con el dedo pulgar e índice (Ilustración 386).

Ilustración 386. Flexión IFD de los

dedos, Grado 5, 4 y 3




478

La resistencia se aplica con la otra mano en la falange distal del paciente en sentido de

extensión (solo para los grados 4 y 5).

Test: Cada uno de los cuatro dedos se examina individualmente. El paciente

flexiona la falange distal de cada dedo bajo una resistencia máxima (grado 5),

moderada (grado 4) y sin resistencia (grado 3).

Instrucciones al paciente: grados 4 y 5: «Doble la punta de dedo, manténgalo

así y no permita que se lo estire»; para el grado 3 «Doble la punta del dedo».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y se mantiene frente a la

máxima resistencia que es posible aplicar con cuidado.


moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, sin ninguna resistencia.


Todos los aspectos utilizados en la exploración para estos grados son iguales que para

los grados superiores, a excepción de la posición del antebrazo el cual debe colocarse en

equilibrio para evitar la acción de la gravedad.

Las puntuaciones se asignan como en las pruebas de exploración de los grados 2, 1 y

0 para las articulaciones IFP.

El tendón del flexor común profundo de los dedos puede ser palpado sobre la superficie

palmar de la falange media de cada dedo.




479

Sustituciones

1. La muñeca debe permanecer en una posición de equilibrio y no debe

permitirse que se extienda, para excluir el efecto de tenodesis de los extensores

de muñeca.

2. El fisioterapeuta no debe dejarse engañar cuando el paciente

extiende la articulación IFD y después relaja, ya que puede causar la impresión

de una flexión activa del dedo.

Extensión MF de los dedos

Tabla 42. Músculos que intervienen en la extensión MF de los dedos

Músculos primarios: Extensor común de los dedos, del índice y del meñique.


ADM: De 0° a 15°.

Extensor propio

del dedo meñique

Extensor propio

del dedo índice

Extensor

común de

los dedos

N. Radial




480


1. Extensor

común de los

dedos

2. Extensor

propio del dedo

índice

3. Extensor

propio del dedo

meñique.

Epicóndilo del húmero.

Superficie posterior del

eje del cúbito.

Tendón extensor común

en el epicóndilo humeral.

Cuatro tendones hacia el

dorso de las falanges medias y

distales del 2 ° al 5 ° dedo.

Segundo dedo (en el tendón

del flexor común).

Quinto dedo (en el tendón

del flexor común).

Grado 5 (normal), 4 (bien) y grado 3 (regular)


pronación, muñeca en posición de equilibrio. Las

articulaciones MF e IF se colocan en una postura

relajada de flexión.

Posición del fisioterapeuta: Estabiliza la

muñeca en posición de equilibrio. El dedo índice

aplica la resistencia (solo para grados 4 y 5) y se

coloca atravesado sobre el dorso de todas las

falanges proximales, distal a las articulaciones MF, La resistencia se aplica en el

sentido de flexión.

Ilustración 387. Extensión MF de los

dedos, Grado 5, 4 y 3




481

Test:

1. Extensor común de los dedos: El paciente extiende simultáneamente las

articulaciones MF, permitiendo que las articulaciones IF se mantengan ligeramente

flexionadas (Ilustración 387).

2. Extensor propio del dedo índice: El paciente extiende la articulación MF del

dedo índice.

3. Extensor propio del dedo meñique: El paciente extiende la articulación MF del

dedo meñique.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Doble los nudillos hacia atrás

todo lo que pueda, no permita que la resistencia que voy a ejercer venza su

movimiento»; Para el grado 3 «Doble los nudillos hacia atrás todo lo que pueda».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a un nivel adecuado

de resistencia fuerte.


moderada.



Se realiza la misma prueba que para el grado 3, excepto que el antebrazo debe colocarse

en posición de equilibrio para evitar la acción de la gravedad.

Los tendones del extensor común de los dedos, del extensor propio del dedo índice y del

extensor propio del dedo meñique son fácilmente detectables sobre el dorso de la mano,

cuando se dirigen hacia cada uno de los dedos.




482

Puntuación:


Grado 1 (Escaso): Es visible la actividad del tendón, pero no se produce ningún movimiento

articular.


Sustituciones

1. La flexión de la muñeca puede producir una extensión de las articulaciones

IF mediante un efecto de tenodesis extendidas.

Observaciones

1. La extensión MF de los dedos no constituye un movimiento potente y sólo

es necesaria una ligera resistencia para ‘‘romper’’ la posición final.

2. Normalmente la ADM activa es muy inferior a la ADM pasiva, por tanto en

esta prueba no se utiliza el concepto de ‘‘ADM máxima posible’’ considerándose

la amplitud activa.

3. Otro modo de comprobar si existe fuerza extensora funcional en los dedos

consiste en empujar hacia abajo la falange proximal de cada dedo, si el dedo rebota,

es funcional.




483

Abducción de los dedos

Tabla 43. Músculos que intervienen en la abduccón de los dedos

Músculos primarios: Interóseos dorsales.


ADM: De 0° a 20°.


1. Interóseos

dorsales

1°

2°

3°

4°

2. Separador

propio del dedo

meñique

Metacarpianos:

1° y 2°

2° y 3°

3° y 4°

4° y 5°

Pisiforme

Tendón del cubital

anterior.

Extensión del extensor y

falanges proximales:

Dedo índice (lado radial)

Dedo medio (lado radial)

Dedo medio (lado cubital)

Dedo anular (lado cubital)

Base de la falange proximal

del 5° dedo.

* Otros: -----

Interóseos

dorsales

Separador

del dedo

meñique N. Cubital (Interóseo dorsales

C8-T1) (Separador del dedo

meñique C8-T1)




484


Posición del paciente: Antebrazo en pronación,

muñeca en posición de equilibrio. La posición inicial de

los dedos es en extensión y aducción. Las articulaciones

MF deben encontrarse en posición de equilibrio y

evitando la hiperextensión.


en posición de equilibrio. Los dedos de la otra mano se

utilizan para aplicar la resistencia (solo para grados 4 y 5) sobre la falange distal,, sobre

el lado radial de un dedo y el lado cubital del dedo adyacente (es decir, se les empuja

a juntarse). El sentido de la resistencia obliga a las parejas

de dedos a aproximarse (Ilustración 388).

Test: Se realizan pruebas individuales:

1. Interóseos dorsales

- Abducción del dedo anular hacia el dedo meñique.

- Abducción del dedo media hacia el dedo anular.

- Abducción del dedo medio hacia el dedo índice.

- Abducción del dedo índice hacia el dedo pulgar.

Nota: El dedo medio (dedo 3, dedo largo 2) se mueve en un sentido cuando se examina

con el índice y en sentido opuesto cuando se examina con el anular.

2. Separador del dedo meñique: El paciente realiza la abducción del 5° dedo

respecto al del dedo anular.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Separe los dedos,

manténgalos así, no permita que los junte»; Para el grado 3 «Separe los dedos».

Ilustración 388. Abducción de los

dedos, posición del paciente


de los dedos, Grado 5, 4 y 3




485

Puntuación:

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bien): Ni los interóseos dorsales

ni tampoco el separador del dedo meñique toleran una

resistencia demasiado fuerte. La distinción entre los grado 5 y

4 se basa en la interpretación de posibles comparaciones con el

lado contralateral, así como la experiencia clínica (Ilustración

389).

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta la abducción de todos

los dedos. Se debe tener en cuenta que el dedo medio presenta

dos interóseos dorsales y, por tanto, debe examinarse su

movimiento hacia ambos lados de la línea media (Ilustración 390).


Procedimiento y puntuación: El procedimiento es el

mismo que para los grados superiores, se le asigna grado 2

cuando el paciente sólo puede ejecutar el movimiento en ADM

limitada en cualquiera de los dedos. El único interóseo dorsal

palpable con facilidad es el primero, a nivel de la base de la

falange proximal (Ilustración 391).

El separador de dedo meñique es palpable sobre el borde cubital de la mano.

Observaciones

1. En el grado 5 se puede aplicar la resistencia golpeando cada dedo en el

sentido de aducción, cuando el dedo examinado rebota, se le asigna un grado

normal.

Ilustración 390. Extensión MF

de los dedos, Grado 3

Ilustración 391. Extensión

MF de los dedos, Grado 2, 1

y 0




486

Aducción de los dedos

Tabla 44. Músculos que interviene en la aducción de los dedos

Músculos primarios: Interóseos palmares.


ADM: De 0° a 20°


1. Interóseos

palmares

1°

2°

3°

Metacarpianos (cara

palmar)

2°

4°

5°

Expansión dorsal y falanges

proximales:

Dedo índice (lado cubital)

Dedo anular (lado radial)

Dedo meñique (lado radial).

* Otros: -----

Interóseos

palmares

N. Cubital

(Interóseos

palmares C8-T1)




487



pronación, muñeca en posición de equilibrio y

dedos en extensión y abducción. Las

articulaciones MF deben encontrarse en posición

de equilibrio y evitando la flexión.

Posición del fisioterapeuta: Sostiene las

falanges medias sobre cada dos dedos adyacentes (Ilustración 392). La resistencia se

aplica en el sentido de abducción para cada dedo examinado. El examinador intenta

‘‘separar los dedos’’. Cada dedo debe soportar la resistencia que se le aplique

separadamente (sólo para los grados 4 y 5).

Test: Aducción de los dedos en pruebas

individuales:

- Aducción del dedo meñique hacia el dedo

anular.

- Aducción del dedo anular hacia el dedo medio.

- Aducción del dedo medio hacia el dedo índice.

- Aducción del dedo pulgar hacia el dedo índice.

En ocasiones existe un cuarto interóseo palmar, que ciertos autores consideran un

músculo separado del aproximador del pulgar. En cualquier caso, ambos músculos no

pueden separarse clínicamente.

El dedo medio (dedo 3, dedo largo 2) no se examina respecto a la aducción ya

que carece de interóseo palmar.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Mantenga unidos los dedos,

no permita que los separe»; para el grado 3 «Mantenga unido los dedos».

Ilustración 392. Aducción de los dedos,

Grado 5 y 4

Ilustración 393. Aducción de los

dedos, Grado 3




488

Puntuación:

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bien): Se considera que estos músculos son relativamente

débiles, en el sentido de que no toleran una resistencia demasiado fuerte. La distinción entre

los grados 5 y 4 carece de importancia clínica y depende de la experiencia del examinador

con manos normales.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta la aducción de todos los dedos hacia el dedo medio,

pero no puede mantenerlos frente a ninguna resistencia (Ilustración 393).

Grado 2 (mal), 1 (escaso) y grado 0 (nulo)

Procedimiento y puntuación: El procedimiento es igual que para el grado 3. Se le asigna

el grado 2 cuando el paciente sólo puede ejecutar un movimiento de aducción de ADM

limitada, en cualquiera de los dedos. La prueba para el grado 2 se inicia con los dedos en

abdución. La palpación de los interóseos palmares es factible en escasas ocasiones.

Colocando el dedo que se está examinando, el fisioterapeuta puede detectar un ligero

movimiento de separación, en los músculos con puntuación 1.

Sustituciones

1. Debe procurarse que la flexión de los dedos no se produzca, ya que los

flexores de los dedos largos pueden facilitar la aducción.

Observaciones

1. Para mayor rapidez, los dedos pueden examinarse sujetando la falange

distal y golpeando el dedo en el sentido de abducción. Cuando el dedo rebota o se

sacude atrás, se le considera funcional.




489

Ilustración 394. Movimiento del pulgar


Dedo pulgar




490

Flexión MF e IF del pulgar

Tabla 45. Músculos que intervienen en la flexión MF e IF del pulgar

Músculos primarios: Flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar.


ADM: Articulaciones MF: De 0° a 50°; articulaciones IF: De 0° a 80°.


Flexión MF:

1. Flexor corto

del pulgar

-Cabeza

superficial

-Cabeza profunda

Flexión IF:

1. Flexor

largo propio

del pulgar

Aletas para el flexor en el

ligamento anular del carpo.

Hueso Trapecio

Hueso Trapezoide y hueso

grande.


cúbito.

Ambas porciones: Base de la

falange proximal del pulgar.

Base de la falange distal del

pulgar.

Flexor corto

del pulgar

Flexor largo

del pulgar N.

mediano Flexor

largo y

corto del

pulga rC8-

T1

N. Cubital

Flexor corto del pulgar porción

profunda C8-T1




491

Membrana interósea

Lado volar de 1/3 medio del

radio.

* Otros: -----

Test para la flexión MF del pulgar (flexor corto del pulgar)

Grado 5 (normal), hasta grado 0 (nulo)


supinación y muñeca en posición de equilibrio. La

articulación CMC y la articulación IF en posición de

0°. Pulgar en aducción, y se deja caer relajado,

adyacente al segundo metacarpiano (Ilustración

395).

Posición del fisioterapeuta: Estabiliza

fuertemente el primer metacarpiano, para evitar

cualquier movimiento de la muñeca o de la

articulación CMC. La otra mano se utiliza para

aplicar la resistencia de un solo dedo sobre la

falange proximal en el sentido de extensión (solo

para los grados 4 y 5). Para el grado 1, la

palpación del músculo se realiza inicialmente

localizando el tendón del flexor largo del pulgar,

en la eminencia tenar. Después se palpa el vientre muscular del flexor corto del pulgar

sobre el lado cubital del tendón del flexor largo en la eminencia tenar.

Ilustración 395. Test para el flexor

corto del pulgar, posición del paciente

Ilustración 396. Test para la flexión de la

articulación MF del pulgar, Grado 5 y 4




492

Test: El paciente flexiona la articulación

MF del pulgar manteniendo recta la articulación IF

(Ilustración 396).

Instrucciones al paciente: Para los

grados 4 y 5 «Lleve el pulgar hacia la palma de

su mano, manténgalo así y no permita que lo

empuje hacia atrás»; para el grado 3 « Lleve el

pulgar hacia la palma de su mano»; para los

grados 2, 1 y 0 «Intente llevar el pulgar hacia la palma de su mano».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene el pulgar frente

a la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a, quizás, una resistencia

débil, ya que se elimina la fuerza de gravedad.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, frente a, quizás, una

resistencia débil, ya que se elimina la fuerza de gravedad.


Grado 1 (Escaso): La palpación del músculo se realiza inicialmente, localizando el tendón

del flexor largo del pulgar, en la eminencia tenar. Después se palpa el vientre muscular del

flexor corto del pulgar sobre el lado cubital del tendón del flexor largo, en la eminencia tenar

(Ilustración 397).

Grado 0 (Nulo): No se detecta ninguna actividad contráctil visible o palpable.

Sustituciones

1. El flexor largo del pulgar puede sustituir este movimiento, pero sólo

después de iniciarse la flexión de la articulación IF. Para evitar esta sustitución no

debe permitirse la flexión de la articulación distal del pulgar.

Ilustración 397. Test para la flexión de

la articulación MF del pulgar, grado 1




493

Tests para la flexión de la articulación IF del pulgar

(flexor largo del pulgar)

Grado 5 (normal) hasta grado 0 (nulo)


supinación y muñeca en posición de equilibrio, con

la articulación MF del pulgar en extensión.

Posición del fisioterapeuta: Estabiliza fuertemente la articulación MF del

pulgar en extensión, sujetando el pulgar del paciente sobre esta articulación. La

resistencia se aplica con la otra mano (solo para grados 4 y 5) contra la superficie

palmar de la falange distal del pulgar, en el sentido de extensión (Ilustración 398).

Test: El paciente flexiona la articulación IF del pulgar.

Instrucciones al paciente: Para grados 4 y 5 «Doble el extremo del pulgar,

manténgalo así y no permita que se lo estire»; para el grado 3 «Doble el extremo del

pulgar»; para los grados 2, 1 y 0 «Intente doblar el extremo del pulgar».

Puntuación:

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo y

mantiene el pulgar frente a la máxima resistencia, en el grado 5. Este músculo es muy

potente y el grado 4 también tolera una resistencia fuerte. Siempre ejecuta el

movimiento completo.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, frente a una

resistencia mínima, ya que se elimina la fuerza de gravedad.

Grado 1 (Escaso): La palpación del tendón del flexor largo del pulgar se realiza sobre

la superficie palmar de la falange proximal del pulgar. En el grado 1, se detecta

actividad contráctil; la ausencia de actividad se puntúa con el grado 0.

Ilustración 398. Test para la flexión

de la articulación IF del pulgar,

Flexor largo, Grado 5 y 4




494

Sustituciones

1. No debe permitirse que la falange distal del pulgar se extienda al comienzo

de la prueba. Cuando esto ocurre, y después se relaja, induce al examinador a

pensar que se ha producido una flexión activa.

Extensión MF e IF del dedo pulgar

Tabla 46. Músculos que intervienen en la extensión MF e IF del dedo pulgar

Músculos primarios: Extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar


ADM: Articulación MF: De 50° a 0°; articulación IF: De 80° a 0°.


Extensión MF

1. Extensor

corto propio del

pulgar

Superficie posterior del

radio (aprox. 1/3).

Cara dorsal de la falange

proximal del pulgar.

N. Radial

(Extensor corto del pulgar C6-7)

(Extensor largo del pulgar C6-8)

Extensor

corto del

pulgar

Extensor

largo del

pulgar




495

Extensión IF

1. Extensor

largo del pulgar

Superficie posterolateral del

eje medio del cúbito.

Membrana interósea.

Base de la falange distal del

pulgar (cara dorsal).

* Otros: -----

El extensor corto del pulgar es un músculo inconstante que con frecuencia se une al

extensor largo del pulgar, en cuyo caso no es posible separar ambos mediante exploraciones

clínicas y predomina el test para el extensor largo, aun así se muestran los tests para ambos

músculos.

Tests para la extensión de la articulación MF del pulgar (Extensor corto del pulgar)

Grado 5 (normal) a grado 0 (nulo)

Posición del paciente: Antebrazo y muñeca en posición

de equilibrio; las articulaciones CMC e IF, relajadas y con

una ligera flexión. La articulación MF del pulgar se coloca

en ABD y flexión.

Posición del fisioterapeuta: Estabiliza fuertemente

el primer metacarpiano, para que sólo se produzca

movimiento a nivel de la articulación MF. La otra mano

se utiliza para aplicar la resistencia sobre la

superficie dorsal de la falange proximal, en el

sentido de flexión. (sólo aspara los grados 4 y 5,

ilustración 399). Normalmente este músculo no

presenta demasiada potencia. Para el grado 1 y 0

la palpación del músculo extensor corto del

pulgar se realiza a nivel de la base del primer

Ilustración 399. Test para la

extensión de la articulación MF del

pulgar, Extensor corto del pulgar,

Grado 5 y 4

Ilustración 400. Test para la extensión de

la articulación MF del pulgar, Extensor

corto del pulgar, Grado 1




496

metacarpiano, donde se sitúa entre los tendones del separador del pulgar y del extensor

largo del pulgar.

Test: El paciente extiende la articulación MF del pulgar, manteniendo

ligeramente flexionada la articulación IF.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Lleve el pulgar hacia arriba

para que apunte al techo, manténgalo así y no permita que lo empuje hacia abajo»;

grado 3 « Lleve el pulgar hacia arriba para que apunte al techo»; grados 2, 1 y 0 «Intente

llevar el pulgar hacia arriba»

Puntuación:

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bien): Sólo un examinador con experiencia puede distinguir

con exactitud entre los grado 5 y 4. La resistencia debe aplicarse con prudencia y lentamente,

ya que este músculo suele ser débil.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, con la falange proximal,

frente a una resistencia débil o nula.


Grado 1 (Escaso): La palpación del músculo extensor corto del pulgar se realiza a nivel de

la base del primer metacarpiano, donde se sitúa entre los tendones del separador del pulgar y

el extensor largo del pulgar (Ilustración 400).


Sustituciones

1. El extensor largo del pulgar puede sustituir este movimiento, cuando se

produce la extensión de la articulación IF del pulgar, junto con la aducción CMC y

la extensión de la articulación MF.




497

Tests para la extensión de la articulación IF del pulgar (Extensor largo del pulgar)

Grado 5 (normal), grado 4 (bien) y grado 3 (regular)

Posición del paciente: Antebrazo en posición intermedia, muñeca en posición de

equilibrio, con el lado cubital de la mano apoyado sobre la mesa. Pulgar relajado en

posición de flexión.

Posición del fisioterapeuta: Utiliza la mesa para sujetar el lado cubital de la

mano y estabilizar la falange proximal del pulgar.

La resistencia se aplica sobre la superficie dorsal

de la falange distal del pulgar, en el sentido de la

flexión (solo para los grados 4 y 5).

Test: El paciente extiende la articulación IF

del pulgar.

Instrucciones al paciente: Para los grados

4 y 5 «Extienda el extremo del pulgar, manténgalo

así y no permita que se lo empuje hacia abajo»

(Ilustración 401); para el grado 3 «Extienda el extremo del pulgar».

Puntuación:

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo. No se

trata de un músculo potente y la resistencia se debe aplicar como corresponde. La distinción

entre los grado 5 y 4 se basa en la comparación con el lado contralateral normal y en la gran

experiencia del examinador en la exploración de la mano.


Ilustración 401. Test para la extensión

de la articulación IF del pulgar,

Extensor largo del pulgar, Grado 5 y 4




498



pronación, con la muñeca en posición de

equilibrio y el pulgar relajado en flexión.

Posición del fisioterapeuta: Estabiliza

la muñeca sobre su superficie dorsal

(Ilustración 402). Estabiliza los dedos

colocando suavemente la otra mano sobre

ellos, por debajo de las articulaciones MF.

Para el grado 1 la palpación del tendón del

extensor largo del pulgar se realiza sobre el

lado cubital de la tabaquera anatómica o, de forma alternativa, sobre la cara dorsal de

la falange proximal del pulgar.

Test: El paciente extiende la articulación IF del pulgar.

Instrucciones al paciente: «Extienda el extremo del pulgar».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente sólo ejecuta un movimiento

de amplitud limitada.

Grado 1 (Escaso): La palpación del tendón del extensor

largo del pulgar se realiza sobre el lado cubital de la

tabaquera anatómica o, de forma alternativa, sobre la cara

dorsal de la falange proximal del pulgar (Ilustración

403).


Ilustración 402. Test para la extensión de la

articulación IF del pulgar, Extensor largo

del pulgar, Grado 5 y 4

Ilustración 403. Test para la

extensión de la articulación IF del

pulgar, Extensor largo del pulgar,

Grado 1




499

Sustituciones

1. Los músculos de la eminencia tenar (separador corto del pulgar, flexor corto

del pulgar y oponente del pulgar) pueden extender la articulación IF mediante la

flexión de la articulación CMC (tenodesis del extensor).

Observaciones

1. Una acción continuada del extensor largo del pulgar extenderá las

articulaciones MF y CMC.

2. Un modo rápido de valorar el estado funcional del extensor largo del pulgar

consiste en golpear la falange distal hacia el sentido de flexión, cuando el dedo

rebota o se dirige hacia atrás se considera que es un músculo activo.




500

Abducción del pulgar

Tabla 47. Músculos que intervienen en la abducción del pulgar

Músculos primarios: Separador largo y separador corto del pulgar.


ADM: De 0° a 70°


1. Separador

largo propio del

pulgar

2. Separador

corto del pulgar

Superficie posterolateral

del cúbito.

1/3 medio del eje

posterior del radio.

Hueso escafoides

carpiano

Hueso trapecio

Lado radial de la base del

primer metacarpiano.

Hueso trapecio.

Base de la falange proximal,

lado radial del pulgar.

Separador largo del

pulgar

Separador corto

del pulgar

N. mediano

(Separador corto del

pulgar C6-C8-T1)

N. radial

(Separador largo del

pulgar C6-7)




501

Aletas para el flexor.

Test para el separador largo del pulgar

Grado 5 (normal) hasta el grado 0 (nulo)

Posición del paciente: Antebrazo y muñeca

en posición de equilibrio, pulgar relajado en

aducción.


metacarpianos de los cuatro dedos y la muñeca. La

resistencia se aplica sobre el extremo distal del primer metacarpiano, en sentido de

aducción (solo para grados 4 y 5, Ilustración 404). Para el grado 1 la palpación del

tendón del separador largo del pulgar se realiza a nivel de la base del primer

metacarpiano, sobre el lado radial del extensor corto del pulgar. Constituye el tendón

más lateral de la muñeca.

Test: El paciente realiza la abducción del

pulgar, separándolo de la mano, en el plano paralelo

a los metacarpianos de los dedos.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y

5 «Eleve el pulgar hacia arriba, manténgalo así, no

permita que lo aproxime de nuevo», para el grado 3

o inferiores « Eleve el pulgar hacia arriba».

Ilustración 404. Test para el separador

largo del pulgar, Grado 5 y 4

Ilustración 405. Test para el

separador largo del pulgar, Grado 1




502

Puntuación:

Grado 5 (Normal) y 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene

el pulgar frente a la máxima resistencia. Resulta difícil la distinción entre ambos

grados.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo, sin ninguna

resistencia.


Grado 1 (Escaso): La palpación del tendón del separador largo del pulgar se realiza a

nivel de la base del primer metacarpiano, sobre el lado radial del extensor corto del

pulgar (Ilustración 405).


Sustituciones

1. El extensor corto del pulgar puede sustituir el movimiento del separador

corto del pulgar. Cuando la línea de fuerza se dirige hacia la superficie del

antebrazo (extensor corto del pulgar) se está produciendo dicha sustitución.




503

Test para el separador corto del pulgar

Grado 5 (normal) grado 4 (bien) y grado 3 (regular)

Posición del paciente: Antebrazo en supinación,

muñeca en posición de equilibrio y pulgar relajado en

aducción.


metacarpianos colocando la mano atravesada sobre la

palma del paciente, con el pulgar sobre la superficie dorsal

de la mano del paciente (parecido a estrecharse las manos,

pero manteniendo la muñeca del paciente en posición de

equilibrio). La resistencia se aplica sobre la porción lateral

de la falange proximal del pulgar en el sentido de

aducción (solo para grados 4 y 5, Ilustración 406).

Test: El paciente realizar la abducción del pulgar, sobre un plano perpendicular a

la palma. Se observa cómo se arruga la piel sobre la eminencia tenar y se debe detectar

como ‘‘salta’’ el tendón del músculo palmar mayor accesorio.

Instrucciones al paciente: Para los grados 4 y 5 «Eleve el pulgar verticalmente

hasta que apunte hacia el techo, manténgalo así, no permita que lo aproxime de nuevo»,

para el grado 3 « Eleve el pulgar hacia arriba».

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene le pulgar frente

a la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien): Tolera una resistencia moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo sin ninguna resistencia.

Ilustración 406. Test para el

separador largo del pulgar,

posición del fisioterapeuta




504



posición intermedia, muñeca en posición

de equilibrio y pulgar relajado en aducción.

Posición del fisioterapeuta:

Estabiliza la muñeca en equilibrio. Para el

grado 1 la palpación del vientre del

separador corto del pulgar se realiza a nivel

del centro de la eminencia tenar, lateral al músculo oponente del pulgar.

Test: El paciente realiza la abducción del pulgar sobre un plano perpendicular a

la palma. Instrucciones al paciente: «Intente elevar el pulgar hasta que apunte hacia

el techo».

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento de amplitud limitada.

Grado 1 (Escaso): La palpación del vientre del separador corto del pulgar se realiza a nivel

del centro de la eminencia tenar, lateral al músculo oponente del pulgar (Ilustración 407).


Sustituciones

1. Cuando el plano del movimiento no es perpendicular, puede producirse una

sustitución por el separador largo del pulgar.

Ilustración 407. Test para el separador corto

del pulgar, grado 1




505

Aducción del pulgar

Tabla 48. Músculo que interviene en la aducción del pulgar

Músculo primario: Aproximador del pulgar.


ADM: De 70° a 0°.


1. Aproximador

propio del pulgar

- Cabeza oblicua

-Cabeza transversa

Hueso grande.

Segundo y tercer

metacarpianos.

Ligamento intercarpiano.

Tercer metacarpiano

(Superficie palmar de los

2/3 distales).

Ambas cabezas: Base de la

falange proximal del pulgar.

Aproximador del

pulgar (porción

oblicua)

(Porción

transversa)

N. cubital C8-T1




506

* Otros: Primer interóseo dorsal.

Grado 5 (normal), grado 4 (bien), y grado 3 (regular)


pronación, muñeca en posición de equilibrio y

pulgar relajado (y se deja caer) en abducción.


metacarpianos de los cuatro dedos sosteniendo la

mano del paciente por el lado cubital. La

resistencia se aplica sobre el lado medial de la falange proximal del pulgar, en el sentido

de abducción (sólo para grados 4 y 5, Ilustración 408).

Test: El paciente realiza la aducción del pulgar elevando el primer metacarpiano

hacia el segundo. De forma alternativa, se pude colocar una hoja de papel entre el

pulgar y el segundo metacarpiano (pellizco palmar) y se pide al paciente que la

sostenga mientras el examinador intenta arrancarle el papel.

Instrucciones al paciente: «Lleve el pulgar hacia su dedo índice». Nota: Se debe

mostrar el movimiento al paciente.

Puntuación:

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene

le pulgar frente a la máxima resistencia. El paciente puede resistir con rigidez (Grado 5), o

bien el músculo cede (Grado 4).


Ilustración 408. Aducción del pulgar,

Posición del fisioterapeuta




507


Posición del paciente: Antebrazo en posición intermedia, muñeca en posición de

equilibrio apoyada sobre una mesa y pulgar en abducción.

Posición del fisioterapeuta: Estabiliza la muñeca en equilibrio sobre la mesa y

utiliza una mano para sujetar los metacarpianos de los dedos.

Test: El paciente realiza la aducción del pulgar sobre un plano horizontal.

Instrucciones al paciente: «Lleve el pulgar hacia su lugar, al lado del dedo

índice» Nota: Se debe mostrar el movimiento al paciente.

Puntuación:


amplitud limitada.

Grado 1 (Escaso): La palpación del aproximador del

pulgar se realiza sobre el lado palmar de la membrana del

pulgar, sujetando la membrana entre el dedo índice y el

pulgar (Ilustración 409). El aproximador se sitúa entre

el primer interóseo dorsal y el primer hueso

metacarpiano. Resulta complicado palpar el músculo y el

fisioterapeuta pedirá al paciente que ejecute pellizco palmar para facilitar la localización.

Sustituciones

1. Los flexores largo y corto del pulgar pueden flexionar el pulgar,

deslizándolo sobre la palma. Estos músculos deben permanecer inactivos durante

la exploración de la aducción.

2. El extensor largo del pulgar puede intentar sustituir al aproximador del

pulgar, en cuyo caso se extenderá la articulación CMC.

Ilustración 409. Aproximador del

pulgar, grado 1




508

Oposición del pulgar y meñique

Tabla 49. Músculos que intervienen en la oposición del pulgar y meñique

Músculos primarios: Oponente del pulgar y oponente del meñique.


ADM: No tiene ADM en grados, se realiza desde la yema del pulgar a la yema del

quinto dedo y con una regla se mide en cm lo que falte por completar.


1. Oponente del dedo

pulgar

2. Oponente del dedo

meñique

Hueso trapecio

Aletas para el

flexor (Lig. anular del

carpo).

Hueso ganchoso.

Aletas para el

flexor (Lig. anular del

carpo).

Lado radial del primer

metacarpiano.

Borde cubital del quinto

metacarpiano.

* Otros: Separador corto del pulgar.

Oponente del pulgar

Oponente del dedo

meñique

N. cubital (oponente del

dedo meñique C8-T1)

N. mediano

(oponente del

pulgar C6-8-T1)




509

Este movimiento se considera una combinación de la abducción, flexión y rotación

medial del pulgar.

Grado 5 (normal) hasta grado 0 (nulo)

Posición del paciente: Antebrazo en supinación, muñeca en posición de

equilibrio y pulgar en aducción, con flexión de las articulaciones MF e IF.

Posición del fisioterapeuta: Estabiliza la mano, sosteniendo la muñeca sobre la

superficie dorsal. El Ft. puede preferir estabilizar la mano sobre una mesa.

1. Oponente del pulgar: La resistencia se aplica a

nivel de la cabeza del primer metacarpiano, en el

sentido de rotación lateral, extensión y aducción. Se

palpa a lo largo del eje radial del primer metacarpiano.

Se sitúa lateral al separador corto del pulgar. Durante

las contracciones en los grados 5 y 4 el examinador

puede encontrar dificultad para palpar el metacarpiano,

debido a la masa muscular. En el caso de los músculos

de grado 3 o inferiores las contracciones serán más

débiles y no dificultan la palpación del metacarpiano

(Ilustración 410).

2. Oponente del dedo meñique: La resistencia se aplica sobre la superficie palmar del

quinto metacarpiano, en el sentido de rotación medial (aplastando la palma). Se palpa

sobre la eminencia hipotenar, sobre el lado radial del quinto metacarpiano. Debe

tenerse mucho cuidado para no cubrir el músculo con el dedo o el pulgar utilizados

Ilustración 410. Oposición del pulgar,

oponente del pulgar, Grado 5 y 4




510

para la palpación, para que no se pierda ninguna manifestación de actividad contráctil

(Ilustración 411).

Test: El paciente eleva el pulgar,

separándolo de la mano, y lo rota, para que la falange

distal del pulgar se apoye en la falange distal del

meñique. Esta posición debe realizarse yema con

yema, y no punta con punta. También debe evaluarse

la oposición pidiendo al paciente que sujete un

objeto entre el pulgar y el meñique (en oposición),

mientras el examinador tira del mismo.

Instrucciones al paciente: «Lleve el pulgar

hacia el meñique y junte las dos yemas, formando

una letra ‘‘O’’ con ambos dedos». Nota: Debe mostrarse el movimiento al paciente

para que lo practique.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente ejecuta el movimiento completo correctamente frente a la

máxima resistencia sobre el pulgar.

Grado 4 (Bien): El paciente realiza el movimiento

completo frente a una resistencia moderada.


completo sin ninguna resistencia.


amplitud limitada (los dos oponentes se evalúan de forma

independiente).

Grado 1 (Escaso): Se debe palpar el oponente del pulgar

a lo largo del eje radial del primer metacarpiano

(Ilustración 412). Se sitúa lateral al separador corto del pulgar. Durante las contracciones en

Ilustración 411. Oposición del meñique,

oponente del meñique, Grado 5 y 4

Ilustración 412. Oposición del pulgar,

oponente del pulgar, palpación en el

eje radial, Grado 1




511

los grados 5 y 4 el examinador puede encontrar dificultad

para palpar el metacarpiano, debido a la masa muscular. En

el caso de los músculos de grado 3 e inferiores, las

contracciones serán más débiles y no dificultan la

palpación metacarpiano.

El oponente del dedo meñique se detecta sobre la

eminencia hipotenar, sobre el lado radial del quinto

metacarpiano (Ilustración 413). Debe tenerse sumo

cuidado para no cubrir el músculo con el dedo o el pulgar

utilizados para la palpación, para que no se pierda ninguna

manifestación de actividad contráctil.


Sustituciones

1. Los flexores largo y corto del pulgar pueden desplazar el pulgar sobre la

palma hacia el dedo meñique. Si se produce este movimiento, no se trata de una

oposición, se producirá un contacto entre la punta de los dedos, más no entre las

yemas.

2. También puede sustituir este movimiento el separador corto del pulgar, pero

el componente de rotación del movimiento no estará presente.

Ilustración 413. Oposición del

meñique, oponente del meñique,

Grado 1




512

VALORACION DE LOS MÚSCULOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

El conocimiento de la amplitud de los distintos movimientos de la cadera resulta un

imperativo básico previo a la realización de un reconocimiento manual de la potencia de la

cadera. Cuando el examinador no posee una clara noción de los movimientos de esta

articulación, especialmente sobre la resistencia de los músculos flexores de la cadera, las

evaluaciones no se ajustarán a la realidad. Por ejemplo, cuando existe una contractura que

afecta a la flexión de la cadera, el paciente debe permanecer de pie e inclinación sobre el

borde de la mesa. Esta porción disminuye el efecto de la contractura y permite al paciente

que realice el movimiento al que se opone la gravedad, en toda su amplitud posible.

Cadera

Flexión de la cadera

Tabla 50. Músculos que intervienen en la flexión de la cadera

Músculo primario: Psoas mayor e ilíaco


Psoas

mayor

Iliaco

N. crural para

el psoas mayor

(L2-L4)

N. crural para el

Iliaco (L2-L3)




513

ADM: De 0° a 120°


1. Psoas

Mayor

2. Ilíaco

Vértebras L1-L5 (Apófisis

transversas), Cuerpos

vertebrales T12-L5 (Cara

lateral)

Fosa ilíaca (2/3 anteriores)

Base del sacro

Labio interno de la cresta

iliaca

Fémur (Trocánter menor)

Fémur (Trocánter menor)

* Otros: Recto anterior, Sartorio, Tensor de la fascia lata, Pectíneo, Aproximador

menor, Aproximador mediano del muslo, Aproximador mayor (Fibras oblicuas).


Posición del paciente: Sentado, con los

músculos totalmente apoyados sobre la mesa y pierna

suspendida desde el borde. El paciente puede utilizar

los brazos para estabilizar el tronco, sujetando los

bordes de la mesa o apoyando las manos sobre la

misma, a cada lado.

Posición del fisioterapeuta: De pie, al lado del

miembro que se va a examinar. La mano para aplicar la resistencia se coloca sobre la

porción distal del muslo, inmediatamente proximal a la articulación de la rodilla

(Ilustración 414).

Test: El paciente flexiona la cadera, levantando la pierna de la mesa y

manteniendo su rotación natural; manteniendo esta posición frente a la resistencia que

ejerce el examinador, que se aplica en sentido vertical hacia el suelo.


cadera, Grado 5 y 4




514

Instrucciones al paciente: <<Eleve la pierna de la mesa y no permite que la

empuje hacia abajo de nuevo>>

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente eleva los muslos de la mesa. Tolera la


Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo frente a

una resistencia moderada. En el límite del movimiento puede existir

cierta <<cesión>> por parte de los músculos.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo y

mantiene la posición sin ninguna resistencia (Ilustración 415).

Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Decúbito lateral, con el

miembro que se va a examinar por debajo de la

rodilla (Ilustración 416).


de la extremidad a examen. Sostiene esta extremidad

por debajo de la pantorrilla, con la mano colocada

debajo de la rodilla. La mano libre palpa el músculo

psoas mayor, inmediatamente distal al ligamento

inguinal sobre el lado medial del sartorio.

Test: El paciente intenta flexionar la cadera.

Instrucciones al paciente: <<Intente llevar la rodilla hacia su nariz>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo en esta posición de decúbito

lateral.

Ilustración 415.

Flexión de cadera,

Grado 3

Ilustración 416. Flexión de cadera,

Grado 2




515

Grado 1 (escaso) y grado 0 (nulo)

Posición del paciente: Supino. La extremidad está sostenida por el

examinador por debajo de la pantorrilla, con la mano debajo de la rodilla.


en el lado de la extremidad a examen.

Sostiene esta extremidad por debajo de la

pantorrilla, con la mano colocada debajo de la

rodilla. La mano libre palpa el músculo psoas

mayor, inmediatamente distal al ligamento

inguinal sobre el lado medial del sartorio

(Ilustración 417).

Test: El paciente intenta flexionar la

cadera.

Instrucción al paciente: <<Intente llevar la rodilla hacia su nariz>>.

Puntuación


movimiento.


Sustitución

1. Cuando se utiliza el sartorio, se produce una rotación externa y una

abducción de la cadera. Debido a que es superficial, el sartorio puede observarse y

palparse en ambas extremidades.

2. Cuando el tensor de la fascia lata sustituye a los flexores de la cadera, se

produce una rotación interna y una abducción de la cadera. Cuando, no obstante,

el paciente es examinado en posición supina, la gravedad puede causar la

Ilustración 417. Flexión de cadera, Grado 1 y

0




516

extremidad rote lateralmente. El tensor puede ser palpado y observado a nivel de

su origen, sobre la espina ilíaca superior anterior (EISA).

Observaciones

1. Cuando el tronco está lesionado, el test resultará más preciso en posición

supina.

2. La flexión de la cadera no constituye un movimiento de gran potencia y por

ello es necesario adquirir gran experiencia para delimitar cuál es el nivel normal de

resistencia que se debe aplicar.

Flexión, abducción y rotación externa de la cadera, con flexión de la rodilla

Tabla 51. Músculo que interviene en la flexión, abducción y rotación de la cadera con flexión de rodilla

Músculo primario: Sartorio


ADM: Movimiento de dos articulaciones. Amplitud en ambas articulaciones.

Sartorio

N. crural

(L2-L3)




517


1. Sartorio Ilion (Espina iliaca

anterosuperior), Escotadura

inferior distal de la E.I.A.S

Tibia (Superficie media distal

a la tuberosidad externa)

* Otros: Flexores de la cadera y rodilla, Rotadores externos de la cadera, Abductores

de la cadera.


Posición del paciente: Sentado, con los muslos

totalmente apoyadas sobre la mesa y piernas suspendidas

desde el borde. Puede utilizar los brazos para sostenerse.

Posición del fisioterapeuta: En bipedestación, al lado

del miembro que se va a examinar. Coloca una mano

sobre la porción lateral de la rodilla; la otra mano sujeta

la cara medial anterior de la porción distal de la pierna.

La mano colocada sobre la rodilla ejerce una

resistencia frente a la flexión y abducción de la cadera (en

sentido hacia abajo y hacia dentro), para los tests de los

grados 5 y 4. La mano del tobillo se opone a la rotación

externa de la cadera y a la flexión de la rodilla (hacia

arriba y hacia fuera), para los tests de los grados 5 y 4 (Ilustración 418). Para el grado

3 no se aplica ninguna resistencia.

Test: El paciente flexiona, separa y rota externamente la cadera y flexiona la

rodilla.

Ilustración 418. Sartorio,

Grado 5 y 4


musculares de Daniels, 6ta.

Edición




518

Instrucciones al paciente: El fisioterapeuta

puede mostrar al paciente el movimiento, realizándolo

pasivamente y después, pidiendo al paciente que lo

repita, o bien el examinador puede colocar la

extremidad en la posición final deseada.

<<Manténgala así. No permita que mueva la pierna

o estire su rodilla>>.

Instrucciones alternativas: <<Deslice el talón

hacia arriba sobre la espinilla de la otra pierna>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente mantiene el movimiento límite frente a la máxima resistencia


fuerte a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene la posición

frente sin ninguna resistencia7 (Ilustración 419).

Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Decúbito supino. El

talón del miembro que se va a examinar se coloca

en la espinilla contralateral (Ilustración 420).


de la extremidad que se va a examinar. Sostiene la

extremidad lo necesario para mantener el

alineamiento.

Test: El paciente desliza el talón hacia arriba, a lo largo de la espinilla, hasta la

rodilla.

Instrucciones al paciente: <<Deslice el talón hacia arriba>>.

Ilustración 419. Sartorio, Grado 3

Ilustración 420. Sartorio, Grado 2




519

Puntuación:



Posición del paciente: Decúbito supino.


lado de la extremidad a examen. Sostiene esta

extremidad por debajo de la pantorrilla, con la

mano colocada debajo de la rodilla. La mano libre

palpa el músculo sartorio, sobre el lado medial del

muslo, donde el músculo atraviesa el fémur. El examinador puede preferir palpar cerca

del origen del músculo, inmediatamente por debajo de la espina ilíaca anterior

(E.I.S.A.) (Ilustración 421).

Test: El paciente intenta deslizar el talón hacia arriba sobre la espinilla, hasta

la rodilla.

Instrucciones al paciente: <<Intente deslizar el talón hasta la rodilla>>.

Puntuación:


movimiento.


Observaciones

1. La sustitución por el psoas ilíaco o por el recto anterior origina una

flexión recta de la cadera, sin abducción ni rotación externa.

2. Nunca se debe sujetar el vientre del músculo, en este caso la

pantorrilla.

Ilustración 421. Sartorio, Grado 1 y 0




520

3. El examinador debe recordar que cuando el paciente no realiza el

movimiento completo en el grado 3 (Regular), sentado, esto no le asigna

automáticamente el grado 2. Se debe examinar al paciente en posición supina

para confirmar la puntuación.

Extensión de la cadera

Tabla 52. Músculos que intervienen en la extensión de la cadera

Músculo primario: Glúteo mayor y músculos poplíteos


ADM: De 0° a 20°-30°


1. Glúteo mayor

Ilion (Línea glútea

posterior), Sacro (Posterior),

Cóccix (Posterior),

Fémur (Cresta glúteo mayor)

Banda Iliotibial

Glúteo

mayor

Bíceps crural

(Cabeza larga)

Semitendinoso

Semimembranoso

N. glúteo inferior

para el glúteo mayor

(L5-S2)

N. ciático, poplíteo interno

Para: Semimembranoso (L5-S2),

semitendinoso (L5-S2), bíceps crural

(cabeza larga (L5-S3)




521

2. Semitendinoso

3. Semimembranoso

4. Bíceps crural

Ligamento sacrociático

mayor (Cara posterior).

Tuberosidad isquiática (C.

ínfero-medial).

Tuberosidad isquiática (C.

supero-lateral).


(Cara ínfero-medial)

Tibia (eje aproximal) (cara

medial próxima de la diáfisis)

y aponeurosis tibial

Tibia (cóndilo medial), Fémur

(Cóndilo lateral)

Peroné (Cara externa), Tibia

(Cóndilo lateral)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bien) y grado 3 (Regular) (Total de músculos extensores

de la cadera)

Posición del paciente: Decúbito prono. (Nota:

Cuando existe una contractura que afecta a la flexión, se

realiza inmediatamente el test descrito para la extensión,

modificado para la tensión de flexión de la cadera). Los

brazos se colocan sobre la cabeza o separado para sujetar

los lados de la mesa.

Posición del fisioterapeuta: De pie, al lado del miembro que se va a examinar, a

la altura de la pelvis.

Ilustración 422. Extensores de

cadera, Grado 5 y 4




522

La mano para aplicar la resistencia se coloca sobre la porción posterior de la pierna,

inmediatamente por encima del tobillo. La otra mano puede utilizarse para sujetar o

mantener la pelvis alineada, a nivel de la región de la espina ilíaca superior posterior

(Ilustración 422). Este es el método más difícil de realizar, debido a que el brazo de

palanca es el de mayor longitud.

Posición alternativa: La mano que aplica la

resistencia se coloca en la porción posterior del muslo,

inmediatamente por encima de la rodilla. Este sistema

es menos exigentes (Ilustración 423).

Test (Para ambas posiciones): El paciente

extiende la cadera, realizando el movimiento completo. La resistencia se aplica en

sentido vertical hacia el suelo (Para el grado 3 no se aplica ninguna resistencia).

Instrucciones al paciente: <<Eleve la pierna de la mesa todo lo posible, sin

doblar la rodilla>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento

completo y mantiene la posición del test frente a la máxima

resistencia.


completo frente a una resistencia moderada.


completo y mantiene la posición sin resistencia (Ilustración 424)


cadera, Grado 5 y 4, posición

alternativa


cadera, Grado 3




523

Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Decúbito lateral, con

el miembro que se va a examinar colocado arriba.

Rodilla recta y sostenida por el examinador. La otra

extremidad puede estar flexionada, para aumentar la

estabilidad.


del paciente, a la altura de los muslos. Sostiene la

extremidad que se va a explorar por debajo de la

rodilla del paciente, sosteniendo la pierna. La otra mano se coloca sobre la cresta

pelviana para mantener el alineamiento pelviano y con la cadera (Ilustración 425).

Test: El paciente extiende la cadera y realiza el movimiento completo.

Instrucciones al paciente: <<Lleve la pierna hacia atrás, hacia mí. Mantenga

estirada la rodilla>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo, en esta posición de decúbito

lateral.


Posición del paciente: Prono.


el lado de la extremidad a examen, a la altura

de la cadera. Los músculos poplíteos se palpan

(introduciendo los dedos profundamente en el

tejido) a nivel de la tuberosidad isquiática

(Ilustración 426). El glúteo mayor se palpa

Ilustración 425. Extensores de cadera,

Grado 2


Grado 1 y 0




524

presionando profundamente el dedo hacia el centro de la nalga y también sobre las

fibras superiores e inferiores.

Test: El paciente intenta extender la cadera en decúbito prono o intenta apretar

las nalgas entre sí.

Instrucciones al paciente: <<Intenta elevar la pierna de la mesa>> o

<<Comprima las nalgas>>.

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil en cualquiera de

estos músculos, pero no se produce movimiento. La contracción del glúteo mayor se origina

un estrechamiento del pliegue glúteo.


Observaciones

El fisioterapeuta debe tener en cuenta que los extensores de la cadera constituyen los

músculos más potentes del cuerpo: la mayoría de los examinadores son incapaces de

<<Romper>> una extensión de cadera de grado 3. Debe prestarse atención para no

sobrevaluar un músculo de grado 4.




525

Test de extensión de la cadera para aislar el glúteo mayor

Grado 5 (Normal grado 4 (Bien) y grado 3 (Regular)


rodilla flexionada 90°. (Nota: cuando existe una

contractura que afecta a la flexión, no se realiza este

test, sino el test descrito para la extensión,

modificado para la tensión de flexión de la cadera).


del miembro que se va a examinar, a la altura de la

pelvis.

La mano para aplicar la resistencia se coloca sobre porción posterior del muslo,

inmediatamente por encima de la rodilla. La otra mano puede utilizarse para sujetar o

mantener el alineamiento de la pelvis (Ilustración

427).

Test: El paciente extiende la cadera, realizando el

movimiento completo. La resistencia se aplica en

sentido vertical hacia el suelo (Para el grado 3 no se

aplica ninguna resistencia.

Instrucciones al paciente: <<Eleve el pie hacia

el techo>> o <<Eleve la pierna manteniendo la rodilla

doblada>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento completo y mantiene la posición del

test frente a la máxima resistencia.


fuerte a moderada.


aislando el glúteo mayor, Grado 5 y 4


cadera, aislando el glúteo mayor,

Grado 3




526

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene la posición sin

resistencia (Ilustración 428).

Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Decúbito lateral, con el

miembro que se va a examinar colocado arriba.

Rodilla flexionada y sostenida por el examinador. La

otra rodilla puede estar flexionada, para aumentar la

estabilidad.


del paciente, a la altura de los muslos. Sostiene la extremidad que se va a explorar con

el antebrazo y la mano por debajo de la rodilla del paciente. La otra mano se coloca

sobre la pelvis para mantener el alineamiento postural (Ilustración 429).

Test: El paciente extiende la cadera, con la rodilla sostenida en flexión.

Instrucciones del paciente: <<Lleve la pierna hacia atrás, hacia mí>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo en esta posición de decúbito

lateral.


Esta prueba es igual que para los grado 1 y 0 de la extensión de la cadera con todos los

músculos. El paciente se coloca en posición de prono e intenta extender la cadera o apretar

las nalgas entre sí, mientras el fisioterapeuta palpa el glúteo mayor.


cadera, aislando el glúteo mayor,

Grado 2




527

Observaciones

La amplitud de la extensión de la cadera es menor cuando la rodilla esta flexionada,

debido a la tensión del recto anterior. Por este motivo se observa una disminución de la

amplitud en los tests para aislar el glúteo mayor.

Tests para la extensión de la cadera modificados para la tensión de la flexión de la

cadera

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bien) y grado 3

(Regular)

Posición del paciente: De pie, con la cadera

flexionada y con el torso en posición de prono, sobre

una mesa. Los brazos se utilizan para <<Abrazar>> la

mesa como sostén. La rodilla del otro miembro debe

estar flexionada, para permitir a la extremidad a

examen que se apoye sobre el suelo al inicio de la

prueban (Ilustración 430).

Posición del fisioterapeuta: De pie, al lado del

miembro que se va a examinar. La mano para aplicar la resistencia se coloca sobre la

porción posterior del muslo, inmediatamente por encima de la rodilla. La otra mano

puede utilizarse para sujetar o mantener el alineamiento de la pelvis.

Test: El paciente extiende la cadera, realizando el movimiento completo, para la

amplitud es menor cuando la rodilla está flexionada. Manteniendo la rodilla en

extensión, se examina todos los músculos extensores; con la rodilla flexionada, se

evalúa el glúteo mayor aislado.

La resistencia se aplica en sentido vertical hacia el suelo y hacia adelante.

Instrucciones al paciente: <<Eleve el pie del suelo todo lo posible>>.


cadera, modificada para la tensión

de la flexión de cadera, Grado 5 y 4




528

Puntuación:



Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo (Nota: Debido a la potencia

intrínseca de estos músculos, cuando presentan lesiones, son frecuentemente

sobrevalorados). Puede mantener la posición de la extremidad frente a una resistencia de

fuerte a moderada.


resistencia.


Los pacientes con contracturas que afectan a la flexión de la cadera y con extensores

lesionados (de grado inferior a 3) no se examinan de pie. La postura adecuada es decúbito

lateral. Se realiza la prueba como la descrita para los músculos extensores en conjunto o para

el músculo glúteo mayor separado.




529

Abducción de la cadera

Tabla 53. Músculos que intervienen en la abducción de cadera

Músculo primario: Glúteos mediano y menor


ADM: De 0° a 45°


1. Glúteo

mediano

2. Glúteo

menor

Ilion (Superficie externa

entre la cresta y la línea glútea

posterior)

Aponeurosis glútea


entre las líneas glúteas

anterior e inferior)

Escotadura ciática mayor

Fémur (Trocánter mayor, cara

externa)

Fémur (Trocánter mayor, cara

anterior)

Glúteo

mediano

N. Glúteo superior

Para:

Glúteo mediano (L4-S1)

Glúteo menor (L4-S1)




530

* Otros: Glúteo mayor, Tensor de la fascia lata, Sartorio


Posición del paciente: Decúbito lateral, con la

extremidad que se va a examinar colocada encima. En

la posición inicial, la extremidad está ligeramente

extendida más allá de la línea media y la pelvis

ligeramente rotada hacia adelante. La otra extremidad

se flexiona para mantener la estabilidad.


por detrás del paciente. La mano que ejerce

la resistencia se coloca sobre la porción

lateral de la rodilla. La otra mano palpa el

glúteo mediano proximal al trocánter mayor

del fémur (Ilustración 431) (Para el grado

3 no se aplica resistencia).

De forma alternativa, se puede aplicar la

resistencia sobre el tobillo, para lograr una palanca de brazo más largo; así el paciente

debe ejercer mayor fuerza para conseguir una puntuación de grado 5 o 4. El

examinador debe recordar que siempre utilice la misma palanca en una secuencia

determinada de pruebas, para poder compararlas con pruebas sucesivas.

Para diferenciar los grados 5 y 4 se aplica primero una resistencia a nivel del tobillo

y después sobre la rodilla.

Test: El paciente separa la cadera, realizando el movimiento completo, sin

flexionar la cadera ni rotarla en ningún sentido. La resistencia se aplica en sentido

vertical hacia el suelo.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la pierna en el aire. Manténgala así. No

permita que la empuje hacia abajo>>.

Ilustración 431. Abducción de

cadera, grado 5 y 4

Ilustración 432. Abducción de cadera, grado

3




531

Puntuación:




fuerte a moderada.



Grado 2 (Mal)



de la extremidad que se va a explorar. Una mano

sostiene y eleva el miembro, sosteniéndolo por

debajo del tobillo, sólo lo suficiente para evitar el

rozamiento de la extremidad con la mesa. La mano

no ofrece resistencia ni debe utilizarse para este

fin. Si la superficie es muy lisa, no será necesaria

esta elevación.

La otra mano no debe ofrecer ni resistencia ni ayuda al movimiento. El glúteo se

palpa sobre la porción lateral de la cadera, inmediatamente por encima del trocánter

mayor.

Test: El paciente intenta separar la cadera.

Instrucciones al paciente: <<Intenta llevar la pierna hacia fuera>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo, sin oponerse ninguna

resistencia y con rozamiento mínimo o nulo (Ilustración 433).


cadera, grado 2




532




lado de la extremidad a examen, a la altura del

muslo. Una mano sostiene la extremidad por

debajo del tobillo, inmediatamente por encima de

los maléolos. La mano no debe ofrecer ni

resistencia ni ayuda al movimiento (Ilustración 434). El glúteo mediano se palpa

sobre la porción lateral de la cadera, inmediatamente por encima del trocánter mayor.

Test: El paciente intenta separar la cadera.

Instrucciones al paciente: <<Intentar llevar la pierna hacia fuera>>.

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil en el glúteo mediano,

pero no se produce movimiento.


Sustitución en la exploración de la abducción de la cadera

1. Sustitución de la elevación de la cadera.

El paciente puede elevar la cadera aproximando

la pelvis al tórax, utilizando los músculos

laterales del tronco, que desplazan parcialmente

la extremidad en abducción (Ilustración 435).

Este movimiento se detecta observando la

porción lateral del tronco y la cadera y palpando

el glúteo mediano sobre el trocánter.

Ilustración 434. Abducción de cadera,

grado 1 y 0


sustitución de la elevación de la cadera




533

2. Sustitución de la rotación externa y la flexión: El paciente puede intentar

realizar una rotación externa durante el movimiento de abducción (Ilustración 436).

Esto permite el movimiento oblicuo de los

flexores de la cadera para sustituir al glúteo

mediano.

3. Sustitución por el tensor de la fascia lata:

Si se permite que la prueba se inicie con una

flexión activa o pasiva de la cadera, es posible que

el tensor de la fascia lata separe la cadera.

Observaciones

1. Es posible que el examinador no sea capaz de <<romper>> la postura de un

músculo de grado 5 y muchos de ellos tampoco la de un grado 4. La enorme potencia

de estos músculos puede enmascarar una lesión significativa en el músculo de grado 4.

Para solventar en parte este problema se suele aplicar la resistencia sobre el tobillo,

más fácilmente que sobre la rodilla.

2. Es prácticamente imposible poder palpar una actividad contráctil mínima a

través de la ropa (éste constituye uno de los principios básicos de la exploración manual

de los músculos).

3. Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, el peso de la extremidad

contraria estabiliza la pelvis. Por este motivo no es necesario utilizar una mano para

estabilizar la extremidad contralateral.


sustitución por una rotación externa y

flexión




534

Abducción de la cadera flexionada

Tabla 54. Abducción de cadera flexionada

Músculo primario: Tensor de la fascia lata


ADM: Músculo de dos articulaciones. No es posible asignar una amplitud específica de

movimiento al tensor aislado.


1. Tensor de la

fascia lata

Cresta iliaca

Espina ilíaca

anterosuperior

Banda iliotibial

* Otros: Glúteo mediano, Glúteo menor, Sartorio

Tensor de la

fascia lata

N. glúteo superior

Para: Tensor de la

fascia lata (L4-S1)




535


Posición del paciente: Decúbito lateral. La

extremidad que reposa encima (la que se va a

examinar) está flexionada 45° y se coloca

atravesada sobre la extremidad opuesta, con el pie

apoyado sobre la mesa (Ilustración 437).

Posición del fisioterapeuta: De pie, por

detrás del paciente, a la altura de la pelvis. La mano que ejerce la resistencia se coloca

sobre la superficie lateral del muslo, inmediatamente por encima de la rodilla. La otra

mano estabiliza la posición y se coloca sobre la cresta ilíaca (Ilustración 438).

Test: El paciente abduce la cadera, realizando un movimiento de

aproximadamente30° de amplitud. La resistencia se

aplica en sentido vertical hacia abajo (hacia el suelo),

desde la superficie lateral de la porción distal del

fémur. Para el grado 3 no se aplica resistencia.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la pierna y

manténgala así. No permita que la empuje hacia

abajo>>,

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento completo: mantiene la posición final


Grado 4 (Bien): El paciente ejecuta el movimiento completo y lo mantiene frente a una

resistencia de fuerte a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el movimiento completo y mantiene la porción final

sin respaldo.


cadera, Posición del paciente


cadera, grado 5 y 4




536

Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Sentado, con las

piernas completamente apoyadas sobre la

mesa, y sostiene el tronco colocando las manos

por detrás, apoyándolas sobre la mesa. El

tronco puede permanecer inclinado hacia atrás

hasta 45° desde la vertical (Ilustración 439).


lado de la extremidad que se va a examinar. Una mano sostiene la extremidad por

debajo del tobillo; esta mano se utiliza para disminuir el rozamiento con la superficie

cuando el paciente realice el movimiento, pero no ejerce resistencia ni ayuda al

movimiento.

Test: El paciente realiza la abducción de la cadera, con una amplitud de 30°.

Instrucciones al paciente: <<Desplace la pierna lateralmente hacia afuera>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo, de 30° de amplitud.


Posición del paciente: Sentado, con las

piernas completamente apoyadas sobre la

mesa.

Posición del fisioterapeuta: Una mano

palpa la inserción del tensor, a nivel de la

porción lateral de la rodilla. La otra mano

palpa el Tensor en la porción anterolateral del

muslo (Ilustración 440).

Test: El paciente intenta realizar la abducción de la cadera.


grado 2


grado 1 y 0




537

Instrucciones al paciente: <<Intente desplazar la pierna lateralmente hacia

fuera>>.

Puntuación:


movimiento.


Aducción de la cadera

Tabla 55. Músculos que interviene en la aducción de cadera

Músculo primario: Aproximadores mayor, menor y mediano; pectíneo y recto interno

del muslo


Aproximador

menor

Aproximador

mayor

Pectíneo

Recto interno

del muslo

Aproximador

mediano del

muslo

N. crural

Para:

Pectíneo

(L2-L4)

N. obturador

Para: Aproximador mayor L2-

L4, aproximador menor L2-4, Aproximador mediano del muslo

L2-4, recto interno del muslo L2-

L3




538

ADM: De 0° a 15°-20°


1. Aproximador mayor

2. Aproximador menor

3. Aproximador

mediano del muslo

4. Pectíno

5. Recto interno del

muslo

Tuberosidad

isquiática

Pubis (Rama inferior)

Rama de isquion

Pubis (Cuerpo y rama

inferior)

Pubis (Cresta

anterior)

Pubis (Línea

pectínea)

Pubis (Cuerpo y

rama inferior

Fémur (Línea áspera y

tuberosidad aductor sobre el

cóndilo medial)

Fémur (Línea áspera) y cresta

pectínea distal

Fémur (Línea áspera)

Fémur y cresta pectínea

(Posterior)

Tibia (Eje distal al cóndilo

interno)




539



la extremidad que se va a examinar colocada

debajo. La extremidad colocada encima está en

posición de 25° de abducción, sostenida por el

examinador con el antebrazo, con la mano sobre

la superficie medial de la rodilla.


detrás del paciente, a la altura de las rodillas. La mano se ejerce la resistencia en la

extremidad a examinar se coloca sobre la superficie medial de la porción distal del fémur,

inmediatamente proximal a la articulación de la rodilla. La resistencia se ejerce en sentido

vertical hacia abajo, hacia la mesa (Ilustración 441).

Test: El paciente aproxima la cadera hasta que la extremidad situada debajo

contacta con la otra.

Instrucciones al paciente: <<Eleve la pierna de debajo hasta la otra. Manténgala

así. No permita que empuje hacia abajo>>.

Puntuación:




completo frente a una resistencia de fuerte a

moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente ejecuta el

movimiento completo y mantiene la posición sin


Ilustración 441. Aducción de cadera, grado

5 y 4

Ilustración 442. Aducción de cadera,

grado 3




540

Grado 2 (Mal)


La extremidad que no se va a examinar se

mantiene con una ligera abducción, para evitar

que interfiera sobre el movimiento de la que se

va a explorar.


lado de la extremidad que se va a explorar, a la altura de la rodilla. Una mano sostiene

y eleva el miembro, sosteniéndolo por debajo del tobillo, sólo lo suficiente para evitar

el rozamiento de la extremidad con la mesa. La mano palpa la masa muscular de los

aductores, sobre la cara interna de la porción proximal del muslo.

Test: El paciente aproxima la cadera, sin rotarla.

Instrucciones al paciente: <<Lleve la pierna hacia la otra>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo, realizando la aducción

(Ilustración 443).




de la extremidad a examen. Una mano sostiene la

extremidad por debajo del tobillo. La otra mano palpa

la masa de los músculos aductores sobre la cara medial

de la porción proximal del muslo (Ilustración 444).

Test: El paciente intenta aproximar la cadera.

Instrucciones al paciente: <<Intente llevar la

pierna hacia dentro>>.


grado 2


grado 1 y 0




541

Puntuación:


movimiento.


Sustituciones de la aducción de la cadera

1. Sustituciones por la flexión de la cadera: El paciente puede intentar sustituir

los aductores por los flexores de la cadera,

realizando una rotación interna de la cadera,

ladeando la pelvis hacia atrás (Ilustración 445).

El paciente intentará girar hacia la postura de

decúbito supino desde decúbito lateral. Es

necesario que mantenga esta última posición para

que el test sea exacto.

2. Sustitución por los músculos poplíteos. El paciente intenta sustituir los

aductores por los músculos poplíteos, rotando externamente la cadera que se está

explorando, ladeando la pelvis hacia adelante. El paciente tratará de colocarse en

decúbito prono. De nuevo aquí también es importante que mantenga la postura

inicial.

Observaciones

En posición de decúbito supino, en las pruebas para los grados 2, 1 y 0, el peso

de la extremidad opuesta estabiliza la pelvis y por tanto, no se requiere

estabilización manual de la cadera que no se está explorando.

Ilustración 445. Sustitución de la

aducción de cadera, por una

rotación interna de cadera




542

Rotación externa de la cadera

Tabla 56. Músculos que intervienen en la rotación de cadera

Músculo primario: Obturador interno y externo, géminos superior e inferior, piramidal

de la pelvis, cuadrado crural y glúteo mayor (Posterior).


ADM: De 0° a 45°


1. Obturador externo

2. Obturador interno

Isquion y pubis

(Agujero obturador,

lado medial y

membrana obturatriz)

Pubis (Rama

inferior)

Isquion y pubis

(Rama inferior, lado

interno y membrana)

Fémur (Fosa

trocantérica)

Fémur (Trocánter

mayor)

Obt.

Externo

Obt.

Interno Cuadrado crural

Piramidal

de la pelvis

Gémino

superior

Gémino

inferior

N. Glúteo

inferior

L2.S2

N.

Obturador

L3-4

N. piramidal de

la pelvis S1-S2

N. del cuadrado

crural

N. del obturador interno




543

3. Cuadrado crural

4. Piramidal de la pelvis

5. Gémino superior

6. Gémino inferior

7. Glúteo mayor

Tuberosidad

isquiática

Sacro (Anterior), Ilion

(Escotadura ciática),

Ligamento

sacrotuberoso

Isquion (Espina)

Tuberosidad

isquiática

Ilion (Línea glútea

posterior)

Sacro (Posterior)

Cóccix (Posterior)

Ligamento

sacrotuberoso

Fascia de dos

espinales

Fémur (Tubérculo

del cuadrado)

Fémur (Trocánter

mayor)

Fémur (Trocánter

mayor)

Fémur (Trocánter

mayor)

Fémur (Cresta

glútea mayor)

Banda iliotibial

* Otros: Bíceps crural (cabeza larga), sartorio




544


Posición del paciente: Sentado. El tronco puede sostener colocando las palmas

o los puños de las manos sobre la mesa.

Posición del fisioterapeuta: Sentado en un taburete

bajo o de rodillas, junto a la extremidad que se va a examinar.

La mano que ejerce la resistencia sostiene el tobillo

inmediatamente por encima del maléolo. La resistencia se

ejerce en sentido lateral, sobre el tobillo.

La otra mano, que aplica una resistencia, sujeta la porción

lateral del muslo, distalmente, inmediatamente por encima de

la rodilla. La resistencia se aplica medialmente a nivel del

tobillo. Ambas fuerzas se aplican en sentido opuestos para este movimiento de rotación

(Ilustración 446).

Test: El paciente rota externamente la cadera. En este test es preferible que el

examinador muestre al paciente la posición final, en lugar de pedirle que realice el

movimiento.

Instrucciones al paciente: <<No permita que empuje la pierna hacia afuera>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente mantiene la posición del test frente a la


Grado 4 (Bien): El paciente mantiene la posición frente a una


Grado 3 (Regular): El paciente mantiene la posición, pero no tolera la



externa de cadera, grado 5

y 4

Ilustración 447.

Rotación externa de

cadera, grado 3




545

Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Decúbito supino. La extremidad que se va a examinar se

mantiene en rotación interna.

Posición del fisioterapeuta: De pie, al lado de la extremidad que se va a explorar.

Test: El paciente rota la cadera hacia fuera con toda la amplitud del movimiento.

Una mano puede utilizarse para mantener el alineamiento pélvico, colocándola en

porción lateral de la cadera.

Instrucciones al paciente: <<Lleve la pierna hacia fuera>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo, realizando la rotación externa.

Test alternativo para el grado 2: Con el paciente sentado, el fisioterapeuta coloca la pierna

en rotación interna máxima. Después se le pide que coloque activamente la extremidad en

posición de equilibrio, frente a una ligera resistencia. El examinador debe asegurarse que no

predomina la fuerza de gravedad. Cuando se realiza correctamente este movimiento se le

asigna el grado 2.


Posición del paciente: Decúbito supino, con la extremidad colocando en rotación

interna.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado de la extremidad a examen.

Test: El paciente intenta rotar la cadera hacia fuera.

Instrucciones al paciente: <<Intente girar la pierna hacia fuera>>

Puntuación:

Grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo): No es posible la palpación de los músculos rotadores

externo, excepto el glúteo mayor. Cuando se detecta cierto movimiento (actividad contráctil)




546

se le asigna el grado 1; por el contrario, ante la duda, se asigna el grado 0 cuando no se

observa ninguna evidencia de movimiento o contracción.

Observaciones

1. Existe una gran variación en la amplitud de la rotación externa de la cadera

que se considera normal. No obstante es obligado conocer la amplitud exacta que

puede realizar un individuo (en cada postura de la prueba) antes de llevar a cabo

una exploración manual muscular.

2. Existe una mayor amplitud de movimiento de la cadera cuando esta

flexionada que cuando está en extensión, debido, probablemente, a la relajación de

las estructuras articulares.

3. En los test que se realizan sentados no se debe permitir al paciente que

ejecute los siguientes movimientos, para que no dificulten la visualización de la

prueba:

a) Elevación de la nalga contralateral de la mesa o ladearse en cualquier

dirección para elevar la pelvis.

b) Aumento de la flexión de la rodilla de la extremidad que explora.

c) Abducción de la cadera que se examina.

4. En la prueba en decúbito supino para el grado 3, cuando la cadera sobrepasa

la línea media al rotar, se ejecuta una mínima resistencia para compensar la ayuda

de la gravedad al movimiento.




547

Rotación interna de la cadera

Tabla 57. Músculos que intervienen en la rotación interna de cadera

Músculo primario: Glúteo menor y mediano, tensor de la fascia lata


ADM: De 0° A 45°


1. Glúteo

menor

2. Tensor

de la fascia

lata


entre las líneas glúteas

anterior e interior)

Escotadura ciática mayor

Cresta iliaca, EIAS


entre la cresta y la línea

glútea posterior)

Fémur (Trocánter mayor) cara

anterior

Expansión aponeurótica para

la cápsula de la articulación de la

cadera.

Banda iliotibial

Fémur (Trocánter mayor) cara

lateral de la cresta oblicua

Glúteo

menor

Para: Glúteo mediano L4-

S1, Glúteo menor L4-S1,


L4-S1

N. Glúteo superior




548

* Otros: Glúteo mediano (Fibras anteriores), Semitendinoso, Semimembranoso


Posición del paciente: Sentado. Los brazos

pueden utilizarse para sostener el tronco, a los lados, o

bien se cruzan sobre el pecho.

Posición del fisioterapeuta: Sentado en un

taburete bajo o de rodillas, frente al paciente. La mano

que ejerce la resistencia sostiene el tobillo

inmediatamente por encima del maléolo (Ilustración

448). La resistencia se ejerce (Sólo para los grados 5 y 4)

en sentido medial, sobre el tobillo.

La otra mano, que aplica una resistencia, sujeta la

porción medial del muslo, distalmente inmediatamente

por encima de la rodilla. La resistencia se aplica

lateralmente a nivel del tobillo. Ambas fuerzas se aplican

en sentidos opuestos.

Test: El examinador debe mostrar al paciente la posición final de rotación

interna, para mejores resultado de la prueba.


interna de cadera, grado 5 y

4


musculares de Daniels, 6ta.

Edición




549

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente mantiene la posición final del test


Grado 4 (Bien): El paciente mantiene la posición final del test

frente a una moderada resistencia.

Grado 3 (Regular): El paciente mantiene la posición, pero no tolera


Grado 2 (Mal)


La extremidad que se va a examinar se

mantiene en rotación externa parcial.


lado de la extremidad que se va a explorar. El

glúteo mediano se palpa proximal al trocánter

mayor y el tensor de la fascia lata (Ilustración

450) sobre la porción anterolateral de la cadera,

por debajo de la espina ilíaca superior anterior.

Test: El paciente rota la cadera hacia dentro con toda la amplitud del

movimiento.

Instrucciones al paciente: <<Gire la pierna haca dentro, hacia la otra>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo, realizando la rotación interna.

Test alternativo para el grado 2: Con el paciente sentado, el fisioterapeuta

coloca la pierna en rotación externa máxima. Después se pide al paciente que coloque

activamente la extremidad en posición de equilibrio, frente a una ligera resistencia.

Ilustración 449.

Rotación interna de

cadera, grado 3

Ilustración 450. Rotación interna de

cadera, grado 2




550

El examinador debe asegurarse que no predomina la fuerza de la gravedad. Cuando

se realiza correctamente este movimiento se le asigna el grado 2.


Posición del paciente: Decúbito supino, con la extremidad colocada en

rotación externa.

Posición del fisioterapeuta: De pie, en el lado de la extremidad a examen.

Test: El paciente intenta rotar la cadera hacia dentro. Una mano se utiliza para

palpar el glúteo mediano (sobre la cara posterolateral de la cadera, por encima del

trocánter mayor). La otra mano palpa el tensor de la fascia lata (Sobre la cara

anterolateral de la cadera, por debajo de la espina iliaca anterosuperiores).

Instrucciones al paciente: <<Intenta girar la pierna hacia dentro>>.

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Es posible la palpación de la actividad contráctil en alguno o ambos

músculos.


Observaciones

1. En los test, en postura sentada, no se debe permitir al paciente que se ayude

en la rotación interna elevando la pelvis sobre el lado de la extremidad que se

explora.

2. Nunca debe permitirse al paciente que extienda la rodilla o que aproxime y

extienda la cadera durante la realización de la prueba. Estos movimientos

interfieren con el test, originando distorsión visual al examinador.




551

Flexión de la rodilla

Tabla 58. Músculos que intervienen en la flexión de rodilla

Músculo primario: Bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso


ADM: De 0° a 135°


1. Bíceps Crural

2. Semitendinoso

Porción larga:

Isquion (Tuberosidad)

Ligamento sacrotuberoso

Porción corta:

Fémur (Línea áspera y

cóndilo lateral).


Peroné (Cara externa)

Tibia (Cóndilo lateral)

Tibia (Cara medial-proximal

de la diáfisis)

Tibia (Cóndilo medial)

Semitendinos

o

Bíceps

crural

Semimembranoso

N. ciático poplíteo externo

Para: Bíceps crural (Cabeza

corta L5-S2)

N. ciático poplíteo interno

Para: Semimembranoso L5-S2,

Semitendinoso L5-S2, Bíceps

crural (cabeza larga L5-S3)




552

3. Semimembranoso

Cara inferio-medial


Cara superio-lateral

Fémur (Cóndilo lateral)


Existen tres tipos fundamentales de pruebas para los músculos isquiocrurales en los grados

5 y 4. El examinador debe explorar primero el conjunto de los tres músculos (con el pie en

la línea media). Sólo cuando se produce una desviación (o asimetría) en el movimiento o el

examinador duda se recurrirá a la exploración de los músculos poplíteos laterales y mediales,

de forma independiente.

Músculos Isquiocrurales en conjunto

Posición del paciente: Decúbito prono, con los

brazos estirados y los pies sobresaliendo del borde de

la mesa. La porción inicial es una flexión de la rodilla

de 45°.

Posición del fisioterapeuta: De pie, al lado de

la extremidad que se explora. La mano que ejerce la

resistencia sostiene la superficie posterior de la

pierna, inmediatamente por encima del tobillo

(Ilustración 451). La resistencia se ejerce en el sentido de la extensión de la rodilla,


La otra mano se coloca sobre los tendones poplíteos, sobre la porción posterior del

muslo.

Test: El paciente flexionada la rodilla, mientras mantiene la pierna en rotación de

equilibrio.

Ilustración 451. Flexión de rodilla,

grado 5 y 4.




553

Instrucciones al paciente: <<Doble la rodilla. Manténgala así. No permita que

la estire>>.

Músculos isquiocrurales mediales (Semitendinoso y semimembranoso)


la rodilla flexionada hasta algo menos de 90°. La

pierna se coloca en rotación interna (los dedos del

pie apuntan hacia la línea media).

Posición del fisioterapeuta: La mano que

ejerce la resistencia sostiene la pierna,

inmediatamente por encima del tobillo. La

resistencia se ejerce en sentido oblicuo (abajo y

afuera) hacia la extensión de la rodilla (Ilustración

452)

Test: El paciente flexiona la rodilla. Mientras mantiene la pierna en rotación

interna (talón hacia el examinador, dedos dirigidos hacia la línea media).

Músculo isquiocrural lateral (Bíceps crural)


rodilla flexionada hasta algo menos de 90°. La pierna

se coloca en rotación externa (dedos del pie dirigidos

lateralmente) (Ilustración 453).

Test: El paciente en decúbito prono con la rodilla

flexionada, mientras mantiene la pierna en rotación

externa (talón hacia el lado opuesto al examinador,

dedos dirigidos hacia el mismo).

Ilustración 452. Flexión de rodilla

(músculos poplíteos mediales), grado 5 y 4.

Ilustración 453, Flexión de rodilla

(músculo poplíteo lateral), grado 5 y

4.




554

Puntuación de los músculos isquiocrurales

Grado 5 (Normal) para las tres pruebas: El paciente mantiene la posición final del test

(aproximadamente 90°) frente a la máxima resistencia.

Grado 4 (Bien) para las tres pruebas: El paciente mantiene la posición de flexión de la

rodilla frente a una resistencia de fuerte a moderada.

Grado 3 (Regular) para las tres pruebas: El paciente mantiene la posición, pero no tolera


Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: Decúbito lateral,

con la extremidad que se va a examinar (encima)

sostenida por la examinador. La otra extremidad

se flexiona para mantener la estabilidad.


detrás del paciente, a la altura de la rodilla. Un brazo se utiliza para sostener el muslo,

sujetando el lado medial de la rodilla. La otra mano sostiene la pierna por el tobillo,

inmediatamente por encima del maléolo (Ilustración 454).

Test: El paciente flexionada la rodilla con toda la amplitud posible del

movimiento.

Instrucciones al paciente: <<Doble la rodilla>>.

Puntuación:

Grado 2 (Mal): El paciente ejecuta el movimiento completo en posición lateral.

Ilustración 454. Flexión de rodilla, grado

2.




555


Posición del paciente: Decúbito prono.

Los brazos están estirados, con los pies

estirados sobre el borde de la mesa. Rodilla

parcialmente flexionada y tobillo sostenido

para el examinador.


el lado de la extremidad a examen, a la altura

de la rodilla (Ilustración 455). Una mano sostiene el miembro flexionado por el tobillo.

La mano opuesta palpa ambos tendones de los isquiocrurales (medial y lateral),

inmediatamente por encima de la parte posterior de la rodilla.

Test: El paciente intenta flexionar la rodilla.

Instrucciones al paciente: <<Intente doblar la rodilla>>.

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): Los tendones se hacen apreciables, pero no se produce ningún

movimiento.

Grado 0 (Nulo): No se detecta ninguna actividad contráctil de los músculos, y los tendones

no se evidencian.

Ilustración 455. Flexión de rodilla, grado 1

y 0.




556

Sustitución de la flexión de la rodilla (Cuando existe lesión en los

músculos isquiocrurales)

Sustitución por la flexión de la cadera. El paciente en decúbito prono puede

flexionar la cadera, para iniciar la flexión de

la rodilla. La nalga del lado correspondiente

se elevará al flexionarse la cadera y el

paciente girará ligeramente hacia la posición

supina (Ilustración 456).

1. Sustitución por el sartorio: El sartorio

puede intentar sustituir la flexión de la rodilla,

pero también origina la flexión y rotación externa de la cadera. Resulta más

sencillo flexionar la rodilla con la cadera en rotación externa, porque la pierna

no tiene que elevarse verticalmente contra la gravedad.

2. Sustitución por el recto interno del muslo: La acción de este músculo

origina un movimiento de aproximación de la cadera.

3. Sustitución por el gemelo: No debe permitirse al paciente que realice

una fuerte flexión plantar cuando intenta sustituir la flexión de la rodilla, con

ayuda del gemelo.

Observaciones

1. Cuando el bíceps crural es más potente que los músculos isquiocrurales

mediales, la pierna realizará una rotación externa durante la flexión de la rodilla.

Igualmente si el semitendinoso y semimembranoso son más potente, la pierna

realizará una rotación interna durante la flexión de la rodilla.

2. En los test para los grado 3 y 2, la rodilla debe estar flexionada 10°, para

comenzar la prueba, cuando existe una lesión del gemelo (el gemelo colabora en

la flexión de la rodilla).

Ilustración 456. . Sustitución de

flexión de rodilla por flexión de

cadera.




557

Extensión de la rodilla

Tabla 59. Músculos que intervienen en la extensión de la rodilla

Músculo primario: Cuadríceps (Recto anterior, crural, vasto externo, vasto interno

largo y oblicuo)


ADM: De 135° a 0°. Puede sobrepasar 10° más en la hiperextensión


1. Recto

anterior

Ilion (Espina

anteroinferior)

Acetábulo (Posterior)

Rótula (Base)

3. Cuando el paciente flexiona la cadera durante la flexión completa de la

rodilla hay que comprobar si se ha producido una contractura del recto anterior,

ya que esta contractura limitará la amplitud de la flexión de la rodilla.

Recto

anterior

Vasto

externo

Crural

Vasto

interno

N. Crural

Para: Cuadríceps

crural L2-4




558

2. Crural

3. Vasto

externo

4. Vasto

interno largo

5. Vasto

interno oblicuo

Fémur (2/3 superiores del

eje diafisario, cara antero-

exterior)

Fémur (Línea áspera,

trocánter mayor, línea

intertrocantérica)

Fémur (Línea áspera, línea

intertrocantérica)

Tendones del aproximador

mayor y mediano del muslo

Fémur (línea áspera)

Tendón del aproximador

mayor del muslo

Rótula (base)

Rótula (Lateral)

Rótula (medial)

Rótula

Los músculos del cuadríceps femoral pueden explorarse de forma conjunta como grupo

funcional. Ninguno de ellos puede ser examinado individualmente en una exploración

manual. El recto anterior puede ser aislado del cuadríceps femoral durante la prueba de la

flexión de la cadera.




559


Posición del paciente: Sentado. Se coloca una cuña o

cojín por debajo de la porción distal del muslo, para

mantener el fémur en posición horizontal (Ilustración 457).

El examinador experimentado puede sustituir esta cuña por

su mano. Las manos descansan sobre la mesa, a cada lado

del cuerpo para mantener la estabilidad, o puede también

sujetarse a los bordes de la mesa.

Debe permitirse al paciente que se incline hacia atrás,

para disminuir la tirantez de los músculos isquiocrurales.

No debe permitirse que el paciente realice una hiperextensión de la rodilla, porque

esto la bloquea en esta posición.

Posición del fisioterapeuta: De pie, a lado de la

extremidad que se explora. La mano que ejerce la

resistencia se coloca sobre la superficie anterior de la pierna,

inmediatamente por encima del tobillo. En los tests para los

grados 5 y 4 la resistencia se ejerce hacia abajo (suelo), en

el sentido de la flexión de la rodilla.

Test: El paciente extiende la rodilla, realizando el

movimiento completo, pero no sobrepasa los 0° en

hiperextensión.

Instrucciones al paciente: <<Estire la rodilla. Manténgala así. No permita que

la doble>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente mantiene la posición final del test frente a la máxima

resistencia. La mayoría de los fisioterapeutas serán incapaces de <<romper>> la extensión

de los músculos normales.


rodilla, grado 4 y 5.


rodilla, grado 3.




560

Grado 4 (Bien): El paciente mantiene la posición frente a una resistencia de fuerte a

moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente realiza el movimiento completo y mantiene la posición, pero

no tolera ninguna resistencia (Ilustración 458).

Grado 2 (Mal)


la extremidad que se va a examinar colocada

encima. La otra extremidad se flexiona para

mantener la estabilidad. El examinador mantiene la

extremidad que se explora con la rodilla flexionada

90°. La cadera puede mantenerse completamente

estirada.


detrás del paciente, a la altura de la rodilla. Un brazo se utiliza para sostener la

extremidad, rodeando el muslo, con la mano por debajo de la rodilla. (Ilustración 459).

La otra mano sostiene la pierna por el tobillo, inmediatamente por encima del maléolo.

Test: El paciente extiende la rodilla con toda la amplitud posible del movimiento.

Al sostener la extremidad, el examinador no debe ofrecer resistencia ni ayudar al

movimiento voluntario del paciente. Esto forma parte de la habilidad que se necesita

para realizar una exploración manual de los músculos.

Instrucciones al paciente: <<Estire la rodilla>>.

Puntuación:


Ilustración 459. Extensión de rodilla,

grado 2.




561




lado de la extremidad a examen, a la altura de

la rodilla. Una mano se utiliza para palpar el

tendón del cuadríceps, inmediatamente por

encima de la rodilla, sujetando suavemente el

tendón entre el dedo pulgar y los dedos.

El examinador también puede desear palpar

el tendón de la rótula, con dos o cuatro dedos,

inmediatamente por debajo de la rodilla

(Ilustración 460).

Test: El paciente intenta estirar la rodilla.

Un test alternativo consiste en colocar una mano debajo de la rodilla, que está

ligeramente flexionada; se palpa o bien el cuadríceps o bien el tendón rotuliano,

mientras el paciente intenta estirar la rodilla.

Instrucciones al paciente: <<Empuje la parte de atrás de la rodilla hacia la

mesa>> o <<Contraiga la punta de la rodilla>> (Localización del cuadríceps).

En el test alternativo: <<Empuje la parte detrás de la rodilla hacia mi mano>>

Puntuación

Grado 1 (escaso): Es posible la palpación de cierta actividad contráctil del músculo, a través

del tendón. No se produce ningún movimiento.


Ilustración 460. Extensión de rodilla, grado

1 y 0.




562

Flexión plantar del tobillo

Tabla 60. Músculos que intervienen en la flexión plantar del tobillo

Músculo primario: Gemelos y sóleos


ADM: De 0° a 45°


1. Gemelo

del tríceps sural

2. Sóleo

Cabeza medial

Fémur (Cóndilo medial, cara

poplítea)

Cabeza lateral

Fémur (Cóndilo lateral)

Peroné (Cabeza y 1/3

proximal del eje diafisario),

Tibia (Línea poplítea)

Tendón Calcáneo

Tendón calcáneo

* Otros: Tibial posterior, peroneos, flexor largo del dedo gordo, flexor largo común de

los dedos y plantar delgado

Gemelos

Sóleo

N. tibial

posterior L5-

S2 (Sóleo)

N. tibial

posterior S1-

S2 (Gemelos)




563

Test para el gemelo y el sóleo


Posición del paciente: De pie sobre el miembro que se

explora, con la rodilla extendida. Es probable que el paciente

requiera un soporte externo: no deben utilizarse más de uno o

dos dedos apoyados sobre una mesa (u otra superficie), sólo

para ayudar a mantener el equilibrio (Ilustración 461).

Posición del fisioterapeuta: De pie o sentado,

observando lateralmente la extremidad que se explora.

Test: El paciente eleva el talón del suelo repetidamente, completamente la

amplitud de la flexión plantar.

Instrucciones al paciente: El fisioterapeuta muestra el movimiento correcto al

paciente. <<Manténgase sobre la pierna derecha, de puntillas ahora, abajo. Repita este

ejercicio veinte veces>>. Repetir en la pierna izquierda.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza correctamente un mínimo de 20 elevaciones del talón,

completando el movimiento, sin descansar entre los ejercicios y sin fatiga. (20 elevaciones

del talón corresponden a más de 60% de la actividad electromiográfica máxima de los

flexores plantares).

Grado 4 (Bien): Se asigna cuando el paciente realiza un número de elevaciones entre 10 y

19, sin descansar entre los ejercicios y sin fatiga. Sólo se asigna si el paciente realiza

correctamente el ejercicio en todas las repeticiones. Cualquier fallo al completar la amplitud

de movimiento en un ejercicio determinado implica automáticamente realizar el test para el

grado inferior.

Grado 3 (Regular): El paciente realiza entre 1 y 9 elevaciones correctamente, sin descansar

y sin fatiga.

Cuando el paciente de pie no puede completar, al menos, una elevación con la amplitud

correcta, el grado debe ser inferior a 3 (regular). Inmediatamente de la resistencia, si por

Ilustración 461.

Flexión plantar de

tobillo, grado 5, 4 y 3.




564

cualquier razón se realiza la prueba en una porción distinta a la de bipedestación, el grado

también debe ser inferior a 3.

Test en bipedestación

Grado 2 (Mal)

Posición del paciente: De pie, sobre el miembro que se

va a explorar, con la rodilla en extensión y guardando el

equilibrio con el apoyo de dos dedos sobre una superficie.


observando lateralmente la extremidad que se va a examinar.

Test: El paciente intenta elevar el talón del suelo,

recorriendo la amplitud completa de la flexión plantar

(Ilustración 462).

Instrucciones al paciente: <<Manténgase sobre la pierna

derecha. Intente ponerse de puntillas>>. Se repite esta prueba para la pierna izquierda.

Puntuación:

Grado 2+ (Mal+): El paciente apenas eleva el talón del suelo y no puede lograr de puntillas

la posición final de la prueba.

Nota: El paciente constituye una excepción para la utilización de la puntuación 2+ (Mal+).

No existe grado 2 en la posición de bipedestación.


plantar de tobillo, grado

2.




565

Test en decúbito prono:


el pie sobresaliendo de la mesa.

Posición del fisioterapeuta: De pie en el

extremo de la mesa, frente al pie que se va a

examinar. Una mano se coloca por debajo y

alrededor de la pierna, inmediatamente por encima

del tobillo (Ilustración 463). El talón y la palma

de la mano que aplican la resistencia se colocan

contra la superficie plantar, a nivel de las cabezas

de los metatarsianos.

Test: El paciente realiza la flexión plantar del tobillo, completando el

movimiento. La resistencia manual se aplica hacia abajo y hacia adelante: en el sentido

de la Dorsiflexión.

Puntuación

Grado 2+ (mal+): El paciente realiza el movimiento completo de flexión plantar y se

mantiene frente a la máxima resistencia.

Grado 2 (Mal): El paciente realiza el movimiento completo de flexión plantar, pero no tolera


Grado 2- (Mal-): El paciente sólo realiza un movimiento de amplitud parcial.

Ilustración 463. Flexión plantar de

tobillo, Test en decúbito prono.




566



con los pies sobresaliendo del borde de la mesa.


extremo de la mesa, frente a la extremidad a

examen. Una mano palpa la actividad del

gemelo-sóleo, detectando la contracción del

tendón de Aquiles, inmediatamente por encima

del calcáneo (Ilustración 464). Los vientres

musculares de ambos músculos también pueden ser palpados.

Test: El paciente intenta realizar la flexión plantar del tobillo.

Instrucciones al paciente: <<Dirija los dedos de los pies hacia abajo, como un

bailarín de puntillas>>.

Puntuación:

Grado 1 (Escaso): El tendón refleja cierta actividad contráctil del muslo, pero no se produce

ningún movimiento. Puede palparse actividad contráctil en los vientres musculares.

La mejor localización de la palpación del gemelo es en la mitad de la pantorrilla con el pulgar

y los dedos a cada lado de la línea media, pero por encima del Sóleo. La palpación del sóleo

se realiza mejor sobre la superficie posterolateral de la parte distal de la pantorrilla. En la

mayor parte de los pacientes con puntuación superior al grado 3 en la pantorrilla se puede

observar y diferenciar ambos músculos durante la flexión plantar, ya que aparecen bien

definidos.


Flexión plantar, sólo sóleo

Todos los músculos flexores plantares son activos en todas las posiciones de la

exploración de la flexión plantar: por tanto, no es posible realizar un verdadero aislamiento

del sóleo. Si se realiza la exploración de pie, con la pierna flexionada, se produce una

Ilustración 464. Flexión plantar de tobillo,

grado 1 y 0




567

disminución del 70% de la actividad del gemelo. Éste es el modo de interpretar el test

realizado para <<aislar>> el sóleo.


Posición del paciente: De pie sobre el miembro que se explora, con la rodilla

ligeramente flexionada (Ilustración 465). Puede utilizar uno o dos dedos apoyados

sobre una mesa (u otra superficie), para ayudar a mantener el equilibrio.


observando lateralmente la extremidad que se explora.

Test: El paciente eleva el talón del suelo repetidamente,

completando la amplitud de flexión plantar y manteniendo

flexionada la rodilla. Debe realizar veinte elevaciones

correctas consecutivamente, sin descansar y sin demasiada

fatiga.

Instrucciones al paciente: El fisioterapeuta muestra el

movimiento correcto al paciente. <<Mantenga la rodilla

doblada y suba y baje de puntillas al menos 20 veces>>.

Repetir en la pierna izquierda.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza correctamente un mínimo de 20 elevaciones del talón,

completando el movimiento, sin descansar entre los ejercicios y sin fatiga.

Grado 4 (Bien): Se asigna cuando el paciente realiza un número de elevaciones entre 10 y

19, sin descansar entre los ejercicios y sin fatiga.

Grado 3 (Regular): El paciente realiza entre 1 y 9 elevaciones correctamente, con la rodilla

flexionada.


plantar de tobillo (sólo sóleo),

grado 5, 4 y 3.




568

Nota: Cuando el paciente no puede completar todas las elevaciones con la amplitud correcta,

el grado debe ser inferior a 3 (Regular). Cuando el paciente no puede mantenerse en

bipedestación por cualquier causa, la puntuación asignada debe ser inferior a 2.

Grado 2 (Mal) grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo)

Posición del paciente: Decúbito prono, con la rodilla flexionada 90°.

Posición del fisioterapeuta: De pie, al lado del paciente. La resistencia se aplica

con el talón de la mano colocando por debajo de la superficie plantar del empeine, en

el sentido de Dorsiflexión.

Test: El paciente realiza la flexión plantar del tobillo, mientras mantiene

flexionada la rodilla.

Instrucciones al paciente: <<Dirija los dedos del pie hacia el techo>>.

Puntuación

Grado 2+ (mal+): El paciente realiza el movimiento completo de flexión plantar y se


Grado 2 (Mal): El paciente realiza el movimiento completo de flexión plantar, pero no tolera


Grado 2- (Mal-): El paciente sólo realiza un movimiento de amplitud parcial, con la rodilla

flexionada.

Grado 1 (Escaso) y 0 (Nulo): Cuando es posible palpar cierta actividad contráctil o tensión

del tendón de Aquiles, se asigna el grado 1. En el grado 0 no se detecta ninguna actividad

contráctil.




569

Sustitución de la flexión plantar

1. Sustitución por el flexor largo del dedo grueso y el flexor largo común de

los dedos. Cuando se produce esta sustitución, los

movimientos estarán acompañados por una flexión

plantar del empeine y un movimiento incompleto

del calcáneo (Ilustración 466).

2. Por el Peroneo lateral largo y el Peroneo

lateral corto. Cuando estos músculos sustituyen al

gemelo y al sóleo, produciendo una eversión del pie.

3. Por el tibial posterior. El pie realizará una

inversión durante el test de la flexión plantar, cuando este músculo sustituye a los

principales flexores plantares.

4. Por el tibial posterior, Peroneo lateral largo y Peroneo lateral corto: la

sustitución realizada por esto tres músculos causa una flexión plantar del empeine,

en vez del tobillo.

Observaciones

1. Si por cualquier causa el paciente no puede permanecer en decúbito

prono, se puede utilizar la posición supina como alternativa, para que las

pruebas que se realizan sin la resistencia del peso de la extremidad. En estos

casos siempre se asignarán puntuaciones inferiores al Grado 2.

2. Cuando el paciente no puede realizar una flexión plantar en

bipedestación, pero posee un empeine, se puede aplicar una resistencia con

el paciente en decúbito supino. La resistencia se aplica con el antebrazo

contra la planta del pie, mientras se sostiene el talón con la mano del mismo

brazo y se obliga al tobillo a realizar una Dorsiflexión. La puntuación

máxima no debe ser superior a 2+.

3. Durante los tests de la flexión plantar en bipedestación es importante

comprobar que el paciente mantiene una postura completamente erecta. Si

Ilustración 466. Sustitución de la

flexión plantar de tobillo.




570

se inclina hacia adelante, eleva los talones del suelo y esta postura

interviene con el movimiento de la prueba.

4. En la prueba para aislar el sóleo, la rodilla se coloca flexionada, para

relajar la cabeza del gemelo que atraviesa la articulación de la rodilla.

Dorsiflexión

Tabla 61. Músculo que interviene en la dorsiflexión

Músculo primario: Tibial anterior


ADM: De 0° a 20°


1. Tibial

anterior

Tibia (cóndilo lateral y 2/3

proximales del eje lateral, cara

antero-externa)

Membrana interósea

Primer cuneiforme

Primer metatarsiano

Tibial

anterior

N. Tibial anterior

L4-S1




571

Tabique intermuscular

externo

Todos los grados desde 5 (Normal) a 0 (Nulo)

Posición del paciente: En sedestación. De

forma alternativa, el paciente puede colocarse en

decúbito supino.

Posición del fisioterapeuta: En

sedestación sobre un taburete, frente al paciente, con

el talón del paciente apoyado en su muslo. Una mano

se coloca alrededor de la parte posterior de la pierna,

inmediatamente por encima de los maléolos para los

grados 5, 4 y 3. La mano que aplica la resistencia,

para los mismos grados se sitúa sobre la porción

dorsomedial del pie (Ilustración 467).

Test: El paciente realiza la Dorsiflexión del tobillo e

invierte el pie, manteniendo los dedos relajados.

Instrucciones al paciente: <<Mueva el pie hacia arriba y hacia dentro.

Manténgalo así. No permita que lo empuje hacia abajo>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento completo y se mantiene a la máxima

resistencia.

Grado 4 (Bien): El paciente realiza el movimiento completo frente a una resistencia de

fuerte a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente realiza el movimiento completo y mantiene la posición

final, sin tolerar ninguna resistencia (Ilustración 468).

Ilustración 467. Dorsiflexión del

pie, grado 5 y 4.

Ilustración 468.

Dorsiflexión del pie, grado

3.




572

Grado 2 (Mal): El paciente sólo realiza un movimiento de

amplitud parcial.

Grado 1 (Escaso): El fisioterapeuta puede detectar cierta

actividad contráctil en el músculo. No se realiza ningún

movimiento en la articulación.

El tendón del tibial anterior se palpa sobre la porción anteromedial

del tobillo, a nivel de los maléolos. El vientre del músculo se palpa

inmediatamente lateral a la <<espinilla>> (Ilustración 469).

Grado 0 (Nulo): No es posible detectar actividad contráctil.

Sustitución:

La sustitución por el extensor común de los dedos y el extensor del dedo grueso, también

produce extensión de los dedos. Por este motivo se debe enseñar al paciente que mantenga

relajados los dedos, para que no intervengan en el movimiento del test.

Observaciones:

Cuando se utiliza el decúbito supino en lugar de la postura sentada en la prueba para el

grado 3, el fisioterapeuta debe añadir un grado de dificultad a la prueba, para compensar la

falta de gravedad. Por ejemplo, aplicando una débil resistencia al paciente tumbado, pero

sin puntuar por encima del grado 3. En decúbito supino, para lograr el grado 2, el paciente

debe realizar el movimiento completo.

Ilustración 469.

Dorsiflexión del pie,

grado 2, 1 y 0.




573

Inversión del pie

Tabla 62. Músculo que interviene en la inversión del pie

Músculo primario: Tibial posterior


ADM: De 0° a 35°


1. Tibial

posterior

Tibia (2/3 proximales y

posteriores del eje diafisario)

Peroné (2/3 proximales y

cabeza posterior)

Membrana inteósea

Escafoides (Tuberosidad)

Expansiones aponeuróticas al

calcáneo

Huesos cuneiformes (tres)

Bases de metatarsianos (2ª, 3ª,

y 4ª)

Cuboides

Tibial

posterior

Angular del

omóplato




574

* Otros: Flexor largo común de los dedos, Flexor largo del dedo, Gemelo del tríceps

sural (interno)

Grado 5 (Normal) a 2 (Mal)

Posición del paciente: Sentado, con el tobillo colocado

en ligera flexión plantar.

Posición del fisioterapeuta: Sentado sobre un taburete,

frente al paciente o en el lado de la extremidad que se explora.

Una mano se utiliza para estabilizar el tobillo, inmediatamente

por encima de los maléolos. Una mano se aplica la resistencia

se sitúa sobre la porción dorsomedial del pie, a nivel de las

cabezas de los metatarsianos. La resistencia se aplica en el sentido de eversión y ligera

Dorsiflexión (Ilustración 470).

Test: El paciente invierte el pie, realizando el movimiento completo.

Instrucciones al paciente: Puede ser necesario que el examinador muestre el

movimiento al paciente, <<Mueva el pie hacia abajo y hacia dentro. Manténgalo así>>.

Puntuación

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento completo y se


Grado 4 (Bien): El paciente realiza el movimiento completo frente a una


Grado 3 (Regular): El paciente realiza el movimiento completo

(Ilustración 471).

Grado 2 (Mal): El paciente sólo realiza un movimiento de amplitud

parcial.

Ilustración 470. Inversión

del pie, grado 5 y 4

Ilustración 471.

Inversión del pie, grado

3




575


Posición del paciente: Sentado o en decúbito supino.

Posición del fisioterapeuta: Sentado sobre un taburete o de

pie frente al paciente. Palpa el tendón del tibial posterior entre el

maléolo medial y el hueso escafoides (Ilustración 472). De forma

alternativa, palpa el tendón por encima del maléolo.

Test: El paciente intenta invertir el pie.

Instrucciones al paciente: <<Intente mover el pie hacia

abajo y hacia dentro>>.

Observaciones

Los flexores de los dedos deben permanecer relajados, para evitar la situación por el

flexor común largo de los dedos y el flexor largo del dedo grueso.

Ilustración 472.

Inversión del pie,

grado 1 y 0




576

Eversión del pie, con flexión plantar o Dorsiflexión

Tabla 63. Músculos que intervienen en la eversión del pie con dorsiflexión

Músculo primario: Peroneo lateral largo y Peroneo lateral corto


ADM: De 0° a 25°


1. Peroneo

lateral largo

2. Peroneo

lateral corto

Peroneo (Cabeza y 2/3

superior y externo del eje)

Tibia (Cóndilo lateral)

Peroneo (2/3 distal del eje

diafisario)

Primer metatarsiano

Primer cuneiforme

Quinto metatarsiano

* Otros: Extensor largo común de los dedos, Peroneo anterior

Peroneo lateral

largo Peroneo lateral

corto

N. Peroneo

L4-S1




577

Grado 5 (Normal) a 2 (Mal)

Posición del paciente: Sentado, con el tobillo en

posición de equilibrio (postura intermedia entre la

Dorsiflexión y la flexión plantar). De forma alternativa, el

paciente puede colocarse en decúbito supino.

Posición del fisioterapeuta: Sentado sobre un taburete,

frente al paciente, o de pie en el extremo de la mesa, cuando

éste está en decúbito supino.

Una mano se coloca alrededor de la parte posterior de la

pierna, inmediatamente por encima de los maléolos, para la estabilización. La mano

que aplica la resistencia se sitúa sobre la porción

dorsolateral del pie (Ilustración 473). La resistencia

se aplica en el sentido de la inversión y ligera

Dorsiflexión.

Test: El paciente realiza la eversión del pie, con

depresión de la cabeza del primer metatarsiano y ligera

flexión plantar.

Instrucciones al paciente: <<Mueva el pie hacia abajo y hacia fuera. Manténgalo

así. No permita que lo empuje hacia dentro. >>.

Puntuación

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento completo y se mantiene frente a la


Grado 4 (Bien): El paciente realiza el movimiento completo frente a una resistencia de fuerte

a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente realiza el movimiento completo y mantiene la posición final,

sin tolerar ninguna resistencia (Ilustración 474).

Grado 2 (Mal): El paciente sólo realiza un movimiento de amplitud parcial.

Ilustración 473. Eversión

del pie, grado 5 y 4

Ilustración 474. Eversión del pie,

grado 3




578


Posición del paciente: Sentado o decúbito

supino.

Posición del fisioterapeuta: Sentado sobre un

taburete bajo o de pie en el extremo de la mesa.

Para palpar el Peroneo lateral largo se colocan los

dedos sobre la porción lateral de la pierna, por encima

del tercio superior, inmediatamente por debajo de la

cabeza del peroné. Puede detectarse el tendón del

músculo, posterior al maléolo lateral, pero por detrás

del tendón del Peroneo lateral corto. Para palpar el tendón del Peroneo lateral corto se

coloca el dedo índice por encima del tendón, cuando se dirige hacia adelante desde

detrás del maléolo lateral, proximal a la base del quinto metatarsiano (Ilustración 475).

El vientre del Peroneo lateral corto se palpa sobre la superficie lateral de la porción

distal de la pierna, por encima del peroné.

Puntuación

Grado 1 (Escaso): La palpación detecta cierta actividad contráctil en uno o ambos músculos.

No se detecta ningún movimiento.


Aislamiento del Peroneo lateral largo:

Se aplica una resistencia contra la superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano,

en inversión y Dorsiflexión.

Eversión del pie con Dorsiflexión

Cuando el Peroneo anterior existe, pude explorarse pidiendo al paciente que realice una

eversión y Dorsiflexión del pie. No obstante, en este movimiento participa el extensor común

largo de los dedos.

Ilustración 475. Eversión del pie,

grado 1 y 0




579

El tendón del Peroneo anterior puede ser palpado sobre la porción lateral del dorso del

pie, donde se sitúa, lateral al tendón del extensor común largo de los dedos, alejándose hacia

el dedo pequeño del pie.

Observaciones:

1. La inversión del pie se acompaña de una Dorsiflexión o de una flexión

plantar. Los extensores de los dedos son los dorsiflexores principales que

acompañan a la eversión, ya que el Peroneo anterior es un músculo inconstante.

2. El movimiento principal de eversión con flexión plantar se debe al Peroneo

lateral corto, ya que el largo es, principalmente, un depresor de la cabeza del primer

metatarsiano más que un eversor.

3. El Peroneo lateral corto no puede ser aislado cuando ambos peroneos están

inervado y activos.

4. Si existe una diferencia en la potencia entre los peroneos laterales largo y

corto, puede averiguarse cuál es el más potente por la diferencia entre la resistencia

que admiten en la eversión y a nivel de la cabeza del primer metatarsiano. Cuando

admite mayor resistencia en la cabeza del anterior, el músculo más potente es el

Peroneo lateral largo.




580

Flexión MF del dedo grueso y los dedos del pie

Tabla 64. Músculos que intervienen en la flexión MF del dedo grueso y de los ortejos

Músculo primario: Lumbricales y flexor corto del dedo grueso


ADM: Dedo grueso: De 0° a 45° Cuatro dedos laterales del pie: De 0° a 40°


Dedos del pie

1. Lumbricales

plantares

Dedo Grueso

2. Flexor corto

del dedo grueso

Tendones del flexor largo

común de los dedeos

Cuboide (Superficie

plantar inferior)

3ª cuneiforme (lateral)

Dedos del pie 2-5 (a través de

los tendones del extensor largo

común de los dedos)

Dedo grueso (falange

proximal, cara interna y

externa con dos tendones).

Lumbricales

Flexor corto del

dedo grueso

N. plantar

externo S1-S2 N. plantar interno

L4-S1

N. Ciático poplíteo

interno




581

Flexor largo del dedo

gordo (accesorio del dedo

grueso)

* Otros: Interóseos dorsales y plantares del pie, Flexor corto del 5to ortejo, Flexor largo

común de los ortejos, Flexor corto plantar

Flexión MF del dedo grueso

(Flexor corto del dedo grueso)

Todos los grados, desde el 5 (Normal) al 0 (Nulo)

Posición del paciente: Sentado. De forma

alternativa, el paciente puede colocarse en

decúbito supino. Con las piernas suspendidas

del bode de la mesa. Tobillo en posición de

equilibrio (postura intermedia entre la

Dorsiflexión y la flexión plantar).


taburete, frente al paciente. Posición

alternativa: de pie, en un lado de la mesa, cerca

del pie del paciente.

El pie del paciente se apoya en el examinado. Una mano se coloca sobre el dorso

del pie, inmediatamente por debajo del tobillo, para estabilizarlo (Ilustración 476).

El dedo índice de la otra mano se coloca debajo de la falange proximal del dedo

grueso. De forma alternativa, la punta del índice, se coloca por debajo de la falange

proximal.

Test: El paciente flexiona el dedo grueso sobre mi dedo. Manténgalo así. No

permita que lo estire.

Instrucciones al paciente: <<Doble el dedo grueso sobre mi dedo. Manténgalo

así. No permita que lo estire>>.

Ilustración 476. Flexión MF del 1er. ortejo,

Grado 5 y 4






582

Puntuación:

Grado 5 (Normal): El paciente realiza el movimiento completo y se mantiene frente a la


Grado 4 (Bien): El paciente realiza el movimiento completo frente a una resistencia de fuerte

a moderada.

Grado 3 (Regular): El paciente realiza el movimiento completo de flexión

metacarpofalángica (MF) del dedo grueso, pero no tolera ninguna resistencia.

Grado 2 (Mal): El paciente sólo realiza un movimiento de amplitud parcial.

Grado 1 (Escaso): El fisioterapeuta puede detectar cierta actividad contráctil, pero ningún

movimiento en la articulación.


Observaciones

1. No es posible la palpación del músculo ni el tendón del flexor corto del dedo

grueso.

2. Cuando el flexor largo del dedo grueso no funciona, el flexor corto

flexionará la articulación MF, pero no la articulación IF. Cuando se produce la

situación inversa, el flexor largo flexiona la articulación IF y la articulación MF

puede realizar una hiperextensión. (Cuando esta situación se hace crónica, esta

postura se denomina pie en martillo).




583

Flexión MF de los dedos del pie

(Lumbricales)

Todos los grado, desde el 5 al 0

Posición del paciente: Sentado, con el pie

sobre el regazo del examinador. De forma


decúbito prono. Tobillo en posición de

equilibrio (postura intermedia entre la

Dorsiflexión y la flexión plantar).

Posición del fisioterapeuta: Sentado

sobre un taburete frente al paciente. Posición

alternativa: de pie, en un lado de la mesa, cerca

del pie del paciente.

Una mano se coloca sobre el dorso del pie, inmediatamente por debajo del tobillo,

para estabilizarlo. El dedo índice de la otra mano se coloca debajo de las articulaciones

MF de los cuatro dedos laterales, para ejercer resistencia a la flexión.

Test: El paciente flexiona los cuatro dedos laterales, a nivel de las articulaciones

MF, manteniendo las articulaciones IF en posición de equilibrio (Ilustración 477).

Instrucciones al paciente: <<Doble los dedos del pie sobre mi dedo>>.

Observaciones

En la práctica actual, el dedo grueso y los dedos del pie no suelen explorarse

separadamente. La mayoría de los pacientes son incapaces de separar el movimiento del

1er. Ortejo y el de los demás, ni pueden separar los movimientos de las articulaciones MF

e IF.

Ilustración 477. Flexión MF de los dedos,

Grado 5 y 4






584

Los clínicos puristas pedirán el examinador que realice la exploración separada de los

movimientos de cada dedo, ya que los lumbricales presentan una notoria irregularidad en

su potencia. No obstantes, esto no será siempre posible.

Flexión IFP del dedo grueso y dedos del pie

Tabla 65. Músculos que intervienen en la flexión IFP del dedo grueso y ortejos

Músculo primario: Flexor común largo de los dedos, flexor común corto de los dedos

y flexor largo del dedo grueso


ADM:

Flexión IFP, cuatro dedos laterales: De 0° a 35°

Flexión IFD, cuatro dedos laterales: De 0° a 60°

Flexión IF, 1er. Ortejo: De 0° a 90

Flexor corto

común de los

dedos

Flexor largo de

los dedos Flexor largo común

de los dedos

Flexor largo común

de los dedos L5-S1

Flexor largo del

dedo grueso L5-S2

N. Plantar interno

Para: flexor corto común

de los dedos L5-S1

N. ciático poplíteo

interno




585


Articulaciones IFD,

dedos del pie:

1. Flexor largo

común de los dedos

Articulaciones IFP, dedos

del pie:

2. Flexor corto

plantar

Articulaciones IF, dedo

grueso:

3. Flexor largo

del dedo grueso

Tibia (2/3 posteriores y

medios del eje)

Calcáneo (Tuberosidad)

Superficie plantar

Peroné (2/3 inferiores

del eje)

Falanges distales (base de

los cuatro dedos laterales)

Dedos del pie 2-5

(Falanges medias)

Dedo grueso (Base de la

falange distal)

Todos los grado, desde el 5 al 0

Posición del paciente: Sentado, con el pie sobre el

regazo del examinador. De forma alternativa, el

paciente puede colocarse en decúbito supino.


taburete, frente al paciente, o de pie, en un lado de la

mesa, cerca del pie del paciente.

Una mano se coloca sobre el dorso del pie, con los

dedos atravesados, y el pulgar por debajo de las falanges proximales (IFP) o falanges


musculares de Daniels, 6ta

edición

Ilustración 478. Flexión IFP de los

dedos del pie, Grado 5 y 4




586

distes (IFD), o bien por debajo de la articulación IF del dedo grueso, para estabilizarlo

(Ilustración 478 y 479).

La otra mano aplica una resistencia utilizando los

cuatro dedos o el pulgar, por debajo de las falanges

medias (para el test IF); por debajo de las falanges

distales, para el test IFD, y con el dedo por debajo de

las falanges distales del dedo grueso (Ilustración 480).

Test: El paciente flexiona los dedos o el dedo

grueso del pie.

Instrucciones al paciente: <<Doble los dedos del

pie; manténgalos así. Doble el dedo grueso y

manténgalo así>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): y grado 4 (Bien): El paciente realiza el

movimiento completo de los dedos del pie y, después, del

dedo grueso, la resistencia utilizada para ambos tests puede

ser mínima.

Grado 3 (Regular) y grado 2 (Mal): El paciente realiza el

movimiento completo, pero no tolera ninguna resistencia

(grado 3), o sólo realiza un movimiento de amplitud parcial (grado 2).

Grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo): Se detecta una actividad contráctil mínima o nula,

puede palparse el tendón del flexor del dedo grueso, sobre la superficie plantar de la falange

proximal del dedo grueso.



edición



edición

Ilustración 479. Flexión IFP e IFD

del dedo grueso, Grado 5 y 4

Ilustración 480. Flexión IFD de los

dedos, grado 5 y 4




587

Observaciones

1. Como en todos los movimientos del pie, el paciente puede ser incapaz de

mover los dedos separadamente ni aislar los movimientos de las articulaciones MF

e IF de cada individual.

2. Algunos individuos pueden separar las acciones del dedo grueso de las de

los dedos del pie, pero muy pocos son capaces de aislar las articulaciones MF e IF

del dedo grueso.

3. Muchas personas son capaces de <<Pellizcar>> con el dedo grueso del pie

(aproximador del dedo grueso), pero este movimiento no forma parte de la

exploración clínica más frecuente.

4. El aproximador del dedo grueso no se explora comúnmente porque se aísla

con mucha dificultad. Su actividad puede observarse aplicando una fuerza opuesta

a la aducción del empeine, que originará la abducción del dedo grueso, pero los

dedos laterales a menudo se extienden al mismo tiempo.




588

Extensión MF E IF del dedo grueso y dedos del pie

Tabla 66. Músculos que intervienen en la extensión MF e IF de los ortejos

Músculo primario: Extensor común largo de los dedos, extensor común corto de los

dedos, extensor largo del dedo grueso


ADM: De 0° a 75°-80°


1. Extensor largo

común de los dedos

2. Pedio o extensor

corto común de los dedos

Tibia (Cóndilo

lateral)

Peroné (eje, 2/3

proximales, cara

anterior)

Calcáneo (cara

antero-superior)

Dedos del pie (en 2ª y 3ª

falanges)

Extremos de los cuatro

tendones:

Extensor del

dedo grueso

Extensor largo

común de los

dedos

N. Tibial

L4-S1

Pedio

(extensor

corto común

de los

dedos)




589

3. Extensor del

dedo grueso

Peroné (Eje, 2/4 cara

anterior)

1. Dedo grueso

(falange proximal, cara

dorsal)

2. Unión del

extensor largo común

de los dedos del pie 2-4

Dedo grueso (base de la falange

distal)

Todos los grados, desde el 5 al 0

Posición del paciente: Sentado, con el pie

sobre el regazo del examinador. De forma


decúbito supino. Tobillo en posición de

equilibrio (intermedia entre la flexión plantar y

la Dorsiflexión).


taburete, frente al paciente, o de pie, en un lado

de la mesa, cerca del pie del paciente.

Dedos laterales: Una mano estabiliza los metatarsianos,

con los dedos colocados sobre la superficie plantar y el

pulgar sobre el dorso del pie (Ilustración 481). La otra

mano aplica una resistencia con el pulgar, colocados

sobre la superficie dorsal de las falanges proximales de

los dedos del pie.

Figura de Pruebas funcionales

musculares de Daniels, 6ta edición

Ilustración 481. Extensión MF de los

dedos, grado 5 y 4

Ilustración 482. Extensión

MF del dedo grueso, grado 5

y 4


musculares de Daniels, 6ta. Edición




590

1er Ortejo: La región metatarsiana se estabiliza colocando la mano alrededor de la

superficie plantar del pie, con el pulgar curvado sobre la base del dedo grueso

(Ilustración 482). La otra mano se estabiliza el

pie a nivel del talón. Para aplicar la resistencia

se sitúa el pulgar sobre la articulación MF

sobre la articulación IF (Ilustración 483).

Test: El paciente extiende los cuatro dedos

laterales o el dedo grueso del pie.

Instrucciones al paciente: <<Estire el

dedo grueso. Manténgalo así>>. <<Estire los

dedos y manténgalo así>>.

Puntuación:

Grado 5 (Normal): y grado 4 (Bien): El paciente realiza el movimiento completo de los

dedos del pie y, después, del dedo grueso, la resistencia utilizada para ambos tests puede ser

mínima.

Grado 3 (Regular) y grado 2 (Mal): El paciente realiza el movimiento completo, pero no

tolera ninguna resistencia (grado 3), o sólo realiza un movimiento de amplitud parcial (grado

2).

Grado 1 (Escaso) y grado 0 (Nulo): Se detecta una actividad contráctil mínima o nula.

Puede palparse el tendón del flexor del 1er. ortejo, sobre la superficie plantar de su falange

proximal.

Observaciones

1. Muchos (o la mayoría) de los paciente son incapaces de separar la extensión

del dedo grueso de la de los cuatro dedos laterales. Ni tampoco pueden aislar las

acciones de las articulaciones MF e IF.

Figura de Pruebas funcionales

musculares de Daniels, 6ta edición

Ilustración 483. Extensión de la

articulación IF del dedo grueso, grado 5 y

4




591

2. Este test se utiliza más, no para determinar la potencia, sino para averiguar

si los músculos de los dedos del pie presentan actividad contráctil.




592

TERMINOS DIRECCIONALES

Tabla 67. Términos direccionales

Término

direccional

Definición Ejemplos

Superior (Céfálico

o craneal)

Hacia la cabeza o la porción más

elevada de una estructura

El corazón es superior al

hígado

Inferior (Caudal) Alejado de la cabeza o hacia la parte

más baja de una estructura

El estómago es inferior a

los pulmones

Anterior (ventral) Cerca o en la parte frontal del

cuerpo

El esternón es anterior al

corazón

Posterior (Dorsal) Cerca o en la parte trasera del

cuerpo

El esófago es posterior a la

tráquea

Medial Cercano a la línea media El cúbito es medial al radio

Lateral Alejado de la línea media Los pulmones son laterales

al corazón

Intermedio Entre dos estructuras El colon transverso es

intermedio en relación al

colon ascendente y el colon

descendente

Homolateral Del mismo lado del cuerpo que otra

estructura

La vesícula y el colón

ascendente son

homolaterales

Contralateral En el lado opuesto del cuerpo a otra

estructura

El colon ascendente y el

colon descendente son

contralaterales

Proximal Cercano a la unión del miembro con

el tronco; cercano al origen de una

estructura

El húmero es proximal al

radio

Distal Alejado de la unión de miembro con

el tronco; alejado del origen de una

estructura

Las falanges son distales al

carpo

Superficial En la superficie corporal o cercano a

ella

Las costillas son

superficiales a los pulmones

Profundo Alejado de la superficie del cuerpo Las costillas son profundas

a la piel y la espalda

TORTORA, DERRICKSON, “Principio de Anatomía y Fisiología”, 11 edición, Editorial médica

Panamericana




593

INDICE DE IMÁGENES

Ilustración 1. Toma de presión sanguínea en la arteria humeral...................................................... 21

Ilustración 2. Etapa del Korotkoff ..................................................................................................... 23

Ilustración 3. Manguito aneroide ...................................................................................................... 23

Ilustración 4. Toma de presión en la arteria en decúbito supino ....................................................... 24

Ilustración 5. Soltar lentamente la válvula ........................................................................................ 25

Ilustración 6. Toma de presión en la arteria humeral ........................................................................ 26

Ilustración 7. Termómetro de mercurio ........................................................................................... 33

Ilustración 8. Articulación esternocostoclavicular y supraesternal ................................................... 45

Ilustración 9. Clavícula ..................................................................................................................... 45

Ilustración 10. Anatomía del omóplato ............................................................................................. 46

Ilustración 11. Acromion ......................................................................................................... 47

Ilustración 12. Anatomía del húmero, vista anterior ......................................................................... 47

Ilustración 13. Omóplato ................................................................................................................... 48

Ilustración 14. Articulación del codo ................................................................................................ 49

Ilustración 15. Anatomía del codo (Vista posterior) ......................................................................... 49

Ilustración 16. Anatomía del húmero, porción distal, cara lateral, vista posterior ............................ 51

Ilustración 17. Alineación geométrica del codo ................................................................................ 51

Ilustración 18. Cabeza radial, vista anterior ...................................................................................... 52

Ilustración 19. Anatomía de la muñeca ............................................................................................. 53

Ilustración 20. Localización de la tabaquera anatómica .................................................................... 54

Ilustración 21. Metacarpianos ........................................................................................................... 57

Ilustración 22. Falanges..................................................................................................................... 59

Ilustración 23. Cresta iliaca ............................................................................................................... 60

Ilustración 24. Trocánter mayor ........................................................................................................ 61

Ilustración 25. Pubis .......................................................................................................................... 61

Ilustración 26. Anatomía ósea de cadera y pelvis, vista posterior ..................................................... 62

Ilustración 27. Tuberosidad isquiática .............................................................................................. 63

Ilustración 28. Exploración de rodilla, posición del paciente ........................................................... 64

Ilustración 29. Punto de orientación para la palpación de la rodilla ................................................. 64

Ilustración 30. Meseta tibial .............................................................................................................. 64

Ilustración 31. Tubérculo tibial ......................................................................................................... 65

Ilustración 32. Cóndilo femoral ........................................................................................................ 65

Ilustración 33. Exploración de rodilla, prominencias óseas de la superficie lateral .......................... 66

Ilustración 34. Meseta tibial, vista lateral.......................................................................................... 67

Ilustración 35. Tubérculo tibial ......................................................................................................... 67

Ilustración 36. Cabeza del peroné ..................................................................................................... 68

Ilustración 37. Palpación de las paredes medial y lateral del surco troclear. Note que la pared lateral

es más alta ......................................................................................................................................... 68

Ilustración 38. Palpación del surco troclear ...................................................................................... 68

Ilustración 39.Anatomía ósea de tobillo y pie ................................................................................... 69




594

Ilustración 40. Primera articulación metatarsocuneiforme ................................................................ 70

Ilustración 41. Cabeza del astrágalo .................................................................................................. 71

Ilustración 42. Quinta articulación metatarsofalángica ..................................................................... 72

Ilustración 43. Calcáneo .................................................................................................................... 72

Ilustración 44. Maleolo lateral .......................................................................................................... 73

Ilustración 45. Hueso hioides ............................................................................................................ 76

Ilustración 46. Cartílago Tiroides ...................................................................................................... 76

Ilustración 47. Superficie posterior del cuello................................................................................... 78

Ilustración 48. Vista lateral de la columna cervical .......................................................................... 79

Ilustración 49. Columna lumbar, vista lateral ................................................................................... 80

Ilustración 50. Apófisis espinosas lumbares ..................................................................................... 80

Ilustración 51. Cóccix ....................................................................................................................... 81

Ilustración 52. Músculo subescapular, cara anterior de la escápula .................................................. 83

Ilustración 53. Forma triangular de la axila ...................................................................................... 84

Ilustración 54. Serrato ....................................................................................................................... 86

Ilustración 55. Esternocleidomastoideo ............................................................................................ 88

Ilustración 56. Pectoral mayor .......................................................................................................... 88

Ilustración 57. Bíceps Braquial ......................................................................................................... 89

Ilustración 58. Nervio axilar.............................................................................................................. 90

Ilustración 59. Deltoides cara anterior .............................................................................................. 90

Ilustración 60. Deltoides cara lateral ................................................................................................. 91

Ilustración 61. Trapecio..................................................................................................................... 91

Ilustración 62. Romboides menor y mayor ....................................................................................... 92

Ilustración 63. Dorsal ancho.............................................................................................................. 93

Ilustración 64. Nervio cubital o ulnar ................................................................................................ 95

Ilustración 65. Pronador redondo ...................................................................................................... 96

Ilustración 66. Supinador largo ......................................................................................................... 99

Ilustración 67. Fosa cubital ............................................................................................................. 100

Ilustración 68. Tendón del bíceps braquial ..................................................................................... 101

Ilustración 69. Arteria humeral y nervio mediano .......................................................................... 101

Ilustración 70. Túneles del dorso de la muñeca por los que pasan los tendones extensores de la

mano ................................................................................................................................................ 102

Ilustración 71. Tendones de los músculos abductores largo y corto son más palpables cuando el

pulgar está en extensión .................................................................................................................. 103

Ilustración 72. El túnel I contiene a los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del

pulgar............................................................................................................................................... 104

Ilustración 73. El túnel II contiene a los tendones de los músculos primer y segundo radial externo

......................................................................................................................................................... 105

Ilustración 74. Trayectoria del tendón del músculo extensor largo del pulgar .............................. 106

Ilustración 75. El túnel IV contiene a los tendones de los músculos extensor común de los dedos y

extensor propio del índice ............................................................................................................... 107

Ilustración 76. El túnel V contiene el tendón del músculo extensor propio del meñique ............... 109




595

Ilustración 77. El túnel VI contiene al tendón del músculo cubital posterior ................................. 110

Ilustración 78. El túnel de Guyon contiene a la arteria y al nervio cubital ..................................... 111

Ilustración 79. El túnel carpiano, contiene al nervio mediano y a los tendones de los músculos

flexores de los dedos; en sentido proximal está limitado por los huesos pisiforme y escafoides, y en

sentido distal por el ganchoso y el trapecio ..................................................................................... 113

Ilustración 80. Músculos que forman la eminencia tenar ................................................................ 114

Ilustración 81. Músculo de la eminencia hipotenar ......................................................................... 115

Ilustración 82. Aponeurosis palmar ................................................................................................ 116

Ilustración 83. Tendón del flexor superficial de los dedos .............................................................. 116

Ilustración 84. Tendones flexores de los dedos ............................................................................... 117

Ilustración 85. Superficie del triángulo anterior .............................................................................. 121

Ilustración 86. Esternocleidomastoideo .......................................................................................... 122

Ilustración 87. Palpación de la glándula parótidea .......................................................................... 123

Ilustración 88. Palpación de los músculos trapecio, desde su origen hasta su inserción ................. 124

Ilustración 89. Palpación de los nervios occipitales mayores ......................................................... 125

Ilustración 90. Palpación de los ligamentos superior de la nuca ..................................................... 126

Ilustración 91. La lesión en hiperextensión puede producir luxación de la articulación

temporomandibular ......................................................................................................................... 126

Ilustración 92. Palpación de los músculos pterigoides externo ....................................................... 127

Ilustración 93. Triángulo femoral .................................................................................................... 128

Ilustración 94. Ligamento inguinal ................................................................................................. 129

Ilustración 95. Arteria femoral ........................................................................................................ 129

Ilustración 96. Sartorio .................................................................................................................... 130

Ilustración 97. Glúteo medio ........................................................................................................... 130

Ilustración 98. Nervio ciático .......................................................................................................... 131

Ilustración 99. Palpación del nervio ciático .................................................................................... 131

Ilustración 100. Palpación de los nervios lumbares superficiales ................................................... 132

Ilustración 101. Palpación de los músculos de cadera y pelvis ....................................................... 132

Ilustración 102. Músculos aductores ............................................................................................... 133

Ilustración 103. Glúteo mayor ......................................................................................................... 134

Ilustración 104. Isquiocrurales ........................................................................................................ 135

Ilustración 105. Cuadríceps. ............................................................................................................ 136

Ilustración 106. Bolsas rotulianas ................................................................................................... 138

Ilustración 107. Fosa poplítea ......................................................................................................... 143

Ilustración 108. Ramificación de la fosa poplítea ........................................................................... 143

Ilustración 109. Músculos gemelos ................................................................................................. 144

Ilustración 110. Línea vertical de gravedad del cuerpo ................................................................... 148

Ilustración 111. Contorno vertebral de diferentes edades ............................................................... 148

Ilustración 112. A) El equilibrio sólo se consiguen en la figura del centro. B) En la psición erecta

relajada normal, la pierna, el muslo y el tronco tiende a rotar hacia adelante o hacia atrás con

respecto a la línea media ................................................................................................................. 149

Ilustración 113. Valoración postural en vista lateral con plomada ................................................. 160




596

Ilustración 114. Valoración postural en vista posterior con plomada ............................................. 161

Ilustración 115. Valoración postura, vista lateral de cabeza, columna cervical y dorsal con plomada

......................................................................................................................................................... 161

Ilustración 116. Genu Recurvatum .................................................................................................. 163

Ilustración 117. Valoración postural en vista posterior con plomada para escápula y columna ..... 164

Ilustración 118. Valoración postural en vista anterior .................................................................... 166

Ilustración 119. Hallux Valgus ........................................................................................................ 168

Ilustración 120. Fase postural en apoyo........................................................... 171

Ilustración 121. Fase de la marcha en la deambulación .................................................................. 172

Ilustración 122. Amplitud de la base en la marcha ......................................................................... 173

Ilustración 123. Centro de gravedad ............................................................................................... 173

Ilustración 124. Inclinación de pelvis y tronco ............................................................................... 174

Ilustración 125. Valoración del nervio olfatorio ............................................................................. 208

Ilustración 126. Exploración del nervio óptico ............................................................................... 209

Ilustración 127. Exploración del oculomotor común, troclear y abducen ....................................... 210

Ilustración 128. Parálisis del III par craneal .................................................................................... 210

Ilustración 129. Parálisis del IV par craneal.................................................................................... 211

Ilustración 130. Parálisis del VI par craneal.................................................................................... 211

Ilustración 131. Examen del reflejo fotomotor ............................................................................... 212

Ilustración 132. Examen del reflejo consensual .............................................................................. 212

Ilustración 133. Examen del refejo de acomodación y convergencia ............................................. 212

Ilustración 134. Exploración del nervio trigémino .......................................................................... 213

Ilustración 135. Examen del nistagmo (Rama vestibular) .............................................................. 216

Ilustración 136. Exploración del nervio glosofaríngeo ................................................................... 217

Ilustración 137. Prueba del vaso, exploración del nervio neumogástrico ....................................... 218

Ilustración 138. Valoración del nervio accesorio ............................................................................ 219

Ilustración 139. Valoración del nervio Hipogloso mayor ............................................................... 219

Ilustración 140. Maniobra de Mingazzini ....................................................................................... 220

Ilustración 141. Maniobra de Barré para miembros inferiores........................................................ 220

Ilustración 142. Maniobra de Barré para miembros superiores ...................................................... 221

Ilustración 143. Valoración de fuerza ............................................................................................. 222

Ilustración 144. Valoración con el dinamómetro ............................................................................ 222

Ilustración 145. Reflejo superciliar ................................................................................................. 224

Ilustración 146. Reflejo nasopalpebral ............................................................................................ 224

Ilustración 147. Reflejo maseterino ................................................................................................ 224

Ilustración 148. Valoración del reflejo tricipital, paciente sentado ................................................. 225

Ilustración 149. Reflejo estilorradial ............................................................................................... 225

Ilustración 150. Reflejo cubitopronador .......................................................................................... 225

Ilustración 151. Reflejo patelar, en decúbito supino ....................................................................... 226

Ilustración 152. Valoración del reflejo patelar, sentado .................................................................. 227

Ilustración 153. Valoración del reflejo aquiliano, en decúbito ....................................................... 227

Ilustración 154. Valoración del reflejo aquiliano, arrodillado ........................................................ 227




597

Ilustración 155. Reflejo corneoconjuntival ..................................................................................... 228

Ilustración 156. Reflejo faríngeo ..................................................................................................... 228

Ilustración 157. Reflejo cutáneoabdominal ..................................................................................... 229

Ilustración 158. Reflejo cutáneoplantar .......................................................................................... 230

Ilustración 159. Maniobra de Gordon ............................................................................................. 230

Ilustración 160. Maniobra de Oppenheim ....................................................................................... 230

Ilustración 161. Maniobra de Shäffer .............................................................................................. 230

Ilustración 162. Clonus del pie ........................................................................................................ 231

Ilustración 163. Clonus de la rótula ................................................................................................ 231

Ilustración 164. Prueba talón-isquion .............................................................................................. 233

Ilustración 165. Examen del tono muscular, prueba de pasividad .................................................. 233

Ilustración 166. Signo de la navaja y rueda dentada ....................................................................... 233

Ilustración 167. Signo de Kerning I ................................................................................................ 234

Ilustración 168. Signo de Kerning II ............................................................................................... 234

Ilustración 169. Signo de Brudzinzki I ............................................................................................ 234

Ilustración 170. Signo Brudzinzki II .............................................................................................. 235

Ilustración 171. Exploración del temblor, manos en extensión ....................................................... 236

Ilustración 172. Exploración del temblor, manos en flexión........................................................... 237

Ilustración 173. Signo de Roberg .................................................................................................... 238

Ilustración 174. Signo de Romberg sensibilizado ........................................................................... 238

Ilustración 175. Signo índice-nariz ................................................................................................. 239

Ilustración 176. Prueba talón-rodilla ............................................................................................... 239

Ilustración 177. Maniobra de las marionetas................................................................................... 240

Ilustración 178. Prueba de Stewart-Holmes .................................................................................... 240

Ilustración 179. Examen de sensibilidad ......................................................................................... 241

Ilustración 180. Sensibilidad superficial .......................................................................................... 241

Ilustración 181. Sensibilidad térmica .............................................................................................. 242

Ilustración 182. Barestesia .............................................................................................................. 242

Ilustración 183. Barognosia............................................................................................................. 242

Ilustración 184. Batiestesia ............................................................................................................. 243

Ilustración 185. Esterognosia .......................................................................................................... 243

Ilustración 186. Partes del goniómetro. ........................................................................................... 250

Ilustración 187. Goniómetros .......................................................................................................... 251

Ilustración 188. Columna cervical .................................................................................................. 261

Ilustración 189. Flexión-extensión. A- Posición inicial, B-Flexión, C- Extensión ........ 263

Ilustración 190. Inclinación lateral. A- Posición inicial, B- Inclinación hacia la izquierda, C-

Inclinación hacia la derecha ............................................................................................................ 264

Ilustración 191. Rotación, A-Posición inicial, B-Rotación a la derecha ......................................... 265

Ilustración 192. Imagen tomada del libro de Goniometría de Taboadela, evaluación de flexión y

extensión dorsolumbar con inclinómetro ........................................................................................ 267

Ilustración 193. Signos de Ott y de Schober (prueba de distancia dedos-suelo). A) Bipedestación, B)

Flexión anterior. C) Flexión posterior ............................................................................................. 268




598

Ilustración 194. Rotación dorsolumbar derecha e izquierda ........................................................... 270

Ilustración 195. Inclinación dorsolumbar derecha e izquierda ........................................................ 271

Ilustración 196. Flexión del hombro ............................................................................................... 272

Ilustración 197. Extensión del hombro ........................................................................................... 273

Ilustración 198. Abducción del hombro .......................................................................................... 274

Ilustración 199. Abducción horizontal del hombro ......................................................................... 275

Ilustración 200. Aducción horizontal del hombro ........................................................................... 276

Ilustración 201. Rotación interna del hombro ................................................................................. 277

Ilustración 202. Rotación externa del hombro ................................................................................ 278

Ilustración 203. Rotación externa e interna del hombro, método alternativo ............................... 279

Ilustración 204. Flexión y extensión del codo ................................................................................. 280

Ilustración 205. Supinación del antebrazo ...................................................................................... 281

Ilustración 206. Pronación del antebrazo ........................................................................................ 282

Ilustración 207. Flexión de muñeca ................................................................................................ 283

Ilustración 208. Extensión de muñeca ............................................................................................. 284

Ilustración 209. Desviación cubital de la muñeca ........................................................................... 285

Ilustración 210. Desviación radial de la muñeca ............................................................................. 286

Ilustración 211. Flexión carpometacarpiana del dedo ..................................................................... 287

Ilustración 212. Extensión carpometacarpiana del dedo pulgar ...................................................... 288

Ilustración 213. Flexión y extensión metacarpofalángica del pulgar .............................................. 289

Ilustración 214. Flexión y extensión interfalángica del dedo pulgar ............................................... 290

Ilustración 215. Abducción del pulgar ............................................................................................ 291

Ilustración 216. Flexión metacarpofalángica de los dedos de la mano .......................................... 292

Ilustración 217. Hiperextensión metacarpofalángica de los dedos de la mano ............................... 293

Ilustración 218. Flexión y extensión interfalángica proximal de los dedos de la mano .................. 294

Ilustración 219. Flexión y extensión interfalángica distal de los dedos de la mano....................... 295

Ilustración 220. Abducción de los dedos de la mano ...................................................................... 296

Ilustración 221. Aducción de los dedos........................................................................................... 297

Ilustración 222. Flexión de cadera .................................................................................................. 298

Ilustración 223. Extensión de cadera ............................................................................................... 299

Ilustración 224. Abducción de cadera ............................................................................................ 300

Ilustración 225. Aducción de cadera ............................................................................................... 301

Ilustración 226. Rotación interna de cadera .................................................................................... 302

Ilustración 227. Rotación externa de cadera ................................................................................... 303

Ilustración 228. RI y RE de cadera, método alternativo ................................................................. 304

Ilustración 229. Flexión y extensión de la rodilla ........................................................................... 305

Ilustración 230. Método alternativo de flexión y extensión de rodilla ............................................ 306

Ilustración 231. Dorsiflexión y flexión plantar de tobillo ............................................................... 307

Ilustración 232. Inversión del tobillo .............................................................................................. 308

Ilustración 233. Eversión del tobillo ............................................................................................... 309

Ilustración 234. Movimientos cervicales ........................................................................................ 326

Ilustración 235. Resistencia para la extensión de cabeza ................................................................ 329




599

Ilustración 236. Grado 3, extensión de cabeza ................................................................................ 330

Ilustración 237. Extensión de cabeza, grado 2, 1 y 0 ...................................................................... 330

Ilustración 238. Resistencia en la extensión del cuello .................................................................. 333

Ilustración 239. Grado 3 de extensión del cuello ........................................................................... 334

Ilustración 240. Test alternativo para el grado 3 ............................................................................. 335

Ilustración 241. Extensión del cuello grado 2, 1 y 0 ....................................................................... 335

Ilustración 242.Resistencia para la extensión conjunta de cabeza y cuello .................................... 336

Ilustración 243. Extensión conjunta del cuello y cabeza, Grado 3 .................................................. 337

Ilustración 244. Extensión conjunta, Grado 3 alternativo ............................................................... 337

Ilustración 245. Posición inicial del paciente para la flexión de cabeza, cuello y flexión conjunta 340

Ilustración 246. Resistencia en la flexión de cabeza ....................................................................... 340

Ilustración 247. Flexión de cabeza, grado 3 ................................................................................... 341

Ilustración 248. Resistencia para la flexión del cuello .................................................................... 345

Ilustración 249. Flexión del cuello, grado 3 ................................................................................... 346

Ilustración 250. Flexión del cuello, grado 2, 1 y 0 ......................................................................... 346

Ilustración 251. Flexión conjunta de cuello con resistencia ........................................................... 347

Ilustración 252. Flexión conjunta del cuello, grado 3 ..................................................................... 348

Ilustración 253. Flexión conjunta para aislar al esternocleidomastoideo ........................................ 350

Ilustración 254. Rotación del cuello ................................................................................................ 352

Ilustración 255. Rotación de cuello, grado 2, 1 y 0 ......................................................................... 353

Ilustración 256. Extensión de la columna lumbar, grado 4 y 5 ....................................................... 356

Ilustración 257. Posición alternativa cuando hay una lesión en la extensión de cadera .................. 356

Ilustración 258. Posición del paciente para la extensión de la columna torácica ............................ 357

Ilustración 259. Extensión del tronco, columna torácica, grado 5 y 4 ............................................ 358

Ilustración 260. Extensión de la columna lumbar y torácica, grado 3 ........................................... 358

Ilustración 261. Palpación de extensión del tronco, grado 1 y 0 ..................................................... 359

Ilustración 262. Elevación de la pelvis, grado 5 y 4 ........................................................................ 361

Ilustración 263. Elevación de la pelvis, Grado 3 y 2 ...................................................................... 362

Ilustración 264. Flexión del tronco, Grado 5................................................................................... 364

Ilustración 265. Flexión de tronco, con lesión de los flexores de cadera ........................................ 364

Ilustración 266. Elevación de la pelvis, Grado 4 ............................................................................. 365

Ilustración 267. Flexión del tronco, Grado 3.................................................................................. 365

Ilustración 268. Flexión del tronco, Grado 2, 1 y 0 ......................................................................... 366

Ilustración 269. Flexión del tronco, Grado 2, 1 y 0, secuencia 1 .................................................... 366



Ilustración 272. Rotación del tronco, Grado 5 ............................................................................... 369

Ilustración 273. Evaluación de oblicuos internos derechos ............................................................ 370

Ilustración 274. Rotación del tronco, Grado 4 ................................................................................ 370

Ilustración 275. Palpación en la Rotación del tronco, Grado 4 ....................................................... 371

Ilustración 276. Rotación del tronco, Grado 3, hacia el lado izquierdo .......................................... 371

Ilustración 277. Rotación del tronco, Grado 3, hacia el lado derecho ............................................. 371




600

Ilustración 278. Rotación del tronco, Grado 2 ................................................................................ 372

Ilustración 279. Rotación del tronco, Grado 1 y 0 .......................................................................... 373

Ilustración 280. Palpación del diafragma ........................................................................................ 376

Ilustración 281. Palpación de la cara interna de las costillas inferiores .......................................... 377

Ilustración 282. Medición de la amplitud de la expansión torácica ................................................ 378

Ilustración 283. Movimientos de la Escápula ................................................................................. 381

Ilustración 284. Exploración preliminar, palpación de los bordes vertebrales de la escápula ........ 383

Ilustración 285. Amplitud del movimiento del borde vertebral de la escápula desde la posición

inicial ............................................................................................................................................... 384

Ilustración 286. Abducción y rotación superior de la escápula, Grado 5 y 4 .................................. 385

Ilustración 287. Abducción y rotación superior de la escápula, Grado 3 ........................................ 386

Ilustración 288. Test alternativo para la Abducción y rotación superior de la escápula ................ 387

Ilustración 289. Abducción y rotación superior de la escápula, Grado 1 y 0 .................................. 388

Ilustración 290. Elevación de la escápula, Grado 5 y 4 .................................................................. 391

Ilustración 291. Elevación de la escápula, Grado 3 ........................................................................ 391

Ilustración 292. Elevación de la escápula, Grado 2, 1 y 0 .............................................................. 392

Ilustración 293. Aducción de la escápula, Grado 5 y 4 ................................................................... 395

Ilustración 294. Aducción de la escápula, cuando el deltoides presenta un grado igual o menor a 2

......................................................................................................................................................... 395

Ilustración 295. Aducción de la escápula, Grado 3 ........................................................................ 396

Ilustración 296. Aducción de la escápula, Grado 2, 1 y 0 ............................................................... 397

Ilustración 297. Depresión y aducción de la escápula, Grado 5 y 4 ................................................ 400

Ilustración 298, Depresión y aducción de la escápula, Grado 3 ...................................................... 401

Ilustración 299. Depresión y aducción de la escápula, Grado 2, 1 y 0 ............................................ 401

Ilustración 300. Aducción y rotación inferior de la escápula, Grado 5 y 4 ..................................... 404

Ilustración 301. Aducción y rotación inferior de la escápula, con lesión de los extensores del

hombro ............................................................................................................................................ 404

Ilustración 302. Aducción y rotación inferior de la escápula, Grado 5 ........................................... 405

Ilustración 303 Aducción y rotación inferior de la escápula, Grado 3 ........................................... 405

Ilustración 304. Aducción y rotación inferior de la escápula, Grado 2, 1 y 0 ................................. 406

Ilustración 305. Test alternativo para la Aducción y rotación inferior de la escápula, Grado 2, 1 y 0

......................................................................................................................................................... 406

Ilustración 306. Test alternativo para los romboideos, según Kendall ............................................ 407

Ilustración 307. Flexión de hombro, Grado 5 y 4 ........................................................................... 409

Ilustración 308. Flexión de hombro, Grado 3 ................................................................................. 410

Ilustración 309. Flexión de hombro, Grado 2, 1 y 0 ....................................................................... 410

Ilustración 310. Sustitución de flexión de hombro.......................................................................... 411

Ilustración 311. Posición inicial de extensión del hombro ............................................................. 413

Ilustración 312. Extensión del hombro, Grado 5 y 4 ...................................................................... 413

Ilustración 313. Extensión del hombro, para aislar el dorsal ancho test 2 ...................................... 414

Ilustración 314. Extensión del hombro, para aislar el dorsal ancho test 3 ...................................... 415

Ilustración 315. Extensión del hombro, grado 3 ............................................................................. 415




601

Ilustración 316. Extensión del hombro, Grado 1 y 0 ....................................................................... 416

Ilustración 317. Extensión del hombro, Grado 1 y 0 ....................................................................... 418

Ilustración 318. Circunducción ....................................................................................................... 418

Ilustración 319. Abducción del hombro, Grado 5 y 4 ..................................................................... 420

Ilustración 320. Abducción del hombro, Grado 3 ........................................................................... 421

Ilustración 321. Abducción del hombro, Grado 2 ........................................................................... 421

Ilustración 322. Abducción del hombro, test alternativo Grado 2 .................................................. 421

Ilustración 323. Abducción del hombro, Grado 1 y 0 ..................................................................... 422

Ilustración 324. Abducción del hombro, test alternativo para el grado 1 y 0 .................................. 422

Ilustración 325. Abducción horizontal del hombro, Grado 5 y 4 .................................................... 425

Ilustración 326. Abducción horizontal del hombro, Grado 3 .......................................................... 425

Ilustración 327. Abducción horizontal del hombro, Grado 2, 1 y 0 ................................................ 426

Ilustración 328. Abducción horizontal del hombro, test alternativo para los grados 2, 1 y 0 ......... 426

Ilustración 329. Posición del paciente. Aducción horizontal del hombro ....................................... 429

Ilustración 330. Posición del fisioterapeuta. Aducción horizontal del hombro .............................. 429

Ilustración 331, Posición del fisioterapeuta. Aducción horizontal del hombro, test para la porción

clavicular ......................................................................................................................................... 430

Ilustración 332. Posición del fisioterapeuta. Aducción horizontal del hombro, test para la porción

esternal ............................................................................................................................................ 430

Ilustración 333. Aducción horizontal del hombro, valoración de ambas porciones del pectoral

mayor, Grado 3 ................................................................................................................................ 431

Ilustración 334. Aducción horizontal del hombro posición alternativa, Grado 2, 1 y 0.................. 432

Ilustración 335. Rotación externa del hombro, Grado 5 y 4 ........................................................... 434

Ilustración 336. Rotación externa del hombro, Grado 3 ................................................................. 434

Ilustración 337. Rotación externa del hombro, Grado 2, 1 y 0 ....................................................... 435

Ilustración 338. Rotación externa del hombro, Grado 5 y 4 ........................................................... 435

Ilustración 339. . Rotación interna del hombro, Grado 5 y 4 .......................................................... 438

Ilustración 340. . Rotación interna del hombro, Grado 3 ................................................................ 438

Ilustración 341. Rotación interna del hombro, Grado 2, 1 y 0. Posición inicial del paciente ......... 439

Ilustración 342. Rotación interna del hombro, palpación del subescapular .................................... 439

Ilustración 343. Flexión del codo, Grado 5 y 4 para bíceps braquial .............................................. 442

Ilustración 344. Flexión de codo, valoración del braquial anterior ................................................. 442

Ilustración 345. Flexión de codo, valoración del supinador largo .................................................. 443

Ilustración 346. Flexión de codo, Grado 3 ...................................................................................... 443

Ilustración 347. Flexión de codo, Grado 2 ...................................................................................... 443

Ilustración 348. Flexión de codo, Grado 2, posición alternativa ..................................................... 444

Ilustración 349. Flexión del codo, grado 1 y 0 ................................................................................ 444

Ilustración 350. Posición inicial para la extensión de codo ............................................................ 447

Ilustración 351. Extensión de codo, Grado 5 y 4 ............................................................................ 447

Ilustración 352. Extensión del codo, Grado 3 ................................................................................. 447

Ilustración 353. Extensión del codo, Grado 2, 1 y 0 ....................................................................... 448

Ilustración 354. Palpación del tríceps braquial ............................................................................... 448




602

Ilustración 355. Sustitución mediante una rotación externa ............................................................ 449

Ilustración 356. Sustitución mediante una aducción horizontal ...................................................... 449

Ilustración 357. Posición alternativa para los grados 5, 4 y 5 ......................................................... 450

Ilustración 358. Supinación del antebrazo, Grado 5 y 4 ................................................................. 452

Ilustración 359. Supinación del antebrazo, test alternativo ............................................................. 452

Ilustración 360. Supinación del antebrazo, Grado 3 ....................................................................... 453

Ilustración 361. Supinación del antebrazo, Grado 2 ....................................................................... 453

Ilustración 362. Supinación del antebrazo, Grado 1 y 0 ................................................................. 454

Ilustración 363. Sustituciónes ......................................................................................................... 454

Ilustración 364. Pronación del antebrazo, Grado 5 y 4 ................................................................... 456

Ilustración 365. Pronación del antebrazo, Grado 3 ......................................................................... 457

Ilustración 366. Pronación del antebrazo, Grado 2 ......................................................................... 457

Ilustración 367. Pronación del antebrazo, Grado 1 y 0 ................................................................... 458

Ilustración 368. Sustituciones ......................................................................................................... 458

Ilustración 369. Flexión de muñeca, Grado 5 y 4 ........................................................................... 461

Ilustración 370. Flexión de muñeca, para la exploración del palmar mayor .................................. 462

Ilustración 371. Flexión de muñeca, para la exploración del cubital anterior ................................ 463

Ilustración 372. Flexión de muñeca, Grado 2 ................................................................................. 463

Ilustración 373. Flexión de muñeca, Grado 1 y 0, palpación del palmar mayor ............................. 464

Ilustración 374. Flexión de muñeca, Grado 1 y 0, palpación del cubital anterior ........................... 464

Ilustración 375. Extensión de muñeca, Grado 5 y 4 ........................................................................ 466

Ilustración 376. Extensión de muñeca, Grado 2 .............................................................................. 468

Ilustración 377. Extensión de muñeca, tendón del primer radial, Grado 1 y 0 .............................. 468

Ilustración 378. Extensión de muñeca, tendón del segundo radial, Grado 1 y 0 ............................. 469

Ilustración 379. Extensión de muñeca, tendón del cubital posterior, Grado 1 y 0 .......................... 469

Ilustración 380. Flexión MF de los dedos, posición del paciente ................................................... 471

Ilustración 381. Flexión MF de los dedos, Grado 5 y 4 .................................................................. 472

Ilustración 382. Flexión MF de los dedos, Grado 2, 1 y 0 .............................................................. 473

Ilustración 383. Test para el flexor común superficial de los dedos, posición del paciente ............ 475

Ilustración 384. Flexión MF de los dedos, Grado 3 ........................................................................ 476

Ilustración 385. Flexión MF de los dedos, Grado 2, 1 y 0 .............................................................. 476

Ilustración 386. Flexión IFD de los dedos, Grado 5, 4 y 3 ............................................................. 477

Ilustración 387. Extensión MF de los dedos, Grado 5, 4 y 3 .......................................................... 480

Ilustración 388. Abducción de los dedos, posición del paciente ..................................................... 484

Ilustración 389. Abducción de los dedos, Grado 5, 4 y 3 ................................................................ 484

Ilustración 390. Extensión MF de los dedos, Grado 3 .................................................................... 485

Ilustración 391. Extensión MF de los dedos, Grado 2, 1 y 0 .......................................................... 485

Ilustración 392. Aducción de los dedos, Grado 5 y 4 ..................................................................... 487

Ilustración 393. Aducción de los dedos, Grado 3 ............................................................................ 487

Ilustración 394. Movimiento del pulgar .......................................................................................... 489

Ilustración 395. Test para el flexor corto del pulgar, posición del paciente ................................... 491

Ilustración 396. Test para la flexión de la articulación MF del pulgar, Grado 5 y 4 ....................... 491




603

Ilustración 397. Test para la flexión de la articulación MF del pulgar, grado 1.............................. 492

Ilustración 398. Test para la flexión de la articulación IF del pulgar, Flexor largo, Grado 5 y 4 .. 493

Ilustración 399. Test para la extensión de la articulación MF del pulgar, Extensor corto del pulgar,

Grado 5 y 4 ...................................................................................................................................... 495

Ilustración 400. Test para la extensión de la articulación MF del pulgar, Extensor corto del pulgar,

Grado 1 ............................................................................................................................................ 495

Ilustración 401. Test para la extensión de la articulación IF del pulgar, Extensor largo del pulgar,

Grado 5 y 4 ...................................................................................................................................... 497


Grado 5 y 4 ...................................................................................................................................... 498


Grado 1 ............................................................................................................................................ 498

Ilustración 404. Test para el separador largo del pulgar, Grado 5 y 4 ............................................ 501

Ilustración 405. Test para el separador largo del pulgar, Grado 1 .................................................. 501

Ilustración 406. Test para el separador largo del pulgar, posición del fisioterapeuta ..................... 503

Ilustración 407. Test para el separador corto del pulgar, grado 1 ................................................... 504

Ilustración 408. Aducción del pulgar, Posición del fisioterapeuta .................................................. 506

Ilustración 409. Aproximador del pulgar, grado 1 .......................................................................... 507

Ilustración 410. Oposición del pulgar, oponente del pulgar, Grado 5 y 4 ....................................... 509

Ilustración 411. Oposición del meñique, oponente del meñique, Grado 5 y 4 ................................ 510

Ilustración 412. Oposición del pulgar, oponente del pulgar, palpación en el eje radial, Grado 1 ... 510

Ilustración 413. Oposición del meñique, oponente del meñique, Grado 1 ...................................... 511

Ilustración 414. Flexión de cadera, Grado 5 y 4 ............................................................................. 513

Ilustración 415. Flexión de cadera, Grado 3 ................................................................................... 514

Ilustración 416. Flexión de cadera, Grado 2 ................................................................................... 514

Ilustración 417. Flexión de cadera, Grado 1 y 0 ............................................................................. 515

Ilustración 418. Sartorio, Grado 5 y 4 ............................................................................................. 517

Ilustración 419. Sartorio, Grado 3 ................................................................................................... 518

Ilustración 420. Sartorio, Grado 2 ................................................................................................... 518

Ilustración 421. Sartorio, Grado 1 y 0 ............................................................................................. 519

Ilustración 422. Extensores de cadera, Grado 5 y 4 ........................................................................ 521

Ilustración 423. Extensores de cadera, Grado 5 y 4, posición alternativa ....................................... 522

Ilustración 424. Extensores de cadera, Grado 3 .............................................................................. 522

Ilustración 425. Extensores de cadera, Grado 2 .............................................................................. 523

Ilustración 426. Extensores de cadera, Grado 1 y 0 ........................................................................ 523

Ilustración 427. Extensores de cadera, aislando el glúteo mayor, Grado 5 y 4 ............................... 525

Ilustración 428. Extensores de cadera, aislando el glúteo mayor, Grado 3 ..................................... 525

Ilustración 429. Extensores de cadera, aislando el glúteo mayor, Grado 2 ..................................... 526

Ilustración 430. Extensores de cadera, modificada para la tensión de la flexión de cadera, Grado 5 y

4 ....................................................................................................................................................... 527

Ilustración 431. Abducción de cadera, grado 5 y 4 ......................................................................... 530

Ilustración 432. Abducción de cadera, grado 3 ............................................................................... 530




604



Ilustración 435. Abducción de cadera, sustitución de la elevación de la cadera ............................. 532

Ilustración 436. Abducción de cadera, sustitución por una rotación externa y flexión .................. 533

Ilustración 437. Abducción de cadera, Posición del paciente ......................................................... 535



Ilustración 440. Abducción de cadera, grado 1 y 0 ........................................................................ 536

Ilustración 441. Aducción de cadera, grado 5 y 4 ........................................................................... 539

Ilustración 442. Aducción de cadera, grado 3 ................................................................................ 539

Ilustración 443. Aducción de cadera, grado 2 ................................................................................. 540

Ilustración 444. Aducción de cadera, grado 1 y 0 ........................................................................... 540

Ilustración 445. Sustitución de la aducción de cadera, por una rotación interna de cadera ............ 541

Ilustración 446. Rotación externa de cadera, grado 5 y 4 ............................................................... 544

Ilustración 447. Rotación externa de cadera, grado 3 ..................................................................... 544

Ilustración 448. Rotación interna de cadera, grado 5 y 4 ................................................................ 548

Ilustración 449. Rotación interna de cadera, grado 3 ...................................................................... 549

Ilustración 450. Rotación interna de cadera, grado 2 ...................................................................... 549

Ilustración 451. Flexión de rodilla, grado 5 y 4. ............................................................................. 552

Ilustración 452. Flexión de rodilla (músculos poplíteos mediales), grado 5 y 4. ............................ 553

Ilustración 453, Flexión de rodilla (músculo poplíteo lateral), grado 5 y 4. ................................... 553

Ilustración 454. Flexión de rodilla, grado 2. ................................................................................... 554

Ilustración 455. Flexión de rodilla, grado 1 y 0. ............................................................................ 555

Ilustración 456. . Sustitución de flexión de rodilla por flexión de cadera. ...................................... 556

Ilustración 457. Extensión de rodilla, grado 4 y 5. .......................................................................... 559

Ilustración 458. Extensión de rodilla, grado 3................................................................................. 559

Ilustración 459. Extensión de rodilla, grado 2................................................................................. 560

Ilustración 460. Extensión de rodilla, grado 1 y 0........................................................................... 561

Ilustración 461. Flexión plantar de tobillo, grado 5, 4 y 3. ............................................................ 563

Ilustración 462. Flexión plantar de tobillo, grado 2. ....................................................................... 564

Ilustración 463. Flexión plantar de tobillo, Test en decúbito prono. ............................................... 565

Ilustración 464. Flexión plantar de tobillo, grado 1 y 0 .................................................................. 566

Ilustración 465. Flexión plantar de tobillo (sólo sóleo), grado 5, 4 y 3. .......................................... 567

Ilustración 466. Sustitución de la flexión plantar de tobillo. ........................................................... 569

Ilustración 467. Dorsiflexión del pie, grado 5 y 4. .......................................................................... 571

Ilustración 468. Dorsiflexión del pie, grado 3. ................................................................................ 571

Ilustración 469. Dorsiflexión del pie, grado 2, 1 y 0. ...................................................................... 572

Ilustración 470. Inversión del pie, grado 5 y 4 ................................................................................ 574

Ilustración 471. Inversión del pie, grado 3 ...................................................................................... 574

Ilustración 472. Inversión del pie, grado 1 y 0 ................................................................................ 575

Ilustración 473. Eversión del pie, grado 5 y 4 ................................................................................. 577

Ilustración 474. Eversión del pie, grado 3 ....................................................................................... 577




605

Ilustración 475. Eversión del pie, grado 1 y 0 ................................................................................ 578

Ilustración 476. Flexión MF del 1er. ortejo, Grado 5 y 4 ................................................................ 581

Ilustración 477. Flexión MF de los dedos, Grado 5 y 4 .................................................................. 583

Ilustración 478. Flexión IFP de los dedos del pie, Grado 5 y 4 ...................................................... 585

Ilustración 479. Flexión IFP e IFD del dedo grueso, Grado 5 y 4 .................................................. 586

Ilustración 480. Flexión IFD de los dedos, grado 5 y 4 ................................................................. 586

Ilustración 481. Extensión MF de los dedos, grado 5 y 4 ............................................................... 589

Ilustración 482. Extensión MF del dedo grueso, grado 5 y 4 .......................................................... 589

Ilustración 483. Extensión de la articulación IF del dedo grueso, grado 5 y 4 ............................... 590




606

INDICE DE TABLA

Tabla 1. Características del examen general de un paciente ............................................................. 11

Tabla 2. Materiales para la evaluación fisioterapéutica .................................................................... 16

Tabla 3. Clasificación de la presión sanguínea (adultos) .................................................................. 27

Tabla 4. Zonas de toma para el pulso en el cuerpo humano.............................................................. 31

Tabla 5. Evaluación de la línea en posición erecta .......................................................................... 155

Tabla 6. Principales divisiones de los sistemas nerviosos central y periférico ............................... 202

Tabla 7. Cuadro de referencia de valoración de Goniometría ......................................................... 254

Tabla 8. Puntuación de la valoración muscular ............................................................................... 312

Tabla 9. Ficha de documentación de la exploración muscular. ....................................................... 320

Tabla 10. Músculos de la extensión de cabeza ................................................................................ 327

Tabla 11. Músculos de la extensión del cuello ................................................................................ 332

Tabla 12. Músculos de la flexión de la cabeza ................................................................................ 339

Tabla 13. Músculos de la flexión del cuello .................................................................................... 343

Tabla 14. Músculos de la rotación de cabeza y cuello .................................................................... 353

Tabla 15. Músculos que intervienen en la extensión del tronco...................................................... 354

Tabla 16. Músculos que intervienen en la elevación de la pelvis ................................................... 360

Tabla 17. Músculos que intervienen en la flexión del tronco ......................................................... 363

Tabla 18. Músculo que intervienen en la rotación del tronco ......................................................... 368

Tabla 19. Músculos que intervienen en la inspiración .................................................................... 374

Tabla 20. Músculos de la espiración forzada .................................................................................. 379

Tabla 21. Músculos que intervienen en la abducción y rotación superior de la escápula ............... 382

Tabla 22. Músculos que intervienen en la elevación de la escápula ............................................... 390

Tabla 23. Músculos que intervienen en la aducción de la escápula ................................................ 394

Tabla 24. Músculo que interviene en la depresión y aducción de la escápula ................................ 399

Tabla 25. Músculos que intervienen en la aducción y rotación inferior de la escápula .................. 403

Tabla 26. Músculos que intervienen en la flexión del hombro ....................................................... 408

Tabla 27. Músculos que intervienen en la extensión del hombro ................................................... 412

Tabla 28. Músculos que intervienen en la circunducción del hombro ............................................ 417

Tabla 29. Músculos que intervienen en la abducción del hombro .................................................. 419

Tabla 30. Músculos que intervienen en la abducción horizontal del hombro ................................. 424

Tabla 31. Músculos que intervienen en la aducción horizontal del hombro ................................... 427

Tabla 32. Músculos que intervienen en la rotación externa del hombro ......................................... 433

Tabla 33. Músculo que interviene en la rotación interna del hombro ............................................. 436

Tabla 34. Músculos que intervienen en la flexión del codo ............................................................ 441

Tabla 35. Músculo que interviene en la extensión del codo ........................................................... 446

Tabla 36. Músculos que intervienen en la supinación del antebrazo .............................................. 451

Tabla 37. Músculos que intervienen en la pronación del antebrazo................................................ 455

Tabla 38. Músculos que intervienen en la flexión de muñeca ........................................................ 460

Tabla 39. Músculos que intervienen en la extensión de muñeca .................................................... 465

Tabla 40. Músculos que intervienen en la flexión MF de los dedos ............................................... 470




607

Tabla 41. Músculos que intervienen en la flexión IFP e IFD de los dedos ..................................... 474

Tabla 42. Músculos que intervienen en la extensión MF de los dedos ........................................... 479

Tabla 43. Músculos que intervienen en la abduccón de los dedos .................................................. 483

Tabla 44. Músculos que interviene en la aducción de los dedos ..................................................... 486

Tabla 45. Músculos que intervienen en la flexión MF e IF del pulgar ........................................... 490

Tabla 46. Músculos que intervienen en la extensión MF e IF del dedo pulgar ............................... 494

Tabla 47. Músculos que intervienen en la abducción del pulgar .................................................... 500

Tabla 48. Músculo que interviene en la aducción del pulgar .......................................................... 505

Tabla 49. Músculos que intervienen en la oposición del pulgar y meñique .................................... 508

Tabla 50. Músculos que intervienen en la flexión de la cadera....................................................... 512

Tabla 51. Músculo que interviene en la flexión, abducción y rotación de la cadera con flexión de

rodilla .............................................................................................................................................. 516

Tabla 52. Músculos que intervienen en la extensión de la cadera................................................... 520

Tabla 53. Músculos que intervienen en la abducción de cadera ..................................................... 529

Tabla 54. Abducción de cadera flexionada ..................................................................................... 534

Tabla 55. Músculos que interviene en la aducción de cadera ......................................................... 537

Tabla 56. Músculos que intervienen en la rotación de cadera ......................................................... 542

Tabla 57. Músculos que intervienen en la rotación interna de cadera............................................. 547

Tabla 58. Músculos que intervienen en la flexión de rodilla .......................................................... 551

Tabla 59. Músculos que intervienen en la extensión de la rodilla................................................... 557

Tabla 60. Músculos que intervienen en la flexión plantar del tobillo ............................................. 562

Tabla 61. Músculo que interviene en la dorsiflexión ...................................................................... 570

Tabla 62. Músculo que interviene en la inversión del pie ............................................................... 573

Tabla 63. Músculos que intervienen en la eversión del pie con dorsiflexión .................................. 576

Tabla 64. Músculos que intervienen en la flexión MF del dedo grueso y de los ortejos ................ 580

Tabla 65. Músculos que intervienen en la flexión IFP del dedo grueso y ortejos ........................... 584

Tabla 66. Músculos que intervienen en la extensión MF e IF de los ortejos .................................. 588

Tabla 67. Términos direccionales ................................................................................................... 592




608

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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extremidades”. Manual moderno. México: D.F. (1979).

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manual exploración clínica

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