evaluacion y diagnostico psicologico 4

Tema 01: Los Diagnósticos

Abordan el tema de la construcción de los diagnósticospsicológicos y psiquiátricos, identificando la utilidad delos mismos y señalando asimismo los usos inadecuados,se verán también los diferentes sistemas clasificatorios,tanto la Clasificación internacional de enfermedades,CIE-10, como el Manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales, DSMIV, poniendo especial énfasisen este último. En relación con el DSM-IV, se planteanlas características generales del manual, la nóminacompleta de los trastornos codificados y las instruccionesgenerales para poder construir un diagnóstico a partir delmismo. Finalmente se incluye un ejemplo clínico paramostrar claramente cómo se realiza un diagnósticomultiaxial siguiendo los criterios del DSM-IV.

EL DIAGNÓSTICO: ALGUNAS DEFINICIONES

Los diagnósticos son construcciones que nos permitencaracterizar ciertas problemáticas humanas, los mismosse realizan mediante la observación, la recolección y elanálisis de ciertos datos. Es importante destacar que losdiagnósticos no son la realidad, son meras construccionesque tienen alguna utilidad, pero al diagnóstico nopodemos tomarlo como una realidad en sí, tal como losmiedos, incertidumbres o deseos que las personas puedentener.

Los diagnósticos fácilmenteson reificados, cosificados ytomados como verdadesinamovibles, en cuanto estoocurre, los mismos pierdensu funcionalidad original ycomienzan a tener otros usos

cuestionables como la rotulación. Por eso es muyimportante recordar que los diagnósticos, sonaproximaciones, más o menos precisas, pero siempre sonconstrucciones que deben ser revisadas, ya que lasmismas cambian no sólo en cada paciente a nivelindividual, sino que la comunidad científica mismamodifica los sistemas clasificatorios y por ende losdiagnósticos o los criterios que utiliza para delimitar lasdiferentes entidades clínicas.

También los diagnósticos deben sercorrectamente utilizados, ya que comocualquier herramienta, puede tenerbuenos o malos usos, hay que salir de lalógica maniquea que proponediagnosticar todo o no diagnosticar nada

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y pensar en diagnósticos funcionales quea modo de andamio los utilizamosmientras nos sirven y después podemos

dejarlos de lado, para no perder de vista a las personas.Se dice que no hay enfermedades sino enfermos, lomismo podemos decir en nuestro campo, no haytrastornos o diagnósticos, sino personas con problemas.Los diagnósticos pueden hacerse en diferentes ámbitos,nosotros nos referiremos en este texto a los que serealizan en el campo de los habitualmente llamadosproblemas mentales, psicológicos o psíquicos.

LA ETIMOLOGÍA

Etimológicamente la palabra diagnóstico viene de unapalabra griega, (diagnósticos) que significa distintivo,que permite distinguir, derivada de (diagignósco) quesignifica distinguir, discernir, conocer distintamente,decidir, resolver,Determinar y a su vez esta última palabra deriva de otroverbo (gignosco) que significa conocer, llegar a conocer,reconocer, observar, experimentar, comprender, darsecuenta, saber y determinar entre otros. Como claramentese puede apreciar, muchas de las significaciones de estaspalabras griegas nos marcan el camino de lo que implicahoy establecer un diagnóstico.

Signos, Síntomas y Síndromes

Los diagnósticos psiquiátricos y psicológicos seestablecen a partir de los signos y síntomas que laspersonas manifiestan. Habitualmente se consideransíntomas a aquellos datos que las personas refieren y nopueden ser observados directamente por el clínico, sonlas descripciones subjetivas que da el paciente, tal comola sensación de vacío o el desgano por ejemplo yllamamos signos a aquellos observables clínicos que nonecesitan del relato de la persona y pueden serpercibidos directamente, son hallazgos objetivos, ya seanhechos por un familiar, un amigo o el terapeuta, comopor ejemplo el llanto o la sudoración excesiva.

Los síndromes son un grupode signos y síntomas quesuele n aparecer juntos y sonidentificables, pero que notienen una entidad tanclaramente definida como lostrastornos o las

enfermedades; de hecho, en el campo psicológico ypsiquiátrico, siendo rigurosos, la mayoría de los cuadrosson síndromes.

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Para qué sirve un diagnóstico

En medicina los diagnósticos tienen una utilidadindiscutible, sin embargo en psicología y psiquiatría se hadiscutido muchas veces e incluso actualmente se suelepreguntar sobre la utilidad o necesidad de losdiagnósticos.Los diagnósticos pueden hacerse con diversos fines, quepodemos identificar como positivos o negativos. Entrelos fines positivos las utilidades principales de undiagnóstico en el campo de la psicología y psiquiatríason:

1. Establecer unaterapéuticaparticular enfunción delcuadro que elpacientepresenta, estorequiere quecontemos con tratamientos específicos parapatologías específicas. Ejemplo en el caso de queel paciente presente una depresión, son más útileslas técnicas de reestructuración cognitiva, mientrasque en el caso de las fobias son más útiles lastécnicas de exposición, pero antes de saber quetécnica utilizar tenemos que tener establecido unclaro diagnóstico.

2. Evaluar la funcionalidad y gravedad de unpaciente, identificando potenciales riesgos enfunción de la evolución y el pronóstico que esetrastorno puede llegar a tener. En algunos casosconocer el cuadro y tener un diagnóstico claroposibilita la derivación para una interconsulta.Ejemplo si una paciente tiene un trastornodepresivo mayor, es importante sugerir unaconsulta con un médico clínico para realizar unchequeo general, fundamentalmente descartandoalgún tipo de baja en las defensas debido a algunaenfermedad médica, como neoplasias o problemashormonales, como hipotiroidismo, ya que ambaspueden cursar con trastornos del estado de ánimo.

1. Investigar, ya que en toda investigación es muyimportante la homogeneización de la muestra,poder agrupar a los pacientes que tienendeterminada patología, para eso deben poderestablecerse diagnósticos fiables. Ejemplo si enuna investigación para probar la eficacia de untratamiento para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, la muestra no se selecciona en funciónde criterios diagnósticos bien establecidos,

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podemos pensar que en ese grupo puede haberpacientes que no tengan dicho trastorno y por lotanto los resultados de esa investigación no seránmuy válidos. Por eso es importante contar condiagnósticos y criterios precisos y claros que nosean objeto de interpretaciones subjetivas ycontroversias.

2. Tener un lenguaje común, al contar condiagnósticos universalmente aceptados, se puedecompartir trabajos, investigaciones e informacióncientífica en donde se estará de acuerdo en uncódigo común consensuado, que permita unificarcriterios y diagnósticos. Ejemplo es importante sileemos un artículo que trata sobre el trastorno deconversión, saber de qué entidad clínicaespecíficamente se está hablando,independientemente de si ese texto fue escrito enJapón, España o Sudáfrica o si el investigador tieneuna orientación biológica, cognitiva psicoanalítica,o sistémica.

3. Permitir tomar decisiones relacionadas con camposespecíficos, en muchas oportunidades se realizanpsicodiagnósticos o entrevistas para evaluar a unapersona, ya sea a pedido de la escuela, la justicia ouna empresa. En estos casos los diagnósticos, notanto en el sentido de circunscribir a un cuadrodeterminado, sino en el de conocer ciertos rasgosde personalidad o problemáticas específicaspueden ser útiles para áreas particulares. Ejemplolos diagnósticos pueden servir para orientar a lospadres y maestros, en el ámbito escolar; dar enadopción a un recién nacido o apartar a un maridogolpeador de su hogar, en el ámbito de la justicia; otomar un empleado con un perfil en donde sepriorice la toma de riesgos y decisiones bajosituaciones de estrés, en una empresa uorganización.

Los fines negativos que un diagnóstico puede tener enel campo de la psicología y psiquiatría son:

1. Rotular a las personas, tomando a las mismas por eldiagnóstico en sí, tratándolas como meraspatologías, esto es no sólo un mal uso deldiagnóstico, sino una forma de discriminación. Estacosificación, es frecuente en la práctica de lapsicología y la psiquiatría, fundamentalmente conlos pacientes con patologías crónicas, a veces surgepor mala formación profesional, en otros casos pordeformación profesional y en general por unadeshumanización de la práctica clínica en donde seprivilegia la técnica y la teoría por sobre el genuinoencuentro humano. Por ejemplo a veces a los

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pacientes en vez de llamarlos por el nombre ypensarlos en función de su persona, se los llama porsu patología o diagnóstico y entonces se habla de laanoréxica, la histérica, el adicto o el psicótico y deesta manera se les borra su subjetividad,ubicándolos en el lugar de objetos osubsumiéndolos en una patología que parecieraagotar su persona.

1. Explicar los hechos, respuestaso situaciones mediante losdiagnósticos. Esto hace que losdiagnósticos obturen laposibilidad de pensar, entendery reflexionar ya que sejustifica todo en función de undiagnóstico, en vez de ampliarla mirada se establecencírculos cerrados que nadaexplican. Por ejemplo si un paciente tienedificultades en aceptar el régimen terapéutico, seexplica esto diciendo: “es una border” o “es unadicto” y de esa manera no se cuestiona o reflexionanada más.

1. Atribuir sentidos orótulos que funcionancomo profecíasautocumplidoras. Estoocurre con frecuencia,en cuanto a alguien se loencasilla en un lugar, selo trata de esa manera yobviamente la persona

tiende a responder a esa atribución significativo conun patrón que responde a la adjudicación previa. Ej.:una paciente mía fue tratada por sus padres, encomplicidad con su psiquiatra como una psicótica,incluso se la medicó con antipsicóticos durantevarios años, se le decía el diagnóstico, se la ubicabaconstantemente en el lugar de enferma y la mismapsiquiatra la amenazaba diciéndole que si dejaba lamedicación le iba a brotar nuevamente el episodiopatológico. La paciente no sólo no era psicótica,sino que dejó la medicación y el tratamiento y hacemás de 7 años que no tiene ninguno de los supuestossíntomas atribuidos por el sistema. Es importante,más allá de cualquier diagnóstico, tratar a laspersonas como personas y no como patologías.

LOS SISTEMAS CLASIFICATORIOS: LA CIE Y ELDSM

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Existen dos grandes sistemas clasificatorios reconocidosmundialmente, la Clasificación estadística internacional delas enfermedades y problemas de salud, CIE-10, son sussiglas, y el número 10 se refiere al número de edición, eneste caso la décima y el Manual diagnóstico y 5 estadísticode los trastornos mentales, DSM-IV, son las iniciales quese utilizan para abreviarlo y el número romano alude alnúmero de edición, en este caso la cuarta.

La CIE-10 fue confeccionada por laOrganización Mundial de la Salud,OMS y fue publicada en 1992, es unsistema oficial de códigos,documentos e instrumentosrelacionados con la clínica y lainvestigación. El DSM-IV fuepublicado en 1994 por la Asociación Americana dePsiquiatría y es un sistema de clasificación de lostrastornos mentales que tiene la intención de proporcionardescripciones claras y precisas de las categoríasdiagnósticas, para que los clínicos y los investigadorespuedan estudiar, diagnosticar e intercambiar informaciónrespecto de las mismas.

Breve historia sobre el DSM-IV

Antecedentes de intentosclasificatorios encontramos ya enHipócrates, quien en el siglo V a.C. planteó las entidades de“manía”, “histeria” y “epilepsia”para referirse a ciertas formas deenfermedades mentales y tambiénAsclepíades en el siglo I a. C. yahabía divido a las enfermedadesen agudas y crónicas. Pero en lahistoria más reciente de los sistemas clasificatorios enparticular del DSM, el hecho más inmediato ysignificativo fue la primera clasificación Norteamericanahecha en 1869 en el encuentro anual de la AsociaciónAmericana Médico Psicológica, que luego sería laAsociación Americana de Psiquiatría.

Este manual surgió de la necesidad de contar con unsistema de clasificación de los trastornos mentalesconsensuado y aceptado ampliamente, debido al escasoacuerdo que había respecto de los criterios diagnósticosy las diversas patologías en aquellos años.

La primera edición del Manualdiagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales, el DSMI fue

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publicado en 1952 por el Comitéde nomenclaturas y estadísticasde la Asociación Americana dePsiquiatría. Este manual fue

revisado, ampliado y actualizado desde ese entonces,encontrándose diversas versiones desde aquella primeraedición, en 1968 apareció el DSM-II; en 1980 el DSM-III, en 1987 se publicó la revisión de la tercera ediciónllamada DSM-III-R y actualmente el DSM-IV que fueeditado en 1994.

En las nuevas actualizacionesse trabaja permanentemente, apartir de las investigaciones,avances y nuevosdescubrimientos en el ámbitode la psicopatología en todo elmundo, con profesionales que

colaboran y grupos que se encargan de grandes áreastemáticas y a su vez se subdividen en grupos másespecíficos, tales como Trastornos de ansiedad y dentrode ellos los diferentes tipos: Trastorno obsesivo-compulsivo, Fobia específica, Trastorno por estréspostraumático, etc.

La Elaboración del Manual

Para realizar el DSM-IV, se formaron 13 grupos detrabajo, cada uno de ellos fue responsable de una seccióndel manual. A su vez cada grupo estuvo constituido por 5o más miembros, y los planteos de ellos eran analizadospor entre 50 y 100 consejeros que representabandiferentes orientaciones, perspectivas y experiencias.Estos grupos informaron a un comité elaborador, que fuecompuesto por 27 miembros.

Los profesionales queelaboraron la CIE-10 y elDSM-IV han trabajado encolaboración para intentarcompatibilizar ambossistemas, por esa razón existemucha influencia entre ellos,sin embargo, si bien todas las categorías que seencuentran en el DSM-IV tienen su equivalente en laCIE-10, en esta última existen varias categorías que notienen su equivalente en el DSM-IV.

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Tema 02: Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.

El DSM, en su primera versión (DSM-I), al igual que la CIE, surgió de la necesidadde confeccionar una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido alescaso acuerdo respecto a qué contenidos debería incluir y, también, respecto almétodo de conformación por parte de los psiquiatras y psicólogos. Algunos eventosimportantes para la creación del DSM fueron los siguientes:La necesidad de recolectar datos de tipo estadístico en relación con los trastornosmentales, para el censo de 1840 en los Estados Unidos. El trabajo conjunto de laAsociación Psiquiátrica Estadounidense (APA) y la Academia de Medicina deNueva York para la elaboración de una nomenclatura aceptable para todo el país(para pacientes con enfermedades psiquiátricas graves y neurológicas).

El Ejército de los Estados Unidos, por su parte, confeccionó en paralelo unanomenclatura más amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda GuerraMundial. Por primera vez el CIE, en su sexta edición, incluyó un apartado sobretrastornos mentales. Fue así como en 1952 surgió la primera edición, DSM-I, comouna variante del CIE-6. Debido a los desacuerdos que siguieron presentándose tantorespecto al DSM como respecto al CIE, se fueron generando nuevas versiones decada uno. Actualmente el DSM publicó la versión revisada del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versión CIE-10.

Para la elaboración del DSM-IV, se conformaron13 grupos de trabajo, responsables cada uno deuna sección del manual. Cada grupo estuvoconstituido por 5 o más miembros, y sus opinioneseran analizadas por entre 50 y 100 consejeros(representantes de un amplio abanico deperspectivas y experiencias). Los gruposinformaban a un comité elaborador, que constabade 27 miembros (muchos de los cuales tambiénpresidían algún equipo particular).

Un aspecto importante en la realización de esta versión fue el ponerse en contactocon los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer que se generara lamayor compatibilidad posible entre ambos documentos.

Por otra parte, el manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, DSM) de Asociación Americana de Psiquiatría contieneuna clasificación de los trastornos mentales y proporcionadescripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de quelos clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedandiagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar losdistintos trastornos mentales.

El DSM se elaboró a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva,con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones,y de clínicos en general con investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensión



de explicar las diversas patologías, ni de proponer líneas de tratamientofarmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribirse a una teoría ocorriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría.

Una concepción errónea muy frecuente es pensar que laclasificación de los trastornos mentales clasifica a las personas;lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personasque los padecen. Es importante aclarar que siempre debe serutilizado por personas con experiencia clínica, ya que se usacomo una guía que debe ser acompañada de juicio clínico,además de los conocimientos profesionales y criterios éticosnecesarios.

EL DSM-IV Y SUS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El DSM-IV se plantea ateórico respecto de las causas, este aspecto es discutido,porque la ateoricidad es insostenible, siempre se habla desde algún lugar, desde unaposición o ideología, igualmente a lo que se alude con este rasgo es que no sepretende explicar la génesis de los trastornos, sino que se limita a describir lasmanifestaciones clínicas de los diferentes cuadros.

El DSM-IV fue confeccionado a partir de datos empíricos, utilizando unametodología descriptiva, con la finalidad de mejorar la comunicación entre losclínicos y los investigadores de diferentes orientaciones. Por esa razón no tieneintención de explicar los trastornos mentales, ni proponer modelos teóricos para losmismos, asimismo tampoco se expide sobre las posibles terapéuticas, ya seanpsicológicas o farmacológicas y tampoco adhiere a una teoría o corriente dentro dela psicología o psiquiatría. Sin embargo las personas que lo confecciona ron tienenorientaciones particulares, por lo tanto este deseo, no es fácil de sostener en lapraxis, razón por la cual, en algunas oportunidades, se ven las influencias dedeterminadas escuelas. Por ejemplo es clara, aunque subrepticia, la orientaciónpsicoanalítica presente en el trastorno límite de la personalidad, incluso el nombremismo del cuadro, que suele ser criticado por muchos investigadores, ya queimplícitamente alude a la diferenciación entre psicosis y neurosis y a cierto “límite”existente entre ambos. Estos conceptos de psicosis y neurosis son tan amplios einespecíficos que muchos clínicos los cuestionan y algunos otros los consideranperimidos como formas clasificatorias.

El manual está hecho para la clasificación de trastornos mentales y no de personas,en el mismo se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada cuadro.Estos criterios incluyen listas de características que deben estar presenten paraestablecer un diagnóstico. El DSM-IV debe ser utilizado por personas conexperiencia y juicio clínico, además de contar con conocimientos profesionales yresponsabilidad ética.

En el DSM-IV para cada trastorno, encontraremos criterios específicos que debencumplirse para poder diagnosticar el cuadro; para identificar y evaluar si secumplen o no los criterios solicitados se deben conocer los trastornos en general, lasemiología psicológica y psiquiátrica y por supuesto también al paciente.



EVALUACIÓN MULTIAXIAL

El DSM-IV evalúa al paciente en diferentes variables y un diagnóstico consta decinco ejes.Eje I: en él se codifican los trastornos clínicos y otras enfermedades que puedan serobjeto de atención clínica.Eje II: se codifican en este eje los trastornos de la personalidad, el retraso mental ylos mecanismos de defensa.Eje III: en este eje se incluyen las enfermedades médicas y los problemas físicoscuando van acompañados de un trastorno mental.Eje IV: se codifican en este eje los problemas ambientales y psicosociales quecontribuyen con un trastorno.Eje V: en este eje se incluye la opinión del clínico respecto del nivel defuncionamiento y actividad del paciente.Habitualmente al hacer un diagnóstico los ejes a los que más atención se les prestason el Eje I y el Eje II.

Es importante conocer los diferentes trastornos mentales, lomismo que los criterios para poder establecer los diagnósticos, amedida que el clínico va familiarizándose con el manual y conla psicopatología, resulta muy útil y práctica esta organizaciónpor grupos. Existe un clásico refrán médico que se puede aplicarperfectamente al campo de los trastornos mentales y dice: “Si nolo conocés, no lo diagnosticás”.

ALGUNOS GRUPOS DE TRASTORNO PARA EL DIAGNÓSTICO

Trastornos de Inicio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia: En este apartado seincluyen los trastornos que surgen en esta edad, aunqueno necesariamente sean diagnosticados en la infancia,niñez o adolescencia.Retraso mental: puede ser leve, moderado, grave oprofundo, en función de la capacidad intelectual enrelación con la media, medida a través del coeficienteintelectual. Se codifican en el Eje II.

Trastornos del Aprendizaje: Bajo rendimiento académico en función de lo esperadoen el área afectada, considerando la inteligencia, educación y edad del niño oadolescente.

Trastorno de la lectura.Trastorno del cálculo.Trastorno de la expresión escrita.Trastorno del aprendizaje no especificado.

Trastorno de las Habilidades Motoras:Trastorno del desarrollo de la coordinación

Trastornos de la Comunicación: Se diagnostican en este apartado las alteracionesdel habla o del lenguaje.



Trastorno del lenguaje expresivo.Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo.Trastorno fonológico, Tartamudeo y trastorno de la comunicación noespecificado.

En cambio, los trastornos generalizados deldesarrollo: consisten en déficits graves yalteraciones generales del desarrollo en áreascomo la comunicación, la interacción social yla aparición de comportamientosdesorganizados o estereotipados.

Así también, el delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornoscognoscitivos son trastornos que provocan un déficit clínicamente significativo delas principales funciones cognoscitivas.Delirium: episodio agudo que provoca desorientación y alteraciones de la concienciay la memoria. Puede ser debido a diversas causas:• Delirium debido a enfermedad médica• Delirium inducido por sustancias• Delirium por abstinencia de sustancias• Delirium debido a múltiples etiologías• Delirium no especificado

Así mismo la demencia de igual forma se encuentra localizada dentro del manual dediagnóstico: Mostrándose como una enfermedad progresiva y crónica del sistemanervioso central que afecta las funciones cognitivas, estas pueden ser:Demencia tipo Alzheimer, de inicio tempranoPuede ser: No complicada, con delirium, con ideas delirantes, con estado de ánimodeprimido o con trastorno de comportamientoDemencia tipo Alzheimer, de inicio tardíoPuede ser: No complicada, con delirium, con ideas delirantes, con estado de ánimodeprimido o con trastorno de comportamiento.

Trastornos Relacionados con SustanciasSe relacionan con el consumo de drogas, con los efectos de medicamentos, y laexposición a sustancias tóxicas. Distingue entre el abuso y la dependencia.a) El abuso de sustancias se da cuando, durante al menos 1 año, la persona no escapaz de cumplir con sus obligaciones, debido al abuso; consume las sustancias encondiciones de riesgo; tuvo problemas legales debido al uso de las mismas, o sigueconsumiendo a pesar de los problemas de tipo social o interpersonal que le genera.

b) La dependencia de sustancias se da cuando, durante al menos 1 año, la personaexperimenta tolerancia (es la necesidad de consumir mayor cantidad de droga paralograr el mismo efecto), abstinencia (síntomas que se dan por la privación abruptadel consumo), intenta disminuir el consumo y no puede, o consume más de lo quequisiera y deja de hacer actividades importantes debido al consumo. Además, lapersona sigue consumiendo a pesar de padecer un problema físico o psicológico queesa sustancia exacerba.

El manual clasifica a los trastornos en función de las diferentes sustanciasimplicadas. Este capítulo de los trastornos relacionados con sustancias es el más



complejo y el que más categorías y subtipos presenta, para simplificar lapresentación simplemente mencionaremos las diferentes sustancias y lascombinaciones ya sea con dependencia, abuso, intoxicación, etc.

Trastornos Relacionados con el AlcoholTrastornos por consumo de alcohol (dependencia o abuso)Trastornos inducidos por el alcohol (intoxicación, abstinencia, delirium, demencia,trastorno amnésico, psicótico, del estado de ánimo, de ansiedad, del sueño o sexualinducidos por el alcohol)

Trastornos Relacionados con AlucinógenosTrastornos por consumo de alucinógenos (dependencia o abuso)Trastornos inducidos por alucinógenos (intoxicación, delirium, trastorno perceptivopersistente, psicótico, de ansiedad o del estado de ánimo inducido por alucinógenos)



Tema 03: Modelos de Evaluación y Diagnóstico Psicológico.

MODELO PSICOMÉTRICO CORRELACIONAL

Presupuestos Teóricos: La conducta se explica en función de variables internas ointrapsíquicas (rasgos). Estas variables dan consistencia y estabilidad alcomportamiento a lo largo del tiempo y de las situaciones.

Rasgo: Innato.

Reformulaciones posteriores: persona x situación (interaccionismo).

Variables: (lo que se mide).Rasgos de personalidad, dimensiones (temperamentales y cognitivas).

Objetivos: Descubrir, clasificar, comparar y predecir.Estudiar las diferencias individuales y ubicar al sujeto en relación al grupo dereferencia normativo en un rango o dimensión concreta que sepueda cuantificar.Enfoque nomotético (principios generales).

Métodos: Método correlacional.

Técnicas: Técnicas psicométricas elaboradas medianteprocedimientos estadísticos y factoriales.Cuestionarios de personalidad. Test de inteligencia, test deintereses.

Ámbitos de Aplicación: Escolar, Organizacional, Clínico, Investigación.

MODELO CLÍNICO-DINÁMICA PERSPECTIVA MÉDICA PSIQUIÁTRICA

Orígenes: Incremento de las necesidades de evaluación clínica debido a las 2 guerrasmundiales.

Presupuestos Teóricos: La conducta está determinada por causas genéticas,biológicas e intrapsíquicas. Modelo médico de enfermedad.

Variables: Entidades nosológicas (características distintivas que permiten definirenfermedad). Trastornos biológicos.

Objetivos: Describir, clasificar y pronosticarEstudiar el grado de afectación del trastorno, los factores histórico-biográfico,etiológicos, el curso del proceso psicopatológico y el tratamiento fenomenológicoadecuado.

Métodos: Método correlacional.

Técnicas: Tests psicométricos para constatar rasgos, dimensiones o entidadesnosológicas.

Técnicas Observacionales.Técnicas Proyectivas.



Ámbitos de Aplicación: Clínico.

MODELO CLÍNICO-DINÁMICO PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA

Orígenes: Modelo freudiano de la personalidad.

Presupuestos Teóricos: La conducta se explica en base de una serie deconstrucciones teóricas internas que conforman la estructura de la personalidad enconexión con una serie de dimensiones internas inconscientes. Énfasis en la historiapasada del sujeto.

Variables: Estructura intrapsíquica de la personalidad del sujeto (Ello/Yo/SuperYo)Peso de los elementos topológicos (Consciente/Preconsciente/Inconsciente)Mecanismos de defensa.

Objetivos: Explicar y comprenderEstudiar las elaboraciones mentales subjetivas del sujeto, más que su conductamanifiesta.Enfoque ideográfico, aunque pueden utilizar técnicas que tengan una vertientenomotética.Métodos: Observaciones clínicas y estrategias correlaciónales.

Técnicas: Técnicas proyectivas. Análisis de los sueños. Asociación libre. Entrevistalibre o semiestructurada. Autobiografía.Análisis de la transferencia.

Ámbitos de Aplicación: Clínico (preferentemente) y Escolar.

MODELO CONDUCTUAL RADICAL

Orígenes:

Watson.Skinner

Presupuestos Teóricos: Condicionamiento Clásico y OperanteEl ambiente como determinante directo y único de la conducta del sujeto. Eltratamiento se dirige a la modificación de las variables ambientales.Rechaza la introspección. Propone una explicación de la conducta en términosestímulo-respuesta, respuesta-reforzamiento.



Variables: Análisis de las conductas directa mente observables.Variables ambientales y motoras.

Objetivos: Controlar y predecir la conducta.

Métodos: Observación y experimentación.

Técnicas: Técnicas observaciones: ¿Cuándo pasa la conducta? En qué momento, ysi se repite o no la conducta como modo condicionado.

Ámbito de Aplicación:

Laboratorio.Clínica.Escolar.

MODELO FENOMENOLÓGICO, HUMANISTA, EXISTENCIAL

Origen:

HusselRogers, Maslow.Perls, Kelly.

Presupuesto Teóricos: La conducta está determinada por la percepción subjetiva queel sujeto tiene del mundo y de sí mismo, por los estilos comunicacionales y por elpotencial humano (tendencia a la autoactualización o autorrealización).

Variables: Autopercepción. Percepción de los otros y del ambiente. Estrategiaspensando la resolución de problemas. Tendencia a la auto-actualización. Motivaciónde crecimiento.

Objetivos: Comprender e intervenir para estimular el crecimiento personal,consiguiendo un mejor ajuste personal y social del sujeto.Métodos: Observación Clínica y estrategias correlaciónales.

Técnicas: Técnicas objetivas (preferentemente) observación yauto-observación.Entrevista libre, técnicas proyectivas y técnicas psicométricas.

Ámbitos de Aplicación:

Clínico (preferentemente).Escolar.



MODELO COGNITIVO

Orígenes: Influencias. Avances de la electrónica y con ella el impacto delordenador. Nueva formulación psicolingüística (Chomsky) y Piaget. El enfoque dela interacción biológico-social soviética.

Presupuestos Teóricos: El sujeto es un agente activo, procesador de informacióndel medio externo-interno. La conducta es explicada en base a una serie de procesosy estructuras mentales internas, es una función del mundo cognitivo de la persona.No se niega la importancia del aprendizaje, se admite cierta pre-programación ypotencial biológico.Destacar cierta independencia del funcionamiento cognitivo respecto las variablesambientales, considerando que el sujeto cuenta con planes, propósitos, programas deacción.

Variables: Estudia variables cognitivas. Estructuras. Procesos. Estrategiascognitivas (memoria, pensamiento).

Objetivos: Describir, Explicar y predecir la conducta.

Método:

Método Experimental.Estrategia correlacional.Metodología observacional.

Técnicas: Autoinformes, tests situacionales (simulación).Instrumentos de evaluación psicológica y bateríasneuropsicológicas.

Ámbitos Aplicación: Laboratorio, escolar, clínica.



Tema 04: El Diagnostico Dinámico y la IntervenciónTerapéutica.

Es necesario también un sistema diagnóstico dereferencia para formular los objetivos de la intervenciónterapéutica y para indicar áreas disfuncionales en niños,adolescentes y adultos con riesgo de desarrollar algunapsicopatología. Los principales signos de disfunciónfamiliar que hay que considerar en toda evaluacióndiagnóstica incluyen: conflictos intrafamiliares,fenómenos de triangulación, pseudosecretos, fracaso paramantener la nuclearidad familiar, separación de lospadres, cisma conyugal, sesgo marital, y pautas ycoaliciones familiares disfuncionales. De este modo,cualquier enfoque terapéutico en niños, adolescentes yadultos debe basarse en un sistema de referenciadiagnóstico que señalará la dinámica de las relacionesfamiliares que son susceptibles de disfunciónpsicopatológica.

Por lo tanto la evaluación del sistema familiar, aparte devalorar la posible existencia de una historia familiar detrastornos mentales, se dirigirá fundamentalmente aevaluar la estructura y el funcionamiento familiar. Elterapeuta deberá centrarse en analizar las siguientes áreasfundamentales.

1. Estructura de la familia consus pautas transaccionaleshabituales y alternativas.

2. Flexibilidad del sistemafamiliar y de los límites, ysu capacidad dereestructuración.

3. Resonancia del sistemafamiliar en su conjunto frente a las accionesindividuales de sus miembros.

4. Contexto familiar y extrafamiliar, evaluando lasfuentes de apoyo psicosocial y de estrés, ademásdel tipo y calidad de interacciones socialesextrafamiliares que mantiene el sistema familiar.

5. Estilos defensivos familiares de afrontamiento defunciones y fuentes de estrés.

Las definiciones de diagnóstico son variadas, y en sumayoría derivadas del que hacer médico o del modelomédico. En al campo de la psicología, podemos decir queel psicólogo intentará hacer un psicodiagnóstico cuando,a través de los métodos propios de la psicología, intentellegar a una conclusión acerca de las características deuna persona, de un grupo de personas o de un hechopsicológico en sí.



Por otra parte, esimportante destacar queel psicodiagnóstico esel resultado de unexamen detallado o deun estudio minuciosode algunas muestras deconducta. No debemosperder de vista el hechode que los fenómenos psíquicos (o procesos psicológicos)no los podemos observar o medir directamente, sino sólosu exteriorización o manifestación a través de algunaforma de comportamiento o conducta. Este es un aspectoestrechamente relacionado con el tema de la validez delas pruebas de medición psicológica: Es decir hasta quépunto podemos tener la certeza de que la conducta queestamos observando o midiendo, efectivamente es unindicador de la variable psicológica que queremosdiagnosticar.

Otro punto relevante en este contexto es el de larepresentatividad de la muestra de conductas. Tal comolo sabemos en relación a las estimaciones en estadística,mientras más representativa es la muestra sobre la quebasamos nuestras inferencias, más seguras lasconclusiones (mayor el grado de confianza).

El mismo razonamiento se aplica ala situación de diagnóstico:mientras más amplia sea lamuestra de conductas consideradaspara fundamentar el diagnóstico,más seguros se podrá estar de quesea correcto el diagnóstico.

En consecuencia, se puededefinir que el diagnósticopsicológico intentaráestablecer de la maneramás objetiva posible, lascaracterísticaspsicológicas de unapersona o un grupo depersonas, otorgando a susconclusiones un relativo valor de probabilidad. Esimportante no perder de vista este último aspecto: dadaslas características de lo diagnosticado (característicashumanas) y las características de los instrumentos dediagnóstico (entrevistas, test o pruebas psicológicas),siempre habrá un cierto margen o probabilidad de error.Los diagnósticos psicológicos, por lo tanto, sólo pueden



plantearse con un cierto grado de probabilidad. Y esto noes todo. Se debe considerar siempre, además, que lascaracterísticas humanas son, en sí mismas, inestables ocambiantes. Ya sea cuando se está refiriendo acaracterísticas psicológicas o físicas (orgánicas ofisiológicas), siempre se tratará de características quepueden experimentar cambios a través del tiempo, por loque ningún diagnóstico es definitivo. Es obvio quedependiendo de qué sea lo diagnosticado, lasprobabilidades de cambio serán mayores o menores, perosiempre existen.

Visto de este modo, tenemos que un test psicológico no esotra cosa que un conjunto de estímulos utilizados paraprovocar en el sujeto una respuesta, respuesta que es en símisma una forma de conducta. Las conductas específicasque se hacen manifiestas en la situación de examenpsicológico como respuesta a los estímulos queconstituyen el test que se está utilizando, se supone queson un indicador del aspecto o variable psicológica que sedesea diagnosticar. Para esto no es necesario que laconducta provocada por el test se parezca a la conducta ofenómeno psicológico que se desea diagnosticar. Sólo serequiere que exista una correspondencia empíricademostrada entre las dos. (Revisar a este respecto losconceptos de validez aparente, validez predictiva y validezde contenido). El test psicológico no hace sino medir unaconducta. Sólo es posible determinar por la experienciaque dicha conducta puede servir como índice efectivo deotra. En este sentido, la predicción se entiende aquí nosólo en el sentido de deducir de un rendimiento actual unaconducta futura, sino también en el sentido que eldiagnóstico de una condición presente significa unapredicción del comportamiento del individuo ensituaciones distintas a las del test.

Lo mencionado anteriormentecorresponde básicamente a un enfoqueempírico del problema. Existen tambiénotras aproximaciones al estudio deldiagnóstico psicológico, entre las quepodemos mencionar, por ejemplo, lasdefiniciones instrumentales, definicionespragmáticas y definiciones diagnósticas.

Las definiciones instrumentales corresponden a un modeloevaluativo de atributos. De tal manera que las basesconceptuales de este modelo son:a) Todo individuo “tiene” o puede ser caracterizado porunos atributos, pudiendo ser situado en un punto dentrodel continuo de sus atributos.b) Existen diferencias individuales con respecto a esosatributos.



c) Para cada individuo existe una posición verdadera (dadapor la puntuación del test) dentro del continuo de eseatributo. En este modelo está implícita también una teoríao conceptualización del comportamiento en base adeterminados rasgos o constructos psicológicos. Losprocedimientos metodológicos para precisar o aislardichos atributos difieren y se basan bien en los avancespsicométricos realizados por los psicólogos matemáticos oen otros planteamientos menos rigurosos. Una definiciónde diagnóstico desde esta perspectiva podría ser, porejemplo: “el estudio teórico y práctico de los diversosprocedimientos que sirven para el diagnóstico oconocimiento de las características de un individuo ogrupo de individuos”.

En cambio, El enfoque pragmático, se basa en lasdefiniciones en una tradición utilitaria. Se señala porejemplo que “la función del psicodiagnóstico es la deidentificar el problema que el paciente ha presentado, conel propósito de llevar a cabo un tratamiento”. En estalínea de pensamiento puede decirse que elpsicodiagnóstico implica las siguientes cuestiones:

1) La clasificación de la demanda y problema de lapersona o personas a evaluar.2) La utilización de instrumentos y estrategias quepermitan tomar decisiones. La elección de estosinstrumentos se realiza en función del tipoespecífico de problema a decidir, de la estrategia aemplear, la evaluación del resultado y el costo deltest.3) La posibilidad de llegar a tomar una serie dedecisiones relativas a la persona en exploración yque llegó en demanda de ayuda técnica alpsicólogo.

En las definiciones diagnósticas, por último, se hacereferencia a categorías médicas y el concepto se definepor analogía con el modelo médico como: “ladeterminación de la naturaleza de una enfermedadpsíquica después del estudio de sus signos y síntomas”.Los objetivos propios de este enfoque se pueden resumircomo:



a) Etiquetar al paciente con una o varias de lascategorías o entidades nosológicas establecidas, enbase a la sintomatología que presenta.b) Identificar posibles factores etiológicos.c) Determinar la terapia idónea.

Subyacente a este enfoque seencuentra una serie de conceptosbásicos que determinan laimportancia del diagnóstico desdeel enfoque psicológico cuyoaborde se muestra como unosprocesos dinámicos para absolverinterrogantes que puedan faltarpara dilucidar un determinadocaso con su respectiva nominación (diagnóstico):

1) El psicodiagnóstico hace referencia tan sólo a laexploración de padecimientos o trastornospsíquicos.2) Existe una categorización previa de entidadesnosológicas en las que los sujetos debería serencuadrados, de cara a la aplicación de untratamiento.3) La aplicación de instrumentos psicológicos tienecomo objetivo sustancial el de “complementar”,corroborar y medir aquellas tendencias que, segúnla experiencia práctica de los clínicos, son demayor significación.

Otra manera de tratar de precisar qué es elpsicodiagnóstico, podría ser la de analizar los programasde formación académica en esta disciplina. No se haobtenido información precisa de lo que ocurre en nuestropaís al respecto, pero se puede suponer con fundamentoque no es muy diferente de lo que señalan los estudiosrealizados en otros lugares. En España, por ejemplo, losestudios señalan que se incluyen una variedad de temas,entre los cuales las técnicas incluidas en la enseñanza sonbastante conservadoras, lo cual coincide con estudiosrealizados en EE.UU. Esto significa que lo que se enseña



son en general pocas técnicas, las más tradicionales yenfatizando siempre la utilización de los test.

Esto último es una constante cuya importancia convieneprecisar y que nos lleva de vuelta al tema de los test opruebas psicológicas. Es cierto que los test soninstrumentos muy útiles y necesarios, a veces inclusoimprescindibles, pero el psicodiagnóstico no se reduce ala aplicación de uno u otro test para luego dejarconstancia de sus resultados. Tampoco debemos pensarque los test son una especie de bola de cristal con la cualpodemos develar o averiguar cualquier cosa quedeseamos saber del sujeto.

Los test no son más que estímulos ante los cualesesperamos que el sujeto reacciones, para obtener así unamuestra de su conducta. Con base en estas muestrasconductuales hacemos luego predicciones de uncomportamiento presente y futuro. A veces, tambiénconcluimos respecto de hechos pasados. Si nosdetenemos en este punto, advertimos de inmediato lacomplejidad y a la vez las limitaciones delpsicodiagnóstico.

Es complejo porque la conductade un sujeto, en este caso susrespuestas al test, estádeterminada simultáneamente pormuchas variables, todas las cualesno podemos controlar. Lalimitación deriva de este mismohecho: en la medida que nopodemos afirmar en formataxativa cuáles han sido las determinantes de la conducta,las conclusiones serán siempre tentativas, y lo serán nosólo por esta razón, sino también por todas aquellasseñaladas anteriormente.

¿Significa esto que debemos desestimar elpsicodiagnóstico?No. Sólo se debe considerar y tener claro los criteriospara obtener clara conciencia de lo que es y de lo que no



es dentro del proceso. Así y todo, a lo que llegamosfinalmente, es a enfrentar la tarea de convertirobservaciones de personas en particular, que secomportan de un modo particular, en una situación enparticular, en afirmaciones de que cierto tipo de personasmostrará un cierto tipo de conducta en cierto tipo desituaciones. En otras palabras, el esfuerzo científico estáorientado a establecer una triple equivalencia de clases:de personas, de conductas y de situaciones; y construirteorías que relacionen unas con otras.

Al hacerlo así, nuestro esfuerzo es nomotético, peroconstituye un requisito para situar adecuadamentecualquier caso particular, puesto que al hacer el análisis oestudio de un cas o determinado, debemos tener presenteque cada persona cuenta con características universales(que comparte con todos los seres humanos), comotambién cuenta con características comunes a su grupo depertenencia (y de referencia), y por último, que la maneraen que esas características se organizan, es única en él oella. La evaluación o el diagnóstico deben dirigirse a esostres componentes o niveles del comportamiento de unindividuo.



evaluacion y diagnostico psicologico 4

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