Evaluación Preoperatoria

Pulmonar

Introducción. Complicaciones Postoperatoria aumenta

morbimortalidad.

Amerita conocer los cambios fisiologicos que surge por cirugia y anestesia.

Reconocer los factores de riesgo pulmonar.

Cambios de la función pulmonar con cirugia.

1) Volumenes Pulmonares.

2) Función diafragmatica.

3) Intercambio Gaseoso.

4) Control de la respiración.

5) Mecanismos de defensa pulmonar.

Volumenes Pulmonares Patrón Pulmonar anormal postquirurgico

es restrictivo. Reducción moderada a severa en la

capacidad vital (CV en un 70%). Pequeña reducción en la capacidad

funcional residual (CFR en un 50%). Principalmente con cirugia toracica y

abdominal alta y pueden durar hasta l semana.

Otros volumenes que se ven alterados Capacidad Pulmonar Total ( TLC).

Capacidad Inspiratoria (IC).

Volumen de Reserva Expiratoria (ERV).

Volumen Residual (RV).

FEV1.

No se ve alterado. FEV1/FVC%.

Esto indica que una obstrucción mayor no ocurre.

Causas que alteran el FRC Dolor Postquirurgico y contracción

muscular.

Disfunción diafragmatica.

Relación FRC y CC FRC es el volumen pulmonar al final de

una espiración tidal normal.

Capacidad de Cerrado (CC) es el volumen pulmonar al cual la pequeña via aerea en las bases comienzan a cerrarse durante la espiración.

Lo anterior se da por disminución de la tracción radial de la via aerea.

Relación FRC y CC Es la llave en la evolución de los cambios

postoperatorios de la función pulmonar. Normalmente FRC es mayor que CC. Cuando CC es mayor, volumen pulmonar

cae para incrementar lo suficiente durante la respiración tidal pero no se abre todos los alveolos (atelectasias).

Si FRC es mayor que el CC, durante la respiración tidal, se produce areas de baja V/Q.

Condiciones que alteran la relación FRC y CC Disminuye FRC:

*Posición Supina.*Obesidad.*Embarazo.*Anestesia General.*Dolor Abdominal.

Aumenta CC:

*Edad Avanzada.*Fumado.*EPOC*Edema Pulmonar.

Función Diafragmatica Disfunción diafragmatica es un factor

contribuyente a disminuir volumenes pulmonares postoperatorio.

Hay una disminución de la carga eferente a nervios frenicos, como resultado de reflejos inhibitorios que se originan a nivel de receptores simpaticos, vagales o esplacnicos.

Intercambio Gaseoso Hipoxemia arterial postoperatoria puede

ocurrir. Implica 2 fases:a)Primera fase en las primeras horas luego

de anestesia y cirugia (primers 24h).b)Segunda fase que persiste por varios dias

o semanas de la cirugia.

Mecanismos que intervienen en primera fase. Efecto residual de anestesia. Alteración Ventilación-Perfusión. Vasoconstricción Pulmonar hipoxemica

inducida por anestesicos. Shunt derecha-izquierda. Hipoventilación alveolar. Gasto cardiaco deprimido. Aumento del oxigeno consumido de

musculos perifericos.

Mecanismos que intervienen en 2da fase. Reducción en FRC y cambios en la relación

FRC-CC. Hipoventilación alveolar. Aumento del espacio muerto ventilatorio. Disminución de la tensión de oxigeno

venosa mixta debido a :A) incremento del consumo de oxigeno.B) Disfunción Gasto Cardiaco.C) Disminuye la capacidad transporte O2.

Control de la respiración/Depresión Respiratoria.

Dos Factores son responsables:a) Efecto residual de agentes anestesicos y

preanestesicos en el control respiratoria inspiratoria y reduce la respuesta ventilatoria a hipercapnia, hipoxia y acidemia.

b) Narcoticos deprimen el control hipoxemico e hipercapnico, reduce VT, reduce VM y aumenta PaCO2, altera patron respiratorio, puede precipitar apneas del sueño.

Mecanismo de defensa pulmonar. Tos.

Transporte mucociliar.

Mecanismos de defensa pulmonar Dolor postoperatorio, excesivo uso de

narcotico, inhiben la tos. Claramiento mucociliar esta alterado hasta

una semana despues de cirugia abdominal alta.

Ineficaz reflejo de la tos contribuye a reducir el claramiento mucociliar.

Factores que alteran los mecanismos de defensa mucociliar. Daño ciliar luego de entubación

endotraqueal, inhalación gases mixtos secos hiperoxicos.

Reduce la velocidad de la mucosa traqueal debido a la presencia de tubo endotraqueal.

Inhibición del transporte mucociliar debido a anestesicos.

Atelectasias.

Complicaciones Pulmonares asociados a cirugia. Atelectasias. Infecciones: Traqueobronquitis, Neumonia. Exacerbaciones de enfermedades

pulmonares cronicas. Insuficiencia respiratoria y ventilación

mecanica prolongada. Tromboembolismo pulmonar.

Complicaciones Pulmonares asociado a cirugia toracica. Bypass Arteria Coronaria: Daño del nervio

frenico, derrame pleural tardio. ( Incidencia 10%).

Toracotomia con resección pulmonar: Fistula bronquiopleural o empiema. Incidencia 5-20%.

Esternotomia Media: Infección de la herida ( Mediastinitis u Osteomielitis). Incidencia 1-2%.

Factores Asociados a complicaciones pulmonares postoperativo Factores de riesgo preoperatorio.

Factores de riesgo intraoperatorio.

Factores de riesgo postoperatorio.

Factores de riesgo preoperatorio. Problemas Pulmonares Cronicos. Fumado. Edad. Obesidad. Estado Nutricional. Antecedente de infecciones en tracto

respiratorio.

Factores de riesgo intraoperatorio Tipo de anestesia.

Duracion de la anestesia.

Sitio de la cirugia.

Tipo de incisión quirurgica.

Factores de riesgo postoperatorio Inmobilización.

Inadecuado control del dolor.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica. Complicaciones operatorias varian del 25

hasta el 100%. Dependen del tipo de cirugia, magnitud de

disfunción respiratoria ya existente, criterio de definición de complicación.

El riesgo aumenta en más del 50% si FEV1 esta debajo de 65% de lo predicho.

El riesgo aumenta en pacientes hipercapnicos.

Continuación Pacientes con un FEV1 tan bajo como 450

ml tolera una cirugia en forma segura. Ante una cirugia se debe sopesar el costo

vrs beneficio. Incremento de complicaciones se da por

alteración de la capacidad de cerrado e incrementa la probabilidad de atelectasia y alteración V/Q.

Enfermedades Pulmonares Restrictivas El riesgo de complicaciones es

desconocido. Se espera que el riesgo operatorio en este

tipo de paciente es alto por 2 razones:A) FRC esta reducida.B) Alterado la habilidad de aclarar las

secreciones del arbol respiratorio.

Complicaciones relacionadas a enfermedades restrictivas. Sarcoidosis: Complicado por aspergiloma y

hemoptisis.

Cirugia correctiva de cifoescoliosis.

Miastemia Gravis asociado a timoma.

Sarcoidosis Sarcoidosis evoluciona a fibrosis y cambios

cavitarios en lobulos superiores. Tienden a hacer aspergilomas en

cavidades. Por su pobre función pulmonar se manejan

de forma conservadora. Si su manejo conservador fracaza requiere

toracotomia y resección pulmonar. En postoperatorio: Fistulas

broncopleurales y empiemas.

Cifoescoliosis Se recomienda cirugia si esto conlleva a

deterioro de la función pulmonar. Complicaciones ocurren en un 20% de

pacientes. Compicaciones relacionadas a pleura:

Neumotorax, derrame pleural, fistula broncopleural, empiema.

Factores de riesgo en cifoescoliosis Escoliosis No idiopatica. Procedimiento espinal anterior. Edad mayor de 20 años. Retardo mental. Hipoxemia preoperatoria. Test Funcional Pulmonar Obstructivo.

Miastemia Gravis Durante su vida requerira Timectomia. Requeriran hasta 3 dias de ventilación

mecanica en el postoperatorio. Presión espiratoria estatica maxima

reducida en menos del 66% de lo predicho requerira periodo prolongado de ventilación mecanica.

Anticolinesterasas seran suspendidas antes cirugia y reiniciada 24 a 48 hrs posterior.

Enfermedad Vascular Pulmonar El riesgo postoperatorio es desconocido.

Se debe de pensar en la hipoxemia postoperatoria.

Reserva pulmonar en estos pacientes es pequeña.

Historia de tabaquismo Incrementa el riesgo postoperatorio. El riesgo se incrementa en forma

significativa al tener un indice tabaquico mayor de 20 paquetes años.

Riesgo disminuye si interrumpe el tabaco 8 semanas previas a cirugia.

El tabaco altera el epitelio respiratorio y la función pulmonar.

Clasificación ASA ASA I: Paciente sano, cirugia electiva. ASA II: Paciente con enfermedad de un solo

sistema, o enfermedad bien controlada y que no afecta su vida diaria.

ASA III: Enfermedad multisistemica o bien controlada la enfermedad del sistema mayor, limita la actividad diaria.

ASA IV:Enfermedad severa e incapacitante, pobre controlada.

ASA V: Paciente en peligro de muerte y no se espera que sobreviva más de 24 hrs.

Obesidad Acumulación grasa en pared toracica, abdomen,

reduce la distensibilidad total respiratoria en más del 60%.

Esto aumenta al tomar posición supina. Aumenta volumen minuto, consumo de oxigeno,

producción de CO2. Disminución en Volumen Residual Espiratorio. Hay areas de atelectasias y alteración en V/Q. Mayor predisposición a aspirar.

Continuación Principal complicación son las atelectasias.

Factor claro de sindrome apnea obstructiva del sueño.

Pueden estar enmascarados por analgesicos y narcoticos.

Estado Nutricional. Respuesta ventilatoria reducida a la

hipoxia. Disminuye la función del musculo

diafragmatico. Alterada la inmunidad humoral y mediada

por celulas. Una agresivo soporte nutricional

preoperatorio no a demostrado mejorar su pronostico.

Antecedentes de infecciones respiratorias. Reactividad via aerea e incremento de la

resistencia puede persistir por varias semanas luego de la infección.

Disfunción diafragmatica puede estar latente en infecciones virales.

Se recomienda si es posible postponer fecha de cirugia electiva.

Tipo de anestesia. Pueden algunos causar alteración de la

oxigenación y la eliminación del CO2. Cambios en los movimientos toracicos y

diafragmaticos. Incrementa espacio muerto, alteración

V/Q, Shunts. En ocasiones se debe optar más por

anestesia local.

Duración de la anestesia. Incidencia pulmonar aumenta en cirugias

arriba de 3 a 4 hrs.

Pacientes con procedimentos de 4 hrs tienen mayor oportunidad de neumonia en el postoperatorio.

Sitio Quirurgico. Complicaciones dependeran del sitio

quirurgico. Tromboembolismo: a)Menos de l% en procedimientos no

toracoabdominal.b)Menos de 5% en cirugia abdominal baja.c)Mas del 5% en cirugia toracica y

abdominal alta.

Factores que influyen en complicación de toracotomia. La presencia de una enfermedad pulmonar

previa.

La cantidad de pulmón funcional que sera tomado.

La extención de pulmón que es disfuncional.

Tipo de incisión quirurgica En cirugia abdominal, la incisión vertical

trae mayor complicación que la horizontal ,en laparotomia.

Analgesia Postoperatoria inadecuado Dolor inhibe la tos y la respiración

profunda, no permite la mobilización temprana.

Paciente no reporta el dolor en muchas ocasiones.

Inmovilización Tiempo prolongado de encamamiento

puede traer complicaciones. FRC disminuye de 500 a 1000 ml al mover

a paciente a posición supina, aumenta riesgo de atelectasias.

Mayor riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo.

Mal aclaramiento de secreciones.