estudio del dolor, inflamaciÓn y trismo tras la …

ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA

EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA SAN VICENTE MÁRTIR

TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR:

Dª. Mª Dolores Gómez Adrián

DIRIGIDA POR:

Dr. D. José Vicente Bagán Sebastián

Valencia, 2017

2 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

Firma de la doctoranda: Mª Dolores Gómez Adrián Valencia, a 14 de febrero de 2017

Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 3

Dr. D. JOSÉ VICENTE BAGÁN SEBASTIÁN, Catedrático de Medicina Bucal de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universitat de València

CERTIFICA:

Que la presente tesis doctoral titulada ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA

EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR ha sido realizada por Dª Mª DOLORES

GÓMEZ ADRIÁN bajo mi dirección, en el Programa de Doctorado RD 1393/2007, para la obtención del

título de Doctora por la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir.

Para que así conste a los efectos legales oportunos, se presenta esta tesis doctoral y se extiende la

presente certificación;

Fdo.: José Vicente Bagán Sebastián

Valencia, a 14 de febrero de 2017


A mis hijos,

Natalia, Marta, Blanca y Juan Pablo,

ellos son el motor de mi vida.


Deseo expresar mi agradecimiento a todas aquellas personas que han estado presentes de un modo

especial a lo largo de mi formación y que han hecho posible que esta memoria que presento se llevara a

cabo.

En especial,

Al Dr. José Vicente Bagán, por mostrarme la buena práctica clínica, y ser un ejemplo de

respeto, entrega y conocimiento a la odontología.

A D. Manuel Pedro, por compartir de manera predispuesta y atenta sus conocimientos de

estadística.

A todos los compañeros y amigos; profesores, alumnos y ex alumnos del Máster Universitario

en Cirugía e Implantología Oral, por permitirme compartir con ellos conocimientos y amistad,

por su apoyo y por las múltiples manos que me han echado.

A todo el personal de las Clínicas Universitarias de la Universidad Católica de Valencia

especial a Isi, Magda, Pili e Iris, por la simpatía y colaboración que me han brindado durante la

realización de este trabajo.

A mis padres, a quienes debo todos mis logros. Por su educación, su dedicación absoluta a la

familia, su enseñanza diaria, su confianza, su saber hacer y su ejemplo de que la realización

personal acompañada de logros profesionales sea mi meta a seguir.

Y de forma especial, le agradezco a mi marido su amor, su cariño, su ayuda y su apoyo

incondicional con cada decisión y proyecto profesional.


ÍNDICE

1. RESUMEN………………………………………………………………………………………………………………….………….…………..13

2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………………..…….…………………17

3. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS …….…………………………………………………………………………….………………………..19

4. OBJETIVOS…….…………………………………….…………………………………………………………………………..……………….21

5. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

5.1. CONCEPTO………………………………………………………………………………………………………………..…..…23

5.2. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………..…………………..24

5.3. CLASIFICACIÓN…………………………………….……………………………………………………………………..……25

5.4. FACTORES PREDISPONENTES DE LA RETENCIÓN. ETIOLOGÍA…….……………….…..………………29

5.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS…………………………..…………………………………………..…………...…….31

5.6. DIAGNÓSTICO…………………………………………….………………………………………………………..……….….37

5.7. DIFICULTAD QUIRÚRGICA………………………………….……………………………………………..……….…….39

5.8. TÉCNICA QUIRÚRGICA………………………………………………………………………….…………..…….……….48

5.9. MANIFESTACIONES POSTOPERATORIAS

5.9.1. Inflamación postquirúrgica……………………………………………………………………………..53

5.9.2. Dolor postquirúrgico…………………………………………………………………………….………...60

5.9.3. Trismo postquirúrgico…………………………………………………………………………..…………64

5.10. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO…………………………………………………………………………………66

6. MATERIAL Y MÉTODOS

6.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFÍA EMPLEADA……………………………….………..81

6.2. DISEÑO DEL ESTUDIO…………………………………………………………………………………………………….…82

6.3. MATERIAL- POBLACIÓN DEL ESTUDIO…………………………………………………………..…………………83

6.4. INSTRUMENTAL Y MATERIAL EMPLEADO ……………………………………………..…………………….…85

6.5. MÉTODO

6.5.1. Técnica quirúrgica…………………………………………………………………………………..….……86


6.5.2. Tratamiento postoperatorio……………………………………………………………………………89

6.5.3. Seguimiento y recogida de datos…………………………………………………………..….……90

6.5.4. Análisis estadístico…………………………………………………………………………………….……98

7. RESULTADOS

7.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO

7.1.1. Estudio preoperatorio……………………………………………………………………………………101

7.1.2. Estudio radiológico………………………………………………………………………………..………102

7.1.3. Datos operatorios…………………………………………………………………………………….……106

7.1.4. Estudio postoperatorio…………………………………………………………………………….……107

7.2. ANÁLISIS COMPARATIVO

7.2.1. ANÁLISIS VARIABLES PREOPERATORIAS……………………………………………………..…109

7.2.1.1A. Análisis univariable: Relación de las variables preoperatorias con

el dolor………………………………………………………………………………………………….……111

7.2.1.1B. Análisis multivariable: Relación de las variables preoperatorias con

el dolor….……………………………………………………………………………………………………126


la inflamación………………………………………………………………………………………….…131


la inflamación………………………………………………………………………………………….…144


el trismo………….…………………………………………………………………………………………146


el trismo…………………………………………………………………………………………………….158

7.2.2. ANÁLISIS VARIABLES INTRAOPERATORIAS……………………………………………………160

7.2.2.1A. Análisis univariable: Relación de las variables intraoperatorias con

el dolor…………………………………………………………………………………………………...…161

7.2.2.1B. Análisis multivariable: Relación de las variables intraoperatorias

con el dolor……………………………………………………………………………………………..…167



la inflamación……………………………………………………………………………………..….…169


con la inflamación……………………………………………………………………………………..175


el trismo……………………………………………………………………………………..……….….…177


con el trismo………………………………………………………………………………………………183

7.2.3. ANÁLISIS DE LA RELACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD Y LA EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA…………………………………………………………………………………………………..185

8. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………….………………………………………………....189

8.1. RELACIÓN DE LAS VARIABLES PREOPERATORIAS Y EL POSTOPERATORIO DEL

PACIENTE……………………………………………………………………………………..……………………………………….191

8.2. RELACIÓN DE LAS VARIABLES INTRAOPERATORIAS Y EL POSTOPERATORIO DEL

PACIENTE….…………………………………………………………………………………………………………………………..202

8.3. RELACIÓN ENTRE EL GRADO DE COMPLEJIDAD Y LA EVOLUCIÓN…………………………………202

9. CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………………………………..…….211

10. BIBLIOGRAFÍA……………………………………….………………………………………………………………..…………………….213

11. ANEXOS…………………………………………………………….…………………………………………………………………………..229


1. RESUMEN

a extracción del tercer molar mandibular incluido es la intervención quirúrgica más frecuente de

las que se realizan en la cavidad bucal, por ello es uno de los capítulos más importantes de la

cirugía bucal. El postoperatorio inmediato está asociado a una experiencia desagradable del

paciente debido a su asociación con el dolor, la inflamación y el trismo, manifestaciones que están en

relación directa con la manipulación de los tejidos blandos y duros durante el acto quirúrgico.

Estudiar los factores del paciente, los derivados del molar y los derivados del acto quirúrgico que

influyen en el dolor, la inflamación y el trismo durante la semana del postoperatorio tras la extracción

quirúrgica del tercer molar inferior. También estudiar la relación entre la evolución postoperatoria y el

grado previsible de complejidad establecido preoperatoriamente según del tiempo estimado necesario

para realizarla.

Material y Método: Se realizó un estudio clínico prospectivo aleatorizado de pacientes en las Clínicas

Universitarias de la Universidad Católica de Valencia, San Vicente Mártir a los que se les exodonciaron

quirúrgicamente 150 terceros molares inferiores. El diseño del estudio fue clasificado por la Agencia

L


Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como Estudio Observacional No

Posautorización (No-EPA) y fue aprobado por el Comité de Ético Autonómico de Estudios Clínicos con

Medicamentos y Productos Sanitarios (CAEC).

Los factores preoperatorios que tienen una relación estadísticamente significativa con el dolor

postoperatorio son el sexo, el grado de inclusión y la relación con la rama ascendente. El sexo femenino

refiere mayor dolor que el masculino, a mayor grado de inclusión del cordal mayor dolor a las 12 y 24h

postextracción y a mayor inclusión en la rama mayor dolor los primeros cinco días postoperatorios. Los

relacionados con la inflamación son el grado de inclusión, la inclinación y la relación con la rama

ascendente. A mayor inclusión del cordal y a mayor inclusión en la rama mayor inflamación. Los cordales

en posición horizontal son los que mayor inflamación postoperatoria presentan. Los relacionados con el

trismo postoperatorio a las 48h son la edad, el grado de inclusión, la profundidad de inclusión y la

relación con la rama ascendente. Los pacientes de mayor edad presentan menor trismo postoperatorio,

a mayor grado de inclusión, mayor profundidad de inclusión y mayor inclusión en la rama ascendente

mayor trismo.

Los factores intraoperatorios que tienen una relación estadísticamente significativa con el dolor

postoperatorio son el tipo de incisión, la realización de ostectomía y el tipo de sutura. Las exodoncias

realizadas con una incisión con descarga presentaron mayor dolor hasta el quinto día postquirúrgico.

También presentaron mayor dolor el primer día cuando se realizó ostectomía y los tres primeros días

cuando se realizó un cierre primario de la herida. Los relacionados con la inflamación postoperatoria son

el tipo de incisión, la realización de ostectomía, la realización de odontosección, el tipo de sutura y la

duración de la intervención. Las exodoncias realizadas con una incisión con descarga presentaron mayor

inflamación, así como cuando se realizó ostectomía y odontosección del cordal. También presentaron

mayor inflamación cuando se realizó un cierre primario de la herida y cuanto mayor fue la duración de la

intervención. Los relacionados con trismo postoperatorio son el tipo de incisión, la realización de

ostectomía, la realización de odontosección, el tipo de sutura y la duración de la intervención. Las

incisiones con descarga, la realización de ostectomía y odontosección del cordal durante la exodoncia y

el cierre primario de la herida presentaron mayor trismo. También cuanto mayor fue la duración de la

intervención mayor trismo presentó el paciente.


La duración de la intervención real de las extracciones quirúrgicas del cordal inferior coincidió con la

catalogación preoperatoria de sencillas o complejas, en función del tiempo estimado de duración de la

extracción.

Tras el estudio realizado se demuestra, con relaciones estadísticamente significativas (p<0,05), que

existe una relación positiva entre el grado de complejidad de la extracción quirúrgica del cordal

mandibular y la evolución postoperatoria que presentan los pacientes. Las extracciones catalogadas

como complejas presentan una mala evolución (mayor dolor, inflamación y trismo) y las sencillas una

buena evolución (menor dolor, inflamación y trismo).


2. INTRODUCCIÓN

l tercer molar inferior se encuentra presente en la mayoría de las personas adultas y suele

erupcionar entre los 18 y 24 años, aunque existe una amplia variación en su edad de

presentación. Con frecuencia se encuentra parcial o totalmente impactado debido a la falta de

espacio en la arcada, la obstrucción en su proceso eruptivo o su posición anormal (1). Tanto en su

retención como en su intento de erupción provoca un conjunto de fenómenos patológicos de máxima

importancia por su gran frecuencia. Este hecho hace que su exodoncia sea uno de los procedimientos

quirúrgicos más comunes tanto en la práctica privada, como en la hospitalaria y constituye uno de los

mayores problemas económicos de salud (1–3).

Su hallazgo puede ser casual, en un examen radiográfico, o debido a las manifestaciones clínicas que

origina en sus intentos de erupción (4). Antes de la extracción de un tercer molar es necesario realizar

un estudio preoperatorio, tanto clínico como radiológico, para predecir el grado de dificultad y así

planificar la intervención quirúrgica y la evolución postoperatoria (5). A la vez este estudio permite

minimizar los efectos secundarios que se producen después de la intervención y las complicaciones del

acto quirúrgico (6,7).

E


La extracción quirúrgica del tercer molar inferior está asociada a una experiencia desagradable del

paciente debido a la morbilidad postoperatoria, la cual podemos dividir en reacciones tisulares

postoperatorias inmediatas o efectos secundarios y en complicaciones (8).

Los efectos secundarios postoperatorios de la cirugía del tercer molar son los mismos que en cualquier

intervención quirúrgica bucal y se consideran reacciones fisiológicas del organismo. Son principalmente

el dolor, la inflamación y el trismo (9,10) y se producen por la respuesta inflamatoria del organismo,

secundaria e inmediata, al procedimiento quirúrgico de su extracción. Por ello, hay una disminución de

la calidad de vida postoperatoria de los pacientes que se someten a la extracción quirúrgica del tercer

molar y es necesario preverlo y tener un buen control de dicho dolor, inflamación y el trismo (11). Las

complicaciones más frecuentes son la lesión del nervio dentario inferior, las disestesias, la alveolitis

seca, la infección y la hemorragia. Las menos frecuentes son la fractura mandibular iatrogénica, luxación

de la articulación temporomandibular, la lesión de dientes adyacentes y el trismo severo (12).

En la literatura se pueden encontrar descritos diferentes factores que afectan a la morbilidad

postoperatoria. La edad, el sexo, la talla, la etnia y el grado de higiene oral son algunos factores que

dependen del paciente directamente (8,13). Los factores relacionados con el diente incluyen tipo de

impactación, profundidad de impactación, relación con el nervio dentario inferior, grado de desarrollo

radicular, presencia de patología asociada al tercer molar (8,14–16). También existen factores en

relación con la técnica quirúrgica como son la extensión de la incisión, el tipo de sutura, el tiempo de

ostectomía, de la odontosección, el tiempo total de la cirugía y la experiencia del operador entre otros

(8,9,15,17,18).

La minimización de estas manifestaciones incide directamente en la mejora de calidad de vida de

nuestros pacientes, en el grado de satisfacción por el tratamiento y en la reducción del miedo a este tipo

de intervenciones.

Por todo ello, se plantea estudiar un grupo de pacientes a los que se les realice la extracción quirúrgica

de un tercer molar inferior con el propósito de valorar el dolor, la inflamación y el trismo durante la

semana del postoperatorio, así como que factores del paciente, los derivados del molar y los derivados

del acto quirúrgico que influyen en ellos.


3. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS

a extracción del tercer molar mandibular incluido es la intervención quirúrgica más frecuente de

las que se realizan en la cavidad bucal, por ello es uno de los capítulos más importantes de la

cirugía bucal. El postoperatorio inmediato se asocia con el dolor, la inflamación y el trismo,

manifestaciones que están en relación directa con la manipulación de los tejidos blandos y duros

durante el acto quirúrgico. El efecto postoperatorio de la cirugía de cordales sobre la calidad de vida es

tres veces mayor en los pacientes que experimentan estos efectos secundarios (ya sean solos o en

combinación) comparado con los pacientes asintomáticos (19).

Tras realizar una amplia revisión bibliográfica observamos que, aunque existen numerosos estudios

sobre la inflamación facial postoperatoria, dolor y trismo tras la cirugía del tercer molar inferior (1,8,13–

18,20–24), existe una falta de evidencia científica concluyente sobre los principales factores que

influyen en la morbilidad postoperatoria y en qué medida afectan al paciente. Estos factores son los

relacionados con el paciente, los relacionados con el diente y los factores operatorios (25). Se han

hecho numerosos esfuerzos encaminados a establecer un modelo para la evaluación de la dificultad de

L


los terceros molares. Existen varias escalas de dificultad quirúrgica que suponen un estudio

preoperatorio, clínico y radiológico, de la cirugía para la exodoncia del cordal (6,26). La capacidad de

predecir la dificultad quirúrgica facilita el plan de tratamiento minimizando las complicaciones e

incrementando el grado de satisfacción del paciente con el tratamiento recibido (6). Sin embargo

ninguno de estos métodos es universalmente fiable por la gran variación de los factores implicados.

Para conseguir este objetivo no existe ningún protocolo consensuado que ayuden a unificar criterios y

que sirva de guía para la planificación y el tratamiento de los pacientes desde una perspectiva racional

basada en la evidencia científica, y en la experiencia clínica. Toda la cantidad de estudios y publicaciones

sobre el postoperatorio de la cirugía del tercer molar inferior, muchos de ellos contradictorios, generan

gran controversia y esto lleva a que cada cirujano disponga de su propia pauta de control de los

síntomas postquirúrgicos.

Con la intención de averiguar en qué medida afectan los datos recogidos en el estudio preoperatorio y la

técnica operatoria al postoperatorio sobre el dolor, la inflamación y el trismo, justificamos el estudio de

150 terceros molares mandibulares sometidos a su extracción quirúrgica.

La hipótesis de trabajo es que la intensidad de las manifestaciones postoperatorias está íntimamente

relacionada con las variables clínicas y radiológicas (grado de inclusión, profundidad, relación con la

rama ascendente de la mandíbula, etc.) del tercer molar inferior y con la técnica quirúrgica empleada

para su extracción. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de trabajo que a mayor complejidad o dificultad

quirúrgica, se produce mayor dolor, inflamación y trismo en el postoperatorio.


4. OBJETIVOS

n 150 extracciones quirúrgicas del tercer molar mandibular, nos planteamos los siguientes

objetivos:

1. Estudiar en qué medida influyen la edad, el sexo (factores relacionados con el

paciente), el grado de inclusión del tercer molar, su inclinación, la relación con la

rama ascendente y con el nervio dentario así como las características de sus raíces,

en el dolor, inflamación y trismo que pueden ocurrir tras la exodoncia quirúrgica del

tercer molar mandibular.

2. Estudiar la correlación entre los factores intraoperatorios tales como tipo de

incisión, grado de ostectomía, odontosección del diente, duración de la intervención

y el tipo de sutura, con los síntomas y signos postoperatorios, tales como, el dolor,

la inflamación y trismo tras la exodoncia quirúrgica del tercer molar mandibular.

3. Catalogar preoperatoriamente la dificultad para la extracción quirúrgica del tercer

molar inferior, en función del tiempo estimado necesario para realizarla,

estableciendo dos grados de previsible complejidad.

E


5. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

5.1. CONCEPTO

l tercer molar se denomina cordal o “molar del juicio”, sin embargo, existe una gran diversidad

en la terminología que reciben los dientes con alteraciones en su proceso eruptivo, entre los

que se hallan: impactado, retenido e incluido. Se establece una clasificación de las

denominaciones y definiciones según los diferentes autores.

-Impactación. Según Donado (27), la impactación dentaria designa los dientes que presentan

alguna anomalía de posición o situación que les impide erupcionar normalmente. Gay (4) aplica

el término de diente “impactado” a cualquier diente parcial o totalmente no erupcionado,

colocado contra otro diente, hueso o tejidos blandos, con lo que la posterior erupción será

imposible.

-Retención. Donado (27) define la retención” dentaria como el diente que llegada su época

normal de erupción, se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el hueso sin

erupcionar. Gay (4), considera que un diente está retenido cuando ha sufrido una detención

total o parcial de su erupción.

E


-Inclusión. Según Donado (27) la “inclusión” afecta al diente retenido en el maxilar rodeado del

saco peri coronario y de su lecho óseo intacto. Gay (4) utiliza el término de diente “incluido”

para definir al diente que permanece dentro del hueso.

Hay dos tipos de inclusión dentaria: a) inclusión intraósea, si el diente está rodeado

completamente por tejido óseo, y b) inclusión submucosa total o parcial, cuando el diente está

solamente cubierto por mucosa gingival.

No existe unanimidad de criterios, ni semántica ni conceptualmente respecto a la denominación. Así

para la elaboración de la presente investigación doctoral se ha escogido el término genérico “tercer

molar incluido” por considerarse el más comúnmente empleado.

5.2. EPIDEMIOLOGÍA

El tercer molar mandibular es el diente que con mayor frecuencia presenta dificultades en la erupción

quedándose incluido, seguido a distancia del canino superior y del tercer molar superior. La incidencia

de inclusión de los terceros molares varía en la literatura (tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia de dientes incluidos

Autor, año

Número pacientes

totales/con dientes

incluidos (%)

Dientes

incluidos

3º molar

superior

3º molar

inferior

Canino

superior

Canino

inferior

Otros

Chu y cols., 2003 (28) 7486/2115 (28,3%) 3953 616,66 3261,22 31,6

Jena y cols., 2010 (29) 27529/134 (0,49%) 220 52,27%

Celikoglu y cols., 2010

(30) 368/351 (95,38%) 444 192 252

Fardi y cols., 2011 (31) 170/1239 (13,7%) 225 134,1 90,9

Hasheimipour y cols.,

2013 (32)

1020/585

(57,35%) 976 336 640

Donado, 2014 (27) 3175 1083 2005 51 5 31


5.3. CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

Se han elaborado diversas clasificaciones de los terceros molares que se basan parámetros clínico-

radiográficos fiables y válidos, con la finalidad de estudiar los distintos tipos de inclusiones del tercer

molar. Estas clasificaciones permiten una mayor precisión en la evaluación y plan de tratamiento del

paciente (33).

Menéndez y García Perla (34) realizaron una clasificación clínico-radiológica basándose en la relación

del tercer molar en relación con el hueso y la mucosa gingival adyacente, diferenciando seis grado:

- Grado primero: el cordal no está cubierto por su cara oclusal ni por hueso ni por mucosa.

- Grado segundo: recubierto parcialmente por mucosa.

- Grado tercero: recubierto parcialmente por hueso y mucosa.

- Grado cuarto: totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.

- Grado quinto: cubierto por mucosa y parcialmente por hueso.

- Grado sexto: cubierto totalmente por mucosa y hueso.

Winter (35) los clasificó según la inclinación del cordal respecto al eje mayor del segundo molar en:

vertical, mesioangular, horizontal, distoangular, linguoangular, vestíbuloangular e invertido:

- Retención vertical: el eje del cordal es paralelo al de los otros molares.

- Retención mesioangular: el eje del cordal se dirige hacia el segundo molar, formando con

este diente un ángulo variable, alrededor de 45 grados.

- Retención horizontal: el eje del cordal es perpendicular al resto de los molares.

- Retención distoangular: el eje del cordal se dirige hacia la rama mandibular.

- Retención linguoangular: la corona se dirige hacia lingual y su eje perpendicular al plano de

orientación del resto de los molares.

- Retención vestíbuloangular: la corona del molar se dirige hacia bucal, y su eje de


orientación es perpendicular al resto de los molares.

- Invertido: la corona del cordal se sitúa a nivel de los ápices del segundo molar y los ápices

del cordal a nivel de la corona del segundo molar.

Esto se puede determinar en la ortopantomografía trazando una línea en el eje axial del tercer molar y

otra del plano oclusal. El ángulo que forman ambas líneas trazadas permite clasificar, de forma objetiva

los molares según la clasificación de Winter (36).

- Terceros molares con ángulo negativo (<0°) son considerados invertidos.

- Terceros molares con ángulo entre 0-30°, son considerados horizontales.

-Terceros molares con ángulo entre 31-60°, son considerados mesioangulados.

- Terceros molares con ángulo entre 61-90°, son considerados verticales.

-Terceros molares con ángulo entre >90°, son considerados distoangulados.

Según un estudio realizado por Kruger y cols. (37), de los terceros molares impactados en posición

mesioangular durante la adolescencia, el 20,4% de los mandibulares y el 39,3% de los maxilares

erupcionaron 8 años más tarde. De los impactados en posición distoangular erupcionaron el 20,4% de

los maxilares y el 33,3% de los mandibulares. Ninguno en posición horizontal erupción.

La más frecuente es la inclinación mesial, seguida de la erupción vertical, la más infrecuente es la

posición invertida. Recientes estudios (30,38,39) indicaron que los terceros molares en posición

mesioangular y horizontal presentaron mayor riesgo de producir caries en la cara distal del segundo

molar y de dañar los tejidos periodontales, y los terceros molares distoangulares y verticales problemas

de pérdida ósea distal y pericoronaritis. Según los distintos autores revisados los terceros molares se

pueden distribuir de la siguiente manera (tabla 2):


Tabla 2. Distribución del tercer molar según su inclinación

Mesioangular Vertical Distoangular Horizontal Otras Total

Kruger y cols., 2001 (37) 804 152 18 13 ------ 987

Bui y cols., 2003 (25) 401 997 21 132 10 1561

Susarla y cols., 2005 (15) 108 277 44 21 ------- 450

Sandhu y cols., 2005 (40) 44 116 74 ------- ------- 274

Almendros y cols., 2006(41) 53 124 41 32 9 259

Polat y cols., 2008 (39) 83 1506 84 559 18 3050

Almendros y cols., 2008 (7) 15 14 6 5 ------- 40

Allen y cols., 2009 (42) 267 261 195 53 776

Thangavelu y cols., 2010 (43) 250 151 75 35 9 520

Celikoglu y cols., 2010 (30) 222 135 51 36 ----- 444

Morales-Trejo y cols., 2012 (44) 1850 1672 218 418 69 4227

Hasheimipour y cols., 2013 (32) 311 100 41 188 640

Pell y Gregory (45) clasifican los cordales según dos parámetros; por una parte la posición de los

terceros molares en relación con el borde anterior de la rama ascendente mandibular y el segundo

molar, distinguiéndose:

-Clase I: Hay espacio suficiente entre el borde anterior de la rama ascendente y la cara distal del

segundo molar.

-Clase II: El cordal incluido tiene un diámetro mesiodistal mayor que el espacio entre el segundo

molar y la rama ascendente.

-Clase III: No hay espacio y el cordal se sitúa en la rama ascendente.

Por otra parte Pell y Gregory (45), valoran la profundidad relativa del tercer molar en el hueso,

describiendo tres posiciones:

-Posición A: Profundidad de impactación ligera; la cúspide más elevada del cordal está a nivel o

por encima de la línea oclusal que pasa por encima del segundo molar.


-Posición B: Profundidad de impactación moderada: la cúspide más elevada del cordal está por

debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.

-Posición C: Profundidad de impactación severa: la cúspide más elevada del cordal está a nivel o

por debajo de la línea cervical del segundo molar.

Los terceros molares inferiores también pueden ser clasificados según la relación que presenta con las

corticales mandibulares en: vestibular, centrado o lingual.

Las clasificaciones de Winter y Pell y Gregory han sido ampliamente aceptadas y utilizadas en la práctica

clínica y en estudios de investigación. Lima y cols. (33) realizaron un estudio observacional y transversal

para valorarla reproductibilidad de estas clasificaciones y la objetividad de su utilización como

parámetros de uso clínico y científico. Concluyeron que existe una alta reproductibilidad de la

clasificación de Winter ya que existió una concordancia intra e intergrupal entre los examinadores, sin

embargo la de Pell y Gregory no mostró unos niveles apropiados de fiabilidad ya que existía una

discrepancia significativa en la posición en análisis intergrupal.

La validez de un test diagnóstico está determinada por su sensibilidad y especificidad, es decir, su

capacidad para detectar casos que presentan características definidas. La fiabilidad hace referencia al

grado de reproducibilidad, obteniendo los mismos resultados cuando se hacen mediciones de forma

repetida con una metodología similar (36). Cortell-Ballester y cols. (36) realizaron un estudio para

valorar la reproducibilidad y fiabilidad de un software para la clasificación del los terceros molares.

Dicho software consiste en varios programas que permiten realizar diferentes trazos individualizados y

medirlos sobre radiografías. Para ello trazaron cuatro líneas en ortopantomografías escaneadas (línea

del plano oclusal, línea cervical, línea del margen anterior de la rama ascendente y línea del eje axial del

tercer molar para determinar la clase de Winter). Las mediciones fueron realizadas por dos

examinadores y dichas mediciones fueron repetidas 30 días después por cada examinador sobre 280

terceos molares inferiores. Concluyeron que la utilización de dicho software para el diagnóstico y

clasificación del tercer molar inferior es una alternativa válida al método convencional (evaluación

directa en la ortopantomografía) para aplicación clínica e investigadora.


5.4. FACTORES PREDISPONENTE DE LA RETENCIÓN. ETIOLOGÍA

Son múltiples las causas que determinan una retención dentaria o los factores que la condicionan, los

diferentes autores las separan en locales y generales.

5.4.1. Locales

Las condiciones anatómicas y embriológicas de los terceros molares inferiores, en la mayoría de las

ocasiones, determinan su retención.

Es conocida la teoría de la reducción terminal dentaria de Adloff que señala la futura desaparición del

tercer molar en la especie humana, aspecto evolutivo consecuencia de la disminución de la actividad

masticatoria (46). A pesar de que esta involución filogenética condiciona que entre un 5% y un 30% de

los pacientes presenten agenesia de cordales, la realidad es que en la actualidad, tanto la patología

como el número de intervenciones relacionadas con este diente siguen siendo muy elevados. Esto se

debe a que el germen del tercer molar, a diferencia del resto de la dentición que se desprende

directamente de la lámina dentaria, nace del germen del segundo molar como si se tratase de un diente

de reemplazo del mismo (27). Posteriormente toman caminos diferentes según sea el superior o el

inferior. Además, según señalan Figún y Garino (47) la evolución de los hábitos alimenticios, con una

dieta más refinada, ha contribuido a la modificación del tamaño de los maxilares, siendo marcado este

cambio a nivel mandibular, aspecto evolutivo del Homo sapiens sapiens que se confirma por la

disminución progresiva del espacio retromolar entre el borde anterior de la rama y la cara distal del

tercer molar.

La inclusión del tercer molar inferior se debe a que la región del ángulo mandibular, donde nace el

germen, se modifica durante la formación del molar por alargamiento óseo de la misma hacia atrás. Esto

acentúa su oblicuidad y le obliga a realizar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia

arriba para alcanzar su lugar normal en la arcada. Además, la evolución del tercer molar mandibular se

efectúa en un espacio muy limitado, por corresponderle el último lugar, tanto en la erupción como en la

posición en la arcada. Las estructuras anatómicas relacionadas con los cordales, cobran una importancia

indudable, pues dificultan y agravan el problema de la erupción (27).


El folículo del tercer molar inferior comienza a desarrollarse en la pared antero-medial de la rama

mandibular a los 6-7 años, aunque muchos de ellos no se evidencian hasta los 8-9 años, coincidiendo

con el proceso de mineralización de las raíces del segundo molar permanente. Sin embargo, la corona

no termina su calcificación hasta los 15-16 años y la calcificación completa de sus raíces no sucede hasta

los 25 años de edad. Erupcionan alrededor de los 20 años, tanto en hombres como en mujeres. Si a los

14-16 años no se observa el folículo del tercer molar podemos considerar la agenesia del mismo (4).

La región del ángulo mandibular, donde nace el germen del tercer molar inferior, sufre una intensa y

constante remodelación ósea, lo que provoca un aumento de la cresta ósea, tanto en sentido

anteroposterior como vertical, originando fuerzas morfogenéticas que junto con la dirección oblicua del

germen determinan el trayecto eruptivo. El cordal inferior se ve a realizar una curva de enderezamiento

cóncava hacia atrás y arriba para alcanzar su lugar normal en la arcada (48)

La gran inclinación del eje del germen respecto a los demás dientes se determina por la inclinación del

borde anterior de la rama ascendente donde tiene su origen. Durante el crecimiento del cuerpo

mandibular en esta zona, se produce la reabsorción del borde anterior de la rama junto a una aposición

ósea en el borde posterior de ésta. Este fenómeno consigue un aumento del espacio disponible y por

tanto un enderezamiento o disminución de la inclinación del eje del cordal. Este último punto no se

produce solo a expensas de la ganancia de longitud del arco hacia atrás sino que también interviene la

ganancia de espacio obtenida merced de la deriva de la dentición hacia mesial.

De la Rosa Gay y cols. (49) evidenciaron cómo los terceros molares reemplazan al segundo molar cuando

éste es exodonciado de manera temprana por motivos ortodóncicos. Yavuz y cols. (50) observaron una

erupción más precoz de los terceros molares en aquellos pacientes que habían perdido el primer molar

homolateral en edades tempranas, realizando un estudio comparativo con el lado contralateral.

Aunque el mecanismo de enderezamiento del tercer molar generalmente se ve facilitado al generarse

un espacio adecuado, esto no siempre sucede así, de manera que en muchos casos, el eje del tercer

molar no solo se corrige, sino que aumenta su inclinación, influyendo también en ello el hecho de ser los

últimos dientes en erupcionar en una zona muy limitada anatómicamente. Niedzielska y cols. (51)


observaron cómo era posible predecir la posibilidad de impactación del tercer molar utilizando

ortopantomografías seriadas y estudio de modelos.

Las relaciones anatómicas del tercer molar inferior cobran una importancia indudable y dificultan la

erupción. Por delante, el segundo molar limita el enderezamiento y puede lesionarse a diferente altura.

Hacia abajo está en relación con el paquete vasculo-nervioso del dentario inferior que puede atravesar

entre sus raíces, siendo esta proximidad la causa de distintos trastornos reflejos del trigémino. Hacia

atrás se encuentra el borde anterior de la rama, obstáculo óseo que impide una buena posición del

diente en la arcada. Hacia arriba está cubierto por mucosa laxa, movible y extensible y que

habitualmente forma una especie de bolsa o fondo de saco donde los agentes infecciosos pueden

multiplicarse y provocar una infección localizada. Hacia fuera se encuentra la cortical externa, lámina

ósea densa y compacta sin estructuras vasculo-nerviosas, lo que favorece el acceso al molar en las

técnicas quirúrgicas de exodoncia. Hacia dentro se relaciona con la cortical interna, lámina ósea delgada

que separa al diente del espacio sublingual y del nervio lingual (27).

5.4.2. Generales

Cualquier enfermedad sistémica de origen endocrino o relacionada con el metabolismo del calcio y que

intervenga en los mecanismos de erupción dentaria puede influir negativamente, retrasándola o

impidiéndola totalmente. Algunas de ellas son: hipotiroidismo, raquitismo, síndrome de Gardner,

disóstosis cleidocraneal... etc. También puede tener un carácter hereditario, es muy frecuente que en

individuos que presentan una inclusión, tengan unos antecedentes familiares con el mismo problema en

alguno de los padres o en un pariente(52).

5.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El tercer molar incluido puede permanecer asintomático durante un largo periodo de tiempo, o incluso

durante toda la vida, sin embargo, es habitual que dé lugar a diferentes manifestaciones clínicas. Las

podemos englobar en infecciosas, mecánicas, tumorales o neurológicas. De todos estos cuadros, los más


frecuentes son la pericoronaritis y la caries, aunque es posible que deriven en complicaciones más

graves por la localización del cordal y su relación con otras estructuras respiratorias y deglutorias que lo

ubican en una encrucijada anatómica generosamente vascularizada e inervada, y que pueden llegar a

comprometer la vida del paciente (48).

5.5.1. Patología infecciosa

La Pericoronaritis es una patología infecciosa que acompaña con frecuencia la erupción del tercer molar

(60%) de los molares parcialmente incluidos, afectando con mayor frecuencia a aquellos en posición

distoangular y vertical. La infección se localiza en los tejidos que cubren la corona del diente

parcialmente erupcionado. Su importancia radica por una parte en que es punto de partida de casi

todos los demás accidentes infecciosos y, por otra, en que su frecuencia de aparición es muy llamativa

en torno a los 21-25 años, coincidiendo con el rango normal de edad de aparición de los cordales (53).

La sintomatología de este proceso infeccioso abarca un amplio abanico de signos y síntomas clínicos. En

ocasiones se resuelven espontáneamente hasta una nueva aparición o, por el contrario, y debido a la

intensidad de los mismos, requieren de una potente cobertura analgésica que controle la fase

sintomática aguda. En los casos de pericoronaritis aguda, la inspección nos muestra una encía a nivel del

trígono retromolar eritematosa, edematizada y que, con relativa frecuencia, lleva marcada la huella de

las cúspides de los molares antagonistas que continuamente, durante la oclusión, se impactan,

contribuyendo así a intensificar la clínica provocando un traumatismo gingival continuo. En estos

cuadros, es el dolor, más intenso en la forma supurada que en la serosa, el que realmente cobra

protagonismo tanto por su intensidad local como por su tendencia a irradiarse a espacios anatómicos

vecinos, apareciendo con frecuencia, síntomas como trismo, disfagia, odinofagia y otalgias en el lado

mandibular afecto. A menudo, las formas crónicas cursan subclínicamente o con poca sintomatología,

presentando molestias ligeras pero constantes. El conjunto de signos característicos que acompaña a la

evolución clínica de la pericoronaritis lo constituye fundamentalmente la presencia de un exudado

seroso-purulento a nivel del cordal, con la consecuente halitosis que éste genera, así como la afectación

ganglionar transitoria a nivel submaxilar(53).


Se han estudiado muchos factores que pueden tener un papel relevante en la patogenia de la

pericoronaritis, aunque tan sólo las infecciones del tracto respiratorio han podido ser identificadas como

factor predisponente o precipitador de un episodio de pericoronaritis (54).

Según un estudio realizado por Yamalik y Bozkaya (55) sobre 102 pacientes que presentaban

pericoronaritis en un tercer molar inferior observaron que la pericoronaritis de aparición más frecuente

es provocada por el tercer molar inferior parcialmente erupcionado (75%), debido fundamentalmente al

nicho ecológico favorable que queda conformado una vez que el capuchón mucoso que recubre al molar

se hace retentivo y profundo para atrapar restos alimenticios y disminuir el potencial red-ox. En cuanto

a la angulación del molar, los verticales presentaron mayor frecuencia de pericoronaritis (51%) seguidos

de los mesioangulados (25%) y distoangulados (21%). Estos hechos constituyen una situación óptima

para la instauración y el desarrollo de un proceso infecto-inflamatorio de naturaleza recurrente,

protagonizado por microorganismos de naturaleza polimicrobiana con especial participación de géneros

anaerobios estrictos (48).

En cuanto a sus características microbiológicas, la pericoronaritis es una infección de naturaleza

polimicrobiana; la microbiota que coloniza y asienta sobre el tejido pericoronario infectado está

formado fundamentalmente por microorganismos anaerobios estrictos (80%), organismos

microaerofílicos, y anaerobios facultativos. Muchos de estos microorganismos se asocian a infecciones

del área otorrinolaringológica y constituyen a su vez un reservorio patógeno para las infecciones de esta

área, por la proximidad anatómica existente (54,56). Entre las especies encontradas en los diversos

estudios podemos reseñar la presencia del estreptococo B-hemolítico como principal prototipo de

bacteria, así como las especies del género Actinimyces y Propionibacterium, microbiota similar a la que

se aísla en la actinomicosis cervicofacial (54,57). El dato microbiológico que más relevancia y

repercusión tiene a la hora de instaurar un tratamiento antimicrobiano, lo constituye la presencia de

cepas productoras de B-lactamasas como Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium (anaerobios

estrictos), así como los géneros aerobios, como Staphilococuus y Capnocytophaga (57).

El cordal inferior asienta en una zona anatómica muy vascularizada e inervada que es una verdadera

encrucijada comunicada con diferentes espacios anatómicos que abarcan estructuras y órganos vitales


para el organismo. Por ello una pericoronaritis puede dar lugar a diferentes complicaciones llegando a

comprometer la vida del paciente.

Tabla 3. Complicaciones del tercer molar

COMPLICACIONES MUCOSAS

Estomatitis odontiásica

Angina de Vicent

Ulceraciones mucosas peri y retromolar

COMPLICACIONES INFECCIOSAS (CELULITIS)

Absceso bucinatorio-maxilar (yugal)

Absceso supra o inframilohioideo

Angina de Ludwig

Absceso maseterino

Abscesos periamigdalinos

Absceso temporal

COMPLICACIONES GANGLIONARES

Adenitis simple o congestiva

Adenitis supurada

Adenoflemón

COMPLICACIONES ÓSEAS

Osteítis

Periostitis

Osteoperiostitis

COMPLICACIONES INFECCIOSAS A DISTANCIA

Uveítis

Nefritis

Endocarditis, Mediastinitis

Infección focal

5.5.2. Patología Mecánica

Las alteraciones mecánicas por el tercer molar incluido están directamente relacionadas con el

movimiento de erupción del cordal, el eje de inclusión que presente, su grado de impactación y la

proximidad al segundo molar. Clínicamente se pueden manifestar con alteraciones dentales, en la

mucosa, en el hueso maxilar, en la articulación temporomandibular o a través de la prótesis que pueda

llevar el paciente (4).


Allen y cols. (42) estudiaron 776 terceros molares, de los cuales el 34% estaban mesioangulados.

Encontraron evidencias radiográficas de lesión de caries en distal del segundo molar el 42% de los casos

y no encontraron relación en cuanto a la edad, grado de salud oral o de angulación del tercer molar.

La mandíbula es uno de los huesos más susceptibles de fractura en la región bucofacial, con una

frecuencia estimada de 11,5 casos por cada 100.000 individuos al año. El ángulo de la mandíbula es una

de las regiones más frágiles y la presencia del tercer molar aumenta el riesgo de fractura ya que pierde

parte de su estructura ósea (58). Bezerra y cols. (59) realizaron una revisión sistemática sobre ello y

observaron que la presencia del tercer molar inferior duplica el riesgo de fractura.

Tabla 4. Patología mecánica del tercer molar

PATOLOGÍA MECÁNICA DENTARIA

Caries y lisis del segundo molar

Apiñamiento dentario

Inclinación lingual del segundo molar

Patología periodontal del segundo molar

PATOLOGÍA MECÁNICA MUCOSA Ulceraciones en mucosa yugal o lingual

PATOLOGÍA MECÁNICA ÓSEA Fracturas mandibulares

PATOLOGÍA MECÁNICA

TEMPOROMANDIBULAR

Dolor articular

Chasquidos articulares

Disfunción extraarticular

PATOLOGÍA MECÁNICA

PROTÉSICA

Erupción del cordal por estimulación

propioceptiva y úlceras de decúbito

Erupción del cordal y pericoronaritis de

repetición

5.5.3. Patología nerviosa, vasomotora y refleja

Las alteraciones nerviosas producidas por el tercer molar inferior se traducen, en la mayoría de los

casos, en dolor orofacial, y frecuentemente asociado a infecciones. Las algias orofaciales pueden ser de


diferentes tipos. Así, algias localizadas en el dentario inferior, con dolor a la presión en el agujero

mentoniano o algias irradiadas a las otras ramas del trigémino, algias con trastornos vasomotores

provocados por el tercer molar, con algias orbitarias unilaterales que irradian a la frente, al oído, a la

mastoides, al hombro y al brazo.

Tabla 5. Tipos lesiones nerviosas

NEUROPRAXIA Interrupción temporal de la

transmisión nerviosa

Por compresión ligera

y no duradera del

nervio

Recuperación total en días o

semanas

AXONOTMESIS Destrucción de la

continuidad del axón

Por compresión o

estiramientos intensos

del nervio

Recuperación en 2-6 meses

NEUROTMESIS Pérdida de continuidad de

los dos extremos del nervio Por sección del nervio

Necesaria la escisión y re

anastomosis, para recuperación

parcial de la sensibilidad

5.5.4. Procesos quísticos y tumorales

Se deben, en la mayoría de los casos, a la infección crónica del folículo dentario, a la infección apical y a

la periodontitis por la no erupción correcta del tercer molar. La incidencia de aparición de quistes y

tumores asociados al tercer molar incluido ha sido objeto de estudio para diferentes autores. Simsek-

Kaya y cols. (60) observaron, tras el estudio histológico de 50 folículos de terceros molares incluidos,

que el 10% presentaban cambios quísticos y el 62% cambios inflamatorios. Cuanto mayor tiempo exista

la impactación es decir, a mayor edad del paciente, mayor es el riesgo de desarrollar un quiste o

tumor(60). Podemos diferenciar quistes paradentales que son quistes de tipo inflamatorio, su etiología

es infecciosa y se asocian a dientes vitales, aparecen lateralmente (distal, bucal o mesial) en los terceros

molares parcialmente erupcionados con una historia previa de pericoronaritis (61). El saco folicular del

tercer molar retenido puede sufrir una degeneración quística, dando lugar a un quiste folicular. Según

los estudios realizados por Adelspergery cols. (62)el 32.3-34% de los folículos dentales de los terceros


molares incluidos, sin condiciones patológicas radiográficas (espacio folicular menor 2.4mm),

presentaron metaplasias sugestivas de quiste dentígero.

Adaki y cols. (63) estudiaron la incidencia de cambios quísticos en el tercer molar incluido y observaron

que el 23,3% de los molares presentaron cambios quísticos. El 22,1% fueros quistes dentígeros y el 1.2%

queratoquistes. Además concluyeron que la mayoría de los cambios quísticos se presentaba en molares

distoangulados (66,7%), seguido por los verticales (36,4%), los horizontales (25%) y los mesioangulares

(12,5%).

El tercer molar también puede estar implicado en la aparición de ameloblastomas y carcinomas

odontogénicos, en la mayoría de los casos a expensas de quistes dentígeros y queratoquistes. Para

Güven y cols. (64) la incidencia de aparición de un ameloblastoma asociado a un tercer molar incluido es

del 0.41% y la incidencia de los tumores malignos del 0.79%.En la literatura están descritos

aproximadamente unos 50 casos de carcinomas derivados de quistes odontogénicos.

Todas estas manifestaciones clínicas de los terceros molares inferiores justifican su extracción. Sin

embargo existe cierta controversia en cuanto a su extracción profiláctica. Da Costa y cols. (65) realizaron

una revisión sistemática para investigar si existe evidencia científica para la extracción profiláctica de

terceros molares inferiores asintomáticos. Observaron que, a pesar de ser el procedimiento quirúrgico

más frecuente en cirugía oral, no existen estudios con suficiente consistencia científica que justifiquen

dicha extracción profiláctica. Tan solo existe evidencia científica de la no extracción profiláctica de los

terceros molares para evitar el apiñamiento de los incisivos inferiores. La extracción quirúrgica del tercer

molar inferior no está exenta de complicaciones, por lo que hay que valorar el coste-beneficio que

puede suponer dicha extracción.

5.6. DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de inclusión de un tercer molar incluido es imprescindible la realización de una

historia clínica completa junto a una exploración minuciosa que debe incluir un estudio radiológico.

Tanto la historia clínica como el estudio preoperatorio inmediato aportan datos significativos que


orientan a la hora de tomar la decisión terapéutica más adecuada, y en caso de decidirse por la

exodoncia, permitan planificar la intervención quirúrgica (48).

De la historia clínica se obtienen datos importantes como la edad del paciente, la sintomatología que

presenta y sus antecedentes médicos y quirúrgicos. La edad es importante para valorar si existe una

situación de inclusión dentaria generadora de patología, o si se trata de sintomatología fisiológica,

propia de la erupción del cordal.

En la exploración clínica intraoral se debe constatar si la situación del cordal es de inclusión en sentido

estricto o una semi-inclusión. Se observa el estado de la mucosa subyacente y suprayacente del cordal

para ver la presencia o no de fenómenos inflamatorios, supuración peridentaria y/o lesiones

traumáticas.

La exploración clínica extraoral está dirigida a la búsqueda de tumefacciones relacionada con procesos

infecciosos o manifestaciones quísticas o tumorales.

Es fundamental complementar la exploración clínica con técnicas de diagnóstico por la imagen por

diferentes motivos:

1- Realizar un diagnóstico certero de inclusión del tercer molar y no de agenesia del mismo.

2- Detectar otro tipo de patología en relación al cordal.

3- Obtener datos para la planificación quirúrgica del cordal:

- Profundidad e inclinación del cordal.

- Forma, tamaño, número y disposición de las raíces.

- Relación de cercanía con el nervio dentario inferior.

- Existencia de caries con el diente incluido o el adyacente.

- Estado periodontal del segundo molar, sobre todo en los cordales mesioangulados o

en posición horizontal.

- Reabsorciones radiculares de los segundos molares.

- Presencia de lesiones radiolúcidas en relación con el diente incluido.


La radiografía panorámica es la técnica más recomendada inicialmente pues, aunque carece de gran

resolución, da una visión global del diente incluido, de toda la dentición, de las bases óseas maxilares y

de la relación con estructuras anatómicas que se deben respetar (66).

La radiografía periapical intraoral permite valorar los detalles locales ya que dan una mayor definición

local. El inconveniente es su carácter bidimensional que nos da información de la profundidad de

inclusión, y su situación en sentido mesiodistal, pero no de la posición vestíbulo-lingual. La radiografía

oclusal se realiza para conocer la inclinación hacia lingual o vestibular y/o la rotación del cordal y el

estado del hueso de la zona. La rotación de un diente incluido nos da una falsa impresión de la

morfología de sus raíces. La tomografía convencional y el TAC ofrecen una información adicional sobre

la localización de los cordales y la relación de éstos con las estructuras adyacentes, como el nervio

dentario inferior (superposición de las raíces y el canal mandibular, curvaturas de la raíces, etc.) o los

dientes adyacentes, en los tres planos del espacio, y contribuye a que exista un mayor grado de

seguridad intraquirúrgica (67).

5.8. DIFICULTAD QUIRÚRGICA

La capacidad de predecir la dificultad quirúrgica del tercer molar inferior facilita el plan de tratamiento,

minimizando las complicaciones y mejorando el postoperatorio del dolor y la inflamación. Se han hecho

numerosos esfuerzos encaminados a establecer un modelo para tal evaluación, sin embargo ninguno es

universalmente fiable (20).

Barreiro y cols. (6), estudiaron el valor de las radiografías panorámicas para predecir la dificultad y

determinar a su vez si la experiencia del profesional tenía alguna influencia sobre esta capacidad de

predicción. El uso de radiografías panorámicas no permitió predecir con exactitud la dificultad,

independientemente del nivel de experiencia.

Para clasificar los terceros molares y determinar el grado de dificultad quirúrgica, tendremos en cuenta

una serie de parámetros. Akadiri y cols. (26), realizó una revisión sistemática de la bibliografía para

identificar de entre todos los autores cuales son las variables que son determinantes en la dificultad


quirúrgica, encontrando más relevante la edad como variable demográfica, tipo de cirugía y número de

dientes extraídos como variable operativa, profundidad y morfología de la raíz como variables

radiológicas. Para otros autores, las variables de edad(21,68), experiencia del cirujano, el tipo de

procedimiento (1,15), y el número de dientes extraídos son considerados como los factores

demográficos (no radiográficos) más relevantes, por el contrario variables radiológicas como la

profundidad (21,26), la angulación (68)y la morfología de las raíces (1,15,21,26,68)son los determinantes

más importantes en la dificultad quirúrgica.

5.8.1. Clasificación de Pell y Gregory

La clasificación de Pell y Gregory (45) se basa en la profundidad del tercer molar en el hueso (tres

posiciones: posición A) ligera, posición B) moderada, y posición C) severa. En función de la relación entre

la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar los clasificaron en: clase I, II y III. A cada posición

le dio un valor numérico para hallar el índice de dificultad, descrito en la tabla 6 (7,41).

Lima y cols. (33) presentaron un estudio sobre la concordancia entre examinadores según las

clasificaciones de Winter y de Pell y Gregory, de los terceros molares, asociaron una elevada

reproducibilidad a la clasificación de Winter, mientras que el método propuesto por Pell y Gregory no

mostró niveles adecuados de fiabilidad.

Tabla 6. Clasificación de Pell y Gregory

PARÁMETROS PUNTUACIÓN

PROFUNDIDAD NIVEL A

NIVEL B

NIVEL C

1

2

3

RELACIÓN CON LA RAMA

ASCENDENTE

(ESPACIO DISPONIBLE)

CLASE I

CLASE II

CLASE III

1

2

3

INDICE DE DIFICULTAD FÁCIL

MODERADO

DIFICIL

2

3-4

5-6


5.8.2. Clasificación de Parant

Parant (1974) clasificó los terceros molares en cuatro grupos, según una escala que mide la dificultad

quirúrgica tras la extracción del diente (6,69). Tipo I es la extracción simple con fórceps; II, extracción

con osteotomía; III, extracción con osteotomía y odontosección; IV, procedimientos complejos (tabla 7).

García y cols. (70) en un estudio de 104 pacientes evaluaron si el trismo y el dolor tenía relación con la

dificultad quirúrgica tras la extracción de los terceros molares. Para ello usaron la escala de Parant

modificada. El trismo y el dolor fueron menos severos después de una extracción simple (grado I), sin

embargo un trismo severo no depende de la dificultad quirúrgica.

Tabla 7. Clasificación Parant (1974)

TIPO TÉCNICA

I Extracción simple con fórceps y elevadores

II Extracción con osteotomía

III Extracción con osteotomía y odontosección coronal

IV

Extracción con osteotomía y odontosección coronal +

radicular

V Extracción compleja

VI Extracción con técnicas especiales

ÍNDICE DE

DIFICULTAD

FÁCIL I-II

DIFÍCIL III-IV

5.8.3. Clasificación de Pederson

Pederson propuso una modificación de la escala de Pell-Gregory que incluía un tercer factor, el grado de

inclinación del tercer molar (mesioangular, horizontal, vertical, o distoangular) (tabla 8 )(71). Diniz-

Freitas y cols. (72)valoraron la dificultad quirúrgica de 105 extracciones de terceros molares usando la

escala de Pederson (estudio radiológico preoperatorio) y la escala de Parant tras la extracción. No hubo


ninguna asociación significativa entre la escala de Pederson y la duración de la cirugía, sin embargo un

Índice alto de dificultad en la escala de Parant coincidió con una mayor duración de la cirugía. Por ello

sugieren que la escala para obtener la dificultad quirúrgica en la extracción de los terceros molares

inferiores no puede ser solo una escala basada en el estudio radiológico previo, si no que habría que

tener en cuenta otros factores implicados.

Tabla 8. Clasificación de Pederson

PARÁMETROS PUNTUACIÓN GRADO DE INCLINACIÓN MESIOANGULAR

HORIZONTAL VERTICAL DISTOANGULAR

1 2 3 4

PROFUNDIDAD NIVEL A NIVEL B NIVEL C

1 2 3

RELACIÓN CON LA RAMA ASCENDENTE (ESPACIO DISPONIBLE)

CLASE I CLASE II CLASE III

1 2 3

INDICE DE DIFICULTAD FÁCIL MODERADO DIFÍCIL

3-4 5-7 8-10

5.8.4. Clasificación de Peñarrocha

Peñarrocha y cols. (73) propusieron una escala numérica para evaluar la dificultad quirúrgica, basada en

diez parámetros radiológicos. A cada parámetro se le asignó una puntuación de cero a dos,

considerando globalmente como escasa dificultad entre 0 y 3 puntos, dificultad media de 4 a 6, y gran

dificultad más de 6 puntos.

Según el grado de inclinación (Winter), se clasificaron en mesioangular, vertical, horizontal, distoangular

e invertida.


Con relación a la profundidad de inclusión (Pell y Gregory), se establecieron tres niveles: ligera (A),

moderada (B); y profunda (C).

En función de la relación entre la rama ascendente y el segundo molar (Pell y Gregory) en clase I; clase II

y clase III.

Distancia Winter: haciendo referencia a la profundidad de los terceros molares inferiores Winter en

1926 describió tres líneas imaginarias en la radiografía: blanca, ámbar y roja. La línea blanca se dibuja

sobre las superficies oclusales de los molares mandibulares erupcionados. La línea ámbar se dibuja

desde la superficie del hueso distal del tercer molar hasta la cresta del septo entre el primero y segundo

molar mandibular (A). La línea roja es una línea perpendicular a la línea ámbar desde el punto de

aplicación del botador (situado en la unión amelocementaria en la cara mesial del tercer molar, excepto

en los molares distoangulares que ser· en la cara distal (B). Cuanto mayor es la longitud de la línea roja

(B), más profundo está el tercer molar en la mandíbula y más difícil ser su exodoncia.

Radiotransparencia pericoronal, conforme aumenta la anchura del folículo, la dificultad quirúrgica es

menor, porque es menor la cantidad de hueso que se precisa eliminar en torno al diente incluido.

Presencia del espacio periodontal, con la atrofia del ligamento periodontal aumenta la dificultad de la

extracción.

Área coronal, es más difícil exodonciar terceros molares con coronas cuadradas, grandes, de cúspides

prominentes, que los de coronas canicas, pequeñas y de cúspides planas.

Longitud y tipo de raíz, estos datos son especialmente importantes para determinar la técnica quirúrgica

e indicar la necesidad de odontosección aunque los estudios realizados por Noori y cols. (22), no

encontraron diferencias en la recuperación de los pacientes tras cirugía de terceros molares con

desarrollo radicular completo e incompleto.


Tabla 9. Clasificación Peñarrocha y cols.

PARÁMETROS PUNTUACIÓN GRADO DE INCLINACIÓN Vertical

Mesial Otras

0 1 2

PROFUNDIDAD Ligera Moderada Profunda

0 1 2

RELACIÓN CON LA RAMA ASCENDENTE

CLASE I CLASE II CLASE III

0 1 2

DISTANCIA WINTER Menos de 5mm De 6 – 10mm Más de 10mm

0 1 2

INCLINACIÓN DEL SEGUNDO MOLAR

Centrado Mesial Distal

0 1 2

RADIOTRANSPARENCIA PERICORONAL

>3mm 1-3mm

No existe

0 1 2

PRESENCIA DEL ESPACIO CORONAL

>1mm 1mm

No existe

0 1 2

ÁREA CORONAL <90mm 90-110mm >110mm

0 1 2

LONGITUD DE LA RAIZ Hasta 10mm De 11 a 15mm

>15mm

0 1 2

TIPO DE RAIZ Germen, única o varias fusionadas Dos o más paralelas o convergentes

Dos o más divergentes o anómalas

0 1 2

INDICE DE DIFICULTAD Escasa dificultad Dificultad media Gran dificultad

0-5 6-10 >10

5.8.5. Clasificación de Abu-El-Naaj

Abu-El Naaj y cols. (74) clasificaron los terceros molares en tres tipos según su relación con el conducto

dentario inferior con el fin de valorar la dificultad quirúrgica: tipo 1 (TMCI), el tercer molar se encuentra


por encima del conducto dentario, tipo 2 (TMCII) se divide en dos subtipos, TMCIIa cuando hasta un

tercio de la longitud de la raíz está· por debajo del conducto dentario inferior y TMCIIb cuando más de

un tercio de la longitud de la raíz está· por debajo del conducto y TMCIII cuando el tercer molar

mandibular está· localizado por debajo del conducto dentario inferior. De esta manera es posible limitar

los posibles riesgos.

Tabla 10. Clasificación de la relación del tercer molar con el conducto dentario inferior

Tipo Localización

I (TMCI) Tercer molar por encima conducto dentario inferior

A (TMCIIa) 1/3 de la raíz del tercer molar por debajo del conducto dentario

inferior

B (TMCIIb) > 1/3 de la raíz del tercer molar por debajo del conducto dentario

inferior

III (TMCIII) Tercer molar por debajo conducto dentario inferior

5.8.6. Clasificación de Freudlsperger y cols.

Freudlsperger y cols. (16) propusieron una escala numérica (tabla 11) para evaluar la dificultad

quirúrgica, basándose en variables anatómicas radiológicas. A cada parámetro se le asignó una

puntuación de una a cuatro, considerando globalmente como escasa dificultad entre 3 y 4 puntos,

dificultad media de 5 a 7, y gran dificultad entre 8 y 10 puntos.


Tabla 11. Clasificación de Freudlsperger y cols.

PARAMETROS PUNTUACIÓN

ANGULACIÓN (Inclinación del eje longitudinal)

Mesioangular Horizontal/transverso Vertical Distoangular

1 2 3 4

GRADO DE INCLUSIÓN Plano oclusal del diente incluido está· al mismo nivel que el 2º molar Plano oclusal del diente incluido están entre el plano oclusal y la línea cervical del 2º molar Diente incluido está· por debajo de la línea cervical del segundo molar

1 2 3

ESPACIO ENTRE EL SEGUNDO MOLAR Y LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA

Espacio entre la rama y parte distal del segundo molar suficiente para el diámetro mesiodistal del tercer molar Espacio entre el 2º molar y la rama de la mandíbula menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar Todo o casi todo el cordal está· dentro de la rama

1 2 3

INDICE DE DIFICULTAD Escasa dificultad Dificultad media Gran dificultad

3-4 5-7 8-10

5.8.7. Escala de dificultad de Romero y cols.

Romero y cols. (48) también proponen una escala de dificultad clínico-radiológica para la extracción de

los terceros molares incluidos.


Tabla 12. Escala de dificultad de Romero y cols.

VARIABLE VALOR

RELACIÓN ESPACIAL

Mesioangular

Horizontal/transversal

Vertical

Distoangular

1

2

3

4

PROFUNDIDAD

Nivel A

Nivel B

Nivel C

1

2

3

RELACIÓN CON LA RAMA/ESPACIO DISPONIBLE

Clase I

Clase II

Clase III

1

2

3

INTEGRIDAD DE HUESO Y MUCOSA

Recubierto parcialmente por mucosa

Recubierto parcialmente por hueso y mucosa

Totalmente recubierto por mucosa, pero no por hueso

Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso

Cubierto totalmente por hueso y mucosa

1

2

3

4

5

RAÍCES

Más de 2/3 fusionadas

Más de 2/3 separadas o menos de 1/3

Más de 2/3, múltiples

1

2

3

TAMAÑO DEL FOLÍCULO

1-1mm

0mm

1

2

ÍNDICE DE DIFICULTAD

Poco difícil

Difícil

Muy difícil

3-4

5-7

7-10


5.8. TÉCNICA QUIRÚRGICA

5.8.1 Anestesia

En primer lugar, para la exodoncia de cordales mandibulares se debe anestesiar de forma adecuada la

zona a intervenir mediante el bloqueo del nervio dentario inferior y del lingual, infiltrando además en la

zona vestibular y del trígono retromolar para bloquear el nervio bucal. En cuanto al fármaco, existe en la

literatura estudios comparativos de diferentes anestésicos para evaluar cuál de ellos tiene mejores

características para extracción quirúrgica del cordal inferior. La elección de la solución anestésica se

debe basar en tres aspectos clínicos fundamentales: potencia anestésica, latencia y duración del efecto

anestésico (75). Sierra y cols. (76) demostraron que la articaína al 4% presenta mejores características

que la lidocaína al 2% en cuanto al tiempo de latencia y duración del efecto anestésico, si bien en cuanto

a la eficacia anestésica no encuentran diferencias significativas. Sin embargo tanto Silva y cols. (77)

como Martínez-Rodríguez y cols. (78), no encontraron diferencias significativas entre ambos fármacos.

En relación a esto, Santos y cols. (75) hallan que la articaína al 4% es muy eficaz clínicamente en la

extracción de terceros molares incluidos tanto si se asocia a concentraciones de adrenalina al 1:100.000

como si la concentración es de 1:200.000, por lo que aconsejan ésta última por tener menos cantidad de

adrenalina sin que se afecte su eficacia intraoperatoria. Otros autores como Trullenque-Eriksson y cols.

(79) compararon la eficacia y la seguridad de la bupivacaína y la articaína como anestésico local para la

exodoncia de cordales inferiores. Concluyeron que la articaína era más apropiada para la realización de

esta cirugía debido a la menor duración de la anestesia de los tejidos blandos y el menor dolor

postoperatorio, a las 6 y 12h, que experimentaban los pacientes. Sancho-Puchades y cols. (80)

encontraron que tanto la bupivacaína 0.5% como la articaína 4% presentan similares periodos de

latencia y eficacia intraoperatoria. Sin embargo observaron que la bupivacaína presenta menor dolor a

las 6 y 9 horas postoperatorias y por ello es una buena alternativa a la articaína. Porto y cols. (81)

compararon la mepivacaína 2% y la lidocaína 2%, ambas con 1:100.000 epinefrina, y no encontraron

diferencias significativas entre ambas en cuanto a la duración de la anestesia y la intensidad de dolor

postoperatorio.


5.8.2. Incisión y diseño del colgajo

Para realizar la exodoncia de un cordal incluido, tras la anestesia, se debe realizar un colgajo de espesor

completo que permita un campo operatorio amplio sobre la región vestibular y oclusal del cordal. El

diseño de la incisión es importante, no sólo para permitir una óptima visibilidad y acceso al diente

impactado, sino también para la posterior curación del defecto creado quirúrgicamente (82). García y

cols.(82) demostraron que elevar un colgajo mucoperióstico (asociado o no a osteotomía) provoca

mayor dolor y trismo en el postoperatorio de forma estadísticamente significativa, cuando se compara

con la extracción de terceros molares en los que no se eleva colgajo mucoperióstico.

La incisión lineal (83) consiste en una incisión recta en distal del segundo molar y sobre la rama

mandibular.

La incisión estándar angular, triangular o incisión de Ward consta de dos trayectos; el posterior es

sagital, desde la parte posterior del trígono retromolar hacia delante hasta la cúspide distobucal del

segundo molar; el anterior es oblicuo, desde el segundo molar hacia vestibular (27,84,85).

Figura 1. Incisión de Ward (84) Figura 2. Incisión de Ward modificada (84)

La incisión estándar angular modificada o incisión de Ward modificada consiste en prolongar la incisión

sagital desde distal del segundo molar, por el surco gingival vestibular hasta mesial del mismo, desde

donde se realizará la incisión oblicua hacia vestibular (84,85).


La incisión en coma, descrita por Kumar y cols. (84) consiste en realizar una incisión comenzando en un

punto del fondo vestibular es posterior a la cara distal del segundo molar. La incisión se hace en una

dirección anterior y asciende curvándose suavemente hasta la cresta gingival en el ángulo de la línea

distovestibular del segundo molar. La incisión se continua como una incisión crevicular alrededor de la

cara distal del segundo molar (un colgajo de base distolingual).

Figura 3. Incisión en coma (84)

El colgajo lineal muestra como ventaja principal su facilidad para suturarse y la buena adaptación del

mismo. Sin embargo, su desventaja fundamental consiste en delimitar un campo operatorio más

reducido dificultando la osteotomía, y por ello se indica en extracciones de terceros molares más

favorables. El colgajo triangular, probablemente mucho más utilizado en la práctica habitual, es un

colgajo más versátil que permite un mejor acceso y visibilidad, disminuye el tiempo operatorio, y se

indica en pacientes menos colaboradores o con dificultades de apertura oral.

Malkawi y cols. (85) realizaron un estudio en 327 cordales exodonciados quirúrgicamente y observaron

que el tipo de colgajo influía significativamente en el postoperatorio del paciente. Siendo mayor el

dolor, la inflamación y el trismo cuando la incisión tenía descarga vestibular que cuando no.

Kumar y cols. (84) realizaron un estudio sobre 20 pacientes y 40 exodoncias quirúrgicas de cordales

inferiores para comparar la incisión estándar y la incisión en forma de coma y su influencia sobre las

complicaciones postoperatorias en la extracción quirúrgica de terceros molares incluidos. Concluyeron

que los pacientes presentaron menor dolor, inflamación y trismo el primer día cuando realizaron la

incisión en coma, y los resultados fueron estadísticamente significativos.


Sin embargo, Baqain y cols. (86) publicaron un estudio sobre una muestra de 245 extracciones de

terceros molares, encontrando una incidencia global de dolor de un 37,2%, y un 17,6% de trismus. Estos

autores hallaron una incidencia superior de dolor y trismus en aquellas extracciones realizadas mediante

colgajos triangulares, pero sin significación estadística. Kirk y cols.(87) en un estudio sobre 35 pacientes,

tampoco encontraron diferencias en relación al dolor y el trismus postoperatorio con uno u otro colgajo,

aunque sí reportaron valores más altos de tumefacción con el colgajo triangular.

5.8.3. Ostectomía

La ostectomía tiene por finalidad la exposición de la corona dentaria y la liberación de su cara vestibular

y distal. Se puede realizar con fresas montadas en pieza de mano, turbina, escoplo y martillo. Es

indispensable mantener una irrigación constante con suero fisiológico para evitar la necrosis ósea (27).

La mayoría de autores afirma que cuanta mayor ostectomía mayor infamación y trismo presentará el

paciente durante el postoperatorio (85,88).

EI uso de la pieza de alta velocidad en procedimientos de cirugía bucal ha sido de gran controversia

para muchos cirujanos, ya que se encuentra publicado en la literatura que una de las complicaciones

más comunes con el uso de ésta es el enfisema subcutáneo. Puede definirse como la introducción de

aire a los espacios aponeuróticos con secuelas que usualmente son benignas y limitadas por sí mismas,

pero pueden ser eventos que amenazan potencialmente la vida del paciente cuando evolucionan a

neumomediastino, neumoperitoneo, neumopericardio y neumotorax. Gorrosquieta-Torres y Bello-

Santos(89) realizaron 30 extracciones quirúrgicas de cordales inferiores con pieza de mano de alta y baja

velocidad. Observaron que los pacientes operados con baja velocidad requirieron un mayor tiempo

quirúrgico y reportaron mayor inflamación, dolor y trismus postoperatorios que los operados con alta

velocidad. Por ello, defienden el uso de la alta velocidad, con adecuados diseños del colgajo para

minimizar los riesgos de enfisema, y así reducir el tiempo quirúrgico y mejorar el postoperatorio de los

pacientes.

El piezoeléctrico es una alternativa al instrumental rotatorio para la realización de ostectomía. Según los

estudios realizados por Barona y cols. (90), el trismo y la inflamación tras la exodoncia del tercer molar

es menor cuando la ostectomía se realiza con piezoeléctrico que si se utiliza instrumental rotatorio. Sin


embargo, otros autores como Bartula y cols. (91) afirma que el dolor es similar en las dos técnicas y

recomiendan el piezoeléctrico cuando la cirugía comprende algún riesgo de lesión de las estructuras

anatómicas que rodean el cordal inferior.

5.8.4. Odontosección y extracción

Según la posición del tercer molar (vertical, horizontal, mesioangulado, distoangulado, etc.) variará la

técnica para extraerlo y será necesaria o no realizar la odontosección del mismo. Para Donado (27) es

más conveniente dividir el diente que se debe extraer mediante las odontosecciones oportunas que

abusar de una amplia ostectomía.

Será necesario realizar la odontosección vertical en aquellos molares verticales con raíces divergentes o

convergentes, para la extracción de ambas raíces por separado. En los molares mesioangulados se

deberá seccionar la parte mesial que está impactada contra la cara distal del segundo molar. Los

molares horizontales necesitan de una odontosección transversal de la corona para separarla de la raíz y

sacar ambas partes por separado. En los cordales distoangulados, se realizará una sección de la cara

distal de la corona que queda impactada en la rama mandibular, e incluso, en ocasiones será necesaria

la odontosección transversal de la corona en su totalidad (27).

Para Barbosa-Rebellato y cols. (92) realizaron un estudio de las complicaciones tras la extracción

quirúrgica del tercer molar incluido con una muestra de 605 cordales. Concluyeron que la osteotomía

y/o la odontosección son factores de riesgo para tener complicaciones tras la extracción del tercer molar

junto con la localización y edad superior a 25 años.

5.8.5. Sutura de la herida

Hay una cierta controversia sobre el uso de cicatrización por primera intención o el cierre parcial

(cicatrización por segunda intención) (93). En 1936, Rehrmann propuso el reposicionamiento del colgajo

para asegurar la curación por primera intención después de la extracción de terceros molares

inferiores(17). El objetivo era el completo sellado de la herida para evitar la contaminación desde la

cavidad oral. Sin embargo, en los últimos años , algunos autores (17,93) han sugerido que el cierre

primario de la herida impide el drenaje de este último, lo que empeora el dolor postoperatorio y la


inflamación . Waite y Cherala (94) publicaron muy buenos resultados después de 1280 las extracciones

quirúrgicas de terceros molares mandibulares realizando un pequeño colgajo muy conservador, que era

colocado de nuevo pasivamente y sin sutura. También Khande y cols. (95), Sanchis y cols. (17) y Danda y

cols. (96) realizaron estudios sobre 60, 50 y 186 extracciones quirúrgicas de cordales, respectivamente.

Ambos concluyeron que el postoperatorio fue peor cuando se realizó un colgajo de reposición para

cicatrización por primera intención que cuando se suturó mediante una simple aproximación de los

bordes de la herida. Pasqualini y cols. (93) afirman que el cierre hermético primario de la herida

quirúrgica provoca más dolor postoperatorio e inflamación que el simple cierre con aproximación de las

márgenes.

5.9. MANIFESTACIONES POSTOPERATORIAS

La extracción quirúrgica de los terceros molares generalmente produce dolor, trismo e inflamación facial

en el periodo postoperatorio (20).

5.9.1. Inflamación postquirúrgica del tercer molar inferior

Inflamación es la respuesta fisiológica de los tejidos biológicos relacionada directamente con el

traumatismo quirúrgico, que generalmente conducen a la resolución de la lesión, siendo en este caso el

proceso inflamatorio protector y autolimitado. Se caracteriza por hiperemia, vasodilatación, aumento de

la permeabilidad capilar con líquido acumulado en el espacio intersticial y la migración de granulocitos y

monocitos debido al aumento de la presión osmótica en los capilares (Ley de Starling) (10,97). El edema

es la expresión de exudados o trasudados y, en una cirugía, se producen ambos. Trasudados como

consecuencia del flujo sanguíneo (hiperemia, vasodilatación, estenosis…) y el exudado como

consecuencia de la infección(10).


5.9.1.a. Consideraciones Fisiopatológicas

En el control y manejo del proceso inflamatorio intervienen varios sistema del organismo, neural,

endocrino, inmune y psicológico, lo que nos lleva a afirmar que la inflamación es ante todo un proceso

del ámbito de la psiconeuroinmunoendocrinología.

Los receptores de membrana de los macrófagos y los mastocitos reaccionan al estímulo liberando una

serie de mediadores de la inflamación ya sean de origen lipídico derivados del ácido araquidónico

(postaglandinas, leucotrienos, tromboxanos), aminoácidos modificados (histamina, serotonina) o

pequeñas proteínas (citoquinas proinflamatorios) que desencadenan una serie de reacciones con la

intención de neutralizar la agresión.

Ante el agente patógeno, a nivel intracelular se activa el factor de transcripción nuclear NF-kB que

induce la expresión de determinados genes que codifican para proteínas proinflamatorias como las

citoquinas (IL-1,IL-4, IL-6,IL-8) interferones (IFN-γ), factores de necrosis tumoral (TNF-α) etc.).

Paralelamente, en la membrana celular la enzima fosfolipasa A2 descompone los fosfolípidos de

membrana en glicerol y ácido araquidónico, que será el sustrato que utilizará la enzima ciclooxigenasa

(COX) para producir prostaglandinas (como laPGE2) en el caso de los macrófagos y PGD2 en el caso de

los mastocitos, ytromboxanos (TXA2 en plaquetas), o el sustrato de la enzima lipooxigenasa (LOX) para

producir leucotrienos y lipoxinas. En la inflamación aguda, una vez controlada la agresión, los

macrófagos y leucocitos proceden a la reparación tisular liberando nuevos mediadores, esta vez

citoquinas antiinflamatorias (IL-10, factores de crecimiento,TGFB y otros) para restaurar la

homeostasis(98)

En el control y regulación del proceso inflamatoria intervienen de forma activa diferentes sistemas:

- A nivel endocrino a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal la hormona corticotropa

(CRH) actúa como hormona proinflamatoria estimulando los mastocitos y macrófagos de

la epidermis produciendo enfermedades de la piel, por ejemplo y desencadenando la

respuesta inflamatoria. A su vez la histamina, IL-1 e IL-6 secretadas en la reacción


inflamatoria, ejercen una acción de control por feed-back sobre la glándula endocrina

hipotálamo, regulando según necesidad la secreción de CRH. En el mismo eje las glándulas

suprarrenales ejercen un control inhibidor de la inflamación secretando glucocorticoides

(cortisol), con efecto antiinflamatorio, esta regulación también es dependiente de un

mecanismo de retroalimentación negativa que ejercen la propias sustancias

proinflamatorias sobre la glándula endocrina suprarrenal.

- A nivel neural, el sistema autónomo parasimpático también ejerce una función de

regulación de la inflamación, el nervio vago vía uno de sus principales neurotransmisores

(acetilcolina) actúa con efecto antiinflamatorio, atenuando la producción de TNF, IL-1B, IL-6

e IL-8 por parte de los macrófagos. Este efecto estaría producido porque el nervio vago

posee terminaciones aferentes que harían un chequeo de la inflamación periférica y

enviarían esta información al sistema nervioso central. Este a través del nervio vago y sus

terminaciones eferentes liberaría acetilcolina produciendo un potente efecto

antiinflamatorio.

Determinados experimentos establecen que la acetilcolina atenúa la producción de

citoquinas proinflamatorias (TNF, IL-1B, IL-6 e IL-8) pero que no tiene ningún efecto

inhibidor sobre la producción de citoquinas antiinflamatorias (IL-10), lo que explicaría, en

parte, el efecto beneficioso de ejercicios de relajación, que estimulan el sistema nervioso

parasimpático y la secreción de acetilcolina, sobre desordenes inflamatorios en la piel. El

estrés psicológico tendría en los sistemas endocrino y neural, un efecto relevante

aumentando la secreción de CRH y menguando la secreción de acetilcolina. La regulación

neuronal es mucho más específica y local que la regulación endocrina o humoral.

- A nivel inmunológico macrófagos, mastocitos y neutrófilos molimorfonucleados ejercen un

control total en la respuesta inflamatoria ya que son sus receptores, a los que se une la

noxa, y sus secreciones, las que ponen en marcha la cascada fisiológica que define la

inflamación. Los macrófagos son sensores de la señal inflamatoria interaccionando con el

sistema inmune, sistema nervioso y sistema endocrino en el intento del organismo por


regular la respuesta inflamatoria. Ejercerán esta función mediante la producción de

citocinas que tendrán un efecto sobre las inervaciones nerviosas tisulares.

5.9.1.b. Factores que influyen en la inflamación postquirúrgica

La inflamación, al igual que el dolor, también depende de una serie de factores demográficos

relacionados con el paciente, como la edad, el sexo y sus estado de salud, de las características

anatómicas del molar y su inclusión (profundidad de inclusión, angulación, morfología radicular) así

como las características propias de la intervención quirúrgica (diseño del colgajo, ostectomía y

odontosección y tiempo de la intervención) y la experiencia del cirujano.

Con respecto a la edad y el sexo, Chuang y cols. (14) realizaron un amplio estudio de cohortes

prospectivo en 4004 pacientes y con 8748 exodoncias quirúrgicas del tercer molar. La mayoría de los

pacientes eran mayores de 25 años y no se encontró relación significativa entre la inflamación y la edad.

Sin embargo los mismos autores en estudios previos, con una muestra comprendida entre 13 y 98 años,

obtuvieron un mayor riesgo de inflamación en pacientes con edades entre 26 a 35 años (13). Otros

autores como Yuasa y cols. (99) la relación con una mayor inflamación se dio en pacientes mayores de

40 años. Esto se puede explicar por la robusta fisiología ósea con una mayor elasticidad, circulación y

potencial de curación en pacientes jóvenes (14). Respecto al sexo existen diferentes opiniones, para

Yuasa y cols. los hombres manifiestan más tumefacción que las mujeres (99), al contrario que en los

estudios de Chuang y cols. (14), que es mayor en las mujeres. Estos datos pueden ser confundidos en la

literatura por la ingesta de anticonceptivos orales por parte de las mujeres. Sin embargo Chuang y

colaboradores nos afirman que no existe relación entre inflamación y el uso de anticonceptivos orales.

El grado de impactación del molar, la infección preexistente y la presencia de patología están asociados

a un mayor riesgo de complicaciones inflamatorias. La mayoría de los autores coinciden en que un

mayor nivel de inclusión (14,68), la presencia del tercer molar en la rama mandibular y en posición

distoangulada (16) son las variables más influyentes de la inflamación postquirúrgica. El grado de

impactación está en relación directa con el trauma quirúrgico y la duración de la intervención, ya que

cuanto mayor sea el grado de impactación del molar mayor tiempo de intervención, las incisiones serán

más amplias y mayores las ostectomías (14,15,84).


En la literatura se han descrito diferentes técnicas para la extracción quirúrgica del tercer molar inferior.

El diseño del colgajo es uno de los factores influyentes en las manifestaciones postoperatorias

(inflamación, dolor y trismo). Laissle-Casas y cols. (18) compararon el colgajo triangular (desde la rama

ascendente mandibular hasta distovestibular del segundo molar y descarga de 45º hacia adelante y

abajo) con el lineal (desde la rama ascendente mandibular hasta distovestibular del segundo molar e

incisión sulcular hasta distal del primer molar) y revelaron que no existen diferencias significativas entre

ambos. Cunqueiro y cols. (100) compararon en colgajo marginal (bayoneta) con el colgajo paramarginal

y tampoco encontraron diferencias significativas entre ambos.Para Peñarrocha y cols. (73), la

inflamación a las 48 horas fue significativamente mayor en los grupos de mayor índice de dificultad.

La técnica de sutura tiene una clara relación con la intensidad de la inflamación y también del dolor

postoperatorio. El cierre primario es la reposición completa del colgajo para la cicatrización por primera

intención de la herida quirúrgica, mientras que en el cierre secundario permanece la comunicación

entre el alveolo y la cavidad oral y la cicatrización es por segunda intención (93). Tanto Sanchis y cols.

(17) como Pasqualini y cols. (93) afirman que el postoperatorio empeora cuando deslizamos el colgajo

para conseguir una cicatrización por primera intención aproximando los márgenes de la herida. Es decir,

con la cicatrización por segunda intención se consigue menor inflamación, dolor y trismo postoperatorio

(84,101). Esta cicatrización por segunda intención se consigue realizando una incisión en distal del

segundo molar cerrando una “ventana”, incorporando algún tipo de drenaje o dejando la herida sin

sutura (9).

Para Adde y cols. (102) la duración de la intervención tiene una relación significativa y positiva con la

inflamación. Un incremento de 10 minutos en la cirugía supone un aumento del 0,07 de edema

postquirúrgico.

La presencia de una infección preexistente también resulta en una mayor inflamación postquirúrgica

debido al curso natural de la infección y de la presencia de bacterias patogénicas en la zona quirúrgica

que re-infecten la herida o disuelvan el coágulo establecido (14).


5.9.1.c. Métodos de valoración de la inflamación

La inflamación produce un cambio volumétrico difícil de evaluar, para ello se han utilizado diversos

métodos; la valoración objetiva del cirujano sobre la cara entre puntos anatómicos definidos y la

subjetiva por parte del paciente.

Sanchís y cols. (17) realizaron ambas mediciones: subjetiva basándose en cuatro escalas; 1- no hay

inflamación; 2- inflamación leve, solo intraoral en la zona de la cirugía; 3- Inflamación moderada, intra y

extraoral y 4- como inflamación severa, la inflamación sobrepasa la zona quirúrgica; y objetiva con dos

medidas pintadas con gena para poder tener la misma referencia a los 7 días, la primera desde el ángulo

mandibular hasta el ángulo interincisal, el segundo desde el trago al ángulo interincisal.

Barrera-Nuñez y cols. (103) utilizaron únicamente un método subjetivo. Midieron mediante una escala

analógica visual (VAS) de 10 cm donde a la izquierda corresponde a la inflamación nula y a la derecha

corresponde a la máxima inflamación.

Bello y cols. (8), Acham y cols. (71) y Ustun y cols. (104) midieron la inflamación mediante el método no

invasivo y objetivo, descrito por primera vez por Gabka and Matsumara (105), que consiste en la

medición de tres líneas usando 5 puntos anatómicos fijos en el lado de la cara de la intervención. Los

cinco puntos utilizados fueron A; el punto más posterior en la línea media del trago, B; el canto lateral

del ojo, C; el punto más lateral de la comisura de los labios, D; el punto correspondiente al pogonio (el

punto más prominente en la línea media de la barbilla) en tejido blando, E; el punto más inferior del

ángulo de la mandíbula. Las tres líneas medidas fueron AC, AD y BE.

De Menezes y cols. (106) también midieron con nylon cinco distancias: distancia I (ángulo mandibular-

trago), distancia II (ángulo mandibular-esquina externa del ojo), distancia III (ángulo mandibular-ala de la

nariz, distancia IV (ángulo mandibular-comisura labial), y distancia V (ángulo mandibular-comisura labial)

para valorar la inflamación extraoral tras la exodoncia del cordal inferior. Osunde y cols. (107)

determinaron la inflamación midiendo las distancias lineales desde el ángulo de la mandíbula al trago,

ala de la nariz, comisura de los labios y pogonion, cada medición se repitió dos veces y se calculo la

media.


Adde y cols. (102) utilizaron una escala analógica visual adaptada por el Departamento de Medicina

Clínica Integrada del la Escuela de Odontología de la Universidad de Sao Paulo. En ella los pacientes

valoran y señalan el grado de inflamación que presentan en una escala, acompañada de unos dibujos.

Los valores son A-nada de inflamación, B- inflamación ligera, C- inflamación moderada, D- muy

inflamado (Figura 4).

Figura 4. Escala analógica visual del dolor y la inflamación (102)

Al-Khateeb TH y cols. (108) usaron un calibrador para medir el grueso de la mejilla desde la cara lingual

de parte media de la corona del primer molar inferior del mismo lado, a la tangente de la piel de la

mejilla. Danda y cols. (96) simplemente se valieron de una escala analógica visual de 5 puntuaciones

para valorar la inflamación. Christensen y cols. (109)publicaron que la tomografía era un método válido

para valorar cuantitativamente la inflamación postquirúrgica del tercer molar mandibular.

Akbulut y cols. (110) midieron la inflamación, cuantitativamente y en milímetros, con ultrasonidos. Para

las mediciones utilizaron unas sondas ultrasónicas lineales de 12 MHz.

Laissle-Casas y cols. (18) tomaron fotografías clínicas de rostro frontal, con una cámara digital que se

encontraba fija a un cefalostato, fabricado para este propósito, con tres puntos cefalométricos como

sitios de apoyo (ambos conductos auditivos externos y Nasion) para individualizar la posición de cada


paciente y ser reproducida posteriormente. Se tomaron fotografías postoperatorias, a las 48h y 7 días

después de la cirugía. Las tres fotografías clínicas, fueron convertidas a blanco y negro para obtener un

mejor contraste del perímetro facial. El análisis de las fotografías se realizó utilizando un marcando el

contorno facial desde un lóbulo de la oreja al otro. Se construyó una grilla utilizando como centro el

punto subnasal para medir los perímetros y comparar las fotografías.

La inflamación es máxima a las 24-48 horas y sobre todo el primer día del postoperatorio por la

tarde(73); comienza a decaer entre el segundo y quinto día, alcanzándose la situación prequirúrgica de

los tejidos el décimo día tras la cirugía. Para Sato y cols. (24) la máxima inflamación se produce entre el

primer y segundo día postoperatorio con un 51,6% y 50,8% respectivamente, siendo la gran mayoría

inflamación nula el séptimo día (61,7%).

5.9.2. Dolor postquirúrgico del tercer molar inferior

Podemos definir el dolor como una amplia categoría de complejas y subjetivas experiencias, producidas

por múltiple hechos o causas, que tienen en común el de ser desagradables y producir sufrimiento.La

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define dolor como: “La experiencia sensitiva y

emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial de un tejido o descrita en términos de tal

daño” (111).

El dolor postquirúrgico es la consecuencia natural, junto con la inflamación y el trismo que se deriva de

la actividad desarrollada por la cirugía, en la extracción de cordales incluidos. Como respuesta a la lesión

tisular, el organismo pone en marcha unos fenómenos reparativos relacionados con los procesos

inflamatorios que además de dolor produce edema, aumento de la temperatura local, rubor y cierto

grado de impotencia funcional. El dolor aparecido tras la exodoncia de un diente debe considerarse un

dolor fisiológico, de tipo somático, agudo-subagudo, con carácter benigno y autolimitado.

El dolor tras la extracción quirúrgica del tercer molar inferior comienza al cesar el efecto anestésico, es

más intenso en las primeras 8-12h (77)y se estabiliza durante el primer día (90,112), decayendo

progresivamente y se normaliza entre el sexto y décimo día.


5.9.2.a. Consideraciones Fisiopatológicas

Inflamación y dolor son dos signos clínicos que se manifiestan de forma paralela, y obedecen a una

misma fisiopatología(113).

El dolor postquirúrgico es una sensación desagradable creada por estímulos nociceptivos periféricos y

transmitido por ciertas vías de conducción hasta es sistema nervioso central (SNC) donde va a ser

interpretado como tal. El nivel periférico del dolor postquirúrgico se establece por la lesión tisular,

activación de nociceptores, y pone en marcha una serie de cascadas de eventos relacionados con la

liberación de neuromediadores de la inflamación, bien celulares liberados desde las células dañadas

(histamina, serotonina, prostaglandinas, leucotrienos, interleucinas, factor activador de las plaquetas) o

bien plasmáticos, procedentes del torrente sanguíneo (bradicinina). Se produce el disparo de

mecanismos homeostáticos endógenos antinociceptivos y la conducción de la información a través de

vías neurales hacia centros nerviosos superiores por dos tipos de fibras, clasificadas según su tamaño y

su velocidad de conducción, estando unas formadas por fibras mielínicas y las otras por fibras

amielínicas. En definitiva, constituye los procesos de percepción, transducción, transmisión, modulación

periférica y medular y procesamiento central (111).

Se puede afirmar que el origen del dolor que acompaña la respuesta inflamatoria, se atribuye a la

compresión del líquido extravascular sobre las terminaciones nerviosas o a la irritación nerviosa directa

por los mediadores químicos del dolor-inflamación.

5.9.2.b. Factores que influyen en el dolor postquirúrgico

El dolor desarrollado tras la extracción quirúrgica del cordal viene condicionado por tres tipos de

factores: Psicológicos, locales y de índole general.

La percepción del dolor postoperatorio varía mucho de un individuo a otro; su interpretación moviliza

las respuestas emocionales del paciente, las cuales ayudan a explicar su variación. El dolor posee una

dimensión psicológica interpretativa que depende de la historia individual de cada persona en el

contexto cultural en el que éste se desenvuelve. Por tanto, la percepción del dolor no sólo dependerá de


las características de los estímulos que actúan sobre el organismo, sino también de las complejas

interacciones entre el hombre y su medio natural, social y cultural.

Al igual que en la inflamación, existen muchos factores locales que influyen en la severidad del dolor

como son los dependientes del paciente, del diente a exodonciar, de la técnica y de la experiencia del

cirujano (8,15).

En cuanto a la edad, los estudios publicados en la literatura no son concluyentes ya que algunos autores

como Yuasa y cols. (99) y Chaparro y cols. (114)no encontraron diferencias respecto al dolor en los

diferentes grupos de edad; por el contrario, para Phillips y cols. (115) el dolor fue superior en pacientes

mayores de 21 años, coincidiendo con Baqain y cols. (86), que presentaron mayor número de osteítis

alveolar en pacientes de edad más avanzada. Benediktsdottir y cols. (68), encontraron una relación

entre el tiempo quirúrgico y la edad del paciente; cuanto mayor fue la edad, mayor fue la duración de la

cirugía y como consecuencia los pacientes presentaron más dolor.

Según algunos trabajos publicados, el sexo no influyo en el dolor postoperatorio (86,116), aunque hay

estudios que refieren más dolor en las mujeres (68,115).

Respecto a la higiene oral, para autores como Sáez y cols. (117), tras la extracción de 100 terceros

molares incluidos observaron que los pacientes con peor higiene oral antes de la cirugía experimentaron

mayor dolor a las 6 horas durante el postoperatorio. Peñarrocha y cols. (113) estudiaron 190 terceros

molares incluidos y encontraron que el dolor aumentaba con una peor higiene; sin embargo no

encontraron ninguna relación con la inflamación.

El grado de dificultad quirúrgica, para la mayoría de los autores revisados (1,21,118), influye

significativamente en el dolor postquirúrgico; Contar y cols. (12)encontraron que las complicaciones

aumentaron en proporción a la dificultad quirúrgica, por lo que existe mayor riesgo de complicaciones

con una mayor osteotomía y en los casos de odontosección.

Un mayor tiempo quirúrgico está asociado con una mayor dificultad quirúrgica y más dolor (119); sin

embargo, para Noori y cols. (22)la formación de las raíces a pesar de ser una variable de estudio en la

dificultad quirúrgica no va influir en el postoperatorio. Del mismo modo, para Adde y cols. (102) cuanto


mayor es tiempo de la intervención se produce mayor dolor, mayor inflamación y mayor trismo

postoperatorio.

5.9.2.c. Métodos de valoración del dolor postquirúrgico

El dolor es una sensación subjetiva difícil de cuantificar porque depende del umbral doloroso de cada

paciente. En la mayoría de estudios publicados, encontramos tres procedimientos para medir el dolor:

1. Escala analógica-visual (VAS: Visual Analogue Scale)(24,68,77,99,103,120,121) consiste en

una línea horizontal normalmente de 10 cm, donde a la izquierda corresponde el mínimo

grado de dolor (dolor nulo) y a la derecha corresponde el máximo grado (dolor máximo

imaginable). No existe ningún número intermedio en la escala, y el paciente debe indicar la

intensidad de su dolor haciendo una marca.

2. Escala numérica (NRS: Numeric Rating Scale)(110,122), en este tipo de escala el paciente

debe indicar la cantidad de dolor que percibe marcando un número del 1 al 10. El valor 1

corresponde a un dolor nulo y el valor 10, a un dolor máximo.

3. Escala descriptiva simple o verbal(8), consiste en una descripción verbal con varios

términos para describir el dolor. Para poder cuantificarlo, se le asigna a cada Ítem una

puntuación. Por ejemplo, 0=dolor nulo, 1= dolor leve, 2=dolor moderado y 3= dolor

intenso.

4. Escala analógica visual adaptada por el Departamento de Medicina Clínica Integrada del la

Escuela de Odontología de la Universidad de Sao Paulo(102). En ella los pacientes valoran y

señalan el grado de dolor que presentan en una escala numérica, acompañada de unos

dibujos.

El valor 0, ausencia de dolor; 1 y 2, Dolor fácil de soportar; 3, 4 y 5, discomfort tolerable; 6,

7 y 8, discomfort difícil de soportar: 9 y 10, dolor muy fuerte e insoportable.


5. Escala “Happy face pain” (91). En ella los pacientes valoran y señalan el grado de dolor que

presentan en una escala numérica del 1 al 10, acompañada de unos dibujos (Figura 5).

Figura 5. Escala “Happy face pain” (91)

5.9.3. Trismo postquirúrgico del tercer molar inferior

El trismo se define como una dificultad para abrir la boca hasta límites normales, sus principales causas

son el espasmo muscular debido a la inflamación relacionada con el traumatismo operatorio; el dolor

postoperatorio que acentúa por vía refleja el espasmo; la presencia de infección en los espacios vecinos

(maseterino, temporal mandibular, etc.); por la punción del músculo pterigoideo interno; por la

aplicación de anestesia local de forma incorrecta; y por la lesión de la articulación temporomandibular

durante la intervención quirúrgica (4).El trismo también puede reflejar un acto voluntario para evitar la

aparición de dolor. Existe un componente psicológico pues el paciente tiene miedo de producirse dolor

al abrir la boca (123).

El trismo se mide utilizando la distancia interincisiva en la máxima apertura bucal (73,102,103,123).

Sato y cols. (24)afirman que las principales limitaciones relacionadas con las actividades diarias de los

pacientes son la apertura de la boca, aproximadamente hay un trismo del 90% en el primer día del

postoperatorio, recuperándose paulatinamente los siguientes días, aunque autores como Sanchís y cols.

(17) presentaron un mayor trismo el segundo día tras la cirugía. Respecto a la edad, los pacientes


mayores de 25 años tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones como el trismo. Bello y cols. (8)

realizaron la extracción quirúrgica de terceros molares a pacientes con edades comprendidas entre 19 y

42 años, los pacientes en el rango de edad de 35 a 42 años fue más severo el trismo los dos y a los cinco

días del postoperatorio.

Otros autores también mostraron un mayor trismo a mayor profundidad del tercer molar inferior (86).

Según la técnica quirúrgica, Sanchís y cols. (17) compararon dos cierres de la herida: cierre por primera y

por segunda intención, el trismo fue mayor con cierre por primera intención. Peñarrocha y cols. (113) en

su estudio del postoperatorio tras la extracción quirúrgica de 100 terceros molares, mostraron que el

tiempo de la osteotomía, la odontosección y la duración de la intervención influyeron de forma

significativa en el trismo postoperatorio.

Tanto la inflamación, el dolor y el trismo son una respuesta fisiológica del organismo ante el

procedimiento quirúrgico de la extracción del tercer molar. La proteína C-reactiva (CRP) es una proteína

que interviene en dicho proceso. El aumento de los niveles de CRP es un indicador de respuesta

inflamatoria, isquemia e infección bacteriana. Sin embargo el aumento del nivel de CRP es mucho menor

cuando se debe a un trauma quirúrgico que cuando se debe a una infección bacteriana. En general

niveles inferiores a 25mg/L son indicadores de inflamación y no de infección (124). Por ello hay autores

que han utilizado dichos niveles preoperativos de CRP como indicadores del dolor, inflamación y el

trismo postquirúrgico tras la extracción del tercer molar. Chander y cols. (125) realizaron un estudio

prospectivo en 102 pacientes a los que midieron los niveles de CRP preoperatorios y postoperatorios, a

la vez que midieron el dolor, la inflamación y el trismo preoperatorio y a las 24 horas, 48 horas y 7 días

tras la extracción. Observaron que, en todos los casos, los niveles de CRP postoperatorios fueron

mayores que los preoperatorios, siendo los picos máximos a las 48h. Además, el dolor, la inflamación y

el trismo fueron mayores en los pacientes con los niveles de CRP preoperatorios mayores. Concluyeron

que el nivel preoperatorio de CRP es un buen método para predecir el dolor, la inflamación y el trismo

postquirúrgico en la extracción del tercer molar y de ese modo, tomar las medidas adecuadas para

minimizar dichos síntomas.


5.10. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

El dolor que se produce tras la cirugía oral se debe fundamentalmente al daño tisular y al proceso

inflamatorio que le acompaña, su etiología obedece a las mismas causas que las del dolor

postraumático. Una de las controversias en cirugía oral es la necesidad o no de realizar un tratamiento

preventivo mediante fármacos de tipo analgésico y antiinflamatorio, debido a que los efectos

antiagregantes plaquetarios de la mayoría de los antiinflamatorios, así como su capacidad para

disminuir la respuesta defensiva de los fenómenos de cicatrización y reparación del organismo, podrían

interferir en el normal postoperatorio de los pacientes (113). La mayoría de los pacientes sometidos a la

extracción quirúrgica de un tercer molar necesitan analgésicos para tratar el dolor durante los primeros

días del postoperatorio, transcurridas las primeras 24 horas de la intervención, se produce una

disminución del número de pacientes que necesitan medicación (113). Poveda y cols. (126) revisaron la

literatura sobre el uso de los AINEs en la práctica dental y sugirieron que el tratamiento farmacológico

del dolor postoperatorio debería iniciarse antes de la cirugía y continuar después durante el

postoperatorio inmediato.

En cuanto a la inflamación, Osunde y cols. (9) realizaron una revisión sobre los diferentes métodos para

el control de la inflamación postextracción del tercer molar inferior publicados en la literatura. Éstos

fueron las técnicas de sutura, con y sin vía de drenaje, el uso de fármacos (analgésicos, corticoides y

antibióticos), así como la crioterapia y la aplicación de láser. Concluyeron que ningún método previene

la aparición de estas complicaciones y sus efectos poco deseables.

El tratamiento consistirá en calmar el dolor, y disminuir la inflamación y el trismo postoperatorio, así

como evitar la infección.

5.10.1. Analgésicos antipiréticos

El paracetamol (acetamonophen) es un analgésico no-opioide con propiedades antipiréticas, efectivo

para el control del dolor débil o moderado. Su mecanismo de acción no está claro completamente,

aunque actúa fundamentalmente inhibiendo la síntesis de prostaglandinas en el Sistema Nervioso

Central (SNC) (127). El paracetamol es un fármaco muy usado en odontología para el tratamiento del

dolor, especialmente en los casos en los que los AINES están contraindicados (hipersensibilidad,


alteraciones en la mucosa gastrointestinal…etc.). Posee una débil acción antiinflamatoria en

comparación con los AINES; por lo tanto, el dolor concurrente con procesos antiinflamatorios se

controla mejor con otros fármacos. En ocasiones se utiliza como analgésico complementario de los

AINES.

El Coulthard y cols. (127) compararon la eficacia analgésica y seguridad de un paracetamol de liberación

sostenida (Panadol Extend) con un paracetamol de liberación inmediata (Panadol) después de la cirugía

del tercer molar. Mientras que el inicio de la analgesia y el efecto analgésico máximo fueron similares

para ambos paracetamoles, la duración de la analgesia fue mayor para el paracetamol de liberación

sostenida.

Seymour y cols. (128) compararon la eficacia de la aspirina y el paracetamol tras la cirugía del tercer

molar. Los resultados de este estudio mostraron que la aspirina soluble 900 mg proporciona una

analgesia significativa y más rápida que el paracetamol 1000 mg en el postoperatorio inmediato.

Noronha y cols. (116) compararon el efecto analgésico del clonixinato de lisina, paracetamol y dipyrona

tras la extracción del tercer molar utilizando la escala visual analógica (VAS) para medir el dolor. Los tres

fármacos resultaron eficientes para el control del dolor postoperatorio del tercer molar. El Clonixinato

de lisina no mostró ninguna mejoría en el control del dolor postoperatorio en comparación con los

otros fármacos.

Haglund y Bültzinslöwen (129) compararon la eficacia del paracetamol, el rofecoxib y la combinación de

ambos para el tratamiento del dolor postoperatorio tras la exodoncia del tercer molar. Observaron que

la combinación del paracetamol y el rofecoxib tenían un mayor efecto analgésico que el rofecoxib solo.

Tanto el rofecoxib, como la combinación del paracetamol y el rofecoxib presentaron significativamente

mejor efecto analgésico que el paracetamol solo.

5.10.2. Analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos

Los AINES son fármacos de uso común en odontología para el manejo del dolor y de la inflamación.

Dado que el dolor postextracción tiene un origen de claro predominio antiinflamatorio, controlando la

inflamación se puede reducir la intensidad del dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos son eficaces

en los cuadros de dolor somático leve, moderado e incluso severo aunque tienen efectos adversos a


nivel gastrointestinal y en tratamientos crónicos, pueden originar erosiones y úlceras de la mucosa

gástrica. Otros efectos secundarios incluyen el riesgo aumentado de accidentes vasculares, toxicidad

renal por la disminución de la perfusión y el riesgo de diátesis hemorrágica por su acción

antiplaquetaria. Su uso está contraindicado en el tercer trimestre del embarazo por inducir el cierre

prematuro del conducto arterioso (126).

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la cyclooxigenasa (COX), la enzima responsable de la

transformación del ácido araquidónico en prostaglandinas y tromboexanos (97). El ácido araquidónico

se encuentra fundamentalmente en la membrana celular. Estímulos físicos, químicos o mecánicos (daño

tisular, hipoxia, procesos inmunes, etc.) induce la síntesis de ácido araquidónico y su metabolización. Los

metabolitos resultantes (prostaglandinas y tromboexanos) ejercen efecto en prácticamente todos los

órganos y tejidos del cuerpo. En relación con la inflamación, las prostaglandinas tienen una potente

acción vasodilatadora que incrementa la permeabilidad vascular y la consecuente extravasación de

fluidos y células blancas sanguíneas. Todo este fenómeno contribuye al proceso inflamatorio y, en

consecuencia, la inhibición de la síntesis de la ciclooxigenasa tiene un claro efecto antiinflamatorio

(110,126).

En la terapia antiinflamatoria, es importante identificar dos formas diferentes (isoenzimas) de

ciclooxigenasa: coclooxigenasa-1 (COX-1) y ciclooxigenasa-2 (COX-2). La COX-1 está implicada en la

homeostasis general, y se encuentra en la mayoría de órganos y tejidos (isoenzima constitutiva).Tiene

un papel fisiológico en las plaquetas (liberación de tromboxano A2), en la mucosa estomacal (liberación

de PG para proteger del daño por ácido) y riñón (control de la función) (123). Por el contrario, la COX-2

sólo se detecta en algunos tejidos ( médula renal, próstata, cerebro y endotelio) y aparece como

respuesta a determinados estímulos (isoenzima inducida)(110) y es responsable de la formación de PGs

proinflamatorias. Tanto sobre la COX-1 como la COX-2 actúan los AINES.La inhibición del efecto de la

COX 1 es responsable de los efectos adversos de estas drogas (123).

En el año 2000, Gotzsche (130) publicó una revisión sobre los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs);

Tras analizar un gran número de metanálisis y ensayos clínicos controlados concluyó que no existen

diferencias importantes en el efecto analgésico de los distintos AINEs. Swift (131) encontró idóneo el

uso de los AINEs en el tratamiento quirúrgico odontológico; sin embargo, en el caso de alteraciones en


el proceso de cicatrización aconseja usar otros analgésicos, ya que los AINEs interfieren en la

proliferación de los fibroblastos. Sin embargo, Savage y cols. (132) revisaron la bibliografía sobre la

utilización de los AINES en la prevención del dolor postquirúrgico dental; llegaron a la conclusión que el

ibuprofeno era el más efectivo, disminuyendo la severidad del dolor, y además reducía la inflamación y

el trismo.

La eficacia de diferentes tipos de Aines y sus dosis, ha sido estudiada por múltiples autores para el

tratamiento postquirúrgico del tercer molar inferior. Esteller y cols. (133) compararon la eficacia del

diclofenaco sódico frente al ibuprofeno en los pacientes sometidos a cirugía del tercer molar. No hubo

diferencias en la eficacia analgésica, aunque el primero se asocia con una mayor necesidad de

medicación suplementaria en los dos primeros días del postoperatorio. Estos resultados coinciden con

los estudios realizados por Joshi y cols. (134), que compararon el efecto preoperatorio de 600 mg de

ibuprofeno, 100 mg de diclofenaco, 1g de paracetamol y un placebo (50mg de Vitamina C) para el alivio

del dolor postoperatorio en 119 pacientes. No hubo diferencias significativas en el grado de dolor

postoperatorio entre los cuatro grupos, pero el grupo placebo necesitó antes un analgésico

postoperatorio. Jain y María (97) compararon la eficacia del ibuprofeno y el aceclofenaco en un estudio

randomizado a doble ciego, tras la extracción de terceros molares inferiores. Concluyeron que el

ibuprofeno es más efectivo en el tratamiento del dolor postquirúrgico ya que su efecto comienza antes y

tiene mayor duración que el aceclofenaco. Sin embargo no encontraron diferencias en lo referente a la

inflamación y el trismo.

Otros estudios (135), compararon el uso preoperatorio de 400mg de ibuprofeno, 50mg de rofecoxib

(inhibidor de la ciclooxigenasa COX-2) y un placebo. El rofecoxib proporcionó un mayor beneficio

analgésico en las primeras 6 horas tras la cirugía y redujo la necesidad de analgesia postoperatoria en

comparación con el ibuprofeno y el placebo en las primeras 12 horas postoperatorias.

Akbulut y cols. (110) estudiaron el efecto del naproxeno, etodolaco y diclofenaco, en relación al dolor,

inflamación y el trismo tras la extracción quirúrgica del tercer molar inferior. Concluyeron que los tres

fármacos tenían un efecto similar en cuanto al dolor y el trismo aunque el diclofenaco tuvo mejores

resultados para la inflamación postquirúrgica.


Lustenberger y cols. (136) compararon el ibuprofeno con el iornoxicam en el control del dolor tras

cirugía del tercer molar. No hubo diferencias significativas entre el ibuprofeno de 400 mg y 8 mg de

iornoxicam, ninguno de los medicamentos presentó ventajas clínicas. Trindade y cols. (137) compararon

el efecto del piroxicam (administrado por vía oral o sublingual) en el control del dolor, el trismo y la

inflamación, tras la extracción quirúrgica del tercer molar. No se observaron diferencias significativas

entre la vía de administración utilizada.

Benetello y cols. (138) realizaron un estudio clínico comparativo de la eficacia del piroxicam (inhibidor

no selectivo de la COX-2) y del valdecoxib (inhibidor selectivo del al COX-2) en el tratamiento del dolor,

inflamación y el trismo tras la extracción quirúrgica del cordal inferior. Observaron que el valdecoxib no

era más eficaz que el peroxicam por lo que su alto coste no justificaba su utilización.

Barden y cols. (139) realizaron una revisión sistemática de estudios randomizados y doble ciego que

comparaban la eficacia de varios analgésicos, con una única dosis, tras la extracción quirúrgica del tercer

molar. Concluyeron que el ibuprofeno, el diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 (valdecoxib y

rofecoxib) eran más eficaces para el control del dolor postquirúrgico que otros analgésicos como el

paracetamol, aspirina o hidrocodeína.

Aunque existe cierta controversia en la literatura, la administración preoperatoria de AINES parece más

efectiva para el control del dolor que la postoperatoria, tanto en cirugía oral como en cirugía general.

Desde la perspectiva biológica, la reducción en la producción de prostaglandinas debe atenuar la

respuesta central y periférica del sistema nervioso a los estímulos adversos. Por ello hay autores que

recomiendan comenzar el tratamiento del dolor postoperatorio antes de la cirugía y extenderlo

inmediatamente al periodo postoperatorio (126).

5.10.3. Corticoides

Los corticoides tienen un potente efecto inhibidor de la inflamación, y han sido utilizados con distintas

pautas y vías para disminuir las secuelas inflamatorias de la exodoncia quirúrgica del tercer molar.

Inducen la síntesis de proteínas endógenas, las cuales bloquean la actividad enzimática de la

fosfolipasaA2. El bloqueo en este punto inhibe la liberación del ácido araquidónico por los

constituyentes de la membrana celular, impidiendo finalmente la síntesis de prostaglandinas,


leucotrienos, o sustancias relacionadas con el tromboxano (140). Estos efectos son la base de la

utilización clínica, pero también son responsables de algunos de los graves efectos producidos por la

administración crónica de corticoides. Los glucocorticoides inhiben la liberación de ACTH, lo que tras un

uso continuado conlleva una atrofia del tejido suprarrenal.

Los corticoides como la metilprednisolona, dexametasona o la betametasona, son unos potentes

inhibidores de la inflamación debido a su impacto supresor en la síntesis y liberación de los mediadores

tisulares inflamatorios. En la literatura, se han mostrado efectivos en el control de la inflamación y el

edema secundario a la cirugía oral, sin embargo no hay protocolos definitivos de las dosis e intervalos de

administración (10). En cuanto a la eficacia de los corticoides para la disminución del trismo tras la

cirugía del tercer molar, hay opiniones diversas. Para algunos autores (141) la administración

preoperatoria de corticoides ha demostrado ser efectiva en la reducción del trismo, y ser más efectiva si

se inyecta directamente tras la cirugía en el músculo masetero (40mg de metilprednisolona) (142); o si

se combina con diclofenaco (143). Sin embargo López y cols. (123), compararon la eficacia de la

metilprednisolona y el diclofenaco y no encontraron diferencias en el trismo según el antiinflamatorio

usado. El grupo de corticoides demostraron una menor inflamación pero la diferencia no era tan

importante como para justificar su uso.

Al-Khateeb Th y cols. (108) usaron la enzima proteolítica serrapeptasa y no tuvo ningún efecto sobre el

trismo, demostrándose que no es tan potente antiinflamatorio como los corticoesteroides.

Zandi (144) comparó la utilización de corticoesteroides preoperatorios y el uso de un tubo de drenaje.

Concluyó que los corticoesteroides son más eficaces que el drenaje para reducir el dolor postoperatorio

y la inflamación, pero sus efectos sobre el trismo son similares.

Laureano y cols. (145) compararon el efecto de dos dosis de dexametasona, la administración de 8mg

fue más efectiva que la de 4mg de dexametasona, para reducir el grado de inflamación y el trismo; sin

embargo, no tuvo efecto sobre el control del dolor. Por el contrario, Ustun y cols. (104) compararon el

efecto de 1.5mg/kg y 3.0mg/kg de metilprednisolona en el dolor, inflamación y el trismo tras la cirugía

del tercer molar y no encontraron diferencias significativas entre las dos dosis. Por ello, concluyeron

que, ante iguales resultados, era mejor usar dosis pequeñas para evitar efectos secundarios.


Acham y cols. (71) realizaron un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, placebo/control, a boca

partida para evaluar el efecto de una dosis de metilprednisolona (40-80mg) de forma preoperatoria en

las cirugías del tercer molar inferior. Estudiaron el trismo, la inflamación, el dolor y la necesidad de

ingesta de analgésicos tras la cirugía. Observaron una reducción significativa en todos estos parámetros

cuando se administró el corticoide. Por ello, concluyen que una dosis preoperatoria de

metilprednisolona reduce el discomfort y la necesidad de medicación analgésica postoperatoria.

Bhargava y cols. (146) compararon diferentes formas de administración de la dexametasona (inyectada

en el espacio pterigomaxilar, intramuscular, submucosa, intravenosa y de administración oral) con un

grupo control. No observaron diferencias entre los distintos tipos de administración del corticoide pero

si observaron una menor inflamación y limitación a la apertura, estadísticamente significativas, cuando

se comparó con el grupo control.

Prieto y cols. (140), en su revisión de corticoides y cirugía del tercer molar, concluyeron que los

corticoides son más efectivos para eliminar los síntomas de inflamación y trismo y los AINES son más

efectivos como analgésicos y la combinación de ambos mejora significativamente las secuelas

postoperatorias.

5.10.4. Crioterapia

La crioterapia consiste en la aplicación de frio de forma local o sistémica con fines terapéuticos. El frio se

ha descrito en la literatura como tratamiento del dolor y la inflamación por los cambios que se

producen en el flujo sanguíneo y la consecuente vasoconstricción y reducción del metabolismo. La

primera reacción fisiológica de los tejidos al frío es la reducción de la temperatura local que provoca una

reducción del metabolismo celular por lo que las éstas consumen menos oxígeno y aumenta su

resistencia a la isquemia (10). Se recomienda la aplicación de frio durante intervalos de 20 minutos las

primeras 24h postoperatorias. Filho y cols. (147) encontraron que la crioterapia mejoraba el dolor y el

edema pero no el trismo postoperatorio. Van der Westhuijzen y cols. (148), en un estudio con dos

grupos de pacientes, con y sin aplicación de frio, no encontraron diferencias significativas en cuanto al

dolor, inflamación y trismo tras la cirugía del tercer molar.


5.10.5. Láser

Se ha demostrado el uso del láser de baja potencia (Low-Level Laser Therapy) para disminuir el proceso

inflamatorio sin efectos adversos, reduciendo el dolor, la inflamación y promoviendo la reparación de

los tejidos dañados. Su efecto se debe al aumento en número y diámetro de los vasos linfáticos y la

simultánea disminución de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Además, el láser aumenta la

absorción de proteínas mediante la activación de los macrófagos, modifican la presión hidrostática y

capilar, e inducen la absorción de los fluidos intersticiales con la consecuente reducción del edema

(149).

Amarillas-Escobar y cols. (112) realizaron un estudio clínico randomizado a doble ciego en dos grupos de

15 pacientes a los que se les iba a exodonciar quirúrgicamente el tercer molar inferior. A un grupo le

aplicó intraoral y extraoralmente láser de diodo y el otro grupo fue el control. El grupo experimental

manifestó menor dolor postoperatorio, inflamación y trismo aunque las diferencias no fueron

significativas.

Brignardello-Petersen y cols. (150) publicaron una revisión sistemática y meta-análisis sobre la eficacia

del láser para prevenir el dolor, la inflamación y el trismo tras la extracción quirúrgica del tercer molar y

concluyó que no había beneficios, en cuanto al dolor y la inflamación, en la utilización del láser de baja

potencia y una moderada mejora en el trismo.

5.10.6. Fármacos naturales- Bromelina

La Bromelina (enzima de la piña, Ananas comasus) es un extracto acuoso obtenido de la semilla y la

fruta de la planta de la piña que contiene altos niveles de enzimas proteolíticos y cuya composición

depende del método de purificación y de la fuente. La Bromelina influye directamente sobre los

mediadores del dolor como la bradiquinina, sin embargo, sus propiedades analgésicas están

estrechamente relacionadas con sus propiedades antiinflamatorias. Reduce el edema, el hematoma, el

dolor y el tiempo de cicatrización tras un trauma o procedimiento quirúrgico. Existe evidencia de que la

bromelina disuelve la fibrina y ello permite la eliminación del edema. Indirectamente, el bromelain

aumenta el tiempo necesario para la conversión de la protrombina en trombina y la activación del

plasminógeno en plasmina; por ello previene la formación de fibrina. Esto resulta en la reducción de la


permeabilidad vascular. Además, la bromelina inhibe la síntesis de las prostaglandinas pro-inflamatorias,

particularmente la PGE2 (103).

Barrera-Nuñez y cols. (103) realizaron un estudio clínico prospectivo, doble ciego, en 34 pacientes, para

evaluar la efectividad de la bromelina en el postoperatorio de la extracción del tercer molar inferior.

Observaron que el grupo de estudio presentó menor inflamación y limitación a la apertura que el grupo

control, aunque los resultados no fueron significativos. Concluyen que para conseguir mejores

resultados son necesarios más estudios y así poder ajustar las dosis del fármaco y conseguir mayores

efectos antiinflamatorios tras la extracción del tercer molar.

5.10.7. Tratamiento antibiótico

La realización de una intervención quirúrgica en la cavidad oral provoca de forma inevitable una herida

quirúrgica, hasta que no finaliza el proceso de cicatrización representa una vía de acceso para distintos

tipos de micro-organismos. La profilaxis pre-operatoria y el tratamiento post-operatorio antibiótico

tienen como objetivo perpetrar en el paciente, sometido a la intervención quirúrgica, un estado de

resistencia frente a dichos micro-organismos a través de una concentración antibiótica en el torrente

sanguíneo que evite su proliferación y diseminación junto con la consecuente aparición de

complicaciones infecciosas a nivel local o sistémico. Para alcanzar un buen resultado, el antibiótico que

se prescriba debe tener el espectro bacteriano más amplio posible, en que se vean englobadas las

principales bacterias responsables de las complicaciones infecciosas (151). El uso de antibióticos como

tratamiento de las complicaciones infecciosas relacionadas con terceros molares incluidos está

ampliamente aceptado, al igual que la prescripción antibiótica profiláctica cuando el paciente padece

algún tipo de inmunodeficiencia o se sospecha de cualquier factor predisponente a la aparición de

complicaciones. La controversia se encuentra en la prescripción rutinaria de antibióticos de forma

profiláctica pre-operatoria y el tratamiento preventivo post-operatorio en pacientes sanos que no han

desarrollado sintomatología alguna asociada al tercer molar incluido ya que puede causar cepas

bacterianas resistentes así como infecciones secundarias, reacciones alérgicas y problemas

gastrointestinales.


Múltiples autores han publicado todo tipo de estudios con el objetivo de estipular si la prescripción de

profilaxis antibiótica de forma rutinaria en pacientes sanos y asintomáticos está justificada o no, antes

de la extracción quirúrgica de terceros molares.

El documento de consenso desarrollado por Gutiérrez y cols. (151), presenta los resultados de una

conferencia integrada por los presidentes de las sociedades científicas españolas más representativas

del sector, que analizaron la bibliografía existente y aportaron sus experiencias profesionales.

Concluyeron que la decisión final de administrar una dosis profiláctica es competencia del profesional

que trata el caso, observaron que existe un mayor índice de infecciones asociadas a las operaciones de

larga duración y en las que se realizan osteotomías. Los autores consideran que la extracción quirúrgica

de un tercer molar es un procedimiento sumamente invasivo en el que recomiendan la prescripción de

profilaxis antibiótica en pacientes sanos y asintomáticos.

Estas conclusiones coinciden con el ensayo clínico randomizado placebo-control llevado a cabo por

Halpern y cols. (152) en el que se trataron 118 pacientes. Tan solo aparecieron complicaciones

infecciosas en el 8.5% del grupo que se le administro placebo, sin aparecer ningún caso en el grupo

tratado con profilaxis antibiótica. Los autores concluyen que los resultados sugieren que el uso de

antibióticos de forma profiláctica reduce la incidencia de infecciones en la herida quirúrgica en las

extracciones quirúrgicas de terceros molares.

Foy y cols. (153) estudiaron el impacto de la administración profiláctica de antibióticos sistémicos en la

recuperación de la calidad de vida después de la cirugía, en pacientes sometidos a extracciones

quirúrgicas de terceros molares. Para ello se basaron en el tiempo de recuperación de las funciones

orales en su plenitud, el tiempo de desaparición del dolor tras la cirugía y la necesidad de realizar visitas

suplementarias para aumentar el tratamiento analgésico o antiinflamatorio. Para ello realizaron un

ensayo clínico con grupo control, en el que se incluyeron 116 pacientes adultos y sanos que debían ser

sometidos a la extracción quirúrgica de los 4 terceros molares. El grupo bajo prescripción antibiótica

profiláctica tuvo una media de recuperación de la máxima apertura bucal, de la normalidad en la

masticación y en la dieta, un día antes que el grupo control. Además tan solo el 4% de los pacientes de

este grupo precisó de hacer una visita post-operatoria para recibir tratamiento adicional, mientras que

en el grupo que no recibió antibióticos el 28% realizo dicha visita. Según los autores, la administración


de antibióticos sistémicos de forma profiláctica puede favorecer la recuperación de los pacientes

adultos sanos tras ser sometidos a la extracción quirúrgica de los 4 terceros molares.

Ren y Malmstrom (154) también concluyen, en un meta-análisis publicado 2007, que la administración

de antibióticos sistémicos de forma profiláctica reduce las complicaciones post-operatorias en pacientes

sanos sometidos a extracciones quirúrgicas de terceros molares. Dicho meta-análisis engloba 16 ensayos

clínicos sobre 2,932 pacientes. Dos de los parámetros evaluados tuvieron resultados significativos. Por

un lado el índice de osteítis alveolar, que en el grupo bajo tratamiento antibiótico profiláctico fue de

6.2% frente al 14.4% en el grupo control. A la vez que la incidencia de infección de la herida quirúrgica,

ya que de los pacientes que presentaron dicha complicación, el 4% se encontraban en el grupo bajo

tratamiento antibiótico y del 6.1% en el grupo control. Por ello los autores concluyen que los

antibióticos sistémicos, administrados antes de la extracción quirúrgica de un tercer molar, reducen la

aparición de osteítis alveolar y la infección de la herida quirúrgica.

Bezerra y cols.(155) realizaron un estudio de boca partida en 800 pacientes, de los cuales se

seleccionaron 45 para la extracción de los 4 terceros molares, en dos sesiones clínicas, cada una de ellas

se extrajo los cordales del mismo lado y se les administró 1gr de amoxicilina o un placebo (1gr de

almidón), una hora antes. Aunque el 50% de los pacientes presentaron inflamación/infección en el

tercer día del postoperatorio, esto no fue significativo para ninguno de los grupos. En cuanto al dolor,

fue significativo al séptimo día del postoperatorio, siendo mayor en el grupo control.

Lacasa y cols.(156) publicaron un ensayo clínico doble-ciego placebo-control sobre 225 pacientes sanos

y asintomáticos que dividieron en tres grupos, un grupo recibió placebo (grupo control), a un segundo

grupo se le administró una única dosis profiláctica pre-operatoria de Amoxicilina/ác. Clavulánico (grupo

profiláctico) y al tercer grupo se le prescribió un tratamiento preventivo post-operatorio de

Amoxicilina/ác. Clavulánico (grupo de tratamiento preventivo). En los resultados se observaron

diferencias significativas en la incidencia de infecciones post-operatorias entre el grupo control, el

profiláctico y el que recibió tratamiento antibiótico preventivo post-operatorio, respectivamente

presentaron una incidencia del 16%, 5.3% y del 2.7%. La incidencia de infección entre los pacientes a los

que se les realizo una osteotomía durante el procedimiento fue del 12.7% frente al 2.7% en los que no

se les realizo. También cabe destacar las diferencias en el índice de infección post-operatoria


relacionado con la duración de las intervenciones, las cuales se clasificaron en largas, medio y cortas,

mostrando índices del 13.8%, 7.4% y del 1.6%. En el grupo profiláctico se observo una mayor

disminución del dolor respecto al grupo control al tercer día después de la intervención. Un análisis

estadístico de regresión, mostró un riesgo de infección post-operatoria del 24% en el grupo control

frente a un 9% en el profiláctico, cuando se realiza una osteotomía a lo largo del tratamiento y del 7%

frente al 2% respectivamente, cuando esta no es necesaria. Con estos resultados, los autores concluyen

que la prescripción profiláctica antibiótica en una sola dosis pre-quirúrgica, con el compuesto a base de

Amoxicilina/ác. Clavulánico, contribuye a la reducción de las complicaciones tras las extracciones de

terceros molares, ya sean quirúrgicas o no, por lo cual y junto con su menor riesgo de desarrollar

reacciones adversas, los autores concluyen que debería ser prescrita tanto en los casos en que la

osteotomía es realizada como en los que no.

Sin embargo, otros autores muestran en sus publicaciones argumentos contrarios frente a la

prescripción rutinaria de profilaxis antibiótica antes de la extracción quirúrgica de terceros molares en

pacientes sanos y asintomáticos.

Ataoglu y cols. (157) realizaron un ensayo clínico con grupo control en el que se incluyeron 150

pacientes y no se registraron diferencias significativas en ninguno de los parámetros evaluados (dolor,

infección, osteítis alveolar y apertura bucal intercisal) entre el grupo con tratamiento profiláctico

antibiótico y el grupo control que no lo recibió. Por ello los autores no recomiendan la prescripción

rutinaria de antibióticos sistémicos en las cirugías de terceros molares como tratamiento profiláctico.

Pasupathy y Alexander (158) estudiaron sobre 89 pacientes, aleatorizados en tres grupos, para

determinar el papel de la profilaxis antibiótica preoperatoria en la extracción quirúrgica de terceros

molares. A un grupo de pacientes se les administró 1g de amoxicilina 1 hora antes de la cirugía, a otro

grupo metronidazol de 800mg 1 hora antes de la cirugía y al último grupo le dieron un placebo. No hubo

ninguna diferencia entre los tres grupos.

El estudio retrospectivo publicado por Lee y cols. (159), tampoco muestra la eficacia de la prescripción

antibiótica profiláctica de forma rutinaria. En él se incluyeron 890 pacientes que fueron sometidos a un

total de 1.222 extracciones quirúrgicas de terceros molares dentro de múltiples ensayos clínicos


englobados en dicho estudio retrospectivo. Todos los pacientes estaban sanos y no mostraban

sintomatología. Se dividieron en tres grupos en función de la dificultad de la intervención quirúrgica. No

se apreciaron diferencias significativas entre los grupos placebo-control y los que recibieron profilaxis

antibiótica, dentro del mismo grupo de dificultad. Se observo una significativa relación entre el grado de

dificultad y el índice de complicaciones post-operatorias. Basándose en estos resultados, los autores

concluyen que la prescripción antibiótica profiláctica rutinaria previa a las extracciones quirúrgicas de

terceros molares no es necesaria.

Oomens y Forouzanfar y cols. (160) publicaron una revisión bibliográfica del 2012, en la que se

incluyeron 23 ensayos clínicos, tras superar un control de calidad pre-establecido por los autores, estos

estipularon que no existe una clara evidencia de que el tratamiento profiláctico, con los antibióticos más

comúnmente utilizados; Amoxicilina, Amoxicilina + Ac. clavulánico, Clindamicina y Penicilina, reduzcan

las complicaciones tras la extracción de terceros molares.

Bortoluzzi y cols. (161) realizaron un estudio sobre la administración profiláctica preoperatoria de 2 gr

de amoxicilina y 8mg de dexametasona en las cirugías de los terceros molares. Concluyeron que el uso

profiláctico de antibióticos y corticoides en dosis única, no aporta beneficios en el postoperatorio de la

extracción quirúrgica del tercer molar inferior.

La prescripción de tratamiento antibiótico preventivo tras la extracción quirúrgica de terceros molares

también ha sido un tema controvertido. Algunos autores (157) creen que los bajos índices de

complicaciones infecciosas tras la extracción de terceros molares no justifica la exposición antibiótica

prolongada del paciente, ya que aumenta el riesgo de desarrollar reacciones alérgicas, la aparición de

nuevas cepas bacterianas resistentes y la aparición de infecciones secundarias. Por ello cabe evaluar la

eficacia de de la prescripción antibiótica como tratamiento preventivo post-operatorio en la reducción

de las complicaciones infecciosas tras la extracción de terceros molares (162).

Siddiqi y cols. (163) estudiaron la eficacia de la prescripción de un tratamiento antibiótico preventivo

tras la extracción de terceros molares, para ello realizaron un estudio clínico randomizado, doble-ciego,

placebo-control a boca partida. Incluyeron 100 pacientes a los cuales se les extrajeron 380 terceros

molares impactados, de los cuales tan solo en 6 heridas se desarrollaron infecciones (2%). El dolor, la


inflamación, la infección, el trismo y la fiebre post-operatoria fueron parámetros evaluados durante el

estudio, dentro de los cuales no se registraron diferencias significativas entre el grupo control y el

sometido a tratamiento antibiótico.

Ataoglu y cols. (157) realizaron un ensayo clínico con 150 pacientes y estudiaron la prescripción

antibiótica como tratamiento preventivo tras la extracción de terceros molares impactados en el índice

de complicaciones post-operatorias, en pacientes sanos y asintomáticos. Los parámetros evaluados

fueron dolor, inflamación, infección, osteítis alveolar y apertura bucal interincisal. No se observaron

diferencias significativas en los parámetros evaluados entre el grupo que recibió tratamiento antibiótico

tras la operación y el grupo control que no lo recibió.

En el ensayo clínico randomizado con grupo control llevado a cabo por Adde y cols. (102), en el que se

incluyeron 71 pacientes, tampoco se registraron diferencias significativas entre los grupos bajo

tratamiento antibiótico y el grupo control en los distintos parámetros evaluados (inflamación, eritema,

dolor, infección y trismo). Basándose en estos resultados, los autores concluyen que la prescripción

rutinaria antibiótica tras la extracción de terceros molares no debe utilizarse en todas las condiciones

clínicas. También llegan a la conclusión de que es necesaria una correcta evaluación de los factores

relacionados con la aparición de complicaciones post-operatorias como el estado sistémico del paciente,

las habilidades del operador o la contaminación del campo quirúrgico, para evaluar la necesidad de

prescripción antibiótica. Por todo ello no recomiendan la prescripción rutinaria antibiótica tras la

extracción de terceros molares.

Luaces-Rey y cols. (164) realizaron un estudio randomizado, doble-ciego, placebo-control en el que se

incluyeron 160 pacientes sanos y asintomáticos, los cuales fueron sometidos a la extracción quirúrgica

de terceros molares. Los pacientes se dividieron en dos grupos, el primer grupo recibió tratamiento

profiláctico seguido de la administración de placebo simulando un tratamiento post-quirúrgico

preventivo. El segundo grupo se le prescribió una dosis de placebo simulando la administración

profiláctica de antibióticos y posteriormente recibieron un tratamiento antibiótico post-operatorio

durante los días posteriores a la intervención. No se observaron diferencias significativas en los índices

de complicaciones post-operatorias entre ambos grupos. Dados estos resultados, los autores

concluyeron que la prescripción antibiótica postoperatoria como tratamiento preventivo en pacientes


sanos y asintomáticos, no se ve justificada ya que no proporciona mejores resultados que la

administración profiláctica pre-operatoria, y conlleva la toma de una mayor cantidad de antibióticos.

Por todo ello, y en consonancia con el Consenso de expertos sobre la utilización de la profilaxis

antibiótica en cirugía y procedimientos dentales publicado en 2006 (151), podemos decir que existe un

amplio debate sobre el uso profiláctico de antibióticos en la extracción de cordales inferiores. Mientras

que unos estudios demuestran que la antibioterapia postoperatoria no mejora el pronóstico, otros

justifican el uso de la profilaxis basándose en el descenso significativo de complicaciones postquirúrgicas

como el dolor, trismo, el retraso en la cicatrización y la tumefacción. Concluyen que, como norma

general, la profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las

características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente.


6. MATERIAL Y MÉTODO

6.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFÍA EMPLEADA

e llevó a cabo una búsqueda electrónica de estudios y revisiones sistemáticas sobre la exodoncia

quirúrgica del tercer molar inferior utilizando Pubmed, EBSCO y la Biblioteca Cochrane Plus. En

Pubmed y EBSCO se limitó la búsqueda a artículos publicados en revistas de medicina y

odontología, en inglés o español, desde el año 2000. Se introdujeron los siguientes términos, solos o

combinados con los nexos AND u OR, para realizar la búsqueda:

-Third molar surgery

- Extraction

-Pain

-Swelling

S


-Trismus

-Postoperative complications

-Prediction

Las referencias encontradas en revisiones sistemáticas relacionadas también fueron consideradas.

Los artículos fueron incluidos en la revisión bibliográfica siempre que cumplieron los siguientes criterios:

-Revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, y series de casos clínicos con al menos

40 exodoncias quirúrgicas.

-Publicados en inglés o español.

-Publicados desde el año 2000, o estudios clásicos indispensables para apoyar los conceptos

revisados.

6.2. DISEÑO DEL ESTUDIO

Se realizó un estudio clínico prospectivo aleatorizado de pacientes en las Clínicas Universitarias de la

Universidad Católica de Valencia, San Vicente Mártir (España), entre Marzo de 2014 y Febrero2016. El

diseño del estudio fue clasificado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

(AEMPS) como Estudio Observacional No Posautorización (No-EPA) y fue aprobado por el Comité de

Ético Autonómico de Estudios Clínicos con Medicamentos y Productos Sanitarios (CAEC) en Marzo de

2014 (ANEXO 1).

El estudio se realizó asegurando el cumplimiento de normas éticas y legales vigentes de la Declaración

de Helsinki sobre la experimentación con humanos. A todos los pacientes susceptibles de ser incluidos

se les explicó el tratamiento quirúrgico que se les iba a realizar, se les informó de los riesgos de la

intervención y de la necesidad de acudir a revisiones posteriores para realizar unas mediciones y valorar

el postoperatorio. También se les informó de que su participación en este estudio era totalmente

voluntaria y que no recibiría remuneración alguna, así como los investigadores tampoco iban a tener

beneficio alguno por ello. Su rechazo a participar no supondría ninguna penalización o ni afectaría en


modo alguno a la calidad de la asistencia sanitaria que recibiese y se les pidió su consentimiento para

participar en el estudio.

Se solicitó la firma de un documento de consentimiento informado (ANEXO 2) y posteriormente se

rellenó un protocolo previamente establecido con los datos de la anamnesis y de la exploración clínica

preoperatoria. Las radiografías panorámicas se realizaron con el mismo ortopantomógrafo, modelo

Satelec®, analizadas con el mismo programa, (Sidexis®) y por el mismo odontólogo. Todas las

intervenciones fueron realizadas por el mismo operador en las Clínicas Universitarias de la Universidad

Católica de Valencia, San Vicente Mártir así como la recogida de los datos intraoperatorios y los datos

postoperatorios (ANEXO 3), y el análisis de los mismos.

6.3. MATERIAL- POBLACIÓN DE ESTUDIO

Nuestra muestra estaba comprendida por un total de 150 terceros molares mandibulares incluidos que

fueron sometidos a su extracción quirúrgica en las Clínicas Universitarias de la Universidad Católica de

Valencia, San Vicente Mártir.

La edad de los pacientes a los que se les exodonciaron los cordales inferiores estaba comprendida entre

los 16 y 69 años, siendo la media y la mediana de 27,08 y 24 años respectivamente y la desviación

estándar de 9,324.

En cuanto a la distribución por sexo, 75 de los cordales estudiados eran de mujeres y 75 de hombres.

En referencia a los antecedentes médicos de interés, 144 (96%) cordales pertenecían a pacientes sin

ningún tipo de patología, 1 cordal (0,7%) a un paciente con hepatitis, 3 cordales (2%) a pacientes con

hipercolesterolemia y 2 (1,3%) a pacientes con asma.

84

Figura 6. Antecedentes

El 93,3% (140 casos) de los casos no tomaban ningún tipo de medicación, mientras que el 6,7% (10

casos) si la tomaban.

De los paciente que tomaban algún fármaco, un paciente estaba tratado con antihistamínicos, tres

tomaban anticonceptivos, un paciente tomaba oxeturinas (venoruton®) como

dos casos un broncodilatador (salmeterol y propionato de fluticasona

(ziloric®) para disminuir los niveles de ácido úrico en

de la hipercolesterolemia y otro paciente antirretrovirales. En el 86% (129) de los casos el paciente

presentaba algún tipo de alergia. En 2 casos encontramos alergia a las olivas, en otros dos casos a los

frutos secos, 5 casos de alergia a la penicilina, 2 de alergia al polvo y polen, dos a los ototóxicos, dos al

cloro, un caso de alergia al ácido acetil salicílico, otro caso al ácido clavulánico y cuatro al marisco.

Todos los pacientes cumplieron unos c

Los criterios para incluir a los pacientes en el presente estudio fueron:

1. Que precisaran, la extracción de al menos, un tercer molar mandibular (semiincluido,

inclusión submucosa, e inclusión ósea), bajo

2. Mentalmente competentes, capaces de dar su consentimiento informado por escrito antes

de incorporarse al estudio y dispuestos a cumplir con todas las vi

96%Sin patología

ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

Antecedentes médicos de los pacientes a los que se les realizó la extracción quirúrgica del tercer molar inferior



an anticonceptivos, un paciente tomaba oxeturinas (venoruton®) como antivaricoso sistémico, en

dos casos un broncodilatador (salmeterol y propionato de fluticasona- seretide®), un paciente alopunirol

para disminuir los niveles de ácido úrico en sangre, un paciente sinvastatina como tratamiento





cumplieron unos criterios de inclusión y exclusión predefinidos.

Los criterios para incluir a los pacientes en el presente estudio fueron:


inclusión submucosa, e inclusión ósea), bajo anestesia local.


de incorporarse al estudio y dispuestos a cumplir con todas las visitas y de recoger la

0,7% 2%Sin patología Hepatitis Hipercolesterolemia


médicos de los pacientes a los que se les realizó la extracción



antivaricoso sistémico, en

seretide®), un paciente alopunirol

sinvastatina como tratamiento







sitas y de recoger la

1,3%Asma


información que requiere el protocolo y de seguir las instrucciones del postoperatorio.

3. Historial médico y exploración física normales o sin anomalías clínicamente relevantes.

4. Firma previa del consentimiento informado por parte del paciente.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Protocolos incompletos y/o falta de seguimiento.

2. Embarazadas o mujeres en periodo de lactancia.

3. Pacientes incapaces de comprender la naturaleza del estudio por cualquier motivo (nivel

cultural, conocimiento del idioma, etc.) o si el investigador sospechara que no van a colaborar

con los procedimientos del estudio.

4. Pacientes con infección aguda o pericoronaritis en el momento de la cirugía.

5. Consumo de analgésicos durante las 48 horas previas a la cirugía.

6.4. INSTRUMENTAL Y MATERIAL EMPLEADO

El instrumental y el material empleado para realizar el estudio fueron:

- Para la preparación del campo, paciente y operador: Set quirúrgico de aislamiento de campo y

aspirador quirúrgico, guantes estériles, gorro, gafas de protección y mascarilla.

- Procedimiento quirúrgico: Jeringa de anestesia Uniject K (Uniject K®; Hoechst AG, Frankfurt,

Alemania), aguja desechable de anestesia, anestesia en carpules (ULTRACAIN Hidrocloruro de

articaína con Epinefrina 40/0,01 mg/ml Solución inyectable; LABORATORIOS NORMON, S.A.

Madrid (Spain)), espejos intraorales, suero fisiológico, gasas, mango y hoja de bisturí nº 15,

despegador de Prichard y separador de campo Minnesota, pinzas de disección Adson sin

dientes, portaagujas de mayo, pinzas mosquito, hilo de Sutura de 4/0 LABORATORIOS

NORMON, S.A. Madrid (Spain) y tijeras.

- Material iconográfico: Cámara digital Nikon® (Tokio, Japón)

- Mediciones clínicas: Espejos intraorales, sonda periodontal, hilo de seda y regla milimetrada.


- Exploración radiológica: Ortopantomógrafo SATELEC mod. X-MIND PANO D+ Nº Serie:081412

(Tuusula, Finlandia), programa Digora®para Windows versión 2.5 SOREDEX (Tuusula, Finlandia).

6.5. MÉTODO

Las intervenciones fueron realizadas a todos los pacientes en el mismo quirófano ambulatorio, con

idéntico material e instrumental quirúrgico. Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo

cirujano, utilizando la misma técnica quirúrgica.

Cuando a un mismo paciente se le debían exodonciar los dos cordales inferiores, sus cirugías se

distanciaron al menos 2 meses. Meechan y cols. (165) encontraron que cuando el tiempo entre dos

extracciones era mayor de dos meses, el paciente solo tenía un vago recuerdo de los detalles de la

cirugía y del dolor pasado.

6.5.1. TÉCNICA QUIRÚRGICA

En primer lugar, la asepsia extraoral la intraoral se realizó con solución de clorhexidina al 0,20%. La

técnica anestésica utilizada en todos los casos fue un bloqueo del nervio dentario inferior y del nervio

lingual mediante técnica directa; además se infiltró en el vestíbulo y la mucosa a nivel del trígono

retromolar para el bloqueo del nervio bucal con jeringa de anestesia Uniject K, aguja larga de 38mm y se

usaron carpules de Hidrocoloide de articaína con epinefrina en solución (articaína al 4% asociada con

epinefrina 1:100.000) (76).

La incisión realizada fue triangular o en bayoneta, se inició en el borde anterior de la rama ascendente

de la mandíbula, cruzando el trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar, en el caso de

que el tercer molar estuviera semierupcionado la incisión llegó hasta el tercer molar. Desde el ángulo

distovestibular del segundo molar se realizó una incisión de descarga vestibular en los casos en que fue

necesario por la posición del molar o bien, se prolongó la incisión por el surco del segundo molar hasta

distal del primer molar (84,85). Otras incisiones realizadas fueron en distal del segundo molar


desplazada ligeramente hacia vestibular o empezando la incisión en distal del segundo molar y

recorriendo el surco de éste hasta mesial sin descarga.

Figura 7. A- Ortopantomografía 48 mesioangulado; B- Imagen intraoral 48; C- Incisión triangular o en bayoneta

El despegamiento fue siempre mucoperióstico practicado con un periostotomo de Prichard. Se despegó

en primer lugar el colgajo vestibular, apoyando el periostotomo en la cortical ósea, empezando en el

ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de descarga), se levantó el colgajo vestibular de

delante hacia atrás y hacia arriba, a continuación se mantuvo separado el colgajo mediante un

separador Minnesota. Posteriormente se despegó la fibromucosa del trígono retromolar y lingual, con el

periostotomo con cuidado para evitar lesiones de los tejidos blandos o contusiones del nervio lingual. El

colgajo lingual se mantuvo separado por debajo del periostio y cerca del hueso mediante un

periostotomo, para proteger las estructuras linguales mientras se practicaba la ostectomía y la

odontosección (27).

La ostectomía para liberar la cara vestibular y distal del tercer molar mandibular se realizó con motor

quirúrgico Implantmed modelo SI-923, W&H (Bürmoos, Austria) y pieza de mano W&H modelo S-11 L G

(Bürmoos, Austria) con irrigación externa y constante con suero fisiológico, con el fin de evitar el

calentamiento del hueso. Se realizó con fresa redonda de carburo de tungsteno del número 8.

A B C


Si el tercer molar era visible tras despegar el colgajo, se realizó en primer lugar una ostectomía mesial

vertical, para tener acceso a la cara mesial del tercer molar incluido; se continuó con una ostectomía

vestibular (formando un surco en toda la superficie ósea vestibular) cuya profundidad dependió de la

altura donde estuviese la corona dentaria y su longitud del espacio necesario para movilizar y desplazar

el molar, preservando en lo posible la cresta ósea oblicua; se acabó, en caso necesario, con la

ostectomía distal en el trígono retromolar.

La odontosección, cuando fue necesaria, se practicó con una fresa redonda del número 8 de carburo de

tungsteno, y con pieza de mano. Se realizó desde la cara vestibular a lingual, no seccionando

completamente toda la superficie dentaria sino que se dejó la parte más lingual y más apical para ser

fracturada por acción de un botador; con el fin de no acercarse a la zona lingual para no lesionar el

nervio lingual, y a la zona apical para no traumatizar el nervio dentario inferior. Los diferentes tipos de

odontosecciones practicadas estuvieron en función del tipo de inclusión en que se encontraban los

terceros molares mandibulares (48).

Figura 8. A- Despegamiento del colgajo mucoperióstico; B-Ostectomía vestibular; C- Odontosección

La luxación y la exodoncia se realizaron con botadores rectos y botadores en T, aplicando los principios

mecánicos de la palanca de primer y segundo género. El punto de apoyo o fulcro fue el hueso mesial y la

aplicación de la fuerza se hizo en la cara mesial del tercer molar. En aquellos casos en que la cara mesial

A B C


del tercer molar no era accesible o en casos particulares, el fulcro y la aplicación de la fuerza se hicieron

por vestibular.

Tras la extracción se revisó el alveolo para eliminar los posibles fragmentos dentarios y óseos, se

regularizó el hueso para no dejar espículas ni fragmentos óseos sueltos, para ello se utilizó una pinza

gubia o una fresa redonda de acero. Se eliminaron los restos de saco folicular pericoronario y del tejido

inflamatorio, con cucharillas quirúrgicas y con una pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y sin

dientes. Se irrigó la herida con suero fisiológico y se suturó colocando puntos sueltos simples, con seda

de 4/0. El primer punto se dio donde se inició la incisión de descarga, posteriormente se realizó la sutura

del trígono retromolar, y por último la incisión vestibular con un punto permitiendo así la cicatrización

por primera intención (17). Cuando el tercer molar estaba semiincluido, no se pudo realizar un cierre

primario de la herida sino una aproximación de los bordes con la sutura(17,93).

Figura 9. A- Alveolo postextracción del 48; B-Sutura con seda de 4/0.

6.5.2. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Todos los pacientes recibieron durante la semana del postoperatorio amoxicilina 750 mg cada 8 horas,

durante 7 días (en pacientes alérgicos se administró clindamicina 300 mg, cada 8 horas) (153);

ibuprofeno 600 mg, cada 8 horas, durante 6 días(133,134). Se recetó el metamizol magnésico como

analgésico de rescate. Como instrucciones postoperatorias se recomendó a los pacientes tener una

A B


buena higiene oral y no fumar durante la semana del postoperatorio. Para el control de placa los

pacientes utilizaron clorhexidina al 0,12% en enjuagues durante 1 minuto dos veces al día. Se explicaron

al paciente las pautas para el cuidado postoperatorio.

Instrucciones al paciente:

1. En caso de producirse una hemorragia: colocar una gasa en la zona de la cirugía y realizar

una compresión firme durante 10 minutos.

2. Para evitar la tumefacción: durante la primera hora tras la cirugía, el paciente se aplicará

una bolsa de hielo en la mejilla correspondiente a la zona quirúrgica durante unos 15-20

minutos con intervalos de descanso; mientras dure el efecto de la anestesia, deberá evitar la

aplicación prolongada del frío para evitar posibles lesiones térmicas.

3. Cepillado: debe realizarse con un cepillo quirúrgico de filamentos suaves, a partir de las 24

horas después de la cirugía.

4. Comida: el primer día el paciente debe tomar dieta blanda y fría.

Se citó a los pacientes a revisión, según protocolo, a las 48horas y a los 7 días tras la intervención. Cada

paciente recibió un cuestionario de dolor para rellenarlo durante la semana del postoperatorio, y que

devolvieron rellenado en la retirada de la sutura.

6.5.3. SEGUIMIENTO Y RECOGIDA DE DATOS

A todos los pacientes participantes del presente estudio se les recogieron los siguientes datos

protocolizados:

Datos personales

1. Edad: Se anotó la edad del paciente en el momento de la extracción.

2. Sexo: El sexo se codificó como 1) mujer y 2) varón.


Antecedentes personales

3. Enfermedad: Se anotó si el paciente presenta alguna patología: 1) No 2) Si y el tipo

de patología.

4. Medicación habitual: Se anotó si el paciente toma alguna medicación 1) No 2) Si, y

el tipo de medicación.

5. Alergias: Se anotó si el paciente tiene alguna alergia: 1) No 2) Si, y que alergia

padece.

6. Diente exodonciado: Se recogió el cordal inferior a exodonciar: 1) 3.8, 2) 4.8.

7. Justificación de la exodoncia: Se anotó la causa de la exodoncia del cordal y se

codifica así: 1) Pericoronaritis- Infección, 2) Profilaxis, 3) Compromiso del segundo

molar, 4) Motivos ortodóncicos, 5) Dolor.

Estudio preoperatorio de la cavidad bucal

8. Índice de Higiene Oral simplificado (166):

Se recogió, de forma objetiva, el grado de higiene oral según el índice de Greene y

Vermillon o Índice de Higiene Oral Simplificado (OHI-S)(166).

El OHI-S consta de dos elementos: un índice de desechos simplificado (DI-S, por sus

siglas en inglés simplified debris index) un índice de cálculo simplificado (CI-S, por sus

siglas en inglés simplified calculus index). Cada uno se valora en una escala de O a 3,

utilizando para el examen un espejo bucal y una sonda intraoral. Las seis superficies

dentales examinadas en el OHI-S son las vestibulares del primer molar superior

derecho, el incisivo central superior derecho, el primer molar superior izquierdo y el

incisivo central inferior izquierdo. Asimismo, las linguales del primer molar inferior

izquierdo y el primer molar inferior derecho. Cada superficie dental es dividida

horizontalmente en tercios gingival, medio e incisal. Se codificaron según los siguientes

criterios:


Índice de desechos bucales (DI-S)(166)

0: No hay presencia de residuos o manchas

1: Desechos blandos que cubren no más de una tercera parte de la

superficie dental o hay presencia de pigmentación extrínseca sin

otros residuos, sin importar la superficie cubierta

2: Desechos blandos que cubren más de una tercera parte, pero

menos de la tercera parte de la superficie dental expuesta

3: Residuos blandos que cubren más de la tercera parte de la

superficie dental expuesta

Indice del cálculo (CI-S)(166)

0: No hay sarro presente

1: Cálculo supragingival que cubre no más de una tercera parte de la

superficie dental expuesta

2: Sarro supragingival que cubre más de un tercio, pero menos de dos

terceras partes de la superficie dental expuesta o hay presencia de

vetas individuales de cálculo subgingival alrededor de la porción

cervical del diente, o ambos.

3: Sarro supragingival que cubre más de dos tercios de la superficie

dental expuesta, o hay una banda gruesa continua de cálculo

subgingival alrededor de la parte cervical del diente, o ambos

La calificación DI-S y CI-S se obtuvo por persona totalizando la

puntuación de los desechos por superficie dental y dividiendo el

resultado entre la cantidad de superficies examinadas. La calificación

OHI-S por persona es el total de las calificaciones DI-S y CI-S por

sujeto. Los valores clínicos de la higiene bucal que pueden vincularse

con las calificaciones OHI-S para grupos fueron los siguientes:


-Adecuado: 0.0 - 1.2

-Aceptable: 1.3 - 3.0

-Deficiente: 3.1 - 6.0

9. Distancia interincisiva preoperatoria: Se midió la apertura bucal máxima pasiva (lo

máximo que pueda abrir la boca el paciente por si solo), mediante hilo de nylon de 2-0

y una regla milimetrada (73,102,103,123). Esta medición se realizó entre los bordes

incisales de las piezas dentarias 1.1 y 4.1, haciendo tres mediciones y sacando un

promedio.

10. Mediciones AC, AD y BE: La inflamación se obtuvo mediante el método no invasivo,

descrito por primera vez por Gabka and Matsumara(105),que consistió en la medición

de tres líneas usando 5 puntos anatómicos fijos en el lado de la cara de la intervención

(8,71,104). Los cinco puntos utilizados fueron A; el punto más posterior en la línea

media del trago, B; el canto lateral del ojo, C; el punto más lateral de la comisura de los

labios, D; el punto correspondiente al pogonio (el punto más prominente en la línea

media de la barbilla) en tejido blando, E; el punto más inferior del ángulo de la

mandíbula. Las tres líneas fueron AC, AD y BE.

Estudio radiológico

El estudio radiológico se realizó con radiografías panorámicas obtenidas con el mismo

ortopantomógrafo. Las variables que se registraron fueron las siguientes:

11. Grado de inclusión: 1) Ósea: el cordal está recubierto totalmente por hueso y

mucosa, 2) Submucosa: el cordal está totalmente cubierto por mucosa pero no por

hueso, 3) Semiinclusión: el cordal está recubierto parcialmente por mucosa.

12. Profundidad de inclusión: Se establecieron los tres niveles descritos por Pell y

Gregory (41) y se codificaron: 1) Ligera: la cúspide más elevada del cordal está a nivel

de la superficie oclusal del segundo molar, 2) Moderada: la cúspide más elevada del

cordal está por debajo de la línea oclusal, pero por arriba de la línea cervical del


segundo molar, 3) Severa: la cúspide más elevada del cordal está a nivel o por debajo

de la línea cervical del segundo molar.

13. Grado de inclinación: Según la clasificación de Winter (35), la dirección de erupción

de los terceros molares se codificó en: 1) Vertical: el eje del cordal es paralelo al de los

otros molares, 2) Mesial: el eje del cordal se dirige hacia el segundo molar, formando

con este diente un ángulo variable, alrededor de 45grados, 3) Distal: el eje del cordal

se dirige hacia la rama mandibular, 4) Horizontal: el eje del cordal es perpendicular al

resto de los molares

14. Relación radiológica del tercer molar con el nervio dentario inferior:1) Separado:

no existe relación de contacto entre el cordal y el nervio dentario, 2) Interpuesto:

existe una interposición en la ortopantomografía entre en cordal y el nervio dentario,

3) En contacto: en la radiografía panorámica, la desviación del conducto dentario, el

oscurecimiento de la raíz y la interrupción de la cortical superior del canal, están

asociados con un riesgo significativamente aumentado de daño nervioso durante la

cirugía, ya que son indicativos de una gran proximidad entre el canal y el molar (167).

Por ello, se realizó un estudio tomográfico para evaluar en tres dimensiones la posición

exacta del cordal con respecto al nervio.

15. Relación con la rama ascendente y el segundo molar(41): Se distinguió: 1)Clase I:

cuando el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y cara distal del segundo

molar es suficiente para acomodar todo el diámetro mesio-distal del cordal. 2) Clase II:

cuando el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y cara distal del segundo

molar es menor que el diámetro mesio-distal del cordal. 3) Clase III: todo o casi todo el

tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula.

16. Inclinación del segundo molar: Se codificó como 1) Centrado: cuando el eje

longitudinal del segundo molar no tiene inclinación a mesial ni a distal, 2) Mesial:

cuando el eje longitudinal del segundo molar tiene inclinación mesial, 3) Distal: cuando

el eje longitudinal del segundo molar tiene inclinación a distal.


17. Relación con tablas mandibulares: Se codificó 1) Lingual: el tercer molar está más

próximo a la cortical lingual, 2) Vestibular: el tercer molar está más próximo a la

cortical vestibular y 3) Centrado: el tercer molar está intermedio entre ambas

corticales.

18. Área coronal: Se midió la anchura mesio-distal máxima de la corona del tercer

molar (en milímetros) multiplicados por la distancia entre la cara oclusal y el límite

amelocementario. El área coronal del tercer molar inferior se anotó en mm2 y se

codificó en: 1) menor o igual 90mm2, 2) entre 90-110mm2, 3) mayor de 110mm2.

19. Raíces: Se codificó 1) una raíz, 2) dos raíces paralelas, 3) dos raíces fusionadas, 4)

dos raíces divergentes.

20. Longitud de la raíz: Se midió la máxima longitud de la raíz, o raíces, del tercer molar

inferior y se codificó según el tamaño en: 1) menor o igual a 10mm, 2) entre 11-

15mm, 3) mayor de 15mm.

Se seleccionó un grupo de 10 cordales a los que se les realizó una ortopantomografía y

una tomografía computarizada para calcular la media del grado de distorsión de las

radiografías panorámicas, tanto en el área coronal como en la longitud de las raíces.

Para ello se midió en la ortopantomografía el diámetro máximo de la corona del cordal

en sentido mesio-distal (A). La altura de la corona se midió trazando una línea desde la

unión amelocementaria en mesial y distal (B) y trazando una perpendicular desde esta

línea hasta el punto más alto de la corona (C). La longitud de las raíces se midió

trazando otra perpendicular desde la línea B hasta el ápice de la raíz de mayor longitud

del cordal. En la tomografía computarizada se realizaron las mismas mediciones

utilizando los diferentes cortes. Tal y como se muestra en la figura 10.


Figura 10. A- Medición del área coronal y la longitud radicular en la

ortomantomografía; B y C-Mediciones en el CBCT

Tras el análisis clínico y radiológico, el operador determinó el previsible grado de en

función del tiempo estimado de duración de la cirugía.

21. Grado de Complejidad: Se catalogó la extracción como: 1) Sencilla: el tiempo

estimado para realizar la extracción era menor o igual a 20 minutos, 2) Compleja: el

tiempo estimado para realizar la exodoncia era mayor de 20 min.

Datos operatorios

22. Incisión: Se recogió la incisión y el tipo de colgajo que se realizó: 1) Incisión distal y

mesial sin descarga- colgajo lineal extendido, 2) Incisión distal descarga en distal del

segundo molar- colgajo triangular.

Mediciones Orto:

M-D= 10.03;O-C= 5.38; Rz=9.69

Mediciones CBCT:

M-D=10 ; O-C=5.56 ; Rz=9.63

A B C


23. Ostectomía: Se recogió si era necesario o no realizar ostectomía para exodonciar el

molar: 1) No 2) Si25. 24. Tiempo de ostectomía: Se mide el tiempo de ostectomía en

minutos

25. Odontosección Corona: Se recogió si se realizó odontosección coronal como: 1)

No,2) Si

26. Odontosección Raíz: Se recogió si se realizó odontosección de la raíz como: 1) No,

2) Si

27. Hemorragia: Se anotó la cantidad de hemorragia que se produjo tras la extracción

del molar y se codificó así: 1) normal, 2) moderada, 3) severa

28. Cierre primario de la herida: Se recogió si hubo una coaptación completa de los

bordes de la herida o se dejó una dehiscencia y se codificó: 1) No 2) Si

29. Duración de la intervención: Se midió el tiempo de la cirugía en minutos, desde la

incisión hasta el último punto de sutura.

Control postoperatorio 48h y 7 días tras la cirugía

Se realizaron controles postoperatorios a las 48h y a los 7 días tras la extracción del tercer

molar inferior y se recogieron los siguientes parámetros:

30. Higiene Oral (Greene y Vermillon) (166):

Se recogió, de forma objetiva, el grado de higiene oral según el índice de Greene y

Vermillon(166) o Índice de Higiene Oral Simplificado (OHI-S) ya descrito anteriormente.

31. Distancia interincisiva: Se midió la apertura bucal máxima pasiva a las 48h y a los 7

días de la intervención. El trismo se calculó como la medición preoperatoria menos la

medición postoperatoria (20).


32. Inflamación: Se realizó una medición de las líneas AC, AD y BE antes de la cirugía, a

las 48h y a los 7 días tras la cirugía. La inflamación facial se calculó mediante la suma

de las tres líneas dividida por tres (20).

33. Dolor Postoperatorio: El dolor se midió utilizando el método EVA (escala visual

análoga) (24,68,77,99,103,120,121)en el cual al paciente se le entregó una hoja con

una línea recta numerada del 0 al 10, con las leyendas “Sin Dolor” y “Dolor

Insoportable” en sus extremos. El paciente anotó cuanto le dolía en cada momento

indicado en la escala. Posteriormente se codificaron los valores como no dolor cuando

los pacientes valoraron la intensidad el dolor de 1 a 5 y si dolor cuando puntuaron de 6

a 10.

36. Evolución postoperatoria: Tras obtener los datos de dolor, inflamación y trismo, se

clasificaron en: 1) Buena evolución o 2) Mala evolución, siguiendo los siguientes

criterios:

1) Buena evolución: Se consideró cuando el dolor no tuvo una valoración

superior a 5 en los 7 días del postoperatorio, cuando la media de inflamación

a las 48h fue menor o igual a 15mm y la limitación a la apertura a las 48h fue

inferior o igual a 15mm.

2) Mala Evolución: Se consideró cuando el dolor tuvo una valoración superior

a 5 en los 7 días del postoperatorio, cuando la media de inflamación a las 48h

fue mayor de 15mm y la limitación a la apertura a las 48h fue mayor de

15mm.

6.5.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Todos los datos fueron recopilados en un protocolo para cada paciente, se almacenaron en una base de

datos y posteriormente se procesaron estadísticamente.

Los análisis estadísticos se realizaron son con el programa SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) para

Windows.


Para el Análisis Descriptivo se consideraron los estadísticos básicos de las variables continuas,

categóricas y binarias: media, desviación estándar, mínimo, máximo y mediana; así como frecuencias y

porcentajes para las variables categóricas y binarias.

Se realizó un análisis individual de cada una de las variables independientes y de las dependientes,

englobando todos los estudios estadísticos necesarios para responder a los objetivos planteados:

• Utilizando pruebas de χ2para comprobar si existía asociación o independencia entre las

variables cualitativas y la prueba de Mann-Whitney (si no se cumplía el principio de

normalidad) para estudiar la existencia de diferencias en las medias de las variables

cuantitativas analizadas.

• Utilizando pruebas de Análisis de la Variancia o Kruskal-Wallis (si no se cumplía el principio de

normalidad) para estudiar la existencia de diferencias significativas entre las medias de tres o

más grupos

• Se utilizaron pruebas de Regresión Logística Simple para estudiar si ciertas variables

consideradas independientes influían en una variable dependiente.

Finalmente, para la realización del análisis multivariable del conjunto de todas las variables

independientes con la variable binaria dependiente, se utilizó una prueba de Regresión Logística

Múltiple, hallando los resultados; usando tanto por el método de introducción de variables (ForWard)

como por el de extracción (BackWard). De los resultados obtenidos, se analizó la significación del

modelo obtenido, la explicación de la variabilidad de los datos observados con los predichos, su

especificidad y su sensibilidad.

El nivel de significancia empleado en todos los análisis fue del 5%(α=0.05).


31%

16%

16%

11%

26%

Pericoronaritis-Infección

Profilaxis

Compromiso del 2ºM

Motivos ortodóncicos

Dolor

7. RESULTADOS

7.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO

7.1.1. Estudio preoperatorio

l 50% (n=75) de los cordales extraídos fueron derechos y el 50% (n=75) izquierdos, siendo la

causa de la extracción la pericoronaritis/infecciones el 31,3% de los casos (n=47), en el 16%

(n=24) se decidió la extracción como medida profiláctica y también otro 16% (n=24) por

compromiso del segundo molar. Por motivos ortodóncicos se extrajeron el 10,7% (n=16) de los cordales

y por dolor el 26% (n=39).

Figura 11. Justificación por la que se realizó la extracción quirúrgica del tercer molar inferior

E


El Índice de higiene oral simplificado preoperatorio fue adecuado (OHI-S: 0,0-1,2) en 125 pacientes,

aceptable (OHI-S: 1,3-3,0) en 25 pacientes y ningún paciente tuvo higiene deficiente (OHI-S: 3,1-6,0).

La apertura máxima preoperatoria osciló entre 31 y 71 mm, siendo la media de 49,33mm, la mediana de

49,50mm y la desviación estándar de 7,54.

La medición media facial preoperatoria fue de120,97 mm siendo 146 mm el valor máximo y 98 mm el

mínimo. La mediana fue de 120,67mm y la desviación estándar de 8,238.

7.1.2. Estudio radiológico

Los terceros molares semiincluidos fueron los más numerosos con un 56,7% (n=85) de los casos,

seguidos de los submucosos con un 35,3% (n=53) y los incluidos óseos con un 8% (n=12).

En cuanto a la profundidad de inclusión el 57,3% (n=86) presentaban una inclusión ligera, el 38,7%

(n=58) moderada y el 4% (n=6) profunda.

El 40% (n=60) de los cordales estaban en una posición vertical, el 33,3% (n=50) en posición

mesioangulada, el 10,7% (n=16) eran distoangulados y el 16% (n=24) eran horizontales.

Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN

Figura 12. Distribución del grado de inclusión (A), profundidad de inclusión (B) y del grado de inclinación de los

En la ortopantomografía la relación de los ápices del cordal con el nervio dentario fue separado en el

42% (n=63) de los casos, interpuesto en el 24,7% (n=37) y en contacto el 33,3% (n=50).

En cuanto a la relación del cordal con la rama mandibular encontramos que el 34,7% (n=52) de los casos

presentaba una Clase I, el 58% (n=87) una clase II y una clase III el

ósea8%

semiinclusión 57%

Distal11%

(A)

Distribución del grado de inclusión (A), profundidad de inclusión (B) y del grado de inclinación de los

terceros molares inferiores (C)


(n=63) de los casos, interpuesto en el 24,7% (n=37) y en contacto el 33,3% (n=50).


presentaba una Clase I, el 58% (n=87) una clase II y una clase III el 7,3% (n=11).

sub mucosa

35%

Vertical 40%

Mesial33%

Distal11%

Horizontal 16%

(C)

Moderada

39%

Profunda4%

103

Distribución del grado de inclusión (A), profundidad de inclusión (B) y del grado de inclinación de los


(n=63) de los casos, interpuesto en el 24,7% (n=37) y en contacto el 33,3% (n=50).


Ligera 57%

(B)

104

Figura 13. Distribución de los terceros molares inferiores según la relación con la rama ascendente mandibular

La posición del cordal con respecto a las tablas mandibulares de los terceros molares fue lingualizada en

el 6% (n=9), vestibulizada en el 37,3% (n=56) y centrada en el 56,7% (n=85). También se recogió la

inclinación del segundo molar y se observó centrado en el 61,3% (n=92) de los casos, mesial en el 33,3%

(n=50) y distal tan solo en el 5,3% (n=8).

La anatomía y dimensiones del tercer molar se valoraron en función del área coronal y la longitud y

morfología de las raíces del mismo. En cuanto al área coronal, el 25,3% (n=38) fue inferior a 90mm

61,3% (n=92) entre 90 y 110mm

o igual a 10mm en el 46,7% de los cordales, en el 52% (n=78) osciló entre 11 y 15mm y en el 1,3% (n=2)

fue superior a 15mm. Morfológicamente, el 1,3% (n=2) de los casos presentaron una única raíz, dos

raíces paralelas el 56% (n=84), dos raíces fusionadas el 24,7% (n=37) y dos divergentes el 17,3% (n=26).

Solamente en un caso (0,7%) encontramos tres raíces.


Distribución de los terceros molares inferiores según la relación con la rama ascendente mandibular


en el 37,3% (n=56) y centrada en el 56,7% (n=85). También se recogió la


(n=50) y distal tan solo en el 5,3% (n=8).

es del tercer molar se valoraron en función del área coronal y la longitud y

morfología de las raíces del mismo. En cuanto al área coronal, el 25,3% (n=38) fue inferior a 90mm

61,3% (n=92) entre 90 y 110mm2 y el 13,3% (n=20) mayor de 110mm

2. La longitud radicular fue inferior



), dos raíces fusionadas el 24,7% (n=37) y dos divergentes el 17,3% (n=26).

encontramos tres raíces.

Clase I ClaseII Clase III

58%

34,70% 34,70%

Clase I ClaseII Clase III


Distribución de los terceros molares inferiores según la relación con la rama ascendente mandibular


en el 37,3% (n=56) y centrada en el 56,7% (n=85). También se recogió la


es del tercer molar se valoraron en función del área coronal y la longitud y

morfología de las raíces del mismo. En cuanto al área coronal, el 25,3% (n=38) fue inferior a 90mm2, el

ud radicular fue inferior



), dos raíces fusionadas el 24,7% (n=37) y dos divergentes el 17,3% (n=26).

Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN

Figura 14. Distribución de los terceros molares inferiores según la morfología de las raíces (A) y de la longitud de las

Tras el estudio preoperatorio y radiológico del cordal se estableció que en el 64% (n=96) la extracción

quirúrgica era “previsiblemente” sencilla y en el 36% (n=54) de los casos compleja.

0

UnaDos …Dos …Dos …Tres

(A)

0

Hasta 10mm

11-15mm

>15mm

Distribución de los terceros molares inferiores según la morfología de las raíces (A) y de la longitud de las

raíces (B)


te” sencilla y en el 36% (n=54) de los casos compleja.

50 100

(A)

20 40 60 80

(B)

105

Distribución de los terceros molares inferiores según la morfología de las raíces (A) y de la longitud de las



Figura 15. Clasificación preoperatoria de los terceros molares inferiores según el grado de complejidad

7.1.3. Datos operatorios

Para realizar la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores se realizó una incisión distal

sobre el trígono retromolar que se prolongó hacia mesial por el cuello del segundo molar, sin necesidad

de hacer descargas en el 20,7% (n=31) de los casos. En la mayoría de las intervenciones, 78,7% (n=118)

de las extracciones, se optó por una incisión distal con descarga mesial. Fue necesario realizar

ostectomía en el 82,7% (n=124) de las cirugías y la duración de la misma osciló entre 0 y 18 minutos,

siendo la media y la mediana de 3,35 minutos y 2 minutos respectivamente y la desviación estándar de

3,49. En el 16,7% (n=25) de los casos no fue necesaria realizar ostectomía.

La odontosección de la corona se realizó en el 48% (n=72) de las cirugías y no fue necesaria en el 52%

(n=78), mientras que la odontosección de la raíz se realizó en 31,3% (n=47) de los cordales y se extrajo

completa en el 68,7% (n=103).

Durante la intervención, la hemorragia fue dentro de lo que podríamos considerar como normal en el

84% (n=126), moderada en el 15,3% (n=23) y severa en el 0,7% (n=1). Los pacientes no refirieron dolor

durante la cirugía en el 72,7% (n=109) y sí que lo hubo en el 27,3% (n=41). Se realizó un cierre primario

de las extracciones en el 57% (n=87) mientras que en el 42% (n=63) no hubo un cierre completo de la

herida quirúrgica.

Sencilla64%

Compleja36%


La duración media de las intervenciones quirúrgicas fue de 26,89 minutos, con un rango mínimo de 5 y

un máximo de 93 minutos, siendo la mediana de 24 minutos y la desviación estándar de 15,16.

7.1.4. Estudio postoperatorio

A las 48h y a los 7 días de la extracción del cordal se registró el índice de higiene oral simplificado, el

porcentaje de inflamación facial y el trismo. También se registró el dolor a las 2h, 6h y 12h, 1º día, 2º

día, 3º día, 4º día, 5º día, 6º día y 7º día.

A las 48 horas el Índice de higiene oral simplificado fue adecuado (OHI-S: 0,0-1,2) en 119 pacientes,

aceptable (OHI-S: 1,3-3,0) para 30 pacientes y sólo un paciente presentó higiene deficiente (OHI-S:3,1-

6,0).

La inflamación a las 48h, con respecto a la medición preoperatoria, fue de media 6,79mm, con un

máximo de 23mm y un mínimo de 0,66mm. La mediana fue de 6 mm y la desviación estándar de 4,49.

La distancia interincisiva a las 48 horas osciló entre 5 y 61 mm, siendo la media de 38,13mm, la mediana

de 40mm y la desviación estándar de 10,52. El trismo a las 48h, siendo éste la diferencia entre la

distancia interincisiva preoperatoria y la distancia interincisiva a las 48h, fue de media 12,9mm, con un

rango de 0 mm y 47mm, siendo la mediana 10mm y la desviación estándar 7,8.

En la revisión a los 7 días el Índice de higiene oral simplificado fue adecuado en 122 pacientes, aceptable

para 26 pacientes y dos pacientes presentaron higiene deficiente.

La inflamación a los 7 días, con respecto a la medición preoperatoria, fue de 2,11mm, con una medición

máxima de 14mm y mínima de 0mm. La mediana fue de 1,33mm y la desviación estándar de 2,48.

La distancia interincisiva a los 7 días osciló entre 22 mm y 67 mm, siendo la media de 45mm, la mediana

de 45mm y la desviación estándar de 8,85mm.El trismo a los 7 días, siendo éste la diferencia entre las

distancia interincisiva preoperatoria y la distancia interincisiva a los 7 días, fue de media 4,38mm, con un

intervalo de 27mm y 0mm. La mediana fue de 2mm y la desviación estándar 5,17.

La evolución del dolor de los pacientes en los diferentes momentos temporales queda representada en

las figuras 16 y 17:


Figura 16. Evolución del dolor manifestado por los pacientes tras la extracción quirúrgica del tercer molar, en los diferentes momentos temporales

La media del dolor fue máxima a las 6 horas de la extracción, con una valor medio de 4,14 y fue

disminuyendo progresivamente hasta ser casi inapreciable a los 7 días.

Figura 17. Diagrama de cajas de la evolución del dolor tras la extracción quirúrgica del tercer molar, en los diferentes momentos temporales


En el diagrama de cajas se observa cómo se distribuye el dolor a lo largo del tiempo. El dolor es máximo

entre las 6 y 12 horas siguientes a la intervención, encontrándose el 50% central de la distribución

comprendido entre 2 (Percentil 25) y 6 (Percentil 75). A partir de los dos días el dolor tiene un valor

medio máximo de 2 y va disminuyendo progresivamente con el tiempo, y un valor mínimo de 0.

En cuanto al consumo de analgésico (cápsulas de metamizol magnésico) fue disminuyendo en el tiempo

ya que a las 2h de la cirugía el 27,4% de los pacientes necesitaron tomar alguna cápsula, a las 6h el

32,6%, a las 12h el 32,6%, durante el primer día el 27,45%, en el segundo día el 17,4%, el tercero el 14%,

el cuarto el 7,3%, el quinto el 8%, el sexto el 4,6% y el séptimo tan solo el 3,9% de los pacientes.

Figura 18. Ingesta de metamizol magnésico tras la extracción quirúrgica del tercer molar inferior

7.2. ANÁLISIS COMPARATIVO

7.2.1 ANÁLISIS DE LAS VARIABLES PREOPERATORIAS

Para estudiar la relación entre las variables preoperatorias y el postoperatorio del paciente se ha

2h 6h1º día

2º día

3º día

4º día

5º día

6º día

7º día

Series1 27,4 32,6 27,4 17,4 14% 7,30 8% 4,60 3,90

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%


analizado si existía algún tipo de asociación o independencia, en el caso de las variables cualitativas, o

bien alguna relación entre las variables cuantitativas.

Consideraremos como variables independientes las siguientes: Edad, sexo, grado de inclusión,

profundidad de inclusión y grado de inclinación del tercer molar, inclinación del segundo molar, relación

con la rama ascendente, relación con el nervio dentario, área coronal y la morfología de sus raíces y la

longitud de éstas.

Como variables dependientes o respuesta se consideraron: Dolor a las 2h, dolor a las 6h, dolor a las 12h,

dolor al día, dolor a los 2 día, dolor a los 3 días, dolor a los 4 días, dolor a los 5 días, dolor a los 6 días,

dolor a los 7 días, inflamación a las 48h, inflamación a los 7 días y trismo a las 48h y a los 7 días.

Tabla 13. Listado de variables dependientes e independientes preoperatorias

VARIABLES ENTRADA / INDEPENDIENTES

VARIABLES SALIDA / DEPENDIENTES

Edad

Sexo

Diente cordal

Justificación exodoncia

Grado de inclusión del tercer molar

Profundidad de inclusión

Grado de inclinación del tercer molar

Inclinación del segundo molar

Relación con la rama ascendente

Relación con el nervio dentario

Área coronal

Morfología de sus raíces

Longitud de sus raíces

Dolor a las 2h

Dolor a las 6h

Dolor a las 12h

Dolor al día

Dolor a los 2 días

Dolor a los 3 días

Dolor a los 4 días

Dolor a los 5 días

Dolor a los 6 días

Dolor a los 7 días

Inflamación a las 48h

Inflamación a los 7 días

Trismo 48h

Trismo 7 días


Se ha estudiado individualmente la existencia de relaciones o asociaciones estadísticamente

significativas de cada una de las variables entrada/independientes con cada una de las variables

salida/dependientes. Finalmente se ha comprobado si existe algún tipo de relación o asociación para el

conjunto de variables independientes con cada una de las variables dependientes.

Para ello, se han realizado un total de 182 análisis estadísticos univariable (una variable independiente

con una variable dependiente) y 14 análisis estadísticos multivariable (13 variables independientes con

una variables dependiente).

7.2.1.1A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con el

dolor

Se ha estudiado la relación entre el dolor en el postoperatorio y las variables independientes

preoperatorias recodificando la variable dolor como “No dolor” cuando se valoraba del 0-5 y “Si dolor”

cuando la valoración del paciente era mayor de 5.

En un segundo análisis, y ante la subjetividad de la variable dolor, recodificamos el dolor en función de

la mediana, es decir, los valores de dolor por debajo de la mediana se codifican como “No dolor” y los

que están por encima de la mediana como “Si dolor”, modificándose algunos resultados ligeramente.

1.- Relación dolor con edad

La distribución por edades según manifestasen dolor o no en los diferentes momentos temporales

queda descrita en la siguiente tabla:


Tabla 14. Descriptiva de las edades con presencia o no de dolor en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente

Edad

Variable dependiente/respuesta DOLOR

2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días

No dolor

Media 28,39 28,72 28,99 27,9 27,95 27,88 27,84 27,63 27,59 27,58

Máximo 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5

Mínimo 16,5 18,5 17,5 16,5 16,5 16,5 16,5 16,5 16,5 16,5

Mediana 25,5 25 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5

Dolor

Media 25,85 25,86 25,13 26,42 26,14 25,81 25,37 26,96 27,35 27,5

Máximo 51,5 55,5 41,5 43,5 43,5 41,5 41,5 41,5 38,5 38,5

Mínimo 18,5 16,5 16,5 18,5 18,5 18,5 18,5 19,5 19,5 19,5

Mediana 23,5 23,5 23,5 25 25,5 25,5 24,5 25,5 25,5 26

Se ha estudiado la relación entre el dolor en el postoperatorio y la edad utilizando una prueba de

regresión logística. Los resultados son coincidentes y muestran ausencia de diferencias significativas

(p>0,05) entre edad y dolor a las 2 y 6 horas y entre el primer y séptimo día, lo que indicaría que la

apreciación del dolor es la misma, sin importar la edad, en los días inmediatamente posteriores a la

intervención.

La relación sólo es estadísticamente significativa y positiva en las 12h (p=0,014), indicando que la

apreciación del dolor es superior en las personas de menor edad a las 12h de la intervención.

Los valores de p tras relacionar la variable independiente edad con la variable dependiente dolor, para

los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente tabla:


Tabla 15. Valores p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable dependiente/respuesta dolor

Comparación individual variable independiente

0,05



Edad 0,119 0,065 0,014 0,374 0,334 0,336 0,315 0,802 0,948 0,986

(*) Se indica en negrita los valores significativos.

Si recodificamos el dolor en función de la mediana los resultados se modifican ligeramente. En este

caso, la relación también es estadísticamente significativa (p=0,036) y positiva a las 6 horas.

Tabla 16. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana

Comparación individual variable independiente

0,05 Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana


Edad 0,606 0,036 0,104 0,623 0,987 0,920 0,995 0,520

(*) Se indica en negrita los valores significativos. 2.- Relación dolor con sexo

Estudiamos si eran los hombres o las mujeres los que manifestaban mayor dolor tras la extracción

quirúrgica de un cordal interior y cómo evolucionaba ese dolor en el tiempo. Los datos obtenidos se

reflejan en la siguiente tabla:

Tabla 17. Descriptiva del sexo con presencia de dolor en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Sexo


2 h 6 h 12 h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días

Dolor en Mujeres 25 33,3%

33 44%

34 45,3%

27 36%

24 3%

17 22,7%

12 16%

10 13,3%

3 4%

2 2,7%

Dolor en Hombres 23 30,7%

27 36%

21 28%

11 14,7%

7 9,3%

5 6,7%

4 5,3%

3 4%

4 5,3%

2 2,7%


Para estudiar la existencia de relación entre el dolor y el sexo en cada momento temporal se ha

realizado una prueba de Chi-cuadrado (χ2). Los valores de p quedan representados en la siguiente tabla:

Tabla 18. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable dependiente/respuesta dolor.

Comparación individual variables independientes

0,05



Sexo 0,726 0,317 0,028 0,003 0,001 0,006 0,034 0,042 0,699 1,000 (*) Se indica en negrita los valores significativos.

Encontramos la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre el sexo y el dolor (p<0,05)

entre las 12h tras la extracción del tercer molar y el quinto día; siendo las mujeres el sexo que refieren

mayor dolor. Esta relación deja de ser significativa a partir del quinto día y durante las 2 y 6 horas

postextracción (p>0,05).

3.- Relación dolor con el diente- cordal

De la misma manera que se realizaron pruebas de Chi-cuadrado (χ2) para comparar el dolor entre

hombres y mujeres, se compararon las categorías de 3.8 y 4.8 de diente-cordal.

Tabla 19. Descriptiva del diente-cordal con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales.

Variable Independiente Diente- Cordal


2h 6h 12h 1 día 2 días

3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

3.8 Dolor 25 33,3%

26 34,7%

21 28%

19 25,3%

15 20%

11 14,7%

9 12%

8 10,7%

5 6,7%

3 4%

4.8 Dolor 23 30,7%

34 45,3%

34 45,3%

19 25,3%

16 21,3%

11 14,7%

7 9,3%

5 6,7%

2 2,7%

1 1,3%

Todos los análisis realizados mostraron que no había relación entre el dolor evaluado por los pacientes y

la variable diente (p>0,05) en ninguno de los momentos temporales a excepción de a las 12h.En este


momento temporal existe una relación estadísticamente significativa entre dolor y diente, siendo el

diente 4.8 el que supone mayor dolor.

Los valores de p tras relacionar la variable independiente diente-cordal con la variable dependiente

dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente tabla:

Tabla 20. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente -cordal con la variable dependiente/respuesta dolor



2h 6h 12h 1 día 2

días 3

días 4

días 5

días 6

días 7 días

Diente cordal

0, 726 0,182 0,028 1,000 0,840 1,000 0,597 0,384 0,246 0,311

(*) Se indica en negrita los valores significativos

4.- Relación dolor con Justificación exodoncia

Se analizó si la causa de la extracción quirúrgica determinaba que un paciente presentase mayor dolor

postoperatorio o no, y cuál era la evolución en el tiempo. Los resultados se describen en la siguiente

tabla:

Tabla 21. Descriptiva de la justificación de la exodoncia con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales




2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días

6 días

7 días

Pericoronaritis-infección

15 31,9%

17 36,2%

17 36,2%

13 27,7%

10 21,3%

8 17%

5 10,6%

6 12,8%

4 8,5%

2 4,3%

Profilaxis 5 20,8%

8 33,3%

10 41,7%

4 16,7%

5 20,8%

4 16,7%

4 16,7%

3 12,5%

1 4,2%

0

Compromiso del 2ºM 8 33,3%

8 33,3%

9 37,5%

4 16,7%

4 16,7%

2 8,3%

1 4,2%

0 0 0

Motivos ortodóncicos 6 37,5%

9 56,2%

5 31,2%

6 37,5%

5 31,2%

2 12,5%

2 12,5%

2 12,5%

1 6,2%

1 6,2%

Dolor 14 35,9%

18 46,2%

14 35,9%

11 28,2%

7 17,9%

6 15,4%

4 10,3%

2 5,1%

1 2,6%

1 2,6%


Tras realizar el análisis de Chi-cuadrado (χ2) se observa que no existe ninguna asociación

estadísticamente significativa entre el dolor y la indicación de la exodoncia del cordal. Si recodificamos

el dolor según la mediana, la relación se hace estadísticamente significativa (p=0,018) a las 2h de la

exodoncia, siendo los cordales que han tenido dolor previo los que mayor dolor presentan.

Los valores de p tras valorar la variable independiente justificación de la exodoncia con la variable

dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente

tabla:

Tabla 22. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la exodoncia con la variable dependiente/respuesta dolor




3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

Justificación de la exodoncia 0,756 0,470 0,975 0,484 0,824 0,889 0,729 0,327 0,521 0,633

5.- Relación dolor con grado de inclusión del tercer molar

Se ha valorado la asociación o independencia entre las dos variables, dolor y grado de inclusión,

mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2), para determinar si dicho grado de inclusión influye en que el

paciente tenga mayor dolor y cómo evoluciona en el postoperatorio.

Tabla 23. Descriptiva del grado de inclusión del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

V. Independiente Grado de inclusión del tercer molar



Ósea 3 25%

4 33,3%

7 58,3%

2 16,7%

2 16,7%

3 25%

3 25%

1 8,3%

0 0

Sub-mucosa 19 35,8%

25 47,2%

26 49,1%

18 34%

16 30,2%

9 17%

6 11,3%

5 9,4%

3 5,7%

2 3,8%

Semi-inclusión 26 30,6%

31 36,5%

22 25,9%

18 21,2%

13 15,3%

10 11,8%

7 8,2%

7 8,2%

7 4,7%

2 2,4%


Los resultados de la prueba Chi-cuadrado (χ2) muestran que las variables se encuentran positiva y

significativamente asociadas a las 12h (p=0,006). La relación muestra que la apreciación del dolor es

mayor a mayor grado de inclusión. Sin embargo, esta relación no resulta significativa (p>0,05) para los

demás momentos temporales.

Los valores de p tras valorar la variable independiente grado de inclusión del tercer molar con la variable


tabla:

Tabla 24. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor


0,05


2h 6h 12h 1 día

2 días

3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

Grado de inclusión del tercer molar 0,702 0,407 0,006 0,188 0,103 0,402 0,208 0,970 0,703 0,737


Si recodificamos el dolor según la mediana también es significativa (p=0,048) la relación dolor-

grado de inclusión durante el primer día, siendo el dolor mayor a mayor grado de inclusión.

Tabla 25. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana


0,05 Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana

2h 6h 12h 1 día 2

días 3

días 4

días 5

días 6

días 7

días

Grado de inclusión del tercer molar

0,136 0,276 0,019 0,048 0,689 0,656 0,552 0,066



6. - Relación dolor con profundidad de inclusión del tercer molar

La asociación entre el dolor y la profundidad de la inclusión se ha estudiado mediante la prueba de Chi-

cuadrado (χ2), para cada momento temporal, codificándose ésta como ligera, moderada o profunda.

Tabla 26. Descriptiva de la profundidad de inclusión del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable independiente

Profundidad de inclusión del tercer molar


2h

6h

12h

1 día

2 días

3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

Ligera (86)

29 33,7%

38 44,2%

29 33,7%

19 22,1%

16 18,6%

10 11,6%

7 8,1%

4 4,7%

3 3,5%

1 1,2%

Moderada (58)

17 29,3%

20 34,5%

23 39,7%

18 31%

15 25,9%

11 19%

8 13,8%

8 13,8%

4 6,9%

3 5,2%

Profunda (6)

2 33,3%

2 33,3%

3 50%

1 16,7%

0 1 16,7%

1 16,7%

1 16,7%

0 0

Este análisis muestra que las dos variables no se encuentran asociadas (p>0,05) para ninguno

de los momentos temporales postoperatorios.

Los valores de p tras relacionar la variable independiente profundidad de inclusión con la variable


tabla:

Tabla 27. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor



2h 6h 12h 1

día 2

días 3

días 4

días 5

días 6

días 7

días Profundidad 0,854 0,478 0,605 0,425 0,254 0,470 0,497 0,125 0,546 0,314


7.- Relación dolor con grado de inclinación del tercer molar

De las posibles posiciones del tercer molar, solamente ocurrieron cuatro en la muestra: mesioangular,

distoangular, horizontal y vertical.

La distribución de los pacientes que presentaron dolor, en los diferentes momentos temporales, en

función del grado de inclinación del tercer molar queda representada en la siguiente tabla:

Tabla 28. Descriptiva del grado de inclinación del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Grado de inclinación del tercer molar



Vertical (60)

12 20%

20 33,3%

17 28,3%

14 23,3%

12 20%

8 13,3%

5 8,3%

5 8,3%

5 8,3%

2 3,3%

Mesio-angulado (50)

20 40%

21 42%

18 36%

13 26%

10 20%

8 16%

7 14%

5 10%

1 2%

1 2%

Disto-angulado (16)

7 43,8%

9 56,2%

10 62,5%

6 37,5%

5 31,2%

4 25%

2 12,5%

3 18,8%

1 6,2%

1 6,2%

Horizontal (24)

9 37,5%

10 41,7%

10 41,7%

5 20,8%

4 16,7%

2 8,3%

2 8,3%

0 0 0

Se han realizado análisis de Chi-cuadrado (χ2) para estudiar si existen diferencias en el dolor percibido en

función de la posición del tercer molar. Son estas cuatro categorías las que se comparan en cuanto al

dolor para cada momento temporal. No se muestran diferencias significativas en las medias del dolor

(p> 0,05).

Los valores de p tras relacionar la variable independiente grado de inclinación con la variable


tabla:


Tabla 29. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor




3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

Grado de inclinación 0,079 0,394 0,084 0,649 0,716 0,514 0,772 0,216 0,275 0,651

8.- Relación dolor con inclinación del segundo molar

Para estudiar si existían diferencias, en cuanto a la presencia o no de dolor, entre las inclinaciones que

puede presentar el segundo molar, se han realizado la prueba de Chi-cuadrado (χ2). Esta prueba ha

mostrado claramente que no hay diferencias estadísticamente significativas (p> 0,05) entre el grupo de

inclinación mesial, el de inclinación distal y el de erupción vertical normal con el dolor que manifiestan.

Tabla 30. Descriptiva del la inclinación del segundo molar con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Inclinación del segundo molar



Centrado (92) 34 37%

38 41,3%

37 40,2%

28 30,4%

20 21,7%

13 14,1%

9 9,8%

7 7,6%

6 6,5%

3 3,3%

Mesial (50) 12 24%

19 38%

16 32%

10 20%

10 20%

8 16%

6 12%

6 12%

1 2%

1 2%

Distal (8) 2 25%

3 37,5%

2 25%

0 1 12,5%

1 12,5%

1 12,5%

0 0 0

Los valores de p tras relacionar la variable independiente inclinación del segundo molar con la variable


tabla:


Tabla 31. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente inclinación del segundo molar con la variable dependiente/respuesta dolor


0,05



3 días

4 días

5 días

6 días

7 días


0,261 0,919 0,487 0,094 0,817 0,941 0,906 0,451 0,386 0,807

9.- Relación dolor con la rama ascendente

Se analizó si la posición del cordal en relación con la rama ascendente influía en que el paciente tuviese

mayor dolor postoperatorio y cuál era la evolución en el postoperatorio. Los resultados descriptivos se

presentan en la siguiente tabla:

Tabla 32. Descriptiva del la relación con la rama ascendente con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Relación con la rama ascendente



Clase I (52)

14 26,9%

17 32,7%

12 23,1%

9 17,3%

5 9,6%

5 9,6%

4 7,7%

3 5,8%

2 3,8%

0

Clase II (87)

33 37,9%

39 44,8%

37 42,5%

25 28,7%

23 26,4%

14 16,1%

9 10,3%

8 9,2%

4 4,6%

3 3,4%

Clase III (11)

1 9,1%

4 36,4%

6 54,5%

4 36,4%

3 27,3%

3 27,3%

3 27,3%

2 18,2%

1 9,1%

1 9,1%

Se han aplicado pruebas de Chi-cuadrado (χ2) para estudiar si habían diferencias entre los tres grupos

(clase I, II y III) en el dolor manifestado en todos los momentos temporales. Los resultados muestran que

a las 12h hay diferencias estadísticamente significativas en el dolor percibido (p=0,031). Para el resto de

momentos temporales no hay diferencias estadísticamente significativas (p> 0,05).Esto nos indica que


los cordales Clase I presentan, de forma significativa, menos dolor que los cordales Clase II y III a las

12horas de la intervención.

Los valores de p tras relacionar la variable independiente relación con la rama ascendente con la

variable dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la

siguiente tabla:

Tabla 33. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama ascendente con la variable dependiente/respuesta dolor


0,05



Relación con la rama ascendente 0,097 0,357 0,031 0,222 0,051 0,273 0,159 0,398 0,754 0,185


Si recodificamos la variable dolor según la mediana, esta relación se hace significativa (p<0,05) durante

los primeros cinco días postextracción, siendo los cordales Clase I los que presentan menos dolor.

Tabla 34. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama ascendente con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana


0,05

Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana



0,001 0,247 0,021 0,003 0,014 0,037 0,033 0,011 (*) Se indica en negrita los valores significativos


10.- Relación dolor con el nervio dentario

Se ha estudiado si existían diferencias entre las tres categorías de esta variable (separado, superpuesto y

en contacto), en el dolor manifestado en los distintos momentos temporales, mediante la prueba de

Chi-cuadrado (χ2).

Tabla 35. Descriptiva de la relación con el nervio dentario con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Relación con el nervio dentario


2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días

5 días

6 días

7 días

Separado (63)

18 28,6%

23 36,5%

17 27%

18 28,6%

14 22,2%

8 12,7%

6 9,5%

7 11,1%

5 7,9%

3 4,8%

Interpuesto (37)

17 45,9%

16 43,2%

16 43,2%

10 27%

9 24,3%

7 18,9%

3 8,1%

2 5,4%

0 0

En contacto (50)

13 26%

21 42%

22 44%

10 20%

8 16%

7 14%

7 14%

4 8%

2 4%

1 2%

Los resultados muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en

el dolor percibido (p> 0,05).

Los valores de p tras relacionar la variable independiente relación con el nervio dentario con la variable


tabla:

Tabla 36. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con el nervio dentario con la variable dependiente/respuesta dolor


0,05 Variable dependiente/respuesta DOLOR


3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

Relación con el nervio dentario

0,107 0,754 0,111 0,561 0,589 0,688 0,630 0,606 0,185 0,339


11.- Relación dolor con el área coronal

Para analizar la relación entre el dolor postoperatorio y la corona del cordal, se ha clasificado en función

del área de dicha corona y se establecen 3 categorías: Área coronal <90mm2, área coronal entre 90-

110mm2 y área coronal >110mm2. Los resultados descriptivos son los siguientes:

Tabla 37. Descriptiva del área coronal con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales


Área Coronal



<90 mm2(38) 18 47,4%

17 44,7%

12 31,6%

13 34,2%

8 21,1%

7 18,4%

4 10,5%

4 10,5%

1 2,6%

1 2,6%

90-110 mm2(92) 24 26,1%

40 43,5%

39 42,4%

25 27,2%

23 25%

15 16,3%

12 13%

9 9,8%

6 6,5%

3 3,3%

>110 mm2(20) 6 30%

3 15%

4 20%

0 0 0 0 0 0 0

Se encuentran asociaciones estadísticamente significativas mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2) a las

6h y en el primer y segundo día. Siendo las coronas de tamaño mayor las que presentan menor dolor en

esos momentos temporales. Sin embargo, si recodificamos el dolor según la mediana, esta relación deja

de ser significativa para todos los momentos temporales.

Los valores de p tras relacionar la variable independiente área coronal con la variable dependiente

dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente tabla:

Tabla 38. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la variable dependiente/respuesta dolor




3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

Área coronal

0,060 0,049 0,128 0,014 0,044 0,131 0,231 0,331 0,360 0,714



12.- Relación dolor con la morfología y la longitud de sus raíces

Se ha correlacionado el grado de dolor en los distintos momentos temporales con la morfología de las

raíces del cordal mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2). Se observa que existe relación

estadísticamente significativa (p<0,05) entre ambos en el primer, cuarto y quinto día, siendo p=0,026 el

primer día, p=0,020 el cuarto día y p=0,029 el quinto día.

Esto es, que existe una mayor probabilidad de no tener dolor si las raíces son paralelas, seguido por las

raíces fusionadas y, los terceros molares que mayor dolor presentan son que tienen raíces divergentes.

Tan solo existen 2 casos de cordales con raíces únicas y un caso con tres raíces que no son valorables.

Los valores de p tras relacionar la variable independiente morfología de las raíces con la variable


tabla:

Tabla 39. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las raíces con la variable dependiente/respuesta dolor


0,05



3 días

4 días

5 días 6 días 7 días


0,482 0,386 0,185 0,026 0,776 0,168 0,020 0,029 0,994 0,901


Sin embargo, si recodificamos el dolor según la mediana, esta relación deja de ser significativa para

todos los momentos temporales.


Tabla 40. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las raíces con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana


0,05



3 días

4 días

5 días

6 días

7 días


0,352 0,400 0,332 0,351 0,478 0,174 0,397 0,801

También se realizó la prueba de Chi-cuadrado (χ2) para la variable longitud de las raíces y los resultados

muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en el dolor

percibido (p>0,05).

Los valores de p tras relacionar la variable independiente longitud de sus raíces con la variable


tabla:

Tabla 41. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente longitud de las raíces con la

variable dependiente/respuesta dolor




Longitud de sus raíces 0,829 0,243 0,556 0,709 0,761 0,825 0,846 0,166 0,187 0,642

7.2.1.1B. ANÁLISIS MULTIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con el

dolor

Finalmente realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si entre varias variables existe

algún tipo de combinación que se relacione con el dolor a las 2h, 6h, 12h, 1º día, 2º días, 3º días, 4º días,

5º días 6º días y 7º días.


Tabla 42. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión logística


Mejor modelo de regresión binaria obtenido


Significación del modelo

0,004 0,010 0,000 0,000 0,000 0,004 0,002 0,010 0,088 0,012

Explicación de la variabilidad

18,3% 10,7% 22,9% 25,6% 23,8% 8,6% 9,0% 21,4% 3,2% 2,2%

Especificidad 89,2% 85,6% 82,1% 96,4% 94,1% 100,0% 100,0% 99,3% 100,0% 100,0%

Sensibilidad 31,3% 43,3% 50,9% 28,9% 35,5% 0,0% 6,3% 46,2% 0,0% 100,0%

Porcentaje global 70,7% 68,7% 70,7% 79,3% 82,0% 85,3% 90,0% 94,7% 95,3% 100,0%

De los modelos obtenidos, a las 12h y al primer y segundo día son los que mejor explicación de la

variabilidad presente, siendo un 22,9%, 25,6% y 23,8% respectivamente. Sin embargo esos porcentajes

de variabilidad total son muy bajos, por lo que no encontramos ningún modelo de regresión logística

con un poder de predicción relevante.

De la ecuación obtenida para el dolor a las 12h (incluye las variables edad, sexo, grado de inclinación del

tercer molar y área coronal), se desprenden los siguientes resultados:

En función de la edad y de forma estadísticamente significativa, al razón de Odds de tener dolor

transcurrido 12 horas de la operación se divide por 1,08 por cada año cumplido (la OR de los pacientes

se multiplica por 0,92 por cada año cumplido).

En función del sexo y de forma estadísticamente significativa, al razón de Odds de tener dolor

transcurridas 12h de la operación se divide por 2,83 en los hombres respecto a las mujeres (la OR de los

hombres se multiplica por 0,34 tomando como referencia la Odds de las mujeres).

En función del grado de inclinación del tercer molar, la razón de Odds de tener dolor transcurridas 12h

de la operación se multiplica por 1,16 en los pacientes con el cordal mesioangulado, por 11,62 en los


pacientes con el cordal distoangulado(siendo estadísticamente significativa) y por 3,196 en los cordales

en posición horizontal. Todo ello respecto a los pacientes con grado inclinación vertical del tercer molar.

Para el área coronal, la razón de Odds de tener dolor a las 12h se multiplica por 3,235 en cordales con la

corona entre 90 y 110mm2 (siendo estadísticamente significativo) y por 0,581 para las coronas mayores

de 110mm2 respecto a las coronas más pequeñas (menos de 90mm

2).

Tabla 43. Razón de Odds para el dolor a las 12h

Razón

de Odds Edad 0,923

Sexo Mujer ---

Hombre 0,343

Grado de inclinación

Vertical ---

Mesial 1,162

Distal 11,622

Horizontal 3,196

Área coronal

<90mm2 ---

90-110mm2 3,235

>110mm2 0,581


De la ecuación obtenida para el dolor el primer día; en función del sexo y de forma estadísticamente

significativa, al razón de Odds de tener dolor se divide por 5 en los hombres respecto a las mujeres (la

OR de los hombres se multiplica por 0,19 tomando como referencia la Odds de las mujeres).

La razón de Odds de tener dolor transcurrido 1 día de la operación para el grado de profundidad del

tercer molar, se multiplica por 2,34 en los pacientes con el cordal en profundidad moderada (siendo

estadísticamente significativa) y se divide por 10 en los pacientes con el cordal en posición profunda y

tomando como referencia la profundidad ligera.


Para la inclinación del segundo molar, la razón de Odds de tener dolor transcurrido 1día de la operación,

se divide por 2,41 en los pacientes con el segundo molar inclinado a mesial y se divide por 10 en los

pacientes con el segundo molar inclinado a distal y tomando como referencia la posición centrada.

Tabla 44. Razón de Odds para el dolor para1º día

Razón

de Odds

Sexo Mujer ---

Hombre 0,197

Profundidad

Ligera ---

Moderada 2,344

Profunda 0,0001


Centrado ---

Mesial 0,414

Distal 0,0001


De la ecuación obtenida para el dolor el segundo día; en función del sexo y de forma estadísticamente

significativa, la razón de Odds de tener dolor se divide por 6 en los hombres respecto a las mujeres (la

OR de los hombres se multiplica por 0,164 tomando como referencia la Odds de las mujeres).

La razón de Odds de tener dolor transcurridos 2 días de la operación para el grado de profundidad del

tercer molar, se divide por 1,18 en los pacientes con el cordal en profundidad moderada y se divide por

10 en los pacientes con el cordal en posición profunda y tomando como referencia la profundidad ligera.

La razón de Odds de tener dolor transcurridos 2 días de la operación para la relación radiológica con el

nervio dentario, se divide por 1,96 en los pacientes con el cordal interpuesto con el nervio y se divide

por 4,16 cuando el nervio está en contacto, siendo esta relación significativa y tomando como referencia

el nervio separado.


En función de la relación con la rama ascendente, la razón de Odds de tener dolor transcurridos 2 días

de la operación se multiplica por 8,31 en los pacientes con el cordal en clase II y por 11,40 en los

pacientes con el cordal en clase III (siendo ambas estadísticamente significativa). Todo ello respecto a

los pacientes con el tercer molar en clase I.

Para el área coronal, la razón de Odds de tener dolor a los 2 días se multiplica por 1,123 en cordales con

la corona entre 90 y 110mm2 y divide por 10 para las coronas mayores de 110mm

2 respecto a las

coronas más pequeñas (menos de 90mm2).

Tabla 45. Razón de Odds para el dolor para 2º día

Razón de Odds

Sexo recodificado Mujer ---

Hombre 0,164

Profundidad Recodificada

Ligera ---

Moderada 0,842

Profunda 0,0001

Relación radiológica con el nervio dentario inf. Recodificada

Separado ---

Interpuesto 0,511

En contacto 0,24

Relación con la rama ascendente Recodificada

Clase I ---

Clase II 8,316

Clase III 11,406

Área coronal Recodificada

<90mm2 ---

90-110mm2 1,123

>110mm2 0,0001


De todos modos, y como ya hemos comentado, con la baja explicación de la variabilidad de la variable

respuesta; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias estadísticamente significativas, el


mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder predecir adecuadamente el dolor

a las 12 horas, 1º día y 2º días.

7.2.1.2A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con la

inflamación

Para la realización de este análisis se procede a la recodificación de la variable cuantitativa Inflamación a

las 48 horas y a los 7 días, convirtiéndolas en variables binarias que tomaran el valor 0 cuando la

inflamación este por debajo de la media de la muestra y tomaran el valor 1 cuando se encuentre por

encima de la media.

1.- Relación entre edad e inflamación

Se ha estudiado si existía relación entre la edad y la inflamación medida en los distintos momentos

temporales: a las 48h y a los 7 días, mediante una prueba de regresión logística.

Tabla 46. Descriptiva de las edades con presencia o no de inflamación en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Edad

Variable dependiente/respuesta

INFLAMACIÓN

48h 7 días

Inflamación inferior a la media

Media 28,59 26,96

Máximo 69,5 69,5

Mínimo 17,5 17,5

Mediana 24,5 24

Inflamación superior a la media

Media 26 28,55

Máximo 43,5 60,5

Mínimo 16,5 16,5

Mediana 23,5 25,5

Los resultados nos indican que no hay relación estadísticamente significativa (p>0,05) entre ambas

variables.


Tabla 47. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable

dependiente/respuesta inflamación

0,05 Comparación individual variables independientes

Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN

48h 7 Días

Edad 0,095 0,309

.

2.- Relación entre sexo e inflamación

Se han realizado pruebas Chi-cuadrado (χ2) para estudiar la asociación o independencia entre el la

inflamación medida en los distintos momentos temporales, 48h horas y 7 días y el sexo de los pacientes

(75 hombres y 75 mujeres).

Tabla 48. Descriptiva del sexo con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



INFLAMACIÓN

48h 7días

Mujer (75)

Inferior a la media 47 62,7%

49 64,3%

Superior a la media 28 37,3%

26 34,7%

Hombre (75)


43 57,3%


32 42,7%

TOTAL 150 150

Las pruebas han resultado no significativas (p>0,05) lo que indica que esta relación es probablemente inexistente.


Tabla 49. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable dependiente/respuesta inflamación



48h 7 Días

Sexo 0,616 0,314

3.- Relación entre Diente-Cordal e inflamación Se compararon las categorías de 3.8 y 4.8 de diente con pruebas de Chi-cuadrado para estudiar su

relación con la inflamación.

Tabla 50. Descriptiva de la variable diente-cordal con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales


Diente-Cordal


INFLAMACIÓN

48h 7días

3.8 (75)

Inferior a la media 48 64%

44 58,7%

Superior a la media 27 36%

31 41,3%

4.8 (75)


48 64%


27 36%

TOTAL 150 150

El análisis realizado mostró que no hay relación entre el porcentaje de inflamación a las 48h y a los 7

días medido a los pacientes y la variable diente (p>0,05).


Tabla 51. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente-cordal con la variable dependiente/respuesta inflamación



48h 7 Días

Diente cordal 0,403 0,502

4.- Relación entre justificación exodoncia e inflamación Se estudió si la causa de la extracción quirúrgica determinaba que un paciente presentase mayor

inflamación postoperatoria o no, y cuál era la evolución en el tiempo. Los resultados se describen en el

siguiente tabla:

Tabla 52. Descriptiva de la variable justificación exodoncia con inflamación superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales.




48h 7días

Pericoronaritis-infección (47)


31 66%


16 34%

Profilaxis (24)


14 58,3%


10 41,7%

Compromiso del 2ºM (24)


14 58,3%


10 41,7%

Motivos ortodóncicos (16)


8 50%


8 50%

Dolor (39)


25 64,1%


14 35,9%

TOTAL 150 150


Tras realizar el análisis de Chi-cuadrado (χ2) se observa que no existe ninguna asociación

estadísticamente significativa entre la inflamación y la indicación de la exodoncia del cordal.

Tabla 53. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la exodoncia con

la variable dependiente/respuesta inflamación

0,05

Comparación individual variables independientes Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN

48h 7 Días

Justificación de la exodoncia 0,908 0,809

5.- Relación entre grado de inclusión del tercer molar e inflamación

Para determinar si el grado de inclusión del cordal influye en la inflamación postoperatoria del paciente,

se estudió la relación entre ambas variables a las 48h y a los 7 días. Los resultados son los siguientes:

Tabla 54. Descriptiva de la variable grado de inclusión del tercer molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Grado de inclusión


INFLAMACIÓN

48h 7días

Ósea (12)


2 16,7%


10 83,3%

Submucosa (53)


34 64,2%


19 35,8%

Semiinclusión (85)


56 65,9%


29 34,1%

TOTAL 150 150


Calculando mediante las pruebas de Chi-cuadrado (χ2) se observa que existe una asociación positiva y

significativa entre la inflamación y el grado de inclusión, con los valores de p=0,005 y p=0,004 para las

48h y los 7 días respectivamente. Estas relaciones muestran que a mayor grado de inclusión se asocia

con una mayor inflamación, a las 48h y esto permanece a los 7 días postextracción. Es decir, los terceros

molares con inclusión ósea son los que presentan mayor inflamación.

Tabla 55. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta inflamación



48h 7 Días Grado de inclusión del tercer molar

0,005 0,004


6.- Relación entre profundidad de inclusión del tercer molar e inflamación

Se analizó si la profundidad a la que se encuentra incluido el cordal influye en la inflamación

postoperatoria. Los resultados descriptivos se observan en la siguiente tabla:

Tabla 56. Descriptiva de la variable profundidad de inclusión del tercer molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Profundidad de inclusión


INFLAMACIÓN 48h 7días

Ligera (86) Inferior a la media 56 65,1%

58 67,4%


28 32,6%

Moderada (58) Inferior a la media 33 56,9%

31 53,4%


27 46,6%

Profunda (6) Inferior a la media 2 33,3%

3 50%


3 50%

TOTAL 150 150


La relación entre la inflamación y la profundidad de la inclusión se ha estudiado mediante la prueba de

Chi-cuadrado (χ2). Este análisis muestra que ambas variables no se encuentran asociadas (p>0,05) ni a

las 48h postextracción, ni a los 7 días.

Tabla 57. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de inclusión con la variable dependiente/respuesta inflamación

0,05


48h 7 Días

Profundidad 0,230 0,202

7.- Relación entre grado de inclinación del tercer molar e inflamación

También se ha estudiado como influye la inclinación del cordal con la inflamación postoperatoria a las

48h y a los 7 días tras la extracción. Los resultados son los siguientes:

Tabla 58. Descriptiva de la variable grado de inclinación del tercer molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales




Vertical (60)


48 80%


12 20%

Mesial (50)


26 52%


24 48%

Distal (16)


9 56,2%


7 43,8%

Horizontal (24)


9 37,5%


15 62,5%

TOTAL 150 150


Mediante las pruebas de Chi-cuadrado (χ2) se ha estudiado que existe una asociación positiva y

significativa entre la inflamación y el grado de inclinación del tercer molar, obteniendo unos valores de

p=0,035 y p=0,001 para las 48h y los 7 días respectivamente.

Esto nos indica que existe más probabilidad de presentar inflamación a las 48h y a los 7 días cuando el

cordal está en posición horizontal y menor si el cordal está en posición vertical.

Tabla 59. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación con la variable dependiente/respuesta inflamación

0,05


48h 7 Días

Grado de inclinación 0,035 0,001 (*) Se indica en negrita los valores significativos.

8.- Relación entre inclinación del segundo molar e inflamación

La variable inclinación del segundo molar presentaba tres categorías: inclinación mesial, erupción

normal e inclinación distal. Se estudió su relación con la inflamación postoperatoria a las 48horas y a los

7 días.

Tabla 60. Descriptiva de la variable inclinación del segundo molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales




Centrado (92) Inferior a la media 56 60,9%

55 59,8%


37 40,2%

Mesial (50) Inferior a la media 32 64%

33 66%


17 34%

Distal (8) Inferior a la media 3 37,5%

4 50%


4 50%

TOTAL 150 150


Se calculó la prueba de Chi-cuadrado (χ2) que mostró ausencia de asociación entre ambas variables

(p>0,05). Por tanto, que el eje molar presente una u otra inclinación no influye en el grado de

inflamación ni a las 48h ni a los 7 días postextracción.

Tabla 61. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente inclinación del segundo molar con la variable dependiente/respuesta inflamación



48h 7 Días

Inclinación del segundo molar 0,362 0,611

9.- Relación entre la rama ascendente e inflamación

Con la prueba de Chi-cuadrado (χ2) se estudia la relación entre inflamación y la rama ascendente

mandibular en los diversos momentos temporales.

Tabla 62. Descriptiva de la variable rama ascendente con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Rama ascendente



Clase I (52)


35 67,3%


17 32,7%

Clase II (87)


54 62,1%


33 37,9%

Clase III (11)


3 27,3%


8 72,7%

TOTAL 150 150

El patrón de resultados muestra una asociación estadísticamente significativa entre las variables para

todos los momentos temporales (p<0,05). Siendo p= 0,001 a las 48h y p= 0,045 a los 7 días. Según estos


resultados, la Clase I es la que presenta mayor probabilidad de tener una inflamación inferior a la media

a las 48h y a los 7 días. Opuestamente, los cordales en Clase III presentan, con mayor probabilidad,

mayor inflamación que la media a las 48h y a los 7 días.

Tabla 63. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama con la variable dependiente/respuesta inflamación

0,05 Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN

Comparación individual variables independientes 48h 7 Días

Relación con la rama ascendente 0,001 0,045 (*) Se indica en negrita los valores significativos.

10.- Relación entre el nervio dentario y la inflamación

Se han calculado mediante la prueba Chi-cuadrado (χ2) para estudiar las posibles asociaciones entre

inflamación y la relación con el dentario. Se observa que no existe relación estadísticamente significativa

(p>0,05) entre ambas variables sea cual sea el momento temporal.

Tabla 64. Descriptiva de la variable rama ascendente con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Relación con el nervio dentario



Separado (63) Inferior a la media 44 69,8%

43 68,3%


20 31,7%

Interpuesto (37) Inferior a la media 19 51,4%

21 56,8%


16 43,2%

En contacto (50) Inferior a la media 28 56%

28 56%


22 44%

TOTAL 150 150


Tabla 65. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con el nervio dentario con la variable dependiente/respuesta inflamación



48h 7 Días

Relación con el nervio dentario 0,134 0,333

11.- Relación entre área coronal del tercer molar y la inflamación

Se ha estudiado la influencia del área coronal del cordal en la inflamación postoperatoria tras la

extracción de dicho cordal.

Tabla 66. Descriptiva de la variable área coronal del tercer molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Área coronal del tercer molar



<90mm2

(38)


24 63,2%


14 36,8%

90-110 mm2

(92)


53 57,6%


39 42,4%

>110mm2

(20)


15 75%


5 25%

TOTAL 150 150

Los resultados obtenidos del análisis de Chi-cuadrado (χ2) muestran independencia entre las variables

para las 48h y los 7 días (p>0,05). Por lo que el área de la corona del tercer molar no influye en el

porcentaje de inflamación postoperatoria.


Tabla 67. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la variable dependiente/respuesta inflamación

0,05


48h 7 Días

Área coronal 0,111 0,338

12.- Relación entre morfología de las raíces del cordal y la inflamación

Se analiza la relación entre la morfología de las raíces del cordal que se va a exodonciar y la inflamación

postoperatoria.

Tabla 68. Descriptiva de la variable morfología de las raíces con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Morfología de las raíces



Una (2) Inferior a la media 1 50%

1 50%


1 50%

Dos paralelas (84) Inferior a la media 52 61,9%

53 63,1%


31 36,9%

Dos fusionadas (37) Inferior a la media 25 67,6%

24 64,9%


13 35,1%

Dos divergentes (26) Inferior a la media 12 46,2%

13 50%


13 50%

Tres (1) Inferior a la media 1 100%

1 100%

Superior a la media 0 0

TOTAL 150 150

Tras realizar la prueba de Chi-cuadrado (χ2) para esta variable, los resultados muestran que no hay

diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos y la inflamación medida a las 48h y a


los7 días (p>0,05).Es decir, la morfología de las raíces del cordal no influye en la inflamación

postoperatoria.

Tabla 69. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las raíces con la variable dependiente/respuesta inflamación



48h 7 Días

Morfología de las raíces 0,429 0,653

13.- Relación entre longitud de las raíces del tercer molar y la inflamación

Además de la relación entre la morfología de las raíces y la inflamación, se ha estudiado si la longitud de

las raíces influye en dicha inflamación postoperatoria.

Tabla 70. Descriptiva de la variable longitud de las raíces con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Longitud de las raíces del tercer molar



<11mm (70)


40 57,1%


30 42,9%

11-15mm (78)


50 64,1%


28 35,9%

>15mm (2)


2 100%

Superior a la media 0 0

TOTAL 150 150

Se ha correlacionado la inflamación, en los distintos momentos temporales con la longitud de las raíces

del cordal mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2). Se observa que no existe asociación


estadísticamente significativa (p<0,05) entre ambos. Es decir, la longitud de las raíces del cordal no

influye en la inflamación postoperatoria.

Tabla 71. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente longitud de las raíces con la variable dependiente/respuesta inflamación



48h 7 Días

Longitud de las raíces 0,301 0,362

7.2.1.2B. ANÁLISIS MULTIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con la

inflamación

Al igual que con el dolor, realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si entre varias

variables existe algún tipo de combinación que se relacione con la inflamación a las 48 horas y a los 7

días.



INFLAMACIÓN Mejor modelo de regresión binaria obtenido 48h 7 Días

Significación del modelo 0,000 0,000

Explicación de la variabilidad 22,5% 19,9%

Especificidad 86,8% 82,6%

Sensibilidad 35,6% 48,3%

Porcentaje global 66,7% 69,3%

Se observa que los porcentajes de variabilidad total son muy bajos, por lo que no encontramos ningún

modelo de regresión logística con un poder de predicción relevante.


De la ecuación obtenida para el porcentaje de inflamación a las 48h se encuentra relación con la rama

ascendente y el grado de inclusión, y se obtienen los siguientes resultados:

Tabla 73. Razón de Odds para el dolor a las 48h

Modificación de la OR de la var. dependiente / respuesta INFLAMACIÓN respecto a la var. referencia

48h


Clase I ---

Clase II 2,242

Clase III 16,033

Relación con el grado de inclusión

Ósea ---

Submucosa 0.11

Semiinclusión 0.104


En función de la relación con la rama ascendente, la razón de Odds de presentar inflamación

transcurridos 48 horas de la operación se multiplica por 2,24 en los pacientes con el cordal en Clase II y

por 16,03 en los pacientes con el cordal en Clase III (siendo ambas estadísticamente significativas). Todo

ello respecto a los pacientes con el tercer molar en Clase I.

Para la relación con el grado de inclusión, la razón de Odds de presentar inflamación pasadas 48h de la

intervención se divide por 9,09 en los cordales submucosos (se multiplica por 0,11) y se divide por 9,62

en los codales semiincluidos (se multiplica por 0,1), todo ello respecto a los condales con inclusión ósea.

De la ecuación obtenida para el porcentaje de inflamación a los 7 días tan sólo incluye relación con el

grado de inclinación, y se obtienen los siguientes resultados:


Tabla 74. Razón de Odds para el dolor a los 7 días

Modificación de la OR de la Var.

dependiente/respuesta INFLAMACIÓN respecto a la var.

referencia

7 días

Relación con el grado de inclinación

Vertical ---

Mesial 3,357

Distal 5,33

Horizontal 6,518 (*) Se indica en negrita los valores significativos

En función del grado de inclinación, la razón de Odds de presentar inflamación a los 7 días, se multiplica

por 3,35 en los cordales mesioangulados, por 5,33 en los distoangulados y por 6,51 en los horizontales

con respecto a los cordales verticales, (siendo estadísticamente significativas).

De todos modos, con la baja explicación de la variabilidad de la variable respuesta y el bajo poder de

predicción; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias estadísticamente significativas, el

mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder predecir adecuadamente el

trismo a las 48 horas y a los 7 días de la intervención.

7.2.1.3. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con el trismo

Al igual que con las variables dependientes/respuesta dolor e inflamación, se ha estudiado la relación

entre el trismo en el postoperatorio y la edad del paciente realizando una prueba de regresión logística

y la relación entre el resto de las variables independientes mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2).

Para la realización de este análisis se han recodificado las variables cuantitativas, trismo a las 48 horas y

a los 7 días, convirtiéndolas en variables binarias que tomaran el valor 0 cuando el trismo este por

debajo de la media de la muestra y tomaran el valor 1 cuando se encuentre por encima de dicho valor.

Como ya se ha indicado se procede a sintetizar los resultados obtenidos para la variable dependiente

trismo a las 48 horas y a los 7 días.


1.- Relación entre edad y el trismo

Se ha estudiado si la edad influye en la limitación a la apertura del paciente tras la extracción quirúrgica

del cordal. Los resultados descriptivos son los siguientes:

Tabla 75. Descriptiva de las edades con limitación a la apertura superior o inferior a la media en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Edad


TRISMO

48h 7 días

Limitación a la apertura inferior a la media

Media 28,9 27,79

Máximo 69,5 69,5

Mínimo 17,5 17,5

Mediana 25,5 24,5

Limitación a la apertura superior a la media

Media 25,84 27,17

Máximo 50,5 50,5

Mínimo 16,5 16,5

Mediana 23,5 24,5

Según los datos obtenidos al aplicar las pruebas regresión logística entre la variable edad de los

pacientes y el trismo a las 48h podemos decir que existe una relación estadísticamente significativa

(p=0,043) entre ambas. Cuanto mayor edad del paciente menor trismo presentan a las 48h.

No existe relación entre edad y trismo a los 7 días tras la exodoncia del cordal.

Tabla 76. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable dependiente trismo


Variable dependiente/respuesta TRISMO

48h 7 días Edad 0,043 0,696

(*) Se indica en negrita los valores significativo


2.- Relación entre sexo y el trismo

Al estudiar la relación entre la variable sexo con dos categorías (hombre y mujer) y el trismo en los dos

momentos temporales (48 horas y 7 días) se han realizado dos pruebas Chi cuadrado (χ2) que nos

muestran que ni el trismo a las 48 horas ni a los 7 días tiene relación estadísticamente significativa (p<

0,05) con el sexo. Es decir, la limitación a la apertura es independiente del sexo del paciente.

Tabla 77. Descriptiva de la variable sexo con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



TRISMO

48h 7días

Mujer (75)


52 69,3%


23 30,7%

Hombre (75)


46 61,3%


29 38,7%

TOTAL 150 150

Tabla 78. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable dependiente trismo



T48h 7 días Sexo

0,188 1,000

3.- Relación entre diente- cordal y el trismo

Como en el caso anterior, para estudiar la relación entre la variable diente (con dos categorías, 3.8 y 4.8)

y el trismo se han realizado dos pruebas Chi cuadrado (χ2).

Los datos descriptivos se presentan en la siguiente tabla:


Tabla 79. Descriptiva de la variable diente-cordal con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Diente-Cordal


TRISMO

48h 7días

3.8 (75)


52 69,3%


23 30,7%

4.8 (75)


46 61,3%


29 38,7%

TOTAL 150 150

Los resultaron obtenidos indican que la probabilidad de presentar trismo es mayor tras la extracción del

48, siendo estadísticamente significativa para las 48h (p<0,05).

Tabla 80. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente-cordal con la variable dependiente trismo



TRISMO

48h 7 días

Diente cordal 0,048 0,303


4.- Relación entre justificación de la exodoncia y el trismo

También se ha estudiado si la causa de extracción quirúrgica del cordal influye en el trismo

postoperatorio que presenta el paciente.


Tabla 81. Descriptiva de la variable justificación exodoncia con el trismo superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales

Se ha calculado con la prueba de Chi cuadrado (χ2) la presencia de relación entre el trismo y la

justificación de la exodoncia en los distintos momentos temporales y se obtiene que no existe relación

estadísticamente significativa entre ambas variables.

Tabla 82. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la exodoncia con la variable dependiente trismo



TRISMO

48h 7 días Justificación de la exodoncia 0,781 0,287


Justificación de la exodoncia

Variable

dependiente/respuesta

TRISMO

48h 7días

Pericoronaritis-infección (47)


32 68,1%


15 31,9%

Profilaxis (24)


18 75%


6 25%

Compromiso del 2ºM (24)


17 70,8%


7 29,2%

Motivos ortodóncicos (16)


7 43,8%


9 56,2%

Dolor (39)


24 61,5%


15 38,5%

TOTAL 150 150


5.- Relación entre el grado de inclusión del tercer molar y el trismo

Se ha estudiado el grado de relación entre la inclusión y el trismo para los dos momentos temporales

considerados.

Tabla 83. Descriptiva de la variable grado de inclusión con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Grado de inclusión


TRISMO 48h 7días

Ósea (12)


6 50%


6 50%

Submucosa (53)


36 67,9%


17 32,1%

Semiinclusión (85)


56 65,9%


29 34,1%

TOTAL 150 150

La prueba de Chi cuadrado (χ2) correspondiente ofrece resultados estadísticamente significativos a las

48 horas, con un valor de 0,043 (p<0,05). Esta relación positiva y estadísticamente significativa indica

que a mayor grado de inclusión se asocia a un mayor trismo a las 48h. Es decir, la inclusión intraósea es

la que presenta mayor trismo tras su extracción quirúrgica, seguida de la inclusión submucosa. Los

cordales semiincluidos son los que tienen menor probabilidad de tener trismo a las 48h.

Los resultados entre el trismo y el grado de inclusión no son significativos para el séptimo día.

Tabla 84. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión con la variable dependiente/trismo



TRISMO

48h 7 días

Grado de inclusión 0,043 0,493



6.- Relación entre profundidad de inclusión del tercer molar y el trismo

Se ha estudiado la relación entre la profundidad de la inclusión y el trismo medido a las 48 horas y a los

7 días de la intervención. Se han calculado, para los dos momentos temporales y obtenemos relación

estadísticamente significativa a las 48h.

Tabla 85. Descriptiva de la variable Profundidad de inclusión del tercer molar con trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Profundidad de inclusión


TRISMO 48h 7días

Ligera (86) Inferior a la media 55 64%

60 69,8%


26 30,2%

Moderada (58) Inferior a la media 25 43,1%

34 58,6%


24 41,4%

Profunda (6) Inferior a la media 4 66,7%

4 66,7%


2 33,3%

TOTAL 150 150

Según estos resultados, podemos afirmar que existe mayor probabilidad de no tener trismo tras la

extracción quirúrgica del tercer molar cuando la profundidad es ligera. La muestra de posición profunda

es muy pequeña por lo que no es valorable.

Tabla 86. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de inclusión con la variable dependiente/trismo

Comparación individual variables independientes TRISMO 48h TRISMO 7 días

Profundidad de inclusión 0,041 0,386



7.- Relación entre el grado de inclinación del tercer molar y el trismo

La variable grado de inclinación presentaba 4 posiciones distintas potenciales (mesiangular,

distoangular, horizontal y vertical). Los resultados descriptivos son los siguientes:

Tabla 87. Descriptiva de la variable grado de inclinación del tercer molar con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



TRISMO 48h 7días

Vertical (60) Inferior a la media 40 66,7%

44 73,3%


16 26,7%


30 60%


20 40%

Distal (16) Inferior a la media 7 43,8%

11 68,8%


5 31,2%

Horizontal (24) Inferior a la media 10 41,7%

13 54,2%


11 45,8%

TOTAL 150 150

Tras realizar las pruebas de Chi cuadrado (χ2), se observó la ausencia de relación (p>0,05) entre las

variables. Por tanto, la muestra evidencia que el grado de inclinación no influye en la cuantía del trismo.

Tabla 88. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación con la variable dependiente/trismo

Comparación individual variables independientes TRISMO 48h TRISMO 7 días Grado de inclinación 0,120 0,292


8.-Relación entre la rama ascendente y el trismo

Para estudiar la variable rama ascendente se consideran tres grupos: clase I, II y III. Se quiere saber si

estos grupos difieren en el trismo a los 2 y a los siete días.

Tabla 89. Descriptiva de la variable rama ascendente con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Rama ascendente


TRISMO 48h 7días

Clase I

(52)


34 65,4%


18 34,6%

Clase II

(87)


59 67,8%


28 32,2%

Clase III

(11)


5 45,5%


6 54,5%

TOTAL 150 150

.

El análisis de Chi cuadrado (χ2) realizado muestra diferencias estadísticamente significativas (p=0,003) a

las 48h. Esto nos indica que los cordales Clase III son los presentan mayor trismo, seguidos de los

cordales Clase II y los Clase I. Es decir, cuanto más incluido en la rama esté el cordal mayor será el trismo

que presente a las 48h. A los 7 días esta relación permanece aunque no de forma significativa.

Tabla 90. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente rama ascendente con la variable dependiente/trismo

Comparación individual variables independientes TRISMO 48h

TRISMO 7 días

Relación con la rama ascendente 0,003 0,340



9.- Relación entre eje longitudinal del segundo molar y el trismo

La relación entre la inclinación del eje longitudinal del segundo molar, que puede ser mesial, centrada o

distal con el trismo a las 48 horas y a los siete días.

Tabla 91. Descriptiva de la variable inclinación del segundo molar con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



TRISMO 48h 7días

Centrado (92) Inferior a la media 47 51,1%

58 63%


34 37%


37 74%


13 26%

Distal (8) Inferior a la media 4 50%

3 37,5%


5 62,5%

TOTAL 150 150

Se estudia empleando pruebas de Chi cuadrado (χ2), no resultando significativas a las 48 horas (p=0,218),

ni a los siete días (p=0,100). Por lo tanto no existe relación entre el eje del segundo molar y el trismo en

ninguno de los dos momentos temporales.

Tabla 92. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente eje longitudinal del segundo molar con la variable dependiente/trismo


TRISMO 7 días

Inclinación del segundo molar 0,218 0,100


10.- Relación entre nervio dentario y el trismo

En este apartado se analiza la relación radiológica con el nervio dentario inferior bajo tres modalidades:

separado, superpuesto y en contacto.

Tabla 93. Descriptiva de la variable relación con el nervio dentario con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Relación con

el nervio dentario


TRISMO 48h 7días

Separado (63) Inferior a la media 37 58,7%

39 61,9%


24 38,1%

Interpuesto (37) Inferior a la media 15 40,5%

22 59,5%


15 40,5%

En contacto (50) Inferior a la media 32 64%

37 74%


13 26%

TOTAL 150 150

Al realizar el análisis para comparar el trismo a las 48h y a los 7 días de realizada la intervención en los

tres grupos, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas siendo p=0,079 a las 48 horas y

p=0,280 (p<0,05) a los siete días. La conclusión para ambos casos es que la relación con el nervio

dentario no se encuentra relacionada con el trismo.

Tabla 94. Comparación individual de la variable independiente nervio dentario con la variable dependiente/trismo


TRISMO 7 días

Relación radiológica con el nervio dentario inferior 0,079 0,280

11.- Relación entre el área coronal y el trismo


Tras dividir en tres intervalos las áreas coronales de los terceros molares, se relacionaron cada una de

ellas con el trismo a las 48h y a los 7 días. Los resultados descriptivos son los siguientes:

Tabla 95. Descriptiva de la variable área coronal del tercer molar con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Área coronal del tercer molar


TRISMO 48h 7días

<90mm2

(38) Inferior a la media 20

52,6% 23

60,5% Superior a la media 18

47,4% 15

39,5% 90-110 mm2


57,6% 59

64,1% Superior a la media 39

42,4% 33

35,9% >110mm2


55% 16 80%


4 20%

TOTAL 150 150

Los resultados obtenidos del análisis de Chi-cuadrado (χ2) muestran independencia entre las variables

para las 48h y los 7 días (p>0,05). Por lo que el área de la corona del tercer molar no influye en el trismo

postoperatorio.

Tabla 96. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la variable dependiente/trismo


TRISMO 48h

TRISMO 7 días

Área coronal 0,869 0,309

12.- Relación entre la morfología de las raíces del tercer molar y la longitud de las raíces con el trismo

Para estudiar la relación entre la variable de 5 categorías raíces (una raíz, dos fusionadas, dos paralelas,

dos divergentes y tres raíces) y el trismo, en los distintos momentos temporales, se han realizado la

prueba de Chi cuadrado (χ2), así como con la variable longitud de las raíces. No se encuentran relaciones


estadísticamente significativas en cuanto a la morfología de las raíces y su longitud para el trismo a las

48h ni a los 7 días postextracción.

Por tanto, la conclusión más acertada es que el tipo de raíz no se encuentra significativamente

relacionado con el trismo postoperatorio.

Tabla 97. Valores de p tras la comparación individual de las variables independientes morfología de las raíces y longitud de las raíces con la variable dependiente/trismo


TRISMO 48h

TRISMO 7 días

Morfología de las raíces 0,419 0,273

Longitud de la raíz 0,205 0,183

7.2.1.3B. ANÁLISIS MULTIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con el

trismo

Al igual que con el dolor y la inflamación, realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si

entre varias variables existe algún tipo de combinación que se relacione con el trismo a las 48 horas y a

los 7 días.



TRISMO Mejor modelo de regresión binaria obtenido 48h 7 días Significación del modelo 0,000 0,105






Se observa que el porcentaje de variabilidad total es muy bajo para el trismo a las 48h y 0% para los 7

días, por lo que no encontramos ningún modelo de regresión logística con un poder de predicción

relevante.

El mejor modelo encontrado, incluye las siguientes variables:

Tabla 99. Razón de Odds para el trismo a las 48h

Modificación de la OR de la Var. dependiente/respuesta TRISMO 48H respecto a la var. referencia

Sexo Mujer ---

Hombre 0,418


Clase I ---

Clase II 3,692

Clase III 3,958


Centrado ---

Mesial 0,384

Distal 0,486

(*) Se indica en negrita los valores significativos Se obtienen diferencias significativas en las variables sexo, relación con la rama ascendente e inclinación

del segundo molar y se desprenden los siguientes resultados:

En función del sexo y de forma estadísticamente significativa, al razón de Odds de tener trismo a las 48

horas de la operación se divide por 2,39 en los hombres respecto a las mujeres (la OR de los hombres se

multiplica por 0,41 tomando como referencia la Odds de las mujeres).

En función de la relación con la rama ascendente, la razón de Odds de tener trismo a las 48 horas de la

operación se multiplica de forma estadísticamente significativa por 3,69 en los pacientes con relación de

Clase II en la rama ascendente; y la razón de Odds se multiplica por 3,95 en los pacientes con relación de

Clase III en la rama ascendente (sin ser estadísticamente significativo). Todo ello respecto a los pacientes

con relación Clase I en la rama ascendente.

La razón de Odds de tener trismo a las 48 horas de la operación en relación con la inclinación del

segundo molar, se divide por 2,6 en los mesiales (siendo estadísticamente significativo) y por 2,05 en los

distales, tomando como referencia la Odds de los centrados.


De todos modos, con la baja explicación de la variabilidad de la variable respuesta y el no muy alto

poder de predicción; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias estadísticamente

significativas, el mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder predecir

adecuadamente el trismo a las 48 horas y a loa 7 días de la intervención.

7.2.2. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES INTRAOPERATORIAS

Se ha analizado si existe algún tipo de relación entre cada una de las siguientes variables

independientes: Tipo de incisión, grado de ostectomía(ostectomía y minutos de ostectomía),

odontosección la corona y de la raíz, el tipo de sutura y la duración de la intervención y las variables

dependientes o respuesta: dolor a las 2h, dolor a las 6h, dolor a las 12h, dolor al día, dolor a los 2 días,

dolor a los 3 días, dolor a los 4 días, dolor a los 5 días, dolor a los 6 días, dolor a los 7 días, inflamación a

las 48h,inflamación a los 7 días y trismo a las 48h y a los 7 días.

Tabla 100. Listado de variables dependientes e independientes postoperatorias

Variables entrada / independientes Variables salida / dependientes

Tipo de incisión

Ostectomía

Minutos de ostectomía

Odontosección la corona

Odontosección de la raíz

Tipo de sutura –cierre primario

Duración de la intervención

Dolor a las 2h

Dolor a las 6h

Dolor a las 12h

Dolor al día

Dolor a los 2 días

Dolor a los 3 días

Dolor a los 4 días

Dolor a los 5 días

Dolor a los 6 días

Dolor a los 7 días

Inflamación a las 48h

Inflamación a los 7 días

Trismo 48h

Trismo 7 días


Al igual que para las variables preoperatorias, se ha estudiado individualmente la existencia de

relaciones o asociaciones estadísticamente significativas de cada una de las variables

entrada/independientes con cada una de las variables salida/dependientes. Finalmente se ha

comprobado si existe algún tipo de relación o asociación para el conjunto de variables independientes

con cada una de las variables dependientes.

Por ello, se ha realizado un total de 98 análisis estadísticos univariable (una variable independiente con

una variable dependiente) y 14 análisis estadísticos multivariable (siete variables independientes con

una variables dependiente).

7.2.2.1A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con el

dolor

1.- Relación entre el tipo de incisión y el dolor

Para realizar la extracción quirúrgica de los cordales inferiores se realizaron dos tipos de abordaje:

Incisión distal sin descarga o incisión distal con descarga en distal del segundo molar. Los resultados

descriptivos al relacionarlos con el dolor en cada momento temporal se muestran en la siguiente tabla:

Tabla 101. Descriptiva de la variable tipo de incisión con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Estudiamos con la prueba de Chi-cuadrado (χ2) la asociación entre el dolor y el tipo de abordaje

realizado para cada momento temporal y se observa que existe una relación estadísticamente

significativa (p<0,05) en las horas inmediatamente posteriores a la cirugía. A partir del primer día no

Variable Independiente Tipo de Incisión



Incisión sin

descarga (31)

Dolor

5

16,1%

7

22,6%

48

40,7%

4

12,9%

4

12,9%

2

6,5%

1

3,2%

2

6,5%

1

3,2%

0

Incisión con

descarga (118)

Dolor

43

36,4%

53

44,9%

48

40,7%

34

28,8%

26

22%

19

16,1%

14

11,9%

11

9,3%

6

5,1%

4

3,4%


existe relación significativa, por lo que podemos decir que el tipo de incisión realizada en la cirugía no

influye en el dolor del paciente pasadas las primeras 24 horas de la intervención. Sin embargo, el tipo de

incisión que se realice influye en el dolor que siente el paciente en las 12 horas postquirúrgicas, siendo

mayor cuando se realizan incisiones con descarga.

Tabla 102. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con la variable dependiente/dolor


Si codificamos el dolor según la mediana, la relación es significativa (p<0,05) hasta el quinto día postextracción. Tabla 103. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con la variable

dependiente/dolor recodificada según la mediana


2.- Relación entre la ostectomía, minutos de ostectomía y el dolor

Se ha estudiado con la prueba de Chi-cuadrado (χ2), la relación entre el dolor evaluado por los pacientes

en los distintos momentos temporales con la realización o no de ostectomía en la extracción quirúrgica

del cordal, así como el tiempo de osteoctomía en los casos en los que se realizase utilizando una prueba

de regresión logística.




Tipo de incisión 0,039 0,032 0,036 0,083 0,290 0,186 0,167 0,646 0,687 0,307




Tipo de incisión 0,066 0,066 0,040 0,023 0,044 0,050 0,022 0,003 0,066 0,066


Tabla 104. Descriptiva de la variable ostectomía con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Ostectomía

Variable dependiente/respuesta DOLOR 2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días

No Ostectomía (25)

Dolor 7 28%

7 28%

5 20%

4 16%

5 20%

4 16%

3 12%

3 12%

2 8%

1 4%

Ostectomía (124)

Dolor 41 33,1%

53 42,7%

50 40,3%

34 27,4%

26 21%

18 14,5%

13 10,5%

10 8,1%

5 4%

3 2,4%

Tabla 105. Descriptiva de la variable minutos de ostectomía con presencia o no de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Minutos de ostectomía



3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

No dolor

Media 3,21 3,16 3,35 3,33 3,39 3,37 3,33 3,35 3,39 3,38

Máximo 18 16 18 18 18 18 18 18 18 18

Mínimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mediana 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00

Dolor

Media 3,66 3,65 3,37 3,44 3,20 3,24 3,58 3,43 2,66 2,58

Máximo 12 18 15 12 12 12 12 12 5 5

Mínimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Mediana 3,00 2,50 3,00 3,00 2,50 2,00 2,50 3,00 2,00 2,00

Estas pruebas muestran ausencia de relación entre las dos variables (p> 0,05) para los diferentes

momentos temporales. Sin embargo, a las 12h de la extracción, a los pacientes que no se les había

realizado ostectomía el dolor era mucho menor que a los que si se les había realizado y esta relación era

estadísticamente significativa (p<0,05).

Tabla 106. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con la variable dependiente/dolor




Ostectomía 0,709 0,215 0,028 0,270 0,631 0,796 0,749 0,482 0,364 0,629

Minutos de ostectomía 0,525 0,466 0,927 0,929 0,884 0,998 0,617 0,968 0,567 0,634



Si codificamos el dolor según la mediana, la relación es significativa (p<0,05) hasta el primer día

postextracción.

Tabla 107. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con la variable dependiente/dolor recodificada según la mediana

0,05




Ostectomía 0,669 0,183 0,032 0,018 0,052 0,072 0,421 0,377 0,669 0,183

Minutos de ostectomía 0,142 0,989 0,619 0,480 0,615 0,287 0,211 0,022 0,142 0,989


4.- Relación entrela odontosección de la corona y el dolor

Se ha estudiado si existían diferencias estadísticamente significativas en el dolor experimentado en los

diversos momentos temporales en función de haber tenido o no odontosección de la corona.

Tabla 109. Descriptiva de la variable odontosección de la corona con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales.

Variable Independiente Odontosección de la corona


No Odontosección Coronal (78)

Dolor

20 25,6%

31 39,7%

28 35,9%

20 25,6%

17 21,8%

11 14,1%

8 10,3%

7 9%

4 5,1%

3 3,8%

Odontosección Coronal (72)

Dolor

28 38,9%

29 40,3%

27 37,5%

18 25%

14 19,4%

11 15,3%

8 11,1%

6 8,3%

3 4,2%

1 1,4%

Para poner a prueba la asociación entre las dos variables se ha realizado la prueba de Chi-cuadrado (χ2),

que no mostró diferencias significativas (p>0,05) en el dolor ningún momento temporal.


Tabla 109. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la corona con la variable dependiente/dolor

5.- Relación entre la odontosección de la raíz y el dolor

Para comparar si existen diferencias significativas en cuanto al dolor que manifiestan los pacientes con

y sin odontosección de la raíz, se han realizado pruebas de Chi-cuadrado (χ2) en cada momento

temporal.

Tabla 110. Descriptiva de la variable odontosección de la raíz con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Odontosección de la raíz


No Odontosección Radicular (103)

Dolor

25

24,3%

36 35%

36 35%

25

24,3%

20

19,4%

14

13,6%

9

8,7%

8

7,8%

5

4,9%

4

3,9%

Odontosección Radicular (47)

Dolor

23

48,9%

24

51,1%

19

40,4%

13

27,7%

11

23,4%

8

17%

7

14,9%

5

10,6%

2

4,3%

0

Las pruebas realizadas muestran que a partir de las 6h no existen diferencias estadísticamente

significativas (p>0,05). Sin embargo, a las 2h, la asociación sí que es estadísticamente significativa

(p=0,003; p<0,05), lo que indica que los pacientes a los que no se les realiza la odontosección de la raíz

presentan menor dolor.

Tabla 111. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la raíz con la variable dependiente/dolor

(*) Se marca en negrita los valores significativos




Odontosección de la corona 0,102 0,949 0,803 0,855 0,808 0,712 0,702 0,851 0,753 0,337




Odontosección de la raíz 0,003 0,075 0,497 0,706 0,518 0,501 0,191 0,587 0,853 0,167


6.- Relación entre el tipo de sutura y el dolor Se ha estudiado mediante pruebas de Chi-cuadrado (χ2), aplicadas a cada momento temporal, sí existen

diferencias en el dolor informado por los pacientes en función de si se ha producido o no el cierre de la

herida.

Tabla 112. Descriptiva de la variable cierre primario de la herida con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Cierre primario de la herida


No cierre primario (63)

Dolor 16 25,4%

21 33,3%

19 30,2%

9 14,3%

7 11,1%

4 6,3%

3 4,8%

4 6,3%

2 3,2%

1 1,6%

Cierre primario (87)

Dolor 32 6,8%

39 44,8%

36 41,4%

29 33,3%

24 27,6%

18 20,7%

13 14,9%

9 10,3%

5 5,7%

3 3,4%

Los resultados muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre los

pacientes con la herida cerrada y sin cerrar hasta las primeras 24 horas, aunque presentan menor dolor

los pacientes con la herida sin cerrar. Sin embargo, sí aparecen diferencias significativas (p<0,05) entre

los dos grupos a las 24 horas, y estas diferencias se mantienen hasta el tercer día. El grupo con la herida

sin cerrar presenta en todos los casos menor dolor que el grupo de pacientes con la herida cerrada. A

partir del cuarto día las diferencias entre grupos desaparecen (p<0,05), siendo el dolor informado similar

para los dos grupos.

Tabla 113. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre primario de la herida con la variable dependiente/dolor


Comparación individual variables independientes 2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días

Tipo de sutura-Cierre primario 0,144 0,161 0,210 0,008 0,021 0,022 0,070 0,395 0,464 0,488


7.- Relación entre la duración de la intervención y el dolor

Al recogerse en el protocolo la duración de la intervención en minutos, se puede relacionar la mayor o


menor duración con la posterior aparición de dolor en los diversos momentos temporales tras la

intervención mediante una prueba de regresión logística.

Tabla 114. Descriptiva de la variable minutos de intervención con presencia o no de dolor, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Minutos de Intervención



3 días

4 días

5 días

6 días

7 días

No presencia de dolor

Media 25,36 25,30 25,22 25,96 26,18 26,13 26,15 26,49 26,76 27,08

Máximo 93 65 65 65 65 65 65 65 65 93

Mínimo 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Mediana 20,00 20,00 20,00 22,50 23,00 23,00 23,00 23 25,00 25,00

Presencia de dolor

Media 30,13 29,27 29,76 29,61 29,61 31,32 33,06 31,08 29,57 19,75

Máximo 65 93 93 93 93 93 93 93 93 34

Mínimo 7 7 10 10 10 10 12 10 13 13

Mediana 30,00 26,50 28,00 26,00 25,00 26,00 29,50 25,00 17,00 16,00

Con los resultados se concluye que no hay asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre la

duración de la intervención y el dolor.

Tabla 115: Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre primario de la herida con la variable dependiente/dolor

7.2.2.1B. ANÁLISIS MULTIVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con el

dolor

Se realiza una regresión logística múltiple para comprobar si entre varias variables intraoperatorias

existe algún tipo de combinación que se relacione con el dolor a las 2h, 6h, 12h, 1º día, 2º días, 3º días,

4º días, 5º días 6º días y 7º días.



2h 6h 12h 1 día 2 días 3

días 4

días 5

días 6

días 7

días

Duración de la intervención 0,086 0,140 0,072 0,226 0,226 0,105 0,056 0,315 0,651 0,329


Tabla 116: Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión logística


Mejor modelo de regresión binaria obtenido


Significación del modelo

0,004 0,018 0,020 0,070 0,018 0,011 0,059 0,032 0,012 0,011

Explicación de la variabilidad 5,5% 6,6% 3,6% 4,8% 3,7% 5,9% 2,4% 3,1% 4,2% 6,0%

Especificidad 100,0% 97,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Sensibilidad 0,0% 6,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

Porcentaje global 67,6% 60,8% 63,5% 74,3% 79,7% 85,8% 89,9% 91,2% 95,3% 97,3%

Todos los modelos obtenidos, presentan unos porcentajes de variabilidad total muy bajos, por lo que no

encontramos ningún modelo de regresión logística con un poder de predicción relevante.

Tabla 117. Razón de Odds para el dolor a las 2h, 6h, 12h, 1 día y 2 días

Modificación de la OR de la Var. dependiente/respuesta DOLOR respecto a la

var. referencia


Incisión

Incisión distal y mesial sin descarga

--- --- --- --- ---

Incisión distal descarga a 7

3,207 3,378

Odontosección Raíz No --- --- --- --- ---

Sí 2,913 2,352

Cierre primario de la herida No --- --- --- --- ---

Sí 2,996 2,868


De la ecuación obtenida se desprenden los siguientes resultados:


En función de la incisión y de forma estadísticamente significativa, la razón de Odds de tener dolor

transcurridas 6 horas de la operación se multiplica por 3,207 y a las 12 horas por 3,378, cuando se

realiza una descarga con respecto a la incisión sin descarga.

Con respecto a la odontosección de la raíz, la razón de Odds de tener dolor a las dos horas y a las 6

horas de la cirugía, se multiplica por 2,913 y por, 2,352 respectivamente, cuando se realiza la

odontosección tomando como referencia la no odontosección.

En función del cierre primario de la herida y de forma estadísticamente significativa, la razón de Odds de

tener dolor transcurridas 24 y 48horas de la operación se multiplica por 2,996 2,868 respectivamente,

cuando se realiza un cierre primario con respecto la herida sin cerrar por completo.

De todos modos, con la baja explicación de la variabilidad de la variable respuesta y los no

excesivamente altos poder de predicción; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias

estadísticamente significativas, el mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder

predecir adecuadamente.

7.2.2.2A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con la

inflamación

Para estudiar las variables intraoperatorias con la inflamación, se recodificaron las variables

cuantitativas inflamación a las 48 horas y 7 días convirtiéndolas en variables binarias que tomaran el

valor 0 cuando la inflamación estaba por debajo de la media de la muestra y el valor 1 cuando se

encontraba por encima de la media.

1.- Relación entre el tipo de incisión y la inflamación

Se han calculado mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2), aplicada a cada momento temporal, la

presencia de asociación o independencia entre la inflamación y tipo de incisión a las 48h y a los 7 días de

la intervención.


Tabla 118. Descriptiva del tipo de incisión con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Tipo de incisión


INFLAMACIÓN

48h 7días

Sin descarga (31)


29 93,5%


2 6,5%

Con descarga (118)


63 53,4%


55 46,6%

TOTAL 150 150

.

Ambas asociaciones son siempre positivas y estadísticamente significativas (p<0,01). La cuantía y signo

positivo de estos coeficientes indican que las incisiones con descarga tienen más probabilidad de tener

inflamación a las 48h y a los 7 días tras la intervención.

Tabla 119. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con la variable dependiente/inflamación

0,05


48h 7 Días

Tipo de incisión 0,001 <0,001 (*) Se marca en negrita los valores significativos

2.- Relación entre la ostectomía y los minutos de ostectomíacon la inflamación

Para estudiar las relaciones entre la osteoctomía y la inflamación se han realizado análisis desde dos

puntos de vista. Por un lado, en primer lugar se ha distinguido entre los sujetos que no presentaban

osteoctomía (n=25) y los que sí se han sometido a osteoctomía (n=125), para saber si hay diferencias

entre los dos grupos en la inflamación. En segundo lugar se ha estudiado si los minutos de duración de

la osteoctomía afectan a la inflamación.


Tabla 120. Descriptiva del ostectomía con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



INFLAMACIÓN

48h 7días

No Ostectomía (25)


21 84%


4 16%

Ostectomía (125)


70 56,5%


55 43,5%

TOTAL 150 150

Tabla 121. Descriptiva de los minutos de ostectomía con presencia o no de inflamación en los diferentes momentos temporales


Minutos de ostectomía

Variable dependiente/respu

esta INFLAMACIÓN

48h 7 días


Media 2,76 2,4

Máximo 16 10

Mínimo 0 0

Mediana 2 1,5


Media 4,27 4,87

Máximo 18 18

Mínimo 0 0

Mediana 3 3,5

En cuanto al primero de los objetivos se ha realizado la prueba de Chi-cuadrado (χ2) que resultó

estadísticamente significativa (p<0,01) tanto a las 48 horas como a los siete días. El patrón de

asociaciones es el mismo en los dos momentos temporales, los que han sido sometidos a osteoctomía

presentan mayor inflamación. En cuanto al segundo de los objetivos, mediante una prueba de regresión

logística, se ha encontrado también relación positiva y estadísticamente significativa (p<0,01) entre el


tiempo de osteoctomía y la inflamación. Cuanto mayor sea el tiempo de duración de la ostectomía

mayor será la inflamación.

Tabla 122. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con la variable dependiente/inflamación



48h 7 Días

Ostectomía 0,001 0,004

Minutos de ostectomía 0,008 <0,001 (*) Se marca en negrita los valores significativos.

3.- Relación entre la odontosección la corona y la odontosección de la raíz con la inflamación

La variable odontosección de la corona presenta un total de 72 casos, de los cuales a 47 casos se les

realizó también la odontosección de la raíz. Los datos descriptivos en cuanto a la inflamación que

presentaron se describen en las siguientes tablas:

Tabla 123. Descriptiva del odontosección de la corona con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente odontosección de la corona


INFLAMACIÓN

48h 7días

No odontosección coronal (78)


61 78,2%


17 21,8%

Odontosección coronal (72)


31 43,1%


41 56,9%

TOTAL 150 150


Tabla 124. Descriptiva del odontosección de la raíz con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



INFLAMACIÓN

48h 7días No odontosección Radicular (103)


72 69,9%


31 30,1%

Odontosección radicular (47)


20 42,6%


27 57,4%

TOTAL 150 150

Se han analizado mediante la prueba de Chi-cuadrado correspondiente la asociación de la

odontosección de la corona con la inflamación a las 48h y a los 7 días y la asociación de la odontosección

de la raíz con la inflamación en esos dos momentos temporales. Para todos los casos se encuentran

relaciones estadísticamente significativas (p<0,01). Estos resultados obtenidos nos indican que existe

mayor probabilidad de presentar inflamación en los pacientes a los que se les realiza la odontosección

de la corona y a los que se les realiza la odontosección de la raíz también.

Tabla 125. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la corona y odontosección de la raíz con la variable dependiente/inflamación



48h 7 Días

Odontosección de la corona 0,001 <0,001

Odontosección de la raíz 0,002 0,001 (*) Se marca en negrita los valores significativos.

4.- Relación entre el tipo de sutura- cierre primario de la herida y la inflamación

Se ha estudiado mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2) aplicada a cada momento temporal, si existen

diferencias en la inflamación de los pacientes en función de si se ha producido o no el cierre primario de

la herida.


Tabla 126. Descriptiva del tipo de sutura-cierre primario de la herida con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Cierre primario de la herida


INFLAMACIÓN

48h 7días



47 74,6%


16 25,4%



45 51,7%


42 48,3%

TOTAL 150 150

Los resultados muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre los

pacientes con la herida cerrada y sin cerrar a las 48horas. Sin embargo, sí que son significativas (p<0,01)

entre los dos grupos a los 7 días. El grupo con la herida cerrada presenta en todos los casos mayor

inflamación que el grupo de pacientes con la herida no cerrada.

Tabla 127. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre primario de la herida con la variable dependiente/inflamación



INFLAMACIÓN

48h 7 Días

Tipo de sutura-Cierre primario 0,142 0,007 (*) Se marca en negrita los valores significativos

5.- Relación entre la duración de la intervención y la inflamación

Se han calculado las relaciones entre la inflamación y la duración de la intervención a las 48h y a los 7

días.


Tabla 128. Descriptiva de la duración de la intervención con presencia o no de inflamación en los diferentes momentos temporales


Duración de la intervención


INFLAMACIÓN

48h 7 días


Media 22,9 21,96

Máximo 65 61

Mínimo 5 5

Mediana 18 18


Media 33,03 34,71

Máximo 93 93

Mínimo 10 10

Mediana 30 32,50

Se han calculado la asociación o independencia entre la inflamación y la duración de la intervención a las

48h y a los 7 días. El patrón de resultados muestra que la inflamación y la duración de la intervención

están asociadas de forma positiva y significativa (p<0,001) en los dos momentos temporales. Estas

asociaciones muestran que una mayor duración de la intervención se asocia con mayor inflamación,

incluso hasta los siete días de la intervención.

Tabla 129. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente duración de la intervención con la variable dependiente/inflamación



INFLAMACIÓN

% 48h % 7 Días Duración de la intervención <0,001 <0,001


7.2.2.2B. ANÁLISIS MULTVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con la

inflamación

Al igual que con el dolor, realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si entre varias


variables intraoperatorias existe algún tipo de combinación que se relacione con la inflamación a las 48

horas y a los 7 días.



INFLAMACIÓN Mejor modelo de regresión binaria obtenido 48h 7 Días






Se observa que los porcentajes de variabilidad total son muy bajos, por lo que no encontramos ningún

modelo de regresión logística con un poder de predicción relevante.

De la ecuación obtenida para el porcentaje de inflamación a las 48h se obtienen los siguientes

resultados:

En función de la relación con la realización de ostectomía, la razón de Odds de presentar inflamación

transcurridos 2 días de la operación se multiplica por 5,89 en los pacientes a los que se les realiza

ostectomía, de forma estadísticamente significativa, respecto a los pacientes que no se les realiza

ostectomía.

La razón de Odds de presentar inflamación a las 48horas se multiplica por 1,041 por cada minuto de

duración de la intervención.

De la ecuación obtenida para el porcentaje de inflamación a los 7 días se obtienen los siguientes

resultados:


La razón de Odds de presentar inflamación a los 7 días postextracción, en función de la incisión

realizada, se multiplica por 5,487 en las incisiones con descargas con respecto a las incisiones sin

descarga, siendo ambas estadísticamente significativas.

La razón de Odds de presentar inflamación a los 7 días se divide por 29,41 por cada minuto de duración

de la intervención, resultado que en la práctica no suele ser así.

Tabla 131. Razón de Odds para la inflamación a las 48h y los 7 días

Modificación de la OR de la Var. dependiente/respuesta INFLAMACIÓN respecto a

la var. referencia 48h 7 días

Incisión Incisión distal y mesial sin descarga --- ---

Incisión distal descarga a 7 5,487

Ostectomía No --- ---

Sí 5,899

Duración de la intervención 1,041 0,034 (*) Se indica en negrita los valores significativos




predecir adecuadamente el trismo a las 48 horas y a los 7 días de la intervención.

7.2.2.3A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con el

trismo

1.- Relación entre el tipo de incisión y el trismo

Se ha calculado el grado de relación el tipo de incisión y el trismo para los dos momentos temporales

considerados.


Tabla 132. Descriptiva de la variable tipo de incisión con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Tipo de Incisión


TRISMO

48h 7días

Sin descarga (31)


27 87,1%


4 12,9%

Con descarga (118)


71 60,2%


47 39,8%

TOTAL 150 150

Los cálculos de los coeficientes de correlación correspondientes ofrecen resultados estadísticamente

significativos tanto a las 48 horas como a los siete días. Esta relación positiva y estadísticamente

significativa (p<0,05) indica que efectivamente en ambos momentos temporales los abordajes con

incisiones con descarga se asocian a un mayor trismo.

Tabla 133. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con la variable dependiente/inflamación

0,05



TRISMO 48h TRISMO 7 días Tipo de incisión < 0,001 0,006


2.- Relación entre la ostectomía y los minutos de ostectomíacon el trismo

Al igual que con la inflamación, para estudiar las relaciones entre la ostectomía y el trismo se han

realizado dos análisis. Por un lado se ha estudiado si influye en el trismo el hecho de realizar o no

ostectomía en la intervención y, por otro lado, valorar si la cantidad de minutos de duración de la

intervención influye en que un paciente tenga mayor trismo o no.


Tabla 134. Descriptiva de la variable ostectomía con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



TRISMO

48h 7días

No Ostectomía (25)


18 72%


7 28%

Ostectomía (125)


79 63,7%


46 36,3%

TOTAL 150 150

Tabla 135. Descriptiva de los minutos de ostectomía con limitación a la apertura superior o inferior a la media en los diferentes momentos temporales



TRISMO

48h 7 días


Media 2,7 2,75

Máximo 16 12

Mínimo 0 0

Mediana 2 2


Media 4,18 4,49

Máximo 18 18

Mínimo 0 0

Mediana 3 3

.

Los resultados nos indican que, de forma estadísticamente significativa, los pacientes a los que se les

realiza ostectomía para la extracción del cordal tienen mayor trismo que los que no se les realiza

ostectomía a las 48h. Sin embargo, a los 7 días no hay diferencias entre los pacientes a los que se le ha

realizado ostectomía y a los que no.

La relación entre el trismo y los minutos de ostectomía es positiva y estadísticamente significativa para


los dos momentos temporales (p<0,05). Cuanto mayor sea el tiempo de duración de la ostectomía

mayor será el trismo a las 48h (p<0,01) y a los 7 días (p<0,01).

Tabla 136. Comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con la variable dependiente/trismo



TRISMO 48h TRISMO 7 días

Ostectomía 0,013 0,287

Minutos de ostectomía 0,008 0,003 (*) Se marca en negrita los valores significativos

4.- Relación entre la odontosección de la corona y la odontosección de la raíz con el trismo

Para estudiar las relaciones entre la odontosección y el trismo se ha realizado un doble análisis.

En primer lugar se analiza la relación de los sujetos con odontosección de la corona y el trismo y en

segundo lugar los sujetos de odontosección de la raíz con el trismo, a las 48h y a los 7 días.

Tabla 137. Descriptiva de la variable odontosección de la corona con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



TRISMO

48h 7días

No odontosección coronal (78)


57 73,1%


21 26,9%

Odontosección coronal (72)


41 56,9%


31 43,1%

TOTAL 150 150


Tabla 138. Descriptiva de la variable odontosección de la raíz con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales



TRISMO

48h 7días

No odontosección radicular (103)


74 71,8%


29 28,2%

Odontosección radicular (47)


24 51,1%


23 48,9%

TOTAL 150 150

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en el trismo en función de tener o no

odontosección de la corona, tanto a las 48 horas como a los siete días. En ambos momentos temporales

los sujetos que presentaron odontosección tuvieron mayor promedio de trismo. Estos resultados se

repiten cuando la odontosección es de la raíz, aunque a las 48h los resultados no sean estadísticamente

significativos (p=0,057) están muy próximos de serlo.

Tabla 139. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la corona y odontosección de la raíz con la variable dependiente/trismo




Odontosección la corona 0,005 0,032

Odontosección de la raíz 0,057 0,011 (*) Se marca en negrita los valores significativos.

5.- Relación entre el tipo de sutura y el trismo

Las pruebas de Chi-cuadrado (χ2) se realizaron para estudiar si influye en el trismo postoperatorio el

tipo de cierre de la herida que se realice.


Tabla 140. Descriptiva de la variable tipo de sutura-cierre primario de la herida con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente Tipo de sutura- cierre primario


TRISMO

48h 7días



52 82,5%


11 17,5%



46 52,9%


41 47,1%

TOTAL 150 150

Tanto a las 48 horas, como a los 7 días los resultados son estadísticamente significativos y con el mismo

patrón (p<0,001). El trismo o limitación a la apertura, en los dos momentos temporales, es mayor para

el grupo con la herida totalmente cerrada.

Tabla 141. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura- cierre primerio con la variable dependiente/trismo



TRISMO


Tipo de sutura-Cierre primario <0,001 <0,001 (*) Se marca en negrita los valores significativos

6.- Relación entre la duración de la intervención y el trismo

Se ha estudiado la relación entre la duración de la intervención en minutos y el trismo que presenta el

paciente a las 48h y a los 7 días. Los resultados descriptivos son los siguientes:


Tabla 142. Descriptiva de la duración de la intervención con limitación a la apertura superior o inferior a la media en los diferentes momentos temporales

Variable Independiente duración de la intervención


48h 7 días


Media 23,81 24,39

Máximo 65 65

Mínimo 5 5

Mediana 19 20


Media 30,8 31,6

Máximo 93 93

Mínimo 10 10

Mediana 28 29

El patrón de relación nos indica que cuanto mayor es la duración de la intervención en minutos mayor

es el trismo, de forma estadísticamente significativa.

Tabla 143. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente duración de la intervención con la variable dependiente/trismo




Duración de la intervención 0,005 0,005 (*) Se marca en negrita los valores significativos

7.2.2.3B. ANÁLISIS MULTVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con el

trismo

Al igual que con el dolor y la inflamación, realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si

entre varias variables existe algún tipo de combinación que se relacione con el trismo a las 48 horas y a

los 7 días.



Se observa que el porcentaje de variabilidad total es muy bajo para el trismo a las 48h y para los 7 días,

por lo que no encontramos ningún modelo de regresión logística con un poder de predicción relevante.

Se obtienen diferencias significativas en las variables incisión y cierre primario de la herida y se

desprenden los siguientes resultados:

En función del tipo de incisión y de forma estadísticamente significativa, la razón de Odds de tener

trismo a las 48 horas de la operación se multiplica por 5,43 en las incisiones con descarga y a los 7 días

por 2,64, siendo únicamente estadísticamente significativa a las 48h. Tomando como referencia la Odds

de las incisiones sin descarga.

La razón de Odds de tener trismo a las 48 horas y los 7 días de la operación en relación con el cierre

primario de la herida se multiplica por 3,10 y por 3,39 respectivamente, en los cordales con cierre

completo (siendo estadísticamente significativo) tomando como referencia la Odds de los cordales

donde no hay un cierre completo.

Variable dependiente/respues

ta TRISMO Mejor modelo de regresión binaria obtenido

TRISMO 48h

TRISMO 7 días







Tabla 145. Razón de Odds para el trismo a las 48h y los 7 días (*)Se indica en negrita los valores significativos




predecir adecuadamente el trismo a las 48 horas y a los 7 días de la intervención.

7.2.3. ANÁLISIS DE LA RELACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD Y LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA

Preoperatoriamente se valoró el grado de complejidad de la extracción quirúrgica del tercer molar

inferior en función del tiempo estimado para realizar dicha extracción, estableciendo dos grados de

previsible complejidad (sencilla y compleja).

Los resultados descriptivos son los siguientes:

Tabla 146. Descriptiva de la variable duración de la intervención con el grado de complejidad

Grado de complejidad

Sencilla Compleja

Duración de la intervención (min)

Media 21,29 36,83

Máximo 61 93

Mínimo 5 10

Mediana 18 34,50

Modificación de la OR de la Var. dependiente/respuesta TRISMO

respecto a la var. referencia

48h 7 días

Incisión Incisión distal y mesial sin descarga --- ---

Incisión distal descarga a 7 5,436 2,647

Cierre primario de la herida

No --- ---

Sí 3,102 3,396

186

Estos resultados indican que la media de duración de la intervención clasificada preoperatoriamente

como sencilla fue de 21,29 minutos, con un rango de 5 a 61 minutos y una mediana de 18 minutos. En

las intervenciones catalogadas como complejas la media fu

minutos y una mediana de 34,50 minutos.

Figura 19. Diagrama de cajas del grado de complejidad

Observamos que los resultados postoperatorios coinciden con la clasificación preoperatoria del

operador, ya que las intervenciones sencillas eran aquellas cuya duración se predecía igual o inferior a

20 minutos. Por el contrario, las complejas eran las qu

20 minutos debido a su dificultad, tal y como los resultados obtenidos.

Se ha estudiado la existencia de relación entre el grado de complejidad y la duración de la intervención

mediante la prueba T de Student.

distribución normal.




las intervenciones catalogadas como complejas la media fue de 36,83 minutos, con un rango de 10 a 93

minutos y una mediana de 34,50 minutos.

grado de complejidad estimado previo a la extracción quirúrgica del tercer molar y la posterior duración de la intervención



20 minutos. Por el contrario, las complejas eran las que probablemente tendrían una duración mayo

20 minutos debido a su dificultad, tal y como los resultados obtenidos.


mediante la prueba T de Student. Para ello, previamente hemos comprobado si los valores siguen una




e de 36,83 minutos, con un rango de 10 a 93

estimado previo a la extracción quirúrgica del tercer molar y



ente tendrían una duración mayo de


Para ello, previamente hemos comprobado si los valores siguen una


Al obtenerse un valor de p<0,05 en ambos grados de dificultad, no podemos afirmar que sea así, por lo

que tendremos que usar una prueba no paramétrica de Mann – Whitney.

Actuando de este modo, podemos afirmar que existen diferencias estadísticamente significativas entre

los dos grupos de pacientes, pues se obtiene una p<0,001. Teniendo una mayor duración la

intervención los pacientes que tienen un grado de complejidad mayor.

Postoperatoriamente se clasificaron las intervenciones quirúrgicas en función de la evolución que

hubiese manifestado el paciente, considerando el dolor, la inflamación y el trismo.

Nos planteamos si en función del grado de complejidad la evolución postoperatoria del paciente era

mejor o peor. Los resultados descriptivos son los siguientes:

Tabla 147. Descriptiva de la variable Grado de complejidad en relación con la evolución postquirúrgica

Grado de Complejidad

Evolución Postoperatoria

Buena Evolución

Mala Evolución

Sencilla (96)

Recuento

63

33

% dentro de grado de complejidad

65,6%

34,4%

Compleja (54)

Recuento

19

35

% dentro de grado de complejidad

35,2% 64,8%

El 65,6% de las intervenciones clasificadas como sencillas tuvieron una buena evolución, frente a sólo el

35,2% de las consideradas previamente como complejas. Tras realizar la prueba de Chi-cuadrado (χ2)

vemos que estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001).


8. DISCUSIÓN

l dolor postoperatorio es el síntoma principal tras la cirugía del tercer molar inferior incluido. Es

la consecuencia natural junto con la inflamación y el trismo de la actividad desarrollada durante

la cirugía. Como el dolor tiene un importante componente afectivo y depende del umbral

doloroso de cada paciente, suelen emplearse escalas de valoración subjetiva para su medición. En la

revisión sistemática realizada por Aravena y cols.(168), recogieron tres procedimientos homogéneos y

subjetivos publicados en diversos estudios; la escala analógica visual (VAS), escala de calificación verbal

(VRS) y una escala de alivio del dolor en el tiempo que valora la cantidad de analgésicos ingeridos.

Como otros muchos autores (8,86,102) en nuestro trabajo hemos empleado la escala analógica-visual,

considerada como una herramienta efectiva para evaluar parámetros clínicos subjetivos. Antes de

utilizar el cuestionario le explicábamos al paciente cómo rellenar la escala, y en los posteriores controles

a las 48 horas y 7 días, repasábamos con el paciente los datos registrados.

E


Según nuestros datos, el dolor registrado durante la primera semana del postoperatorio mostró el

mayor valor a las 6 horas, coincidiendo con autores como Sáez y cols. (169) y Peñarrocha y cols. (113); y

aproximándonos a otros estudios donde la máxima intensidad del dolor aparece durante las primeras 12

horas, con un pico máximo entre las 3 y las 6 horas (102) tras la intervención quirúrgica. El dolor suele

tener una duración limitada disminuyendo progresivamente su intensidad a partir de las 48h y

normalizándose alrededor del séptimo día postextracción (102,170). Los mismos resultados obtuvimos

en nuestro estudio donde el dolor a los dos días tuvo una puntuación máxima y fue disminuyendo

progresivamente hasta que a los siete días fue casi inapreciable en la mayoría de los pacientes.

La inflamación es una reacción fisiológica inevitable y relacionada con el trauma quirúrgico. Para Baqain

y cols. (86) ocurre en un 82,4% de las intervenciones. Para medir la inflamación se han empleado

diversos métodos, tal y como describen Aravena y cols. (168); utilizando como referencia puntos

céfalométricos y cuya distancia se mide con una regla y en mm(8,71,104), escalas analógicas

visuales(93,96,103), uso de cefalostato extraoral y técnicas fotográficas(18), ultrasonidos (110),

tomografía computada(109)y técnicas estéreo fotográficas o simplemente la valoración subjetiva

considerando “no inflamación”, “leve”, “moderada” y “severa” (17).

En nuestro estudio realizamos tres mediciones reproducibles el día de la cirugía, a las 48 horas de la

intervención y a los 7 días. Aunque resulta difícil cuantificar la inflamación, los estudios muestran que

ésta es máxima a las 24-48 horas (102,169), y comienza a decrecer entre el segundo y quinto día,

disminuyendo progresivamente (170); del mismo modo, en nuestro estudio, la inflamación el séptimo

día del postoperatorio en la mayor parte de los pacientes fue mínima. La situación prequirúrgica de los

tejidos no se alcanza hasta el décimo día tras la cirugía. Para Laissle y cols. (18) el edema postoperatorio

se relaciona principalmente con la cantidad de trauma directo que ocurre sobre los tejidos durante la

desinclusión.

Aunque el dolor y la inflamación son síntomas y signos bien diferenciados, se manifiestan de forma

pareja. Peñarrocha y cols.(113) afirman que el dolor postquirúrgico se produce como respuesta a la

lesión tisular, por ello, los factores más importantes que inciden en la calidad e intensidad del dolor tras

la cirugía bucal son aquellos que ocasionan un mayor grado de lesión tisular y por tanto de inflamación.


Así pues, la inflamación y el dolor son dos signos que se manifiestan de forma paralela, íntimamente

relacionados, y que obedecen a una misma fisiopatología.

El trismo, considerado como la limitación para abrir la boca hasta límites normales, es junto con el dolor

y la inflamación una de las manifestaciones postoperatorias más importantes. Filho y cols.

(145)aseguran que el trismo es una secuela directa de la inflamación postoperatoria y se debe a la

compresión de las estructuras nerviosas y genera un dolor de intensidad media a moderada. En nuestro

trabajo el valor de esta variable se recogió midiendo la distancia interincisal en máxima apertura bucal,

método empleado anteriormente por otros autores (18,113,147). El nivel máximo de trismo suele

ocurrir, según diversos autores, entre las 24 y 48 primeras horas después de la intervención (18,100). En

el estudio realizado por Filho y cols. (145), la apertura bucal se redujo en un 9,3% las primeras 24h y a

las 48h aumentó hasta 11,74%. Nuestro primer registro se tomó a las 48 horas de la cirugía, existiendo

en todos los casos un trismo marcado comparado con la situación inicial, con una media de 12,9mm; el

trismo continuó tras la retirada de los puntos a los siete días del postoperatorio pero disminuyó

considerablemente con una media de 4,33mm.

8.1. RELACIÓN DE LAS VARIABLES PREOPERATORIAS Y EL POSTOPERATORIO DEL PACIENTE

8.1.1 . Edad

La edad media de nuestros pacientes fue de 27,8 años, con un mínimo de 16 y un máximo de 69 años,

similar a las edades medias de otros estudios; para Baqain y cols. (86) fue de 21,6 años; para Fuster-

Torres y cols.(5) fue de 26,5 años con un rango de 14-79 años; para Santana-Santos y cols. (20) fue de

22,46 con un rango de 15-30 años. Para Bello y cols. (8)fue de 26,7 años con un rango de 19 a

42años.Para AKadiri y cols. (26)y Barbosa-Rebellato y cols. (92) la edad es el factor más consistente para

determinar la dificultad quirúrgica.


Según nuestro estudio estadístico la edad no influyó en la apreciación del dolor a partir del primer día

posterior a la intervención. Sin embargo, en las horas inmediatamente posteriores a la intervención, las

personas de menor edad manifestaron más dolor.

Otros autores, observaron más dolor en los pacientes de mayor edad y lo justifican por que su hueso es

más denso y está más mineralizado, por lo que la extracción es más laboriosa. Del mismo modo,

Freudlsperger y cols. (16) publican que los pacientes con edades inferiores a los 20 años tienen menor

probabilidad de presentar dolor postoperatorio por tener una mejor circulación, elasticidad y potencial

de curación de las mandíbulas. Santana-Santos y cols. (20) afirman que la edad es un factor

determinante en la dificultad de la extracción del tercer molar y, en su estudio, fue una variable

predictiva del dolor postoperatorio. Esta relación la justifican porque la densidad ósea aumenta en las

personas de mayor edad y esto requiere mayores y más dificultosas maniobras durante la extracción.

Además la edad también se asocia al grado de desarrollo radicular que también hace aumentar las

complicaciones postquirúrgicas en pacientes mayores de 25 años. Bello y cols. (8) también observaron

mayor dolor en personas de mayor edad a partir del primer día, sin embargo, en las primeras 48h el

grupo de mayor edad manifestó menor dolor.

En nuestro trabajo, la inflamación y el trismo postoperatorio no están relacionados con la edad de los

pacientes. Sin embargo para Malkawi y cols. (85) y para Bello y cols.(8) a mayor edad mayor trismo. En

cuanto a la inflamación autores como Bello y cols. (8) no encontraron diferencias significativas en cuanto

a grupos de edad.

Otros estudios como el de Chaparro-Avedaño y cols. (114), observaron que a menor edad se incrementa

el dolor, la inflamación, el trismo, la infección y la equimosis. También determinaron que a medida que

aumenta la edad se incrementa el riesgo de presentar alteraciones de la sensibilidad de los nervios

dentario inferior y lingual. Sin embargo, Gbotolorun y cols. 21) afirman que el hueso en paciente jóvenes

es más blando y resilente que en pacientes de mayor edad cuyo hueso es más duro, necesitan mayor

ostectomía y hay mayor dificultad para separar el hueso del diente. Todo esto resulta en mayor dolor,

inflamación y trismo.


8.1.2. Sexo

Respecto al sexo, el 50% de nuestros pacientes fueron mujeres y el otro 50% hombres. Similar muestra

tuvo Gay-Escoda y cols.(171) con un 47,5% de hombres y 52,5% de mujeres. En el estudio realizado por

Santana-Santos y cols. (20) la proporción mujeres-hombres fue de 1:2. Sin embargo, para Chaparro

Avedaño y cols. (114) y Baqain y cols. (86) la mayoría de los pacientes intervenidos eran del sexo

femenino, al igual que para Bello y cols. (8) que el 65% fueron mujeres y solo el 35% hombres.

En nuestro estudio, encontramos una relación entre el sexo y el dolor entre las 12h y los 5 días

postoperatorios. En la literatura revisada, para algunos autores como Esteller- Martínez y cols. (133),

en cuyo estudio el 58,4% de los pacientes fueron mujeres y el 41,6% fueron hombres, el sexo no tiene

relación significativa con el dolor que manifiestan los pacientes; sin embargo, afirman que el mayor nivel

de ansiedad demostrado por las mujeres que se someten a la cirugía del tercer molar puede tener

alguna influencia en el curso postoperatorio.

Respecto a la inflamación y el sexo, en algunos estudios ésta fue más marcada en las mujeres (118)

aunque no se evidenció ningún factor causal que explicara esta diferencia. En nuestro estudio, por el

contrario es inexistente la relación entre inflamación y sexo.

En nuestro estudio, el sexo no influyó en la severidad del trismo; sin embargo, en otros estudios como el

de Malkawi y cols.(85) las mujeres presentaron menor trismo.

Para Santana-Santos y cols. (20) el sexo femenino es un factor de riesgo para las complicaciones

postoperatorias por el menor grosor del hueso mandibular.

8.1.3. Diente –Cordal

Realizamos la exodoncia de 75 (50%) cordales derechos y 75 (50%) cordales izquierdos. Malkawi y

cols.(85) realizaron la exodoncia quirúrgica de 267 (48,54%) cordales derechos y 283 (51,45%) cordales

izquierdos. En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en cuanto al dolor, inflamación

y trismo con respecto a que sean derechos o izquierdos. Respecto a esta relación no encontramos nada

descrito en la literatura.


8.1.4. Justificación de la exodoncia

La presencia de clínica fue la indicación más frecuente de la exodoncia del tercer molar inferior. La

pericoronaritis/infección en el 31,3% de los casos, seguida por el dolor (26%). En el 16% de los casos

fueron extracciones profilácticas, 16% por compromiso del segundo molar y el 10,7% por motivos

ortodóncicos. Para Malkawi y cols. (85) también la extracción por pericoronaritis fue la más frecuente

(46,36%) seguida de la caries 11,27%). Del mismo modo y coincidiendo con nuestros resultados, para

Hazza´a y cols. (38) el 47% de las extracciones de terceros molares que realizaron fueron debido a

episodios de pericoronaritis y solo el 7,7% se debieron a causas profilácticas.

Contrariamente, en el estudio de Chaparro-Avedaño y cols.(114), el principal motivo de la extracción fue

la indicación por parte del ortodoncista (40,5%), seguido por la indicación profiláctica (39,5%) y la

presencia de clínica en el 20% de los casos. Para Fuster-Torres y cols.(5) la principal indicación fue la

profiláctica seguida de la indicación del ortodoncista. Sin embargo, los terceros molares con signos y/o

síntomas de infección fueron la patología más diagnosticada por el cirujano después de la caries y el

orden de frecuencia se invirtió si era el dentista de atención primaria el que remitía la extracción.

Ni el dolor, ni la inflamación ni el trismo tienen una relación significativa con la justificación de la

exodoncia en nuestro estudio, coincidiendo con los resultados de otros estudios(114). Sin embargo,

Freudlsperger y cols. (16) y Malkawi y cols. (85) afirman que infecciones preexistentes, como la

pericoronaritis, aumentan el riesgo de complicaciones postoperatorias.

8.1.5. Grado de inclusión

El grado de inclusión, los terceros molares más frecuentes fueron los semiincluidos con un 56,7%,

seguido de los submucosos con un 35,3% y los incluidos óseos con un 8%. Para Baqain y cols. (86)el

grado de inclusión más frecuente es el submucosa (66,2%), seguido del semiincluido (25%). Similares

resultados obtuvieron Fuster-Torres y cols. (5) en cuyo estudio los cordales parcialmente cubiertos por

mucosa fueron los más abundantes (38,87%), seguidos por los totalmente cubiertos de mucosa

(30,72%), totalmente erupcionados (19,44%) y los totalmente intradoses (10,97%). Coincidiendo con


nuestro estudio, el cordal interóseo es el menos frecuente (8,8%). Algunos autores afirman que existe

una mayor tendencia a extraer los terceros molares parcialmente cubiertos por mucosa, por ser los

molares que con mayor frecuencia están asociados a patología (5,41).

En nuestro estudio, el grado de inclusión es una variable que está positiva y significativamente

correlacionada con la inflamación y con el trismo postoperatorio. Los cordales con inclusión ósea son los

que presentan mayor inflamación y trismo a las 48h.En cuanto al dolor, es a las 12h y durante el primer

día cuando hay una relación significativa entre dolor y grado de inclusión. De esta forma podemos

afirmar que a mayor grado de inclusión peor será el postoperatorio del paciente. Estos datos coinciden

con Baqain y cols. (86)para quienes el grado de inclusión afectó significativamente al trismo de los 245

terceros molares inferiores sometidos a cirugía.

8.1.6. Profundidad de inclusión

La profundidad de inclusión, en nuestra serie los terceros molares más numerosos fueron los terceros

molares con inclusión ligera (39%), seguidos de los cordales con profundidad moderada (38,7%) y

profunda (4%). Estos resultados discrepan de otros trabajos en los que predominó una inclusión

moderada (40,114). Se ha comprobado que conforme aumenta la profundidad del cordal, mayor es la

dificultad (73) y la duración de la intervención quirúrgica (114). Una inclusión profunda, además de

tener una visibilidad limitada, obliga al cirujano a practicar amplias ostectomía y realizar maniobras de

luxación más contundentes. En nuestro estudio, no encontramos relación significativa entre la

profundidad de inclusión, el dolor y la inflamación.

Otros autores (16,114,169) muestran en sus estudios una relación positiva y estadísticamente

significativa entre esta variable y el postoperatorio, de forma que cuanto mayor es la profundidad de

impactación del cordal, mayor es el dolor, la inflamación y el trismo de nuestros pacientes durante la

primera semana del postoperatorio.


8.1.7. Grado de inclinación

El grado de inclinación, los cordales verticales fueron los más numerosos, representando por el 40%,

seguido de los mesioangulares (33,3%), los horizontales (16%) y los distoangulares (16%%). Estos

resultados coinciden con los obtenidos en el estudio de Fuster-Torres(5)donde el cordal más frecuente

fue el vertical (42,1%), seguido del mesiangular (31,9%), horizontal (11,9%) y la posición menos

frecuente fue la distoangular (11,9%). En el estudio realizado por Bello y cols.(8), los cordales más

frecuentes fueron los mesioangulares (35,8%), seguidos por los horizontales (25%), distoangulares (20%)

y por último los verticales (19,16%).

Sin embargo para Chaparro-Avedaño y cols. (114) y para Sandhu y Kaur (40) la inclinación más frecuente

es la mesioangular, seguida de la vertical y de la distoangular. Las posiciones horizontal, distoangular e

invertida son las más difíciles porque la visibilidad y el acceso son limitados, incrementando la dificultad

quirúrgica, y la duración de la intervención.

En el presente trabajo, las cuatro posiciones estudiadas no influyeron en el dolor postoperatorio ni en la

cuantía del trismo postoperatorio; por el contrario si se aprecia que la posición horizontal, provoca

mayor inflamación en los pacientes tanto a las 48h como a los 7 días del postoperatorio y menor en los

cordales verticales. En otros estudios, los cordales distoangulados son los que presentan mayores

complicaciones postoperatorias porque requieren una mayor cantidad de ostectomía debido a la

impactación existente, seguidos por los mesioangulados y por último los cordales verticales (114). Para

Baqain y cols. (86) la angulación del cordal está significativamente relacionada con el trismo y el dolor

postoperatorio.


Tabla 148. Descriptiva de las variables preoperatorias

EDAD

SEXO Hombres/ mujeres

JUSTIFICACIÓN EXODONCIA

GRADO DE INCLUSIÓN

GRADO DE INCLINACIÓN

TIEMPO INTERVENCIÓN

Baqain y cols. (86) 21,6

56,7% semiincluidos

35,3% submucosos 14,3

8% intraóseos

Fuster-Torres y cols. (5)

26,5

43,3% hombres

profilaxis

19,44% erupcionados 42,1% vertical

38,87% semiincluidos

31,9% mesioangular

56,7% mujeres

ortodoncia

30,72% submucosos 11,9% horizontal

10,97%intraóseos 11,9% distoangular

Santana-Santos y cols.(20)

22,46

67,5% hombres

118 ≤30 min

32,5% mujeres 42 >31 min

Barbosa-Rebellato y cols.

(92) 21,6

1:4 mujeres- hombres

14,4 erupcionados

16,2 parcialmente impactados 69,4 totalmente impactados

Malkawi y cols. (85)

46,36% pericoronaritis

22,36% vertical

32,2

45,81% mesioangulados

11,27% caries 26,54% distoangulados 5,27% horizontales

39,5%profilaxis 20% clínica

Bello y cols.(8) 26,7

35% hombres

35,8% mesioangular

22,63 19,16% vertical

65% mujeres 20% distoangular

25% horizontal

Renton y cols.(172)

28 1:1,2

hombres-mujeres

10% erupcionados 37% mesioangular

14,65 13%submucosos 28% vertical

77%intraóseos 22% distoangular

13% horizontal


En el estudio realizado por Bello y cols. (8) la angulación distal presentó mayor dolor en el primer y

segundo día tras la exodoncia comparada con los otros tipos de impactación. En cuanto a la inflamación

y el trismo, los distoangulares y los horizontales presentaron valores mayores que los verticales y los

mesioangulares.

Para Bello y cols. (8) y Malkawi y cols. (85)la extracción de un cordal vertical está asociada con menos

complicaciones, mientras que uno distoangular está asociado con mayores. Esto se debe al aumento de

la dificultad quirúrgica, la mayor necesidad de realizar ostectomía y mayor tiempo de duración de la

intervención.

8.1.8. Inclinación del segundo molar

Según nuestro estudio, la inclinación del eje longitudinal del segundo molar no influye en el

postoperatorio del paciente en cuanto al dolor, inflamación y trismo, aunque los datos de nuestro

estudio no son muy concluyentes ya que existen muy pocos casos de segundos molares con inclinación

distal.

Lógicamente la inclinación distal del segundo molar puede aumentar la retención del diente incluido.

Hay autores como Peñarrocha y cols. (73) que incluyen el grado de inclinación del segundo molar en su

escala de dificultad quirúrgica de la extracción del tercer molar. Ellos consideran que la angulación del

segundo molar (ángulo entre su eje longitudinal y una línea horizontal imaginaria) es muy importante en

la predicción de la dificultad; una angulación de más de 90º supone que el segundo molar está tan

inclinado a distal que obliga a realizar ostectomías muy amplias porque el segundo molar supone en

estos casos un gran obstáculo en las maniobras de luxación.

8.1.9. Relación con la rama ascendente

Relación con la rama, en nuestro trabajo la mayoría de los cordales extraídos fueron de clase II (58%),

seguidos de los de clase I (34,7%) coincidiendo con los datos de Chaparro-Avedaño y cols. (114).


En nuestro estudio, en cuanto al dolor, los cordales Clase I presentaron, de forma significativa, menos

dolor que los de Clase II y III a las 12h, en el resto de los momentos temporales fueron los que

presentaron menor dolor pero este resultado no fue significativo. Los cordales Clase I fueron los que

presentaron menor inflamación y los de Clase III mayor inflamación. En ambos casos de forma

significativa, a las 48h y a los 7 días. De mismo modo, los cordales Clase III fueron los que presentaron

mayor trismo seguido de los cordales Clase II y Clase I.

Estos resultados coinciden con el estudio de Sáez y cols. (169)donde, tanto la inflamación como el

trismo aumentaron conforme aumentó la distancia desde la rama a distal del segundo molar. Del mismo

modo, en el estudio realizado por Chaparro-Avedaño y cols. (114) el dolor, la inflamación y el trismo es

mayor en los molares Clase III, seguidos por los Clase II y los Clase I, siendo dichas diferencias

estadísticamente significativas.

8.1.10. Relación con el nervio dentario.

La relación radiológica existente entre el conducto dentario inferior y los ápices del tercer molar inferior

incluido, mostró que en el 33,3% de los casos los ápices estaban en contacto con el conducto dentario y

en el 24,7% interpuesto; sin embargo no influyó en el dolor, en la inflamación ni en el trismo

postoperatorio de nuestros pacientes. En el estudio realizado por Shiratori y cols. (173) encontraron que

el 80,5% de los ápices del tercer molar se observan interpuestos con el nervio dentario y el 19,5%

próximos a él. En el 46,7% de los casos el conducto dentario está por vestibular de las raíces, en el

21,3% en lingual y en el 31,3% por debajo. Sólo en un caso (0,59%) encontraron el nervio entre las raíces

del tercer molar.

La extracción del tercer molar puede llevar a la lesión del nervio dentario inferior, y esta es una de las

complicaciones más preocupantes por dar lugar a un déficit sensorial, ya sea por compresión o por

contacto directo con el nervio por parte de la raíces del diente o del instrumental utilizado (174). Cuanto

más próximas estén las raíces del tercer molar al conducto mandibular, mayor es la posibilidad de que

aparezca una lesión. Existen tres tipos de relación entre el conducto dentario y las raíces del tercer

molar; 1) El conducto está en contacto con el fondo del alveolo del tercer molar; 2)El conducto está


distanciado del extremo radicular del tercer molar 3) Existe una íntima relación con el canal dentario

(167).

Radiográficamente, el hueso denso que forma el techo y el suelo del conducto aparece como dos líneas

radiopacas paralelas que encierran una zona de mayor radiolucidez. Si comprobamos que el cordal tiene

una relación estrecha con el conducto dentario inferior y su contenido, antes de la intervención

quirúrgica debemos advertir al paciente de la posibilidad de padecer una parestesia postoperatoria del

nervio dentario inferior. Este dato nos hará adoptar una serie de medidas quirúrgicas para evitarlo;

realizar una mayor ostectomía vestibular de acceso, odontosección, un legrado cuidadoso del alveolo,

no utilizar electrocoagulación…etc. Rood y Shehab (175) relacionaron los signos radiológicos con

lesiones clínicas neurológicas tras la extracción de terceros molares inferiores retenidos, concluyendo

que son cinco los que están directamente implicados en las lesiones:

1- Interrupción de la línea blanca; una o ambas líneas blancas desaparecen

inmediatamente antes de alcanzar el tercer molar.

2- Oscurecimiento de la raíz; existe una pérdida de densidad que se manifiesta como

un oscurecimiento de la raíz.

3- Deflexión de la raíz en torno al conducto; la raíz presenta una desviación abrupta al

alcanzar el conducto dentario.

4- División del conducto dentario inferior; el conducto al atravesar el tercer molar

cambia de dirección.

5- Estrechamiento de la raíz al atravesar el conducto; el diámetro mayor de la raíz ha

sido envuelto por el conducto o existe una profunda perforación.

Long y cols. (174) realizaron una revisión sistemática donde compararon la coronectomía frente a la

extracción total del tercer molar como método para evitar la lesión del nervio dentario cuando las raíces

del tercer molar y dicho nervio se encuentran en íntima relación. La coronectomía consiste en extraer la


corona del diente y dejar las raíces incluidas. Concluyen que esta técnica es válida como protección del

nervio dentario frente a posibles lesiones.

8.1.11. Área coronal

Para valorar el tamaño de la corona calculamos su área y las clasificamos en 3 grupos. En el 25,3% de los

casos el área fue inferior a 90mm2, en el 61,3% entre 90 y 110mm

2 y en el 13,3% mayor de 110mm

2.

Sandhu y Kaur (40) para valorar el tamaño de la corona midieron la anchura mesiodistal con una media

de 15,18mm. Renton y cols. (172) la clasificaron como corona ancha cuando ésta medía más de 15mm y

la encontraron en el 18% de la muestra. No se encontró relación significativa entre el dolor, inflamación

ni el trismo y el área de la corona del cordal.

8.1.12. Morfología y longitud de las raíces

La forma y desarrollo de las raíces tampoco ha sido estudiada por muchos autores. Encontramos que en

el 1,3% de los casos presentaron una sola raíz, en el 0,7% 3 raíces y el resto de los casos dos raíces (56%

paralelas, 24,7%fusionadas y 17,3% divergentes). Para Shiratori y cols. (173) el 31,9% de los cordales

presentaron una única raíz, el 59,17% dos raíces y 8,8% tres raíces. El 97% de dichos terceros molares

presentaron raíces cónicas y los 3% de los casos estriadas. La configuración estriada se dio cuando la raíz

y el conducto dentario inferior estaban en contacto y no existía cortical entre ambos.

En nuestros pacientes el tipo de raíz se encuentra significativamente relacionado con el dolor en el

primer, cuarto y quinto día postextracción. Sin embargo no tiene relación ni la morfología ni la longitud

para la inflamación y el trismo.

La mayoría de los autores recomiendan (173,175) examinar en la radiografía, el número, la forma y las

dimensiones de las raíces, prestando especial atención a las angulaciones, divergencias y tamaño de los

septos óseos interradiculares; las curvas radiculares existentes en un plano perpendicular al haz de

rayos X son fácilmente visibles, no así las que se sitúan en la dirección del haz, un engrosamiento o


redondeado especial del ápice debe hacernos sospechar la existencia de tales curvas (9). Los dientes con

raíces fusionadas son normalmente extracciones simples, pero cuando el tercer molar tiene dos o más

raíces individuales se dificulta la extracción. La forma de las raíces del tercer molar puede determinar la

técnica quirúrgica e indicar la necesidad de odontosección (167). De la misma manera, si la raíz es corta

o está incompletamente formada, se facilita la extracción, por el contrario cuando el desarrollo es

completo y la raíz es más larga que la del segundo molar, la exodoncia resulta muy difícil y laboriosa; por

ello es recomendable extraer los terceros molares inferiores cuando el desarrollo de su raíz se

encuentre entre un tercio y la mitad de su longitud; porque la extracción de un germen dentario es muy

dificultosa, la corona dentaria tiende a rotar dentro de su lecho óseo cuando se aplica la fuerza con el

elevador, siendo necesario fragmentar el germen para extraerlo (173).

8.2. RELACIÓN DE LAS VARIABLES INTRAOPERATORIAS Y EL POSTOPERATORIO DEL PACIENTE

8.2.1 Tipo de incisión

No existen muchos estudios que evalúen el postoperatorio del diseño del colgajo, sin embargo, en la

técnica quirúrgica, el colgajo cobra gran importancia a la hora de minimizar el dolor, la inflamación y el

trismo (18).García García y cols. (119) demostraron que elevar un colgajo mucoperióstico, asociado o no

a ostectomía, provoca mayor dolor y trismo en el postoperatorio de forma estadísticamente

significativa, que cuando se compara con la extracción de terceros molares en los que no se eleva

colgajo mucoperióstico.

El colgajo lineal tiene como ventaja su facilidad para suturarse y la buena adaptación del mismo. Sin

embargo, su desventaja fundamental es delimitar el campo operatorio más reducido dificultando la

ostectomía, y por ello se indica en terceros molares más favorables. El colgajo triangular, mucho más

utilizado en la práctica habitual, permite mejor acceso y visibilidad(176).

En nuestro estudio el dolor tuvo relación estadísticamente significativa con el tipo de colgajo en las

horas inmediatamente posteriores a la cirugía, siendo el colgajo sin descarga el que manifestó menor

dolor. En cuanto a la inflamación, la incisión con descarga presenta mayor inflamación y mayor trismo


tanto a las 48h postquirúrgicas como a los 7 días (siendo ambas estadísticamente significativas).En el

estudio realizado por Baqain y cols. (86) en el 85,1% de las intervenciones se realizó un colgajo con

descarga y en el 14,9% sin descarga. Estos autores hallaron una incidencia ligeramente superior de dolor

y trismo en aquellas extracciones realizadas mediante un colgajo triangular, pero sin significación

estadística. Malkawi y cols. (85)realizaron colgajo lineal en el 20% de los casos y con descarga en el

39,45% y concluyeron que los colgajos lineales (sin descargas) presentan menor dolor, inflamación y

trismo.

Diferentes fueron los resultados que obtuvieron Laissle y cols. (18), de cuyo estudio concluyeron que el

postoperatorio en cuanto a dolor, inflamación y limitación a la apertura es similar al utilizar un colgajo

lineal o un colgajo triangular, ya que no existen diferencias significativas entre ellos. Suárez-Cunqueiro y

cols. (100) compararon el colgajo marginal (bayoneta) y el paramarginal en la cirugía de terceros

molares impactados encontrando que no existían diferencias significativas en la inflamación, limitación a

la apertura y el dolor postoperatorio y concluyeron que se puede utilizar indistintamente uno o el otro

colgajo.

8.2.2. Ostectomía y tiempo de ostectomía

La ostectomía, es la eliminación del hueso que rodea total o parcialmente al cordal, se realiza con la

finalidad de dejar expuesta su corona y permitir un buen acceso al cordal para su luxación y posterior

extracción. En nuestro trabajo, la ostectomía realizada se valoró calculando el tiempo empleado para la

misma, es decir se anotó el tiempo exacto que la fresa estuvo en contacto con el hueso utilizando un

cronómetro de segundos de precisión. En relación al tiempo de ostectomía encontramos muy pocas

referencias en la literatura que recojan este dato. En nuestro estudio se empleó en el 82,7% de los

casos, con una media de 3,35 minutos; coincidiendo con Baqain y cols. (86) que la emplearon en el

79,1% de sus pacientes. Para Peñarrocha y cols. (73)el tiempo de ostectomía fue significativamente

mayor en los casos más difíciles, según su escala de dificultad radiológica.

En nuestro estudio y a diferencia de otros trabajos publicados el tiempo de ostectomía, no muestra una

relación clara y consistente con el dolor postoperatorio, tan solo a las 12h los pacientes a los que no se


les había realizado ostectomía refirieron menor dolor que a los que si se les realizó, de forma

estadísticamente significativa. Baqain y cols. (86) por el contrario, encontraron una relación

estadísticamente significativa y positiva entre la cuantía de la ostectomía y el dolor;

Por otro lado, y coincidiendo con otros estudios (18)sí encontramos una firme relación entre esta

variable y la inflamación postoperatoria. En las intervenciones con ostectomía presentaron mayor

inflamación que en las que no se realizó ostectomía. Además, a mayor tiempo de ostectomía, los

pacientes tienen más posibilidad de sufrir inflamación postoperatoria(18). De la misma forma y

corroborando otros trabajos publicados previamente (86)el tiempo de ostectomía aumenta el trismo

postoperatorio de los pacientes sometidos a la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores y

cuanto mayor sea el tiempo de ostectomía mayor será el trismo. Del mismo modo, para Malkawi y cols.

(85)la ostectomía está relacionada con mayor inflamación y trismo.

Para García y cols. (119) la realización de ostectomía en la cirugía del tercer molar no agrava el dolor o el

trismo del paciente. Ellos afirman que la realización de un colgajo mucoperióstico causa un significativo

dolor y trismo postoperatorio, pero la ostectomía adicional no empeora significativamente la respuesta.

8.2.3. Odontosección de la corona y de la raíz

La odontosección, consiste en la división del cordal para facilitar su extracción, depende del tipo de

inclusión y se puede realizar en uno o en varios fragmentos. En nuestro estudio se realizó la

odontosección de la corona en el 48% de las cirugías y la odontosección de la raíz en el 31,3%.

Pocas reseñas bibliográficas hemos encontrado entre los parámetros dolor, tumefacción, trismo y

odontosección. Aunque en nuestro estudio hemos intentado diferenciar entre odontosección de corona

y de raíz, los resultados estadísticos muestran que no hay diferencias en el postoperatorio en realizar o

no odontosección, ni de la corona ni de la raíz. Este resultado coincide con el de otros autores como

Baqain y cols. (86) que la emplearon en el 35,1% de sus pacientes y no encontraron relación con el

postoperatorio. Malkawi y cols. (85)seccionaron el diente en el 22,36% de los cordales extraídos y

observaron menor dolor y trismo en estos pacientes.


Sin embargo, para Malkawi y cols. (85)las extracciones con extensas ostectomías y sin odontosección de

los dientes producen cirugías más traumáticas y más difíciles que aumentan el riesgo de complicaciones

postoperatorias.

8.2.4. Tipo de sutura-cierre primario

Al final de la intervención se suturó con seda de 4/0, en el 57% de los casos se realizó un cierre completo

de la herida y en el 42% no.

En nuestro estudio los pacientes con la herida no cerrada totalmente manifestaron menor dolor que los

pacientes con un cierre primario. Estas diferencias son significativas entre el primer y el tercer día, a

partir del cuarto día esta diferencia desaparece. Del mismo modo, la inflamación y el trismo son

mayores en los pacientes con la herida totalmente cerrada. Es decir, el postoperatorio es peor cuando

realizamos un cierre primario. Estos resultados coinciden con Chaudhary y cols. (177). Para quienes

tanto el dolor como la inflamación fue mayor cuando se realizó un cierre completo y las diferencias,

tanto en dolor como en inflamación fueron significativas entre el primer y tercer día.

Resultaron similares obtuvieron Pasqualini y cols. (93) que estudiaron 100 pacientes a los que se les

realizó la extracción quirúrgica del tercer molar y se suturó consiguiendo un cierre primario y otros 100

pacientes a los que se les dejó distalmente unos 5-6mm de herida abierta para drenaje. Observaron que

los pacientes a los que no se les cerró completamente la herida tuvieron menor inflamación,

especialmente entre el segundo y cuarto día. Por el contrario, los pacientes con cierre primario tuvieron

el pico de inflamación al tercer día.

Gay-Escoda y cols. (171)también estudiaron, mediante un ensayo clínico aletorizado, el efecto de la

técnica de sutura en el dolor, inflamación y trismo postoperatorio en 40 pacientes que se dividieron

aleatoriamente en 2 grupos. Al grupo A se le realizó la extracción de un cordal con cierre completo del

colgajo (cierre hermético de la incisión distal y de la descarga) y al cabo de un mes se le extrajo el cordal

contralateral con cierre parcial de la herida (cierre hermético de la incisión distal y un único punto de

sutura en el ángulo vestibular del colgajo). Los pacientes del grupo B lo hicieron de forma inversa al


grupo A. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor a las 48h y a los

7 días entre las distintas técnicas de sutura en los grupos A y B, aunque los valores de dolor fueron

mayores en el grupo de cierre completo que en el del cierre parcial coincidiendo con los resultados de

nuestro estudio. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto al trismo y a la inflamación

a las 48h y a los 7 días.

Danda y cols. (96) realizaron un estudio a boca partida y concluyeron que el cierre secundario de la

herida produce menos dolor e inflamación postoperatorios que el grupo con un cierre primario. Al

contrario, Bello y cols. (8) observaron menos inflamación en el grupo con un cierre parcial de la herida

pero no encontraron diferencias en cuanto al trismo o el dolor.

Otros autores sugieren que la creación de una vía de drenaje para el exudado inflamatorio ayuda a

reducir los síntomas y las complicaciones postoperatorias. Así, Ordulu y cols. (178) estudiaron el efecto

del drenaje en comparación con la administración de metilprednisolona. Los resultados mostraron

menor inflamación en el grupo con tratamiento farmacológico aunque no tuvieron diferencias

significativas. Concluyen que ante dichos resultados, es razonable que los autores prefieran la

cicatrización por segunda intención y/o el drenaje que el cierre primario.

El cierre total de la herida puede actuar como una válvula de único sentido que permite la entrada de

restos de comida al alveolo pero no permite la salida de éstos. Esto predispone a la infección local,

inflamación, edema y dolor. El principal inconveniente de no suturar es que puede retrasar la curación y

aumenta la posibilidad de que se cree una bolsa periodontal en distal del segundo molar(8,107,171).

8.2.5. Duración de la intervención

La duración de la intervención se calculó al igual que en otros trabajos publicados anteriormente

(8,86,172) como el tiempo empleado en la realización de la cirugía del cordal desde el momento de la

incisión hasta la sutura; se realizó mediante un observador y empleando un cronómetro. En nuestro

estudio el tiempo medio de las intervenciones fue de 26,89 minutos, superior en comparación con el

tiempo medio invertido por otros autores. Para Baqain y cols. (86) la duración media fue de 14,3


minutos, con un rango entre 2 y 48 minutos. Para Renton y cols. (172) 14,65 minutos. Para Adde y cols.

(102) el tiempo medio invertido fue de 15,97 minutos y consideran que la duración de la intervención

depende fundamentalmente de la experiencia del cirujano y del grado de dificultad del cordal. Para

Bello y cols. (8) la duración media de la intervención fue de 22.63 minutos, con un rango de 11 a 35

minutos.

Nuestro estudio muestra una clara influencia de esta variable en el postoperatorio de nuestros

pacientes, tanto en la inflamación como en el trismo medido a las 48h y a los 7 días. En cuanto al dolor,

los pacientes que presentaron mayor dolor tuvieron intervenciones más largas pero los resultados no

son significativos. Es decir, los pacientes que han tenido cirugías más largas presentan un peor

postoperatorio. La duración resulta ser, por tanto, un dato muy importante a la hora de predecir el

postoperatorio de nuestros pacientes. Estos datos coinciden con los expuestos por otros autores (73,86)

para quienes existe una clara relación entre la cantidad de dolor, la inflamación, el trismo y la duración

de la intervención. Según Adde y cols. (102) existe un efecto positivo y significativo entre la duración de

la intervención y el postoperatorio. Afirman que un incremento de 10 minutos en la duración de la

intervención aumenta el edema en un promedio de 0,07. Para Malkawi y cols. (85), que emplearon una

media de 32,2±13,5minutos en las cirugías, cuanto mayor duración de la intervención mayor

inflamación. Los mismos resultados obtuvieron Bello y cols. (8) para quienes el dolor fue mayor en las

primeras 48h cuanto mayor fue la duración de la intervención, pero no fueron estadísticamente

significativos. La inflamación y el trismo también aumentaron conforme aumentó el tiempo operatorio.

Del mismo modo, Baqain y cols. (86) afirman que cada minuto que se incrementa la duración de la

cirugía hay un incremento del 9% en la sensación de dolor. Además asocian el tiempo de la cirugía con la

angulación, la ostectomía y la odontosección. Los cordales horizontales son los que requieren mayor

tiempo de cirugía, seguidos por los mesioangulares y los distoangulares. También afirman que las

cirugías que requieren ostectomía y/u odontosección son más largas que las que no.

Sin embargo, para otros autores como Laissle y cols. (18), no existe correlación entre el tiempo de

operatorio y el dolor, la inflamación o el trismo. Afirman que se podría considerar que a mayor tiempo

operatorio existe un mayor trauma de los tejidos y por tanto mayor edema, es decir, el edema se

relaciona más con la dificultad de la cirugía que con el tiempo de la intervención.


8.3. RELACIÓN ENTRE EL GRADO DE COMPLEJIDAD Y EVOLUCIÓN

Son muchos los sistemas de clasificación que se han publicado para estimar el grado de dificultad

quirúrgica que tiene la extracción quirúrgica de los terceros molares pero todos con poco uso clínico.

Estos sistemas están basados en factores preoperatorios como son las radiografías panorámicas,

factores demográficos de los pacientes y variables operatorias(6,33). Sin embargo, los sistemas

existentes para la clasificación de los terceros molares han sido ampliamente aceptados sin una

evaluación científica previa (7). Existen diversos estudios comparativos entre diferentes índices de

dificultad y entre la concordancia entre examinadores (6,33) y concluyen que es difícil predecir la técnica

quirúrgica que se va a emplear en base a radiografías panorámicas.

La habilidad de predecir la dificultad operatoria de los terceros molares inferiores es esencial cuando se

diseña un plan de tratamiento en cuanto a que minimiza complicaciones, optimiza la preparación del

paciente ya que es conocedor del manejo de la inflamación y dolor postoperatorio y, además, aumenta

la satisfacción del paciente con el tratamiento recibido(6). Del mismo modo, predecir el tiempo

operatorio para la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior es de gran importancia para un

cirujano oral (15).

En nuestro estudio, se valoró preoperatoriamente el grado de complejidad de la extracción quirúrgica

del tercer molar inferior en función del tiempo estimado para realizar dicha extracción, estableciendo

dos grados de previsible complejidad: sencilla cuando la previsión de la duración de la intervención

fuera menor o igual a 30 minutos y compleja cuando fuera mayor de 30 minutos. Las intervenciones

clasificadas preoperatoriamente como sencillas tuvieron una duración media de 21,29minutos, y las

intervenciones catalogadas como complejas la media fueron de 36,83 minutos. Por lo que existe

concordancia entre nuestra clasificación preoperatoria y los resultados postoperatorios.

Barreiro-Torres y cols. (6) evaluaron la dificultad de la extracción del tercer molar inferior, con 14

cirujanos orales, con diferentes grados de experiencia, mediante una escala analógica visual de forma

preoperatoria y después lo repitieron de forma postoperatoria. A diferencia de nuestro estudio

observaron que existía una baja concordancia entre las evaluaciones preoperatorias y postoperatorias

de los cirujanos. Además observaron que la tendencia a infravalorar la dificultad de los procedimientos


fue mayor en los cirujanos con mayor experiencia. Por ello concluyeron que las radiografías

panorámicas no permiten hacer una valoración preoperatoria de la dificultad de extracción del tercer

molar, incluso a pesar del nivel de experiencia del operador.

Susarla y Dodson (3) publicaron un modelo para predecir el tiempo quirúrgico de la extracción de un

tercer molar. Ellos estudiaron unas variables predictivas y como variaba el tiempo operatorio en función

de ellas. En el modelo que publicaron el tiempo medio para la extracción de un tercer molar es de 13,2

minutos. Los factores asociados con el incremento del tiempo de extracción fueron cordal mandibular

(+1,9 minutos), clasificación de Winter (+0 minutos vertical; +1,4 minutos distoangular; +2.8

mesioangular y +4,2 minutos horizontal) y tipo de procedimiento (+0 minutos no quirúrgico;

+1,4minutos quirúrgico erupcionado; +2,8 minutos submucosos; +4,2 minutos parcialmente intraóseos;

+5,6 minutos totalmente intraóseos). Los factores asociados con una disminución del tiempo operatorio

fueron una morfología favorable del diente (-5,4 minutos respecto a la morfología desfavorable) y

experiencia quirúrgica (0,20minutos/año). Sin embargo concluyen que existen una gran cantidad de

variables extrínsecas que pueden modificar ese tiempo operatorio.

Muy similar a nuestro estudio fue el realizado por Kehkishan y cols.(179)que estudiaron la influencia del

tiempo operatorio en las secuelas postoperatorias. Realizaron un ensayo clínico randomizado a doble

ciego en el que se clasificaron los cordales en difíciles o fáciles, basándose en el índice de dificultad de

Pederson. El tiempo quirúrgico lo fragmentaron en dos intervalos; 10-20 minutos y más de 20 minutos.

Encontraron que existía una relación estadísticamente significativa entre el grado de dificultad y el

tiempo de intervención. También observaron que cuanto mayor era el tiempo de la cirugía mayor era el

dolor manifestado por los pacientes y la inflamación que presentaban.

Nosotros también hemos estudiado la relación entre el grado de complejidad y la evolución

postoperatoria, considerando buena evolución cuando el dolor la inflamación y el trismo que

presentaban los pacientes era inferior a la media y, mala evolución cuando cualquiera de estos

parámetros era superior a la media. Se concluyó que existía una relación estadísticamente significativa

entre ambas. Por ello concluimos que a mayor grado de complejidad, mayor tiempo operatorio y peor

evolución postoperatoria, siendo las relaciones estadísticamente significativas.


Santana-Santos y cols. (20) también estudiaron como predecir la inflamación, el dolor y el trismo

postoperatorio tras la cirugía del tercer molar en función de las variables preoperatorias. Observaron

que los factores que predijeron la inflamación a las 48 horas fueron el sexo y el tiempo operatorio.

Aquellos que predijeron el trismo fueron el sexo, el tiempo operatorio y la odontosección. A los siete

días el único factor predictivo de la hinchazón y el trismo persistentes fue el sexo. En cuanto al dolor, las

edades más jóvenes, el sexo femenino, el tiempo operatorio mayor de 31minutos y la odontosección

fueron predictivos de mayor dolor a las 4 y 12 horas. A las 24 y 48 horas sólo el tiempo de operación fue

predictivo de mayor dolor. Los autores concluyen que considerando todos los factores juntos como una

medida de la morbilidad, el tiempo operatorio resultó el factor predictivo de la inflamación, el trismo y

el dolor en el día 2. Por lo que nuestros resultados coinciden con los de Santana-Santos y cols. (20)al

afirmar que a mayor tiempo operatorio peor evolución postoperatoria.

Los factores predictivos de la dificultad quirúrgica del tercer molar inferior también fueron estudiados

por Renton y cols. (172) Estudiaron el grado de dificultad preoperatoria en 354 terceros molares

mediante las radiografías y la compararon con la dificultad postoperatoria encontrada. Sólo en el 10%

de los pacientes la dificultad quirúrgica anticipada fue errónea. En el 3% de los casos fue más sencilla y

en el 7% de los casos más compleja de lo esperado. También observaron que el tiempo quirúrgico

estaba fuertemente relacionado con la valoración pre y postquirúrgica del grado de dificultad y

afirmaron que era el mejor método de valoración de la dificultad quirúrgica. También determinaron, en

el análisis multivariable, que la edad del paciente, peso, raza, profundidad y grado de inclusión y la

formación radicular fueron los factores independientes predictivos de la dificultad de extracción.


9. CONCLUSIONES

ras el análisis de los resultados llegamos a las siguientes conclusiones:

1. Los factores preoperatorios, relacionados con el paciente, que tenían una asociación

estadísticamente significativa con el dolor postoperatorio fueron el sexo, el grado de inclusión y

la relación con la rama ascendente. En las mujeres el dolor fue mayor. También, a mayor grado

de inclusión del cordal existía un mayor dolor a las 12 y 24h postextracción y a mayor inclusión

en la rama, los pacientes tenían mayor dolor los primeros cinco días postoperatorios.


estadísticamente significativa con la inflamación postoperatoria a las 48h y a los 7 días fueron el

grado de inclusión, la inclinación y la relación con la rama ascendente. A mayor inclusión del

cordal y a mayor inclusión en la rama existía una mayor inflamación. Los cordales en posición

horizontal fueron los que mayor inflamación postoperatoria presentaban.


T


estadísticamente significativa con el trismo postoperatorio a las 48h fueron la edad, el grado de

inclusión, la profundidad de inclusión y la relación con la rama ascendente. Los pacientes de

mayor edad presentaban menor trismo postoperatorio, a mayor grado de inclusión, mayor

profundidad de inclusión y mayor inclusión en la rama ascendente era mayor el trismo.

4. Los factores intraoperatorios que tenían una asociación estadísticamente significativa con el

dolor postoperatorio fueron el tipo de incisión, la realización de ostectomía y el tipo de sutura.

Las exodoncias realizadas con una incisión con descarga presentaron mayor dolor hasta el

quinto día postquirúrgico. También presentaron mayor dolor el primer día cuando se realizó

ostectomía y los tres primeros días cuando se realizó un cierre primario de la herida.

5. Los factores intraoperatorios que tenían una asociación estadísticamente significativa con la

inflamación postoperatoria a las 48h y a los 7 días fueron el tipo de incisión, la realización de

ostectomía, la realización de odontosección, el tipo de sutura y la duración de la intervención.

Las exodoncias realizadas con una incisión con descarga presentaron mayor inflamación, así

como cuando se realizó ostectomía y odontosección del cordal. También presentaron mayor

inflamación cuando se realizó un cierre primario de la herida y cuanto mayor fue la duración de

la intervención.

6. Los factores intraoperatorios que mostraban una asociación estadísticamente significativa

con el trismo postoperatorio a las 48h y a los 7 días fueron el tipo de incisión, la realización de

ostectomía, la realización de odontosección, el tipo de sutura y la duración de la intervención.

Las incisiones con descarga, la realización de ostectomía y odontosección del cordal durante la

exodoncia y el cierre primario de la herida dieron lugar a un mayor grado de trismo. También

cuanto mayor fue la duración de la intervención mayor trismo presentó el paciente.

7. La duración de la intervención en las extracciones quirúrgicas del cordal inferior coincidió

con la catalogación preoperatoria de extracciones sencillas o bien complejas, en función del

tiempo estimado de duración de la extracción. Las extracciones sencillas tuvieron una evolución

buena y las complejas una evolución mala, siendo esta asociación estadísticamente

significativa.


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11. ANEXOS

ANEXO 1: CLASIFICACIÓN COMO ESTUDIO OBSERVACIONAL NO POSAUTORIZACIÓN (NO-EPA) POR LA

AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS (AEMPS)Y DICTAMEN FAVORABLE

DEL COMITÉ ÉTICO AUTONÓMICO DE ESTUDIOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS

SANITARIOS (CAEC) A LA INVESTIGACIÓN.


ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO.

IMPRESO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS SUJETOS A INCLUIR EN EL

PROYECTO DE INVESTIGACION.

ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER

MOLAR INFERIOR

INVESTIGADOR PRINCIPAL: Mª Dolores Gómez Adrián

OBJETIVOS:

Estudiar los factores relacionados con el paciente, el diente y la técnica quirúrgica, implicados

en el dolor, inflamación y trismo tras la exodoncia quirúrgica del tercer molar mandibular.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

El procedimiento que se le va a realizar por el odontólogo consiste en la extracción de la muela del juicio

con el objetivo de eliminar los problemas y complicaciones posteriores que su mantenimiento en boca

puede ocasionar. La extracción quirúrgica de la muela del juicio consiste en realizar un corte en la encía

y con un instrumento llamado fórceps luxar el diente y desinsertarlo de su alveolo. Debido a la

intervención se puede producir un proceso infeccioso a tratar con antibióticos y antiinflamatorios. Del

mismo modo, puede producirse una hemorragia profusa que exigirá cortarse introduciendo material

coagulante en el alveolo y con puntos de sutura. De forma menos frecuente puede lesionarse el nervio

dentario o lingual con pérdida de sensibilidad que normalmente es temporal y que desaparece en unas

semanas. Menos graves resultan complicaciones locales postoperatorias como hematoma o trismo

(limitación a la apertura bucal). La medicación que se le recetará consiste en un antibiótico para

prevenir o curar la infección de la herida, un analgésico-antiinflamatorio y un enjuague desinfectante.

Se le va a realizar un estudio completo de la boca valorando el estado periodontal de sus dientes. Se

tomarán unas mediciones basándonos en tres puntos de la cara para valorar la inflamación y el trismo

(limitación a la apertura). Dichas mediciones se realizarán antes de la cirugía, 48 horas después de la


cirugía y a los 7 días. También se le dará una escala analógica visual para poder registrar el grado de

dolor postoperatorio y su evolución durante los 7 días postquirúrgicos.

Se le realizará una radiografía panorámica para valorar la posición y anatomía del tercer molar.

-----

Si Ud. está de acuerdo, libremente firme el consentimiento de participación en este estudio que para

este fin se ha añadido al final de este impreso.

RIESGOS Y BENEFICIOS No existen riesgos asociados al estudio. Los riesgos existentes son los propios de la extracción y que en

el texto anterior se explican.

Con su participación en este estudio, usted va a ayudar a conocer qué factores intervienen en el dolor e

inflamación tras la extracción del tercer molar inferior, así como la existencia de un factor predictor de

los mismos.

PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO

Su participación en este estudio es totalmente voluntaria y no recibirá remuneración alguna. Los

investigadores tampoco van a tener beneficio alguno por ello.

Como paciente, el rechazo a participar no supondrá ninguna penalización o ni afectará en modo alguno

a la calidad de la asistencia sanitaria que reciba.

CONFIDENCIALIDAD

Todos los datos de carácter personal recabados serán incorporados al fichero de titularidad de la Clínica

Universitaria de la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir, necesario para la correcta

gestión y atención de los pacientes.

Toda la información obtenida en el estudio será confidencial, los datos recogidos se introducirán, por el

Equipo investigador, en una base de datos para realizar el análisis estadístico pero su nombre no


aparecerá en ningún documento del estudio, sólo se le asignará un número. En ningún caso se le

identificará en las publicaciones que puedan realizarse con los resultados del estudio.

El estudio se realizará asegurando el cumplimiento de normas éticas y legales vigentes (Declaración de

Helsinki).

Si tiene alguna duda o no entiende este texto consulte antes de firmar el documento con la Dra. Dña.

Mª Dolores Gómez Adrián con nº de teléfono 658699837 que es la odontóloga encargada de esta

investigación y le puede preguntar cualquier duda o problema que tenga relacionado con este estudio o

consulte con sus familiares y, finalmente, si está de acuerdo firme este consentimiento. Se le entregará

una copia.

Fdo.: MªDolores Gómez Adrián


CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE SUJETO DE ESTUDIO


MOLAR INFERIOR

Yo,…………………………………………………………………………………..……

He leído la hoja de información anterior.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido suficiente información sobre el estudio.

He hablado con la Dra. Mª Dolores Gómez Adrián para la explicación del estudio.

Comprendo que mi participación es voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

• Cuando quiera.

• Sin tener que dar explicaciones.

• Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

Doy mi consentimiento para que este material aparezca en informes y artículos de revista de

publicaciones médicas.

Entiendo que:

• Mi nombre no será publicado.

• El material no será utilizado para publicidad o embalaje.

• El material no será utilizado fuera de contexto.

Firmado……………………….. Fecha………………………..


CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL.


MOLAR INFERIOR

Yo,…………………………………………………..……………………………………

en calidad de: ……………………………………………………………………………

de: ……………………………………………………………………………...…………

He leído la hoja de información anterior.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido suficiente información sobre el estudio.

He hablado con la Dra. Mª Dolores Gómez Adrián para la explicación del estudio.

Comprendo que la participación es voluntaria.

Comprendo que puede retirarme del estudio:

• Cuando quiera.

• Sin tener que dar explicaciones.

• Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

Comprendo que este material aparezca en informes y artículos de revista de publicaciones médicas.

Entiendo que:

• Mi nombre no será publicado.

• El material no será utilizado para publicidad o embalaje.

• El material no será utilizado fuera de contexto.

En mi presencia se ha dado a ………………………………………...…………………

…………………………………………………………………………………………….toda la información pertinente adaptada a

su nivel de entendimiento y está de acuerdo en participar.

Y presto mi conformidad con que…………………………………………………...…


………………………………………………………………….. participe en el estudio.

Firmado……………………….. Fecha………………………..


ANEXO 3: CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS DEL ESTUDIO

CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE CORDALES INFERIORES

ID:……………………………………………..

ANTECEDENTES PERSONALES

1. Edad:

2. Sexo: 1) mujer 2) hombre

3. Enfermedad:………………………

4. Medicación habitual: 1) No 2) Si tipo........................

5. Alergias: 1) No 2) Si tipo...................

ESTUDIO PREOPERATORIO

6. Diente 1) 3.8 2) 4.8

7. Justificación de la exodoncia:

1) Pericoronaritis- Infección 2) Profilaxis 3) Compromiso del 2ºM 4) Motivos ortodóncicos 5) Dolor

8. Higiene Oral (Greene y Vermillon):

0. Negativo: bueno 1. Cubre no más de 1/3 de la corona dentaria: regular 2. Cubre entre 1/3 y 2/3 de la corona dentaria: mala 3. Cubre más de 2/3 de la corona dentaria


Placa Cálculo

1.6 1.1 2.6

4.6 3.1 3.6

9. Distancia interincisiva:.................. mm

10.

Distancia líneas AC:…………….mm

Distancia líneas AD:…………….mm

Distancia líneas BE:…………….mm

ESTUDIO RADIOLÓGICO

11. Grado de inclusión: 1) ósea 2) submucosa 3) semiinclusión

12. Profundidad 1) Ligera 2) Moderada 3) Profunda

13. Grado de inclinación 1) Vertical 2) Mesial 3) Distal 4) Horizontal

14. Relación radiológica con el nervio dentario inf:1) separado 2) interpuesto 3) en contacto

15. Relación con la rama ascendente 1) Clase I 2) Clase II 3) Clase III

16. Inclinación del segundo molar 1) Centrado 2) Mesial 3) Distal

17. Relación con tablas mandibulares: 1) Lingual 2) Vestibular 3) Centrado

18. Área coronal 1) <90mm2 2) 90-110mm2 3) >110mm2

19. Raíces: 1) una 2) dos paralelas 3) dos fusionadas 4) dos divergentes

20. Longitud de la raíz 1) Hasta 10mm 2) 11-15mm 3) >15mm

21. Grado de Complejidad: 1) Sencilla, 2) Compleja

1.6 1.1 2.6

4.6 3.1 3.6


DATOS OPERATORIOS

22. Incisión: 1) Incisión distal y mesial sin descarga 2) Incisión distal descarga a 7

23. Ostectomía: 1) No 2) Si

24. Tiempo de ostectomía...............minutos

25. Odontosección Corona: 1) No 2) Si

26. Odontosección Raíz: 1) No 2) Si

27. Hemorragia: 1. normal 2. Moderada 3. Severa

28. Cierre primario de la herida: 1) No 2) Si

29. Duración de la intervención....................minutos

CONTROL POSTOPERATORIOS

48H TRAS LA CIRUGÍA



Placa Cálculo

1.6 1.1 2.6

4.6 3.1 3.6

1.6 1.1 2.6

4.6 3.1 3.6


31. Distancia interincisiva a las 48h:.................. mm

32. Inflamación a las 48h:




7 DÍAS TRAS LA CIRUGÍA



Placa Cálculo

34. Distancia interincisiva a los7 días:.................. mm

35. Inflamación a los 7 días:




1.6 1.1 2.6

4.6 3.1 3.6

1.6 1.1 2.6

4.6 3.1 3.6


36. Evolución postoperatoria: 1) Buena evolución, 2) Mala evolución


HOJA DE EVOLUCIÓN

Paciente:

Fecha:

DOLOR

0 10

Ausencia de dolor Dolor máximo inimaginable Nº capsulas metamizol

2Horas _____________________________________________________________ ..............

6Horas _____________________________________________________________ ..............

12Horas _____________________________________________________________ ..............

1 día _____________________________________________________________ ..............

2día _____________________________________________________________ ..............

3 día _____________________________________________________________ ..............

4 día _____________________________________________________________ ..............

5 día _____________________________________________________________ ..............

6día _____________________________________________________________ ..............

7día _____________________________________________________________ ..............


ANEXO 4: ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Prevalencia de dientes incluidos………………………………………………………………..24

Tabla 2. Distribución del tercer molar según su inclinación……………………………………………..27

Tabla 3. Complicaciones del tercer molar……………………………………………………………….34

Tabla 4. Patología mecánica del tercer molar…………………………………………………………….35

Tabla 5. Tipos lesiones nerviosas………………………………………………………………………...36

Tabla 6. Clasificación de Pell y Gregory………………………………………………………………….40

Tabla 7. Clasificación Parant (1974) ……………………………………………………………………41

Tabla 8. Clasificación de Pederson……………………………………………………………..…………42

Tabla 9. Clasificación Peñarrocha y cols. ……………………………………………………………..…44

Tabla 10. Clasificación de la relación del tercer molar con el conducto dentario inferior………………..45

Tabla 11. Clasificación de Freudlsperger y cols…………………………………………………….……46

Tabla 12. Escala de dificultad de Romero y cols……………………..…………………………………..47

Tabla 13. Listado de variables dependientes e independientes preoperatorias……………..……….…..110

Tabla 14. Descriptiva de las edades con presencia o no de dolor en los diferentes momentos

temporales…………………………………………………………………………………………..……112

Tabla 15. Valores p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable

dependiente/respuesta

dolor…………………………………………………………………………….…………………..…...113



dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana…………………………….……………....113

Tabla 17. Descriptiva del sexo con presencia de dolor en los diferentes momentos temporales….…….113

Tabla 18. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable

dependiente/respuesta dolor………………………………………………………………………….…..114

Tabla 19. Descriptiva del diente-cordal con presencia de dolor, en los diferentes momentos

temporales………………………………………………………………………………………………..114

Tabla 20. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente -cordal con la

variable dependiente/respuesta dolor……………………………………………………………...……..115

Tabla 21. Descriptiva de la justificación de la exodoncia con presencia de dolor, en los diferentes

momentos temporales…………………………………………………………………...………...……..115

Tabla 22. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la

exodoncia con la variable dependiente/respuesta dolor……………………...…………………………..116

Tabla 23. Descriptiva del grado de inclusión del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes

momentos temporales……………………...…………………………………………...………………..116

Tabla 24. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión

del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor……………...……...…………………….117

Tabla 25. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del

tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana………….…117

Tabla 26. Descriptiva de la profundidad de inclusión del tercer molar con presencia de dolor, en los

diferentes momentos temporales……………………………………………………………………...….118

Tabla 27. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de

inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor……………………….…...…...118


Tabla 28. Descriptiva del grado de inclinación del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes

momentos temporales…………………………………………………………………..………………..119

Tabla 29. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación

del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor…………………………...………………120

Tabla 30. Descriptiva del la inclinación del segundo molar con presencia de dolor, en los diferentes

momentos temporales……………………………………………………………………………………120

Tabla 31. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente inclinación del

segundo molar con la variable dependiente/respuesta dolor……………………………………………121

Tabla 32. Descriptiva del la relación con la rama ascendente con presencia de dolor, en los diferentes

momentos temporales…………………………………………………………………………..………..121

Tabla 33. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama

ascendente con la variable dependiente/respuesta dolor………………………….……………………..122


ascendente con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana……..……….122

Tabla 35. Descriptiva de la relación con el nervio dentario con presencia de dolor, en los diferentes

momentos temporales……………………………………………………………………………………123

Tabla 36. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con el nervio

dentario con la variable dependiente/respuesta dolor…………………………………………………..123

Tabla 37. Descriptiva del área coronal con presencia de dolor, en los diferentes momentos

temporales………………………………………………………………………………………………..124

Tabla 38. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la

variable dependiente/respuesta dolor…………………………………………………………………….124

Tabla 39. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las

raíces con la variable dependiente/respuesta dolor……………………..……………………………….125



raíces con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana……………………126

Tabla 41. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente longitud de las raíces

con la variable dependiente/respuesta dolor………………………………………………………..……126

Tabla 42. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión

logística…………………………………………………………………………………………………..127

Tabla 43. Razón de Odds para el dolor a las 12h………………………………………………………..128

Tabla 44. Razón de Odds para el dolor para1º día………………………………………………………129

Tabla 45. Razón de Odds para el dolor para 2º día…………………………………………………..….130

Tabla 46. Descriptiva de las edades con presencia o no de inflamación en los diferentes momentos

temporales…………………………………………………………..………...…………………….……131


dependiente/respuesta inflamación…………………………………………………………………..…..132

Tabla 48. Descriptiva del sexo con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes

momentos temporales………………………………………………………….………………….……..132


dependiente/respuesta inflamación………………………………………………………………………133

Tabla 50. Descriptiva de la variable diente-cordal con inflamación superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales……………………………………………………………………...….133

Tabla 51. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente-cordal con la

variable dependiente/respuesta inflamación…………………………………………………………..…134

Tabla 52. Descriptiva de la variable justificación exodoncia con inflamación superior o inferior a la

media, en los diferentes momentos temporales…………………………………………………….……134



exodoncia con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………….…135

Tabla 54. Descriptiva de la variable grado de inclusión del tercer molar con inflamación superior o

inferior a la media, en los diferentes momentos temporales………………………………………….…135

Tabla 55. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del

tercer molar con la variable dependiente/respuesta inflamación…………………………………….…136

Tabla 56. Descriptiva de la variable profundidad de inclusión del tercer molar con inflamación superior

o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales………………………………………...…136


inclusión con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………..….…137

Tabla 58. Descriptiva de la variable grado de inclinación del tercer molar con inflamación superior o

inferior a la media, en los diferentes momentos temporales. ……………………………………..…..…137


del tercer molar con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………138

Tabla 60: Descriptiva de la variable inclinación del segundo molar con inflamación superior o inferior a

la media, en los diferentes momentos temporales………………………………………………..……....138

Tabla 61. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente inclinación del

segundo molar con la variable dependiente/respuesta inflamación………………………………….…139

Tabla 62. Descriptiva de la variable rama ascendente con inflamación superior o inferior a la media, en

los diferentes momentos temporales…………………………………………………………………..…139


con la variable dependiente/respuesta inflamación…………………………………...……………….…140

Tabla 64. Descriptiva de la variable rama ascendente con inflamación superior o inferior a la media, en

los diferentes momentos temporales……………………..……………………………………..………..140


Tabla 65. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con el nervio

dentario con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………….....…141

Tabla 66. Descriptiva de la variable área coronal del tercer molar con inflamación superior o inferior a

la media, en los diferentes momentos temporales…………………………………………………….…141


variable dependiente/respuesta inflamación………………………………………………………….…142

Tabla 68. Descriptiva de la variable morfología de las raíces con inflamación superior o inferior a la

media, en los diferentes momentos temporales………………………………………………...……..…142


raíces con la variable dependiente/respuesta inflamación………………………………………………143

Tabla 70. Descriptiva de la variable longitud de las raíces con inflamación superior o inferior a la media,

en los diferentes momentos temporales…………………………………………………………....….…143

Tabla 71. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente longitud de las raíces

con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………………………...144


logística………………………………………………………………………………………………….144

Tabla 73. Razón de Odds para el dolor a las 48h…………………………………………………….…145

Tabla 74. Razón de Odds para el dolor a los 7 días……………………………………….……………146

Tabla 75. Descriptiva de las edades con limitación a la apertura superior o inferior a la media en los

diferentes momentos temporales……………………………………………………………….………..147


dependiente trismo………………………………………………………………...………………….…147


Tabla 77. Descriptiva de la variable sexo con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes

momentos temporales…………………………………………………..………………………………..148


dependiente trismo…………………………………..…………………………………………………..148

Tabla 79. Descriptiva de la variable diente-cordal con el trismo superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales………………………………..…………………………………….…149

Tabla 80. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente-cordal con la

variable dependiente trismo……………………………….………………………………………….…149

Tabla 81. Descriptiva de la variable justificación exodoncia con el trismo superior o inferior a la media,

en los diferentes momentos temporales……………………………………………………………….…150


exodoncia con la variable dependiente trismo……………………………………….………………..…150

Tabla 83. Descriptiva de la variable grado de inclusión con el trismo superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales………………………………………………………………….…...…151

Tabla 84. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión con

la variable dependiente/trismo………………………………………………………..……………….…151

Tabla 85. Descriptiva de la variable Profundidad de inclusión del tercer molar con trismo superior o

inferior a la media, en los diferentes momentos temporales…………………………….………………152


inclusión con la variable dependiente/trismo………………………………...……………………….…152

Tabla 87. Descriptiva de la variable grado de inclinación del tercer molar con el trismo superior o

inferior a la media, en los diferentes momentos temporales…………………………………………….153


con la variable dependiente/trismo………………………………………….………………………….153


Tabla 89. Descriptiva de la variable rama ascendente con el trismo superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales………………………………………………………...…………….…154

Tabla 90. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente rama ascendente con

la variable dependiente/trismo…………………………………………….………………….……….…154

Tabla 91. Descriptiva de la variable inclinación del segundo molar con el trismo superior o inferior a la

media, en los diferentes momentos temporales………………………...………………………….….…155

Tabla 92. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente eje longitudinal del

segundo molar con la variable dependiente/trismo…………………...………………………………….155

Tabla 93. Descriptiva de la variable relación con el nervio dentario con el trismo superior o inferior a la

media, en los diferentes momentos temporales…………………………...………………………….…156

Tabla 94. Comparación individual de la variable independiente nervio dentario con la variable

dependiente/trismo……………………………………………………………………………...…….…156

Tabla 95. Descriptiva de la variable área coronal del tercer molar con el trismo superior o inferior a la

media, en los diferentes momentos temporales…………………………….………………………....…157


variable dependiente/trismo…………………………………………………………………….……..…157

Tabla 97. Valores de p tras la comparación individual de las variables independientes morfología de las

raíces y longitud de las raíces con la variable dependiente/trismo……………………………………158


logística…………………………………………………………………………………………………..158

Tabla 99: Razón de Odds para el trismo a las 48h…………………………………………………….…159

Tabla 100. Listado de variables dependientes e independientes postoperatorias……………..………..160


Tabla 101. Descriptiva de la variable tipo de incisión con presencia de dolor, en los diferentes momentos

temporales………………………………………………………………………….………………….…161

Tabla 102. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con

la variable dependiente/dolor………………………………………………………………………….…162


la variable dependiente/dolor recodificada según la mediana……………………………...……………162

Tabla 104. Descriptiva de la variable ostectomía con presencia de dolor, en los diferentes momentos

temporales……………………………………………………………………………………………..…163

Tabla 105. Descriptiva de la variable minutos de ostectomía con presencia o no de dolor, en los diferentes

momentos temporales…………………………………………………………………...…………….…163

Tabla 106. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos

de ostectomía con la variable dependiente/dolor………………………………………………..…….…163


v de ostectomía con la variable dependiente/dolor recodificada según la mediana……………….….…164

Tabla 108. Descriptiva de la variable odontosección de la corona con presencia de dolor, en los diferentes

momentos temporales……………………………………………………………………………...….…164

Tabla 109. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la

corona con la variable dependiente/dolor………………………………………………………….….…165

Tabla 110. Descriptiva de la variable odontosección de la raíz con presencia de dolor, en los diferentes

momentos temporales…………………………………………………………………………...…….…165

Tabla 111 Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la

raíz con la variable dependiente/dolor……………………………………………………………..….…165

Tabla 112. Descriptiva de la variable cierre primario de la herida con presencia de dolor, en los

diferentes momentos temporales…………………………………………………………………...….…166


Tabla 113. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre

primario de la herida con la variable dependiente/dolor…………………………………………….…166

Tabla 114. Descriptiva de la variable minutos de intervención con presencia o no de dolor, en los

diferentes momentos temporales…………………………………………………………………...….…167


primario de la herida con la variable dependiente/dolor………………………………..………………167


logística…………………………………………………….…………………………………………….168

Tabla 117. Razón de Odds para el dolor a las 2h, 6h, 12h, 1 día y 2 días…………………………….…168

Tabla 118. Descriptiva del tipo de incisión con inflamación superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales………………………………………………………………...…….…170


la variable dependiente/inflamación…………………………………………………………………..…170

Tabla 120. Descriptiva del ostectomía con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes

momentos temporales…………………………………………………….……………………………..171

Tabla 121. Descriptiva de los minutos de ostectomía con presencia o no de inflamación en los diferentes

momentos temporales. ……………………………………………………………………………….…171


de ostectomía con la variable dependiente/inflamación…………………….………………………….172

Tabla 123. Descriptiva del odontosección de la corona con inflamación superior o inferior a la media, en

los diferentes momentos temporales………………………………………………………………….….172

Tabla 124. Descriptiva del odontosección de la raíz con inflamación superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales…………………………………………………………………………173



corona y odontosección de la raíz con la variable dependiente/inflamación…………..………………173

Tabla 126. Descriptiva del tipo de sutura-cierre primario de la herida con inflamación superior o inferior

a la media, en los diferentes momentos temporales…………..……….……………………..…………..174


primario de la herida con la variable dependiente/inflamación…………..…………………………….174

Tabla 128. Descriptiva de la duración de la intervención con presencia o no de inflamación en los

diferentes momentos temporales…………..……………………………………………………………..175

Tabla 129. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente duración de la

intervención con la variable dependiente/inflamación…………..………………………………………175


logística…………..…………………………………………………………………………………....…176

Tabla 131. Razón de Odds para la inflamación a las 48h y los 7 días……………………………...……177

Tabla 132. Descriptiva de la variable tipo de incisión con el trismo superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales…………..………………………………………………………..……178


la variable dependiente/inflamación. …………..……………………………………………………..…178

Tabla 134. Descriptiva de la variable ostectomía con el trismo superior o inferior a la media, en los

diferentes momentos temporales…………..………………………………………………………..……179

Tabla 135. Descriptiva de los minutos de ostectomía con limitación a la apertura superior o inferior a la

media en los diferentes momentos temporales…………..………………………………………………179

Tabla 136. Comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con

la variable dependiente/trismo…………..………………………………………………………..…...…180


Tabla 137. Descriptiva de la variable odontosección de la corona con el trismo superior o inferior a la

media, en los diferentes momentos temporales…………..……………………………………………...180

Tabla 138. Descriptiva de la variable odontosección de la raíz con el trismo superior o inferior a la media,

en los diferentes momentos temporales…………..………………………………………………...……181


corona y odontosección de la raíz con la variable dependiente/trismo…………..………………..……181

Tabla 140. Descriptiva de la variable tipo de sutura-cierre primario de la herida con el trismo superior o

inferior a la media, en los diferentes momentos temporales…………..…………………………...……182

Tabla 141. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura- cierre

primerio con la variable dependiente/trismo…………..…………………………………………...……182

Tabla 142. Descriptiva de la duración de la intervención con limitación a la apertura superior o inferior a

la media en los diferentes momentos temporales…………..…………………………………...…..……183

Tabla 143. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente duración de la

intervención con la variable dependiente/trismo…………..………………………………….…..……183


logística…………..………………………………………………………………………………...….…184

Tabla 145. Razón de Odds para el trismo a las 48h y los 7 días…………..………………..………...…185

Tabla 146. Descriptiva de la variable duración de la intervención con el grado de complejidad …….185

Tabla 147. Descriptiva de la variable Grado de complejidad en relación con la evolución

postquirúrgica…………..………………..…………………………………………………………...…187

Tabla 148. Descriptiva de las variable preoperatorias………………………………………………...…197


ANEXO 5: ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Incisión de Ward…………..……………..………………………………………………...……49

Figura 2: Incisión de Ward modificada…………..……………..…………………………………...….…49

Figura 3: Incisión en coma…………..……………..………………………………………………...……50

Figura 4: Escala analógica visual del dolor y la inflamación. …………..……………..…………………59

Figura 5: Escala “Happy face pain”. …………..……………..……………………………………...……64

Figura 6: Antecedentes médicos de los pacientes a los que se les realizó la extracción quirúrgica del tercer

molar inferior. …………..……………..……………………………………………………………….…84

Figura 7: A- Ortopantomografía 48 mesioangulado; B- Imagen intraoral 48; C- Incisión triangular o en

bayoneta…………..……………..………………………………………………...……………………....87

Figura 8: A- Despegamiento del colgajo mucoperióstico; B-Ostectomía vestibular; C- Odontosección..88

Figura 9: A- Alveolo postextracción del 48; B-Sutura con seda de 4/0. …………..……………...…...…89

Figura 10: A- Medición del área coronal y la longitud radicular en la ortomantomografía; B y C-

Mediciones en el CBCT. …………..……………..………………………………………………...…..…96

Figura 11: Justificación por la que se realizó la extracción quirúrgica del tercer molar

inferior……………………………………………………………………………………………………101

Figura 12: Distribución del grado de inclusión (A), profundidad de inclusión (B) y del grado de

inclinación de los terceros molares inferiores (C). …………..……………….…………………………103

Figura 13: Distribución de los terceros molares inferiores según la relación con la rama ascendente

mandibular. …………..……………..………………………………………………...…………………104


Figura 14: Distribución de los terceros molares inferiores según la morfología de las raíces (A) y de la

longitud de las raíces (B). …………..……………..……………………………………………….……105

Figura 15: Clasificación preoperatoria de los terceros molares inferiores según el grado de

complejidad.……………………………………………………….……………………………………..106

Figura 16: Evolución del dolor manifestado por los pacientes tras la extracción quirúrgica del tercer

molar, en los diferentes momentos temporales. …………..……………..………………………………108

Figura 17: Diagrama de cajas de la evolución del dolor tras la extracción quirúrgica del tercer molar, en

los diferentes momentos temporales. …………..……………..…………………………...……….……108

Figura 18: Ingesta de metamizol magnésico tras la extracción quirúrgica del tercer molar inferior…….109

Figura 19: Diagrama de cajas del grado de complejidad estimado previo a la extracción quirúrgica del

tercer molar y la posterior duración de la intervención. …………..……………………….……………186

estudio del dolor, inflamaciÓn y trismo tras la …

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