ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA
EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA SAN VICENTE MÁRTIR
TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR:
Dª. Mª Dolores Gómez Adrián
DIRIGIDA POR:
Dr. D. José Vicente Bagán Sebastián
Valencia, 2017
2 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Firma de la doctoranda: Mª Dolores Gómez Adrián Valencia, a 14 de febrero de 2017
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 3
Dr. D. JOSÉ VICENTE BAGÁN SEBASTIÁN, Catedrático de Medicina Bucal de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universitat de València
CERTIFICA:
Que la presente tesis doctoral titulada ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA
EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR ha sido realizada por Dª Mª DOLORES
GÓMEZ ADRIÁN bajo mi dirección, en el Programa de Doctorado RD 1393/2007, para la obtención del
título de Doctora por la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir.
Para que así conste a los efectos legales oportunos, se presenta esta tesis doctoral y se extiende la
presente certificación;
Fdo.: José Vicente Bagán Sebastián
Valencia, a 14 de febrero de 2017
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 5
A mis hijos,
Natalia, Marta, Blanca y Juan Pablo,
ellos son el motor de mi vida.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 7
Deseo expresar mi agradecimiento a todas aquellas personas que han estado presentes de un modo
especial a lo largo de mi formación y que han hecho posible que esta memoria que presento se llevara a
cabo.
En especial,
Al Dr. José Vicente Bagán, por mostrarme la buena práctica clínica, y ser un ejemplo de
respeto, entrega y conocimiento a la odontología.
A D. Manuel Pedro, por compartir de manera predispuesta y atenta sus conocimientos de
estadística.
A todos los compañeros y amigos; profesores, alumnos y ex alumnos del Máster Universitario
en Cirugía e Implantología Oral, por permitirme compartir con ellos conocimientos y amistad,
por su apoyo y por las múltiples manos que me han echado.
A todo el personal de las Clínicas Universitarias de la Universidad Católica de Valencia
especial a Isi, Magda, Pili e Iris, por la simpatía y colaboración que me han brindado durante la
realización de este trabajo.
A mis padres, a quienes debo todos mis logros. Por su educación, su dedicación absoluta a la
familia, su enseñanza diaria, su confianza, su saber hacer y su ejemplo de que la realización
personal acompañada de logros profesionales sea mi meta a seguir.
Y de forma especial, le agradezco a mi marido su amor, su cariño, su ayuda y su apoyo
incondicional con cada decisión y proyecto profesional.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 9
ÍNDICE
1. RESUMEN………………………………………………………………………………………………………………….………….…………..13
2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………………..…….…………………17
3. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS …….…………………………………………………………………………….………………………..19
4. OBJETIVOS…….…………………………………….…………………………………………………………………………..……………….21
5. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
5.1. CONCEPTO………………………………………………………………………………………………………………..…..…23
5.2. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………..…………………..24
5.3. CLASIFICACIÓN…………………………………….……………………………………………………………………..……25
5.4. FACTORES PREDISPONENTES DE LA RETENCIÓN. ETIOLOGÍA…….……………….…..………………29
5.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS…………………………..…………………………………………..…………...…….31
5.6. DIAGNÓSTICO…………………………………………….………………………………………………………..……….….37
5.7. DIFICULTAD QUIRÚRGICA………………………………….……………………………………………..……….…….39
5.8. TÉCNICA QUIRÚRGICA………………………………………………………………………….…………..…….……….48
5.9. MANIFESTACIONES POSTOPERATORIAS
5.9.1. Inflamación postquirúrgica……………………………………………………………………………..53
5.9.2. Dolor postquirúrgico…………………………………………………………………………….………...60
5.9.3. Trismo postquirúrgico…………………………………………………………………………..…………64
5.10. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO…………………………………………………………………………………66
6. MATERIAL Y MÉTODOS
6.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFÍA EMPLEADA……………………………….………..81
6.2. DISEÑO DEL ESTUDIO…………………………………………………………………………………………………….…82
6.3. MATERIAL- POBLACIÓN DEL ESTUDIO…………………………………………………………..…………………83
6.4. INSTRUMENTAL Y MATERIAL EMPLEADO ……………………………………………..…………………….…85
6.5. MÉTODO
6.5.1. Técnica quirúrgica…………………………………………………………………………………..….……86
10 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
6.5.2. Tratamiento postoperatorio……………………………………………………………………………89
6.5.3. Seguimiento y recogida de datos…………………………………………………………..….……90
6.5.4. Análisis estadístico…………………………………………………………………………………….……98
7. RESULTADOS
7.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO
7.1.1. Estudio preoperatorio……………………………………………………………………………………101
7.1.2. Estudio radiológico………………………………………………………………………………..………102
7.1.3. Datos operatorios…………………………………………………………………………………….……106
7.1.4. Estudio postoperatorio…………………………………………………………………………….……107
7.2. ANÁLISIS COMPARATIVO
7.2.1. ANÁLISIS VARIABLES PREOPERATORIAS……………………………………………………..…109
7.2.1.1A. Análisis univariable: Relación de las variables preoperatorias con
el dolor………………………………………………………………………………………………….……111
7.2.1.1B. Análisis multivariable: Relación de las variables preoperatorias con
el dolor….……………………………………………………………………………………………………126
7.2.1.2A. Análisis univariable: Relación de las variables preoperatorias con
la inflamación………………………………………………………………………………………….…131
7.2.1.2B. Análisis multivariable: Relación de las variables preoperatorias con
la inflamación………………………………………………………………………………………….…144
7.2.1.3A. Análisis univariable: Relación de las variables preoperatorias con
el trismo………….…………………………………………………………………………………………146
7.2.1.3B. Análisis multivariable: Relación de las variables preoperatorias con
el trismo…………………………………………………………………………………………………….158
7.2.2. ANÁLISIS VARIABLES INTRAOPERATORIAS……………………………………………………160
7.2.2.1A. Análisis univariable: Relación de las variables intraoperatorias con
el dolor…………………………………………………………………………………………………...…161
7.2.2.1B. Análisis multivariable: Relación de las variables intraoperatorias
con el dolor……………………………………………………………………………………………..…167
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 11
7.2.2.2A. Análisis univariable: Relación de las variables intraoperatorias con
la inflamación……………………………………………………………………………………..….…169
7.2.2.2B. Análisis multivariable: Relación de las variables intraoperatorias
con la inflamación……………………………………………………………………………………..175
7.2.2.3A. Análisis univariable: Relación de las variables intraoperatorias con
el trismo……………………………………………………………………………………..……….….…177
7.2.2.3B. Análisis multivariable: Relación de las variables intraoperatorias
con el trismo………………………………………………………………………………………………183
7.2.3. ANÁLISIS DE LA RELACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD Y LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA…………………………………………………………………………………………………..185
8. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………….………………………………………………....189
8.1. RELACIÓN DE LAS VARIABLES PREOPERATORIAS Y EL POSTOPERATORIO DEL
PACIENTE……………………………………………………………………………………..……………………………………….191
8.2. RELACIÓN DE LAS VARIABLES INTRAOPERATORIAS Y EL POSTOPERATORIO DEL
PACIENTE….…………………………………………………………………………………………………………………………..202
8.3. RELACIÓN ENTRE EL GRADO DE COMPLEJIDAD Y LA EVOLUCIÓN…………………………………202
9. CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………………………………..…….211
10. BIBLIOGRAFÍA……………………………………….………………………………………………………………..…………………….213
11. ANEXOS…………………………………………………………….…………………………………………………………………………..229
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 13
1. RESUMEN
a extracción del tercer molar mandibular incluido es la intervención quirúrgica más frecuente de
las que se realizan en la cavidad bucal, por ello es uno de los capítulos más importantes de la
cirugía bucal. El postoperatorio inmediato está asociado a una experiencia desagradable del
paciente debido a su asociación con el dolor, la inflamación y el trismo, manifestaciones que están en
relación directa con la manipulación de los tejidos blandos y duros durante el acto quirúrgico.
Estudiar los factores del paciente, los derivados del molar y los derivados del acto quirúrgico que
influyen en el dolor, la inflamación y el trismo durante la semana del postoperatorio tras la extracción
quirúrgica del tercer molar inferior. También estudiar la relación entre la evolución postoperatoria y el
grado previsible de complejidad establecido preoperatoriamente según del tiempo estimado necesario
para realizarla.
Material y Método: Se realizó un estudio clínico prospectivo aleatorizado de pacientes en las Clínicas
Universitarias de la Universidad Católica de Valencia, San Vicente Mártir a los que se les exodonciaron
quirúrgicamente 150 terceros molares inferiores. El diseño del estudio fue clasificado por la Agencia
L
14 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como Estudio Observacional No
Posautorización (No-EPA) y fue aprobado por el Comité de Ético Autonómico de Estudios Clínicos con
Medicamentos y Productos Sanitarios (CAEC).
Los factores preoperatorios que tienen una relación estadísticamente significativa con el dolor
postoperatorio son el sexo, el grado de inclusión y la relación con la rama ascendente. El sexo femenino
refiere mayor dolor que el masculino, a mayor grado de inclusión del cordal mayor dolor a las 12 y 24h
postextracción y a mayor inclusión en la rama mayor dolor los primeros cinco días postoperatorios. Los
relacionados con la inflamación son el grado de inclusión, la inclinación y la relación con la rama
ascendente. A mayor inclusión del cordal y a mayor inclusión en la rama mayor inflamación. Los cordales
en posición horizontal son los que mayor inflamación postoperatoria presentan. Los relacionados con el
trismo postoperatorio a las 48h son la edad, el grado de inclusión, la profundidad de inclusión y la
relación con la rama ascendente. Los pacientes de mayor edad presentan menor trismo postoperatorio,
a mayor grado de inclusión, mayor profundidad de inclusión y mayor inclusión en la rama ascendente
mayor trismo.
Los factores intraoperatorios que tienen una relación estadísticamente significativa con el dolor
postoperatorio son el tipo de incisión, la realización de ostectomía y el tipo de sutura. Las exodoncias
realizadas con una incisión con descarga presentaron mayor dolor hasta el quinto día postquirúrgico.
También presentaron mayor dolor el primer día cuando se realizó ostectomía y los tres primeros días
cuando se realizó un cierre primario de la herida. Los relacionados con la inflamación postoperatoria son
el tipo de incisión, la realización de ostectomía, la realización de odontosección, el tipo de sutura y la
duración de la intervención. Las exodoncias realizadas con una incisión con descarga presentaron mayor
inflamación, así como cuando se realizó ostectomía y odontosección del cordal. También presentaron
mayor inflamación cuando se realizó un cierre primario de la herida y cuanto mayor fue la duración de la
intervención. Los relacionados con trismo postoperatorio son el tipo de incisión, la realización de
ostectomía, la realización de odontosección, el tipo de sutura y la duración de la intervención. Las
incisiones con descarga, la realización de ostectomía y odontosección del cordal durante la exodoncia y
el cierre primario de la herida presentaron mayor trismo. También cuanto mayor fue la duración de la
intervención mayor trismo presentó el paciente.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 15
La duración de la intervención real de las extracciones quirúrgicas del cordal inferior coincidió con la
catalogación preoperatoria de sencillas o complejas, en función del tiempo estimado de duración de la
extracción.
Tras el estudio realizado se demuestra, con relaciones estadísticamente significativas (p<0,05), que
existe una relación positiva entre el grado de complejidad de la extracción quirúrgica del cordal
mandibular y la evolución postoperatoria que presentan los pacientes. Las extracciones catalogadas
como complejas presentan una mala evolución (mayor dolor, inflamación y trismo) y las sencillas una
buena evolución (menor dolor, inflamación y trismo).
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 17
2. INTRODUCCIÓN
l tercer molar inferior se encuentra presente en la mayoría de las personas adultas y suele
erupcionar entre los 18 y 24 años, aunque existe una amplia variación en su edad de
presentación. Con frecuencia se encuentra parcial o totalmente impactado debido a la falta de
espacio en la arcada, la obstrucción en su proceso eruptivo o su posición anormal (1). Tanto en su
retención como en su intento de erupción provoca un conjunto de fenómenos patológicos de máxima
importancia por su gran frecuencia. Este hecho hace que su exodoncia sea uno de los procedimientos
quirúrgicos más comunes tanto en la práctica privada, como en la hospitalaria y constituye uno de los
mayores problemas económicos de salud (1–3).
Su hallazgo puede ser casual, en un examen radiográfico, o debido a las manifestaciones clínicas que
origina en sus intentos de erupción (4). Antes de la extracción de un tercer molar es necesario realizar
un estudio preoperatorio, tanto clínico como radiológico, para predecir el grado de dificultad y así
planificar la intervención quirúrgica y la evolución postoperatoria (5). A la vez este estudio permite
minimizar los efectos secundarios que se producen después de la intervención y las complicaciones del
acto quirúrgico (6,7).
E
18 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
La extracción quirúrgica del tercer molar inferior está asociada a una experiencia desagradable del
paciente debido a la morbilidad postoperatoria, la cual podemos dividir en reacciones tisulares
postoperatorias inmediatas o efectos secundarios y en complicaciones (8).
Los efectos secundarios postoperatorios de la cirugía del tercer molar son los mismos que en cualquier
intervención quirúrgica bucal y se consideran reacciones fisiológicas del organismo. Son principalmente
el dolor, la inflamación y el trismo (9,10) y se producen por la respuesta inflamatoria del organismo,
secundaria e inmediata, al procedimiento quirúrgico de su extracción. Por ello, hay una disminución de
la calidad de vida postoperatoria de los pacientes que se someten a la extracción quirúrgica del tercer
molar y es necesario preverlo y tener un buen control de dicho dolor, inflamación y el trismo (11). Las
complicaciones más frecuentes son la lesión del nervio dentario inferior, las disestesias, la alveolitis
seca, la infección y la hemorragia. Las menos frecuentes son la fractura mandibular iatrogénica, luxación
de la articulación temporomandibular, la lesión de dientes adyacentes y el trismo severo (12).
En la literatura se pueden encontrar descritos diferentes factores que afectan a la morbilidad
postoperatoria. La edad, el sexo, la talla, la etnia y el grado de higiene oral son algunos factores que
dependen del paciente directamente (8,13). Los factores relacionados con el diente incluyen tipo de
impactación, profundidad de impactación, relación con el nervio dentario inferior, grado de desarrollo
radicular, presencia de patología asociada al tercer molar (8,14–16). También existen factores en
relación con la técnica quirúrgica como son la extensión de la incisión, el tipo de sutura, el tiempo de
ostectomía, de la odontosección, el tiempo total de la cirugía y la experiencia del operador entre otros
(8,9,15,17,18).
La minimización de estas manifestaciones incide directamente en la mejora de calidad de vida de
nuestros pacientes, en el grado de satisfacción por el tratamiento y en la reducción del miedo a este tipo
de intervenciones.
Por todo ello, se plantea estudiar un grupo de pacientes a los que se les realice la extracción quirúrgica
de un tercer molar inferior con el propósito de valorar el dolor, la inflamación y el trismo durante la
semana del postoperatorio, así como que factores del paciente, los derivados del molar y los derivados
del acto quirúrgico que influyen en ellos.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 19
3. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS
a extracción del tercer molar mandibular incluido es la intervención quirúrgica más frecuente de
las que se realizan en la cavidad bucal, por ello es uno de los capítulos más importantes de la
cirugía bucal. El postoperatorio inmediato se asocia con el dolor, la inflamación y el trismo,
manifestaciones que están en relación directa con la manipulación de los tejidos blandos y duros
durante el acto quirúrgico. El efecto postoperatorio de la cirugía de cordales sobre la calidad de vida es
tres veces mayor en los pacientes que experimentan estos efectos secundarios (ya sean solos o en
combinación) comparado con los pacientes asintomáticos (19).
Tras realizar una amplia revisión bibliográfica observamos que, aunque existen numerosos estudios
sobre la inflamación facial postoperatoria, dolor y trismo tras la cirugía del tercer molar inferior (1,8,13–
18,20–24), existe una falta de evidencia científica concluyente sobre los principales factores que
influyen en la morbilidad postoperatoria y en qué medida afectan al paciente. Estos factores son los
relacionados con el paciente, los relacionados con el diente y los factores operatorios (25). Se han
hecho numerosos esfuerzos encaminados a establecer un modelo para la evaluación de la dificultad de
L
20 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
los terceros molares. Existen varias escalas de dificultad quirúrgica que suponen un estudio
preoperatorio, clínico y radiológico, de la cirugía para la exodoncia del cordal (6,26). La capacidad de
predecir la dificultad quirúrgica facilita el plan de tratamiento minimizando las complicaciones e
incrementando el grado de satisfacción del paciente con el tratamiento recibido (6). Sin embargo
ninguno de estos métodos es universalmente fiable por la gran variación de los factores implicados.
Para conseguir este objetivo no existe ningún protocolo consensuado que ayuden a unificar criterios y
que sirva de guía para la planificación y el tratamiento de los pacientes desde una perspectiva racional
basada en la evidencia científica, y en la experiencia clínica. Toda la cantidad de estudios y publicaciones
sobre el postoperatorio de la cirugía del tercer molar inferior, muchos de ellos contradictorios, generan
gran controversia y esto lleva a que cada cirujano disponga de su propia pauta de control de los
síntomas postquirúrgicos.
Con la intención de averiguar en qué medida afectan los datos recogidos en el estudio preoperatorio y la
técnica operatoria al postoperatorio sobre el dolor, la inflamación y el trismo, justificamos el estudio de
150 terceros molares mandibulares sometidos a su extracción quirúrgica.
La hipótesis de trabajo es que la intensidad de las manifestaciones postoperatorias está íntimamente
relacionada con las variables clínicas y radiológicas (grado de inclusión, profundidad, relación con la
rama ascendente de la mandíbula, etc.) del tercer molar inferior y con la técnica quirúrgica empleada
para su extracción. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de trabajo que a mayor complejidad o dificultad
quirúrgica, se produce mayor dolor, inflamación y trismo en el postoperatorio.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 21
4. OBJETIVOS
n 150 extracciones quirúrgicas del tercer molar mandibular, nos planteamos los siguientes
objetivos:
1. Estudiar en qué medida influyen la edad, el sexo (factores relacionados con el
paciente), el grado de inclusión del tercer molar, su inclinación, la relación con la
rama ascendente y con el nervio dentario así como las características de sus raíces,
en el dolor, inflamación y trismo que pueden ocurrir tras la exodoncia quirúrgica del
tercer molar mandibular.
2. Estudiar la correlación entre los factores intraoperatorios tales como tipo de
incisión, grado de ostectomía, odontosección del diente, duración de la intervención
y el tipo de sutura, con los síntomas y signos postoperatorios, tales como, el dolor,
la inflamación y trismo tras la exodoncia quirúrgica del tercer molar mandibular.
3. Catalogar preoperatoriamente la dificultad para la extracción quirúrgica del tercer
molar inferior, en función del tiempo estimado necesario para realizarla,
estableciendo dos grados de previsible complejidad.
E
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 23
5. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
5.1. CONCEPTO
l tercer molar se denomina cordal o “molar del juicio”, sin embargo, existe una gran diversidad
en la terminología que reciben los dientes con alteraciones en su proceso eruptivo, entre los
que se hallan: impactado, retenido e incluido. Se establece una clasificación de las
denominaciones y definiciones según los diferentes autores.
-Impactación. Según Donado (27), la impactación dentaria designa los dientes que presentan
alguna anomalía de posición o situación que les impide erupcionar normalmente. Gay (4) aplica
el término de diente “impactado” a cualquier diente parcial o totalmente no erupcionado,
colocado contra otro diente, hueso o tejidos blandos, con lo que la posterior erupción será
imposible.
-Retención. Donado (27) define la retención” dentaria como el diente que llegada su época
normal de erupción, se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el hueso sin
erupcionar. Gay (4), considera que un diente está retenido cuando ha sufrido una detención
total o parcial de su erupción.
E
24 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
-Inclusión. Según Donado (27) la “inclusión” afecta al diente retenido en el maxilar rodeado del
saco peri coronario y de su lecho óseo intacto. Gay (4) utiliza el término de diente “incluido”
para definir al diente que permanece dentro del hueso.
Hay dos tipos de inclusión dentaria: a) inclusión intraósea, si el diente está rodeado
completamente por tejido óseo, y b) inclusión submucosa total o parcial, cuando el diente está
solamente cubierto por mucosa gingival.
No existe unanimidad de criterios, ni semántica ni conceptualmente respecto a la denominación. Así
para la elaboración de la presente investigación doctoral se ha escogido el término genérico “tercer
molar incluido” por considerarse el más comúnmente empleado.
5.2. EPIDEMIOLOGÍA
El tercer molar mandibular es el diente que con mayor frecuencia presenta dificultades en la erupción
quedándose incluido, seguido a distancia del canino superior y del tercer molar superior. La incidencia
de inclusión de los terceros molares varía en la literatura (tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia de dientes incluidos
Autor, año
Número pacientes
totales/con dientes
incluidos (%)
Dientes
incluidos
3º molar
superior
3º molar
inferior
Canino
superior
Canino
inferior
Otros
Chu y cols., 2003 (28) 7486/2115 (28,3%) 3953 616,66 3261,22 31,6
Jena y cols., 2010 (29) 27529/134 (0,49%) 220 52,27%
Celikoglu y cols., 2010
(30) 368/351 (95,38%) 444 192 252
Fardi y cols., 2011 (31) 170/1239 (13,7%) 225 134,1 90,9
Hasheimipour y cols.,
2013 (32)
1020/585
(57,35%) 976 336 640
Donado, 2014 (27) 3175 1083 2005 51 5 31
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 25
5.3. CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES
Se han elaborado diversas clasificaciones de los terceros molares que se basan parámetros clínico-
radiográficos fiables y válidos, con la finalidad de estudiar los distintos tipos de inclusiones del tercer
molar. Estas clasificaciones permiten una mayor precisión en la evaluación y plan de tratamiento del
paciente (33).
Menéndez y García Perla (34) realizaron una clasificación clínico-radiológica basándose en la relación
del tercer molar en relación con el hueso y la mucosa gingival adyacente, diferenciando seis grado:
- Grado primero: el cordal no está cubierto por su cara oclusal ni por hueso ni por mucosa.
- Grado segundo: recubierto parcialmente por mucosa.
- Grado tercero: recubierto parcialmente por hueso y mucosa.
- Grado cuarto: totalmente cubierto por mucosa pero no por hueso.
- Grado quinto: cubierto por mucosa y parcialmente por hueso.
- Grado sexto: cubierto totalmente por mucosa y hueso.
Winter (35) los clasificó según la inclinación del cordal respecto al eje mayor del segundo molar en:
vertical, mesioangular, horizontal, distoangular, linguoangular, vestíbuloangular e invertido:
- Retención vertical: el eje del cordal es paralelo al de los otros molares.
- Retención mesioangular: el eje del cordal se dirige hacia el segundo molar, formando con
este diente un ángulo variable, alrededor de 45 grados.
- Retención horizontal: el eje del cordal es perpendicular al resto de los molares.
- Retención distoangular: el eje del cordal se dirige hacia la rama mandibular.
- Retención linguoangular: la corona se dirige hacia lingual y su eje perpendicular al plano de
orientación del resto de los molares.
- Retención vestíbuloangular: la corona del molar se dirige hacia bucal, y su eje de
26 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
orientación es perpendicular al resto de los molares.
- Invertido: la corona del cordal se sitúa a nivel de los ápices del segundo molar y los ápices
del cordal a nivel de la corona del segundo molar.
Esto se puede determinar en la ortopantomografía trazando una línea en el eje axial del tercer molar y
otra del plano oclusal. El ángulo que forman ambas líneas trazadas permite clasificar, de forma objetiva
los molares según la clasificación de Winter (36).
- Terceros molares con ángulo negativo (<0°) son considerados invertidos.
- Terceros molares con ángulo entre 0-30°, son considerados horizontales.
-Terceros molares con ángulo entre 31-60°, son considerados mesioangulados.
- Terceros molares con ángulo entre 61-90°, son considerados verticales.
-Terceros molares con ángulo entre >90°, son considerados distoangulados.
Según un estudio realizado por Kruger y cols. (37), de los terceros molares impactados en posición
mesioangular durante la adolescencia, el 20,4% de los mandibulares y el 39,3% de los maxilares
erupcionaron 8 años más tarde. De los impactados en posición distoangular erupcionaron el 20,4% de
los maxilares y el 33,3% de los mandibulares. Ninguno en posición horizontal erupción.
La más frecuente es la inclinación mesial, seguida de la erupción vertical, la más infrecuente es la
posición invertida. Recientes estudios (30,38,39) indicaron que los terceros molares en posición
mesioangular y horizontal presentaron mayor riesgo de producir caries en la cara distal del segundo
molar y de dañar los tejidos periodontales, y los terceros molares distoangulares y verticales problemas
de pérdida ósea distal y pericoronaritis. Según los distintos autores revisados los terceros molares se
pueden distribuir de la siguiente manera (tabla 2):
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 27
Tabla 2. Distribución del tercer molar según su inclinación
Mesioangular Vertical Distoangular Horizontal Otras Total
Kruger y cols., 2001 (37) 804 152 18 13 ------ 987
Bui y cols., 2003 (25) 401 997 21 132 10 1561
Susarla y cols., 2005 (15) 108 277 44 21 ------- 450
Sandhu y cols., 2005 (40) 44 116 74 ------- ------- 274
Almendros y cols., 2006(41) 53 124 41 32 9 259
Polat y cols., 2008 (39) 83 1506 84 559 18 3050
Almendros y cols., 2008 (7) 15 14 6 5 ------- 40
Allen y cols., 2009 (42) 267 261 195 53 776
Thangavelu y cols., 2010 (43) 250 151 75 35 9 520
Celikoglu y cols., 2010 (30) 222 135 51 36 ----- 444
Morales-Trejo y cols., 2012 (44) 1850 1672 218 418 69 4227
Hasheimipour y cols., 2013 (32) 311 100 41 188 640
Pell y Gregory (45) clasifican los cordales según dos parámetros; por una parte la posición de los
terceros molares en relación con el borde anterior de la rama ascendente mandibular y el segundo
molar, distinguiéndose:
-Clase I: Hay espacio suficiente entre el borde anterior de la rama ascendente y la cara distal del
segundo molar.
-Clase II: El cordal incluido tiene un diámetro mesiodistal mayor que el espacio entre el segundo
molar y la rama ascendente.
-Clase III: No hay espacio y el cordal se sitúa en la rama ascendente.
Por otra parte Pell y Gregory (45), valoran la profundidad relativa del tercer molar en el hueso,
describiendo tres posiciones:
-Posición A: Profundidad de impactación ligera; la cúspide más elevada del cordal está a nivel o
por encima de la línea oclusal que pasa por encima del segundo molar.
28 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
-Posición B: Profundidad de impactación moderada: la cúspide más elevada del cordal está por
debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
-Posición C: Profundidad de impactación severa: la cúspide más elevada del cordal está a nivel o
por debajo de la línea cervical del segundo molar.
Los terceros molares inferiores también pueden ser clasificados según la relación que presenta con las
corticales mandibulares en: vestibular, centrado o lingual.
Las clasificaciones de Winter y Pell y Gregory han sido ampliamente aceptadas y utilizadas en la práctica
clínica y en estudios de investigación. Lima y cols. (33) realizaron un estudio observacional y transversal
para valorarla reproductibilidad de estas clasificaciones y la objetividad de su utilización como
parámetros de uso clínico y científico. Concluyeron que existe una alta reproductibilidad de la
clasificación de Winter ya que existió una concordancia intra e intergrupal entre los examinadores, sin
embargo la de Pell y Gregory no mostró unos niveles apropiados de fiabilidad ya que existía una
discrepancia significativa en la posición en análisis intergrupal.
La validez de un test diagnóstico está determinada por su sensibilidad y especificidad, es decir, su
capacidad para detectar casos que presentan características definidas. La fiabilidad hace referencia al
grado de reproducibilidad, obteniendo los mismos resultados cuando se hacen mediciones de forma
repetida con una metodología similar (36). Cortell-Ballester y cols. (36) realizaron un estudio para
valorar la reproducibilidad y fiabilidad de un software para la clasificación del los terceros molares.
Dicho software consiste en varios programas que permiten realizar diferentes trazos individualizados y
medirlos sobre radiografías. Para ello trazaron cuatro líneas en ortopantomografías escaneadas (línea
del plano oclusal, línea cervical, línea del margen anterior de la rama ascendente y línea del eje axial del
tercer molar para determinar la clase de Winter). Las mediciones fueron realizadas por dos
examinadores y dichas mediciones fueron repetidas 30 días después por cada examinador sobre 280
terceos molares inferiores. Concluyeron que la utilización de dicho software para el diagnóstico y
clasificación del tercer molar inferior es una alternativa válida al método convencional (evaluación
directa en la ortopantomografía) para aplicación clínica e investigadora.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 29
5.4. FACTORES PREDISPONENTE DE LA RETENCIÓN. ETIOLOGÍA
Son múltiples las causas que determinan una retención dentaria o los factores que la condicionan, los
diferentes autores las separan en locales y generales.
5.4.1. Locales
Las condiciones anatómicas y embriológicas de los terceros molares inferiores, en la mayoría de las
ocasiones, determinan su retención.
Es conocida la teoría de la reducción terminal dentaria de Adloff que señala la futura desaparición del
tercer molar en la especie humana, aspecto evolutivo consecuencia de la disminución de la actividad
masticatoria (46). A pesar de que esta involución filogenética condiciona que entre un 5% y un 30% de
los pacientes presenten agenesia de cordales, la realidad es que en la actualidad, tanto la patología
como el número de intervenciones relacionadas con este diente siguen siendo muy elevados. Esto se
debe a que el germen del tercer molar, a diferencia del resto de la dentición que se desprende
directamente de la lámina dentaria, nace del germen del segundo molar como si se tratase de un diente
de reemplazo del mismo (27). Posteriormente toman caminos diferentes según sea el superior o el
inferior. Además, según señalan Figún y Garino (47) la evolución de los hábitos alimenticios, con una
dieta más refinada, ha contribuido a la modificación del tamaño de los maxilares, siendo marcado este
cambio a nivel mandibular, aspecto evolutivo del Homo sapiens sapiens que se confirma por la
disminución progresiva del espacio retromolar entre el borde anterior de la rama y la cara distal del
tercer molar.
La inclusión del tercer molar inferior se debe a que la región del ángulo mandibular, donde nace el
germen, se modifica durante la formación del molar por alargamiento óseo de la misma hacia atrás. Esto
acentúa su oblicuidad y le obliga a realizar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia
arriba para alcanzar su lugar normal en la arcada. Además, la evolución del tercer molar mandibular se
efectúa en un espacio muy limitado, por corresponderle el último lugar, tanto en la erupción como en la
posición en la arcada. Las estructuras anatómicas relacionadas con los cordales, cobran una importancia
indudable, pues dificultan y agravan el problema de la erupción (27).
30 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
El folículo del tercer molar inferior comienza a desarrollarse en la pared antero-medial de la rama
mandibular a los 6-7 años, aunque muchos de ellos no se evidencian hasta los 8-9 años, coincidiendo
con el proceso de mineralización de las raíces del segundo molar permanente. Sin embargo, la corona
no termina su calcificación hasta los 15-16 años y la calcificación completa de sus raíces no sucede hasta
los 25 años de edad. Erupcionan alrededor de los 20 años, tanto en hombres como en mujeres. Si a los
14-16 años no se observa el folículo del tercer molar podemos considerar la agenesia del mismo (4).
La región del ángulo mandibular, donde nace el germen del tercer molar inferior, sufre una intensa y
constante remodelación ósea, lo que provoca un aumento de la cresta ósea, tanto en sentido
anteroposterior como vertical, originando fuerzas morfogenéticas que junto con la dirección oblicua del
germen determinan el trayecto eruptivo. El cordal inferior se ve a realizar una curva de enderezamiento
cóncava hacia atrás y arriba para alcanzar su lugar normal en la arcada (48)
La gran inclinación del eje del germen respecto a los demás dientes se determina por la inclinación del
borde anterior de la rama ascendente donde tiene su origen. Durante el crecimiento del cuerpo
mandibular en esta zona, se produce la reabsorción del borde anterior de la rama junto a una aposición
ósea en el borde posterior de ésta. Este fenómeno consigue un aumento del espacio disponible y por
tanto un enderezamiento o disminución de la inclinación del eje del cordal. Este último punto no se
produce solo a expensas de la ganancia de longitud del arco hacia atrás sino que también interviene la
ganancia de espacio obtenida merced de la deriva de la dentición hacia mesial.
De la Rosa Gay y cols. (49) evidenciaron cómo los terceros molares reemplazan al segundo molar cuando
éste es exodonciado de manera temprana por motivos ortodóncicos. Yavuz y cols. (50) observaron una
erupción más precoz de los terceros molares en aquellos pacientes que habían perdido el primer molar
homolateral en edades tempranas, realizando un estudio comparativo con el lado contralateral.
Aunque el mecanismo de enderezamiento del tercer molar generalmente se ve facilitado al generarse
un espacio adecuado, esto no siempre sucede así, de manera que en muchos casos, el eje del tercer
molar no solo se corrige, sino que aumenta su inclinación, influyendo también en ello el hecho de ser los
últimos dientes en erupcionar en una zona muy limitada anatómicamente. Niedzielska y cols. (51)
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 31
observaron cómo era posible predecir la posibilidad de impactación del tercer molar utilizando
ortopantomografías seriadas y estudio de modelos.
Las relaciones anatómicas del tercer molar inferior cobran una importancia indudable y dificultan la
erupción. Por delante, el segundo molar limita el enderezamiento y puede lesionarse a diferente altura.
Hacia abajo está en relación con el paquete vasculo-nervioso del dentario inferior que puede atravesar
entre sus raíces, siendo esta proximidad la causa de distintos trastornos reflejos del trigémino. Hacia
atrás se encuentra el borde anterior de la rama, obstáculo óseo que impide una buena posición del
diente en la arcada. Hacia arriba está cubierto por mucosa laxa, movible y extensible y que
habitualmente forma una especie de bolsa o fondo de saco donde los agentes infecciosos pueden
multiplicarse y provocar una infección localizada. Hacia fuera se encuentra la cortical externa, lámina
ósea densa y compacta sin estructuras vasculo-nerviosas, lo que favorece el acceso al molar en las
técnicas quirúrgicas de exodoncia. Hacia dentro se relaciona con la cortical interna, lámina ósea delgada
que separa al diente del espacio sublingual y del nervio lingual (27).
5.4.2. Generales
Cualquier enfermedad sistémica de origen endocrino o relacionada con el metabolismo del calcio y que
intervenga en los mecanismos de erupción dentaria puede influir negativamente, retrasándola o
impidiéndola totalmente. Algunas de ellas son: hipotiroidismo, raquitismo, síndrome de Gardner,
disóstosis cleidocraneal... etc. También puede tener un carácter hereditario, es muy frecuente que en
individuos que presentan una inclusión, tengan unos antecedentes familiares con el mismo problema en
alguno de los padres o en un pariente(52).
5.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El tercer molar incluido puede permanecer asintomático durante un largo periodo de tiempo, o incluso
durante toda la vida, sin embargo, es habitual que dé lugar a diferentes manifestaciones clínicas. Las
podemos englobar en infecciosas, mecánicas, tumorales o neurológicas. De todos estos cuadros, los más
32 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
frecuentes son la pericoronaritis y la caries, aunque es posible que deriven en complicaciones más
graves por la localización del cordal y su relación con otras estructuras respiratorias y deglutorias que lo
ubican en una encrucijada anatómica generosamente vascularizada e inervada, y que pueden llegar a
comprometer la vida del paciente (48).
5.5.1. Patología infecciosa
La Pericoronaritis es una patología infecciosa que acompaña con frecuencia la erupción del tercer molar
(60%) de los molares parcialmente incluidos, afectando con mayor frecuencia a aquellos en posición
distoangular y vertical. La infección se localiza en los tejidos que cubren la corona del diente
parcialmente erupcionado. Su importancia radica por una parte en que es punto de partida de casi
todos los demás accidentes infecciosos y, por otra, en que su frecuencia de aparición es muy llamativa
en torno a los 21-25 años, coincidiendo con el rango normal de edad de aparición de los cordales (53).
La sintomatología de este proceso infeccioso abarca un amplio abanico de signos y síntomas clínicos. En
ocasiones se resuelven espontáneamente hasta una nueva aparición o, por el contrario, y debido a la
intensidad de los mismos, requieren de una potente cobertura analgésica que controle la fase
sintomática aguda. En los casos de pericoronaritis aguda, la inspección nos muestra una encía a nivel del
trígono retromolar eritematosa, edematizada y que, con relativa frecuencia, lleva marcada la huella de
las cúspides de los molares antagonistas que continuamente, durante la oclusión, se impactan,
contribuyendo así a intensificar la clínica provocando un traumatismo gingival continuo. En estos
cuadros, es el dolor, más intenso en la forma supurada que en la serosa, el que realmente cobra
protagonismo tanto por su intensidad local como por su tendencia a irradiarse a espacios anatómicos
vecinos, apareciendo con frecuencia, síntomas como trismo, disfagia, odinofagia y otalgias en el lado
mandibular afecto. A menudo, las formas crónicas cursan subclínicamente o con poca sintomatología,
presentando molestias ligeras pero constantes. El conjunto de signos característicos que acompaña a la
evolución clínica de la pericoronaritis lo constituye fundamentalmente la presencia de un exudado
seroso-purulento a nivel del cordal, con la consecuente halitosis que éste genera, así como la afectación
ganglionar transitoria a nivel submaxilar(53).
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 33
Se han estudiado muchos factores que pueden tener un papel relevante en la patogenia de la
pericoronaritis, aunque tan sólo las infecciones del tracto respiratorio han podido ser identificadas como
factor predisponente o precipitador de un episodio de pericoronaritis (54).
Según un estudio realizado por Yamalik y Bozkaya (55) sobre 102 pacientes que presentaban
pericoronaritis en un tercer molar inferior observaron que la pericoronaritis de aparición más frecuente
es provocada por el tercer molar inferior parcialmente erupcionado (75%), debido fundamentalmente al
nicho ecológico favorable que queda conformado una vez que el capuchón mucoso que recubre al molar
se hace retentivo y profundo para atrapar restos alimenticios y disminuir el potencial red-ox. En cuanto
a la angulación del molar, los verticales presentaron mayor frecuencia de pericoronaritis (51%) seguidos
de los mesioangulados (25%) y distoangulados (21%). Estos hechos constituyen una situación óptima
para la instauración y el desarrollo de un proceso infecto-inflamatorio de naturaleza recurrente,
protagonizado por microorganismos de naturaleza polimicrobiana con especial participación de géneros
anaerobios estrictos (48).
En cuanto a sus características microbiológicas, la pericoronaritis es una infección de naturaleza
polimicrobiana; la microbiota que coloniza y asienta sobre el tejido pericoronario infectado está
formado fundamentalmente por microorganismos anaerobios estrictos (80%), organismos
microaerofílicos, y anaerobios facultativos. Muchos de estos microorganismos se asocian a infecciones
del área otorrinolaringológica y constituyen a su vez un reservorio patógeno para las infecciones de esta
área, por la proximidad anatómica existente (54,56). Entre las especies encontradas en los diversos
estudios podemos reseñar la presencia del estreptococo B-hemolítico como principal prototipo de
bacteria, así como las especies del género Actinimyces y Propionibacterium, microbiota similar a la que
se aísla en la actinomicosis cervicofacial (54,57). El dato microbiológico que más relevancia y
repercusión tiene a la hora de instaurar un tratamiento antimicrobiano, lo constituye la presencia de
cepas productoras de B-lactamasas como Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium (anaerobios
estrictos), así como los géneros aerobios, como Staphilococuus y Capnocytophaga (57).
El cordal inferior asienta en una zona anatómica muy vascularizada e inervada que es una verdadera
encrucijada comunicada con diferentes espacios anatómicos que abarcan estructuras y órganos vitales
34 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
para el organismo. Por ello una pericoronaritis puede dar lugar a diferentes complicaciones llegando a
comprometer la vida del paciente.
Tabla 3. Complicaciones del tercer molar
COMPLICACIONES MUCOSAS
Estomatitis odontiásica
Angina de Vicent
Ulceraciones mucosas peri y retromolar
COMPLICACIONES INFECCIOSAS (CELULITIS)
Absceso bucinatorio-maxilar (yugal)
Absceso supra o inframilohioideo
Angina de Ludwig
Absceso maseterino
Abscesos periamigdalinos
Absceso temporal
COMPLICACIONES GANGLIONARES
Adenitis simple o congestiva
Adenitis supurada
Adenoflemón
COMPLICACIONES ÓSEAS
Osteítis
Periostitis
Osteoperiostitis
COMPLICACIONES INFECCIOSAS A DISTANCIA
Uveítis
Nefritis
Endocarditis, Mediastinitis
Infección focal
5.5.2. Patología Mecánica
Las alteraciones mecánicas por el tercer molar incluido están directamente relacionadas con el
movimiento de erupción del cordal, el eje de inclusión que presente, su grado de impactación y la
proximidad al segundo molar. Clínicamente se pueden manifestar con alteraciones dentales, en la
mucosa, en el hueso maxilar, en la articulación temporomandibular o a través de la prótesis que pueda
llevar el paciente (4).
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 35
Allen y cols. (42) estudiaron 776 terceros molares, de los cuales el 34% estaban mesioangulados.
Encontraron evidencias radiográficas de lesión de caries en distal del segundo molar el 42% de los casos
y no encontraron relación en cuanto a la edad, grado de salud oral o de angulación del tercer molar.
La mandíbula es uno de los huesos más susceptibles de fractura en la región bucofacial, con una
frecuencia estimada de 11,5 casos por cada 100.000 individuos al año. El ángulo de la mandíbula es una
de las regiones más frágiles y la presencia del tercer molar aumenta el riesgo de fractura ya que pierde
parte de su estructura ósea (58). Bezerra y cols. (59) realizaron una revisión sistemática sobre ello y
observaron que la presencia del tercer molar inferior duplica el riesgo de fractura.
Tabla 4. Patología mecánica del tercer molar
PATOLOGÍA MECÁNICA DENTARIA
Caries y lisis del segundo molar
Apiñamiento dentario
Inclinación lingual del segundo molar
Patología periodontal del segundo molar
PATOLOGÍA MECÁNICA MUCOSA Ulceraciones en mucosa yugal o lingual
PATOLOGÍA MECÁNICA ÓSEA Fracturas mandibulares
PATOLOGÍA MECÁNICA
TEMPOROMANDIBULAR
Dolor articular
Chasquidos articulares
Disfunción extraarticular
PATOLOGÍA MECÁNICA
PROTÉSICA
Erupción del cordal por estimulación
propioceptiva y úlceras de decúbito
Erupción del cordal y pericoronaritis de
repetición
5.5.3. Patología nerviosa, vasomotora y refleja
Las alteraciones nerviosas producidas por el tercer molar inferior se traducen, en la mayoría de los
casos, en dolor orofacial, y frecuentemente asociado a infecciones. Las algias orofaciales pueden ser de
36 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
diferentes tipos. Así, algias localizadas en el dentario inferior, con dolor a la presión en el agujero
mentoniano o algias irradiadas a las otras ramas del trigémino, algias con trastornos vasomotores
provocados por el tercer molar, con algias orbitarias unilaterales que irradian a la frente, al oído, a la
mastoides, al hombro y al brazo.
Tabla 5. Tipos lesiones nerviosas
NEUROPRAXIA Interrupción temporal de la
transmisión nerviosa
Por compresión ligera
y no duradera del
nervio
Recuperación total en días o
semanas
AXONOTMESIS Destrucción de la
continuidad del axón
Por compresión o
estiramientos intensos
del nervio
Recuperación en 2-6 meses
NEUROTMESIS Pérdida de continuidad de
los dos extremos del nervio Por sección del nervio
Necesaria la escisión y re
anastomosis, para recuperación
parcial de la sensibilidad
5.5.4. Procesos quísticos y tumorales
Se deben, en la mayoría de los casos, a la infección crónica del folículo dentario, a la infección apical y a
la periodontitis por la no erupción correcta del tercer molar. La incidencia de aparición de quistes y
tumores asociados al tercer molar incluido ha sido objeto de estudio para diferentes autores. Simsek-
Kaya y cols. (60) observaron, tras el estudio histológico de 50 folículos de terceros molares incluidos,
que el 10% presentaban cambios quísticos y el 62% cambios inflamatorios. Cuanto mayor tiempo exista
la impactación es decir, a mayor edad del paciente, mayor es el riesgo de desarrollar un quiste o
tumor(60). Podemos diferenciar quistes paradentales que son quistes de tipo inflamatorio, su etiología
es infecciosa y se asocian a dientes vitales, aparecen lateralmente (distal, bucal o mesial) en los terceros
molares parcialmente erupcionados con una historia previa de pericoronaritis (61). El saco folicular del
tercer molar retenido puede sufrir una degeneración quística, dando lugar a un quiste folicular. Según
los estudios realizados por Adelspergery cols. (62)el 32.3-34% de los folículos dentales de los terceros
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 37
molares incluidos, sin condiciones patológicas radiográficas (espacio folicular menor 2.4mm),
presentaron metaplasias sugestivas de quiste dentígero.
Adaki y cols. (63) estudiaron la incidencia de cambios quísticos en el tercer molar incluido y observaron
que el 23,3% de los molares presentaron cambios quísticos. El 22,1% fueros quistes dentígeros y el 1.2%
queratoquistes. Además concluyeron que la mayoría de los cambios quísticos se presentaba en molares
distoangulados (66,7%), seguido por los verticales (36,4%), los horizontales (25%) y los mesioangulares
(12,5%).
El tercer molar también puede estar implicado en la aparición de ameloblastomas y carcinomas
odontogénicos, en la mayoría de los casos a expensas de quistes dentígeros y queratoquistes. Para
Güven y cols. (64) la incidencia de aparición de un ameloblastoma asociado a un tercer molar incluido es
del 0.41% y la incidencia de los tumores malignos del 0.79%.En la literatura están descritos
aproximadamente unos 50 casos de carcinomas derivados de quistes odontogénicos.
Todas estas manifestaciones clínicas de los terceros molares inferiores justifican su extracción. Sin
embargo existe cierta controversia en cuanto a su extracción profiláctica. Da Costa y cols. (65) realizaron
una revisión sistemática para investigar si existe evidencia científica para la extracción profiláctica de
terceros molares inferiores asintomáticos. Observaron que, a pesar de ser el procedimiento quirúrgico
más frecuente en cirugía oral, no existen estudios con suficiente consistencia científica que justifiquen
dicha extracción profiláctica. Tan solo existe evidencia científica de la no extracción profiláctica de los
terceros molares para evitar el apiñamiento de los incisivos inferiores. La extracción quirúrgica del tercer
molar inferior no está exenta de complicaciones, por lo que hay que valorar el coste-beneficio que
puede suponer dicha extracción.
5.6. DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de inclusión de un tercer molar incluido es imprescindible la realización de una
historia clínica completa junto a una exploración minuciosa que debe incluir un estudio radiológico.
Tanto la historia clínica como el estudio preoperatorio inmediato aportan datos significativos que
38 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
orientan a la hora de tomar la decisión terapéutica más adecuada, y en caso de decidirse por la
exodoncia, permitan planificar la intervención quirúrgica (48).
De la historia clínica se obtienen datos importantes como la edad del paciente, la sintomatología que
presenta y sus antecedentes médicos y quirúrgicos. La edad es importante para valorar si existe una
situación de inclusión dentaria generadora de patología, o si se trata de sintomatología fisiológica,
propia de la erupción del cordal.
En la exploración clínica intraoral se debe constatar si la situación del cordal es de inclusión en sentido
estricto o una semi-inclusión. Se observa el estado de la mucosa subyacente y suprayacente del cordal
para ver la presencia o no de fenómenos inflamatorios, supuración peridentaria y/o lesiones
traumáticas.
La exploración clínica extraoral está dirigida a la búsqueda de tumefacciones relacionada con procesos
infecciosos o manifestaciones quísticas o tumorales.
Es fundamental complementar la exploración clínica con técnicas de diagnóstico por la imagen por
diferentes motivos:
1- Realizar un diagnóstico certero de inclusión del tercer molar y no de agenesia del mismo.
2- Detectar otro tipo de patología en relación al cordal.
3- Obtener datos para la planificación quirúrgica del cordal:
- Profundidad e inclinación del cordal.
- Forma, tamaño, número y disposición de las raíces.
- Relación de cercanía con el nervio dentario inferior.
- Existencia de caries con el diente incluido o el adyacente.
- Estado periodontal del segundo molar, sobre todo en los cordales mesioangulados o
en posición horizontal.
- Reabsorciones radiculares de los segundos molares.
- Presencia de lesiones radiolúcidas en relación con el diente incluido.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 39
La radiografía panorámica es la técnica más recomendada inicialmente pues, aunque carece de gran
resolución, da una visión global del diente incluido, de toda la dentición, de las bases óseas maxilares y
de la relación con estructuras anatómicas que se deben respetar (66).
La radiografía periapical intraoral permite valorar los detalles locales ya que dan una mayor definición
local. El inconveniente es su carácter bidimensional que nos da información de la profundidad de
inclusión, y su situación en sentido mesiodistal, pero no de la posición vestíbulo-lingual. La radiografía
oclusal se realiza para conocer la inclinación hacia lingual o vestibular y/o la rotación del cordal y el
estado del hueso de la zona. La rotación de un diente incluido nos da una falsa impresión de la
morfología de sus raíces. La tomografía convencional y el TAC ofrecen una información adicional sobre
la localización de los cordales y la relación de éstos con las estructuras adyacentes, como el nervio
dentario inferior (superposición de las raíces y el canal mandibular, curvaturas de la raíces, etc.) o los
dientes adyacentes, en los tres planos del espacio, y contribuye a que exista un mayor grado de
seguridad intraquirúrgica (67).
5.8. DIFICULTAD QUIRÚRGICA
La capacidad de predecir la dificultad quirúrgica del tercer molar inferior facilita el plan de tratamiento,
minimizando las complicaciones y mejorando el postoperatorio del dolor y la inflamación. Se han hecho
numerosos esfuerzos encaminados a establecer un modelo para tal evaluación, sin embargo ninguno es
universalmente fiable (20).
Barreiro y cols. (6), estudiaron el valor de las radiografías panorámicas para predecir la dificultad y
determinar a su vez si la experiencia del profesional tenía alguna influencia sobre esta capacidad de
predicción. El uso de radiografías panorámicas no permitió predecir con exactitud la dificultad,
independientemente del nivel de experiencia.
Para clasificar los terceros molares y determinar el grado de dificultad quirúrgica, tendremos en cuenta
una serie de parámetros. Akadiri y cols. (26), realizó una revisión sistemática de la bibliografía para
identificar de entre todos los autores cuales son las variables que son determinantes en la dificultad
40 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
quirúrgica, encontrando más relevante la edad como variable demográfica, tipo de cirugía y número de
dientes extraídos como variable operativa, profundidad y morfología de la raíz como variables
radiológicas. Para otros autores, las variables de edad(21,68), experiencia del cirujano, el tipo de
procedimiento (1,15), y el número de dientes extraídos son considerados como los factores
demográficos (no radiográficos) más relevantes, por el contrario variables radiológicas como la
profundidad (21,26), la angulación (68)y la morfología de las raíces (1,15,21,26,68)son los determinantes
más importantes en la dificultad quirúrgica.
5.8.1. Clasificación de Pell y Gregory
La clasificación de Pell y Gregory (45) se basa en la profundidad del tercer molar en el hueso (tres
posiciones: posición A) ligera, posición B) moderada, y posición C) severa. En función de la relación entre
la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar los clasificaron en: clase I, II y III. A cada posición
le dio un valor numérico para hallar el índice de dificultad, descrito en la tabla 6 (7,41).
Lima y cols. (33) presentaron un estudio sobre la concordancia entre examinadores según las
clasificaciones de Winter y de Pell y Gregory, de los terceros molares, asociaron una elevada
reproducibilidad a la clasificación de Winter, mientras que el método propuesto por Pell y Gregory no
mostró niveles adecuados de fiabilidad.
Tabla 6. Clasificación de Pell y Gregory
PARÁMETROS PUNTUACIÓN
PROFUNDIDAD NIVEL A
NIVEL B
NIVEL C
1
2
3
RELACIÓN CON LA RAMA
ASCENDENTE
(ESPACIO DISPONIBLE)
CLASE I
CLASE II
CLASE III
1
2
3
INDICE DE DIFICULTAD FÁCIL
MODERADO
DIFICIL
2
3-4
5-6
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 41
5.8.2. Clasificación de Parant
Parant (1974) clasificó los terceros molares en cuatro grupos, según una escala que mide la dificultad
quirúrgica tras la extracción del diente (6,69). Tipo I es la extracción simple con fórceps; II, extracción
con osteotomía; III, extracción con osteotomía y odontosección; IV, procedimientos complejos (tabla 7).
García y cols. (70) en un estudio de 104 pacientes evaluaron si el trismo y el dolor tenía relación con la
dificultad quirúrgica tras la extracción de los terceros molares. Para ello usaron la escala de Parant
modificada. El trismo y el dolor fueron menos severos después de una extracción simple (grado I), sin
embargo un trismo severo no depende de la dificultad quirúrgica.
Tabla 7. Clasificación Parant (1974)
TIPO TÉCNICA
I Extracción simple con fórceps y elevadores
II Extracción con osteotomía
III Extracción con osteotomía y odontosección coronal
IV
Extracción con osteotomía y odontosección coronal +
radicular
V Extracción compleja
VI Extracción con técnicas especiales
ÍNDICE DE
DIFICULTAD
FÁCIL I-II
DIFÍCIL III-IV
5.8.3. Clasificación de Pederson
Pederson propuso una modificación de la escala de Pell-Gregory que incluía un tercer factor, el grado de
inclinación del tercer molar (mesioangular, horizontal, vertical, o distoangular) (tabla 8 )(71). Diniz-
Freitas y cols. (72)valoraron la dificultad quirúrgica de 105 extracciones de terceros molares usando la
escala de Pederson (estudio radiológico preoperatorio) y la escala de Parant tras la extracción. No hubo
42 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
ninguna asociación significativa entre la escala de Pederson y la duración de la cirugía, sin embargo un
Índice alto de dificultad en la escala de Parant coincidió con una mayor duración de la cirugía. Por ello
sugieren que la escala para obtener la dificultad quirúrgica en la extracción de los terceros molares
inferiores no puede ser solo una escala basada en el estudio radiológico previo, si no que habría que
tener en cuenta otros factores implicados.
Tabla 8. Clasificación de Pederson
PARÁMETROS PUNTUACIÓN GRADO DE INCLINACIÓN MESIOANGULAR
HORIZONTAL VERTICAL DISTOANGULAR
1 2 3 4
PROFUNDIDAD NIVEL A NIVEL B NIVEL C
1 2 3
RELACIÓN CON LA RAMA ASCENDENTE (ESPACIO DISPONIBLE)
CLASE I CLASE II CLASE III
1 2 3
INDICE DE DIFICULTAD FÁCIL MODERADO DIFÍCIL
3-4 5-7 8-10
5.8.4. Clasificación de Peñarrocha
Peñarrocha y cols. (73) propusieron una escala numérica para evaluar la dificultad quirúrgica, basada en
diez parámetros radiológicos. A cada parámetro se le asignó una puntuación de cero a dos,
considerando globalmente como escasa dificultad entre 0 y 3 puntos, dificultad media de 4 a 6, y gran
dificultad más de 6 puntos.
Según el grado de inclinación (Winter), se clasificaron en mesioangular, vertical, horizontal, distoangular
e invertida.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 43
Con relación a la profundidad de inclusión (Pell y Gregory), se establecieron tres niveles: ligera (A),
moderada (B); y profunda (C).
En función de la relación entre la rama ascendente y el segundo molar (Pell y Gregory) en clase I; clase II
y clase III.
Distancia Winter: haciendo referencia a la profundidad de los terceros molares inferiores Winter en
1926 describió tres líneas imaginarias en la radiografía: blanca, ámbar y roja. La línea blanca se dibuja
sobre las superficies oclusales de los molares mandibulares erupcionados. La línea ámbar se dibuja
desde la superficie del hueso distal del tercer molar hasta la cresta del septo entre el primero y segundo
molar mandibular (A). La línea roja es una línea perpendicular a la línea ámbar desde el punto de
aplicación del botador (situado en la unión amelocementaria en la cara mesial del tercer molar, excepto
en los molares distoangulares que ser· en la cara distal (B). Cuanto mayor es la longitud de la línea roja
(B), más profundo está el tercer molar en la mandíbula y más difícil ser su exodoncia.
Radiotransparencia pericoronal, conforme aumenta la anchura del folículo, la dificultad quirúrgica es
menor, porque es menor la cantidad de hueso que se precisa eliminar en torno al diente incluido.
Presencia del espacio periodontal, con la atrofia del ligamento periodontal aumenta la dificultad de la
extracción.
Área coronal, es más difícil exodonciar terceros molares con coronas cuadradas, grandes, de cúspides
prominentes, que los de coronas canicas, pequeñas y de cúspides planas.
Longitud y tipo de raíz, estos datos son especialmente importantes para determinar la técnica quirúrgica
e indicar la necesidad de odontosección aunque los estudios realizados por Noori y cols. (22), no
encontraron diferencias en la recuperación de los pacientes tras cirugía de terceros molares con
desarrollo radicular completo e incompleto.
44 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 9. Clasificación Peñarrocha y cols.
PARÁMETROS PUNTUACIÓN GRADO DE INCLINACIÓN Vertical
Mesial Otras
0 1 2
PROFUNDIDAD Ligera Moderada Profunda
0 1 2
RELACIÓN CON LA RAMA ASCENDENTE
CLASE I CLASE II CLASE III
0 1 2
DISTANCIA WINTER Menos de 5mm De 6 – 10mm Más de 10mm
0 1 2
INCLINACIÓN DEL SEGUNDO MOLAR
Centrado Mesial Distal
0 1 2
RADIOTRANSPARENCIA PERICORONAL
>3mm 1-3mm
No existe
0 1 2
PRESENCIA DEL ESPACIO CORONAL
>1mm 1mm
No existe
0 1 2
ÁREA CORONAL <90mm 90-110mm >110mm
0 1 2
LONGITUD DE LA RAIZ Hasta 10mm De 11 a 15mm
>15mm
0 1 2
TIPO DE RAIZ Germen, única o varias fusionadas Dos o más paralelas o convergentes
Dos o más divergentes o anómalas
0 1 2
INDICE DE DIFICULTAD Escasa dificultad Dificultad media Gran dificultad
0-5 6-10 >10
5.8.5. Clasificación de Abu-El-Naaj
Abu-El Naaj y cols. (74) clasificaron los terceros molares en tres tipos según su relación con el conducto
dentario inferior con el fin de valorar la dificultad quirúrgica: tipo 1 (TMCI), el tercer molar se encuentra
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 45
por encima del conducto dentario, tipo 2 (TMCII) se divide en dos subtipos, TMCIIa cuando hasta un
tercio de la longitud de la raíz está· por debajo del conducto dentario inferior y TMCIIb cuando más de
un tercio de la longitud de la raíz está· por debajo del conducto y TMCIII cuando el tercer molar
mandibular está· localizado por debajo del conducto dentario inferior. De esta manera es posible limitar
los posibles riesgos.
Tabla 10. Clasificación de la relación del tercer molar con el conducto dentario inferior
Tipo Localización
I (TMCI) Tercer molar por encima conducto dentario inferior
A (TMCIIa) 1/3 de la raíz del tercer molar por debajo del conducto dentario
inferior
B (TMCIIb) > 1/3 de la raíz del tercer molar por debajo del conducto dentario
inferior
III (TMCIII) Tercer molar por debajo conducto dentario inferior
5.8.6. Clasificación de Freudlsperger y cols.
Freudlsperger y cols. (16) propusieron una escala numérica (tabla 11) para evaluar la dificultad
quirúrgica, basándose en variables anatómicas radiológicas. A cada parámetro se le asignó una
puntuación de una a cuatro, considerando globalmente como escasa dificultad entre 3 y 4 puntos,
dificultad media de 5 a 7, y gran dificultad entre 8 y 10 puntos.
46 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 11. Clasificación de Freudlsperger y cols.
PARAMETROS PUNTUACIÓN
ANGULACIÓN (Inclinación del eje longitudinal)
Mesioangular Horizontal/transverso Vertical Distoangular
1 2 3 4
GRADO DE INCLUSIÓN Plano oclusal del diente incluido está· al mismo nivel que el 2º molar Plano oclusal del diente incluido están entre el plano oclusal y la línea cervical del 2º molar Diente incluido está· por debajo de la línea cervical del segundo molar
1 2 3
ESPACIO ENTRE EL SEGUNDO MOLAR Y LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA
Espacio entre la rama y parte distal del segundo molar suficiente para el diámetro mesiodistal del tercer molar Espacio entre el 2º molar y la rama de la mandíbula menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar Todo o casi todo el cordal está· dentro de la rama
1 2 3
INDICE DE DIFICULTAD Escasa dificultad Dificultad media Gran dificultad
3-4 5-7 8-10
5.8.7. Escala de dificultad de Romero y cols.
Romero y cols. (48) también proponen una escala de dificultad clínico-radiológica para la extracción de
los terceros molares incluidos.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 47
Tabla 12. Escala de dificultad de Romero y cols.
VARIABLE VALOR
RELACIÓN ESPACIAL
Mesioangular
Horizontal/transversal
Vertical
Distoangular
1
2
3
4
PROFUNDIDAD
Nivel A
Nivel B
Nivel C
1
2
3
RELACIÓN CON LA RAMA/ESPACIO DISPONIBLE
Clase I
Clase II
Clase III
1
2
3
INTEGRIDAD DE HUESO Y MUCOSA
Recubierto parcialmente por mucosa
Recubierto parcialmente por hueso y mucosa
Totalmente recubierto por mucosa, pero no por hueso
Cubierto por mucosa y parcialmente por hueso
Cubierto totalmente por hueso y mucosa
1
2
3
4
5
RAÍCES
Más de 2/3 fusionadas
Más de 2/3 separadas o menos de 1/3
Más de 2/3, múltiples
1
2
3
TAMAÑO DEL FOLÍCULO
1-1mm
0mm
1
2
ÍNDICE DE DIFICULTAD
Poco difícil
Difícil
Muy difícil
3-4
5-7
7-10
48 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
5.8. TÉCNICA QUIRÚRGICA
5.8.1 Anestesia
En primer lugar, para la exodoncia de cordales mandibulares se debe anestesiar de forma adecuada la
zona a intervenir mediante el bloqueo del nervio dentario inferior y del lingual, infiltrando además en la
zona vestibular y del trígono retromolar para bloquear el nervio bucal. En cuanto al fármaco, existe en la
literatura estudios comparativos de diferentes anestésicos para evaluar cuál de ellos tiene mejores
características para extracción quirúrgica del cordal inferior. La elección de la solución anestésica se
debe basar en tres aspectos clínicos fundamentales: potencia anestésica, latencia y duración del efecto
anestésico (75). Sierra y cols. (76) demostraron que la articaína al 4% presenta mejores características
que la lidocaína al 2% en cuanto al tiempo de latencia y duración del efecto anestésico, si bien en cuanto
a la eficacia anestésica no encuentran diferencias significativas. Sin embargo tanto Silva y cols. (77)
como Martínez-Rodríguez y cols. (78), no encontraron diferencias significativas entre ambos fármacos.
En relación a esto, Santos y cols. (75) hallan que la articaína al 4% es muy eficaz clínicamente en la
extracción de terceros molares incluidos tanto si se asocia a concentraciones de adrenalina al 1:100.000
como si la concentración es de 1:200.000, por lo que aconsejan ésta última por tener menos cantidad de
adrenalina sin que se afecte su eficacia intraoperatoria. Otros autores como Trullenque-Eriksson y cols.
(79) compararon la eficacia y la seguridad de la bupivacaína y la articaína como anestésico local para la
exodoncia de cordales inferiores. Concluyeron que la articaína era más apropiada para la realización de
esta cirugía debido a la menor duración de la anestesia de los tejidos blandos y el menor dolor
postoperatorio, a las 6 y 12h, que experimentaban los pacientes. Sancho-Puchades y cols. (80)
encontraron que tanto la bupivacaína 0.5% como la articaína 4% presentan similares periodos de
latencia y eficacia intraoperatoria. Sin embargo observaron que la bupivacaína presenta menor dolor a
las 6 y 9 horas postoperatorias y por ello es una buena alternativa a la articaína. Porto y cols. (81)
compararon la mepivacaína 2% y la lidocaína 2%, ambas con 1:100.000 epinefrina, y no encontraron
diferencias significativas entre ambas en cuanto a la duración de la anestesia y la intensidad de dolor
postoperatorio.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 49
5.8.2. Incisión y diseño del colgajo
Para realizar la exodoncia de un cordal incluido, tras la anestesia, se debe realizar un colgajo de espesor
completo que permita un campo operatorio amplio sobre la región vestibular y oclusal del cordal. El
diseño de la incisión es importante, no sólo para permitir una óptima visibilidad y acceso al diente
impactado, sino también para la posterior curación del defecto creado quirúrgicamente (82). García y
cols.(82) demostraron que elevar un colgajo mucoperióstico (asociado o no a osteotomía) provoca
mayor dolor y trismo en el postoperatorio de forma estadísticamente significativa, cuando se compara
con la extracción de terceros molares en los que no se eleva colgajo mucoperióstico.
La incisión lineal (83) consiste en una incisión recta en distal del segundo molar y sobre la rama
mandibular.
La incisión estándar angular, triangular o incisión de Ward consta de dos trayectos; el posterior es
sagital, desde la parte posterior del trígono retromolar hacia delante hasta la cúspide distobucal del
segundo molar; el anterior es oblicuo, desde el segundo molar hacia vestibular (27,84,85).
Figura 1. Incisión de Ward (84) Figura 2. Incisión de Ward modificada (84)
La incisión estándar angular modificada o incisión de Ward modificada consiste en prolongar la incisión
sagital desde distal del segundo molar, por el surco gingival vestibular hasta mesial del mismo, desde
donde se realizará la incisión oblicua hacia vestibular (84,85).
50 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
La incisión en coma, descrita por Kumar y cols. (84) consiste en realizar una incisión comenzando en un
punto del fondo vestibular es posterior a la cara distal del segundo molar. La incisión se hace en una
dirección anterior y asciende curvándose suavemente hasta la cresta gingival en el ángulo de la línea
distovestibular del segundo molar. La incisión se continua como una incisión crevicular alrededor de la
cara distal del segundo molar (un colgajo de base distolingual).
Figura 3. Incisión en coma (84)
El colgajo lineal muestra como ventaja principal su facilidad para suturarse y la buena adaptación del
mismo. Sin embargo, su desventaja fundamental consiste en delimitar un campo operatorio más
reducido dificultando la osteotomía, y por ello se indica en extracciones de terceros molares más
favorables. El colgajo triangular, probablemente mucho más utilizado en la práctica habitual, es un
colgajo más versátil que permite un mejor acceso y visibilidad, disminuye el tiempo operatorio, y se
indica en pacientes menos colaboradores o con dificultades de apertura oral.
Malkawi y cols. (85) realizaron un estudio en 327 cordales exodonciados quirúrgicamente y observaron
que el tipo de colgajo influía significativamente en el postoperatorio del paciente. Siendo mayor el
dolor, la inflamación y el trismo cuando la incisión tenía descarga vestibular que cuando no.
Kumar y cols. (84) realizaron un estudio sobre 20 pacientes y 40 exodoncias quirúrgicas de cordales
inferiores para comparar la incisión estándar y la incisión en forma de coma y su influencia sobre las
complicaciones postoperatorias en la extracción quirúrgica de terceros molares incluidos. Concluyeron
que los pacientes presentaron menor dolor, inflamación y trismo el primer día cuando realizaron la
incisión en coma, y los resultados fueron estadísticamente significativos.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 51
Sin embargo, Baqain y cols. (86) publicaron un estudio sobre una muestra de 245 extracciones de
terceros molares, encontrando una incidencia global de dolor de un 37,2%, y un 17,6% de trismus. Estos
autores hallaron una incidencia superior de dolor y trismus en aquellas extracciones realizadas mediante
colgajos triangulares, pero sin significación estadística. Kirk y cols.(87) en un estudio sobre 35 pacientes,
tampoco encontraron diferencias en relación al dolor y el trismus postoperatorio con uno u otro colgajo,
aunque sí reportaron valores más altos de tumefacción con el colgajo triangular.
5.8.3. Ostectomía
La ostectomía tiene por finalidad la exposición de la corona dentaria y la liberación de su cara vestibular
y distal. Se puede realizar con fresas montadas en pieza de mano, turbina, escoplo y martillo. Es
indispensable mantener una irrigación constante con suero fisiológico para evitar la necrosis ósea (27).
La mayoría de autores afirma que cuanta mayor ostectomía mayor infamación y trismo presentará el
paciente durante el postoperatorio (85,88).
EI uso de la pieza de alta velocidad en procedimientos de cirugía bucal ha sido de gran controversia
para muchos cirujanos, ya que se encuentra publicado en la literatura que una de las complicaciones
más comunes con el uso de ésta es el enfisema subcutáneo. Puede definirse como la introducción de
aire a los espacios aponeuróticos con secuelas que usualmente son benignas y limitadas por sí mismas,
pero pueden ser eventos que amenazan potencialmente la vida del paciente cuando evolucionan a
neumomediastino, neumoperitoneo, neumopericardio y neumotorax. Gorrosquieta-Torres y Bello-
Santos(89) realizaron 30 extracciones quirúrgicas de cordales inferiores con pieza de mano de alta y baja
velocidad. Observaron que los pacientes operados con baja velocidad requirieron un mayor tiempo
quirúrgico y reportaron mayor inflamación, dolor y trismus postoperatorios que los operados con alta
velocidad. Por ello, defienden el uso de la alta velocidad, con adecuados diseños del colgajo para
minimizar los riesgos de enfisema, y así reducir el tiempo quirúrgico y mejorar el postoperatorio de los
pacientes.
El piezoeléctrico es una alternativa al instrumental rotatorio para la realización de ostectomía. Según los
estudios realizados por Barona y cols. (90), el trismo y la inflamación tras la exodoncia del tercer molar
es menor cuando la ostectomía se realiza con piezoeléctrico que si se utiliza instrumental rotatorio. Sin
52 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
embargo, otros autores como Bartula y cols. (91) afirma que el dolor es similar en las dos técnicas y
recomiendan el piezoeléctrico cuando la cirugía comprende algún riesgo de lesión de las estructuras
anatómicas que rodean el cordal inferior.
5.8.4. Odontosección y extracción
Según la posición del tercer molar (vertical, horizontal, mesioangulado, distoangulado, etc.) variará la
técnica para extraerlo y será necesaria o no realizar la odontosección del mismo. Para Donado (27) es
más conveniente dividir el diente que se debe extraer mediante las odontosecciones oportunas que
abusar de una amplia ostectomía.
Será necesario realizar la odontosección vertical en aquellos molares verticales con raíces divergentes o
convergentes, para la extracción de ambas raíces por separado. En los molares mesioangulados se
deberá seccionar la parte mesial que está impactada contra la cara distal del segundo molar. Los
molares horizontales necesitan de una odontosección transversal de la corona para separarla de la raíz y
sacar ambas partes por separado. En los cordales distoangulados, se realizará una sección de la cara
distal de la corona que queda impactada en la rama mandibular, e incluso, en ocasiones será necesaria
la odontosección transversal de la corona en su totalidad (27).
Para Barbosa-Rebellato y cols. (92) realizaron un estudio de las complicaciones tras la extracción
quirúrgica del tercer molar incluido con una muestra de 605 cordales. Concluyeron que la osteotomía
y/o la odontosección son factores de riesgo para tener complicaciones tras la extracción del tercer molar
junto con la localización y edad superior a 25 años.
5.8.5. Sutura de la herida
Hay una cierta controversia sobre el uso de cicatrización por primera intención o el cierre parcial
(cicatrización por segunda intención) (93). En 1936, Rehrmann propuso el reposicionamiento del colgajo
para asegurar la curación por primera intención después de la extracción de terceros molares
inferiores(17). El objetivo era el completo sellado de la herida para evitar la contaminación desde la
cavidad oral. Sin embargo, en los últimos años , algunos autores (17,93) han sugerido que el cierre
primario de la herida impide el drenaje de este último, lo que empeora el dolor postoperatorio y la
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 53
inflamación . Waite y Cherala (94) publicaron muy buenos resultados después de 1280 las extracciones
quirúrgicas de terceros molares mandibulares realizando un pequeño colgajo muy conservador, que era
colocado de nuevo pasivamente y sin sutura. También Khande y cols. (95), Sanchis y cols. (17) y Danda y
cols. (96) realizaron estudios sobre 60, 50 y 186 extracciones quirúrgicas de cordales, respectivamente.
Ambos concluyeron que el postoperatorio fue peor cuando se realizó un colgajo de reposición para
cicatrización por primera intención que cuando se suturó mediante una simple aproximación de los
bordes de la herida. Pasqualini y cols. (93) afirman que el cierre hermético primario de la herida
quirúrgica provoca más dolor postoperatorio e inflamación que el simple cierre con aproximación de las
márgenes.
5.9. MANIFESTACIONES POSTOPERATORIAS
La extracción quirúrgica de los terceros molares generalmente produce dolor, trismo e inflamación facial
en el periodo postoperatorio (20).
5.9.1. Inflamación postquirúrgica del tercer molar inferior
Inflamación es la respuesta fisiológica de los tejidos biológicos relacionada directamente con el
traumatismo quirúrgico, que generalmente conducen a la resolución de la lesión, siendo en este caso el
proceso inflamatorio protector y autolimitado. Se caracteriza por hiperemia, vasodilatación, aumento de
la permeabilidad capilar con líquido acumulado en el espacio intersticial y la migración de granulocitos y
monocitos debido al aumento de la presión osmótica en los capilares (Ley de Starling) (10,97). El edema
es la expresión de exudados o trasudados y, en una cirugía, se producen ambos. Trasudados como
consecuencia del flujo sanguíneo (hiperemia, vasodilatación, estenosis…) y el exudado como
consecuencia de la infección(10).
54 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
5.9.1.a. Consideraciones Fisiopatológicas
En el control y manejo del proceso inflamatorio intervienen varios sistema del organismo, neural,
endocrino, inmune y psicológico, lo que nos lleva a afirmar que la inflamación es ante todo un proceso
del ámbito de la psiconeuroinmunoendocrinología.
Los receptores de membrana de los macrófagos y los mastocitos reaccionan al estímulo liberando una
serie de mediadores de la inflamación ya sean de origen lipídico derivados del ácido araquidónico
(postaglandinas, leucotrienos, tromboxanos), aminoácidos modificados (histamina, serotonina) o
pequeñas proteínas (citoquinas proinflamatorios) que desencadenan una serie de reacciones con la
intención de neutralizar la agresión.
Ante el agente patógeno, a nivel intracelular se activa el factor de transcripción nuclear NF-kB que
induce la expresión de determinados genes que codifican para proteínas proinflamatorias como las
citoquinas (IL-1,IL-4, IL-6,IL-8) interferones (IFN-γ), factores de necrosis tumoral (TNF-α) etc.).
Paralelamente, en la membrana celular la enzima fosfolipasa A2 descompone los fosfolípidos de
membrana en glicerol y ácido araquidónico, que será el sustrato que utilizará la enzima ciclooxigenasa
(COX) para producir prostaglandinas (como laPGE2) en el caso de los macrófagos y PGD2 en el caso de
los mastocitos, ytromboxanos (TXA2 en plaquetas), o el sustrato de la enzima lipooxigenasa (LOX) para
producir leucotrienos y lipoxinas. En la inflamación aguda, una vez controlada la agresión, los
macrófagos y leucocitos proceden a la reparación tisular liberando nuevos mediadores, esta vez
citoquinas antiinflamatorias (IL-10, factores de crecimiento,TGFB y otros) para restaurar la
homeostasis(98)
En el control y regulación del proceso inflamatoria intervienen de forma activa diferentes sistemas:
- A nivel endocrino a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal la hormona corticotropa
(CRH) actúa como hormona proinflamatoria estimulando los mastocitos y macrófagos de
la epidermis produciendo enfermedades de la piel, por ejemplo y desencadenando la
respuesta inflamatoria. A su vez la histamina, IL-1 e IL-6 secretadas en la reacción
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 55
inflamatoria, ejercen una acción de control por feed-back sobre la glándula endocrina
hipotálamo, regulando según necesidad la secreción de CRH. En el mismo eje las glándulas
suprarrenales ejercen un control inhibidor de la inflamación secretando glucocorticoides
(cortisol), con efecto antiinflamatorio, esta regulación también es dependiente de un
mecanismo de retroalimentación negativa que ejercen la propias sustancias
proinflamatorias sobre la glándula endocrina suprarrenal.
- A nivel neural, el sistema autónomo parasimpático también ejerce una función de
regulación de la inflamación, el nervio vago vía uno de sus principales neurotransmisores
(acetilcolina) actúa con efecto antiinflamatorio, atenuando la producción de TNF, IL-1B, IL-6
e IL-8 por parte de los macrófagos. Este efecto estaría producido porque el nervio vago
posee terminaciones aferentes que harían un chequeo de la inflamación periférica y
enviarían esta información al sistema nervioso central. Este a través del nervio vago y sus
terminaciones eferentes liberaría acetilcolina produciendo un potente efecto
antiinflamatorio.
Determinados experimentos establecen que la acetilcolina atenúa la producción de
citoquinas proinflamatorias (TNF, IL-1B, IL-6 e IL-8) pero que no tiene ningún efecto
inhibidor sobre la producción de citoquinas antiinflamatorias (IL-10), lo que explicaría, en
parte, el efecto beneficioso de ejercicios de relajación, que estimulan el sistema nervioso
parasimpático y la secreción de acetilcolina, sobre desordenes inflamatorios en la piel. El
estrés psicológico tendría en los sistemas endocrino y neural, un efecto relevante
aumentando la secreción de CRH y menguando la secreción de acetilcolina. La regulación
neuronal es mucho más específica y local que la regulación endocrina o humoral.
- A nivel inmunológico macrófagos, mastocitos y neutrófilos molimorfonucleados ejercen un
control total en la respuesta inflamatoria ya que son sus receptores, a los que se une la
noxa, y sus secreciones, las que ponen en marcha la cascada fisiológica que define la
inflamación. Los macrófagos son sensores de la señal inflamatoria interaccionando con el
sistema inmune, sistema nervioso y sistema endocrino en el intento del organismo por
56 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
regular la respuesta inflamatoria. Ejercerán esta función mediante la producción de
citocinas que tendrán un efecto sobre las inervaciones nerviosas tisulares.
5.9.1.b. Factores que influyen en la inflamación postquirúrgica
La inflamación, al igual que el dolor, también depende de una serie de factores demográficos
relacionados con el paciente, como la edad, el sexo y sus estado de salud, de las características
anatómicas del molar y su inclusión (profundidad de inclusión, angulación, morfología radicular) así
como las características propias de la intervención quirúrgica (diseño del colgajo, ostectomía y
odontosección y tiempo de la intervención) y la experiencia del cirujano.
Con respecto a la edad y el sexo, Chuang y cols. (14) realizaron un amplio estudio de cohortes
prospectivo en 4004 pacientes y con 8748 exodoncias quirúrgicas del tercer molar. La mayoría de los
pacientes eran mayores de 25 años y no se encontró relación significativa entre la inflamación y la edad.
Sin embargo los mismos autores en estudios previos, con una muestra comprendida entre 13 y 98 años,
obtuvieron un mayor riesgo de inflamación en pacientes con edades entre 26 a 35 años (13). Otros
autores como Yuasa y cols. (99) la relación con una mayor inflamación se dio en pacientes mayores de
40 años. Esto se puede explicar por la robusta fisiología ósea con una mayor elasticidad, circulación y
potencial de curación en pacientes jóvenes (14). Respecto al sexo existen diferentes opiniones, para
Yuasa y cols. los hombres manifiestan más tumefacción que las mujeres (99), al contrario que en los
estudios de Chuang y cols. (14), que es mayor en las mujeres. Estos datos pueden ser confundidos en la
literatura por la ingesta de anticonceptivos orales por parte de las mujeres. Sin embargo Chuang y
colaboradores nos afirman que no existe relación entre inflamación y el uso de anticonceptivos orales.
El grado de impactación del molar, la infección preexistente y la presencia de patología están asociados
a un mayor riesgo de complicaciones inflamatorias. La mayoría de los autores coinciden en que un
mayor nivel de inclusión (14,68), la presencia del tercer molar en la rama mandibular y en posición
distoangulada (16) son las variables más influyentes de la inflamación postquirúrgica. El grado de
impactación está en relación directa con el trauma quirúrgico y la duración de la intervención, ya que
cuanto mayor sea el grado de impactación del molar mayor tiempo de intervención, las incisiones serán
más amplias y mayores las ostectomías (14,15,84).
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 57
En la literatura se han descrito diferentes técnicas para la extracción quirúrgica del tercer molar inferior.
El diseño del colgajo es uno de los factores influyentes en las manifestaciones postoperatorias
(inflamación, dolor y trismo). Laissle-Casas y cols. (18) compararon el colgajo triangular (desde la rama
ascendente mandibular hasta distovestibular del segundo molar y descarga de 45º hacia adelante y
abajo) con el lineal (desde la rama ascendente mandibular hasta distovestibular del segundo molar e
incisión sulcular hasta distal del primer molar) y revelaron que no existen diferencias significativas entre
ambos. Cunqueiro y cols. (100) compararon en colgajo marginal (bayoneta) con el colgajo paramarginal
y tampoco encontraron diferencias significativas entre ambos.Para Peñarrocha y cols. (73), la
inflamación a las 48 horas fue significativamente mayor en los grupos de mayor índice de dificultad.
La técnica de sutura tiene una clara relación con la intensidad de la inflamación y también del dolor
postoperatorio. El cierre primario es la reposición completa del colgajo para la cicatrización por primera
intención de la herida quirúrgica, mientras que en el cierre secundario permanece la comunicación
entre el alveolo y la cavidad oral y la cicatrización es por segunda intención (93). Tanto Sanchis y cols.
(17) como Pasqualini y cols. (93) afirman que el postoperatorio empeora cuando deslizamos el colgajo
para conseguir una cicatrización por primera intención aproximando los márgenes de la herida. Es decir,
con la cicatrización por segunda intención se consigue menor inflamación, dolor y trismo postoperatorio
(84,101). Esta cicatrización por segunda intención se consigue realizando una incisión en distal del
segundo molar cerrando una “ventana”, incorporando algún tipo de drenaje o dejando la herida sin
sutura (9).
Para Adde y cols. (102) la duración de la intervención tiene una relación significativa y positiva con la
inflamación. Un incremento de 10 minutos en la cirugía supone un aumento del 0,07 de edema
postquirúrgico.
La presencia de una infección preexistente también resulta en una mayor inflamación postquirúrgica
debido al curso natural de la infección y de la presencia de bacterias patogénicas en la zona quirúrgica
que re-infecten la herida o disuelvan el coágulo establecido (14).
58 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
5.9.1.c. Métodos de valoración de la inflamación
La inflamación produce un cambio volumétrico difícil de evaluar, para ello se han utilizado diversos
métodos; la valoración objetiva del cirujano sobre la cara entre puntos anatómicos definidos y la
subjetiva por parte del paciente.
Sanchís y cols. (17) realizaron ambas mediciones: subjetiva basándose en cuatro escalas; 1- no hay
inflamación; 2- inflamación leve, solo intraoral en la zona de la cirugía; 3- Inflamación moderada, intra y
extraoral y 4- como inflamación severa, la inflamación sobrepasa la zona quirúrgica; y objetiva con dos
medidas pintadas con gena para poder tener la misma referencia a los 7 días, la primera desde el ángulo
mandibular hasta el ángulo interincisal, el segundo desde el trago al ángulo interincisal.
Barrera-Nuñez y cols. (103) utilizaron únicamente un método subjetivo. Midieron mediante una escala
analógica visual (VAS) de 10 cm donde a la izquierda corresponde a la inflamación nula y a la derecha
corresponde a la máxima inflamación.
Bello y cols. (8), Acham y cols. (71) y Ustun y cols. (104) midieron la inflamación mediante el método no
invasivo y objetivo, descrito por primera vez por Gabka and Matsumara (105), que consiste en la
medición de tres líneas usando 5 puntos anatómicos fijos en el lado de la cara de la intervención. Los
cinco puntos utilizados fueron A; el punto más posterior en la línea media del trago, B; el canto lateral
del ojo, C; el punto más lateral de la comisura de los labios, D; el punto correspondiente al pogonio (el
punto más prominente en la línea media de la barbilla) en tejido blando, E; el punto más inferior del
ángulo de la mandíbula. Las tres líneas medidas fueron AC, AD y BE.
De Menezes y cols. (106) también midieron con nylon cinco distancias: distancia I (ángulo mandibular-
trago), distancia II (ángulo mandibular-esquina externa del ojo), distancia III (ángulo mandibular-ala de la
nariz, distancia IV (ángulo mandibular-comisura labial), y distancia V (ángulo mandibular-comisura labial)
para valorar la inflamación extraoral tras la exodoncia del cordal inferior. Osunde y cols. (107)
determinaron la inflamación midiendo las distancias lineales desde el ángulo de la mandíbula al trago,
ala de la nariz, comisura de los labios y pogonion, cada medición se repitió dos veces y se calculo la
media.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 59
Adde y cols. (102) utilizaron una escala analógica visual adaptada por el Departamento de Medicina
Clínica Integrada del la Escuela de Odontología de la Universidad de Sao Paulo. En ella los pacientes
valoran y señalan el grado de inflamación que presentan en una escala, acompañada de unos dibujos.
Los valores son A-nada de inflamación, B- inflamación ligera, C- inflamación moderada, D- muy
inflamado (Figura 4).
Figura 4. Escala analógica visual del dolor y la inflamación (102)
Al-Khateeb TH y cols. (108) usaron un calibrador para medir el grueso de la mejilla desde la cara lingual
de parte media de la corona del primer molar inferior del mismo lado, a la tangente de la piel de la
mejilla. Danda y cols. (96) simplemente se valieron de una escala analógica visual de 5 puntuaciones
para valorar la inflamación. Christensen y cols. (109)publicaron que la tomografía era un método válido
para valorar cuantitativamente la inflamación postquirúrgica del tercer molar mandibular.
Akbulut y cols. (110) midieron la inflamación, cuantitativamente y en milímetros, con ultrasonidos. Para
las mediciones utilizaron unas sondas ultrasónicas lineales de 12 MHz.
Laissle-Casas y cols. (18) tomaron fotografías clínicas de rostro frontal, con una cámara digital que se
encontraba fija a un cefalostato, fabricado para este propósito, con tres puntos cefalométricos como
sitios de apoyo (ambos conductos auditivos externos y Nasion) para individualizar la posición de cada
60 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
paciente y ser reproducida posteriormente. Se tomaron fotografías postoperatorias, a las 48h y 7 días
después de la cirugía. Las tres fotografías clínicas, fueron convertidas a blanco y negro para obtener un
mejor contraste del perímetro facial. El análisis de las fotografías se realizó utilizando un marcando el
contorno facial desde un lóbulo de la oreja al otro. Se construyó una grilla utilizando como centro el
punto subnasal para medir los perímetros y comparar las fotografías.
La inflamación es máxima a las 24-48 horas y sobre todo el primer día del postoperatorio por la
tarde(73); comienza a decaer entre el segundo y quinto día, alcanzándose la situación prequirúrgica de
los tejidos el décimo día tras la cirugía. Para Sato y cols. (24) la máxima inflamación se produce entre el
primer y segundo día postoperatorio con un 51,6% y 50,8% respectivamente, siendo la gran mayoría
inflamación nula el séptimo día (61,7%).
5.9.2. Dolor postquirúrgico del tercer molar inferior
Podemos definir el dolor como una amplia categoría de complejas y subjetivas experiencias, producidas
por múltiple hechos o causas, que tienen en común el de ser desagradables y producir sufrimiento.La
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define dolor como: “La experiencia sensitiva y
emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial de un tejido o descrita en términos de tal
daño” (111).
El dolor postquirúrgico es la consecuencia natural, junto con la inflamación y el trismo que se deriva de
la actividad desarrollada por la cirugía, en la extracción de cordales incluidos. Como respuesta a la lesión
tisular, el organismo pone en marcha unos fenómenos reparativos relacionados con los procesos
inflamatorios que además de dolor produce edema, aumento de la temperatura local, rubor y cierto
grado de impotencia funcional. El dolor aparecido tras la exodoncia de un diente debe considerarse un
dolor fisiológico, de tipo somático, agudo-subagudo, con carácter benigno y autolimitado.
El dolor tras la extracción quirúrgica del tercer molar inferior comienza al cesar el efecto anestésico, es
más intenso en las primeras 8-12h (77)y se estabiliza durante el primer día (90,112), decayendo
progresivamente y se normaliza entre el sexto y décimo día.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 61
5.9.2.a. Consideraciones Fisiopatológicas
Inflamación y dolor son dos signos clínicos que se manifiestan de forma paralela, y obedecen a una
misma fisiopatología(113).
El dolor postquirúrgico es una sensación desagradable creada por estímulos nociceptivos periféricos y
transmitido por ciertas vías de conducción hasta es sistema nervioso central (SNC) donde va a ser
interpretado como tal. El nivel periférico del dolor postquirúrgico se establece por la lesión tisular,
activación de nociceptores, y pone en marcha una serie de cascadas de eventos relacionados con la
liberación de neuromediadores de la inflamación, bien celulares liberados desde las células dañadas
(histamina, serotonina, prostaglandinas, leucotrienos, interleucinas, factor activador de las plaquetas) o
bien plasmáticos, procedentes del torrente sanguíneo (bradicinina). Se produce el disparo de
mecanismos homeostáticos endógenos antinociceptivos y la conducción de la información a través de
vías neurales hacia centros nerviosos superiores por dos tipos de fibras, clasificadas según su tamaño y
su velocidad de conducción, estando unas formadas por fibras mielínicas y las otras por fibras
amielínicas. En definitiva, constituye los procesos de percepción, transducción, transmisión, modulación
periférica y medular y procesamiento central (111).
Se puede afirmar que el origen del dolor que acompaña la respuesta inflamatoria, se atribuye a la
compresión del líquido extravascular sobre las terminaciones nerviosas o a la irritación nerviosa directa
por los mediadores químicos del dolor-inflamación.
5.9.2.b. Factores que influyen en el dolor postquirúrgico
El dolor desarrollado tras la extracción quirúrgica del cordal viene condicionado por tres tipos de
factores: Psicológicos, locales y de índole general.
La percepción del dolor postoperatorio varía mucho de un individuo a otro; su interpretación moviliza
las respuestas emocionales del paciente, las cuales ayudan a explicar su variación. El dolor posee una
dimensión psicológica interpretativa que depende de la historia individual de cada persona en el
contexto cultural en el que éste se desenvuelve. Por tanto, la percepción del dolor no sólo dependerá de
62 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
las características de los estímulos que actúan sobre el organismo, sino también de las complejas
interacciones entre el hombre y su medio natural, social y cultural.
Al igual que en la inflamación, existen muchos factores locales que influyen en la severidad del dolor
como son los dependientes del paciente, del diente a exodonciar, de la técnica y de la experiencia del
cirujano (8,15).
En cuanto a la edad, los estudios publicados en la literatura no son concluyentes ya que algunos autores
como Yuasa y cols. (99) y Chaparro y cols. (114)no encontraron diferencias respecto al dolor en los
diferentes grupos de edad; por el contrario, para Phillips y cols. (115) el dolor fue superior en pacientes
mayores de 21 años, coincidiendo con Baqain y cols. (86), que presentaron mayor número de osteítis
alveolar en pacientes de edad más avanzada. Benediktsdottir y cols. (68), encontraron una relación
entre el tiempo quirúrgico y la edad del paciente; cuanto mayor fue la edad, mayor fue la duración de la
cirugía y como consecuencia los pacientes presentaron más dolor.
Según algunos trabajos publicados, el sexo no influyo en el dolor postoperatorio (86,116), aunque hay
estudios que refieren más dolor en las mujeres (68,115).
Respecto a la higiene oral, para autores como Sáez y cols. (117), tras la extracción de 100 terceros
molares incluidos observaron que los pacientes con peor higiene oral antes de la cirugía experimentaron
mayor dolor a las 6 horas durante el postoperatorio. Peñarrocha y cols. (113) estudiaron 190 terceros
molares incluidos y encontraron que el dolor aumentaba con una peor higiene; sin embargo no
encontraron ninguna relación con la inflamación.
El grado de dificultad quirúrgica, para la mayoría de los autores revisados (1,21,118), influye
significativamente en el dolor postquirúrgico; Contar y cols. (12)encontraron que las complicaciones
aumentaron en proporción a la dificultad quirúrgica, por lo que existe mayor riesgo de complicaciones
con una mayor osteotomía y en los casos de odontosección.
Un mayor tiempo quirúrgico está asociado con una mayor dificultad quirúrgica y más dolor (119); sin
embargo, para Noori y cols. (22)la formación de las raíces a pesar de ser una variable de estudio en la
dificultad quirúrgica no va influir en el postoperatorio. Del mismo modo, para Adde y cols. (102) cuanto
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 63
mayor es tiempo de la intervención se produce mayor dolor, mayor inflamación y mayor trismo
postoperatorio.
5.9.2.c. Métodos de valoración del dolor postquirúrgico
El dolor es una sensación subjetiva difícil de cuantificar porque depende del umbral doloroso de cada
paciente. En la mayoría de estudios publicados, encontramos tres procedimientos para medir el dolor:
1. Escala analógica-visual (VAS: Visual Analogue Scale)(24,68,77,99,103,120,121) consiste en
una línea horizontal normalmente de 10 cm, donde a la izquierda corresponde el mínimo
grado de dolor (dolor nulo) y a la derecha corresponde el máximo grado (dolor máximo
imaginable). No existe ningún número intermedio en la escala, y el paciente debe indicar la
intensidad de su dolor haciendo una marca.
2. Escala numérica (NRS: Numeric Rating Scale)(110,122), en este tipo de escala el paciente
debe indicar la cantidad de dolor que percibe marcando un número del 1 al 10. El valor 1
corresponde a un dolor nulo y el valor 10, a un dolor máximo.
3. Escala descriptiva simple o verbal(8), consiste en una descripción verbal con varios
términos para describir el dolor. Para poder cuantificarlo, se le asigna a cada Ítem una
puntuación. Por ejemplo, 0=dolor nulo, 1= dolor leve, 2=dolor moderado y 3= dolor
intenso.
4. Escala analógica visual adaptada por el Departamento de Medicina Clínica Integrada del la
Escuela de Odontología de la Universidad de Sao Paulo(102). En ella los pacientes valoran y
señalan el grado de dolor que presentan en una escala numérica, acompañada de unos
dibujos.
El valor 0, ausencia de dolor; 1 y 2, Dolor fácil de soportar; 3, 4 y 5, discomfort tolerable; 6,
7 y 8, discomfort difícil de soportar: 9 y 10, dolor muy fuerte e insoportable.
64 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
5. Escala “Happy face pain” (91). En ella los pacientes valoran y señalan el grado de dolor que
presentan en una escala numérica del 1 al 10, acompañada de unos dibujos (Figura 5).
Figura 5. Escala “Happy face pain” (91)
5.9.3. Trismo postquirúrgico del tercer molar inferior
El trismo se define como una dificultad para abrir la boca hasta límites normales, sus principales causas
son el espasmo muscular debido a la inflamación relacionada con el traumatismo operatorio; el dolor
postoperatorio que acentúa por vía refleja el espasmo; la presencia de infección en los espacios vecinos
(maseterino, temporal mandibular, etc.); por la punción del músculo pterigoideo interno; por la
aplicación de anestesia local de forma incorrecta; y por la lesión de la articulación temporomandibular
durante la intervención quirúrgica (4).El trismo también puede reflejar un acto voluntario para evitar la
aparición de dolor. Existe un componente psicológico pues el paciente tiene miedo de producirse dolor
al abrir la boca (123).
El trismo se mide utilizando la distancia interincisiva en la máxima apertura bucal (73,102,103,123).
Sato y cols. (24)afirman que las principales limitaciones relacionadas con las actividades diarias de los
pacientes son la apertura de la boca, aproximadamente hay un trismo del 90% en el primer día del
postoperatorio, recuperándose paulatinamente los siguientes días, aunque autores como Sanchís y cols.
(17) presentaron un mayor trismo el segundo día tras la cirugía. Respecto a la edad, los pacientes
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 65
mayores de 25 años tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones como el trismo. Bello y cols. (8)
realizaron la extracción quirúrgica de terceros molares a pacientes con edades comprendidas entre 19 y
42 años, los pacientes en el rango de edad de 35 a 42 años fue más severo el trismo los dos y a los cinco
días del postoperatorio.
Otros autores también mostraron un mayor trismo a mayor profundidad del tercer molar inferior (86).
Según la técnica quirúrgica, Sanchís y cols. (17) compararon dos cierres de la herida: cierre por primera y
por segunda intención, el trismo fue mayor con cierre por primera intención. Peñarrocha y cols. (113) en
su estudio del postoperatorio tras la extracción quirúrgica de 100 terceros molares, mostraron que el
tiempo de la osteotomía, la odontosección y la duración de la intervención influyeron de forma
significativa en el trismo postoperatorio.
Tanto la inflamación, el dolor y el trismo son una respuesta fisiológica del organismo ante el
procedimiento quirúrgico de la extracción del tercer molar. La proteína C-reactiva (CRP) es una proteína
que interviene en dicho proceso. El aumento de los niveles de CRP es un indicador de respuesta
inflamatoria, isquemia e infección bacteriana. Sin embargo el aumento del nivel de CRP es mucho menor
cuando se debe a un trauma quirúrgico que cuando se debe a una infección bacteriana. En general
niveles inferiores a 25mg/L son indicadores de inflamación y no de infección (124). Por ello hay autores
que han utilizado dichos niveles preoperativos de CRP como indicadores del dolor, inflamación y el
trismo postquirúrgico tras la extracción del tercer molar. Chander y cols. (125) realizaron un estudio
prospectivo en 102 pacientes a los que midieron los niveles de CRP preoperatorios y postoperatorios, a
la vez que midieron el dolor, la inflamación y el trismo preoperatorio y a las 24 horas, 48 horas y 7 días
tras la extracción. Observaron que, en todos los casos, los niveles de CRP postoperatorios fueron
mayores que los preoperatorios, siendo los picos máximos a las 48h. Además, el dolor, la inflamación y
el trismo fueron mayores en los pacientes con los niveles de CRP preoperatorios mayores. Concluyeron
que el nivel preoperatorio de CRP es un buen método para predecir el dolor, la inflamación y el trismo
postquirúrgico en la extracción del tercer molar y de ese modo, tomar las medidas adecuadas para
minimizar dichos síntomas.
66 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
5.10. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El dolor que se produce tras la cirugía oral se debe fundamentalmente al daño tisular y al proceso
inflamatorio que le acompaña, su etiología obedece a las mismas causas que las del dolor
postraumático. Una de las controversias en cirugía oral es la necesidad o no de realizar un tratamiento
preventivo mediante fármacos de tipo analgésico y antiinflamatorio, debido a que los efectos
antiagregantes plaquetarios de la mayoría de los antiinflamatorios, así como su capacidad para
disminuir la respuesta defensiva de los fenómenos de cicatrización y reparación del organismo, podrían
interferir en el normal postoperatorio de los pacientes (113). La mayoría de los pacientes sometidos a la
extracción quirúrgica de un tercer molar necesitan analgésicos para tratar el dolor durante los primeros
días del postoperatorio, transcurridas las primeras 24 horas de la intervención, se produce una
disminución del número de pacientes que necesitan medicación (113). Poveda y cols. (126) revisaron la
literatura sobre el uso de los AINEs en la práctica dental y sugirieron que el tratamiento farmacológico
del dolor postoperatorio debería iniciarse antes de la cirugía y continuar después durante el
postoperatorio inmediato.
En cuanto a la inflamación, Osunde y cols. (9) realizaron una revisión sobre los diferentes métodos para
el control de la inflamación postextracción del tercer molar inferior publicados en la literatura. Éstos
fueron las técnicas de sutura, con y sin vía de drenaje, el uso de fármacos (analgésicos, corticoides y
antibióticos), así como la crioterapia y la aplicación de láser. Concluyeron que ningún método previene
la aparición de estas complicaciones y sus efectos poco deseables.
El tratamiento consistirá en calmar el dolor, y disminuir la inflamación y el trismo postoperatorio, así
como evitar la infección.
5.10.1. Analgésicos antipiréticos
El paracetamol (acetamonophen) es un analgésico no-opioide con propiedades antipiréticas, efectivo
para el control del dolor débil o moderado. Su mecanismo de acción no está claro completamente,
aunque actúa fundamentalmente inhibiendo la síntesis de prostaglandinas en el Sistema Nervioso
Central (SNC) (127). El paracetamol es un fármaco muy usado en odontología para el tratamiento del
dolor, especialmente en los casos en los que los AINES están contraindicados (hipersensibilidad,
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 67
alteraciones en la mucosa gastrointestinal…etc.). Posee una débil acción antiinflamatoria en
comparación con los AINES; por lo tanto, el dolor concurrente con procesos antiinflamatorios se
controla mejor con otros fármacos. En ocasiones se utiliza como analgésico complementario de los
AINES.
El Coulthard y cols. (127) compararon la eficacia analgésica y seguridad de un paracetamol de liberación
sostenida (Panadol Extend) con un paracetamol de liberación inmediata (Panadol) después de la cirugía
del tercer molar. Mientras que el inicio de la analgesia y el efecto analgésico máximo fueron similares
para ambos paracetamoles, la duración de la analgesia fue mayor para el paracetamol de liberación
sostenida.
Seymour y cols. (128) compararon la eficacia de la aspirina y el paracetamol tras la cirugía del tercer
molar. Los resultados de este estudio mostraron que la aspirina soluble 900 mg proporciona una
analgesia significativa y más rápida que el paracetamol 1000 mg en el postoperatorio inmediato.
Noronha y cols. (116) compararon el efecto analgésico del clonixinato de lisina, paracetamol y dipyrona
tras la extracción del tercer molar utilizando la escala visual analógica (VAS) para medir el dolor. Los tres
fármacos resultaron eficientes para el control del dolor postoperatorio del tercer molar. El Clonixinato
de lisina no mostró ninguna mejoría en el control del dolor postoperatorio en comparación con los
otros fármacos.
Haglund y Bültzinslöwen (129) compararon la eficacia del paracetamol, el rofecoxib y la combinación de
ambos para el tratamiento del dolor postoperatorio tras la exodoncia del tercer molar. Observaron que
la combinación del paracetamol y el rofecoxib tenían un mayor efecto analgésico que el rofecoxib solo.
Tanto el rofecoxib, como la combinación del paracetamol y el rofecoxib presentaron significativamente
mejor efecto analgésico que el paracetamol solo.
5.10.2. Analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos
Los AINES son fármacos de uso común en odontología para el manejo del dolor y de la inflamación.
Dado que el dolor postextracción tiene un origen de claro predominio antiinflamatorio, controlando la
inflamación se puede reducir la intensidad del dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos son eficaces
en los cuadros de dolor somático leve, moderado e incluso severo aunque tienen efectos adversos a
68 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
nivel gastrointestinal y en tratamientos crónicos, pueden originar erosiones y úlceras de la mucosa
gástrica. Otros efectos secundarios incluyen el riesgo aumentado de accidentes vasculares, toxicidad
renal por la disminución de la perfusión y el riesgo de diátesis hemorrágica por su acción
antiplaquetaria. Su uso está contraindicado en el tercer trimestre del embarazo por inducir el cierre
prematuro del conducto arterioso (126).
Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la cyclooxigenasa (COX), la enzima responsable de la
transformación del ácido araquidónico en prostaglandinas y tromboexanos (97). El ácido araquidónico
se encuentra fundamentalmente en la membrana celular. Estímulos físicos, químicos o mecánicos (daño
tisular, hipoxia, procesos inmunes, etc.) induce la síntesis de ácido araquidónico y su metabolización. Los
metabolitos resultantes (prostaglandinas y tromboexanos) ejercen efecto en prácticamente todos los
órganos y tejidos del cuerpo. En relación con la inflamación, las prostaglandinas tienen una potente
acción vasodilatadora que incrementa la permeabilidad vascular y la consecuente extravasación de
fluidos y células blancas sanguíneas. Todo este fenómeno contribuye al proceso inflamatorio y, en
consecuencia, la inhibición de la síntesis de la ciclooxigenasa tiene un claro efecto antiinflamatorio
(110,126).
En la terapia antiinflamatoria, es importante identificar dos formas diferentes (isoenzimas) de
ciclooxigenasa: coclooxigenasa-1 (COX-1) y ciclooxigenasa-2 (COX-2). La COX-1 está implicada en la
homeostasis general, y se encuentra en la mayoría de órganos y tejidos (isoenzima constitutiva).Tiene
un papel fisiológico en las plaquetas (liberación de tromboxano A2), en la mucosa estomacal (liberación
de PG para proteger del daño por ácido) y riñón (control de la función) (123). Por el contrario, la COX-2
sólo se detecta en algunos tejidos ( médula renal, próstata, cerebro y endotelio) y aparece como
respuesta a determinados estímulos (isoenzima inducida)(110) y es responsable de la formación de PGs
proinflamatorias. Tanto sobre la COX-1 como la COX-2 actúan los AINES.La inhibición del efecto de la
COX 1 es responsable de los efectos adversos de estas drogas (123).
En el año 2000, Gotzsche (130) publicó una revisión sobre los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs);
Tras analizar un gran número de metanálisis y ensayos clínicos controlados concluyó que no existen
diferencias importantes en el efecto analgésico de los distintos AINEs. Swift (131) encontró idóneo el
uso de los AINEs en el tratamiento quirúrgico odontológico; sin embargo, en el caso de alteraciones en
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 69
el proceso de cicatrización aconseja usar otros analgésicos, ya que los AINEs interfieren en la
proliferación de los fibroblastos. Sin embargo, Savage y cols. (132) revisaron la bibliografía sobre la
utilización de los AINES en la prevención del dolor postquirúrgico dental; llegaron a la conclusión que el
ibuprofeno era el más efectivo, disminuyendo la severidad del dolor, y además reducía la inflamación y
el trismo.
La eficacia de diferentes tipos de Aines y sus dosis, ha sido estudiada por múltiples autores para el
tratamiento postquirúrgico del tercer molar inferior. Esteller y cols. (133) compararon la eficacia del
diclofenaco sódico frente al ibuprofeno en los pacientes sometidos a cirugía del tercer molar. No hubo
diferencias en la eficacia analgésica, aunque el primero se asocia con una mayor necesidad de
medicación suplementaria en los dos primeros días del postoperatorio. Estos resultados coinciden con
los estudios realizados por Joshi y cols. (134), que compararon el efecto preoperatorio de 600 mg de
ibuprofeno, 100 mg de diclofenaco, 1g de paracetamol y un placebo (50mg de Vitamina C) para el alivio
del dolor postoperatorio en 119 pacientes. No hubo diferencias significativas en el grado de dolor
postoperatorio entre los cuatro grupos, pero el grupo placebo necesitó antes un analgésico
postoperatorio. Jain y María (97) compararon la eficacia del ibuprofeno y el aceclofenaco en un estudio
randomizado a doble ciego, tras la extracción de terceros molares inferiores. Concluyeron que el
ibuprofeno es más efectivo en el tratamiento del dolor postquirúrgico ya que su efecto comienza antes y
tiene mayor duración que el aceclofenaco. Sin embargo no encontraron diferencias en lo referente a la
inflamación y el trismo.
Otros estudios (135), compararon el uso preoperatorio de 400mg de ibuprofeno, 50mg de rofecoxib
(inhibidor de la ciclooxigenasa COX-2) y un placebo. El rofecoxib proporcionó un mayor beneficio
analgésico en las primeras 6 horas tras la cirugía y redujo la necesidad de analgesia postoperatoria en
comparación con el ibuprofeno y el placebo en las primeras 12 horas postoperatorias.
Akbulut y cols. (110) estudiaron el efecto del naproxeno, etodolaco y diclofenaco, en relación al dolor,
inflamación y el trismo tras la extracción quirúrgica del tercer molar inferior. Concluyeron que los tres
fármacos tenían un efecto similar en cuanto al dolor y el trismo aunque el diclofenaco tuvo mejores
resultados para la inflamación postquirúrgica.
70 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Lustenberger y cols. (136) compararon el ibuprofeno con el iornoxicam en el control del dolor tras
cirugía del tercer molar. No hubo diferencias significativas entre el ibuprofeno de 400 mg y 8 mg de
iornoxicam, ninguno de los medicamentos presentó ventajas clínicas. Trindade y cols. (137) compararon
el efecto del piroxicam (administrado por vía oral o sublingual) en el control del dolor, el trismo y la
inflamación, tras la extracción quirúrgica del tercer molar. No se observaron diferencias significativas
entre la vía de administración utilizada.
Benetello y cols. (138) realizaron un estudio clínico comparativo de la eficacia del piroxicam (inhibidor
no selectivo de la COX-2) y del valdecoxib (inhibidor selectivo del al COX-2) en el tratamiento del dolor,
inflamación y el trismo tras la extracción quirúrgica del cordal inferior. Observaron que el valdecoxib no
era más eficaz que el peroxicam por lo que su alto coste no justificaba su utilización.
Barden y cols. (139) realizaron una revisión sistemática de estudios randomizados y doble ciego que
comparaban la eficacia de varios analgésicos, con una única dosis, tras la extracción quirúrgica del tercer
molar. Concluyeron que el ibuprofeno, el diclofenaco y los inhibidores de la COX-2 (valdecoxib y
rofecoxib) eran más eficaces para el control del dolor postquirúrgico que otros analgésicos como el
paracetamol, aspirina o hidrocodeína.
Aunque existe cierta controversia en la literatura, la administración preoperatoria de AINES parece más
efectiva para el control del dolor que la postoperatoria, tanto en cirugía oral como en cirugía general.
Desde la perspectiva biológica, la reducción en la producción de prostaglandinas debe atenuar la
respuesta central y periférica del sistema nervioso a los estímulos adversos. Por ello hay autores que
recomiendan comenzar el tratamiento del dolor postoperatorio antes de la cirugía y extenderlo
inmediatamente al periodo postoperatorio (126).
5.10.3. Corticoides
Los corticoides tienen un potente efecto inhibidor de la inflamación, y han sido utilizados con distintas
pautas y vías para disminuir las secuelas inflamatorias de la exodoncia quirúrgica del tercer molar.
Inducen la síntesis de proteínas endógenas, las cuales bloquean la actividad enzimática de la
fosfolipasaA2. El bloqueo en este punto inhibe la liberación del ácido araquidónico por los
constituyentes de la membrana celular, impidiendo finalmente la síntesis de prostaglandinas,
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 71
leucotrienos, o sustancias relacionadas con el tromboxano (140). Estos efectos son la base de la
utilización clínica, pero también son responsables de algunos de los graves efectos producidos por la
administración crónica de corticoides. Los glucocorticoides inhiben la liberación de ACTH, lo que tras un
uso continuado conlleva una atrofia del tejido suprarrenal.
Los corticoides como la metilprednisolona, dexametasona o la betametasona, son unos potentes
inhibidores de la inflamación debido a su impacto supresor en la síntesis y liberación de los mediadores
tisulares inflamatorios. En la literatura, se han mostrado efectivos en el control de la inflamación y el
edema secundario a la cirugía oral, sin embargo no hay protocolos definitivos de las dosis e intervalos de
administración (10). En cuanto a la eficacia de los corticoides para la disminución del trismo tras la
cirugía del tercer molar, hay opiniones diversas. Para algunos autores (141) la administración
preoperatoria de corticoides ha demostrado ser efectiva en la reducción del trismo, y ser más efectiva si
se inyecta directamente tras la cirugía en el músculo masetero (40mg de metilprednisolona) (142); o si
se combina con diclofenaco (143). Sin embargo López y cols. (123), compararon la eficacia de la
metilprednisolona y el diclofenaco y no encontraron diferencias en el trismo según el antiinflamatorio
usado. El grupo de corticoides demostraron una menor inflamación pero la diferencia no era tan
importante como para justificar su uso.
Al-Khateeb Th y cols. (108) usaron la enzima proteolítica serrapeptasa y no tuvo ningún efecto sobre el
trismo, demostrándose que no es tan potente antiinflamatorio como los corticoesteroides.
Zandi (144) comparó la utilización de corticoesteroides preoperatorios y el uso de un tubo de drenaje.
Concluyó que los corticoesteroides son más eficaces que el drenaje para reducir el dolor postoperatorio
y la inflamación, pero sus efectos sobre el trismo son similares.
Laureano y cols. (145) compararon el efecto de dos dosis de dexametasona, la administración de 8mg
fue más efectiva que la de 4mg de dexametasona, para reducir el grado de inflamación y el trismo; sin
embargo, no tuvo efecto sobre el control del dolor. Por el contrario, Ustun y cols. (104) compararon el
efecto de 1.5mg/kg y 3.0mg/kg de metilprednisolona en el dolor, inflamación y el trismo tras la cirugía
del tercer molar y no encontraron diferencias significativas entre las dos dosis. Por ello, concluyeron
que, ante iguales resultados, era mejor usar dosis pequeñas para evitar efectos secundarios.
72 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Acham y cols. (71) realizaron un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, placebo/control, a boca
partida para evaluar el efecto de una dosis de metilprednisolona (40-80mg) de forma preoperatoria en
las cirugías del tercer molar inferior. Estudiaron el trismo, la inflamación, el dolor y la necesidad de
ingesta de analgésicos tras la cirugía. Observaron una reducción significativa en todos estos parámetros
cuando se administró el corticoide. Por ello, concluyen que una dosis preoperatoria de
metilprednisolona reduce el discomfort y la necesidad de medicación analgésica postoperatoria.
Bhargava y cols. (146) compararon diferentes formas de administración de la dexametasona (inyectada
en el espacio pterigomaxilar, intramuscular, submucosa, intravenosa y de administración oral) con un
grupo control. No observaron diferencias entre los distintos tipos de administración del corticoide pero
si observaron una menor inflamación y limitación a la apertura, estadísticamente significativas, cuando
se comparó con el grupo control.
Prieto y cols. (140), en su revisión de corticoides y cirugía del tercer molar, concluyeron que los
corticoides son más efectivos para eliminar los síntomas de inflamación y trismo y los AINES son más
efectivos como analgésicos y la combinación de ambos mejora significativamente las secuelas
postoperatorias.
5.10.4. Crioterapia
La crioterapia consiste en la aplicación de frio de forma local o sistémica con fines terapéuticos. El frio se
ha descrito en la literatura como tratamiento del dolor y la inflamación por los cambios que se
producen en el flujo sanguíneo y la consecuente vasoconstricción y reducción del metabolismo. La
primera reacción fisiológica de los tejidos al frío es la reducción de la temperatura local que provoca una
reducción del metabolismo celular por lo que las éstas consumen menos oxígeno y aumenta su
resistencia a la isquemia (10). Se recomienda la aplicación de frio durante intervalos de 20 minutos las
primeras 24h postoperatorias. Filho y cols. (147) encontraron que la crioterapia mejoraba el dolor y el
edema pero no el trismo postoperatorio. Van der Westhuijzen y cols. (148), en un estudio con dos
grupos de pacientes, con y sin aplicación de frio, no encontraron diferencias significativas en cuanto al
dolor, inflamación y trismo tras la cirugía del tercer molar.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 73
5.10.5. Láser
Se ha demostrado el uso del láser de baja potencia (Low-Level Laser Therapy) para disminuir el proceso
inflamatorio sin efectos adversos, reduciendo el dolor, la inflamación y promoviendo la reparación de
los tejidos dañados. Su efecto se debe al aumento en número y diámetro de los vasos linfáticos y la
simultánea disminución de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Además, el láser aumenta la
absorción de proteínas mediante la activación de los macrófagos, modifican la presión hidrostática y
capilar, e inducen la absorción de los fluidos intersticiales con la consecuente reducción del edema
(149).
Amarillas-Escobar y cols. (112) realizaron un estudio clínico randomizado a doble ciego en dos grupos de
15 pacientes a los que se les iba a exodonciar quirúrgicamente el tercer molar inferior. A un grupo le
aplicó intraoral y extraoralmente láser de diodo y el otro grupo fue el control. El grupo experimental
manifestó menor dolor postoperatorio, inflamación y trismo aunque las diferencias no fueron
significativas.
Brignardello-Petersen y cols. (150) publicaron una revisión sistemática y meta-análisis sobre la eficacia
del láser para prevenir el dolor, la inflamación y el trismo tras la extracción quirúrgica del tercer molar y
concluyó que no había beneficios, en cuanto al dolor y la inflamación, en la utilización del láser de baja
potencia y una moderada mejora en el trismo.
5.10.6. Fármacos naturales- Bromelina
La Bromelina (enzima de la piña, Ananas comasus) es un extracto acuoso obtenido de la semilla y la
fruta de la planta de la piña que contiene altos niveles de enzimas proteolíticos y cuya composición
depende del método de purificación y de la fuente. La Bromelina influye directamente sobre los
mediadores del dolor como la bradiquinina, sin embargo, sus propiedades analgésicas están
estrechamente relacionadas con sus propiedades antiinflamatorias. Reduce el edema, el hematoma, el
dolor y el tiempo de cicatrización tras un trauma o procedimiento quirúrgico. Existe evidencia de que la
bromelina disuelve la fibrina y ello permite la eliminación del edema. Indirectamente, el bromelain
aumenta el tiempo necesario para la conversión de la protrombina en trombina y la activación del
plasminógeno en plasmina; por ello previene la formación de fibrina. Esto resulta en la reducción de la
74 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
permeabilidad vascular. Además, la bromelina inhibe la síntesis de las prostaglandinas pro-inflamatorias,
particularmente la PGE2 (103).
Barrera-Nuñez y cols. (103) realizaron un estudio clínico prospectivo, doble ciego, en 34 pacientes, para
evaluar la efectividad de la bromelina en el postoperatorio de la extracción del tercer molar inferior.
Observaron que el grupo de estudio presentó menor inflamación y limitación a la apertura que el grupo
control, aunque los resultados no fueron significativos. Concluyen que para conseguir mejores
resultados son necesarios más estudios y así poder ajustar las dosis del fármaco y conseguir mayores
efectos antiinflamatorios tras la extracción del tercer molar.
5.10.7. Tratamiento antibiótico
La realización de una intervención quirúrgica en la cavidad oral provoca de forma inevitable una herida
quirúrgica, hasta que no finaliza el proceso de cicatrización representa una vía de acceso para distintos
tipos de micro-organismos. La profilaxis pre-operatoria y el tratamiento post-operatorio antibiótico
tienen como objetivo perpetrar en el paciente, sometido a la intervención quirúrgica, un estado de
resistencia frente a dichos micro-organismos a través de una concentración antibiótica en el torrente
sanguíneo que evite su proliferación y diseminación junto con la consecuente aparición de
complicaciones infecciosas a nivel local o sistémico. Para alcanzar un buen resultado, el antibiótico que
se prescriba debe tener el espectro bacteriano más amplio posible, en que se vean englobadas las
principales bacterias responsables de las complicaciones infecciosas (151). El uso de antibióticos como
tratamiento de las complicaciones infecciosas relacionadas con terceros molares incluidos está
ampliamente aceptado, al igual que la prescripción antibiótica profiláctica cuando el paciente padece
algún tipo de inmunodeficiencia o se sospecha de cualquier factor predisponente a la aparición de
complicaciones. La controversia se encuentra en la prescripción rutinaria de antibióticos de forma
profiláctica pre-operatoria y el tratamiento preventivo post-operatorio en pacientes sanos que no han
desarrollado sintomatología alguna asociada al tercer molar incluido ya que puede causar cepas
bacterianas resistentes así como infecciones secundarias, reacciones alérgicas y problemas
gastrointestinales.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 75
Múltiples autores han publicado todo tipo de estudios con el objetivo de estipular si la prescripción de
profilaxis antibiótica de forma rutinaria en pacientes sanos y asintomáticos está justificada o no, antes
de la extracción quirúrgica de terceros molares.
El documento de consenso desarrollado por Gutiérrez y cols. (151), presenta los resultados de una
conferencia integrada por los presidentes de las sociedades científicas españolas más representativas
del sector, que analizaron la bibliografía existente y aportaron sus experiencias profesionales.
Concluyeron que la decisión final de administrar una dosis profiláctica es competencia del profesional
que trata el caso, observaron que existe un mayor índice de infecciones asociadas a las operaciones de
larga duración y en las que se realizan osteotomías. Los autores consideran que la extracción quirúrgica
de un tercer molar es un procedimiento sumamente invasivo en el que recomiendan la prescripción de
profilaxis antibiótica en pacientes sanos y asintomáticos.
Estas conclusiones coinciden con el ensayo clínico randomizado placebo-control llevado a cabo por
Halpern y cols. (152) en el que se trataron 118 pacientes. Tan solo aparecieron complicaciones
infecciosas en el 8.5% del grupo que se le administro placebo, sin aparecer ningún caso en el grupo
tratado con profilaxis antibiótica. Los autores concluyen que los resultados sugieren que el uso de
antibióticos de forma profiláctica reduce la incidencia de infecciones en la herida quirúrgica en las
extracciones quirúrgicas de terceros molares.
Foy y cols. (153) estudiaron el impacto de la administración profiláctica de antibióticos sistémicos en la
recuperación de la calidad de vida después de la cirugía, en pacientes sometidos a extracciones
quirúrgicas de terceros molares. Para ello se basaron en el tiempo de recuperación de las funciones
orales en su plenitud, el tiempo de desaparición del dolor tras la cirugía y la necesidad de realizar visitas
suplementarias para aumentar el tratamiento analgésico o antiinflamatorio. Para ello realizaron un
ensayo clínico con grupo control, en el que se incluyeron 116 pacientes adultos y sanos que debían ser
sometidos a la extracción quirúrgica de los 4 terceros molares. El grupo bajo prescripción antibiótica
profiláctica tuvo una media de recuperación de la máxima apertura bucal, de la normalidad en la
masticación y en la dieta, un día antes que el grupo control. Además tan solo el 4% de los pacientes de
este grupo precisó de hacer una visita post-operatoria para recibir tratamiento adicional, mientras que
en el grupo que no recibió antibióticos el 28% realizo dicha visita. Según los autores, la administración
76 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
de antibióticos sistémicos de forma profiláctica puede favorecer la recuperación de los pacientes
adultos sanos tras ser sometidos a la extracción quirúrgica de los 4 terceros molares.
Ren y Malmstrom (154) también concluyen, en un meta-análisis publicado 2007, que la administración
de antibióticos sistémicos de forma profiláctica reduce las complicaciones post-operatorias en pacientes
sanos sometidos a extracciones quirúrgicas de terceros molares. Dicho meta-análisis engloba 16 ensayos
clínicos sobre 2,932 pacientes. Dos de los parámetros evaluados tuvieron resultados significativos. Por
un lado el índice de osteítis alveolar, que en el grupo bajo tratamiento antibiótico profiláctico fue de
6.2% frente al 14.4% en el grupo control. A la vez que la incidencia de infección de la herida quirúrgica,
ya que de los pacientes que presentaron dicha complicación, el 4% se encontraban en el grupo bajo
tratamiento antibiótico y del 6.1% en el grupo control. Por ello los autores concluyen que los
antibióticos sistémicos, administrados antes de la extracción quirúrgica de un tercer molar, reducen la
aparición de osteítis alveolar y la infección de la herida quirúrgica.
Bezerra y cols.(155) realizaron un estudio de boca partida en 800 pacientes, de los cuales se
seleccionaron 45 para la extracción de los 4 terceros molares, en dos sesiones clínicas, cada una de ellas
se extrajo los cordales del mismo lado y se les administró 1gr de amoxicilina o un placebo (1gr de
almidón), una hora antes. Aunque el 50% de los pacientes presentaron inflamación/infección en el
tercer día del postoperatorio, esto no fue significativo para ninguno de los grupos. En cuanto al dolor,
fue significativo al séptimo día del postoperatorio, siendo mayor en el grupo control.
Lacasa y cols.(156) publicaron un ensayo clínico doble-ciego placebo-control sobre 225 pacientes sanos
y asintomáticos que dividieron en tres grupos, un grupo recibió placebo (grupo control), a un segundo
grupo se le administró una única dosis profiláctica pre-operatoria de Amoxicilina/ác. Clavulánico (grupo
profiláctico) y al tercer grupo se le prescribió un tratamiento preventivo post-operatorio de
Amoxicilina/ác. Clavulánico (grupo de tratamiento preventivo). En los resultados se observaron
diferencias significativas en la incidencia de infecciones post-operatorias entre el grupo control, el
profiláctico y el que recibió tratamiento antibiótico preventivo post-operatorio, respectivamente
presentaron una incidencia del 16%, 5.3% y del 2.7%. La incidencia de infección entre los pacientes a los
que se les realizo una osteotomía durante el procedimiento fue del 12.7% frente al 2.7% en los que no
se les realizo. También cabe destacar las diferencias en el índice de infección post-operatoria
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 77
relacionado con la duración de las intervenciones, las cuales se clasificaron en largas, medio y cortas,
mostrando índices del 13.8%, 7.4% y del 1.6%. En el grupo profiláctico se observo una mayor
disminución del dolor respecto al grupo control al tercer día después de la intervención. Un análisis
estadístico de regresión, mostró un riesgo de infección post-operatoria del 24% en el grupo control
frente a un 9% en el profiláctico, cuando se realiza una osteotomía a lo largo del tratamiento y del 7%
frente al 2% respectivamente, cuando esta no es necesaria. Con estos resultados, los autores concluyen
que la prescripción profiláctica antibiótica en una sola dosis pre-quirúrgica, con el compuesto a base de
Amoxicilina/ác. Clavulánico, contribuye a la reducción de las complicaciones tras las extracciones de
terceros molares, ya sean quirúrgicas o no, por lo cual y junto con su menor riesgo de desarrollar
reacciones adversas, los autores concluyen que debería ser prescrita tanto en los casos en que la
osteotomía es realizada como en los que no.
Sin embargo, otros autores muestran en sus publicaciones argumentos contrarios frente a la
prescripción rutinaria de profilaxis antibiótica antes de la extracción quirúrgica de terceros molares en
pacientes sanos y asintomáticos.
Ataoglu y cols. (157) realizaron un ensayo clínico con grupo control en el que se incluyeron 150
pacientes y no se registraron diferencias significativas en ninguno de los parámetros evaluados (dolor,
infección, osteítis alveolar y apertura bucal intercisal) entre el grupo con tratamiento profiláctico
antibiótico y el grupo control que no lo recibió. Por ello los autores no recomiendan la prescripción
rutinaria de antibióticos sistémicos en las cirugías de terceros molares como tratamiento profiláctico.
Pasupathy y Alexander (158) estudiaron sobre 89 pacientes, aleatorizados en tres grupos, para
determinar el papel de la profilaxis antibiótica preoperatoria en la extracción quirúrgica de terceros
molares. A un grupo de pacientes se les administró 1g de amoxicilina 1 hora antes de la cirugía, a otro
grupo metronidazol de 800mg 1 hora antes de la cirugía y al último grupo le dieron un placebo. No hubo
ninguna diferencia entre los tres grupos.
El estudio retrospectivo publicado por Lee y cols. (159), tampoco muestra la eficacia de la prescripción
antibiótica profiláctica de forma rutinaria. En él se incluyeron 890 pacientes que fueron sometidos a un
total de 1.222 extracciones quirúrgicas de terceros molares dentro de múltiples ensayos clínicos
78 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
englobados en dicho estudio retrospectivo. Todos los pacientes estaban sanos y no mostraban
sintomatología. Se dividieron en tres grupos en función de la dificultad de la intervención quirúrgica. No
se apreciaron diferencias significativas entre los grupos placebo-control y los que recibieron profilaxis
antibiótica, dentro del mismo grupo de dificultad. Se observo una significativa relación entre el grado de
dificultad y el índice de complicaciones post-operatorias. Basándose en estos resultados, los autores
concluyen que la prescripción antibiótica profiláctica rutinaria previa a las extracciones quirúrgicas de
terceros molares no es necesaria.
Oomens y Forouzanfar y cols. (160) publicaron una revisión bibliográfica del 2012, en la que se
incluyeron 23 ensayos clínicos, tras superar un control de calidad pre-establecido por los autores, estos
estipularon que no existe una clara evidencia de que el tratamiento profiláctico, con los antibióticos más
comúnmente utilizados; Amoxicilina, Amoxicilina + Ac. clavulánico, Clindamicina y Penicilina, reduzcan
las complicaciones tras la extracción de terceros molares.
Bortoluzzi y cols. (161) realizaron un estudio sobre la administración profiláctica preoperatoria de 2 gr
de amoxicilina y 8mg de dexametasona en las cirugías de los terceros molares. Concluyeron que el uso
profiláctico de antibióticos y corticoides en dosis única, no aporta beneficios en el postoperatorio de la
extracción quirúrgica del tercer molar inferior.
La prescripción de tratamiento antibiótico preventivo tras la extracción quirúrgica de terceros molares
también ha sido un tema controvertido. Algunos autores (157) creen que los bajos índices de
complicaciones infecciosas tras la extracción de terceros molares no justifica la exposición antibiótica
prolongada del paciente, ya que aumenta el riesgo de desarrollar reacciones alérgicas, la aparición de
nuevas cepas bacterianas resistentes y la aparición de infecciones secundarias. Por ello cabe evaluar la
eficacia de de la prescripción antibiótica como tratamiento preventivo post-operatorio en la reducción
de las complicaciones infecciosas tras la extracción de terceros molares (162).
Siddiqi y cols. (163) estudiaron la eficacia de la prescripción de un tratamiento antibiótico preventivo
tras la extracción de terceros molares, para ello realizaron un estudio clínico randomizado, doble-ciego,
placebo-control a boca partida. Incluyeron 100 pacientes a los cuales se les extrajeron 380 terceros
molares impactados, de los cuales tan solo en 6 heridas se desarrollaron infecciones (2%). El dolor, la
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 79
inflamación, la infección, el trismo y la fiebre post-operatoria fueron parámetros evaluados durante el
estudio, dentro de los cuales no se registraron diferencias significativas entre el grupo control y el
sometido a tratamiento antibiótico.
Ataoglu y cols. (157) realizaron un ensayo clínico con 150 pacientes y estudiaron la prescripción
antibiótica como tratamiento preventivo tras la extracción de terceros molares impactados en el índice
de complicaciones post-operatorias, en pacientes sanos y asintomáticos. Los parámetros evaluados
fueron dolor, inflamación, infección, osteítis alveolar y apertura bucal interincisal. No se observaron
diferencias significativas en los parámetros evaluados entre el grupo que recibió tratamiento antibiótico
tras la operación y el grupo control que no lo recibió.
En el ensayo clínico randomizado con grupo control llevado a cabo por Adde y cols. (102), en el que se
incluyeron 71 pacientes, tampoco se registraron diferencias significativas entre los grupos bajo
tratamiento antibiótico y el grupo control en los distintos parámetros evaluados (inflamación, eritema,
dolor, infección y trismo). Basándose en estos resultados, los autores concluyen que la prescripción
rutinaria antibiótica tras la extracción de terceros molares no debe utilizarse en todas las condiciones
clínicas. También llegan a la conclusión de que es necesaria una correcta evaluación de los factores
relacionados con la aparición de complicaciones post-operatorias como el estado sistémico del paciente,
las habilidades del operador o la contaminación del campo quirúrgico, para evaluar la necesidad de
prescripción antibiótica. Por todo ello no recomiendan la prescripción rutinaria antibiótica tras la
extracción de terceros molares.
Luaces-Rey y cols. (164) realizaron un estudio randomizado, doble-ciego, placebo-control en el que se
incluyeron 160 pacientes sanos y asintomáticos, los cuales fueron sometidos a la extracción quirúrgica
de terceros molares. Los pacientes se dividieron en dos grupos, el primer grupo recibió tratamiento
profiláctico seguido de la administración de placebo simulando un tratamiento post-quirúrgico
preventivo. El segundo grupo se le prescribió una dosis de placebo simulando la administración
profiláctica de antibióticos y posteriormente recibieron un tratamiento antibiótico post-operatorio
durante los días posteriores a la intervención. No se observaron diferencias significativas en los índices
de complicaciones post-operatorias entre ambos grupos. Dados estos resultados, los autores
concluyeron que la prescripción antibiótica postoperatoria como tratamiento preventivo en pacientes
80 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
sanos y asintomáticos, no se ve justificada ya que no proporciona mejores resultados que la
administración profiláctica pre-operatoria, y conlleva la toma de una mayor cantidad de antibióticos.
Por todo ello, y en consonancia con el Consenso de expertos sobre la utilización de la profilaxis
antibiótica en cirugía y procedimientos dentales publicado en 2006 (151), podemos decir que existe un
amplio debate sobre el uso profiláctico de antibióticos en la extracción de cordales inferiores. Mientras
que unos estudios demuestran que la antibioterapia postoperatoria no mejora el pronóstico, otros
justifican el uso de la profilaxis basándose en el descenso significativo de complicaciones postquirúrgicas
como el dolor, trismo, el retraso en la cicatrización y la tumefacción. Concluyen que, como norma
general, la profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las
características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 81
6. MATERIAL Y MÉTODO
6.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFÍA EMPLEADA
e llevó a cabo una búsqueda electrónica de estudios y revisiones sistemáticas sobre la exodoncia
quirúrgica del tercer molar inferior utilizando Pubmed, EBSCO y la Biblioteca Cochrane Plus. En
Pubmed y EBSCO se limitó la búsqueda a artículos publicados en revistas de medicina y
odontología, en inglés o español, desde el año 2000. Se introdujeron los siguientes términos, solos o
combinados con los nexos AND u OR, para realizar la búsqueda:
-Third molar surgery
- Extraction
-Pain
-Swelling
S
82 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
-Trismus
-Postoperative complications
-Prediction
Las referencias encontradas en revisiones sistemáticas relacionadas también fueron consideradas.
Los artículos fueron incluidos en la revisión bibliográfica siempre que cumplieron los siguientes criterios:
-Revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, y series de casos clínicos con al menos
40 exodoncias quirúrgicas.
-Publicados en inglés o español.
-Publicados desde el año 2000, o estudios clásicos indispensables para apoyar los conceptos
revisados.
6.2. DISEÑO DEL ESTUDIO
Se realizó un estudio clínico prospectivo aleatorizado de pacientes en las Clínicas Universitarias de la
Universidad Católica de Valencia, San Vicente Mártir (España), entre Marzo de 2014 y Febrero2016. El
diseño del estudio fue clasificado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) como Estudio Observacional No Posautorización (No-EPA) y fue aprobado por el Comité de
Ético Autonómico de Estudios Clínicos con Medicamentos y Productos Sanitarios (CAEC) en Marzo de
2014 (ANEXO 1).
El estudio se realizó asegurando el cumplimiento de normas éticas y legales vigentes de la Declaración
de Helsinki sobre la experimentación con humanos. A todos los pacientes susceptibles de ser incluidos
se les explicó el tratamiento quirúrgico que se les iba a realizar, se les informó de los riesgos de la
intervención y de la necesidad de acudir a revisiones posteriores para realizar unas mediciones y valorar
el postoperatorio. También se les informó de que su participación en este estudio era totalmente
voluntaria y que no recibiría remuneración alguna, así como los investigadores tampoco iban a tener
beneficio alguno por ello. Su rechazo a participar no supondría ninguna penalización o ni afectaría en
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 83
modo alguno a la calidad de la asistencia sanitaria que recibiese y se les pidió su consentimiento para
participar en el estudio.
Se solicitó la firma de un documento de consentimiento informado (ANEXO 2) y posteriormente se
rellenó un protocolo previamente establecido con los datos de la anamnesis y de la exploración clínica
preoperatoria. Las radiografías panorámicas se realizaron con el mismo ortopantomógrafo, modelo
Satelec®, analizadas con el mismo programa, (Sidexis®) y por el mismo odontólogo. Todas las
intervenciones fueron realizadas por el mismo operador en las Clínicas Universitarias de la Universidad
Católica de Valencia, San Vicente Mártir así como la recogida de los datos intraoperatorios y los datos
postoperatorios (ANEXO 3), y el análisis de los mismos.
6.3. MATERIAL- POBLACIÓN DE ESTUDIO
Nuestra muestra estaba comprendida por un total de 150 terceros molares mandibulares incluidos que
fueron sometidos a su extracción quirúrgica en las Clínicas Universitarias de la Universidad Católica de
Valencia, San Vicente Mártir.
La edad de los pacientes a los que se les exodonciaron los cordales inferiores estaba comprendida entre
los 16 y 69 años, siendo la media y la mediana de 27,08 y 24 años respectivamente y la desviación
estándar de 9,324.
En cuanto a la distribución por sexo, 75 de los cordales estudiados eran de mujeres y 75 de hombres.
En referencia a los antecedentes médicos de interés, 144 (96%) cordales pertenecían a pacientes sin
ningún tipo de patología, 1 cordal (0,7%) a un paciente con hepatitis, 3 cordales (2%) a pacientes con
hipercolesterolemia y 2 (1,3%) a pacientes con asma.
84
Figura 6. Antecedentes
El 93,3% (140 casos) de los casos no tomaban ningún tipo de medicación, mientras que el 6,7% (10
casos) si la tomaban.
De los paciente que tomaban algún fármaco, un paciente estaba tratado con antihistamínicos, tres
tomaban anticonceptivos, un paciente tomaba oxeturinas (venoruton®) como
dos casos un broncodilatador (salmeterol y propionato de fluticasona
(ziloric®) para disminuir los niveles de ácido úrico en
de la hipercolesterolemia y otro paciente antirretrovirales. En el 86% (129) de los casos el paciente
presentaba algún tipo de alergia. En 2 casos encontramos alergia a las olivas, en otros dos casos a los
frutos secos, 5 casos de alergia a la penicilina, 2 de alergia al polvo y polen, dos a los ototóxicos, dos al
cloro, un caso de alergia al ácido acetil salicílico, otro caso al ácido clavulánico y cuatro al marisco.
Todos los pacientes cumplieron unos c
Los criterios para incluir a los pacientes en el presente estudio fueron:
1. Que precisaran, la extracción de al menos, un tercer molar mandibular (semiincluido,
inclusión submucosa, e inclusión ósea), bajo
2. Mentalmente competentes, capaces de dar su consentimiento informado por escrito antes
de incorporarse al estudio y dispuestos a cumplir con todas las vi
96%Sin patología
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Antecedentes médicos de los pacientes a los que se les realizó la extracción quirúrgica del tercer molar inferior
El 93,3% (140 casos) de los casos no tomaban ningún tipo de medicación, mientras que el 6,7% (10
De los paciente que tomaban algún fármaco, un paciente estaba tratado con antihistamínicos, tres
an anticonceptivos, un paciente tomaba oxeturinas (venoruton®) como antivaricoso sistémico, en
dos casos un broncodilatador (salmeterol y propionato de fluticasona- seretide®), un paciente alopunirol
para disminuir los niveles de ácido úrico en sangre, un paciente sinvastatina como tratamiento
de la hipercolesterolemia y otro paciente antirretrovirales. En el 86% (129) de los casos el paciente
presentaba algún tipo de alergia. En 2 casos encontramos alergia a las olivas, en otros dos casos a los
frutos secos, 5 casos de alergia a la penicilina, 2 de alergia al polvo y polen, dos a los ototóxicos, dos al
cloro, un caso de alergia al ácido acetil salicílico, otro caso al ácido clavulánico y cuatro al marisco.
cumplieron unos criterios de inclusión y exclusión predefinidos.
Los criterios para incluir a los pacientes en el presente estudio fueron:
1. Que precisaran, la extracción de al menos, un tercer molar mandibular (semiincluido,
inclusión submucosa, e inclusión ósea), bajo anestesia local.
2. Mentalmente competentes, capaces de dar su consentimiento informado por escrito antes
de incorporarse al estudio y dispuestos a cumplir con todas las visitas y de recoger la
0,7% 2%Sin patología Hepatitis Hipercolesterolemia
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
médicos de los pacientes a los que se les realizó la extracción
El 93,3% (140 casos) de los casos no tomaban ningún tipo de medicación, mientras que el 6,7% (10
De los paciente que tomaban algún fármaco, un paciente estaba tratado con antihistamínicos, tres
antivaricoso sistémico, en
seretide®), un paciente alopunirol
sinvastatina como tratamiento
de la hipercolesterolemia y otro paciente antirretrovirales. En el 86% (129) de los casos el paciente
presentaba algún tipo de alergia. En 2 casos encontramos alergia a las olivas, en otros dos casos a los
frutos secos, 5 casos de alergia a la penicilina, 2 de alergia al polvo y polen, dos a los ototóxicos, dos al
cloro, un caso de alergia al ácido acetil salicílico, otro caso al ácido clavulánico y cuatro al marisco.
1. Que precisaran, la extracción de al menos, un tercer molar mandibular (semiincluido,
2. Mentalmente competentes, capaces de dar su consentimiento informado por escrito antes
sitas y de recoger la
1,3%Asma
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 85
información que requiere el protocolo y de seguir las instrucciones del postoperatorio.
3. Historial médico y exploración física normales o sin anomalías clínicamente relevantes.
4. Firma previa del consentimiento informado por parte del paciente.
Los criterios de exclusión fueron:
1. Protocolos incompletos y/o falta de seguimiento.
2. Embarazadas o mujeres en periodo de lactancia.
3. Pacientes incapaces de comprender la naturaleza del estudio por cualquier motivo (nivel
cultural, conocimiento del idioma, etc.) o si el investigador sospechara que no van a colaborar
con los procedimientos del estudio.
4. Pacientes con infección aguda o pericoronaritis en el momento de la cirugía.
5. Consumo de analgésicos durante las 48 horas previas a la cirugía.
6.4. INSTRUMENTAL Y MATERIAL EMPLEADO
El instrumental y el material empleado para realizar el estudio fueron:
- Para la preparación del campo, paciente y operador: Set quirúrgico de aislamiento de campo y
aspirador quirúrgico, guantes estériles, gorro, gafas de protección y mascarilla.
- Procedimiento quirúrgico: Jeringa de anestesia Uniject K (Uniject K®; Hoechst AG, Frankfurt,
Alemania), aguja desechable de anestesia, anestesia en carpules (ULTRACAIN Hidrocloruro de
articaína con Epinefrina 40/0,01 mg/ml Solución inyectable; LABORATORIOS NORMON, S.A.
Madrid (Spain)), espejos intraorales, suero fisiológico, gasas, mango y hoja de bisturí nº 15,
despegador de Prichard y separador de campo Minnesota, pinzas de disección Adson sin
dientes, portaagujas de mayo, pinzas mosquito, hilo de Sutura de 4/0 LABORATORIOS
NORMON, S.A. Madrid (Spain) y tijeras.
- Material iconográfico: Cámara digital Nikon® (Tokio, Japón)
- Mediciones clínicas: Espejos intraorales, sonda periodontal, hilo de seda y regla milimetrada.
86 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
- Exploración radiológica: Ortopantomógrafo SATELEC mod. X-MIND PANO D+ Nº Serie:081412
(Tuusula, Finlandia), programa Digora®para Windows versión 2.5 SOREDEX (Tuusula, Finlandia).
6.5. MÉTODO
Las intervenciones fueron realizadas a todos los pacientes en el mismo quirófano ambulatorio, con
idéntico material e instrumental quirúrgico. Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo
cirujano, utilizando la misma técnica quirúrgica.
Cuando a un mismo paciente se le debían exodonciar los dos cordales inferiores, sus cirugías se
distanciaron al menos 2 meses. Meechan y cols. (165) encontraron que cuando el tiempo entre dos
extracciones era mayor de dos meses, el paciente solo tenía un vago recuerdo de los detalles de la
cirugía y del dolor pasado.
6.5.1. TÉCNICA QUIRÚRGICA
En primer lugar, la asepsia extraoral la intraoral se realizó con solución de clorhexidina al 0,20%. La
técnica anestésica utilizada en todos los casos fue un bloqueo del nervio dentario inferior y del nervio
lingual mediante técnica directa; además se infiltró en el vestíbulo y la mucosa a nivel del trígono
retromolar para el bloqueo del nervio bucal con jeringa de anestesia Uniject K, aguja larga de 38mm y se
usaron carpules de Hidrocoloide de articaína con epinefrina en solución (articaína al 4% asociada con
epinefrina 1:100.000) (76).
La incisión realizada fue triangular o en bayoneta, se inició en el borde anterior de la rama ascendente
de la mandíbula, cruzando el trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar, en el caso de
que el tercer molar estuviera semierupcionado la incisión llegó hasta el tercer molar. Desde el ángulo
distovestibular del segundo molar se realizó una incisión de descarga vestibular en los casos en que fue
necesario por la posición del molar o bien, se prolongó la incisión por el surco del segundo molar hasta
distal del primer molar (84,85). Otras incisiones realizadas fueron en distal del segundo molar
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 87
desplazada ligeramente hacia vestibular o empezando la incisión en distal del segundo molar y
recorriendo el surco de éste hasta mesial sin descarga.
Figura 7. A- Ortopantomografía 48 mesioangulado; B- Imagen intraoral 48; C- Incisión triangular o en bayoneta
El despegamiento fue siempre mucoperióstico practicado con un periostotomo de Prichard. Se despegó
en primer lugar el colgajo vestibular, apoyando el periostotomo en la cortical ósea, empezando en el
ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de descarga), se levantó el colgajo vestibular de
delante hacia atrás y hacia arriba, a continuación se mantuvo separado el colgajo mediante un
separador Minnesota. Posteriormente se despegó la fibromucosa del trígono retromolar y lingual, con el
periostotomo con cuidado para evitar lesiones de los tejidos blandos o contusiones del nervio lingual. El
colgajo lingual se mantuvo separado por debajo del periostio y cerca del hueso mediante un
periostotomo, para proteger las estructuras linguales mientras se practicaba la ostectomía y la
odontosección (27).
La ostectomía para liberar la cara vestibular y distal del tercer molar mandibular se realizó con motor
quirúrgico Implantmed modelo SI-923, W&H (Bürmoos, Austria) y pieza de mano W&H modelo S-11 L G
(Bürmoos, Austria) con irrigación externa y constante con suero fisiológico, con el fin de evitar el
calentamiento del hueso. Se realizó con fresa redonda de carburo de tungsteno del número 8.
A B C
88 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Si el tercer molar era visible tras despegar el colgajo, se realizó en primer lugar una ostectomía mesial
vertical, para tener acceso a la cara mesial del tercer molar incluido; se continuó con una ostectomía
vestibular (formando un surco en toda la superficie ósea vestibular) cuya profundidad dependió de la
altura donde estuviese la corona dentaria y su longitud del espacio necesario para movilizar y desplazar
el molar, preservando en lo posible la cresta ósea oblicua; se acabó, en caso necesario, con la
ostectomía distal en el trígono retromolar.
La odontosección, cuando fue necesaria, se practicó con una fresa redonda del número 8 de carburo de
tungsteno, y con pieza de mano. Se realizó desde la cara vestibular a lingual, no seccionando
completamente toda la superficie dentaria sino que se dejó la parte más lingual y más apical para ser
fracturada por acción de un botador; con el fin de no acercarse a la zona lingual para no lesionar el
nervio lingual, y a la zona apical para no traumatizar el nervio dentario inferior. Los diferentes tipos de
odontosecciones practicadas estuvieron en función del tipo de inclusión en que se encontraban los
terceros molares mandibulares (48).
Figura 8. A- Despegamiento del colgajo mucoperióstico; B-Ostectomía vestibular; C- Odontosección
La luxación y la exodoncia se realizaron con botadores rectos y botadores en T, aplicando los principios
mecánicos de la palanca de primer y segundo género. El punto de apoyo o fulcro fue el hueso mesial y la
aplicación de la fuerza se hizo en la cara mesial del tercer molar. En aquellos casos en que la cara mesial
A B C
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 89
del tercer molar no era accesible o en casos particulares, el fulcro y la aplicación de la fuerza se hicieron
por vestibular.
Tras la extracción se revisó el alveolo para eliminar los posibles fragmentos dentarios y óseos, se
regularizó el hueso para no dejar espículas ni fragmentos óseos sueltos, para ello se utilizó una pinza
gubia o una fresa redonda de acero. Se eliminaron los restos de saco folicular pericoronario y del tejido
inflamatorio, con cucharillas quirúrgicas y con una pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y sin
dientes. Se irrigó la herida con suero fisiológico y se suturó colocando puntos sueltos simples, con seda
de 4/0. El primer punto se dio donde se inició la incisión de descarga, posteriormente se realizó la sutura
del trígono retromolar, y por último la incisión vestibular con un punto permitiendo así la cicatrización
por primera intención (17). Cuando el tercer molar estaba semiincluido, no se pudo realizar un cierre
primario de la herida sino una aproximación de los bordes con la sutura(17,93).
Figura 9. A- Alveolo postextracción del 48; B-Sutura con seda de 4/0.
6.5.2. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Todos los pacientes recibieron durante la semana del postoperatorio amoxicilina 750 mg cada 8 horas,
durante 7 días (en pacientes alérgicos se administró clindamicina 300 mg, cada 8 horas) (153);
ibuprofeno 600 mg, cada 8 horas, durante 6 días(133,134). Se recetó el metamizol magnésico como
analgésico de rescate. Como instrucciones postoperatorias se recomendó a los pacientes tener una
A B
90 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
buena higiene oral y no fumar durante la semana del postoperatorio. Para el control de placa los
pacientes utilizaron clorhexidina al 0,12% en enjuagues durante 1 minuto dos veces al día. Se explicaron
al paciente las pautas para el cuidado postoperatorio.
Instrucciones al paciente:
1. En caso de producirse una hemorragia: colocar una gasa en la zona de la cirugía y realizar
una compresión firme durante 10 minutos.
2. Para evitar la tumefacción: durante la primera hora tras la cirugía, el paciente se aplicará
una bolsa de hielo en la mejilla correspondiente a la zona quirúrgica durante unos 15-20
minutos con intervalos de descanso; mientras dure el efecto de la anestesia, deberá evitar la
aplicación prolongada del frío para evitar posibles lesiones térmicas.
3. Cepillado: debe realizarse con un cepillo quirúrgico de filamentos suaves, a partir de las 24
horas después de la cirugía.
4. Comida: el primer día el paciente debe tomar dieta blanda y fría.
Se citó a los pacientes a revisión, según protocolo, a las 48horas y a los 7 días tras la intervención. Cada
paciente recibió un cuestionario de dolor para rellenarlo durante la semana del postoperatorio, y que
devolvieron rellenado en la retirada de la sutura.
6.5.3. SEGUIMIENTO Y RECOGIDA DE DATOS
A todos los pacientes participantes del presente estudio se les recogieron los siguientes datos
protocolizados:
Datos personales
1. Edad: Se anotó la edad del paciente en el momento de la extracción.
2. Sexo: El sexo se codificó como 1) mujer y 2) varón.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 91
Antecedentes personales
3. Enfermedad: Se anotó si el paciente presenta alguna patología: 1) No 2) Si y el tipo
de patología.
4. Medicación habitual: Se anotó si el paciente toma alguna medicación 1) No 2) Si, y
el tipo de medicación.
5. Alergias: Se anotó si el paciente tiene alguna alergia: 1) No 2) Si, y que alergia
padece.
6. Diente exodonciado: Se recogió el cordal inferior a exodonciar: 1) 3.8, 2) 4.8.
7. Justificación de la exodoncia: Se anotó la causa de la exodoncia del cordal y se
codifica así: 1) Pericoronaritis- Infección, 2) Profilaxis, 3) Compromiso del segundo
molar, 4) Motivos ortodóncicos, 5) Dolor.
Estudio preoperatorio de la cavidad bucal
8. Índice de Higiene Oral simplificado (166):
Se recogió, de forma objetiva, el grado de higiene oral según el índice de Greene y
Vermillon o Índice de Higiene Oral Simplificado (OHI-S)(166).
El OHI-S consta de dos elementos: un índice de desechos simplificado (DI-S, por sus
siglas en inglés simplified debris index) un índice de cálculo simplificado (CI-S, por sus
siglas en inglés simplified calculus index). Cada uno se valora en una escala de O a 3,
utilizando para el examen un espejo bucal y una sonda intraoral. Las seis superficies
dentales examinadas en el OHI-S son las vestibulares del primer molar superior
derecho, el incisivo central superior derecho, el primer molar superior izquierdo y el
incisivo central inferior izquierdo. Asimismo, las linguales del primer molar inferior
izquierdo y el primer molar inferior derecho. Cada superficie dental es dividida
horizontalmente en tercios gingival, medio e incisal. Se codificaron según los siguientes
criterios:
92 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Índice de desechos bucales (DI-S)(166)
0: No hay presencia de residuos o manchas
1: Desechos blandos que cubren no más de una tercera parte de la
superficie dental o hay presencia de pigmentación extrínseca sin
otros residuos, sin importar la superficie cubierta
2: Desechos blandos que cubren más de una tercera parte, pero
menos de la tercera parte de la superficie dental expuesta
3: Residuos blandos que cubren más de la tercera parte de la
superficie dental expuesta
Indice del cálculo (CI-S)(166)
0: No hay sarro presente
1: Cálculo supragingival que cubre no más de una tercera parte de la
superficie dental expuesta
2: Sarro supragingival que cubre más de un tercio, pero menos de dos
terceras partes de la superficie dental expuesta o hay presencia de
vetas individuales de cálculo subgingival alrededor de la porción
cervical del diente, o ambos.
3: Sarro supragingival que cubre más de dos tercios de la superficie
dental expuesta, o hay una banda gruesa continua de cálculo
subgingival alrededor de la parte cervical del diente, o ambos
La calificación DI-S y CI-S se obtuvo por persona totalizando la
puntuación de los desechos por superficie dental y dividiendo el
resultado entre la cantidad de superficies examinadas. La calificación
OHI-S por persona es el total de las calificaciones DI-S y CI-S por
sujeto. Los valores clínicos de la higiene bucal que pueden vincularse
con las calificaciones OHI-S para grupos fueron los siguientes:
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 93
-Adecuado: 0.0 - 1.2
-Aceptable: 1.3 - 3.0
-Deficiente: 3.1 - 6.0
9. Distancia interincisiva preoperatoria: Se midió la apertura bucal máxima pasiva (lo
máximo que pueda abrir la boca el paciente por si solo), mediante hilo de nylon de 2-0
y una regla milimetrada (73,102,103,123). Esta medición se realizó entre los bordes
incisales de las piezas dentarias 1.1 y 4.1, haciendo tres mediciones y sacando un
promedio.
10. Mediciones AC, AD y BE: La inflamación se obtuvo mediante el método no invasivo,
descrito por primera vez por Gabka and Matsumara(105),que consistió en la medición
de tres líneas usando 5 puntos anatómicos fijos en el lado de la cara de la intervención
(8,71,104). Los cinco puntos utilizados fueron A; el punto más posterior en la línea
media del trago, B; el canto lateral del ojo, C; el punto más lateral de la comisura de los
labios, D; el punto correspondiente al pogonio (el punto más prominente en la línea
media de la barbilla) en tejido blando, E; el punto más inferior del ángulo de la
mandíbula. Las tres líneas fueron AC, AD y BE.
Estudio radiológico
El estudio radiológico se realizó con radiografías panorámicas obtenidas con el mismo
ortopantomógrafo. Las variables que se registraron fueron las siguientes:
11. Grado de inclusión: 1) Ósea: el cordal está recubierto totalmente por hueso y
mucosa, 2) Submucosa: el cordal está totalmente cubierto por mucosa pero no por
hueso, 3) Semiinclusión: el cordal está recubierto parcialmente por mucosa.
12. Profundidad de inclusión: Se establecieron los tres niveles descritos por Pell y
Gregory (41) y se codificaron: 1) Ligera: la cúspide más elevada del cordal está a nivel
de la superficie oclusal del segundo molar, 2) Moderada: la cúspide más elevada del
cordal está por debajo de la línea oclusal, pero por arriba de la línea cervical del
94 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
segundo molar, 3) Severa: la cúspide más elevada del cordal está a nivel o por debajo
de la línea cervical del segundo molar.
13. Grado de inclinación: Según la clasificación de Winter (35), la dirección de erupción
de los terceros molares se codificó en: 1) Vertical: el eje del cordal es paralelo al de los
otros molares, 2) Mesial: el eje del cordal se dirige hacia el segundo molar, formando
con este diente un ángulo variable, alrededor de 45grados, 3) Distal: el eje del cordal
se dirige hacia la rama mandibular, 4) Horizontal: el eje del cordal es perpendicular al
resto de los molares
14. Relación radiológica del tercer molar con el nervio dentario inferior:1) Separado:
no existe relación de contacto entre el cordal y el nervio dentario, 2) Interpuesto:
existe una interposición en la ortopantomografía entre en cordal y el nervio dentario,
3) En contacto: en la radiografía panorámica, la desviación del conducto dentario, el
oscurecimiento de la raíz y la interrupción de la cortical superior del canal, están
asociados con un riesgo significativamente aumentado de daño nervioso durante la
cirugía, ya que son indicativos de una gran proximidad entre el canal y el molar (167).
Por ello, se realizó un estudio tomográfico para evaluar en tres dimensiones la posición
exacta del cordal con respecto al nervio.
15. Relación con la rama ascendente y el segundo molar(41): Se distinguió: 1)Clase I:
cuando el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y cara distal del segundo
molar es suficiente para acomodar todo el diámetro mesio-distal del cordal. 2) Clase II:
cuando el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y cara distal del segundo
molar es menor que el diámetro mesio-distal del cordal. 3) Clase III: todo o casi todo el
tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula.
16. Inclinación del segundo molar: Se codificó como 1) Centrado: cuando el eje
longitudinal del segundo molar no tiene inclinación a mesial ni a distal, 2) Mesial:
cuando el eje longitudinal del segundo molar tiene inclinación mesial, 3) Distal: cuando
el eje longitudinal del segundo molar tiene inclinación a distal.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 95
17. Relación con tablas mandibulares: Se codificó 1) Lingual: el tercer molar está más
próximo a la cortical lingual, 2) Vestibular: el tercer molar está más próximo a la
cortical vestibular y 3) Centrado: el tercer molar está intermedio entre ambas
corticales.
18. Área coronal: Se midió la anchura mesio-distal máxima de la corona del tercer
molar (en milímetros) multiplicados por la distancia entre la cara oclusal y el límite
amelocementario. El área coronal del tercer molar inferior se anotó en mm2 y se
codificó en: 1) menor o igual 90mm2, 2) entre 90-110mm2, 3) mayor de 110mm2.
19. Raíces: Se codificó 1) una raíz, 2) dos raíces paralelas, 3) dos raíces fusionadas, 4)
dos raíces divergentes.
20. Longitud de la raíz: Se midió la máxima longitud de la raíz, o raíces, del tercer molar
inferior y se codificó según el tamaño en: 1) menor o igual a 10mm, 2) entre 11-
15mm, 3) mayor de 15mm.
Se seleccionó un grupo de 10 cordales a los que se les realizó una ortopantomografía y
una tomografía computarizada para calcular la media del grado de distorsión de las
radiografías panorámicas, tanto en el área coronal como en la longitud de las raíces.
Para ello se midió en la ortopantomografía el diámetro máximo de la corona del cordal
en sentido mesio-distal (A). La altura de la corona se midió trazando una línea desde la
unión amelocementaria en mesial y distal (B) y trazando una perpendicular desde esta
línea hasta el punto más alto de la corona (C). La longitud de las raíces se midió
trazando otra perpendicular desde la línea B hasta el ápice de la raíz de mayor longitud
del cordal. En la tomografía computarizada se realizaron las mismas mediciones
utilizando los diferentes cortes. Tal y como se muestra en la figura 10.
96 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Figura 10. A- Medición del área coronal y la longitud radicular en la
ortomantomografía; B y C-Mediciones en el CBCT
Tras el análisis clínico y radiológico, el operador determinó el previsible grado de en
función del tiempo estimado de duración de la cirugía.
21. Grado de Complejidad: Se catalogó la extracción como: 1) Sencilla: el tiempo
estimado para realizar la extracción era menor o igual a 20 minutos, 2) Compleja: el
tiempo estimado para realizar la exodoncia era mayor de 20 min.
Datos operatorios
22. Incisión: Se recogió la incisión y el tipo de colgajo que se realizó: 1) Incisión distal y
mesial sin descarga- colgajo lineal extendido, 2) Incisión distal descarga en distal del
segundo molar- colgajo triangular.
Mediciones Orto:
M-D= 10.03;O-C= 5.38; Rz=9.69
Mediciones CBCT:
M-D=10 ; O-C=5.56 ; Rz=9.63
A B C
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 97
23. Ostectomía: Se recogió si era necesario o no realizar ostectomía para exodonciar el
molar: 1) No 2) Si25. 24. Tiempo de ostectomía: Se mide el tiempo de ostectomía en
minutos
25. Odontosección Corona: Se recogió si se realizó odontosección coronal como: 1)
No,2) Si
26. Odontosección Raíz: Se recogió si se realizó odontosección de la raíz como: 1) No,
2) Si
27. Hemorragia: Se anotó la cantidad de hemorragia que se produjo tras la extracción
del molar y se codificó así: 1) normal, 2) moderada, 3) severa
28. Cierre primario de la herida: Se recogió si hubo una coaptación completa de los
bordes de la herida o se dejó una dehiscencia y se codificó: 1) No 2) Si
29. Duración de la intervención: Se midió el tiempo de la cirugía en minutos, desde la
incisión hasta el último punto de sutura.
Control postoperatorio 48h y 7 días tras la cirugía
Se realizaron controles postoperatorios a las 48h y a los 7 días tras la extracción del tercer
molar inferior y se recogieron los siguientes parámetros:
30. Higiene Oral (Greene y Vermillon) (166):
Se recogió, de forma objetiva, el grado de higiene oral según el índice de Greene y
Vermillon(166) o Índice de Higiene Oral Simplificado (OHI-S) ya descrito anteriormente.
31. Distancia interincisiva: Se midió la apertura bucal máxima pasiva a las 48h y a los 7
días de la intervención. El trismo se calculó como la medición preoperatoria menos la
medición postoperatoria (20).
98 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
32. Inflamación: Se realizó una medición de las líneas AC, AD y BE antes de la cirugía, a
las 48h y a los 7 días tras la cirugía. La inflamación facial se calculó mediante la suma
de las tres líneas dividida por tres (20).
33. Dolor Postoperatorio: El dolor se midió utilizando el método EVA (escala visual
análoga) (24,68,77,99,103,120,121)en el cual al paciente se le entregó una hoja con
una línea recta numerada del 0 al 10, con las leyendas “Sin Dolor” y “Dolor
Insoportable” en sus extremos. El paciente anotó cuanto le dolía en cada momento
indicado en la escala. Posteriormente se codificaron los valores como no dolor cuando
los pacientes valoraron la intensidad el dolor de 1 a 5 y si dolor cuando puntuaron de 6
a 10.
36. Evolución postoperatoria: Tras obtener los datos de dolor, inflamación y trismo, se
clasificaron en: 1) Buena evolución o 2) Mala evolución, siguiendo los siguientes
criterios:
1) Buena evolución: Se consideró cuando el dolor no tuvo una valoración
superior a 5 en los 7 días del postoperatorio, cuando la media de inflamación
a las 48h fue menor o igual a 15mm y la limitación a la apertura a las 48h fue
inferior o igual a 15mm.
2) Mala Evolución: Se consideró cuando el dolor tuvo una valoración superior
a 5 en los 7 días del postoperatorio, cuando la media de inflamación a las 48h
fue mayor de 15mm y la limitación a la apertura a las 48h fue mayor de
15mm.
6.5.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Todos los datos fueron recopilados en un protocolo para cada paciente, se almacenaron en una base de
datos y posteriormente se procesaron estadísticamente.
Los análisis estadísticos se realizaron son con el programa SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) para
Windows.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 99
Para el Análisis Descriptivo se consideraron los estadísticos básicos de las variables continuas,
categóricas y binarias: media, desviación estándar, mínimo, máximo y mediana; así como frecuencias y
porcentajes para las variables categóricas y binarias.
Se realizó un análisis individual de cada una de las variables independientes y de las dependientes,
englobando todos los estudios estadísticos necesarios para responder a los objetivos planteados:
• Utilizando pruebas de χ2para comprobar si existía asociación o independencia entre las
variables cualitativas y la prueba de Mann-Whitney (si no se cumplía el principio de
normalidad) para estudiar la existencia de diferencias en las medias de las variables
cuantitativas analizadas.
• Utilizando pruebas de Análisis de la Variancia o Kruskal-Wallis (si no se cumplía el principio de
normalidad) para estudiar la existencia de diferencias significativas entre las medias de tres o
más grupos
• Se utilizaron pruebas de Regresión Logística Simple para estudiar si ciertas variables
consideradas independientes influían en una variable dependiente.
Finalmente, para la realización del análisis multivariable del conjunto de todas las variables
independientes con la variable binaria dependiente, se utilizó una prueba de Regresión Logística
Múltiple, hallando los resultados; usando tanto por el método de introducción de variables (ForWard)
como por el de extracción (BackWard). De los resultados obtenidos, se analizó la significación del
modelo obtenido, la explicación de la variabilidad de los datos observados con los predichos, su
especificidad y su sensibilidad.
El nivel de significancia empleado en todos los análisis fue del 5%(α=0.05).
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 101
31%
16%
16%
11%
26%
Pericoronaritis-Infección
Profilaxis
Compromiso del 2ºM
Motivos ortodóncicos
Dolor
7. RESULTADOS
7.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO
7.1.1. Estudio preoperatorio
l 50% (n=75) de los cordales extraídos fueron derechos y el 50% (n=75) izquierdos, siendo la
causa de la extracción la pericoronaritis/infecciones el 31,3% de los casos (n=47), en el 16%
(n=24) se decidió la extracción como medida profiláctica y también otro 16% (n=24) por
compromiso del segundo molar. Por motivos ortodóncicos se extrajeron el 10,7% (n=16) de los cordales
y por dolor el 26% (n=39).
Figura 11. Justificación por la que se realizó la extracción quirúrgica del tercer molar inferior
E
102 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
El Índice de higiene oral simplificado preoperatorio fue adecuado (OHI-S: 0,0-1,2) en 125 pacientes,
aceptable (OHI-S: 1,3-3,0) en 25 pacientes y ningún paciente tuvo higiene deficiente (OHI-S: 3,1-6,0).
La apertura máxima preoperatoria osciló entre 31 y 71 mm, siendo la media de 49,33mm, la mediana de
49,50mm y la desviación estándar de 7,54.
La medición media facial preoperatoria fue de120,97 mm siendo 146 mm el valor máximo y 98 mm el
mínimo. La mediana fue de 120,67mm y la desviación estándar de 8,238.
7.1.2. Estudio radiológico
Los terceros molares semiincluidos fueron los más numerosos con un 56,7% (n=85) de los casos,
seguidos de los submucosos con un 35,3% (n=53) y los incluidos óseos con un 8% (n=12).
En cuanto a la profundidad de inclusión el 57,3% (n=86) presentaban una inclusión ligera, el 38,7%
(n=58) moderada y el 4% (n=6) profunda.
El 40% (n=60) de los cordales estaban en una posición vertical, el 33,3% (n=50) en posición
mesioangulada, el 10,7% (n=16) eran distoangulados y el 16% (n=24) eran horizontales.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN
Figura 12. Distribución del grado de inclusión (A), profundidad de inclusión (B) y del grado de inclinación de los
En la ortopantomografía la relación de los ápices del cordal con el nervio dentario fue separado en el
42% (n=63) de los casos, interpuesto en el 24,7% (n=37) y en contacto el 33,3% (n=50).
En cuanto a la relación del cordal con la rama mandibular encontramos que el 34,7% (n=52) de los casos
presentaba una Clase I, el 58% (n=87) una clase II y una clase III el
ósea8%
semiinclusión 57%
Distal11%
(A)
Distribución del grado de inclusión (A), profundidad de inclusión (B) y del grado de inclinación de los
terceros molares inferiores (C)
En la ortopantomografía la relación de los ápices del cordal con el nervio dentario fue separado en el
(n=63) de los casos, interpuesto en el 24,7% (n=37) y en contacto el 33,3% (n=50).
En cuanto a la relación del cordal con la rama mandibular encontramos que el 34,7% (n=52) de los casos
presentaba una Clase I, el 58% (n=87) una clase II y una clase III el 7,3% (n=11).
sub mucosa
35%
Vertical 40%
Mesial33%
Distal11%
Horizontal 16%
(C)
Moderada
39%
Profunda4%
103
Distribución del grado de inclusión (A), profundidad de inclusión (B) y del grado de inclinación de los
En la ortopantomografía la relación de los ápices del cordal con el nervio dentario fue separado en el
(n=63) de los casos, interpuesto en el 24,7% (n=37) y en contacto el 33,3% (n=50).
En cuanto a la relación del cordal con la rama mandibular encontramos que el 34,7% (n=52) de los casos
Ligera 57%
(B)
104
Figura 13. Distribución de los terceros molares inferiores según la relación con la rama ascendente mandibular
La posición del cordal con respecto a las tablas mandibulares de los terceros molares fue lingualizada en
el 6% (n=9), vestibulizada en el 37,3% (n=56) y centrada en el 56,7% (n=85). También se recogió la
inclinación del segundo molar y se observó centrado en el 61,3% (n=92) de los casos, mesial en el 33,3%
(n=50) y distal tan solo en el 5,3% (n=8).
La anatomía y dimensiones del tercer molar se valoraron en función del área coronal y la longitud y
morfología de las raíces del mismo. En cuanto al área coronal, el 25,3% (n=38) fue inferior a 90mm
61,3% (n=92) entre 90 y 110mm
o igual a 10mm en el 46,7% de los cordales, en el 52% (n=78) osciló entre 11 y 15mm y en el 1,3% (n=2)
fue superior a 15mm. Morfológicamente, el 1,3% (n=2) de los casos presentaron una única raíz, dos
raíces paralelas el 56% (n=84), dos raíces fusionadas el 24,7% (n=37) y dos divergentes el 17,3% (n=26).
Solamente en un caso (0,7%) encontramos tres raíces.
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Distribución de los terceros molares inferiores según la relación con la rama ascendente mandibular
La posición del cordal con respecto a las tablas mandibulares de los terceros molares fue lingualizada en
en el 37,3% (n=56) y centrada en el 56,7% (n=85). También se recogió la
inclinación del segundo molar y se observó centrado en el 61,3% (n=92) de los casos, mesial en el 33,3%
(n=50) y distal tan solo en el 5,3% (n=8).
es del tercer molar se valoraron en función del área coronal y la longitud y
morfología de las raíces del mismo. En cuanto al área coronal, el 25,3% (n=38) fue inferior a 90mm
61,3% (n=92) entre 90 y 110mm2 y el 13,3% (n=20) mayor de 110mm
2. La longitud radicular fue inferior
o igual a 10mm en el 46,7% de los cordales, en el 52% (n=78) osciló entre 11 y 15mm y en el 1,3% (n=2)
fue superior a 15mm. Morfológicamente, el 1,3% (n=2) de los casos presentaron una única raíz, dos
), dos raíces fusionadas el 24,7% (n=37) y dos divergentes el 17,3% (n=26).
encontramos tres raíces.
Clase I ClaseII Clase III
58%
34,70% 34,70%
Clase I ClaseII Clase III
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Distribución de los terceros molares inferiores según la relación con la rama ascendente mandibular
La posición del cordal con respecto a las tablas mandibulares de los terceros molares fue lingualizada en
en el 37,3% (n=56) y centrada en el 56,7% (n=85). También se recogió la
inclinación del segundo molar y se observó centrado en el 61,3% (n=92) de los casos, mesial en el 33,3%
es del tercer molar se valoraron en función del área coronal y la longitud y
morfología de las raíces del mismo. En cuanto al área coronal, el 25,3% (n=38) fue inferior a 90mm2, el
ud radicular fue inferior
o igual a 10mm en el 46,7% de los cordales, en el 52% (n=78) osciló entre 11 y 15mm y en el 1,3% (n=2)
fue superior a 15mm. Morfológicamente, el 1,3% (n=2) de los casos presentaron una única raíz, dos
), dos raíces fusionadas el 24,7% (n=37) y dos divergentes el 17,3% (n=26).
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN
Figura 14. Distribución de los terceros molares inferiores según la morfología de las raíces (A) y de la longitud de las
Tras el estudio preoperatorio y radiológico del cordal se estableció que en el 64% (n=96) la extracción
quirúrgica era “previsiblemente” sencilla y en el 36% (n=54) de los casos compleja.
0
UnaDos …Dos …Dos …Tres
(A)
0
Hasta 10mm
11-15mm
>15mm
Distribución de los terceros molares inferiores según la morfología de las raíces (A) y de la longitud de las
raíces (B)
Tras el estudio preoperatorio y radiológico del cordal se estableció que en el 64% (n=96) la extracción
te” sencilla y en el 36% (n=54) de los casos compleja.
50 100
(A)
20 40 60 80
(B)
105
Distribución de los terceros molares inferiores según la morfología de las raíces (A) y de la longitud de las
Tras el estudio preoperatorio y radiológico del cordal se estableció que en el 64% (n=96) la extracción
106 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Figura 15. Clasificación preoperatoria de los terceros molares inferiores según el grado de complejidad
7.1.3. Datos operatorios
Para realizar la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores se realizó una incisión distal
sobre el trígono retromolar que se prolongó hacia mesial por el cuello del segundo molar, sin necesidad
de hacer descargas en el 20,7% (n=31) de los casos. En la mayoría de las intervenciones, 78,7% (n=118)
de las extracciones, se optó por una incisión distal con descarga mesial. Fue necesario realizar
ostectomía en el 82,7% (n=124) de las cirugías y la duración de la misma osciló entre 0 y 18 minutos,
siendo la media y la mediana de 3,35 minutos y 2 minutos respectivamente y la desviación estándar de
3,49. En el 16,7% (n=25) de los casos no fue necesaria realizar ostectomía.
La odontosección de la corona se realizó en el 48% (n=72) de las cirugías y no fue necesaria en el 52%
(n=78), mientras que la odontosección de la raíz se realizó en 31,3% (n=47) de los cordales y se extrajo
completa en el 68,7% (n=103).
Durante la intervención, la hemorragia fue dentro de lo que podríamos considerar como normal en el
84% (n=126), moderada en el 15,3% (n=23) y severa en el 0,7% (n=1). Los pacientes no refirieron dolor
durante la cirugía en el 72,7% (n=109) y sí que lo hubo en el 27,3% (n=41). Se realizó un cierre primario
de las extracciones en el 57% (n=87) mientras que en el 42% (n=63) no hubo un cierre completo de la
herida quirúrgica.
Sencilla64%
Compleja36%
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 107
La duración media de las intervenciones quirúrgicas fue de 26,89 minutos, con un rango mínimo de 5 y
un máximo de 93 minutos, siendo la mediana de 24 minutos y la desviación estándar de 15,16.
7.1.4. Estudio postoperatorio
A las 48h y a los 7 días de la extracción del cordal se registró el índice de higiene oral simplificado, el
porcentaje de inflamación facial y el trismo. También se registró el dolor a las 2h, 6h y 12h, 1º día, 2º
día, 3º día, 4º día, 5º día, 6º día y 7º día.
A las 48 horas el Índice de higiene oral simplificado fue adecuado (OHI-S: 0,0-1,2) en 119 pacientes,
aceptable (OHI-S: 1,3-3,0) para 30 pacientes y sólo un paciente presentó higiene deficiente (OHI-S:3,1-
6,0).
La inflamación a las 48h, con respecto a la medición preoperatoria, fue de media 6,79mm, con un
máximo de 23mm y un mínimo de 0,66mm. La mediana fue de 6 mm y la desviación estándar de 4,49.
La distancia interincisiva a las 48 horas osciló entre 5 y 61 mm, siendo la media de 38,13mm, la mediana
de 40mm y la desviación estándar de 10,52. El trismo a las 48h, siendo éste la diferencia entre la
distancia interincisiva preoperatoria y la distancia interincisiva a las 48h, fue de media 12,9mm, con un
rango de 0 mm y 47mm, siendo la mediana 10mm y la desviación estándar 7,8.
En la revisión a los 7 días el Índice de higiene oral simplificado fue adecuado en 122 pacientes, aceptable
para 26 pacientes y dos pacientes presentaron higiene deficiente.
La inflamación a los 7 días, con respecto a la medición preoperatoria, fue de 2,11mm, con una medición
máxima de 14mm y mínima de 0mm. La mediana fue de 1,33mm y la desviación estándar de 2,48.
La distancia interincisiva a los 7 días osciló entre 22 mm y 67 mm, siendo la media de 45mm, la mediana
de 45mm y la desviación estándar de 8,85mm.El trismo a los 7 días, siendo éste la diferencia entre las
distancia interincisiva preoperatoria y la distancia interincisiva a los 7 días, fue de media 4,38mm, con un
intervalo de 27mm y 0mm. La mediana fue de 2mm y la desviación estándar 5,17.
La evolución del dolor de los pacientes en los diferentes momentos temporales queda representada en
las figuras 16 y 17:
108 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Figura 16. Evolución del dolor manifestado por los pacientes tras la extracción quirúrgica del tercer molar, en los diferentes momentos temporales
La media del dolor fue máxima a las 6 horas de la extracción, con una valor medio de 4,14 y fue
disminuyendo progresivamente hasta ser casi inapreciable a los 7 días.
Figura 17. Diagrama de cajas de la evolución del dolor tras la extracción quirúrgica del tercer molar, en los diferentes momentos temporales
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 109
En el diagrama de cajas se observa cómo se distribuye el dolor a lo largo del tiempo. El dolor es máximo
entre las 6 y 12 horas siguientes a la intervención, encontrándose el 50% central de la distribución
comprendido entre 2 (Percentil 25) y 6 (Percentil 75). A partir de los dos días el dolor tiene un valor
medio máximo de 2 y va disminuyendo progresivamente con el tiempo, y un valor mínimo de 0.
En cuanto al consumo de analgésico (cápsulas de metamizol magnésico) fue disminuyendo en el tiempo
ya que a las 2h de la cirugía el 27,4% de los pacientes necesitaron tomar alguna cápsula, a las 6h el
32,6%, a las 12h el 32,6%, durante el primer día el 27,45%, en el segundo día el 17,4%, el tercero el 14%,
el cuarto el 7,3%, el quinto el 8%, el sexto el 4,6% y el séptimo tan solo el 3,9% de los pacientes.
Figura 18. Ingesta de metamizol magnésico tras la extracción quirúrgica del tercer molar inferior
7.2. ANÁLISIS COMPARATIVO
7.2.1 ANÁLISIS DE LAS VARIABLES PREOPERATORIAS
Para estudiar la relación entre las variables preoperatorias y el postoperatorio del paciente se ha
2h 6h1º día
2º día
3º día
4º día
5º día
6º día
7º día
Series1 27,4 32,6 27,4 17,4 14% 7,30 8% 4,60 3,90
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
110 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
analizado si existía algún tipo de asociación o independencia, en el caso de las variables cualitativas, o
bien alguna relación entre las variables cuantitativas.
Consideraremos como variables independientes las siguientes: Edad, sexo, grado de inclusión,
profundidad de inclusión y grado de inclinación del tercer molar, inclinación del segundo molar, relación
con la rama ascendente, relación con el nervio dentario, área coronal y la morfología de sus raíces y la
longitud de éstas.
Como variables dependientes o respuesta se consideraron: Dolor a las 2h, dolor a las 6h, dolor a las 12h,
dolor al día, dolor a los 2 día, dolor a los 3 días, dolor a los 4 días, dolor a los 5 días, dolor a los 6 días,
dolor a los 7 días, inflamación a las 48h, inflamación a los 7 días y trismo a las 48h y a los 7 días.
Tabla 13. Listado de variables dependientes e independientes preoperatorias
VARIABLES ENTRADA / INDEPENDIENTES
VARIABLES SALIDA / DEPENDIENTES
Edad
Sexo
Diente cordal
Justificación exodoncia
Grado de inclusión del tercer molar
Profundidad de inclusión
Grado de inclinación del tercer molar
Inclinación del segundo molar
Relación con la rama ascendente
Relación con el nervio dentario
Área coronal
Morfología de sus raíces
Longitud de sus raíces
Dolor a las 2h
Dolor a las 6h
Dolor a las 12h
Dolor al día
Dolor a los 2 días
Dolor a los 3 días
Dolor a los 4 días
Dolor a los 5 días
Dolor a los 6 días
Dolor a los 7 días
Inflamación a las 48h
Inflamación a los 7 días
Trismo 48h
Trismo 7 días
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 111
Se ha estudiado individualmente la existencia de relaciones o asociaciones estadísticamente
significativas de cada una de las variables entrada/independientes con cada una de las variables
salida/dependientes. Finalmente se ha comprobado si existe algún tipo de relación o asociación para el
conjunto de variables independientes con cada una de las variables dependientes.
Para ello, se han realizado un total de 182 análisis estadísticos univariable (una variable independiente
con una variable dependiente) y 14 análisis estadísticos multivariable (13 variables independientes con
una variables dependiente).
7.2.1.1A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con el
dolor
Se ha estudiado la relación entre el dolor en el postoperatorio y las variables independientes
preoperatorias recodificando la variable dolor como “No dolor” cuando se valoraba del 0-5 y “Si dolor”
cuando la valoración del paciente era mayor de 5.
En un segundo análisis, y ante la subjetividad de la variable dolor, recodificamos el dolor en función de
la mediana, es decir, los valores de dolor por debajo de la mediana se codifican como “No dolor” y los
que están por encima de la mediana como “Si dolor”, modificándose algunos resultados ligeramente.
1.- Relación dolor con edad
La distribución por edades según manifestasen dolor o no en los diferentes momentos temporales
queda descrita en la siguiente tabla:
112 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 14. Descriptiva de las edades con presencia o no de dolor en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente
Edad
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
No dolor
Media 28,39 28,72 28,99 27,9 27,95 27,88 27,84 27,63 27,59 27,58
Máximo 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5 69,5
Mínimo 16,5 18,5 17,5 16,5 16,5 16,5 16,5 16,5 16,5 16,5
Mediana 25,5 25 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5
Dolor
Media 25,85 25,86 25,13 26,42 26,14 25,81 25,37 26,96 27,35 27,5
Máximo 51,5 55,5 41,5 43,5 43,5 41,5 41,5 41,5 38,5 38,5
Mínimo 18,5 16,5 16,5 18,5 18,5 18,5 18,5 19,5 19,5 19,5
Mediana 23,5 23,5 23,5 25 25,5 25,5 24,5 25,5 25,5 26
Se ha estudiado la relación entre el dolor en el postoperatorio y la edad utilizando una prueba de
regresión logística. Los resultados son coincidentes y muestran ausencia de diferencias significativas
(p>0,05) entre edad y dolor a las 2 y 6 horas y entre el primer y séptimo día, lo que indicaría que la
apreciación del dolor es la misma, sin importar la edad, en los días inmediatamente posteriores a la
intervención.
La relación sólo es estadísticamente significativa y positiva en las 12h (p=0,014), indicando que la
apreciación del dolor es superior en las personas de menor edad a las 12h de la intervención.
Los valores de p tras relacionar la variable independiente edad con la variable dependiente dolor, para
los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente tabla:
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 113
Tabla 15. Valores p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variable independiente
0,05
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Edad 0,119 0,065 0,014 0,374 0,334 0,336 0,315 0,802 0,948 0,986
(*) Se indica en negrita los valores significativos.
Si recodificamos el dolor en función de la mediana los resultados se modifican ligeramente. En este
caso, la relación también es estadísticamente significativa (p=0,036) y positiva a las 6 horas.
Tabla 16. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana
Comparación individual variable independiente
0,05 Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Edad 0,606 0,036 0,104 0,623 0,987 0,920 0,995 0,520
(*) Se indica en negrita los valores significativos. 2.- Relación dolor con sexo
Estudiamos si eran los hombres o las mujeres los que manifestaban mayor dolor tras la extracción
quirúrgica de un cordal interior y cómo evolucionaba ese dolor en el tiempo. Los datos obtenidos se
reflejan en la siguiente tabla:
Tabla 17. Descriptiva del sexo con presencia de dolor en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Sexo
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2 h 6 h 12 h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Dolor en Mujeres 25 33,3%
33 44%
34 45,3%
27 36%
24 3%
17 22,7%
12 16%
10 13,3%
3 4%
2 2,7%
Dolor en Hombres 23 30,7%
27 36%
21 28%
11 14,7%
7 9,3%
5 6,7%
4 5,3%
3 4%
4 5,3%
2 2,7%
114 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Para estudiar la existencia de relación entre el dolor y el sexo en cada momento temporal se ha
realizado una prueba de Chi-cuadrado (χ2). Los valores de p quedan representados en la siguiente tabla:
Tabla 18. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable dependiente/respuesta dolor.
Comparación individual variables independientes
0,05
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Sexo 0,726 0,317 0,028 0,003 0,001 0,006 0,034 0,042 0,699 1,000 (*) Se indica en negrita los valores significativos.
Encontramos la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre el sexo y el dolor (p<0,05)
entre las 12h tras la extracción del tercer molar y el quinto día; siendo las mujeres el sexo que refieren
mayor dolor. Esta relación deja de ser significativa a partir del quinto día y durante las 2 y 6 horas
postextracción (p>0,05).
3.- Relación dolor con el diente- cordal
De la misma manera que se realizaron pruebas de Chi-cuadrado (χ2) para comparar el dolor entre
hombres y mujeres, se compararon las categorías de 3.8 y 4.8 de diente-cordal.
Tabla 19. Descriptiva del diente-cordal con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales.
Variable Independiente Diente- Cordal
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
3.8 Dolor 25 33,3%
26 34,7%
21 28%
19 25,3%
15 20%
11 14,7%
9 12%
8 10,7%
5 6,7%
3 4%
4.8 Dolor 23 30,7%
34 45,3%
34 45,3%
19 25,3%
16 21,3%
11 14,7%
7 9,3%
5 6,7%
2 2,7%
1 1,3%
Todos los análisis realizados mostraron que no había relación entre el dolor evaluado por los pacientes y
la variable diente (p>0,05) en ninguno de los momentos temporales a excepción de a las 12h.En este
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 115
momento temporal existe una relación estadísticamente significativa entre dolor y diente, siendo el
diente 4.8 el que supone mayor dolor.
Los valores de p tras relacionar la variable independiente diente-cordal con la variable dependiente
dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente tabla:
Tabla 20. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente -cordal con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2
días 3
días 4
días 5
días 6
días 7 días
Diente cordal
0, 726 0,182 0,028 1,000 0,840 1,000 0,597 0,384 0,246 0,311
(*) Se indica en negrita los valores significativos
4.- Relación dolor con Justificación exodoncia
Se analizó si la causa de la extracción quirúrgica determinaba que un paciente presentase mayor dolor
postoperatorio o no, y cuál era la evolución en el tiempo. Los resultados se describen en la siguiente
tabla:
Tabla 21. Descriptiva de la justificación de la exodoncia con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente
Justificación exodoncia
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días
6 días
7 días
Pericoronaritis-infección
15 31,9%
17 36,2%
17 36,2%
13 27,7%
10 21,3%
8 17%
5 10,6%
6 12,8%
4 8,5%
2 4,3%
Profilaxis 5 20,8%
8 33,3%
10 41,7%
4 16,7%
5 20,8%
4 16,7%
4 16,7%
3 12,5%
1 4,2%
0
Compromiso del 2ºM 8 33,3%
8 33,3%
9 37,5%
4 16,7%
4 16,7%
2 8,3%
1 4,2%
0 0 0
Motivos ortodóncicos 6 37,5%
9 56,2%
5 31,2%
6 37,5%
5 31,2%
2 12,5%
2 12,5%
2 12,5%
1 6,2%
1 6,2%
Dolor 14 35,9%
18 46,2%
14 35,9%
11 28,2%
7 17,9%
6 15,4%
4 10,3%
2 5,1%
1 2,6%
1 2,6%
116 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tras realizar el análisis de Chi-cuadrado (χ2) se observa que no existe ninguna asociación
estadísticamente significativa entre el dolor y la indicación de la exodoncia del cordal. Si recodificamos
el dolor según la mediana, la relación se hace estadísticamente significativa (p=0,018) a las 2h de la
exodoncia, siendo los cordales que han tenido dolor previo los que mayor dolor presentan.
Los valores de p tras valorar la variable independiente justificación de la exodoncia con la variable
dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente
tabla:
Tabla 22. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la exodoncia con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Justificación de la exodoncia 0,756 0,470 0,975 0,484 0,824 0,889 0,729 0,327 0,521 0,633
5.- Relación dolor con grado de inclusión del tercer molar
Se ha valorado la asociación o independencia entre las dos variables, dolor y grado de inclusión,
mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2), para determinar si dicho grado de inclusión influye en que el
paciente tenga mayor dolor y cómo evoluciona en el postoperatorio.
Tabla 23. Descriptiva del grado de inclusión del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
V. Independiente Grado de inclusión del tercer molar
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Ósea 3 25%
4 33,3%
7 58,3%
2 16,7%
2 16,7%
3 25%
3 25%
1 8,3%
0 0
Sub-mucosa 19 35,8%
25 47,2%
26 49,1%
18 34%
16 30,2%
9 17%
6 11,3%
5 9,4%
3 5,7%
2 3,8%
Semi-inclusión 26 30,6%
31 36,5%
22 25,9%
18 21,2%
13 15,3%
10 11,8%
7 8,2%
7 8,2%
7 4,7%
2 2,4%
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 117
Los resultados de la prueba Chi-cuadrado (χ2) muestran que las variables se encuentran positiva y
significativamente asociadas a las 12h (p=0,006). La relación muestra que la apreciación del dolor es
mayor a mayor grado de inclusión. Sin embargo, esta relación no resulta significativa (p>0,05) para los
demás momentos temporales.
Los valores de p tras valorar la variable independiente grado de inclusión del tercer molar con la variable
dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente
tabla:
Tabla 24. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
0,05
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día
2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Grado de inclusión del tercer molar 0,702 0,407 0,006 0,188 0,103 0,402 0,208 0,970 0,703 0,737
(*) Se indica en negrita los valores significativos
Si recodificamos el dolor según la mediana también es significativa (p=0,048) la relación dolor-
grado de inclusión durante el primer día, siendo el dolor mayor a mayor grado de inclusión.
Tabla 25. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana
Comparación individual variables independientes
0,05 Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana
2h 6h 12h 1 día 2
días 3
días 4
días 5
días 6
días 7
días
Grado de inclusión del tercer molar
0,136 0,276 0,019 0,048 0,689 0,656 0,552 0,066
(*) Se indica en negrita los valores significativos.
118 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
6. - Relación dolor con profundidad de inclusión del tercer molar
La asociación entre el dolor y la profundidad de la inclusión se ha estudiado mediante la prueba de Chi-
cuadrado (χ2), para cada momento temporal, codificándose ésta como ligera, moderada o profunda.
Tabla 26. Descriptiva de la profundidad de inclusión del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable independiente
Profundidad de inclusión del tercer molar
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h
6h
12h
1 día
2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Ligera (86)
29 33,7%
38 44,2%
29 33,7%
19 22,1%
16 18,6%
10 11,6%
7 8,1%
4 4,7%
3 3,5%
1 1,2%
Moderada (58)
17 29,3%
20 34,5%
23 39,7%
18 31%
15 25,9%
11 19%
8 13,8%
8 13,8%
4 6,9%
3 5,2%
Profunda (6)
2 33,3%
2 33,3%
3 50%
1 16,7%
0 1 16,7%
1 16,7%
1 16,7%
0 0
Este análisis muestra que las dos variables no se encuentran asociadas (p>0,05) para ninguno
de los momentos temporales postoperatorios.
Los valores de p tras relacionar la variable independiente profundidad de inclusión con la variable
dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente
tabla:
Tabla 27. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1
día 2
días 3
días 4
días 5
días 6
días 7
días Profundidad 0,854 0,478 0,605 0,425 0,254 0,470 0,497 0,125 0,546 0,314
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 119
7.- Relación dolor con grado de inclinación del tercer molar
De las posibles posiciones del tercer molar, solamente ocurrieron cuatro en la muestra: mesioangular,
distoangular, horizontal y vertical.
La distribución de los pacientes que presentaron dolor, en los diferentes momentos temporales, en
función del grado de inclinación del tercer molar queda representada en la siguiente tabla:
Tabla 28. Descriptiva del grado de inclinación del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Grado de inclinación del tercer molar
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Vertical (60)
12 20%
20 33,3%
17 28,3%
14 23,3%
12 20%
8 13,3%
5 8,3%
5 8,3%
5 8,3%
2 3,3%
Mesio-angulado (50)
20 40%
21 42%
18 36%
13 26%
10 20%
8 16%
7 14%
5 10%
1 2%
1 2%
Disto-angulado (16)
7 43,8%
9 56,2%
10 62,5%
6 37,5%
5 31,2%
4 25%
2 12,5%
3 18,8%
1 6,2%
1 6,2%
Horizontal (24)
9 37,5%
10 41,7%
10 41,7%
5 20,8%
4 16,7%
2 8,3%
2 8,3%
0 0 0
Se han realizado análisis de Chi-cuadrado (χ2) para estudiar si existen diferencias en el dolor percibido en
función de la posición del tercer molar. Son estas cuatro categorías las que se comparan en cuanto al
dolor para cada momento temporal. No se muestran diferencias significativas en las medias del dolor
(p> 0,05).
Los valores de p tras relacionar la variable independiente grado de inclinación con la variable
dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente
tabla:
120 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 29. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Grado de inclinación 0,079 0,394 0,084 0,649 0,716 0,514 0,772 0,216 0,275 0,651
8.- Relación dolor con inclinación del segundo molar
Para estudiar si existían diferencias, en cuanto a la presencia o no de dolor, entre las inclinaciones que
puede presentar el segundo molar, se han realizado la prueba de Chi-cuadrado (χ2). Esta prueba ha
mostrado claramente que no hay diferencias estadísticamente significativas (p> 0,05) entre el grupo de
inclinación mesial, el de inclinación distal y el de erupción vertical normal con el dolor que manifiestan.
Tabla 30. Descriptiva del la inclinación del segundo molar con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Inclinación del segundo molar
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Centrado (92) 34 37%
38 41,3%
37 40,2%
28 30,4%
20 21,7%
13 14,1%
9 9,8%
7 7,6%
6 6,5%
3 3,3%
Mesial (50) 12 24%
19 38%
16 32%
10 20%
10 20%
8 16%
6 12%
6 12%
1 2%
1 2%
Distal (8) 2 25%
3 37,5%
2 25%
0 1 12,5%
1 12,5%
1 12,5%
0 0 0
Los valores de p tras relacionar la variable independiente inclinación del segundo molar con la variable
dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente
tabla:
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 121
Tabla 31. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente inclinación del segundo molar con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
0,05
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Inclinación del segundo molar
0,261 0,919 0,487 0,094 0,817 0,941 0,906 0,451 0,386 0,807
9.- Relación dolor con la rama ascendente
Se analizó si la posición del cordal en relación con la rama ascendente influía en que el paciente tuviese
mayor dolor postoperatorio y cuál era la evolución en el postoperatorio. Los resultados descriptivos se
presentan en la siguiente tabla:
Tabla 32. Descriptiva del la relación con la rama ascendente con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Relación con la rama ascendente
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Clase I (52)
14 26,9%
17 32,7%
12 23,1%
9 17,3%
5 9,6%
5 9,6%
4 7,7%
3 5,8%
2 3,8%
0
Clase II (87)
33 37,9%
39 44,8%
37 42,5%
25 28,7%
23 26,4%
14 16,1%
9 10,3%
8 9,2%
4 4,6%
3 3,4%
Clase III (11)
1 9,1%
4 36,4%
6 54,5%
4 36,4%
3 27,3%
3 27,3%
3 27,3%
2 18,2%
1 9,1%
1 9,1%
Se han aplicado pruebas de Chi-cuadrado (χ2) para estudiar si habían diferencias entre los tres grupos
(clase I, II y III) en el dolor manifestado en todos los momentos temporales. Los resultados muestran que
a las 12h hay diferencias estadísticamente significativas en el dolor percibido (p=0,031). Para el resto de
momentos temporales no hay diferencias estadísticamente significativas (p> 0,05).Esto nos indica que
122 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
los cordales Clase I presentan, de forma significativa, menos dolor que los cordales Clase II y III a las
12horas de la intervención.
Los valores de p tras relacionar la variable independiente relación con la rama ascendente con la
variable dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la
siguiente tabla:
Tabla 33. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama ascendente con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
0,05
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Relación con la rama ascendente 0,097 0,357 0,031 0,222 0,051 0,273 0,159 0,398 0,754 0,185
(*) Se indica en negrita los valores significativos
Si recodificamos la variable dolor según la mediana, esta relación se hace significativa (p<0,05) durante
los primeros cinco días postextracción, siendo los cordales Clase I los que presentan menos dolor.
Tabla 34. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama ascendente con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana
Comparación individual variables independientes
0,05
Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Relación con la rama ascendente
0,001 0,247 0,021 0,003 0,014 0,037 0,033 0,011 (*) Se indica en negrita los valores significativos
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 123
10.- Relación dolor con el nervio dentario
Se ha estudiado si existían diferencias entre las tres categorías de esta variable (separado, superpuesto y
en contacto), en el dolor manifestado en los distintos momentos temporales, mediante la prueba de
Chi-cuadrado (χ2).
Tabla 35. Descriptiva de la relación con el nervio dentario con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Relación con el nervio dentario
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días
5 días
6 días
7 días
Separado (63)
18 28,6%
23 36,5%
17 27%
18 28,6%
14 22,2%
8 12,7%
6 9,5%
7 11,1%
5 7,9%
3 4,8%
Interpuesto (37)
17 45,9%
16 43,2%
16 43,2%
10 27%
9 24,3%
7 18,9%
3 8,1%
2 5,4%
0 0
En contacto (50)
13 26%
21 42%
22 44%
10 20%
8 16%
7 14%
7 14%
4 8%
2 4%
1 2%
Los resultados muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en
el dolor percibido (p> 0,05).
Los valores de p tras relacionar la variable independiente relación con el nervio dentario con la variable
dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente
tabla:
Tabla 36. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con el nervio dentario con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
0,05 Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Relación con el nervio dentario
0,107 0,754 0,111 0,561 0,589 0,688 0,630 0,606 0,185 0,339
124 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
11.- Relación dolor con el área coronal
Para analizar la relación entre el dolor postoperatorio y la corona del cordal, se ha clasificado en función
del área de dicha corona y se establecen 3 categorías: Área coronal <90mm2, área coronal entre 90-
110mm2 y área coronal >110mm2. Los resultados descriptivos son los siguientes:
Tabla 37. Descriptiva del área coronal con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente
Área Coronal
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
<90 mm2(38) 18 47,4%
17 44,7%
12 31,6%
13 34,2%
8 21,1%
7 18,4%
4 10,5%
4 10,5%
1 2,6%
1 2,6%
90-110 mm2(92) 24 26,1%
40 43,5%
39 42,4%
25 27,2%
23 25%
15 16,3%
12 13%
9 9,8%
6 6,5%
3 3,3%
>110 mm2(20) 6 30%
3 15%
4 20%
0 0 0 0 0 0 0
Se encuentran asociaciones estadísticamente significativas mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2) a las
6h y en el primer y segundo día. Siendo las coronas de tamaño mayor las que presentan menor dolor en
esos momentos temporales. Sin embargo, si recodificamos el dolor según la mediana, esta relación deja
de ser significativa para todos los momentos temporales.
Los valores de p tras relacionar la variable independiente área coronal con la variable dependiente
dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente tabla:
Tabla 38. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Área coronal
0,060 0,049 0,128 0,014 0,044 0,131 0,231 0,331 0,360 0,714
(*) Se indica en negrita los valores significativos.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 125
12.- Relación dolor con la morfología y la longitud de sus raíces
Se ha correlacionado el grado de dolor en los distintos momentos temporales con la morfología de las
raíces del cordal mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2). Se observa que existe relación
estadísticamente significativa (p<0,05) entre ambos en el primer, cuarto y quinto día, siendo p=0,026 el
primer día, p=0,020 el cuarto día y p=0,029 el quinto día.
Esto es, que existe una mayor probabilidad de no tener dolor si las raíces son paralelas, seguido por las
raíces fusionadas y, los terceros molares que mayor dolor presentan son que tienen raíces divergentes.
Tan solo existen 2 casos de cordales con raíces únicas y un caso con tres raíces que no son valorables.
Los valores de p tras relacionar la variable independiente morfología de las raíces con la variable
dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente
tabla:
Tabla 39. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las raíces con la variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
0,05
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días 6 días 7 días
Morfología de sus raíces
0,482 0,386 0,185 0,026 0,776 0,168 0,020 0,029 0,994 0,901
(*) Se indica en negrita los valores significativos.
Sin embargo, si recodificamos el dolor según la mediana, esta relación deja de ser significativa para
todos los momentos temporales.
126 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 40. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las raíces con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana
Comparación individual variables independientes
0,05
Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
Morfología de sus raíces
0,352 0,400 0,332 0,351 0,478 0,174 0,397 0,801
También se realizó la prueba de Chi-cuadrado (χ2) para la variable longitud de las raíces y los resultados
muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en el dolor
percibido (p>0,05).
Los valores de p tras relacionar la variable independiente longitud de sus raíces con la variable
dependiente dolor, para los diferentes momentos temporales, quedan representados en la siguiente
tabla:
Tabla 41. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente longitud de las raíces con la
variable dependiente/respuesta dolor
Comparación individual variables independientes
0,05 Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Longitud de sus raíces 0,829 0,243 0,556 0,709 0,761 0,825 0,846 0,166 0,187 0,642
7.2.1.1B. ANÁLISIS MULTIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con el
dolor
Finalmente realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si entre varias variables existe
algún tipo de combinación que se relacione con el dolor a las 2h, 6h, 12h, 1º día, 2º días, 3º días, 4º días,
5º días 6º días y 7º días.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 127
Tabla 42. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión logística
Variable dependiente/respuesta DOLOR
Mejor modelo de regresión binaria obtenido
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Significación del modelo
0,004 0,010 0,000 0,000 0,000 0,004 0,002 0,010 0,088 0,012
Explicación de la variabilidad
18,3% 10,7% 22,9% 25,6% 23,8% 8,6% 9,0% 21,4% 3,2% 2,2%
Especificidad 89,2% 85,6% 82,1% 96,4% 94,1% 100,0% 100,0% 99,3% 100,0% 100,0%
Sensibilidad 31,3% 43,3% 50,9% 28,9% 35,5% 0,0% 6,3% 46,2% 0,0% 100,0%
Porcentaje global 70,7% 68,7% 70,7% 79,3% 82,0% 85,3% 90,0% 94,7% 95,3% 100,0%
De los modelos obtenidos, a las 12h y al primer y segundo día son los que mejor explicación de la
variabilidad presente, siendo un 22,9%, 25,6% y 23,8% respectivamente. Sin embargo esos porcentajes
de variabilidad total son muy bajos, por lo que no encontramos ningún modelo de regresión logística
con un poder de predicción relevante.
De la ecuación obtenida para el dolor a las 12h (incluye las variables edad, sexo, grado de inclinación del
tercer molar y área coronal), se desprenden los siguientes resultados:
En función de la edad y de forma estadísticamente significativa, al razón de Odds de tener dolor
transcurrido 12 horas de la operación se divide por 1,08 por cada año cumplido (la OR de los pacientes
se multiplica por 0,92 por cada año cumplido).
En función del sexo y de forma estadísticamente significativa, al razón de Odds de tener dolor
transcurridas 12h de la operación se divide por 2,83 en los hombres respecto a las mujeres (la OR de los
hombres se multiplica por 0,34 tomando como referencia la Odds de las mujeres).
En función del grado de inclinación del tercer molar, la razón de Odds de tener dolor transcurridas 12h
de la operación se multiplica por 1,16 en los pacientes con el cordal mesioangulado, por 11,62 en los
128 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
pacientes con el cordal distoangulado(siendo estadísticamente significativa) y por 3,196 en los cordales
en posición horizontal. Todo ello respecto a los pacientes con grado inclinación vertical del tercer molar.
Para el área coronal, la razón de Odds de tener dolor a las 12h se multiplica por 3,235 en cordales con la
corona entre 90 y 110mm2 (siendo estadísticamente significativo) y por 0,581 para las coronas mayores
de 110mm2 respecto a las coronas más pequeñas (menos de 90mm
2).
Tabla 43. Razón de Odds para el dolor a las 12h
Razón
de Odds Edad 0,923
Sexo Mujer ---
Hombre 0,343
Grado de inclinación
Vertical ---
Mesial 1,162
Distal 11,622
Horizontal 3,196
Área coronal
<90mm2 ---
90-110mm2 3,235
>110mm2 0,581
(*) Se indica en negrita los valores significativos
De la ecuación obtenida para el dolor el primer día; en función del sexo y de forma estadísticamente
significativa, al razón de Odds de tener dolor se divide por 5 en los hombres respecto a las mujeres (la
OR de los hombres se multiplica por 0,19 tomando como referencia la Odds de las mujeres).
La razón de Odds de tener dolor transcurrido 1 día de la operación para el grado de profundidad del
tercer molar, se multiplica por 2,34 en los pacientes con el cordal en profundidad moderada (siendo
estadísticamente significativa) y se divide por 10 en los pacientes con el cordal en posición profunda y
tomando como referencia la profundidad ligera.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 129
Para la inclinación del segundo molar, la razón de Odds de tener dolor transcurrido 1día de la operación,
se divide por 2,41 en los pacientes con el segundo molar inclinado a mesial y se divide por 10 en los
pacientes con el segundo molar inclinado a distal y tomando como referencia la posición centrada.
Tabla 44. Razón de Odds para el dolor para1º día
Razón
de Odds
Sexo Mujer ---
Hombre 0,197
Profundidad
Ligera ---
Moderada 2,344
Profunda 0,0001
Inclinación del segundo molar
Centrado ---
Mesial 0,414
Distal 0,0001
(*) Se indica en negrita los valores significativos
De la ecuación obtenida para el dolor el segundo día; en función del sexo y de forma estadísticamente
significativa, la razón de Odds de tener dolor se divide por 6 en los hombres respecto a las mujeres (la
OR de los hombres se multiplica por 0,164 tomando como referencia la Odds de las mujeres).
La razón de Odds de tener dolor transcurridos 2 días de la operación para el grado de profundidad del
tercer molar, se divide por 1,18 en los pacientes con el cordal en profundidad moderada y se divide por
10 en los pacientes con el cordal en posición profunda y tomando como referencia la profundidad ligera.
La razón de Odds de tener dolor transcurridos 2 días de la operación para la relación radiológica con el
nervio dentario, se divide por 1,96 en los pacientes con el cordal interpuesto con el nervio y se divide
por 4,16 cuando el nervio está en contacto, siendo esta relación significativa y tomando como referencia
el nervio separado.
130 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
En función de la relación con la rama ascendente, la razón de Odds de tener dolor transcurridos 2 días
de la operación se multiplica por 8,31 en los pacientes con el cordal en clase II y por 11,40 en los
pacientes con el cordal en clase III (siendo ambas estadísticamente significativa). Todo ello respecto a
los pacientes con el tercer molar en clase I.
Para el área coronal, la razón de Odds de tener dolor a los 2 días se multiplica por 1,123 en cordales con
la corona entre 90 y 110mm2 y divide por 10 para las coronas mayores de 110mm
2 respecto a las
coronas más pequeñas (menos de 90mm2).
Tabla 45. Razón de Odds para el dolor para 2º día
Razón de Odds
Sexo recodificado Mujer ---
Hombre 0,164
Profundidad Recodificada
Ligera ---
Moderada 0,842
Profunda 0,0001
Relación radiológica con el nervio dentario inf. Recodificada
Separado ---
Interpuesto 0,511
En contacto 0,24
Relación con la rama ascendente Recodificada
Clase I ---
Clase II 8,316
Clase III 11,406
Área coronal Recodificada
<90mm2 ---
90-110mm2 1,123
>110mm2 0,0001
(*) Se indica en negrita los valores significativos
De todos modos, y como ya hemos comentado, con la baja explicación de la variabilidad de la variable
respuesta; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias estadísticamente significativas, el
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 131
mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder predecir adecuadamente el dolor
a las 12 horas, 1º día y 2º días.
7.2.1.2A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con la
inflamación
Para la realización de este análisis se procede a la recodificación de la variable cuantitativa Inflamación a
las 48 horas y a los 7 días, convirtiéndolas en variables binarias que tomaran el valor 0 cuando la
inflamación este por debajo de la media de la muestra y tomaran el valor 1 cuando se encuentre por
encima de la media.
1.- Relación entre edad e inflamación
Se ha estudiado si existía relación entre la edad y la inflamación medida en los distintos momentos
temporales: a las 48h y a los 7 días, mediante una prueba de regresión logística.
Tabla 46. Descriptiva de las edades con presencia o no de inflamación en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Edad
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7 días
Inflamación inferior a la media
Media 28,59 26,96
Máximo 69,5 69,5
Mínimo 17,5 17,5
Mediana 24,5 24
Inflamación superior a la media
Media 26 28,55
Máximo 43,5 60,5
Mínimo 16,5 16,5
Mediana 23,5 25,5
Los resultados nos indican que no hay relación estadísticamente significativa (p>0,05) entre ambas
variables.
132 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 47. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable
dependiente/respuesta inflamación
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Edad 0,095 0,309
.
2.- Relación entre sexo e inflamación
Se han realizado pruebas Chi-cuadrado (χ2) para estudiar la asociación o independencia entre el la
inflamación medida en los distintos momentos temporales, 48h horas y 7 días y el sexo de los pacientes
(75 hombres y 75 mujeres).
Tabla 48. Descriptiva del sexo con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Sexo
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7días
Mujer (75)
Inferior a la media 47 62,7%
49 64,3%
Superior a la media 28 37,3%
26 34,7%
Hombre (75)
Inferior a la media 44 58,7%
43 57,3%
Superior a la media 31 41,3%
32 42,7%
TOTAL 150 150
Las pruebas han resultado no significativas (p>0,05) lo que indica que esta relación es probablemente inexistente.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 133
Tabla 49. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Sexo 0,616 0,314
3.- Relación entre Diente-Cordal e inflamación Se compararon las categorías de 3.8 y 4.8 de diente con pruebas de Chi-cuadrado para estudiar su
relación con la inflamación.
Tabla 50. Descriptiva de la variable diente-cordal con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente
Diente-Cordal
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7días
3.8 (75)
Inferior a la media 48 64%
44 58,7%
Superior a la media 27 36%
31 41,3%
4.8 (75)
Inferior a la media 43 57,3%
48 64%
Superior a la media 59 39,3%
27 36%
TOTAL 150 150
El análisis realizado mostró que no hay relación entre el porcentaje de inflamación a las 48h y a los 7
días medido a los pacientes y la variable diente (p>0,05).
134 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 51. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente-cordal con la variable dependiente/respuesta inflamación
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Diente cordal 0,403 0,502
4.- Relación entre justificación exodoncia e inflamación Se estudió si la causa de la extracción quirúrgica determinaba que un paciente presentase mayor
inflamación postoperatoria o no, y cuál era la evolución en el tiempo. Los resultados se describen en el
siguiente tabla:
Tabla 52. Descriptiva de la variable justificación exodoncia con inflamación superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales.
Variable Independiente
Justificación exodoncia
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7días
Pericoronaritis-infección (47)
Inferior a la media 27 57,4%
31 66%
Superior a la media 20 42,6%
16 34%
Profilaxis (24)
Inferior a la media 15 62,5%
14 58,3%
Superior a la media 9 37,5%
10 41,7%
Compromiso del 2ºM (24)
Inferior a la media 14 58,3%
14 58,3%
Superior a la media 10 41,7%
10 41,7%
Motivos ortodóncicos (16)
Inferior a la media 9 56,2%
8 50%
Superior a la media 7 43,8%
8 50%
Dolor (39)
Inferior a la media 26 66,7%
25 64,1%
Superior a la media 13 33,3%
14 35,9%
TOTAL 150 150
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 135
Tras realizar el análisis de Chi-cuadrado (χ2) se observa que no existe ninguna asociación
estadísticamente significativa entre la inflamación y la indicación de la exodoncia del cordal.
Tabla 53. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la exodoncia con
la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05
Comparación individual variables independientes Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Justificación de la exodoncia 0,908 0,809
5.- Relación entre grado de inclusión del tercer molar e inflamación
Para determinar si el grado de inclusión del cordal influye en la inflamación postoperatoria del paciente,
se estudió la relación entre ambas variables a las 48h y a los 7 días. Los resultados son los siguientes:
Tabla 54. Descriptiva de la variable grado de inclusión del tercer molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Grado de inclusión
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7días
Ósea (12)
Inferior a la media 2 16,7%
2 16,7%
Superior a la media 10 83,3%
10 83,3%
Submucosa (53)
Inferior a la media 33 62,3%
34 64,2%
Superior a la media 20 37,7%
19 35,8%
Semiinclusión (85)
Inferior a la media 56 65,9%
56 65,9%
Superior a la media 29 34,1%
29 34,1%
TOTAL 150 150
136 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Calculando mediante las pruebas de Chi-cuadrado (χ2) se observa que existe una asociación positiva y
significativa entre la inflamación y el grado de inclusión, con los valores de p=0,005 y p=0,004 para las
48h y los 7 días respectivamente. Estas relaciones muestran que a mayor grado de inclusión se asocia
con una mayor inflamación, a las 48h y esto permanece a los 7 días postextracción. Es decir, los terceros
molares con inclusión ósea son los que presentan mayor inflamación.
Tabla 55. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días Grado de inclusión del tercer molar
0,005 0,004
(*) Se indica en negrita los valores significativos
6.- Relación entre profundidad de inclusión del tercer molar e inflamación
Se analizó si la profundidad a la que se encuentra incluido el cordal influye en la inflamación
postoperatoria. Los resultados descriptivos se observan en la siguiente tabla:
Tabla 56. Descriptiva de la variable profundidad de inclusión del tercer molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Profundidad de inclusión
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN 48h 7días
Ligera (86) Inferior a la media 56 65,1%
58 67,4%
Superior a la media 30 34,9%
28 32,6%
Moderada (58) Inferior a la media 33 56,9%
31 53,4%
Superior a la media 25 43,1%
27 46,6%
Profunda (6) Inferior a la media 2 33,3%
3 50%
Superior a la media 4 66,7%
3 50%
TOTAL 150 150
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 137
La relación entre la inflamación y la profundidad de la inclusión se ha estudiado mediante la prueba de
Chi-cuadrado (χ2). Este análisis muestra que ambas variables no se encuentran asociadas (p>0,05) ni a
las 48h postextracción, ni a los 7 días.
Tabla 57. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de inclusión con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05
Comparación individual variables independientes Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Profundidad 0,230 0,202
7.- Relación entre grado de inclinación del tercer molar e inflamación
También se ha estudiado como influye la inclinación del cordal con la inflamación postoperatoria a las
48h y a los 7 días tras la extracción. Los resultados son los siguientes:
Tabla 58. Descriptiva de la variable grado de inclinación del tercer molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Grado de inclinación del tercer molar
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN 48h 7días
Vertical (60)
Inferior a la media 43 71,7%
48 80%
Superior a la media 17 28,3%
12 20%
Mesial (50)
Inferior a la media 30 60%
26 52%
Superior a la media 20 40%
24 48%
Distal (16)
Inferior a la media 9 56,2%
9 56,2%
Superior a la media 7 43,8%
7 43,8%
Horizontal (24)
Inferior a la media 9 37,5%
9 37,5%
Superior a la media 15 62,5%
15 62,5%
TOTAL 150 150
138 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Mediante las pruebas de Chi-cuadrado (χ2) se ha estudiado que existe una asociación positiva y
significativa entre la inflamación y el grado de inclinación del tercer molar, obteniendo unos valores de
p=0,035 y p=0,001 para las 48h y los 7 días respectivamente.
Esto nos indica que existe más probabilidad de presentar inflamación a las 48h y a los 7 días cuando el
cordal está en posición horizontal y menor si el cordal está en posición vertical.
Tabla 59. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05
Comparación individual variables independientes Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Grado de inclinación 0,035 0,001 (*) Se indica en negrita los valores significativos.
8.- Relación entre inclinación del segundo molar e inflamación
La variable inclinación del segundo molar presentaba tres categorías: inclinación mesial, erupción
normal e inclinación distal. Se estudió su relación con la inflamación postoperatoria a las 48horas y a los
7 días.
Tabla 60. Descriptiva de la variable inclinación del segundo molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Inclinación del segundo molar
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN 48h 7días
Centrado (92) Inferior a la media 56 60,9%
55 59,8%
Superior a la media 36 39,1%
37 40,2%
Mesial (50) Inferior a la media 32 64%
33 66%
Superior a la media 18 36%
17 34%
Distal (8) Inferior a la media 3 37,5%
4 50%
Superior a la media 5 62,5%
4 50%
TOTAL 150 150
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 139
Se calculó la prueba de Chi-cuadrado (χ2) que mostró ausencia de asociación entre ambas variables
(p>0,05). Por tanto, que el eje molar presente una u otra inclinación no influye en el grado de
inflamación ni a las 48h ni a los 7 días postextracción.
Tabla 61. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente inclinación del segundo molar con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Inclinación del segundo molar 0,362 0,611
9.- Relación entre la rama ascendente e inflamación
Con la prueba de Chi-cuadrado (χ2) se estudia la relación entre inflamación y la rama ascendente
mandibular en los diversos momentos temporales.
Tabla 62. Descriptiva de la variable rama ascendente con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Rama ascendente
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN 48h 7días
Clase I (52)
Inferior a la media 40 76,9%
35 67,3%
Superior a la media 12 23,1%
17 32,7%
Clase II (87)
Inferior a la media 49 56,3%
54 62,1%
Superior a la media 38 43,7%
33 37,9%
Clase III (11)
Inferior a la media 2 18,2%
3 27,3%
Superior a la media 9 81,8%
8 72,7%
TOTAL 150 150
El patrón de resultados muestra una asociación estadísticamente significativa entre las variables para
todos los momentos temporales (p<0,05). Siendo p= 0,001 a las 48h y p= 0,045 a los 7 días. Según estos
140 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
resultados, la Clase I es la que presenta mayor probabilidad de tener una inflamación inferior a la media
a las 48h y a los 7 días. Opuestamente, los cordales en Clase III presentan, con mayor probabilidad,
mayor inflamación que la media a las 48h y a los 7 días.
Tabla 63. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05 Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
Comparación individual variables independientes 48h 7 Días
Relación con la rama ascendente 0,001 0,045 (*) Se indica en negrita los valores significativos.
10.- Relación entre el nervio dentario y la inflamación
Se han calculado mediante la prueba Chi-cuadrado (χ2) para estudiar las posibles asociaciones entre
inflamación y la relación con el dentario. Se observa que no existe relación estadísticamente significativa
(p>0,05) entre ambas variables sea cual sea el momento temporal.
Tabla 64. Descriptiva de la variable rama ascendente con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Relación con el nervio dentario
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN 48h 7días
Separado (63) Inferior a la media 44 69,8%
43 68,3%
Superior a la media 19 30,2%
20 31,7%
Interpuesto (37) Inferior a la media 19 51,4%
21 56,8%
Superior a la media 18 48,6%
16 43,2%
En contacto (50) Inferior a la media 28 56%
28 56%
Superior a la media 22 44%
22 44%
TOTAL 150 150
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 141
Tabla 65. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con el nervio dentario con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Relación con el nervio dentario 0,134 0,333
11.- Relación entre área coronal del tercer molar y la inflamación
Se ha estudiado la influencia del área coronal del cordal en la inflamación postoperatoria tras la
extracción de dicho cordal.
Tabla 66. Descriptiva de la variable área coronal del tercer molar con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Área coronal del tercer molar
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN 48h 7días
<90mm2
(38)
Inferior a la media 28 73,7%
24 63,2%
Superior a la media 10 26,3%
14 36,8%
90-110 mm2
(92)
Inferior a la media 50 54,3%
53 57,6%
Superior a la media 42 45,7%
39 42,4%
>110mm2
(20)
Inferior a la media 13 65%
15 75%
Superior a la media 7 35%
5 25%
TOTAL 150 150
Los resultados obtenidos del análisis de Chi-cuadrado (χ2) muestran independencia entre las variables
para las 48h y los 7 días (p>0,05). Por lo que el área de la corona del tercer molar no influye en el
porcentaje de inflamación postoperatoria.
142 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 67. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05
Comparación individual variables independientes Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Área coronal 0,111 0,338
12.- Relación entre morfología de las raíces del cordal y la inflamación
Se analiza la relación entre la morfología de las raíces del cordal que se va a exodonciar y la inflamación
postoperatoria.
Tabla 68. Descriptiva de la variable morfología de las raíces con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Morfología de las raíces
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN 48h 7días
Una (2) Inferior a la media 1 50%
1 50%
Superior a la media 1 50%
1 50%
Dos paralelas (84) Inferior a la media 52 61,9%
53 63,1%
Superior a la media 32 38,1%
31 36,9%
Dos fusionadas (37) Inferior a la media 25 67,6%
24 64,9%
Superior a la media 12 32,4%
13 35,1%
Dos divergentes (26) Inferior a la media 12 46,2%
13 50%
Superior a la media 14 53,8%
13 50%
Tres (1) Inferior a la media 1 100%
1 100%
Superior a la media 0 0
TOTAL 150 150
Tras realizar la prueba de Chi-cuadrado (χ2) para esta variable, los resultados muestran que no hay
diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos y la inflamación medida a las 48h y a
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 143
los7 días (p>0,05).Es decir, la morfología de las raíces del cordal no influye en la inflamación
postoperatoria.
Tabla 69. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las raíces con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Morfología de las raíces 0,429 0,653
13.- Relación entre longitud de las raíces del tercer molar y la inflamación
Además de la relación entre la morfología de las raíces y la inflamación, se ha estudiado si la longitud de
las raíces influye en dicha inflamación postoperatoria.
Tabla 70. Descriptiva de la variable longitud de las raíces con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Longitud de las raíces del tercer molar
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN 48h 7días
<11mm (70)
Inferior a la media 39 55,7%
40 57,1%
Superior a la media 31 44,3%
30 42,9%
11-15mm (78)
Inferior a la media 50 64,1%
50 64,1%
Superior a la media 28 35,9%
28 35,9%
>15mm (2)
Inferior a la media 2 100%
2 100%
Superior a la media 0 0
TOTAL 150 150
Se ha correlacionado la inflamación, en los distintos momentos temporales con la longitud de las raíces
del cordal mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2). Se observa que no existe asociación
144 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
estadísticamente significativa (p<0,05) entre ambos. Es decir, la longitud de las raíces del cordal no
influye en la inflamación postoperatoria.
Tabla 71. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente longitud de las raíces con la variable dependiente/respuesta inflamación
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Longitud de las raíces 0,301 0,362
7.2.1.2B. ANÁLISIS MULTIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con la
inflamación
Al igual que con el dolor, realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si entre varias
variables existe algún tipo de combinación que se relacione con la inflamación a las 48 horas y a los 7
días.
Tabla 72. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión logística
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN Mejor modelo de regresión binaria obtenido 48h 7 Días
Significación del modelo 0,000 0,000
Explicación de la variabilidad 22,5% 19,9%
Especificidad 86,8% 82,6%
Sensibilidad 35,6% 48,3%
Porcentaje global 66,7% 69,3%
Se observa que los porcentajes de variabilidad total son muy bajos, por lo que no encontramos ningún
modelo de regresión logística con un poder de predicción relevante.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 145
De la ecuación obtenida para el porcentaje de inflamación a las 48h se encuentra relación con la rama
ascendente y el grado de inclusión, y se obtienen los siguientes resultados:
Tabla 73. Razón de Odds para el dolor a las 48h
Modificación de la OR de la var. dependiente / respuesta INFLAMACIÓN respecto a la var. referencia
48h
Relación con la rama ascendente
Clase I ---
Clase II 2,242
Clase III 16,033
Relación con el grado de inclusión
Ósea ---
Submucosa 0.11
Semiinclusión 0.104
(*) Se indica en negrita los valores significativos
En función de la relación con la rama ascendente, la razón de Odds de presentar inflamación
transcurridos 48 horas de la operación se multiplica por 2,24 en los pacientes con el cordal en Clase II y
por 16,03 en los pacientes con el cordal en Clase III (siendo ambas estadísticamente significativas). Todo
ello respecto a los pacientes con el tercer molar en Clase I.
Para la relación con el grado de inclusión, la razón de Odds de presentar inflamación pasadas 48h de la
intervención se divide por 9,09 en los cordales submucosos (se multiplica por 0,11) y se divide por 9,62
en los codales semiincluidos (se multiplica por 0,1), todo ello respecto a los condales con inclusión ósea.
De la ecuación obtenida para el porcentaje de inflamación a los 7 días tan sólo incluye relación con el
grado de inclinación, y se obtienen los siguientes resultados:
146 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 74. Razón de Odds para el dolor a los 7 días
Modificación de la OR de la Var.
dependiente/respuesta INFLAMACIÓN respecto a la var.
referencia
7 días
Relación con el grado de inclinación
Vertical ---
Mesial 3,357
Distal 5,33
Horizontal 6,518 (*) Se indica en negrita los valores significativos
En función del grado de inclinación, la razón de Odds de presentar inflamación a los 7 días, se multiplica
por 3,35 en los cordales mesioangulados, por 5,33 en los distoangulados y por 6,51 en los horizontales
con respecto a los cordales verticales, (siendo estadísticamente significativas).
De todos modos, con la baja explicación de la variabilidad de la variable respuesta y el bajo poder de
predicción; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias estadísticamente significativas, el
mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder predecir adecuadamente el
trismo a las 48 horas y a los 7 días de la intervención.
7.2.1.3. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con el trismo
Al igual que con las variables dependientes/respuesta dolor e inflamación, se ha estudiado la relación
entre el trismo en el postoperatorio y la edad del paciente realizando una prueba de regresión logística
y la relación entre el resto de las variables independientes mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2).
Para la realización de este análisis se han recodificado las variables cuantitativas, trismo a las 48 horas y
a los 7 días, convirtiéndolas en variables binarias que tomaran el valor 0 cuando el trismo este por
debajo de la media de la muestra y tomaran el valor 1 cuando se encuentre por encima de dicho valor.
Como ya se ha indicado se procede a sintetizar los resultados obtenidos para la variable dependiente
trismo a las 48 horas y a los 7 días.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 147
1.- Relación entre edad y el trismo
Se ha estudiado si la edad influye en la limitación a la apertura del paciente tras la extracción quirúrgica
del cordal. Los resultados descriptivos son los siguientes:
Tabla 75. Descriptiva de las edades con limitación a la apertura superior o inferior a la media en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Edad
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7 días
Limitación a la apertura inferior a la media
Media 28,9 27,79
Máximo 69,5 69,5
Mínimo 17,5 17,5
Mediana 25,5 24,5
Limitación a la apertura superior a la media
Media 25,84 27,17
Máximo 50,5 50,5
Mínimo 16,5 16,5
Mediana 23,5 24,5
Según los datos obtenidos al aplicar las pruebas regresión logística entre la variable edad de los
pacientes y el trismo a las 48h podemos decir que existe una relación estadísticamente significativa
(p=0,043) entre ambas. Cuanto mayor edad del paciente menor trismo presentan a las 48h.
No existe relación entre edad y trismo a los 7 días tras la exodoncia del cordal.
Tabla 76. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable dependiente trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta TRISMO
48h 7 días Edad 0,043 0,696
(*) Se indica en negrita los valores significativo
148 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
2.- Relación entre sexo y el trismo
Al estudiar la relación entre la variable sexo con dos categorías (hombre y mujer) y el trismo en los dos
momentos temporales (48 horas y 7 días) se han realizado dos pruebas Chi cuadrado (χ2) que nos
muestran que ni el trismo a las 48 horas ni a los 7 días tiene relación estadísticamente significativa (p<
0,05) con el sexo. Es decir, la limitación a la apertura es independiente del sexo del paciente.
Tabla 77. Descriptiva de la variable sexo con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Sexo
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7días
Mujer (75)
Inferior a la media 48 64%
52 69,3%
Superior a la media 27 36%
23 30,7%
Hombre (75)
Inferior a la media 36 48%
46 61,3%
Superior a la media 39 52%
29 38,7%
TOTAL 150 150
Tabla 78. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable dependiente trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta TRISMO
T48h 7 días Sexo
0,188 1,000
3.- Relación entre diente- cordal y el trismo
Como en el caso anterior, para estudiar la relación entre la variable diente (con dos categorías, 3.8 y 4.8)
y el trismo se han realizado dos pruebas Chi cuadrado (χ2).
Los datos descriptivos se presentan en la siguiente tabla:
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 149
Tabla 79. Descriptiva de la variable diente-cordal con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Diente-Cordal
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7días
3.8 (75)
Inferior a la media 48 64%
52 69,3%
Superior a la media 27 36%
23 30,7%
4.8 (75)
Inferior a la media 36 48%
46 61,3%
Superior a la media 39 52%
29 38,7%
TOTAL 150 150
Los resultaron obtenidos indican que la probabilidad de presentar trismo es mayor tras la extracción del
48, siendo estadísticamente significativa para las 48h (p<0,05).
Tabla 80. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente-cordal con la variable dependiente trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7 días
Diente cordal 0,048 0,303
(*) Se indica en negrita los valores significativos
4.- Relación entre justificación de la exodoncia y el trismo
También se ha estudiado si la causa de extracción quirúrgica del cordal influye en el trismo
postoperatorio que presenta el paciente.
150 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 81. Descriptiva de la variable justificación exodoncia con el trismo superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales
Se ha calculado con la prueba de Chi cuadrado (χ2) la presencia de relación entre el trismo y la
justificación de la exodoncia en los distintos momentos temporales y se obtiene que no existe relación
estadísticamente significativa entre ambas variables.
Tabla 82. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la exodoncia con la variable dependiente trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7 días Justificación de la exodoncia 0,781 0,287
Variable Independiente
Justificación de la exodoncia
Variable
dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7días
Pericoronaritis-infección (47)
Inferior a la media 29 61,7%
32 68,1%
Superior a la media 18 38,3%
15 31,9%
Profilaxis (24)
Inferior a la media 14 58,3%
18 75%
Superior a la media 10 41,7%
6 25%
Compromiso del 2ºM (24)
Inferior a la media 13 54,2%
17 70,8%
Superior a la media 11 45,8%
7 29,2%
Motivos ortodóncicos (16)
Inferior a la media 7 43,8%
7 43,8%
Superior a la media 9 56,2%
9 56,2%
Dolor (39)
Inferior a la media 21 53,8%
24 61,5%
Superior a la media 18 46,2%
15 38,5%
TOTAL 150 150
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 151
5.- Relación entre el grado de inclusión del tercer molar y el trismo
Se ha estudiado el grado de relación entre la inclusión y el trismo para los dos momentos temporales
considerados.
Tabla 83. Descriptiva de la variable grado de inclusión con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Grado de inclusión
Variable dependiente/respuesta
TRISMO 48h 7días
Ósea (12)
Inferior a la media 3 25%
6 50%
Superior a la media 9 75%
6 50%
Submucosa (53)
Inferior a la media 28 52,8%
36 67,9%
Superior a la media 25 47,2%
17 32,1%
Semiinclusión (85)
Inferior a la media 53 62,4%
56 65,9%
Superior a la media 32 37,6%
29 34,1%
TOTAL 150 150
La prueba de Chi cuadrado (χ2) correspondiente ofrece resultados estadísticamente significativos a las
48 horas, con un valor de 0,043 (p<0,05). Esta relación positiva y estadísticamente significativa indica
que a mayor grado de inclusión se asocia a un mayor trismo a las 48h. Es decir, la inclusión intraósea es
la que presenta mayor trismo tras su extracción quirúrgica, seguida de la inclusión submucosa. Los
cordales semiincluidos son los que tienen menor probabilidad de tener trismo a las 48h.
Los resultados entre el trismo y el grado de inclusión no son significativos para el séptimo día.
Tabla 84. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7 días
Grado de inclusión 0,043 0,493
(*) Se indica en negrita los valores significativos
152 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
6.- Relación entre profundidad de inclusión del tercer molar y el trismo
Se ha estudiado la relación entre la profundidad de la inclusión y el trismo medido a las 48 horas y a los
7 días de la intervención. Se han calculado, para los dos momentos temporales y obtenemos relación
estadísticamente significativa a las 48h.
Tabla 85. Descriptiva de la variable Profundidad de inclusión del tercer molar con trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Profundidad de inclusión
Variable dependiente/respuesta
TRISMO 48h 7días
Ligera (86) Inferior a la media 55 64%
60 69,8%
Superior a la media 31 36%
26 30,2%
Moderada (58) Inferior a la media 25 43,1%
34 58,6%
Superior a la media 33 56,9%
24 41,4%
Profunda (6) Inferior a la media 4 66,7%
4 66,7%
Superior a la media 2 33,3%
2 33,3%
TOTAL 150 150
Según estos resultados, podemos afirmar que existe mayor probabilidad de no tener trismo tras la
extracción quirúrgica del tercer molar cuando la profundidad es ligera. La muestra de posición profunda
es muy pequeña por lo que no es valorable.
Tabla 86. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de inclusión con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes TRISMO 48h TRISMO 7 días
Profundidad de inclusión 0,041 0,386
(*) Se indica en negrita los valores significativos
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 153
7.- Relación entre el grado de inclinación del tercer molar y el trismo
La variable grado de inclinación presentaba 4 posiciones distintas potenciales (mesiangular,
distoangular, horizontal y vertical). Los resultados descriptivos son los siguientes:
Tabla 87. Descriptiva de la variable grado de inclinación del tercer molar con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Grado de inclinación del tercer molar
Variable dependiente/respuesta
TRISMO 48h 7días
Vertical (60) Inferior a la media 40 66,7%
44 73,3%
Superior a la media 20 33,3%
16 26,7%
Mesial (50) Inferior a la media 27 54%
30 60%
Superior a la media 23 46%
20 40%
Distal (16) Inferior a la media 7 43,8%
11 68,8%
Superior a la media 9 56,2%
5 31,2%
Horizontal (24) Inferior a la media 10 41,7%
13 54,2%
Superior a la media 14 58,3%
11 45,8%
TOTAL 150 150
Tras realizar las pruebas de Chi cuadrado (χ2), se observó la ausencia de relación (p>0,05) entre las
variables. Por tanto, la muestra evidencia que el grado de inclinación no influye en la cuantía del trismo.
Tabla 88. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes TRISMO 48h TRISMO 7 días Grado de inclinación 0,120 0,292
154 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
8.-Relación entre la rama ascendente y el trismo
Para estudiar la variable rama ascendente se consideran tres grupos: clase I, II y III. Se quiere saber si
estos grupos difieren en el trismo a los 2 y a los siete días.
Tabla 89. Descriptiva de la variable rama ascendente con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Rama ascendente
Variable dependiente/respuesta
TRISMO 48h 7días
Clase I
(52)
Inferior a la media 38 73,1%
34 65,4%
Superior a la media 14 26,9%
18 34,6%
Clase II
(87)
Inferior a la media 43 49,4%
59 67,8%
Superior a la media 44 50,6%
28 32,2%
Clase III
(11)
Inferior a la media 3 27,3%
5 45,5%
Superior a la media 8 72,7%
6 54,5%
TOTAL 150 150
.
El análisis de Chi cuadrado (χ2) realizado muestra diferencias estadísticamente significativas (p=0,003) a
las 48h. Esto nos indica que los cordales Clase III son los presentan mayor trismo, seguidos de los
cordales Clase II y los Clase I. Es decir, cuanto más incluido en la rama esté el cordal mayor será el trismo
que presente a las 48h. A los 7 días esta relación permanece aunque no de forma significativa.
Tabla 90. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente rama ascendente con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes TRISMO 48h
TRISMO 7 días
Relación con la rama ascendente 0,003 0,340
(*) Se indica en negrita los valores significativos
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 155
9.- Relación entre eje longitudinal del segundo molar y el trismo
La relación entre la inclinación del eje longitudinal del segundo molar, que puede ser mesial, centrada o
distal con el trismo a las 48 horas y a los siete días.
Tabla 91. Descriptiva de la variable inclinación del segundo molar con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Inclinación del segundo molar
Variable dependiente/respuesta
TRISMO 48h 7días
Centrado (92) Inferior a la media 47 51,1%
58 63%
Superior a la media 45 48,9%
34 37%
Mesial (50) Inferior a la media 33 66%
37 74%
Superior a la media 17 34%
13 26%
Distal (8) Inferior a la media 4 50%
3 37,5%
Superior a la media 4 50%
5 62,5%
TOTAL 150 150
Se estudia empleando pruebas de Chi cuadrado (χ2), no resultando significativas a las 48 horas (p=0,218),
ni a los siete días (p=0,100). Por lo tanto no existe relación entre el eje del segundo molar y el trismo en
ninguno de los dos momentos temporales.
Tabla 92. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente eje longitudinal del segundo molar con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes TRISMO 48h
TRISMO 7 días
Inclinación del segundo molar 0,218 0,100
156 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
10.- Relación entre nervio dentario y el trismo
En este apartado se analiza la relación radiológica con el nervio dentario inferior bajo tres modalidades:
separado, superpuesto y en contacto.
Tabla 93. Descriptiva de la variable relación con el nervio dentario con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Relación con
el nervio dentario
Variable dependiente/respuesta
TRISMO 48h 7días
Separado (63) Inferior a la media 37 58,7%
39 61,9%
Superior a la media 26 41,3%
24 38,1%
Interpuesto (37) Inferior a la media 15 40,5%
22 59,5%
Superior a la media 22 59,5%
15 40,5%
En contacto (50) Inferior a la media 32 64%
37 74%
Superior a la media 18 36%
13 26%
TOTAL 150 150
Al realizar el análisis para comparar el trismo a las 48h y a los 7 días de realizada la intervención en los
tres grupos, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas siendo p=0,079 a las 48 horas y
p=0,280 (p<0,05) a los siete días. La conclusión para ambos casos es que la relación con el nervio
dentario no se encuentra relacionada con el trismo.
Tabla 94. Comparación individual de la variable independiente nervio dentario con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes TRISMO 48h
TRISMO 7 días
Relación radiológica con el nervio dentario inferior 0,079 0,280
11.- Relación entre el área coronal y el trismo
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 157
Tras dividir en tres intervalos las áreas coronales de los terceros molares, se relacionaron cada una de
ellas con el trismo a las 48h y a los 7 días. Los resultados descriptivos son los siguientes:
Tabla 95. Descriptiva de la variable área coronal del tercer molar con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Área coronal del tercer molar
Variable dependiente/respuesta
TRISMO 48h 7días
<90mm2
(38) Inferior a la media 20
52,6% 23
60,5% Superior a la media 18
47,4% 15
39,5% 90-110 mm2
(92) Inferior a la media 53
57,6% 59
64,1% Superior a la media 39
42,4% 33
35,9% >110mm2
(20) Inferior a la media 11
55% 16 80%
Superior a la media 9 45%
4 20%
TOTAL 150 150
Los resultados obtenidos del análisis de Chi-cuadrado (χ2) muestran independencia entre las variables
para las 48h y los 7 días (p>0,05). Por lo que el área de la corona del tercer molar no influye en el trismo
postoperatorio.
Tabla 96. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes
TRISMO 48h
TRISMO 7 días
Área coronal 0,869 0,309
12.- Relación entre la morfología de las raíces del tercer molar y la longitud de las raíces con el trismo
Para estudiar la relación entre la variable de 5 categorías raíces (una raíz, dos fusionadas, dos paralelas,
dos divergentes y tres raíces) y el trismo, en los distintos momentos temporales, se han realizado la
prueba de Chi cuadrado (χ2), así como con la variable longitud de las raíces. No se encuentran relaciones
158 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
estadísticamente significativas en cuanto a la morfología de las raíces y su longitud para el trismo a las
48h ni a los 7 días postextracción.
Por tanto, la conclusión más acertada es que el tipo de raíz no se encuentra significativamente
relacionado con el trismo postoperatorio.
Tabla 97. Valores de p tras la comparación individual de las variables independientes morfología de las raíces y longitud de las raíces con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes
TRISMO 48h
TRISMO 7 días
Morfología de las raíces 0,419 0,273
Longitud de la raíz 0,205 0,183
7.2.1.3B. ANÁLISIS MULTIVARIABLE: Relación de las variables independientes preoperatorias con el
trismo
Al igual que con el dolor y la inflamación, realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si
entre varias variables existe algún tipo de combinación que se relacione con el trismo a las 48 horas y a
los 7 días.
Tabla 98. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión logística
Variable dependiente/respuesta
TRISMO Mejor modelo de regresión binaria obtenido 48h 7 días Significación del modelo 0,000 0,105
Explicación de la variabilidad 23,7% 0,0%
Especificidad 78,6% 100,0%
Sensibilidad 62,1% 0,0%
Porcentaje global 71,3% 65,3%
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 159
Se observa que el porcentaje de variabilidad total es muy bajo para el trismo a las 48h y 0% para los 7
días, por lo que no encontramos ningún modelo de regresión logística con un poder de predicción
relevante.
El mejor modelo encontrado, incluye las siguientes variables:
Tabla 99. Razón de Odds para el trismo a las 48h
Modificación de la OR de la Var. dependiente/respuesta TRISMO 48H respecto a la var. referencia
Sexo Mujer ---
Hombre 0,418
Relación con la rama ascendente
Clase I ---
Clase II 3,692
Clase III 3,958
Inclinación del segundo molar
Centrado ---
Mesial 0,384
Distal 0,486
(*) Se indica en negrita los valores significativos Se obtienen diferencias significativas en las variables sexo, relación con la rama ascendente e inclinación
del segundo molar y se desprenden los siguientes resultados:
En función del sexo y de forma estadísticamente significativa, al razón de Odds de tener trismo a las 48
horas de la operación se divide por 2,39 en los hombres respecto a las mujeres (la OR de los hombres se
multiplica por 0,41 tomando como referencia la Odds de las mujeres).
En función de la relación con la rama ascendente, la razón de Odds de tener trismo a las 48 horas de la
operación se multiplica de forma estadísticamente significativa por 3,69 en los pacientes con relación de
Clase II en la rama ascendente; y la razón de Odds se multiplica por 3,95 en los pacientes con relación de
Clase III en la rama ascendente (sin ser estadísticamente significativo). Todo ello respecto a los pacientes
con relación Clase I en la rama ascendente.
La razón de Odds de tener trismo a las 48 horas de la operación en relación con la inclinación del
segundo molar, se divide por 2,6 en los mesiales (siendo estadísticamente significativo) y por 2,05 en los
distales, tomando como referencia la Odds de los centrados.
160 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
De todos modos, con la baja explicación de la variabilidad de la variable respuesta y el no muy alto
poder de predicción; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias estadísticamente
significativas, el mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder predecir
adecuadamente el trismo a las 48 horas y a loa 7 días de la intervención.
7.2.2. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES INTRAOPERATORIAS
Se ha analizado si existe algún tipo de relación entre cada una de las siguientes variables
independientes: Tipo de incisión, grado de ostectomía(ostectomía y minutos de ostectomía),
odontosección la corona y de la raíz, el tipo de sutura y la duración de la intervención y las variables
dependientes o respuesta: dolor a las 2h, dolor a las 6h, dolor a las 12h, dolor al día, dolor a los 2 días,
dolor a los 3 días, dolor a los 4 días, dolor a los 5 días, dolor a los 6 días, dolor a los 7 días, inflamación a
las 48h,inflamación a los 7 días y trismo a las 48h y a los 7 días.
Tabla 100. Listado de variables dependientes e independientes postoperatorias
Variables entrada / independientes Variables salida / dependientes
Tipo de incisión
Ostectomía
Minutos de ostectomía
Odontosección la corona
Odontosección de la raíz
Tipo de sutura –cierre primario
Duración de la intervención
Dolor a las 2h
Dolor a las 6h
Dolor a las 12h
Dolor al día
Dolor a los 2 días
Dolor a los 3 días
Dolor a los 4 días
Dolor a los 5 días
Dolor a los 6 días
Dolor a los 7 días
Inflamación a las 48h
Inflamación a los 7 días
Trismo 48h
Trismo 7 días
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 161
Al igual que para las variables preoperatorias, se ha estudiado individualmente la existencia de
relaciones o asociaciones estadísticamente significativas de cada una de las variables
entrada/independientes con cada una de las variables salida/dependientes. Finalmente se ha
comprobado si existe algún tipo de relación o asociación para el conjunto de variables independientes
con cada una de las variables dependientes.
Por ello, se ha realizado un total de 98 análisis estadísticos univariable (una variable independiente con
una variable dependiente) y 14 análisis estadísticos multivariable (siete variables independientes con
una variables dependiente).
7.2.2.1A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con el
dolor
1.- Relación entre el tipo de incisión y el dolor
Para realizar la extracción quirúrgica de los cordales inferiores se realizaron dos tipos de abordaje:
Incisión distal sin descarga o incisión distal con descarga en distal del segundo molar. Los resultados
descriptivos al relacionarlos con el dolor en cada momento temporal se muestran en la siguiente tabla:
Tabla 101. Descriptiva de la variable tipo de incisión con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Estudiamos con la prueba de Chi-cuadrado (χ2) la asociación entre el dolor y el tipo de abordaje
realizado para cada momento temporal y se observa que existe una relación estadísticamente
significativa (p<0,05) en las horas inmediatamente posteriores a la cirugía. A partir del primer día no
Variable Independiente Tipo de Incisión
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Incisión sin
descarga (31)
Dolor
5
16,1%
7
22,6%
48
40,7%
4
12,9%
4
12,9%
2
6,5%
1
3,2%
2
6,5%
1
3,2%
0
Incisión con
descarga (118)
Dolor
43
36,4%
53
44,9%
48
40,7%
34
28,8%
26
22%
19
16,1%
14
11,9%
11
9,3%
6
5,1%
4
3,4%
162 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
existe relación significativa, por lo que podemos decir que el tipo de incisión realizada en la cirugía no
influye en el dolor del paciente pasadas las primeras 24 horas de la intervención. Sin embargo, el tipo de
incisión que se realice influye en el dolor que siente el paciente en las 12 horas postquirúrgicas, siendo
mayor cuando se realizan incisiones con descarga.
Tabla 102. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con la variable dependiente/dolor
(*) Se indica en negrita los valores significativos
Si codificamos el dolor según la mediana, la relación es significativa (p<0,05) hasta el quinto día postextracción. Tabla 103. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con la variable
dependiente/dolor recodificada según la mediana
(*) Se indica en negrita los valores significativos
2.- Relación entre la ostectomía, minutos de ostectomía y el dolor
Se ha estudiado con la prueba de Chi-cuadrado (χ2), la relación entre el dolor evaluado por los pacientes
en los distintos momentos temporales con la realización o no de ostectomía en la extracción quirúrgica
del cordal, así como el tiempo de osteoctomía en los casos en los que se realizase utilizando una prueba
de regresión logística.
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Tipo de incisión 0,039 0,032 0,036 0,083 0,290 0,186 0,167 0,646 0,687 0,307
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Tipo de incisión 0,066 0,066 0,040 0,023 0,044 0,050 0,022 0,003 0,066 0,066
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 163
Tabla 104. Descriptiva de la variable ostectomía con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Ostectomía
Variable dependiente/respuesta DOLOR 2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
No Ostectomía (25)
Dolor 7 28%
7 28%
5 20%
4 16%
5 20%
4 16%
3 12%
3 12%
2 8%
1 4%
Ostectomía (124)
Dolor 41 33,1%
53 42,7%
50 40,3%
34 27,4%
26 21%
18 14,5%
13 10,5%
10 8,1%
5 4%
3 2,4%
Tabla 105. Descriptiva de la variable minutos de ostectomía con presencia o no de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Minutos de ostectomía
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
No dolor
Media 3,21 3,16 3,35 3,33 3,39 3,37 3,33 3,35 3,39 3,38
Máximo 18 16 18 18 18 18 18 18 18 18
Mínimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mediana 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00
Dolor
Media 3,66 3,65 3,37 3,44 3,20 3,24 3,58 3,43 2,66 2,58
Máximo 12 18 15 12 12 12 12 12 5 5
Mínimo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Mediana 3,00 2,50 3,00 3,00 2,50 2,00 2,50 3,00 2,00 2,00
Estas pruebas muestran ausencia de relación entre las dos variables (p> 0,05) para los diferentes
momentos temporales. Sin embargo, a las 12h de la extracción, a los pacientes que no se les había
realizado ostectomía el dolor era mucho menor que a los que si se les había realizado y esta relación era
estadísticamente significativa (p<0,05).
Tabla 106. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con la variable dependiente/dolor
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Ostectomía 0,709 0,215 0,028 0,270 0,631 0,796 0,749 0,482 0,364 0,629
Minutos de ostectomía 0,525 0,466 0,927 0,929 0,884 0,998 0,617 0,968 0,567 0,634
(*) Se indica en negrita los valores significativos
164 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Si codificamos el dolor según la mediana, la relación es significativa (p<0,05) hasta el primer día
postextracción.
Tabla 107. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con la variable dependiente/dolor recodificada según la mediana
0,05
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR-Mediana
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Ostectomía 0,669 0,183 0,032 0,018 0,052 0,072 0,421 0,377 0,669 0,183
Minutos de ostectomía 0,142 0,989 0,619 0,480 0,615 0,287 0,211 0,022 0,142 0,989
(*) Se indica en negrita los valores significativos.
4.- Relación entrela odontosección de la corona y el dolor
Se ha estudiado si existían diferencias estadísticamente significativas en el dolor experimentado en los
diversos momentos temporales en función de haber tenido o no odontosección de la corona.
Tabla 109. Descriptiva de la variable odontosección de la corona con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales.
Variable Independiente Odontosección de la corona
Variable dependiente/respuesta DOLOR 2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
No Odontosección Coronal (78)
Dolor
20 25,6%
31 39,7%
28 35,9%
20 25,6%
17 21,8%
11 14,1%
8 10,3%
7 9%
4 5,1%
3 3,8%
Odontosección Coronal (72)
Dolor
28 38,9%
29 40,3%
27 37,5%
18 25%
14 19,4%
11 15,3%
8 11,1%
6 8,3%
3 4,2%
1 1,4%
Para poner a prueba la asociación entre las dos variables se ha realizado la prueba de Chi-cuadrado (χ2),
que no mostró diferencias significativas (p>0,05) en el dolor ningún momento temporal.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 165
Tabla 109. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la corona con la variable dependiente/dolor
5.- Relación entre la odontosección de la raíz y el dolor
Para comparar si existen diferencias significativas en cuanto al dolor que manifiestan los pacientes con
y sin odontosección de la raíz, se han realizado pruebas de Chi-cuadrado (χ2) en cada momento
temporal.
Tabla 110. Descriptiva de la variable odontosección de la raíz con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Odontosección de la raíz
Variable dependiente/respuesta DOLOR 2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
No Odontosección Radicular (103)
Dolor
25
24,3%
36 35%
36 35%
25
24,3%
20
19,4%
14
13,6%
9
8,7%
8
7,8%
5
4,9%
4
3,9%
Odontosección Radicular (47)
Dolor
23
48,9%
24
51,1%
19
40,4%
13
27,7%
11
23,4%
8
17%
7
14,9%
5
10,6%
2
4,3%
0
Las pruebas realizadas muestran que a partir de las 6h no existen diferencias estadísticamente
significativas (p>0,05). Sin embargo, a las 2h, la asociación sí que es estadísticamente significativa
(p=0,003; p<0,05), lo que indica que los pacientes a los que no se les realiza la odontosección de la raíz
presentan menor dolor.
Tabla 111. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la raíz con la variable dependiente/dolor
(*) Se marca en negrita los valores significativos
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Odontosección de la corona 0,102 0,949 0,803 0,855 0,808 0,712 0,702 0,851 0,753 0,337
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Odontosección de la raíz 0,003 0,075 0,497 0,706 0,518 0,501 0,191 0,587 0,853 0,167
166 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
6.- Relación entre el tipo de sutura y el dolor Se ha estudiado mediante pruebas de Chi-cuadrado (χ2), aplicadas a cada momento temporal, sí existen
diferencias en el dolor informado por los pacientes en función de si se ha producido o no el cierre de la
herida.
Tabla 112. Descriptiva de la variable cierre primario de la herida con presencia de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Cierre primario de la herida
Variable dependiente/respuesta DOLOR 2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
No cierre primario (63)
Dolor 16 25,4%
21 33,3%
19 30,2%
9 14,3%
7 11,1%
4 6,3%
3 4,8%
4 6,3%
2 3,2%
1 1,6%
Cierre primario (87)
Dolor 32 6,8%
39 44,8%
36 41,4%
29 33,3%
24 27,6%
18 20,7%
13 14,9%
9 10,3%
5 5,7%
3 3,4%
Los resultados muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre los
pacientes con la herida cerrada y sin cerrar hasta las primeras 24 horas, aunque presentan menor dolor
los pacientes con la herida sin cerrar. Sin embargo, sí aparecen diferencias significativas (p<0,05) entre
los dos grupos a las 24 horas, y estas diferencias se mantienen hasta el tercer día. El grupo con la herida
sin cerrar presenta en todos los casos menor dolor que el grupo de pacientes con la herida cerrada. A
partir del cuarto día las diferencias entre grupos desaparecen (p<0,05), siendo el dolor informado similar
para los dos grupos.
Tabla 113. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre primario de la herida con la variable dependiente/dolor
0,05 Variable dependiente/respuesta DOLOR
Comparación individual variables independientes 2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Tipo de sutura-Cierre primario 0,144 0,161 0,210 0,008 0,021 0,022 0,070 0,395 0,464 0,488
(*) Se marca en negrita los valores significativos
7.- Relación entre la duración de la intervención y el dolor
Al recogerse en el protocolo la duración de la intervención en minutos, se puede relacionar la mayor o
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 167
menor duración con la posterior aparición de dolor en los diversos momentos temporales tras la
intervención mediante una prueba de regresión logística.
Tabla 114. Descriptiva de la variable minutos de intervención con presencia o no de dolor, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Minutos de Intervención
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
7 días
No presencia de dolor
Media 25,36 25,30 25,22 25,96 26,18 26,13 26,15 26,49 26,76 27,08
Máximo 93 65 65 65 65 65 65 65 65 93
Mínimo 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Mediana 20,00 20,00 20,00 22,50 23,00 23,00 23,00 23 25,00 25,00
Presencia de dolor
Media 30,13 29,27 29,76 29,61 29,61 31,32 33,06 31,08 29,57 19,75
Máximo 65 93 93 93 93 93 93 93 93 34
Mínimo 7 7 10 10 10 10 12 10 13 13
Mediana 30,00 26,50 28,00 26,00 25,00 26,00 29,50 25,00 17,00 16,00
Con los resultados se concluye que no hay asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre la
duración de la intervención y el dolor.
Tabla 115: Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre primario de la herida con la variable dependiente/dolor
7.2.2.1B. ANÁLISIS MULTIVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con el
dolor
Se realiza una regresión logística múltiple para comprobar si entre varias variables intraoperatorias
existe algún tipo de combinación que se relacione con el dolor a las 2h, 6h, 12h, 1º día, 2º días, 3º días,
4º días, 5º días 6º días y 7º días.
0,05 Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta DOLOR
2h 6h 12h 1 día 2 días 3
días 4
días 5
días 6
días 7
días
Duración de la intervención 0,086 0,140 0,072 0,226 0,226 0,105 0,056 0,315 0,651 0,329
168 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 116: Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión logística
Variable dependiente/respuesta DOLOR
Mejor modelo de regresión binaria obtenido
2h 6h 12h 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días
Significación del modelo
0,004 0,018 0,020 0,070 0,018 0,011 0,059 0,032 0,012 0,011
Explicación de la variabilidad 5,5% 6,6% 3,6% 4,8% 3,7% 5,9% 2,4% 3,1% 4,2% 6,0%
Especificidad 100,0% 97,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Sensibilidad 0,0% 6,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
Porcentaje global 67,6% 60,8% 63,5% 74,3% 79,7% 85,8% 89,9% 91,2% 95,3% 97,3%
Todos los modelos obtenidos, presentan unos porcentajes de variabilidad total muy bajos, por lo que no
encontramos ningún modelo de regresión logística con un poder de predicción relevante.
Tabla 117. Razón de Odds para el dolor a las 2h, 6h, 12h, 1 día y 2 días
Modificación de la OR de la Var. dependiente/respuesta DOLOR respecto a la
var. referencia
2h 6h 12h 1 día 2 días
Incisión
Incisión distal y mesial sin descarga
--- --- --- --- ---
Incisión distal descarga a 7
3,207 3,378
Odontosección Raíz No --- --- --- --- ---
Sí 2,913 2,352
Cierre primario de la herida No --- --- --- --- ---
Sí 2,996 2,868
(*) Se indica en negrita los valores significativos
De la ecuación obtenida se desprenden los siguientes resultados:
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 169
En función de la incisión y de forma estadísticamente significativa, la razón de Odds de tener dolor
transcurridas 6 horas de la operación se multiplica por 3,207 y a las 12 horas por 3,378, cuando se
realiza una descarga con respecto a la incisión sin descarga.
Con respecto a la odontosección de la raíz, la razón de Odds de tener dolor a las dos horas y a las 6
horas de la cirugía, se multiplica por 2,913 y por, 2,352 respectivamente, cuando se realiza la
odontosección tomando como referencia la no odontosección.
En función del cierre primario de la herida y de forma estadísticamente significativa, la razón de Odds de
tener dolor transcurridas 24 y 48horas de la operación se multiplica por 2,996 2,868 respectivamente,
cuando se realiza un cierre primario con respecto la herida sin cerrar por completo.
De todos modos, con la baja explicación de la variabilidad de la variable respuesta y los no
excesivamente altos poder de predicción; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias
estadísticamente significativas, el mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder
predecir adecuadamente.
7.2.2.2A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con la
inflamación
Para estudiar las variables intraoperatorias con la inflamación, se recodificaron las variables
cuantitativas inflamación a las 48 horas y 7 días convirtiéndolas en variables binarias que tomaran el
valor 0 cuando la inflamación estaba por debajo de la media de la muestra y el valor 1 cuando se
encontraba por encima de la media.
1.- Relación entre el tipo de incisión y la inflamación
Se han calculado mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2), aplicada a cada momento temporal, la
presencia de asociación o independencia entre la inflamación y tipo de incisión a las 48h y a los 7 días de
la intervención.
170 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 118. Descriptiva del tipo de incisión con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Tipo de incisión
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7días
Sin descarga (31)
Inferior a la media 27 87,1%
29 93,5%
Superior a la media 4 12,9%
2 6,5%
Con descarga (118)
Inferior a la media 64 54,2%
63 53,4%
Superior a la media 54 45,8%
55 46,6%
TOTAL 150 150
.
Ambas asociaciones son siempre positivas y estadísticamente significativas (p<0,01). La cuantía y signo
positivo de estos coeficientes indican que las incisiones con descarga tienen más probabilidad de tener
inflamación a las 48h y a los 7 días tras la intervención.
Tabla 119. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con la variable dependiente/inflamación
0,05
Comparación individual variables independientes Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Tipo de incisión 0,001 <0,001 (*) Se marca en negrita los valores significativos
2.- Relación entre la ostectomía y los minutos de ostectomíacon la inflamación
Para estudiar las relaciones entre la osteoctomía y la inflamación se han realizado análisis desde dos
puntos de vista. Por un lado, en primer lugar se ha distinguido entre los sujetos que no presentaban
osteoctomía (n=25) y los que sí se han sometido a osteoctomía (n=125), para saber si hay diferencias
entre los dos grupos en la inflamación. En segundo lugar se ha estudiado si los minutos de duración de
la osteoctomía afectan a la inflamación.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 171
Tabla 120. Descriptiva del ostectomía con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Ostectomía
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7días
No Ostectomía (25)
Inferior a la media 22 88%
21 84%
Superior a la media 3 12%
4 16%
Ostectomía (125)
Inferior a la media 68 54,8%
70 56,5%
Superior a la media 57 45,2%
55 43,5%
TOTAL 150 150
Tabla 121. Descriptiva de los minutos de ostectomía con presencia o no de inflamación en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente
Minutos de ostectomía
Variable dependiente/respu
esta INFLAMACIÓN
48h 7 días
Inflamación inferior a la media
Media 2,76 2,4
Máximo 16 10
Mínimo 0 0
Mediana 2 1,5
Inflamación superior a la media
Media 4,27 4,87
Máximo 18 18
Mínimo 0 0
Mediana 3 3,5
En cuanto al primero de los objetivos se ha realizado la prueba de Chi-cuadrado (χ2) que resultó
estadísticamente significativa (p<0,01) tanto a las 48 horas como a los siete días. El patrón de
asociaciones es el mismo en los dos momentos temporales, los que han sido sometidos a osteoctomía
presentan mayor inflamación. En cuanto al segundo de los objetivos, mediante una prueba de regresión
logística, se ha encontrado también relación positiva y estadísticamente significativa (p<0,01) entre el
172 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
tiempo de osteoctomía y la inflamación. Cuanto mayor sea el tiempo de duración de la ostectomía
mayor será la inflamación.
Tabla 122. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con la variable dependiente/inflamación
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Ostectomía 0,001 0,004
Minutos de ostectomía 0,008 <0,001 (*) Se marca en negrita los valores significativos.
3.- Relación entre la odontosección la corona y la odontosección de la raíz con la inflamación
La variable odontosección de la corona presenta un total de 72 casos, de los cuales a 47 casos se les
realizó también la odontosección de la raíz. Los datos descriptivos en cuanto a la inflamación que
presentaron se describen en las siguientes tablas:
Tabla 123. Descriptiva del odontosección de la corona con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente odontosección de la corona
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7días
No odontosección coronal (78)
Inferior a la media 57 73,1%
61 78,2%
Superior a la media 21 26,9%
17 21,8%
Odontosección coronal (72)
Inferior a la media 34 47,2%
31 43,1%
Superior a la media 38 52,8%
41 56,9%
TOTAL 150 150
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 173
Tabla 124. Descriptiva del odontosección de la raíz con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Odontosección de la raíz
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7días No odontosección Radicular (103)
Inferior a la media 71 68,9%
72 69,9%
Superior a la media 32 31,1%
31 30,1%
Odontosección radicular (47)
Inferior a la media 20 42,6%
20 42,6%
Superior a la media 27 57,4%
27 57,4%
TOTAL 150 150
Se han analizado mediante la prueba de Chi-cuadrado correspondiente la asociación de la
odontosección de la corona con la inflamación a las 48h y a los 7 días y la asociación de la odontosección
de la raíz con la inflamación en esos dos momentos temporales. Para todos los casos se encuentran
relaciones estadísticamente significativas (p<0,01). Estos resultados obtenidos nos indican que existe
mayor probabilidad de presentar inflamación en los pacientes a los que se les realiza la odontosección
de la corona y a los que se les realiza la odontosección de la raíz también.
Tabla 125. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la corona y odontosección de la raíz con la variable dependiente/inflamación
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Odontosección de la corona 0,001 <0,001
Odontosección de la raíz 0,002 0,001 (*) Se marca en negrita los valores significativos.
4.- Relación entre el tipo de sutura- cierre primario de la herida y la inflamación
Se ha estudiado mediante la prueba de Chi-cuadrado (χ2) aplicada a cada momento temporal, si existen
diferencias en la inflamación de los pacientes en función de si se ha producido o no el cierre primario de
la herida.
174 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 126. Descriptiva del tipo de sutura-cierre primario de la herida con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Cierre primario de la herida
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7días
No cierre primario (63)
Inferior a la media 43 68,3%
47 74,6%
Superior a la media 20 31,7%
16 25,4%
Cierre primario (87)
Inferior a la media 48 55,2%
45 51,7%
Superior a la media 39 44,8%
42 48,3%
TOTAL 150 150
Los resultados muestran que no existen diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre los
pacientes con la herida cerrada y sin cerrar a las 48horas. Sin embargo, sí que son significativas (p<0,01)
entre los dos grupos a los 7 días. El grupo con la herida cerrada presenta en todos los casos mayor
inflamación que el grupo de pacientes con la herida no cerrada.
Tabla 127. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre primario de la herida con la variable dependiente/inflamación
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7 Días
Tipo de sutura-Cierre primario 0,142 0,007 (*) Se marca en negrita los valores significativos
5.- Relación entre la duración de la intervención y la inflamación
Se han calculado las relaciones entre la inflamación y la duración de la intervención a las 48h y a los 7
días.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 175
Tabla 128. Descriptiva de la duración de la intervención con presencia o no de inflamación en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente
Duración de la intervención
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
48h 7 días
Inflamación inferior a la media
Media 22,9 21,96
Máximo 65 61
Mínimo 5 5
Mediana 18 18
Inflamación superior a la media
Media 33,03 34,71
Máximo 93 93
Mínimo 10 10
Mediana 30 32,50
Se han calculado la asociación o independencia entre la inflamación y la duración de la intervención a las
48h y a los 7 días. El patrón de resultados muestra que la inflamación y la duración de la intervención
están asociadas de forma positiva y significativa (p<0,001) en los dos momentos temporales. Estas
asociaciones muestran que una mayor duración de la intervención se asocia con mayor inflamación,
incluso hasta los siete días de la intervención.
Tabla 129. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente duración de la intervención con la variable dependiente/inflamación
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN
% 48h % 7 Días Duración de la intervención <0,001 <0,001
(*) Se marca en negrita los valores significativos
7.2.2.2B. ANÁLISIS MULTVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con la
inflamación
Al igual que con el dolor, realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si entre varias
176 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
variables intraoperatorias existe algún tipo de combinación que se relacione con la inflamación a las 48
horas y a los 7 días.
Tabla 130. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión logística
Variable dependiente/respuesta
INFLAMACIÓN Mejor modelo de regresión binaria obtenido 48h 7 Días
Significación del modelo 0,000 0,000
Explicación de la variabilidad 14,9% 20,3%
Especificidad 82,2% 80,2%
Sensibilidad 43,1% 50,9%
Porcentaje global 66,9% 68,9%
Se observa que los porcentajes de variabilidad total son muy bajos, por lo que no encontramos ningún
modelo de regresión logística con un poder de predicción relevante.
De la ecuación obtenida para el porcentaje de inflamación a las 48h se obtienen los siguientes
resultados:
En función de la relación con la realización de ostectomía, la razón de Odds de presentar inflamación
transcurridos 2 días de la operación se multiplica por 5,89 en los pacientes a los que se les realiza
ostectomía, de forma estadísticamente significativa, respecto a los pacientes que no se les realiza
ostectomía.
La razón de Odds de presentar inflamación a las 48horas se multiplica por 1,041 por cada minuto de
duración de la intervención.
De la ecuación obtenida para el porcentaje de inflamación a los 7 días se obtienen los siguientes
resultados:
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 177
La razón de Odds de presentar inflamación a los 7 días postextracción, en función de la incisión
realizada, se multiplica por 5,487 en las incisiones con descargas con respecto a las incisiones sin
descarga, siendo ambas estadísticamente significativas.
La razón de Odds de presentar inflamación a los 7 días se divide por 29,41 por cada minuto de duración
de la intervención, resultado que en la práctica no suele ser así.
Tabla 131. Razón de Odds para la inflamación a las 48h y los 7 días
Modificación de la OR de la Var. dependiente/respuesta INFLAMACIÓN respecto a
la var. referencia 48h 7 días
Incisión Incisión distal y mesial sin descarga --- ---
Incisión distal descarga a 7 5,487
Ostectomía No --- ---
Sí 5,899
Duración de la intervención 1,041 0,034 (*) Se indica en negrita los valores significativos
De todos modos, con la baja explicación de la variabilidad de la variable respuesta y los no
excesivamente altos poder de predicción; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias
estadísticamente significativas, el mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder
predecir adecuadamente el trismo a las 48 horas y a los 7 días de la intervención.
7.2.2.3A. ANÁLISIS UNIVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con el
trismo
1.- Relación entre el tipo de incisión y el trismo
Se ha calculado el grado de relación el tipo de incisión y el trismo para los dos momentos temporales
considerados.
178 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 132. Descriptiva de la variable tipo de incisión con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Tipo de Incisión
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7días
Sin descarga (31)
Inferior a la media 27 87,1%
27 87,1%
Superior a la media 4 12,9%
4 12,9%
Con descarga (118)
Inferior a la media 57 48,3%
71 60,2%
Superior a la media 61 51,7%
47 39,8%
TOTAL 150 150
Los cálculos de los coeficientes de correlación correspondientes ofrecen resultados estadísticamente
significativos tanto a las 48 horas como a los siete días. Esta relación positiva y estadísticamente
significativa (p<0,05) indica que efectivamente en ambos momentos temporales los abordajes con
incisiones con descarga se asocian a un mayor trismo.
Tabla 133. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con la variable dependiente/inflamación
0,05
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta TRISMO
TRISMO 48h TRISMO 7 días Tipo de incisión < 0,001 0,006
(*) Se marca en negrita los valores significativos
2.- Relación entre la ostectomía y los minutos de ostectomíacon el trismo
Al igual que con la inflamación, para estudiar las relaciones entre la ostectomía y el trismo se han
realizado dos análisis. Por un lado se ha estudiado si influye en el trismo el hecho de realizar o no
ostectomía en la intervención y, por otro lado, valorar si la cantidad de minutos de duración de la
intervención influye en que un paciente tenga mayor trismo o no.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 179
Tabla 134. Descriptiva de la variable ostectomía con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Ostectomía
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7días
No Ostectomía (25)
Inferior a la media 19 76%
18 72%
Superior a la media 6 24%
7 28%
Ostectomía (125)
Inferior a la media 64 51,6%
79 63,7%
Superior a la media 61 48,4%
46 36,3%
TOTAL 150 150
Tabla 135. Descriptiva de los minutos de ostectomía con limitación a la apertura superior o inferior a la media en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Minutos de ostectomía
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7 días
Limitación a la apertura inferior a la media
Media 2,7 2,75
Máximo 16 12
Mínimo 0 0
Mediana 2 2
Limitación a la apertura superior a la media
Media 4,18 4,49
Máximo 18 18
Mínimo 0 0
Mediana 3 3
.
Los resultados nos indican que, de forma estadísticamente significativa, los pacientes a los que se les
realiza ostectomía para la extracción del cordal tienen mayor trismo que los que no se les realiza
ostectomía a las 48h. Sin embargo, a los 7 días no hay diferencias entre los pacientes a los que se le ha
realizado ostectomía y a los que no.
La relación entre el trismo y los minutos de ostectomía es positiva y estadísticamente significativa para
180 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
los dos momentos temporales (p<0,05). Cuanto mayor sea el tiempo de duración de la ostectomía
mayor será el trismo a las 48h (p<0,01) y a los 7 días (p<0,01).
Tabla 136. Comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta TRISMO
TRISMO 48h TRISMO 7 días
Ostectomía 0,013 0,287
Minutos de ostectomía 0,008 0,003 (*) Se marca en negrita los valores significativos
4.- Relación entre la odontosección de la corona y la odontosección de la raíz con el trismo
Para estudiar las relaciones entre la odontosección y el trismo se ha realizado un doble análisis.
En primer lugar se analiza la relación de los sujetos con odontosección de la corona y el trismo y en
segundo lugar los sujetos de odontosección de la raíz con el trismo, a las 48h y a los 7 días.
Tabla 137. Descriptiva de la variable odontosección de la corona con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Minutos de ostectomía
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7días
No odontosección coronal (78)
Inferior a la media 52 66,7%
57 73,1%
Superior a la media 26 33,3%
21 26,9%
Odontosección coronal (72)
Inferior a la media 32 44,4%
41 56,9%
Superior a la media 40 55,6%
31 43,1%
TOTAL 150 150
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 181
Tabla 138. Descriptiva de la variable odontosección de la raíz con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Odontosección de la raíz
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7días
No odontosección radicular (103)
Inferior a la media 63 61,2%
74 71,8%
Superior a la media 40 38,8%
29 28,2%
Odontosección radicular (47)
Inferior a la media 21 44,7%
24 51,1%
Superior a la media 26 55,3%
23 48,9%
TOTAL 150 150
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en el trismo en función de tener o no
odontosección de la corona, tanto a las 48 horas como a los siete días. En ambos momentos temporales
los sujetos que presentaron odontosección tuvieron mayor promedio de trismo. Estos resultados se
repiten cuando la odontosección es de la raíz, aunque a las 48h los resultados no sean estadísticamente
significativos (p=0,057) están muy próximos de serlo.
Tabla 139. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la corona y odontosección de la raíz con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta TRISMO
TRISMO 48h TRISMO 7 días
Odontosección la corona 0,005 0,032
Odontosección de la raíz 0,057 0,011 (*) Se marca en negrita los valores significativos.
5.- Relación entre el tipo de sutura y el trismo
Las pruebas de Chi-cuadrado (χ2) se realizaron para estudiar si influye en el trismo postoperatorio el
tipo de cierre de la herida que se realice.
182 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 140. Descriptiva de la variable tipo de sutura-cierre primario de la herida con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente Tipo de sutura- cierre primario
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
48h 7días
No cierre primario (63)
Inferior a la media 47 74,6%
52 82,5%
Superior a la media 16 25,4%
11 17,5%
Cierre primario (87)
Inferior a la media 37 42,5%
46 52,9%
Superior a la media 50 57,5%
41 47,1%
TOTAL 150 150
Tanto a las 48 horas, como a los 7 días los resultados son estadísticamente significativos y con el mismo
patrón (p<0,001). El trismo o limitación a la apertura, en los dos momentos temporales, es mayor para
el grupo con la herida totalmente cerrada.
Tabla 141. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura- cierre primerio con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta
TRISMO
TRISMO 48h TRISMO 7 días
Tipo de sutura-Cierre primario <0,001 <0,001 (*) Se marca en negrita los valores significativos
6.- Relación entre la duración de la intervención y el trismo
Se ha estudiado la relación entre la duración de la intervención en minutos y el trismo que presenta el
paciente a las 48h y a los 7 días. Los resultados descriptivos son los siguientes:
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 183
Tabla 142. Descriptiva de la duración de la intervención con limitación a la apertura superior o inferior a la media en los diferentes momentos temporales
Variable Independiente duración de la intervención
Variable dependiente/respuesta TRISMO
48h 7 días
Limitación a la apertura inferior a la media
Media 23,81 24,39
Máximo 65 65
Mínimo 5 5
Mediana 19 20
Limitación a la apertura superior a la media
Media 30,8 31,6
Máximo 93 93
Mínimo 10 10
Mediana 28 29
El patrón de relación nos indica que cuanto mayor es la duración de la intervención en minutos mayor
es el trismo, de forma estadísticamente significativa.
Tabla 143. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente duración de la intervención con la variable dependiente/trismo
Comparación individual variables independientes
Variable dependiente/respuesta TRISMO
TRISMO 48h TRISMO 7 días
Duración de la intervención 0,005 0,005 (*) Se marca en negrita los valores significativos
7.2.2.3B. ANÁLISIS MULTVARIABLE: Relación de las variables independientes intraoperatorias con el
trismo
Al igual que con el dolor y la inflamación, realizamos una regresión logística múltiple para comprobar si
entre varias variables existe algún tipo de combinación que se relacione con el trismo a las 48 horas y a
los 7 días.
184 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 144. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión logística
Se observa que el porcentaje de variabilidad total es muy bajo para el trismo a las 48h y para los 7 días,
por lo que no encontramos ningún modelo de regresión logística con un poder de predicción relevante.
Se obtienen diferencias significativas en las variables incisión y cierre primario de la herida y se
desprenden los siguientes resultados:
En función del tipo de incisión y de forma estadísticamente significativa, la razón de Odds de tener
trismo a las 48 horas de la operación se multiplica por 5,43 en las incisiones con descarga y a los 7 días
por 2,64, siendo únicamente estadísticamente significativa a las 48h. Tomando como referencia la Odds
de las incisiones sin descarga.
La razón de Odds de tener trismo a las 48 horas y los 7 días de la operación en relación con el cierre
primario de la herida se multiplica por 3,10 y por 3,39 respectivamente, en los cordales con cierre
completo (siendo estadísticamente significativo) tomando como referencia la Odds de los cordales
donde no hay un cierre completo.
Variable dependiente/respues
ta TRISMO Mejor modelo de regresión binaria obtenido
TRISMO 48h
TRISMO 7 días
Significación del modelo 0,000 0,000
Explicación de la variabilidad 15,7% 13,7%
Especificidad 65,1% 86,6%
Sensibilidad 72,3% 33,3%
Porcentaje global 68,2% 68,2%
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 185
Tabla 145. Razón de Odds para el trismo a las 48h y los 7 días (*)Se indica en negrita los valores significativos
De todos modos, con la baja explicación de la variabilidad de la variable respuesta y los no
excesivamente altos poder de predicción; se puede concluir que a pesar de encontrarse diferencias
estadísticamente significativas, el mejor modelo encontrado, carece de la robustez necesaria para poder
predecir adecuadamente el trismo a las 48 horas y a los 7 días de la intervención.
7.2.3. ANÁLISIS DE LA RELACIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD Y LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
Preoperatoriamente se valoró el grado de complejidad de la extracción quirúrgica del tercer molar
inferior en función del tiempo estimado para realizar dicha extracción, estableciendo dos grados de
previsible complejidad (sencilla y compleja).
Los resultados descriptivos son los siguientes:
Tabla 146. Descriptiva de la variable duración de la intervención con el grado de complejidad
Grado de complejidad
Sencilla Compleja
Duración de la intervención (min)
Media 21,29 36,83
Máximo 61 93
Mínimo 5 10
Mediana 18 34,50
Modificación de la OR de la Var. dependiente/respuesta TRISMO
respecto a la var. referencia
48h 7 días
Incisión Incisión distal y mesial sin descarga --- ---
Incisión distal descarga a 7 5,436 2,647
Cierre primario de la herida
No --- ---
Sí 3,102 3,396
186
Estos resultados indican que la media de duración de la intervención clasificada preoperatoriamente
como sencilla fue de 21,29 minutos, con un rango de 5 a 61 minutos y una mediana de 18 minutos. En
las intervenciones catalogadas como complejas la media fu
minutos y una mediana de 34,50 minutos.
Figura 19. Diagrama de cajas del grado de complejidad
Observamos que los resultados postoperatorios coinciden con la clasificación preoperatoria del
operador, ya que las intervenciones sencillas eran aquellas cuya duración se predecía igual o inferior a
20 minutos. Por el contrario, las complejas eran las qu
20 minutos debido a su dificultad, tal y como los resultados obtenidos.
Se ha estudiado la existencia de relación entre el grado de complejidad y la duración de la intervención
mediante la prueba T de Student.
distribución normal.
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Estos resultados indican que la media de duración de la intervención clasificada preoperatoriamente
como sencilla fue de 21,29 minutos, con un rango de 5 a 61 minutos y una mediana de 18 minutos. En
las intervenciones catalogadas como complejas la media fue de 36,83 minutos, con un rango de 10 a 93
minutos y una mediana de 34,50 minutos.
grado de complejidad estimado previo a la extracción quirúrgica del tercer molar y la posterior duración de la intervención
Observamos que los resultados postoperatorios coinciden con la clasificación preoperatoria del
operador, ya que las intervenciones sencillas eran aquellas cuya duración se predecía igual o inferior a
20 minutos. Por el contrario, las complejas eran las que probablemente tendrían una duración mayo
20 minutos debido a su dificultad, tal y como los resultados obtenidos.
Se ha estudiado la existencia de relación entre el grado de complejidad y la duración de la intervención
mediante la prueba T de Student. Para ello, previamente hemos comprobado si los valores siguen una
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Estos resultados indican que la media de duración de la intervención clasificada preoperatoriamente
como sencilla fue de 21,29 minutos, con un rango de 5 a 61 minutos y una mediana de 18 minutos. En
e de 36,83 minutos, con un rango de 10 a 93
estimado previo a la extracción quirúrgica del tercer molar y
Observamos que los resultados postoperatorios coinciden con la clasificación preoperatoria del
operador, ya que las intervenciones sencillas eran aquellas cuya duración se predecía igual o inferior a
ente tendrían una duración mayo de
Se ha estudiado la existencia de relación entre el grado de complejidad y la duración de la intervención
Para ello, previamente hemos comprobado si los valores siguen una
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 187
Al obtenerse un valor de p<0,05 en ambos grados de dificultad, no podemos afirmar que sea así, por lo
que tendremos que usar una prueba no paramétrica de Mann – Whitney.
Actuando de este modo, podemos afirmar que existen diferencias estadísticamente significativas entre
los dos grupos de pacientes, pues se obtiene una p<0,001. Teniendo una mayor duración la
intervención los pacientes que tienen un grado de complejidad mayor.
Postoperatoriamente se clasificaron las intervenciones quirúrgicas en función de la evolución que
hubiese manifestado el paciente, considerando el dolor, la inflamación y el trismo.
Nos planteamos si en función del grado de complejidad la evolución postoperatoria del paciente era
mejor o peor. Los resultados descriptivos son los siguientes:
Tabla 147. Descriptiva de la variable Grado de complejidad en relación con la evolución postquirúrgica
Grado de Complejidad
Evolución Postoperatoria
Buena Evolución
Mala Evolución
Sencilla (96)
Recuento
63
33
% dentro de grado de complejidad
65,6%
34,4%
Compleja (54)
Recuento
19
35
% dentro de grado de complejidad
35,2% 64,8%
El 65,6% de las intervenciones clasificadas como sencillas tuvieron una buena evolución, frente a sólo el
35,2% de las consideradas previamente como complejas. Tras realizar la prueba de Chi-cuadrado (χ2)
vemos que estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001).
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 189
8. DISCUSIÓN
l dolor postoperatorio es el síntoma principal tras la cirugía del tercer molar inferior incluido. Es
la consecuencia natural junto con la inflamación y el trismo de la actividad desarrollada durante
la cirugía. Como el dolor tiene un importante componente afectivo y depende del umbral
doloroso de cada paciente, suelen emplearse escalas de valoración subjetiva para su medición. En la
revisión sistemática realizada por Aravena y cols.(168), recogieron tres procedimientos homogéneos y
subjetivos publicados en diversos estudios; la escala analógica visual (VAS), escala de calificación verbal
(VRS) y una escala de alivio del dolor en el tiempo que valora la cantidad de analgésicos ingeridos.
Como otros muchos autores (8,86,102) en nuestro trabajo hemos empleado la escala analógica-visual,
considerada como una herramienta efectiva para evaluar parámetros clínicos subjetivos. Antes de
utilizar el cuestionario le explicábamos al paciente cómo rellenar la escala, y en los posteriores controles
a las 48 horas y 7 días, repasábamos con el paciente los datos registrados.
E
190 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Según nuestros datos, el dolor registrado durante la primera semana del postoperatorio mostró el
mayor valor a las 6 horas, coincidiendo con autores como Sáez y cols. (169) y Peñarrocha y cols. (113); y
aproximándonos a otros estudios donde la máxima intensidad del dolor aparece durante las primeras 12
horas, con un pico máximo entre las 3 y las 6 horas (102) tras la intervención quirúrgica. El dolor suele
tener una duración limitada disminuyendo progresivamente su intensidad a partir de las 48h y
normalizándose alrededor del séptimo día postextracción (102,170). Los mismos resultados obtuvimos
en nuestro estudio donde el dolor a los dos días tuvo una puntuación máxima y fue disminuyendo
progresivamente hasta que a los siete días fue casi inapreciable en la mayoría de los pacientes.
La inflamación es una reacción fisiológica inevitable y relacionada con el trauma quirúrgico. Para Baqain
y cols. (86) ocurre en un 82,4% de las intervenciones. Para medir la inflamación se han empleado
diversos métodos, tal y como describen Aravena y cols. (168); utilizando como referencia puntos
céfalométricos y cuya distancia se mide con una regla y en mm(8,71,104), escalas analógicas
visuales(93,96,103), uso de cefalostato extraoral y técnicas fotográficas(18), ultrasonidos (110),
tomografía computada(109)y técnicas estéreo fotográficas o simplemente la valoración subjetiva
considerando “no inflamación”, “leve”, “moderada” y “severa” (17).
En nuestro estudio realizamos tres mediciones reproducibles el día de la cirugía, a las 48 horas de la
intervención y a los 7 días. Aunque resulta difícil cuantificar la inflamación, los estudios muestran que
ésta es máxima a las 24-48 horas (102,169), y comienza a decrecer entre el segundo y quinto día,
disminuyendo progresivamente (170); del mismo modo, en nuestro estudio, la inflamación el séptimo
día del postoperatorio en la mayor parte de los pacientes fue mínima. La situación prequirúrgica de los
tejidos no se alcanza hasta el décimo día tras la cirugía. Para Laissle y cols. (18) el edema postoperatorio
se relaciona principalmente con la cantidad de trauma directo que ocurre sobre los tejidos durante la
desinclusión.
Aunque el dolor y la inflamación son síntomas y signos bien diferenciados, se manifiestan de forma
pareja. Peñarrocha y cols.(113) afirman que el dolor postquirúrgico se produce como respuesta a la
lesión tisular, por ello, los factores más importantes que inciden en la calidad e intensidad del dolor tras
la cirugía bucal son aquellos que ocasionan un mayor grado de lesión tisular y por tanto de inflamación.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 191
Así pues, la inflamación y el dolor son dos signos que se manifiestan de forma paralela, íntimamente
relacionados, y que obedecen a una misma fisiopatología.
El trismo, considerado como la limitación para abrir la boca hasta límites normales, es junto con el dolor
y la inflamación una de las manifestaciones postoperatorias más importantes. Filho y cols.
(145)aseguran que el trismo es una secuela directa de la inflamación postoperatoria y se debe a la
compresión de las estructuras nerviosas y genera un dolor de intensidad media a moderada. En nuestro
trabajo el valor de esta variable se recogió midiendo la distancia interincisal en máxima apertura bucal,
método empleado anteriormente por otros autores (18,113,147). El nivel máximo de trismo suele
ocurrir, según diversos autores, entre las 24 y 48 primeras horas después de la intervención (18,100). En
el estudio realizado por Filho y cols. (145), la apertura bucal se redujo en un 9,3% las primeras 24h y a
las 48h aumentó hasta 11,74%. Nuestro primer registro se tomó a las 48 horas de la cirugía, existiendo
en todos los casos un trismo marcado comparado con la situación inicial, con una media de 12,9mm; el
trismo continuó tras la retirada de los puntos a los siete días del postoperatorio pero disminuyó
considerablemente con una media de 4,33mm.
8.1. RELACIÓN DE LAS VARIABLES PREOPERATORIAS Y EL POSTOPERATORIO DEL PACIENTE
8.1.1 . Edad
La edad media de nuestros pacientes fue de 27,8 años, con un mínimo de 16 y un máximo de 69 años,
similar a las edades medias de otros estudios; para Baqain y cols. (86) fue de 21,6 años; para Fuster-
Torres y cols.(5) fue de 26,5 años con un rango de 14-79 años; para Santana-Santos y cols. (20) fue de
22,46 con un rango de 15-30 años. Para Bello y cols. (8)fue de 26,7 años con un rango de 19 a
42años.Para AKadiri y cols. (26)y Barbosa-Rebellato y cols. (92) la edad es el factor más consistente para
determinar la dificultad quirúrgica.
192 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Según nuestro estudio estadístico la edad no influyó en la apreciación del dolor a partir del primer día
posterior a la intervención. Sin embargo, en las horas inmediatamente posteriores a la intervención, las
personas de menor edad manifestaron más dolor.
Otros autores, observaron más dolor en los pacientes de mayor edad y lo justifican por que su hueso es
más denso y está más mineralizado, por lo que la extracción es más laboriosa. Del mismo modo,
Freudlsperger y cols. (16) publican que los pacientes con edades inferiores a los 20 años tienen menor
probabilidad de presentar dolor postoperatorio por tener una mejor circulación, elasticidad y potencial
de curación de las mandíbulas. Santana-Santos y cols. (20) afirman que la edad es un factor
determinante en la dificultad de la extracción del tercer molar y, en su estudio, fue una variable
predictiva del dolor postoperatorio. Esta relación la justifican porque la densidad ósea aumenta en las
personas de mayor edad y esto requiere mayores y más dificultosas maniobras durante la extracción.
Además la edad también se asocia al grado de desarrollo radicular que también hace aumentar las
complicaciones postquirúrgicas en pacientes mayores de 25 años. Bello y cols. (8) también observaron
mayor dolor en personas de mayor edad a partir del primer día, sin embargo, en las primeras 48h el
grupo de mayor edad manifestó menor dolor.
En nuestro trabajo, la inflamación y el trismo postoperatorio no están relacionados con la edad de los
pacientes. Sin embargo para Malkawi y cols. (85) y para Bello y cols.(8) a mayor edad mayor trismo. En
cuanto a la inflamación autores como Bello y cols. (8) no encontraron diferencias significativas en cuanto
a grupos de edad.
Otros estudios como el de Chaparro-Avedaño y cols. (114), observaron que a menor edad se incrementa
el dolor, la inflamación, el trismo, la infección y la equimosis. También determinaron que a medida que
aumenta la edad se incrementa el riesgo de presentar alteraciones de la sensibilidad de los nervios
dentario inferior y lingual. Sin embargo, Gbotolorun y cols. 21) afirman que el hueso en paciente jóvenes
es más blando y resilente que en pacientes de mayor edad cuyo hueso es más duro, necesitan mayor
ostectomía y hay mayor dificultad para separar el hueso del diente. Todo esto resulta en mayor dolor,
inflamación y trismo.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 193
8.1.2. Sexo
Respecto al sexo, el 50% de nuestros pacientes fueron mujeres y el otro 50% hombres. Similar muestra
tuvo Gay-Escoda y cols.(171) con un 47,5% de hombres y 52,5% de mujeres. En el estudio realizado por
Santana-Santos y cols. (20) la proporción mujeres-hombres fue de 1:2. Sin embargo, para Chaparro
Avedaño y cols. (114) y Baqain y cols. (86) la mayoría de los pacientes intervenidos eran del sexo
femenino, al igual que para Bello y cols. (8) que el 65% fueron mujeres y solo el 35% hombres.
En nuestro estudio, encontramos una relación entre el sexo y el dolor entre las 12h y los 5 días
postoperatorios. En la literatura revisada, para algunos autores como Esteller- Martínez y cols. (133),
en cuyo estudio el 58,4% de los pacientes fueron mujeres y el 41,6% fueron hombres, el sexo no tiene
relación significativa con el dolor que manifiestan los pacientes; sin embargo, afirman que el mayor nivel
de ansiedad demostrado por las mujeres que se someten a la cirugía del tercer molar puede tener
alguna influencia en el curso postoperatorio.
Respecto a la inflamación y el sexo, en algunos estudios ésta fue más marcada en las mujeres (118)
aunque no se evidenció ningún factor causal que explicara esta diferencia. En nuestro estudio, por el
contrario es inexistente la relación entre inflamación y sexo.
En nuestro estudio, el sexo no influyó en la severidad del trismo; sin embargo, en otros estudios como el
de Malkawi y cols.(85) las mujeres presentaron menor trismo.
Para Santana-Santos y cols. (20) el sexo femenino es un factor de riesgo para las complicaciones
postoperatorias por el menor grosor del hueso mandibular.
8.1.3. Diente –Cordal
Realizamos la exodoncia de 75 (50%) cordales derechos y 75 (50%) cordales izquierdos. Malkawi y
cols.(85) realizaron la exodoncia quirúrgica de 267 (48,54%) cordales derechos y 283 (51,45%) cordales
izquierdos. En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en cuanto al dolor, inflamación
y trismo con respecto a que sean derechos o izquierdos. Respecto a esta relación no encontramos nada
descrito en la literatura.
194 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
8.1.4. Justificación de la exodoncia
La presencia de clínica fue la indicación más frecuente de la exodoncia del tercer molar inferior. La
pericoronaritis/infección en el 31,3% de los casos, seguida por el dolor (26%). En el 16% de los casos
fueron extracciones profilácticas, 16% por compromiso del segundo molar y el 10,7% por motivos
ortodóncicos. Para Malkawi y cols. (85) también la extracción por pericoronaritis fue la más frecuente
(46,36%) seguida de la caries 11,27%). Del mismo modo y coincidiendo con nuestros resultados, para
Hazza´a y cols. (38) el 47% de las extracciones de terceros molares que realizaron fueron debido a
episodios de pericoronaritis y solo el 7,7% se debieron a causas profilácticas.
Contrariamente, en el estudio de Chaparro-Avedaño y cols.(114), el principal motivo de la extracción fue
la indicación por parte del ortodoncista (40,5%), seguido por la indicación profiláctica (39,5%) y la
presencia de clínica en el 20% de los casos. Para Fuster-Torres y cols.(5) la principal indicación fue la
profiláctica seguida de la indicación del ortodoncista. Sin embargo, los terceros molares con signos y/o
síntomas de infección fueron la patología más diagnosticada por el cirujano después de la caries y el
orden de frecuencia se invirtió si era el dentista de atención primaria el que remitía la extracción.
Ni el dolor, ni la inflamación ni el trismo tienen una relación significativa con la justificación de la
exodoncia en nuestro estudio, coincidiendo con los resultados de otros estudios(114). Sin embargo,
Freudlsperger y cols. (16) y Malkawi y cols. (85) afirman que infecciones preexistentes, como la
pericoronaritis, aumentan el riesgo de complicaciones postoperatorias.
8.1.5. Grado de inclusión
El grado de inclusión, los terceros molares más frecuentes fueron los semiincluidos con un 56,7%,
seguido de los submucosos con un 35,3% y los incluidos óseos con un 8%. Para Baqain y cols. (86)el
grado de inclusión más frecuente es el submucosa (66,2%), seguido del semiincluido (25%). Similares
resultados obtuvieron Fuster-Torres y cols. (5) en cuyo estudio los cordales parcialmente cubiertos por
mucosa fueron los más abundantes (38,87%), seguidos por los totalmente cubiertos de mucosa
(30,72%), totalmente erupcionados (19,44%) y los totalmente intradoses (10,97%). Coincidiendo con
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 195
nuestro estudio, el cordal interóseo es el menos frecuente (8,8%). Algunos autores afirman que existe
una mayor tendencia a extraer los terceros molares parcialmente cubiertos por mucosa, por ser los
molares que con mayor frecuencia están asociados a patología (5,41).
En nuestro estudio, el grado de inclusión es una variable que está positiva y significativamente
correlacionada con la inflamación y con el trismo postoperatorio. Los cordales con inclusión ósea son los
que presentan mayor inflamación y trismo a las 48h.En cuanto al dolor, es a las 12h y durante el primer
día cuando hay una relación significativa entre dolor y grado de inclusión. De esta forma podemos
afirmar que a mayor grado de inclusión peor será el postoperatorio del paciente. Estos datos coinciden
con Baqain y cols. (86)para quienes el grado de inclusión afectó significativamente al trismo de los 245
terceros molares inferiores sometidos a cirugía.
8.1.6. Profundidad de inclusión
La profundidad de inclusión, en nuestra serie los terceros molares más numerosos fueron los terceros
molares con inclusión ligera (39%), seguidos de los cordales con profundidad moderada (38,7%) y
profunda (4%). Estos resultados discrepan de otros trabajos en los que predominó una inclusión
moderada (40,114). Se ha comprobado que conforme aumenta la profundidad del cordal, mayor es la
dificultad (73) y la duración de la intervención quirúrgica (114). Una inclusión profunda, además de
tener una visibilidad limitada, obliga al cirujano a practicar amplias ostectomía y realizar maniobras de
luxación más contundentes. En nuestro estudio, no encontramos relación significativa entre la
profundidad de inclusión, el dolor y la inflamación.
Otros autores (16,114,169) muestran en sus estudios una relación positiva y estadísticamente
significativa entre esta variable y el postoperatorio, de forma que cuanto mayor es la profundidad de
impactación del cordal, mayor es el dolor, la inflamación y el trismo de nuestros pacientes durante la
primera semana del postoperatorio.
196 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
8.1.7. Grado de inclinación
El grado de inclinación, los cordales verticales fueron los más numerosos, representando por el 40%,
seguido de los mesioangulares (33,3%), los horizontales (16%) y los distoangulares (16%%). Estos
resultados coinciden con los obtenidos en el estudio de Fuster-Torres(5)donde el cordal más frecuente
fue el vertical (42,1%), seguido del mesiangular (31,9%), horizontal (11,9%) y la posición menos
frecuente fue la distoangular (11,9%). En el estudio realizado por Bello y cols.(8), los cordales más
frecuentes fueron los mesioangulares (35,8%), seguidos por los horizontales (25%), distoangulares (20%)
y por último los verticales (19,16%).
Sin embargo para Chaparro-Avedaño y cols. (114) y para Sandhu y Kaur (40) la inclinación más frecuente
es la mesioangular, seguida de la vertical y de la distoangular. Las posiciones horizontal, distoangular e
invertida son las más difíciles porque la visibilidad y el acceso son limitados, incrementando la dificultad
quirúrgica, y la duración de la intervención.
En el presente trabajo, las cuatro posiciones estudiadas no influyeron en el dolor postoperatorio ni en la
cuantía del trismo postoperatorio; por el contrario si se aprecia que la posición horizontal, provoca
mayor inflamación en los pacientes tanto a las 48h como a los 7 días del postoperatorio y menor en los
cordales verticales. En otros estudios, los cordales distoangulados son los que presentan mayores
complicaciones postoperatorias porque requieren una mayor cantidad de ostectomía debido a la
impactación existente, seguidos por los mesioangulados y por último los cordales verticales (114). Para
Baqain y cols. (86) la angulación del cordal está significativamente relacionada con el trismo y el dolor
postoperatorio.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 197
Tabla 148. Descriptiva de las variables preoperatorias
EDAD
SEXO Hombres/ mujeres
JUSTIFICACIÓN EXODONCIA
GRADO DE INCLUSIÓN
GRADO DE INCLINACIÓN
TIEMPO INTERVENCIÓN
Baqain y cols. (86) 21,6
56,7% semiincluidos
35,3% submucosos 14,3
8% intraóseos
Fuster-Torres y cols. (5)
26,5
43,3% hombres
profilaxis
19,44% erupcionados 42,1% vertical
38,87% semiincluidos
31,9% mesioangular
56,7% mujeres
ortodoncia
30,72% submucosos 11,9% horizontal
10,97%intraóseos 11,9% distoangular
Santana-Santos y cols.(20)
22,46
67,5% hombres
118 ≤30 min
32,5% mujeres 42 >31 min
Barbosa-Rebellato y cols.
(92) 21,6
1:4 mujeres- hombres
14,4 erupcionados
16,2 parcialmente impactados 69,4 totalmente impactados
Malkawi y cols. (85)
46,36% pericoronaritis
22,36% vertical
32,2
45,81% mesioangulados
11,27% caries 26,54% distoangulados 5,27% horizontales
39,5%profilaxis 20% clínica
Bello y cols.(8) 26,7
35% hombres
35,8% mesioangular
22,63 19,16% vertical
65% mujeres 20% distoangular
25% horizontal
Renton y cols.(172)
28 1:1,2
hombres-mujeres
10% erupcionados 37% mesioangular
14,65 13%submucosos 28% vertical
77%intraóseos 22% distoangular
13% horizontal
198 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
En el estudio realizado por Bello y cols. (8) la angulación distal presentó mayor dolor en el primer y
segundo día tras la exodoncia comparada con los otros tipos de impactación. En cuanto a la inflamación
y el trismo, los distoangulares y los horizontales presentaron valores mayores que los verticales y los
mesioangulares.
Para Bello y cols. (8) y Malkawi y cols. (85)la extracción de un cordal vertical está asociada con menos
complicaciones, mientras que uno distoangular está asociado con mayores. Esto se debe al aumento de
la dificultad quirúrgica, la mayor necesidad de realizar ostectomía y mayor tiempo de duración de la
intervención.
8.1.8. Inclinación del segundo molar
Según nuestro estudio, la inclinación del eje longitudinal del segundo molar no influye en el
postoperatorio del paciente en cuanto al dolor, inflamación y trismo, aunque los datos de nuestro
estudio no son muy concluyentes ya que existen muy pocos casos de segundos molares con inclinación
distal.
Lógicamente la inclinación distal del segundo molar puede aumentar la retención del diente incluido.
Hay autores como Peñarrocha y cols. (73) que incluyen el grado de inclinación del segundo molar en su
escala de dificultad quirúrgica de la extracción del tercer molar. Ellos consideran que la angulación del
segundo molar (ángulo entre su eje longitudinal y una línea horizontal imaginaria) es muy importante en
la predicción de la dificultad; una angulación de más de 90º supone que el segundo molar está tan
inclinado a distal que obliga a realizar ostectomías muy amplias porque el segundo molar supone en
estos casos un gran obstáculo en las maniobras de luxación.
8.1.9. Relación con la rama ascendente
Relación con la rama, en nuestro trabajo la mayoría de los cordales extraídos fueron de clase II (58%),
seguidos de los de clase I (34,7%) coincidiendo con los datos de Chaparro-Avedaño y cols. (114).
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 199
En nuestro estudio, en cuanto al dolor, los cordales Clase I presentaron, de forma significativa, menos
dolor que los de Clase II y III a las 12h, en el resto de los momentos temporales fueron los que
presentaron menor dolor pero este resultado no fue significativo. Los cordales Clase I fueron los que
presentaron menor inflamación y los de Clase III mayor inflamación. En ambos casos de forma
significativa, a las 48h y a los 7 días. De mismo modo, los cordales Clase III fueron los que presentaron
mayor trismo seguido de los cordales Clase II y Clase I.
Estos resultados coinciden con el estudio de Sáez y cols. (169)donde, tanto la inflamación como el
trismo aumentaron conforme aumentó la distancia desde la rama a distal del segundo molar. Del mismo
modo, en el estudio realizado por Chaparro-Avedaño y cols. (114) el dolor, la inflamación y el trismo es
mayor en los molares Clase III, seguidos por los Clase II y los Clase I, siendo dichas diferencias
estadísticamente significativas.
8.1.10. Relación con el nervio dentario.
La relación radiológica existente entre el conducto dentario inferior y los ápices del tercer molar inferior
incluido, mostró que en el 33,3% de los casos los ápices estaban en contacto con el conducto dentario y
en el 24,7% interpuesto; sin embargo no influyó en el dolor, en la inflamación ni en el trismo
postoperatorio de nuestros pacientes. En el estudio realizado por Shiratori y cols. (173) encontraron que
el 80,5% de los ápices del tercer molar se observan interpuestos con el nervio dentario y el 19,5%
próximos a él. En el 46,7% de los casos el conducto dentario está por vestibular de las raíces, en el
21,3% en lingual y en el 31,3% por debajo. Sólo en un caso (0,59%) encontraron el nervio entre las raíces
del tercer molar.
La extracción del tercer molar puede llevar a la lesión del nervio dentario inferior, y esta es una de las
complicaciones más preocupantes por dar lugar a un déficit sensorial, ya sea por compresión o por
contacto directo con el nervio por parte de la raíces del diente o del instrumental utilizado (174). Cuanto
más próximas estén las raíces del tercer molar al conducto mandibular, mayor es la posibilidad de que
aparezca una lesión. Existen tres tipos de relación entre el conducto dentario y las raíces del tercer
molar; 1) El conducto está en contacto con el fondo del alveolo del tercer molar; 2)El conducto está
200 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
distanciado del extremo radicular del tercer molar 3) Existe una íntima relación con el canal dentario
(167).
Radiográficamente, el hueso denso que forma el techo y el suelo del conducto aparece como dos líneas
radiopacas paralelas que encierran una zona de mayor radiolucidez. Si comprobamos que el cordal tiene
una relación estrecha con el conducto dentario inferior y su contenido, antes de la intervención
quirúrgica debemos advertir al paciente de la posibilidad de padecer una parestesia postoperatoria del
nervio dentario inferior. Este dato nos hará adoptar una serie de medidas quirúrgicas para evitarlo;
realizar una mayor ostectomía vestibular de acceso, odontosección, un legrado cuidadoso del alveolo,
no utilizar electrocoagulación…etc. Rood y Shehab (175) relacionaron los signos radiológicos con
lesiones clínicas neurológicas tras la extracción de terceros molares inferiores retenidos, concluyendo
que son cinco los que están directamente implicados en las lesiones:
1- Interrupción de la línea blanca; una o ambas líneas blancas desaparecen
inmediatamente antes de alcanzar el tercer molar.
2- Oscurecimiento de la raíz; existe una pérdida de densidad que se manifiesta como
un oscurecimiento de la raíz.
3- Deflexión de la raíz en torno al conducto; la raíz presenta una desviación abrupta al
alcanzar el conducto dentario.
4- División del conducto dentario inferior; el conducto al atravesar el tercer molar
cambia de dirección.
5- Estrechamiento de la raíz al atravesar el conducto; el diámetro mayor de la raíz ha
sido envuelto por el conducto o existe una profunda perforación.
Long y cols. (174) realizaron una revisión sistemática donde compararon la coronectomía frente a la
extracción total del tercer molar como método para evitar la lesión del nervio dentario cuando las raíces
del tercer molar y dicho nervio se encuentran en íntima relación. La coronectomía consiste en extraer la
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 201
corona del diente y dejar las raíces incluidas. Concluyen que esta técnica es válida como protección del
nervio dentario frente a posibles lesiones.
8.1.11. Área coronal
Para valorar el tamaño de la corona calculamos su área y las clasificamos en 3 grupos. En el 25,3% de los
casos el área fue inferior a 90mm2, en el 61,3% entre 90 y 110mm
2 y en el 13,3% mayor de 110mm
2.
Sandhu y Kaur (40) para valorar el tamaño de la corona midieron la anchura mesiodistal con una media
de 15,18mm. Renton y cols. (172) la clasificaron como corona ancha cuando ésta medía más de 15mm y
la encontraron en el 18% de la muestra. No se encontró relación significativa entre el dolor, inflamación
ni el trismo y el área de la corona del cordal.
8.1.12. Morfología y longitud de las raíces
La forma y desarrollo de las raíces tampoco ha sido estudiada por muchos autores. Encontramos que en
el 1,3% de los casos presentaron una sola raíz, en el 0,7% 3 raíces y el resto de los casos dos raíces (56%
paralelas, 24,7%fusionadas y 17,3% divergentes). Para Shiratori y cols. (173) el 31,9% de los cordales
presentaron una única raíz, el 59,17% dos raíces y 8,8% tres raíces. El 97% de dichos terceros molares
presentaron raíces cónicas y los 3% de los casos estriadas. La configuración estriada se dio cuando la raíz
y el conducto dentario inferior estaban en contacto y no existía cortical entre ambos.
En nuestros pacientes el tipo de raíz se encuentra significativamente relacionado con el dolor en el
primer, cuarto y quinto día postextracción. Sin embargo no tiene relación ni la morfología ni la longitud
para la inflamación y el trismo.
La mayoría de los autores recomiendan (173,175) examinar en la radiografía, el número, la forma y las
dimensiones de las raíces, prestando especial atención a las angulaciones, divergencias y tamaño de los
septos óseos interradiculares; las curvas radiculares existentes en un plano perpendicular al haz de
rayos X son fácilmente visibles, no así las que se sitúan en la dirección del haz, un engrosamiento o
202 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
redondeado especial del ápice debe hacernos sospechar la existencia de tales curvas (9). Los dientes con
raíces fusionadas son normalmente extracciones simples, pero cuando el tercer molar tiene dos o más
raíces individuales se dificulta la extracción. La forma de las raíces del tercer molar puede determinar la
técnica quirúrgica e indicar la necesidad de odontosección (167). De la misma manera, si la raíz es corta
o está incompletamente formada, se facilita la extracción, por el contrario cuando el desarrollo es
completo y la raíz es más larga que la del segundo molar, la exodoncia resulta muy difícil y laboriosa; por
ello es recomendable extraer los terceros molares inferiores cuando el desarrollo de su raíz se
encuentre entre un tercio y la mitad de su longitud; porque la extracción de un germen dentario es muy
dificultosa, la corona dentaria tiende a rotar dentro de su lecho óseo cuando se aplica la fuerza con el
elevador, siendo necesario fragmentar el germen para extraerlo (173).
8.2. RELACIÓN DE LAS VARIABLES INTRAOPERATORIAS Y EL POSTOPERATORIO DEL PACIENTE
8.2.1 Tipo de incisión
No existen muchos estudios que evalúen el postoperatorio del diseño del colgajo, sin embargo, en la
técnica quirúrgica, el colgajo cobra gran importancia a la hora de minimizar el dolor, la inflamación y el
trismo (18).García García y cols. (119) demostraron que elevar un colgajo mucoperióstico, asociado o no
a ostectomía, provoca mayor dolor y trismo en el postoperatorio de forma estadísticamente
significativa, que cuando se compara con la extracción de terceros molares en los que no se eleva
colgajo mucoperióstico.
El colgajo lineal tiene como ventaja su facilidad para suturarse y la buena adaptación del mismo. Sin
embargo, su desventaja fundamental es delimitar el campo operatorio más reducido dificultando la
ostectomía, y por ello se indica en terceros molares más favorables. El colgajo triangular, mucho más
utilizado en la práctica habitual, permite mejor acceso y visibilidad(176).
En nuestro estudio el dolor tuvo relación estadísticamente significativa con el tipo de colgajo en las
horas inmediatamente posteriores a la cirugía, siendo el colgajo sin descarga el que manifestó menor
dolor. En cuanto a la inflamación, la incisión con descarga presenta mayor inflamación y mayor trismo
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 203
tanto a las 48h postquirúrgicas como a los 7 días (siendo ambas estadísticamente significativas).En el
estudio realizado por Baqain y cols. (86) en el 85,1% de las intervenciones se realizó un colgajo con
descarga y en el 14,9% sin descarga. Estos autores hallaron una incidencia ligeramente superior de dolor
y trismo en aquellas extracciones realizadas mediante un colgajo triangular, pero sin significación
estadística. Malkawi y cols. (85)realizaron colgajo lineal en el 20% de los casos y con descarga en el
39,45% y concluyeron que los colgajos lineales (sin descargas) presentan menor dolor, inflamación y
trismo.
Diferentes fueron los resultados que obtuvieron Laissle y cols. (18), de cuyo estudio concluyeron que el
postoperatorio en cuanto a dolor, inflamación y limitación a la apertura es similar al utilizar un colgajo
lineal o un colgajo triangular, ya que no existen diferencias significativas entre ellos. Suárez-Cunqueiro y
cols. (100) compararon el colgajo marginal (bayoneta) y el paramarginal en la cirugía de terceros
molares impactados encontrando que no existían diferencias significativas en la inflamación, limitación a
la apertura y el dolor postoperatorio y concluyeron que se puede utilizar indistintamente uno o el otro
colgajo.
8.2.2. Ostectomía y tiempo de ostectomía
La ostectomía, es la eliminación del hueso que rodea total o parcialmente al cordal, se realiza con la
finalidad de dejar expuesta su corona y permitir un buen acceso al cordal para su luxación y posterior
extracción. En nuestro trabajo, la ostectomía realizada se valoró calculando el tiempo empleado para la
misma, es decir se anotó el tiempo exacto que la fresa estuvo en contacto con el hueso utilizando un
cronómetro de segundos de precisión. En relación al tiempo de ostectomía encontramos muy pocas
referencias en la literatura que recojan este dato. En nuestro estudio se empleó en el 82,7% de los
casos, con una media de 3,35 minutos; coincidiendo con Baqain y cols. (86) que la emplearon en el
79,1% de sus pacientes. Para Peñarrocha y cols. (73)el tiempo de ostectomía fue significativamente
mayor en los casos más difíciles, según su escala de dificultad radiológica.
En nuestro estudio y a diferencia de otros trabajos publicados el tiempo de ostectomía, no muestra una
relación clara y consistente con el dolor postoperatorio, tan solo a las 12h los pacientes a los que no se
204 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
les había realizado ostectomía refirieron menor dolor que a los que si se les realizó, de forma
estadísticamente significativa. Baqain y cols. (86) por el contrario, encontraron una relación
estadísticamente significativa y positiva entre la cuantía de la ostectomía y el dolor;
Por otro lado, y coincidiendo con otros estudios (18)sí encontramos una firme relación entre esta
variable y la inflamación postoperatoria. En las intervenciones con ostectomía presentaron mayor
inflamación que en las que no se realizó ostectomía. Además, a mayor tiempo de ostectomía, los
pacientes tienen más posibilidad de sufrir inflamación postoperatoria(18). De la misma forma y
corroborando otros trabajos publicados previamente (86)el tiempo de ostectomía aumenta el trismo
postoperatorio de los pacientes sometidos a la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores y
cuanto mayor sea el tiempo de ostectomía mayor será el trismo. Del mismo modo, para Malkawi y cols.
(85)la ostectomía está relacionada con mayor inflamación y trismo.
Para García y cols. (119) la realización de ostectomía en la cirugía del tercer molar no agrava el dolor o el
trismo del paciente. Ellos afirman que la realización de un colgajo mucoperióstico causa un significativo
dolor y trismo postoperatorio, pero la ostectomía adicional no empeora significativamente la respuesta.
8.2.3. Odontosección de la corona y de la raíz
La odontosección, consiste en la división del cordal para facilitar su extracción, depende del tipo de
inclusión y se puede realizar en uno o en varios fragmentos. En nuestro estudio se realizó la
odontosección de la corona en el 48% de las cirugías y la odontosección de la raíz en el 31,3%.
Pocas reseñas bibliográficas hemos encontrado entre los parámetros dolor, tumefacción, trismo y
odontosección. Aunque en nuestro estudio hemos intentado diferenciar entre odontosección de corona
y de raíz, los resultados estadísticos muestran que no hay diferencias en el postoperatorio en realizar o
no odontosección, ni de la corona ni de la raíz. Este resultado coincide con el de otros autores como
Baqain y cols. (86) que la emplearon en el 35,1% de sus pacientes y no encontraron relación con el
postoperatorio. Malkawi y cols. (85)seccionaron el diente en el 22,36% de los cordales extraídos y
observaron menor dolor y trismo en estos pacientes.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 205
Sin embargo, para Malkawi y cols. (85)las extracciones con extensas ostectomías y sin odontosección de
los dientes producen cirugías más traumáticas y más difíciles que aumentan el riesgo de complicaciones
postoperatorias.
8.2.4. Tipo de sutura-cierre primario
Al final de la intervención se suturó con seda de 4/0, en el 57% de los casos se realizó un cierre completo
de la herida y en el 42% no.
En nuestro estudio los pacientes con la herida no cerrada totalmente manifestaron menor dolor que los
pacientes con un cierre primario. Estas diferencias son significativas entre el primer y el tercer día, a
partir del cuarto día esta diferencia desaparece. Del mismo modo, la inflamación y el trismo son
mayores en los pacientes con la herida totalmente cerrada. Es decir, el postoperatorio es peor cuando
realizamos un cierre primario. Estos resultados coinciden con Chaudhary y cols. (177). Para quienes
tanto el dolor como la inflamación fue mayor cuando se realizó un cierre completo y las diferencias,
tanto en dolor como en inflamación fueron significativas entre el primer y tercer día.
Resultaron similares obtuvieron Pasqualini y cols. (93) que estudiaron 100 pacientes a los que se les
realizó la extracción quirúrgica del tercer molar y se suturó consiguiendo un cierre primario y otros 100
pacientes a los que se les dejó distalmente unos 5-6mm de herida abierta para drenaje. Observaron que
los pacientes a los que no se les cerró completamente la herida tuvieron menor inflamación,
especialmente entre el segundo y cuarto día. Por el contrario, los pacientes con cierre primario tuvieron
el pico de inflamación al tercer día.
Gay-Escoda y cols. (171)también estudiaron, mediante un ensayo clínico aletorizado, el efecto de la
técnica de sutura en el dolor, inflamación y trismo postoperatorio en 40 pacientes que se dividieron
aleatoriamente en 2 grupos. Al grupo A se le realizó la extracción de un cordal con cierre completo del
colgajo (cierre hermético de la incisión distal y de la descarga) y al cabo de un mes se le extrajo el cordal
contralateral con cierre parcial de la herida (cierre hermético de la incisión distal y un único punto de
sutura en el ángulo vestibular del colgajo). Los pacientes del grupo B lo hicieron de forma inversa al
206 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
grupo A. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor a las 48h y a los
7 días entre las distintas técnicas de sutura en los grupos A y B, aunque los valores de dolor fueron
mayores en el grupo de cierre completo que en el del cierre parcial coincidiendo con los resultados de
nuestro estudio. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto al trismo y a la inflamación
a las 48h y a los 7 días.
Danda y cols. (96) realizaron un estudio a boca partida y concluyeron que el cierre secundario de la
herida produce menos dolor e inflamación postoperatorios que el grupo con un cierre primario. Al
contrario, Bello y cols. (8) observaron menos inflamación en el grupo con un cierre parcial de la herida
pero no encontraron diferencias en cuanto al trismo o el dolor.
Otros autores sugieren que la creación de una vía de drenaje para el exudado inflamatorio ayuda a
reducir los síntomas y las complicaciones postoperatorias. Así, Ordulu y cols. (178) estudiaron el efecto
del drenaje en comparación con la administración de metilprednisolona. Los resultados mostraron
menor inflamación en el grupo con tratamiento farmacológico aunque no tuvieron diferencias
significativas. Concluyen que ante dichos resultados, es razonable que los autores prefieran la
cicatrización por segunda intención y/o el drenaje que el cierre primario.
El cierre total de la herida puede actuar como una válvula de único sentido que permite la entrada de
restos de comida al alveolo pero no permite la salida de éstos. Esto predispone a la infección local,
inflamación, edema y dolor. El principal inconveniente de no suturar es que puede retrasar la curación y
aumenta la posibilidad de que se cree una bolsa periodontal en distal del segundo molar(8,107,171).
8.2.5. Duración de la intervención
La duración de la intervención se calculó al igual que en otros trabajos publicados anteriormente
(8,86,172) como el tiempo empleado en la realización de la cirugía del cordal desde el momento de la
incisión hasta la sutura; se realizó mediante un observador y empleando un cronómetro. En nuestro
estudio el tiempo medio de las intervenciones fue de 26,89 minutos, superior en comparación con el
tiempo medio invertido por otros autores. Para Baqain y cols. (86) la duración media fue de 14,3
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 207
minutos, con un rango entre 2 y 48 minutos. Para Renton y cols. (172) 14,65 minutos. Para Adde y cols.
(102) el tiempo medio invertido fue de 15,97 minutos y consideran que la duración de la intervención
depende fundamentalmente de la experiencia del cirujano y del grado de dificultad del cordal. Para
Bello y cols. (8) la duración media de la intervención fue de 22.63 minutos, con un rango de 11 a 35
minutos.
Nuestro estudio muestra una clara influencia de esta variable en el postoperatorio de nuestros
pacientes, tanto en la inflamación como en el trismo medido a las 48h y a los 7 días. En cuanto al dolor,
los pacientes que presentaron mayor dolor tuvieron intervenciones más largas pero los resultados no
son significativos. Es decir, los pacientes que han tenido cirugías más largas presentan un peor
postoperatorio. La duración resulta ser, por tanto, un dato muy importante a la hora de predecir el
postoperatorio de nuestros pacientes. Estos datos coinciden con los expuestos por otros autores (73,86)
para quienes existe una clara relación entre la cantidad de dolor, la inflamación, el trismo y la duración
de la intervención. Según Adde y cols. (102) existe un efecto positivo y significativo entre la duración de
la intervención y el postoperatorio. Afirman que un incremento de 10 minutos en la duración de la
intervención aumenta el edema en un promedio de 0,07. Para Malkawi y cols. (85), que emplearon una
media de 32,2±13,5minutos en las cirugías, cuanto mayor duración de la intervención mayor
inflamación. Los mismos resultados obtuvieron Bello y cols. (8) para quienes el dolor fue mayor en las
primeras 48h cuanto mayor fue la duración de la intervención, pero no fueron estadísticamente
significativos. La inflamación y el trismo también aumentaron conforme aumentó el tiempo operatorio.
Del mismo modo, Baqain y cols. (86) afirman que cada minuto que se incrementa la duración de la
cirugía hay un incremento del 9% en la sensación de dolor. Además asocian el tiempo de la cirugía con la
angulación, la ostectomía y la odontosección. Los cordales horizontales son los que requieren mayor
tiempo de cirugía, seguidos por los mesioangulares y los distoangulares. También afirman que las
cirugías que requieren ostectomía y/u odontosección son más largas que las que no.
Sin embargo, para otros autores como Laissle y cols. (18), no existe correlación entre el tiempo de
operatorio y el dolor, la inflamación o el trismo. Afirman que se podría considerar que a mayor tiempo
operatorio existe un mayor trauma de los tejidos y por tanto mayor edema, es decir, el edema se
relaciona más con la dificultad de la cirugía que con el tiempo de la intervención.
208 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
8.3. RELACIÓN ENTRE EL GRADO DE COMPLEJIDAD Y EVOLUCIÓN
Son muchos los sistemas de clasificación que se han publicado para estimar el grado de dificultad
quirúrgica que tiene la extracción quirúrgica de los terceros molares pero todos con poco uso clínico.
Estos sistemas están basados en factores preoperatorios como son las radiografías panorámicas,
factores demográficos de los pacientes y variables operatorias(6,33). Sin embargo, los sistemas
existentes para la clasificación de los terceros molares han sido ampliamente aceptados sin una
evaluación científica previa (7). Existen diversos estudios comparativos entre diferentes índices de
dificultad y entre la concordancia entre examinadores (6,33) y concluyen que es difícil predecir la técnica
quirúrgica que se va a emplear en base a radiografías panorámicas.
La habilidad de predecir la dificultad operatoria de los terceros molares inferiores es esencial cuando se
diseña un plan de tratamiento en cuanto a que minimiza complicaciones, optimiza la preparación del
paciente ya que es conocedor del manejo de la inflamación y dolor postoperatorio y, además, aumenta
la satisfacción del paciente con el tratamiento recibido(6). Del mismo modo, predecir el tiempo
operatorio para la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior es de gran importancia para un
cirujano oral (15).
En nuestro estudio, se valoró preoperatoriamente el grado de complejidad de la extracción quirúrgica
del tercer molar inferior en función del tiempo estimado para realizar dicha extracción, estableciendo
dos grados de previsible complejidad: sencilla cuando la previsión de la duración de la intervención
fuera menor o igual a 30 minutos y compleja cuando fuera mayor de 30 minutos. Las intervenciones
clasificadas preoperatoriamente como sencillas tuvieron una duración media de 21,29minutos, y las
intervenciones catalogadas como complejas la media fueron de 36,83 minutos. Por lo que existe
concordancia entre nuestra clasificación preoperatoria y los resultados postoperatorios.
Barreiro-Torres y cols. (6) evaluaron la dificultad de la extracción del tercer molar inferior, con 14
cirujanos orales, con diferentes grados de experiencia, mediante una escala analógica visual de forma
preoperatoria y después lo repitieron de forma postoperatoria. A diferencia de nuestro estudio
observaron que existía una baja concordancia entre las evaluaciones preoperatorias y postoperatorias
de los cirujanos. Además observaron que la tendencia a infravalorar la dificultad de los procedimientos
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 209
fue mayor en los cirujanos con mayor experiencia. Por ello concluyeron que las radiografías
panorámicas no permiten hacer una valoración preoperatoria de la dificultad de extracción del tercer
molar, incluso a pesar del nivel de experiencia del operador.
Susarla y Dodson (3) publicaron un modelo para predecir el tiempo quirúrgico de la extracción de un
tercer molar. Ellos estudiaron unas variables predictivas y como variaba el tiempo operatorio en función
de ellas. En el modelo que publicaron el tiempo medio para la extracción de un tercer molar es de 13,2
minutos. Los factores asociados con el incremento del tiempo de extracción fueron cordal mandibular
(+1,9 minutos), clasificación de Winter (+0 minutos vertical; +1,4 minutos distoangular; +2.8
mesioangular y +4,2 minutos horizontal) y tipo de procedimiento (+0 minutos no quirúrgico;
+1,4minutos quirúrgico erupcionado; +2,8 minutos submucosos; +4,2 minutos parcialmente intraóseos;
+5,6 minutos totalmente intraóseos). Los factores asociados con una disminución del tiempo operatorio
fueron una morfología favorable del diente (-5,4 minutos respecto a la morfología desfavorable) y
experiencia quirúrgica (0,20minutos/año). Sin embargo concluyen que existen una gran cantidad de
variables extrínsecas que pueden modificar ese tiempo operatorio.
Muy similar a nuestro estudio fue el realizado por Kehkishan y cols.(179)que estudiaron la influencia del
tiempo operatorio en las secuelas postoperatorias. Realizaron un ensayo clínico randomizado a doble
ciego en el que se clasificaron los cordales en difíciles o fáciles, basándose en el índice de dificultad de
Pederson. El tiempo quirúrgico lo fragmentaron en dos intervalos; 10-20 minutos y más de 20 minutos.
Encontraron que existía una relación estadísticamente significativa entre el grado de dificultad y el
tiempo de intervención. También observaron que cuanto mayor era el tiempo de la cirugía mayor era el
dolor manifestado por los pacientes y la inflamación que presentaban.
Nosotros también hemos estudiado la relación entre el grado de complejidad y la evolución
postoperatoria, considerando buena evolución cuando el dolor la inflamación y el trismo que
presentaban los pacientes era inferior a la media y, mala evolución cuando cualquiera de estos
parámetros era superior a la media. Se concluyó que existía una relación estadísticamente significativa
entre ambas. Por ello concluimos que a mayor grado de complejidad, mayor tiempo operatorio y peor
evolución postoperatoria, siendo las relaciones estadísticamente significativas.
210 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Santana-Santos y cols. (20) también estudiaron como predecir la inflamación, el dolor y el trismo
postoperatorio tras la cirugía del tercer molar en función de las variables preoperatorias. Observaron
que los factores que predijeron la inflamación a las 48 horas fueron el sexo y el tiempo operatorio.
Aquellos que predijeron el trismo fueron el sexo, el tiempo operatorio y la odontosección. A los siete
días el único factor predictivo de la hinchazón y el trismo persistentes fue el sexo. En cuanto al dolor, las
edades más jóvenes, el sexo femenino, el tiempo operatorio mayor de 31minutos y la odontosección
fueron predictivos de mayor dolor a las 4 y 12 horas. A las 24 y 48 horas sólo el tiempo de operación fue
predictivo de mayor dolor. Los autores concluyen que considerando todos los factores juntos como una
medida de la morbilidad, el tiempo operatorio resultó el factor predictivo de la inflamación, el trismo y
el dolor en el día 2. Por lo que nuestros resultados coinciden con los de Santana-Santos y cols. (20)al
afirmar que a mayor tiempo operatorio peor evolución postoperatoria.
Los factores predictivos de la dificultad quirúrgica del tercer molar inferior también fueron estudiados
por Renton y cols. (172) Estudiaron el grado de dificultad preoperatoria en 354 terceros molares
mediante las radiografías y la compararon con la dificultad postoperatoria encontrada. Sólo en el 10%
de los pacientes la dificultad quirúrgica anticipada fue errónea. En el 3% de los casos fue más sencilla y
en el 7% de los casos más compleja de lo esperado. También observaron que el tiempo quirúrgico
estaba fuertemente relacionado con la valoración pre y postquirúrgica del grado de dificultad y
afirmaron que era el mejor método de valoración de la dificultad quirúrgica. También determinaron, en
el análisis multivariable, que la edad del paciente, peso, raza, profundidad y grado de inclusión y la
formación radicular fueron los factores independientes predictivos de la dificultad de extracción.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 211
9. CONCLUSIONES
ras el análisis de los resultados llegamos a las siguientes conclusiones:
1. Los factores preoperatorios, relacionados con el paciente, que tenían una asociación
estadísticamente significativa con el dolor postoperatorio fueron el sexo, el grado de inclusión y
la relación con la rama ascendente. En las mujeres el dolor fue mayor. También, a mayor grado
de inclusión del cordal existía un mayor dolor a las 12 y 24h postextracción y a mayor inclusión
en la rama, los pacientes tenían mayor dolor los primeros cinco días postoperatorios.
2. Los factores preoperatorios, relacionados con el paciente, que tenían una asociación
estadísticamente significativa con la inflamación postoperatoria a las 48h y a los 7 días fueron el
grado de inclusión, la inclinación y la relación con la rama ascendente. A mayor inclusión del
cordal y a mayor inclusión en la rama existía una mayor inflamación. Los cordales en posición
horizontal fueron los que mayor inflamación postoperatoria presentaban.
3. Los factores preoperatorios, relacionados con el paciente, que tenían una asociación
T
212 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
estadísticamente significativa con el trismo postoperatorio a las 48h fueron la edad, el grado de
inclusión, la profundidad de inclusión y la relación con la rama ascendente. Los pacientes de
mayor edad presentaban menor trismo postoperatorio, a mayor grado de inclusión, mayor
profundidad de inclusión y mayor inclusión en la rama ascendente era mayor el trismo.
4. Los factores intraoperatorios que tenían una asociación estadísticamente significativa con el
dolor postoperatorio fueron el tipo de incisión, la realización de ostectomía y el tipo de sutura.
Las exodoncias realizadas con una incisión con descarga presentaron mayor dolor hasta el
quinto día postquirúrgico. También presentaron mayor dolor el primer día cuando se realizó
ostectomía y los tres primeros días cuando se realizó un cierre primario de la herida.
5. Los factores intraoperatorios que tenían una asociación estadísticamente significativa con la
inflamación postoperatoria a las 48h y a los 7 días fueron el tipo de incisión, la realización de
ostectomía, la realización de odontosección, el tipo de sutura y la duración de la intervención.
Las exodoncias realizadas con una incisión con descarga presentaron mayor inflamación, así
como cuando se realizó ostectomía y odontosección del cordal. También presentaron mayor
inflamación cuando se realizó un cierre primario de la herida y cuanto mayor fue la duración de
la intervención.
6. Los factores intraoperatorios que mostraban una asociación estadísticamente significativa
con el trismo postoperatorio a las 48h y a los 7 días fueron el tipo de incisión, la realización de
ostectomía, la realización de odontosección, el tipo de sutura y la duración de la intervención.
Las incisiones con descarga, la realización de ostectomía y odontosección del cordal durante la
exodoncia y el cierre primario de la herida dieron lugar a un mayor grado de trismo. También
cuanto mayor fue la duración de la intervención mayor trismo presentó el paciente.
7. La duración de la intervención en las extracciones quirúrgicas del cordal inferior coincidió
con la catalogación preoperatoria de extracciones sencillas o bien complejas, en función del
tiempo estimado de duración de la extracción. Las extracciones sencillas tuvieron una evolución
buena y las complejas una evolución mala, siendo esta asociación estadísticamente
significativa.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 213
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Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 229
11. ANEXOS
ANEXO 1: CLASIFICACIÓN COMO ESTUDIO OBSERVACIONAL NO POSAUTORIZACIÓN (NO-EPA) POR LA
AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS (AEMPS)Y DICTAMEN FAVORABLE
DEL COMITÉ ÉTICO AUTONÓMICO DE ESTUDIOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS
SANITARIOS (CAEC) A LA INVESTIGACIÓN.
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 233
ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO.
IMPRESO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS SUJETOS A INCLUIR EN EL
PROYECTO DE INVESTIGACION.
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER
MOLAR INFERIOR
INVESTIGADOR PRINCIPAL: Mª Dolores Gómez Adrián
OBJETIVOS:
Estudiar los factores relacionados con el paciente, el diente y la técnica quirúrgica, implicados
en el dolor, inflamación y trismo tras la exodoncia quirúrgica del tercer molar mandibular.
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
El procedimiento que se le va a realizar por el odontólogo consiste en la extracción de la muela del juicio
con el objetivo de eliminar los problemas y complicaciones posteriores que su mantenimiento en boca
puede ocasionar. La extracción quirúrgica de la muela del juicio consiste en realizar un corte en la encía
y con un instrumento llamado fórceps luxar el diente y desinsertarlo de su alveolo. Debido a la
intervención se puede producir un proceso infeccioso a tratar con antibióticos y antiinflamatorios. Del
mismo modo, puede producirse una hemorragia profusa que exigirá cortarse introduciendo material
coagulante en el alveolo y con puntos de sutura. De forma menos frecuente puede lesionarse el nervio
dentario o lingual con pérdida de sensibilidad que normalmente es temporal y que desaparece en unas
semanas. Menos graves resultan complicaciones locales postoperatorias como hematoma o trismo
(limitación a la apertura bucal). La medicación que se le recetará consiste en un antibiótico para
prevenir o curar la infección de la herida, un analgésico-antiinflamatorio y un enjuague desinfectante.
Se le va a realizar un estudio completo de la boca valorando el estado periodontal de sus dientes. Se
tomarán unas mediciones basándonos en tres puntos de la cara para valorar la inflamación y el trismo
(limitación a la apertura). Dichas mediciones se realizarán antes de la cirugía, 48 horas después de la
234 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
cirugía y a los 7 días. También se le dará una escala analógica visual para poder registrar el grado de
dolor postoperatorio y su evolución durante los 7 días postquirúrgicos.
Se le realizará una radiografía panorámica para valorar la posición y anatomía del tercer molar.
-----
Si Ud. está de acuerdo, libremente firme el consentimiento de participación en este estudio que para
este fin se ha añadido al final de este impreso.
RIESGOS Y BENEFICIOS No existen riesgos asociados al estudio. Los riesgos existentes son los propios de la extracción y que en
el texto anterior se explican.
Con su participación en este estudio, usted va a ayudar a conocer qué factores intervienen en el dolor e
inflamación tras la extracción del tercer molar inferior, así como la existencia de un factor predictor de
los mismos.
PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO
Su participación en este estudio es totalmente voluntaria y no recibirá remuneración alguna. Los
investigadores tampoco van a tener beneficio alguno por ello.
Como paciente, el rechazo a participar no supondrá ninguna penalización o ni afectará en modo alguno
a la calidad de la asistencia sanitaria que reciba.
CONFIDENCIALIDAD
Todos los datos de carácter personal recabados serán incorporados al fichero de titularidad de la Clínica
Universitaria de la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir, necesario para la correcta
gestión y atención de los pacientes.
Toda la información obtenida en el estudio será confidencial, los datos recogidos se introducirán, por el
Equipo investigador, en una base de datos para realizar el análisis estadístico pero su nombre no
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 235
aparecerá en ningún documento del estudio, sólo se le asignará un número. En ningún caso se le
identificará en las publicaciones que puedan realizarse con los resultados del estudio.
El estudio se realizará asegurando el cumplimiento de normas éticas y legales vigentes (Declaración de
Helsinki).
Si tiene alguna duda o no entiende este texto consulte antes de firmar el documento con la Dra. Dña.
Mª Dolores Gómez Adrián con nº de teléfono 658699837 que es la odontóloga encargada de esta
investigación y le puede preguntar cualquier duda o problema que tenga relacionado con este estudio o
consulte con sus familiares y, finalmente, si está de acuerdo firme este consentimiento. Se le entregará
una copia.
Fdo.: MªDolores Gómez Adrián
236 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE SUJETO DE ESTUDIO
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER
MOLAR INFERIOR
Yo,…………………………………………………………………………………..……
He leído la hoja de información anterior.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He hablado con la Dra. Mª Dolores Gómez Adrián para la explicación del estudio.
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
• Cuando quiera.
• Sin tener que dar explicaciones.
• Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Doy mi consentimiento para que este material aparezca en informes y artículos de revista de
publicaciones médicas.
Entiendo que:
• Mi nombre no será publicado.
• El material no será utilizado para publicidad o embalaje.
• El material no será utilizado fuera de contexto.
Firmado……………………….. Fecha………………………..
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 237
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL.
ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER
MOLAR INFERIOR
Yo,…………………………………………………..……………………………………
en calidad de: ……………………………………………………………………………
de: ……………………………………………………………………………...…………
He leído la hoja de información anterior.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He hablado con la Dra. Mª Dolores Gómez Adrián para la explicación del estudio.
Comprendo que la participación es voluntaria.
Comprendo que puede retirarme del estudio:
• Cuando quiera.
• Sin tener que dar explicaciones.
• Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
Comprendo que este material aparezca en informes y artículos de revista de publicaciones médicas.
Entiendo que:
• Mi nombre no será publicado.
• El material no será utilizado para publicidad o embalaje.
• El material no será utilizado fuera de contexto.
En mi presencia se ha dado a ………………………………………...…………………
…………………………………………………………………………………………….toda la información pertinente adaptada a
su nivel de entendimiento y está de acuerdo en participar.
Y presto mi conformidad con que…………………………………………………...…
238 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
………………………………………………………………….. participe en el estudio.
Firmado……………………….. Fecha………………………..
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 239
ANEXO 3: CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS DEL ESTUDIO
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE CORDALES INFERIORES
ID:……………………………………………..
ANTECEDENTES PERSONALES
1. Edad:
2. Sexo: 1) mujer 2) hombre
3. Enfermedad:………………………
4. Medicación habitual: 1) No 2) Si tipo........................
5. Alergias: 1) No 2) Si tipo...................
ESTUDIO PREOPERATORIO
6. Diente 1) 3.8 2) 4.8
7. Justificación de la exodoncia:
1) Pericoronaritis- Infección 2) Profilaxis 3) Compromiso del 2ºM 4) Motivos ortodóncicos 5) Dolor
8. Higiene Oral (Greene y Vermillon):
0. Negativo: bueno 1. Cubre no más de 1/3 de la corona dentaria: regular 2. Cubre entre 1/3 y 2/3 de la corona dentaria: mala 3. Cubre más de 2/3 de la corona dentaria
240 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Placa Cálculo
1.6 1.1 2.6
4.6 3.1 3.6
9. Distancia interincisiva:.................. mm
10.
Distancia líneas AC:…………….mm
Distancia líneas AD:…………….mm
Distancia líneas BE:…………….mm
ESTUDIO RADIOLÓGICO
11. Grado de inclusión: 1) ósea 2) submucosa 3) semiinclusión
12. Profundidad 1) Ligera 2) Moderada 3) Profunda
13. Grado de inclinación 1) Vertical 2) Mesial 3) Distal 4) Horizontal
14. Relación radiológica con el nervio dentario inf:1) separado 2) interpuesto 3) en contacto
15. Relación con la rama ascendente 1) Clase I 2) Clase II 3) Clase III
16. Inclinación del segundo molar 1) Centrado 2) Mesial 3) Distal
17. Relación con tablas mandibulares: 1) Lingual 2) Vestibular 3) Centrado
18. Área coronal 1) <90mm2 2) 90-110mm2 3) >110mm2
19. Raíces: 1) una 2) dos paralelas 3) dos fusionadas 4) dos divergentes
20. Longitud de la raíz 1) Hasta 10mm 2) 11-15mm 3) >15mm
21. Grado de Complejidad: 1) Sencilla, 2) Compleja
1.6 1.1 2.6
4.6 3.1 3.6
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 241
DATOS OPERATORIOS
22. Incisión: 1) Incisión distal y mesial sin descarga 2) Incisión distal descarga a 7
23. Ostectomía: 1) No 2) Si
24. Tiempo de ostectomía...............minutos
25. Odontosección Corona: 1) No 2) Si
26. Odontosección Raíz: 1) No 2) Si
27. Hemorragia: 1. normal 2. Moderada 3. Severa
28. Cierre primario de la herida: 1) No 2) Si
29. Duración de la intervención....................minutos
CONTROL POSTOPERATORIOS
48H TRAS LA CIRUGÍA
30. Higiene Oral (Greene y Vermillon):
0. Negativo: bueno 1. Cubre no más de 1/3 de la corona dentaria: regular 2. Cubre entre 1/3 y 2/3 de la corona dentaria: mala 3. Cubre más de 2/3 de la corona dentaria
Placa Cálculo
1.6 1.1 2.6
4.6 3.1 3.6
1.6 1.1 2.6
4.6 3.1 3.6
242 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
31. Distancia interincisiva a las 48h:.................. mm
32. Inflamación a las 48h:
Distancia líneas AC:…………….mm
Distancia líneas AD:…………….mm
Distancia líneas BE:…………….mm
7 DÍAS TRAS LA CIRUGÍA
33. Higiene Oral (Greene y Vermillon):
0. Negativo: bueno 1. Cubre no más de 1/3 de la corona dentaria: regular 2. Cubre entre 1/3 y 2/3 de la corona dentaria: mala 3. Cubre más de 2/3 de la corona dentaria
Placa Cálculo
34. Distancia interincisiva a los7 días:.................. mm
35. Inflamación a los 7 días:
Distancia líneas AC:…………….mm
Distancia líneas AD:…………….mm
Distancia líneas BE:…………….mm
1.6 1.1 2.6
4.6 3.1 3.6
1.6 1.1 2.6
4.6 3.1 3.6
244 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
HOJA DE EVOLUCIÓN
Paciente:
Fecha:
DOLOR
0 10
Ausencia de dolor Dolor máximo inimaginable Nº capsulas metamizol
2Horas _____________________________________________________________ ..............
6Horas _____________________________________________________________ ..............
12Horas _____________________________________________________________ ..............
1 día _____________________________________________________________ ..............
2día _____________________________________________________________ ..............
3 día _____________________________________________________________ ..............
4 día _____________________________________________________________ ..............
5 día _____________________________________________________________ ..............
6día _____________________________________________________________ ..............
7día _____________________________________________________________ ..............
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 245
ANEXO 4: ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Prevalencia de dientes incluidos………………………………………………………………..24
Tabla 2. Distribución del tercer molar según su inclinación……………………………………………..27
Tabla 3. Complicaciones del tercer molar……………………………………………………………….34
Tabla 4. Patología mecánica del tercer molar…………………………………………………………….35
Tabla 5. Tipos lesiones nerviosas………………………………………………………………………...36
Tabla 6. Clasificación de Pell y Gregory………………………………………………………………….40
Tabla 7. Clasificación Parant (1974) ……………………………………………………………………41
Tabla 8. Clasificación de Pederson……………………………………………………………..…………42
Tabla 9. Clasificación Peñarrocha y cols. ……………………………………………………………..…44
Tabla 10. Clasificación de la relación del tercer molar con el conducto dentario inferior………………..45
Tabla 11. Clasificación de Freudlsperger y cols…………………………………………………….……46
Tabla 12. Escala de dificultad de Romero y cols……………………..…………………………………..47
Tabla 13. Listado de variables dependientes e independientes preoperatorias……………..……….…..110
Tabla 14. Descriptiva de las edades con presencia o no de dolor en los diferentes momentos
temporales…………………………………………………………………………………………..……112
Tabla 15. Valores p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable
dependiente/respuesta
dolor…………………………………………………………………………….…………………..…...113
246 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 16. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable
dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana…………………………….……………....113
Tabla 17. Descriptiva del sexo con presencia de dolor en los diferentes momentos temporales….…….113
Tabla 18. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable
dependiente/respuesta dolor………………………………………………………………………….…..114
Tabla 19. Descriptiva del diente-cordal con presencia de dolor, en los diferentes momentos
temporales………………………………………………………………………………………………..114
Tabla 20. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente -cordal con la
variable dependiente/respuesta dolor……………………………………………………………...……..115
Tabla 21. Descriptiva de la justificación de la exodoncia con presencia de dolor, en los diferentes
momentos temporales…………………………………………………………………...………...……..115
Tabla 22. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la
exodoncia con la variable dependiente/respuesta dolor……………………...…………………………..116
Tabla 23. Descriptiva del grado de inclusión del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes
momentos temporales……………………...…………………………………………...………………..116
Tabla 24. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión
del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor……………...……...…………………….117
Tabla 25. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del
tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana………….…117
Tabla 26. Descriptiva de la profundidad de inclusión del tercer molar con presencia de dolor, en los
diferentes momentos temporales……………………………………………………………………...….118
Tabla 27. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de
inclusión del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor……………………….…...…...118
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 247
Tabla 28. Descriptiva del grado de inclinación del tercer molar con presencia de dolor, en los diferentes
momentos temporales…………………………………………………………………..………………..119
Tabla 29. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación
del tercer molar con la variable dependiente/respuesta dolor…………………………...………………120
Tabla 30. Descriptiva del la inclinación del segundo molar con presencia de dolor, en los diferentes
momentos temporales……………………………………………………………………………………120
Tabla 31. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente inclinación del
segundo molar con la variable dependiente/respuesta dolor……………………………………………121
Tabla 32. Descriptiva del la relación con la rama ascendente con presencia de dolor, en los diferentes
momentos temporales…………………………………………………………………………..………..121
Tabla 33. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama
ascendente con la variable dependiente/respuesta dolor………………………….……………………..122
Tabla 34. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama
ascendente con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana……..……….122
Tabla 35. Descriptiva de la relación con el nervio dentario con presencia de dolor, en los diferentes
momentos temporales……………………………………………………………………………………123
Tabla 36. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con el nervio
dentario con la variable dependiente/respuesta dolor…………………………………………………..123
Tabla 37. Descriptiva del área coronal con presencia de dolor, en los diferentes momentos
temporales………………………………………………………………………………………………..124
Tabla 38. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la
variable dependiente/respuesta dolor…………………………………………………………………….124
Tabla 39. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las
raíces con la variable dependiente/respuesta dolor……………………..……………………………….125
248 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 40. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las
raíces con la variable dependiente/respuesta dolor recodificada según la mediana……………………126
Tabla 41. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente longitud de las raíces
con la variable dependiente/respuesta dolor………………………………………………………..……126
Tabla 42. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión
logística…………………………………………………………………………………………………..127
Tabla 43. Razón de Odds para el dolor a las 12h………………………………………………………..128
Tabla 44. Razón de Odds para el dolor para1º día………………………………………………………129
Tabla 45. Razón de Odds para el dolor para 2º día…………………………………………………..….130
Tabla 46. Descriptiva de las edades con presencia o no de inflamación en los diferentes momentos
temporales…………………………………………………………..………...…………………….……131
Tabla 47. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable
dependiente/respuesta inflamación…………………………………………………………………..…..132
Tabla 48. Descriptiva del sexo con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes
momentos temporales………………………………………………………….………………….……..132
Tabla 49. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable
dependiente/respuesta inflamación………………………………………………………………………133
Tabla 50. Descriptiva de la variable diente-cordal con inflamación superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales……………………………………………………………………...….133
Tabla 51. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente-cordal con la
variable dependiente/respuesta inflamación…………………………………………………………..…134
Tabla 52. Descriptiva de la variable justificación exodoncia con inflamación superior o inferior a la
media, en los diferentes momentos temporales…………………………………………………….……134
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 249
Tabla 53. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la
exodoncia con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………….…135
Tabla 54. Descriptiva de la variable grado de inclusión del tercer molar con inflamación superior o
inferior a la media, en los diferentes momentos temporales………………………………………….…135
Tabla 55. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión del
tercer molar con la variable dependiente/respuesta inflamación…………………………………….…136
Tabla 56. Descriptiva de la variable profundidad de inclusión del tercer molar con inflamación superior
o inferior a la media, en los diferentes momentos temporales………………………………………...…136
Tabla 57. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de
inclusión con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………..….…137
Tabla 58. Descriptiva de la variable grado de inclinación del tercer molar con inflamación superior o
inferior a la media, en los diferentes momentos temporales. ……………………………………..…..…137
Tabla 59. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación
del tercer molar con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………138
Tabla 60: Descriptiva de la variable inclinación del segundo molar con inflamación superior o inferior a
la media, en los diferentes momentos temporales………………………………………………..……....138
Tabla 61. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente inclinación del
segundo molar con la variable dependiente/respuesta inflamación………………………………….…139
Tabla 62. Descriptiva de la variable rama ascendente con inflamación superior o inferior a la media, en
los diferentes momentos temporales…………………………………………………………………..…139
Tabla 63. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con la rama
con la variable dependiente/respuesta inflamación…………………………………...……………….…140
Tabla 64. Descriptiva de la variable rama ascendente con inflamación superior o inferior a la media, en
los diferentes momentos temporales……………………..……………………………………..………..140
250 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 65. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente relación con el nervio
dentario con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………….....…141
Tabla 66. Descriptiva de la variable área coronal del tercer molar con inflamación superior o inferior a
la media, en los diferentes momentos temporales…………………………………………………….…141
Tabla 67. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la
variable dependiente/respuesta inflamación………………………………………………………….…142
Tabla 68. Descriptiva de la variable morfología de las raíces con inflamación superior o inferior a la
media, en los diferentes momentos temporales………………………………………………...……..…142
Tabla 69. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente morfología de las
raíces con la variable dependiente/respuesta inflamación………………………………………………143
Tabla 70. Descriptiva de la variable longitud de las raíces con inflamación superior o inferior a la media,
en los diferentes momentos temporales…………………………………………………………....….…143
Tabla 71. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente longitud de las raíces
con la variable dependiente/respuesta inflamación……………………………………………………...144
Tabla 72. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión
logística………………………………………………………………………………………………….144
Tabla 73. Razón de Odds para el dolor a las 48h…………………………………………………….…145
Tabla 74. Razón de Odds para el dolor a los 7 días……………………………………….……………146
Tabla 75. Descriptiva de las edades con limitación a la apertura superior o inferior a la media en los
diferentes momentos temporales……………………………………………………………….………..147
Tabla 76. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente edad con la variable
dependiente trismo………………………………………………………………...………………….…147
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 251
Tabla 77. Descriptiva de la variable sexo con el trismo superior o inferior a la media, en los diferentes
momentos temporales…………………………………………………..………………………………..148
Tabla 78. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente sexo con la variable
dependiente trismo…………………………………..…………………………………………………..148
Tabla 79. Descriptiva de la variable diente-cordal con el trismo superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales………………………………..…………………………………….…149
Tabla 80. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente diente-cordal con la
variable dependiente trismo……………………………….………………………………………….…149
Tabla 81. Descriptiva de la variable justificación exodoncia con el trismo superior o inferior a la media,
en los diferentes momentos temporales……………………………………………………………….…150
Tabla 82. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente justificación de la
exodoncia con la variable dependiente trismo……………………………………….………………..…150
Tabla 83. Descriptiva de la variable grado de inclusión con el trismo superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales………………………………………………………………….…...…151
Tabla 84. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclusión con
la variable dependiente/trismo………………………………………………………..……………….…151
Tabla 85. Descriptiva de la variable Profundidad de inclusión del tercer molar con trismo superior o
inferior a la media, en los diferentes momentos temporales…………………………….………………152
Tabla 86. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente profundidad de
inclusión con la variable dependiente/trismo………………………………...……………………….…152
Tabla 87. Descriptiva de la variable grado de inclinación del tercer molar con el trismo superior o
inferior a la media, en los diferentes momentos temporales…………………………………………….153
Tabla 88. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente grado de inclinación
con la variable dependiente/trismo………………………………………….………………………….153
252 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 89. Descriptiva de la variable rama ascendente con el trismo superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales………………………………………………………...…………….…154
Tabla 90. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente rama ascendente con
la variable dependiente/trismo…………………………………………….………………….……….…154
Tabla 91. Descriptiva de la variable inclinación del segundo molar con el trismo superior o inferior a la
media, en los diferentes momentos temporales………………………...………………………….….…155
Tabla 92. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente eje longitudinal del
segundo molar con la variable dependiente/trismo…………………...………………………………….155
Tabla 93. Descriptiva de la variable relación con el nervio dentario con el trismo superior o inferior a la
media, en los diferentes momentos temporales…………………………...………………………….…156
Tabla 94. Comparación individual de la variable independiente nervio dentario con la variable
dependiente/trismo……………………………………………………………………………...…….…156
Tabla 95. Descriptiva de la variable área coronal del tercer molar con el trismo superior o inferior a la
media, en los diferentes momentos temporales…………………………….………………………....…157
Tabla 96. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente área coronal con la
variable dependiente/trismo…………………………………………………………………….……..…157
Tabla 97. Valores de p tras la comparación individual de las variables independientes morfología de las
raíces y longitud de las raíces con la variable dependiente/trismo……………………………………158
Tabla 98. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión
logística…………………………………………………………………………………………………..158
Tabla 99: Razón de Odds para el trismo a las 48h…………………………………………………….…159
Tabla 100. Listado de variables dependientes e independientes postoperatorias……………..………..160
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 253
Tabla 101. Descriptiva de la variable tipo de incisión con presencia de dolor, en los diferentes momentos
temporales………………………………………………………………………….………………….…161
Tabla 102. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con
la variable dependiente/dolor………………………………………………………………………….…162
Tabla 103. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con
la variable dependiente/dolor recodificada según la mediana……………………………...……………162
Tabla 104. Descriptiva de la variable ostectomía con presencia de dolor, en los diferentes momentos
temporales……………………………………………………………………………………………..…163
Tabla 105. Descriptiva de la variable minutos de ostectomía con presencia o no de dolor, en los diferentes
momentos temporales…………………………………………………………………...…………….…163
Tabla 106. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos
de ostectomía con la variable dependiente/dolor………………………………………………..…….…163
Tabla 107. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos
v de ostectomía con la variable dependiente/dolor recodificada según la mediana……………….….…164
Tabla 108. Descriptiva de la variable odontosección de la corona con presencia de dolor, en los diferentes
momentos temporales……………………………………………………………………………...….…164
Tabla 109. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la
corona con la variable dependiente/dolor………………………………………………………….….…165
Tabla 110. Descriptiva de la variable odontosección de la raíz con presencia de dolor, en los diferentes
momentos temporales…………………………………………………………………………...…….…165
Tabla 111 Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la
raíz con la variable dependiente/dolor……………………………………………………………..….…165
Tabla 112. Descriptiva de la variable cierre primario de la herida con presencia de dolor, en los
diferentes momentos temporales…………………………………………………………………...….…166
254 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 113. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre
primario de la herida con la variable dependiente/dolor…………………………………………….…166
Tabla 114. Descriptiva de la variable minutos de intervención con presencia o no de dolor, en los
diferentes momentos temporales…………………………………………………………………...….…167
Tabla 115. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre
primario de la herida con la variable dependiente/dolor………………………………..………………167
Tabla 116. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión
logística…………………………………………………….…………………………………………….168
Tabla 117. Razón de Odds para el dolor a las 2h, 6h, 12h, 1 día y 2 días…………………………….…168
Tabla 118. Descriptiva del tipo de incisión con inflamación superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales………………………………………………………………...…….…170
Tabla 119. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con
la variable dependiente/inflamación…………………………………………………………………..…170
Tabla 120. Descriptiva del ostectomía con inflamación superior o inferior a la media, en los diferentes
momentos temporales…………………………………………………….……………………………..171
Tabla 121. Descriptiva de los minutos de ostectomía con presencia o no de inflamación en los diferentes
momentos temporales. ……………………………………………………………………………….…171
Tabla 122. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos
de ostectomía con la variable dependiente/inflamación…………………….………………………….172
Tabla 123. Descriptiva del odontosección de la corona con inflamación superior o inferior a la media, en
los diferentes momentos temporales………………………………………………………………….….172
Tabla 124. Descriptiva del odontosección de la raíz con inflamación superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales…………………………………………………………………………173
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 255
Tabla 125. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la
corona y odontosección de la raíz con la variable dependiente/inflamación…………..………………173
Tabla 126. Descriptiva del tipo de sutura-cierre primario de la herida con inflamación superior o inferior
a la media, en los diferentes momentos temporales…………..……….……………………..…………..174
Tabla 127. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura-cierre
primario de la herida con la variable dependiente/inflamación…………..…………………………….174
Tabla 128. Descriptiva de la duración de la intervención con presencia o no de inflamación en los
diferentes momentos temporales…………..……………………………………………………………..175
Tabla 129. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente duración de la
intervención con la variable dependiente/inflamación…………..………………………………………175
Tabla 130. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión
logística…………..…………………………………………………………………………………....…176
Tabla 131. Razón de Odds para la inflamación a las 48h y los 7 días……………………………...……177
Tabla 132. Descriptiva de la variable tipo de incisión con el trismo superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales…………..………………………………………………………..……178
Tabla 133. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de incisión con
la variable dependiente/inflamación. …………..……………………………………………………..…178
Tabla 134. Descriptiva de la variable ostectomía con el trismo superior o inferior a la media, en los
diferentes momentos temporales…………..………………………………………………………..……179
Tabla 135. Descriptiva de los minutos de ostectomía con limitación a la apertura superior o inferior a la
media en los diferentes momentos temporales…………..………………………………………………179
Tabla 136. Comparación individual de la variable independiente ostectomía y minutos de ostectomía con
la variable dependiente/trismo…………..………………………………………………………..…...…180
256 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Tabla 137. Descriptiva de la variable odontosección de la corona con el trismo superior o inferior a la
media, en los diferentes momentos temporales…………..……………………………………………...180
Tabla 138. Descriptiva de la variable odontosección de la raíz con el trismo superior o inferior a la media,
en los diferentes momentos temporales…………..………………………………………………...……181
Tabla 139. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente odontosección de la
corona y odontosección de la raíz con la variable dependiente/trismo…………..………………..……181
Tabla 140. Descriptiva de la variable tipo de sutura-cierre primario de la herida con el trismo superior o
inferior a la media, en los diferentes momentos temporales…………..…………………………...……182
Tabla 141. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente tipo de sutura- cierre
primerio con la variable dependiente/trismo…………..…………………………………………...……182
Tabla 142. Descriptiva de la duración de la intervención con limitación a la apertura superior o inferior a
la media en los diferentes momentos temporales…………..…………………………………...…..……183
Tabla 143. Valores de p tras la comparación individual de la variable independiente duración de la
intervención con la variable dependiente/trismo…………..………………………………….…..……183
Tabla 144. Características principales de los diferentes modelos obtenidos mediante regresión
logística…………..………………………………………………………………………………...….…184
Tabla 145. Razón de Odds para el trismo a las 48h y los 7 días…………..………………..………...…185
Tabla 146. Descriptiva de la variable duración de la intervención con el grado de complejidad …….185
Tabla 147. Descriptiva de la variable Grado de complejidad en relación con la evolución
postquirúrgica…………..………………..…………………………………………………………...…187
Tabla 148. Descriptiva de las variable preoperatorias………………………………………………...…197
Mª DOLORES GÓMEZ ADRIÁN 257
ANEXO 5: ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Incisión de Ward…………..……………..………………………………………………...……49
Figura 2: Incisión de Ward modificada…………..……………..…………………………………...….…49
Figura 3: Incisión en coma…………..……………..………………………………………………...……50
Figura 4: Escala analógica visual del dolor y la inflamación. …………..……………..…………………59
Figura 5: Escala “Happy face pain”. …………..……………..……………………………………...……64
Figura 6: Antecedentes médicos de los pacientes a los que se les realizó la extracción quirúrgica del tercer
molar inferior. …………..……………..……………………………………………………………….…84
Figura 7: A- Ortopantomografía 48 mesioangulado; B- Imagen intraoral 48; C- Incisión triangular o en
bayoneta…………..……………..………………………………………………...……………………....87
Figura 8: A- Despegamiento del colgajo mucoperióstico; B-Ostectomía vestibular; C- Odontosección..88
Figura 9: A- Alveolo postextracción del 48; B-Sutura con seda de 4/0. …………..……………...…...…89
Figura 10: A- Medición del área coronal y la longitud radicular en la ortomantomografía; B y C-
Mediciones en el CBCT. …………..……………..………………………………………………...…..…96
Figura 11: Justificación por la que se realizó la extracción quirúrgica del tercer molar
inferior……………………………………………………………………………………………………101
Figura 12: Distribución del grado de inclusión (A), profundidad de inclusión (B) y del grado de
inclinación de los terceros molares inferiores (C). …………..……………….…………………………103
Figura 13: Distribución de los terceros molares inferiores según la relación con la rama ascendente
mandibular. …………..……………..………………………………………………...…………………104
258 ESTUDIO DEL DOLOR, INFLAMACIÓN Y TRISMO TRAS LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
Figura 14: Distribución de los terceros molares inferiores según la morfología de las raíces (A) y de la
longitud de las raíces (B). …………..……………..……………………………………………….……105
Figura 15: Clasificación preoperatoria de los terceros molares inferiores según el grado de
complejidad.……………………………………………………….……………………………………..106
Figura 16: Evolución del dolor manifestado por los pacientes tras la extracción quirúrgica del tercer
molar, en los diferentes momentos temporales. …………..……………..………………………………108
Figura 17: Diagrama de cajas de la evolución del dolor tras la extracción quirúrgica del tercer molar, en
los diferentes momentos temporales. …………..……………..…………………………...……….……108
Figura 18: Ingesta de metamizol magnésico tras la extracción quirúrgica del tercer molar inferior…….109
Figura 19: Diagrama de cajas del grado de complejidad estimado previo a la extracción quirúrgica del
tercer molar y la posterior duración de la intervención. …………..……………………….……………186