Dolor – Inflamación - Fiebre

Analgésicos - Antiinflamatorios

Dolor

Dolor

• Una sensación no placentera• Un malestar• Que afecta las labores cotidianas• Que afecta emocionalmente a quien lo padece• Que provoca la consulta médica

Apreciación del dolor• Es una sensación subjetiva que forma parte de una gama

completa y variada de intensidades.

• La apreciación del dolor va a depender de factores como :

• Culturales (Ej. rituales en ciertas culturas).• Experiencia social (según ambiente, costumbres).• Atención (Ej. distraer la atención al vacunar a un niño).• Sugestión (la persona “padece” lo que ve o escucha).• Ansiedad (Ej. dolor abdominal antes de un examen).• Sexo (¿?)• Factores individuales.

Apreciación del dolor

Apreciación del dolor

Etapas de dolor• Nocicepción : Fenómenos bioquímicos desencadenados

por algún estímulo nocivo sobre el organismo, antes de que esa información sea consciente y por lo tanto evidente.

• Dolor propiamente tal : Es la sensación que el sujeto experimenta, con todos sus componentes sensoriales, emocionales y discriminativos.

• Sufrimiento : Reacción afectiva negativa, inducida por varios estados psicológicos como miedo, ansiedad y estrés.

• Conductas de dolor : Surgen como consecuencia de los puntos anteriores y son las que permiten precisar el tipo y magnitud del dolor (gritar, llorar, etc.).

Dimensiones del dolor

• Duración - temporalidad• Es el tiempo durante el cual se percibe el dolor.• Puede ser continuo o intermitente. Según esto, el dolor se

puede clasificar en agudo y crónico (3 meses).

• Intensidad• Es la magnitud del dolor percibido. No depende solamente

de la nocicepción, sino de factores propios del individuo.• Fenómeno subjetivo, se utilizan escalas numéricas del 0 al

10, donde el 0 es ausencia de dolor y el 10 corresponde al dolor más intenso que el paciente se pueda imaginar.

Dimensiones del dolor

• Localización• Se refiere al lugar del cuerpo donde el dolor es percibido.

Puede tener un foco inicial y además tener irradiaciones.

• Cualidad• Es aquella característica que permite describir el tipo de

dolor que se está percibiendo : quemante, punzante, “corrientazo”, calambre, etc.

• Algunas afecciones poseen dolores con cualidad típica (por ejemplo, los corrientazos en las neuralgias o las sensaciones de quemaduras en las neuropatías).

Dimensiones del dolor

• Afecto• Es la característica de agrado o desagrado que acompaña a

una percepción.• Generalmente el dolor se acompaña de un afecto negativo,

pero hay situaciones en que puede tener un afecto positivo (un parto, curar un absceso, “reventar una espinilla”, etc.) – conlleva a una sensación de alivio.

Fisiología de la nocicepción

• Nociceptores : Morfológicamente son terminaciones nerviosas libres que funcionan como transductores biológicos del impulso doloroso.

• Clasificación• Mecano – nociceptores : Son activados por estímulos de

presión intensa (golpes, cortes, etc.)• Termo – nociceptores : Son activados por temperaturas

superiores a 45º C o inferiores a 5º C.• Quimio – nociceptores o Polimodales : Son activados por

sustancias químicas, tanto endógenas como exógenas.

Modulación del dolor

• Teoría de la Compuerta del Dolor

• 1.- La transmisión de los impulsos nerviosos a la médula espinal, es modulada por un mecanismo de compuerta, en las astas dorsales.

• 2.- Este mecanismo de control está influenciado por la actividad de estas mismas fibras nerviosas : algunas inhiben la transmisión (cierran la compuerta), y otras facilitan la transmisión (abren la compuerta).

• 3.- Este mecanismo de compuerta espinal es autónomo, pero está influenciado por estímulos de niveles superiores corticales (cerebro) - conductas aprendidas – experiencia.

Modulación del dolor

• 4.- Cuando la actividad de las neuronas transmisoras sobrepasa un nivel crítico, se activa el sistema de compuerta, que elabora una respuesta hacia el dolor .

• Pero además gatilla un completo sistema analgésico intrínseco, mediante sustancias denominadas endorfinas.

Dolor clínico según localización

• Somático : Que puede ser superficial si la lesión está en la piel o en tejido subcutáneo y profundo cuando se localiza en el sistema osteo – músculo – articular.

• Visceral : En las vísceras de las cavidades craneana, torácica o abdominal.

• Neuropático Periférico : Si la lesión afecta a los nervios perisféricos (Ej. neuropatía diabética).

• Neuropático Central : Si la lesión altera alguna estructura del neuroeje (cerebro – médula) Ej. hernia vertebral.

Dolor inflamatorio(o Nociceptivo)

• El dolor de tipo inflamatorio, es desencadenado por lesiones titulares que dan lugar a una respuesta inflamatoria química estimulando directamente a los quimio – nociceptores (o polimodales).

• Este dolor inflamatorio es causado por rupturas titulares y se inicia la liberación de una gran variedad de sustancias que actúan sobre los nociceptores, llamadas sustancias mediadoras de la inflamación.

Clínica de la inflamación

• 1.- La triple respuesta de Lewis, que se caracteriza por una vasoconstricción refleja en la piel del área afectada (zona blanca), seguida a los pocos segundos por una vasodilatación compensatoria (zona roja) y posteriormente, una extravasación de líquidos con edema local (Ej. una roncha).

• 2.- Inflamación retrógrada, producida por la liberación más tardía de sustancias proinflamatorias en la zona estimulada.

• Estas respuestas son prolongadas y progresivas. Por eso es que el dolor aumenta a medida que transcurren las horas después de la lesión, llegando a su peack, entre las 24 a 48 horas.

Respuesta Inflamatoria

• Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena una cascada de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores y otras van siendo sintetizadas durante los eventos que siguen a la lesión.

• Entre ellas se mencionan la histamina, prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, interleuquinas, factor de necrosis tumoral, etc.

5 signos clásicos de inflamación

• Tumor - aumento de volumen por edema.

• Rubor - enrojecimiento producido por vasodilatación en la zona afectada.

• Calor - debido a la vasodilatación y el aumento del consumo de O2 en la zona afectada.

• Dolor - debido a la liberación de sustancias capaces de estimular a los nociceptores, especialmente las prostaglandinas.

• Incapacidad funcional parcial o total – derivada principalmente del dolor.

Cascada de las Prostaglandinas

Acciones de los mediadores inflamatorios

• Prostaglandinas : vasodilatación inicial, transmisión del impulso doloroso y fiebre.

• Histamina : Mediador principal en los procesos inflamatorios de origen alérgico.

• Tromboxanos : vasoconstricción y activación de la agregación plaquetaria (coágulo)

• Leucotrienos : aumento de la quimiotaxis y de la capacidad fagocitaria de leucocitos - aumento de la permeabilidad celular.

Cambios vasculares

Inflamación Crónica

• Cuando la inflamación se mantiene durante un tiempo prolongado (semanas o meses) se habla de inflamación crónica, en la que coexisten el daño tisular y los intentos de reparación, en diversas combinaciones.

• Las causas más frecuentes y claramente identificadas de inflamación crónica, son :

• Infecciones persistentes (bacterias u hongos difíciles de erradicar).

• Enfermedades del sistema inmune (autoinmunes o procesos alérgicos).

• Exposición prolongada a agentes tóxicos (sílice, tabaco, etc.)

Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)

• Ácido Acético : Ketorolaco – Diclofenaco• Oxicams : Piroxicam – Meloxicam – Tenoxicam• Para aminofenoles : Acetaminofen (Paracetamol)• Ácido Fenilpropiónico : Ibuprofeno – Ketoprofeno –

Naproxeno• Salicilatos : Ácido Acetilsalicílico• Fenamatos : Ácido Mefenámico• Pirazolónicos : Metamizol (Dipirona)

AINES

• Todos los Aines presentan las propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, pero en distinto grado.

• Ejemplo : La Dipirona y el Paracetamol son excelentes antipiréricos y analgésicos, pero tienen nula acción antiinflamatoria.

• Dentro de los derivados del Ac. Fenilpropiónico, el Naproxeno tiene potente acción antiinflamatoria y analgésica, pero muy pobre acción antipirética. El Ibuprofeno es el Aine que posee las tres acciones en forma más uniforme, por lo que se usa siempre como control en los estudios clínicos de analgesia.

Síndrome Febril

• La fiebre es una respuesta adaptativa, desarrollada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune.

• Implica una compleja coordinación de fenómenos biológicos y conductuales que le permiten la denominación de síndrome febril.

• Independientemente de la causa, lla manifestación cardinal de la fiebre, es la elevación de la temperatura corporal entre 1 a 5 grados, por sobre lo habitual.

Síndrome Febril

• Se habla de Síndrome Febril, ya que varios parámetro son modificados.

• Por ejemplo, el pulso sube 10 a 15 latidos por minuto, por cada grado de fiebre sobre 37º.

• La respiración también se acelera en forma variable según el paciente.

• Estos y otros signos permiten orientar a un diagnóstico, ya que ciertos microorganismos promueven modificaciones que son características.

Síndrome Febril

• Entonces, se define como Síndrome Febril al conjunto de signos y síntomas que forman parte de este cuadro.

• La elevación de la temperatura es lo medular, pero generalmente va acompañada de malestar general, mialgias, cefalea y lo que se conoce como la triada AAA – astenia, adinamia, anorexia.

• Los niños desarrollan fiebre con facilidad. En cambio, los ancianos pueden no presentar fiebre, aún en presencia de un cuadro infeccioso severo.

Proceso Febril – 3 etapas

• Elevación de la temperatura – Por orden del CTR se ponen en juego los mecanismos para generar y mantener calor : palidez (vasoconstricción) – astenia (energía utilizada para proceso inmune) – piel seca y disminución de los flujos de orina (para no perder calor por los fluidos) – calofríos (contracciones musculares para generar calor) – taquicardia y taquipnea (generación de energía).

• Balance calórico positivo.• Esta etapa es la más desagradable.• Duración relativa.• Conducta ahorrativa de energía del paciente (se

“acurruca”).• Ayudar al paciente a alcanzar lo más rápido posible, la

“nueva temperatura”, dada por el centro termo regulador.

Segunda etapa

• Equilibrio térmico – Balance 0 – El paciente recupera las condiciones practicamente normales – facie febril (ojos brillantes, mejillas rojas) puede recuperar el apetito y la sed – buen ánimo o duerme tranquilo.

• Duración relativa.

• Acción nula – no hay que ayudar a ganar ni a perder calor.

Tercera etapa

• Disminución de la temperatura – El CTR ha recuperado su normalidad y se ponen en juego los mecanismos de eliminación de calor : piel caliente y enrojecida (vasodilatación) – bradicardia y bradipnea – sudoración abundante y micciones normales.

• El paciente se ve relajado, tranquilo, generalmente se duerme.

• Conducta de eliminación de calor (se desabriga, expande su cuerpo).

• Balance térmico negativo.• Ayudar al paciente a alcanzar la “nueva” temperatura y

evitar cambios bruscos de temperatura (ropas mojadas, aire, etc.)

Fiebre

• Habitualmente, no es tan fácil reconocer e identificar estas etapas, ya que generalmente este proceso se ve modificado con el uso de medicamentos antitérmicos.

• Lo ideal es no enmascarar el cuadro, para poder reconocer características de la fiebre que orienten a un diagnóstico.

Fisiopatología de la Fiebre

• El CTR es el termostato del organismo y se encuentra en el hipotálamo.

• Corresponde a una pequeña agrupación de neuronas termosensitivas, encargada de controlar la temperatura corporal e iniciar el proceso de fiebre si es estimulada químicamente por pirógenos.

• Los pirógenos son sustancias químicas que si son producidas por agentes externos se llaman pirógenos exógenos y si se liberan de nuestras propias células, reciben la denominación de endógenos.

• Algunos pirógenos exógenos incluyen virus, productos bacterianos, toxinas, complejos inmunes, etc.

Pirógenos

• Los pirógenos deben atravesar la barrera hematoencefálica para poder llegar al hipotálamo, lo cual fue controversial por mucho tiempo, ya que esta barrera es impermeable a ellos. Pero luego se describió la existencia de dos rutas para ello :

• Transporte activo a través de la barrera, mediante carrier específicos para pirógenos los cuales se activarían sólo por la presencia en la sangre de estas sustancias.

• Transferencia de estas sustancias, donde la barrera posee fenestraciones, las cuales también se formarían temporalmente, por la presencia de éstas.

Causas de Fiebre

• Infecciones virales o bacterianas (40%)• Neoplasias (20%)• Enfermedades autoinmunes (15%) – Lupus Eritematoso,

Artritis Reumatoide, Poliartritis Nodosa.• Otras causas menos comunes (20%) – Cirrosis Hepática,

Hipertiroidismo.• Idiopáticas (5%) - de causa indeterminada.

Tratamiento de la Fiebre

• Cuando la temperatura corporal supera los valores normales, aparece la sintomatología, pero el organismo se adapta y procesa las respuestas correspondientes hasta que se resuelva el origen de esta fiebre.

• Cuando la temperatura supera los 43º, se hace incompatible con la vida, fundamentalmente por la desnaturalización de las proteínas a todo nivel de tejidos.

• También el desequilibrio hidroelectrolítico producido por la fiebre, lleva a insuficiencias agudas en los órganos vitales.

Tratamiento de la Fiebre• La fiebre no debería tratarse en forma sistemática y

rutinaria, ya que es de gran importancia como indicador de enfermedad y orientador a algún diagnóstico específico.

• La tendencia actual, es no tratar la fiebre (farmacológicamente) a menos que el paciente tenga mucho compromiso del estado general. En ese caso, el manejo del síndrome febril debe ser sintomático (antipiréticos), mientras se establece la etiología y se instaura un tratamiento específico.

• Especialmente en los niños menores, para prevenir convulsiones y en ancianos, para prevenir descompensaciones metabólicas o fallas cardiacas y renales.