ESQUIZOFRENIA Y ANTIPSICTICOS

ESQUIZOFRENIA Y ANTIPSICTICOS1DIFERENCIA ENTRE PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIAPsicosis o brote psicticoPrdida de contacto con la realidad

Alucinaciones: escuchar, ver o inclusive oler cosas que en realidad no existen.

Delirios: se entiende por delirio una creencia que no puede ser modificada pese a que exista evidencia que demuestre lo contrario.

La combinacin de alucinaciones e ideas delirantes puede producir una alteracin severa del pensamiento, afectividad y conducta.2El sndrome psictico (psicosis, episodio o brote psictico) es un cuadro que no se encuentra exclusivamente en la esquizofrenia.

3EsquizofreniaSntomas positivosAlucinaciones auditivasPensamiento y lenguaje desorganizadoIdeas delirantesAlteraciones de la voluntadInadecuacin afectivaAislamiento

Alteraciones de la memoria de trabajo Disfuncin ejecutivaDificultades para mantener la atencin

Sntomas negativosSntomas cognitivos4En sntesis:

Psicosis NO es necesariamente sinnimo de esquizofrenia.

Muchas enfermedades mentales pueden presentarse con episodios psicticos, por lo que debe existir una evaluacin cuidadosa del cuadro individual de cada persona tomando en cuenta la evolucin a lo largo de la historia de vida.

5CRITERIOS DSM-IVTRDos (o ms)de los siguientes sntomas, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de1 mes(o menos si ha sido tratado con xito):

1. Ideas delirantes.2. Alucinaciones.3. Lenguaje desorganizado(ej. descarrilamiento frecuente o incoherencia).4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.5. Sntomas negativos(ej. aplanamiento afectivo o abulia).

Se requiere solo un sntomasi las ideas delirantes son extraas o las alucinaciones consisten en voces que comentan los pensamientos y el comportamiento del sujeto o conversan.

6B. Una o ms reas importantes de actividad(interpersonal, acadmico o laboral) estn claramentepor debajo del nivel previoal inicio del trastorno ono alcanza el nivel esperable de rendimiento(cuando el inicio es en la infancia o adolescencia).C. Persistensignoscontinuos de la alteracin durante al menos6 meses. Al menos1 mesdesntomasque cumplan elCriterio A(o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales.D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo con caractersticas psicticas:

No ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con la fase activa de los sntomas.Si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual.E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o condicin mdica general.F. Si hay historia detrastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional deesquizofrenia slose realizar si lasideas delirantes o las alucinacionestambin se mantienen durante al menos1 mes(o menos si se han tratado con xito).7 PARANOIDE

DESORGANIZADA

CATATNICA

INDIFERENCIADA

RESIDUAL

8Los antipsicticos o neurolpticos tienen un mejor efecto sobre la esquizofrenia tipo I, ya que permite un mejor manejo teraputico donde se logra un mejor control del sujeto, pero el tipo II de esquizofrenia tiene pocas posibilidades de tratamiento farmacolgico.A pesar del avance farmacolgico, la esquizofrenia tiene todava un mal pronstico, ya que la mayora de los pacientes van a tener graves dificultades y solo de 14 al 17 % funcionar adecuadamente y sin recadas.

9OBJETIVOS DEL TXEliminar el mayor nmero de sntomas con los menores efectos colaterales.MODO DE EMPLEOUna dosis al da parece ser adecuada desde el punto de vista farmacodinmico, incluso para el brote psictico, pero cada enfermo requiere de una valoracin individual de la respuesta clnica.

La dosis nocturna nica puede ser una buena opcin cuando ya se conozca la cantidad que necesita el paciente.

10MODIFICACIN DE LOS SNTOMASLos cambios que los antipsicticos ejercen sobre los sntomas, durante todo el tratamiento, tienen la secuencia siguiente:1. Sntomas relacionados con la actividad del SNC, tales como excitabilidad psicomotora, intranquilidad, agresividad, irritabilidad e insomnio.Disminuyen despus de unas hrs. o minutos despus de haber aplicado el frmaco.2. Sntomas relacionados con la angustia como son ansiedad, aislamiento y miedo.Disminuyen despus de tres das o dos semanas de tx.3. Sntomas propiamente psicticos como alucinaciones, ideas delirantes y trastornos del pensamiento.3 a 8 semanas en mejorar o hasta 6 meses.11DOSISGeneralmente se necesitan dosis altas para un brote agudo (10/60 mg al da de Haloperidol o su equivalente).

En pacientes con sntomas psicticos, pero crnicos, la dosis es menor (5 a 15 mg/da de Haloperidol o su equivalente).

En individuos asintomticos o con manifestaciones mnimas se utilizan dosis de mantenimiento las cuales son bajas (0.5 a 5 mg/da de Haloperidol o su equivalente).

12Los efectos colaterales que debern evitarse o minimizarse bajo el tratamiento prolongado de antipsicticos son:

Tempranos: Somnolencia, acatisia, parkinsonismo, acinesia e indiferencia emocional.

Tardos: Discinesia y distona tarda.

13Anlisis farmacolgicoPrimero se deber realizar una evaluacin de las alteraciones mentales y fsicas (instrumentos, tomografa, encefalograma, etc.)Respuesta parcial al tx- tiene limitaciones, es muy raro que se elimine por completo esta patologa.Resistente- no se les quitarn las alucinaciones o ideas delirantes a pesar del tx. Si despus de 3 a 6 meses no hay una reaccin favorable, se considera que el paciente es resistente al medicamento y puede cambiarse a otro antipsictico.Para incrementar el efecto terapeutico, se han administrado diversos compuestos junto con los antipsicticos para mejorar la condicin mental.

14Asociacin de antipsicticos con otros frmacos

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Comorbilidad con esquizofrenia16Combinaciones y optimizaciones del uso de antipsicticosEn caso de resistencia, investigar sobre el incumplimiento del esquema teraputico y revisin del dx. En caso de que si haya falta de respuesta a 3 antipsicticos diferentes, asociarlos o aadir litio.En caso de haber manifestaciones afectivas, aadir litio o carbamazepina.En esquizofrenia agitada, aadir a los antipsicticos el litio.En esquizofrenia ansiosa, aadir lorazepam.Si est asociada con epilepsia aadir carbamazepina17DX: Nia Esquizofrnica

18Antipsicticos o Neurolpticos

19Breve historia ANTIPSICTICOS

20ANTECEDENTES HISTRICOSDelay y Deniker (1952) utilizaron el trmino Neurolptico para referirse a los medicamentos con capacidad de producir lentitud psicomotriz, parkinsonismo, indiferencia emocional y mejora de los sntomas psicticos.

Sin embargo este nombre se usa cada vez menos por ser inespecfico, y en la actualidad estos frmacos reciben el nombre de antipsicticos o bloqueadores del receptor de dopamina, ya que ste es su principal mecanismo bioqumico de accin.

21BIOQUMICALa capacidad para bloquear los receptores de dopamina D2 en el ncleo accumbens es la que ms se correlaciona con su efecto antipsictico.

22DOPAMINALa dopamina tiene muchas funciones en elcerebro:

ComportamientoCognicinActividad motoraMotivacinRecompensaRegulacin de la produccin de lecheSueoHumorAtencinAprendizaje

Las neuronasdopaminrgicas(es decir, las neuronas cuyo neurotransmisor primario es la dopamina) estn presentes mayoritariamente en elrea tegmental ventral(VTA) del cerebro-medio, la parte compacta de lasustancia negra, y el ncleo arcuato delhipotlamo.23La estructura que contiene ms dopamina en el cerebro es el neoestriado (entre 70 y 80 %) y el resto se encuentra casi exclusivamente en el sistema lmbico.

24RECEPTORES DE DOPAMINAConsisten en una cadena de protenas plegadas con siete dominios trasmembranales.

Se dividen en dos tipos o familias:

D1: ACTIVADOR. Se subdividen en D1 Y D5

D2: INHIBIDOR. Se subdividen en D2, D3 Y D4.

La hiptesis actual de la alteracin bioqumica en la esquizofrenia y del efecto de los antipsicticos se basa en el bloqueo de los receptores D2.

25EFECTOS DE LOS ANTIPSICOTICOS SOBRE LA SEROTONINALa mayora de los antipsicticos bloquean el receptor de Serotonina 5HT-2 en la corteza cerebral.

El mayor efecto teraputico se supone que sucede cuando se bloquean los 5HT-2, ya que algunos estudios sealan que la potencia para ocuparlo se correlaciona con la capacidad para mejorar los sntomas deficitarios de la esquizofrenia, con poca alteracin en las manifestaciones extrapiramidales.

26DIFERENCIAS BIOQUMICAS Y CLNICAS ENTRE LOS PSICTICOS TPICOS Y ATPICOSHALOPERIDOLCLOZAPINAAntipsictico con ms efectos colaterales extrapiramidales y con mayor potencia contra los sntomas productivosMenos efectos colaterales cognitivos y capacidad para mejorar los sntomas carenciales

27ANTIPSICTICOS TPICOS DE PRIMERA GENERACIN O BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES D2Sustancias que se descubrieron al principio como las fenotiazinas, las butirofenonas y tioxantenos.Capacidad teraputica predominantemente sobre las manifestaciones productivas o positivas de la esquizofrenia, como la clorpromazina y el haloperidol, adems de un potente efecto extrapiramidal.Hasta la fecha son los antipsicticos con mayor capacidad para controlar los sntomas productivos. NEUROBIOQUMICA:

Actan bloqueando en una mayor proporcin los receptores D2 que los 5HT-2A28ANTIPSICTICOS ATPICOS DE SEGUNDA GENERACIN O BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE D2 Y 5HT-2AExisten 6 en el mercado mexicano:

AripiprazolClozapinaOlanzapinaQuetiapinaRisperidonaZiprasidonaSu peculiaridad consiste en que se unen en alta proporcin a los receptores 5HT-2 y en menor cantidad a los receptores D2,lo que les da la capacidad para mejorar los sntomas carenciales o negativos.

Pueden tener capacidad teraputica cuando el paciente es resistente a los tpicos, con nulos o escasos efectos colaterales extrapiramidales.NEUROBIOQUMICA:

Bloquean con mayor potencia los receptores 5HT-2 que los de D2.29FRMACOSIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasPsicosisSndrome de Tourette, Los de cadena aliftica, como somnferos antiagresivos en la infancia.Potencializa la capacidad depresora del SNC.Distona agudaParkinsonismo Discinesia tardaHipersensibilidad, primer trimestre de embarazo; Los ms incisivos pueden provocar neurotoxicidad cuando se asocian con litio; Sndrome neurolptico maligno.Generalidades de los antipsicticos30Los neurolpticos producen mejores efectos teraputicos en los pacientes esquizofrnicos agudos, jvenes y con cierto grado de afectividad conservada, en tanto que los efectos son menores en crnicos, ancianos y con poca conservacin del afecto.

31ClasificacinAntipsicticos de primera generacin o TpicosFenotiazinas:Cadena aliftica- Tambin llamados acclicos, producen mayor sedacin, hipotensin, dermatitis y convulsiones que el resto de las fenotiazinas. Sus efectos se indican en brotes psicticos agudos con agitacin, agresividad y trastornos del sueo. Deben administrarse 3 veces al da, se recomienda que la dosis mayor se tome por la noche.Butirofenonas:Son antipsicticos potentes, muy eficaces. Su uso ha alcanzado mucha aceptacin dada la escasa frecuencia que provocan sedacin, trastornos hepticos, taquicardia, dermatitis, etc. Se utilizan en caso de embarazo, en alteraciones metablicas y endocrinas.

32Fenotiazinas- ClorpromazinaIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasPsicosis aguda y crnicaAntiemetico en dosis bajas. Potencializa la capacidad depresora del SNC.Distona agudaParkinsonismo Discinesia tardaSomnolenciaHipersensibilidad al compuesto, embarazo; Largactil25 mg. Caja con 50 comprimidos.100 mg. Caja con 20 comprimidos.

Dosis y administracin. Para ambulatorios, de 25 a 250 mg./dia, para internados, de 20 a 800 mg/dia. De 25 a 50 mg. Por via IM. No administrar ms de 150 mg./dia.

VIDA MEDIA- 10 a 20 horas.Antipsictico ms estudiado33Fenotiazinas- LevomepromazinaIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasCoadyuvante y somnfero contra la psicosis.Analgsico, antiemeticoPotencializa la capacidad depresora del SNC y el efecto hipotensor.Distona agudaParkinsonismo Discinesia tardaSomnolenciaHipersensibilidad al compuesto, embarazo; sndrome neurolptico. Sinogan25 mg. Caja con 20 o 40 comprimidos.25 mg. Caja con 10 ampolletas.

Dosis y administracin. Para ambulatorios, de 25 a 250 mg./dia por VO, para internados, de 20 a 800 mg/dia. De 25 a 50 mg. Por via IM. No administrar ms de 200 mg./dia.

34Butirofenonas- HaloperidolIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasPsicosis aguda y crnica Mana, sndrome de Giles de la Tourette, tartamudo de origen central.Potencializa el efecto de otros depresores del SNC, la rifamipicina disminuye hasta 70% los niveles de haloperidolDistona agudaParkinsonismo Discinesia tardaSomnolenciaHipersensibilidad al compuesto, embarazo; sndrome neurolptico. Haldol2 mg. = 1 ml, frasco con 15 ml de solucin oral.5 mg., caja con 20 tabletas.5 mg = 1 ml, caja con 6 ampolletas

Dosis y administracin. Para ambulatorios, de .5 a 20 mg./dia por VO, para internados, de 5 a 50 mg/dia. De 25 a 50 mg. Por via IM. No administrar ms de 20 mg./dia.

Biodisponibilidad por VO = 60%Vida media- 12 a 22 horas.35Butirofenonas- DifenilbutilpiperidinasIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasPsicosis crnica Mana, sndrome de Giles de la Tourette, tartamudo de origen central.Potencializa el efecto de otros depresores del SNC, la rifamipicina disminuyen los niveles plasmticos.Distona agudaParkinsonismo Discinesia tardaSomnolenciaHipersensibilidad al compuesto, embarazo; sndrome neurolptico. Penfluridol20 mg. Caja con 6 tabletas.

Dosis y administracin. Para ambulatorios, de 5 a 80 mg./dia a la semana36Antipsicticos de segunda generacin o atpicos DibenzodiazepinasIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasPsicosis aguda Expermental contra trastorno maniaco depresivo y trastorno esquizoafectivo.Potencializa el efecto de otros depresores del SNC, potencializa la agranulocitosis con frmacos con tal riesgo, estados confusionales con benzodiazepinas.SomnolenciaHipotensin arterialCrisis convulsivasEvaluacin hemtica peridicaHipersensibilidad al compuesto, embarazo; sndrome neurolptico. Clozapina20 mg. Caja con 6 tabletas.

Dosis y administracin. De 500 a 600 mg. Al dia dividida en 2 tomas, una cada 12 horas, de preferencia la dosis mayor por las noches. Es absorbida de 90 a 95% por el tubo digestivo37Antipsicticos de segunda generacin o atpicos BenzisoxazolesIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasPsicosis, esquizofrenia aguda y crnica, esquizoafectiva depresiva, orgnica (Alzheimer, sida, lesin cerebral)Expermental en trastornos de la conducta del autismo y Lesh-Nyhan; trastornos motores de los sntomas de Tourette y HuntingtonPotencializa el efecto de otros depresores del SNC, as como las drogas que incrementen el intervalo QT.Distonia aguda.SomnolenciaParkinsonismo moderadoDiscinesia tardiaHipersensibilidad al compuesto, embarazo, arritmias y sndrome neurolptico.Risperdal1 mg. Caja con 20 tabletas.

Dosis y administracin. Iniciar con 1 mg./dia, incrementar hasta 6 mg/dia, despus de 2 semanas hacer un ajuste dependiendo de la respuesta individual, en buena parte de pacientes es suficiente con 3 mg/dia.38Antipsicticos de segunda generacin o atpicos OlanzapinaIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasPsicosis aguda y crnica, trastorno bipolar.Coadyuvante en depresinPotencializa el efecto con otros depresores del SNC, as como de los antimuscarnicos.Ocasional distona agudaSomnolenciaParkinsonismo ligeroIncremento de pesoGlaucomaHipersensibilidad al compuesto, embarazo, diabetes, discinesia tardia.Zyprexa5 mg. Caja con 14 tabletas.

Dosis y administracin. De 5 a 2 mg/dia, se recomienda iniciar con 5 mg una vez al da y despus de una semana aumentar a 10 mg. Dosis mayores no son ms efectivas en la mayora de los pacientes. 39Antipsicticos de segunda generacin o atpicos RisperidonaIndicaciones principalesIndicaciones secundariasInteraccionesEfectos colaterales y precaucionesContraindicaciones y advertenciasPsicosis, esquizofrenia aguda y crnica, esquizoafectiva, depresiva, orgnica.Experimental en trastornos de la conducta del autismo, trastornos motores.Potencializa el efecto con otros depresores del SNC, as como de las drogas que incrementen el intervalo QTOcasional distona agudaSomnolenciaParkinsonismo ligeroIncremento de pesoGlaucomaHipersensibilidad al compuesto, embarazo, diabetes, discinesia tardia.Risperdal1 mg. Caja con 20 tabletas.

Dosis y administracin. Iniciar con 1 mg/dia, incrementar hasta 6 mg/dia, despus de 2 semanas hace un ajuste dependiendo de la respuesta individual, en buena parte de pacientes es suficiente con 3 mg/dia, sin embargo la mayora de los autores recomiendan el rango ms til entre 4 y 16 mg. /dia.Biodisponibildiad del 70% a partir del tracto gastrointestinal.Vida media- 20 horas.40Farmacologa de la esquizofrenia 1

41Farmacologa de la esquizofrenia 2

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