enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos
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ENFERMEDAD BIPOLARENFERMEDAD BIPOLAR
Y Y
ANTIPSICOTICOS ATIPICOSANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Dr. José Bitrán
Instituto Neuropsiquiátrico de Instituto Neuropsiquiátrico de ChileChile
Santiago, Mayo de 2004
Tratamientos Estrategia Tratamientos Estrategia TradicionalTradicional
Tratamiento de Mantención (Esp. Litio)Trat. PreventivoMinimiza efectos colat. bajando dósisÉnfasis en Adherencia
Trata Síntomas Emergentes, corto plazo
Prob. sueño, hipomanía : Neurolépticos
Depresión: Hábitos/ Ter. Cog , ADS
Tratamiento Estrategia Tratamiento Estrategia ModernaModerna
Fases de la Enf. “mas complejas”Pragmatismo “lo que te cura, tambien te mantiene sano”Trat. de “Mantención” desincentivadoTrata síntomas emergentes, para estabilizar el ánimoI.-) Batería de Estabilizadores
(Polifarmacia es validada)II.-Antidepresivos son evitados
El Tratamiento ideal de la El Tratamiento ideal de la “Manía Aguda” debe ser :“Manía Aguda” debe ser :
Rápido
Seguro
Bien Tolerado
El Tratamiento Ideal de la El Tratamiento Ideal de la “Manía Aguda” “Manía Aguda” DEBEDEBE ser ser
Efectivo :Efectivo :
Agitación / Agresividad
Psicosis
Combinable
El Tratamiento ideal de la El Tratamiento ideal de la “Manía Aguda” “Manía Aguda” DEBEDEBE ser ser
efectivo para:efectivo para:
Mixtura
No Inducir Depresión
Ciclos Rápidos
Reducir Síntomas Residuales
Objetivos Estratégicos ( de Objetivos Estratégicos ( de mantención) en el Tratamiento de mantención) en el Tratamiento de
la Maníala Manía
Prevenir re-agudización de Manía Aguda
Prevenir Ocurrencia de Depresión
Carga de Efectos Colaterales Aceptable
Reducción de Síntomas Crónicos de Bipolaridad
Tratamientos Anti ManíaTratamientos Anti Manía
I.- LitioII.- Anti ConvulsivantesIII.-Neurolépticos AtípicosIV.-Neurolépticos TípicosV .-TEC
Uso de Neurolépticos en el Trastorno Bipolar
• Uso frecuente en forma aguda junto a otros agentes para controlar psicosos y agitación rapidamente
• Más de 2/3 de los pacientes bipolares continuan tomando NA. luego del alta hospitalaria1,2
• Uso de Neurolepticos de Depósito se asocia a menos tiempo en el hospital3
• Bipolares de raza negra es más probable que los blancos que reciban neurolépticos típicos por más tiempo al margen de que exista psicosis.4
• 1 Semyak MJ.et al.Am J Psychiatry,1997;58:193-195
• 2 Verdoux H, et al. J Affect Disord. 1996;38:81-87
• 3 Littlejohn R, et al. Br J Psychiatry. 1994;165:827-829
• 4 Fleck DE, et al. J Clin Psychiatry. 2002,63:658-664
Receptores de los Neurolépticos Atípicos (NA.)
• Todos los NA. Interactuan con múltiples receptores incluyendo:
• Dopamina• Serotonina• Norepinephrina• Acetylcholina• Histamina
PositivosPositivos NegativosNegativos
Litio LamotriginaValproato GabapentinaOlanzapina TopiramatoRisperidonaQuetiapinaZiprasidonaAripiprazol
Tratamientos de la Manía Ensayos Tratamientos de la Manía Ensayos de Monoterapia (placebo-de Monoterapia (placebo-
controlados)controlados)
Tratamientos de la ManíaTratamientos de la ManíaEnsayos de CombinaciónEnsayos de Combinación (placebo-controlados) (placebo-controlados)
Positivos
Litio (Litemia 0.8-1.2)
Valproato(1,25g-3g)
Olanzapina (10-30mg)
Risperidona (1-4 mg)
Quetiapina (0.3-0.9g)
Ziprasidona
Aripiprazol
NegativosLamotriginaGabapentinaTopiramato
Rápida eficacia con la estrategia de Rápida eficacia con la estrategia de carga de Valproatocarga de Valproato
Change from baseline in patients who achieved 80 mcg/ml by Day 3
-10
-2
-4
-6
-8
0
-12
-14
-16
Change in MRS
Placebo
Divalproex Nonload
Lithium
Olanzapine
Divalproex Load
•Differed significantly from divalproex load at P<05
•Hirschfeld RMA et al J Clin psychiatry. 2003 In Press
Estudios Estudios RandomizRandomizados, Doble ciego, de ados, Doble ciego, de eficacia de Monoterapia con Olanzapina eficacia de Monoterapia con Olanzapina en Maníaen Manía
1. Tohen M et al. Am J Psychiatry . 1999;156(5):702-709.2. Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry . 2000;57(9):841-849.3. Berk M et al. Int Clin Psychopharmacol . 1999;14(6):339-343.4. Tohen M et al. Presented at: WPA International Congress; Sept 30-Oct 4, 2001; Madrid, Spain.5. Tohen M et al. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1011-1017.6. Zajecka JM et al. Presented at: 39th ACNP Annual Meeting; Dec 10-14, 2000; San Juan, Puerto Rico.7. Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
Study StudyDuration
SampleSize
Total=1452
Efficacyp-Value
4 weeks 115OLZ vs PBO 2 <.001
2513 weeksOLZ vs DVPX 5 .028
OLZ vs HAL 4 6 weeks 453 .152
OLZ + Li + or VPA vs Li + or VPA 7
6 weeks 344 .003
OLZ vs DVPX (Abbott study) 6 3 weeks .210120
4 weeks 30OLZ vs Li + (Berk et al)3 .44
Eficacia de Olanzapina vs Valproato en pacientes con Manía No Psicótica
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
*p<.001
25.726.1
Among psychotic patients, improvement comparable between olanzapine and divalproex groups, p=.93.Tohen M et al. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1011-1017.
Olanzapine (n=63)
Divalproex (n=72)
Mea
n YM
RS
Cha
nge
(LO
CF)
Bas
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e to
Endp
oint
(Wee
k 3)
Impr
ovem
ent
*
Baseline
Mejoría en Síntomas Depresivos Comorbidos Mejoría en Síntomas Depresivos Comorbidos con Manía con Manía
Comparaciones Olanzapina-ValproatoComparaciones Olanzapina-Valproato
-4,9
-3,5
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Olanzapine (n=123)Divalproex (n=123)
Mea
n C
hang
e in
HA
M-D
(LO
CF)
Bas
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End
poin
t (W
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3)
-6,9-6,3
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Olanzapine (n=53)Divalproex (n=56)
13.414.8 Baseline:
p=NS
Tohen M et al. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1011-1107.
p=NS
Impr
ovem
ent
Mea
n C
hang
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HA
M-D
(LO
CF)
Bas
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e to
End
poin
t
Impr
ovem
ent
14.915.1
Zajecka JM et al. Presented at: 39th ACNP Annual Meeting; Dec 10-14, 2000; San Juan, Puerto Rico.
Mejoría en síntomas depresivos Mejoría en síntomas depresivos Comorbidos con Manía, durante el Comorbidos con Manía, durante el
tratamiento con Otratamiento con Olanzapinlanzapinaa
-11,5
-6,8
-15
-10
-5
025.0 25.4Baseline:
Pooled 3-week efficacy findings in manic or mixed patients with baseline depression defined as HAMD-21. Total score 20 at baseline.Baker RW et al. J Clin Psychopharmacol. In press.
*
Olanzapine (n=33)
Placebo (n=35)Mea
n C
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HA
MD
-21
Tota
lA
fter 3
Wee
ks o
f Tre
atm
ent (
LOC
F)
*p=.038
Olanzapine (5-20 mg/day) Compared to Placebo
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 14 21
Days
Divalproex (n=123)Olanzapine (n=125)
Only significant p-values are shown.Mean modal dose was 17 mg/day for olanzapine and 1400 mg/day for divalproex.Tohen M et al. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1011-1017.
Visi
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prov
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asel
ine
in Y
MR
S To
tal S
core
(LO
CF)
Control Control Rápido de laRápido de la Man Manííaa::OlanzapinOlanzapinaa vs vs VValproalproatoato
OlanzapinOlanzapinaa vs vs VValproalproatoato::Mejoría en escala de Mejoría en escala de ManManíía a
Olanzapine-treated patients had a significantly greater mean improvement on the primary efficacy measure (YMRS Total score) than divalproex-treated patients. Tohen M et al. Presented at: 13th Congress of the ECNP; Sep 9-13, 2000; Munich, Germany.
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Baseline: 27.4 27.9
Olanzapine (n=125)Divalproex (n=123)
-13.4*
-10.4
M
ean C
hange f
rom
B
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line t
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poin
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3)
for
YM
RS T
ota
l Sco
re
*p=.028
Mejoría en pacientes con manía Mejoría en pacientes con manía leve moderada:leve moderada:
OlanzapinOlanzapina vsa vs ValproatoValproato
-10,72
-6,81
-15
-10
-5
0
Olanzapine (n=60)Divalproex (n=63)
Bas
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End
poin
t Cha
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MR
S To
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core
(LO
CF)
*p=.011*
Impr
ovem
ent
Baseline: 22.8922.98
Less severely manic patients defined as those with baseline YMRS Total score below the median baseline of 27.Data on file, Eli Lilly and Company.
Coterapia con Coterapia con OlanzapinOlanzapinaa MejoraMejora Síntomas Maniacos (breakthrough) eSíntomas Maniacos (breakthrough) en n
PaPaccientientees s en en LitLitioio o Valproat o Valproatoo
Olanzapine 5-20 mg/day or placebo added to ongoing open treatmentwith lithium or divalproex.Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Mea
n C
hang
e fr
omB
asel
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to E
ndpo
int (
Wee
k 6)
fo
r YM
RS
Tota
l Sco
re
OLZ+ Li+/VPA (n=220)PBO +Li+/VPA (n=114)
-13.11
-9.10
*
Baseline: 22.31 22.67
*p=.003
M
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YMR
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OC
F)
Bas
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End
poin
t
Impr
ovem
ent
Mejoría de Síntomas de Manía Mejoría de Síntomas de Manía OlanzapinOlanzapinaa Compar Comparaaddaa concon Placebo Placebo
*p<.05 **p<.01
***
*
OLZ (n=122)PBO (n=124)
**
**
*
*
*
**
1. Elevated mood2. Increased motor
activity/energy3. Sexual interest4. Sleep5. Irritability
6. Speech (rate and amount)7. Language/thought disorder8. Abnormal thought content9. Disruptive/aggressive behavior10. Appearance11. Insight
-3
-2
-1
0
Olanzapine demonstrated a statistically significant improvementcompared to placebo on all YMRS items except (11) insight. Pooled data from:Tohen M et al. Am J Psychiatry. 1999;156(5):702-709.Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2000;57(9):841-849.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
-4,0
-3,5
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
Olanzapine (n=123)
Divalproex (n=123)
PANSS-EC ratings during 47-week mania study.Data on file, Eli Lilly and Company.
Mea
n C
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Endp
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AN
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(LO
CF)
Impr
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ent
Hostility Poor Impulse Control
Excitement Uncooperativeness Tension Overall PANSS- EC Score
Mejoría de síntomas de agitación en Mejoría de síntomas de agitación en ManManíía:Olanzapina:Olanzapinaa Compar Comparaadda aa a VValproalproatoato
Mejoría de Síntomas específicos de Mejoría de Síntomas específicos de ManíaManía
Coterap Coterapia conia con Olanzapin Olanzapinaa vs vs LitLitio/io/ValproatValproato en o en MonoterapMonoterapiaia
Olanzapine cotherapy demonstrated a statistically significant improvement compared to monotherapy on the YMRS items of (5) irritability, (6) speech, (7) language/thought disorder,and (9) disruptive/aggressive behavior. Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
Scale Legend:1. Elevated mood 5. Irritability 9. Disruptive/aggressive behavior2. Increased motor activity/energy 6. Speech 10. Appearance3. Sexual interest 7. Language/thought disorder 11. Insight4. Sleep 8. Content
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.03 4 5 6 7 8 9 10 111 2
YMR
S Ite
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End
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F, W
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6)
OLZ cotherapy (n=220)Li+/VPAmonotherapy (n=114)
*
*
***
*p<.025**p=.002
CotCoterapia con erapia con OlanzapinOlanzapina mejora lo a mejora lo depresivo comorbidodepresivo comorbido con Maniacon Mania
Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0OLZ + Li+/VPA (n=220)PBO +Li+/VPA (n=114)
-4.98
-0.89
*
Baseline: 14.52 13.54
*p<.001
Mea
n C
hang
e in
HA
M-D
fr
om B
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Endp
oint
(Wee
k 6)
6-Week Trial of Olanzapine or Placebo Added to Lithium or Valproate for Mixed or Manic Episodes
-1
0
OLZ (n=220)PBO (n=114)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Mejoría de lo depresivo en la ManíaMejoría de lo depresivo en la Manía : : CoterapiaCoterapia con con OlanzapinOlanzapinaa Compar Comparado aado a Monoterapia conMonoterapia con
LitLitioio o Valproat o Valproatoo
Mea
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Impr
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ent
1. Depressed mood2. Feelings of guilt *p<.001 3. Suicide **p=.0294. Early insomnia †p=.028
* * ** † ‡ ||
Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
10. Psychic anxiety ‡p=.003
20. Paranoia ||p=.001
ToleraTolerancia a lancia a la Olanzapin Olanzapinaa een Manian Mania
Results are from short-term (3- and 4-week) placebo-controlled trials of olanzapine 5-20 mg/day in acute bipolar mania. Difference between olanzapine and placebo was not statistically significant.Tohen M et al. Am J Psychiatry. 1999;156(5):702-709.Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2000;57(9):841-849.
% of Patients Discontinuing Due to Treatment-Emergent Adverse Events in Placebo-Controlled Registration Trials
0
10
20
2.3% 1.6%
Olanzapine (n=125) Placebo (n=129)
100
% o
f Pat
ient
s
Quetiapina en Manía Juvenil:Quetiapina en Manía Juvenil:Porcentaje de RespondedoresPorcentaje de Respondedores
DVP DVP + QUET
Manic Mixed Psych NPsych
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
DeBello et al. J Am Acad Child Adolesc Pysichiatry- 2002
60
50
40
30
20
10
0Response Remission
%resp
Quetiapine o Placebo Plus Litio/VPA Quetiapine o Placebo Plus Litio/VPA en Manía Agudaen Manía Aguda
*
*
* P<0.01 vs placebo
•P<0.01
Response defined as > 50% decrease in YMRS score
Remission defined as YMRS <12
Sachas G. et al. Presented at: 15th Congress of Neuropsychopharmacology (ECPN); October 5-9,2002; Barcelona, Spain
MS +quietapine (n=81)
MS +placebo (n=89)
Quetiapina AsociadaQuetiapina Asociada
VPA + Placebo
35
30
25
20
15
10
5
0
VPA + Quetiapine
remission
•N=30 in patient adolescents (mean age 14 y)
•Randomized for 42 days
•Quetiapine (mean dose 432 mg); VPA (100 Ug/mL)
P= 0.006
P=0.0001
VPA= valproic acid
DeBello MP et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002; 41:1216-1223
QUETIAPINA EN MANIA AGUDA
JonesM Huizar K paper presented at Annual Meeting of the American Psychiatric Assoation, May 17-22-2003
San Francisco California
Ziprasidona vs Placebo:Ziprasidona vs Placebo:Reducción en YMRS (Manía) Reducción en YMRS (Manía)
Cambio de línea de BaseCambio de línea de Base
0 2 4 7 14 21 Study Day
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Mean C
hange f
rom
B
ase
line (
LOC
F)
Placebo (n=66)
Ziprasidone (n=131)
P<0.001 vs placebo
Keck PE Jr et al Am J Psychiatry 2003;160:741-748
Aripiprazole en Mania Aguda:Aripiprazole en Mania Aguda:Tasa de RespuestaTasa de Respuesta
45
40
35
30
25
20
15
10
50
0
Day 4 Week 3
Response defined as > 50% reduction in YMRS
P< 0.01 LOCF analysis
Jody et al. Int J Neuropsychopharmol. 2002:5 (suppl 1):S57
Placebo
Aripiprazole
*
*
%
Aripiprazol en Manía Aguda
Keck PeJr.,et alAm J Psychiatry, 2003:160:1651.1658
Mejoría en escala CGI-1 en 2 Estudios Mejoría en escala CGI-1 en 2 Estudios Doble CiegoDoble Ciego
Placebo + MS Risperidone +MS Haloperidol +MS Placebo +Ms Risperidone +MS
60
50
40
30
20
10
0
26 16
22
36
Very Much Improved (%)
Much Improved (%)
US Study International Study
MS = mood stabilizer
Data from Sachs GS. Int J Neuropsychopharmacol 2000;3(suppl1): S143
Data from Yatham LN J Clin Psychiatry 2002;63 (suppl3):10-14
P< 0.1 risperidone vs placebo; P<0.5
Pati
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t (%
)
Eficacia en Estudios Randomizados Controlados en Manía
• Lithium• Divalproex• Olanzapine• Risperidone
• Quetiapine• Ziprasidone• Aripiprazole• Carbamazepine
AlgoriAlgorittmmo para el Tratamiento de o para el Tratamiento de Manía en el Trast. BipolarManía en el Trast. Bipolar
Reporte del Panel de Consenso de Texas
Etapa 1 Litio, Divalproex,o Olanzapina
Manía/Hipomanía Eufórica/
Manía/HipomaníaDisfórica/Mixta
ManíaPsicótica
Divalproexo Olanzapina
Litio, Divalproex,o Olanzapina
Monoterapia
RespuestaRespuesta
Tratamiento combinado
CONT
Etapas 2-7
Parcial o Sin respuesta
Adapted from: Suppes T et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(4):288-299.
CONT
ComparComparación por 1 año de ación por 1 año de OlanzapinOlanzapinaa yy Liti Litioo en en PrevenPrevencciióón n de Recaídas ede Recaídas en n Trastorno Trastorno
Bipolar Bipolar
Tohen M et al. Presented at: Stanley Bipolar Meeting; September 11-14, 2002; Freiberg, Germany.
Acute bipolar I mania
Lithium level 0.5-1.0 mEq/L
n=214
n=543
Open-label treatment
Stable euthymic patients randomized
1-year double-blind monotherapy for relapse prevention
n=431
Olanzapine 5-20 mg/day
n=217
ReRecaída a caída a lla a ManManíía o Depresia o Depresióón: n: Resultados (escalas) eResultados (escalas) en 1n 1año de año de comparacióncomparación Olanzapine-Lithium Olanzapine-Lithium
0
10
20
30
40
50
14.3%
28.0%
p=.055
p=.895
*p<.001
Overall Relapse
% o
f Pat
ient
s
Depressive Relapse Manic Relapse
15.4%16.1%
38.8%
30.0%
Olanzapine (n=217)Lithium (n=214)
Relapse defined by YMRS 15 and/or HAM-D 15.Tohen M et al. Presented at: Stanley Bipolar Meeting; September 11-14, 2002; Freiberg, Germany.
*
*
Tiempo para recaida a Manía o Depresión Basado en Hospitalización y/o
Criterio Sintomático
Tohen, MF, et al. APA Meeting.2003. San Francisco, CA
Tiempo para Recidiva Sintomática de Manía o Depresión luego de Remisión de
Manía y Depresión
Tohen MF et at Presented at: Annual Meeting of the American Psychiatric Association: May 17, 22 2003 san Francisco California
Clozapina vs.Tratamiento Habitual en Pacientes Bipolares
• 1 año comparación randomizada en 38 pacientes ambulatorios bipolares resistentes al tratamiento (n=26) o esquizoafectivos bipolares (n=12)
• 55% con ciclos rápidos
• 55% con co-morbilidad de abuso de drogas o alcohol
• Dosis de clozapina media = 355 mg/día
• Suppes T,et al.AmJPsychiatry,1999;156;1164-1169
Un Agente que es efectivo estabilizando ambas fases del trastorno (al menos una fase y neutro para la otra).
Un Agente que no induce viraje desde una fase a otra, ni desestabiliza la eutímia.
Un Agente que previene futuros episodios anímicos de cualquier tipo.
¿ Qué es un Estabilizador del ¿ Qué es un Estabilizador del Ánimo ?Ánimo ?
Efectivo para Mixtura de Ciclos Desacelerador de Ciclos Efectivo en Síntomas Residuales Bien Tolerado Seguro en Largo Plazo
Estabilizador del Ánimo IdealEstabilizador del Ánimo Ideal
Normas APA 2002 Tratamiento Normas APA 2002 Tratamiento de la Bipolaridadde la Bipolaridad
ALIANZA TERAPEÚTICA
Monitorear Estatus PsiquiátricoEducar sobre BipolaridadAumentar AdherenciaPromover regularidad en ejercicio y sueñoAnticipar EstresoresIdentificar nuevos Episodios precozmenteMinimizar Deterioro Funcional
APA AMJPsychiatry. 2002;159 (4 suppl ) : 1-50
Eficacia de los NA. En el Trastorno Bipolar
??+Aripiprazole
??+Ziprasidone
??+Quetiapine
?+/-+Risperidone
+/-+/-+Olanzapine
+/-+/-+
Clozapine
+/--+Neurolépticos Típicos
ANTIDEPRESIVOESTABILIZANTEANTIMANIACOAGENTE
*Antimanic effects are seen in pure and mixed or dysphoric mania
Key:+:probably effective.-:+/:possibly effective.?:untested.
Tolerancia de los NA. en el Trastorno Bipolar
++++++Ariprazole
++++++Quetiapine
+++++Ziprasidone
++++++Risperidone
+++++++Olanzapine
GIEPSSedaciónAumen. PesoAgente
0=none known (placebo rate):+=minimal or rare,++=moderate or occasional,+++=severe or common
Strakowski SM,et al CNS Drugs 2001:1.5,701-718Strakowski SM,et al.Expert Cpn Pharmacother.2003;4-751-760.
Normas Clínicas de la APA para el Tratamiento del Trastorno Bipolar* 1994
“Los neurolépticos…pueden ser útiles, al menos inicialmente, en el paciente psicótico o gravemente agitado......
• Pocos estudios apoyan el uso de rutina de neurolépticos en monoterapia de mantención para el trastorno bipolar...”
• “Es posible que la clozapina y otros agentes más nuevos serán alternativas efectivas para algunos pacientes bipolares”.....
• *Am J Psychiatry. 1994;151(12 suppl):1-36.
Normas Clínicas de la APA para el Tratamiento del Trastorno Bipolar*2002
• “Et tratamiento farmacológico de primera linea.…para la manía severa es la iniciación de litio más un NA. o VPA más un NA.”
• “Los NA: deben ser descontinuados lo antes posible a no ser que se requieran para controlar psicosis persistente o para proveer profilaxis contra recidivas”
• Am J Psychiatry,2002;159(4suppl):1-50
Aspectos a Considerar con los NA.
• Eficacia• Amplia, mecanismos
nóveles.• Posible sinergía con otras
drogas.• Amplían el espectro de
actividad para los síntomas blanco.
• Más datos con NA. y Estabilizadores que ninguna otra combinación.
• Riesgos
• Agrega carga de efectos colaterales.
• Aumento de peso, cambios metabólicos, efectos motores.
• Costo
• ¿Adherencia?
¿Donde estamos ?• Eficacia• Múltiples estudios doble-ciego
apoyan el valor de NA+ estabilizadores estandares
Los datos más abundantes son con Olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapine
• Comienzo agudo más rápido, eficacia, independiente de psicosis
• Creciente base de datos apoya el valor de rol profiláctico
• Riesgos y Pendientes
• Pocos estudios de largo plazo
• Efectos colaterales agregados deben ser considerados individualmente
• ¿Dosis óptimas?
• Amplitud del espectro. ¿comparado con otras combinaciones??
• Necesidad de comparaciones de largo plazo entre NA.
N: 93 Edad de comienzo 7.3 + 3.5 años
• Mixtos 55 %• Psicóticos 60%• Ciclos Rápidos 87 % (90% ciclate ultradiano)
Geller et al. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000
Fenotipo de Bipolaridad en Fenotipo de Bipolaridad en Pre-puberalesPre-puberales
Manía PediátricaManía PediátricaComparación de eficaciasComparación de eficacias
N:42 Pac. AmbulatoriaEdad media:11 años
6-8 semanas monoterapiaRespuestasVPA:53%Litio: 38%CBZ: 38%
Kowatch RA et al J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 38: 713-720
Fenotipo y Estudios en Fenotipo y Estudios en Bipolaridad PediátricaBipolaridad Pediátrica
Proponen Forma Severa de la Bipolaridad Adulta
Ventajas de NL. Atípicos
Probable Necesidad de Combinar
Bipolaridad en AdolescentesBipolaridad en Adolescentes
Ciclos Rápidos en 80%Manía Mixta en 58%Manía Psicótica frecuenteSuicidalidad en 46%Comorbilidad con TDA y TCDeterioro Marcado
FármacoTerapia FármacoTerapia para manía Infanto-Juvenilpara manía Infanto-Juvenil
Estabilizadores del Ánimo tradicionales tienen efecto limitado.Neurolepticos Atípicos deben ser considerados en primera línea, en especial por síntomas agresivos y disfóricos. Olanzapina y Risperidona son avalados por estudios ( Quetiapina es probable)
Olanzapina y Fluoxetina en Depresión Resistente
Puntaje MADRS:Cambio Medio desde la Linea de Base
Shelton RC et al. Am J Psychiatry.2001;158:131-134