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Horquilla

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Aponeurosis

Músculos subyacentes

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Aponeurosis

Musculos del cuerpo perineal

Esfinter anal

… suelen extenderse de modo ascendente a uno o ambos lados de la vagina y formar una

lesión triangular irregular.

Piel perineal

Membrana mucosa vaginal

Cuerpo perineal Esfinter anal

Se extiende a través de la mucosa rectal y expone la luz de ese segmento intestinal.

es la sección del anillo vulvar y del fascículopuborrectal del

músculo elevador del

ano.

DEFINICION

OBJETIVO

Prevenir los desgarros perineales graves, así como los

trastornos de la estática pélvica. Permite

abreviar la expulsión fetal

y facilita las maniobras obstétricas.

• Etimológicamente episiotomía significa "cortar el pubis" (episeion= pubis y temno =yo corto).

• También denominada perineotomía.

• Es una intervención quirúrgica que pretende

facilitar la expulsión del feto ampliando el canal blando del parto.

• Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía en 1742.

• Primer reporte de una incisión perineal fue realizado en Hapsburg, Alemania en 1799.

• Se propuso la modalidad mediolateral en Francia en 1847.

• En 1857 Carl Braun fue el primero en denominarla “episiotomía” a la incisión perineal y el primero en criticarla (considerarla inadmisible e innecesaria).

• Hasta fines del s. XIX el uso más liberal de la episiotomía comenzó a considerarse.

• En 1895 Stahl defendió su uso rutinario argumentando que a diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones espontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitía la restauración integra del periné.

• Su mayor auge en la práctica obstétrica en EU fue después de los artículos de Pomeroy en 1918. La conducta entonces cambió… del uso selectivo y terapéutico… al uso rutinario y profiláctico (primíparas).

• Argumentos a favor de episiotomía rutinaria:

– Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado.

– Preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar.

– Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la compresión prolongada.

– Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico -vaginal.

• En conclusión (según De Lee)…

1. Evitaba el dolor.2. Prevenía desgarros.3. Acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad

perinatal.4. Prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes

secuelas.

… con estos argumentos y sin datos ni estudios que avalaran estas aseveraciones, la episiotomía rutinaria

ganó aceptación en la comunidad médica y su uso se incremento con relativa poca evidencia científica.

•Reduce el tiempo de expulsión.

•Disminuye el sufrimiento fetal.

•Facilita las maniobras obstétricas.

•Evita a corto plazo los desgarros perineales graves.

•Previene a largo plazo los trastornos de la estática pélvica.

…uno de los procedimientos quirúrgicos

más comunes en el mundo.

• Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y se justifica cuando se requiere mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de una laceración perineal por las características del periné.

• Podemos hacer referencias ha:

MadreFetoTécnica del parto

Indicaciones necesarias

Dependen de la textura y conformación del periné

Primiparidad

Textura del periné

Conformación del periné

• El exceso de volumen fetal.

• Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en el caso de:

presentación de cara presentación de nalga

• Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné.

• Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de sufrimiento fetal.

• En intervenciones obstétricas: fórceps, vacuum extractor espátulas de Thierry distocia de hombros ayuda manual en el parto de nalgas

Por esta razón, la episiotomía es una técnica coadyuvante, que evita el posible daño tisular

del canal blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil extracción fetal.

• De acuerdo con su posición en relación con la línea media puede ser:

LateralMedialMedio-lateral

• La incisión parte de la horquilla vulvar y forma un ángulo de 45° con la horizontal, en dirección a la tuberosidad isquiática.

• Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda dependiendo del operador.

• Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud de aprox. 4 cm.

• Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los músculos superficiales, y sobre todo, el fascículo puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser completa.

• En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de sección ha de tornarse horizontal, teniendo en cuenta la deformación que ocasiona las espátulas de los fórceps.

• La ausencia de ampliación perineal va a ser la sección en dos tiempos:

1. las tijeras incide sobre la piel y vagina2. sección del fascículo puborrectal.

DESVENTAJAS• Dolor

postoperatorio.

• Mayor pérdida hemática.

• Peor resultado anatómico-estético.

• Cicatrización más difícil.

VENTAJAS

• Proporciona buen espacio vaginal.

• Protege en grado máximo frente a los desgarros perineales graves.

• Los principales errores cometidos durante su ejecución son:

EP demasiada corta, que no alcanza a seccionar el fascículo puborrectal del elevador.

EP precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia no escinde completamente el fascículo muscular.

EP demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se ha establecido.

EP demasiado lateral.

• Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné.

• Ventajas:

• Desventajas:

•Poco hemorrágica •Más anatómica•Fácil de reconstruir•Menos dolorosa

•Riesgo de que la incisión se propague hasta el esfínter anal

•Aumento de fístulas rectovaginales

Tipo de episiotomía

Características media mediolateralReparación quirúrgica fácil más fácil

Cicatrización defectuosa rara más frecuente

Dolor postoperatorio mínimo frecuente

Resultados anatómicos excelente ocasionalmente defectuosos

Perdida sanguínea menor más

Dispareunia rara ocasional

Extensiones frecuentes raras

• Excepto por las extensiones de tercer y cuarto grado…

la episiotomía media es mejor.

FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO:

1. Nuliparidad

2. Detención del trabajo de parto en el segundo periodo

3. Variedad posterior persistente del occipucio

4. Aplicación media o baja de fórceps

5. Uso de anestésicos locales

6. Raza asiática

• Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontalmente a 90º hacia la rama isquiopúbica.

• Sección del canal excretor de la glándula de Bartholino, origen de quistes.

• Reparación delicada.

• Más hemorrágica.

• Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar asimétrica.

• Debilita el centro fibroso del periné.

• Isquemia del ángulo perineovulvar posterior.

• Causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas.

• La EP se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir, cuando la presentación se apoya en el periné, en el 4to. plano de Hodge, y durante una contracción hasta un diámetro de 3 a 4 cm.

• Antes de distender y de dilatar el anillo vulvar.

Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:

1. Constrictor de la vulva

2. Bulbo cavernoso

4. Transverso (segmento A-B)

• Protección del periné en las contracciones

• Infiltración de anestesia en toda la región, se infiltra también el introito.

• Se espera que la cabeza descienda

• Se introducen los dedos índice y medio para proteger el feto y se realiza el corte. Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar recto. Hacerlo durante una contracción para enmascarar el dolor.

Proteger periné para evitar desgarros.

Consiste en la síntesis de la episiotomía. Es la reparación, mediante suturas, de la herida dejada por la episiotomía.

• Material de Sutura: Sutura absorbible y no absorbible. Entre el material absorbible se encuentra el catgut crómico, dexon y vicryl.Para la sutura transcutánea, las absorbibles han reemplazada a las no absorbibles.

• Material de sutura:

Algunos autores consideran a los derivados del acido poliglicolico como los de elección, por su mayor reducción del dolor y de necesidad de analgesia.

Las suturas no absorbibles (seda, nylon), utilizados en la reparación de la piel, causan mayor dolor.

• Reparación: debe ser lo más anatómica posible, restituir la función muscular normal.

Condiciones de asepsia quirúrgicas:

Limpieza del periné Campos y guantes estériles Tampón vaginal

La reparación requiere una adecuada analgesia que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los dif. planos y dando plazo de espera suficiente.

En forma continua se cierra la mucosa

y submucosa vaginal

Después del cierre de la insición vaginal y de volver a unir los bordes cortados del anillo del himen se

anuda y corta la sutura.

A continuación se colocan 3 o 4 puntos en la aponeurosis y

el músculo del periné incidido.

Una sutura continua se lleva hacia abajo para

unir con la aponeurosis superficial.

Conclusión de la reparación , la sutura se lleva hacia arriba

con un punto subcuticular.

Se colocan puntos a través de la piel

y aponeurosis subcutánea sin

apretarlos.

•Reparar mucosa rectal con puntos finos.

•A continuación se aproximan los extremos desgarrados del esfínter

anal con 2-3 puntos sueltos.

1. Unión de la mucosa y submucosa anorrectales mediante sutura continua o puntos separados con un material de sutura fino absorbible, como catgut crómico o vycril 3-0 o 4-0.

2. Se identifica la extensión superior de la laceración anal anterior y se colocan suturas a través de la submucosa del ano y recto con casi 0.5 cm entre si hasta el vértice anal.

3. Se coloca un 2do. plano a través de la capa muscular del recto con Vycril de 3-0 en sutura continua o puntos separados. Este plano de reforzamiento debe incorporar los extremos desgarrados del esfínter anal interno, que se identifica como engrosamiento de la capa muscular lisa circular en los 2-3 cm distales del conducto anal.

4. Se puede identificar como la estructura fibrosa blanca brillante que yace entre la submucosa del conducto anal y las fibras del esfínter anal externo.

5. En muchos casos, el esfínter anal interno se retrae hacia los lados y debe buscarse y localizarse para su reparación.

6. Los extremos rotos del músculo EAS estriado y su capsula se identifican y sujetan con pinzas Allis.

7. Los extremos rotos del EAS suelen retraerse a los lados en una forma asimétrica.

8. Cierre usual terminolateral de EAS. Se colocan 4-6 puntos separados de Vycril 2 o 3-0 a las 3, 6, 9 y 12 del cuadrante del reloj a través del músculo EAS y su capsula de tejido conectivo.

9. Las suturas a través de las porciones inferior y posterior del esfínter deben colocarse primero y anudarse al final para facilitar esa parte de la reparación.

10. El resto de la reparación es similar a la descrita para una episiotomía media.

• La profilaxis antibiótica no parece necesaria.

• CPO locales: Lavado con agua 2 veces al día, así como de cada

deposición. Asociación tópica de eosina diluida en agua al 2%. Uso de ropa holgada, evita maceración. Secado de cicatriz.

• En caso de dolor y edema, aplicar benzidamina, efecto antiálgico y antiinflamatorio local.

• Se distinguen las siguientes complicaciones:

Complicaciones inmediatasComplicaciones precoces en el posparto

inmediatoComplicaciones tardías

• Hemorragias

• Desgarro de la episiotomía

• Hematomas puerperales (trombosis perineovulvares)

• Dolor y edema perineal

• La aplicación de compresas de hielo tiende a disminuir el edema y aliviar las molestias.

• La aplicación tópica de lidocaina en ungüento no es eficaz para aliviar el dolor de la EP o las molestias de la laceración perineal.

• Los analgésicos como la codeína dan alivio considerable.

• Debido a que el dolor puede ser señal de un gran hematoma vulvar, paravaginal o isquiorrectal, o de celulitis perineal, es indispensable revisar estos sitios cuidadosamente si el dolor es intenso y persistente.

• Están básicamente representadas por el dolor perineal y la dispareunia secundaria.

• Consecuencias de un error técnico.

• Factores psicológicos, que ocupan primer plano:

Escaso conocimiento del esquema corporalTemor de la sutura o de la relación con la pareja

Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía.

Quiste de la glándula de Bartholino.

Producto de una incisión horizontal que secciona el canal excretor.

Fístulas rectovaginales o rectoperineales.

• Mejor revisión disponible hasta el momento… … compara postulados expuestos

por De Lee.

•En lo que respecta al dolor perineal, vaginal severo y a la dispareunia, la revisión no muestra diferencias entre la episiotomía rutinaria y la selectiva.

•Mas aún el riesgo de sufrir dolor en el grupo al que se practicó episiotomía en forma selectiva fue 29% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria.

• Mejor revisión disponible hasta el momento… … compara postulados expuestos

por De Lee.

•El uso rutinario de la EP no ↓ la incidencia de desgarro perineal de 3° y 4° grado, y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor necesidad de sutura perineal posterior y menos complicaciones en la cicatrización a los 7 días.

•La evidencia que surge de la revisión informa, por el contrario, el riesgo de desgarros severos en la EP selectiva, 16% menor para nulíparas, y 29% para multíparas.

•La única ventaja demostrada deriva de la práctica rutinaria, es un riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la EP reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de un aumento en el daño perineal posterior.

• Mejor revisión disponible hasta el momento… … compara postulados expuestos

por De Lee.

•Solo un estudio confiable sugiere una reducción en la duración del 2° periodo del parto, en tanto que en otros estudios se encuentra un efecto contrario o nulo.

•En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de depresión moderada al minuto de nacer fue igual para ambos grupos, en cuanto el riego de ingresar a UCIP del grupo de EP selectiva fue 26% menor que en el de EP rutinaria.

•Un estudio que evaluó la fuerza de la musculatura del piso pélvico mediante la colocación de conos vaginales comprobó que las M que habían tenido EP tenían menos fuerza.

•Estudios electromiográficos de piso pélvico, realizados a los 3 meses posparto mostraron que las M primíparas con periné intacto tenían pisos más fuertes y su recuperación era más rápida.

•Estudios a M nulíparas al 2-5 días posparto y repetidas a los 2 meses, mostraron que el parto vaginal causa denervación parcial del piso pélvico en la mayoría de las M.

•En cuanto a la incontinencia urinaria fue elevada, mediante investigaciones clínicas aleatorizadas a los 3 años luego del parto, y se vio que el riesgo de padecerla no solo fue mayor en el grupo de EP selectiva sino que fue 5% menor que EP rutinaria. A los 3 meses posparto el 19% de las M de ambos grupos experimentaba algún grado de incontinencia.

El uso restrictivo y juicioso de la episiotomía versus el uso rutinario, implicaría una reducción del número de episiotomías del 62%, del

trauma perineal posterior del 12%, del requerimiento de

suturas perineales del 27% y del dolor perineal del 28%.

“No hay sustitutivo del juicio

quirúrgico y el sentido común”

• Reme JM; Monrozies X; Perinea U.M.: Episiotomie Encycl Med Chir. Elsevier, París.2001 E-41-897

• M. Kirschner. Tratado de Técnica Operatoria general y especial, Tomo IX.

• Aller Juan. Obstetricia moderna