enfoque del paciente con fiebre
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON FIEBRE
Lina Marcela Merlano Romero
Universidad de Sucre
Medicina Interna
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INTRODUCCIÓNHay dos tipos de señales que se integran en el centro termorregulador del
hipotálamo para mantener la temperatura normal
Temperatura corporal central 36.5 y 37.5°C
La temperatura del núcleo interno debe medirse en un lugar donde no afecte la temperatura externa: LA BOCA Y EL RECTO. Siendo el recto más aislado que la lengua por lo que la temperatura es 0.4° mayor.
Parámetros de temperatura
Boca Axila Recto
>37.2 C am > 36.5C am >37.6C am
>37.7C pm > 37.5C pm > 38.1C Pm
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FIEBRE E HIPERTERMIA
Elevación de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con una elevación del punto de ajuste hipotalámico.
Incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la capacidad del organismo para perder calor.
HIPERTERMIA
• Elevación de temperatura
• Vasoconstricción
Hiperpirexia T° > 41.5°C
• Exposición a calor exógeno.
• Sobreproducción a calor endógeno
• Golpe de calor• Inducida por drogas • SNM• Hipertermia
maligna• Endocrinopatías
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PATOGENIA DE LA FIEBRE
PIRÓGENOS: cualquier sustancia productora de fiebreExógenos
Endógenos
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Manejo del paciente
HISTORIA CLÍNICA
NO DEBEMOS OLVIDAR INTERROGAR: La cronología exacta de los síntomas acompañantes, el uso de fármacos,
intervenciones quirúrgicas, antecedentes laborales, exposición a tóxicos o agentes infecciosos, contacto con otras personas febriles o infectadas.
Viajes recientes, prácticas sexuales, transfusiones previas, vacunaciones.
EXAMEN FÍSICO: Debe comenzarse con los signos vitales Esta primera aproximación nos brindara estar realmente al frente de un
paciente febril y una visión de la gravedad del cuadro clínico. Posteriormente se examinará los distintos sistemas desde la cabeza a los pies
sin omitir los órganos genitales y la región perianal.
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HISTORIA CLÍNICA
CLASIFICACIÓN
Febrícula <38°C
Ligera Hasta 38.5°C
Moderada Hasta 39.5°C
Intensa Hasta 40.5°C
Hiperpirexia >41.5°C
Según intensidad
Corta duración Horas o pocos días < 2 semanas
Prolongada > 2-3 semanas. T° >38.3
Persistente De semanas o meses
Según duración
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Algunas enfermedades febriles siguen patrones evolutivos característicos:
HISTORIA CLÍNICA
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HISTORIA CLÍNICA
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma completo
Eritrosedimentación
Química
Enzimas musculares
Leucocitosis Neutropenia Linfocitosis MonocitosisEosinofilia
CULTIVO MICROBIOLÓGICO
Hemocultivos indicados cuando se sospecha bacteriemiao en paciente febril sin causa aparente.
Urocultivos a pacientes con sospecha de foco infeccioso del TU.
El resto de los cultivos de líquidos orgánicos estarán indicados según la sospecha clínica: LCR, líquidopleural, líquido peritoneal, flujo vaginal, etc.
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ALGORITMO DX EN EL PACIENTE FEBRIL
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FIEBRE O HIPERTERMIATratamiento
DECISIÓN DE TRATAR LA FIEBRE El tratamiento sistemático de la fiebre y los síntomas que produce con
antipiréticos no es dañino ni disminuye la rapidez con la que se resuelven las infecciones virales y bacterianas frecuentes.
Tratamiento con anticitocinas para reducir la fiebre en las enfermedades autoinmunitarias y autoinflamatorias
Uso de AINEs como excelentes antipiréticos.
TRATATIENTO DE LA FIEBRE Bajar el punto de ajuste hipotalámico y en segundo orden facilitar la pérdida
de calor. Está indicado el tratamiento de la fiebre en todos los casos, con mayor
énfasis en los grupos de pacientes con hipoxemia
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FIEBRE O HIPERTERMIATratamiento
• El tratamiento debe realizarse con AINEs , prefiriéndose el paracetamol, ya que el resto de los AINEs pueden tener efectos adversos en las plaquetas y en el aparato digestivo.
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PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMAHISTORIA CLINICA Y EXAMEN
FISICOSIGNOS DE
FOCALIDAD QUE ORIENTEN LA
LOCALIZACION DE LA CAUSA DEL PROCESO FEBRIL
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
CONFIRMAR
LOCALIZACIÓN
INICIAR EL TTO MÁS ADECUAD
O
• Mialgias.
• Artralgias.
• Exantemas.
• Alimentos no higiénicos.
• Contacto con animales.
• Picaduras de insectos.
EVOLUCIÓN:
• 6-7 días Dengue. • 15 días otras patologías
MANIFESTACIONES:
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FIEBRE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN FOCALIZACIÓN, DE CORTA
DURACIÓN, EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS, Y BIEN
TOLERADA
PRESUMIENDOSE UN ORIGEN
VIRAL
NO HOSPITALIZADOS
SIN INMUNODEFICIENCIAS
7 DÍAS
JOVENES
SIN PATOLOGÍA CRÓNICA
CURSO AUTOLIMITADO
( GENERALMENTE < 1 SEM)
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FIEBRE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN FOCALIDAD, DE DURACION
INTERMEDIA
Síndrome febril de duración intermedia
MAS FRECUENTE QUE LA FOD
• TRACTO URINARIO.
• ABSCESOS HEPATICOS.
• SINUSITIS.
• ENDOCARDIO
• FIEBRE TIFOIDEA • TBC• MALARIA• MONONUCLEOSIS• ENDOCARDITIS
1-4 SEMANAS
INFECCIÓN LOCALIZADA FRECUENTECOLOMBIA
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
1. FOD Clasica
2. FOD Nosocomial
3. FOD Neutropénic
a
4. FOD Que acompaña
al VIH
Duración > 3 semanas
Temperatura > 38. 3°C
Sin Dx después de una semana en estudio
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FOD CLÁSICA•Fiebre > 38.3°C en diversas ocasiones•Evolución > 3 semanas•Sin Dx tras estudio de 3 días hospitalizado o visitas extrahospitalarias o una semana de estudio
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FOD NOSOCOMIAL
•Fiebre > 38.3°C en ptes hospitalizados •Ausencia de infección o incubación al ingreso hospitalario•Sin Dx tras estudio de 3 días hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
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• Fiebre > 38.3°C en varias ocasiones• < 500 neutrófilos/mm3 o riesgo de
disminución en 24-48 horas• Sin Dx tras estudio de 3 días
hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos
FOD EN NEUTROPÉNICOS
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
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FOD EN VIH•Fiebre > 38.3°C en diversas ocasiones•Evolución > 4 semanas en estudio ambulatorio o > 3 días•Infección comprobada por VIH•Sin Dx después de 3 días de hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
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ALGORITMO DX Y TERAPÉUTICO DE FOD
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MEDIDAS ESPECÍFICAS
USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
ANTIPIRETICOS
Caídas bruscas de temperatura
Sudoración
Hipotensión severa
Administración a periodo regular y frecuente
Retirar al 3er día
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La dosis para adultos: 500-1000 mg oral cada 4-6 horas
sin pasar de 4 gramos/día. PARACETAMOL:
NIÑOS NO USAR ASA: Sx DE REYE
FÁRMACOS MÁS COMUNES
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FÁRMACOS MÁS COMUNES
Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)
Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)
Naproxeno (250 mg cada 12 horas)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Han sido útiles en pacientes con fiebre
por neoplasias
Nota:
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FÁRMACOS MÁS COMUNES
EL METAMIZOL
• Se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral.
• La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos.
DILUIR EL METAMIZOL O DIPIRONA PASAR EN 15-30 MINUTOS, PARA EVITAR HIPOTENSION SEVERA
NOTA:
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HIPERTERMIA
DANTROLENO SÓDICO
• Tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos.
• USO: (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg)
• Se emplea también en el SNM asociado a bromocriptina
• USO: (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en 3 dosis).
Bañera con agua fría, bolsas de hielo
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“LA FIEBRE DE LA ENFERMEDAD LA PROVOCA EL CUERPO PROPIO, LA DEL AMOR EL CUERPO DEL
OTRO.”
HIPÓCRATES.